訪問看護計画書の評価の書き方と記載例｜達成度別・疾患別の評価文102例と報告書・次の計画へのつなぎ方

訪問看護計画書のうち、「評価」の欄だけを扱う記事です。看護・リハビリテーションの目標の立て方、問題点・解決策の書き方、計画書全体の組み立て方はここでは繰り返しません。評価欄に何をどの順番で書くか、目標の達成度ごとにどう書き分けるか、疾患・状態ごとの完成文、報告書と次の計画へのつなぎ方を順に整理しました。

評価欄は「継続」「著変なし」の一言で終わりやすい欄です。一言で終わると、次の計画を変えた理由も、変えなかった理由も記録に残りません。以下の完成文はすべて、架空の利用者を想定して当社が作成した記載のイメージです。氏名・日付・数値・回数は、貴事業所の利用者の記録にある事実に置き換えてお使いください。数値の目安や観察項目は主治医の指示によって異なるため、指示書の内容を優先してください。

評価欄に書くこと｜目標との対応・評価の時期・評価者・根拠の欄別対照表

評価欄は、計画書の「目標」と「問題点・解決策」に対する結果を書く欄です。1つの評価文の中に、次の10の要素が入っているかを点検すると、書き漏れに気づきやすくなります。右端は貴事業所の様式や運用を書き込むための欄です。

要素	書く中身	書き出しの型（例）	貴事業所の記入欄
対応する目標	どの目標（長期・短期、番号）に対する評価か	「短期目標②（体重の変化に自分で気づける）について」	目標の番号の振り方：（　　　　）
評価の対象期間	いつからいつまでの実績を見たか	「9月1日〜11月30日の訪問26回の記録から」	期間の区切り方：（　　　　）
評価日と評価者	評価した日と、職種・氏名	「11月28日、看護師◯◯が評価（理学療法士◯◯の訓練記録を含む）」	評価者の決め方：（　　　　）
根拠となる数値	測定値・回数・日数・距離・時間の推移	「体重は58.2〜59.4kgの範囲で推移」	主に使う物差し：（　　　　）
観察した事実	訪問時に見た・触れた・聞いたこと	「下腿の圧痕性浮腫は訪問26回中24回で認めず」	観察の記録先：（　　　　）
ご本人・ご家族の言葉	受け止め・意欲・困りごと	「ご本人は『量るのが朝の習慣になった』と話す」	聞き取りの記録先：（　　　　）
達成の度合い	達成／一部達成／未達成／目標の変更／中止・終了	「短期目標②は一部達成とする」	区分の表記：（　　　　）
要因	うまくいった理由、いかなかった理由	「夜間の尿意で起き上がる回数が増えたことが影響した」	要因を書く欄：（　　　　）
今後の方針	継続・変更・終了と、次の計画で変える欄	「次期は目標を◯◯に変更し、解決策に◯◯を加える」	次期計画への反映日：（　　　　）
報告・共有	主治医・介護支援専門員へ伝えた内容と日付	「12月1日に報告書で主治医へ報告し、同日介護支援専門員へ電話で共有」	共有の記録先：（　　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

評価の時期と評価者を場面ごとに決めておく

評価をいつ・誰が行うかが決まっていないと、評価欄は空いたまま次の計画が作られがちです。次の表は、場面ごとに評価の時期・評価者・根拠にする記録を決めておくための例です。実際の運用は、貴事業所の手順書と主治医の指示に合わせて書き換えてください。

場面	評価の時期（例）	評価者（例）	根拠にする記録	貴事業所の記入欄
定期の見直し	計画に書いた評価日（例：毎月末の訪問時）	計画を作成した看護師	訪問看護記録書、バイタルの経過表	評価日：（　　　　）
短期目標の期間が終わる	期間の最終週の訪問時	担当看護師（リハ職が関わる目標は合議）	訪問看護記録書、訓練の記録	合議の方法：（　　　　）
状態が急に変わった	変化を把握した後の最初の訪問時	担当看護師と管理者	臨時の訪問記録、主治医への連絡記録	報告の手順：（　　　　）
入院した	入院の連絡を受けた日	担当看護師	ご家族・介護支援専門員からの連絡記録	中止の書き方：（　　　　）
退院して再開する	再開後の初回訪問時	担当看護師	退院時の看護サマリー、退院前カンファレンスの記録	再開前の確認：（　　　　）
主治医の指示内容が変わった	新しい指示を受けた後の初回訪問時	担当看護師	訪問看護指示書、指示の電話記録	指示書の確認者：（　　　　）
居宅サービス計画が変わった	サービス担当者会議の後の初回訪問時	担当看護師	サービス担当者会議の記録、居宅サービス計画	会議の参加者：（　　　　）
リハ職が訪問している	看護と同じ評価日にそろえる	看護師とリハ職の合議	訓練の記録、評価の数値（距離・時間・回数）	合議の記録先：（　　　　）
ご本人・ご家族の意向が変わった	意向を聴き取った後の最初の訪問時	担当看護師	聴き取りの記録（日付・話した人・言葉）	意向の記録先：（　　　　）
サービスを終える	終了日（看取り・施設入所・目標の達成など）	担当看護師と管理者	最終訪問の記録、終了の連絡記録	終了の手順：（　　　　）

目標の達成度別｜達成・一部達成・未達成・目標変更・中止の評価文20例

評価文は、達成の度合いによって書く順番と次の方針の書き方が変わります。まず区分ごとの型を示し、そのあとに完成文を並べます。「達成」「未達成」は評価者の見立てであり、見立ての根拠になった数値と観察を先に書くと、読み手が同じ結論にたどり着けます。

区分	書く順番	使う言葉の例	次の方針の書き方
達成	期間→数値・観察→ご本人の言葉→達成とした理由→次の目標	「◯週連続で」「◯回中◯回」「目標の◯mに到達」	次の段階の目標を書く。維持が目的なら維持の物差しを書く
一部達成	できたこと→できなかったこと→できなかった理由→方法の変更	「◯は行えたが、◯は◯回にとどまった」	残った部分だけを目標に残し、解決策の方法を変える
未達成	数値の推移→妨げになった事情→目標が妥当だったかの見直し	「◯の影響で実施できた日は◯日」「目標の水準を見直す」	目標の水準・期間・方法のどれを変えるかを1つ以上書く
目標の変更	変更のきっかけ→変更前の目標の到達点→新しい目標	「◯月◯日の◯を受け、目標を◯から◯へ変更」	新しい目標の期間と評価日を書く
中止・終了	中止・終了の日と理由→それまでの到達点→引き継ぎ先	「◯月◯日入院のため訪問を中止」「◯月◯日で終了」	再開の予定、または引き継いだ先と内容を書く

達成度ごとの完成文（各4例）

区分	目標（架空の設定）	評価欄の完成文
達成	3か月で、屋内を四点杖で20m歩ける（大腿骨頸部骨折の術後・80代）	9月1日〜11月30日の訪問24回の記録から評価した。最後の4週は、ご本人が居間から便所までの約12mを四点杖で往復（計約24m）し、8回中8回とも途中で立ち止まらずに歩けた。歩行後の脈拍は安静時72回/分から88回/分に上がり、3分以内に戻った。ご本人は「夜も一人で便所に行けるようになった」と話す。短期目標は達成とし、次期は玄関の上がり框（高さ約18cm）の昇り降りを目標とする。
達成	2か月で、インスリン自己注射を手順どおり一人で行える（糖尿病・70代）	10月1日〜11月30日の訪問17回のうち、看護師が見守った自己注射17回すべてで、ご本人が単位の設定・空打ち・注射部位の変更を手順書どおりに行えた。自己測定の朝食前血糖は112〜168mg/dLで推移し、70mg/dL未満の記録はなかった。短期目標は達成とし、次期は見守りを週1回に減らしたうえで、低血糖時の対処を一人で説明できることを目標とする。
達成	1か月で、入浴後に口すぼめ呼吸を自分から行える（COPD・70代）	11月の入浴介助時の訪問8回すべてで、ご本人が脱衣所で椅子に座ってから促しなしで口すぼめ呼吸を始めた。入浴直後のSpO2は89〜91%で、呼吸を整えてから2分以内に94%以上に戻った。前月は4回中3回で看護師の声かけが必要だった。短期目標は達成とし、次期は着替えの途中で休憩を1回はさむ方法の定着を目標とする。
達成	1か月で、飲み忘れを週1回以下にする（軽度認知障害・独居・80代）	10月の訪問9回で、服薬カレンダーの残り方を確認した。朝・夕の飲み忘れは第1週2回、第2週1回、第3週0回、第4週1回で、週1回以下の週が4週中3週あった。長女が夕方に電話で声をかける取り決めを始めた第2週以降は、夕の飲み忘れが0回である。短期目標はおおむね達成とし、次期も同じ方法を続け、残薬の確認を月2回から月1回へ減らせるかをみる。
一部達成	3か月で、体重を毎日量り、2日で1.5kg以上増えたら事業所へ連絡できる（慢性心不全・80代）	9月1日〜11月30日の体重記録表では、91日中86日に記入があった。体重は58.2〜60.1kgで推移し、11月14日に2日で1.7kgの増加があったが、ご本人からの連絡はなく、翌日の訪問時に看護師が気づいて主治医へ報告した。ご本人は「数字は書いたが、増えたことに気づかなかった」と話す。測る習慣は定着したが連絡は行えなかったため一部達成とし、次期は記録表に「前日との差」の欄を加え、差が1.5kg以上なら赤で丸をつける方法に変える。
一部達成	1か月で、排便のない日が3日以上続かないようにする（パーキンソン病・70代）	10月の排便記録では、31日中排便のない日が3日以上続いたのは2回（10月6〜8日、10月21〜24日）で、前月の5回から減った。水分は1日約1,000mLを目安に飲めた日が22日あった。一方、2回目の4日間は緩下剤の服用を自己判断で中止していたことが聞き取りでわかった。一部達成とし、次期は服薬カレンダーに緩下剤の欄を分けて設け、飲まなかった日に理由を書いてもらう。
一部達成	2か月で、仙骨部の褥瘡を縮小させる（寝たきり・90代）	10月1日の創の大きさは長径3.0cm×短径2.5cmで、11月28日は2.2cm×1.6cmに縮小した。DESIGN-R2020の合計点は15点から11点になった。一方、深さは真皮までの損傷のまま変わらず、ポケットは11月に入って0.5cm生じた。体位変換の記録表では、夜間に4時間以上同じ体位だった日が週2〜3日あった。一部達成とし、次期は夜間の体位変換の方法をご家族と見直し、エアマットの設定を主治医・福祉用具専門相談員と確認する。
一部達成	1か月で、ご家族（妻）が口腔内の吸引を一人で行える（ALS・60代）	11月の訪問12回のうち、妻が一人で吸引を行った場面を看護師が9回確認した。カテーテルの挿入の深さと吸引時間（1回10秒以内）は9回とも手順どおりであった。一方、痰が多い朝の場面では「怖くて手が止まる」と話し、看護師に交代した回が3回あった。日中の吸引は達成、痰の多い時間帯は未達成として一部達成とし、次期は朝の訪問時に一緒に行う回を増やす。
未達成	3か月で、自宅から約200m先の商店まで休まず歩ける（変形性膝関節症・70代）	9月〜11月の屋外歩行練習は予定12回のうち実施5回で、最長の連続歩行は10月12日の約80mだった。10月下旬から右膝の痛みが強まり、10段階で6〜7と話す日が続いたため、11月は屋外練習を行えなかった。主治医の受診で膝の治療方針が変わったことを踏まえ、目標の距離と期間が現状と合っていないと考える。未達成とし、次期は屋内での筋力練習と、自宅前の約30mの往復を目標に置き直す。
未達成	3か月で、間食を1日1回までにし、主治医の検査でHbA1cを下げる（2型糖尿病・60代）	ご本人の食事記録では、間食が1日2回以上の日が月平均18日あり、9月から11月まで減らなかった。長男によると、11月の受診時のHbA1cは8.1%で、8月の8.0%から横ばいだった。ご本人は「夜に一人でいると食べてしまう」と話す。未達成とし、目標の置き方を見直す。次期は「夜8時以降に食べない」の1点に絞り、夜の過ごし方をご本人と一緒に決める。
未達成	1か月で、夜間に6時間以上眠れる日を週4日以上にする（うつ病・50代）	11月の睡眠記録では、6時間以上眠れた日は週1〜2日で、週4日以上の週はなかった。入眠は午前1時前後、中途覚醒が1晩2〜3回と記録されている。日中の横になる時間は1日約4時間あり、前月と変わらなかった。ご本人は「昼間は起きていられない」と話す。未達成とし、11月27日に主治医へ睡眠の経過を報告した。次期は日中の横になる時間を1時間減らすことから始める。
未達成	1か月で、1日の飲水量を1,200mL以上にする（認知症・独居・80代）	10月の訪問9回で飲水チェック表を確認したところ、1,200mL以上の日は記入のあった24日中5日だった。訪問時の口腔内の乾燥は9回中6回で認め、10月18日には37.4℃の微熱があった。ご本人は「のどが渇かない」と話し、チェック表の記入も忘れがちであった。未達成とし、次期はペットボトル500mLを3本、朝に並べて置き、夕方に残りを長女が電話で確認する方法に変える。
目標の変更	3か月で、屋外を歩いて買い物に行ける（脳梗塞後の右片麻痺・70代）	10月15日に自宅で転倒し、左手首を骨折して11月5日まで入院した。入院前は屋外を杖で約150m歩けていた。退院後の初回訪問では、屋内の伝い歩きで約10mにとどまり、ご本人も「まずは家の中を安心して歩きたい」と話す。退院を受けて目標を変更し、次期は1か月で屋内の移動を伝い歩きで自立することとした。
目標の変更	2か月で、痛みを10段階で3以下に保ち、週1回は外出できる（膵がん・60代）	11月は痛みの数字が3以下の日が30日中21日で、11月上旬までは週1回の外出ができた。11月20日以降は食事量が1日2〜3割に減り、ベッドで過ごす時間が1日20時間を超えている。ご本人は「外に出るより家族と家にいたい」と話す。状態と意向の変化を受け、外出の目標を外し、次期は痛みと呼吸の苦しさを和らげ、家族と過ごす時間を保つことを目標とした。
目標の変更	3か月で、服薬を一人で管理できる（アルツハイマー型認知症・独居・80代）	9月・10月は服薬カレンダーで飲み忘れが週1回以下だったが、11月8日から長女の自宅へ転居して同居となった。転居後は長女が朝・夕の薬を手渡しており、飲み忘れは0回である。一人で管理する目標は生活環境が変わり合わなくなったため変更し、次期は新しい住まいでの夜間の歩き回りの回数（現在は週3回）を減らすことを目標とする。
目標の変更	2か月で、一人で入浴できる（関節リウマチ・70代）	10月・11月の入浴見守りは14回で、浴槽のまたぎは14回中12回一人で行えた。一方、ご本人から11月22日に「疲れるので週1回は通所で入りたい」との申し出があり、介護支援専門員と相談のうえ居宅サービス計画が変わる予定である。ご本人の意向を受け、次期は自宅での入浴を週1回とし、その1回を一人で行えることを目標とした。
中止・終了	1か月で、在宅酸素の流量を指示どおりに守れる（間質性肺炎・80代）	11月1日〜11月16日の訪問6回では、流量は6回とも指示の安静時1L/分、労作時2L/分が守られていた。11月17日に発熱と呼吸困難で救急搬送され、同日入院となったため訪問を中止した。入院前の到達点は上記のとおりで、退院の連絡があれば退院時の情報をもとに計画を作り直す。
中止・終了	ご自宅で最期まで、痛みと苦しさの少ない時間を過ごせる（肺がん終末期・70代）	11月の訪問16回と緊急の訪問2回で、痛みの数字は2〜4で推移し、レスキュー薬の使用は1日0〜2回だった。11月26日午前3時、ご自宅で妻と長男に見守られて永眠された。妻は「最後まで家にいられてよかった」と話した。訪問看護は11月26日で終了し、同日介護支援専門員へ連絡した。
中止・終了	3か月で、歩行器で屋内を移動できる（廃用症候群・90代）	9月〜10月で、歩行器を使った屋内移動は寝室から居間までの約8mを見守りで行えるようになった。11月10日から介護老人保健施設へ入所したため、同日で訪問を終了した。入所先へは、ご家族の同意を得て、移動の状態と転倒の起きやすい時間帯（夕方）を書面で伝えた。
中止・終了	3か月で、ストーマの装具交換を一人で行える（直腸がん術後・60代）	9月〜11月の装具交換の見守り12回のうち、後半の6回はご本人が一人で面板のカット・貼付まで行え、便の漏れは11月は0回だった。ストーマ周囲の皮膚の赤みは10月初めに一度あったが、11月は認めていない。主治医・介護支援専門員と相談し、目標の達成をもって11月末で訪問を終了した。困ったときの連絡先を書面でお渡しした。

