心不全（心疾患）の方のケアプラン文例｜体調管理と再発予防

心不全など心疾患のある方のケアプランは、体調のわずかな変化に早く気づき、無理のない活動量を保ちながら、再入院・再発を防ぐことが軸になります。心不全は「増悪（悪化）と軽快をくり返しながら進む」という経過をたどりやすく、退院後の再入院が起こりやすい疾患です。だからこそ、日々のセルフモニタリング（体重・むくみ・息切れ）と、変化があったときの受診連携をケアプランにどう落とし込むかが要になります。この記事では、心疾患特有の視点と、そのまま土台に使える文例を（例）付きで整理します。

ケアの視点

心不全のケアで中心になるのは、①セルフモニタリングによる早期発見、②水分・塩分・活動量の生活管理、③悪化の兆しがあったときにためらわず受診につなぐ連携体制の3つです。特に、退院直後は生活が元に戻る過程で再入院のリスクが上がりやすいため、退院時の主治医・病院からの指示（活動制限、内服、体重の目安など）をケアプランへ具体的に引き継ぐことが大切です。

「無理をさせない」ことと「動かなさすぎない」ことの両立も心疾患ならではの論点です。安静にしすぎると身体機能が落ち、かえって心臓への負担が増えることもあるため、活動量は主治医の指示のもとで調整します。判断に迷う数値や制限は、必ず主治医・訪問看護に確認する前提で計画します。

心不全で見逃したくない「悪化のサイン」

心不全の増悪は、急に起こるより数日かけて表れることが多いとされます。次のような変化を、ご本人・ご家族・サービス提供者が「共通のことば」で観察・共有できるよう、留意点に書き込んでおくと連絡がスムーズです。

※上記は一般的な観察の目安です。個々の悪化のサインや基準値・活動制限は病状により異なるため、主治医・訪問看護の指示に基づいて設定してください。

ケアプランの文例（第2表・記入例／コピペ可）

心不全（心疾患）の方の第2表では、体重・浮腫の観察、塩分・水分の管理、活動量の調整、そして悪化時の受診連携を柱に組み立てます。以下は記入例です。氏名は伏字（A様）にしています。実際の作成では、ご本人の状態・主治医の指示に合わせて数値や表現を調整してください。

（例）A様（80代・慢性心不全。退院後、在宅で生活を続けたい）
ニーズ：心臓に負担をかけず、また入院することなく、住み慣れた自宅で暮らし続けたい。
長期目標：体調の変化に早く気づき、急な悪化・再入院なく在宅生活を続けられる。
短期目標：毎日の体重・むくみの確認が習慣になり、変化があれば早期に相談できる。
サービス内容：訪問看護による症状観察（体重・浮腫・呼吸・血圧）と服薬確認、活動量の助言、主治医との情報共有。ご家族による毎朝の体重測定の支援。

（例）B様（70代・虚血性心疾患。食事管理に不安がある）
ニーズ：食事に気をつけて、体調を保ちながら過ごしたい。
長期目標：塩分・水分の管理が生活に定着し、体調が安定する。
短期目標：主治医の指示に沿った減塩の食事を無理なく続けられる。
サービス内容：管理栄養士等による減塩の助言、配食サービスの利用、ご家族の調理協力、訪問時の食事内容の聞き取り。

（例）C様（80代・心不全＋独居。緊急時の対応に不安がある）
ニーズ：具合が悪くなったとき、ひとりでも早く助けを呼べるようにしたい。
長期目標：異変時にためらわず連絡でき、必要な受診につながる。
短期目標：連絡先と受診の目安を紙で手元に置き、いつでも確認できる。
サービス内容：緊急連絡先一覧の作成と居室への掲示、訪問看護・主治医・家族の連絡体制の整理、必要に応じた緊急通報装置の検討。

第2表の一覧としてまとめると、次のようになります。

※上記は記入例です。ケアプラン（居宅サービス計画書）は、厚生労働省が「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成11年11月12日老企第29号、その後改正）で標準様式を示していますが、これは標準例であり様式の使用を拘束する趣旨ではないとされています。自治体・所属法人の様式・記載要領に合わせてご記入ください。

書き方のポイント

• 体重・むくみ・息切れなどの観察項目を、「いつ・誰が・どう記録するか」まで具体的に書く
• 水分・塩分・活動量の配慮は、主治医の指示（制限の内容）に沿って記載する（自己判断の数値を断定しない）
• 「悪化のサインが出たら、どこへ・どのタイミングで連絡するか」を留意事項に明記する
• 退院直後は、病院・主治医からの指示（活動制限・内服・体重の目安）を計画へ引き継ぐ
• ご本人・ご家族が続けられる無理のない内容にし、できていることは目標として肯定的に書く

記録をAIに渡すときの個人情報の扱い

本記事の記入例は、氏名をA様・B様などの伏字にしています。ケアプランや記録の下書きをAI等のツールに入力する際は、氏名・被保険者番号・住所などの個人情報の取り扱いについて、所属事業所・院内のルールをあらかじめご確認ください。必要に応じて氏名を伏字にする、個人が特定できる情報を外すといった配慮をおすすめします。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正するだけで仕上がり、実証では作成時間が平均125.5分から37.6分に短縮しました（約70%短縮）。※所要時間は利用者さまの状態・記載量・事業所の運用により異なります。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

心不全｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

心不全｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

心不全｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

心不全｜日々の記録に残しておく数値

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

よくあるご質問（FAQ）

場面別｜心不全の観察と記録の文例

心不全の方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。数字と時刻を入れるのが要点です。

本ページは令和8年6月改定時点の制度に沿って整理しています。様式・要件・単位数は改定により変わります。最新の内容は、厚生労働省の告示・通知および所管の保険者（自治体）の案内でご確認ください。

あわせて確認したい、併存しやすい状態

心不全の方は、次の状態を併せ持つことがあります。それぞれの文例と、計画に書くときの観点をまとめています。

COPD（呼吸器疾患）／脱水症／慢性腎不全（人工透析）／高血圧症／心房細動

27の疾患・状態の一覧は疾患別ケアプランの文例にまとめています。