総合的な援助の方針の文例120例｜状況別と緊急時の対応の書き方【ケアプラン第1表】

Q: 総合的な援助の方針には何文字くらい書きますか？

文字数の定めはありません。ただし安心して在宅生活が送れるよう支援しますの一文だけでは、読む人が動ける情報になりません。方向性・役割分担・緊急時の対応の3点が入る長さが目安です。

Q: 誰に向けて書く欄ですか？

支援チーム全員が読む欄です。サービス提供事業所・主治医・ご家族がそれぞれ自分の役割を確認できる書き方にしておくと、担当者会議での共有もスムーズになります。

Q: サービス名を書いてもよいですか？

サービス名を並べるだけでは計画の要約になってしまいます。訪問介護は入浴と居室内の環境整備を担当のように、役割として書くと方針になります。

Q: 本人の名前は入れたほうがよいですか？

A様が〜と主語を入れると、その方の計画であることが明確になります。複数の利用者で内容が一律になることを避ける意味でも有効です。

ケアプラン第1表「総合的な援助の方針」の文例を、状況別に120例そろえました。あわせて、この欄で必ず確認される緊急時の対応の書き方と、誰にでも当てはまる一般論にならないための型を整理しています。

要点（3行）

「総合的な援助の方針」は、ケアプラン第1表（居宅サービス計画書(1)）の欄で、サービス提供事業所・主治医・ご家族を含む支援チーム全員が読む、支援の方向性を書く欄です。
このページでは、状況別の文例120例、緊急時の対応の記載例20例、疾患・状態別の完成文（12状態・60例）、書き直しの前後30組を、表39本で掲載しています。
書き方の要点は、①支援の方向性 ②どの職種・事業所がどこを担うかの役割分担 ③急変時の連絡先と判断の目安（緊急時の対応）の3要素を入れ、一般論だけで終わらせないことです。

総合的な援助の方針は、支援チーム全員が読む唯一の欄です。第2表は担当するサービスの行だけ見られがちですが、この欄はサービス提供事業所も、主治医も、ご家族も読みます。

だからこそ「安心して在宅生活が送れるよう支援します」だけで終わると、誰にとっても情報がない欄になってしまいます。この記事では、状況別の文例120例と、緊急時の対応の記載例20例を用意しました。

第1表の他の欄はケアプラン第1表の書き方｜意向・課題分析の結果の文例130例をご覧ください。

この欄には、何を書くのか

定型はありませんが、実務上は次の3つを入れておくと、読む人が動ける方針になります。

要素	書くこと	入っていないと
① 支援の方向性	この方の生活で、チームとして何を大切にするか	一般論になり、誰の計画か分からない
② 役割分担	どの職種・事業所が、どこを担うか	各事業所が自分の担当だけを見ることになる
③ 緊急時の対応	急変時の連絡先と、判断の目安	いざというときに動けない。多くの保険者が確認する項目

とくに③は、記載を求められることが多い項目です。方針の最後に1〜2文で必ず入れておくことをおすすめします。

総合的な援助の方針、話すだけで下書きになります。

居宅マナ（神マナ）は、アセスメントの内容から第1表の方針を含む第1〜3表の下書きを作り、カイポケに転記できます。利用者3名まで、期限なく無料で全機能を使えます（カード登録不要）。

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書き方の型

要素	記載（例）
① 方向性	A様がこれまでどおりご自宅で生活を続けられるよう、転倒予防を中心に支援します。
② 役割分担	訪問介護は入浴と居室内の環境整備を、通所リハビリは下肢筋力の維持を担当し、状態の変化は担当介護支援専門員へ随時共有します。
③ 緊急時	体調の急変時は、まず主治医（◯◯クリニック）へご連絡ください。夜間・休日は訪問看護ステーション（24時間対応）へご連絡をお願いします。

状況別｜総合的な援助の方針の文例120例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。ご本人のお名前・事業所名・連絡先は、実際の計画に置き換えてご使用ください。

1. 在宅生活の継続

文例（例）
これまでどおりご自宅での生活を続けられるよう、生活の中でできていることを大切にしながら支援します
ご本人が望まれる「この家で暮らし続けたい」という思いを、チーム全体で支えます
住み慣れた環境と生活リズムを保てるよう、無理のない範囲でサービスを組み立てます
ご家族との時間を大切にしながら、必要な支援を必要な分だけ受けられるよう調整します
できる家事や役割を続けていただくことを、支援の中心に置きます
ご本人のペースを尊重し、急がず段階的にサービスを導入していきます
今の生活を維持することを第一とし、変化があれば速やかに計画を見直します
ご本人・ご家族の意向を随時確認しながら、在宅での生活を継続できるよう支援します
地域とのつながりを保ちながら、自宅での生活を続けられるよう関係機関と連携します
これまでの生活歴を踏まえ、ご本人らしい暮らしが続くよう支援します

2. 転倒予防・安全の確保

文例（例）
転倒の予防を最優先とし、住環境の整備と下肢筋力の維持の両面から支援します
移動時の安全を確保するため、福祉用具の適合を定期的に確認します
夜間の動線に配慮し、照明・手すりの設置についてご家族と検討していきます
転倒歴があるため、再発の予防を関係者全員で意識して支援します
ご本人の「自分で動きたい」というお気持ちを尊重しつつ、安全に配慮した見守りを行います
ふらつきの状況を各事業所で共有し、変化があれば早期に対応します
屋内外の移動について、段階的にできる範囲を広げられるよう支援します
浴室・トイレなど、転倒リスクの高い場所での介助方法を統一します
服薬の影響によるふらつきについて、主治医・薬剤師と情報を共有します
季節や体調による変動を考慮し、無理のない活動量を保てるよう調整します

3. 認知症のある方への支援

文例（例）
混乱の少ない環境を保ち、これまでどおりの生活リズムで過ごせるよう支援します
できていることを続けていただくことを大切にし、過度な手出しは控えます
ご本人の言動の背景を関係者で共有し、統一した対応を心がけます
なじみの人・なじみの場所とのつながりを保てるよう支援します
ご家族が対応に困ったときに、すぐ相談できる体制を整えます
状態の変化を早期に把握し、主治医・専門医と連携して対応します
外出時の安全について、地域の見守りも含めた体制をつくります
ご本人の尊厳を大切にした関わりを、チーム全体で共有します
服薬・食事の状況を各事業所で記録し、変化を見逃さないようにします
ご家族の介護負担にも目を向け、必要に応じて支援を追加します

4. 医療的な管理が必要な方

文例（例）
持病の管理を中心に、主治医・訪問看護と密に連携しながら在宅生活を支えます
症状の変化を早期に把握できるよう、各事業所からの情報を集約します
服薬管理を確実に行えるよう、薬剤師を含めた体制で支援します
入院を繰り返さないことを目標に、日々の状態観察を丁寧に行います
医療処置について、ご家族が安心して対応できるよう指導・支援を行います
受診の継続を支え、医師への情報提供を担当介護支援専門員が調整します
栄養状態・水分摂取について、多職種で継続的に評価します
褥瘡の予防に努め、皮膚の状態を各事業所で共有します
医療と介護の役割を明確にし、重複や漏れがないよう調整します
状態が不安定な時期にあるため、計画は短い期間で見直していきます

5. 独居の方

文例（例）
お一人での生活を続けられるよう、安全確保と見守りの体制を整えます
複数のサービスが週を通して関わることで、変化に気づける体制をつくります
緊急時に確実に連絡がつくよう、地域や関係機関との体制を整えます
食事・服薬・水分摂取について、訪問時に必ず確認します
近隣・民生委員との関係を活かし、日常的な見守りにつなげます
孤立を防ぐため、外出や交流の機会を意識的につくります
離れて暮らすご家族へ、定期的に状況をお伝えします
金銭管理・書類の手続きについて、必要に応じて関係機関へつなぎます
ご本人の「人に頼りたくない」というお気持ちに配慮しながら支援します
季節ごとの体調管理（熱中症・感染症）について、訪問時に注意して観察します

6. ご家族の介護負担が大きい

文例（例）
介護されているご家族が休息をとれるよう、サービスの配分を調整します
ご家族が一人で抱え込まないよう、相談できる場を継続的に確保します
ご家族の就労と介護が両立できるよう、日中の支援体制を整えます
短期入所の定期的な利用により、ご家族の休息の時間を確保します
介護方法についての助言を行い、ご家族の身体的な負担を減らします
ご家族自身の健康状態にも目を向け、変化があれば支援を見直します
老々介護の状態にあるため、双方の状態を継続的に確認します
ご家族間で介護方針に違いがあるため、担当者会議で合意形成を図ります
離れて暮らすご家族とも情報を共有し、支援の輪を広げます
ご家族の思いを丁寧に伺いながら、無理のない介護の形を一緒に考えます

7. 退院直後・状態が不安定

文例（例）
退院直後のため、在宅での生活が安定するまで短い期間で状態を確認します
入院前の生活に段階的に近づけられるよう、無理のない範囲で支援します
退院時カンファレンスで確認した留意事項を、各事業所で共有し徹底します
再入院を防ぐことを当面の目標とし、体調の変化を早期に把握します
病院との連携を継続し、必要時は速やかに医療につなげます
暫定的な計画のため、1か月を目安に再アセスメントを行います
ご本人・ご家族の不安が大きい時期のため、こまめな訪問と連絡を行います
身体機能の回復状況に合わせ、サービス内容を柔軟に見直します
退院後の環境について、住宅改修・福祉用具の必要性を早期に検討します
状態が安定した時点で、あらためて長期的な計画を検討します

8. 機能の維持・改善を目指す

文例（例）
現在の身体機能を維持し、できることを減らさないことを目標に支援します
専門職の評価をもとに、自宅でも続けられる運動を取り入れます
生活動作そのものを訓練の機会と捉え、日常の中で機能の維持を図ります
ご本人の「もっと歩けるようになりたい」という意欲を支えます
リハビリテーション専門職と介護職が連携し、統一した関わりを行います
3か月ごとに評価を行い、目標と内容を見直していきます
できるようになった動作を、生活の中で使う機会を意識的につくります
過度な負荷を避け、痛みや疲労の状況を確認しながら進めます
口腔・栄養・運動の3つの視点から、多職種で支援します
変化を数字と記録で確認し、ご本人・ご家族にもお伝えします

9. 看取り・終末期

文例（例）
ご本人・ご家族の希望に沿った場所で、穏やかに過ごせるよう支援します
苦痛の緩和を最優先とし、主治医・訪問看護と密に連携します
ご本人の意向を随時確認し、変化があればすぐに計画へ反映します
ご家族が後悔なく寄り添えるよう、心理的な支援も行います
24時間の連絡体制を確保し、いつでも相談できる状態を保ちます
ご本人の好まれる過ごし方を大切にし、日々の楽しみを支えます
関係者間で状態を毎日共有し、変化に速やかに対応します
ご家族の負担と体調にも配慮し、休息の時間を確保します
急変時の対応について、あらかじめご家族と確認しておきます
これまでの人生を大切にした関わりを、チーム全体で共有します

10. 社会参加・意欲の維持

文例（例）
人とのつながりを保ち、孤立しない生活を続けられるよう支援します
これまで続けてこられた趣味や役割を、無理のない形で継続できるよう支えます
外出の機会を意識的につくり、生活に張りが生まれるよう支援します
地域の行事・サロンなど、身近な資源につながれるよう情報提供します
ご本人が「できる」と感じられる場面を、日常の中に増やしていきます
意欲の変化を各事業所で共有し、早めに対応します
集団が苦手な方のため、少人数や個別の関わりを中心に組み立てます
ご本人の生活歴を踏まえた活動の場を、一緒に探していきます
近隣との関係を大切にしながら、地域で暮らし続けられるよう支援します
気持ちの落ち込みがみられる時期があるため、丁寧に傾聴します