疾患・状態・職種別｜評価欄の完成文62例

ここでは、疾患や状態ごとに「何を物差しにして評価するか」と、その物差しで書いた完成文を並べます。各行は、それぞれ異なる目標に対する評価です。物差しの欄は、貴事業所で評価を始めるときの見出しとしても使えます。

循環と呼吸｜心不全・COPD・在宅酸素（10例）

状態	評価の物差し	評価欄の完成文
慢性心不全	体重の推移、下腿の浮腫	10月の訪問8回の体重は61.0〜61.8kgで、前月末から0.4kgの範囲に収まった。下腿の圧痕性浮腫は8回中7回で認めず、10月24日に左足首に軽い圧痕を認めたが翌訪問時には消えていた。目標「体重が前月末から1kg以上増えない」は達成とし、次期も同じ目標で冬場の変化をみる。
慢性心不全	塩分を控えた食事の実施	ご本人の食事メモでは、11月の30日中、みそ汁を1日1杯までにできた日が24日、漬物を食べなかった日が27日だった。妻は「味が薄いと言いながらも続けている」と話す。11月の体重増加は最大で0.8kgだった。目標は達成とし、次期は外食時（月2回程度）の選び方をご本人と一緒に考える。
慢性心不全	労作時の息切れ	11月の訪問8回で、自宅の階段（14段）を上った直後の呼吸数は22〜26回/分、SpO2は93〜95%で、会話ができないほどの息切れはなかった。前月は途中で2回休んでいたが、11月は8回中6回で休まず上れた。目標「階段を休憩1回以内で上れる」は達成とし、次期は2階での洗濯物干しを続けられるかをみる。
慢性心不全	増悪の兆しに気づいて連絡できるか	9月〜11月の3か月間に、ご本人から事業所へ体調の相談の電話が3回あった。うち10月9日の「足がむくんで靴がきつい」との連絡は、体重が2日で1.6kg増えた時期と一致し、主治医の指示で利尿薬が一時増量された。入院には至らなかった。目標「むくみや体重の増加に気づいたら連絡する」は達成とした。
COPD	動作時のSpO2と回復時間	10月の訪問8回で、着替えの後のSpO2は87〜90%、口すぼめ呼吸で休んだ後2〜3分で93%以上に戻った。前月は回復に5分以上かかった回が3回あったが、10月は0回だった。目標「動作後5分以内に呼吸が整う」は達成とし、次期は着替えの前に椅子に座る習慣づけを目標とする。
COPD	吸入薬の使用	11月の吸入薬のカウンターは30日で残数が60から0になり、1日2回の吸入が毎日行われていたと考える。訪問8回で吸入の手技を見たところ、吸う前に息を吐き切る動作は8回中5回で、3回は促しが必要だった。一部達成とし、次期は吸入器のそばに手順を大きな字で貼り、息を吐く動作だけを重点的に確認する。
COPD	感染の兆し（痰の色・量、体温）	9月〜11月の訪問26回で、痰は白色で1日数回、体温は36.2〜36.9℃で推移した。10月30日に痰が黄色に変わったとご本人から電話があり、翌日主治医を受診して抗菌薬が処方され、11月6日には白色に戻った。目標「痰の色の変化に気づいて連絡できる」は達成とした。
在宅酸素療法	流量の順守	11月の訪問8回すべてで、酸素濃縮装置の流量は指示どおり安静時1L/分、入浴時2L/分に設定されていた。ご本人に尋ねたところ、息苦しいときに自分で流量を上げたことは「ない」とのことで、妻の話とも一致した。目標は達成とし、次期も流量の確認を訪問のたびに続ける。
在宅酸素療法	火気とチューブの取り扱い	10月の訪問8回で、ガスコンロから2m以内にチューブが置かれていた回は0回だった。10月12日に居間の延長チューブが椅子の脚に踏まれて折れていたため、配置を変えて床に固定した。以後の7回では折れ・絡まりはない。目標「チューブを安全に取り回せる」は達成とし、冬場の暖房器具の位置を次期に確認する。
在宅酸素療法	外出時の携帯用ボンベの使用	11月の外出（通院4回、買い物2回）では、携帯用ボンベの残量を出かける前にご本人が確認できたのは6回中4回で、2回は長女が確認した。11月15日の通院では途中で残量が少なくなり、予定より早く帰宅した。一部達成とし、次期は玄関に残量確認の札を下げ、出かける前に確認する方法をご本人と決める。

代謝と皮膚｜糖尿病・褥瘡・ストーマ（10例）

状態	評価の物差し	評価欄の完成文
糖尿病	血糖自己測定の記録	10月の血糖手帳には、朝食前の測定が31日中29日記入されていた。値は98〜186mg/dLで、200mg/dLを超えた日はなかった。記入のなかった2日はいずれも受診日で、朝の支度に追われたとご本人が話した。目標「毎朝測って手帳に書く」は達成とし、次期は受診日の朝も測れるよう、手帳を診察券入れに挟む。
糖尿病	低血糖への対処	11月は、夕方に手のふるえと冷や汗があったとご本人から2回の報告があり、そのときの血糖は62mg/dLと66mg/dLだった。2回ともブドウ糖10gをとり、15分後に90mg/dL以上に戻ったことを手帳に書いていた。目標「低血糖時にブドウ糖をとり、その後の値を確かめられる」は達成とし、11月28日に主治医へ低血糖の回数と時刻を報告した。
糖尿病	足の観察（フットケア）	10月の訪問8回で足を観察し、右第1趾の爪の食い込みと周囲の赤みを10月3日に認めた。爪の切り方を変え、ご本人が毎晩入浴後に足の裏を鏡で見る習慣を始めた。10月24日には赤みが消え、ほかの部位に傷はない。目標「足の傷や赤みに自分で気づける」は、鏡での確認が毎日行われていることから達成とした。
糖尿病	食事の量と時間	11月の食事記録では、朝食を抜いた日が30日中9日あり、前月の14日から減った。昼食は毎日12時前後にとれていた。朝食を抜いた日は昼前に空腹感が強く、間食が増える傾向が記録から読み取れる。一部達成とし、次期は前日の夜にパンと牛乳を枕元近くに準備しておく方法を試す。
褥瘡（仙骨部）	創の大きさと深さ	11月1日の創は長径2.2cm×短径1.6cm、11月29日は1.2cm×0.8cmで、DESIGN-R2020の合計点は11点から6点になった。滲出液はガーゼ1枚に収まる程度に減り、ポケットは11月15日以降認めない。目標「創が縮小し、ポケットがなくなる」は達成とし、次期は創の閉鎖と新たな発赤の予防を目標とする。
褥瘡（予防・ハイリスク）	発赤の発生と消退	10月の訪問12回で、仙骨部と両踵を毎回観察した。10月8日に左踵に直径約2cmの発赤を認め、踵を浮かせるクッションを使い始めたところ、10月15日には消えていた。そのほかの部位に新たな発赤はない。目標「新たな褥瘡をつくらない」は達成とし、次期も同じ観察部位で続ける。
褥瘡（ご家族の処置）	ご家族による洗浄と被覆材の交換	11月の訪問12回のうち、娘が一人で洗浄と被覆材の交換を行った場面を8回確認した。洗浄の水温・量と被覆材の大きさは8回とも手順どおりだった。一方、被覆材が剥がれかけたときに貼り直さずに次の訪問まで待った日が2回あった。一部達成とし、次期は剥がれたときの貼り直しの手順を追加で練習する。
ストーマ	便の漏れの回数	10月は装具の交換を週2回行い、便の漏れは月3回（10月4日・11日・19日）あった。いずれも就寝中で、面板の下側の皺が原因と考えた。10月20日から面板を貼る前に皺を伸ばす手順を加え、以後の漏れは0回である。一部達成とし、次期は漏れのない状態が1か月続くことを目標とする。
ストーマ	ストーマ周囲の皮膚	11月の訪問8回で、ストーマ周囲の皮膚に赤み・ただれ・かゆみを認めた回はなかった。前月は面板の貼付部位の外側に赤みが3回あったが、面板の穴の大きさをストーマより2mm大きく切るよう変えてから生じていない。目標「皮膚トラブルなく過ごせる」は達成とした。
ストーマ	外出への不安	9月〜11月にご本人が外出したのは、通院を除いて月1〜2回だった。「においや漏れが気になって長く出られない」と話し、外出は1時間以内にとどまった。替えの装具をまとめた袋を一緒に準備し、11月23日には初めて2時間の外出ができた。未達成部分はあるが、外出時間が延びていることから一部達成とし、次期は月3回の外出を目標とする。

