訪問看護計画書の看護目標の書き方｜長期目標・短期目標の文例100例と悪い例の書き直し20組

訪問看護計画書の看護目標（看護・リハビリテーションの目標）を、長期目標と短期目標に分けてどう書くかを、10の状態別の文例と、ありがちな一行の書き直しでまとめた記事です。読み手は訪問看護ステーションの看護師・保健師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・管理者を想定しています。計画書を書くたびに「状態の安定」「在宅生活の継続」で目標欄が止まってしまう、短期目標と長期目標の差がつけられない、ケアプランの目標と同じ文になってしまう、という声に向けて、目標の文の組み立て方と、そのまま下書きに使える文例を並べました。

当サイトには訪問看護計画書に関する記事がいくつかあります。この記事で扱うのは「目標の欄の文」だけです。重なりを避けるため、それぞれの記事の扱う範囲を先に表にしました。

記事	主に扱うこと	この記事との違い
この記事（訪問看護計画書の看護目標の書き方）	目標欄の文の組み立て方、長期目標と短期目標の分け方、状態別の文例、書き直しの例	目標の文だけに絞り、文例の数と書き直しを厚くしています
訪問看護計画書の書き方と記入例	計画書の全体（利用者の基本情報・目標・療養上の課題と支援内容・評価・衛生材料・備考・作成者）の書き方	計画書全体の総論はそちらで扱い、この記事では目標欄だけを深く扱います
訪問看護計画書の評価の書き方と記載例	評価欄の文の書き方と、達成・一部達成・未達成の書き分け	この記事では「評価しやすい目標の立て方」と評価欄へのつなぎだけを扱います
ケアプランの目標の文例	介護支援専門員が作る居宅サービス計画書（第2表）の長期目標・短期目標の文例	この記事はケアプランの文例を書かず、ケアプランの目標と訪問看護の目標の関係だけを整理します
疾患別の看護計画の記事（心不全・認知症・在宅の看取り・褥瘡・胃ろう・統合失調症など）	疾患ごとの看護目標・観察項目・援助内容（O-P・T-P・E-P）の記載例	この記事は疾患を横断して「状態」で分けた目標の文例を載せ、疾患ごとの詳しい計画は各記事に案内します
訪問看護師の個人目標	看護師自身の人事評価や面談で使う個人の目標の例	この記事の「目標」は利用者の療養上の目標で、職員の個人目標は扱いません

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

以下の文例は、すべて架空の利用者を想定して当社が作成した記載のイメージです。体重・血圧・血糖・酸素の値など医学的な数値の目安、歩ける距離の目安、薬の名前や量は、この記事には書いていません。これらは主治医の指示書や処方として一人ひとりに決められるものです。目標の文に数値の考え方が入る場合は「指示書に記載の」「処方のとおり」の形にし、実際の内容は元の書類から写してください。文例はそのまま使うのではなく、ご本人の言葉と訪問で確かめた状況に合わせて書き換えて使うことを前提にしています。

看護目標の欄に何を書くか｜記載要領の原文と長期目標・短期目標の分け方（対照表3つ）

まず、目標の欄について通知に何が書かれているかを、手元の原文で確かめます。訪問看護計画書の記載要領は、医療保険では「訪問看護計画書等の記載要領等について」（令和8年3月27日保医発0327第10号）、介護保険では「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」（平成12年3月30日老企第55号）に示されています。下の表は、目標に関わる部分だけを抜き出したものです。

通知と項番	原文の要旨	目標欄の書き方へのつなぎ
保医発0327第10号第一の２(１)②	「看護・リハビリテーションの目標」及び「看護の目標」の欄について、主治医の指示書及び訪問による利用者の療養状況を踏まえて看護及びリハビリテーションの目標を設定し、記入すること	目標の材料は「指示書」と「訪問して確かめた療養状況」の二つ。どちらか一方だけで書かず、指示書の内容と、ご自宅で見た暮らしの様子の両方から目標を立てます
保医発0327第10号第一の２(１)④	「療養上の課題・支援内容」及び「評価」の欄について、看護及びリハビリテーションの目標を踏まえ、療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入すること	課題・支援内容・評価は、目標を踏まえて書く欄です。目標があいまいだと、その下の欄もあいまいになります
保医発0327第10号第一の２(３)③	指定訪問看護の提供に当たっては、目標達成の程度及びその効果等について評価を行うとともに、評価に関する内容を訪問看護記録書に記録すること。また、必要に応じて訪問看護計画書の見直しを行うこと	目標は「達成の程度」を評価される前提の文です。どの記録を見れば達成の程度が分かるかまで考えて書きます
保医発0327第10号第一の１(１)	計画書及び報告書は別紙様式１及び２を標準とし、精神疾患を有する者等を対象とする場合は、その特性を踏まえ別紙様式３及び４を標準として作成すること	別紙様式１の欄名は「看護・リハビリテーションの目標」、精神科訪問看護計画書（別紙様式３）の欄名は「看護の目標」です
老企第55号１(１)	訪問看護計画書は、主治の医師の指示、利用者の希望や心身の状況等を踏まえ、療養上の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載して作成すること。既に居宅サービス計画等が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成すること	介護保険では「利用者の希望」が材料に明記されています。ケアプランがある場合は、その内容に沿った目標にします
老企第55号２(２)②	主治の医師の指示、利用者の希望や心身の状況等を踏まえ、利用者の療養上の目標として、看護・リハビリテーションの目標を設定し、記入すること	目標は「利用者の療養上の目標」。看護師の行う行為（観察する・指導する）ではなく、利用者の状態や暮らしの姿で書きます
老企第55号２(２)④（令和6年改正後）	「療養上の課題・支援内容」及び「評価」の欄について、看護・リハビリテーションの目標を踏まえ、療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入すること。「評価」の欄については、初回の訪問看護サービス開始時においては、空欄であっても差し支えない	初回の計画書は評価欄が空でも差し支えないとされていますが、目標の欄は初回から書く欄です

老企第55号の１(１)と２(２)②は、厚生労働省の法令等データベースに載っている制定時の本文と、自治体が掲載している通知の写しで文言を確かめました。令和6年の改正（介護保険最新情報Vol.1213 別紙17の新旧対照）では、２(２)の①〜③は「（略）」とされ、改められたのは④の欄名（「問題点・解決策」から「療養上の課題・支援内容」へ）です。

長期目標と短期目標の違いを、書く前にそろえておく

上の原文を見ると分かるとおり、標準様式の目標の欄は「看護・リハビリテーションの目標」の一つで、長期目標・短期目標の区分は様式の欄としては設けられていません。手元の記載要領の原文にも、長期目標と短期目標に分けることを定めた文は見当たりません。それでも多くの事業所が目標の欄を長期と短期に分けて書いているのは、ケアプランの目標が長期・短期に分かれていることや、評価のときに「どこまで来たか」を示しやすいことが理由です。分けて書くかどうか、どの様式で書くかは、事業所の様式と保険者の取扱いでご確認ください。分けて書く場合は、次の違いを職員の間でそろえておくと、計画書ごとの書きぶりのばらつきが小さくなります。

