介護保険・障害福祉の制度で使う様式のうち、記録に当たるもの99件を、当社のデータベースから抜き出して一覧にしました。様式の名称・使うサービス・いつ作るか・根拠・国の様式へのリンクを1行にまとめています。表はExcel／CSVで持ち帰れます。
日々のサービス提供の記録から、事故・ヒヤリハット、身体的拘束、委員会の記録まで。運営指導で最初に見られるのがこの層です。
様式は標準様式・様式例として示されているものが多く、必要な項目を満たしていれば事業所独自の様式でも差し支えないとされる場合があります。取り扱いは保険者（自治体）により異なるため、所管の保険者にご確認ください。
サービス別｜記録の様式は何件あるか
| サービス種別 | 件数 |
|---|---|
| 全サービス共通 | 23 |
| 介護老人福祉施設 | 21 |
| 居宅介護支援 | 9 |
| 訪問看護 | 6 |
| 地域密着型サービス各種 | 5 |
| 通所介護 | 5 |
| 短期入所生活介護 | 4 |
| 通所介護・短期入所生活介護等 | 4 |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 3 |
| 訪問リハビリテーション | 2 |
| 認知症対応型共同生活介護 | 2 |
| 通所リハビリテーション | 2 |
| 介護老人福祉施設・認知症対応型共同生活介護・特定施設・訪問看護等 | 1 |
| 地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護 | 1 |
| 地域密着型通所介護 | 1 |
| 居宅介護支援・介護予防支援 | 1 |
| 居宅介護支援・各居宅サービス | 1 |
| 特定施設入居者生活介護 | 1 |
| 短期入所生活介護・短期入所療養介護 | 1 |
| 訪問介護 | 1 |
| 訪問介護・居宅介護支援・定期巡回随時対応型ほか | 1 |
| 訪問介護・訪問看護・居宅介護支援ほか訪問系サービス | 1 |
| 通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護 | 1 |
| 通所介護・短期入所生活介護 | 1 |
| 通所介護・通所リハビリテーション・短期入所生活介護等 | 1 |
記録の様式一覧（99件）
「国の様式」のリンクから、厚生労働省・自治体が公表している様式そのものを確認できます。
| 様式の名称 | 使うサービス | いつ作るか | 根拠 | 国の様式 |
|---|---|---|---|---|
| 看取りに関する職員研修の記録 | 介護老人福祉施設・認知症対応型共同生活介護・特定施設・訪問看護等 | 年1回以上 | 厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第96号）における看取り介護加算・ターミナルケア加算の算定要件（看取りに関する指針の整備、職員研修の実施等）… | — |
| 入所申込者の優先入所の検討に関する記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設 | 入所申込受付時・入所判定時 | 特養基準第7条第2項（優先的入所の努力義務）・第3項（入所に際しての心身の状況等の把握）／地域密着型サービス基準（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の章） | 様式を見る |
| サービス担当者会議の要点（第5表） | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 計画作成時・変更時（入所者の状態変化時等） | 特養基準第12条第6項（サービス担当者会議の開催等）／老健基準第14条／介護医療院基準第17条。様式は老企第29号 別紙2 の第5表 | 様式を見る |
| サービス担当者に対する照会（依頼）内容（第6表） | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 該当時（会議を開催しない場合・担当者が出席できない場合） | 老企第29号 別紙2「施設サービス計画書標準様式及び記載要領」の第6表（実物PDFで確認。様式欄外に「※サービス担当者会議を開催しない場合や会議に出席できない… | 様式を見る |
| 施設介護支援経過（第7表） | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 随時・継続的 | 特養基準第12条第9項・第10項（実施状況の把握と計画変更）／第37条第2項（記録の整備）／老健基準第14条・第38条／介護医療院基準第17条・第42条。様式… | 様式を見る |
| 課題分析（アセスメント）記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 入所時・状態変化時・計画見直し時 | 特養基準第12条第3項・第4項（アセスメントは入所者及びその家族に面接して行う）／老健基準第14条／介護医療院基準第17条。課題分析標準項目は老企第29号 別… | 様式を見る |