認知と心｜認知症・統合失調症・うつ病（10例）

状態	評価の物差し	評価欄の完成文
認知症（独居）	火の元の安全	10月の訪問9回で、ガスコンロの消し忘れの形跡（焦げた鍋・におい）は1回もなかった。9月にIHコンロへ替え、電気ポットを使うようにしてから、ご本人がガスを使う場面はない。長女が週3回夕方に電話で確認した記録でも異常はない。目標「火の不始末なく一人で過ごせる」は達成とし、次期は暖房器具の周りの安全をみる。
認知症（独居）	食事の摂取と体重	9月〜11月の体重は44.8kg、44.2kg、44.0kgと3か月で0.8kg減った。配食の弁当は訪問時に確認した20回中14回で半分以上残っていた。ご本人は「もう食べた」と話すことが多く、食べたかどうかの記憶があいまいである。未達成とし、11月30日に主治医と介護支援専門員へ報告した。次期は昼の配食を訪問時間に合わせ、一緒に食べる場面を週1回つくる。
認知症（ご家族と同居）	夜間の歩き回り	11月の介護記録で、夜中に起きて家の中を歩き回った夜は週3〜4回から週1〜2回に減った。日中に散歩（約20分）を取り入れた日は、その夜に歩き回った記録がない。妻は「夜に起こされる回数が減って眠れるようになった」と話す。目標は一部達成とし、次期は散歩を週5日に増やしてその後の変化をみる。
認知症（ご家族と同居）	ご家族の介護負担	10月の訪問で妻に負担の程度を10段階で尋ねたところ、10月2日は8、10月30日は5だった。通所介護の利用が週1回から週2回に増え、その日に妻が通院と買い物をまとめて済ませられるようになった。妻の睡眠は1晩約5時間から6時間に延びた。目標「妻が休める時間を週2日つくる」は達成とした。
統合失調症	服薬の継続	11月の訪問8回で、1週間ごとの薬箱を確認し、飲み忘れは月2回（いずれも日曜の昼）だった。前月は月6回あった。ご本人は「日曜は昼まで寝てしまう」と話し、日曜の昼の分を夕方に飲むことを主治医の了解を得て決めた。目標「飲み忘れを月3回以下にする」は達成とした。
統合失調症	幻聴の頻度と日常生活への影響	9月〜11月の訪問26回で、ご本人に「声が聞こえる程度」を10段階で尋ねると3〜5で推移し、6以上の日はなかった。声が気になった日も、作業所への通所は週3回のうち月平均11回続けられた。目標「声が聞こえても通所を続けられる」は達成とし、次期は声が強い日の過ごし方（音楽を聴く、横になる）をご本人と一緒に書き出す。
統合失調症	生活リズムと睡眠	10月の睡眠記録では、午前0時までに床についた日が31日中17日だった。夜中にスマートフォンを見続けて朝5時に眠った日が週1〜2回あり、その翌日は通所を休んでいた。ご本人は「夜は不安で寝つけない」と話す。未達成とし、10月31日に主治医へ報告した。次期は床につく時刻を午前1時までとし、就寝前の過ごし方を1つ決める。
統合失調症（地域生活）	GAF尺度による生活機能の評価	9月1日のGAF尺度の値は45、11月28日は52で、主治医の外来での評価とも近い値だった。上がった理由は、週3回の作業所通所が続いたことと、ヘルパーの支援で部屋の片づけが保てたことにある。一方、金銭の管理は月の後半に不足する状態が続いている。一部達成とし、次期は金銭の管理を目標に加える。
うつ病	気分と活動量	11月の訪問8回で気分を10段階で尋ねると、4〜6で推移し、前月（2〜4）より上がった。外出は近所の散歩（約15分）が週2〜3回できた。死にたい気持ちの有無を毎回尋ね、8回とも「ない」との返答だった。目標「週2回以上外に出る」は達成とし、次期は外出先を1か所増やすことを目標とする。
うつ病	食事と体重	10月の体重は52.1kgから51.4kgへ0.7kg減った。朝食は食べない日が多く、昼と夜はおかず1品と少量のご飯にとどまった。ご本人は「作るのが面倒で、食べたい気持ちもない」と話す。未達成とし、10月30日に主治医へ体重と食事の状況を報告した。次期は配食サービスの利用を介護支援専門員と検討し、1日2食の確保を目標とする。

終末期と神経難病｜がん終末期・ALS・パーキンソン病（10例）

状態	評価の物差し	評価欄の完成文
がん終末期	痛みの数字とレスキュー薬	11月1日〜14日の痛みは10段階で2〜5、レスキュー薬は1日1〜3回だった。11月8日に主治医の指示で定時の鎮痛薬が増量された後は、痛みが3以下の日が7日中6日となった。ご本人は「夜は眠れるようになった」と話す。目標「痛みを3以下に保ち、夜に眠れる」は達成とし、次期も同じ目標で状態の変化に合わせて見直す。
がん終末期	便通（鎮痛薬の副作用）	10月の排便記録では、3日以上排便がなかったのは1回（10月17〜19日）だった。緩下剤は主治医の指示の範囲で妻が量を調整し、腹部の張りを訴えた日は2日にとどまった。目標「3日以上の便秘をつくらない」はおおむね達成とし、食事量が減ってきたため次期は腹部の張りの観察を毎回行う。
がん終末期	ご家族の不安と準備	11月の訪問で、妻に「これから起こりうる体の変化」を書面で説明した。説明後の訪問では、妻が呼吸の変化や尿量の減少について質問し、夜間の連絡先を電話機の横に貼っていた。妻は「何が起きるかわかって少し落ち着いた」と話す。目標「ご家族が変化を知り、困ったときに連絡できる」は達成とした。
がん終末期	過ごしたい場所と過ごし方の意向	10月25日にご本人・妻・長男と話し合い、「最期まで自宅で過ごしたい」とのご本人の意向を確認した。11月に入り、ご本人は「孫が来る日曜は起きていたい」と話し、日曜の午前に合わせて鎮痛薬の時間を調整したところ、11月の日曜4回とも1時間以上座って過ごせた。目標は達成とし、意向の確認は状態の変化のたびに行う。
ALS	呼吸の状態	9月〜11月の訪問26回で、安静時のSpO2は94〜97%、呼吸数は18〜22回/分で推移した。11月に入り、会話の途中で息継ぎが増え、夜間に「息が苦しくて目が覚める」とご本人が話す日が週2回あった。目標「呼吸の苦しさなく夜間に眠れる」は一部達成とし、11月27日に主治医へ報告して、非侵襲的な呼吸補助の検討について話し合う場を調整している。
ALS	意思の伝え方	10月に文字盤を導入し、訪問時にご本人が文字盤で伝えられた内容は、10月上旬の「はい・いいえ」から、10月末には短い要望（「窓を開けて」「足を動かして」）まで広がった。妻も文字盤の読み取りに慣れ、1文を読み取るのにかかる時間は約3分から約1分になった。目標「妻と文字盤でやりとりできる」は達成とした。
ALS	食事とむせ	11月の昼食時の訪問8回で、むせは1回の食事で平均3回、食事にかかる時間は約50分だった。前月はむせ1〜2回、約35分だった。体重は11月に0.9kg減った。目標「むせを増やさずに食事をとれる」は未達成とし、11月29日に主治医へ報告した。次期は言語聴覚士の評価をもとに食事の形態と姿勢を見直す。
パーキンソン病	薬の効き方と服薬時刻	10月の服薬記録では、1日4回の服薬が決めた時刻から30分以内に行えた日が31日中27日だった。薬が切れて体が動きにくくなる時間は、ご本人の日誌で1日平均2時間から1時間程度に減った。目標「服薬時刻を守り、動けない時間を減らす」は達成とし、11月2日に日誌の写しを主治医へ提出した。
パーキンソン病	転倒の回数	9月〜11月の転倒は3回（9月2回、11月1回）で、いずれも起き上がってすぐに歩き出した場面だった。9月下旬から、起きたら座って10数える方法を始め、10月は転倒0回だった。11月の1回は夜間の便所への移動時で、ベッドの足元灯が消えていた。一部達成とし、次期は夜間の照明と、便所までの動線の手すりを見直す。
パーキンソン病	すくみ足への対処	11月の訪問8回で、ご本人が廊下の曲がり角で足がすくんだ場面は8回中5回あり、そのうち4回は床に貼った目印のテープをまたぐことで歩き出せた。妻も「1、2」と声をかける方法を覚えた。目標「すくんだときに自分で歩き出せる」は一部達成とし、次期は玄関にも目印を増やす。

カテーテル・経管栄養・医療機器の管理（10例）

状態	評価の物差し	評価欄の完成文
尿道留置カテーテル	尿の量と性状	10月の訪問8回で、蓄尿袋の尿量は1日約1,100〜1,400mLで、性状は淡黄色で浮遊物は8回中1回だけ少量認めた。水分は1日約1,300mLを目安に飲めていた。目標「尿の流れを保ち、濁りをつくらない」は達成とし、次期も同じ観察を続ける。
尿道留置カテーテル	閉塞・発熱の有無	11月14日に尿の流出が止まったと妻から電話があり、緊急で訪問したところチューブの屈曲が原因で、直すと流出が戻った。11月は発熱（37.5℃以上）はなかった。妻は「曲がりやすい場所がわかった」と話し、以後、朝夕にチューブの取り回しを確認している。目標「閉塞に気づいて連絡できる」は達成とした。
尿道留置カテーテル	ご本人の不快感と活動	9月〜11月、ご本人は「管が気になって外に出たくない」と話し、外出は月1回の通院のみだった。10月からレッグバッグに替えてズボンの下に固定する方法を試したところ、11月は通院以外に2回、近所の公園まで出かけた。目標「管があっても外出を楽しめる」は一部達成とし、次期は月3回の外出を目標とする。
胃ろう	注入の実施と体重	10月の注入記録では、1日3回の注入は93回中93回実施され、嘔吐は0回だった。体重は40.2kgから40.6kgに増えた。注入中の姿勢は訪問時の8回とも上体を30度以上起こしていた。目標「予定どおり注入し、体重を保つ」は達成とした。
胃ろう	瘻孔周囲の皮膚	11月の訪問8回で瘻孔周囲を観察し、11月6日に周囲の皮膚に直径約1cmの赤みと少量の滲出液を認めた。こよりティッシュを使う方法に変え、ストッパーの位置を主治医に確認したところ、11月20日には赤みが消えた。目標「瘻孔周囲の皮膚トラブルなく過ごす」は一部達成とし、次期も毎回観察を続ける。
胃ろう（ご家族の手技）	ご家族による注入の手順	10月の訪問8回のうち、長男の妻が一人で注入を行った場面を6回確認し、6回とも注入前の胃内容の確認と注入後の白湯の流し入れまで手順どおりに行えた。長男の妻は「一人でも怖くなくなった」と話す。目標は達成とし、次期は長男が週末に行えるよう練習の機会をつくる。
気管カニューレ・痰の吸引	吸引の回数と痰の性状	11月の吸引記録では、1日の吸引回数は8〜12回で、前月の12〜16回から減った。痰は白色の粘り気のあるもので、黄色になった日はなかった。加湿器の設定を主治医に確認して変えた11月5日以降、痰が硬くて引けない場面は0回だった。目標は達成とした。
気管カニューレ（ご家族の対応）	カニューレの抜けへの備え	10月にご家族（妻・長女）と、カニューレが抜けたときの連絡と対応の手順を書面で確認した。10月の訪問で2人に手順を口頭で説明してもらったところ、妻は手順どおりに説明できたが、長女は連絡先の順番があいまいだった。一部達成とし、次期は長女の来訪日に合わせて手順を一緒に確認する。
在宅中心静脈栄養（ポート）	刺入部の状態と体温	11月の訪問12回で、ポートの刺入部に赤み・腫れ・滲出液は認めなかった。体温は36.1〜36.8℃で推移し、38℃以上の発熱はなかった。目標「感染の兆しなく輸液を続けられる」は達成とし、次期も刺入部と体温の観察を毎回続ける。
在宅中心静脈栄養（ご家族の操作）	輸液ポンプのアラームへの対処	10月にポンプのアラームが鳴ったと妻から電話が3回あり、うち2回は閉塞のアラームで、妻がチューブのクランプの開け忘れに自分で気づいて解決していた。残る1回は電池の残量で、電話で交換方法を伝えた。目標「アラームの種類を見分け、対処できる」は一部達成とし、次期は電池交換の手順を一緒に練習する。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が関わる目標の評価文（12例）

リハ職が訪問している利用者では、看護職員とリハ職が別々の評価を書くと、同じ目標に対して結論が食い違うことがあります。評価日をそろえ、訓練で測った数値と、看護職員が生活の場面で見た様子を1つの評価文にまとめる書き方を例示します。職種名は評価文の中に書き、誰の観察かがわかるようにします。

