慢性腎不全（人工透析）の方のケアプラン文例｜食事・体調管理

慢性腎不全で人工透析を受ける方のケアプランは、透析と体調の管理を支え、食事・服薬・シャントの管理を整えることが中心になります。文例とともに整理します。

ケアの視点

透析スケジュールに合わせて体調を管理し、塩分・水分・カリウム・リンの食事管理やシャントの保護を支えます。体重と血圧の変動に注意します。

ケアプランの文例

ニーズ：透析を続けながら、体調を保って自宅で暮らしたい。
長期目標：透析と食事・服薬の管理を続け、体調を安定させられる。
短期目標：水分・塩分の管理と体重測定を毎日続けられる。
サービス内容：訪問看護による体重・血圧・シャントの観察、食事・水分管理の助言、服薬管理、透析日の体調確認と通院（送迎）支援。

書き方のポイント

体重・血圧・シャント音などの観察を具体的に
食事管理（塩分・水分・カリウム・リン）を留意事項に
透析日の体調と通院・送迎の調整を明記

透析を受けながらの在宅生活の計画づくりで、実際に迷うところ

① 透析の日と、そうでない日は別の生活

透析のある日は多くの時間が通院にあてられ、終了後の過ごし方も変わります。透析日と非透析日で、支援の内容と量を分けて書くのが実務的です。週の予定を第3表に描くと、無理のある組み方に気づけます。

② シャントを守ることが生活の前提

シャント（血液の出入口）については、透析施設・主治医から日常の注意が示されます。示された注意（記入欄）が支援者全員に共有されている状態にします。

③ 水分と食事の管理は主治医の指示による

水分制限やカリウム・リン・塩分の制限は、その方の状態によって内容が違います。一般論で助言せず、指示された内容を計画に転記する形をとります。

長期目標・短期目標の立て方

	避けたい書き方	扱いやすい書き方
長期目標	腎機能を改善する	透析を続けながら、自分らしい生活を保てる
短期目標	水分を制限する	主治医から示された水分量の目安を守れる
短期目標	毎日体重を測る	透析前後の体重の変化を記録できる

サービス種別ごとの位置づけ例

サービス	位置づけの例	記録で見るところ
訪問介護	透析日の負担軽減（家事支援）、通院の支援	透析日の疲労、食事内容、水分
訪問看護	シャントと全身状態の観察、体重・血圧の管理	シャント音・スリル、浮腫、血圧、体重
通所介護	非透析日の活動と入浴	参加状況、入浴時のシャント部の保護
医療機関	透析、食事・水分の指示	検査値、透析時の状態

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

本人「透析の日はぐったりして何もできない。家のことが回らない」
妻「食事に何を出せばよいのか、毎回迷う」

第1表：総合的な援助の方針

透析のある日とない日で生活のリズムが大きく変わることを前提に、支援を組み立てます。シャントを守るための注意点を関係者全員で共有します。水分・食事の管理は主治医から示された内容に沿って行い、自己判断で変えません。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

生活全般の解決すべき課題	長期目標	短期目標	サービス内容
透析日は疲労が強く、家事ができない	透析を続けながら生活を保てる	透析日に必要な家事の支援を受けられる	訪問介護：火木土の夕方（生活援助）
シャントを守る注意点が家族に伝わっていない	シャントを安全に保てる	家族が注意点を説明できる	訪問看護：指導と週1回の観察
食事の内容に迷い、家族の負担になっている	指示に沿った食事を続けられる	1週間の献立を家族が組み立てられる	医療機関：栄養指導／訪問介護：調理支援
体重と血圧の変化に気づきにくい	変化に早く気づける	体重を毎日測って記録できる	訪問看護：記録の確認／家族：日々の測定

モニタリングで見る、変化のサイン

シャント——音と振動を確かめる。いつもと違うと感じたときは、事業所で定めた手順に沿って主治医・透析施設へすぐ連絡します
体重——透析前後の差、非透析日の増え方
浮腫——足、顔、まぶた
血圧——透析後の低下、非透析日の変動
食事——主治医・管理栄養士から示されている内容（記入欄）の守り方
皮膚——かゆみ、乾燥
気持ち——透析の継続は精神的な負担も大きくなります

計画づくりでよくある疑問

よくある疑問	考え方
シャント音の記録はどう書くか	「良好」だけでなく、聴取した部位、音の性状（連続性の有無）、スリルの有無を書きます
血圧はどちらの腕で測るか	透析施設・主治医から示されている注意（記入欄）を、関係者全員が知っている状態にします
入浴時に気をつけることは	シャント部を強くこすらない、長時間の入浴を避けるなど、主治医の指示に沿います
水分の目安を支援者が決めてよいか	決めません。主治医から示された内容を計画に書き写します
透析日に通所を入れてよいか	本人の負担を見て判断します。第3表に描くと無理な組み方に気づけます

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正して仕上げます。ケアプラン（居宅サービス計画書第1・2・3・6表）の原案作成では、実証で平均125.5分が37.6分になりました（2024年2月、ケアマネジャー10名・10件の計測。業務内容・運用により異なり、効果を保証するものではありません。詳しくは効果に関する実測データ）。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

慢性腎不全（人工透析）の方のケアプランでは、食事・水分の管理、透析の通院支援、体調・シャントの管理が柱です。

生活課題（ニーズ）	長期・短期目標	サービス内容・留意点
透析を続けながら在宅生活を送りたい	（長期）安全に透析を継続し在宅生活を続けられる／（短期）通院と体調管理ができる	透析の通院支援・送迎、訪問看護の体調観察、主治医と連携
食事に気をつけて体調を保ちたい	（長期）食事・水分が管理され体調が安定する／（短期）塩分・水分・カリウムに配慮できる	管理栄養士の食事指導、配食、家族の協力
シャントや体調を守りたい	（長期）合併症なく過ごせる／（短期）シャントと体重・むくみを管理できる	訪問看護のシャント・体重・浮腫の観察、異変時の連絡体制

慢性腎不全｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
透析を続けながら、家での生活も大切にしたい	透析を継続しながら、自宅での生活を維持できる（1年）	透析日以外の生活リズムが整う（3か月）	訪問看護：体重・血圧・シャントの観察／訪問介護：透析日以外の生活援助
水分と塩分の管理が難しい	体重の増えすぎがなく、体調が安定する（6か月）	透析間の体重増加が目安の範囲に収まる（3か月）	居宅療養管理指導：管理栄養士／訪問看護：体重の確認
シャントを大事にしたいが、扱いが不安だ	シャントのトラブルなく透析を続けられる（1年）	毎日、自分でシャント音を確認できる（2か月）	訪問看護：シャントの観察と指導／本人：日々の確認
透析の日は疲れて何もできない	透析日の疲労とつきあいながら生活できる（1年）	透析日の家事を支援に任せられる（1か月）	訪問介護：透析日の生活援助／家族：役割の分担
通院の送迎が家族の負担になっている	通院が途切れず、家族の負担も減る（1年）	送迎の体制が整い、透析を継続できる（1か月）	訪問介護：通院等乗降介助／医療機関の送迎の利用
食事の制限が多くて、楽しみがない	制限のなかでも食事を楽しめる（1年）	週1回、好みに合わせた献立を用意できる（3か月）	居宅療養管理指導：管理栄養士／訪問介護：調理
足がつることがある	症状が減り、夜間も休める（6か月）	こむら返りが週1回以下になる（3か月）	訪問看護：症状の記録と主治医への報告
体力が落ちて、歩く距離が減った	いまの移動能力を保てる（1年）	週3回、10分の歩行を続けられる（3か月）	訪問リハビリテーション／通所介護（週1）
薬が多く、飲み間違いが心配だ	服薬が確実に続けられる（1年）	服薬カレンダーで飲み間違いがなくなる（2か月）	訪問看護：服薬の確認／居宅療養管理指導：薬剤師
この先透析が続くことに不安がある	見通しを持って、生活を続けられる（1年）	不安を相談できる相手が決まっている（1か月）	訪問看護：傾聴／医療ソーシャルワーカーとの連携

慢性腎不全｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。短期目標の期間を延長するときは、実施状況を把握したことを示せるかが運営指導で確認されます。

観察する項目	変化のサイン	計画への反映
体重	透析間の増加量	増加が続くときは食事と水分の支援を見直す
血圧	透析前後の変動、家庭での測定値	測定の担当と記録の方法を書く
シャント	音・振れ・発赤・腫脹	毎日の確認を本人の役割として計画に書く
浮腫	下肢・顔面	観察の頻度と報告先を明記する
食事	塩分・水分・カリウム・たんぱく質	栄養に関する支援を加える
皮膚	掻痒感、乾燥	清潔ケアと保湿を計画に入れる
活動量	歩行距離、家事の実施状況	透析日と非透析日で分けて目標を置く
気分	意欲の低下、不安の訴え	相談の機会を計画に位置づける