| サービス提供の記録（介護記録・日々の実施記録） | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 日次 | 特養基準第8条第2項・第37条第2項第2号／老健基準第9条第2項・第38条第2項／介護医療院基準第13条第2項・第42条第2項／地域密着型サービス基準第156条 | 様式を見る |
| 身体的拘束等に係る記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 拘束実施の都度（実務上は日々の観察記録として継続） | 特養基準第11条第4項・第5項、第37条第2項第3号／老健基準第13条第5項・第38条第2項／介護医療院基準第16条第5項・第42条第2項／地域密着型サービス… | 様式を見る |
| 身体的拘束等の適正化のための指針・委員会記録・研修記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 委員会＝3月に1回以上／指針＝整備時・見直し時／研修＝定期 | 特養基準第11条第6項第1号（委員会）・第2号（指針）・第3号（研修）／老健基準第13条第6項／介護医療院基準第16条第6項 | 様式を見る |
| 事故発生の防止のための指針・委員会記録・研修記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 指針＝整備時／委員会・研修＝定期／ヒヤリハット＝随時 | 特養基準第35条第1項各号／老健基準第36条／介護医療院基準第40条／地域密着型サービス基準第155条 | 様式を見る |
| 苦情の内容等の記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 苦情受付の都度 | 特養基準第33条第1項・第2項、第37条第2項第5号／老健基準第34条・第38条第2項／介護医療院基準第38条・第42条第2項／地域密着型サービス基準第156条 | 様式を見る |
| 市町村への通知に係る記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 該当事象の都度 | 特養基準第20条・第37条第2項第4号／老健基準第22条・第38条第2項／介護医療院基準第25条・第42条第2項 | 様式を見る |
| 居宅において日常生活を営むことができるかどうかの定期的な検討の記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 定期（施設の定めによる） | 老健基準第8条第4項・第38条第2項第2号／介護医療院基準第12条第4項・第42条第2項第2号／特養基準第7条第4項（定期的な検討） | 様式を見る |
| 栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング様式（施設） | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 入所時・定期（施設の定めによる） | 特養基準第17条の2（栄養管理）ほか。様式例は令和6年3月15日 老認発0315第2号・老老発0315第2号ほか（介護保険最新情報Vol.1217） | 様式を見る |
| 科学的介護推進に関する評価（LIFE提出様式・施設サービス） | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 加算の要件に定める頻度 | 「科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和6年3月15日 老老発0315第4号／介護… | 様式を見る |
| 感染症・食中毒の予防及びまん延防止のための指針／委員会記録／研修・訓練記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 委員会＝おおむね3月に1回以上／指針＝整備時／研修・訓練＝定期 | 特養基準第27条第2項各号（衛生管理等。委員会はおおむね3月に1回以上）／老健基準第29条／介護医療院基準第33条。参考資料として厚生労働省「介護現場における… | 様式を見る |
| 高齢者虐待の防止のための指針・委員会記録・研修記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 委員会・研修＝定期／指針＝整備時 | 特養基準第35条の2（虐待の防止）／老健基準第36条の2／介護医療院基準第40条の2。なお通報義務等は高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法… | 様式を見る |
| 入所者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討する委員会の記録 | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 定期 | 特養基準第35条の3（テレビ電話装置等を活用して行うことができる／定期的に開催）／老健基準第36条の3／介護医療院基準第40条の3（附則に経過措置あり） | 様式を見る |