11. 経済的な配慮が必要

文例（例）
費用のご負担に配慮しながら、必要な支援を優先順位をつけて組み立てます
利用できる制度について情報提供を行い、関係機関へおつなぎします
サービスの追加・変更の際は、費用の見通しを事前にお伝えします
インフォーマルな資源も活用し、負担を抑えた支援を検討します
ご家族の経済状況も踏まえ、無理のない範囲で計画します
福祉用具は貸与と購入を比較し、負担の少ない方法を検討します
金銭管理に支援を要するため、権利擁護の視点で関係機関と連携します
負担限度額など、利用できる軽減の仕組みを確認します
費用を理由に必要な支援が受けられない状態にならないよう調整します
年金の受給状況を踏まえ、月々の負担が続けられる範囲で計画します

12. サービス利用への抵抗がある

文例（例）
ご本人のお気持ちを尊重し、段階的にサービスを導入していきます
まずは短時間・少ない回数から始め、関係づくりを優先します
担当者をできるだけ固定し、安心して受け入れられる体制をつくります
「してもらう」ではなく「一緒に行う」関わりを心がけます
ご本人が納得されたうえで進められるよう、丁寧に説明します
ご家族からの働きかけも含め、無理のないタイミングを見極めます
拒否の背景にある思いを関係者で共有し、統一した対応を行います
できていることを認める関わりを通じて、信頼関係を築きます
必要最小限の支援から始め、状況に応じて見直します
ご本人の生活歴・価値観を踏まえた提案を心がけます

緊急時の対応｜記載例20例

方針の最後に、必ず1〜2文入れておきたい部分です。読む人が「いざというときに何をすればよいか」分かる形にしてください。

場面	記載（例）
基本形	体調の急変時は、まず主治医（◯◯クリニック TEL◯◯）へご連絡ください
夜間・休日	夜間・休日は、訪問看護ステーション◯◯（24時間対応 TEL◯◯）へご連絡をお願いします
連絡順序	緊急時は①ご家族（長女 TEL◯◯）②担当介護支援専門員 ③主治医の順にご連絡ください
転倒時	転倒された場合は、無理に動かさず、主治医または救急へご連絡ください
発熱時	38度以上の発熱が続く場合は、主治医へご連絡のうえ指示を確認してください
独居	お一人のため、緊急通報装置（◯◯市見守りサービス）を設置しています
安否確認	訪問時に応答がない場合は、担当介護支援専門員および長男へ連絡します
サービス中止	やむを得ずサービスを中止する場合は、事業所から担当介護支援専門員へ連絡します
災害時	災害時の避難については、個別避難計画に沿って対応します
感染症	感染症の発生時は、各事業所の業務継続計画に基づき対応します
看取り期	呼吸状態の変化があった場合は、訪問看護（24時間対応）へ第一報をお願いします
医療処置	医療機器のトラブル時は、供給元（◯◯ TEL◯◯）と訪問看護へご連絡ください
行方不明	所在が分からなくなった場合は、ご家族・警察・担当介護支援専門員へ連絡します
家族不在	ご家族が不在の時間帯は、訪問介護事業所から担当介護支援専門員へ直接連絡します
意識障害	意識の変化がみられた場合は、ただちに救急要請を行ってください
連絡先の共有	緊急連絡先の一覧は冷蔵庫に掲示し、関係者全員が確認できるようにします
入院時	入院された場合は、ご家族から担当介護支援専門員へご一報をお願いします
連絡がつかない時	ご家族と連絡がつかない場合は、緊急連絡先（次女 TEL◯◯）へご連絡ください
服薬関連	誤薬・飲み忘れが疑われる場合は、薬局または主治医へご相談ください
定期見直し	緊急時の連絡先は、モニタリングのたびに変更がないか確認します

書くときに避けたい表現｜言い換えの対照表

避けたい書き方	気をつけたい理由	言い換えの例
安心して在宅生活が送れるよう支援します	誰にでも当てはまり、この方の情報がない	転倒の予防を最優先とし、住環境の整備と下肢筋力の維持の両面から支援します
関係機関と連携します	誰と、何を連携するのか分からない	主治医・訪問看護と体調の変化を共有し、必要時は速やかに医療につなげます
本人の意向を尊重します	どの意向を、どう尊重するのかが不明	「この家で暮らし続けたい」というお気持ちを、チーム全体で支えます
緊急時の記載がない	多くの保険者が確認する項目	急変時は主治医（◯◯クリニック TEL◯◯）へご連絡ください
複数の利用者で同じ文章	公表事例で「計画内容が一律」と指摘されている	ご本人の言葉・疾患・住環境を一語でも入れる
サービス名を並べるだけ	方針ではなく、計画の要約になっている	どの事業所が何を担うか、役割として書く
頑張っていきましょう	呼びかけであって、方針になっていない	できる家事や役割を続けていただくことを、支援の中心に置きます
前回と同じ文章のまま	第1表の流用は公表事例で指摘されている	状態の変化を踏まえ、今回の方針として書き直す

方針を書くときの実務注意

記載事項・様式は、保険者・自治体の運用により異なる場合があります。緊急時の対応の記載を求める範囲についても、自治体により示され方が異なります。必ず告示・通知および貴保険者の公表資料をご確認ください。本記事の文例は記載のイメージであり、適否を保証するものではありません。記録をAIに渡す運用を行う場合は、氏名・被保険者番号・連絡先などの個人情報の扱いにご留意ください。

疾患・状態別｜第1表の方針に貼れる完成文（12状態・60例）

状況別の文例が「一文」であるのに対し、ここではそのまま第1表の欄に貼れる長さの完成文を、疾患・状態別に60例そろえました。いずれも「支援の方向性 → 誰が何を担当するか（時間・回数つき） → どうなったら誰に連絡するか」の順で書いています。◯◯様・事業所名・連絡先・時間は、実際の情報に置き換えてご使用ください。以下はすべて記載のイメージを示すための例であり、実在の利用者ではありません。

アルツハイマー型認知症（中等度）の方への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
要介護2・同居の長男が日中不在。鍋の空焚きが月2回	◯◯様が、これまで続けてこられた台所での役割を手放さずにご自宅での生活を続けられるよう、火の取り扱いと服薬の2点に絞って支援します。調理器具は電磁調理器へ変更し、訪問介護（週3回・11時〜12時）が昼食の準備と火元の確認を行います。服薬は朝夕の一包化とお薬カレンダーで管理し、飲み忘れが週2回を超えた場合は担当介護支援専門員へご連絡ください。長男様が帰宅される19時までの時間帯を、通所介護（週2回）と訪問介護で埋める形で組み立てます。
16時以降にそわそわされ「家に帰る」と話される日が週4日	◯◯様が夕方に感じておられる不安を、環境と関わり方の両面から和らげることを支援の中心に置きます。通所介護は15時30分までに送迎を終える時間設定とし、帰宅後は長女様が「おかえりなさい」と声をかけてから一緒にお茶を入れる流れを固定します。対応は「訴えを否定せず、まず同意して一緒に玄関先まで出る」方法でチーム全体を統一し、各事業所は行った対応とその後の様子を連絡ノートに記載します。訴えが2週間以上強まる場合は、主治医（◯◯クリニック）へ相談のうえ計画を見直します。
独居。同じ食品を重ねて購入され、通帳の置き場所が分からなくなる	◯◯様がご自身で管理してこられたお金の使い方を、できる範囲で続けていただきながら、生活に支障が出ないよう支援します。現金は1週間分を財布に、それ以外は通帳とともに長男様が保管する方法とし、補充は毎週日曜日に長男様が行います。訪問介護は買い物同行（週2回・14時台）でレシートを家計ノートへ貼付し、同じ食品を3回以上重ねて購入された週があった場合は担当介護支援専門員へ報告します。ご本人・ご家族の意向を確認しながら、日常生活自立支援事業の利用についても一緒に考えていきます。
「入りたくない」と入浴を断られる。前回の入浴から10日	◯◯様が入浴を断られる背景（脱衣時の寒さ、人前で衣服を脱ぐ抵抗感）を踏まえ、清潔の保持を無理のない形で続けられるよう支援します。入浴は通所介護（週2回・14時台）で同性の職員が個浴で対応し、脱衣室は事前に24℃以上に暖めておきます。断られた場合は勧め続けず、足浴と更衣に切り替えて実施内容を記録します。入浴・清拭のいずれも2週間実施できない状態が続いた場合は、訪問看護（週1回・木曜）が背部と下肢の皮膚の状態を確認し、担当介護支援専門員へ報告します。
一人で外出され、帰り道が分からなくなったことが3か月に2回	◯◯様が長年続けてこられた散歩の習慣を、地域の見守りを含めた体制のなかで続けられるよう支援します。散歩はご家族または訪問介護（週2回・10時〜10時40分）が同行することを基本とし、単独で出られた場合に備えて上着と靴に連絡先を記した名札を付けます。所在が分からなくなった場合は、まず自宅周辺（◯◯神社方向・以前お住まいだった◯◯町方向）を確認し、30分以内に見つからないときは◯◯警察署と担当介護支援専門員へご連絡ください。◯◯市の高齢者見守りネットワークへの登録は、ご家族のご意向を確認しながら進めます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

脳血管疾患後遺症（右片麻痺・軽度失語）の方への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
回復期リハビリ病棟から自宅へ退院した直後（要介護3）	◯◯様が「またこの家の食卓で食事をしたい」と話されているお気持ちを軸に、退院後3か月をかけて生活の場を病院から自宅へ移していけるよう支援します。当面は訪問リハビリテーション（週2回・火曜・金曜）が屋内の移動と立ち上がりを、訪問介護（週3回・9時台）が更衣と朝食の準備を担当し、福祉用具（特殊寝台・手すり）で寝室からトイレまでの動線を整えます。退院後1か月・3か月の時点でサービス担当者会議を開き、できるようになった動作に合わせて内容を見直します。
収縮期血圧が150mmHgを超える日があり、再発への不安が強い	◯◯様とご家族が最も心配されている再発を防ぐことを、この計画の第一の目的とします。血圧は毎朝起床後に測定して手帳へ記入し、訪問看護（週1回・水曜10時）が値の推移と内服状況を確認して主治医（◯◯病院脳神経内科）へ月1回報告します。収縮期血圧が180mmHg以上、または90mmHg未満の日が2日続いた場合、および頭痛・嘔気・ろれつが回らない様子がみられた場合は、時間帯を問わず主治医へご連絡ください。減塩については管理栄養士の助言を受け、長女様と一緒に無理のない範囲で続けます。
言葉が出にくく、ご本人が話すことをあきらめてしまう	◯◯様がご自分の言葉で伝えることをあきらめずにいられるよう、チーム全体の関わり方をそろえて支援します。声をかける際は「はい・いいえ」で答えられる形にし、答えを待つ時間を10秒以上とることを各事業所で統一します。よく使う言葉（トイレ・痛い・寒い）を書いたカードを居間と寝室に置き、通所リハビリテーション（週2回）では言語聴覚士が発話の練習を担当します。伝わらないことでご本人が強く落ち込まれる様子が続く場合は、担当介護支援専門員が主治医へ相談します。
トイレまで間に合わないことが週2〜3回あり、ご本人が外出を控えている	◯◯様が「人前で失敗したくない」と話されているお気持ちを尊重し、外出をあきらめずにすむ排泄の方法を一緒に整えることを支援の中心に置きます。日中は起床後・毎食後・就寝前の時間でトイレへ誘導する流れを訪問介護と通所介護で統一し、夜間はポータブルトイレを寝室へ設置します。排泄の失敗があった日は各事業所が時刻と場面を記録し、月1回のモニタリングで担当介護支援専門員が傾向を整理します。皮膚の赤みや排尿時の痛みがみられた場合は訪問看護へご連絡ください。
ご家族の介助方法が事業所ごとに違い、ご本人が混乱している	◯◯様が同じ動作を毎回同じ手順で行えるよう、介助の方法をチーム全体でそろえることを、この計画の重点とします。立ち上がりは左側から支える、移乗は健側へ回る、といった手順を訪問リハビリテーションの理学療法士が写真つきの1枚にまとめ、居間に掲示します。新しく関わる職員は初回訪問時にその手順を確認してから支援に入ります。手順を変える必要が生じた場合は、各事業所の判断で変更せず、担当介護支援専門員へご連絡ください。