慢性腎不全｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

避けたい書き方	理由	言い換えの例
腎機能を維持する	検査値そのものは生活の目標になりにくい	透析を継続しながら、自宅での生活を維持できる
水分制限を守る	支援者側の指示になっている	透析間の体重増加が目安の範囲に収まる
シャント管理を行う	サービス内容であり、目標ではない	毎日、自分でシャント音を確認できる
透析に通う	通うこと自体は手段である	送迎の体制が整い、透析を継続できる
食事制限を徹底する	制限が目的化している	週1回、好みに合わせた献立を用意できる
体力を落とさない	量が示されていない	週3回、10分の歩行を続けられる
家族が支援する	家族頼みの計画になっている	透析日の家事を支援に任せられる

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

週で組む｜1週間を「3種類の日」に分けて先に描く

透析を受けている方の計画で最初に決まるのは、月曜から日曜までのどの曜日が透析の日かです。ここが決まると、送迎の出発時刻、家にいる時間帯、食事を用意する人、入浴を置ける日、家族が動ける時間まで、週の骨組みがほぼ決まります。1日単位で考えると同じ支援を7日分書くことになりますが、週単位で見ると、1週間は性格の違う3種類の日に分かれます。

週で組むことの利点は、支援の量を増やさずに置き場所を変えるだけで、詰まりがほどけることがある点にあります。透析のある日にまとまっていた家事を翌日へ移す、不在の時間帯に来ていた配達を別の曜日へ寄せる、家族が休める日を週に一日だけつくる——どれも新しいサービスを足す話ではなく、同じ週の中で置き場所を替える話です。第2表の欄をいくら書き直しても見えてこないこの手直しは、週の絵を先に描いたときにだけ見つかります。

ここでは1週間を「透析のある日」「透析の翌日」「次の透析まで間があく日」の3種類に分け、1日を8つの時間帯に区切って、3×8＝24コマで描きます。第3表（週間サービス計画表）に線を引く前にこの24コマを埋めておくと、無理のある組み方が線を引く前に見つかります。なお「翌日」「間があく日」がどの曜日にあたるかは透析の曜日によって変わるため、曜日そのものは各事業所で記入してください。

3種類の日を、まず曜日に割り当てる

日の種類	この記事での呼び方	貴事業所の記入欄（曜日）	週に何日あるか（記入欄）
透析を受ける日	透析のある日	（記入欄）　例：月・水・金	（記入欄）
透析の次の日	透析の翌日	（記入欄）　例：火・木・土	（記入欄）
次の透析まで2日以上あく日	間があく日	（記入欄）　例：日	（記入欄）

※本記事は文例集であり、個別の医療上の判断を示すものではありません。療養上の指示は主治医・透析施設にご確認ください。介護報酬の算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

3種類の日×時間帯8区分＝24コマの対照表

「この時間に何が決まるか」は、ご本人と家族への聞き取りで埋めます。時刻はすべて記入欄にしてあります。お身体の状態や療養上の取り扱いに関する記載は、主治医・透析施設から示されている内容の範囲で書き、支援者側で判断を足さないようにします。

時間帯	日の種類	この時間に決まること	計画に置くときの見どころ	貴事業所の記入欄
①起床〜朝（6時台〜8時台）	透析のある日	迎えの到着時刻から逆算して、起床・排泄・着替え・朝食の時刻が決まる	起床から出発までに何分あるか。1つ遅れると全部が押す時間帯	起床（　：　）／出発（　：　）
①起床〜朝	透析の翌日	前日と起床時刻が変わるかどうか。ご本人の希望を聞き取る	起床が遅い日に朝の訪問を入れていないか	起床（　：　）
①起床〜朝	間があく日	予定がない日の朝をどう過ごすか。家族が在宅かどうか	週のうちここだけ支援が空白になっていないか	家族の在宅（有・無）
②朝の支度（8時台〜10時台）	透析のある日	迎えを待つ時間、戸締まり、鍵の受け渡し、持ち物の確認	誰が鍵を扱うか。待ち時間に幅があるか	鍵の扱い（　　）／待ち時間（　分）
②朝の支度	透析の翌日	通所や訪問の迎えを入れられる時間帯かどうか	前日の帰宅が遅かった週に、この時間が重くなっていないか	通所の迎え（　：　）
②朝の支度	間があく日	家族の休日と重なることが多い。支援を足すか引くか	家族が在宅の日に同じ支援を入れ続けていないか	家族の予定（　　）
③午前（10時台〜12時前）	透析のある日	自宅が不在になる時間。宅配・訪問・来客が届かない	この時間に自宅への訪問や配達を置いていないか	不在（　：　〜　：　）
③午前	透析の翌日	外出や活動を置きやすい時間かどうかを聞き取る	予定を詰めすぎていないか。週で見て偏っていないか	置く予定（　　）
③午前	間があく日	地域の集まり、家族との外出など、生活の楽しみを置ける時間	支援の予定だけで週が埋まっていないか	本人の希望（　　）
④昼（12時台〜14時前）	透析のある日	昼食をどこで誰が用意するか。自宅で食べない日になることがある	昼食の支援を7日分同じに書いていないか	昼食の場所（　　）／用意（　　）
④昼	透析の翌日	自宅で昼食をとる。調理・配食・買い物の支援を置ける	調理支援を透析のある日にも同じ時間で置いていないか	調理支援（　：　）
④昼	間があく日	用意が滞りやすい日かどうか。家族の在宅状況で変わる	この日だけ食事の記録が抜けていないか	用意の方法（　　）
⑤午後（14時台〜16時前）	透析のある日	終了から帰宅までの移動。到着時刻に幅が出やすい時間	帰宅時刻を「おおよそ」で書いたままにしていないか	帰宅（　：　〜　：　）
⑤午後	透析の翌日	透析以外の受診、買い物、リハビリなどを置ける	透析以外の受診を透析のある日に重ねていないか	受診・外出（　　）
⑤午後	間があく日	次の透析日に向けた準備（洗濯・持ち物・着替え）を置ける	準備を誰がするか決まっているか	準備の担当（　　）
⑥夕方（16時台〜18時前）	透析のある日	帰宅直後の時間。この時間に何ができて何ができないかをご本人に聞く	帰宅前に訪問が着いてしまう組み方になっていないか	訪問の開始（　：　）
⑥夕方	透析の翌日	翌日の透析に向けた荷物と着替えの準備	準備が家族だけの役割になっていないか	準備の担当（　　）
⑥夕方	間があく日	翌日から透析が再開する場合、この時間の支援が週で一番効く	翌週の始まりに向けた支援が抜けていないか	置く支援（　　）
⑦夜（18時台〜21時前）	透析のある日	夕食、服薬、入浴の置き方。入浴の可否と方法は主治医・透析施設の指示による	入浴をこの日に置いてよいか、確認した記録があるか	入浴の取り扱い（主治医の指示：　　）
⑦夜	透析の翌日	入浴を置くならこの日か。家族が帰宅している時間かどうか	入浴の曜日が指示と食い違っていないか	入浴の曜日（　　）
⑦夜	間があく日	事業所が休みで連絡が取りにくい時間帯になることがある	休日夜間の連絡先が計画に書かれているか	連絡先（　　）
⑧就寝〜夜間（21時台〜翌朝）	透析のある日	翌朝に予定がない分、就寝時刻が動きやすい	夜間の様子を誰が確認するか決まっているか	夜間の確認（　　）
⑧就寝〜夜間	透析の翌日	翌日が透析の日なら、朝の出発に備えた就寝時刻になる	翌朝の出発時刻から逆算できているか	就寝（　：　）
⑧就寝〜夜間	間があく日	次の透析まで日があくため、夜間の連絡経路を決めておく時間帯	休日の連絡先が最新か	最終確認（　　年　月　日）

24コマのどこに何を置くか｜書き込む完成文（前半20例）

24コマが埋まったら、そこにサービスを置きます。以下は第3表（週間サービス計画表）に線を引くときの考え方を、第2表の「サービス内容」欄に書ける文の形にしたものです。曜日・時刻・担当は記入欄にしてあります。そのまま貼って、記入欄を埋めてお使いください。