| 協力医療機関との連携に係る記録（年1回以上の確認・届出） | 介護老人福祉施設（特養）／地域密着型介護老人福祉施設／介護老人保健… | 年1回以上の確認・届出 | 特養基準第28条第1項・第2項／老健基準第30条第1項・第2項／介護医療院基準第34条第1項・第2項／地域密着型サービス基準第152条第1項・第2項 | 様式を見る |
| 看取り介護の実施記録（日々の状態・家族への説明・意思確認の記録） | 介護老人福祉施設／地域密着型介護老人福祉施設／認知症対応型共同生活… | 看取り期の利用者について毎日（算定日ごと） | 厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号）看取り介護加算の要件／指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第… | — |
| 看取りに関する指針の見直しに係る多職種協議の記録 | 介護老人福祉施設／地域密着型介護老人福祉施設／認知症対応型共同生活… | 適宜（年1回程度の定期見直しを行う事業所が多い） | 厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号）看取り介護加算の要件（指針について多職種が協議のうえ適宜見直すこと）／指定施設サービス等に要する費… | — |
| BPSD（認知症の行動・心理症状）の評価記録 | 介護老人福祉施設／地域密着型介護老人福祉施設／認知症対応型共同生活… | 定期（加算の要件に定める頻度で継続的に評価） | 指定地域密着型サービス介護給付費単位数表（平成18年厚生労働省告示第126号）・指定施設サービス等介護給付費単位数表（平成12年厚生省告示第21号）等における… | — |
| 介護記録（経過記録・SOAP） | 全サービス共通 | 毎日 | — | — |
| 介護日誌（業務日誌） | 全サービス共通 | 毎日 | — | — |
| 連絡帳（家族への連絡ノート） | 全サービス共通 | 毎日・利用日ごと | — | — |
| BCP 研修・訓練（シミュレーション）記録 | 全サービス共通 | 定期的（回数の考え方は解釈通知・保険者による） | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第30条の2第2項（周知・研修・訓練）。条文に回数の定めがないこと | 様式を見る |
| 感染対策委員会 議事録・開催記録 | 全サービス共通 | 指定居宅サービス等基準ではおおむね6か月に1回以上（施設系は適用される省令による） | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第31条（衛生管理等）第3項第1号（「おおむね六月に一回以上開催」） | 様式を見る |
| 感染症対策 研修・訓練記録 | 全サービス共通 | 定期的（回数の考え方は解釈通知・保険者による） | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第31条（衛生管理等）第3項第3号（条文に回数の定めなし） | 様式を見る |
| 虐待防止委員会 議事録・開催記録 | 全サービス共通 | 定期的（回数の考え方は解釈通知・保険者による） | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第37条の2（虐待の防止）第1号（委員会の定期的開催・周知徹底）・第4号（担当者の設置）。回数の定めがない… | 様式を見る |
| 虐待防止のための研修記録 | 全サービス共通 | 定期的（回数の考え方は解釈通知・保険者による） | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第37条の2（虐待の防止）第3号。回数の定めがないこと | 様式を見る |
| 身体的拘束等の記録／適正化のための指針・委員会・研修 | 全サービス共通 | 拘束の都度記録（全サービス）。委員会は3か月に1回以上、研修は定期的（短期入所生活介護・特定施設等） | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第23条第3号・第4号（訪問介護）、第98条第3号・第4号（通所介護）、第114条第3号・第4号（通所リハ… | 様式を見る |
| 苦情の受付・処理記録 | 全サービス共通 | 苦情受付の都度 | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第36条（苦情処理）、第39条第2項第5号（記録の保存） | 様式を見る |
| 居宅サービス計画・個別サービス計画の交付記録 | 全サービス共通 | 計画作成・変更の都度 | 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）第13条第11号（居宅サービス計画を利用者及び担当者に交付）、同条第19号の2… | — |
| 虐待防止・感染症対策等の担当者の任命記録 | 全サービス共通 | 任命時・変更時 | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第37条の2第4号（虐待の防止。前三号の措置を適切に実施するための担当者… | — |
