定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプランの書き方｜第2表の欄別・状態像別の文例81例

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を居宅サービス計画（ケアプラン）に位置づけるとき、第2表の書き方は訪問介護や通所介護など時間制のサービスとは勝手が違います。1日に複数回の短時間訪問が入り、コール端末による随時対応が24時間組み込まれ、訪問看護と一体的に提供される場合もあるため、「何時に・何を・どの職種が」という情報の置き方に迷う介護支援専門員は少なくありません。

この記事では、定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけた第2表について、欄ごとの書き方の対照表と、状態像別・欄別の完成文81例（悪い例・良い例の2列つき）をまとめました。文例はすべて主語・数値・時刻・観察の根拠を含む形にしてあり、そのまま自事業所の様式に貼って書き換えられます。あわせて、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1にある確認項目と、自治体が公表している指摘のうちケアプランの記載に関わるものを整理しています。

定期巡回・随時対応型を第2表に位置づけるとき、時間制のサービスと何が違うか

定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、基準省令上、定期巡回サービス・随時対応サービス・随時訪問サービス・訪問看護サービスという区分で構成されるサービスです。報酬は1回ごとの時間・回数に応じた出来高ではなく、月単位の包括的な体系を基本とします（体系の詳細は告示および保険者にご確認ください）。この性質から、第2表では次の3点が時間制のサービスと違ってきます。

サービス内容欄は「1回の訪問で何時間かけて何をするか」ではなく、「1日の生活リズムのどこに、どの支援を、どの職種が差し込まれるか」を書く形になりやすい。
頻度欄は「週◯回」だけでは実態を表しにくく、1日の中の回数・随時対応・訪問看護をどう書き分けるかが問われる。
随時対応・随時訪問という「起きるかどうか分からない支援」を、課題・目標とどうつなぐかの設計が必要になる。

第2表の欄ごとの対照表（記入欄つき）

第2表の欄	何を書くか	定期巡回・随時対応型を位置づけるときの留意	貴事業所の記入欄
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	本人の言葉・アセスメントから導いた、生活上の困りごとと望む暮らし	「1日の中で複数回の支えが要る」という生活リズム上の事情（服薬時刻・起居・夜間排泄など）が読み取れる形にする	（　　　　　　　）
長期目標	課題が解決したときの本人の生活の姿	「サービスを受ける」ことではなく、訪問と随時対応に支えられて続く生活の姿を書く	（　　　　　　　）
短期目標	長期目標へ向かう段階的な到達点	訪問の回ごとの行動（毎食後に・毎朝7時台に）と結びつけると評価しやすい	（　　　　　　　）
サービス内容	目標達成に必要な支援の具体的内容	定期巡回・随時対応・随時訪問・訪問看護のどの区分の支援かが分かるよう書き分ける	（　　　　　　　）
サービス種別	位置づけるサービスの名称と事業所名	正式名称は「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」。略称だけの記載は避ける	（　　　　　　　）
頻度	サービス提供の頻度	1日の回数・随時対応・訪問看護の頻度をどの粒度で書くかは保険者・地域の取り扱いを確認して決める（下の表を参照）	（　　　　　　　）
期間	目標に対応した期間	認定有効期間の範囲内で、目標ごとに検討して設定する。一律の設定は自治体の公表資料で指摘の対象になっている	（　　　　　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

訪問の時刻・回数はどこまで第2表に書くか｜確認できたこと・一律の定めが確認できないこと

「定期巡回は訪問時刻を第2表に書かない」「回数は書かず随時とする」といった言い方を耳にすることがありますが、当社が一次資料で確認できた範囲と、確認できなかった範囲は次のとおりです。