職種	目標（架空の設定）	評価欄の完成文
理学療法士	3か月で、ベッドから車椅子へ一人で移れる	理学療法士の訓練記録では、11月の移乗練習8回中7回で手すりを使って一人で移れ、要した時間は約20秒だった。看護師が朝の訪問時に見た移乗も6回中5回は一人で行え、1回はふらつきがあり軽く支えた。ご本人は「朝は足に力が入りにくい」と話す。目標は一部達成とし、次期は朝の移乗の前に足首の運動を行う手順を加える。
理学療法士	2か月で、屋外を杖で約100m歩ける	10月・11月の屋外歩行練習14回で、連続歩行距離は約40mから約110mまで延びた。歩行後の脈拍は92回/分以下、息切れの自覚は10段階で3以下だった。看護師の訪問時にも、ご本人が一人でごみ出し（約30m）に出ていることを確認した。目標は達成とし、次期は坂道を含む約200mの経路を目標とする。
理学療法士	1か月で、転倒せずに夜間の便所へ移動できる	理学療法士が寝室から便所まで約6mの動線を確認し、10月5日に手すりを1か所追加した。10月の夜間の移動はご本人の記録で1晩1〜2回、転倒は0回だった。看護師が確認した足元灯は、訪問8回すべてで点灯していた。目標は達成とし、次期も転倒の有無と夜間の移動回数をみる。
理学療法士	3か月で、自宅の階段（13段）を手すりで昇り降りできる	9月〜11月の階段練習12回で、昇りは手すりと見守りで13段を行えたが、降りは左膝の痛み（10段階で5）のため途中の7段目で休む回が多かった。看護師の訪問時、ご本人は2階の寝室を使わず1階で寝ていた。昇りは達成、降りは未達成として一部達成とし、次期は1階での生活を基本とし、階段は通院時の外出に必要な玄関の2段に絞る。
作業療法士	2か月で、一人で上衣の着替えができる	作業療法士の訓練記録では、11月の着替え練習8回中6回で、前開きの上衣を一人で着られた。時間は約5分から約3分に短くなった。看護師の朝の訪問では、ご本人が自分で着替えを済ませていた日が6回中4回あった。一部達成とし、次期はボタンを大きいものに替える案をご家族と相談する。
作業療法士	3か月で、簡単な調理（みそ汁）を一人でつくれる	9月〜11月の調理練習10回のうち、後半の5回はご本人が一人で鍋に水と具を入れ、火加減の調整まで行えた。看護師の訪問時にも、11月は週2回自分でみそ汁をつくっていたとご本人が話し、鍋が焦げた様子はなかった。目標は達成とし、次期は買い物の準備（メモ作り）を目標とする。
作業療法士	1か月で、日中の過ごし方に楽しみを1つつくる	作業療法士と話し合い、ご本人が以前から好きだった俳句を再開した。10月は週2〜3句を作り、訪問時に看護師にも読んで聞かせた。日中に横になっている時間は1日約6時間から約4時間に減った。ご本人は「朝、句を考えるのが楽しみ」と話す。目標は達成とした。
作業療法士	2か月で、入浴時の浴槽のまたぎを見守りで行える	作業療法士が浴室を評価し、10月8日に浴槽の縁にバスボードを設置した。10月・11月の入浴見守り16回で、バスボードに座ってのまたぎは16回中14回見守りで行え、2回は膝の痛みで介助した。目標は達成とし、次期は痛みのある日の入浴方法（シャワー浴）を決めておく。
言語聴覚士	1か月で、むせずにとろみのついた水分をとれる	言語聴覚士の評価をもとに、10月からとろみの濃さを変えた。10月の水分摂取時のむせは、訪問時に確認した16回の飲水場面のうち2回で、前月の7回から減った。体温は36.0〜36.9℃で、肺炎を疑う発熱はなかった。目標は達成とし、次期は妻がとろみを同じ濃さで作れているかを確認する。
言語聴覚士	2か月で、食事を30分以内にむせずに食べ終えられる	11月の昼食時の評価では、食事時間は約35分、むせは1回の食事で0〜2回だった。言語聴覚士の指導で一口量をティースプーン1杯に変えた後、むせが減ったが、後半に疲れて姿勢が崩れる場面が続いている。一部達成とし、次期は食事の途中で姿勢を直す声かけを妻と一緒に練習する。
言語聴覚士	3か月で、電話で家族と会話できる	9月〜11月の発話練習で、ご本人が言いたい言葉を言えるまでの時間は短くなり、短い文での会話ができるようになった。11月は長女との電話が週2回、各5分程度でき、長女は「前より聞き取りやすい」と話した。目標は達成とし、次期は通院時に医師へ自分で症状を伝えることを目標とする。
言語聴覚士	1か月で、口腔体操を毎日続けられる	10月の口腔体操の記録は31日中19日で、訪問のない週末に抜けることが多かった。訪問時に行った体操では、舌を左右に動かす回数が1分間で12回から18回に増えた。ご本人は「一人だと忘れる」と話す。一部達成とし、次期は食事の前に行うと決め、食卓に手順を貼る。

評価から報告書・次の計画へ｜結論ごとの引き継ぎ表と通しの記載例

評価欄は、書いて終わりではなく、訪問看護報告書と次の計画につながる欄です。評価の結論ごとに、報告書で伝えることと、次の計画のどの欄を変えるかを対応させると、3つの書類の内容がずれにくくなります。

評価の結論	報告書で伝えること	次の計画で見直す欄	介護支援専門員へ伝えること
達成した	到達した数値と、達成とした時期	目標（次の段階へ）、解決策（頻度を減らす等）	次の目標と、訪問の回数・内容の変更の要否
一部達成	できたこととできなかったこと、その理由	目標（残った部分）、解決策（方法の変更）	方法を変えることと、他のサービスとの調整の要否
未達成	数値の推移と、妨げになった事情	目標の水準・期間、解決策、場合により問題点	状態の変化と、居宅サービス計画の見直しの要否
状態が悪化した	悪化の経過と、主治医へ報告した日と内容	問題点（新たな問題の追加）、目標、解決策	悪化の経過と、今後の見通し
目標を変更した	変更のきっかけと、変更前の到達点	目標（新しい目標と期間・評価日）	変更の理由と、ご本人・ご家族の意向
入院で中止した	中止の日と理由、それまでの到達点	退院後に計画を作り直す際の前提	入院日と、退院時に必要な情報
意向が変わった	ご本人・ご家族の言葉と聴き取った日	目標、ご本人の希望に関する記載	意向の変化と、サービス担当者会議の要否
終了した	終了の日と理由、最終の状態	（計画は終了）	終了日、引き継ぎ先と引き継いだ内容

通しの記載例｜慢性心不全の方の評価が次の計画になるまで

80代・独居・慢性心不全の方（架空）を例に、評価欄の1文が報告書と次の計画にどう引き継がれるかを並べます。同じ事実を、書類ごとの役割に合わせて書き分けている点を見てください。

書類と欄	記載例
今期の計画の短期目標	3か月で、体重を毎日量り、2日で1.5kg以上増えたら事業所へ連絡できる
今期の計画の評価欄	9月1日〜11月30日の体重記録表の記入は91日中86日だった。11月14日に2日で1.7kgの増加があったがご本人からの連絡はなく、翌日の訪問で看護師が気づいて主治医へ報告した。測る習慣は定着したが、連絡は行えなかったため一部達成とする。
報告書（病状の経過）	体重は58.2〜60.1kgで推移。11月14日に2日で1.7kgの増加と両下腿の浮腫を認め、11月15日に報告し、利尿薬の一時増量の指示を受けた。11月22日には58.6kgに戻り、浮腫は消えた。体重測定は毎日行えているが、増加に気づいて連絡することはできていない。
次の計画の短期目標	3か月で、記録表の「前日との差」の欄を毎日書き、差が1.5kg以上の日に事業所へ電話できる
次の計画の解決策	記録表に「前日との差」の欄を加える。差が1.5kg以上なら赤で丸をつけ、電話機の横に貼った手順に沿って連絡する。訪問のたびに記録表を一緒に確認し、赤丸の日の対応を振り返る。
介護支援専門員への連絡	12月1日、電話で評価の結果と次の計画の方法を伝え、ホームヘルパーの訪問時にも記録表の赤丸を確認してもらうよう依頼した。

悪い例と良い例｜評価欄の書き直し20組

左の列は、評価欄にありがちな一行です。中央の列に何が足りないかを書き、右の列にそのまま使える完成文を置きました。完成文の数値や日付は、貴事業所の記録にある事実に置き換えてください。

悪い例	足りないもの	良い例（完成文）
「継続」	何を継続するのか、なぜ継続なのか	10月の訪問8回で下腿の浮腫は認めず、体重は61.0〜61.8kgで推移した。目標は達成しているが冬場は増悪しやすいため、次期も同じ目標と方法を継続し、12月末に評価する。
「特変なし」	何を観察して変化がなかったのか	11月の訪問8回で、血圧は118〜134/68〜80mmHg、脈拍は64〜76回/分で、ふらつき・胸の苦しさの訴えはなかった。降圧薬の飲み忘れは0回で、目標「血圧を安定した範囲に保つ」は達成とした。
「著変なし。経過観察」	観察の結果と、次に何を見るのか	10月の訪問9回で、仙骨部の皮膚に発赤はなく、体位変換の記録表の記入は31日中29日だった。目標は達成とし、次期は食事量の低下（主食が5割以下の日が週3日）があるため体重も合わせて観察する。
「順調」	何が、どの程度、順調なのか	理学療法士の記録で、連続歩行距離は9月の約20mから11月の約60mまで延びた。息切れの自覚は10段階で3以下だった。目標「屋内を一人で移動できる」は達成とし、次期は屋外の歩行へ進める。
「問題なし」	問題がないと言える根拠	11月の注入記録では1日3回の注入が90回中90回行われ、嘔吐・下痢はなかった。瘻孔周囲の皮膚にも赤みはなかった。目標は達成とし、次期も同じ方法で続ける。
「本人頑張っている」	何をどれだけ行えているのか	ご本人は毎朝の体操（約10分）を11月の30日中26日行い、記録表に丸をつけていた。椅子からの立ち上がりは、手すりを使わずに行える回が訪問8回中6回になった。目標は達成とした。
「疼痛コントロール良好」	痛みの数字、薬の使用、生活への影響	11月の痛みは10段階で1〜3、レスキュー薬の使用は週1〜2回だった。痛みで夜中に目が覚めた日は0日で、ご本人は「朝までよく眠れる」と話す。目標「痛みを3以下に保つ」は達成とした。
「服薬できている」	確認の方法と飲み忘れの回数	10月の訪問9回で服薬カレンダーの残りを確認し、飲み忘れは月1回（10月12日の夕）だった。前月の月5回から減った。目標「飲み忘れを月2回以下にする」は達成とした。
「家族の協力あり」	誰が、何を、どれだけ担ったのか	長女が週3回、夕方に電話で服薬を声かけし、11月は12回の電話記録があった。声かけのあった日の飲み忘れは0回、なかった日は2回だった。目標は一部達成とし、次期は電話のない日の方法を決める。
「褥瘡改善傾向」	大きさ・深さの推移と測定日	10月3日の創は2.5cm×2.0cm、10月31日は1.6cm×1.2cmで、DESIGN-R2020の合計点は12点から8点になった。目標「創を縮小させる」は達成とし、次期は閉鎖を目標とする。
「リハビリ継続中」	訓練の結果と生活での変化	理学療法士の訓練8回で、立ち上がり動作は5回連続で行えるようになった。看護師の訪問時には、ご本人が一人で椅子から立って台所まで移動していた。目標は達成とし、次期は台所での立ち仕事（5分）を目標とする。
「目標達成」	どの目標を、何を根拠に達成としたのか	短期目標①「ストーマの装具交換を一人で行える」について、11月の交換8回中8回をご本人が一人で行い、便の漏れは0回だった。目標は達成とし、次期は外出時の交換を目標とする。
「目標未達成。継続」	未達成の理由と、変える点	目標「週2回散歩する」は、11月は週0〜1回にとどまった。雨の日が多かったことと、膝の痛み（10段階で5）が理由である。未達成とし、次期は屋内での足踏み（10分）を雨の日の代わりにする。
「不穏あり」	いつ、どのような様子が、どれだけあったのか	11月は夕方4時〜6時に「家に帰る」と玄関へ向かう様子が週3回あった。妻が一緒に庭を一回りすると10分ほどで落ち着いた。目標「夕方を落ち着いて過ごせる」は一部達成とし、次期は夕方に役割（洗濯物たたみ）をお願いする。
「食事摂取良好」	量と体重の推移	10月の食事記録では、主食・副食とも7割以上食べた日が31日中25日だった。体重は43.1kgから43.6kgに増えた。目標「体重を減らさない」は達成とした。
「呼吸状態安定」	SpO2・呼吸数・息切れの推移	11月の訪問8回で、安静時のSpO2は93〜96%、呼吸数は16〜20回/分で、会話中の息切れはなかった。入浴後は90%まで下がったが、2分以内に93%に戻った。目標は達成とした。
「入院のため中止」	中止の日、それまでの到達点、今後	11月17日に肺炎で入院したため、同日で訪問を中止した。入院前の3週は屋内の移動を見守りで行えていた。退院の連絡を受けたら、退院時の情報をもとに計画を作り直す。
「本人の意欲低下あり」	意欲が下がったとわかる言葉や行動	11月は、体操の記録が30日中8日にとどまり、ご本人は「やっても変わらない」と話した。10月は24日だった。11月の妻の入院が影響していると考える。未達成とし、次期は体操を訪問時に一緒に行う形に戻す。
「指導済み」	何を指導し、ご本人・ご家族ができるようになったか	10月の訪問で、低血糖時の対処を妻に3回説明した。10月末に妻へ手順を尋ねたところ、ブドウ糖をとらせることと15分後に測ることを説明できた。目標「妻が低血糖時に対処できる」は達成とした。
「医師に報告」	いつ、何を報告し、どのような指示を受けたか	11月20日、体重が2日で1.8kg増えたため主治医へ電話で報告し、利尿薬を3日間増やす指示を受けた。11月24日には元の体重に戻った。目標「増悪の兆しを早く見つける」は達成とした。