観点	長期目標	短期目標
何を表すか	訪問看護を通じて、ご本人とご家族がたどり着きたい暮らしの姿	長期目標へ向かうために、次の見直しまでに越えたい一段
主語	ご本人（介護の分担が中心の目標ではご家族）	ご本人、またはその場面を担うご家族
言葉の大きさ	暮らし全体の言葉（自宅で過ごす・役割を続ける・望む場所で過ごす）	場面の言葉（夜のトイレ・朝の薬・食事の姿勢・連絡のしかた）
期間の考え方	ケアプランの長期目標の期間や、療養の見通しと合わせて事業所で決める	計画書の見直しの時期や、ケアプランの短期目標の期間と合わせて事業所で決める
評価のしかた	短期目標の積み重ねと、ご本人・ご家族の言葉から、近づいているかを見る	記録書Ⅱに残る事実（できた場面・回数・言葉）で、できたかどうかを見る
書き手が陥りやすいこと	「在宅生活の継続」「状態の安定」の一言で止まる	看護師の行為（観察する・指導する）を書いてしまう
見直しのきっかけ	入院・退院、療養の場所の変更、ご本人の意向の変化、ケアプランの見直し	短期目標の達成、状態の変化、指示書の内容の変更
ご本人への説明	「このような暮らしを目指して訪問します」と伝える文	「次の見直しまでに、ここまでできるよう一緒に取り組みます」と伝える文

ケアプランの目標を丸写しせず、訪問看護の目標に置き換える

介護保険の訪問看護では、老企第55号の１(１)のとおり、ケアプランがある場合はその内容に沿って計画書を作成します。ケアプランの目標については、居宅サービス計画書の記載要領（平成11年11月12日老企第29号別紙1）の第2表②に、「長期目標」は個々の解決すべき課題に対応して設定するもの、「短期目標」は解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し解決に結びつけるもの、とあり、抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとされています。

「沿って作成する」ことと「同じ文を書く」ことは別のことです。ケアプランの目標は、訪問介護・通所・福祉用具など複数のサービスで共有する暮らしの目標です。訪問看護計画書の目標は、その中で看護が受け持つ部分を、看護の視点で具体的にしたものにすると、支援内容と評価につながります。

ケアプランの目標（架空）	訪問看護計画書の目標の例（架空）	置き換えたときの考え方
長期目標：住み慣れた自宅で、妻と一緒に暮らし続ける	長期目標：心臓の病気で再入院せずに、妻と自宅で暮らし続けられる／短期目標：むくみや息切れの変化を本人が毎朝ノートに書き、訪問時に看護師と確かめられる	暮らしの目標はそのままに、看護が受け持つ「入院につながる体調の変化」に焦点を当てる
短期目標：トイレまで一人で歩いて行ける	短期目標：夜間も寝室からトイレまでを歩行器で一人で往復でき、ふらつきを感じたときは家族を呼べる	訪問介護や福祉用具と同じ方向を向きつつ、夜間の移動とふらつきへの備えという看護の視点を足す
長期目標：好きなものを食べて楽しく過ごす	長期目標：むせによる肺炎で入院せずに、好きなものを口から食べる楽しみを続けられる／短期目標：家族が食事の姿勢と一口の量を、病院で教わった方法で毎食整えられる	「楽しく食べる」を支えるために、看護が見る安全の部分を書く
長期目標：家族の負担を減らしながら在宅生活を続ける	短期目標：妻が夜間の介護のうち手を借りる場面を一つ決め、訪問看護・訪問介護との分担表に書き込める	「負担を減らす」を、分担を決めるという見える行動に置き換える
長期目標：病気と付き合いながら、趣味の畑仕事を続ける	短期目標：畑仕事のあとに足の傷やたこを本人が確かめ、気になる変化を看護師に伝えられる	趣味を続けるための体の手入れを、看護が支える部分として書く
短期目標：薬を飲み忘れない	短期目標：服薬カレンダーから朝の分を本人が取り出して飲み、飲めなかった日は訪問介護が気づいて連絡帳に書ける	本人だけに任せず、気づく仕組みまでを目標に含める

主語・期間・測れる言葉で書く型｜目標文の組み立て（部品・言い換え・期間の対照表3つ）

目標の文が書きにくいのは、何をどの順に入れればよいかが決まっていないからです。ここでは目標の文を部品に分け、どの部品が抜けると評価がしにくくなるかを表にしました。すべての部品を一文に詰め込む必要はありませんが、少なくとも「誰が」「どの場面で」「どうなる」の三つがそろうと、評価のときに記録書Ⅱのどこを見ればよいかがはっきりします。

部品	書くこと	例（架空）	抜けたときに起こること
誰が（主語）	ご本人、または場面を担うご家族	本人が／妻が／長女が	看護師が主語の文（観察する・指導する）になり、利用者の目標でなくなる
どの場面で	時間帯・場所・動作・生活の出来事	夜間のトイレへの移動で／朝食のあとに／入浴の日に	「転ばない」「飲める」が、いつのことなのか分からない
何を・どうする	目に見える行動や、本人が言葉にできること	歩行器で一人で往復できる／ノートに書ける／看護師に伝えられる	「安定する」「理解する」のように、できたかどうかを人によって違う見方で判断することになる
どこまで（程度）	一人で／見守りで／手を借りて／決めた方法で	家族の見守りのもとで／手すりを使って	評価のときに「一部できた」の中身が書けない
いつまでに（期間）	事業所で決めた見直しの時期、ケアプランの目標の期間	（期間：計画の見直しまで）	評価の時期があいまいになり、目標が何か月も書き換えられないまま残る
何のために（長期目標とのつながり）	その短期目標がどの暮らしの姿につながるか	再入院せずに暮らすために／畑仕事を続けるために	短期目標が手技の練習だけになり、本人にとっての意味が伝わらない

測りにくい言葉を、測れる言い方に置き換える（言い換え14語）

目標の欄で使われやすい言葉の多くは、看護の目的としては正しくても、評価のときに「できたかどうか」を判断しにくい言葉です。下の表は、よく出てくる言葉ごとに、記録で確かめられる言い方の例を並べたものです。右の列の言い方は一例で、ご本人の状態に合わせて選んでください。