区分	内容
確認できたこと	厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）には、「居宅サービス計画に基づいて定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画が立てられているか」という確認項目がある。
確認できたこと	同じ別添1に「サービスの日時等については居宅サービス計画の内容及び利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえ決定しているか」という確認項目がある。すなわち具体の日時等の決定は、居宅サービス計画を踏まえて事業所側の計画で行われることが前提の書きぶりになっている。
確認できたこと	別添1（居宅介護支援）には、総合的な居宅サービス計画の作成・サービス担当者会議・モニタリング・説明同意交付・個別サービス計画との整合性の確認が確認項目として並んでいる。
一律の定めが確認できないこと	第2表の頻度欄に「1日◯回」と回数まで書くべきか、「必要時」「随時」を含めてどう表記するかについて、全国一律の定めは当社では確認できなかった。保険者・地域のケアプラン点検の取り扱いに従う。
一律の定めが確認できないこと	時間帯（7時台・12時台など）を第2表に書き込むことの要否についても一律の定めは確認できなかった。書く場合も「◯時台」のような幅を持たせた書き方と、細かな時刻は事業所の計画に委ねる書き方のどちらを求めるかは保険者により運用が分かれうる。

このため本記事の文例では、頻度・時刻は「1日3回（7時台・12時台・18時台）」のように目安の幅で示す書き方を採り、細かな時刻の決定は定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に委ねる前提で書いています。貴保険者の様式・点検基準が別の書き方を示している場合は、そちらを優先してください。

状態像別｜意向・ニーズ・目標の通し完成文36例

ここからが本記事の主戦力です。定期巡回・随時対応型訪問介護看護を使う場面で多い6つの状態像について、「利用者の意向」「家族の意向」「ニーズ」「長期目標」「短期目標2本」を通しで書いた完成文を、悪い例と並べて示します。良い例はそのまま貼って、名前・数値・時刻を自分の利用者に置き換えて使えます。

置き換えるときのこつは3つあります。第一に、意向欄は本人・家族が実際に口にした言葉を核に残すこと（アセスメント面接の逐語が最良の素材です）。第二に、ニーズ欄には「1日に複数回・24時間の体制がなぜこの人に要るのか」が読める事実（服薬の時刻、夜間の排尿回数、転倒した月日など）を必ず1つ入れること。第三に、短期目標は定期訪問の「回」と結びつけて、モニタリングのときに達成・未達成を訪問記録で数えられる形にしておくことです。

状態像①｜独居・心不全と糖尿病・服薬の支えが1日3回要る方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	安心して暮らしたい。	薬の種類が多くて、どれをいつ飲むのか分からなくなることがある。飲み忘れて息が苦しくなり入院したのはもう嫌なので、毎回声をかけてもらいながら、この家で暮らし続けたい。
家族の意向	見守ってほしい。	長女です。車で1時間の距離に住んでおり、訪問できるのは週末だけです。平日の朝・昼・夕の薬の確認をお願いし、体重が急に増えたときは私と主治医に知らせてほしい。
ニーズ	服薬管理ができない。	心不全と糖尿病の内服薬（朝6種・昼2種・夕4種）の飲み忘れが月に数回あり、息切れとむくみで再入院した経緯がある。毎食後の服薬を確実にし、体調の変化を早くつかんで再入院を防ぎたい。
長期目標	健康に過ごせる。	飲み忘れによる体調悪化での入院をせずに、自宅でのひとり暮らしを続けることができる。
短期目標①	服薬できる。	朝・昼・夕の食後に、訪問スタッフの声かけを受けて自分で薬を服用できる（服薬カレンダーに飲み残しがない状態が続く）。
短期目標②	体調管理ができる。	毎朝の体重測定を習慣にし、前日より2kg以上増えていたときに自分からコール端末で知らせることができる。

状態像②｜パーキンソン病・朝の動き出しと就寝に介助が要る方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	ADLを維持したい。	朝は体が固まって、ベッドから起きるまでに時間がかかる。転ぶのが怖くて動けないので、朝と寝る前に手を貸してもらい、日中はデイに行ける体にしておきたい。
家族の意向	介護負担を減らしたい。	夫です。私も腰痛があり、朝の起き上がりと着替えを毎日支えるのは難しくなりました。朝の支度と夜の就寝を手伝ってもらえれば、日中の食事の用意は私が続けます。
ニーズ	移動に介助が必要。	パーキンソン病による筋固縮のため、起床時の起き上がり・立ち上がりと更衣に介助が要る。内服が効いてくる時間帯には伝い歩きができるため、朝の動き出しを支えれば日中の活動を保てる。
長期目標	状態維持。	朝の支度を整えて週3回の通所リハビリに休まず通い、屋内は伝い歩きでトイレまで移動できる状態を保つ。
短期目標①	朝の準備ができる。	毎朝7時台の訪問で起き上がりと更衣の介助を受け、8時30分の送迎車に間に合う支度ができる。
短期目標②	夜間安全に過ごせる。	21時台の訪問で就寝の準備を整え、夜間はベッド柵を使って自分で寝返り・起き上がりができる。