運営指導で評価について見られる点｜別添1の確認項目と公表事例

厚生労働省の運営指導マニュアルの別添1（確認項目及び確認文書）は、訪問看護の「訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成」の確認項目として、目標の達成状況が記録されているか、達成状況に基づき新たな訪問看護計画が立てられているか、などを挙げています。評価欄は、この2点に直接つながる欄です。次の表は、別添1の文言と評価欄との関係を並べたものです。

別添1の確認項目（文言）	別添1の確認文書	評価欄との関係	貴事業所の記入欄
目標の達成状況は記録されているか	訪問看護計画、モニタリングシート、訪問看護報告書	目標ごとに、根拠の数値と達成の度合いが書かれているか	記録している書類：（　　　　）
達成状況に基づき、新たな訪問看護計画が立てられているか	訪問看護計画、モニタリングシート	評価の結論と、次の計画の目標・解決策の変更が対応しているか	次期計画の作成日：（　　　　）
訪問看護報告書は作成されているか	訪問看護報告書	評価欄の内容と報告書の病状の経過が食い違っていないか	報告書の作成者：（　　　　）
主治の医師の指示及び利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて訪問看護計画が立てられているか	主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づく訪問看護計画、アセスメントシート	評価の中に、ご本人・ご家族の希望や環境の変化が書かれているか	意向の記録先：（　　　　）
居宅サービス計画に基づいて訪問看護計画が立てられているか	主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づく訪問看護計画	評価の結果、居宅サービス計画の見直しが必要なときに介護支援専門員へ伝えたか	伝えた日と方法：（　　　　）
サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか	主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づく訪問看護計画	評価で方法を変えたとき、次の計画の内容・日程に反映したか	反映の確認者：（　　　　）
利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか	利用者又は家族の同意があったことがわかるもの	評価を踏まえた新しい計画について、説明・同意・交付の記録があるか	同意日・交付日：（　　　　）
訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか（サービス提供の記録）	サービス提供記録	評価の根拠にした数値・観察が、日々の記録に残っているか	記録の点検日：（　　　　）

自治体の公表資料にある訪問看護計画の指摘

当社が確認した自治体の公表資料のうち、訪問看護計画に関する指摘を並べます。評価欄の書き方そのものを取り上げた指摘は、公表事例では確認できず、以下は計画の作成・同意・記載内容に関するものです。評価を踏まえて次の計画を作る場面で、同じ点をあわせて点検してください。

公表資料	公表されている内容	評価・次の計画で点検すること
長野県「令和６年度運営指導結果の概要（訪問看護）」	指摘37件のうち「訪問看護計画の作成等の不備」が11件で最多。居宅サービス計画の内容に沿っていない、同意を得たことが確認できない、具体的なサービス内容を記載していない事例等	評価のあとに作った計画が居宅サービス計画と合っているか、同意の記録があるか
神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）	訪問看護計画書に具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない、提供期間を記載していない、同意署名がない等	次の計画に、新しい目標と提供期間、評価日が書かれているか
堺市の資料（当社の収録では神戸市の資料と同じ項目に記載）	訪問看護計画に、主治の医師の指示に基づいていないサービス提供が含まれている	評価で方法を変えるとき、主治医の指示の範囲を確認したか
東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）	計画書を作成していない、計画書が居宅サービス計画の内容と相違している、内容が不十分	評価のあと、次の計画を作らずに訪問を続けていないか
静岡市「運営指導における主な指摘・助言事項等一覧」（令和8年度集団指導資料）	理学療法士等による訪問について、看護職員の代わりに訪問させるものであること等を口頭で説明しているが、同意を得たことを確認できる記録がない	リハ職が関わる目標の評価で、説明・同意の記録もそろっているか

評価の根拠として手元に残す記録の一覧

評価欄に書いた数値や観察は、元の記録にさかのぼれることが大切です。評価の根拠になる記録と、その保管場所・最終更新日を書き込める一覧を用意しました。保存の期間は保険者の条例等で異なるため、貴事業所の所在地の定めをご確認ください。

記録	評価との関係	保管場所（記入欄）	最終更新日（記入欄）
訪問看護計画書（今期・前期）	評価の対象となる目標と評価日	（　　　　）	（　　　　）
訪問看護記録書（日々の記録）	評価の根拠になる数値・観察・ご本人の言葉	（　　　　）	（　　　　）
バイタル・体重などの経過表	数値の推移をまとめて見るための表	（　　　　）	（　　　　）
ご本人・ご家族がつける記録（体重・血糖・排便・服薬など）	訪問のない日の実績	（　　　　）	（　　　　）
リハ職の訓練の記録	距離・時間・回数などの評価の数値	（　　　　）	（　　　　）
訪問看護報告書	評価と同じ事実を主治医へ伝えた記録	（　　　　）	（　　　　）
主治医・介護支援専門員への連絡記録	報告した日・内容と受けた指示	（　　　　）	（　　　　）
訪問看護指示書	評価と次の計画が指示の範囲にあるかの確認	（　　　　）	（　　　　）
説明・同意・交付の記録	評価を踏まえた新しい計画への同意	（　　　　）	（　　　　）

通知の原文で見る評価欄｜記載要領と運営基準の定め13項目と3様式の比較

ここからは、評価欄が通知の中でどう定められているかを、手元の原文から確かめます。評価欄の書き方は、介護保険の訪問看護では老企第55号「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」、医療保険の訪問看護では保医発0327第10号「訪問看護計画書等の記載要領等について」（令和8年3月27日・令和8年6月1日適用）に記載要領があります。同じ「評価」という欄でも、並んでいる欄の名前や、報告書のどこと対になるかが少しずつ違います。

次の表は、評価に関わる定めを通知ごとに抜き出し、評価欄を書くときにどう読むかを並べたものです。左から2列目は原文の要旨で、かぎかっこの中は原文の文言です。右端は、貴事業所の手順書や様式に照らして書き込むための欄です。

通知と箇所	定め（原文の要旨・かぎかっこは原文）	評価欄での読み方	貴事業所の記入欄
保医発0327第10号第一の2(1)③「年月日」の欄	「計画書の作成年月日及び計画の見直しを行った年月日を記入すること」	評価を行って計画を見直した日は、年月日の欄に残す。評価欄の文中の日付と年月日の欄の日付をそろえる	見直し日の記入者：（　　　　）
保医発0327第10号第一の2(1)④	「療養上の課題・支援内容」及び「評価」の欄について、目標を踏まえ「療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入すること」	評価は、同じ行の療養上の課題・支援内容に対する結果として書く。課題の番号と評価の番号を対応させる	課題の番号の振り方：（　　　　）
保医発0327第10号第一の2(3)③	「目標達成の程度及びその効果等について評価を行うとともに、評価に関する内容を訪問看護記録書に記録すること」。必要に応じて計画書の見直しを行う	評価は計画書だけでなく記録書にも残す。計画書の評価欄は、記録書に書いた評価を要約した位置づけになる	記録書での評価の書き場所：（　　　　）
保発0305第19号第4の4	目標達成の程度及びその効果等について評価を行い、その内容を記録書に記録する。必要に応じて計画書を見直し「指定訪問看護の改善を図る等に努めなければならない」	評価の結論が「継続」でも、改善を図ったか（方法を変えたか、変えない理由は何か）を一文入れておく	改善の検討を記録する欄：（　　　　）
保発0305第19号第5の1(5)	理学療法士等が訪問している利用者の計画書・報告書は、理学療法士等が提供する内容も「一体的に含むもの」とし、看護職員（准看護師を除く）と理学療法士等が連携して作成する。利用開始時及び状態の変化等に合わせ、看護職員による定期的な訪問により評価を行う	リハ職の評価を別の紙に分けず、同じ計画書の評価欄にまとめる。看護職員が訪問して評価した日と内容を評価欄の中に書く	看護職員の評価訪問の間隔：（　　　　）
保発0305第19号第5の1(6)	1人の利用者に複数の訪問看護ステーション等が訪問する場合、目標の設定、計画の立案、訪問看護の実施状況及び評価を共有する	他のステーションの評価日・結論を確認してから自事業所の評価を書く。共有した日と相手を評価欄か記録書に残す	共有の方法と頻度：（　　　　）
保発0305第19号第5の1(4)	主治医に報告書を提出したときは、写しを記録書に添付する。報告書と記録書の内容が同一の場合は、記録書に提出年月日を記録することで代えることができる	評価欄の内容を報告書で主治医へ伝えたなら、その提出年月日を記録書側に残しておく	写しの保管場所：（　　　　）
保発0305第20号 (15)③	計画書の看護目標や具体的サービス内容等について、利用者及び家族に理解しやすい方法で説明を行うとともに「その実施状況や評価についても説明を行う必要がある」	評価欄は、利用者・ご家族に説明する内容の元になる。専門用語のままにせず、説明した日と相手を記録する	評価の説明の記録先：（　　　　）
老企第55号 2(2)④（令和6年改正後）	欄の名前が「問題点・解決策」から「療養上の課題・支援内容」に改められた。「評価」の欄は「初回の訪問看護サービス開始時においては、空欄であっても差し支えない」	初回の計画書の評価欄は空欄で始まり、見直しのときに書き込む。旧い様式の欄名のまま使っていないかを確認する	使っている様式の版：（　　　　）
老企第55号 2(2)⑦	「作成者①②」の欄に氏名を記入し、該当する職種に〇をつける。理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護を提供する場合は「作成者①②」の両方に記入する	リハ職が関わる利用者では、評価の中身も看護職員とリハ職の両方の目が入っていることが読み取れるように書く	作成者②の記入の確認者：（　　　　）
老企第55号 2(3)の前文	報告書の記載と、先に主治医に提出した計画書の記載で重複する箇所がある場合は、報告書の重複箇所の記載を省略しても差し支えない	評価欄に書いたことを報告書で繰り返さず、報告書では状態の経過に絞る、という書き分けの根拠になる	省略する欄の決まり：（　　　　）
老企第55号 2(3)⑪ハ	報告書の「（別添）理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」の「評価」の欄には「各項目について、主治医に報告する直近の利用者の状態について記入すること」	別添の評価欄は「直近の状態」を書く欄で、計画書の評価欄（目標に対する結果）とは役割が違う	別添の作成者：（　　　　）
老企第55号 3(1)	途中で介護保険の給付ではなく、医療保険給付対象となる訪問看護を受けた場合は、それが明確になるように罫線で囲む等を行う	評価の対象期間の中に医療保険の期間がはさまったときは、その期間がわかるように区切って評価する	区切り方の決まり：（　　　　）

※上記は厚生労働省の通知を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取扱いは主治医・保険者（指定権者）にご確認ください。

老企第55号の2(2)④は令和6年3月15日の介護保険最新情報Vol.1213（別紙17）の新旧対照表で確認しました。1(3)、2(2)③・⑦、2(3)、3(1)は同じ新旧対照表で「（略）」とされている、つまり令和6年の改正で変わっていない部分で、文言は自治体が掲載している改正前の通知の写しで確認しています。別紙様式2（報告書）と別添の様式そのものは新旧対照表の抜粋に含まれていないため、様式の見た目ではなく記載要領の文言だけを引いています。保医発0327第10号は令和6年3月27日の保医発0327第6号を令和8年5月31日限りで廃止して置き換えたもので、以下は令和8年6月1日以降の文言です。

介護保険・医療保険・精神科の3様式で評価欄まわりを比べる

同じ事業所で介護保険と医療保険の利用者を受け持つと、様式の違いに気づかないまま同じ書き方で評価を書いてしまうことがあります。次の表は、評価欄の周りにある欄を3つの様式で比べたものです。手元の原文で確認できなかった点は、そのように書いています。

