訪問看護の書類一覧｜記録書Ⅰ・Ⅱ／計画書／報告書の書き方まとめ

訪問看護では、指示書・計画書・記録書Ⅰ／Ⅱ・報告書など、複数の書類を連携させて運用します。それぞれの役割・作成頻度・提出先と書き方を、関連記事へのリンクとともに一覧で整理します。

訪問看護の書類の全体像

訪問看護の書類は、ばらばらに存在するのではなく、ひとつの流れでつながっています。主治医の訪問看護指示書とケアマネジャーのケアプランを受けて計画書を立て、毎回の訪問を記録書Ⅱに記し、月単位で報告書にまとめて主治医へ返す。この一連がPDCAになっています。

主な書類・役割・作成頻度

指示書・計画書・記録書は相互に整合している必要があり、内容が食い違うと実地指導で指摘の対象になります。

書き方の詳しい解説（関連記事）

• 訪問看護指示書とは｜種類・特別指示書・有効期限
• 訪問看護記録書Ⅰ（フェイスシート）の書き方
• 訪問看護記録書Ⅱの書き方／SOAPの書き方と例文集
• 訪問看護計画書の書き方
• 訪問看護報告書の書き方
• 精神科訪問看護の記録とGAF尺度

書類業務をまとめて効率化する

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能「訪問看護マナ（訪問看護AI）」は、訪問時の音声や記録から、記録書Ⅱ・計画書・報告書の下書きを自動で作成し、カイポケへ自動転記します。複数の書類にまたがる作業をまとめて補助するので、事業所全体の記録時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

訪問看護の書類の関連ガイド

訪問看護の記録・計画・報告に関わる書類の書き方をまとめています。あわせてご覧ください。

書類の全体像——いつ、誰に、何を出すか

書類どうしのつながりが見られる

運営指導では、書類が単独で揃っているかより整合が取れているかが見られます。

• 指示書の内容と、計画書の看護内容が対応しているか
• 計画書の内容と、記録書Ⅱの実施内容が対応しているか
• 記録書Ⅱの訪問日時と、実績記録票が一致しているか
• ケアプランの位置づけと、計画書の内容が矛盾していないか
• 指示書の有効期限が切れていないか

期限のあるもの

• 訪問看護指示書——有効期間があります。切れると訪問できません
• 特別訪問看護指示書——期間が限られています
• 計画書・報告書——月ごとの提出の締めがあります
• 請求——翌月10日までが原則です
• 保存期間——完結の日から2年間（条例で5年の場合があります）

書類ごとの中身と、書き方の要点

保険の種別で変わるところ

書類の管理でつまずくところ

• 指示書の期限が切れた——一覧で管理し、切れる1か月前に依頼します
• 計画書・報告書の提出が遅れる——月内の締めを決めます
• 記録が訪問後すぐに書かれていない——時刻の整合が取れなくなります
• ケアプランをもらっていない——整合の確認ができません
• 保存期間を過ぎたものが混在——年度ごとに分け、廃棄予定年を記載します

書類について現場から多い質問

書類を回すための仕組み

• 指示書の期限を一覧で管理する——切れる1か月前にアラートが出る形にします
• 月内の締めを決める——「月末までに」ではなく「25日までに」など具体的に
• 担当を決める——書類ごとに責任者を置きます
• 記録からの流用を仕組みにする——計画書・報告書を手で写している状態をなくします
• ケアマネジャーとの受け渡し方法を決める——FAX、メール、システムのどれか

保存と廃棄

• 保存期間は原則、完結の日から2年間（都道府県の条例で5年とされる場合があります）
• 年度・利用者ごとに分け、廃棄予定年を箱またはフォルダ名に書く
• 電子で保存する場合も、期間中は閲覧・出力できる状態を保つ
• 廃棄は個人情報が復元できない方法で行い、記録を残す

よくある質問（FAQ）

訪問看護の書類｜誰が作り、誰に出すか

指示書がなければ訪問看護は提供できません。期限の管理が、書類のなかで最も事故になりやすいところです。

様式の種類別｜国の標準様式へのリンクつき一覧

当社のデータベースに収録した287件の様式を、種類ごとに整理した記事です。様式の名称・使うサービス・いつ作るか・根拠・国の様式へのリンクを1行にまとめており、Excel／CSVで持ち帰れます。

本ページは令和8年6月改定時点の制度に沿って整理しています。様式・要件・単位数は改定により変わります。最新の内容は、厚生労働省の告示・通知および所管の保険者（自治体）の案内でご確認ください。

介護保険側の報告書の様式と書き方は介護の報告書の書き方をご覧ください。