ケアプラン第3表（週間サービス計画表）は、1週間の中でどのサービスをいつ利用するかを時間軸で示す表です。本記事では、第3表の書き方と記入のポイントを整理します。
各種書類の全体像は介護の書類・様式の書き方まとめもあわせてご覧ください。
関連記事：居宅介護支援（ケアマネ）の加算一覧で、居宅介護支援で算定できる26件の加算と要件・単位数を一覧で確認できます。
第3表とは
第3表は、第2表で定めたサービス内容を、1週間の時間割として可視化したものです。曜日×時間帯のマスに、利用する介護サービスや主な日常生活上の活動を記載します。
書き方のポイント
- 各サービス（訪問介護・通所介護・訪問看護など）を曜日・時間帯に配置
- サービス事業者名や提供時間がわかるように記載
- 「週単位以外のサービス」欄に、福祉用具や月数回の通院等を記載
- 主な日常生活上の活動（起床・食事・就寝など）も併記すると生活全体が見える
作成のコツ
第2表のサービス内容と第3表の時間割が一致していることが重要です。利用者の生活リズムに無理がないか、サービスが過不足なく組まれているかを、表全体を俯瞰して確認しましょう。
様式や記載事項は、サービス種別・自治体・各事業所の運用により異なる場合があります。最新の様式・基準は一次情報（自治体・関係団体の案内等）でご確認ください。
欄ごとの書き方
| 欄 | 書くこと | よくある不備 |
|---|---|---|
| 時間軸（左端） | 24時間の目盛り。深夜・早朝も省略しない | 日中だけ埋めて夜間が空白 |
| 曜日ごとの列 | その曜日に入るサービスを、開始〜終了の位置に | 時間帯の幅が実際のサービス時間と合っていない |
| 主な日常生活上の活動 | 起床、食事、服薬、就寝など本人の生活リズム | 空欄。ここが埋まっていないと「1週間の暮らし」が見えません |
| 週単位以外のサービス | 受診、訪問診療、福祉用具貸与、通院同行など | 記載漏れが最も多い欄 |
| 右下の余白 | 家族の支援、インフォーマルサービス | 公的サービスだけを書いてしまう |
第3表は「1週間の暮らしが一枚で見える」ことが目的の表です。サービスだけを並べると、本人の生活が見えません。
サービス種別ごとの記入例
| ケース | 記入の例 |
|---|---|
| 要介護2・独居 | 月水金 9:00-9:30 訪問介護（身体1）／火木 9:30-16:30 通所介護／主な日常生活上の活動＝6:30起床・7:00朝食・12:00昼食・20:00服薬・21:00就寝／週単位以外＝第2・第4水曜 訪問診療、月1回 福祉用具モニタリング |
| 要介護4・同居家族あり | 毎日 8:00-8:45 訪問介護（身体2）／月木 13:00-14:00 訪問看護／火金 9:30-15:30 通所リハ／週単位以外＝月1回 通院同行（長女）、隔週 訪問入浴 |
| 要支援2 | 水 9:30-15:00 通所型サービス／週単位以外＝月2回 生活支援サービス、3か月に1回 地域包括のモニタリング |
第3表でよくある指摘
- 第2表のサービス内容と、第3表に描かれたサービスが一致していない
- 週単位以外のサービス欄が空白（受診や福祉用具が抜けている）
- 主な日常生活上の活動が空白で、生活のリズムが分からない
- サービス提供時間の幅が、実際の契約内容と違う
- 家族の支援やインフォーマルな支えが一切書かれていない
- 作成年月日が第1表・第2表と食い違っている
運営指導で実際に公表されている指摘｜出典つき
上は一般によく見られる指摘です。ここからは、各自治体が実際に公表している指摘を出典つきで整理します。第3表は週の予定を一枚にまとめる表なので、各事業所の個別サービス計画と食い違っていると、そこが指摘されます。
| 指摘されている状態 | 公表元と内容 | 確認すること |
|---|---|---|
| 居宅サービス計画と訪問介護計画の提供日時・内容が相違している | 堺市資料の訪問介護計画に関する「よくある指摘事例」。居宅サービス計画で位置付けられているサービス提供の日時が訪問介護計画の日時と相違している、具体的なサービス内容が訪問介護計画に位置付けられていない、または内容が相違している事例が挙げられています。 | 第3表の曜日・時間と、各事業所の個別計画を横に並べて突き合わせる |
| サービス提供票の実績と、提供記録が一致していない | 豊島区が公表した令和5年度の運営指導（地域密着型通所介護18件）。「サービス提供票の実績では入浴介助加算Ⅰが算定されていたが、当該日のサービス提供の記録には入浴サービスを提供した記録が確認できなかった」事例。 | 第3表 → 提供票 → 実績 → 提供記録 が一本でつながっているか |
| 前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた | 姫路市の令和6年度実地指導結果。 | 第3表だけ更新して、第1表が前回のままになっていないか |
| 第6表・第7表について、利用者の同意を得たことが確認できない | 姫路市。同市は説明及び同意を要する居宅サービス計画原案とは、第1表から第3表まで、第6表及び第7表に相当する全てを指すとしています。 | 第3表まで説明したら終わりではない。第6表・第7表の同意も残す |
第3表は「作って終わり」ではなく、下流（提供票・個別計画・提供記録）まで一致していて初めて意味を持ちます。要件・運用は保険者により異なります。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。
突き合わせのチェックリスト（10項目）
| # | 確認すること |
|---|---|
| 1 | 第3表の曜日と、各事業所の個別サービス計画の曜日が一致しているか |
| 2 | 第3表の開始・終了時刻と、個別計画の時間が一致しているか |
| 3 | 第2表のサービス内容が、第3表の枠に漏れなく落ちているか |
| 4 | 身体介護・生活援助の区分が、第3表と個別計画で同じか |
| 5 | 加算を伴うサービスの時間区分が、第3表にも表れているか |
| 6 | 第3表 → サービス提供票 → 実績 の数字が一致しているか |
| 7 | 実績と、各事業所の提供記録が一致しているか（加算の算定日を含む） |
| 8 | 週単位以外のサービス（月1回・随時）が漏れていないか |
| 9 | 計画変更時に、第3表も同時に更新されているか |
| 10 | 第1表〜第3表・第6表・第7表の同意を得た記録が残っているか |
「主な日常生活上の活動」欄｜記入例60例
この欄は、サービスのない時間にご本人がどう過ごしているかを書きます。ここが埋まっていると、サービスの配置が適切かどうかが読み取れます。以下はすべて記載のイメージを示すための(例)です。
起床から午前
| 記入例 |
|---|
| 6:00 起床。自分で洗面・整容を行う |
| 6:30 朝食（自分で用意したパンと牛乳） |
| 7:00 血圧測定・服薬（お薬カレンダーを使用） |
| 7:30 新聞に目を通す。日課となっている |
| 8:00 起床。長女が声かけを行う |
| 8:30 デイサービスの迎えを待つ |
| 9:00 庭に出て、鉢植えに水やり |
| 9:30 洗濯物を干す（ご自身で実施） |
| 10:00 ラジオ体操をテレビに合わせて行う |
| 10:30 近所の方が声をかけてくださる |
| 11:00 居間でテレビを見て過ごす |
| 11:30 昼食の準備（ご飯を炊く） |
| 起床時刻は不定。7:00〜9:00の間で変動がある |
| 午前中は臥床していることが多い |
| 週2回、朝に長女が訪問し体調を確認する |
昼から午後
| 記入例 |
|---|
| 12:00 昼食（配食サービスを利用） |
| 12:30 服薬（昼分）。飲み忘れの確認を家族が電話で行う |
| 13:00 昼寝（1時間程度） |
| 14:00 テレビを見ながら過ごす |
| 14:30 近所へ散歩（杖使用・15分程度） |
| 15:00 お茶の時間。おやつを摂る |
| 15:30 洗濯物を取り込む |
| 16:00 デイサービスから帰宅 |
| 16:30 長女が帰宅し、夕食の準備を始める |
| 17:00 夕食の下ごしらえを一緒に行う |
| 午後は自室で横になって過ごすことが多い |
| 天気のよい日は玄関先で30分程度過ごす |
| 週1回、友人が訪ねてくる |
| 孫が学校から帰宅し、話し相手となる |
| デイサービス利用日以外は、外出の機会がない |
夕方から就寝
| 記入例 |
|---|
| 18:00 夕食（家族と一緒に摂る） |
| 18:30 服薬（夕分）。家族が見守る |
| 19:00 入浴（家族の介助あり） |
| 19:30 テレビ（好きな番組を視聴） |
| 20:00 歯みがき・義歯の手入れ |
| 20:30 就寝準備。ポータブルトイレを設置 |
| 21:00 就寝 |
| 22:00 就寝。入眠までに時間を要する日がある |
| 夜間2〜3回、トイレのため覚醒する |
| 夜間の水分摂取を控えている |
| 就寝前に家族が声かけと安全確認を行う |
| 不安が強く、夜間に電話をかけることがある |
| 夜間は施錠を家族が確認する |
| 就寝時刻は一定しており、生活リズムは安定している |
| 夜間は独居となるため、緊急通報装置を枕元に置いている |
状態・生活パターン別
| 記入例 |
|---|
| 独居。日中は一人で過ごし、来訪はサービス提供時のみ |
| 日中独居。長女が就労のため8:00〜18:00は不在 |
| ご夫婦二人暮らし。配偶者が家事全般を担っている |
| 三世代同居。日中は嫁が在宅し見守りを行っている |
| 臥床時間が長く、離床は食事とトイレのみ |
| 認知症状により、日中の過ごし方に日差がある |
| デイサービス利用日と非利用日で、生活リズムが大きく異なる |
| 週末は家族が在宅し、支援体制が異なる |
| 通院日（第2水曜）は終日、通院と休養に充てている |
| 体調により、活動量が日によって変動する |
| 畑仕事を日課としていたが、現在は見に行くのみ |
| 趣味の書道を週2回、自宅で行っている |
| テレビ・ラジオ以外の刺激が少ない状態 |