測りにくい言葉	何が分かりにくいか	測れる言い方の例（架空）
状態が安定する	何の状態か、何をもって安定とするかが書かれていない	息切れやむくみの変化を本人が毎朝記録し、指示書に記載の連絡の目安にあたるときは家族が連絡できる
改善する	どこから、どこまでの変化を指すかが分からない	ベッドから椅子への移りを、家族の見守りで一人でできる
維持する	何を保てば達成なのかが決まっていない	台所に立って昼食の支度を続け、週の中で支度できた日の様子を本人が話せる
予防する	起きなかったことしか評価できず、本人の行動が見えない	夜間のトイレへの通り道に物を置かず、足元灯をつけた状態で移動できる
理解する	理解したかどうかを外から確かめにくい	連絡が必要になる体調の変化を、本人が自分の言葉で看護師に説明できる
不安が軽減する	不安の中身と、軽くなったことの手がかりが書かれていない	夜に不安になったときの連絡先と連絡のしかたを、家族が言える
適切に行える	何をもって適切とするかが人によって違う	病院で教わった手順表のとおりに、家族が準備から片づけまでを行える
安全に過ごす	どの場面の、どんな危険を指すかが分からない	入浴のときに、手すりと台を使って浴槽をまたぎ、家族が見守る形で入れる
自立する	どの動作を、どの程度一人でできればよいかが分からない	装具の交換を、看護師の見守りのもとで本人が一人で行える
意欲が向上する	意欲の表れ方が書かれていない	行ってみたい場所を本人が一つ挙げ、出かける日を予定表に書ける
清潔を保持する	誰が、どの方法で、どの頻度で行うかが分からない	デイサービスの入浴の日に、本人が選んだ服に着替えて出かけられる
栄養状態が改善する	数値の目安を書くと医学的な判断になり、書かないと何も測れない	好きなものを一品添えた昼食を、家族と一緒の場面で食べ切れる日が増える（体重は指示書に記載の測り方で記録）
服薬管理ができる	誰が、どこまでを管理するのかが分からない	処方のとおりにセットされた服薬カレンダーから、本人が朝の分を取り出して飲める
在宅生活を継続する	看護が何を受け持つかが見えない	体調の変化に早めに気づいて相談し、入院せずに妻と自宅で暮らせる

目標の期間を決めるときに見る書類（期間の目安は事業所で決める）

短期目標を「いつまでに」と書くとき、手元の記載要領の原文には、訪問看護計画書の目標の期間を何か月とする、という定めは見当たりません。ケアプランの側では、老企第29号別紙1の第2表③に、長期目標の期間は課題をいつまでに、どのレベルまで解決するのかの期間を、短期目標の期間は長期目標の達成のために踏むべき段階として設定した短期目標の達成期限を記載すること、期間の設定においては認定の有効期間も考慮することが示されています。訪問看護の目標の期間は、次の書類を見比べながら事業所で決め、その決め方を職員の間でそろえておくと書きやすくなります。

見比べる書類	確かめること	目標の期間への生かし方	貴事業所の決まり（記入欄）
主治医の訪問看護指示書	指示書に記載の指示期間、指示の内容が変わった日	指示期間をまたいで目標を置くときは、指示書の更新のときに目標も見直す	（　　　　　　　　）
居宅サービス計画書（第2表）	ケアプランの長期目標・短期目標の期間	訪問看護の長期目標・短期目標の期間を、ケアプランの期間の中に収める	（　　　　　　　　）
被保険者証	要介護認定の有効期間	認定の更新の時期をまたぐ長期目標は、更新後のケアプランに合わせて見直す	（　　　　　　　　）
退院時の情報（看護サマリー等）	退院の日、外来の受診予定	退院直後の短期目標は、受診の予定や生活が落ち着くまでの時期を見て短めに置く	（　　　　　　　　）
事業所の計画書の見直しの手順	計画書を見直す時期と、報告書の作成の時期	短期目標の期間と評価の時期をそろえ、評価欄に書くタイミングを決めておく	（　　　　　　　　）
記録書Ⅱ・ご家族の記録	状態の変化があった日	状態が大きく変わったときは、期間の途中でも目標を見直す	（　　　　　　　　）

状態別｜看護目標の長期目標・短期目標の文例（10の状態・100例）

ここからが文例です。在宅でよく出会う10の状態について、それぞれ5人の架空の利用者を想定し、長期目標と短期目標を1組ずつ書きました（10の状態×5人×2文＝100例）。右端の列は、評価のときに記録書Ⅱやご家族の記録のどこを見るかの例です。同じ状態でも、ご本人が大切にしていることと、ご家族の暮らし方で目標は変わります。文例は下書きの材料として使い、ご本人・ご家族の言葉で書き換えてください。疾患ごとの観察項目や援助内容（O-P・T-P・E-P）は、当サイトの疾患別の看護計画の記事で詳しく扱っています。

退院直後｜病院から自宅に戻って間もない時期の目標（5人・10例）

退院直後は、病院での生活と家での生活の違いが一度に表れる時期です。長期目標は「再入院せずに暮らす」に寄りやすいため、その方にとって家で何を続けたいのかを一緒に書くと、目標がその方のものになります。短期目標は、退院時に病院から伝えられたことを、家の生活の中でできる形に置き換えます。

利用者の状況（架空）	長期目標の文例	短期目標の文例	評価のときに見る事実
心不全で入院し、妻と二人の家に戻ったばかりの80代男性	心臓の病気で再入院せずに、妻と自宅で季節を越して暮らせる	退院時に病院から伝えられた体調の記録（体重・むくみ・息切れ）を、本人が毎朝ノートに書ける	ノートに書けた日、訪問時のむくみと息切れの観察、指示書に記載の連絡の目安にあたる日の有無
大腿骨の手術を受けて退院し、歩行器で家の中を移動している女性	家の中を自分で移動し、近所の散歩を再開できる	寝室からトイレまでを歩行器で一人で往復でき、夜間も転ばずに過ごせる	移動の様子の観察、夜間の転倒の有無、家族の聞き取り
むせによる肺炎で入院し、食事の形が変わって退院した男性	肺炎で入院せずに、自宅で食事を楽しめる	病院で決まった食事の形と食べる姿勢を、家族が毎食同じように整えられる	食事の場面のむせと姿勢、発熱の有無、家族の調理と盛り付けの様子
退院して一人暮らしに戻り、病院との生活の違いに戸惑っている女性	必要な支援を使いながら、一人暮らしを続けられる	退院後に困ったことを訪問のたびに看護師に話し、連絡先の一覧を電話の横に貼って使える	話した困りごとの中身、連絡した記録、一覧の掲示
がんの治療のあと退院し、外来に通いながら自宅で過ごす男性	外来通院を続けながら、自分のペースで家での生活を送れる	通院の前後の体調の変化を本人がメモに書き、受診のときに医師へ伝えられる	本人のメモ、受診後の聞き取り、訪問時の観察