パーキンソン病（ウェアリングオフのある方）への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
服薬から2時間半ほどで動きにくくなる時間帯がある	◯◯様が動きやすい時間帯にご自分のしたいことができるよう、サービスの時間を薬の効いている時間に合わせて組み立てます。内服は6時・11時・16時・21時の4回で、訪問介護（週3回・7時30分〜8時30分）と通所リハビリテーション（週2回・9時30分入り）は服薬後30分〜2時間の時間帯に設定します。動きにくくなる時間が服薬後2時間より早まる日が週3日以上続いた場合は、担当介護支援専門員から主治医（◯◯病院脳神経内科）へ情報提供し、受診に同行します。
歩き出しの一歩が出ず、方向転換時に転倒しかけることがある	◯◯様が住み慣れたこの家の中を、できるだけご自分の足で移動し続けられるよう、動線と声かけの両方から転倒を防ぎます。廊下と寝室の入口に足跡型の目印を貼り、歩き出しの際は「1・2・1・2」と数える声かけを各事業所で統一します。方向転換が必要な場所（トイレ入口・浴室前）には手すりを設置し、福祉用具専門相談員が3か月ごとに適合を確認します。転倒があった場合は、けがの有無にかかわらず、その日のうちに担当介護支援専門員へご連絡ください。
食事に40分以上かかり、むせが1食に2〜3回みられる	◯◯様が「口から食べ続けたい」と話されているご希望を支えることを、この計画の中心に置きます。食事の姿勢（背もたれを10度倒し、顎を引く）と一口量（ティースプーン1杯）を訪問介護・通所リハビリテーション・ご家族で統一し、汁物にはとろみ剤を使用します。言語聴覚士が3か月ごとに嚥下の状態を評価し、体重が1か月で2kg以上減った場合、または37.5℃以上の発熱が2日続いた場合は、訪問看護と主治医へご連絡ください。
立ち上がったときのふらつきと、3日以上の便秘がある	◯◯様が日中の活動を安全に続けられるよう、立ちくらみと便通の2点を継続して確認しながら支援します。起き上がりと立ち上がりは「一度腰かけて30秒待つ」手順を全事業所で統一し、朝の水分摂取（起床時にコップ1杯）を訪問介護が声かけします。排便の有無は連絡ノートに毎日記入し、3日以上排便がない場合は訪問看護（週1回・月曜）へ、立ちくらみで座り込まれることが週2回以上あった場合は主治医へご連絡ください。
進行に伴い、半年前にできていた動作が難しくなってきた	◯◯様の状態は年単位で変わっていくため、この計画は「今できていること」を守ることに重点を置き、変化があれば早めに組み替えます。現在ご自分でできている整容・上衣の着脱は続けていただき、下衣の着脱と入浴を訪問介護（週3回）が担当します。通所リハビリテーションの理学療法士が3か月ごとに移動能力を評価し、屋内歩行が伝い歩きへ、または車いすへ変わった段階で、待たずにサービス担当者会議を開いて計画を見直します。

慢性心不全（再入院歴のある方）への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
1年間に2回、心不全の増悪で入院している	◯◯様が入退院を繰り返さずにご自宅で過ごせるよう、体重と息切れの変化を早く見つけることを支援の中心に置きます。体重は毎朝排尿後に測定して手帳へ記入し、訪問看護（週2回・月曜・木曜）が体重・浮腫・呼吸の状態を確認します。3日で2kg以上増えた場合、夜間に横になると息苦しい様子がみられた場合は、その時点で主治医（◯◯病院循環器内科）へご連絡ください。ご家族が判断に迷われたときは、訪問看護ステーション（24時間対応）へご相談いただけます。
味付けが濃く、汁物を毎食召し上がる習慣がある	◯◯様がこれまでの食習慣を大きく変えずにすむ範囲で、心臓への負担を減らせるよう支援します。汁物は1日1杯までとし、訪問介護（週3回・調理）は減塩の調味料を用いた献立で対応します。水分量は主治医の指示（1日1,200mLを目安）に沿って、訪問看護が飲水量の記録を確認します。塩分を控えることでお食事の楽しみが減ってしまわないよう、ご本人の好みを聞き取りながら管理栄養士の助言を受けて調整していきます。
入浴後に強い疲労感があり、ご家族が入浴させてよいか迷っている	◯◯様が安全に入浴を続けられるよう、湯温と時間、その日の体調の確認手順をチームで決めて支援します。入浴は通所介護（週2回）で行い、湯温40℃以下・浴槽内5分以内とし、入浴前に血圧・脈拍・体重を測定します。収縮期血圧が90mmHg未満、または脈拍が100回/分を超えている日は入浴を見合わせ、清拭に切り替えて担当介護支援専門員へ連絡します。ご自宅での入浴を希望される場合は、訪問看護が同席できる曜日に調整します。
薬の種類が多く、飲み忘れと自己判断での中断がある	◯◯様が薬を続けられるよう、飲む回数と管理の方法をできるだけ簡単にしていくことを支援します。処方をまとめられないか、担当介護支援専門員から主治医とかかりつけ薬局へ相談し、一包化とお薬カレンダーで管理します。利尿薬を服用した日はトイレが近くなるため、外出予定のある日の服薬時間について訪問看護がご本人と一緒に確認します。むくみが取れたからと自己判断で中止せず、気になる点は次回受診時に主治医へお伝えいただくようご説明しています。
夜間に急に苦しくなったとき、誰に連絡すればよいか家族が分からない	◯◯様に急な変化があったとき、ご家族が迷わず動けるよう、連絡の順番をこの計画に明記します。日中（9時〜17時）は主治医（◯◯病院循環器内科）、夜間・休日は訪問看護ステーション（24時間対応）へご連絡ください。呼吸が浅く速い、唇の色が悪い、声をかけても反応が鈍いといった様子がみられた場合は、連絡より先に119番通報をお願いします。搬送された場合は、玄関に備えた情報シート（既往・内服・かかりつけ）を救急隊にお渡しいただき、後ほど担当介護支援専門員へご一報ください。

糖尿病（インスリン自己注射・独居）の方への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
独居で、朝夕の自己注射の手技が不確実になってきた	◯◯様がご自分で注射を続けてこられたことを大切にしながら、確実に実施できる体制を整えます。訪問看護（週3回・7時30分）が注射手技と注射部位、血糖自己測定の値を確認し、実施の有無を記録します。注射の量は主治医（◯◯クリニック）の指示に沿い、ご自身での変更は行わないことをご本人と確認しています。手技の誤りや打ち忘れが週2回以上みられた場合は、担当介護支援専門員から主治医へ情報提供し、支援の方法を見直します。
低血糖と思われる冷汗・手のふるえが月に1〜2回ある	◯◯様が低血糖を起こさずに日常生活を送れるよう、予防と対応の手順をチームで統一します。冷汗・手のふるえ・急な空腹感がみられた場合は、ブドウ糖（居間の引き出しに常備）を摂っていただき、15分後に血糖を再測定します。改善しない場合、または意識がはっきりしない場合は119番通報のうえ、訪問看護ステーションへご連絡ください。訪問介護・通所介護の各職員は、対応した内容と時刻を連絡ノートへ記載し、月1回のモニタリングで発生状況を整理します。
発熱や食欲低下があった日の対応が分からない	◯◯様が体調を崩された日にも安全に過ごせるよう、対応の手順をあらかじめ決めておきます。発熱や嘔吐で食事が半分以下となった日は、水分を1日1,000mLを目安に摂り、血糖測定を1日4回に増やします。食事が摂れない状態が半日続いた場合は、自己判断で注射を中止せず、まず主治医へご連絡ください。ご本人が連絡をためらわれることがあるため、訪問介護が訪問時に体温と食事量を確認し、担当介護支援専門員と情報を共有します。
足のしびれがあり、深爪と靴ずれから傷ができやすい	◯◯様が歩く力を保ち続けられるよう、足のケアをこの計画の重点の一つとします。訪問看護（週3回）が訪問のたびに足底・趾間・かかとの皮膚と爪を確認し、爪切りは訪問看護が行います。ご自宅では靴下を履いて過ごし、素足でのサンダル使用は控えていただきます。発赤・水疱・傷を見つけた場合は、大きさにかかわらずその日のうちに主治医へご連絡ください。靴の見直しについては、通所介護の機能訓練指導員の助言を受けて検討します。
視力の低下で、通院と血糖手帳の記入が難しくなってきた	◯◯様が受診を途切れさせずに続けられるよう、通院と記録の負担を減らす形で支援します。◯◯クリニックへの月1回の受診は、訪問介護（通院等乗降介助）と長女様が交互に同行し、受診結果は担当介護支援専門員が支援経過へ記録します。血糖手帳は文字の大きい様式に変更し、記入が難しい日は訪問看護が代筆します。眼科受診（半年ごと）の予定が過ぎている場合は、担当介護支援専門員から受診の調整についてご相談します。

がん（終末期・在宅療養）の方への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
痛みのコントロールをしながら自宅で過ごしたいと希望されている	◯◯様の「最期まで自分の家で過ごしたい」というお気持ちを、ご家族とチーム全体で支えることを、この計画の目的とします。痛みは訪問看護（週3回・必要時随時）が数値（0〜10）で確認して記録し、頓用の鎮痛薬の使用が1日3回を超えた日は、その日のうちに主治医（◯◯在宅クリニック）へ報告します。ご本人が休みたい時間を優先し、サービスの時間はその日の体調に合わせて前後させることを各事業所で共有します。
食事量が減り、ご家族が「食べさせなければ」と焦っている	◯◯様が召し上がれる量は日ごとに変わるため、量ではなく「口から楽しめること」を大切にする方針をご家族と共有します。食事は少量ずつ複数回とし、召し上がりたいものを優先します。訪問看護が口腔内の乾燥と嚥下の状態を確認し、飲み込みにくい様子がみられた場合は形態を変更します。ご家族が「食べないこと」に強い不安を持たれた際は、その場で抱え込まず、訪問看護または担当介護支援専門員へご相談ください。
週単位で状態が変化し、サービスの内容が追いつかない	◯◯様の状態は週単位で変わることが見込まれるため、この計画は変更を前提として運用します。担当介護支援専門員は週1回訪問し、必要が生じた場合はサービス担当者会議の開催を待たずに関係者へ照会し、その経過を支援経過へ記録します。訪問介護・訪問入浴介護・福祉用具については、増減のご相談があった当日中に調整します。変更した内容は、その都度ご本人・ご家族へご説明し、同意をいただいたうえで各事業所へ交付します。
ご本人・ご家族が自宅での看取りを希望している	◯◯様とご家族が話し合われた「自宅で最期を迎えたい」というご意向を、チーム全体で共有して支援します。主治医・訪問看護・訪問介護・ご家族の間で、これから起こりうる身体の変化と、そのときの対応をあらかじめ確認し、内容は支援経過へ記録します。ご意向は変わることがあるものとして扱い、変わられた場合はその時点の希望を優先します。入院を希望されたときの受け入れ先についても、主治医とあらかじめ確認しています。
呼吸が止まったときに救急車を呼ぶべきか、家族が迷っている	◯◯様に呼吸や意識の変化がみられたときにご家族が迷わずにすむよう、連絡の手順をこの欄に明記します。まず訪問看護ステーション（24時間対応）へご連絡ください。看護師が到着するまでの間は、体位を整えて見守っていただければ十分です。主治医（◯◯在宅クリニック）とは、看取りの際の連絡方法についてあらかじめ確認しています。ご家族が不安で判断がつかない場合は、いつでもご連絡いただいて構いません。判断をご家族だけに背負わせないことを、チームの共通の姿勢とします。