比べる点	介護保険別紙様式1（老企第55号）	医療保険別紙様式1（保医発0327第10号）	医療保険精神科別紙様式3（同）
目標の欄の名前	看護・リハビリテーションの目標	看護・リハビリテーションの目標	看護の目標
評価と同じ行に並ぶ欄	年月日／療養上の課題・支援内容／評価	年月日／療養上の課題・支援内容／評価	年月日／療養上の課題・支援内容／評価
初回の評価欄	空欄であっても差し支えない旨の記載がある	記載要領に同じ趣旨の文言は見当たらない（手元の原文で確認できず）	同左
職種がわかる欄	作成者①（看護師・保健師）、作成者②（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）	訪問予定の職種（理学療法士等の訪問が予定されている月に記載）	訪問予定の職種（作業療法士の訪問が予定されている月に記載）
備考の欄	特別な管理を要する内容、その他留意すべき事項等	訪問の計画、特別な管理を要する内容、他の保健・医療・福祉サービスの利用状況、その他留意すべき事項等	同左
報告書で評価と対になる主な欄	病状の経過／看護の内容。リハ職の訪問がある場合は別添の「評価」の欄	病状の経過／看護・リハビリテーションの内容	病状の経過／看護の内容／家族等との関係
報告書の訪問日の印	看護職員〇、理学療法士等◇、特別訪問看護指示書に基づく訪問△、緊急時訪問×（記載要領2(3)②ロ）	看護職員〇、理学療法士等◇、特別訪問看護指示書△、1日2回以上◎、長時間訪問看護加算の日□	看護職員〇、作業療法士◇、精神科特別訪問看護指示書△、1日2回以上◎、長時間の日□、30分未満の日に✔
報告書の尺度の欄	記載要領に尺度の欄の定めは見当たらない	なし	GAF（月の初日の指定訪問看護時の値と判定した年月日）
計画の見直し日の残し方	年月日の欄（計画書の作成年月日及び見直しを行った年月日）	年月日の欄（同じ文言）	年月日の欄（同じ文言）

精神科訪問看護計画書は目標の欄が「看護の目標」で、リハビリテーションの文字がありません。作業療法士が訪問している利用者でも、評価欄では看護の目標に対する結果として、作業療法士の観察を含めて書く形になります。報告書のGAFは月の初日の訪問時の値なので、評価欄でGAFの推移を使うときは「何月の初日の値か」を添えておくと、報告書と突き合わせやすくなります。訪問日の印にある加算の記号は様式の説明として載せたもので、本記事では算定の扱いには触れていません。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

リハ職が訪問する利用者の評価欄｜作成者①②・別添の評価・看護職員の定期評価の書き分け（3表・23行）

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問している利用者では、「評価」と名のつく記録が複数あります。計画書の評価欄、介護保険の報告書の別添にある評価欄、看護職員が定期的に訪問して行う評価の記録です。それぞれ書く時点と中身が違うため、同じ文を3か所に貼ると、どれも役割を果たさない記録になりがちです。

自治体の公表資料にも、この点に関わるものがあります。愛知県の「主な指摘事項（令和7年度版）」には「作業療法士による訪問看護を利用している者については、定期的に看護職員の訪問による評価を実施する必要があることに留意すること。（概ね3ヶ月に一度）」と示されています。医療保険では、保発0305第19号の第5の1(5)が、利用開始時及び状態の変化等に合わせた看護職員による定期的な訪問での評価を求めています。評価の間隔の運用は保険者（指定権者）によって異なるため、所在地の公表資料をご確認ください。

記録と欄	定め	書く時点と書く人（例）	何を書くか	書き出しの例
計画書の評価欄（介護保険・医療保険）	療養上の課題・支援内容に対する評価を具体的に記入（老企第55号2(2)④、保医発0327第10号第一の2(1)④）	見直しの時点。看護職員とリハ職が合議し、作成者①②の両名が内容を確認	目標に対する到達の度合いと、次の計画で変える点	「短期目標③（トイレまでの移動）について、理学療法士の訓練記録と看護師の訪問時の観察から評価した。」
報告書別添の評価欄（介護保険）	主治医に報告する直近の利用者の状態を記入（老企第55号2(3)⑪ハ）	報告書の作成時点。理学療法士等が作成者として記入	報告する月の終わりの時点の状態。目標の達成・未達成の判断は書かなくてよい欄	「10月末時点で、居間からトイレまでの約8mを歩行器で見守りのもと移動している。」
報告書別添の「行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容」の欄	理学療法士等が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容を具体的に記入（老企第55号2(3)⑪ロ）	報告書の作成時点。理学療法士等	その月に行ったこと（評価の材料）	「立ち上がりと歩行器での移動練習を訪問ごとに行い、妻に見守りの位置を伝えた。」
看護職員の定期訪問による評価の記録	看護職員による定期的な訪問により評価を行う（保発0305第19号第5の1(5)）。介護保険は保険者の公表資料を確認	決めた間隔の訪問時と、状態が変わったとき。看護職員	病状とその変化、リハビリの継続にあたって看護の目で見た点	「11月6日、看護師が訪問し、病状とリハビリの継続について評価した。」
記録書Ⅱ（毎回の訪問）	訪問職種、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容等（保医発0327第10号第一の2(3)②）	毎回の訪問時。訪問した職種	その日の事実。評価の根拠になる数値や様子	「歩行器で居間からトイレまで往復。途中の立ち止まりは1回。」

同じ事実を、計画書の評価欄と別添の評価欄に書き分ける（8場面）

次の表は、1つの事実を計画書の評価欄と報告書別添の評価欄にどう書き分けるかの例です。計画書側は「目標に対してどうだったか」と「次にどうするか」、別添側は「いま、どういう状態か」を書きます。架空の利用者を想定した記載のイメージで、数値は貴事業所の記録にある事実に置き換えてください。

場面（架空の設定）	計画書の評価欄（目標に対する結果と次の方針）	報告書別添の評価欄（直近の状態）
理学療法士｜ベッドから車椅子への移乗（脳梗塞後・右片麻痺）	短期目標②「手すりを使って一人で車椅子へ移れる」について、10月の理学療法士の訓練8回中7回で一人で移れた。看護師の朝の訪問では4回中2回で軽い支えが要った。朝の移乗が残るため一部達成とし、次期は朝の訪問の最初に移乗を行う時間を設ける。	10月末時点で、日中の移乗は手すりを使い一人で行っている。起床直後は右膝が折れやすく、支えが要る場面がある。
理学療法士｜屋外歩行（大腿骨の術後）	短期目標①「自宅前の約50mを杖で往復できる」は、11月の練習6回すべてで往復でき、達成とした。次期は、ご本人が希望する約300m先のバス停までの経路を目標にする。	11月末時点で、自宅前の約50mを杖で往復している。往復後に休みを1回とっている。
作業療法士｜上衣の着替え（関節リウマチ）	短期目標「前開きの上衣を一人で着られる」は、作業療法士の練習8回中6回で一人で着られたが、手指のこわばりが強い朝は介助が要った。一部達成とし、次期はボタンを面ファスナーに替える案をご家族と相談する。	11月末時点で、昼以降は前開きの上衣を一人で着ている。朝は手指のこわばりにより、ボタンの留め外しに家族の介助を受けている。
作業療法士｜台所での調理（独居）	短期目標「電子レンジを使って昼食を用意できる」は、10月の練習5回中5回で手順書を見ながら行えた。看護師の訪問時にも、ご本人が自分で温めた昼食をとっていた。達成とし、次期は買い物のメモ作りを目標にする。	10月末時点で、手順書を見ながら電子レンジで昼食を温めている。火を使う調理は行っていない。
作業療法士｜入浴動作（変形性膝関節症）	短期目標「バスボードを使って浴槽をまたげる」は、11月の入浴見守り8回中7回で見守りで行えた。膝の痛みが強い1回はシャワー浴に切り替えた。達成とし、痛みのある日の入浴の方法を次期の支援内容に加える。	11月末時点で、バスボードに座って浴槽をまたいでいる。膝の痛みが強い日はシャワー浴にしている。
言語聴覚士｜食事のむせ（パーキンソン病）	短期目標「昼食をむせ少なく食べ終えられる」について、言語聴覚士の評価で一口量をティースプーン1杯に変えた後、むせの回数は減った。一方、食事の後半に姿勢が崩れる場面が続いた。一部達成とし、次期は食事の途中で姿勢を直す声かけを妻と練習する。	11月末時点で、とろみをつけた食事を一口ずつ食べている。食事の後半に体が左へ傾き、妻が姿勢を直している。
言語聴覚士｜発話（脳出血後の失語）	短期目標「電話で長女と短い会話ができる」は、11月に長女との電話が週2回でき、長女から「前より聞き取りやすい」との話があった。達成とし、次期は通院の際に医師へ自分で症状を伝えることを目標にする。	11月末時点で、短い文での会話ができ、長女と週2回電話で話している。言葉が出にくいときは身ぶりを添えている。
理学療法士｜夜間のトイレへの移動（認知症・夫と同居）	短期目標「夜間に転ばずにトイレへ行ける」は、10月の転倒は0回だった。理学療法士が10月5日に寝室の手すりの位置を見直し、看護師は訪問のたびに足元灯の点灯を確認した。達成とし、次期も同じ方法で冬場の夜間の移動をみる。	10月末時点で、夜間は足元灯をつけ、手すりを伝ってトイレへ移動している。夜間の移動は夫の記録で1晩1〜2回。

※上記は当社が作成した記載のイメージであり、行政の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

看護職員が定期的に訪問して行う評価の書き方｜悪い例と良い例（10組）

リハ職が中心の利用者に看護職員が定期的に訪問したとき、記録が「状態確認」「評価実施」の一言で終わっていると、何を評価したのかが後から読み取れません。次の表は、その記録の書き直し例です。良い例は、評価した日・見た内容・リハ職の目標との関係・次の方針の4つを入れています。

悪い例	足りないもの	良い例（完成文）
「看護師訪問。状態確認」	何を確認し、どうだったか	11月6日、看護師が訪問し評価した。服薬は薬の袋の残りから飲み忘れなしを確認し、両下肢にむくみはなかった。理学療法士の歩行練習を続けることに支障となる変化はなく、次の看護職員の訪問は2月上旬とする。
「評価実施。継続」	評価の中身と、継続とした理由	10月2日、看護師が訪問し、病状とリハビリの継続について評価した。9月中の転倒・発熱はなく、ご本人は「歩く練習は続けたい」と話す。作業療法士の訓練目標（台所での立ち仕事）は現状と合っているため、計画は変えずに続ける。
「リハ順調」	看護職員の目で見た点	看護師の訪問で、理学療法士の訓練の後に疲れが翌日まで残っていないかをご本人と妻に尋ねた。妻の話では、訓練日の夜もふだんどおり眠れている。訓練の頻度は今の週2回を続ける。
「特に問題なし」	問題がないと言える根拠	12月4日の看護師の訪問で、仙骨部と両踵の皮膚に赤みはなく、食事は妻の記録で毎食7割以上とれていた。体重は前回の看護職員の訪問時から変わっていない。リハビリの目標と方法は変えずに続ける。
「病状安定」	何を見て安定としたか、主治医の指示との関係	11月の看護師の訪問で、体温・血圧・脈拍は主治医の指示書にある連絡の目安の範囲内だった。息切れの訴えはなく、階段の練習は理学療法士の計画どおり続けられると判断した。
「家族指導」	誰に、何を伝え、相手ができるようになったか	看護師の訪問時に、夫へ起き上がり直後のふらつきへの備え（座って一呼吸おく）を伝えた。夫は目の前で手順をご本人に声かけでき、理学療法士の移乗練習と同じ手順であることを確認した。
「褥瘡なし」	どこを見て、リハビリとどう関わるか	車椅子に座る時間が1日約4時間に延びたため、看護師の訪問で坐骨部を観察した。赤みはなく、クッションの空気の量も適切だった。座る時間を延ばす作業療法士の目標は続ける。
「主治医へ報告」	何を、いつ、どの方法で、指示はあったか	10月20日の看護師の訪問で右膝の腫れを認め、同日、主治医へ電話で報告した。主治医から次の受診まで膝に負担のかかる練習を控えるよう指示があり、理学療法士へ伝えて屋外歩行の練習を中止した。
「定期評価」	次の評価の時期と、きっかけになる変化	9月30日、看護師が訪問し評価した。次の定期の評価は12月下旬とし、それまでに転倒、発熱、食事量の低下があれば、理学療法士から連絡を受けて看護職員が臨時に訪問する。
「看護訪問なし」	看護職員の訪問がなかった理由と、どう補ったか	11月は看護職員の訪問予定日にご本人が受診したため訪問できなかった。12月2日に看護職員が訪問して評価し、11月分は理学療法士の記録と妻からの電話での聞き取りで状態を確認した。

静岡市の集団指導資料「運営指導における主な指摘・助言事項等一覧」には、理学療法士等による訪問について、看護職員の代わりに訪問させるものであること等を口頭で説明しているが、同意を得たことを確認できる記録がない、という事例が載っています。看護職員の定期の評価を書くときに、説明と同意の記録が揃っているかも合わせて見ておくと、確認の手間が一度で済みます。