状態像③｜夜間頻尿と転倒歴・排泄をコールで支える方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	転倒しないようにしたい。	夜中に3回はトイレに起きる。先月は廊下で転んで腰を打った。間に合わないことも増えたが、おむつにはしたくない。転ばずにトイレで用を足したい。
家族の意向	夜間が心配。	次男の妻です。同居していますが夜勤のある仕事で、夜中の付き添いが毎日はできません。夜のトイレのときにコールで来てもらえるなら、日中の見守りは家族で続けたいです。
ニーズ	転倒リスクがある。	夜間に2〜3回の排尿があり、ふらつきによる転倒を今年に入って2回起こしている。夜間の排泄をコールと訪問で支え、転倒による骨折を防ぎながらトイレでの排泄を続けたい。
長期目標	安全に生活できる。	夜間の転倒によるけがをせずに、日中も夜間もトイレで排泄する生活を続けることができる。
短期目標①	夜間排泄が自立する。	就寝前22時台の定期訪問でトイレを済ませ、夜間はコール端末でスタッフを呼び、付き添いを受けてトイレまで移動できる。
短期目標②	清潔を保てる。	ポータブルトイレを使った翌朝は7時台の訪問で排泄物の処理と陰部の清潔保持を受け、皮膚のただれを起こさない。

状態像④｜アルツハイマー型認知症・独居・食事と火の元の確認が要る方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	自宅で過ごしたい。	ご飯を食べたかどうか、思い出せないことがある。近所に迷惑はかけたくない。慣れたこの家で、猫と一緒に暮らしていきたい。
家族の意向	火の始末が心配。	長男です。隣県に住んでいます。鍋を焦がしたことが2回あり、火の始末が心配です。1日に何度か顔を出して食事と薬を見てもらい、様子が変わったらすぐ電話をください。
ニーズ	認知症により見守りが必要。	アルツハイマー型認知症により、食事を抜く・薬を重ねて飲む・ガスの消し忘れ（この半年で2回）がある。短時間の訪問を1日に複数回組み合わせて食事・服薬・火の元を確かめながら、独居を続けたい。
長期目標	在宅生活の継続。	毎日の訪問に食事・服薬・火の元の確認を支えられながら、住み慣れた自宅で猫との生活を続けることができる。
短期目標①	食事がとれる。	朝8時台・昼12時台・夕17時台の訪問時に、配食弁当の摂取量（毎回おおむね8割以上）と服薬済みのシートを訪問スタッフと一緒に確認できる。
短期目標②	安全に調理できる。	訪問のたびにガスの元栓と電気ポットの状態をスタッフと一緒に指差しで確認する習慣がつく。

状態像⑤｜仙骨部の褥瘡・体位変換と処置を介護・看護でつなぐ方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	褥瘡を治したい。	腰の傷（床ずれ）が痛む。ベッドで過ごす時間が長くなったが、傷を治して、また車いすで居間まで出られるようになりたい。
家族の意向	専門的なケアを受けたい。	妻です。体の向きを変えるのは私では力が足りません。傷の処置は看護師さんに、向き替えとおむつ交換は訪問のたびにお願いして、私は食事と話し相手を受け持ちたいです。
ニーズ	褥瘡の改善が必要。	仙骨部に褥瘡があり、自力での体位変換が難しい。定期の訪問で体位変換と失禁後の清潔保持を行い、看護職員の処置・観察と組み合わせて褥瘡の治癒を図る必要がある。
長期目標	褥瘡治癒。	仙骨部の褥瘡が治り、日中は車いすに移って居間で過ごせるようになる。
短期目標①	除圧ができる。	1日4回の定期訪問時に体位変換とおむつ交換を受け、仙骨部の発赤が広がらない状態を保てる。
短期目標②	創部が改善する。	看護職員の訪問時に創部の処置と皮膚の観察を受け、創の大きさ（長径・短径の記録）が縮小に向かう。