| 就寝と起床の時刻が不規則で、昼夜逆転の傾向がある |
| 1日を通してほぼ座位で過ごしている |
「週単位以外のサービス」欄｜記入例40例
毎週ではないもの——月1回・随時・季節ごとのサービスを書きます。この欄が空欄だと、実際に受けている支援が計画に表れません。
| 区分 | 記入例 |
|---|---|
| 医療・受診 | ◯◯クリニック 月1回（第2水曜）通院。長女が付き添う |
| 訪問診療 月2回（第1・第3金曜） | |
| 歯科往診 月1回。義歯の調整を実施 | |
| 居宅療養管理指導（薬剤師）月2回 | |
| 訪問看護 状態に応じて随時（主治医の指示による） | |
| 眼科受診 3か月に1回 | |
| 専門医受診 半年に1回（◯◯病院） | |
| 予防接種 年1回（インフルエンザ・かかりつけ医） | |
| 検査入院 年1回程度 | |
| 体調不良時は主治医へ随時連絡し、指示を受ける | |
| 介護サービス | 短期入所生活介護 月1回（2泊3日） |
| 福祉用具貸与 モニタリング 半年に1回 | |
| 訪問入浴介護 状態により随時 | |
| 通所介護 増回の希望があれば随時調整 | |
| 住宅改修 令和◯年◯月に手すり設置予定 | |
| 特定福祉用具販売 入浴補助用具を◯月に購入予定 | |
| 短期入所 家族の冠婚葬祭時に随時利用 | |
| サービス担当者会議 6か月ごと（目標期間の更新時） | |
| 介護支援専門員によるモニタリング 月1回訪問 | |
| 介護保険の認定更新申請 令和◯年◯月 | |
| インフォーマル・地域 | 民生委員の訪問 月1回 |
| 配食サービス（市の見守り付き）週3回・祝日は休み | |
| 地域のサロン 月1回（第3木曜）参加 | |
| 長男の訪問 月2回（週末） | |
| 近隣住民によるごみ出しの協力 週2回 | |
| シルバー人材センター 庭木の手入れ 年2回 | |
| 友人の来訪 月に数回 | |
| 自治会の見守り活動 随時 | |
| 緊急通報システム（市）常時設置 | |
| 家族会への参加（ご家族）月1回 | |
| 生活・その他 | 買い物 月2回（長女が同行） |
| 金融機関での手続き 月1回（年金支給日） | |
| 理美容 月1回（訪問理美容を利用） | |
| 寝具の交換 季節ごと（年2回） | |
| 大掃除 年2回（長女が実施） | |
| 墓参り 年2回（春・秋の彼岸） | |
| 孫の行事への参加 年数回 | |
| 災害時の避難訓練（自治会）年1回 | |
| 成年後見人との面談 月1回 | |
| 季節の衣類の入れ替え 年2回（家族が実施） |
書くときに避けたい表現｜言い換えの対照表
| 避けたい書き方 | 気をつけたい理由 | 言い換えの例 |
|---|---|---|
| 「主な日常生活上の活動」が空欄 | サービスのない時間の過ごし方が分からず、配置の妥当性が読めない | 6:00 起床／12:00 昼食（配食）／21:00 就寝 と時刻つきで書く |
| 「週単位以外のサービス」が空欄 | 通院・短期入所など実際に受けている支援が計画に表れない | ◯◯クリニック 月1回（第2水曜）通院。長女が付き添う |
| 時間を書かず曜日だけ | 個別計画との突き合わせができない | 火・金 10:00〜11:00 訪問介護（身体1生活1） |
| 訪問介護（曜日・時間のみ） | 内容が分からず、個別計画との相違を確認できない | 訪問介護（身体介護：入浴の一部介助／生活援助：居室清掃） |
| 個別計画と時間が違う | 公表事例で指摘されている | 変更が生じたら、第3表と個別計画を同時に直す |
| 起床・就寝のみ記載 | 日中の過ごし方が空白になる | 午前・午後・夕方それぞれの活動を1つずつでも書く |
| 「特になし」で終える | 確認した結果なのか、聞いていないのかが不明 | 午後は自室で横になって過ごすことが多い、と観察した事実を書く |
| 第3表だけ更新する | 第1表の流用が公表事例で指摘されている | 第1表〜第3表を一体で見直す |
週間サービス計画表の記入例（コピペ可）
要介護3・独居の方を例に、1週間の週間サービス計画表の記入例です。曜日×時間帯にサービスと日常生活上の活動を配置します（表の右上ボタンからExcel／CSVにコピーできます）。実際の様式・区分にあわせて調整してください。
| 曜日 | 時間帯 | サービス内容・活動 |
|---|---|---|
| 月 | 10:00–11:00 | 訪問介護（生活援助・掃除） |
| 月 | 13:30–16:30 | 通所介護（入浴・機能訓練） |
| 火 | 10:00–10:30 | 訪問看護（健康観察・服薬確認） |
| 水 | 10:00–11:00 | 訪問介護（生活援助・買い物同行） |
| 木 | 13:30–16:30 | 通所介護（入浴・レクリエーション） |
| 金 | 10:00–11:00 | 訪問介護（身体介護・清拭） |
| 土 | 11:30–12:00 | 配食サービス・昼（保険外） |
| 日 | 随時 | 家族の訪問・見守り（インフォーマル） |
| 週単位以外 | 随時／月数回 | 福祉用具貸与（手すり・歩行器）、月1回の受診同行 |
良い例・悪い例で分かる第3表のコツ
ケアプラン作成の関連ガイド
要介護度別｜週間サービス計画表の丸ごと記入例（7区分・63行）
第3表は「1週間の枠」です。枠の骨格は要介護度によって変わります。要支援1〜2では本人ができていることを残しながら週1〜2回の枠を置き、要介護3以降は「サービスの入らない日が続かないこと」が枠づくりの中心になります。ここでは要支援1から要介護5までの7区分について、曜日・時刻・位置付けるサービスの記載例・その日の「主な日常生活上の活動」の記載例を、1週間まるごと並べます。以下はすべて記載のイメージを示すための(例)です。実際の様式・サービス区分・時間の刻み方は保険者（指定権者）や事業所の様式により異なりますので、自事業所の様式に合わせて調整してください。
なお、7区分いずれの表でも最終行に「週単位以外のサービス」を置いています。月1回の通院や年数回の行事は週の枠に収まらないため、この行が空欄のままだと、実際に受けている支援が計画の上に表れません。
要支援1｜できていることを残し、週2枠だけ置く週
想定：78歳・女性・独居。買い物と入浴に不安があり、膝の痛みで長い距離を歩きにくい。家事の大半はご自身で行えている。
| 曜日 | 時刻 | 第3表に位置付けるサービス（記載例） | 主な日常生活上の活動（記載例） |
|---|---|---|---|
| 月 | — | （サービスなし） | 6:30 起床。洗面・整容はご自身で行う／10:00 自宅前の掃き掃除を10分程度／15:00 テレビ体操を座位で実施 |
| 火 | 9:30〜11:30 | 介護予防通所型サービス（送迎あり・運動器の機能向上プログラム） | 8:45 迎えを玄関で待つ／12:30 帰宅後に昼食（ご自身で用意）／14:00 横になって休息を30分程度 |
| 水 | — | （サービスなし） | 7:00 起床、朝食／10:30 近所のスーパーまで杖歩行で往復20分／19:00 入浴（手すりを使用し1人で実施） |
| 木 | — | （サービスなし） | 9:00 洗濯機を回し、物干し台まで2往復／13:00 民生委員が立ち寄る日がある／20:30 就寝 |
| 金 | 10:00〜11:00 | 介護予防訪問型サービス（掃除・買い物の同行。ご本人と一緒に行う形で実施） | 10:00 一緒に居間と浴室を掃除／11:15 買い物リストをご自身で作成／18:00 夕食 |
| 土 | — | （サービスなし） | 9:30 長女が来訪し、1週間分の食材を一緒に整理する／15:00 庭の鉢植えに水やり |
| 日 | — | （サービスなし） | 10:00 自治会の集会所で開かれるサロンに月1回参加／16:00 入浴（長女が在宅の日に実施） |
| 週単位以外 | 月1回ほか | ◯◯内科 月1回（第2木曜）通院・長女が同行／地域包括支援センターによる訪問 3か月に1回／自治会サロン 月1回（第3日曜） | 通院日は午前中で予定を終え、午後は自宅で休息する |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
要支援2｜訪問型と通所型を1枠ずつ組み合わせた週
想定：82歳・男性・妻と二人暮らし。妻も高齢で家事の負担が大きい。腰痛のため浴槽をまたぐ動作に介助が必要。
| 曜日 | 時刻 | 第3表に位置付けるサービス（記載例） | 主な日常生活上の活動（記載例） |
|---|---|---|---|
| 月 | 13:30〜16:30 | 介護予防通所型サービス（入浴あり・下肢筋力の運動プログラム） | 7:00 起床／12:45 迎えを待つ間に上着を自分で選ぶ／17:00 帰宅、妻と夕食の準備を分担 |
| 火 | — | （サービスなし） | 9:00 妻と近所へ散歩（杖使用・往復15分）／14:00 新聞を読む／21:00 就寝 |
| 水 | 10:00〜11:00 | 介護予防訪問型サービス（居室・浴室の掃除。ご本人ができる部分は一緒に実施） | 10:00 浴室の床をご自身で流し、高い所の拭き掃除を担当者が行う／15:30 テレビを見て過ごす |
| 木 | — | （サービスなし） | 8:30 ゴミ出し（ご本人の役割として継続）／13:00 昼寝を1時間程度／19:00 妻の介助で入浴 |
| 金 | 13:30〜16:30 | 介護予防通所型サービス（入浴あり・口腔機能の向上プログラム） | 12:45 迎え／16:45 帰宅／18:00 夕食（義歯の手入れを就寝前に実施） |
| 土 | — | （サービスなし） | 10:00 長男が来訪し、買い物へ同行／14:00 孫と将棋を指す |
| 日 | — | （サービスなし） | 終日在宅。妻と2人で過ごす／15:00 血圧を自己測定し、手帳に記入 |
| 週単位以外 | 月2回ほか | ◯◯整形外科 月2回（第1・第3火曜）受診・妻が同行／歯科 3か月に1回（義歯の調整）／福祉用具貸与のモニタリング 半年に1回 | 受診日は妻の負担が大きいため、前後の日に外出予定を重ねない |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