評価の一文から次期の目標をつくる｜結論別の言い換え対応表（30組）

評価欄を書いたあと、次の計画の目標が前期と同じ文のままになっていることがあります。評価の結論から次の目標を作るときは、「評価で残った部分」か「評価で見えた次の段階」を目標の主語と物差しにします。次の4つの表は、評価欄の一文を左に、次期の目標と支援内容の一行を右に並べたものです。評価の一文は前半に載せた完成文とは別の設定で書いています。

達成した評価から（8組）

評価欄の一文（結論）	次期の目標	次期の療養上の課題・支援内容（1行）
朝の体重測定は11月の30日中30日記録でき、達成とした。	3か月で、体重が指示書の連絡の目安を超えた日に、ご本人が事業所へ電話できる	記録表の横に連絡の目安と電話番号を貼り、訪問時に目安を超えた日の対応を一緒に振り返る
屋内を歩行器で一人で移動できるようになり、達成とした。	2か月で、玄関の上がり框を手すりで昇り降りできる	理学療法士が玄関の手すりの位置を評価し、昇り降りの練習を週1回行う
インスリンの自己注射を見守りなしで10回続けて行え、達成とした。	3か月で、体調の悪い日（食事がとれない日）の対応をご本人が説明できる	主治医の指示による体調の悪い日の対応を書面にし、訪問時にご本人に説明してもらう
妻が胃ろうからの注入を一人で行えるようになり、達成とした。	2か月で、妻が不在の日に長男が注入を行える	週末の訪問を長男の在宅日に合わせ、長男と一緒に手順を確認する
服薬カレンダーでの飲み忘れが月1回以下となり、達成とした。	3か月で、受診のときに残薬の数を主治医へ伝えられる	受診の前の訪問で残薬をご本人と数え、受診時に渡すメモを一緒に作る
仙骨部の創が閉じ、達成とした。	3か月で、新たな発赤をつくらずに過ごせる	体位変換の時刻を記録表に残してもらい、訪問ごとに仙骨部・両踵を観察する
ストーマの装具交換を一人で行え、漏れのない月が続いて達成とした。	2か月で、外出先で装具を交換できる準備が整う	外出用の替えの装具の袋をご本人と作り、外出先での交換手順を確認する
日中に作業所へ週3回通え、達成とした（統合失調症）。	3か月で、作業所を休んだ日の過ごし方をご本人が1つ決めて実行できる	休んだ日に行うこと（散歩、日記）をご本人と書き出し、訪問時に実行できたかを一緒に確認する

一部達成の評価から（8組）

評価欄の一文（結論）	次期の目標	次期の療養上の課題・支援内容（1行）
日中の水分は目安の量を飲めたが、夕方以降は飲まない日が多く、一部達成とした。	1か月で、夕食後に湯のみ1杯の水分をとれる日を週5日以上にする	夕食後に飲む湯のみを食卓に置いておき、飲んだら丸をつける表を冷蔵庫に貼る
吸入の手順は守れたが、吸う前に息を吐き切る動作が半分ほどで、一部達成とした。	1か月で、吸う前に息を吐き切る動作を促しなしで行える	吸入器のそばに大きな字の手順を貼り、訪問時は息を吐く動作だけを確認する
妻は日中の吸引を一人で行えたが、痰の多い朝は看護師と交代し、一部達成とした。	1か月で、妻が朝の吸引を看護師の見守りのもと行える	朝の訪問を週2回に増やし、妻が吸引を行う横で看護師が見守る
散歩は晴れた日にはできたが、雨の日は0回で、一部達成とした。	1か月で、雨の日も屋内での足踏み10分を行える日を週3日以上にする	理学療法士が屋内でできる足踏みの方法を伝え、カレンダーに実施日を書いてもらう
夜間の歩き回りは週1〜2回に減ったが、なくならず、一部達成とした（認知症）。	1か月で、夕方の散歩を週5日行い、夜間の歩き回りの回数を夫と記録できる	夕方の散歩の時刻と夜間の様子を夫に記録してもらい、訪問時に一緒に見る
装具交換は手順どおりできたが、就寝中の漏れが月2回あり、一部達成とした。	1か月で、就寝中の漏れを0回にする	面板を貼る前にしわを伸ばす手順を加え、交換のたびにご本人と確認する
朝食をとれる日は増えたが、週2日は抜いており、一部達成とした（糖尿病）。	1か月で、朝食を抜く日を週1日以下にする	前日の夜にパンと牛乳を枕元近くに準備しておく方法を試し、朝食の記録をつけてもらう
服薬は続けられたが、日曜の昼の分を飲み忘れることが多く、一部達成とした（統合失調症）。	1か月で、日曜の薬を主治医と決めた時刻に飲める	日曜の分の飲む時刻を主治医の了解を得て決め、薬箱の日曜の欄に時刻を書く

未達成・状態の変化があった評価から（8組）

評価欄の一文（結論）	次期の目標	次期の療養上の課題・支援内容（1行）
膝の痛みで屋外の練習を半分しか行えず、未達成とした。目標の距離が現状と合っていない。	1か月で、自宅前の約20mを杖で往復できる	主治医の受診結果を踏まえ、理学療法士が屋内の筋力練習を中心に組み直す
間食が減らず、未達成とした。夜に一人でいる時間に食べている。	1か月で、夜8時以降に食べない日を週4日以上にする	夜の過ごし方（入浴の時刻、電話の時刻）をご本人と決め、食べなかった日に丸をつけてもらう
体重が3か月で減り続け、未達成とした。配食を半分以上残している。	1か月で、昼食を半分以上食べる日を週4日以上にする	主治医・介護支援専門員へ報告し、訪問を昼食の時間に合わせて一緒に食べる場面をつくる
夜間に眠れる日が増えず、未達成とした（うつ病）。	1か月で、日中に横になる時間を今より1時間減らせる	日中の過ごし方を1日1つご本人と決め、訪問時に睡眠の記録と合わせて振り返る
むせが増え、食事に時間がかかるようになり、未達成とした（ALS）。	1か月で、食事の形態と姿勢を見直したうえで、昼食をむせを増やさずにとれる	主治医へ報告し、言語聴覚士の評価をもとに食事の形態と姿勢を変える
息苦しさで夜中に目が覚める日が増え、目標の「夜間に眠れる」は未達成とした。	1か月で、息苦しさを感じたときの体の向きと連絡の方法をご本人と妻が実行できる	主治医の指示の範囲で、楽な姿勢の取り方と連絡の手順を書面にして妻と確認する
転倒が2回あり、どちらも夕方の台所で起きたため、未達成とした。	1か月で、夕方の台所での転倒を0回にする	作業療法士が台所の動線と椅子の位置を見直し、夕方の調理は座って行う方法に変える
飲水チェック表の記入が続かず、評価の材料が足りないため未達成とした。	1か月で、朝に並べた水のペットボトルの残りを長女が電話で確かめられる	記入に頼らない確認の方法に変え、長女の電話の記録を評価の材料にする

目標の変更・意向の変化があった評価から（6組）

評価欄の一文（結論）	次期の目標	次期の療養上の課題・支援内容（1行）
長女宅へ転居して同居となり、一人で服薬を管理する目標は合わなくなったため変更した。	2か月で、新しい住まいで夜間に迷わずトイレへ行ける	寝室からトイレまでの動線に目印をつけ、長女と夜間の様子の記録を始める
ご本人が「外に出るより家族と家にいたい」と話し、外出の目標を外した（がん終末期）。	状態の変化に合わせ、痛みと苦しさが少なく家族と過ごす時間を保てる	ご本人が起きていたい時間帯（孫の来る日曜の午前）に合わせ、主治医と鎮痛薬の時刻を相談する
週1回は通所で入浴したいとの申し出があり、自宅での入浴の目標を週1回に変えた。	2か月で、自宅での週1回の入浴を見守りで行える	介護支援専門員と居宅サービス計画の変更を確認し、自宅での入浴日を決める
転倒による入院の後、屋外歩行の目標から屋内の移動へ置き直した。	1か月で、屋内を伝い歩きで自立して移動できる	退院時の情報をもとに理学療法士が屋内の動線を評価し、手すりの位置を見直す
復職の時期が決まり、生活リズムの目標を通勤時刻に合わせて変えた（うつ病）。	1か月で、平日に午前7時までに起きられる日を週4日以上にする	起きる時刻と前夜に床についた時刻を記録してもらい、主治医の外来の前に一緒に振り返る
妻の入院で介護者が長男に変わり、妻が行っていた注入の手順を引き継ぐ目標に変えた。	1か月で、長男が胃ろうからの注入を一人で行える	長男の帰宅後の時間帯に訪問を移し、注入の手順を一緒に行う

言い換えのときに崩れやすいのは、評価で「方法を変える」と書いたのに、次の計画の支援内容が前期と同じ文のまま残る場合です。評価欄の最後の一文（次期は◯◯する）と、次の計画の支援内容の一行目を並べて読み、同じことを言っているかを確かめてから計画を交付すると、記録の筋が通ります。

評価欄が揺れやすい場面｜特別訪問看護指示の期間・保険の区切り・初回・複数ステーションなど（2表・20行）

評価の時期や評価者の決め方は前半で整理しました。ここでは、評価欄の書き方そのものが揺れやすい場面を、通知の定めと合わせて並べます。左から2列目は手元の原文で確認できた定めで、確認できないものは書いていません。保険の種類や算定の扱いについては、本記事では判断を示しません。

場面	原文で確認できる定め	評価欄で起きやすいこと	評価欄の書き方の例
特別訪問看護指示書が交付された	交付された利用者については病状等を十分把握し、一時的に頻回に指定訪問看護が必要な理由を記録書に記載し、計画書の作成及び実施等で主治医と連携を密にする（保発0305第19号第2の4(2)）	頻回の訪問の期間が評価欄に書かれず、通常の計画の評価と混ざる	評価の対象期間のうち、特別訪問看護指示書の期間（交付日から何日まで）を分けて書く
特別訪問看護指示書の期間が終わる	交付の日から起算して14日以内に行った訪問について、14日を限度とする旨の定めがある（保発0305第19号第2の4(1)）	期間の終わりに評価をせず、ふだんの訪問に戻る	期間の最終日の前後で、頻回の訪問を必要とした状態がどうなったかを評価欄に一文残す
評価の対象期間に医療保険の期間がはさまった（介護保険の利用者）	途中で医療保険給付対象となる訪問看護を受けた場合は、それが明確になるように罫線で囲む等を行う（老企第55号 3(1)）	どの期間の訪問の結果かがわからない評価文になる	期間を日付で区切り、「◯月◯日〜◯月◯日は別の期間として記録」と書く
計画を見直した	年月日の欄に計画書の作成年月日及び見直しを行った年月日を記入する（老企第55号 2(2)③、保医発0327第10号第一の2(1)③）	評価欄の日付と年月日の欄の日付が食い違う	評価を行った日と、見直した計画の年月日を評価欄の末尾にそろえて書く
初回の計画書	介護保険は、初回の訪問看護サービス開始時には評価の欄は空欄であっても差し支えない（老企第55号 2(2)④）	初回から「経過観察」等の言葉で埋めてしまう	介護保険の初回は空欄とし、評価日だけを支援内容の欄か備考に書いておく（医療保険は記載要領に同じ文言が見当たらないため、事業所の手順で決める）
複数の訪問看護ステーションが訪問している	目標の設定、計画の立案、訪問看護の実施状況及び評価を共有する（保発0305第19号第5の1(6)）	他のステーションと結論が逆になる	共有した相手と日付、相手の評価の要点を一文入れ、自事業所の評価を書く
理学療法士等が訪問している	看護職員による定期的な訪問により評価を行う（保発0305第19号第5の1(5)）	リハ職の訓練の結果だけで評価が書かれる	看護職員が訪問して評価した日と、看護の目で見た点を同じ評価文に入れる
報告書を主治医へ提出した	報告書の写しを記録書に添付する。内容が同一なら提出年月日の記録で代えることができる（保発0305第19号第5の1(4)）	評価の内容を主治医へ伝えたかが記録からわからない	評価欄の内容を報告書で伝えた場合は、提出年月日を記録書に残す
精神科訪問看護でGAFを評価に使う	報告書のGAFは、月の初日の指定訪問看護時の値と判定した年月日を記入する（保医発0327第10号第一の2(2)⑩）	月の途中の値と月初の値が混ざる	「◯月の初日の訪問時の値」と添え、報告書と同じ値を使う
評価を利用者・ご家族へ説明した	計画書の看護目標等とともに、実施状況や評価についても説明を行う（保発0305第20号 (15)③）	説明したかどうかが記録に残らない	説明した日、相手、相手の受け止めの一言を記録書に残す