慢性疾患の安定期｜状態が落ち着いている方の目標（5人・10例）

状態が落ち着いている方の目標は、「現状維持」「安定」で止まりやすい欄です。落ち着いている今だからこそ、ご本人が自分で続けている手入れや記録を目標にすると、評価のときに「続けられているか」を事実で確かめられます。糖尿病・COPD・心不全・慢性腎不全の詳しい計画は、それぞれの看護計画の記事をご覧ください。

利用者の状況（架空）	長期目標の文例	短期目標の文例	評価のときに見る事実
糖尿病で長く通院し、食事と運動を自分で管理している男性	持病と付き合いながら、趣味の畑仕事を続けられる	入浴後に足の傷やたこを本人が鏡で確かめ、気になる変化を看護師に伝えられる	足の皮膚の観察、本人が伝えた変化、畑仕事の様子の聞き取り
COPDで在宅酸素を使い、状態が落ち着いている女性	息切れと付き合いながら、洗濯物たたみなど家の中の役割を続けられる	指示書に記載の酸素の使い方を守り、動作の前後に休む習慣を続けられる	動作のあとの息切れの観察、休み方の様子、家の中の役割の聞き取り
高血圧と心臓の病気で通院し、家庭での記録を続けている男性	体調の変化に早く気づき、入院せずに自宅での暮らしを続けられる	家庭で測った値を記録し、指示書に記載の連絡の目安にあたるときは家族が訪問看護に連絡できる	記録の続き具合、連絡のあった日とその内容、訪問時の観察
慢性腎臓病で、食事の決まりを続けている女性	食事の決まりを守りながら、家族と同じ食卓で食事を楽しめる	管理栄養士から受けた食事の説明のうち、続けにくい点を看護師と一つ選び、工夫を試せる	選んだ工夫と続けられた日、本人の言葉、むくみの観察
状態は落ち着いているが、通院の負担が大きくなってきた90代男性	主治医の診察と在宅での支援を組み合わせ、無理なく療養を続けられる	通院の日の移動手段と付き添いを家族・介護支援専門員と決め、予定どおり受診できる	受診できた日、通院後の疲れの様子、家族の聞き取り

認知症｜ご本人の暮らし方と、周りの気づきを目標にする（5人・10例）

認知症のある方の目標は、「BPSDの軽減」「認知機能の低下予防」のように症状の名前で書かれやすい欄です。症状の軽減は看護の目的ではありますが、ご本人が自分の目標として受け取れる言葉にはなりにくいため、ご本人ができていることと、周りが気づける仕組みを目標にします。詳しくは「認知症の看護計画」の記事で扱っています。

利用者の状況（架空）	長期目標の文例	短期目標の文例	評価のときに見る事実
一人暮らしで、薬の飲み忘れと飲み重ねがある女性	処方のとおりに薬を飲み続け、住み慣れた家での一人暮らしを続けられる	台所の服薬カレンダーから、朝の分を自分で取り出して飲める日が増える	服薬カレンダーの残り、薬局・訪問介護からの連絡、本人の言葉
夕方になると「家に帰る」と言って落ち着かなくなる男性	夕方の時間を、本人が安心できる過ごし方で家族と穏やかに過ごせる	落ち着かなくなる日の前後の出来事と本人の言葉を、家族と一緒に書き留められる	家族の記録の場面と時刻、落ち着いた日の過ごし方
入浴や着替えを嫌がり、清潔が保ちにくい女性	本人が気持ちよいと感じる方法で、清潔な体と衣類を保てる	デイサービスの入浴の日に、本人が選んだ服に着替えて出かけられる	皮膚の状態、入浴できた日、本人の「気持ちよかった」等の言葉
食事をしたことを忘れ、食べる量が減ってきた男性	食事を楽しみにして食べ、体力を保って自宅で暮らせる	好きなものを一品添えた昼食を、家族や訪問介護と一緒の場面で食べ切れる日が増える	食べた量の聞き取り、体重（指示書に記載の測り方で記録）の推移、口の中の様子
体調の変化を自分から言葉にしにくくなってきた女性	体調の変化が周りに伝わり、早めに対応を受けて自宅で過ごせる	家族と訪問介護が同じ「気づきメモ」を使い、本人の様子の変化を書き留められる	気づきメモの記入、メモから看護師に伝わった変化、訪問時の観察

精神科訪問看護｜「看護の目標」欄に書く生活の目標（5人・10例）

精神科訪問看護計画書（別紙様式３）の目標の欄名は「看護の目標」です。「精神症状の安定」「服薬の継続」の一言で止めず、ご本人が地域で続けたい暮らしと、調子の波に自分で気づく力を目標にすると、ご本人と一緒に評価しやすくなります。詳しくは「統合失調症の看護計画」の記事で扱っています。

利用者の状況（架空）	長期目標の文例	短期目標の文例	評価のときに見る事実
統合失調症で退院し、一人暮らしを始めた30代男性	地域で一人暮らしを続け、自分らしい日課をもって過ごせる	起きた時刻・食事・寝た時刻を自分で記録し、生活の流れを看護師と振り返れる	本人の記録、訪問時の部屋の様子、本人の言葉
うつ病で、外出がほとんどなくなっている40代女性	自分のペースで外出し、人と関わる時間をもてる	家の近くの決めた場所まで出かける日を、本人が予定表に書いて出かけられる	予定表の記入と出かけられた日、本人が話した感想
これまで服薬の中断を繰り返してきた50代男性	主治医と相談しながら治療を続け、入院せずに暮らせる	飲み心地や気になる体の変化を、本人が受診のときに主治医へ伝えられる	受診後の聞き取り、残薬の状況、本人の言葉
お金のやりくりが難しく、月末に食べるものに困る60代女性	支援を使いながらお金をやりくりし、月末まで食事に困らずに暮らせる	使ったお金を週ごとにノートに書き、看護師と一緒に振り返れる	ノートの記入、月末の食品の状況、相談支援専門員等との連絡
調子を崩す前に、眠れなくなるなどのサインがある30代女性	調子の波に自分で気づき、早めに相談して生活を立て直せる	自分の調子の崩れのサインを書き出し、サインが出たときの相談先を決めておける	書き出したサインの紙、相談した日と相手、本人の振り返りの言葉

終末期｜望む場所で過ごす時間を目標にする（5人・10例）

終末期の目標は、「安楽に過ごす」「疼痛コントロール」で止まりやすい欄です。ご本人がどこで、誰と、どう過ごしたいかを長期目標に置き、短期目標にはご本人・ご家族が苦痛を伝える方法や、これから起こる変化への備えを書くと、評価のときに何ができたかを書きやすくなります。痛みや苦しさへの対応の中身は、指示書に記載のとおりとします。詳しくは「在宅の看取りの看護計画」「がん性疼痛の看護計画」の記事で扱っています。