置く時間帯	日の種類	書き込む完成文
①起床〜朝	透析のある日	訪問介護（身体介護）：透析のある日（　・　・　）の（　：　）〜（　：　）。起床の声かけ、更衣、朝食の準備。迎えの到着（　：　）に間に合うよう、出発の30分前までに支度を終える。
①起床〜朝	透析のある日	本人・家族の役割：透析のある日の前夜に、持ち物（　　）を玄関にまとめて置く。担当は（　　）。置けなかった朝は出発時刻が押すため、担当（　　）へその日のうちに伝える。
①起床〜朝	透析の翌日	訪問介護（身体介護）：透析の翌日（　・　・　）の（　：　）。起床時刻がご本人の希望で動くため、開始時刻に15分の幅を持たせ、ドアの前で待たない取り決めを事業所間で共有する。
①起床〜朝	間があく日	家族：次の透析まで間があく日（　）の朝は、家族（　　）が訪ねて声をかける。難しい週は、前週（　　）までに担当者（　　）へ連絡する。
②朝の支度	透析のある日	訪問介護（生活援助）：透析のある日の（　：　）まで。戸締まりと火元の確認を行い、鍵は（　　）の方法で管理する。迎えの待ち時間が（　分）を超えた場合は（　　）へ連絡する。
②朝の支度	透析のある日	連絡：透析のある日の朝にお休みされる場合は、ご本人または家族から透析施設（　　）と担当（　　）の両方へ、（　：　）までに連絡する。連絡した内容は同日中に支援経過へ記載する。
②朝の支度	透析の翌日	通所介護：透析の翌日（　・　・　）、迎え（　：　）。前日の帰宅が遅かった週は、開始時刻の変更を前日（　：　）までに相談する。
②朝の支度	間があく日	訪問介護（生活援助）：間があく日（　）の（　：　）。家族が不在の週のみ利用し、在宅の週は前週（　　）までに取り消しの連絡を入れる。
③午前	透析のある日	調整事項：透析のある日の（　：　）〜（　：　）は自宅が不在となる。この時間帯に訪問・配達・来訪の予定を入れない。関係する事業所（　　）へ不在の時間帯を書面で共有する。
③午前	透析のある日	立ち会いが必要な用件（福祉用具の搬入、住宅の改修、修理など）は、透析の翌日または間があく日の（　：　）以降に設定する。日程調整の窓口は担当（　　）。
③午前	透析の翌日	訪問リハビリテーション：透析の翌日（　）の（　：　）〜（　：　）。実施の可否と内容は、主治医から示されている範囲（記入欄：　　）に沿って行い、範囲の外のことは行わない。
③午前	透析の翌日	通所介護：透析の翌日（　）に週（　）回。参加の様子はその日ごとに記録し、翌週の予定に反映する。反映した内容は担当（　　）が確認する。
③午前	間があく日	本人の希望：間があく日（　）の午前は、地域の集まり（　　）へ参加する。送り出しは家族（　　）が行い、参加できた回数を月末に振り返る。
④昼	透析のある日	食事：透析のある日の昼食は（自宅・透析施設・その他　　）で用意する。用意する人（　　）。内容は主治医・管理栄養士から示されている範囲（記入欄：　　）に沿う。
④昼	透析のある日	配食サービス：透析のある日は不在のため、配達を（　　）曜日に限定する。受け取りの方法（　　）を配食事業者へ伝え、伝えた日を記録に残す。
④昼	透析の翌日	訪問介護（生活援助）：透析の翌日（　）の（　：　）〜（　：　）。昼食の調理と片づけ。翌々日以降の分をあわせて用意するかは、保存の方法（　　）を確認したうえで決める。
④昼	透析の翌日	買い物支援：透析の翌日（　）の（　：　）。買うものは、主治医・管理栄養士から示されている範囲（記入欄：　　）を家族と共有したうえで決め、支援者が独自に判断しない。
④昼	間があく日	食事：間があく日（　）の昼食は家族（　　）が用意する。家族が対応できない週は、前週（　　）までに担当（　　）へ連絡し、代わりの方法（　　）に切り替える。
⑤午後	透析のある日	帰宅の確認：透析のある日の帰宅予定（　：　）。（　：　）を過ぎても帰宅が確認できない場合は、家族（　　）が透析施設（　　）へ連絡する。
⑤午後	透析のある日	訪問介護（身体介護）：透析のある日の帰宅後（　：　）以降に開始する。帰宅時刻に幅があるため、到着が早すぎた場合の対応（　　）をあらかじめ決めておく。

24コマのどこに何を置くか｜書き込む完成文（後半20例）

置く時間帯	日の種類	書き込む完成文
⑤午後	透析の翌日	通院の支援：透析以外の受診（　　科）は透析の翌日（　）の（　：　）に設定し、透析のある日に重ねない。同行の担当（　　）。乗降の介助を位置づける場合の取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。
⑤午後	透析の翌日	訪問看護：透析の翌日（　）の（　：　）。確認する項目は主治医の指示（記入欄：　　）に沿い、結果は同日中に担当（　　）へ共有する。
⑤午後	間があく日	準備：間があく日（　）の午後に、次の透析日に持っていくもの（　　）を家族（　　）とともに用意する。用意できた・できなかったを、その週の記録に残す。
⑥夕方	透析のある日	訪問介護（生活援助）：透析のある日の（　：　）〜（　：　）。夕食の準備と片づけ、翌朝の準備。ご本人ができることとできないことはその日ごとに確認し、無理に促さない。
⑥夕方	透析のある日	家事の配分：透析のある日にまとめて行っていた家事のうち（　　）を、透析の翌日へ移す。移した内容と理由を支援経過に記載する。
⑥夕方	透析の翌日	本人の役割：透析の翌日の（　：　）に、翌日の持ち物と着替えを自分で用意する。用意できたかを家族（　　）が確認し、できた回数を月ごとに数える。
⑥夕方	透析の翌日	訪問介護（生活援助）：透析の翌日（　）の（　：　）。洗濯とごみの整理。ごみの収集日（　　）に合わせて行い、収集日が変わったら計画も直す。
⑥夕方	間があく日	訪問介護（生活援助）：間があく日（　）の（　：　）。翌日からの透析に備えて、居室と玄関までの動線を整える。
⑦夜	透析のある日	入浴：透析のある日の入浴の取り扱いは、主治医・透析施設から示されている内容（記入欄：　　）に沿う。示されていない事項は支援者の判断で決めず、確認したうえで計画に書き写す。
⑦夜	透析のある日	服薬：透析のある日の（　：　）の服薬について、飲む時間と種類は主治医の指示（記入欄：　　）のとおりとする。確認する人（　　）。
⑦夜	透析の翌日	通所介護（入浴あり）：入浴は透析の翌日（　）に置く。曜日を変える場合は主治医・透析施設へ確認し、確認した日と相手を支援経過に残す。
⑦夜	透析の翌日	家族との相談：透析の翌日の夜は家族（　　）が在宅している。この時間に、その週の相談ごとをまとめて行う。相談の結果は翌日の朝までに担当（　　）へ伝える。
⑦夜	間があく日	連絡体制：間があく日（　）の夜は事業所が休みのため、連絡先を（　　）とする。連絡先はご本人宅の見やすい場所（　　）に掲示する。
⑧就寝〜夜間	透析のある日	夜間の確認：透析のある日の夜間は、家族（　　）が（　：　）に様子を確認する。気になることがあれば、翌朝の出発前に透析施設（　　）へ伝える。
⑧就寝〜夜間	透析のある日	記録：透析のある日の夜に気づいたことは、その日のうちに（　　）へ書き残す。翌日の担当が朝いちばんに読める場所に置く。
⑧就寝〜夜間	透析の翌日	就寝：翌日の出発（　：　）から逆算し、（　：　）までに就寝の支度を整える。声かけの担当（　　）。
⑧就寝〜夜間	間があく日	連絡順：間があく日の夜間に連絡が必要になった場合の連絡順（①　　②　　③　　）を、家族と支援者の全員が同じ紙で持つ。最終更新（　　年　月　日）。
週全体	3種類の日に共通	週の組み方：透析のある日（　・　・　）に支援を集中させず、透析の翌日（　・　・　）と間があく日（　）へ分けて配置する。配置を変えた場合は、変更した日と理由を支援経過に残す。
週全体	3種類の日に共通	不在時間の共有：週のうち自宅が不在となる時間帯（　曜　：　〜　：　／　曜　：　〜　：　／　曜　：　〜　：　）を、関係するすべての事業所へ書面で共有する。共有日（　　年　月　日）。
週全体	3種類の日に共通	予備の置き場所：透析の曜日が変わったときに支援を移す先の曜日（　）を、あらかじめ決めておく。移すときの連絡先（　　）と、移せる支援（　　）を書いておく。