揺れやすい場面の評価欄｜悪い例と良い例（10組）

上の10の場面それぞれについて、評価欄にありがちな一行と、そのまま使える完成文を並べました。日付や回数は架空です。

場面	悪い例	良い例（完成文）
特別訪問看護指示書が交付された	「特指示にて頻回訪問。経過観察」	10月3日に交付された特別訪問看護指示書に基づき、10月3日〜16日は褥瘡の滲出液の増加に対して毎日訪問した。この期間の評価は別に記す。通常の計画の目標（体位変換の定着）は、10月の残りの期間の記録から評価する。
特別訪問看護指示書の期間が終わる	「特指示終了」	10月16日で特別訪問看護指示書の期間を終えた。期間中に滲出液はガーゼ1枚に収まる量まで減り、被覆材の交換は1日1回でよいと主治医から指示を受けた。10月17日から週3回の訪問に戻し、娘による交換の手順の確認を続ける。
医療保険の期間がはさまった	「10月分評価。継続」	評価の対象は9月1日〜11月30日のうち、10月3日〜16日を除く期間とした（この期間は別の期間として記録）。除いた期間の前後で、ご本人の体位変換の記録表の記入は続いている。
計画を見直した	「見直し済み」	11月28日に評価し、同日付で計画を見直した（年月日の欄に11月28日と記入）。短期目標②を変更し、支援内容に記録表の「前日との差」の欄を加えた。
初回の計画書	「初回訪問。経過観察」	（介護保険の初回のため評価の欄は空欄。備考に「初回の評価日：12月25日の訪問時」と記入）
複数のステーションが訪問している	「他ステーションと連携」	11月25日、同じ利用者に訪問している◯◯訪問看護ステーションと電話で評価を共有した。相手側の夜間の訪問でも、痛みで目が覚める回数は週1回以下との評価だった。当事業所の評価も同じく、痛みの目標は達成とする。
理学療法士等が訪問している	「PT評価良好」	理学療法士の訓練記録では、屋内の歩行距離が約10mから約25mに延びた。11月6日に看護師が訪問し、歩行練習の後に息切れや疲れが翌日まで残っていないことを確認した。目標は達成とし、次期は屋外の歩行へ進める。
報告書を主治医へ提出した	「Drへ報告」	評価の内容は12月1日付の報告書の病状の経過に記載し、同日、主治医へ提出した。提出年月日は記録書に記録した。
GAFを評価に使う	「GAF上昇。改善」	GAF尺度の値は、9月の初日の訪問時と11月の初日の訪問時を比べて上がった（値は報告書に記載のとおり）。作業所への通所が週3回続いたことが理由と考える。金銭の管理は月の後半に不足する状態が続いており、一部達成とする。
評価を説明した	「本人・家族へ説明済み」	11月30日の訪問時に、ご本人と妻へ評価の結果（体重は毎日量れているが、増えたときの連絡がまだできていないこと）を説明した。妻は「数字に丸をつけるなら手伝える」と話し、次期の方法に同意された。

評価を利用者・ご家族に伝える言い方と管理者の点検｜言い換え16例と点検12項目

保発0305第20号の(15)③は、計画書の看護目標や具体的サービス内容等について利用者及び家族に理解しやすい方法で説明するとともに、その実施状況や評価についても説明を行う必要がある、としています。評価欄の文は医療職どうしで読む言葉で書かれやすいため、そのまま読み上げると伝わらないことがあります。次の表は、評価欄の言葉を説明の言葉に言い換えた例と、説明したことを残す一文です。

評価欄の言葉	そのまま伝えたときの言い方（避けたい例）	ご本人・ご家族への言い方	説明を記録する一文
短期目標は達成	「目標達成です」	「この3か月、毎朝の体重を一日も欠かさず書けていました。次は、増えた日に電話をいただくところまで一緒に進めたいと思います」	11月30日、ご本人へ短期目標①の達成と次期の目標を説明し、同意を得た。
一部達成	「一部達成なので継続です」	「昼間の着替えはお一人でできるようになりました。朝は手がこわばるので、ボタンを替える方法を一緒に考えさせてください」	11月28日、ご本人と長女へ一部達成の内容と方法の変更案を説明した。長女がボタンの付け替えを引き受けた。
未達成	「目標が達成できませんでした」	「膝の痛みが続いたので、外を歩く練習は思うようにできませんでした。今は痛みを増やさない練習から始め直すのがよいと考えています」	11月29日、ご本人へ目標を置き直す理由を説明した。ご本人は「家の前だけでも歩きたい」と話した。
目標の変更	「目標を変更します」	「骨折で入院される前とは体の状態が変わったので、まずは家の中を安心して歩けることを目標にさせてください」	11月12日、ご本人と夫へ目標の変更とその理由を説明し、同意を得た。
経過観察とする	「経過観察です」	「今のところ皮膚に赤みは出ていません。これからも訪問のたびに同じところを見せていただきます」	10月31日、娘へ観察の結果と、次期も同じ部位を観察することを説明した。
主治医へ報告した	「Drに報告済みです」	「体重が増えたことを先生にお伝えしました。先生からは、3日間お薬を増やすようにとのことです」	11月20日、ご本人へ主治医への報告内容と受けた指示を説明した。
ADLの低下	「ADLが低下しています」	「先月に比べて、立ち上がるときに手すりを使う回数が増えています。夜にトイレへ行くときが心配なので、足元の明かりを一緒に見直させてください」	12月2日、妻へ立ち上がりの変化と夜間の動線の見直しを説明した。
服薬アドヒアランス良好	「アドヒアランス良好です」	「お薬の袋の残りを毎回見ていますが、今月は飲み忘れが1回もありませんでした」	10月30日、ご本人へ服薬の確認の結果を説明した。ご本人は「カレンダーが役に立っている」と話した。
家族の介護負担が増大	「介護負担が大きいです」	「夜に何度も起こされて、奥様がお疲れのように見えます。休める時間をつくる方法を、ケアマネジャーさんとも相談させてください」	11月27日、妻へ休息の時間をつくる提案をした。妻の同意を得て、同日介護支援専門員へ電話で伝えた。
リハビリの効果あり	「リハの効果が出ています」	「歩ける距離が、9月の台所までから、11月は玄関までに延びています。次は玄関の段差を練習しましょう」	11月30日、ご本人へ理学療法士の評価と看護師の評価をあわせて説明した。
疼痛コントロール不良	「疼痛コントロールが不良です」	「夜に痛みで目が覚める日が、週に3回ほどありました。先生にお伝えして、お薬の時間を相談します」	11月14日、ご本人と妻へ痛みの経過と主治医への相談を説明した。
嚥下機能の低下	「嚥下機能が落ちています」	「食事のときにむせる回数が増えてきました。言語聴覚士と一緒に、食べやすい形や座り方を見直させてください」	11月29日、妻へむせの変化と食事の形態の見直しを説明した。
セルフケア確立	「セルフケアが確立しました」	「装具の交換をお一人で続けられています。困ったときの連絡先はこの紙のとおりです」	11月30日、ご本人へ目標の達成と訪問の終了の予定を説明し、連絡先の書面を渡した。
病状悪化のリスク	「悪化のリスクがあります」	「寒くなるとむくみが出やすい時期なので、体重の記録をこれまでどおり続けていただけると助かります」	12月1日、ご本人へ冬場の観察の続け方を説明した。
精神症状は安定	「精神症状は安定しています」	「声が気になる日もありましたが、作業所には続けて通えていましたね。声が強い日の過ごし方を一緒に書き出しておきましょう」	11月28日、ご本人へ評価の結果と次期の目標を説明した。ご本人が過ごし方を2つ挙げた。
訪問終了	「サービス終了です」	「目標にしていたことができるようになったので、今月で訪問を終える予定です。また困ったことがあれば、いつでもこちらへご連絡ください」	11月26日、ご本人と長男へ終了の理由と連絡先を説明し、同意を得た。同日、介護支援専門員へ連絡した。

管理者が評価欄を点検するときの12項目

保医発0327第10号の第一の1(3)は、訪問看護ステーションの管理者が指示書・計画書・報告書・記録書の内容について、助言、指導、確認等十分な管理を行い、提供等に遺漏のないよう努めること、としています。老企第55号の1(3)にも、管理者が計画書・報告書・記録書の内容について十分な助言、指導等必要な管理を行う旨があります。次の表は、管理者が評価欄を点検するときの項目と、見る書類です。右端に点検の結果を書き込めます。

点検項目	関係する定め	見る書類	点検の結果（記入欄）
評価が、どの目標・どの療養上の課題に対するものか読み取れるか	保医発0327第10号第一の2(1)④	計画書	（　　　　）
評価を行った日と、年月日の欄の見直し日がそろっているか	保医発0327第10号第一の2(1)③／老企第55号 2(2)③	計画書	（　　　　）
評価の内容が記録書にも記録されているか	保医発0327第10号第一の2(3)③／保発0305第19号第4の4	記録書Ⅱ、計画書	（　　　　）
評価の根拠にした数値や様子が、日々の記録書Ⅱにさかのぼれるか	保医発0327第10号第一の2(3)②	記録書Ⅱ	（　　　　）
評価の結論と、次の計画の目標・支援内容の変更が対応しているか	保発0305第19号第4の4（必要に応じた計画書の見直し）	今期と次期の計画書	（　　　　）
理学療法士等が訪問している利用者で、リハ職の内容が同じ計画書の評価に一体的に含まれているか	保発0305第19号第5の1(5)	計画書、リハ職の記録	（　　　　）
看護職員による定期的な訪問での評価が記録されているか	保発0305第19号第5の1(5)／愛知県「主な指摘事項（令和7年度版）」	記録書Ⅱ（看護職員の訪問日）	（　　　　）
介護保険の利用者で、作成者①②の両方が記入されているか（リハ職の訪問がある場合）	老企第55号 2(2)⑦	計画書	（　　　　）
報告書の別添の評価欄が、直近の状態として書かれているか	老企第55号 2(3)⑪ハ	報告書（別添）	（　　　　）
評価の対象期間に医療保険の期間がはさまったとき、区切りがわかるか	老企第55号 3(1)	計画書、報告書、記録書	（　　　　）
複数のステーションが訪問している利用者で、評価を共有した記録があるか	保発0305第19号第5の1(6)	記録書、連絡の記録	（　　　　）
評価の結果を利用者・ご家族に説明した記録があるか	保発0305第20号 (15)③	記録書、説明・同意の記録	（　　　　）

点検の項目は、手元の通知の原文と自治体の公表資料から当社が並べたもので、保険者（指定権者）が運営指導で確認する項目の一覧ではありません。運営指導で確認される観点は、前半の「運営指導で評価について見られる点」と、所在地の保険者（指定権者）の公表資料をあわせてご確認ください。

よくある質問

訪問看護計画書の評価欄は、いつ書けばよいですか？

本記事では、計画を作るときに評価日（例：短期目標の期間の最終週の訪問時、毎月末の訪問時）を決めて計画書に書いておき、その日に評価欄を書く運用を例として紹介しています。入院・退院、主治医の指示の変更、居宅サービス計画の変更、ご本人の意向の変化があったときも、評価を行うきっかけになります。評価の時期の運用は保険者や事業所の手順によって異なるため、貴事業所の手順書と保険者の資料をご確認ください。

評価欄と訪問看護報告書の病状の経過は、同じ文でよいですか？

同じ事実をもとに書くため、数値や日付は一致しているのが望ましいと考えます。ただし役割が異なり、評価欄は目標に対して達成の度合いと次の方針を書く欄、報告書は主治医へ状態の経過を伝える書類です。本記事の通しの記載例のように、評価欄では「一部達成とする」「次期は方法を変える」まで書き、報告書では体重の推移や主治医へ報告した日と受けた指示を中心に書く、という書き分けが一つの方法です。

目標を達成できなかったとき、評価欄にどう書けばよいですか？

数値の推移、達成を妨げた事情、ご本人の言葉を先に書き、そのうえで未達成とした理由と、次の計画で何を変えるか（目標の水準・期間・方法のどれか）を書きます。未達成は記録の失敗ではなく、計画を見直すための材料です。本記事の達成度別の表にある未達成の4例は、いずれも次の計画で変える点を1つ以上書いています。

理学療法士などが訪問している場合、評価は誰が書きますか？

本記事では、看護職員とリハ職が評価日をそろえ、訓練で測った数値と看護職員が生活の場面で見た様子を1つの評価文にまとめる書き方を例として示しています。誰の観察かがわかるように、評価文の中に職種名を書いておくと読み返しやすくなります。評価者の決め方は事業所によって異なるため、貴事業所の手順をご確認ください。

評価欄の文字数の目安はありますか？

本記事では文字数の決まりは示していません。本記事の完成文は、1つの目標に対しておおむね100〜200字で書いています。長さよりも、対応する目標、評価の期間、根拠の数値と観察、達成の度合い、次の方針が読み取れるかどうかを目安にしてください。様式の欄の大きさによって書ききれない場合は、別紙に続ける運用もあります。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。