疾患別ケアプランの文例｜脳血管疾患・認知症・糖尿病など

公開日 2026年6月20日　最終更新日 2026年7月17日

ケアプランは、利用者さまの疾患によって着目すべき課題が変わります。主な疾患別に、ケアプランの文例（ニーズ・目標・サービス内容）を整理します。

この記事でわかること

脳血管疾患（脳梗塞・脳出血の後遺症）
認知症
糖尿病
心疾患
看取り・終末期

脳血管疾患（脳梗塞・脳出血の後遺症）

ニーズ：麻痺があっても、できることを増やして自宅で暮らしたい。
短期目標：見守りで居室からトイレまで歩ける。
サービス内容：理学療法士による歩行・上肢訓練、福祉用具の活用。

認知症

ニーズ：なじみの環境で、穏やかに過ごしたい。
短期目標：日中の活動に参加し、落ち着いて過ごせる。
サービス内容：通所介護での活動・見守り、家族への対応方法の助言。

糖尿病

ニーズ：体調を保ち、合併症を防ぎたい。
短期目標：食事と服薬を毎日管理できる。
サービス内容：訪問介護による服薬・食事の確認、主治医との連携。

心疾患

ニーズ：無理なく、安心して生活したい。
短期目標：体調の変化に早く気づける体制がある。
サービス内容：訪問看護による症状観察、活動量の調整。

看取り・終末期

ニーズ：住み慣れた自宅で、穏やかに過ごしたい。
短期目標：苦痛が和らいだ状態で過ごせる。
サービス内容：訪問看護による緩和ケア、主治医・家族との連携。

書き方のポイント

疾患名にとらわれず、その方の「生活上の困りごと」と「したいこと」を軸に書きます。疾患は背景として押さえ、目標は本人の生活像で表現します。

疾患を踏まえた作成をAIで

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメント内容からその方に合ったケアプラン原案を自動作成します。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

疾患別の詳しい文例はこちら

疾患別の記入例早見表（コピペ可）

主な疾患ごとに、ニーズ・目標・サービスと留意点の考え方をまとめた早見表です（表の右上ボタンからExcel／CSVにコピーできます）。疾患名は本人の生活の言葉に置き換え、医学的管理は主治医の指示のもとで記載します。詳しい文例は下部の各疾患ページをご覧ください。

疾患	ニーズの例	目標の例	サービス・留意点
脳血管疾患の後遺症	できることを活かして自分らしく暮らしたい	麻痺側を保護しながら残存機能で生活動作ができる	訪問リハビリ、福祉用具、住宅改修、再発予防の血圧管理
認知症	なじみの環境で穏やかに過ごしたい	日中の活動に参加し生活リズムを保てる	通所介護、見守り、家族支援、BPSDへの環境調整
糖尿病	食事に気をつけて元気に過ごしたい	食事・服薬・運動を続け血糖を安定させられる	管理栄養士の助言、服薬確認、フットケア、主治医連携
心疾患（心不全等）	無理なく在宅生活を続けたい	活動量を調整し急な悪化を防げる	訪問看護の体重・浮腫観察、服薬管理、塩分配慮
パーキンソン病	転ばず自分のペースで動きたい	服薬時間を守り動きやすい時間に活動できる	訪問リハビリ、服薬管理、環境整備、転倒予防
骨折・転倒後	また歩けるようになりたい	痛みなく安全に移動を再獲得できる	リハビリ、福祉用具、転倒予防の環境調整
誤嚥性肺炎	肺炎をくり返さず食べ続けたい	安全な食形態・姿勢と口腔ケアを続けられる	嚥下評価、口腔ケア、食形態調整、健康観察
COPD（慢性閉塞性肺疾患）	息切れとつきあいながら生活したい	呼吸を整え日常動作を続けられる	在宅酸素の管理、呼吸リハビリ、感染予防

よくある質問（FAQ）

疾患別に文例を変える理由は？

疾患ごとに生活課題・リスク・留意点が異なるためです。医学的な管理と生活の支援の両面から、その人に合った目標を立てます。

複数の疾患がある場合はどう書きますか？

生活への影響が大きい課題を優先し、疾患を横断して本人のニーズを整理します。医療的な管理は主治医と連携して記載します。

医療的な内容はどこまで書きますか？

ケアプランは生活支援が主です。医療管理は「主治医の指示に基づき」などで連携を明記し、単位数や医学的判断の断定は避けます。

疾患名をそのままニーズに書いてよいですか？

ニーズは本人の生活の言葉で書きます。「糖尿病がある」ではなく「食事に気をつけて元気に過ごしたい」のように、望む暮らしを主語にします。

疾患別の詳しい文例はどこにありますか？

本ページ下部の各疾患のリンク、またはケアプランの文例集まとめからご覧いただけます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

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