利用者の状況（架空）	長期目標の文例	短期目標の文例	評価のときに見る事実
がんの終末期で、自宅での最期を望んでいる70代男性	本人の望む自宅で、痛みや苦しさの少ない時間を家族と過ごせる	痛みや息苦しさを本人・家族が言葉や表情で伝え、指示書に記載の対応につなげられる	痛みの訴えと表情の観察、対応した記録、本人・家族の言葉
家族が自宅での看取りに不安を抱えている90代女性	家族が本人のそばで、納得のいく形で最期の時間を過ごせる	家族がこれから起こりうる体の変化の説明を受け、夜間の連絡のしかたを言える	説明した日と相手、家族の質問と言葉、夜間の連絡の有無
食べる量が少しずつ減ってきた老衰の90代男性	本人の好みと楽しみを大切にしながら、穏やかに過ごせる	好きなものを少しずつ口にできる時間を、家族と一緒にもてる	口にしたものと本人の表情、口の中の様子、家族の言葉
療養の場所について、家族の間でまだ話し合えていない80代女性	本人の意向に沿った療養の場所と過ごし方を、家族と支援者が共有できる	本人が大切にしていることを訪問の中で聞き取り、家族・主治医・介護支援専門員と共有できる	聞き取った本人の言葉、共有した日と相手、話し合いの記録
寝ている時間が長くなり、皮膚が弱くなってきた80代男性	皮膚のトラブルによる苦痛が少なく、心地よく過ごせる	家族が体の向きを変える方法と皮膚の赤みの見方を覚え、気づいたことを看護師に伝えられる	皮膚の観察、家族が伝えた変化、体の向きを変えた様子の聞き取り

リハビリテーション中心｜理学療法士等の訪問を含む目標（5人・10例）

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問する場合も、目標は「看護・リハビリテーションの目標」の欄に書きます。「ADLの維持・向上」「筋力の維持」ではなく、ご本人が取り戻したい動作と、その動作を使う生活の場面で書くと、看護職員と理学療法士等で同じ目標を見て訪問できます。歩ける距離や回数の目安は書かず、場面で書いています。詳しくは「脳梗塞の看護計画」「廃用症候群の看護計画」「パーキンソン病の看護計画」の記事で扱っています。

利用者の状況（架空）	長期目標の文例	短期目標の文例	評価のときに見る事実
脳梗塞のあと、右の手足に麻痺が残る70代男性	杖を使って家の周りを歩き、地域の集まりに参加できる	玄関の段差を手すりを使って一人で上り下りできる	段差の上り下りの様子、ふらつきの有無、本人の言葉
寝ている時間が長くなり、起き上がるのがおっくうになった80代女性	日中を起きて過ごし、食事を食卓でとれる	昼食の時間に、ベッドから椅子へ移って座って食べられる	椅子で食べられた日、座っていられた様子、家族の聞き取り
膝の痛みで外出が減った70代女性	近所のスーパーまで歩いて買い物に出かけられる	家の中で教わった運動を、一人で続けられる日が増える	運動の記録表、膝の痛みの訴え、外出の様子
パーキンソン病で、動きにくくなる時間がある60代男性	動きやすい時間を生かして、家の中の役割を続けられる	動きにくくなる時間と様子を本人・家族が記録し、訪問時に一緒に振り返れる	本人・家族の記録、訪問時の動作の観察、役割の続き具合
自宅の浴槽での入浴を再開したい80代男性	自宅の浴室で、家族の見守りのもと入浴を続けられる	浴槽をまたぐ動作を、手すりと台を使って訪問時に練習し、家族の見守りでできる	練習の様子、家族の見守りでの入浴の有無、本人の感想

医療処置がある方｜処置の分担と、変化に気づく力を目標にする（5人・10例）

医療処置がある方の目標は、「感染予防」「トラブルなく管理できる」で止まりやすい欄です。処置の手順そのものは指示書や医療機関の手順のとおりとし、目標には、誰がどこまで担えるようになるかと、変化に気づいたときに伝えられることを書きます。処置に使う衛生材料等は、計画書の別の欄（衛生材料等が必要な処置の有無・処置の内容・衛生材料等・必要量）に書きます。詳しくは「胃ろうの看護計画」「排尿障害の看護計画」「褥瘡の看護計画」「COPD・在宅酸素療法の看護計画」の記事で扱っています。

利用者の状況（架空）	長期目標の文例	短期目標の文例	評価のときに見る事実
胃ろうからの栄養を、長男の妻が担っている80代女性	胃ろうの管理を家族と支援者で分け合い、皮膚のただれや抜ける事故で受診することなく自宅で暮らせる	家族が栄養の準備から片づけまでの手順を、看護師の見守りのもとで一通り行える	手順の実施の様子、胃ろうの周りの皮膚の観察、家族の言葉
尿道に留置カテーテルを入れている90代男性	カテーテルによる発熱や詰まりで受診することなく暮らせる	家族が尿の色・量・においの見方を覚え、気になるときに訪問看護に連絡できる	家族の観察の記録、連絡のあった日とその内容、訪問時の観察
手術でストーマをつくり、退院した60代男性	ストーマの管理を自分で行い、外出や旅行を楽しめる	装具の交換を、看護師の見守りのもとで本人が一人で行える	交換の手順の様子、ストーマの周りの皮膚、外出の予定の聞き取り
在宅酸素と痰の吸引が必要な70代女性	家族が吸引と機器の扱いに慣れ、安心して自宅で過ごせる	家族が指示書に記載の吸引の手順と機器の点検を、看護師と一緒に行える	家族の手順の様子、機器の点検の記録、家族が話した不安
仙骨部の褥瘡の処置を受けている80代男性	傷が治り、痛みなくベッドから起きて過ごせる	家族が体の向きを変える方法と処置の手順を覚え、傷の様子の変化を看護師に伝えられる	傷の観察（写真・記録）、体の向きを変えた様子の聞き取り、家族が伝えた変化

家族の介護負担｜ご家族を主語にした目標（5人・10例）

ご家族の疲れが療養の続け方を左右しているときは、ご家族を主語にした目標を置くことがあります。「介護負担の軽減」の一言ではなく、ご家族が何を手放し、何を続け、どこで休むかを決められることを目標にすると、評価のときに分担の変化として書けます。詳しくは「介護負担の看護計画」の記事で扱っています。

