要介護度別のケアプランの書き方｜要支援1〜要介護5の記入例275例と、区分が変わったときの直し方

「要介護2のケアプラン例が見たい」「要介護3になったら計画をどう直すのか」——このページは、その順番で読めるように作っています。ケアプランの欄ごとの書き方ではなく、要介護度という軸だけで整理したページです。第1表の意向の書き方、第2表のニーズや目標の文例、疾患ごとの計画例は、それぞれ別のページで扱っています。ここでは「区分が違うと、同じ人の同じ欄がどう変わるのか」「区分が移った瞬間に、どこを直すのか」に絞ります。

先に、いちばん大事なことを正直に書きます。要介護度で変わるところより、変わらないところのほうが多いのです。様式も、作成の手順も、本人の意向から書き出すことも、要支援1でも要介護5でも同じです。変わるのは、限度の枠と、その枠の中で組めるサービスの量、そして想定される生活の場面です。だから「要介護2のケアプラン例」を探して見つかるものの多くは、実は要介護2に固有ではありません。固有なのは、この記事の第4章で扱う「区分が移ったときの書き換え」のほうです。

なお、このページには金額・単位数をいっさい書いていません。区分支給限度基準額は改定でも地域区分でも変わるため、数字はすべて記入欄にしてあります。要介護認定の基準についても、記憶で書かず「認定結果（記入欄）」としています。実際の数字と判定は、必ず保険者（指定権者）と認定結果通知でご確認ください。

要介護度で変わるもの・変わらないもの｜計画づくりの14項目対照

まず、区分が違っても手を抜けないところと、区分で差が出るところを分けます。左から3列目が「共通してすること」です。ここは要支援1の方でも要介護5の方でも同じ密度で書く必要があります。

項目	要介護度で変わるか	区分が違っても共通してすること	区分によって差が出るところ
計画の様式	介護給付の中では変わらない	第1表から第7表までの欄をすべて埋め、空欄のまま交付しない	要支援の方の計画は様式と担当する事業所の取扱いが異なることがある（自事業所の取扱い＝記入欄）
作成の手順	変わらない	居宅を訪問して面接し課題分析を行う、原案を作る、担当者会議で意見を求める、説明して同意を得る、交付する、毎月モニタリングする	手順は同じ。関わる事業所の数が増えると、会議の調整と照会の手間が増える
本人・家族の意向	変わらない	本人の言葉で聞き取り、本人の言葉のまま第1表に書く。家族の意向は分けて書く	本人から言葉を引き出しにくい状態のとき、意向の確認方法（表情・うなずき・以前の言葉）を記録に残す必要が出る
課題分析の結果	変わらない	意向の記載だけで終わらせず、解決しなければならない課題と、本人が持っている力まで書く	持っている力の書き方が変わる。できることを書く欄が短くなりやすい
目標の主語	変わらない	目標は「利用者が到達しようとする姿」で書く。事業者が行う行為を目標欄に書かない	到達点の高さが変わる。区分が重くなるほど「続けられる」「悪化を防ぐ」型の書き方が増える
長期目標・短期目標の期間	変わらない	長期目標は課題を解決する期間、短期目標はそこへ至る段階として、期間に差をつける	短期目標の期間が短くなりやすい。状態の変化が早い場面ほど見直しの間隔が詰まる
モニタリングの頻度と記録	変わらない	特段の事情がない限り毎月、居宅を訪問して面接し、その結果を記録する	見る項目が変わる。区分が重いほど、介護者の疲労と医療の変化を見る比重が上がる
サービス担当者会議	変わらない	原案に位置付けた事業所を全部招集する。欠席の事業所には照会し、事業所名・担当者名・欠席理由・照会内容を残す	参加者の顔ぶれが変わる。医療系サービスが入ると主治の医師の意見を確認した記録が加わる
保険外サービス・家族の支援・地域の資源	変わらない	介護保険のサービス以外も計画に位置付ける。本人が行うことも書く	枠が窮屈になるほど、保険外と地域の資源の比重が上がる
説明・同意・交付の順番	変わらない	サービスが始まる前に説明し、同意を得て、本人と担当者に交付する	順番は同じ。区分変更のタイミングでは、同意をやり直す場面が増える
区分支給限度基準額の枠	変わる	枠の中で組み立てる考え方は同じ	枠の大きさ（記入欄）。額は改定と地域区分で変わるため、保険者の通知でご確認ください
週に組めるサービスの量	変わる	本人が本当に必要としている場面から先に埋める	週の回数・1回の長さ・組み合わせの自由度。枠が小さいほど優先順位を本人と決める場面が増える
想定される生活の場面	変わる	実際に見た場面を書く。区分から状態を推測して書かない	困りやすい場面の中心（家事か、入浴か、排泄か、体位変換か）が動く
検討できるサービスの範囲	変わる	本人の状態と生活から必要なものを考える順番は同じ	利用できるサービスは種別・保険者・本人の状況で異なる。「この区分ならこのサービス」と決めつけず、保険者にご確認ください

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

この表で伝えたいのは、「要介護度が変わったから計画を一から作り直す」わけではないということです。作り直すのは、枠に触れる部分と、状態が実際に変わった部分だけです。逆に、状態が変わっていないのに区分が上がったからといって文章を大げさに書き替えると、モニタリングの記録と食い違いが生まれます。姫路市が公表している実地指導結果には、前回の第1表を流用して第2表と第3表だけを新しく作っていた事例が挙げられています。流用しすぎも、書き替えすぎも、どちらも記録の整合が崩れる原因になります。

要介護度別に見る生活の状態と、計画で押さえる点（7区分・2表14行）

ここが誤解を生みやすいところなので、書き方を先に決めておきます。「要介護3の方はこういう人が多い」という書き方はしません。要介護度と生活の状態は一対一で対応しません。同じ要介護2でも、家事だけが難しい方と、夜間の排泄だけが難しい方では、計画の中身がまったく違います。そこで下の表は「こういう状態のとき」という条件の形で書いています。区分は目安として横に置き、実際に見た場面から選んでください。

区分（目安）	本人の生活で先に困りやすいこと（こういう状態のとき）	家族の負担が出やすいところ	計画で外しやすい点
要支援1	買い物の荷物が重くて途中で休む、浴槽をまたぐときに不安がある、といった状態のとき。日常の動作はおおむね自分でできているが、続けると疲れが残る	週末の買い物と通院の付き添いに時間が取られる。同居していない家族が「様子が分からない」と感じやすい	できていることを書かずに、困りごとだけを並べてしまう。本人が行うことの欄が空欄のまま出る
要支援2	掃除機を持って部屋を移動するのがつらい、階段の上りで手すりを強く握る、といった状態のとき。転倒の不安から外出の回数が減り始めている	「転ばないか」の心配で家族が付き添う回数が増え、家族の予定が組みにくくなる	外出が減ったことを意欲の問題として書いてしまい、原因（膝の痛み・段差・靴）を書かない
要介護1	調理の途中で手順が分からなくなる、服薬の飲み忘れが週に何度かある、といった状態のとき。声をかければ自分でできる	電話での声かけが毎日必要になる。薬の管理を家族が引き受け始める	「見守りが必要」で止めてしまい、何を、いつ、どの場面で見守るのかを書かない
要介護2	立ち上がりに手すりや支えが要る、浴槽の出入りに介助が要る、といった状態のとき。歩行は短い距離ならできるが、屋外は不安がある	入浴の介助で腰に負担がかかる。夜間にトイレへ付き添う回数が出てくる	入浴と排泄だけを書いて、その前後（脱衣・着替え・移動）を書かない。家族が実際にしている介助を計画に位置付けない
要介護3	立ち上がりと歩行に常に介助が要る、排泄の後始末に介助が要る、といった状態のとき。日中もベッドで過ごす時間が長くなっている	介護のために家族が仕事の時間を削り始める。夜間に起こされて睡眠が細切れになる	本人の目標が「家族が楽になる」にすり替わる。介護者の休息を計画に位置付けない
要介護4	移乗に2人の手が要る場面がある、食事のときにむせる、といった状態のとき。座位を保てる時間が短くなっている	移乗のたびに家族の腰と手首に負担がかかる。食事のたびに付き添うため家族が自分の食事を後回しにする	医療との連携の記載が薄い。むせや発熱があったときに誰へ連絡するかが計画に書かれていない
要介護5	寝返りに介助が要る、意思の表出が読み取りにくい、といった状態のとき。1日の大半を臥床して過ごしている	体位変換・おむつ交換が夜間も続き、家族が連続して眠れない。急変時の判断を家族が1人で抱える	本人の意向欄が空欄、または「本人からの聴取困難」の一行で終わる。以前に本人が語っていた希望を引き継がない

次の表は、毎月のモニタリングで何を見るか、そしてどうなったら区分変更を話し合う場面かを並べたものです。右端の列は、そのまま支援経過に貼れる形にしています。ここで書いた「合図」は、区分変更の申請をするかどうかを決めるものではありません。本人・家族と話し合い、保険者にご確認いただくための材料です。

区分（目安）	モニタリングで見る変化	区分変更を話し合う合図（こういう状態になったとき）	支援経過に残す完成文
要支援1	外出の回数、買い物の荷物の持ち方、入浴の頻度、体重の増減	週3回あった外出が週1回に減り、その理由が痛みや疲れによるものと本人が話しているとき	訪問時、外出の回数を確認。3か月前は週3回だったが直近2週間は週1回。理由を尋ねたところ「膝が痛くて坂が怖い」との発言あり。買い物は長女が代行している。次回受診の内容を確認し、担当者会議で通所の頻度を再検討することを本人・長女に説明した。
要支援2	階段・段差での動作、掃除と洗濯の実施状況、転倒やヒヤリとした場面の有無	直近1か月に転倒が2回あり、うち1回は自力で立ち上がれず家族が起こしたとき	訪問時、居間での転倒が2回あったことを本人と長男から聴取。1回目は7月18日朝、敷居につまずき自力で起き上がれず長男が介助。2回目は8月2日夜、トイレへ向かう際にふらついて壁で体を支えた。段差と夜間の照明を確認し、福祉用具の相談と受診について本人に説明した。
要介護1	服薬の残数、調理と火の始末、金銭の管理、生活のリズム	服薬の飲み忘れが週の半分を超え、声をかけても手順が戻らない場面が続いているとき	訪問時、薬箱を本人と一緒に確認。1週間分のうち4日分が残っていた。本人は「飲んだつもりだった」と話す。調理は鍋を火にかけたまま別の部屋へ移動する場面を長女が2回確認している。主治医への情報提供と、担当者会議での服薬支援の検討を本人・長女に説明した。
要介護2	立ち上がりと移乗の方法、入浴の介助量、夜間のトイレ回数、家族の睡眠	これまで手すりで立てていた方が、直近2週間は毎回介助者の手を借りている状態が続いているとき	訪問時、居間で立ち上がりを実際に確認。3か月前は手すりのみで立てていたが、本日は3回中3回とも妻が腰を支えていた。夜間のトイレは1晩に3回で、妻が毎回起きている。妻から「腰が痛い」との発言あり。福祉用具の見直しと通所の回数について、担当者会議で検討することを説明した。
要介護3	移乗の介助量、排泄の失敗の回数、日中の離床時間、皮膚の状態	日中の離床が1日1時間を下回る日が続き、背中や仙骨部に赤みが見られるようになったとき	訪問時、日中の過ごし方を確認。先週から離床は昼食時の約40分のみで、それ以外は臥床している。長男の妻から仙骨部の赤みについて相談あり、本日訪問看護へ連絡し確認を依頼した。福祉用具貸与事業所へマットレスの再選定を依頼し、担当者会議の開催日を調整することを家族に説明した。
要介護4	移乗に必要な人数、食事のむせ、水分と食事の摂取量、発熱の有無、介護者の休息	食事のたびにむせるようになり、体重が3か月で目に見えて減っているとき	訪問時、昼食の様子を確認。汁物で3回むせ、本人が途中で食事をやめた。長女によると1か月前から同様の場面が増え、主食は半量程度しか摂れていない。本日、主治医と訪問看護へ状況を連絡した。食事の形態と姿勢について担当者会議で検討することを長女に説明した。
要介護5	体位変換の間隔、皮膚の状態、意思表示の読み取り、吸引などの医療的な処置の頻度、介護者の連続睡眠時間	夜間の体位変換が2時間ごとに必要になり、介護者が連続して2時間眠れない日が1週間以上続いているとき	訪問時、夜間の状況を長男に聴取。1週間前から2時間ごとの体位変換と口腔内の吸引が必要で、長男の連続睡眠は最長1時間半。本人は声かけに対し開眼と軽いうなずきで応じる。短期入所の利用と訪問看護の回数について、本人の反応を確認しながら長男へ説明し、担当者会議で検討することとした。

