ケアプラン 長期目標・短期目標の文例120例｜領域別と期間の決め方・運営指導の指摘

長期目標と短期目標は、ケアプラン第2表のなかでも最も手が止まりやすい欄です。ニーズは利用者の言葉から拾えても、それを「いつまでに」「どこまで」の形にするところで迷う——という声をよく伺います。

この記事では、生活の領域ごとに長期目標・短期目標を対にした文例を120例掲載しました。あわせて、運営指導（実地指導）で実際に指摘されている4つのパターンを、公表資料をもとに整理しています。文例をそのまま写すのではなく、期間と表現をご自身の事業所の状況に合わせて調整するための材料としてお使いください。

第2表全体の書き方はケアプラン第2表の書き方・文例を、モニタリングでの評価は介護のモニタリングの書き方をご覧ください。

長期目標と短期目標は、何が違うのか

どちらも「解決すべき課題（ニーズ）」に対して設定しますが、見ている時間の幅と、確認できる粒度が違います。

短期目標は「次のモニタリングで達成したかどうか判断できる粒度」が目安になります。判断できない粒度で書かれていると、モニタリングのたびに同じ記述を繰り返すことになりがちです。

期間の決め方｜運営指導で実際に指摘されている4パターン

文例より先に、こちらをご確認ください。目標そのものより「期間」で指摘を受けている事例が、複数の自治体で公表されています。

要件・運用は保険者・自治体により異なる場合があります。詳細は監査対策ナビおよび各自治体の公表資料をご確認ください。

領域別｜長期目標・短期目標の文例120例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。期間・回数・サービス名は、貴事業所の実際の状況に置き換えてご使用ください。長期と短期を対にしてありますので、短期だけ差し替える、長期だけ流用する、といった使い方もできます。

1. 移動・歩行

2. 入浴・清潔の保持

3. 排泄

4. 食事・栄養

5. 服薬管理

6. 認知症のある方の生活

7. 家事（調理・掃除・洗濯・買い物）

8. 社会参加・外出

9. 家族の介護負担の軽減

10. 健康管理・受診

11. リハビリ・機能の維持

12. 看取り・終末期

目標を更新するときの文例

短期目標の期間が終わったときや、状態が変わったときの書き方です。前の目標をどう評価したかが分かる形にしておくと、モニタリング記録との整合が取りやすくなります。

書くときに避けたい表現｜言い換えの対照表

公表されている指摘に、「複数の利用者の計画内容が一律である」という指摘があります。テンプレートをそのまま使うと起こりやすいので、下記のような言い換えで個別性を出しておくと安全です。

目標を書くときの実務注意

目標の設定・期間・様式は、保険者・自治体の運用により異なる場合があります。長期目標・短期目標の期間は認定有効期間内で設定することとされていますが、その具体的な取扱いは自治体により示され方が異なります。必ず告示・通知および貴保険者の公表資料をご確認ください。本記事の文例は記載のイメージであり、算定や適否を保証するものではありません。記録をAIに渡す運用を行う場合は、氏名・被保険者番号などの個人情報の扱い（伏字・事業所内ルール）にご留意ください。

疾患・状態別｜長期目標・短期目標のセット文例（14の状態別）

ここから下は、上の「領域別」とは別の切り口で、疾患・状態から目標を組み立てるときの文例です。領域別は「入浴」「排泄」など生活行為から入る並べ方でしたが、実際のアセスメントでは「心不全だから体重を測る」「パーキンソン病だからすくみ足の場面を分ける」というように、疾患の経過が目標の中身と期間を決めていることが少なくありません。

各表は、1つの長期目標に対して短期目標を2つ置いた形にしてあります（1つの状態につき長期3・短期6）。列は「場面（課題）／長期目標／期間／短期目標／期間」で揃えているので、表をそのまま選択してコピーすると、表計算ソフトに列のまま貼り付けられます。