利用者・家族の状況（架空）	長期目標の文例	短期目標の文例	評価のときに見る事実
80代の妻が一人で夫の介護をしている	妻が体調を崩さずに、夫婦で自宅での生活を続けられる	妻が一人で抱えている介護を看護師と書き出し、手を借りる場面を一つ決められる	書き出した介護の一覧、決めた場面、妻の睡眠と疲れの言葉
長女が仕事と母の介護を両立している	長女が仕事を続けながら、母の在宅療養を支えられる	長女が夜にしていた処置のうち、訪問看護・訪問介護に任せる部分を決め、分担表をつくれる	分担表、長女の帰宅後の様子の聞き取り、介護支援専門員との相談の記録
夜間のトイレの介助で、家族が眠れていない	家族が夜に眠る時間をとりながら、介護を続けられる	夜間の排せつの方法を本人・家族と見直し、試す方法を一つ決められる	試した方法と夜間の起きた回数の聞き取り、家族の言葉
家族が医療処置に強い不安を口にしている	家族が自信をもって日々のケアを行い、困ったときに相談できる	家族が不安に感じる場面を挙げ、その場面の対応を看護師と一緒に練習できる	挙げた場面、練習した内容、家族が話した不安の変化
家族がショートステイなど休むための支援の利用をためらっている	家族が休む時間をとりながら、在宅での介護を続けられる	家族が休むための支援の種類を知り、介護支援専門員と相談する日を決められる	説明した内容、相談の日の決定、家族の言葉

一人暮らし｜助けを呼べる仕組みを目標にする（5人・10例）

一人暮らしの方は、看護師が帰ったあとの時間を一人で過ごします。目標には、ご本人ができることに加えて、体調が変わったときに誰がどう気づき、どこに連絡するかという仕組みを含めると、訪問介護や近隣の方と同じ目標を見て支えられます。

利用者の状況（架空）	長期目標の文例	短期目標の文例	評価のときに見る事実
一人暮らしで、食事が菓子パンなどに偏りがちな80代女性	自分で選んだ食事をとりながら、一人暮らしを続けられる	配食や訪問介護の調理を組み合わせ、昼と夜の食事をとれる日が増える	冷蔵庫と食卓の様子、配食の受け取り、本人の言葉
一人暮らしで、急な体調の変化を心配している80代男性	体調が変わったときに助けを呼べる状態で、一人暮らしを続けられる	緊急時の連絡先と連絡のしかたを電話の横に貼り、訪問時に一緒に確かめられる	一覧の掲示、本人が言える連絡のしかた、連絡のあった日
一人暮らしで、受診や薬の受け取りが遅れがちな70代男性	受診と薬の受け取りを続け、持病を悪くせずに暮らせる	受診の日と薬の受け取りの日をカレンダーに書き、予定どおり受診できる	カレンダーの記入、受診できた日、残薬の状況
一人暮らしで、夏場に部屋の暑さに気づきにくい90代女性	季節の変化に合わせて体調を保ち、一人暮らしを続けられる	室温計を見てエアコンを使う習慣を、訪問介護と一緒に確かめながら続けられる	訪問時の室内の様子、エアコンの使用の聞き取り、水分のとり方
一人暮らしで、人と話す機会が少なくなっている70代女性	人とのつながりをもち、楽しみのある一人暮らしを続けられる	通いの場や近所の集まりのことを知り、行ってみたい場所を一つ選べる	選んだ場所、出かけた日、本人が話した感想

神経難病の進行期｜伝える手段と、これからの備えを目標にする（5人・10例）

進行していく病気では、「機能の維持」を目標にすると、評価のたびに「維持できなかった」と書くことになりがちです。病気の進行に合わせて、ご本人が思いを伝える手段、口から食べる楽しみ、医療機器を使い続けるための備えなど、その時期に守りたいものを目標にします。

利用者の状況（架空）	長期目標の文例	短期目標の文例	評価のときに見る事実
進行性の病気で、話しにくさが出てきた60代男性	自分の思いを周りに伝える手段を保ち、望む暮らしを続けられる	文字盤や意思伝達の道具の使い方を本人・家族が試し、伝え合える場面が増える	道具を使った場面、伝わった内容、本人・家族の言葉
飲み込みにくさが出てきた70代女性	安全な方法で、口から食べる楽しみを保てる	家族が食事の姿勢と一口の量を、言語聴覚士の指導どおりに整えられる	食事の場面のむせと姿勢、発熱の有無、家族の調理の様子
人工呼吸器を使って自宅で過ごしている50代男性	呼吸器を使いながら、家族と支援者に囲まれて自宅で過ごせる	家族が指示書に記載の機器の確認項目を、訪問のたびに看護師と一緒に確かめられる	機器の確認の記録、家族が話した不安、訪問時の観察
病気の進行に伴い、これからの療養を考える時期の60代女性	本人の意思に沿って、これからの療養の方法を選べる	本人が気がかりに思っていることを話し、主治医との話し合いに向けて整理できる	本人が話した気がかり、整理したメモ、話し合いの日の記録
停電や災害への備えが必要な、医療機器を使う70代男性	災害のときにも医療機器を使い続けられる備えのもとで、自宅で暮らせる	停電のときの連絡先と手順を家族と一緒に書き出し、機器のそばに置ける	書き出した手順書、置き場所、家族が言える手順

悪い例と良い例｜看護目標でありがちな一行の書き直し（20組）

計画書の目標の欄でよく見かける一行と、その書き直しの例です。左の列は実際に書かれがちな形を「」で示したもので、どれも看護の目的としては間違っていません。ただ、主語・場面・程度のどれかが抜けているため、評価のときに「できたかどうか」を事実で書きにくくなります。右の列の良い例は、架空の利用者を想定した完成文です。