| 認知症日常生活自立度に係る医師の判定記録（主治医意見書等の写し） | 全サービス共通 | 対象利用者の受入時・認定更新時 | 厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第96号）における認知症関連加算の算定要件／「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の制定に伴… | — |
| 加算要件に係る研修計画・研修実施記録（資料・参加者名簿・実施日） | 全サービス共通 | 年間計画に基づき随時（実施のつど記録） | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第30条第3項（勤務体制の確保等・研修の機会の確保）／「指定居宅サービス… | — |
| LIFEへの情報提出記録（提出データ・提出日の記録） | 全サービス共通 | 毎月（提出月ごと） | 「科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和3年3月16日老老発0316第4号）／各サー… | — |
| LIFEフィードバック票の活用記録（PDCAの記録） | 全サービス共通 | フィードバック受領のつど（おおむね月次〜四半期） | 「科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和3年3月16日老老発0316第4号）（フィー… | — |
| 各種担当者の指名（任命）記録 | 全サービス共通 | 指名時・変更時（年1回の見直しが実務的） | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第31条（衛生管理等・感染症の予防及びまん延の防止のための措置）、第37… | — |
| 被保険者証の確認記録（写しの保管） | 全サービス共通 | 利用開始時・認定更新時・区分変更時 | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第11条（受給資格等の確認）／第12条（要介護認定の申請に係る援助）／介… | 様式を見る |
| 口腔連携強化加算に係る口腔の健康状態の評価及び情報提供書（別紙様式6） | 全サービス共通 | 利用者ごと。口腔連携強化加算は月1回を限度に算定。 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和6年3月15日 老高発0… | 様式を見る |
| LIFE（科学的介護情報システム）へのデータ提出履歴 | 共通（LIFE関連加算を算定するサービス） | 利用者ごと・加算ごとに定められた提出時期（原則、算定開始月・少なくとも3月ごと・終了月） | 平成27年厚生労働省告示第95号（厚生労働大臣が定める基準）の科学的介護推進体制加算等の各加算の要件、および令和3年3月16日老老発0316第4号「科学的介護… | — |
| 科学的介護情報システム（LIFE）への提出・フィードバック活用の記録 | 共通（LIFE関連加算を算定する全サービス） | 月次提出・定期的な活用 | 「科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（老老発0316第4号ほか改正通知）、および平成… | 様式を見る |
| 職場環境等要件の取組が分かる書類 | 共通（処遇改善加算の対象サービス） | 年次（計画・実績報告に合わせて） | 令和6年3月15日老発0315第1号「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（職場環境等要件） | 様式を見る |
| LIFE（科学的介護情報システム）へのデータ提出・フィードバック活用の記録 | 共通（通所系・施設系・居住系・多機能系のLIFE関連加算算定事業所） | 利用者ごとに算定要件で定められた頻度（少なくとも3か月に1回、及び状態変化時）＋提出月ごと | 厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号）の各LIFE関連加算の要件／「科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する基本的な考え方並び… | 様式を見る |
| 事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録 | 地域密着型サービス各種 | 事故発生の都度 | 定期巡回は第3条の38第1項・第2項、小規模多機能型居宅介護（第88条）・認知症対応型共同生活介護（第108条）・看護小規模多機能型居宅介護（第182条）は第… | 様式を見る |
| 苦情の内容等の記録 | 地域密着型サービス各種 | 受付の都度 | 指定地域密着型サービス基準第3条の36第1項・第2項（認知症対応型通所介護は第61条、小規模多機能型居宅介護は第88条、認知症対応型共同生活介護は第108条、… | 様式を見る |