なお、岡山市の集団指導資料には、居宅サービス計画原案の不適切な例として「長期目標と短期目標が同一の表現である」「長期目標と短期目標の期間が全く同じである」「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」が挙げられています（岡山市「令和7年度集団指導資料 本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」）。下の文例も、そのまま転記するのではなく、目の前の方の言葉と数値に置き換えてお使いください。

1. 脳血管疾患後遺症（左片麻痺・回復期を経て自宅へ）

※上記は文例です。目標の表現・期間の取扱い・様式は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

2. 慢性心不全（入退院を繰り返している）

※文例はそのまま転記せず、必ず利用者の状態とアセスメントの結果に合わせて書き換えてください。取扱いは保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

3. 慢性閉塞性肺疾患（COPD・在宅酸素療法を利用）

※上記は文例です。目標の表現・期間の取扱い・様式は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

4. 糖尿病（インスリン自己注射・低血糖の既往あり）

※文例はそのまま転記せず、必ず利用者の状態とアセスメントの結果に合わせて書き換えてください。取扱いは保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

5. パーキンソン病（ヤール3・すくみ足があり転びやすい）

※上記は文例です。目標の表現・期間の取扱い・様式は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

6. 大腿骨頸部骨折後（人工骨頭置換術後・退院直後）

※文例はそのまま転記せず、必ず利用者の状態とアセスメントの結果に合わせて書き換えてください。取扱いは保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

7. 変形性膝関節症（両膝の痛みで活動量が落ちている）

※上記は文例です。目標の表現・期間の取扱い・様式は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

8. 認知症（アルツハイマー型・中等度・配偶者と二人暮らし）

※文例はそのまま転記せず、必ず利用者の状態とアセスメントの結果に合わせて書き換えてください。取扱いは保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

9. がん終末期（自宅での療養を希望し、看取りを見据える）

終末期は週単位・日単位で状態が変わる場面です。長期目標を「1年」に置くと、期間が終わる前に状況が変わってしまいます。下の文例では長期を3か月、短期を1か月に置いています。

※上記は文例です。目標の表現・期間の取扱い・様式は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

10. 廃用症候群（肺炎で1か月入院し、全身の筋力が落ちた）

※文例はそのまま転記せず、必ず利用者の状態とアセスメントの結果に合わせて書き換えてください。取扱いは保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

11. 関節リウマチ（手指の変形と朝のこわばり）

※上記は文例です。目標の表現・期間の取扱い・様式は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

12. 腰部脊柱管狭窄症（間欠跛行があり、続けて歩けない）

※文例はそのまま転記せず、必ず利用者の状態とアセスメントの結果に合わせて書き換えてください。取扱いは保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

13. 誤嚥性肺炎を繰り返している（嚥下機能の低下）

※上記は文例です。目標の表現・期間の取扱い・様式は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

14. 慢性腎臓病・維持透析（週3回の通院透析）

※文例はそのまま転記せず、必ず利用者の状態とアセスメントの結果に合わせて書き換えてください。取扱いは保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

同じ課題でも、担うサービスで短期目標は変わる｜サービス種別ごとの書き分け

「入浴できるようになる」という同じ課題でも、訪問介護が担う短期目標と、訪問リハビリテーションが担う短期目標は同じ文章にはなりません。訪問介護は「週2回、湯船に入る生活が続くこと」を、訪問リハビリテーションは「浴槽をまたぐ動作ができること」を担っているからです。

ここを分けずに書くと、居宅サービス計画の短期目標と個別サービス計画の目標が同じ文章になります。この点は複数の自治体が指摘として公表しています。

• 個別サービス計画の目標は居宅サービス計画の内容をそのまま転記するのではなく、サービスを提供する事業所ごとに作成することとされています（松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」）
• 「個別サービス計画の目標が、居宅サービス計画の短期目標に沿って作成されていない」「目標の内容が居宅サービス計画の丸写しである」との文書指摘が示され、事業所として利用者の状況にあった具体的な目標設定を行うことにより、目標の達成度等の評価がより詳細に実施できる効果があるとされています（仙台市介護事業支援課「令和6年度 運営指導方針・令和5年度 運営指導結果等」）
• 居宅サービス計画と個別サービス計画の整合性が図られていない事例が挙げられ、確認項目として「頻度・目標の期間に相違はないか」が示されています（宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1）
• 「通所介護計画が居宅サービス計画に沿った内容となっていない事例が認められた」とされています（広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」）
• 「訪問介護計画が作成されていない」「居宅サービス計画の援助方針等を踏まえて作成されていない」事例が公表されています（長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和6年度運営指導結果の概要（訪問介護）」）