ありがちな一行	書き直しの例（架空）	何を足したか
「状態が安定する」	心臓の病気の悪化に早く気づいて相談し、入院せずに妻と自宅で暮らせる	何の状態かと、本人にとっての暮らしの姿
「異常の早期発見」	むくみや息切れの変化を本人が毎朝ノートに書き、訪問時に看護師と確かめられる	看護師の行為を、本人ができる行動に置き換えた
「服薬管理ができる」	処方のとおりにセットされた服薬カレンダーから、本人が朝の分を取り出して飲める	誰が、どこまでを担うか
「転倒しない」	夜間も寝室からトイレまでを歩行器で一人で往復でき、ふらついたときは家族を呼べる	場面と、転びそうなときの行動
「ADLの維持・向上」	昼食の時間に、ベッドから椅子へ移って座って食べられる	どの動作を、どの場面で
「在宅生活の継続」	体調の変化を早めに相談し、望んでいる自宅での一人暮らしを続けられる	看護が受け持つ部分と、本人の望み
「家族の介護負担の軽減」	妻が夜間の介護のうち手を借りる場面を一つ決め、分担表に書き込める	家族を主語にし、見える行動にした
「褥瘡の悪化を防ぐ」	家族が体の向きを変える方法と赤みの見方を覚え、気づいた変化を看護師に伝えられる	誰が何をできるようになるか
「疼痛コントロール」	痛みを本人が言葉や表情で伝え、指示書に記載の対応で、好きなテレビを見て過ごせる時間がもてる	痛みの伝え方と、痛みが和らいだときの過ごし方
「感染予防」	家族が尿の色・量・においの見方を覚え、気になるときに訪問看護に連絡できる	何の感染に、誰がどう備えるか
「誤嚥性肺炎の予防」	家族が病院で教わった食事の姿勢と一口の量を、毎食同じように整えられる	予防の中身を家族の行動にした
「精神状態の安定」	自分の調子の崩れのサインを書き出し、サインが出たときの相談先を決めておける	本人が自分で気づく力
「BPSDの軽減」	夕方に落ち着かなくなる日の前後の出来事と本人の言葉を、家族と一緒に書き留められる	症状の名前を、場面と記録の行動に置き換えた
「安楽に過ごす」	本人の望む自宅で、家族がそばにいる時間を穏やかに過ごせる	どこで、誰と過ごすか
「規則正しい生活を送る」	起きた時刻・食事・寝た時刻を自分で記録し、生活の流れを看護師と振り返れる	規則正しさを確かめる手がかり
「水分摂取量の確保」	決まった時刻にお茶を飲む習慣を、テレビ番組や来客の時間と結びつけて続けられる	量の目安を書かずに、続けられる行動にした
「QOLの向上」	行ってみたい場所を本人が一つ挙げ、出かける日を予定表に書いて出かけられる	本人にとっての楽しみの中身
「住み慣れた自宅で安心して暮らし続ける」（ケアプランの長期目標と同じ文）	体調の変化を家族と看護師で早めに共有し、入院せずに住み慣れた自宅で暮らし続けられる	ケアプランの目標に、看護が受け持つ部分を足した
「看護師が訪問し、全身状態を観察する」	本人が体調の気がかりを訪問のたびに看護師に話し、困ったときの連絡先を手帳に書いておける	支援内容の欄に書くことを、利用者の目標に置き換えた
「歩けるようになる」	玄関の段差を手すりを使って一人で上り下りでき、家の周りを杖で歩ける	どこを、何を使って、どの程度

書き直しの例を見ると、良い例は悪い例より長くなっています。目標の欄が長くなりすぎるときは、長期目標は暮らしの姿だけを短く書き、場面や手段は短期目標と療養上の課題・支援内容の欄に回すと、欄の中が読みやすくなります。

評価しやすい目標と評価欄へのつなぎ｜目標・記録・評価・次の目標の対照表（2表）

保医発0327第10号の第一の２(３)③では、目標達成の程度及びその効果等について評価を行い、評価に関する内容を訪問看護記録書に記録すること、必要に応じて訪問看護計画書の見直しを行うことが示されています。評価しやすい目標とは、「どの記録を見れば達成の程度が分かるか」が書く前から決まっている目標です。下の表は、目標から、日々の記録、評価欄、次の目標までを一続きにした例です。評価欄の書き方の詳しい例は「訪問看護計画書の評価の書き方と記載例」の記事で扱っています。

短期目標（架空）	記録書Ⅱに残す事実	評価欄の書き方の例（架空）	次の計画での目標の例（架空）
退院時に伝えられた体調の記録を、本人が毎朝ノートに書ける	訪問のたびにノートを一緒に見て、書けた日と書けなかった日の理由を記録	ノートは訪問した日のうち多くの日で記入されていた。書けなかった日は通院の日の朝で、本人は「出かける支度で忘れた」と話した	通院の日も、出かける前にノートを書く手順を玄関に貼って続けられる
寝室からトイレまでを歩行器で一人で往復でき、夜間も転ばずに過ごせる	移動の様子、夜間の転倒の有無、家族の聞き取り	日中の往復は一人でできていた。夜間に一度ふらつき、家族を呼んで移動した。転倒はなかった	夜間に起きたとき、ベッドの端に座って一呼吸おいてから立ち上がれる
家族が栄養の準備から片づけまでの手順を、看護師の見守りのもとで一通り行える	手順のうち家族が一人でできた部分と、声かけが要った部分	準備と注入は一人でできた。片づけの手順で、看護師の声かけが要る場面があった	家族が手順表を見ながら、片づけまでを一人で行える
妻が一人で抱えている介護を書き出し、手を借りる場面を一つ決められる	書き出した一覧、決めた場面、妻の睡眠と疲れの言葉	妻は夜間のおむつ交換を挙げ、訪問介護の夜の訪問を介護支援専門員に相談することを決めた	夜の訪問介護が入った日の、妻の睡眠の様子を妻自身が看護師に話せる
自分の調子の崩れのサインを書き出し、相談先を決めておける	書き出したサイン、相談した日と相手、本人の言葉	サインを三つ書き出し、相談先に訪問看護と主治医の病院を書いた。期間中にサインが出た日はなかったと本人は話した	サインが出たときに、書き出した相談先へ本人が電話できる
文字盤の使い方を本人・家族が試し、伝え合える場面が増える	文字盤を使った場面、伝わった内容、本人・家族の言葉	家族は短い言葉を読み取れるようになった。長い文は時間がかかり、本人が途中で疲れる様子があった	意思伝達の道具の選び方を、言語聴覚士と本人・家族で話し合える

目標を見直すきっかけと、見直したときに残すこと

目標は、期間が来たときだけでなく、状態や療養の条件が変わったときにも見直します。保医発0327第10号の第一の２(１)③では、「年月日」の欄に計画書の作成年月日及び計画の見直しを行った年月日を記入することとされています。見直しのきっかけと、そのときに確かめる書類を表にしました。

見直しのきっかけ	確かめる書類	目標で見直すこと	貴事業所の手順（記入欄）
短期目標の期間が来た	記録書Ⅱ、ご家族の記録	達成の程度を評価し、次の段階の短期目標を置く	（　　　　　　　　）
入院した・退院した	退院時の情報、新しい指示書	退院後の生活に合わせて長期目標と短期目標を立て直す	（　　　　　　　　）
主治医の指示書の内容が変わった	新しい指示書	指示の内容に合わない目標が残っていないかを確かめる	（　　　　　　　　）
ケアプランが見直された	居宅サービス計画書（第1表・第2表）	ケアプランの目標と期間に沿っているかを確かめる	（　　　　　　　　）
ご本人・ご家族の意向が変わった	記録書Ⅱに残した本人・家族の言葉	長期目標の暮らしの姿が、今の意向と合っているかを確かめる	（　　　　　　　　）
介護の担い手が変わった	記録書Ⅰ、介護支援専門員からの情報	家族を主語にした目標の主語と分担を書き換える	（　　　　　　　　）

運営指導で看護目標について見られる点と、手元に残す記録の一覧

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1では、訪問看護の確認項目として、訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成（第70条）とサービス提供の記録（第19条）について、次の項目が挙げられています。目標に関わる項目を抜き出しました。