要介護1｜日中独居の時間帯に枠を寄せた週
想定：85歳・女性・長女と同居。長女は平日8:00〜18:00は就労で不在。軽度の物忘れがあり、火の使用に見守りが必要。
| 曜日 | 時刻 | 第3表に位置付けるサービス（記載例） | 主な日常生活上の活動（記載例） |
|---|---|---|---|
| 月 | 11:00〜12:00 | 訪問介護（生活援助：昼食の調理・後片付け。火の始末の確認を含む） | 7:30 長女と朝食／8:00 長女出勤、以後は日中独居／12:00 温めた昼食を摂る／18:10 長女帰宅 |
| 火 | 9:30〜16:00 | 通所介護（入浴・機能訓練・昼食） | 9:10 迎えを待つ／16:20 帰宅／17:00 洗濯物をたたむ（ご本人の役割） |
| 水 | 11:00〜12:00 | 訪問介護（生活援助：居室の掃除・ゴミの分別。服薬の残数を一緒に確認） | 10:00 テレビの体操番組に合わせて座位で体を動かす／14:00 うたた寝／19:00 長女の介助で入浴 |
| 木 | 9:30〜16:00 | 通所介護（入浴・レクリエーション・口腔体操） | 9:10 迎え／16:20 帰宅／16:40 その日の出来事を長女に話す |
| 金 | 11:00〜12:00 | 訪問介護（生活援助：買い物代行・冷蔵庫内の食品の確認） | 11:00 一緒に買い物リストを確認／15:00 近所の方が声をかけてくださる／21:00 就寝 |
| 土 | — | （サービスなし。長女が在宅） | 9:00 長女と一緒に洗濯／13:00 長女の車で買い物へ／19:00 入浴 |
| 日 | — | （サービスなし。長女が在宅） | 10:00 仏壇の花を替える／14:00 孫が来訪／20:00 就寝準備 |
| 週単位以外 | 月1回ほか | ◯◯クリニック 月1回（第2金曜）通院・長女が仕事を調整して同行／訪問歯科 3か月に1回／サービス担当者会議 目標期間の更新時（6か月ごと）／介護支援専門員によるモニタリング訪問 月1回 | 通院日は訪問介護の時間を14:00〜15:00へ振り替えて調整する |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
要介護2｜入浴とリハビリを軸に置いた週
想定：79歳・男性・妻と二人暮らし。変形性膝関節症で歩行が不安定。自宅の浴槽が深く、入浴時の転倒が心配されている。
| 曜日 | 時刻 | 第3表に位置付けるサービス（記載例） | 主な日常生活上の活動（記載例） |
|---|---|---|---|
| 月 | 9:30〜16:30 | 通所リハビリテーション（入浴・個別の運動プログラム・昼食） | 6:45 起床／9:10 迎え／16:50 帰宅、疲れが強く18:00まで臥床することがある |
| 火 | 10:30〜11:30 | 訪問リハビリテーション（自宅内の移動動作・浴室での立ち上がり動作の練習） | 10:30 廊下と階段で歩行練習／14:00 妻と自宅前まで散歩（往復10分） |
| 水 | 13:00〜13:45 | 訪問介護（身体介護：清拭・更衣・爪切りを含む整容） | 9:00 新聞を読む／13:45 さっぱりした様子でテレビを見る／20:30 就寝 |
| 木 | 9:30〜16:30 | 通所リハビリテーション（入浴・集団体操・口腔機能の運動） | 9:10 迎え／16:50 帰宅／17:30 夕食まで居間で休む |
| 金 | 10:00〜11:00 | 訪問介護（生活援助：室内の掃除・寝具の整え。ベッド周りの動線を一緒に確認） | 11:00 掃除後、ご自身で新聞を片付ける／15:00 妻とお茶を飲む |
| 土 | — | （サービスなし） | 10:00 長女が来訪し、買い物を代行／14:00 庭を眺めて過ごす／19:00 妻の見守りで入浴（シャワーチェアを使用） |
| 日 | — | （サービスなし） | 終日在宅／11:00 テレビの相撲中継を見る／16:00 玄関先で30分ほど日光に当たる |
| 週単位以外 | 月2回ほか | ◯◯整形外科 月2回（第2・第4水曜午前）受診・長女が同行／福祉用具貸与（歩行器・手すり）のモニタリング 半年に1回／住宅改修（浴室の手すり増設）を令和◯年◯月に予定／短期入所生活介護 家族の冠婚葬祭時に随時 | 受診日の午後は疲労が強いため、訪問介護を翌日に振り替える |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
要介護3｜独居・毎日どこかに人が入る週
想定：87歳・女性・独居。トイレまでの移動に見守りが必要。長男は車で1時間の距離に居住し、週末のみ来訪できる。
| 曜日 | 時刻 | 第3表に位置付けるサービス（記載例） | 主な日常生活上の活動（記載例） |
|---|---|---|---|
| 月 | 8:00〜8:45／17:30〜18:15 | 訪問介護（朝：身体介護 起床介助・整容・朝食の準備／夕：身体介護 夕食の準備・服薬の見守り） | 8:00 声かけで起床／12:00 配食サービスの昼食／18:15 服薬後、テレビを見て過ごす |
| 火 | 9:30〜16:00 | 通所介護（入浴・機能訓練・昼食・口腔ケア） | 9:10 迎え／16:20 帰宅、入浴後で表情が明るい／17:00 配食の夕食を摂る |
| 水 | 8:00〜8:45／17:30〜18:15 | 訪問介護（朝：身体介護 起床介助・清拭／夕：身体介護 夕食の準備・室内の安全確認） | 10:00 居間の椅子に座ってラジオを聴く／14:00 うたた寝／21:00 就寝 |
| 木 | 9:30〜16:00 | 通所介護（入浴・レクリエーション・昼食） | 9:10 迎え／16:20 帰宅／16:40 その日にあったことを電話で長男に伝える |
| 金 | 8:00〜8:45／13:30〜14:00 | 訪問介護（朝：身体介護 起床介助・朝食の準備／午後：生活援助 掃除・洗濯・買い物代行） | 13:30 洗濯物のたたみ方をご自身で指示する／18:00 配食の夕食 |
| 土 | 10:00〜10:30 | 訪問看護（血圧・体重・浮腫の確認、服薬状況の確認） | 10:00 前週からの体調を看護師に自分の言葉で伝える／15:00 長男が来訪 |
| 日 | — | （サービスなし。長男が来訪する日） | 11:00 長男と一緒に昼食／14:00 買い物へ同行／19:00 長男の介助で入浴 |
| 週単位以外 | 月1回ほか | 訪問診療 月2回（第1・第3水曜午後）／訪問薬剤管理指導 月2回／配食サービス 週7回（昼・夕）※祝日は休止／短期入所生活介護 月1回（2泊3日）／緊急通報装置を寝室に常時設置 | 祝日は配食が休止となるため、前日に長男が食事を用意する |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
要介護4｜医療と介護が交互に入る週
想定：81歳・男性・妻と二人暮らし。脳梗塞の後遺症で右片麻痺があり、車椅子を使用。膀胱留置カテーテルの管理が必要。
| 曜日 | 時刻 | 第3表に位置付けるサービス（記載例） | 主な日常生活上の活動（記載例） |
|---|---|---|---|
| 月 | 10:00〜10:40／16:00〜16:45 | 訪問看護（カテーテル・皮膚の観察、排便のコントロール）／訪問介護（身体介護：おむつ交換・体位変換・夕食の準備） | 7:00 妻の介助で起床、ベッド上で洗面／10:00 看護師へ前日からの体調を妻が伝える／20:00 就寝 |
| 火 | 9:30〜16:00 | 通所介護（入浴・機能訓練・昼食。車椅子対応の送迎） | 9:15 リフト付き車両で出発／16:15 帰宅／17:00 妻と夕食（刻み食・とろみ付き） |
| 水 | 11:00〜11:45 | 訪問リハビリテーション（移乗動作・座位保持・左手での食事動作の練習） | 11:00 ベッドから車椅子への移乗を3回練習／14:00 テレビの前で座位を1時間保つ |
| 木 | 9:30〜16:00 | 通所介護（入浴・集団体操・口腔ケア） | 9:15 迎え／16:15 帰宅、入浴後は傾眠がみられる日がある |
| 金 | 10:00〜10:40／16:00〜16:45 | 訪問看護（カテーテル交換、褥瘡好発部位の観察）／訪問介護（身体介護：清拭・更衣・夕食の準備） | 10:40 看護師から妻へ皮膚の観察点を確認／18:00 夕食／21:00 就寝 |
| 土 | 14:00〜14:45 | 訪問介護（身体介護：おむつ交換・体位変換・室内の環境整備） | 10:00 妻が洗濯／15:00 長女が来訪し、車椅子で近所を20分散歩 |
| 日 | — | （サービスなし。妻と長女が対応） | 終日在宅／11:00 ベッドを起こしてテレビを見る／19:00 妻と長女の2人介助で清拭 |
| 週単位以外 | 月2回ほか | 訪問診療 月2回（第2・第4月曜）／訪問歯科 月1回（口腔内の清掃と嚥下の確認）／福祉用具貸与（特殊寝台・車椅子・エアマット）のモニタリング 半年に1回／短期入所療養介護 妻の休息のため2か月に1回（3泊4日）／24時間の連絡体制について訪問看護事業所と取り決めあり | 妻の負担が大きいため、短期入所の前後は訪問介護を1回増やして調整する |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
要介護5｜看護と介護を毎日重ねた週
想定：84歳・女性・長男夫婦と同居。全介助でベッド上の生活が中心。胃ろうからの経管栄養と喀痰吸引が必要。
| 曜日 | 時刻 | 第3表に位置付けるサービス（記載例） | 主な日常生活上の活動（記載例） |
|---|---|---|---|
| 月 | 9:00〜9:45／14:00〜14:45 | 訪問看護（胃ろう周囲の観察・吸引・全身状態の確認）／訪問介護（身体介護：おむつ交換・体位変換・口腔ケア） | 8:00 長男の妻が経管栄養を開始／9:45 看護師から吸引の回数を家族へ伝達／21:00 消灯 |