大腿骨頸部骨折後（退院直後）の方への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
自宅浴室で転倒して受傷。退院して2週間	◯◯様が再び転ばずに生活を組み立て直せるよう、退院後3か月を回復の期間として支援します。受傷された浴室には手すりとシャワーチェアを設置し、当面の入浴は通所介護（週2回）で行います。訪問リハビリテーション（週2回・火曜・金曜）が屋内歩行と立ち座りを担当し、訪問介護（週3回）が調理と掃除を補います。3か月後にサービス担当者会議を開き、屋内での歩行が安定した段階で、ご自宅での入浴に切り替えられるか検討します。
荷重制限があり、退院時の指示内容が家族に伝わっていない	◯◯様が安全に動作を広げていけるよう、退院時に示された荷重の範囲をチーム全体で共有します。現在は右下肢2分の1荷重の指示であり、歩行時は歩行器を使用し、階段の昇降は行いません。指示の内容は主治医（◯◯整形外科）の外来（4週ごと）で確認し、変更があった場合は担当介護支援専門員が各事業所とご家族へその日のうちに連絡します。指示の範囲を超える動作のご希望があった場合は、事業所の判断で進めず、担当介護支援専門員へご相談ください。
「もう歩けないのでは」と気持ちが沈み、離床が進まない	◯◯様が「もう一度、庭の花に水をやりたい」と話されたお気持ちを目標に置き、少しずつ動く時間を増やしていけるよう支援します。日中は居間の椅子で過ごす時間を1日2時間から始め、2週間ごとに30分ずつ延ばします。訪問リハビリテーションが達成できた動作を記録し、ご本人・ご家族と一緒に確認します。気分の落ち込みが2週間以上続く場合や、食事量の低下がみられた場合は、担当介護支援専門員から主治医へ相談します。
創部の痛みが強い日と楽な日があり、活動量が安定しない	◯◯様の痛みは日によって差があるため、痛みの程度に応じて活動量を調整できるよう支援します。痛みは0〜10の数値で毎日記録し、訪問リハビリテーションと通所介護は当日の数値を確認してから内容を決めます。数値が7以上の日が3日続いた場合、または創部の発赤・腫れ・熱感がみられた場合は、訪問看護と主治医へご連絡ください。痛みを我慢して動かれることのないよう、鎮痛薬の使い方についても主治医へご相談いただくようご説明しています。
退院時に借りた福祉用具が、回復に伴って合わなくなってきた	◯◯様の回復に合わせて、住まいの環境と福祉用具を見直していくことを、この計画に含めます。現在の特殊寝台・歩行器・手すりは、福祉用具専門相談員が退院後1か月・3か月・6か月の時点で使用状況を確認し、必要に応じて種目や高さを調整します。用具が不要になった場合や、逆に屋外用の歩行車が要ると感じられた場合は、ご本人・ご家族から担当介護支援専門員へお知らせください。変更にあたっては、その必要な理由を計画に記載したうえで進めます。

廃用症候群・低栄養傾向の方への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
半年で体重が4kg減り、1日の食事が1〜2回になっている	◯◯様が体力を落とさずに在宅生活を続けられるよう、食事の回数と量を戻していくことを支援の中心に置きます。訪問介護（週3回・11時台）が調理と配膳を行い、配食サービス（週4回・夕食）を組み合わせて、1日3食の形をつくります。体重は毎週水曜日に測定して記録し、1か月で2kg以上減った場合は、担当介護支援専門員から主治医（◯◯医院）へ情報提供します。管理栄養士の助言を受け、召し上がりやすい形と好みを踏まえて内容を調整します。
外出が月1回程度となり、1日の大半を布団の上で過ごしている	◯◯様が「人と話す機会があると気が晴れる」と話されたことを踏まえ、外に出る機会を無理のない範囲で増やしていけるよう支援します。まず通所介護を週1回（半日）から始め、2か月をめどに週2回への増加を検討します。訪問介護の日は、玄関先まで一緒に出て10分ほど外気に触れる時間をつくります。通所を休まれる日が2週続いた場合は、担当介護支援専門員が訪問して理由を伺い、内容や曜日の変更を一緒に考えます。
義歯が合わず、噛めるものが限られてきた	◯◯様が召し上がれるものの幅を取り戻せるよう、口の状態を整えることをこの計画に位置づけます。義歯の不適合について、担当介護支援専門員から歯科（◯◯歯科医院）への受診を調整し、状況に応じて訪問歯科診療の利用をご相談します。日々の口腔ケアは訪問介護（週3回・毎食後を目安）が声かけと介助を行い、口腔内の出血・痛み・乾燥がみられた場合は連絡ノートへ記載して共有します。噛めるようになった段階で、食事の形態を段階的に戻していきます。
複数の医療機関から薬が処方され、種類が多くなっている	◯◯様が飲みやすい形で薬を続けられるよう、内服の状況を整理して主治医・薬剤師へ相談していくことを支援に含めます。現在の処方は◯◯医院と◯◯クリニックの2か所からで、飲み残しが月末に複数残っている状況です。かかりつけ薬局に一元管理をお願いし、残薬の状況を月1回、担当介護支援専門員が確認して主治医へお伝えします。ふらつきや眠気が強い日が続く場合は、ご自身で調整せず、次回受診時に主治医へお伝えいただくようご説明しています。
「もう年だから」と話され、支援を受けることに気が進まない	◯◯様が「人の世話にはなりたくない」と話されるお気持ちを尊重し、できていることを続けながら、必要な部分だけを補う形で支援します。掃除と洗濯はご自身で続けていただき、重い物の買い物と浴槽の掃除のみを訪問介護（週2回）が担当します。3か月後のモニタリングで、ご自身でできている範囲を一緒に確認し、増やせる部分・減らせる部分を相談します。体調の変化で家事が難しくなった場合は、その時点で改めて内容を見直します。

慢性閉塞性肺疾患（在宅酸素療法）の方への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
労作時の息切れが強く、洗面や更衣の途中で休んでいる	◯◯様が息切れを抑えながら身の回りのことを続けられるよう、動作の順番と休む間の取り方を整えて支援します。更衣・洗面・トイレは、一連の動作の途中に30秒の休みを入れる方法を訪問介護と通所介護で統一し、前かがみになる動作は椅子に座って行います。酸素の流量は主治医（◯◯病院呼吸器内科）の指示（安静時1L/分・労作時2L/分）に沿い、ご自身での変更は行いません。息切れが強くなった日は無理をせず、訪問看護へご連絡ください。
冬季に増悪して入院することが多い	◯◯様が冬を越えて在宅生活を続けられるよう、感染の予防と早い段階での対応を支援の重点とします。訪問時の手洗い・うがいを各事業所で徹底し、予防接種については主治医とご相談いただきます。痰の色が黄色や緑色に変わった、いつもより息苦しい、37.5℃以上の発熱がある、という3点のいずれかがみられた場合は、様子を見ずに主治医または訪問看護（24時間対応）へご連絡ください。増悪の兆候は連絡ノートにも記載し、関係者で共有します。
喫煙の習慣が残っており、酸素機器の近くで火を使うことがある	◯◯様が安全に酸素療法を続けられるよう、火気の取り扱いについてご本人・ご家族・各事業所で共通の約束事をつくります。酸素濃縮器から2m以内では火気を使用せず、調理は電磁調理器で行い、仏壇のろうそくは電池式へ変更します。訪問介護は訪問のたびに機器周囲の状況を確認し、気になる点があれば連絡ノートへ記載します。喫煙については、ご本人のお気持ちも伺いながら、主治医と一緒に相談を続けていきます。
入浴時に息苦しさが強く、家族が介助を怖がっている	◯◯様が安心して入浴できるよう、方法と見守りの体制を整えます。入浴は訪問看護（週1回・火曜）が同席する日に行い、酸素は労作時の流量に設定したまま、浴槽内は5分以内とします。洗身は前かがみを避けるため長柄ブラシを使用し、脱衣室は22℃以上に暖めます。入浴中に強い息苦しさや口唇の色の変化がみられた場合は、直ちに中止して身体を保温し、訪問看護へご連絡ください。ご家族だけで判断せずにすむ体制をとります。
停電時に酸素機器が止まることへの不安が大きい	◯◯様とご家族が停電や災害時にも落ち着いて対応できるよう、備えをこの計画に含めます。携帯用酸素ボンベの残量は訪問看護が毎週確認し、機器の取扱いと切り替え手順を書いた1枚を機器のそばに掲示します。停電が発生した場合は、まず携帯用ボンベへ切り替え、酸素機器の供給事業者（◯◯社・24時間受付）へご連絡ください。あわせて◯◯市の災害時要配慮者名簿への登録について、ご家族のご意向を確認しながら進めます。

変形性膝関節症・関節リウマチの方への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
朝のこわばりが1時間続き、午前中の活動が難しい	◯◯様が痛みの少ない時間帯にご自分のしたいことができるよう、生活とサービスの時間を体調に合わせて組み立てます。朝のこわばりが強い時間を避け、訪問介護は11時以降、通所リハビリテーションは13時台の設定とします。起床後は蒸しタオルで手指と膝を温めてから動き始める手順を、ご家族と各事業所で共有します。こわばりが午後まで続く日が週3日以上になった場合は、担当介護支援専門員から主治医（◯◯整形外科）へ情報提供します。
玄関の上がり框と、床からの立ち上がりが負担になっている	◯◯様がご自宅で膝への負担を減らして過ごせるよう、住環境の調整を支援の柱の一つとします。玄関には踏み台と手すりを、居間には座面の高い椅子とテーブルを導入し、床からの立ち上がりを減らします。福祉用具専門相談員が導入後1か月で使用状況を確認し、高さが合わない場合は調整します。住宅改修を検討する際は、その必要な理由と改修後の生活の見通しを一緒に整理したうえで、ご家族と相談して進めます。
手指の変形で調理・ボタン・ペットボトルの開閉が難しい	◯◯様が「自分の手でできることは続けたい」と話されているお気持ちを大切にしながら、道具の工夫で家事を続けられるよう支援します。柄の太いスプーン・ボタンエイド・オープナーを作業療法士の助言のもとで導入し、使い方を訪問介護と一緒に確認します。負担の大きい調理（鍋の持ち上げ・包丁作業）は訪問介護（週3回）が担当し、盛り付けと片付けはご本人が続けられる形とします。関節の腫れや痛みが強まった時期は、家事の分担を一時的に増やします。
膝の痛みで活動量が減り、体重が増えている	◯◯様が膝への負担を減らしながら動ける範囲を保てるよう、活動と食事の両面から支援します。通所リハビリテーション（週2回）では、膝に負担の少ない座位・臥位での運動を中心に行い、自宅では1日10分の運動を続けます。体重は毎週日曜日に測定して記録し、増加が続く場合は管理栄養士の助言を受けて食事内容を見直します。痛みが強い日は運動を休み、その旨を連絡ノートへ記載して次回の内容を調整します。
手術を勧められているが、迷っておられる	◯◯様が手術について納得して選べるよう、判断に要る情報がそろう形で支援します。担当介護支援専門員は、手術を受けた場合・受けない場合それぞれの生活の見通しについて、主治医から説明を受ける機会を調整し、ご家族が同席できる日程で設定します。ご本人のお気持ちは変わることがあるものとして扱い、決められた内容にかかわらず、そのときの生活に合わせて計画を組み直します。判断を急がせることはいたしません。