岡山市が公表している集団指導資料には、モニタリングの記録が「達成」「未達成」のチェックのみで内容が不明確という指摘や、利用者の居宅以外でモニタリングを行っていたという指摘が挙げられています。上の完成文が長いのは、訪問した場所・見た場面・聞いた言葉・次の手を1つの記録に収めるためです。区分が重くなるほど「本人の言葉」は短くなるので、代わりに観察した事実を厚くします。

要支援1から要介護5まで｜第1表・第2表の書き出し例126例

ここからが実物です。7つの区分それぞれについて、意向／総合的な援助の方針／ニーズ／長期目標／短期目標／サービス内容の6欄に、3例ずつ書き出し例を置きます（7区分×6欄×3例＝126例）。3例は区分をまたいで同じ主題でそろえてあります。例1は入浴まわり、例2は食事と家事まわり、例3は移動と外出まわりです。上から下へ読むと、同じ場面が区分によってどう書き替わるかが見えます。

要支援1・要支援2の計画は、様式の名称や欄の並びが介護給付の計画と異なることがあります。その場合は対応する欄に読み替えてお使いください。自事業所で使う様式と、その取扱いは保険者にご確認ください（自事業所の様式＝記入欄）。

先に、いちばん分かりやすい1本の線を出します。「入浴」という同じ主題が、区分によってどこまで書き替わるかを1枚にしたものです。目標の主語はどの行も本人のままで、変わるのは到達点の高さと、誰が何をどこまで担うかだけである、という点に注目してください。

区分（目安）	同じ「入浴」の短期目標の書き出し	同じ「入浴」のサービス内容の書き出し
要支援1	手すりを使って浴槽をまたぐ動作を、ふらつかずに行える。	浴槽用手すりを用いた出入りの方法を、訪問時に本人と一緒に確認する。
要支援2	滑り止めマットを敷いた浴室で、洗身から着替えまでを続けて行える。	浴室内の動線と物の置き場所を本人と一緒に整え、着替えを脱衣所の椅子の上に用意しておく。
要介護1	浴室に入る前に着替えと湯温を自分で確かめ、週2回の入浴を続けられる。	入浴の前に着替えの準備と湯温の確認を声かけで促し、洗い残しやすい背中のみ介助する。
要介護2	手すりと浴槽台を使い、介助者の支えを受けながら浴槽に入れる。	浴槽台と手すりを用い、またぎ動作のときに腰を支える介助を行う。脱衣と着衣は座位で行う。
要介護3	座ったままの姿勢を保ち、湯につかる時間を週2回確保できる。	シャワーチェアを用いて座位で洗身し、浴槽への出入りは2人の介助で行う。実施した方法と本人の反応を毎回記録する。
要介護4	身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを起こさずに過ごせる。	入浴の可否を当日の体温と脈拍で判断し、実施できない日は清拭と部分浴に切り替える。判断した根拠を記録に残す。
要介護5	湯や湯気の心地よさを感じられる時間を、週に2回持てる。	臥床のまま行える清拭と洗髪を組み立て、実施中の表情・発声・体の動きを記録する。実施の可否は看護職に確認する。

要支援1｜6欄の書き出し例18例

欄	例1（入浴まわり）	例2（食事と家事まわり）	例3（移動と外出まわり）
本人・家族の意向	本人「お風呂は自分で入りたい。またぐときだけ怖いので、そこを何とかしたい」。長女「一人で入って転ばないか心配ですが、本人の気持ちを大事にしたい」。	本人「買い物は自分で行きたい。ただ、米と飲み物を持って帰るのがつらい」。長女「重い物だけは私が届けます」。	本人「週に1回の体操の会には、自分の足で通い続けたい」。長男「坂道の途中で休んでいるのを見かけたので気になっています」。
総合的な援助の方針	浴槽をまたぐときの不安を減らし、ご自身での入浴を続けられるよう、浴室の環境と下肢の力の両面から支援します。ふらつきが出た日は、その状況を記録し担当者間で共有します。	買い物を最後までご自身で行えるよう、重い物の運び方と途中で休める場所を一緒に決めます。長女が届ける品目を分担として計画に位置付けます。	通い慣れた体操の会への参加を続けられるよう、膝の痛みについての受診と自宅での運動を組み合わせて支援します。休む場所を通り道の中に確保します。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	浴槽をまたぐときにふらつくため、安全にご自身で入浴したい。	荷物が重いと帰り道で3回休むため、買い物を最後までご自身で行いたい。	坂道で息が切れるため、体操の会まで自分の足で歩いて通い続けたい。
長期目標	令和◯年◯月まで、浴槽の出入りをご自身で行い、週3回の入浴を続けられる。	令和◯年◯月まで、週1回の買い物をご自身で行い、必要な食材を切らさずに過ごせる。	令和◯年◯月まで、体操の会に月3回以上、自分の足で通える。
短期目標	手すりを使って浴槽をまたぐ動作を、ふらつかずに行える。	買い物を2回に分け、1回あたりの荷物を片手で持てる量に収められる。	坂道の途中にある公園のベンチで1回休み、休憩を含めて20分で会場に着ける。
サービス内容	浴槽用手すりを用いた出入りの方法を、訪問時に本人と一緒に確認する。実施した日と本人の感想を記録に残す。	買い物の品目を重い物と軽い物に分けて一覧にし、重い物は長女が月2回届ける。本人は軽い物を週1回買いに行く。	自宅で行う下肢の運動を本人と決め、実施した日に印をつける表を居間に置く。通所型のサービスの利用について、種別と回数を担当者会議で検討する。

要支援2｜6欄の書き出し例18例

欄	例1（入浴まわり）	例2（食事と家事まわり）	例3（移動と外出まわり）
本人・家族の意向	本人「洗って着替えるまでが長くて、途中で座り込んでしまう。休まずに終わらせたい」。妻「浴室で物音がすると心配で、いつも扉の外にいます」。	本人「掃除機を持って部屋を移動するのがつらい。台所だけは自分でやりたい」。長女「洗濯物を干すのは私が引き受けています」。	本人「階段の上りで手すりを強く握るようになった。近所の店には自分で行きたい」。長男「転ぶのが怖くて、外出のたびに付き添っています」。
総合的な援助の方針	洗身から着替えまでを一続きで終えられるよう、浴室内の物の置き場所と休む場所を整えます。妻が扉の外で待つ状態を減らせるよう、声かけの合図を決めます。	台所仕事をご自身で続けられるよう、掃除の分担を見直し、立ち続ける時間を短くします。長女が担っている家事を計画に明記します。	近所の店までご自身で行けるよう、階段と段差の使い方を整理し、付き添いが必要な場面を絞り込みます。転倒やヒヤリとした場面は記録に残します。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	洗身の途中で疲れて座り込むため、入浴を一続きで終えられるようにしたい。	掃除機を持って移動するとふらつくため、台所仕事を続けながら家事の負担を減らしたい。	階段でふらつくため、近所の店まで一人で行き来できるようにしたい。
長期目標	令和◯年◯月まで、入浴を途中で中断せずに週3回続けられる。	令和◯年◯月まで、台所仕事をご自身で続け、1日2食を自分で用意できる。	令和◯年◯月まで、近所の店まで週2回、付き添いなしで行き来できる。
短期目標	滑り止めマットを敷いた浴室で、洗身から着替えまでを続けて行える。	掃除は居間と寝室に分け、1日1部屋ずつ、座って休みながら行える。	手すりのある側を選んで階段を上り、途中で立ち止まらずに玄関まで戻れる。
サービス内容	浴室内の動線と物の置き場所を本人と一緒に整え、着替えを脱衣所の椅子の上に用意しておく。実施状況と疲れの出方を訪問のたびに確認する。	掃除の分担表を本人・長女と作り、居間は本人、寝室と洗濯は長女が担う。台所での立ち仕事の時間を10分ごとに区切る方法を一緒に試す。	手すりの位置と段差を本人と一緒に確認し、福祉用具の相談内容を記録する。歩く速さと休む回数を、訪問のたびに同じ場所で確認する。

要介護1｜6欄の書き出し例18例

欄	例1（入浴まわり）	例2（食事と家事まわり）	例3（移動と外出まわり）
本人・家族の意向	本人「風呂は好きだから続けたい。着替えを出すのを忘れてしまうことがある」。長女「湯温が熱すぎたことが2回あり、心配しています」。	本人「ご飯は自分で作りたい。同じ物ばかり作ってしまう」。長女「鍋を火にかけたまま別の部屋に行くことがあり、目が離せません」。	本人「散歩には行きたいが、帰り道が分からなくなったことがある」。長男「一人での遠出は心配ですが、家に閉じこもるのも良くないと思います」。
総合的な援助の方針	入浴の前の準備をご自身の手順として定着させ、週2回の入浴を安全に続けられるよう支援します。湯温の確認方法を決め、実施した内容を記録に残します。	調理を続けられるよう、手順を目に見える形にし、火の始末を確かめる仕組みを一緒に作ります。長女が確認している内容を計画に位置付けます。	散歩を続けられるよう、道順と行き先を絞り、戻れなかったときの連絡先を決めておきます。外出の記録を家族と共有します。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	入浴前の準備を忘れることがあるため、安全に週2回の入浴を続けたい。	調理の手順が途中で分からなくなることがあるため、ご自身での食事づくりを続けたい。	帰り道が分からなくなることがあるため、安心して散歩に出かけたい。
長期目標	令和◯年◯月まで、週2回の入浴を、やけどや転倒なく続けられる。	令和◯年◯月まで、1日1食をご自身で調理し、火の始末を確かめて終えられる。	令和◯年◯月まで、決めた道順で週3回の散歩を行い、自宅に戻れる。
短期目標	浴室に入る前に着替えと湯温を自分で確かめ、週2回の入浴を続けられる。	3品の献立表を見ながら、材料をそろえて調理を始められる。	自宅から公園までの決めた道順を、地図を持って一人で往復できる。
サービス内容	入浴の前に着替えの準備と湯温の確認を声かけで促し、洗い残しやすい背中のみ介助する。実施の可否と本人の様子を毎回記録する。	台所の見える位置に3品の献立表と手順の紙を貼る。火を消したことを確かめる声かけを行い、確認した時刻を記録する。	散歩の道順を本人と一緒に歩いて決め、行き先と連絡先を書いた紙を持って出る。出発と帰宅の時刻を家族が記録に残す。

要介護2｜6欄の書き出し例18例

欄	例1（入浴まわり）	例2（食事と家事まわり）	例3（移動と外出まわり）
本人・家族の意向	本人「湯船につかりたい。またぐときに足が上がらなくなった」。妻「支えていると私の腰が痛くなるので、続けられるか不安です」。	本人「食事は座って自分で食べたい。台所に立つのは無理になってきた」。長女「作り置きを週2回届けていますが、平日の昼が心配です」。	本人「病院までは自分で歩いて行きたいが、外は不安になった」。長男「通院の付き添いのたびに仕事を半日休んでいます」。
総合的な援助の方針	湯船につかる時間を安全に確保できるよう、用具と介助の方法を組み合わせます。妻の腰への負担が続かないよう、介助の一部を分担します。	座って食事を続けられるよう、食事の用意の方法を見直します。長女の作り置きと平日の昼食の組み立てを、計画の中に分けて書きます。	通院を続けられるよう、移動の方法と付き添う人を場面ごとに決めます。長男が休みを取っている状況を計画に明記します。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	浴槽をまたぐ動作に介助が要るため、湯船につかる入浴を続けたい。	台所に立ち続けることが難しいため、温かい食事を1日3回とりたい。	屋外の歩行に不安があるため、月1回の通院を続けたい。
長期目標	令和◯年◯月まで、週2回、湯船につかる入浴を続けられる。	令和◯年◯月まで、1日3回の食事を欠かさず、体重を現在の範囲で保てる。	令和◯年◯月まで、月1回の通院を予定どおり受けられる。
短期目標	手すりと浴槽台を使い、介助者の支えを受けながら浴槽に入れる。	平日の昼食を、届いた食事を自分で温めて食べられる。	玄関から車まで、手すりと介助者の支えで転ばずに移動できる。
サービス内容	浴槽台と手すりを用い、またぎ動作のときに腰を支える介助を行う。脱衣と着衣は椅子に座って行う。実施した方法と本人の反応を毎回記録する。	平日の昼食は温めるだけの形で用意し、温める手順を1枚の紙にして電子レンジの前に置く。長女の作り置きは土曜と水曜の2回とし、内容を家族と共有する。	通院の日は玄関から車までの移動を介助し、待ち時間の座る場所を事前に確認しておく。付き添いを担う人を月ごとに決め、担当者会議で共有する。