まず全体像｜1つの課題を6サービスで書き分けた例

※上記は文例です。個別サービス計画の様式・記載の求め方は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

訪問介護が担う短期目標の書き方

※文例はそのまま転記せず、事業所として利用者の状況にあった具体的な目標に書き換えてください。記載の求め方は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

通所介護が担う短期目標の書き方

※通所介護計画は居宅サービス計画に沿った内容とすること、利用者の心身の状況等を踏まえて作成することが示されています（広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」）。曜日によって提供時間が異なる場合の取扱いを含め、記載の求め方は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

訪問看護が担う短期目標の書き方

※訪問看護計画書について、具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない、サービスの提供を行う期間を記載していない、といった指摘が公表されています（神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」）。記載の求め方は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

訪問リハビリテーションが担う短期目標の書き方

※リハビリテーション計画の評価の時期について、通所リハビリテーションでは初回の評価を提供開始からおおむね2週間以内に行うこととされ、これが確認できない事例が公表されています（長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和6年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）」）。評価の時期や様式の取扱いは保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

福祉用具貸与・特定福祉用具販売が担う短期目標の書き方

※福祉用具貸与と特定福祉用具販売の両方を利用する場合に計画が別々に作成されていた事例が公表され、「利用がある際は、計画を一体的に作成する」ことが対応のポイントとして示されています（久留米市介護保険課育成・支援チーム「近年の運営指導における主な指摘事例」）。また、居宅サービス計画の内容に沿って作成していない、適時適切に計画が変更されていない事例も公表されています（長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和6年度運営指導結果の概要（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）」）。様式・運用は保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

短期入所生活介護が担う短期目標の書き方

※「相当期間（概ね4日）以上にわたり継続して入所することが予定されている利用者について、サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した短期入所生活介護計画が作成されていない」との指摘事項が公表されています（千葉県「指導監査の状況について」令和7年度介護保険指定事業者集団指導資料）。計画作成の要否や様式の取扱いは保険者（指定権者）により異なります。本表は当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

短期目標が切れるとき｜延長・見直し・書き換えの分かれ道と記載例

目標の文章はうまく書けても、期間が切れる場面でつまずくことがあります。複数の自治体が、この場面の指摘を公表しています。

• 「居宅サービス計画の長期目標期間が、認定有効期間と同じ期間が設定されていた」との指摘があり、各期間は認定有効期間内で設定することとされているものの、「恒常的に認定有効期間とすることは不適切である」とされています（姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」）。同市は、長期目標の期間は生活全般の解決すべき課題を解決する期間、短期目標の期間は長期目標達成のために踏むべき段階として設定することとされており、利用者の心身の状況等に応じた見直し時期を踏まえた期間とすることが望ましいとされている旨も示しています。
• 「短期目標の期間が終了する前に、居宅サービス計画の実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって、多数の利用者に対し一律に同計画の変更（短期目標の期間の延長）を行っていた」との指摘が公表されています。あわせてサービス担当者会議の開催を省略した場合に、軽微な変更と判断した根拠の記録がない事例も挙げられています（金沢市「令和7年度 介護サービス事業者集団指導 資料1」）。
• 「軽微な変更による取り扱いについて、支援経過に記録がない」との指摘が挙げられ、軽微な変更に該当すると判断した場合はその判断理由とともに軽微な変更の取り扱いとした旨を支援経過へ残すこととの記載があります。また「サービス変更時や目標期間更新時等にアセスメントをしていない」も挙げられています（福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等 集団指導資料（令和6年度版）」）。
• 「長期目標、短期目標の期間が正しく記載されていない」として、長期目標と短期目標が同一期間になっている、目標期間の終期が記載されていないといった事例が公表されています（青森県三戸町ウェブサイトに掲載の集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」）。
• 「居宅サービス計画作成（変更）日の日付が、全て1日付（介護認定の有効期間の開始日）になっていた」との指摘があり、実際に作成または変更した日を記載することとされています（姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」）。
• 「前回の居宅サービス計画作成時に聞き取った意向から大きな変化がないことから、前回の居宅サービス計画第1表を流用し、第2表及び第3表のみ新たに作成していた」との指摘があります（姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」）。