| 火 | 10:30〜11:30／15:00〜15:45 | 訪問入浴介護（3名体制・入浴前後の看護師による観察）／訪問介護（身体介護：おむつ交換・体位変換） | 10:30 入浴中は表情が和らぐ／12:00 経管栄養／16:00 ベッドを30度挙上して過ごす |
| 水 | 9:00〜9:45／14:00〜14:45 | 訪問看護（褥瘡の処置・吸引）／訪問介護（身体介護：清拭・更衣・口腔ケア） | 9:00 仙骨部の発赤について家族から相談／14:45 体位変換後に入眠 |
| 木 | 11:00〜11:45／15:00〜15:45 | 訪問リハビリテーション（関節可動域の維持・呼吸理学療法）／訪問介護（身体介護：おむつ交換・体位変換） | 11:00 上下肢の関節を動かす／13:00 家族が吸引を実施／20:00 就寝 |
| 金 | 9:00〜9:45／14:00〜14:45 | 訪問看護（胃ろうチューブの確認・吸引・週1回の体重測定）／訪問介護（身体介護：おむつ交換・口腔ケア） | 9:30 体重を測定し家族と共有／18:00 経管栄養／21:00 消灯 |
| 土 | 14:00〜14:45 | 訪問介護（身体介護：おむつ交換・体位変換・室内の環境整備） | 10:00 長男が窓を開けて換気／15:00 孫が来訪し、ベッドサイドで話しかける |
| 日 | 10:00〜10:30 | 訪問看護（状態確認。曜日の並びで看護の空白日をつくらないよう配置） | 終日在宅。家族が交代で吸引と体位変換を行う／16:00 音楽をかけて過ごす |
| 週単位以外 | 月2回ほか | 訪問診療 月2回（第1・第3木曜）／訪問歯科衛生士による口腔ケア 月2回／福祉用具貸与（特殊寝台・エアマット・吸引器台）のモニタリング 半年に1回／医療機器（吸引器・注入ポンプ）の点検 年1回／緊急時の連絡体制：訪問看護事業所と24時間の取り決めあり | 停電時の吸引手段について、家族と手順を確認し支援経過に記録する |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
疾患・状態別｜週の骨格と第3表の記載（10類型・60行）
要介護度が同じでも、疾患や治療の事情が違えば「動かせない時間帯」が違います。第3表は空いている枠を埋める表ではなく、動かせない予定を先に置いて、残りにサービスを配置した結果を1枚にしたものです。ここでは10類型について、週の骨格・時間帯を動かしにくい理由・「主な日常生活上の活動」欄と「週単位以外のサービス」欄の記載例・突き合わせ先を並べます。いずれも記載のイメージを示すための(例)です。
認知症・夕方に帰宅願望がある独居の方
| 項目 | 記載例・考え方 |
|---|---|
| 週の骨格 | 月・水・金＝通所介護（9:30〜16:00、入浴あり）／火・木＝訪問介護（16:00〜16:45 身体介護：夕食の準備と服薬の見守り）／土＝訪問看護（10:00〜10:30 服薬状況と体調の確認） |
| 動かしにくい時間帯とその理由 | 15:30〜18:00に落ち着かなくなり、玄関を出ようとされることが週3〜4回ある。そのため夕方に人が関わる時間を毎日どこかに置き、通所の帰宅時刻を16:00で固定している |
| 「主な日常生活上の活動」欄の記載例 | 6:30 起床。カーテンを自分で開ける／10:00 仏壇に手を合わせる（毎日の習慣）／16:30 「家に帰る」と話され、玄関の鍵を触ることがある／19:00 夕食後は落ち着いてテレビを見る／21:30 就寝、夜間に2回覚醒しトイレへ |
| 「週単位以外のサービス」欄の記載例 | ◯◯脳神経内科 月1回（第3火曜）通院・長女が同行／認知症カフェ 月1回（第2土曜）参加／民生委員の見守り訪問 月2回／緊急連絡先：長女（携帯）を居間の電話横に掲示 |
| 突き合わせる先（記入欄） | 通所介護計画の送迎時刻：（ ）／第3表の帰宅時刻：16:00／訪問介護計画の開始時刻：（ ）／第3表の開始時刻：16:00 ご確認ください |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
脳梗塞後遺症・左片麻痺で自宅内は伝い歩きの方
| 項目 | 記載例・考え方 |
|---|---|
| 週の骨格 | 月・木＝通所リハビリテーション（9:30〜16:30、入浴あり）／火＝訪問リハビリテーション（10:30〜11:30 屋内歩行と段差昇降）／水・金＝訪問介護（10:00〜11:00 生活援助：掃除・洗濯・買い物代行） |
| 動かしにくい時間帯とその理由 | 午前中は動作が安定しているが、15:00以降は疲労で膝折れがみられる。歩行練習は午前に置き、通所リハの翌日は訪問系を軽い内容にして連続の負荷を避けている |
| 「主な日常生活上の活動」欄の記載例 | 7:00 ベッド柵につかまり自力で端座位になる／8:00 朝食は左手にスプーンを持ち替えて自分で摂る／11:00 廊下を伝い歩きで10m往復／15:00 疲労が強く、ソファで30分休む／19:30 妻の見守りでシャワー浴 |
| 「週単位以外のサービス」欄の記載例 | ◯◯病院 脳神経外科 月1回（第4水曜）受診・妻が同行／福祉用具貸与（歩行器・玄関の踏み台・手すり）のモニタリング 半年に1回／血圧手帳の記入 毎日（ご本人が実施） |
| 突き合わせる先（記入欄） | 訪問リハビリテーション計画の実施内容：（ ）／第3表の記載：屋内歩行と段差昇降／通所リハビリテーション計画の入浴の有無：（ ） ご確認ください |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
パーキンソン病で薬の効き方に日内変動がある方
| 項目 | 記載例・考え方 |
|---|---|
| 週の骨格 | 月・水・金＝訪問介護（9:00〜9:45 身体介護：起床後の整容と朝食の準備）／火＝訪問リハビリテーション（10:00〜11:00）／木＝通所介護（10:00〜15:30、入浴あり）／土＝訪問看護（11:00〜11:30 服薬管理と嚥下の確認） |
| 動かしにくい時間帯とその理由 | 服薬後1〜2時間は動作が行いやすく、その前後は動きにくい時間が出る。サービスは服薬から1時間後に置き、入浴と機能訓練を動作の行いやすい時間帯に寄せている |
| 「主な日常生活上の活動」欄の記載例 | 6:30 服薬（朝分）／7:30 動作が行いやすくなり、自分で洗面と着替えを行う／11:00 すり足が強くなり、方向転換に時間がかかる／12:00 服薬（昼分）／16:00 動きにくさが増し、居間で休む時間が長くなる／20:00 就寝 |
| 「週単位以外のサービス」欄の記載例 | ◯◯病院 神経内科 月1回（第2金曜午前）受診・長男が同行／訪問薬剤管理指導 月2回（服薬の一包化と残薬の確認）／嚥下機能の評価 半年に1回（受診時に実施） |
| 突き合わせる先（記入欄） | 訪問介護計画の開始時刻：（ ）／第3表の開始時刻：9:00／通所介護計画の入浴の実施時間帯：（ ） ご確認ください |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
慢性心不全で体重と水分の管理が必要な方
| 項目 | 記載例・考え方 |
|---|---|
| 週の骨格 | 月・木＝訪問看護（10:00〜10:40 体重・血圧・下肢の浮腫・呼吸状態の確認）／火・金＝訪問介護（11:00〜12:00 生活援助：減塩に配慮した昼食の調理）／水＝通所介護（9:30〜15:30、入浴は看護職員の確認のうえ実施） |
| 動かしにくい時間帯とその理由 | 体重測定を毎朝同じ条件で行うため、起床後・排尿後・朝食前に固定している。入浴は体調の確認が済んでからとし、午前の遅い時間に置いている |
| 「主な日常生活上の活動」欄の記載例 | 6:30 起床、排尿後に体重を測定し手帳に記入（前日差0.5kg以内を目安に確認）／8:00 朝食と服薬（利尿剤を含む）／10:00 居間の椅子で新聞を読む。階段の上り下りで息切れがある／14:00 下肢を挙上して休む／21:00 就寝 |
| 「週単位以外のサービス」欄の記載例 | ◯◯循環器内科 月1回（第1木曜）受診・長女が同行／管理栄養士による居宅療養管理指導 月1回／体重が2日で2kg増えた場合の連絡先を冷蔵庫に掲示（訪問看護事業所・主治医） |
| 突き合わせる先（記入欄） | 訪問看護計画の観察項目：（ ）／第3表の記載：体重・浮腫・呼吸状態の確認／通所介護計画の入浴の可否判断の手順：（ ） ご確認ください |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
COPDで在宅酸素療法を行っている方
| 項目 | 記載例・考え方 |
|---|---|
| 週の骨格 | 月・金＝訪問看護（10:30〜11:10 酸素飽和度・呼吸音・機器の作動の確認）／水＝訪問リハビリテーション（11:00〜11:45 呼吸法と上肢の運動）／火・木＝訪問介護（13:00〜14:00 生活援助：掃除・洗濯・買い物代行） |
| 動かしにくい時間帯とその理由 | 入浴と洗髪で息切れが強くなるため、入浴は看護職員のいる曜日の午前に寄せている。冬季は朝の冷気で症状が出やすく、外出を伴う予定を午後に置いている |
| 「主な日常生活上の活動」欄の記載例 | 7:00 起床。着替えの途中で息切れがあり、途中で1回休む／9:00 酸素の流量を確認し、ご自身で記録用紙に記入／12:00 昼食は少量ずつ3回に分けて摂る／15:00 テレビを見ながら口すぼめ呼吸を行う／20:30 就寝（夜間は流量を変更して使用） |
| 「週単位以外のサービス」欄の記載例 | ◯◯呼吸器内科 月1回（第3水曜）受診・介護タクシーを利用／酸素供給装置の業者による定期点検 半年に1回／予防接種 年1回（かかりつけ医）／停電時の対応手順を玄関に掲示 |
| 突き合わせる先（記入欄） | 訪問看護計画の観察項目：（ ）／第3表の記載：酸素飽和度と機器の作動の確認／訪問介護計画に火気の取り扱いに関する留意事項の記載：（ ） ご確認ください |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
糖尿病でインスリンの自己注射を行っている方