確認項目	確認内容（別添1より）	目標欄で確かめておくこと
サービス提供の記録（第19条）	訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか	目標と、記録書Ⅱに残っている訪問の内容がつながっているか
訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成（第70条）	居宅サービス計画に基づいて訪問看護計画が立てられているか	ケアプランの目標と期間に沿った目標になっているか
同上	主治の医師の指示及び利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて訪問看護計画が立てられているか	指示書の内容と、ご本人の希望が目標の文から読み取れるか
同上	利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか	目標を説明した相手と日付、同意と交付の記録が残っているか
同上	目標の達成状況は記録されているか	評価欄と記録書Ⅱに、達成の程度が事実で書かれているか
同上	達成状況に基づき、新たな訪問看護計画が立てられているか	評価のあと、次の目標が書き換えられているか（同じ文が続いていないか）

自治体の公表資料にある訪問看護計画書の指摘（4件）

自治体が公表している運営指導の資料のうち、訪問看護計画書の目標・内容・同意に触れているものを、当社の記録（出典つき）から抜き出しました。目標の書き方そのものを名指しした指摘は多くありませんが、ケアプランとの関係、看護目標の記載、提供の期間、同意は繰り返し挙げられています。

資料	公表されている内容（要旨）	目標欄で見直す点
長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和６年度運営指導結果の概要（訪問看護）」	指摘37件のうち「訪問看護計画の作成等の不備」が11件で最多。居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない、計画に対する利用者の同意を得たことが確認できない、具体的なサービス内容を記載していない事例等	ケアプランの目標と方向が合っているか、目標を説明して同意を得た記録があるか
神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）	訪問看護計画書に具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない、（介護予防）訪問看護計画書にサービスの提供を行う期間を記載していない、訪問看護計画書に利用者の同意署名がない、等	看護目標の欄が空になっていないか、本人の希望と指示書の内容が目標に表れているか、期間が書かれているか
東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）	計画書を作成していない、計画書がケアプラン（居宅サービス計画）の内容と相違している、内容が不十分といった指摘	ケアプランの目標と食い違う目標になっていないか
千葉市「令和7年度の運営指導における主な指導事項について」（令和7年度千葉市介護保険事業者説明会（集団指導））	ターミナルケア加算について、利用者及びその家族等に対しターミナルケアに係る計画及び支援体制を説明し同意を得ていることの確認ができない事例、訪問看護記録書への記録が確認できない事例	終末期の目標を立てたときに、計画と支援体制を説明した記録と、記録書への記録が残っているか

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。加算の要件や確認の方法は、保険者（指定権者）の公表資料でご確認ください。

看護目標について手元に残す記録（記入欄つき）

記録	目標との関わり	保管場所（記入欄）	最終更新日（記入欄）
訪問看護計画書（作成年月日・見直しの年月日）	目標の文と、見直した日	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
主治医の訪問看護指示書	目標を立てる材料、指示期間	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
居宅サービス計画書（第1表・第2表）の写し	ケアプランの目標と期間	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
訪問看護記録書Ⅰ	初回に把握した療養状況・介護状況、訪問看護の依頼目的	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
訪問看護記録書Ⅱ	目標に向けた訪問の内容と、達成の程度の評価	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
説明・同意・交付の記録	目標を説明した相手と日付、同意と交付	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
訪問看護報告書	主治医への報告の中での目標の経過	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
ご本人・ご家族の記録（体調ノート・気づきメモ・分担表など）	短期目標の評価に使う事実	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）

記録の保存の年限は、保険の種類や自治体の条例によって確かめる先が異なります。事業所の所在地の保険者（指定権者）の取扱いでご確認ください。

当社の訪問看護向けアプリ「神マナ」では、毎回の訪問の記録をもとに、訪問看護計画書の目標や評価の文の下書きを作ることができます。下書きは目標を考えるための材料で、目標として確定するのは、訪問した看護師の判断と、ご本人・ご家族への説明と同意です。

よくある質問

訪問看護計画書の目標は、長期目標と短期目標に分けて書かなければいけませんか？

標準様式（別紙様式１）の目標の欄は「看護・リハビリテーションの目標」の一つで、長期目標・短期目標の区分は欄として設けられていません。手元の記載要領の原文にも、長期と短期に分けることを定めた文は見当たりません。分けて書くと、ケアプランの目標と並べやすく、評価のときに「どこまで来たか」を示しやすくなるため、多くの事業所が分けて書いています。どの様式で書くかは、事業所の様式と保険者の取扱いでご確認ください。

ケアプランの目標と同じ文を、訪問看護計画書の目標に書いてもよいですか？

老企第55号の１(１)では、既に居宅サービス計画等が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って訪問看護計画書を作成するとされています。沿って作成することと、同じ文を書くことは別のことです。ケアプランの目標は複数のサービスで共有する暮らしの目標なので、その中で看護が受け持つ部分を、看護の視点で具体的にした文にすると、支援内容と評価につながりやすくなります。

短期目標の期間は、どれくらいにすればよいですか？

手元の記載要領の原文には、訪問看護計画書の目標の期間を何か月とする定めは見当たりません。主治医の指示書に記載の指示期間、ケアプランの短期目標の期間、要介護認定の有効期間、事業所の計画書の見直しの時期を見比べ、事業所で決め方をそろえておくと書きやすくなります。神戸市の公表資料では、（介護予防）訪問看護計画書にサービスの提供を行う期間を記載していない事例が挙げられています。

看護目標の主語は、利用者と看護師のどちらにしますか？

老企第55号の２(２)②では、利用者の療養上の目標として看護・リハビリテーションの目標を設定するとされています。「観察する」「指導する」のように看護師が主語の文は、療養上の課題・支援内容の欄に書く内容です。目標の欄はご本人を主語にし、介護の分担が中心になる目標ではご家族を主語にすると、評価のときにご本人・ご家族が何をできるようになったかで書けます。

目標が達成できなかったときは、評価にどう書けばよいですか？

保医発0327第10号の第一の２(３)③では、目標達成の程度及びその効果等について評価を行い、評価に関する内容を訪問看護記録書に記録すること、必要に応じて訪問看護計画書の見直しを行うことが示されています。「未達成」の一言ではなく、どの場面ができて、どの場面ができなかったか、その理由として本人・家族が話したことを書き、次の目標を一段手前に置き直すか、手段を変えるかを書くと、次の計画につながります。

精神科訪問看護計画書の「看護の目標」も、同じ書き方でよいですか？

保医発0327第10号の第一の１(１)では、精神疾患を有する者等を対象として指定訪問看護を行う場合は、その特性を踏まえ別紙様式３及び４を標準として作成するとされ、別紙様式３の目標の欄名は「看護の目標」です。主語・場面・程度で書く考え方は同じで、「精神症状の安定」の一言ではなく、ご本人が地域で続けたい暮らしと、調子の波に自分で気づいて相談できることを目標にすると、ご本人と一緒に評価しやすくなります。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。