整理すると、「認定有効期間＝長期目標の期間」を毎回そのまま当てはめる書き方と、「変化がないから」だけを理由に短期目標の期間を延ばす書き方が、いずれも指摘の対象になっています。下の2つの表は、この2点を避けるための組み立て方と、そのとき第5表に残す一文の例です。

認定有効期間と目標期間の組み立て例｜「同じにしない」ための考え方

※「軽微な変更」に当たるかどうかの判断、目標期間の設定・記載の求め方は保険者（指定権者）により異なります。実際の取扱いは、指定を受けている保険者（指定権者）の公表資料および担当課にご確認ください。本表は各自治体の公表資料をもとに当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

短期目標が満了するときの分かれ道｜15の場面と書き換え例

短期目標の期間が終わるとき、取り得る対応はおおまかに「延長する」「見直す（水準や手段を変える）」「書き換える（次の段階へ進める）」の3つです。どれを選んだかと、その理由を残すことが記録として求められています。

※「変化がない」という判断も、実施状況の把握と評価に基づくことが求められています。期間の延長・変更の取扱い、記録の様式は保険者（指定権者）により異なります。本表は各自治体の公表資料をもとに当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

達成状況の書き分け｜「達成／一部達成／未達成」をモニタリングにどう書くか

目標を丁寧に書いても、評価の欄が記号だけで終わっていると、書いた意味が残りません。この点も自治体が公表しています。

• 「個別サービス計画作成後、当該計画の評価を行っているが、評価として『〇△✕』の記載のみで、計画の実施状況を把握しているとはいえない」との指導事例が挙げられています（宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1）。
• ケアプラン点検の結果として、「評価について同一の評価内容が長期にわたり続いている」「ケアプランが変更されているにもかかわらずサービス提供について『継続』『満足』となっており、目標の達成度や利用者の現状が把握できていない」が挙げられています（北九州市「令和7年度 ケアプラン点検実施結果」）。
• 「モニタリング実践記録票に記載されている『介助を得て外出する』について、実際は一度も行われていませんでしたが『1.実践されている』が選択、記載されていました」との指摘が公表されています（豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について」）。
• モニタリングについて「内容が漠然としており、利用者・家族の意向・満足度、目標の達成度、計画の実施状況などを確認できなかった」旨の指摘が記載されています（仙台市介護事業支援課「令和6年度 運営指導方針・令和5年度 運営指導結果等」）。

下の3つの表は、同じ短期目標に対して「達成」「一部達成」「未達成」をどう書き分けるかを、根拠と次の一手までセットにした文例です。判定の記号だけでなく、「そう判断した根拠（実測値・回数・本人の言葉）」を必ず1つ入れることが、書き分けの軸になります。

「達成」と書くとき｜根拠と次の一手

※評価の記載方法・様式は保険者（指定権者）により異なります。本表は各自治体の公表資料をもとに当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

「一部達成」と書くとき｜どこまでできて、どこが残ったか

※評価の記載方法・様式は保険者（指定権者）により異なります。本表は各自治体の公表資料をもとに当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。

「未達成」と書くとき｜理由の書き分けが、次の目標を決める

未達成のときに書くべきなのは「できなかった」ではなく「なぜできなかったか」です。理由が本人の意欲なのか、環境なのか、病状なのか、支援の設計なのかで、次の目標の立て直し方が変わります。