| 項目 | 記載例・考え方 |
|---|---|
| 週の骨格 | 月・水・金＝訪問介護（7:30〜8:15 身体介護：朝食の準備と注射前後の見守り）／火＝訪問看護（9:00〜9:40 血糖値の記録の確認・足の観察）／木＝通所介護（9:30〜16:00、昼食は療養食） |
| 動かしにくい時間帯とその理由 | 注射と食事の間隔が決まっているため、朝の枠を7:30で固定している。通所の利用日は昼食時刻が決まっているので、午前の訪問を入れない |
| 「主な日常生活上の活動」欄の記載例 | 6:45 起床、血糖自己測定を行い手帳に記入／7:30 注射の手順を声に出して確認しながら自分で実施／8:00 朝食（主食の量は計量カップで確認）／15:00 足の裏を鏡で観察する（毎日の習慣）／19:00 夕食後に30分の散歩 |
| 「週単位以外のサービス」欄の記載例 | ◯◯内科 月1回（第2水曜）受診・血液検査を実施／眼科 半年に1回（眼底の検査）／訪問薬剤管理指導 月2回（注射器と針の管理を含む）／低血糖時の対応手順と補食の置き場所を台所に掲示 |
| 突き合わせる先（記入欄） | 訪問介護計画の内容：（ ）／第3表の記載：朝食の準備と注射前後の見守り／訪問看護計画の観察項目に足の観察の記載：（ ） ご確認ください |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
がん末期で在宅療養を続けている方
| 項目 | 記載例・考え方 |
|---|---|
| 週の骨格 | 月〜金＝訪問看護（毎日10:00〜10:45 疼痛の程度・食事量・排泄の確認、医療用麻薬の管理）／火・金＝訪問介護（15:00〜15:45 身体介護：清拭・更衣・寝具の交換）／随時＝訪問看護の緊急時対応（24時間の連絡体制について取り決めあり） |
| 動かしにくい時間帯とその理由 | 状態の変化が早く、週の枠は数日単位で見直す前提で組んでいる。ご本人が「午前は人と話したい、午後は休みたい」と話されるため、看護は午前、介護は午後に分けている |
| 「主な日常生活上の活動」欄の記載例 | 8:00 起床。ベッドを45度挙上して朝食を数口摂る／10:00 看護師に痛みの程度を10段階で伝える（前日は3、本日は5）／13:00 傾眠がみられ、2時間ほど眠る／17:00 妻と孫の写真を見ながら話す／夜間は1〜2時間ごとに覚醒する |
| 「週単位以外のサービス」欄の記載例 | 訪問診療 週1回（第◯曜午後）・状態により随時／訪問薬剤管理指導 週1回／福祉用具貸与（特殊寝台・エアマット・床頭台）を随時見直し／急変時の連絡順（訪問看護事業所→主治医→長女）を寝室に掲示／ご本人・ご家族の意向を支援経過に随時記録 |
| 突き合わせる先（記入欄） | 訪問看護計画の訪問頻度：（ ）／第3表の記載：毎日10:00〜10:45／サービス提供票の予定と実績：（ ）／変更した日の支援経過の記録：（ ） ご確認ください |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
人工透析を週3回受けている方
| 項目 | 記載例・考え方 |
|---|---|
| 週の骨格 | 月・水・金＝透析（8:30〜13:00、送迎は透析施設の車両を利用）／火・木＝通所介護（9:30〜15:30、入浴はシャント側の腕に配慮）／土＝訪問介護（10:00〜11:00 生活援助：掃除・洗濯・買い物代行） |
| 動かしにくい時間帯とその理由 | 透析日の午後は倦怠感が強く、サービスを入れていない。透析のない曜日に通所と訪問を寄せ、日中に一人になる時間を短くしている |
| 「主な日常生活上の活動」欄の記載例 | 6:00 起床、体重を測定して手帳に記入／8:00 施設の送迎車で出発／13:30 帰宅後は倦怠感が強く、夕方まで臥床している／18:00 夕食（水分は1日あたりの目安量を計量して管理）／21:00 シャント音をご自身で確認してから就寝 |
| 「週単位以外のサービス」欄の記載例 | ◯◯クリニック 内科 月1回（透析日と同日に受診）／シャントの検査 3か月に1回／管理栄養士による居宅療養管理指導 月1回／災害時に透析を受ける施設について、透析施設から説明を受けた内容を支援経過に記録 |
| 突き合わせる先（記入欄） | 通所介護計画の入浴時の留意事項：（ ）／第3表の記載：シャント側の腕に配慮／透析の曜日と第3表の記載：（ ） ご確認ください |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
退院した直後の1週間（大腿骨頸部骨折の手術後）
| 項目 | 記載例・考え方 |
|---|---|
| 週の骨格 | 退院日（水）＝福祉用具の搬入と訪問看護（14:00〜14:45 全身状態と創部の確認）／木＝訪問リハビリテーション（10:00〜11:00 自宅内の動線の確認と移乗練習）／金・月・水＝訪問介護（9:00〜9:45 身体介護：起床介助・整容・朝食の準備）／土＝訪問看護（10:00〜10:40） |
| 動かしにくい時間帯とその理由 | 退院当日は搬入と説明が重なるため、他のサービスを重ねない。退院後の1週間は状態が変わりやすいので、週の途中で枠を見直すことを前提に組んでいる |
| 「主な日常生活上の活動」欄の記載例 | 7:00 起床。ベッド柵と歩行器を使って立ち上がる／9:45 朝食後、居間まで歩行器で5m移動／11:00 痛みが出て、20分ほど休む／15:00 玄関の段差を長女の見守りで昇降／20:00 就寝（夜間はポータブルトイレを使用） |
| 「週単位以外のサービス」欄の記載例 | ◯◯病院 整形外科 退院2週間後に受診（介護タクシーを利用）／福祉用具貸与（特殊寝台・歩行器・手すり）を退院日に搬入／住宅改修（浴室と玄関の手すり）を令和◯年◯月に予定／サービス担当者会議を退院日の前に開催し、その記録を保管 |
| 突き合わせる先（記入欄） | 退院前カンファレンスの記録：（ ）／第3表の作成日と同意日：（ ）／サービス利用票の同意日：（ ）／週の途中で枠を変更した場合の支援経過の記録：（ ） ご確認ください |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅に入居中の方
| 項目 | 記載例・考え方 |
|---|---|
| 週の骨格 | 月〜金＝訪問介護（7:30〜8:00 身体介護：起床介助と整容／17:30〜18:00 身体介護：夕食の準備と服薬の見守り）／火・木＝通所介護（9:30〜15:30、入浴あり）／土・日＝住宅が提供する見守りと安否確認（保険外・住宅の契約に基づくもの） |
| 動かしにくい時間帯とその理由 | 住宅が提供するサービス（安否確認・生活相談・食事の提供など）と、訪問介護として提供する内容が重ならないよう、時間帯と内容を分けて記載している |
| 「主な日常生活上の活動」欄の記載例 | 7:30 職員の声かけで起床／8:30 食堂で朝食（住宅が提供する食事）／10:00 共用スペースで他の入居者と過ごす／12:00 昼食（住宅が提供）／16:00 居室でテレビを見る／19:00 入浴は通所の利用日に行う |
| 「週単位以外のサービス」欄の記載例 | 協力医療機関による訪問診療 月2回／住宅の契約に基づく安否確認 毎日（保険外）／住宅の行事への参加 月1回／福祉用具貸与のモニタリング 半年に1回 |
| 突き合わせる先（記入欄） | 住宅の重要事項説明書・契約書に記載されたサービスの内容：（ ）／第3表に記載した訪問介護の内容：（ ）／両者が区別できる書き分けになっているか ご確認ください |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
最後の類型については、姫路市が公表した令和6年度以前の実地指導結果に、有料老人ホームの入居者に対する居宅サービス計画について「有料老人ホームによるサービス内容と訪問介護事業所によるサービス内容が重複していた」「区別ができていなかった」との指摘が記録されています。住宅側が提供する分と保険給付として位置付ける分を、第3表の記載の段階から書き分けておくことが確認の出発点になります。
活動欄の書き直し｜前と後の完成文（24場面・そのまま貼れる形）
「主な日常生活上の活動」欄でいちばん多いのは、書いてあるのに何も伝わらない一文です。「起床」「食事」「入浴」だけでは、介助が要るのか、時間がかかっているのか、誰が関わっているのかが読み取れません。第3表は他の事業所も読む1枚なので、この欄は主語・時刻・回数や量・観察した根拠の4つが入っていると、そのまま情報共有の材料になります。
下の表は、左が書き直す前、中央がそのまま貼って使える完成文、右がその一文から読み取れるようになることです。数値や固有名詞はご本人の状況に置き換えてお使いください。
朝から昼までの場面（12例）
| 場面 | 書き直す前（読み取れない書き方） | そのまま貼れる書き方（完成文） | この一文から読み取れること |
|---|---|---|---|
| 起床 | 6時 起床 | 6:00 目覚めるが、ベッド柵につかまって端座位になるまでに5分程度かかる。立ち上がりは歩行器を使い、ご自身で行う。 | 起き上がりに時間がかかること、福祉用具が動作の前提になっていること |
| 洗面・整容 | 洗面 | 6:20 洗面台につかまり立ちで洗面と歯みがきを行う。ひげそりは週2回、長女が仕上げを手伝う。 | 立位保持の状況と、家族が関わる頻度 |
| 朝食 | 朝食 | 7:00 朝食。ご飯を茶碗半分と味噌汁を摂る。食べるのに30分ほどかかり、途中でむせることが週2〜3回ある。 | 摂取量と所要時間、むせの頻度という観察の根拠 |
| 服薬 | 服薬 | 7:30 お薬カレンダーから朝分を取り出して服用する。飲み忘れが月に2〜3回あり、訪問時に残数を確認している。 | 服薬の方法と、飲み忘れの実際の頻度 |
| 血圧・体重の測定 | 血圧測定 | 7:40 上腕式の血圧計でご自身で測定し、手帳に記入する。数値は120〜140台で推移しており、記入は毎日続いている。 | 自己管理が続いていること、記録が残っていること |
| 家事（洗濯） | 洗濯 | 8:30 洗濯機の操作はご自身で行う。物干し台まで洗濯かごを運べず、干す作業は長女または訪問介護の担当者が行う。 | できる部分とできない部分の境目 |