重なりを先に見つける｜送迎・通院・勤務が同じ時刻に来る30場面

週で組むときに最初に壊れるのは、時刻ではなく時刻の重なりです。透析施設の送迎、介護サービスの送迎、透析以外の通院、家族の勤務——この4つは、それぞれ別の都合で時刻が決まります。週の絵を描いた直後に、重なりが起きる場所を先に洗い出しておくと、あとから「その時間はもう埋まっていた」と分かる事態を減らせます。

以下の30場面は、重なりが起きやすい位置を「どこで重なるか／確かめること／どこへ相談するか」の3つに分けたものです。確かめる欄はすべて記入欄にしてあります。相談先の名称は事業所ごとに異なるため、実際の窓口名を記入してください。

朝から昼まで｜出発と不在の時間帯で起きる重なり（15場面）

重なりが起きるところ	確かめること（記入欄）	調整の相談先
透析の迎えの到着と、朝の訪問介護の終了が重なる	迎えの到着（　：　）／訪問の終了（　：　）／間隔（　分）	訪問介護事業所のサービス提供責任者、透析施設の送迎の担当
透析の迎えと、通所介護の迎えが同じ曜日の同じ時間帯に来る	透析の迎え（　曜　：　）／通所の迎え（　曜　：　）	通所介護の生活相談員、担当の介護支援専門員
送迎車の停車位置と、訪問の車の駐車位置が同じ場所になる	停車位置（　　）／訪問の駐車（　　）／近隣への配慮（　　）	訪問系事業所の管理者、集合住宅の管理者
迎えの時刻が日によって前後する（同乗者の状況で変わる）	早い日（　：　）／遅い日（　：　）／幅（　分）	透析施設の送迎の担当
送迎の待ち合わせ場所が自宅の前ではない	待ち合わせ場所（　　）／自宅からの所要（　分）／付き添い（　　）	透析施設の相談の窓口、家族
家族の出勤時刻より前に迎えが来る	家族の出勤（　：　）／迎え（　：　）／不足する（　分）	家族、訪問介護事業所
家族の出勤と、鍵の受け渡しの時刻が重なる	鍵の管理の方法（　　）／受け渡しの担当（　　）	訪問介護事業所の管理者、家族
訪問看護の予定と、透析の出発時刻が重なる	訪問看護（　曜　：　）／出発（　：　）	訪問看護ステーションの管理者、担当の介護支援専門員
配食の配達時間が、自宅の不在の時間帯に入っている	配達（　：　〜　：　）／不在（　：　〜　：　）／受け取りの方法（　　）	配食の事業者、家族
福祉用具の納品・引き取りの時間が不在の時間帯に入っている	希望日（　曜）／立ち会い（　　）	福祉用具専門相談員
住宅の改修工事の立ち会いが透析のある日に組まれた	工事日（　曜）／立ち会いの担当（　　）／振替の候補（　曜）	施工の事業者、担当の介護支援専門員
透析以外の受診の予約が、透析のある日に入った	受診（　　科・　曜　：　）／振替の候補（　曜　：　）	受診先の予約の窓口、家族
歯科などの訪問診療の曜日が、透析のある日と重なっている	訪問診療（　曜　：　）／変更の可否（　　）	訪問診療の医療機関、担当の介護支援専門員
薬の受け取りの時間が、不在の時間帯にあたる	受け取りの方法（　　）／担当（　　）	薬局、家族
役所・金融機関などの用事が平日の昼で、不在の時間帯と重なる	用事の内容（　　）／行ける曜日（　）／同行（　　）	家族、担当の介護支援専門員

帰宅後から週単位まで｜人の予定と暦で起きる重なり（15場面）

重なりが起きるところ	確かめること（記入欄）	調整の相談先
帰宅の時刻と、夕方の訪問介護の開始が重なる	帰宅（　：　〜　：　）／訪問の開始（　：　）／早く着いたときの対応（　　）	訪問介護事業所のサービス提供責任者
帰宅が遅れた日に、次の訪問先の予定が動かせない	次の訪問（　：　）／待てる時間（　分）／連絡先（　　）	訪問介護事業所の管理者
夕方の訪問と家族の帰宅が重なり、同じ用事を二人で行っている	家族の帰宅（　：　）／訪問（　：　）／役割の分け方（　　）	家族、担当の介護支援専門員
入浴の予定日と、透析の曜日の変更が重なる	入浴の曜日（　）／変更後の透析（　曜）／確認した日（　　）	主治医・透析施設、通所介護の生活相談員
通所での入浴と、家族が用意していた自宅での入浴の日が重なる	通所の入浴（　曜）／自宅の入浴（　曜）	通所介護の生活相談員、家族
サービス担当者会議の日時が、透析の時間と重なる	会議の候補（　曜　：　）／ご本人の参加（可・要調整）	担当の介護支援専門員、各事業所
モニタリングの訪問日が、透析のある日にしか取れていない	訪問の曜日（　）／別の曜日の候補（　）	担当の介護支援専門員
事業所の休業日と、次の透析まで間があく日が重なる	休業日（　曜）／間があく日（　曜）／その日の連絡先（　　）	各事業所の管理者
祝日で透析の曜日がずれる週に、支援の曜日が固定のままになっている	ずれる週（　月　日の週）／移す支援（　　）／移す先（　曜）	担当の介護支援専門員、各事業所
年末年始や長期の休みで、透析の曜日がずれる	期間（　月　日〜　月　日）／その週の予定（　　）	透析施設の相談の窓口、各事業所
家族の勤務がシフト制で、週によって在宅の曜日が変わる	翌月のシフトを受け取る日（　　）／連絡の方法（　　）	家族、担当の介護支援専門員
家族が遠方に住んでおり、来られる曜日が限られている	来られる曜日（　）／頻度（月　回）／来られない週の代わり（　　）	家族、担当の介護支援専門員
同居する家族も通院しており、通院の日が重なる	家族の通院（　曜）／重なる週（　　）／その日の支援（　　）	家族、各事業所
親族の間で送迎の担当が決まっていない	担当（　曜：　　／　曜：　　）／決めた日（　　年　月　日）	家族、担当の介護支援専門員
送迎を担う家族が動けなくなったときの代わりが決まっていない	代わりの方法（　　）／連絡の順（①　　②　　）	透析施設の相談の窓口、担当の介護支援専門員

曜日で書き分ける｜同じ方でも「透析のある日」と「ない日」で第2表の言葉が変わる

同じ利用者でも、透析のある日とない日では、できることも、支援に入る人も、家にいる時間も違います。ところが第2表は1週間ぶんを1つの欄にまとめて書くため、どちらか一方の日だけを見て書いた文になりがちです。ここでは、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）と長期目標は1つにしたまま、短期目標とサービス内容を日の種類で分けて書いた通し文例を30組並べます。

短期目標は利用者を主語にし、達成できたかを週の単位で振り返れる形にしています。療養上の内容は「主治医・透析施設から示されている範囲（記入欄）」の形にとどめ、支援者側で内容を決めないようにしてください。