精神疾患を併せもつ方への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
通院が途切れがちで、服薬も自己判断で止めることがある	◯◯様が落ち着いた生活を続けられるよう、通院と服薬が途切れないことを支援の中心に置きます。◯◯クリニック（精神科）への受診は4週ごとで、受診日の前日に担当介護支援専門員から確認のご連絡をします。服薬は訪問看護（週2回・木曜・日曜）が残薬を確認し、飲めていない日が続く場合は主治医へ情報提供します。受診を予定日から2週間過ぎても行けていない場合は、ご本人と相談のうえ、訪問看護と一緒に受診の方法を考えます。
昼夜が逆転し、生活のリズムが乱れている	◯◯様が日中に活動できるリズムを取り戻せるよう、無理のない範囲で1日の流れを整えていきます。朝はカーテンを開けて日光を入れることから始め、訪問介護（週3回・10時）の訪問時間を朝寄りに固定します。日中の外出はご本人の気分に合わせ、行けない日を責めない対応を各事業所で統一します。夜間に眠れない日が1週間以上続く場合は、担当介護支援専門員から主治医へ状況をお伝えします。
知らない人が家に入ることへの抵抗が強い	◯◯様が安心して支援を受け入れられるよう、関わる人と回数を絞ることから始めます。当面は訪問介護の担当を固定制（原則2名まで）とし、訪問の目的と時間をあらかじめお伝えしてから伺います。初回は玄関先での挨拶のみとし、2回目以降に居室へ入る形で段階的に進めます。訪問を断られた場合は無理に入らず、その旨を記録して担当介護支援専門員へ連絡し、次回の方法を一緒に考えます。
室内に物が積み上がり、衛生面の心配がある	◯◯様が生活しやすい住環境を取り戻せるよう、ご本人のペースに合わせて片付けを進めます。捨てるものはご本人が決めることを原則とし、訪問介護（週2回）は台所とトイレの衛生を保つことから始めます。片付けの範囲は3か月ごとに一緒に見直し、無理に進めません。害虫の発生や強いにおい、床が見えない状態が続くなど生活に支障が生じている場合は、担当介護支援専門員が◯◯市の担当課へ相談する方法についてご本人へご説明します。
支援者によって対応が異なり、ご本人が混乱している	◯◯様が誰と接しても同じ安心感を得られるよう、支援者間の対応をそろえることをこの計画の重点とします。話の内容を否定しない、約束は具体的な日時で伝える、お引き受けできない依頼はその場で理由を添えてお伝えする、という3点を全事業所で共通の対応とします。対応に迷う場面が生じた場合は、その場で判断せず担当介護支援専門員へご連絡ください。3か月ごとに関係者で情報を持ち寄り、対応の方法を確認します。

難病・常時医療的ケアが要る方への方針｜5例

想定する状況	総合的な援助の方針（完成文）
発語が難しく、意思の確認に時間がかかる	◯◯様がご自分の意思を伝え続けられることを、この計画の最も重要な目的とします。意思の確認は文字盤と視線入力装置を用い、答えを待つ時間を十分にとることを全事業所で統一します。よく使う意思表示（痛い・吸引してほしい・体位を変えてほしい）は一覧にして枕元に掲示し、新しく関わる職員は初回に確認してから支援に入ります。伝達の手段が使いにくくなった場合は、作業療法士と保健所の難病担当へ相談し、方法を見直します。
喀痰吸引と胃ろうからの注入が1日複数回ある	◯◯様がご自宅で安全に医療的ケアを受けながら過ごせるよう、医療と介護の役割をはっきり分けて支援します。喀痰吸引と胃ろうの管理は訪問看護（週5回・1日2回）が担当し、注入時の体位保持と口腔ケアは訪問介護（週5回）が行います。手順は主治医（◯◯病院脳神経内科）と訪問看護が作成した手順書に沿って統一し、変更が生じた場合は担当介護支援専門員から各事業所へその日のうちに連絡します。
介護されているご家族が24時間対応で疲弊している	◯◯様の在宅生活が続くためには、介護されている奥様が休める時間が欠かせないという前提で、この計画を組み立てます。短期入所療養介護（月1回・2泊3日）と訪問看護の長時間の訪問（週1回）を組み合わせ、奥様がまとまって休める時間を確保します。奥様の睡眠時間が連日4時間を下回る状態が続く場合や、体調を崩された場合は、その時点で担当介護支援専門員へご連絡ください。利用の回数は状況に応じて随時調整します。
関係する医療機関・事業所が多く、情報が行き違う	◯◯様に関わる関係者が同じ情報を持って支援できるよう、情報共有の方法をこの計画で決めます。連絡ノートを居間に据え置き、訪問した全事業所が実施内容・バイタル・気づきを記載します。3か月ごとに主治医・訪問看護・訪問介護・福祉用具・保健所の担当者が参加する会議を担当介護支援専門員が調整し、内容は支援経過へ記録します。急ぎの変更が生じた場合は、会議を待たず、担当介護支援専門員から関係者へ照会します。
今後の医療的な選択について、ご本人・ご家族が考え始めている	◯◯様とご家族が、これからの医療やケアについて考える時間を持てるよう、話し合いの場を支援します。主治医から今後の見通しについて説明を受ける機会を、ご家族が同席できる日程で担当介護支援専門員が調整します。話し合われた内容は支援経過へ記録し、関係者で共有しますが、お気持ちは変わってよいものとして扱い、変わられた場合はその時点のご意向を優先します。結論を急がせることはいたしません。

世帯構成・要介護度別｜書き分けの対照表と完成文（13類型・21例）

同じ疾患でも、誰と暮らしているかによって方針は変わります。独居の方の計画に「ご家族と協力しながら」と書いてしまう取り違えは、世帯構成を先に整理しておけば起きません。ここでは世帯構成8類型・要介護度5段階について、この欄で触れておきたいことと、そのまま貼れる完成文をまとめました。

世帯構成8類型｜この欄で触れておきたいこと

世帯の類型	この欄で触れておきたいこと	抜けやすい点
独居・近隣に親族なし	安否確認の頻度と方法／応答がないときに誰がどう動くか／室内に置く連絡先の場所	「ご家族と連携し」という表現が残ってしまう。合鍵の預け先が計画に書かれていない
独居・子が同一市内	子が担える範囲（曜日・内容）と担えない範囲／平日日中の空白時間を誰が埋めるか	子の勤務時間を確認せずに「必要時ご家族が対応」と書いてしまう
高齢夫婦のみ（配偶者が介護者）	介護者である配偶者の体調と休息／配偶者が倒れた場合の代替手段	介護者自身の受診・体調が計画に一言も出てこない
夫婦とも認知症がある	金銭・服薬・火元の管理を誰が担うか／二人分の変化を誰が把握するか	それぞれの計画が別々に作られ、世帯としての支援が見えない
同居家族が就労（日中独居）	日中独居となる時間帯の具体（何時から何時まで）／その時間の安全確保	同居家族がいることを理由に、日中の空白が検討されない
キーパーソンが県外・遠方	連絡手段と連絡がつく時間帯／急ぐ判断を誰が代わりに担うか／来訪の頻度	「遠方のため」で終わり、近隣の協力者や地域資源が位置づけられていない
キーパーソン不在・親族と疎遠	意思決定を支える体制／入院時に必要な手続きの見通し／成年後見等の相談先	意思決定の支援について何も書かれず、いざというときに動けない
サービス付き高齢者向け住宅・有料老人ホーム入居	住まいが提供するサービスと、居宅サービスが担う部分の区分	住宅提供分と訪問介護提供分の区別がつかない書き方になる（姫路市の実地指導結果に、両者が重複し区別できていない旨の指摘が示されています）