| ごみ出し | ごみ出し | 8:00（火・金）玄関先までご自身で運び、集積所までは隣家の方が運んでくださる。ご本人の役割として継続している。 | インフォーマルな支援の存在と、本人の役割 |
| 日中独居の始まり | 家族は仕事 | 8:10 長女が出勤し、18:10に帰宅するまで日中は一人で過ごす。この間の来訪はサービス提供時のみである。 | 一人になる時間帯の長さ、なぜその時間に枠が要るのか |
| 屋内の移動 | 室内歩行 | 9:30 居間から台所まで約6mを伝い歩きで移動する。方向転換のときにふらつきがあり、家具に手をつくことがある。 | 移動できる距離と、転倒の心配がある場面 |
| 屋外への外出 | 散歩 | 10:00 天候のよい日は自宅前の道を杖歩行で往復15分程度歩く。雨天の日は玄関の上がり框で立ち座りを10回行う。 | 天候による活動の切り替えと、代わりに行っていること |
| 趣味・役割 | テレビ | 10:30 テレビの体操番組に合わせて座位で上肢の運動を10分行う。30年続けている習慣で、ご自身から始められる。 | 継続している習慣と、自発性があること |
| 昼食（配食） | 昼食 | 12:00 配食サービスの弁当を電子レンジで温めて摂る。主菜は残すことが多く、週の半分は半量程度の摂取である。 | 食事の準備方法と、残す傾向という観察の根拠 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
午後から夜間・週末の場面（12例）
| 場面 | 書き直す前（読み取れない書き方） | そのまま貼れる書き方（完成文） | この一文から読み取れること |
|---|---|---|---|
| 午後の休息 | 昼寝 | 13:00 ソファで1時間程度休む。2時間を超えて眠った日は夜間の入眠に時間がかかるため、14:30に声かけをしている。 | 休息の長さと夜間への影響、対応していること |
| 水分摂取 | 水分補給 | 15:00 湯のみで温かいお茶を1杯（約150ml）飲む。1日の水分量は800ml前後で、夏場は訪問時に追加を促している。 | 実際の量と、季節による対応 |
| おやつ・間食 | おやつ | 15:30 甘い菓子を好み、1日に2〜3個食べる日がある。血糖の管理について受診時に相談を続けている。 | 嗜好と、医療との連携の必要性 |
| 入浴 | 入浴 | 19:00 浴槽をまたぐ動作に不安があり、シャワーチェアに座って洗身する。浴槽への出入りは週2回、長男の介助で行う。 | 介助の場面と、福祉用具で補っている部分 |
| 排泄（日中） | トイレ | 日中は歩行器でトイレまで移動し、下衣の上げ下ろしはご自身で行う。間に合わないことが週1〜2回あり、パッドを使用している。 | 自立している部分と、失敗の頻度 |
| 排泄（夜間） | 夜間トイレ | 夜間は2〜3回、ポータブルトイレを使用する。ベッドからの移乗はご自身で行えているが、2:00頃の1回はふらつきがある。 | 夜間の回数と、時間帯による違い |
| 夕食 | 夕食 | 18:00 長男夫婦と一緒に夕食を摂る。主菜は一口大に刻み、汁物にはとろみを付けている。食事中のむせは減っている。 | 食事の形態と、家族が行っている工夫 |
| 口腔ケア | 歯みがき | 20:00 義歯を外して洗浄剤に浸ける。歯みがきは磨き残しがあり、週2回は長男の妻が仕上げを行う。 | 義歯の管理方法と、支援が入る頻度 |
| 就寝 | 就寝 | 21:00 就寝。入眠までに30分〜1時間かかる日が週3回ほどあり、その日は日中の傾眠がみられる。 | 入眠困難の頻度と、翌日への影響 |
| 夜間の不安 | 夜は不安 | 22:00以降、不安が強くなり長女の携帯電話に連絡することが週2〜3回ある。通話後は落ち着いて入眠される。 | 不安が出る時間帯と、落ち着く方法 |
| 週末の過ごし方 | 家族が来る | 土曜10:00 長男が来訪し、1週間分の食材を一緒に整理する。日曜は終日在宅で、来訪はなく一人で過ごす。 | 週末の支援の濃淡、日曜に空白があること |
| 不定期の出来事 | 時々受診 | 体調が悪いときは、ご自身で◯◯クリニックへ電話し受診の予約を取る。直近3か月では2回、臨時受診をしている。 | 自分で対処できる範囲と、その実績 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
右の列を見ると分かるとおり、完成文はどれも「サービスをこの時間に置いた理由」を説明できる形になっています。活動欄が埋まっていると、週の枠の置き方に理由があることが1枚の中で示せます。
週の枠に入らない予定の棚卸し表（3分野・42項目）
「週単位以外のサービス」欄が空欄のまま提出される第3表は少なくありません。ここに書くのは「毎週ではないが、生活を支えている予定」です。月1回の通院、半年に1回の福祉用具のモニタリング、年2回の寝具の交換、地域の見守り——どれも週の枠には収まりませんが、抜けると1週間の枠だけを見て支援の全体を判断することになります。
下の3つの表は、この欄に載りうる項目を分野別に棚卸ししたものです。中央の列はそのまま貼れる記載の形、右の列は書いた内容の裏づけとして手元で確認しておく記録です。ご本人に当てはまらない項目は空欄のままで構いません。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。
医療・受診に関する予定（14項目）
| 項目 | 第3表への記載例 | 手元で確認する記録 |
|---|---|---|
| かかりつけ医への定期受診 | ◯◯内科 月1回（第2木曜午前）受診。長女が同行し、受診後の内容を担当者へ伝える | 受診結果の共有記録、居宅介護支援経過 |
| 専門科の受診 | ◯◯病院 循環器内科 3か月に1回受診（検査を伴う日は半日を要する） | 受診予定表、家族との連絡記録 |
| 訪問診療 | 訪問診療 月2回（第1・第3水曜午後） | 訪問診療の予定表、主治の医師等の意見を確認した記録 |
| 訪問歯科診療 | 歯科往診 月1回（義歯の調整と口腔内の清掃） | 歯科からの情報提供、口腔に関する連携の記録 |
| 訪問薬剤管理指導 | 訪問薬剤管理指導 月2回（服薬の一包化と残薬の確認） | 薬剤師からの報告書、服薬状況の記録 |
| 管理栄養士による指導 | 居宅療養管理指導（管理栄養士）月1回（減塩と水分量の相談） | 指導内容の報告書 |
| 臨時の受診 | 体調の変化があるときは主治医へ随時連絡し、指示を受ける（直近3か月で2回の臨時受診あり） | 連絡記録、支援経過 |
| 検査・入院の予定 | ◯◯病院にて検査入院 令和◯年◯月（2泊3日の予定） | 入院日程の連絡、退院時の情報共有の記録 |
| 予防接種 | 予防接種 年1回（かかりつけ医にて実施予定） | ご本人・ご家族との確認記録 |
| 医療機器の点検 | 酸素供給装置の定期点検 半年に1回（供給業者が実施） | 点検の連絡票、停電時の対応手順 |
| 訪問看護の随時対応 | 訪問看護 状態に応じて随時（主治の医師の指示に基づく。24時間の連絡体制について取り決めあり） | 指示書の内容を確認した記録、緊急時対応の取り決め |
| リハビリテーションの評価 | リハビリテーションに関する評価 3か月に1回（通所リハビリテーション事業所が実施） | 評価の記録、事業所からの報告 |
| 認知症の専門相談 | ◯◯認知症疾患医療センターへの相談 半年に1回 | 相談記録、家族との共有記録 |
| 主治医への計画の交付 | 医療サービスを位置付けた場合、居宅サービス計画を主治の医師等へ交付する（交付日を支援経過に記録） | 交付記録、主治の医師等の意見を確認した記録 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
医療に関する項目については、姫路市の令和6年度以前の実地指導結果に「居宅サービス計画に訪問看護が位置付けられていたが、医療サービスに係る指示があること等を主治の医師等から確認した記録がなかった」との指摘が記録されています。第3表に医療系のサービスを書いた場合、確認した記録が支援経過に残っているかを合わせて見ておくと、記載と記録が対になります。
介護保険サービス・福祉用具に関する予定（14項目）
| 項目 | 第3表への記載例 | 手元で確認する記録 |
|---|---|---|
| 短期入所の定期利用 | 短期入所生活介護 月1回（2泊3日）。家族の休息を目的として定期的に利用 | 利用予約台帳、短期入所生活介護計画、居宅介護支援経過 |
| 短期入所の随時利用 | 短期入所生活介護 家族の冠婚葬祭や体調不良時に随時（利用が決まった時点で担当者へ連絡） | 連絡記録、利用実績 |
| 福祉用具貸与のモニタリング | 福祉用具貸与のモニタリング 半年に1回（歩行器・手すり・特殊寝台） | 福祉用具貸与計画、モニタリングの記録 |
| 福祉用具の入替え・調整 | 歩行器の高さの調整 状態の変化に応じて随時（福祉用具専門相談員が対応） | 調整の記録、サービス担当者会議の記録 |
| 特定福祉用具販売 | 入浴補助用具（シャワーチェア）の購入 令和◯年◯月を予定 | 担当者会議の記録、購入に至る検討の記録 |
| 住宅改修 | 浴室と玄関への手すり設置 令和◯年◯月を予定 | 改修前後の記録、必要と考えた理由の記録 |
| 訪問入浴の随時利用 | 訪問入浴介護 体調により随時（通所を休んだ週に調整） | 利用実績、体調に関する記録 |
| 通所の増回・振替 | 通所介護の曜日変更や増回の希望があれば随時調整し、変更内容を担当者へ連絡する | 変更の連絡記録、サービス利用票の変更 |
| サービス担当者会議 | サービス担当者会議 目標期間の更新時（6か月ごと）および状態に変化があったとき | サービス担当者会議の記録（第4表）、照会の記録 |
| モニタリング訪問 | 介護支援専門員によるモニタリング訪問 月1回（居宅を訪問して面接） | モニタリングの記録、居宅介護支援経過 |
| 個別サービス計画の受領 | 各サービス事業所から個別サービス計画の提供を受け、内容の整合を確認する（作成・変更の都度） | 受領した個別サービス計画、確認した記録 |