暮らしの回り方から書く｜通し文例（1〜10組）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標（透析のある日）	短期目標（透析のない日）	サービス内容（透析のある日）	サービス内容（透析のない日）
透析のある日は家のことが回らず、後回しになってしまう	透析を続けながら、自宅での暮らしを保てる（　か月）	透析のある日は家事を人に任せ、自分の時間を休みに使える（　か月）	透析のない日に、自分でできる家事を続けられる（　か月）	訪問介護（生活援助）：（　曜）の（　：　）に夕食の準備と片づけ	訪問介護（生活援助）：（　曜）の（　：　）に見守りのもとで一緒に行う
透析の翌日に家事をまとめて行い、疲れが週の後半まで残る	家事を週の中に分けて、無理のない配分にできる（　か月）	透析のある日には家事を持ち込まない（　か月）	翌日にまとめず、2日に分けて行える（　か月）	訪問介護：翌日へ回す家事（　　）を持ち帰らない取り決めを共有	訪問介護（生活援助）：（　曜・　曜）に分けて実施
週の後半になるほど、決めた予定が守れなくなる	1週間の予定を最後まで見通して過ごせる（　か月）	透析のある日の予定を1つに絞れる（　か月）	週の後半に予定を詰めすぎない（　か月）	訪問看護：（　曜）に週の様子を聞き取り、担当（　　）へ共有	通所介護：週の後半（　曜）は活動を軽くする
迎えの時刻に間に合わず、あわてて出ることが続いている	落ち着いて出発できる朝になる（　か月）	出発の30分前までに支度を終えられる（　か月）	前日の夜に持ち物を用意できる（　か月）	訪問介護（身体介護）：（　：　）から起床・更衣・朝食の支援	本人・家族：前夜（　：　）に持ち物（　　）を玄関に置く
帰宅後にひとりで過ごす時間が長く、話す相手がいない	週の中に、人と話せる時間を持てる（　か月）	帰宅後に家族または支援者と短く話せる（　か月）	週（　）回、家の外で人と会える（　か月）	訪問介護：帰宅後（　：　）に声かけと見守り	通所介護：（　曜）に参加し、顔なじみの方と過ごす
透析のない日に何をするか決まっておらず、家で過ごすだけになっている	透析のない日に、自分で決めた過ごし方ができる（　か月）	透析のある日は休むと決めておける（　か月）	やりたいこと（　　）を週（　）回行える（　か月）	訪問介護：無理に活動を促さず、休息を優先する	通所介護／地域の集まり（　　）：（　曜）の（　：　）
次の透析まで間があく日に、生活のリズムが崩れる	週のどの日も、起きる時刻と食事の時刻が大きくずれない（　か月）	透析のある日の起床時刻を保てる（　か月）	間があく日も、起床（　：　）と食事の時刻を保てる（　か月）	訪問介護：起床の声かけ（　：　）	家族：間があく日（　曜）の朝に電話または訪問で声をかける
昼食を用意できない曜日があり、食事が抜けることがある	週のどの曜日も昼食を用意できる（　か月）	透析のある日の昼食の場所と用意する人が決まっている（　か月）	透析のない日に、自宅で昼食を用意できる（　か月）	食事の場所（　　）／用意する人（　　）を計画に明記	訪問介護（生活援助）：（　曜）の（　：　）に調理と片づけ
買い物に行ける曜日が限られ、必要なものが切れることがある	必要なものが切れずに手元にある（　か月）	透析のある日は買い物を予定に入れない（　か月）	週（　）回、買い物に同行して自分で選べる（　か月）	訪問介護：不足しているもの（　　）を記録に残し、翌日へ引き継ぐ	訪問介護（生活援助）：（　曜）の（　：　）に買い物の支援
入浴の日が決まっておらず、週によってばらつきがある	入浴の曜日が決まり、週の中で続けられる（　か月）	透析のある日の入浴の取り扱いを、示された内容（記入欄：　　）のとおりに守れる（　か月）	決めた曜日（　）に入浴できる（　か月）	訪問介護：示されている内容（記入欄：　　）に沿って支援する	通所介護（入浴あり）：（　曜）／訪問介護（身体介護）：（　曜　：　）

家族と週の暦から書く｜通し文例（11〜20組）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標（透析のある日）	短期目標（透析のない日）	サービス内容（透析のある日）	サービス内容（透析のない日）
洗濯物がたまる曜日が決まっていて、そこで生活が詰まる	洗濯が週の中で滞らずに回る（　か月）	透析のある日は洗濯を行わない（　か月）	週（　）回、決めた曜日に洗濯を終えられる（　か月）	訪問介護：洗濯物の量を記録し、翌日の支援へ引き継ぐ	訪問介護（生活援助）：（　曜・　曜）の（　：　）に洗濯
ごみ出しの曜日と、動ける日が合っていない	ごみが室内にたまらない状態を保てる（　か月）	透析のある日はごみ出しを人に任せられる（　か月）	収集日（　曜）の前日までにまとめられる（　か月）	家族または訪問介護：収集日（　曜）の朝に運び出す	本人：前日（　曜）にまとめる。訪問介護が声をかける
服薬を確認する人が曜日によって違い、抜けが起きる	週のどの曜日も、服薬の確認ができている（　か月）	透析のある日の（　：　）の確認をする人が決まっている（　か月）	透析のない日も、同じ方法で確認できる（　か月）	訪問看護または家族（　　）が確認。飲む時間と種類は主治医の指示（記入欄：　　）のとおり	訪問介護：服薬の準備の状況を確認し、記録に残す
透析以外の通院を、いつ入れてよいのか決まっていない	受診の予定を、無理のない曜日に入れられる（　か月）	透析のある日には受診を重ねない（　か月）	受診は透析のない日（　曜）の（　：　）に入れられる（　か月）	担当：予約を取る前に週の予定を確認する	訪問介護／家族：（　曜）の受診に同行する
家族が仕事の日に、支援が空いている時間帯がある	家族が不在の時間も、安心して過ごせる（　か月）	透析のある日の帰宅後、ひとりの時間が長くならない（　か月）	家族の勤務の日（　曜）に支援が入っている（　か月）	訪問介護：帰宅後（　：　）に訪問し、家族の帰宅まで見守る	通所介護：家族の勤務の日（　曜）に利用する
家族の休みの日に支援が重なり、同じことを二重に行っている	家族と支援者の役割が、曜日ごとにはっきりしている（　か月）	透析のある日は支援者が担う範囲が決まっている（　か月）	家族の休みの日（　曜）は家族の役割を優先できる（　か月）	訪問介護：担う範囲（　　）を計画に明記	家族：（　曜）は家族が担う。支援は取り消す
送迎を家族が担っており、勤務との両立が難しい	通院が途切れず、家族の負担も週の中で分かれている（　か月）	送迎の担当が曜日ごとに決まっている（　か月）	家族が休める日を週に1日つくれる（　か月）	送迎の担当（　曜：　　／　曜：　　）。難しい週の連絡先（　　）	家族：（　曜）は送迎を担わない日とする
週末に相談できる相手がおらず、不安なまま過ごしている	相談できる先が、週のどの日も分かっている（　か月）	透析のある日は透析施設へ相談できる（　か月）	週末（　曜）の相談先を自分で言える（　か月）	相談先（　　）を計画に明記し、掲示する	休日の連絡先（　　）を、家族と支援者の全員が同じ紙で持つ
透析の曜日が変わったときに、支援の曜日が付いていかない	透析の曜日が変わっても、週の組み立てを立て直せる（　か月）	曜日が変わったことを、その日のうちに担当へ伝えられる（　か月）	新しい曜日で1週間を過ごせる（　か月）	本人・家族：変更を担当（　　）へ連絡する	担当：週の予定を組み直し、関係する事業所（　　）へ共有する
祝日を含む週に、予定が崩れてしまう	祝日のある週も、必要な支援が抜けない（　か月）	祝日と重なった透析の日の予定を確認できる（　か月）	祝日の週に必要な支援が入っている（　か月）	担当：前月（　日）までに祝日の週の予定を確認する	各事業所：祝日の週の変更を（　日）までに書面で共有する

暮らしの張りと、支える側の足並みから書く｜通し文例（21〜30組）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標（透析のある日）	短期目標（透析のない日）	サービス内容（透析のある日）	サービス内容（透析のない日）
週に一度の楽しみが、計画のどこにも入っていない	楽しみにしていることが、週の中に位置づいている（　か月）	透析のある日は楽しみを詰め込まない（　か月）	週（　）回、好きなこと（　　）を続けられる（　か月）	訪問介護：休息を優先し、予定を追加しない	通所介護／地域の活動（　　）：（　曜）に参加する
外出が透析の通院だけになっている	通院のほかにも、外に出る機会がある（　か月）	透析のある日の外出は通院のみとする（　か月）	月（　）回、通院以外の外出ができる（　か月）	—（この日は外出を追加しない）	訪問介護／家族：（　曜）に外出の支援を行う
人と会う機会が、週の中で特定の曜日に偏っている	週の中に、人と会う日が分かれて入っている（　か月）	透析のある日に予定を重ねない（　か月）	週の前半と後半に1回ずつ、人と会える（　か月）	訪問介護：帰宅後の様子を記録し、翌日へ引き継ぐ	通所介護（　曜）／地域の集まり（　曜）に分けて参加する
体を動かす機会が、週に何回あるのか把握できていない	体を動かす機会が、週の中で数えられる形になっている（　か月）	透析のある日の活動の量を、示されている範囲（記入欄：　　）にとどめられる（　か月）	週（　）回、決めた活動を続けられる（　か月）	訪問看護：様子を記録し、主治医へ報告する	訪問リハビリテーション／通所介護：（　曜）の（　：　）
記録を書く人が曜日によって変わり、書く内容がそろわない	週のどの曜日の記録からも、同じ項目が読み取れる（　か月）	透析のある日に見る項目が決まっている（　か月）	透析のない日に見る項目が決まっている（　か月）	各事業所：見る項目（　　）を統一し、同じ言葉で書く	各事業所：週のはじめと終わりに、記録を照らし合わせる
事業所どうしで、週の予定が共有されていない	関係する全員が、同じ週の予定を持っている（　か月）	自宅が不在となる時間帯が共有されている（　か月）	支援の入る曜日と時刻が共有されている（　か月）	担当：不在の時間帯（　：　〜　：　）を書面で共有する	担当：週の予定表を（　　）の方法で毎月（　日）に配る
透析施設と在宅側とで、ふだんの週の様子が伝わっていない	双方が、週の過ごし方を知ったうえで支えられる（　か月）	透析のある日の前後の様子を伝えられる（　か月）	透析のない日の過ごし方を伝えられる（　か月）	本人・家族：気づいたことを（　　）に書いて持参する	担当：月（　）回、書面で在宅の様子を伝える
緊急のときの連絡先が曜日で変わることが、家族に伝わっていない	いつ誰へ連絡すればよいかを、家族が迷わず言える（　か月）	透析のある日の連絡先を言える（　か月）	夜間・休日の連絡先を言える（　か月）	連絡先（　　）を掲示し、家族と一緒に読み合わせる	連絡の順（①　　②　　③　　）を家族と支援者が同じ紙で持つ
家族が休める日が、週に一日もない	家族が週に一日、支える役から離れられる（　か月）	透析のある日の役割を支援者と分けられる（　か月）	週（　）曜日は家族が休める（　か月）	訪問介護：家族が担っていた（　　）を支援者が担う	通所介護／短期入所：（　曜）に利用し、家族の休みをつくる
この先のことを、落ち着いて話す時間が週の中にない	これからの過ごし方について、家族と話せている（　か月）	透析のある日には話し合いを入れない（　か月）	月（　）回、決めた日に家族と話す時間を持てる（　か月）	—（この日は面談を設定しない）	担当：（　曜　：　）に訪問し、ご本人・家族と話す