| 市町村への通知に係る記録 | 地域密着型サービス各種 | 該当事由が生じた都度 | 指定地域密着型サービス基準第3条の26（認知症対応型通所介護は第61条、小規模多機能型居宅介護は第88条、認知症対応型共同生活介護は第108条、看護小規模多機… | 様式を見る |
| サービス提供の記録（提供した具体的なサービスの内容等） | 地域密着型サービス各種（定期巡回・認知症対応型通所介護・小規模多機… | サービス提供の都度 | 指定地域密着型サービス基準第3条の18第1項・第2項（認知症対応型通所介護は第61条、小規模多機能型居宅介護は第88条、看護小規模多機能型居宅介護は第182条… | 様式を見る |
| 身体的拘束等に係る記録 | 地域密着型サービス各種（特に認知症対応型共同生活介護・小規模多機能… | 実施の都度 | 指定地域密着型サービス基準第97条第6項（認知症対応型共同生活介護）、第3条の22第9号（定期巡回）、第51条第6号（認知症対応型通所介護）、第73条第6号（… | 様式を見る |
| 運営推進会議の記録 | 地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護 | おおむね6月に1回以上 | 指定地域密着型サービス基準（平成18年厚生労働省令第34号）第34条（地域との連携等）／認知症対応型通所介護は第61条で第30条から第35条までを準用 | 様式を見る |
| 運営推進会議 議事録（報告・評価・要望・助言の記録） | 地域密着型通所介護／認知症対応型通所介護／小規模多機能型居宅介護／… | おおむね2月に1回以上（小多機・看多機・GH）／おおむね6月に1回以上（地域密着型通所介護・認知症対応型通所介… | 指定地域密着型サービス基準（平成18年厚生労働省令第34号）第34条第1項・第2項。認知症対応型通所介護は第61条、小規模多機能型居宅介護は第88条、認知症対… | 様式を見る |
| 介護・医療連携推進会議 議事録（報告・評価・要望・助言の記録） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | おおむね6月に1回以上（省令 第3条の37第1項） | 指定地域密着型サービス基準（平成18年厚生労働省令第34号）第3条の37第1項・第2項 | 様式を見る |
| 随時対応・随時訪問の通報および対応の記録 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護／夜間対応型訪問介護 | 通報の都度 | 指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）の随時対応サービス・随時訪問サービスに関する規定および提供した具… | 様式を見る |
| 主治の医師による指示の文書（訪問看護指示書） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護／看護小規模多機能型居宅介護 | サービス開始時・指示期間ごと | 指定地域密着型サービス基準第3条の23第2項・第4項（記録の整備は第3条の40第2項第3号）、第178条第2項・第4項（記録の整備は第181条第2項第4号） | 様式を見る |
| 居宅介護支援経過（第5表・支援経過記録） | 居宅介護支援 | 随時（連絡・調整のつど） | 標準様式 第5表 | 様式を見る |
| モニタリングシート（居宅介護支援） | 居宅介護支援 | 月1回以上（毎月の訪問時） | — | — |
| 他法人と共同で実施する事例検討会・研修会の記録及び年度計画（居宅介護支援 特定事業所加算） | 居宅介護支援 | 年度計画は年1回、実施記録は開催の都度 | 指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第20号）に係る特定事業所加算の算定要件／「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関… | — |
| 介護支援専門員実務研修「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」の受入記録 | 居宅介護支援 | 年1回程度（実務研修の実施サイクルに合わせて） | 平成27年厚生労働省告示第95号（厚生労働大臣が定める基準）第八十四号イ（居宅介護支援の特定事業所加算に係る基準。介護保険法第69条の2第1項に規定する介護支… | — |
| 支援困難事例に係る記録 | 居宅介護支援 | 随時（受託の都度） | 指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第20号）特定事業所加算の注、および老企第36号の留意事項通知（地域包括支援センターか… | — |
| 定期的な会議の開催記録（居宅介護支援・特定事業所加算） | 居宅介護支援 | おおむね週1回以上 | 平成12年厚生省告示第20号 特定事業所加算の注、および老企第36号（利用者に関する情報またはサービス提供にあたっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議をお… | — |