| 保険外サービス（配食） | 配食サービス 週7回（昼・夕）※祝日と年末年始は休止。休止日は長男が食事を用意する | 配食事業者の休止日程、家族との調整記録 |
| 保険外サービス（家事代行） | 家事代行（保険外）月2回（窓の清掃と家具の移動を伴う片付け） | 契約内容、保険給付との区別が分かる記録 |
| 緊急通報・見守り機器 | 緊急通報装置（市の事業）を寝室に常時設置。押した際の連絡先を本人と確認済み | 設置の記録、動作確認の記録 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
制度手続き・地域・家族・災害時に関する予定（14項目）
| 項目 | 第3表への記載例 | 手元で確認する記録 |
|---|---|---|
| 認定の更新申請 | 要介護認定の更新申請 令和◯年◯月（有効期間の満了日は令和◯年◯月◯日） | 被保険者証、有効期限を確認した記録 |
| 区分変更の申請 | 状態の変化により区分変更の申請を行った場合、その日と経過を記録する | 申請日の記録、支援経過、担当者会議の記録 |
| 負担割合証の更新 | 介護保険負担割合証の更新 年1回（有効期間の開始日を確認） | 負担割合証の写し、確認した記録 |
| 医療保険証等の更新 | 医療保険の被保険者証・各種受給者証の更新 年1回 | 証書の写し、確認日の記録 |
| 民生委員の見守り | 民生委員の訪問 月1回（安否確認と困りごとの聞き取り） | 連携の記録、支援経過 |
| 地域のサロン・通いの場 | 自治会のサロン 月1回（第3木曜）参加。送迎は近隣の方が対応 | 参加状況の確認、本人の意向の記録 |
| 近隣による支援 | ごみ出しの協力 週2回（隣家）。ご本人が玄関先まで運び、そこから先を依頼している | 本人・近隣の同意に関する記録 |
| 家族の来訪 | 長男の来訪 月2回（週末）。買い物と金銭の管理を担っている | 家族の役割に関する記録、支援経過 |
| 家族の予定による変動 | 長女の出張時（年数回）は、朝夕の訪問介護を1回ずつ追加して調整する | 変更時の連絡記録、サービス利用票の変更 |
| 金融機関・行政の手続き | 年金支給日に合わせた金融機関への外出 2か月に1回（長女が同行） | 外出支援の記録 |
| 成年後見人等との面談 | 成年後見人との面談 月1回（生活費の受け渡しと状況の共有） | 面談の記録、連絡先の一覧 |
| 理美容・寝具の管理 | 訪問理美容 2か月に1回／寝具の交換 季節ごと（年2回・長女が実施） | 実施状況の確認、支援経過 |
| 災害時の備え | 災害時の避難について、避難先と移動手段を家族と確認（年1回、自治会の訓練に合わせて実施） | 個別避難計画に関する情報、確認の記録 |
| 感染症流行期の取り決め | 感染症が流行している期間の通所の休止と代替（訪問系への振替）について、事前に本人・家族と確認している | 取り決めの記録、事業所との連絡記録 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
保険外の支援については、姫路市の令和6年度以前の実地指導結果に「インフォーマルサービス（保険外サービス）の位置付けが漏れている居宅サービス計画が作成されていた」との指摘が記録されています。近隣の協力や家族が担っている部分も、生活を支えている予定として書き出しておくと、第3表の1枚から支援の全体像が読み取れる形になります。
別添1と公表事例｜第3表を突き合わせる対照表（28項目）
ここまでの記入例を、確認される側の視点で並べ直します。左に厚生労働省の運営指導マニュアル別添1に記載されている確認項目と確認文書、右に貴事業所の第3表で確認する欄（記入欄）を置いた対照表です。判断は保険者（指定権者）が行うものですので、ここでは「どこを見て、どの書類と突き合わせるか」だけを整理しています。
別添1の確認項目と、第3表側で見る欄（14項目）
| 別添1の確認項目 | 別添1に記載されている確認内容 | 別添1に記載されている確認文書 | 貴事業所の第3表で確認する欄（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 居宅介護支援 指定居宅介護支援の具体的取扱方針 | 利用者の希望やアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス、支援を含めた総合的な居宅サービス計画を立てているか | アセスメントシート、サービス担当者会議の記録、居宅サービス計画、支援経過記録等、モニタリングの記録、個別サービス計画 | 「週単位以外のサービス」欄に保険外の支援を記載した内容：（ ） ご確認ください |
| 同上 | 集合住宅等において、利用者の意思に反し、同一敷地内の指定居宅サービス事業者のみを居宅サービス計画に位置付けていないか | 居宅サービス計画、支援経過記録等 | 第3表に位置付けた事業所の一覧：（ ）／選択の経過を記録した支援経過：（ ） |
| 同上 | サービス担当者会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有し、担当者からの専門的な見地からの意見を求めているか | サービス担当者会議の記録 | 第3表の作成日：（ ）／会議の開催日：（ ）／前後関係 ご確認ください |
| 同上 | 定期的にモニタリングを行っているか | モニタリングの記録 | 第3表の週の枠と、直近のモニタリングで把握した実際の利用状況：（ ） |
| 同上 | 利用者及び担当者への説明・同意・交付をおこなっているか | 居宅サービス計画、支援経過記録等 | 第3表を含む計画の同意日：（ ）／交付先と交付日：（ ） |
| 同上 | 担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認） | 個別サービス計画 | 受領済みの個別サービス計画：（ ）事業所分／第3表の曜日・時刻との一致：（ ） |
| 居宅介護支援 内容及び手続の説明及び同意 | 利用申込者又はその家族への説明と同意の手続きを取っているか | 重要事項説明書、内容及び手続きの説明の理解にかかる利用申込者の署名文書、利用契約書 | 説明・同意の日と、第3表の作成日の前後：（ ） |
| 居宅介護支援 受給資格等の確認 | 被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期限を確認しているか | 介護保険番号、有効期限等を確認している記録等 | 第3表の対象期間と認定の有効期間：（ ） |
| 訪問介護 居宅サービス計画に沿ったサービスの提供 | 居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか | 居宅サービス計画 | 第3表の曜日・時刻：（ ）／訪問介護計画の曜日・時刻：（ ） |
| 訪問介護 訪問介護計画の作成 | 居宅サービス計画に基づいて訪問介護計画が作成されているか | 居宅サービス計画、訪問介護計画 | 第3表に書いた身体介護・生活援助の区分：（ ）／訪問介護計画の区分：（ ） |
| 通所介護 通所介護計画の作成 | 居宅サービス計画に基づいて通所介護計画が作成されているか | 居宅サービス計画、通所介護計画 | 第3表の送迎・滞在の時間帯：（ ）／通所介護計画の提供時間：（ ） |
| 訪問看護 訪問看護計画書及び報告書の作成 | 居宅サービス計画に基づいて訪問看護計画が作成されているか | 主治の医師の指示及び居宅サービス計画、訪問看護計画書 | 第3表に書いた訪問看護の頻度：（ ）／指示の内容を確認した記録：（ ） |
| 福祉用具貸与 福祉用具貸与計画の作成 | 居宅サービス計画に基づいて福祉用具貸与計画が作成されているか | 居宅サービス計画、福祉用具貸与計画 | 「週単位以外のサービス」欄の福祉用具に関する記載：（ ） |
| 各サービス共通 サービス提供の記録 | サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記しているか | 居宅サービス計画、サービス提供記録 | 第3表の予定と、提供票の実績・各事業所の提供記録：（ ） |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
左の3列は厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（介護保険施設等運営指導マニュアル）に記載されている文言を整理したものです。右の記入欄は、貴事業所の第3表を手元に置いて埋めるための欄で、判断そのものは保険者（指定権者）にご確認ください。
自治体が公表している事例と、第3表側で見る欄（14項目）
| 公表されている事例の内容 | 公表元（自治体・資料名） | 貴事業所の第3表で確認する欄（記入欄） |
|---|---|---|
| 居宅サービス計画に生活援助中心型の訪問介護が位置付けられているが、算定理由その他やむを得ない事情の内容について記載がなかった | 姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」（同趣旨は金沢市の令和7年度集団指導資料にも記載） | 第3表に生活援助中心型を書いた利用者：（ ）名／第1表の該当欄の記載：（ ） |
| 曜日によってサービス提供時間が異なる利用者に対し、それぞれの提供時間に応じたプログラムを記載した通所介護計画等を作成していない | 宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例（通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護に関する事項）」 | 第3表で曜日ごとに時間が異なる利用者：（ ）名／各事業所の計画の曜日別の記載：（ ） |
| サービス提供時間を変更したにもかかわらず、訪問介護計画を変更していない。提供したサービスについて評価を行っていない | 宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例（訪問介護に関する事項）」 | 直近3か月で時間を変更した利用者：（ ）名／第3表と訪問介護計画の両方を直した日：（ ） |