要介護3｜6欄の書き出し例18例

欄	例1（入浴まわり）	例2（食事と家事まわり）	例3（移動と外出まわり）
本人・家族の意向	本人「さっぱりしたい。人の手を借りるのは申し訳ないが、風呂は続けたい」。長男の妻「浴室での介助が一人では難しくなってきました」。	本人「箸が持ちにくくなったが、自分で口に運びたい」。長男の妻「食事に1時間かかるので、途中で冷めてしまいます」。	本人「ベッドから起きて、居間で家族と過ごす時間がほしい」。長男「起こすたびに腰を痛めていて、続けられるか不安です」。
総合的な援助の方針	週2回の入浴を続けられるよう、用具と人手の組み合わせを整えます。介助を受けることへの気兼ねに配慮し、ご本人ができる部分を残した方法にします。	ご自身で口に運ぶ動作を続けられるよう、食器と姿勢を整えます。食事にかかる時間と摂取量を記録し、担当者間で共有します。	日中に居間で過ごす時間を確保できるよう、移乗の方法と用具を見直します。介護者の腰への負担が続かないよう、介助の手順を統一します。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	浴室での動作に全面的な介助が要るため、身体を清潔に保ち、湯につかる時間を持ちたい。	箸の操作が難しくなっているため、ご自身の手で食事をとり続けたい。	立ち上がりと移乗に介助が要るため、日中を居間で過ごしたい。
長期目標	令和◯年◯月まで、週2回の入浴を続け、皮膚のトラブルなく過ごせる。	令和◯年◯月まで、1日3回の食事をご自身の手でとり、必要な量を食べられる。	令和◯年◯月まで、日中に1日3時間以上、居間で過ごせる。
短期目標	座ったままの姿勢を保ち、湯につかる時間を週2回確保できる。	持ち手の太いスプーンを使い、主食を30分以内に食べ終えられる。	ベッドから車椅子への移乗を、用具と介助者1人の支えで行える。
サービス内容	シャワーチェアを用いて座位で洗身し、浴槽への出入りは2人の介助で行う。洗える部分はご自身で行い、背中と足先を介助する。実施した方法と皮膚の状態を毎回記録する。	持ち手の太いスプーンと滑り止めのマットを用意し、座位の角度を90度に整えてから食事を始める。食べ終えた量と時間を毎食記録する。	移乗用の用具を用いた手順を写真つきの手順表にし、関わる全員が同じ方法で行う。日中の離床時間を毎日記録し、月末に集計する。

要介護4｜6欄の書き出し例18例

欄	例1（入浴まわり）	例2（食事と家事まわり）	例3（移動と外出まわり）
本人・家族の意向	本人「気持ちよく過ごしたい」とうなずきで応じる。長女「熱が出ることが増え、入浴してよい日か毎回迷います」。	本人「食べたい」と発語あり。長女「汁物でむせるので、食事のたびに緊張します」。	本人「窓の外が見たい」との発言あり。長女「移乗に2人必要で、日中は一人なので動かせません」。
総合的な援助の方針	体調に合わせて入浴と清拭を使い分け、皮膚を清潔に保ちます。実施の可否を判断する目安を看護職と決め、判断した根拠を記録に残します。	むせを減らし、必要な量を安全にとれるよう、食事の形態と姿勢を整えます。むせた回数と摂取量を記録し、主治医と共有します。	日中に窓辺で過ごす時間を確保できるよう、移乗の方法と人手の確保を組み立てます。介護者が一人になる時間帯を計画に明記します。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	発熱が繰り返しあるため、体調に応じた方法で身体を清潔に保ちたい。	食事のたびにむせるため、安全に必要な量を食べたい。	移乗に2人の手が要るため、日中に窓辺で過ごす時間を持ちたい。
長期目標	令和◯年◯月まで、皮膚のトラブルと発熱による中断なく、清潔を保てる。	令和◯年◯月まで、むせによる中断なく食事をとり、体重の減少を止められる。	令和◯年◯月まで、週3回、日中に窓辺で30分以上過ごせる。
短期目標	身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを起こさずに過ごせる。	とろみをつけた汁物で、1食あたりのむせを1回以内に抑えられる。	移乗用の用具を使い、介助者2人がそろう時間帯に車椅子へ移れる。
サービス内容	入浴の可否を当日の体温と脈拍で判断し、実施できない日は清拭と部分浴に切り替える。判断した根拠と実施した内容を記録に残す。	汁物にとろみをつけ、椅子の背を起こした姿勢で食事を開始する。むせた回数・摂取量・食事にかかった時間を毎食記録し、主治医と訪問看護へ月1回まとめて報告する。	移乗の手順を写真つきで統一し、介助者が2人そろう時間帯を週間の予定表に固定する。窓辺での様子と過ごせた時間を毎回記録する。

要介護5｜6欄の書き出し例18例

欄	例1（入浴まわり）	例2（食事と家事まわり）	例3（移動と外出まわり）
本人・家族の意向	本人は言葉での表出が難しいが、清拭のとき表情が和らぐ。以前は「風呂が何よりの楽しみ」と話していた。長男「できる範囲で気持ちよく過ごさせたい」。	本人は声かけに開眼し、口を開ける動作が見られる。長男「口から食べさせてよいのか、毎回迷っています」。	本人は名前を呼ぶとまぶたを動かす。長男「体の向きを変えるのが夜も続き、私が眠れていません」。
総合的な援助の方針	言葉での表出が難しい状態のため、清拭や洗髪のときの表情と体の動きを手がかりに、心地よく過ごせる時間を組み立てます。以前ご本人が語っていた希望を計画に引き継ぎます。	口からの摂取について、看護職と主治医の助言をもとに方法を決めます。ご本人の反応と摂取の状況を記録し、担当者間で共有します。	皮膚のトラブルを防ぎながら、介護者が連続して休める時間を確保できるよう、夜間の体制を組み立てます。長男の睡眠時間を記録に残します。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	言葉での表出が難しい状態のため、心地よさを感じられる時間を持ちたい。	飲み込む力が落ちているため、安全な方法で口から味わう機会を持ちたい。	寝返りに介助が要るため、皮膚のトラブルなく過ごし、介護者も休める体制にしたい。
長期目標	令和◯年◯月まで、清潔を保ちながら、穏やかに過ごせる時間を毎日持てる。	令和◯年◯月まで、誤嚥による発熱なく過ごせる。	令和◯年◯月まで、皮膚のトラブルなく過ごし、介護者が連続して休める日を週2日以上つくれる。
短期目標	湯や湯気の心地よさを感じられる時間を、週に2回持てる。	看護職が同席する場面で、口腔ケアと味わう程度の摂取を週3回行える。	2時間ごとの体位変換を保ち、仙骨部の発赤を出さずに過ごせる。
サービス内容	臥床のまま行える清拭と洗髪を組み立て、実施中の表情・発声・体の動きを記録する。実施の可否は当日の状態をもとに看護職に確認する。	口腔ケアの手順を統一し、摂取を試みる場面は看護職の同席する時間帯に合わせる。実施した内容と本人の反応、体温を毎回記録する。	体位変換の時刻と体の向きを一覧表に記録する。夜間の体制について短期入所と訪問系のサービスの組み合わせを担当者会議で検討し、長男の連続睡眠時間を毎週確認する。

7つの表を上から読み直すと、目標の主語が最後まで本人のままであることが分かります。姫路市が公表している実地指導結果には、目標欄に利用者の目標ではなく介護者が提供すべきサービス内容が書かれていた、という指摘が挙げられています。区分が重くなるほどこの入れ替わりが起きやすいので、要介護4・要介護5の欄ほど、書いたあとに「この文の主語は誰か」を読み返してください。

同じ人が要介護度を移ったとき｜8場面の書き換え48例

ここがこの記事の中心です。区分ごとの記入例は他のページでも見つかりますが、「同じ人が区分をまたいだ瞬間に、計画のどこを直すのか」は、区分別の一覧を並べただけでは出てきません。実務で迷うのはいつもこちらです。

まず、8つの場面それぞれでどこに手を入れるかを一覧にします。左から順に、目標の期間・サービスの量・担当者会議・同意と交付・給付管理です。この5つは、区分が動いたときにほぼ必ず触れることになる箇所です。

場面	目標の期間	サービスの量	担当者会議	同意と交付	給付管理
要支援2から要介護1へ	予防の計画の期間をそのまま引き継がず、新しい計画の期間として設定し直す。長期と短期で期間に差をつける	枠（記入欄）が変わるため、週の組み立てを本人と一緒に見直す。今まで自費で補っていた部分があれば、その扱いを確認する	新しい計画の原案に位置付けた事業所を全部招集する。予防のときに関わっていた事業所も含める	新しい計画として説明し、同意を得て、本人と担当者に交付する。サービスが始まる前に行う	計画を作成する事業所と給付管理を行う事業所が切り替わる時期を、保険者と関係事業所に確認する
要介護1から要介護2へ	短期目標の期間を、状態の変化に合わせて短く取り直す。長期目標はそのまま生きていることも多い	入浴・排泄の介助が増えることが多いので、その分をどこから確保するかを本人と決める。増やす前に優先順位を確認する	変更にあたって会議を開く。開かない場合は、軽微な変更と判断した根拠を記録に残す	変更後の計画を説明し、同意を得て交付する。利用票の同意も、サービスが始まる前に得る	新しい区分での利用票・別表を作り直し、第2表の頻度と一致させる
要介護2から要介護3へ	「できるようになる」型の目標が残っていないか読み直し、続けられることを軸にした期間に整理する	夜間と休息の確保が課題になりやすい。短期入所や訪問系の組み合わせを検討する	医療系のサービスが入る場面が増えるため、主治の医師の意見を確認した記録を残す	本人の同意に加え、実際に介護している家族にも内容を説明した記録を残す	利用票の頻度と第2表の頻度が食い違わないように、両方を同時に直す
要介護3から要介護4へ	短期目標を1か月から3か月の単位で見直す前提に切り替える。期間の終わりに評価する日を決めておく	移乗・食事・医療的な処置に人手が必要になる。1回あたりの時間と人数の見直しを検討する	訪問看護・主治の医師を含めた場での検討を行い、欠席の事業所には照会して記録に残す	説明の相手が本人から家族中心に移りやすいので、本人へ説明した事実と方法を必ず記録する	枠（記入欄）に収まらない見込みが立った時点で、本人・家族と選び方を話し合った記録を残す
要介護4から要介護5へ	目標を「本人が感じられること」で書き直す。期間は短めに取り、評価の材料を決めておく	夜間の体制と介護者の休息が中心になる。介護者が連続して休める時間を計画に位置付ける	急変時の連絡の順番を会議で決め、決めた内容を第1表の方針に反映する	本人の意思の確認方法（表情・うなずき・以前の言葉）を記録し、同意の取り方を関係者で統一する	医療保険で提供されるものとの区別を確認し、重複していないかを点検する
改善して軽い区分になったとき	達成した目標を消さずに、達成した事実と日付を残したうえで次の目標を設定する	枠（記入欄）が小さくなるため、今まであったサービスのうち何を残すかを本人と決める。減らす理由を本人の言葉で確認する	減らす場合こそ会議を開く。事業所が抜ける場合は、抜ける理由と引き継ぎ先を記録する	減った内容について説明し、同意を得る。本人が不安を述べた場合はその言葉を記録する	枠が小さくなった時点から利用票を作り直し、月の途中で切り替わる場合の扱いを保険者に確認する
区分変更を申請中のとき	今の計画の期間を維持しつつ、結果が出たら見直す予定日を支援経過に書いておく	今の区分の枠（記入欄）の中で組み立てる。結果が出るまでの間の考え方を本人・家族に説明する	申請の前後で状態が変わっている場合は、その時点で会議または照会を行う	申請中であることと、結果によって計画が変わることを説明し、説明した事実を記録する	申請中も、居宅を訪問して面接し記録を残す。訪問できなかった月がないかを毎月点検する
認定が下りる前の暫定のとき	暫定であることを明記し、結果が出たあとに見直す前提で期間を設定する	見込みで組む場合の考え方と、結果が異なったときの扱いを、あらかじめ本人・家族に説明する	暫定の原案についても会議または照会を行い、記録を残す	暫定の計画原案について説明し、同意を得てから開始する。結果が出たあとに改めて説明と同意を行う	結果が出たあとに、暫定の期間の扱いを保険者に確認する。確認した内容と相手の部署名を記録する