※評価の記載方法・様式、モニタリングの実施方法は保険者（指定権者）により異なります。本表は各自治体の公表資料をもとに当社が編集・加工したものであり、国および自治体の公式見解ではありません。実際の取扱いは、指定を受けている保険者（指定権者）の公表資料および担当課にご確認ください。

領域を広げる｜整容・口腔・睡眠・精神面・生きがい・コミュニケーション・住環境・経済・独居・インフォーマルの目標文例（10領域・80例）

前半の12領域に入りきらなかった生活の場面を、10領域・80例に分けて追加します。いずれも主語は本人、短期目標には回数・時間・距離などの確認できる指標を入れ、長期目標は「到達した状態」で書いています。課題の状況は、実際のアセスメントで拾われやすい言い回しにしていますので、似た状況の利用者から書き始める材料としてお使いください。

整容・身だしなみ（8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

口腔衛生・義歯の管理（8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

睡眠・生活リズム（8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

精神面｜不安・抑うつ・意欲の低下（8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

生きがい・役割（8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

コミュニケーション・聴覚・言語（8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

住環境・住宅改修・福祉用具の使いこなし（8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

経済状況・金銭管理（8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

独居の生活継続（8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

インフォーマルサポート｜近隣・家族・地域（8例）

岡山市の集団指導資料には、不適切事例として「利用者本人が行うことや家族の支援及びインフォーマルサービスが全く位置付けられていない」が挙げられています。姫路市の実地指導結果にも「インフォーマルサービス（保険外サービス）の位置付けが漏れている居宅サービス計画」との指摘があります。近隣や家族の関わりは、目標の欄では「本人がその関わりの中で何をするか」の形で書くと、サービス内容の欄との役割分担がはっきりします。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

本人の言葉を目標に変える｜発言→長期目標→短期目標の変換表（40組）

松山市の資料では、アセスメントやモニタリングにより利用者と家族の意向を把握して計画に反映させること（長期間にわたり意向に変化がないケースがある）が示されています。意向は生活の言葉で語られるので、それを「到達した状態（長期）」と「確認できる途中経過（短期）」に置き換える作業が要ります。下の表は、面接で実際に出やすい言葉から出発して、評価の手がかりまでを1行に並べたものです。家族の言葉は「（家族）」で示しています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

悪い例→良い例｜長期目標・短期目標の書き直し対照表（12領域・48組）

姫路市の実地指導結果には「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」との指摘があります。岡山市の資料では「長期目標と短期目標が同一の表現である」が不適切事例に挙げられています。下の表は、実際の計画で見かける弱い書き方を「」で引用し、なぜ弱いのかと、そのまま使える書き直しを領域ごとに4組ずつ並べたものです。良い例の末尾の（長期）（短期）は、どちらの欄に置く想定かを示しています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

測れる目標に直す｜回数・距離・時間・体重・水分量など10指標を入れた短期目標（50例）

北九州市のケアプラン点検実施結果には、モニタリングについて「同一の評価内容が長期にわたり続いている」「目標の達成度や利用者の現状が把握できていない」という助言・指摘があります。評価が毎月同じ文になる原因の多くは、短期目標に測る指標が無いことです。下の表は、よくある短期目標を「」で引用し、10の指標のどれかを入れて書き直したうえで、どの記録で確認するかまでを1行にしたものです。数値は例であり、本人のアセスメント結果に合わせて置き換えてください。

歩行距離・歩行時間・回数・体重・水分摂取量（25例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

食事摂取量・排泄の自立回数・服薬の飲み忘れ回数・血圧とSpO2の記録・外出回数（25例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