状態像⑥｜がんで退院直後・夜間の急変への不安が大きい方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	穏やかに過ごしたい。	病院ではなく、この家で過ごすと決めた。痛みだけは我慢したくない。眠れる夜と、家族と囲む食卓をできるだけ長く続けたい。
家族の意向	緊急時の対応をお願いしたい。	娘です。仕事を続けながら母を支えます。夜中に容体が変わったとき誰に連絡すればいいのか分からないことが一番の不安です。24時間つながる窓口があることが、家で看ると決められた理由です。
ニーズ	終末期の支援が必要。	膵臓がんで退院したばかりで、痛み止めの頓服の使い方に本人・家族とも不安がある。夜間に相談できる体制と、日々の身体状況の観察・排泄や清潔の支援を組み合わせて、自宅での療養を続ける必要がある。
長期目標	在宅看取り。	痛みが抑えられた状態で、本人が望む自宅での療養生活を家族とともに続けることができる。
短期目標①	疼痛コントロール。	頓服薬を使った時刻と効き具合を本人・家族がノートに書き、訪問した看護職員・介護職員が毎回そのノートを確かめて主治医に伝わる流れができる。
短期目標②	不安の軽減。	夜間の不安や体調の変化をコール端末でオペレーターに相談でき、必要なときは訪問につながる経験を重ねて、「夜がこわい」という訴えが減る。

定期巡回・随時対応・随時訪問・訪問看護｜サービス内容欄の書き分け完成文25例

サービス内容欄で最も多い書き方の迷いは、「定期巡回で行うこと」と「コールを受けて行うこと」と「看護職員が行うこと」が1行にまとまってしまい、どの支援がどの目標に対応するのか読めなくなることです。基準省令上の4つの区分（定期巡回サービス・随時対応サービス・随時訪問サービス・訪問看護サービス）を意識して行を分けると、事業所側の定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画との突き合わせもしやすくなります。

定期巡回サービス（1日複数回の短時間訪問）の書き方5例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
服薬	服薬介助	毎食後の訪問時（7時台・12時台・18時台）に服薬カレンダーから当該時間の薬を本人と一緒に取り出し、飲み込みまで確認する。飲み忘れに気づいたときは残薬を数え、対応をオペレーターに報告する。
起床・更衣	起床介助・更衣介助	朝7時台の訪問で、ベッド上で手足の動き出しを促してから起き上がり・立ち上がりを介助し、着替えは見守りとし、ボタンかけのみ手伝う。
排泄	排泄介助	1日4回の訪問時にトイレへの移動を見守り、下衣の上げ下ろしを介助する。失禁があったときは陰部洗浄と着替えを行い、皮膚の発赤の有無を観察して記録する。
食事	食事の見守り	昼12時台の訪問時に配食弁当を温めて配膳し、摂取量（主食・副食それぞれ何割か）を確認して記録する。摂取が5割未満の日はオペレーターを通じて家族へ連絡する。
水分・環境	水分補給	各回の訪問時にコップ1杯（約150ml）の水分摂取を促して1日の合計をチェック表に記入し、夏の間はエアコンの設定温度もあわせて確認する。

随時対応サービス（オペレーターによる24時間の対応）の書き方5例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
通報全般	随時対応	本人・家族からのコール端末の通報にオペレーターが24時間対応し、体調・転倒・不安などの内容を聞き取って、電話での助言・随時訪問の要否の判断・救急要請のいずれかにつなぐ。
夜間排泄	相談対応	夜間のトイレに関するコールには、まず電話で状況（痛み・ふらつきの有無）を確かめ、付き添いが要るときは随時訪問につなぐ。
急な症状	緊急時対応	胸の痛みや息苦しさの通報を受けたときは、聞き取りと並行して救急要請と家族・主治医への連絡を行う。この手順はあらかじめ本人・家族と文書で共有しておく。
応答がないとき	安否確認	毎日21時までにコール端末の定時応答がないときはオペレーターから本人へ電話し、応答がなければ随時訪問で安否を確かめる。
不安の訴え	見守り	「眠れない」「さみしい」という夜間の通報にも傾聴で対応し、通報の時刻と内容を記録して、月ごとの傾向を担当の介護支援専門員へ報告する。