| 夜間の訪問介護に係る加算について、居宅サービス計画又は訪問介護計画書上に、サービス開始時刻が加算の対象となる時間帯にあることの位置付けがない利用者に対して加算を算定していた | 静岡市「介護サービス事業者の指導監督（運営指導における主な指摘・助言事項等一覧）」 | 第3表に書いた訪問の開始時刻：（ ）／訪問介護計画の開始時刻：（ ） |
| 長時間訪問看護加算を算定しているが、ケアプラン上に長時間訪問看護の位置付けがなされていない | 仙台市介護事業支援課 令和6年6月集団指導「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等（居宅サービス指導係所管サービス）」 | 第3表に書いた訪問看護の所要時間：（ ）／訪問看護計画の所要時間：（ ） |
| 居宅サービス計画に位置づけられた訪問を行った際に緊急対応することになった事例について緊急時訪問介護加算を算定していた／「要請のあった時間」を記録していなかった | 新潟市福祉部福祉監査課「介護サービス事業所への指導監査、加算・減算のポイント」（令和7年度集団指導資料） | 第3表に位置付けた訪問の曜日・時刻：（ ）／要請を受けた時刻の記録：（ ） |
| 通院時情報連携加算について、通院への同行が居宅サービス計画で確認できない | 大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」 | 「週単位以外のサービス」欄の通院に関する記載：（ ）／同行の記録：（ ） |
| 居宅サービス計画に位置付けられた頻度は週1回であったが週2回提供していた／居宅サービス計画第1〜3表に位置付けのない加算を算定していた | 豊島区「地域密着型通所介護事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和5年度・18件）」 | 第3表に書いた週あたりの回数：（ ）回／提供票の実績：（ ）回 |
| ケアプラン第2表のサービス事業所を利用する頻度と利用票の頻度が一致しない（担当者会議の記録等はないが頻度が増えていた事例があった） | 北九州市「令和7年度 ケアプラン点検実施結果」 | 第2表の頻度：（ ）／第3表の週の枠：（ ）／利用票の頻度：（ ） |
| サービス利用票の同意が翌月となっている事例が認められた | 広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」（令和7年度広島市介護サービス事業者集団指導） | 第3表の変更日：（ ）／利用票の同意日：（ ）／同月内に一連の手続を終えた日：（ ） |
| 訪問介護を1日に複数回算定する場合の間隔について、間隔が空いていない事例をそれぞれ算定していた | 北海道後志総合振興局「実地指導における主な指摘事項について」（資料3-2）／愛知県 福祉総務課監査指導室「主な指摘事項（令和7年度版）」 | 第3表で同じ日に2回以上の訪問介護を書いた利用者：（ ）名／各回の開始・終了時刻：（ ） |
| 相当期間（概ね4日）以上にわたり継続して入所することが予定されている利用者について、短期入所生活介護計画が作成されていない | 千葉県「指導監査の状況について」（令和7年度介護保険指定事業者集団指導資料）／金沢市「令和7年度 介護サービス事業者集団指導 資料1」 | 「週単位以外のサービス」欄に書いた短期入所の日数：（ ）／事業所からの計画の受領：（ ） |
| 居宅サービス計画と個別サービス計画の整合性が図られていない（位置付けのない内容の提供、時間・頻度・目標期間の相違、交付を受けずに個別計画が作成されていた事例） | 宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」／埼玉県福祉部福祉監査課「運営指導での主な指摘事項に関するQ&A ー介護保険 居宅サービス事業所ー」 | 第3表を交付した日：（ ）／各事業所の個別サービス計画の作成日：（ ） |
| 軽微な変更による取り扱いについて、支援経過に記録がない | 福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等 集団指導資料（令和6年度版）」 | 直近3か月で第3表の枠を動かした回数：（ ）回／そのうち支援経過に理由を記録した回数：（ ）回 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
この対照表は「良い・悪い」を判定するためのものではありません。右の記入欄を埋めていくと、第3表の1枚と、個別サービス計画・サービス利用票・提供記録・支援経過が同じことを言っているかどうかが、手元で並べて見える形になります。埋めた結果について迷いが残る場合は、保険者（指定権者）にご確認ください。
よくある質問
Q. 第3表は必ず作成しますか？
A. 居宅サービス計画の一部として作成します。第1表・第2表とあわせて整合性のある内容にしましょう。
Q. 週単位以外のサービスはどこに書きますか？
A. 第3表の「週単位以外のサービス」欄に、福祉用具貸与や月数回の受診同行などを記載します。
「主な日常生活上の活動」には何を書きますか？
第3表と第2表の関係は？
サービスのない曜日・時間帯はどう扱いますか？
週間サービス計画表のテンプレート（様式）はありますか？
カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？
無料ではじめる
次の一歩を、どうぞ
介護のDXは、ゆっくりでいい。
まずは無料で、現場で試すところから。
アプリケーションを無料で使ってみる（iPhone / Android）
利用者さま3名まで・期限なく無料／クレジットカード登録不要
出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。加算・単位数・要件は改定される場合があるため、最新の告示・通知でご確認ください。
生活パターン別｜週間サービス計画表の組み方の文例
第3表は「1週間をどう組むか」が一目で分かる形にします。主な日常生活上の活動と、週単位以外のサービスも忘れずに。
| 生活パターン | 週間の組み方 | 留意点 |
|---|---|---|
| 独居・要介護1 | 月木＝訪問介護（生活援助60分）、水＝通所介護、金＝訪問看護 | 独居のため、サービスのない日が2日続かないように配置 |
| 独居・要介護3 | 月水金＝訪問介護（身体介護45分）、火木＝通所介護、土＝訪問看護 | 入浴を通所で確保し、訪問介護は排泄と食事に充てる |
| 同居・日中独居 | 平日9〜11時＝訪問介護、火金＝通所介護 | 家族の出勤前後に空白ができないよう時間帯を合わせる |
| 老老介護 | 月〜金＝通所介護、土＝訪問介護（生活援助） | 介護する家族の休息を確保するため、通所を週5回に |
| 医療依存度が高い | 月水金＝訪問看護、火木＝訪問介護、隔週土＝訪問リハ | 医療と介護の訪問日が重ならないように分散 |
| 透析 | 月水金＝透析（送迎）、火木＝通所介護 | 透析日の午後は疲労が強いためサービスを入れない |
| 認知症・帰宅願望 | 月〜金＝通所介護（15時30分帰宅）、夕方＝家族が在宅 | 帰宅願望が出る夕方に一人にしない |
| 夜間の不安 | 毎日＝定期巡回（夜間2回）、月水金＝訪問介護 | 夜間の巡回時刻を固定して生活リズムを保つ |
| 看取り期 | 毎日＝訪問看護、必要時＝緊急訪問、週2回＝訪問介護 | 24時間の連絡体制を明記する |
| リハビリ重視 | 月木＝通所リハ、火＝訪問リハ、水金＝訪問介護 | リハビリの翌日に休息日を置く |
| 入浴が課題 | 火金＝通所介護（入浴）、月木＝訪問介護（清拭） | 自宅の浴槽が使えない期間の代替を明記 |
| 家族の負担が大 | 月〜金＝通所介護、月1回＝短期入所（3泊） | 短期入所を定期的に組み、家族の休息をつくる |
| 要支援1 | 水＝通所型サービス、随時＝訪問型サービス | できていることを残し、必要な部分だけ |
| 要支援2 | 火金＝通所型サービス、月＝訪問型サービス（掃除） | 本人と一緒に行う形にして役割を残す |
| 小規模多機能 | 通い週4回、訪問週2回、泊まり月2回 | 状況に応じて組み替えられることを本人・家族へ説明 |
| 週末に家族が在宅 | 月〜金にサービスを集中、土日は家族が対応 | 家族の在宅時間に合わせて平日へ寄せる |
| 通院日がある | 第2水曜＝通院（家族同行）、その日はサービスなし | 通院日を週間表に記載して重複を避ける |
| 日中の活動が少ない | 月水金＝通所介護、火木＝訪問介護（外出支援を含む） | 閉じこもりを防ぐため、外に出る機会を週5回に |
主な日常生活上の活動欄の文例
| 時間帯 | 記載の例 |
|---|---|
| 6:00 | 起床、洗面、着替え |
| 7:00 | 朝食、服薬 |
| 9:00 | テレビ、新聞 |
| 10:00 | 体操（自宅でのプログラム） |
| 11:00 | 水分補給 |
| 12:00 | 昼食、服薬、口腔ケア |
| 13:00 | 休息（1時間以内） |
| 15:00 | おやつ、水分補給 |
| 16:00 | 洗濯物たたみ（本人の役割） |
| 18:00 | 夕食、服薬 |
| 19:00 | 入浴または清拭 |
| 21:00 | 就寝 |
| 夜間 | 2時ごろトイレ（ポータブル使用） |
| 週単位以外 | 第2水曜＝通院（家族同行） |
| 週単位以外 | 月1回＝訪問診療 |
| 週単位以外 | 2か月に1回＝福祉用具のモニタリング |
| 週単位以外 | 年2回＝健康診断 |
| 週単位以外 | 随時＝インフォーマル（民生委員の見守り、週1回の声かけ） |
この記事の執筆・編集
介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）
介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。