記録を曜日でそろえる｜週のどこで、誰が、何を見るかを決めておく

週の組み方を変えたら、記録も週の形に合わせる必要があります。曜日によって訪問する事業所が違えば、書く人も書く内容も変わります。そのままにしておくと、透析のある日の記録ばかりが厚くなり、透析のない日の様子が誰にも分からない、という偏りが生まれます。

ここでは「週のどこで・何を見て・誰が見て・どこへ書き残すか」を35項目に分け、そのうえで、そのまま貼って使える記録の完成文を50例並べます。数値やお身体の状態の評価は書かず、見たまま・聞いたまま・時刻で書くのが要点です。

週のどこで何を見るか｜透析のある日の見どころ（18項目）

週のどこで	見るところ	見る人	書き残す先（記入欄）
出発前	起床から出発までにかかった時間	訪問介護	（　　）／確認する担当（　　）
出発前	支度のうち、自分でできた工程と手伝った工程	訪問介護	（　　）
出発前	持ち物がそろっていたか、誰が用意したか	訪問介護・家族	（　　）
出発前	迎えの到着が予定より前後した時間	訪問介護・家族	（　　）
出発前	家を出るときにご本人が話されたことば（そのまま書く）	訪問介護	（　　）
不在の時間帯	自宅に届いた不在の連絡（配達・訪問・工事）	家族・担当	（　　）
帰宅時	帰宅の時刻と、予定との差	訪問介護・家族	（　　）
帰宅時	玄関から居室までの移動の様子（見たままを書く）	訪問介護	（　　）
帰宅後	その日にできた家事と、できなかった家事	訪問介護	（　　）
帰宅後	夕食を用意した時刻と、召し上がる時刻をどう決めたか	訪問介護・家族	（　　）
帰宅後	ご本人が「今日は◯◯したい／したくない」と話された内容	訪問介護	（　　）
夜	就寝の時刻	家族	（　　）
夜	夜間に家族が気づいたこと（見たままを書く）	家族	（　　）／翌朝の伝え先（　　）
夜	翌朝の予定の確認ができているか	家族	（　　）
週のまとめ	その週に透析をお休みされた日数と、連絡した相手	担当	（　　）
週のまとめ	支援を取り消した・変更した件数と、その理由	担当	（　　）
週のまとめ	帰宅時刻の幅（最も早い日と最も遅い日）	担当	（　：　）〜（　：　）
週のまとめ	透析施設から預かった書面の有無と、その保管場所	担当・家族	（　　）

週のどこで何を見るか｜透析のない日と週全体の見どころ（17項目）

週のどこで	見るところ	見る人	書き残す先（記入欄）
翌日の朝	起床の時刻が、透析のある日と違うかどうか	訪問介護・家族	（　　）
翌日の午前	予定していた活動に参加できたか	通所介護・訪問系	（　　）
翌日の午前	参加できなかったときに、ご本人が話された理由	訪問介護	（　　）
翌日の昼	昼食を用意した人と、その方法	訪問介護・家族	（　　）
翌日の午後	外出・受診の有無と、同行した人	訪問介護・家族	（　　）
翌日の夕方	翌日の透析に向けた準備ができたか、誰が行ったか	本人・家族	（　　）
翌日の夜	入浴を行った曜日と方法（示されている内容の範囲で）	通所介護・訪問介護	（　　）
間があく日	朝に声をかけた人と、その方法	家族	（　　）
間があく日	食事の用意が滞らなかったか	家族	（　　）
間があく日	人と会う機会があったか	家族・担当	（　　）
間があく日	連絡先を必要とする場面があったか	家族	（　　）
週全体	3種類の日への支援の入り方に偏りがないか	担当	（　　）
週全体	家族が支える役から離れられた日があったか	担当	（　曜）
週全体	予定どおりに動けた日数	担当	（　）日
週全体	予定を動かした回数と、移した先の曜日	担当	（　）件／（　曜）
週全体	事業所間で共有した内容と、共有した日付・方法	担当	（　　）／（　年　月　日）
週全体	次の週へ持ち越す確認事項と、確認する相手・期限	担当	（　　）／（　月　日）

そのまま使える記録の完成文｜透析のある日（25例）

時刻・人・見たままの3つが入っていれば、読んだ人が同じ絵を思い浮かべられます。お身体の状態についての評価や見立ては書かず、指示に関わることは「示されている内容（記入欄）」の形にとどめます。

場面	記録の完成文
起床	6:40 起床の声かけ。自分で起き上がり、洗面まで行われる。更衣は上着のみ手伝う。
朝食	6:55 朝食を用意。ご本人が「今日は少しでいい」と話され、量を減らして盛りつけた。
持ち物	7:10 持ち物を確認。前夜に家族が玄関へ用意されており、不足はなかった。
迎えの到着	7:20 迎えの車が到着。予定より10分早い。支度は済んでおり、玄関先でお見送りした。
出発	7:35 出発。ご本人より「今日は帰りに寄るところがある」とお話があり、家族へ電話で伝えた。
戸締まり	7:40 戸締まりと火元を確認。鍵は（　　）の方法で管理し、確認した旨をご本人に伝えた。
迎えの遅れ	8:05 迎えの到着が予定より20分遅い。ご本人は居室の椅子に座って待たれた。
問い合わせ	8:10 透析施設へ電話。担当（　　）より、到着は（　：　）ごろとの回答を得た。ご本人と家族へ伝えた。
不在の時間帯	9:00〜14:30 自宅は不在。この時間帯に届いた不在の連絡はなかった。
不在中の連絡	11:15 配食の事業者より不在の連絡。受け取りの方法を（　　）へ変更するよう依頼し、次回から適用となった。
訪問の開始	14:50 帰宅の予定時刻。玄関前では待たず、車の到着を確認してから訪問を開始した。
帰宅	15:10 帰宅。予定より20分遅い。玄関で靴を脱ぐまでに時間がかかり、上がり框に座って休まれた。
移動	15:20 居室まで付き添う。手すりを使って移動される。ふらつきや転倒はなかった。
本人の希望	15:30 ご本人より「今日は何もしたくない」とのお話。予定していた掃除は行わず、翌日の訪問へ回した。
夕食	16:00 夕食の準備のみ行う。召し上がる時刻はご本人が決められ、（　：　）とした。
洗濯	16:30 洗濯物は取り込みのみ行い、たたむのは翌日の訪問へ引き継いだ。引き継ぎ先（　　）。
家族への引き継ぎ	17:00 家族が帰宅。本日の様子を口頭で伝え、記録の写しを（　　）に置いた。
服薬の確認	18:40 服薬について、主治医の指示（記入欄：　　）のとおりに家族が確認されたことを聞き取り、記録した。
入浴の取り扱い	19:10 入浴は、示されている内容（記入欄：　　）に沿って本日は行わなかった。
翌日の希望	20:00 ご本人より「明日は出かけたい」とのお話。翌日の予定に加えられるか、担当（　　）へ相談することとした。
就寝	21:15 就寝。翌朝に予定がないため、ふだんより遅い時刻となった。
夜間	22:30 家族が様子を確認。声をかけると返事があり、そのまま休まれた。
お休みの連絡	本日は透析をお休みされた。（　：　）にご本人と家族から、透析施設と当事業所の両方へ連絡済み。
支援の取り消し	本日の支援のうち（　　）を取り消した。理由は（　　）。振替は（　曜　：　）とし、ご本人の同意を得た。
書面の受け渡し	透析施設から書面（　　）を預かる。写しを（　　）に保管し、担当（　　）へ（　：　）に共有した。