| 退院・退所情報記録書 | 居宅介護支援 | 該当者ごと（退院・退所のつど） | 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）第13条（指定居宅介護支援の具体的取扱方針）／「指定居宅介護支援に要する費用の… | 様式を見る |
| 退院・退所時のカンファレンス参加記録 | 居宅介護支援 | 退院・退所の都度（利用者ごと） | 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）第13条第18号（介護保険施設等から退院・退所しようとする者への居宅サービス計… | — |
| 課題分析に用いた認定調査票・主治医意見書の写し | 居宅介護支援・介護予防支援 | 認定更新・区分変更の都度 | 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）第13条第6号・第7号（課題分析。利用者の居宅を訪問し利用者及び家族に面接して… | — |
| サービス提供票別表・サービス提供実績記録票 | 居宅介護支援・各居宅サービス | 月次 | 指定居宅介護支援等基準（平成11年厚生省令第38号）第13条（指定居宅介護支援の具体的取扱方針。居宅サービス計画に基づくサービス利用票・サービス提供票の作成・… | — |
| 入院日・退院（退所）日が確認できる記録 | 居宅介護支援／訪問看護／介護老人福祉施設 ほか | 利用者の入退院の都度 | 指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第20号）別表 退院・退所加算、入院時情報連携加算等の注／老企第36号 第三（居宅介護… | — |
| 機能訓練の実施記録（特定施設入居者生活介護・実施者が分かるもの） | 特定施設入居者生活介護／地域密着型特定施設入居者生活介護 | 利用者ごと・実施の都度（計画は3月に1回以上見直し） | 平成12年厚生省告示第19号（指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準）の特定施設入居者生活介護費の注（個別機能訓練加算）、平成12年3月1日老企第… | — |
| 身体的拘束等の記録（態様・時間・心身の状況・緊急やむを得ない理由） | 短期入所生活介護 | 実施の都度 | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第128条第5項／記録の整備は第139条の3第2項第3号 | 様式を見る |
| 身体的拘束等適正化検討委員会の記録・指針・研修記録 | 短期入所生活介護 | 委員会は3月に1回以上（省令）／研修は「定期的に」（省令に回数の定めなし） | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第128条第6項 | 様式を見る |
| 緊急短期入所受入加算に係る記録 | 短期入所生活介護 | 緊急受入れの都度 | 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分）…実施上の留意事項について」（平成12年3月8日 … | 様式を見る |
| 緊急時等の対応の記録 | 短期入所生活介護 | 該当事象の都度 | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第136条（緊急時等の対応） | 様式を見る |
| 療養食加算に係る食事せん・献立表 | 短期入所生活介護・短期入所療養介護 | 提供の都度（献立表は日次） | 平成12年3月8日 老企第40号 ２ 短期入所生活介護費 療養食加算（平成27年度改定に係る新旧対照表の改正後欄で確認）／短期入所療養介護は同通知で準用 | 様式を見る |
| 訪問リハビリテーションに係る医師の指示・診療の記録 | 訪問リハビリテーション／介護予防訪問リハビリテーション | 医師の診療ごと（おおむね3か月に1回以上）＋実施の都度の記録 | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第80条第1号（医師の指示及び訪問リハビリテーション計画に基づき提供）、… | 様式を見る |
| 医師の指示の記録（リハビリテーション） | 訪問リハビリテーション／通所リハビリテーション | おおむね3月に1回以上・指示の都度 | 平成12年厚生省告示第19号 訪問リハビリテーション費・通所リハビリテーション費およびリハビリテーションマネジメント加算の注、老企第36号（医師がリハビリテー… | — |
| 訪問介護 実施記録（サービス提供記録） | 訪問介護 | 毎回の訪問時 | — | — |
| 健康診断の実施記録 | 訪問介護・居宅介護支援・定期巡回随時対応型ほか（特定事業所加算のあ… | 年1回 | 平成12年老企第36号「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準…の制定に伴う実施上の留意事項について」（訪問介護の特定事業所加算の要件として健康診… | — |
| 利用者の住所が分かる記録（特別地域・中山間地域等加算） | 訪問介護・訪問看護・居宅介護支援ほか訪問系サービス | 該当時 | 厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83号）ほか特別地域・中山間地域等に関する告示／平成12年老企第36号（特別地域加算、中山間地域等における… | — |