金沢市が公表している集団指導資料には、短期目標の期間が終わる前に実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことだけを理由に多数の利用者へ一律に期間の延長を行っていた事例、サービス担当者会議の開催を省略した場合に軽微な変更と判断した根拠の記録がない事例、区分変更後に認定結果が出てから計画を作成していた事例が挙げられています。上の一覧の「担当者会議」の列を空欄のまま進めないでください。

場面1｜要支援2から要介護1へ移ったときの書き換え6例

書く場所	書き換え前（よくある記載）	書き換え後（そのまま貼れる完成文）
第1表本人・家族の意向	前回と変わりないため、前の計画の内容を引き継ぐ。	本人「区分が変わったと聞いて驚いたが、今までどおり自分で台所に立ちたい」。長女「掃除と洗濯は私が続けます。昼間の見守りをどうするか相談したい」。8月5日、自宅にて本人・長女から聴取。
第1表課題分析の結果	要介護1になったため、支援を増やす必要がある。	調理の手順が途中で分からなくなる場面が7月に3回あり、いずれも長女が電話で声をかけて再開できている。買い物と入浴はご自身で行えている。声かけがあれば手順を続けられる力があるため、手順を目に見える形にすることと、日中の声かけの担い手を確保することが課題である。
第1表総合的な援助の方針	介護度が上がったので、サービスを増やして支援します。	ご自身で台所に立つ生活を続けられるよう、調理の手順を目に見える形にし、日中に声をかけられる体制を整えます。長女が担っている掃除・洗濯を計画に位置付け、負担が一方に偏らないようにします。状態の変化は毎月の訪問で確認し、担当者間で共有します。
第2表短期目標	安全に生活できる。	手順表を見ながら、1日1食の調理を最後まで行える。（令和◯年◯月◯日から令和◯年◯月◯日まで）
第2表サービス内容	調理の見守りを行う。	調理を始める前に手順表の場所を一緒に確認し、火を止めたことを本人と一緒に確かめる。中断した回数と、そのときの状況を訪問のたびに記録する。
第5表支援経過	認定結果が出たので計画を変更した。	8月3日、認定結果通知を本人宅で確認（結果＝記入欄、有効期間＝記入欄）。8月5日に自宅を訪問し、本人・長女へ結果と今後の流れを説明。8月8日にサービス担当者会議を開催し、通所と訪問の組み立てを検討。8月9日に計画原案を説明し同意を得て、本人および各担当者へ交付した。サービスの開始は8月12日から。

場面2｜要介護1から要介護2へ移ったときの書き換え6例

書く場所	書き換え前（よくある記載）	書き換え後（そのまま貼れる完成文）
第1表本人・家族の意向	本人は現状維持を希望。家族も同様。	本人「風呂だけは自分で入りたかったが、またぐのが怖くなった。手を借りてもいいから湯船につかりたい」。妻「支えていると腰が痛みます。私の体も心配です」。9月2日、自宅にて本人・妻から聴取。
第1表課題分析の結果	要介護2となり入浴に介助が必要となった。	8月中旬から浴槽をまたぐ際に妻が腰を支えている。9月2日の訪問時、立ち上がりを3回確認したところ3回とも支えが必要だった。洗身と洗髪はご自身で行えている。湯船につかりたいという希望が明確であるため、用具と介助の組み合わせで入浴を続けることと、妻の腰への負担を減らすことが課題である。
第1表総合的な援助の方針	入浴介助を導入し、安全な入浴を支援します。	湯船につかる入浴を週2回続けられるよう、浴槽台と手すりを用いた方法に切り替えます。妻が一人で支える場面をなくすため、介助を担う時間帯を分担します。洗身と洗髪はご自身の役割として残します。
第2表短期目標	入浴できる。	浴槽台と手すりを使い、介助者の支えを受けて週2回浴槽に入れる。（令和◯年◯月◯日から令和◯年◯月◯日まで）
第2表サービス内容	入浴介助を行う。	浴槽台と手すりを用い、またぎ動作のときに腰を支える介助を行う。洗身と洗髪はご本人が行い、背中のみ介助する。実施した日・湯温・本人の様子を毎回記録する。
第5表支援経過	区分変更により計画変更。	9月1日、認定結果通知を確認（結果＝記入欄）。9月2日に自宅訪問し、本人・妻へ説明。9月4日にサービス担当者会議を開催（出席＝訪問介護、福祉用具貸与、通所介護。欠席＝◯◯事業所、担当者名＝記入欄、理由＝同日別件のため。同日中に照会し回答を受領）。9月5日に原案を説明し同意を得て交付。利用票・別表も同日に説明し同意を得た。サービスの開始は9月8日から。

場面3｜要介護2から要介護3へ移ったときの書き換え6例

書く場所	書き換え前（よくある記載）	書き換え後（そのまま貼れる完成文）
第1表本人・家族の意向	家族の負担が大きいためサービスを増やしたい。	本人「日中は居間で家族と一緒にいたい。ベッドにいる時間が長いのはつまらない」。長男の妻「夜に2回起こされて眠れていません。日中に少し休める時間がほしいです」。10月6日、自宅にて聴取。
第1表課題分析の結果	要介護3となり全般に介助が必要。	9月下旬から立ち上がりと移乗に常時介助が必要になり、10月6日の訪問時は日中の離床が昼食時の約40分のみだった。会話は明瞭で、居間で過ごしたいという希望を自分の言葉で述べている。夜間の排泄介助が1晩2回あり、長男の妻の睡眠が細切れになっている。日中の離床時間を確保することと、介護者が休める時間をつくることが課題である。
第1表総合的な援助の方針	介護負担の軽減を図ります。	日中に居間で過ごす時間を確保できるよう、移乗の方法と用具を統一します。あわせて、長男の妻が日中にまとまって休める時間を計画に位置付けます。医療の変化については訪問看護と主治の医師に相談し、確認した内容を記録に残します。
第2表短期目標	離床時間を増やす。	移乗用の用具を使い、1日2回、居間へ移って合計3時間以上過ごせる。（令和◯年◯月◯日から令和◯年◯月◯日まで）
第2表サービス内容	移乗介助と見守りを行う。	移乗の手順を写真つきの手順表で統一し、関わる全員が同じ方法で行う。居間で過ごした時刻と時間を毎日記録し、月末に集計して担当者間で共有する。
第5表支援経過	担当者会議を開催した。	10月9日、サービス担当者会議を開催（出席＝訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、訪問看護。欠席＝なし）。移乗の方法を用具を用いた手順に統一することを確認。訪問看護から「移乗時の血圧の変動に注意」との意見あり、方針に反映した。医療サービスの位置付けについて主治の医師へ照会し、10月10日に回答を受領して記録に添付した。原案の説明・同意は10月11日、交付は同日。

場面4｜要介護3から要介護4へ移ったときの書き換え6例

書く場所	書き換え前（よくある記載）	書き換え後（そのまま貼れる完成文）
第1表本人・家族の意向	本人からの聴取困難。家族の意向による。	本人は問いかけに対し「食べたい」と発語し、うなずきで応じる。以前は「孫と同じ食卓につきたい」と話していた。長女「むせるのが怖くて、食事のたびに緊張します。安全に食べさせたい」。11月4日、自宅にて本人の反応を確認し、長女から聴取。
第1表課題分析の結果	要介護4となり全介助。	10月中旬から食事のたびにむせるようになり、11月4日の昼食では汁物で3回むせて途中で食事をやめた。主食の摂取は半量程度で、体重は3か月で減少している（数値＝記入欄）。声かけへの反応は保たれており、食べたいという意思を表出している。むせを減らす食事の形態と姿勢を整えることと、体重の減少を止めることが課題である。
第1表総合的な援助の方針	誤嚥に注意して支援します。	安全に必要な量を食べられるよう、食事の形態と姿勢を看護職・主治の医師の助言をもとに整えます。むせた回数と摂取量を毎食記録し、月1回まとめて主治の医師へ報告します。発熱があった場合の連絡の順番を、担当者会議で決めた内容のとおりに定めます。
第2表短期目標	誤嚥しない。	とろみをつけた汁物で、1食あたりのむせを1回以内に抑えられる。（令和◯年◯月◯日から令和◯年◯月◯日まで）
第2表サービス内容	食事介助を行う。	椅子の背を起こした姿勢を整えてから食事を開始し、汁物にはとろみをつける。むせた回数・摂取量・食事にかかった時間を毎食記録し、月1回まとめて主治の医師と訪問看護へ報告する。
第5表支援経過	状態変化のため計画を見直した。	11月1日、認定結果通知を確認（結果＝記入欄）。11月4日に自宅訪問し本人の反応と昼食の様子を確認、長女から聴取。11月6日にサービス担当者会議を開催（出席＝訪問看護、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与。欠席＝◯◯事業所、担当者名＝記入欄、理由＝記入欄。同日照会し回答を受領）。主治の医師へ食事形態について照会し、11月7日に回答を受領。原案の説明・同意・交付は11月8日、サービスの開始は11月11日から。

場面5｜要介護4から要介護5へ移ったときの書き換え6例

書く場所	書き換え前（よくある記載）	書き換え後（そのまま貼れる完成文）
第1表本人・家族の意向	意思疎通困難のため確認できず。	本人は名前を呼ぶと開眼し、清拭のときに表情が和らぐ。令和◯年◯月の面接では「畳の部屋で過ごしたい」と話しており、その希望を引き継ぐ。長男「夜も2時間ごとに起きていて、私が続けられるか不安です」。12月3日、自宅にて本人の反応を確認し、長男から聴取。
第1表課題分析の結果	要介護5、寝たきり状態。	11月下旬から寝返りに全面的な介助が必要になり、夜間は2時間ごとの体位変換と口腔内の吸引を長男が行っている。長男の連続睡眠は最長1時間半で、12月3日の訪問時に「もう限界かもしれない」との発言があった。本人は声かけに開眼と軽いうなずきで応じる。皮膚のトラブルを防ぐことと、介護者が連続して休める時間を確保することが課題である。
第1表総合的な援助の方針	安楽に過ごせるよう支援します。	言葉での表出が難しい状態のため、表情・発声・体の動きを手がかりに、心地よく過ごせる時間を毎日つくります。あわせて、長男が連続して休める日を週2日以上確保できるよう、短期入所と訪問系のサービスの組み合わせを検討します。急変時の連絡の順番は、担当者会議で決めた順に従います。
第2表短期目標	褥瘡をつくらない。	2時間ごとの体位変換を保ち、仙骨部の発赤を出さずに過ごせる。（令和◯年◯月◯日から令和◯年◯月◯日まで）
第2表サービス内容	体位変換を行う。	体位変換の時刻と体の向きを一覧表に記録し、訪問のたびに皮膚の状態を確認する。夜間の体制について、短期入所の利用日と訪問系のサービスの時間帯を月ごとに決め、長男の連続睡眠時間を毎週確認して記録する。
第5表支援経過	介護負担が大きいため短期入所を追加。	12月3日、自宅訪問。長男の連続睡眠が最長1時間半であることを聴取し、体位変換の記録表を確認。12月5日にサービス担当者会議を開催（出席＝訪問看護、訪問介護、短期入所、福祉用具貸与。欠席＝なし）。急変時は訪問看護、主治の医師、当事業所の順に連絡することを確認し、第1表の方針に反映。本人へは開眼を確認しながら内容を伝え、うなずきの反応を得た。原案の説明・同意は12月6日、交付は同日。