期間欄の記入の実物｜認定有効期間・開始日・終了日の書き方（30例）

長期目標・短期目標に付する期間は認定の有効期間を考慮すること、開始時期は原則としてサービスの開始時とすることが、居宅サービス計画書の標準様式の記載要領に示されています。一方で、姫路市の実地指導結果には「長期目標期間が、認定有効期間と同じ期間が設定されていた」（各期間は認定有効期間内で設定することとされているものの、恒常的に認定有効期間とすることは不適切、と同市は述べています）や「居宅サービス計画作成（変更）日の日付が、全て1日付（介護認定の有効期間の開始日）になっていた」との指摘があり、金沢市の集団指導資料には、身体状況に大きな変化がないことのみをもって多数の利用者に対し一律に短期目標の期間を延長していた事例が挙げられています。福岡県介護保険広域連合の資料では「サービス変更時や目標期間更新時等にアセスメントをしていない」が指摘事項に挙げられています。

下の表は、場面ごとに認定有効期間・長期目標の期間・短期目標の期間を年月日で書いた実物です。開始日はサービス開始日、終了日は年号まで書き、認定有効期間の中に収めています。日付はいずれも例です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

期間欄を書き終えたら、次の3点を見直しておくと、上に挙げた指摘の型をまとめて避けられます。

• 長期目標の終期が認定有効期間の満了日と一致している行が、全利用者の計画で続いていないか（同一にした理由が第5表または支援経過に残っているか）。
• 短期目標の開始日が、前の短期目標の終了日の翌日、またはサービス開始日になっているか。すべての計画が「1日」で始まっていないか。
• 期間を延長した行には、その直前のモニタリングの記録（実施日・達成状況・延長の理由）が対応しているか。

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。目標の期間や記載方法について保険者（指定権者）が示す様式・確認の観点は自治体ごとに異なりますので、指定を受けている保険者（指定権者）の公表資料でご確認ください。

よくある質問（FAQ）

長期目標と短期目標の期間は、どのくらいが目安ですか？

長期目標はおおむね6か月〜1年、短期目標はおおむね3か月〜6か月を目安に設定されることが多いですが、いずれも認定有効期間内で設定することとされています。ただし、長期目標の期間を恒常的に認定有効期間と同じにすることは不適切とする自治体の公表事例があります。課題ごとに必要な期間を置いてください。

長期目標と短期目標が同じ文言になってしまいます。

公表事例では、長期目標と短期目標が同一の表現・同一の期間になっていることが不適切事例として挙げられています。長期目標は「ニーズが解決された状態」、短期目標は「そこに近づく途中経過」と役割が違うため、同じ言葉になる場合はどちらかの粒度が合っていない可能性があります。

短期目標はどのくらい具体的に書けばよいですか？

次のモニタリングで、達成・一部達成・未達のいずれかを判断できる粒度が目安です。「元気に過ごす」のように判断できない書き方だと、モニタリングのたびに同じ記述を繰り返すことになりがちです。

目標の主語は誰にしますか？

利用者を主語にします。「ヘルパーが掃除を行う」はサービス内容であって目標ではありません。「衛生的な住環境で生活することができる」のように、利用者の状態として書きます。

目標を更新するときは、何を書けばよいですか？

前の目標をどう評価したか（達成・一部達成・未達）と、その結果どう見直すかが分かる形にしておくと、モニタリング記録との整合が取りやすくなります。期間だけを延長する場合も、その理由を残しておくことをおすすめします。

複数の利用者で似た文例を使ってもよいですか？

公表事例では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。文例は下書きの材料として使い、期間・回数・ご本人の言葉を個別に調整してください。

出典

• 厚生労働省「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（厚生労働省ウェブサイト）
• 各自治体が公表する運営指導（実地指導）の結果・主な指摘事項（姫路市／岡山市／浜松市 ほか）。個別の指摘内容は監査対策ナビに収録しています

出典：厚生労働省ウェブサイト／各自治体の公表資料／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。指摘事項は公表時点のものであり、取扱いは保険者・自治体により異なります。文例は記載のイメージであり、適否や算定を保証するものではありません。要件・期間の定めは原典をご確認ください。

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本ページは令和8年6月改定時点の制度に沿って整理しています。様式・要件・単位数は改定により変わります。最新の内容は、厚生労働省の告示・通知および所管の保険者（自治体）の案内でご確認ください。