世帯構成別｜そのまま貼れる完成文（16例）

世帯の類型	総合的な援助の方針（完成文）
独居・近隣に親族なし①	◯◯様がお一人でもこの家で暮らし続けられるよう、毎日どなたかが安否を確認できる形をつくることを、この計画の第一とします。訪問介護（月・水・金の10時）、配食（火・木・土の夕方）、緊急通報装置（24時間）を組み合わせ、日曜日は民生委員の◯◯様が声かけをしてくださいます。訪問時に応答がない場合は、事業所が玄関前で3分間の呼びかけを行い、それでも応答がないときは担当介護支援専門員（◯◯・電話◯◯）へ連絡し、合鍵を預けている◯◯様立ち会いのもとで居室を確認します。
独居・近隣に親族なし②	◯◯様が「人に迷惑をかけたくない」と話されるお気持ちを尊重しつつ、体調の変化に誰かが気づける形を整えます。訪問介護（週3回）と訪問看護（週1回・火曜）が訪問のたびに食事量・排泄・睡眠を確認し、連絡ノートへ記載します。連絡先を書いた紙は冷蔵庫の扉に貼り、救急隊が見られるようにしています。2日続けて食事が半分以下になった場合は、担当介護支援専門員へご連絡ください。
独居・子が同一市内①	◯◯様がご自宅での生活を続けられるよう、長男様が担える部分と、サービスが担う部分をはっきり分けて支援します。長男様は日曜日の買い物同行と月1回の通院同行を担当され、平日は就労のため対応が難しいことを踏まえ、平日の生活支援は訪問介護（月・水・金）が担います。平日日中に体調の変化があった場合は、まず担当介護支援専門員へご連絡いただき、長男様へは経過をまとめてお伝えします。
独居・子が同一市内②	◯◯様が安心して過ごせるよう、離れて暮らす長女様と情報が共有できる形をつくります。訪問介護・通所介護の各事業所は、実施内容と気づきを連絡ノートへ記載し、長女様は週末の来訪時に確認されます。担当介護支援専門員は、モニタリングの結果を月1回、電子メールで長女様へお伝えします。長女様が来訪できない週が続く場合は、その旨をお知らせいただければ、訪問の回数を一時的に調整します。
高齢夫婦のみ（配偶者が介護者）①	◯◯様の在宅生活が続くためには、介護されている奥様（82歳・腰痛あり）が休める時間が要るという前提で、この計画を組み立てます。入浴と排泄の介助は訪問介護（週4回）と通所介護（週2回）が担い、奥様には見守りと声かけを中心にお願いします。奥様の腰痛が強まり、起き上がりの介助が難しくなった場合は、その時点で担当介護支援専門員へご連絡ください。奥様ご自身の受診（◯◯整形外科・月1回）も、この計画の中で守るべき予定として位置づけます。
高齢夫婦のみ（配偶者が介護者）②	◯◯様とご主人がお二人で暮らし続けられるよう、ご主人が一人で抱え込まない体制をつくります。夜間の見守りはご主人が担っておられますが、連続して眠れない日が続くことがないよう、短期入所生活介護（月1回・3泊4日）を定期的に利用します。ご主人が体調を崩された場合に備え、緊急時の短期入所の受け入れについて◯◯施設と事前に確認しています。困りごとが生じたときは、我慢せずに担当介護支援専門員へご連絡ください。
夫婦とも認知症がある①	◯◯様ご夫婦がこの家で一緒に暮らし続けられるよう、お二人を一つの世帯として支援します。服薬は朝夕とも訪問介護（週5回）がそれぞれのお薬カレンダーで確認し、火元は電磁調理器への変更と、訪問のたびの確認で管理します。金銭の管理は、次男様が毎週日曜日に現金を補充し、通帳を保管される方法です。お二人のいずれかに変化があった場合は、片方だけの計画を変えるのではなく、世帯としての支援を見直すため、担当介護支援専門員へご連絡ください。
夫婦とも認知症がある②	◯◯様と奥様がそれぞれのペースで過ごせるよう、通所の曜日を分けて組み立てます。◯◯様は月・木、奥様は火・金の通所介護とし、それぞれが一人で過ごす時間が生まれないよう、訪問介護（週3回・11時台）が昼食を準備します。お二人の間で言い合いが増えている、どちらかが外に出て戻れない、といった様子がみられた場合は、その日のうちに担当介護支援専門員へご連絡ください。
同居家族が就労（日中独居）①	◯◯様が、ご家族の出勤されている8時30分から18時30分までの時間を安全に過ごせるよう、この計画を組み立てます。この時間帯は通所介護（月・水・金）と訪問介護（火・木の11時）で埋め、いずれも対応のない土曜日は次女様が在宅されます。日中に転倒や体調の変化があった場合は、まず担当介護支援専門員へご連絡いただき、担当が勤務先のご家族へ取り次ぎます。ご家族の勤務が変わった場合は、日中の空白が生じるため、その時点で計画を見直します。
同居家族が就労（日中独居）②	◯◯様が日中お一人で過ごされる時間の不安を減らせるよう、電話と訪問の両方で支援します。訪問のない日は、担当介護支援専門員が14時に安否確認の電話を入れ、応答がない場合は30分後に再度架電します。2回とも応答がない場合は、隣家の◯◯様へ様子の確認をお願いし、あわせて勤務先の長男様へご連絡します。この手順は長男様・隣家の◯◯様の了解を得たうえで定めています。
キーパーソンが県外・遠方①	◯◯様の支援について、県外にお住まいの長男様と情報が途切れないよう、連絡の方法をこの計画で決めます。長男様へのご連絡は平日19時以降の携帯電話とし、急ぎの場合は時間帯を問わず架電します。来訪は年3回（正月・お盆・◯月）を予定されているため、その時期に合わせてサービス担当者会議を設定します。日常の判断で迷う場面が生じた場合は、長男様のご到着を待たず、担当介護支援専門員が主治医と相談したうえで対応し、経過を後日お伝えします。
キーパーソンが県外・遠方②	◯◯様の身近な支えを地域の中につくることを、この計画の重点とします。長女様は◯◯県にお住まいで、日常の対応が難しいため、近隣の◯◯様（自治会）と民生委員の◯◯様に見守りをお願いしています。地域包括支援センターとは3か月ごとに情報を共有します。入院や施設への入所を考える場面が生じた場合は、長女様へ早い段階でご連絡し、判断のための時間を確保します。
キーパーソン不在・親族と疎遠①	◯◯様がご自分のことをご自分で決め続けられるよう、判断を支える体制を整えることを、この計画の中心に置きます。日々の金銭管理については、◯◯市社会福祉協議会の日常生活自立支援事業について担当介護支援専門員からご説明し、ご本人のお気持ちを伺いながら進めます。入院や大きな判断が要る場面が生じた場合は、地域包括支援センターと◯◯市の担当課へ相談する手順とし、経過は支援経過へ記録します。
キーパーソン不在・親族と疎遠②	◯◯様が身近に頼れる方のいない中でも、困ったときに必ず誰かにつながる形をつくります。平日日中は担当介護支援専門員（◯◯・電話◯◯）、夜間・休日は訪問看護ステーション（24時間対応）が窓口となります。入院された場合の手続きや持ち物については、あらかじめ一覧を作成し、玄関の引き出しに保管しています。ご本人が望まれない支援を勝手に進めることはせず、その都度ご意向を確認します。
サービス付き高齢者向け住宅・有料老人ホーム入居①	◯◯様が入居されている◯◯（住宅型有料老人ホーム）で、住宅が提供するサービスと介護保険のサービスの区分をはっきりさせたうえで支援します。食事の提供・居室の見守り・緊急通報への対応は住宅の契約に基づくもので、入浴介助（週2回・火曜・金曜の14時台）と排泄介助は訪問介護が担当します。両者の内容が重ならないよう、住宅の生活相談員と担当介護支援専門員が月1回、提供の記録を突き合わせて確認します。
サービス付き高齢者向け住宅・有料老人ホーム入居②	◯◯様が同一敷地内の事業所以外も選べることを前提に、この計画を作成しています。複数の事業所をご紹介したうえで、◯◯様のご希望により現在の事業所を位置づけており、その経過は支援経過へ記録しています。ご本人が他の事業所への変更を希望された場合は、いつでもご相談ください。住宅内で完結させず、通院や外出など建物の外で過ごす時間についても、この計画で支援します。

要介護度別｜方針の重心と完成文（5例）

要介護度	方針の重心	総合的な援助の方針（完成文）
要介護1	今できていることを続ける。悪化させない	◯◯様が現在ご自分でできている入浴・調理・買い物を続けられることを、この計画の中心に置きます。訪問介護（週1回・金曜）は浴槽の掃除と重い物の買い物のみを担当し、それ以外はご本人が続けられる形とします。通所介護（週1回）で体を動かす機会と人と話す機会をつくります。3か月後のモニタリングで、続けられている家事と難しくなった家事を一緒に確認し、その結果に応じて内容を見直します。
要介護2	できる部分と補う部分を分ける	◯◯様が「自分でできることは自分でやりたい」と話されているお気持ちに沿って、支援する範囲をはっきり分けます。上衣の着脱・整容・食事はご自身で行い、下衣の着脱と入浴の見守りを訪問介護（週3回・9時台）が担当します。通所リハビリテーション（週2回）では、立ち上がりと屋内歩行を維持する運動を続けます。できていた動作が2週間以上できない状態が続いた場合は、担当介護支援専門員へご連絡ください。
要介護3	介護者の負担と本人の生活を両立させる	◯◯様がご自宅で過ごし続けられるよう、ご本人の生活と、介護されている長女様の生活の両方が成り立つ形で組み立てます。日中の排泄・入浴・食事の介助は通所介護（週3回）と訪問介護（週3回）が担い、長女様には夜間の見守りをお願いします。長女様が休める時間を確保するため、短期入所生活介護（月1回・2泊3日）を定期的に利用します。長女様の体調に変化があった場合は、その時点で回数を調整しますので、担当介護支援専門員へご連絡ください。
要介護4	身体の状態を保ち、二次的な悪化を防ぐ	◯◯様が床ずれや肺炎を起こさずに在宅生活を続けられるよう、体位の交換・口腔ケア・栄養の3点を継続して確認します。体位交換は2時間ごとを目安に行い、訪問看護（週2回・月曜・木曜）が仙骨部と踵の皮膚の状態を確認します。口腔ケアは毎食後、訪問介護と長男様が分担して行います。皮膚に発赤がみられた場合、37.5℃以上の発熱が2日続いた場合は、訪問看護へご連絡ください。
要介護5	医療との連携と、介護者が倒れない体制	◯◯様がご自宅で穏やかに過ごせるよう、医療と介護が同じ情報を持って支援する体制を整えます。訪問診療（月2回）・訪問看護（週3回）・訪問介護（週6回）・訪問入浴介護（週1回）が関わり、実施内容は連絡ノートへ集約します。介護されている奥様が休める時間を確保するため、短期入所療養介護を月1回利用します。状態が変わった場合は、次回のモニタリングを待たず、その時点で担当介護支援専門員へご連絡ください。

急変時・連絡体制の記載｜場面別の完成文18例と、保険者に確認しておく点

急変時にどこまで書くかは、様式の運用と同じく保険者（指定権者）によって考え方に幅があります。ここでは「何を書くか」を決める前に確認しておきたい点を対照表にし、そのうえで場面別の完成文を並べました。連絡先の記載方法（実名か、続柄と職種のみか）についても、自事業所の保険者の取扱いをご確認ください。

この欄の運用について、保険者に確認しておく点

確認しておく点	確認の観点	自事業所の取扱い（記入欄）
急変時の対応をこの欄に書くか、別様式に書くか	保険者によって、第1表の方針欄に含める運用と、緊急連絡票など別の様式で管理する運用がある	（　　　　　　　　　　）
連絡先を実名・電話番号まで書くか	個人情報の取扱いと、計画を交付する範囲（各事業所・主治医）との関係	（　　　　　　　　　　）
救急要請についての記載をどこまで書くか	ご本人・ご家族と主治医の間で確認された内容を、どの記録に残すか	（　　　　　　　　　　）
連絡の順番（第1順位・第2順位）を明記するか	夜間・休日に動く事業所が、迷わず連絡できる書き方になっているか	（　　　　　　　　　　）
災害時の対応を同じ欄に書くか	災害時要配慮者名簿・個別避難計画との重複と役割分担	（　　　　　　　　　　）
方針を変更したときの交付と同意の手順	変更した計画をご本人・各事業所へ交付した記録が残る形になっているか	（　　　　　　　　　　）
主治医への交付の要否	医療系サービスを位置づけた計画の取扱い（宇都宮市・浜松市の資料に、主治の医師へ交付していない事例が挙げられています）	（　　　　　　　　　　）