場面6｜改善して軽い区分になったときの書き換え6例

書く場所	書き換え前（よくある記載）	書き換え後（そのまま貼れる完成文）
第1表本人・家族の意向	介護度が下がったのでサービスを減らす。	本人「歩けるようになったのはうれしいが、通所をやめると弱ってしまわないか心配」。長女「本人が続けたいと言っているので、回数だけでも残せないか相談したい」。2月4日、自宅にて聴取。
第1表課題分析の結果	状態が改善したため区分が変更となった。	昨年11月から通所でのリハビリを継続し、屋内の歩行が手すりなしで可能になった。2月4日の訪問時、居間からトイレまでの往復を見守りのみで行えている。一方で、通所をやめることへの不安を本人が繰り返し述べている。改善した動作を維持することと、本人の不安に応える形で通いの場を残すことが課題である。
第1表総合的な援助の方針	サービス量を適正化します。	手すりなしで歩けるようになった状態を保てるよう、自宅での運動と通いの場を組み合わせます。回数を見直す部分については、本人の不安を確認しながら決め、決めた理由を記録に残します。減らした後の状態は毎月の訪問で確認し、変化があれば速やかに見直します。
第2表短期目標	現状を維持する。	自宅で決めた運動を週5日行い、居間からトイレまでの往復を見守りのみで続けられる。（令和◯年◯月◯日から令和◯年◯月◯日まで）
第2表サービス内容	通所介護（週1回に変更）。	自宅で行う運動の内容を本人と決め、実施した日に印をつける表を居間に置く。通いの場は回数を見直したうえで継続し、歩行の状態を月1回、同じ場所・同じ方法で確認して記録する。
第5表支援経過	区分変更に伴いサービスを減らした。	2月1日、認定結果通知を確認（結果＝記入欄）。2月4日に自宅訪問し、本人から「通所をやめると弱るのが心配」との発言を確認。2月7日にサービス担当者会議を開催し、通いの回数と自宅での運動の組み合わせを検討。通所事業所から「送迎時の歩行は安定している」との意見あり。本人の不安を踏まえ、回数を見直したうえで継続する方針とし、その理由を本人・長女へ説明して同意を得た。原案の交付は2月8日。

場面7｜区分変更を申請中のときの書き換え6例

書く場所	書き換え前（よくある記載）	書き換え後（そのまま貼れる完成文）
第1表本人・家族の意向	認定結果待ちのため、現行のとおり。	本人「結果が出るまでは今までどおりでいい。ただ、夜のトイレだけは何とかしたい」。妻「結果が出るまでの間も、今の状態で続けられるか不安です」。5月7日、自宅にて聴取。
第1表課題分析の結果	区分変更申請中のため保留。	4月下旬から夜間のトイレへの移動に介助が必要となり、5月2日に区分変更を申請した。5月7日の訪問時、夜間のトイレは1晩3回で、そのつど妻が付き添っている。結果が出るまでの間も現在の状態は続くため、夜間の移動を安全にすることと、妻の睡眠を確保することが、結果の内容にかかわらず取り組む課題である。
第1表総合的な援助の方針	認定結果が出てから計画を見直します。	認定の結果が出るまでの間も、夜間の移動を安全に行えるよう、現在の枠（記入欄）の中で用具と動線を整えます。結果が出た時点で速やかに計画を見直すこととし、見直しの予定日を関係者と共有します。結果によって内容が変わることを、あらかじめ本人・妻へ説明しています。
第2表短期目標	結果が出るまで様子を見る。	夜間のトイレまでの移動を、手すりと足元灯を使って転倒なく行える。（令和◯年◯月◯日から令和◯年◯月◯日まで）
第2表サービス内容	現行どおり。	寝室からトイレまでの動線に手すりと足元灯を設置し、夜間の移動の手順を本人・妻と確認する。夜間の起きた回数と転倒の有無を、妻が記録用紙に記入する。
第5表支援経過	区分変更申請中。結果待ち。	5月2日、区分変更を申請（申請先＝記入欄、受付日＝記入欄）。5月7日に自宅を訪問し、本人・妻に面接。夜間のトイレの状況を確認し、結果が出るまでの間の考え方と、結果によって計画が変わることを説明した。6月4日にも自宅を訪問し面接、状態に大きな変化がないことを確認。結果通知を受領次第、担当者会議を開催し計画を見直す予定であることを本人・妻に説明した。

姫路市が公表している実地指導結果には、区分変更の申請中に利用者の居宅を訪問し利用者・家族に面接していないにもかかわらず居宅介護支援費を請求していた事例が挙げられており、同市はその期間について運営基準減算の取扱いと、その適用を受けている場合の特定事業所加算の取扱いを示しています。申請中は「結果待ち」ではありません。上の完成文のように、申請中の各月も訪問して面接し、その事実を残してください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

場面8｜認定が下りる前に暫定で組むときの書き換え6例

書く場所	書き換え前（よくある記載）	書き換え後（そのまま貼れる完成文）
第1表本人・家族の意向	暫定のため後日聴取。	本人「退院したその日から、風呂とトイレをどうするかが心配。結果を待っている間も困る」。長女「退院日から何かしら入れてほしいです」。7月10日、入院先の面談室にて本人・長女から聴取。
第1表課題分析の結果	認定結果が未確定のため暫定。	7月20日に退院予定で、7月8日に要介護認定を申請している。7月10日に病室で動作を確認したところ、立ち上がりに支えが必要で、浴室の出入りは自力では難しい。退院日から入浴と排泄の支援が必要になるため、認定の結果が出る前の期間について暫定の計画を作成する必要がある。
第1表総合的な援助の方針	暫定プランのため簡略に記載。	退院日から生活が途切れないよう、暫定の計画として入浴と排泄の支援を組み立てます。この計画は認定の結果が出るまでの暫定であり、結果を受けて改めて内容を見直し、あらためて説明と同意をいただくことを、本人・長女へ説明しています。
第2表短期目標	退院後の生活に慣れる。	退院後2週間、入浴と排泄を介助を受けながら行い、転倒なく自宅で過ごせる。（令和◯年◯月◯日から令和◯年◯月◯日まで。暫定）
第2表サービス内容	暫定でサービスを開始する。	退院日から入浴の介助と排泄の見守りを行い、実施した内容と本人の動作を毎回記録する。認定の結果が出た時点で、記録をもとに内容を見直す。
第5表支援経過	暫定プランを作成した。	7月8日、要介護認定を申請（申請先＝記入欄）。7月10日、入院先にて本人・長女と面談し、暫定の計画であること、結果によって内容が変わること、その場合は改めて説明と同意をいただくことを説明。7月17日に暫定の原案について担当者会議を開催（出席＝訪問介護、福祉用具貸与、病院の相談員。欠席＝なし）。7月18日に原案を説明し同意を得て交付、7月20日の退院日からサービスを開始した。結果通知の受領日＝記入欄。受領後の見直し日＝記入欄。

暫定の計画・区分変更・更新のときに残す記録｜手順と日付の点検表（3表30行）

区分が動く場面は、記録の日付が入り組みます。神戸市が公表している資料には、計画に記載された作成日・同意日などに整合性がなく事実と異なる、という指摘が挙げられており、同資料は事実と異なる記録を作らないこと、修正が必要な場合は元の内容・修正後の内容・修正日が分かるよう残すことを示しています。まずはいつ・誰の同意・何を残すかを場面ごとに整理します。

場面	いつ行うか	誰の同意を得るか	残す記録	自事業所の運用（記入欄）
新規の契約	サービスが始まる前	本人（署名）。家族の個人情報を扱う場合は家族本人からも	重要事項説明書と署名、契約書、複数の事業所の紹介を求められる旨を説明した記録、個人情報の同意書	説明を担う職員＝　／保管場所＝　／確認日＝
暫定の計画を作るとき	サービスの開始前。認定の申請後で結果が出る前	本人。暫定であること、結果により内容が変わることを説明したうえでの同意	暫定である旨を明記した計画原案、説明した内容と日付、担当者会議または照会の記録	暫定の様式＝　／結果受領後の見直し予定日＝
区分変更を申請する前	状態の変化を確認した時点	本人・家族への説明（申請の主体と手続の窓口は保険者にご確認ください）	変化を確認した日と内容、本人・家族と話し合った内容、申請の受付日	申請の受付日＝　／申請先＝
区分変更を申請中の各月	毎月。特段の事情がない限り	継続中の計画についての同意は取得済みの状態を維持	居宅を訪問して面接した日、面接の内容、モニタリングの結果	訪問日＝　／面接した相手＝　／記録者＝
認定の結果を受け取ったとき	結果通知の受領後、速やかに	見直した計画について改めて本人の同意	結果通知の受領日、結果（記入欄）、有効期間（記入欄）、本人・家族へ説明した日	受領日＝　／説明日＝　／同意日＝
更新の認定を受けたとき	有効期間が切り替わる前	見直した計画について本人の同意	サービス担当者会議または照会の記録、見直した計画、説明・同意・交付の日付	会議の開催日＝　／交付日＝
軽微な変更と判断したとき	変更を行う時点	変更内容について本人へ説明した記録	軽微な変更と判断した根拠、判断した者、判断した日	判断者＝　／根拠を記載した書面＝
軽微な変更にあたらないとき	変更の内容が固まる前	変更後の計画について本人の同意	課題分析からの一連の記録、担当者会議の記録、原案、説明・同意・交付の日付	着手日＝　／交付日＝

次は日付の並びです。区分が動いた月は、下の10個の日付が同じ月に集中します。上から下へ、日付が前後していないかを機械的に確かめてください。

日付の欄	並びの考え方	公表資料で挙げられている点	自事業所の記録（記入欄）
認定結果通知の受領日	ここが起点になる。受領した日を記録に残す	区分変更後、認定結果が出てから計画を作成していた事例が金沢市の資料に挙げられている	受領日＝
課題分析（アセスメント）の実施日	居宅を訪問して面接した日。原案の作成日より前	アセスメントに当たり居宅を訪問していない、結果を記録していない事例が岡山市の資料に挙げられている	実施日＝　／訪問先＝
計画作成（変更）日	実際に作成または変更した日を書く	作成（変更）日がすべて認定の有効期間の開始日になっていた事例が姫路市の資料に挙げられている	作成日＝
サービス担当者会議の開催日	原案ができたあと、説明・同意より前	変更時に会議を開催していない、一部の事業所しか招集していない事例が北九州市の資料に挙げられている	開催日＝　／欠席事業所＝
欠席事業所への照会日と回答日	会議の開催日の前後。回答を受けた日も残す	参加できない事業所の事業所名・担当者名・理由の記載がない事例が北九州市の資料に挙げられている	照会日＝　／回答日＝
主治の医師の意見を確認した日	医療系のサービスを位置付ける前	主治の医師等の指示を確認した記録がない事例が姫路市・宇都宮市の資料に挙げられている	確認日＝　／方法＝
原案の説明日	同意日と同じか、それより前	説明・同意が遅れている事例が浜松市の資料に挙げられている	説明日＝　／説明した相手＝
同意日（署名）	サービスの開始日より前	原案の同意日がサービス提供後になっていた事例が姫路市の資料に挙げられている	同意日＝
利用票・別表の同意日	サービスの開始日より前。第2表の頻度と一致させる	サービス利用開始後に利用票の同意・交付を行っていた事例が北九州市の資料に挙げられている	同意日＝　／交付日＝
モニタリングの実施日	毎月。支援経過の記載日と一致させる	モニタリング表と支援経過の実施日が一致しない事例が北九州市の資料に挙げられている	実施日＝　／支援経過の記載日＝