そのまま使える記録の完成文｜透析のない日と週のまとめ（25例）

場面	記録の完成文
翌日の起床	8:10 起床。前日より早く、自分で朝食の支度を始めておられた。
通所の迎え	8:40 通所の迎え。玄関まで自分で出て来られる。前日の帰宅は遅かったが、予定どおり参加された。
参加の見合わせ	9:30 ご本人より「今日は行かない」とのお話。理由を伺い、無理に促さず、自宅で過ごす形とした。事業所へ（　：　）に連絡。
リハビリテーション	10:20 訪問リハビリテーション。内容は主治医から示されている範囲（記入欄：　　）に沿って実施した。
買い物	11:00 買い物へ同行。買うものは家族と共有した範囲（記入欄：　　）の中から、ご本人が選ばれた。
調理	12:00 昼食の調理。ご本人が下ごしらえを行い、火の扱いは支援者が行った。
作り置き	12:40 昼食。翌々日の分を保存する方法（　　）を確認し、容器に日付を記入した。
受診の同行	13:30 透析以外の受診（　　科）へ同行。次回の予約は透析のない日（　曜　：　）で取ることができた。
訪問看護	15:00 訪問看護。確認する項目は主治医の指示（記入欄：　　）に沿って行い、結果は同日（　：　）に担当へ共有した。
翌日の準備	16:10 翌日の持ち物をご本人が自分で用意された。家族が確認し、玄関に置いた。
ごみ・洗濯	16:40 洗濯とごみの整理。収集日（　曜）に合わせ、玄関にまとめた。
入浴	18:00 通所での入浴を行った。曜日は（　曜）で、示されている内容（記入欄：　　）の範囲で実施された。
家族との相談	19:20 家族が在宅。翌週の予定について話し合い、（　　）を（　曜）へ変更することとした。
就寝の支度	20:30 翌日が透析のため、（　：　）までに就寝の支度を整えるよう声をかけた。
間があく日の朝	9:00 間があく日。家族が電話で声をかける。ご本人より「特に困っていない」とのお話。
間があく日の外出	10:30 間があく日。地域の集まり（　　）へ参加された。送り出しは家族が行った。
間があく日の食事	12:10 間があく日の昼食は家族が用意。用意できない週は前週（　　）までに連絡をいただく取り決めを確認した。
間があく日の準備	15:00 間があく日。次の透析に持っていくもの（　　）を、家族と一緒に用意された。
間があく日の夜	19:00 間があく日の夜。事業所が休みのため、連絡先（　　）を掲示していることを家族と一緒に確認した。
週のならし	今週は透析のある日（　・　・　）に支援が集中していたため、（　　）を（　曜）へ移した。移した理由をご本人へ説明し、同意を得た。
週の実施状況	今週、予定どおり動けた日は（　）日。動かした支援は（　）件で、移した先は（　曜）だった。
帰宅時刻の幅	今週の帰宅時刻は、最も早い日（　：　）、最も遅い日（　：　）。幅があるため、夕方の訪問開始を（　：　）以降に見直した。
家族の休み	今週、家族が支える役から離れられた日は（　曜）だった。次週も同じ形で続ける。
共有の記録	今週、事業所間で共有した内容は（　　）。共有日（　年　月　日）、方法（　　）、共有した相手（　　）。
持ち越し	次週へ持ち越す確認事項は（　　）。確認する相手（　　）、確認の期限（　月　日）。担当（　　）。

週の中で、誰に何をいつ伝えるか｜連絡の型25と、そのまま送れる連絡文25例

週が透析のある日とない日で回っていると、伝える相手も曜日で変わります。透析施設は透析のある日に会える相手、家族は夜と休みの日に話せる相手、送迎の事業者は朝と夕方に動いている相手です。「いつ・誰へ・何を」を先に決めておくと、その場で誰に電話すればよいか迷わずに済みます。

連絡が滞りやすいのは、決まって「週の切れ目」です。透析の曜日が変わった週、祝日を挟んだ週、家族の勤務が変わった月のはじめ、事業所が休みに入る前——いずれも、これまでの週の形が通用しなくなる場面です。連絡の型を場面ごとに用意しておくと、切れ目のたびに文面を考え直さずに済み、伝え忘れも減ります。以下の25項目は、その切れ目を先回りして並べたものです。

連絡の型｜いつ・誰へ・何を（25項目）

いつ（週のどこで）	誰へ	何を伝えるか	手段と記入欄
透析のある日の朝、お休みされるとき	透析施設と、支援に入る事業所の両方	お休みされること、その日の支援をどうするか	電話（　　）／（　：　）までに
透析のある日の朝、迎えが来ないとき	透析施設の送迎の担当	到着の見込みと、待つ場所	電話（　　）
出発前に持ち物が用意できていないとき	家族と担当	何が足りないか、どうするか	電話・（　　）
不在の時間帯に配達や訪問が来たとき	配達・訪問の事業者	不在の時間帯と、受け取りの方法	電話・書面（　　）
帰宅が予定より遅れたとき	夕方に入る訪問の事業所	開始時刻を遅らせること	電話（　　）
帰宅後にご本人が予定を断られたとき	担当	断られた内容と、代わりに置く曜日	電話・記録（　　）
その日の支援を取り消したとき	該当する事業所	取り消しと、振替の候補日	電話・（　　）
夜間に家族が気づかれたことがあるとき	翌朝、透析施設へ	見たまま・聞いたままの内容	書面（　　）を持参
透析の曜日が変わったとき	関係するすべての事業所	新しい曜日と、移す支援	書面（　　）／（　日）以内に
祝日を含む週の前	関係するすべての事業所	その週の変更の有無	書面（　　）／前月（　日）までに
年末年始など長期の休みの前	事業所と家族	期間中の予定と、連絡先	書面（　　）／（　月　日）までに
事業所が休業する日の前	家族	その日の連絡先と、連絡の順	掲示・書面（　　）
家族の勤務のシフトが出たとき	担当	在宅の曜日と、動ける時間帯	（　　）／毎月（　日）ごろ
家族が送迎できない週があるとき	担当と透析施設	その週の代わりの方法	電話（　　）／前週（　日）までに
サービス担当者会議を設定するとき	本人・家族と全事業所	透析のない日からの候補日	書面（　　）
モニタリングの訪問日を決めるとき	本人・家族	訪問の曜日と時刻、別の曜日の候補	電話・書面（　　）
週の予定表を配るとき	関係するすべての事業所	週の予定と、自宅が不在の時間帯	書面（　　）／毎月（　日）
不在の時間帯が変わったとき	関係するすべての事業所	新しい不在の時間帯	書面（　　）／変わった日から（　日）以内
入浴の曜日を変えたいとき	主治医・透析施設	変更の可否の確認と、確認した記録	電話・書面（　　）
透析以外の受診を予約する前	担当	週のどの曜日が空いているか	電話（　　）
福祉用具の搬入や工事の日程を決めるとき	用具・工事の事業者	立ち会える曜日と時間帯	電話・書面（　　）
薬の受け取りの段取りを決めるとき	薬局	受け取れる曜日と、受け取る人	電話（　　）
週のまとめを伝えるとき	透析施設	在宅での過ごし方と、変えたこと	書面（　　）／月（　）回
記録の項目をそろえるとき	関係するすべての事業所	週のどこで何を見るか、統一する項目	書面（　　）
緊急時の連絡の順を更新したとき	家族と全事業所	新しい連絡の順と、更新した日	掲示・書面（　　）

そのまま送れる連絡文（25例）

相手と場面ごとに、書き出しから結びまでを通した形にしています。氏名・事業所名・時刻は記入欄です。医療上の判断に関わる内容は書かず、見たまま・決めたことだけを伝えます。