場面別｜急変時・連絡体制の完成文（18例）

場面	記載（完成文）
平日日中の体調変化	平日の9時から17時30分の間に発熱・嘔吐・強い痛みなどの変化がみられた場合は、主治医（◯◯クリニック・電話◯◯）へご連絡ください。あわせて担当介護支援専門員（◯◯・電話◯◯）へもご一報いただくと、その日のサービスの調整ができます。
夜間・休日	17時30分以降および土日祝日は、訪問看護ステーション◯◯（24時間対応・電話◯◯）が第1の連絡先です。看護師が状況を伺い、必要に応じて主治医へつなぎます。翌営業日に、担当介護支援専門員へ経過をお知らせください。
主治医に連絡がつかないとき	主治医へ連絡がつかない場合は、時間を置かずに訪問看護ステーション◯◯（24時間対応）へご連絡ください。判断に迷われる状態が続く場合は、様子を見ずに119番通報をお願いします。
独居で訪問時に応答がない	訪問時に応答がない場合、事業所は玄関前で3分間の呼びかけとインターホンでの確認を行い、それでも応答がないときは担当介護支援専門員へ連絡します。担当介護支援専門員は長男様（電話◯◯）へ連絡し、合鍵をお預かりしている◯◯様の立ち会いのもとで居室を確認します。
転倒を発見したとき	転倒を発見した場合は、まず頭部を打っていないか、手足が動かせるか、痛みの部位はどこかを確認し、無理に起こさないでください。強い痛み・変形・意識の変化がみられる場合は119番通報のうえ、担当介護支援専門員へ連絡します。けががない場合も、発見した時刻と状況を記録し、その日のうちに担当介護支援専門員へご連絡ください。
発熱時	37.5℃以上の発熱がみられた場合は、水分の摂取と室温の調整を行い、主治医へご連絡ください。38.0℃以上の発熱、または食事・水分がほとんど摂れない状態が半日続く場合は、時間帯を問わず訪問看護ステーションへご連絡ください。
血圧の急な変化	収縮期血圧が180mmHg以上、または90mmHg未満の値が2回続けて測定された場合は、主治医（◯◯病院循環器内科）へご連絡ください。あわせて、めまい・冷汗・強い頭痛がみられる場合は、測定値にかかわらず119番通報をお願いします。
呼吸の変化	息苦しさが強い、呼吸が浅く速い、唇や指先の色が悪いといった様子がみられた場合は、上半身を起こした姿勢にして、直ちに訪問看護ステーション（24時間対応）へご連絡ください。会話ができないほど苦しい様子のときは、連絡より先に119番通報をお願いします。
意識の変化	声をかけても目を開けない、返事があいまい、名前が言えないといった様子がみられた場合は、直ちに119番通報のうえ、担当介護支援専門員へご連絡ください。可能であれば、変化に気づいた時刻を控えておいてください。
看取り期	呼吸の間隔が空く、手足が冷たくなる、声かけへの反応が乏しくなるといった変化は、これまでの説明のとおり自然な経過です。あわてて救急車を呼ぶ必要はありません。まず訪問看護ステーション（24時間対応）へご連絡ください。ご家族がご不安なときは、いつでもご連絡いただいて構いません。
救急搬送されたとき	救急搬送となった場合は、玄関の下駄箱の上に備えている情報シート（既往歴・内服薬の一覧・かかりつけ医・連絡先）を救急隊にお渡しください。搬送先が決まりましたら、担当介護支援専門員へご連絡いただければ、入院先へ情報提供を行い、サービスの一時的な調整を行います。
入院・退院時	入院となった場合は、入院された日のうちに担当介護支援専門員（◯◯・電話◯◯）へご連絡ください。入院先へご本人の生活の状況をお伝えし、退院の見通しが立った段階で、退院後の生活について病院の相談員と調整します。退院日が決まりましたら、あわせてお知らせください。
台風・大雨の予報が出たとき	台風や大雨の予報が出た場合は、前日までに担当介護支援専門員から各事業所へ訪問の可否を連絡します。訪問ができない場合は、前後の日に振り替えるか、電話での安否確認に切り替えます。3日分の食料・飲料水・常用薬を切らさないよう、訪問介護が月1回、備蓄の状況を確認します。
停電が発生したとき	停電が発生した場合は、まず携帯用の酸素ボンベ（または予備電源）へ切り替え、機器の供給事業者◯◯（24時間受付・電話◯◯）へご連絡ください。あわせて訪問看護ステーションと担当介護支援専門員へご一報いただければ、状況に応じて訪問を調整します。
感染症が疑われるとき	発熱・咳・下痢などがみられた場合は、訪問の前に各事業所へお知らせください。事業所は主治医の指示を確認したうえで訪問の可否を判断し、訪問を見合わせる場合は担当介護支援専門員へ連絡して代替の支援を調整します。ご本人が一人で過ごせない状態のときは、そのまま放置せず、必ず担当介護支援専門員へご連絡ください。
介護しているご家族が倒れたとき	介護されている奥様が体調を崩された場合は、時間帯を問わず担当介護支援専門員へご連絡ください。◯◯様の当面の生活を保つため、訪問介護の回数を増やすか、短期入所生活介護（◯◯施設と事前に受け入れを確認済み）の利用を調整します。ご家族が無理を続けられることのないよう、早い段階でのご連絡をお願いしています。
短期入所の利用中に変化があったとき	短期入所の利用中に体調の変化があった場合は、施設から主治医へ連絡していただくとともに、担当介護支援専門員（◯◯・電話◯◯）へもご連絡ください。帰宅後の生活に影響がある変化については、帰宅日までに情報をいただき、ご自宅での支援内容を調整します。
ご本人が支援を拒まれたとき	◯◯様が体調の変化を訴えながら受診や連絡を断られる場合は、その場で無理に説得せず、断られた内容と時刻を記録して担当介護支援専門員へご連絡ください。担当介護支援専門員が改めて訪問し、ご本人のお気持ちを伺ったうえで、主治医と相談して対応を考えます。

貼れない文と、貼れる文｜書き直しの前後30組

「本人らしい生活を支援します」という一文は、どの利用者の計画にも入れられます。誰にでも当てはまる文は、読んだ人が動けないという意味で、書いていないのと同じです。ここでは、よく見かける文を左に、主語・根拠・担当・期限を入れて書き直した完成文を右に置きました。右の欄はそのままコピーしてお使いいただけます。

主語と根拠が抜けている文の書き直し（10組）

よく見かける文	どこが足りないか	書き直した完成文
本人らしい生活を支援します。	「本人らしい」の中身がない。誰の計画にも入れられる	◯◯様が30年続けてこられた朝の畑仕事を、無理のない範囲で続けられるよう支援します。畑への移動は歩行車を使い、作業は1回30分までとし、通所リハビリテーション（週2回）で立位のバランスを保つ運動を続けます。
安心して在宅生活が送れるよう支援します。	何があると安心なのかが書かれていない	◯◯様が夜間に一人で不安を感じずに過ごせるよう、就寝前の見守りと連絡体制を整えます。訪問介護（週3回・19時）が就寝準備を行い、夜間は緊急通報装置（24時間）と訪問看護ステーション（24時間対応）が受け皿となります。
ご家族と連携しながら支援します。	どの家族が、何を、いつ担うのかがない	同居されている長女様が平日の夕食と服薬の確認を、次男様が月2回の通院同行を担われます。平日日中は長女様が就労のため不在となるため、その時間帯を訪問介護（火・木の11時）と通所介護（月・水・金）で支援します。
関係機関と情報を共有します。	誰と、どの方法で、どの頻度かがない	主治医（◯◯クリニック）・訪問看護・訪問介護・福祉用具の各担当者で連絡ノートを共有し、訪問のたびに実施内容と気づきを記載します。担当介護支援専門員は月1回のモニタリング結果を各事業所へ書面でお伝えします。
健康管理に留意します。	何をどの値で見るのかがない	体重を毎朝排尿後に測定して手帳へ記入し、訪問看護（週2回）が推移を確認します。3日で2kg以上増えた場合、または下腿のむくみが強まった場合は、主治医へご連絡ください。
転倒に注意して支援します。	誰がどこで何をするのかがない	これまで転倒された場所（浴室・玄関の上がり框）に手すりと踏み台を設置し、福祉用具専門相談員が3か月ごとに適合を確認します。移動時は歩行器を使用し、夜間はトイレまでの動線に足元灯を設置します。
できることは自分で行っていただきます。	できることの中身が特定されていない	◯◯様が現在ご自分でできている整容・上衣の着脱・食事は続けていただき、下衣の着脱と入浴の見守りを訪問介護（週3回・9時台）が担当します。できていた動作が2週間以上難しい状態が続いた場合は、担当介護支援専門員へご連絡ください。
認知症の進行に合わせて支援します。	何をもって進行と見るのか、誰が見るのかがない	服薬の飲み忘れ、火元の消し忘れ、外出後に戻れないことの3点を各事業所が連絡ノートへ記録します。いずれかが月2回を超えた場合は、担当介護支援専門員が訪問し、主治医（◯◯クリニック）へ情報提供したうえで計画を見直します。
ご本人の意向を尊重します。	意向の中身が書かれていない	◯◯様が「風呂だけは自分の家で入りたい」と話されているご希望に沿って、ご自宅での入浴を続けられる方法を優先します。当面は訪問介護（週2回・14時台）が見守りを行い、浴槽への出入りには据置型の手すりを使用します。
QOLの向上を目指します。	読む人によって意味が変わる言葉で終わっている	◯◯様が月に1回、地域の◯◯会（公民館・第3水曜）へ参加し続けられるよう支援します。会場までの移動は次女様の送迎とし、体調により難しい日は訪問介護の日程を入れ替えて対応します。

役割分担が見えない文の書き直し（10組）

よく見かける文	どこが足りないか	書き直した完成文
各サービス事業所が連携して支援します。	どの事業所が何を担うのかがない	訪問介護（週3回）が調理と居室の環境整備を、通所リハビリテーション（週2回）が下肢筋力の維持を、訪問看護（週1回・水曜）が血圧と内服の確認を担当します。状態の変化は各事業所から担当介護支援専門員へ随時ご連絡ください。
必要に応じてサービスを調整します。	どうなったら調整するのかがない	通所介護を月に3回以上休まれた場合、または訪問時の食事量が2週続けて半分以下となった場合は、担当介護支援専門員が訪問して状況を確認し、内容と回数を見直します。
医療機関と連携します。	どの医療機関と、どの場面でかがない	主治医は◯◯クリニック（内科・月1回の通院）、循環器は◯◯病院（3か月ごと）です。受診結果は通院に同行した訪問介護または長女様から担当介護支援専門員へお伝えいただき、支援経過へ記録します。
ご家族の介護負担の軽減を図ります。	誰の、どの負担を、どう減らすのかがない	夜間の排泄介助を担われている奥様が続けて眠れる日を確保するため、短期入所生活介護を月1回（2泊3日）利用します。奥様が体調を崩された場合は、その時点で回数の追加を調整しますので、担当介護支援専門員へご連絡ください。
定期的にモニタリングを行います。	頻度と確認する内容がない	担当介護支援専門員が毎月第2週にご自宅を訪問し、歩行の状態・食事量・服薬・ご家族の負担の4点を確認して記録します。確認した内容は各事業所へお伝えし、次の月の支援に反映します。
状態の変化があれば計画を見直します。	変化の基準と、見直しの手順がない	入院された場合、要介護度が変わった場合、屋内の移動が伝い歩きから車いすへ変わった場合は、次回のモニタリングを待たずにサービス担当者会議を開き、計画を見直します。
介護保険外のサービスも活用します。	どの資源を、誰が、いつ担うかがない	◯◯市社会福祉協議会の見守り訪問（月2回）、民生委員の◯◯様による週1回の声かけ、配食サービス（週4回・夕食）を組み合わせ、介護保険のサービスがない日の空白を埋めます。
福祉用具を活用して安全を確保します。	何を、なぜ使うのかがない	寝室からトイレまでの移動時にふらつきがみられるため、手すり（据置型・2か所）と歩行器を使用します。夜間の起き上がりの負担を減らすため、特殊寝台と付属品を使用します。使用の状況は福祉用具専門相談員が3か月ごとに確認します。
本人の希望を聞きながら進めます。	いつ、どの場面で聞くのかがない	サービスの追加や変更を検討する際は、決定の前に必ずご本人へご説明し、ご意向を伺ったうえで進めます。伺った内容と、その日の様子は支援経過へ記録します。ご本人が迷われている場合は、期限を切らずにお時間をとります。
チームで統一した対応を行います。	統一する対応の中身が書かれていない	移乗は健側から支える、声かけは正面から行い10秒待つ、失敗を指摘しない、の3点を全事業所の共通の対応とします。手順の変更が必要と感じた場合は、事業所の判断で変えず、担当介護支援専門員へご連絡ください。

前回の計画から変わっていない文の書き直し（10組）

よく見かける文	どこが足りないか	書き直した完成文
引き続き現在のサービスを継続します。	この1年で何が変わったのかが見えない	この1年で屋内の歩行が杖から歩行器へ変わったため、入浴を通所介護での対応に切り替え、訪問介護は調理と買い物に重点を移します。屋外の移動については、次回の更新までに車いすの併用を検討します。
前回同様、在宅生活の継続を目指します。	前回と同じ文が残っている	前回の計画で目標としていた「一人での入浴」は、ふらつきが強まったため見直します。今回は、浴室での見守りを受けながら入浴を続けることと、居間で過ごす時間を1日2時間確保することを目指します。
本人・家族の意向に変わりはありません。	意向を確認した事実と時期がない	令和◯年◯月◯日の訪問で改めて伺ったところ、◯◯様からは「今のまま家にいたい」、長女様からは「夜が心配なので相談したい」とのお話がありました。夜間の不安について、緊急通報装置の導入を今回の計画に加えます。
状態は安定しています。	何をもって安定と判断したのかがない	この3か月間、体重は48kg前後で推移し、転倒はなく、通所介護の欠席は1回でした。この状況を保つことを当面の方針とし、次の3か月も同じ項目で確認を続けます。
目標はおおむね達成できています。	どの目標が、どの程度かが書かれていない	「手すりを使って一人でトイレへ行く」は、日中は毎日できるようになりました。夜間はふらつきがあるため、引き続きポータブルトイレを使用します。次の3か月は、夜間の移動の安全を確認していきます。
今後も見守りを継続します。	誰が、どの頻度で見守るのかがない	訪問介護（月・水・金の10時）、配食（火・木・土）、民生委員の◯◯様（日曜）で、毎日どなたかが◯◯様の様子を確認できる形とします。応答がない場合の手順は、この計画の緊急時の欄のとおりです。
サービス内容に変更はありません。	変更しないと判断した根拠がない	令和◯年◯月◯日のモニタリングで、歩行・食事・服薬のいずれにも変化がなく、ご本人・ご家族から現在の内容で続けたいとのご意向を伺ったため、今回は内容を変更せず、確認する項目のみ見直します。
認知症の症状に変化はありません。	何を見て変化がないと判断したかがない	この3か月間、服薬の飲み忘れは月1回以内、火元の消し忘れはなく、外出後に戻れなかったことはありませんでした。引き続きこの3点を各事業所が記録し、いずれかが増えた場合は計画を見直します。
ご家族の介護状況に変化はありません。	介護している方の状況が確認されていない	令和◯年◯月◯日に奥様へ伺ったところ、夜間に2回起きる生活が続いており、日中に横になる時間が増えているとのことでした。奥様の休息を確保するため、短期入所生活介護を月1回から月2回へ増やすことを検討します。
引き続き必要な支援を行っていきます。	次の3か月に何をするのかがない	次の3か月は、退院後に低下した屋内歩行を戻すことに重点を置きます。訪問リハビリテーション（週2回）を継続し、3か月後のサービス担当者会議で、通所リハビリテーションへの切り替えを検討します。