| 訪問看護記録書Ⅱ | 訪問看護 | 毎回の訪問時 | — | — |
| 訪問看護記録書Ⅲ | 訪問看護 | 1日ごと | 包括型訪問看護療養費（2026年6月新設） | — |
| 主治の医師の指示文書の受領記録／訪問看護計画書・報告書の主治医提出記録 | 訪問看護 | 指示書は指示期間ごと、計画書・報告書は月1回程度 | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第69条第2項（提供開始に際し主治の医師による指示を文書で受ける）・第3… | — |
| 退院時共同指導の記録 | 訪問看護 | 該当時（退院・退所時） | 指定居宅サービス介護給付費単位数表 訪問看護費の注（退院時共同指導加算）／平成12年老企第36号（退院時共同指導加算の取扱い） | — |
| 初回訪問の訪問看護記録（初回加算） | 訪問看護 | 該当時（新規利用開始時） | 指定居宅サービス介護給付費単位数表 訪問看護費の注（初回加算）／指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）訪問看護の具体的取扱方針・記録の整備／平成… | — |
| 特別管理加算の対象状態が分かる主治医の指示書・訪問看護記録 | 訪問看護／定期巡回・随時対応型訪問介護看護／看護小規模多機能型居宅… | 月次（対象状態が続く間） | 平成12年厚生省告示第19号 訪問看護費の特別管理加算の注、「厚生労働大臣が定める状態」（平成24年厚生労働省告示第95号 等）、老企第36号。 | — |
| 入居者ごとの医療的ケアの実施記録（医療連携体制加算） | 認知症対応型共同生活介護 | 実施のつど（日々） | 指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第126号）認知症対応型共同生活介護費の注（医療連携体制加算）／指定地域密着… | — |
| 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会の記録 | 認知症対応型共同生活介護／小規模多機能型居宅介護／看護小規模多機能… | 3月に1回以上 | 指定地域密着型サービス基準第97条第7項第1号〜第3号（認知症対応型共同生活介護）、第73条第7号イ〜ハ（小規模多機能型居宅介護）、第177条第7号イ〜ハ（看… | 様式を見る |
| リハビリテーション会議録（別紙様式2-3） | 通所リハビリテーション | 会議開催の都度 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」（令和6年3月15日 老高発0315第2号ほか）別紙様式2-3／老企第36号 リハ… | 様式を見る |
| 個別リハビリテーションの実施記録（実施者・実施時間が分かるもの） | 通所リハビリテーション／訪問リハビリテーション／介護老人保健施設 | 利用者ごと・サービス提供の都度 | 平成12年厚生省告示第19号（指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準）の訪問リハビリテーション費・通所リハビリテーション費の注、平成12年3月1日… | — |
| 通所介護計画に基づくサービス実施状況・目標達成状況の記録 | 通所介護 | サービス提供の都度／モニタリング時 | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第99条第5項 | 様式を見る |
| 送迎に関する記録 | 通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護 | サービス提供の都度 | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第19条第2項（第105条で準用）／老企第36号（令和6年3月15日改正・新旧対照表 別紙1）通所介護 (… | 様式を見る |
| サービス提供の記録（提供した具体的なサービスの内容等） | 通所介護・短期入所生活介護 | サービス提供の都度 | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第19条（第105条・第140条で準用）／記録の整備は第104条の4・第139条の3 | 様式を見る |
| 苦情の内容等の記録 | 通所介護・短期入所生活介護等 | 苦情受付の都度 | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第36条第2項（第105条・第140条で準用）／記録の整備は第104条の4・第139条の3 | 様式を見る |
| 非常災害対策に係る計画・訓練の記録 | 通所介護・短期入所生活介護等 | 訓練の都度／計画は随時見直し | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第103条（通所介護、第140条で短期入所生活介護に準用） | 様式を見る |