最後に、区分が動く月の支援経過に貼れる完成文を12例置きます。どれも「訪問した場所・確認した内容・次に行うこと」がそろう形にしてあります。

場面	支援経過に残す完成文
結果通知を受け取った日	◯月◯日、本人宅にて認定結果通知を確認（結果＝記入欄、有効期間＝記入欄）。本人・長女へ結果を伝え、今後の流れ（担当者会議の開催、計画の見直し、説明と同意）を説明した。会議の候補日を◯月◯日として調整を開始した。
結果が想定と異なったとき	◯月◯日、認定結果通知を確認。本人・長女から「思っていた結果と違う」との発言あり。現在の計画で続けられる部分と、見直しが必要な部分を分けて説明した。今後の相談先について保険者の担当課をお伝えし、確認する内容を一緒に整理した。
暫定で開始する前	◯月◯日、本人・長女へ、認定の結果が出る前の暫定の計画であること、結果によって内容が変わること、その場合は改めて説明と同意をいただくことを説明し、了承を得た。説明に用いた書面の写しを記録に添付した。
暫定から本計画へ切り替えたとき	◯月◯日、認定結果通知を受領。暫定の期間中の記録（実施内容・本人の動作・介助量）をもとに計画を見直した。◯月◯日に担当者会議を開催し、◯月◯日に説明・同意・交付を行った。暫定の期間の取扱いについて保険者の担当課に確認した（確認日＝記入欄、回答＝記入欄）。
申請中の月の訪問	◯月◯日、自宅を訪問し本人および妻に面接。夜間のトイレの回数、日中の過ごし方、食事の量を確認した。前回訪問時と比べて大きな変化はない。区分変更の結果はまだ届いていないことを確認し、届き次第連絡いただくよう改めてお願いした。
訪問できない事情があったとき	◯月◯日、本人が入院中のため居宅への訪問ができなかった。病院に連絡し、状態と退院の見込みを確認した（相手＝記入欄）。訪問が行えなかった事情と、その間に行った確認の内容を記録に残した。退院後の訪問予定日＝記入欄。
軽微な変更と判断したとき	◯月◯日、サービスの提供時間を◯時から◯時へ変更する相談を受けた。内容・回数・目標に変わりがないことを確認し、軽微な変更にあたると判断した（判断者＝記入欄）。判断した理由を本欄に記載し、本人へ説明して了承を得た。関係事業所へ変更内容を連絡した。
軽微な変更にあたらないと判断したとき	◯月◯日、サービスの種別を追加する相談を受けた。目標と課題に変化があるため、軽微な変更にはあたらないと判断した。◯月◯日に課題分析を行い、◯月◯日に担当者会議を開催、◯月◯日に説明・同意・交付を行う予定で調整した。
更新の認定を受けたとき	◯月◯日、更新の認定結果通知を確認（結果＝記入欄、有効期間＝記入欄）。◯月◯日にサービス担当者会議を開催し、各担当者から現在の状態と目標の達成状況について意見を得た。長期目標の期間を認定の有効期間と同一にせず、課題の解決に必要な期間として設定し直した。
本人と家族の希望が食い違ったとき	◯月◯日、自宅を訪問。本人は「今の回数のままがよい」、長女は「増やしてほしい」と述べた。双方の言葉をそのまま記録し、増やす場合と現状のままの場合それぞれの生活の見え方を説明した。◯月◯日の担当者会議で改めて検討することとし、双方の了承を得た。
本人の意思の確認方法を残すとき	◯月◯日、自宅を訪問。本人は言葉での応答が難しいため、写真と実物を示しながら選択肢を提示した。清拭の写真を示した際に開眼し、うなずきの動作が2回見られた。確認の方法と本人の反応をそのまま記録し、長女へも同じ方法で伝えた。
記録を訂正したとき	◯月◯日、◯月◯日付の記録に誤記があることを確認した。元の記載（記入欄）を残したうえで、訂正後の内容（記入欄）と訂正日を追記した。訂正の理由は記入欄のとおり。上書きによる修正は行っていない。

限度の枠に収まらないときの考え方と、話し合いを残す書き方（24例）

区分が変わると必ず出てくるのが「枠に入らない」という相談です。ここでは金額も単位数も書きません。枠の大きさは改定でも地域区分でも変わり、同じ区分でも住んでいる市町村によって計算が変わるためです。数字は保険者の通知でご確認いただき、この記事では「限度の枠（記入欄）」として扱います。

大事なのは、枠に入らないと分かった瞬間にサービスを削る話から始めないことです。順番は、①本人が何を最も大事にしているかを確認する、②枠の外にある手段を並べる、③削る場合はその理由を本人の言葉と一緒に残すです。姫路市が公表している実地指導結果には、保険外のサービスの位置付けが漏れている計画があったという指摘があり、同市は家族による介助や定期的な通院についても位置付けるよう示しています。枠の外にあるものを計画に書くこと自体が、対応策の一つです。

考えられる方向	具体的に検討すること	本人・家族と確認すること	記録に残す欄（記入欄）
優先順位を決め直す	本人が最も大事にしている場面はどれか。1つだけ残すとしたら何かを尋ねる	本人の言葉。家族の言葉。両者が違う場合は両方を残す	確認日＝　／本人の言葉＝　／家族の言葉＝
頻度を調整する	週の回数を見直す。隔週にする場面と毎週続ける場面を分ける	回数を減らした場合に本人の生活のどこに影響が出るか	見直し前＝　／見直し後＝　／理由＝
1回あたりの時間を見直す	実際に必要な時間と、契約している時間の差を実測する	短くした場合に終わらない作業が出ないか	実測した日＝　／実測値＝
サービスの種別を組み替える	同じ目的を別の種別で満たせないかを担当者会議で検討する	組み替えによって本人が慣れた人・場所が変わることへの気持ち	検討日＝　／出た意見＝
福祉用具を見直す	用具によって介助の手数を減らせる場面がないか、貸与事業所と一緒に確認する	用具を使うことへの本人の受け止め。置き場所の確保	確認日＝　／相談先＝　／必要な理由＝
住まいの環境を整える	段差・手すり・照明・動線を確認する。改修の相談先は保険者にご確認ください	持ち家か借家か。家族の同意が必要な範囲	確認日＝　／確認した場所＝
保険外のサービスを組み合わせる	買い物の代行、配食、家事の支援など、枠の外で利用できる手段を並べる	費用の負担者と、負担できる範囲。契約の相手	候補＝　／説明日＝　／本人の意向＝
地域の資源を使う	住民主体の通いの場、見守り、ボランティア、社会福祉協議会の取り組みなど。利用できるものは市町村により異なる	通える距離か。曜日と時間が合うか	問い合わせ先＝　／確認日＝　／回答＝
家族の支援を計画に位置付ける	家族が実際に行っている介助を洗い出し、第2表に書く	家族が続けられる範囲。負担が一人に集中していないか	担う人＝　／内容＝　／頻度＝
本人が行うことを書く	本人が自分で続けている動作を計画に明記する	本人が「これは自分でやりたい」と述べている内容	本人が行うこと＝　／確認日＝
医療保険で提供されるものとの区別を確認する	訪問看護などの取扱いは状態と主治の医師の判断により異なる。保険者と主治の医師にご確認ください	現在受けている医療の内容。主治の医師の見解	確認日＝　／確認先＝　／回答＝
枠を超えて利用する場合の説明	枠を超えた部分の取扱いは保険者にご確認ください。説明した内容と本人の判断を記録に残す	本人・家族が費用について理解し、判断できているか	説明日＝　／説明者＝　／本人の判断＝

次の24例は、話し合った内容を残すための完成文です。「調整した」「説明した」で終わらせず、何を並べて、本人が何を選び、なぜそう決めたのかまで書くことを目的にしています。

場面	そのまま貼れる完成文
枠に入らないと分かった日	◯月◯日、自宅を訪問。希望されている内容では限度の枠（記入欄）に収まらない見込みであることを本人・長女へ説明した。数字の詳細は保険者の通知でご確認いただくようお伝えし、あわせて枠の中で組む案と、枠の外の手段を組み合わせる案の2つを示した。次回訪問時までに家族で相談いただくこととした。
優先順位を尋ねたとき	◯月◯日、「どうしても続けたいことを1つ挙げるとしたら何ですか」と尋ねたところ、本人は「風呂は絶対に譲れない」と述べた。長女は「昼間に一人にならない時間がほしい」と述べた。両者の言葉をそのまま記録し、入浴を軸に組み立てる方針を確認した。
回数を見直したとき	◯月◯日、通いのサービスの回数について本人と検討。週3回から週2回へ見直し、空いた曜日は自宅で行う運動と長女の訪問で補うこととした。本人から「行かない日は体がなまりそう」との発言があったため、自宅での運動の内容を一緒に決め、実施表を居間に置いた。
時間を実測したとき	◯月◯日、訪問介護の実施時間を実際に計測した（開始◯時◯分、終了◯時◯分）。契約している時間との差は記入欄のとおり。事業所の担当者と内容を確認し、必要な作業が時間内に終わる組み立てに見直すこととした。本人へ内容を説明し了承を得た。
種別を組み替えたとき	◯月◯日のサービス担当者会議で、入浴の支援の方法について検討した。現在の方法のほか、別の種別で同じ目的を満たす方法についても各担当者から意見を得た。本人は「知っている人に来てほしい」と述べたため、現在の担当者を軸にした組み立てを継続することとした。
福祉用具で手数を減らしたとき	◯月◯日、福祉用具貸与事業所と自宅で用具を確認した。移乗の際に用具を用いることで介助者1人で行える見込みであることを確認し、必要な理由を計画に記載した。本人へ実際に試していただき、「これなら怖くない」との発言を得た。
住まいの環境を整えたとき	◯月◯日、寝室からトイレまでの動線を本人・長男と確認した。敷居の段差2か所と、夜間に暗くなる箇所1か所を確認。手すりと足元灯について相談先（記入欄）へ問い合わせることとし、確認する内容を紙に書いてお渡しした。
保険外の手段を並べたとき	◯月◯日、枠の外で利用できる手段として、配食、買い物の代行、家事の支援の3つを一覧にして提示した。それぞれの費用は事業者により異なるため、直接ご確認いただくようお伝えした。本人は「食事だけは何とかしたい」と述べ、配食について問い合わせることとなった。
地域の資源につないだとき	◯月◯日、地域の通いの場について情報をお渡しした（問い合わせ先＝記入欄）。会場までの距離と開催の曜日を本人と一緒に確認し、送迎の有無について本人が電話で確認することとなった。次回訪問時に結果を伺う。
家族の支援を計画に書いたとき	◯月◯日、長女が実際に行っている支援を聞き取った。買い物が週1回、洗濯が週3回、通院の付き添いが月1回。これらを第2表に位置付けることについて長女へ説明し、了承を得た。負担が続けられる範囲かを3か月後に改めて確認することとした。
本人が行うことを書いたとき	◯月◯日、本人が続けている動作を確認した。洗濯物をたたむこと、朝の薬を自分で出すこと、玄関の掃き掃除を週1回行うことの3つ。本人から「これは自分でやりたい」との発言があり、第2表の「本人が行うこと」に記載することを説明し了承を得た。
医療との区別を確認したとき	◯月◯日、現在受けている医療の内容について本人・長女に確認し、主治の医師へ照会した（照会日＝記入欄、回答日＝記入欄）。取扱いは状態と主治の医師の判断により異なるため、回答の内容を記録に添付し、担当者会議で共有することとした。
枠を超える相談を受けたとき	◯月◯日、本人・長女から「足りない分は自分たちで払ってもよい」との申し出があった。枠を超えた部分の取扱いは保険者にご確認いただく必要があることをお伝えし、確認先（記入欄）をお渡しした。確認の結果を踏まえて改めて相談することとした。
減らす判断をしたとき	◯月◯日、本人と相談のうえ、訪問の回数を週◯回から週◯回へ見直すこととした。減らす理由は記入欄のとおりで、本人からは「その分、娘が来てくれるなら大丈夫」との発言を得た。見直し後の生活の様子を、次回訪問時に同じ項目で確認する。
本人が減らすことに納得していないとき	◯月◯日、回数の見直しについて説明したところ、本人から「減らされるのは困る」との発言があった。納得されていない状態であることをそのまま記録に残し、代わりに使える手段を次回までに整理してお示しすることとした。◯月◯日の担当者会議でも改めて検討する。
減らした後の変化を確認したとき	◯月◯日、見直しから1か月後の状況を確認した。歩行の様子、食事の量、入浴の回数を前回と同じ方法で確認したところ、いずれも大きな変化はない。本人からは「思ったより大丈夫だった」との発言あり。次回も同じ項目で確認する。
減らした後に状態が落ちたとき	◯月◯日、見直しから1か月後の状況を確認したところ、外出の回数が週2回から0回に減っていた。本人は「行く機会がないと出ない」と述べた。見直し前の組み立てに戻すことを含め、◯月◯日の担当者会議で検討することとし、本人・長女へ説明した。
短期入所を検討したとき	◯月◯日、介護者の休息について長男と相談した。連続睡眠が最長1時間半である状況を確認し、短期入所の利用について説明した。本人は「知らない場所は不安」と述べたため、まず日中の利用から試す案を示し、◯月◯日の担当者会議で検討することとした。
月の途中で区分が変わるとき	◯月◯日、月の途中で区分が変わる場合の取扱いについて、保険者の担当課へ確認した（確認日＝記入欄、部署＝記入欄、回答＝記入欄）。回答の内容を本人・長女へ説明し、利用票を作り直したうえで改めて同意をいただくことをお伝えした。
複数月で組み立てるとき	◯月◯日、今月と来月の予定を並べて本人と確認した。今月に予定していた内容のうち、来月へ動かせるものと動かせないものを一覧にして提示した。本人が選んだ組み立ての内容と、選んだ理由を本欄に記載した。関係事業所へは同日中に連絡した。
担当者会議で枠を議題にしたとき	◯月◯日のサービス担当者会議で、枠の中での組み立てを議題とした。各担当者から、必要な支援の優先順位について意見を得た（意見の内容＝記入欄）。会議の結果、入浴と夜間の対応を優先し、その他の内容を見直す方針を確認した。本人も同席し、内容に了承を得た。
説明に用いた書面を残すとき	◯月◯日、本人・長女へ説明する際に用いた比較表（案◯と案◯を並べたもの）の写しを記録に添付した。説明した内容、本人が選んだ案、選んだ理由を本欄に記載した。書面はご自宅にもお渡しし、次回訪問時にご質問を伺うこととした。
本人が判断を保留したとき	◯月◯日、案を2つ示したところ、本人から「もう少し考えたい」との発言があった。判断を急がず、次回訪問（◯月◯日予定）まで検討いただくこととした。それまでの間は現在の内容を継続することを本人・長女へ説明し、了承を得た。
決めた内容を関係者へ伝えたとき	◯月◯日、見直した内容を関係する全事業所へ連絡した（連絡先と方法＝記入欄）。第2表の頻度と利用票の頻度が一致していることを確認し、利用票について本人へ説明して同意を得たうえで交付した。サービスの開始は◯月◯日から。