公表資料に挙げられている、第1表まわりの確認の観点（自治体16件・国の様式6項目）

総合的な援助の方針そのものを名指しした指摘は多くありませんが、第1表と、その前後（課題分析・同意・交付・変更）については、複数の自治体が公表資料の中で確認の観点を示しています。ここでは実在する公表資料に示されているものだけを対照表にしました。判断は保険者（指定権者）により異なりますので、自事業所の状況欄をご自身で埋めたうえで、保険者へご確認ください。

自治体の公表資料に示されている確認の観点（16項目）

観点	公表資料に示されている内容	確認文書	自事業所の状況（記入欄）
第1表の流用	前回の計画作成時に聞き取った意向から大きな変化がないことから、前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた（姫路市）	居宅サービス計画書第1表〜第3表、アセスメント表、サービス担当者会議の記録、居宅介護支援経過	（　　　　　）
課題分析の結果の記載	第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に課題分析の結果が記載されていなかった（姫路市）。記載がないことは適切なアセスメントやモニタリングの評価が行えていない可能性があるとされている	居宅サービス計画書第1表、課題分析（アセスメント）表、居宅介護支援経過	（　　　　　）
計画作成（変更）日	居宅サービス計画作成（変更）日の日付が、すべて1日付（認定の有効期間の開始日）になっていた（姫路市）	居宅サービス計画書第1表、居宅介護支援経過、同意書	（　　　　　）
原案の同意の時期	居宅サービス計画の原案について、利用者の同意日がサービス提供後になっているものがあった（姫路市）。松山市の資料にも、計画の同意はサービス提供期間の開始前に得ることが示されている	居宅サービス計画書第1表の同意欄、同意書、サービス提供記録、居宅介護支援経過	（　　　　　）
計画の一律性	複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である、長期目標と短期目標が同一の表現である、といった例が不適切事例として挙げられている（岡山市）	居宅サービス計画書第1表〜第3表、アセスメントシート、課題整理の記録	（　　　　　）
本人・家族・インフォーマルの位置づけ	利用者本人が行うことや家族の支援及びインフォーマルサービスが全く位置付けられていない例が挙げられている（岡山市）。保険外サービスの位置づけが漏れている計画があった（姫路市）	居宅サービス計画書第2表・第3表、アセスメント表	（　　　　　）
総合的な計画の作成	利用者の希望やアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス・支援を含めた総合的な居宅サービス計画を立てているか（厚生労働省運営指導マニュアル別添1）	アセスメントシート、サービス担当者会議の記録、居宅サービス計画、支援経過記録等	（　　　　　）
集合住宅における位置づけ	集合住宅等において、利用者の意思に反し、同一敷地内の指定居宅サービス事業者のみを居宅サービス計画に位置付けていないか（厚生労働省運営指導マニュアル別添1）	居宅サービス計画、支援経過記録、重要事項説明書	（　　　　　）
住まいと居宅サービスの区分	有料老人ホーム入居者の計画で、ホーム提供分と訪問介護提供分が重複し区別できていなかった（姫路市）	居宅サービス計画書第2表・第3表、住宅の契約書・重要事項説明書、サービス提供記録	（　　　　　）
医療サービスと主治医の意見	医療サービスを位置付けたが、主治の医師等から指示があること等を確認した記録がなかった（姫路市）。医療サービスの利用開始にあたり、主治の医師の意見を求めたことが確認できないケースがある（浜松市）	居宅介護支援経過（第5表）、主治医の意見が分かる記録・情報提供書	（　　　　　）
主治医への交付	医療系サービスを位置付けた計画を主治の医師に交付していない事例が挙げられている（宇都宮市）	居宅サービス計画の交付記録、居宅介護支援経過（第5表）	（　　　　　）
福祉用具の必要な理由	福祉用具貸与が位置付けられているが、必要な理由が記載されていなかった（姫路市）。福祉用具貸与・販売を位置付ける際の検討が不十分で、必要な理由が計画に記載されていない例が挙げられている（宇都宮市）	居宅サービス計画書第1表〜第3表、サービス担当者会議の記録、居宅介護支援経過	（　　　　　）
生活援助中心型の理由	生活援助中心型の訪問介護が位置付けられているが、算定理由その他やむを得ない事情の内容について記載がなかった（姫路市）	居宅サービス計画書第1表・第2表、アセスメント表、居宅介護支援経過	（　　　　　）
変更時の担当者会議	計画の変更時に担当者会議を開催していない、開催の際に一部の事業所しか招集していない、参加できない事業所への事前照会を行っていない、といった例が挙げられている（北九州市）	サービス担当者会議の要点（第4表）、照会文書、支援経過記録（第5表）	（　　　　　）
軽微な変更と判断した根拠	サービス担当者会議の開催を省略した場合に、軽微な変更と判断した根拠の記録がない（金沢市）。短期目標の期間が終了する前に実施状況の把握を行わず、一律に期間の延長を行っていた例も挙げられている	居宅サービス計画（第1表・第2表）、モニタリング記録、居宅介護支援経過（第5表）	（　　　　　）
個別サービス計画との整合	居宅サービス計画に位置付けた事業者に個別サービス計画の提出を求めていない、整合性を確認していない（大分市・宇都宮市）。各サービス事業所の個別計画書や報告書を取り寄せていない（北九州市）	個別サービス計画（写し）、居宅サービス計画、交付記録、居宅介護支援経過（第5表）	（　　　　　）

厚生労働省運営指導マニュアル別添1（居宅介護支援）の確認項目と確認文書

項目	確認項目	確認文書
内容及び手続の説明及び同意	利用申込者又はその家族への説明と同意の手続きを取っているか／重要事項説明書の内容に不備等はないか	重要事項説明書（同意があったことがわかるもの）、説明の理解にかかる利用申込者の署名文書、利用契約書
具体的取扱方針（総合性）	利用者の希望やアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス、支援を含めた総合的な居宅サービス計画を立てているか	アセスメントシート、サービス担当者会議の記録、居宅サービス計画、支援経過記録等
具体的取扱方針（集合住宅）	集合住宅等において、利用者の意思に反し、同一敷地内の指定居宅サービス事業者のみを居宅サービス計画に位置付けていないか	居宅サービス計画、支援経過記録等
具体的取扱方針（担当者会議）	サービス担当者会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有し、担当者からの専門的な見地からの意見を求めているか	サービス担当者会議の記録、居宅サービス計画
具体的取扱方針（モニタリング）	定期的にモニタリングを行っているか／利用者及び担当者への説明・同意・交付をおこなっているか	モニタリングの記録、居宅サービス計画、支援経過記録等
具体的取扱方針（整合性）	担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）	個別サービス計画、居宅サービス計画

ここに挙げた観点は、いずれも公表資料に記載があるものだけを抜き出したものです。同じ観点でも、確認の様式や求められる記載の粒度は保険者（指定権者）によって異なります。自事業所の取扱いは、集団指導資料や保険者の窓口でご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

出典：厚生労働省「介護保険施設等運営指導マニュアル」別添1／姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」／北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」／岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」／金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」／宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」／大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」／浜松市「令和6年度における主な指摘事項及び助言事項」／松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」

よくある質問（FAQ）

総合的な援助の方針には、何文字くらい書きますか？

文字数の定めはありません。ただし「安心して在宅生活が送れるよう支援します」の一文だけでは、読む人が動ける情報になりません。方向性・役割分担・緊急時の対応の3点が入る長さが目安です。

緊急時の対応は必ず書かないといけませんか？

多くの保険者で確認される項目です。急変時の連絡先と判断の目安を1〜2文で入れておくことをおすすめします。取扱いは保険者により異なりますので、貴保険者の公表資料をご確認ください。

誰に向けて書く欄ですか？

支援チーム全員が読む欄です。サービス提供事業所・主治医・ご家族が、それぞれ自分の役割を確認できる書き方にしておくと、担当者会議での共有もスムーズになります。

前回と同じ方針でも問題ありませんか？

状態や意向に変化がなければ内容が近くなることはありますが、前回の第1表をそのまま流用していたことが公表事例で指摘されています。今回確認した結果としてあらためて記載してください。

サービス名を書いてもよいですか？

サービス名を並べるだけでは計画の要約になってしまいます。「訪問介護は入浴と居室内の環境整備を担当」のように、役割として書くと方針になります。

ご本人の名前は入れたほうがよいですか？

「A様が〜」と主語を入れると、その方の計画であることが明確になります。複数の利用者で内容が一律になることを避ける意味でも有効です。

出典

厚生労働省「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（厚生労働省ウェブサイト）
各自治体が公表する運営指導（実地指導）の結果・主な指摘事項。個別の指摘内容は監査対策ナビに収録しています

出典：厚生労働省ウェブサイト／各自治体の公表資料／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。指摘事項は公表時点のものであり、取扱いは保険者・自治体により異なります。文例は記載のイメージであり、適否を保証するものではありません。記載事項は原典をご確認ください。

チーム別｜総合的な援助の方針に、あわせて書いておくこと

総合的な援助の方針は、チームへの申し送りでもあります。各事業所が同じ判断ができるよう、連絡の順番・中止の基準・禁忌を書いておくと事故が減ります。

書く内容	文例
緊急時の連絡の順番	急変時は、まず◯◯医院（000-000-0000）へご連絡ください。つながらない場合は訪問看護（000-000-0000）へお願いします。
主たる介護者	主に介護されているのは妻（78歳）です。腰痛があり、移乗の介助が負担になっています。
日中独居の時間帯	平日9時から11時までは、ご本人お一人になります。
医療の留意点	抗凝固薬を内服中です。出血やあざに気づいたら、ご連絡ください。
中止の基準	入浴前の収縮期血圧が160以上のときは、中止して清拭に切り替えてください。
禁忌の動作	人工骨頭置換術後のため、深く曲げる・内側にひねる動作は避けてください。
食事の注意	水分にはとろみ（中間）をつけてください。食後30分は座位を保ちます。
声かけの統一	「起きましょう」ではなく「起きられますか」と、選べる形でお声かけください。
本人の強み	ご自分で洗濯物をたためます。できることは残していただくようお願いします。
家族の意向の扱い	ご本人とご家族で希望が異なる場面があります。まずご本人のお気持ちを確認してください。
看取りの方針	ご本人・ご家族とも自宅での看取りを希望されています。救急要請ではなく、主治医へご連絡ください。
情報共有の方法	変化があった場合は、その日のうちに担当ケアマネジャーへご連絡をお願いします。