| 感染症の予防及びまん延の防止のための指針・委員会・研修・訓練の記録 | 通所介護・短期入所生活介護等 | 委員会おおむね6月に1回以上（省令）／研修・訓練は「定期的に」（省令に回数の定めなし） | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第104条第2項（通所介護、第140条で短期入所生活介護に準用） | 様式を見る |
| 虐待の発生・再発防止のための委員会・指針・研修の記録 | 通所介護・短期入所生活介護等 | 委員会・研修とも「定期的に」（省令に回数の定めなし） | 指定居宅サービス等基準（平成11年厚生省令第37号）第37条の2（第105条・第140条で準用） | 様式を見る |
| 科学的介護推進に関する評価（通所・居住サービス）（別紙様式1） | 通所介護・通所リハビリテーション・短期入所生活介護等 | 少なくとも3月に1回・状態変化時 | 「科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和6年3月15日 老老発0315第4号）別紙… | 様式を見る |
| ADL維持等加算に係るADL値（Barthel Index）の評価・提出記録 | 通所介護／地域密着型通所介護／認知症対応型通所介護／特定施設入居者… | 評価対象利用開始月と、その6か月後の月（＋LIFEへの提出） | 厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号）ADL維持等加算の要件／指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第… | 様式を見る |
| ADL評価の記録（評価対象開始月・6月目）およびADL利得の算出資料 | 通所介護／地域密着型通所介護／認知症対応型通所介護／特定施設入居者… | 評価対象開始月・6月目（利用者ごと）、加算の届出は年度単位 | 平成27年厚生労働省告示第95号（厚生労働大臣が定める基準）のADL維持等加算に係る基準（第十六号の二）。事務処理・様式例は令和3年3月16日老老発0316第… | — |
| 入浴介助の実施記録（利用者ごと・実施者が分かるもの） | 通所介護／地域密着型通所介護／認知症対応型通所介護／通所リハビリテ… | 利用者ごと・サービス提供の都度 | 平成12年厚生省告示第19号（指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準）の通所介護費等の注（入浴介助加算）、および平成12年3月1日老企第36号（実… | — |
| 入浴介助の実施記録 | 通所介護／地域密着型通所介護／認知症対応型通所介護／通所リハビリテ… | 実施の都度（サービス提供日ごと） | 指定居宅サービス介護給付費単位数表（平成12年厚生省告示第19号）の通所介護費等における入浴介助加算の注。算定上の取扱いは「指定居宅サービスに要する費用の額の… | — |
様式別の書き方は介護の書類・様式の書き方まとめ、訪問看護の書類は訪問看護の書類、様式のデータベースは帳票ナビをご覧ください。運営指導で実際に指摘された内容は全サービス共通の指摘事例にまとめています。
よくある質問（FAQ）
国が示している様式は、そのまま使わなければなりませんか。
標準様式・様式例として示されているものが多く、必要な項目が満たされていれば事業所独自の様式でも差し支えないとされる場合があります。ただし保険者により取り扱いが異なるため、所管の保険者にご確認ください。
様式が改定されたかは、どこで分かりますか。
厚生労働省の通知および各自治体の公表ページで示されます。報酬改定の年は様式が改められることがあるため、施行前に確認してください。
帳票は何年保存すればよいですか。
完結の日から2年間とされるのが基本ですが、都道府県・市町村の条例で5年とする例があります。所管の保険者の定めをご確認ください。
電子で保存してもよいですか。
電子での作成・保存が認められる範囲が広がっています。改ざんを防ぐ仕組みと、求められたときに出せることが前提になります。
様式に空欄があると指摘されますか。
必須項目の空欄は、運営指導で繰り返し指摘されている論点です。該当がない場合も「該当なし」と記載しておくと、確認したことが示せます。
出典：本ページの様式は、厚生労働省ウェブサイト（介護・高齢者福祉）および各自治体の公表資料に示された標準様式・様式例をもとに、当社が収集・整理したものです。個々の出典は表の「国の様式」列のリンクからご確認ください／公共データ利用規約（第1.0版）。
本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。様式は改定により変わることがあります。使用にあたっては最新の通知と、所管の保険者の取り扱いをご確認ください。
この記事の執筆・編集
介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）
介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。
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