要介護度を理由にしてしまう書き方の言い換え（2表44組）

区分別に計画を書いていると、いつのまにか「要介護◯だから」を理由にした文が増えます。これは第2表の指摘としてもよく挙がる形です。区分は認定の結果であって、その人がなぜその支援を必要としているのかの説明にはなりません。理由の位置に区分を置かず、観察した場面を置く——直し方はこの一点です。

下の2つの表では、左の列に避けたい書き方を「」で囲んで引用しています。これは書いてはいけない例として挙げているものです。右の列がそのまま貼れる完成文です。

第1表まわりの言い換え22組

避けたい書き方（引用）	なぜ直すか	言い換えた完成文
「要介護3のため見守りが必要である」	区分が理由の位置に来ている。何を、いつ、どの場面で見守るのかが分からない	立ち上がりの際にふらつく場面が7月に4回あり、いずれも夕方以降に起きている。夕方から就寝までの時間帯に、立ち上がりの場面を確認する必要がある。
「本人からの聴取困難」	確認しようとした事実が残らない。以前の言葉も引き継がれない	本人は言葉での応答が難しいが、写真を示して尋ねたところ、入浴の写真で開眼しうなずきの動作が2回見られた。令和◯年◯月の面接では「風呂が何よりの楽しみ」と話していた。
「特に変わりなし」	何を見て変わりないと判断したのかが分からない	前回と同じ方法で歩行、食事量、夜間のトイレ回数を確認した。歩行は居間からトイレまで手すりを使って往復でき、食事は3食とも全量、夜間のトイレは1晩1回で前回と同じである。
「家族の負担軽減のため」	本人の課題ではなく家族の状態が目的になっている	長男の妻が夜間に2回起きて排泄の介助を行っており、連続睡眠が3時間を下回る日が続いている。本人が夜間も安心して過ごせる方法を整えることが、結果として介護を続けられる体制につながる。
「意欲低下がみられる」	状態の評価だけで、原因を確かめていない	週3回あった外出が2月以降は週1回に減っている。理由を尋ねたところ「膝が痛くて坂が怖い」との発言があり、痛みと道の勾配が外出を妨げていることが確認できた。
「本人・家族とも現状維持を希望」	本人と家族の言葉が区別されていない	本人「今の回数のままでよい。慣れた人に来てほしい」。長女「私は増やしてほしいと思っています」。◯月◯日、自宅にて双方から聴取。希望が一致していないため、担当者会議で改めて検討する。
「独居のため不安がある」	世帯の形が理由の位置に来ている。何が不安なのかが不明	一人で過ごす時間帯は平日の9時から18時。この時間帯に、服薬と昼食の準備が行えているかを確認できる人がいない。長女は土日のみ来訪している。
「要支援なので簡単な支援でよい」	区分から支援の密度を決めている	買い物と入浴はご自身で行えており、掃除機を持っての移動でふらつきが出ている。ふらつきが出る動作を特定し、その場面に絞って支援を組み立てる。
「要介護5のため全介助である」	区分から介助量を決めている。できていることが消える	寝返り、移乗、食事のいずれも介助を要する。一方で、声かけに対する開眼と、口を開ける動作は保たれている。この2つの反応を手がかりに、本人の意思を確認する。
「日常生活動作の低下がみられる」	どの動作がどう変わったのかが分からない	3か月前は手すりのみで立ち上がれていたが、◯月◯日の訪問時は3回中3回とも介助者が腰を支えていた。歩行は屋内のみで、屋外は車椅子を使用している。
「今後も継続して支援していく」	方針として何も決めていない	入浴を週2回続けられるよう、用具と介助の組み合わせを維持します。3か月後に同じ方法で立ち上がりを確認し、方法を続けるか見直すかを判断します。
「サービスを増やす必要がある」	増やす対象と理由が特定されていない	夜間の排泄の介助が1晩2回あり、いずれも長男の妻が対応している。夜間の対応を担う手段について、担当者会議で検討する必要がある。
「介護度が上がったため計画を変更した」	区分の変化だけが変更の理由になっている	◯月◯日に浴槽をまたぐ動作に介助が必要となり、◯月◯日の訪問で同じ状況を確認した。この変化を受けて、入浴の方法を用具を用いた手順に見直す。
「本人の希望に沿って支援する」	希望の内容が書かれていない	本人が述べた「台所には自分で立ちたい」という希望に沿い、調理の手順を目に見える形にしたうえで、火の始末を確かめる方法を一緒に決めます。
「安全に生活できるよう支援する」	どの場面のどの危険に対する支援かが分からない	夜間にトイレへ向かう際のふらつきに対し、動線上の段差2か所と照明を整えます。転倒やヒヤリとした場面があった日は、その状況を記録に残します。
「家族が疲れているため」	疲れの中身と程度が分からない	長男の連続睡眠は最長1時間半で、◯月◯日の訪問時に「もう限界かもしれない」との発言があった。夜間に休める時間を確保することを、方針に位置付ける。
「区分変更申請中のため保留」	結果が出るまでの間の支援が空白になる	◯月◯日に区分変更を申請した。結果が出るまでの間も夜間の移動の課題は続くため、現在の枠（記入欄）の中で動線と用具を整える。結果を受領次第、計画を見直す。
「暫定プランのため簡易に記載」	暫定でも一連の業務は同じであることが伝わらない	本計画は認定の結果が出るまでの暫定です。結果を受けて改めて内容を見直し、あらためて説明と同意をいただくことを、◯月◯日に本人・長女へ説明しています。
「主治医の指示による」	いつ、どのように確認したのかが残らない	◯月◯日、主治の医師へ食事の形態について照会し、◯月◯日に回答を受領した。回答の内容は記録に添付し、◯月◯日のサービス担当者会議で共有した。
「必要に応じて連絡する」	誰に、どの順番で連絡するのかが決まっていない	発熱または食事中のむせが続いた場合は、訪問看護、主治の医師、当事業所の順に連絡します。連絡先は第1表に記載し、ご自宅の電話の近くにも掲示しています。
「本人は理解している」	理解を確かめた方法が残らない	説明した内容を本人に復唱していただいたところ、通いの曜日と自宅で行う運動の内容を正しく述べられた。書面はご自宅の居間に掲示していただくこととした。
「機能訓練が必要である」	目的と場面が特定されていない	浴槽をまたぐ際に右足が上がりきらず、介助者の支えを要している。またぎ動作に必要な下肢の力を保つことを目的として、方法を担当者会議で検討する。

第2表まわりの言い換え22組

避けたい書き方（引用）	なぜ直すか	言い換えた完成文
「要介護2のため入浴介助が必要」	ニーズの理由が区分になっている	浴槽をまたぐ動作に支えが必要になっているため、湯船につかる入浴を続けたい。
「見守りを行う」	何を、いつ、どこで見るのかが分からない	調理を始める前に手順表の場所を一緒に確認し、火を止めたことを本人と一緒に確かめる。
「安全に入浴できる」	到達したかどうかを判断できない	浴槽台と手すりを使い、介助者の支えを受けて週2回浴槽に入れる。
「現状維持」	何を維持するのかが書かれていない	居間からトイレまでの往復を、見守りのみで1日3回続けられる。
「ヘルパーが家事を行う」	誰が何をどこまで担うのかが不明	訪問介護員が、居間と寝室の掃除機がけ、洗濯物の取り込みとたたむ作業を週2回行う。本人は洗濯物をたたむ作業をご自身で行う。
「訪問介護（週2回）」	回数だけで内容がない	訪問介護員が週2回、入浴の前に浴室の温度と湯温を確認したうえで、またぎ動作の介助と背中の洗身を行う。
「転倒しない」	否定形の目標で、達成の確認方法が決まらない	夜間のトイレまでの移動を、手すりと足元灯を使って転倒なく行える。
「体調を崩さない」	目標として測れない	1日1,000ミリリットル以上の水分をとり、発熱による予定の中止なく1か月を過ごせる。
「機能訓練を実施する」	提供側の行為が目標欄に入っている	自宅で決めた運動を週5日行い、立ち上がりを手すりのみで続けられる。
「デイサービスに通う」	手段が目標になっている	週2回、他の方と一緒に過ごす時間を持ち、外出の機会を保てる。
「必要な介助を行う」	介助の中身が特定されていない	移乗の際は用具を用い、腰を支える介助を行う。移乗した時刻と本人の様子を毎回記録する。
「本人のペースに合わせる」	実際の手順が決まらない	食事は椅子の背を起こした姿勢で開始し、1口ごとに飲み込みを確認してから次を勧める。30分を超えた場合は残りを別の時間に分ける。
「介護負担の軽減」	目標の主語が本人でない	夜間に起きる回数を1晩1回以内に保ち、朝まで続けて眠れる日を週4日以上つくれる。
「長期目標の期間を認定の有効期間と同じにする」	課題を解決する期間として設定されていない	長期目標の期間は、浴槽の出入りを続けられる状態に到達するまでの期間として令和◯年◯月◯日から令和◯年◯月◯日までとする。
「長期目標と短期目標に同じ文を書く」	段階として機能しない	長期目標＝週3回の入浴をご自身で続けられる。短期目標＝手すりを使って浴槽をまたぐ動作を、ふらつかずに行える。
「服薬管理」	誰が何をするのかが不明	朝の服薬は本人が薬箱から取り出し、訪問時に残数を一緒に確認する。飲み忘れがあった日は、その理由を本人に尋ねて記録する。
「排泄介助」	場面と方法が書かれていない	日中はトイレへの移動を介助し、夜間は寝室のポータブルトイレを使用する。使用した時刻と量を記録する。
「食事介助」	形態・姿勢・確認する内容がない	汁物にとろみをつけ、座位の角度を整えてから食事を開始する。むせた回数と摂取量を毎食記録する。
「清潔保持」	実施する内容と頻度が分からない	入浴を週2回行い、実施できない日は清拭と部分浴に切り替える。実施した内容と皮膚の状態を毎回記録する。
「日常生活の支援」	支援の対象が特定されていない	買い物は週1回、重い物を長女が届け、軽い物を本人が買いに行く。届けた品目と日付を記録に残す。
「本人が行うこと：特になし」	本人ができていることが計画から消える	本人が行うこと＝朝の薬を自分で出す、洗濯物をたたむ、玄関の掃き掃除を週1回行う。
「家族の支援：長女が同居」	同居の事実だけで、担っている内容が書かれていない	家族の支援＝長女が買い物を週1回、洗濯を週3回、通院の付き添いを月1回行う。負担が続けられる範囲かを3か月後に確認する。