随時訪問サービス（通報を受けて行う訪問）の書き方5例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
夜間のトイレ	必要時訪問	夜間のトイレ時にコールを受けて訪問し、ベッドからトイレまでの移動に付き添う。訪問した時刻と本人の様子（ふらつきの程度）を記録する。
転倒	転倒時対応	転倒の通報を受けて訪問したときは、外傷・痛み・意識の状態を確かめてから起き上がりを介助する。頭を打った疑いがあるときは看護職員・主治医への連絡につなぐ。
嘔吐・発熱	体調不良時の対応	嘔吐や発熱の通報時は訪問して状態を確かめ、看護職員に電話でつなぎ、助言された観察項目（体温・水分・意識）を家族にも伝える。
失禁	おむつ交換（随時）	失禁の連絡を受けたときは訪問して着替えとシーツ交換を行い、皮膚の状態を観察して、次回の定期訪問への申し送りに残す。
夕方以降の混乱	不穏時対応	夕方以降に「家に知らない人がいる」という訴えの通報があったときは訪問して照明とテレビの音を整え、落ち着くまで付き添い、様子を家族と担当の介護支援専門員に共有する。

訪問看護サービス（看護職員による訪問）の書き方5例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
心不全の観察	健康管理	看護職員が週1回訪問し、血圧・脈拍・体重・下腿のむくみを測って心不全が悪くなる兆しを観察し、月1回まとめて主治医に報告する。
褥瘡の処置	褥瘡処置	看護職員が仙骨部の創を洗浄して指示された外用薬とドレッシング材で保護し、創の大きさと浸出液の量を毎回記録して、介護職員の体位変換の時間割にも反映する。
薬の管理	服薬管理（看護）	看護職員が週1回、残薬を数えて一包化された薬をカレンダーへセットし、飲み忘れの傾向を介護職員の訪問時の声かけの内容に反映する。
痛みの評価	ターミナルケア	痛みの様子（本人の表情・訴え・頓服を使った回数）を訪問ごとに評価し、主治医・薬剤師と使用状況を共有して、痛みの少ない時間を増やす。
インスリン	医療処置	インスリン注射の手技と血糖の自己測定値を看護職員が週2回確認し、低血糖のサイン（冷汗・ふらつき）が出たときの対応を本人・介護職員と共有しておく。

定期巡回と組み合わせる本人・家族・地域の支えの書き方5例

定期巡回・随時対応型は訪問が1日に複数回入るため、第2表が事業所の支援だけで埋まりやすくなります。しかし別添1（居宅介護支援）の確認項目にあるとおり、求められているのは介護保険サービス以外の支援も含めた総合的な計画です。訪問と訪問の間の時間を誰が・何で支えるのかを、同じ課題の行に並べて書きます。

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
本人が行うこと	本人も頑張る	本人は毎朝の体重測定と血圧測定を自分で行い、ノートに記入してベッド脇に置いておく（訪問スタッフ・看護職員が毎回確認する）。
家族が行うこと	家族の見守り	長女が毎週日曜に訪問して1週間分の食材の買い物と冷蔵庫の整理を行い、気づいたこと（食べ残し・様子の変化）を連絡ノートに書き残す。
配食サービス	配食	配食サービス（昼・夕の週7日）を利用し、昼は訪問スタッフが摂取量を確認、夕は本人が容器を玄関に出すことで喫食の確認を兼ねる。
近隣・地域	地域の協力	向かいに住む民生委員が週2回程度、郵便物の取り込み時に声をかける。数日間新聞がたまっているときは、家族と居宅介護支援事業所に連絡が入るよう取り決めている。
通いの場	サロン参加	月2回の地区サロンに参加し、送りは長女、迎えは友人の車に同乗する。参加した日の様子は本人が夕方の訪問時にスタッフへ話し、記録に残る。

頻度欄・期間欄の記載例8例｜書き方の考え方とあわせて

前述のとおり、頻度欄の粒度に全国一律の定めは確認できていません。以下は「読み手（サービス事業所・本人・家族・保険者）に生活リズムが伝わる」ことを優先した記載例です。細かな時刻は定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の側で決まる前提で、第2表には幅を持たせて書いています。