場面	そのまま送れる連絡文
透析をお休みされる朝（透析施設へ）	いつもお世話になっております。（　　）居宅介護支援事業所の（　　）です。（　　）様ですが、本日（　月　日）の透析をお休みされるとご本人・ご家族よりご連絡がありました。本日の在宅での支援は（　　）のとおり変更いたします。次回（　月　日）の予定に変更がないか、ご確認いただけますでしょうか。
迎えが来ないとき（送迎の担当へ）	お世話になっております。（　　）様のご自宅におります（　　）です。本日のお迎えの予定は（　：　）でしたが、（　：　）現在まだご到着がございません。ご本人は室内でお待ちです。到着の見込みをお教えいただけますでしょうか。
持ち物が用意できていないとき（家族へ）	お世話になっております。本日（　：　）の訪問時に、（　　）が見当たりませんでした。ご本人にも伺いましたが、置き場所が分からないとのことです。お手数ですが、置き場所をお教えいただくか、次回（　月　日）までにご用意いただけますと助かります。
不在の時間帯を伝える（配達の事業者へ）	お世話になっております。（　　）様のお宅は、毎週（　曜・　曜・　曜）の（　：　）〜（　：　）はご不在です。恐れ入りますが、この時間帯を避けてお届けいただくか、（　　）の方法でのお受け取りに変更をお願いできますでしょうか。
帰宅が遅れたとき（訪問の事業所へ）	お世話になっております。本日、（　　）様のご帰宅が予定より遅れており、（　：　）ごろになる見込みです。（　：　）に予定しておりました訪問を、（　：　）へ変更していただくことは可能でしょうか。難しい場合は、本日の支援内容を（　　）に絞る形でも差し支えありません。
ご本人が予定を断られたとき（担当へ）	お世話になっております。（　　）です。本日（　：　）、（　　）様より「今日は（　　）はしたくない」とのお話がありました。無理にお勧めせず、本日は行っておりません。（　曜）の訪問時に改めてお伺いする形でよろしいでしょうか。
支援を取り消すとき（該当の事業所へ）	お世話になっております。（　　）様の（　月　日・　：　）のご支援を、（　　）の事情により取り消しをお願いいたします。振替として（　月　日・　：　）はいかがでしょうか。ご本人には（　：　）にご説明し、ご同意をいただいております。
夜間に気づいたことを伝える（透析施設へ）	いつもお世話になっております。（　　）様のご家族より、昨夜（　：　）ごろの様子について（　　）とのお話がありました。ご家族が見たままのお話としてお伝えいたします。本日の受診の際に、あわせてご覧いただけますと幸いです。
透析の曜日が変わったとき（全事業所へ）	お世話になっております。（　　）様の透析の曜日が、（　月　日）より（　・　・　）へ変更となりました。これに伴い、（　　）のご支援を（　曜）へ移すこととし、（　　）は現行のまま継続いたします。変更後の週間の予定表を別紙のとおりお送りします。ご不都合があれば（　月　日）までにご連絡ください。
祝日を含む週の連絡（全事業所へ）	お世話になっております。（　月　日）の週は祝日を含むため、（　　）様の透析の曜日が（　　）へずれる見込みです。同週のご支援について、変更の要否を（　月　日）までにご返信いただけますでしょうか。
長期の休みの前（家族へ）	お世話になっております。（　月　日）から（　月　日）までの期間について、（　　）様のご予定をまとめました。期間中の連絡先は（　　）です。ご不在にされる日がありましたら、（　月　日）までにお知らせください。
休業日の連絡（家族へ）	お世話になっております。当事業所は（　曜）が休業日となります。この日にご連絡が必要な場合は、（　　）へお願いいたします。連絡先を書いた紙を、（　　）に掲示しております。
シフトを教えてもらう（家族へ）	お世話になっております。来月のご勤務のご予定が決まりましたら、（　　）の方法でお知らせいただけますでしょうか。ご在宅の曜日に合わせて、来月の支援の入り方を調整いたします。毎月（　日）ごろにいただけますと助かります。
送迎ができない週（担当・透析施設へ）	お世話になっております。（　月　日）の週は、ご家族が送迎に対応できないとのご連絡がありました。代わりの方法として（　　）を検討しております。ご相談させていただける日時をお教えいただけますでしょうか。
担当者会議の日程調整（全事業所へ）	お世話になっております。（　　）様のサービス担当者会議について、ご本人がご参加しやすい曜日を優先し、（　月　日・　：　）または（　月　日・　：　）を候補としております。いずれも透析のない日です。ご都合を（　月　日）までにお知らせください。
モニタリングの訪問（本人・家族へ）	お世話になっております。今月のご訪問を（　月　日・　：　）でお願いできますでしょうか。透析のない日を選んでおりますが、ご都合が合わない場合は（　月　日）も伺えます。
週の予定表を配る（全事業所へ）	お世話になっております。（　　）様の（　月）の週間の予定表をお送りします。ご自宅がご不在となる時間帯は、（　曜　：　〜　：　）（　曜　：　〜　：　）（　曜　：　〜　：　）です。この時間帯のご訪問はお避けください。
不在の時間帯が変わった（全事業所へ）	お世話になっております。（　月　日）より、（　　）様のご不在の時間帯が（　：　〜　：　）へ変わりました。訪問のご予定に重なる場合は、（　月　日）までにご相談ください。
入浴の曜日の確認（主治医・透析施設へ）	いつもお世話になっております。（　　）様の入浴について、現在は（　曜）に行っております。ご本人のご希望により（　曜）へ変更したいとのお話がありました。差し支えないかご確認いただけますでしょうか。いただいたご回答は、そのまま計画に記載いたします。
受診の予約の前（担当へ）	お世話になっております。（　　）科の受診を予約する前に、週の空いている曜日を確認させてください。現在、（　曜・　曜・　曜）が透析の日、（　曜）が通所の日です。（　曜）の（　：　）以降であれば重なりません。
用具の搬入・工事の日程（事業者へ）	お世話になっております。（　　）様のお宅は（　曜・　曜・　曜）の日中がご不在です。お立ち会いが必要なお約束は、（　曜）または（　曜）の（　：　）以降でお願いできますでしょうか。
薬の受け取りの段取り（薬局へ）	お世話になっております。（　　）様のお宅は（　曜・　曜・　曜）の日中がご不在です。お受け取りは（　曜）の（　：　）以降で、（　　）が対応いたします。ご都合をお聞かせください。
週のまとめを伝える（透析施設へ）	いつもお世話になっております。（　月）のご自宅での過ごし方をお送りします。透析のない日は（　　）のご支援が入り、（　曜）にご入浴、（　曜）に通所をご利用です。今月は（　　）を（　曜）へ移しました。お気づきの点がありましたらお知らせください。
記録の項目をそろえる（全事業所へ）	お世話になっております。（　　）様の記録について、週のどこで何を見るかを別紙のとおり統一したいと考えております。透析のある日は（　　）、透析のない日は（　　）を、同じ言葉で書いていただけますでしょうか。（　月　日）から適用したいと考えております。
連絡の順を更新した（家族・全事業所へ）	お世話になっております。（　　）様の緊急時の連絡の順を、（　年　月　日）付で（①　　②　　③　　）へ更新しました。曜日や時間帯によって連絡先が変わりますので、お手元の紙を差し替えていただけますでしょうか。

よくある質問（FAQ）

慢性腎不全（透析）のケアプランで大切な点は？

食事・水分の管理、透析の通院支援、体調とシャントの管理です。

食事で気をつける点は？

塩分・水分・カリウム・たんぱく質などを、主治医と管理栄養士の指示に沿って管理します。

通院支援はどう書きますか？

週数回の透析通院の送迎や付き添いを、サービス内容に位置づけます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

場面別｜腎不全の観察と記録の文例

腎不全の方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。時刻と数字を入れるのが要点です。

場面	記録の文例
透析	週3回（月・水・金）。施設の送迎車を利用。
透析後	疲労感あり。帰宅後2時間は臥床して休まれる。
体重（透析前後）	透析前（記入欄）kg、透析後（記入欄）kg。
ドライウェイト	主治医から示されている値（記入欄）kg。
むくみ	両下腿に軽度の浮腫。透析後に軽減する。
シャント	左前腕。音を毎日確認している。腫れ・発赤なし。
血圧	透析前（記入欄）、非透析日（記入欄）。
水分	主治医から示されている1日の量（記入欄）。口渇のときの対応（記入欄）。
食事	たんぱく質・カリウム・塩分を調整した食事。生野菜と果物は控えている。
摂取量	主食7割・副食6割。
服薬	主治医の指示による薬を、指示された時間に内服（記入欄）。飲み忘れなし。
皮膚	かゆみの訴えあり。保湿剤を塗布している。
倦怠感	非透析日の午前は比較的動ける。
活動	非透析日に室内歩行20分。
睡眠	夜間の中途覚醒1回。
通院	月1回の外来受診を継続。
注意点	シャントの音がしない、腕が腫れる、息苦しいときは、ただちに連絡するよう家族へ伝えた。
連携	透析施設と体重・血圧の情報を共有している。