運営指導で見られる点｜確認項目・確認文書と公表事例の対照（2表33行）

ここは、厚生労働省の運営指導マニュアルの別添1に示された居宅介護支援の確認項目・確認文書と、自治体が公表している資料に挙げられている事例だけを並べています。要介護度そのものを問う確認項目はありません。問われるのは、区分が動いた前後で一連の業務が行われ、記録に残っているかどうかです。

確認項目（別添1）	確認内容のうち、区分が動く場面で関係するところ	確認文書	自事業所の記録（記入欄）
内容及び手続の説明及び同意	利用申込者またはその家族への説明と同意の手続きを取っているか。重要事項説明書の内容に不備等はないか	重要事項説明書（同意があったことが分かるもの）、説明の理解にかかる利用申込者の署名文書、利用契約書	保管場所＝　／最終確認日＝
指定居宅介護支援の具体的取扱方針	利用者の希望とアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス・支援を含めた総合的な計画を立てているか	アセスメントシート、居宅サービス計画、支援経過記録等	保険外の位置付けを確認した日＝
同上（担当者会議）	サービス担当者会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有し、担当者から専門的な見地からの意見を求めているか	サービス担当者会議の記録、居宅サービス計画	直近の開催日＝　／欠席への照会＝
同上（モニタリング）	定期的にモニタリングを行っているか	モニタリングの記録、支援経過記録等	直近3か月の実施日＝
同上（説明・同意・交付）	利用者および担当者への説明・同意・交付を行っているか	居宅サービス計画、支援経過記録等	直近の交付日＝　／交付先＝
同上（個別サービス計画）	担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）	個別サービス計画、居宅サービス計画	受領済みの事業所＝　／未受領＝
同上（集合住宅等）	利用者の意思に反し、同一敷地内の事業者のみを計画に位置付けていないか	居宅サービス計画、支援経過記録等	該当の有無＝　／確認日＝
受給資格等の確認	被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期限を確認しているか	介護保険番号、有効期限等を確認している記録等	確認日＝　／確認者＝
従業者の員数	利用者に対し従業者の員数は適切か。必要な資格を有しているか。専門員証の有効期限は切れていないか	勤務実績表・タイムカード、勤務体制一覧表、従業者の資格証	次回の更新期限＝
管理者	管理者は常勤専従か。他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か	管理者の雇用形態が分かる文書、管理者の勤務実績表・タイムカード	兼務の有無＝
運営規程	事業の目的・運営の方針、職員の職種・員数・職務内容、営業日・営業時間、提供方法・内容・利用料等、通常の事業の実施地域、虐待の防止のための措置に関する事項などを定めているか	運営規程	最終改定日＝　／重要事項説明書との一致＝
勤務体制の確保	事業所の介護支援専門員・従業者によって提供されているか。資質向上のための研修の機会を確保しているか	雇用の形態が分かる文書、研修計画・実施記録	直近の研修日＝
秘密保持等	個人情報の利用に当たり、利用者および家族から同意を得ているか。退職者を含む従業者が秘密を保持することを誓約しているか	個人情報同意書、従業者の秘密保持誓約書	家族分の同意＝　／取得日＝
苦情処理・事故発生時の対応・虐待の防止	苦情の受付・記録・保管、事故発生時の市町村や家族への報告と記録、虐待の発生・再発防止の委員会・指針・研修・担当者の設置	苦情の受付簿、事故対応マニュアル、市町村・家族等への報告記録、委員会の開催記録、指針、研修計画・実施記録	直近の委員会開催日＝　／担当者＝

次は、自治体が公表している資料に挙げられている事例のうち、区分が動く場面に関係するものだけを抜き出したものです。加算・減算の判断は保険者（指定権者）により異なりますので、必ず指定権者の資料と担当課にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

公表資料に示された点	自治体・資料	手元で確認すること（記入欄）
区分変更の申請中に利用者の居宅を訪問し利用者・家族に面接していないにもかかわらず居宅介護支援費を請求していた。運営基準減算の取扱いと、その適用を受けている場合の特定事業所加算の取扱いが示されている	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	申請中の各月の訪問日＝　／面接した相手＝
区分変更後、認定結果が出てから居宅サービス計画を作成していた	金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」	暫定の原案の作成日＝　／同意日＝
短期目標の期間が終了する前に実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって多数の利用者へ一律に期間の延長を行っていた	金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」	期間終了前の評価日＝　／評価の記載場所＝
サービス担当者会議の開催を省略した場合に、軽微な変更と判断した根拠の記録がない	金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」	判断者＝　／根拠の記載場所＝
居宅サービス計画作成（変更）日の日付が、すべて認定の有効期間の開始日になっていた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	直近3件の作成日＝　／実際の作成日との一致＝
長期目標の期間が、恒常的に認定の有効期間と同じ期間に設定されていた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	長期目標の期間＝　／設定の理由＝
前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	第1表の聴取日＝　／課題分析の実施日＝
第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に課題分析の結果が記載されていなかった	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	課題分析の結果の記載＝　／記載した根拠＝
目標欄に、利用者の目標ではなく介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	目標の主語の点検日＝　／直した件数＝
居宅サービス計画原案の同意日がサービス提供後になっていた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	同意日＝　／サービス開始日＝
インフォーマルサービス（保険外のサービス）の位置付けが漏れている計画があった。家族による介助や定期的な通院についても位置付けるよう示されている	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	保険外の記載＝　／家族の支援の記載＝
計画の変更時に担当者会議を開催していない。一部の事業所しか招集していない。参加できない事業所の事業所名・担当者名・理由の記載がない	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	招集した事業所＝　／欠席と照会の記録＝
介護度の変更やサービスの変更に伴う会議で、各担当者の意見による検討内容や結果に至った経緯が記載されていない	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	会議録の記載内容＝　／出た意見＝
モニタリング表と支援経過記録の実施日が一致しない。同一の評価内容が長期にわたり続いている	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	直近3か月の突合結果＝
サービスの利用開始後に利用票の同意・交付を行っていた。第2表の頻度と利用票の頻度が一致しない	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	利用票の同意日＝　／頻度の一致＝
要介護更新認定を受けた場合にサービス担当者会議等を行っていない。モニタリングの結果を記録していない	松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」	更新時の会議日＝　／モニタリングの記録＝
モニタリングの結果が記録されていない（少なくとも1月に1回）	福井市「令和7年度集団指導資料（運営指導における指摘事項等）」	直近12か月の実施状況＝
利用者の居宅以外でモニタリングを実施している。「達成」「未達成」のチェックのみで内容が不明確。長期目標と短期目標が同一表現・同一期間で、計画内容が一律である	岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	実施場所＝　／記載の形式＝
計画に記載された作成日・同意日等に整合性がなく事実と異なる。修正が必要な場合は元の内容・修正後の内容・修正日が分かるよう残すことが示されている	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」	日付の前後関係の点検日＝　／訂正の履歴＝

よくある質問｜要介護度とケアプランについて

要介護2のケアプランの見本をそのまま使ってもよいですか

見本は書き出しの形としてお使いいただけますが、そのままでは計画になりません。この記事の記入例も、主語・場面・回数・確認する方法をあらかじめ入れた形にしてありますが、実際の日付・回数・本人の言葉はご自身が訪問して確認したものに置き換えてください。岡山市が公表している集団指導資料には、複数の利用者の計画の内容が一律である、という指摘が挙げられています。

要介護度が上がったら、計画は必ず作り直すのですか

作り直す範囲は、実際に変わったところによります。この記事の第1章の表のとおり、様式も手順も変わりません。一方で、枠（記入欄）が変わることでサービスの組み立てに影響が出る場合は、その部分の見直しが必要になります。変更が軽微な変更にあたるかどうかの判断と、その根拠の記録の扱いは保険者により異なりますので、指定権者にご確認ください。

区分支給限度基準額はいくらですか

このページでは金額と単位数を書いていません。額は改定でも地域区分でも変わり、同じ区分でも計算が変わります。保険者から届く通知と、指定権者の公表資料でご確認ください。ご自身の事業所で使う一覧を作る場合は、出典と確認日を必ず一緒に残してください。

要介護◯だと、どのサービスを使えますか

利用できるサービスは、サービスの種別・保険者・本人の状況によって異なります。この記事で「要介護◯ならこのサービス」という書き方をしていないのはそのためです。本人の状態と生活の場面から必要なものを考え、利用の可否は保険者にご確認ください。

要介護認定の基準を知りたいのですが

このページでは認定の基準を記載していません。認定の仕組みと基準については、保険者および国が公表している資料をご確認ください。計画に書くのは認定の結果（記入欄）と有効期間（記入欄）であり、基準そのものではありません。

区分変更の結果を待つ間、計画はどうすればよいですか

この記事の第4章の場面7と場面8に、支援経過の完成文を置いています。姫路市が公表している実地指導結果には、区分変更の申請中に居宅を訪問し利用者・家族に面接していないにもかかわらず居宅介護支援費を請求していた事例が挙げられています。申請中も毎月訪問し、面接した事実を記録に残してください。

暫定の計画にも同意は必要ですか

金沢市が公表している集団指導資料には、区分変更の申請後、認定の結果が出るまでの間にサービスを利用する場合は暫定の計画原案を作成し利用者の同意を得ることが示されています。暫定であること、結果によって内容が変わること、その場合は改めて説明と同意をいただくことを、あらかじめ説明した記録まで残すと、あとで日付の説明がつきます。

要介護度が下がったとき、サービスを減らす説明が難しいのですが

この記事の第4章の場面6と、第6章の完成文をお使いください。減らす場合こそ担当者会議を開き、本人が述べた言葉と、決めた理由を残します。本人が納得していない場合は、納得していないという事実をそのまま記録に残してください。見直したあとの状態を、同じ項目・同じ方法で確認することも決めておきます。

長期目標の期間を認定の有効期間と同じにしてはいけないのですか

姫路市が公表している実地指導結果には、各期間は認定の有効期間内で設定することとされているものの、恒常的に認定の有効期間とすることは不適切である、という趣旨が示されています。長期目標は課題を解決する期間、短期目標はそこへ至る段階として設定し、期間に差をつけるのが基本の形です。取扱いは指定権者にご確認ください。

要介護5の方の意向欄が毎回同じ文になってしまいます

言葉での表出が難しい場合でも、確認しようとした方法と、その結果を書けば毎回違う記録になります。この記事の第3章の要介護5の表と、第5章の完成文に、写真や実物を示して反応を確認した例を置いています。以前ご本人が語っていた希望を計画に引き継ぐことも、意向欄を空にしないための方法です。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

運営会社について　お問い合わせ

介護のマナ｜無料相談・デモ

気になったら、まず15分。担当が日程を確保してご案内します。

無料で相談・デモを予約資料を見る

介護のマナ／ SERVICE

あなたの事業所のサービスへ

記録・書類の作成をAIで自動化。利用者さま3名まで期限なく無料／カード登録不要