位置づける内容	頻度欄・期間欄の記載例	記載とあわせて整えておくこと
定期巡回のみ	1日3回（朝・昼・夕）	回数の根拠（服薬・食事・排泄のどの場面に対応するか）がニーズ欄から読めるようにする
定期巡回＋随時対応	1日4回＋随時対応（24時間）	随時対応が何のためにあるか（夜間排泄・急変時の相談など）をサービス内容欄に書く
訪問看護を含む場合	定期巡回1日3回・随時対応24時間・訪問看護週1回	訪問看護の頻度は主治の医師の指示を確認した記録と整合させる
曜日で回数が変わる場合	月〜金は1日3回、土・日は1日2回＋随時対応	第3表（週間サービス計画表）と食い違いがないか突き合わせる
時間帯の目安まで書く場合	1日3回（7時台・12時台・18時台）＋随時対応	「◯時台」という幅の表記か、時刻を書かない表記かは保険者の点検基準を確認する
退院直後など状態が動く時期	当面1日4回＋随時対応（退院後1か月をめどにサービス担当者会議で回数を見直す）	見直しの予定時期を書いておくと、変更時の説明がしやすい
通所サービスと併用する場合	通所利用日は朝・夕の2回、その他の日は1日3回＋随時対応	通所の利用日・送迎時刻と定期訪問の時間帯が重ならないよう第3表で確かめる
期間欄	長期：令和8年9月1日〜令和9年8月31日／短期：令和8年9月1日〜令和9年2月28日	期間は目標ごとに検討して設定する。長期目標の期間を恒常的に認定有効期間と同じにしていた事例・長期短期の期間を一律にしていた事例が自治体の公表資料で指摘されている

頻度欄を書き終えたら、第3表（週間サービス計画表）との突き合わせまでを一続きの作業にしておくと安全です。定期巡回は訪問の回数が多いぶん、第2表で回数を変えたのに第3表の帯が古いまま、という食い違いが起きやすく、居宅サービス計画と個別サービス計画・提供実績との不一致は自治体の公表資料で繰り返し指摘されている類型だからです。

モニタリングと担当者会議｜見直しをそのまま書ける文例12例

定期巡回・随時対応型訪問介護看護のモニタリングには、他のサービスにない強い材料があります。毎日の訪問記録と随時対応（コール）の実績です。「何時のコールが月に何件あったか」は生活リズムの変化そのものなので、記録に数字で引用すると、頻度・時間帯の見直しの根拠がそのまま書けます。

モニタリング記録の完成文6例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
服薬	変わりなし。継続。	事業所の訪問記録では、8月の昼薬の飲み忘れは2回（8月5日・8月19日）で、前月の5回から減っている。声かけの時刻を昼食の配膳前に変えた効果と考えられ、短期目標①は継続とする。
随時コールの傾向	特に問題なし。	8月の随時コールは6件で、うち4件が22時〜24時の排泄に関するものだった。就寝前の定期訪問を21時台から22時台へ動かせないか、9月のサービス担当者会議で事業所と検討する。
転倒	順調。	8月は転倒なし。夜間のトイレ移動はコールでの付き添いが定着し、本人から「一人で行くのは怖いから呼ぶことにした」との発言があった。短期目標①は達成に向かっている。
食事・水分	著変なし。	配食の摂取量は月平均でおおむね7割。8月12日〜14日は連日5割未満となり、随時対応から家族へ連絡して受診につながった（軽い脱水との説明を家族から聞き取り）。各回の訪問に水分の声かけを追加したことを確認した。
褥瘡	状態安定しており現行どおり。	看護職員の記録では仙骨部の創は長径2.0cmから1.2cmへ縮小。体位変換は1日4回の訪問で続いており、新しい発赤はない。長期目標の達成時期について、主治医の意見も聞いたうえで見直す。
認知症の行動	本人の希望によりプラン継続。	ガスの消し忘れは8月は0回で、指差し確認が習慣になっている。一方で「財布を盗られた」という訴えが夕方の訪問時に3回あり、事業所と対応（否定せず一緒に探す）をそろえた。夕方の訪問時間を10分延ばす必要がないか、次回の会議で相談する。

