糖尿病の方のケアプラン文例｜食事・服薬管理の目標とサービス内容

糖尿病の方のケアプランは、食事・服薬の管理と合併症の予防が中心になります。生活のなかで無理なく続けられる支援を、文例とともに整理します。

ケアの視点

血糖の管理を生活に組み込み、合併症を防ぎながら、本人らしい生活を続けられるよう支えます。フットケアや低血糖への注意も大切です。

ケアプランの文例

ニーズ：体調を保ち、合併症を防ぎながら暮らしたい。
長期目標：食事と服薬を続けられ、安定した体調で生活できる。
短期目標：声かけと確認のもとで、毎日の服薬と食事管理ができる。
サービス内容：訪問介護による服薬・食事の確認、主治医・管理栄養士との連携、フットケアの見守り。

書き方のポイント

• 食事・服薬・運動の具体的な支援内容を書く
• 低血糖・合併症など注意点を留意事項に入れる
• 本人が自分で行うこと（セルフケア）も明記する

糖尿病の計画づくりで、実際に迷うところ

① 「食事制限」を課題に書かない

高齢者の糖尿病では、厳しすぎる食事制限が低栄養やフレイルを招くことがあります。血糖の管理と、食べる楽しみ・栄養の確保を両立させる書き方にします。目標値は主治医が決めるもので、支援者が独自に設定しません。

② いちばん怖いのは低血糖

高血糖より、低血糖のほうが急を要します。冷や汗、ふるえ、意識のもうろうといった症状と、そのときの対応（ブドウ糖の場所、連絡先）を計画と記録の両方に書いておきます。

③ 足を見る人を決める

神経障害があると傷に気づきにくく、放置すると重くなります。誰が、どの頻度で足を見るかを計画で決めておかないと、誰も見ないまま進みます。

長期目標・短期目標の立て方

サービス種別ごとの位置づけ例

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

• 本人「甘いものが好きだが、やめろと言われてつらい」
• 長女「低血糖で倒れたことがあり、日中ひとりにするのが不安」

第1表：総合的な援助の方針

主治医の指示に沿った生活を、無理なく続けられるよう支援します。食事は制限一辺倒ではなく、必要な栄養がとれることを併せて見ます。低血糖の兆候と対応を関係者全員で共有し、足の状態を定期的に確認する体制を整えます。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

モニタリングで見る、変化のサイン

• 低血糖の兆候——冷や汗、ふるえ、動悸、集中できない、いつもと違う言動
• 足——傷、水疱、爪の変形、白癬、しびれの訴え
• 食事——量だけでなく、間食の内容と時間
• 体重——増減どちらも意味があります
• 服薬・インスリン——自己判断での中断や量の変更
• 受診——検査の間隔が空いていないか

計画づくりでよくある疑問

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正するだけで仕上がり、実証では作成時間が平均125.5分から37.6分に短縮しました（約70%短縮）。※所要時間は利用者さまの状態・記載量・事業所の運用により異なります。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

糖尿病の方のケアプランでは、食事・服薬管理、低血糖・シックデイ対応、フットケアが重要です。文例をまとめました。

糖尿病｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

糖尿病｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

糖尿病｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

よくある質問（FAQ）

場面別｜糖尿病の観察と記録の文例

糖尿病の方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。数字と時刻を入れるのが要点です。

本ページは令和8年6月改定時点の制度に沿って整理しています。様式・要件・単位数は改定により変わります。最新の内容は、厚生労働省の告示・通知および所管の保険者（自治体）の案内でご確認ください。

あわせて確認したい、併存しやすい状態

糖尿病の方は、次の状態を併せ持つことがあります。それぞれの文例と、計画に書くときの観点をまとめています。

慢性腎不全（人工透析）／褥瘡（床ずれ）／高血圧症／視覚障害

27の疾患・状態の一覧は疾患別ケアプランの文例にまとめています。