サービス担当者会議・計画見直しの記載の完成文6例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
頻度の変更	頻度を変更した。	随時コールの多い時間帯（22時〜24時）にあわせて、就寝前の定期訪問を21時台から22時台へ変更することを、本人・事業所・訪問看護担当者で合意した。第2表の頻度欄と定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を同じ日付で変更する。
軽微な変更と判断したとき	軽微な変更のため会議は省略。	訪問の時刻を30分繰り下げる変更について、課題・目標・サービス内容に変わりがないことを確かめたうえで軽微な変更と判断し、その理由と本人への説明の内容を支援経過に記録した（軽微な変更に当たるかの判断基準は保険者に確認済み。確認日と回答も支援経過に記載）。
退院時	退院に伴いプラン作成。	退院前カンファレンス（8月20日。本人・長女・病棟看護師・定期巡回事業所のオペレーター・訪問看護師が出席）での説明を踏まえ、退院後1か月間は定期訪問を1日4回とし、9月末の会議で回数を見直すことを出席者全員で確認した。
目標を達成したとき	目標達成のため終了。	短期目標「8時30分の送迎車に間に合う支度ができる」は7月から続けて達成できている。本人の「昼は自分で過ごせている」という発言を踏まえ、昼の訪問の内容を安否確認中心から水分と服薬の確認へ変更することを会議で確認した。
医師の指示が変わったとき	看護回数変更。	訪問看護について主治の医師の指示の内容が変わった（週1回から週2回）ことを受け、サービス担当者会議で第2表の頻度欄と第3表の週間計画を変更し、変更後の居宅サービス計画を主治医へ交付した。
家族の事情が変わったとき	家族入院のため対応。	同居する妻の入院（9月10日から2週間の予定）に伴い、その期間に限って夕方の訪問に調理の支援を加え、随時対応の連絡先を長男に変更した。期間が終わったら元の計画に戻すことも会議で確認し、利用者・家族の同意を得た。

運営指導でケアプランのどこが確認されるか｜別添1の確認項目と公表事例

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけたケアプランは、居宅介護支援事業所への運営指導と、サービス事業所への運営指導の両方から突き合わせられます。厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（確認項目及び確認文書）から、ケアプランに関わる項目を要約して並べます。

厚生労働省運営指導マニュアル別添1にある確認項目（要約）

どちらへの指導で見られるか	確認項目（要約）	確認文書（要約）
定期巡回・随時対応型の事業所	居宅サービス計画に基づいて定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画が立てられているか	居宅サービス計画、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画
定期巡回・随時対応型の事業所	サービスの日時等について、居宅サービス計画の内容および利用者の日常生活全般の状況・希望を踏まえて決定しているか	同上（同意が分かるもの）
定期巡回・随時対応型の事業所	居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか	居宅サービス計画
定期巡回・随時対応型の事業所	計画の実施状況を把握し、適宜計画が変更されているか。訪問看護報告書は作成されているか	モニタリングシート、訪問看護報告書
定期巡回・随時対応型の事業所	サービス担当者会議等を通じて介護支援専門員や他サービスと連携しているか	サービス担当者会議の記録
居宅介護支援事業所	利用者の希望やアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス・支援を含めた総合的な居宅サービス計画を立てているか	アセスメントシート、居宅サービス計画
居宅介護支援事業所	サービス担当者会議を開催し、担当者から専門的な見地からの意見を求めているか	サービス担当者会議の記録
居宅介護支援事業所	定期的にモニタリングを行っているか。利用者及び担当者への説明・同意・交付を行っているか	モニタリングの記録、支援経過記録等
居宅介護支援事業所	担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）	個別サービス計画

自治体が公表している指摘のうち、第2表の記載・位置づけに関わるもの

自治体が公表している運営指導・ケアプラン点検の資料から、この記事の主題（ケアプランの記載と、位置づけたサービスとの整合）に関わる指摘を引用します。定期巡回に固有の指摘としては公表事例で確認できたものが限られるため、居宅サービス計画一般への指摘を中心に載せています。

公表されている指摘の要旨	出典
第2表の目標欄に、利用者の目標ではなく事業者が提供するサービス内容が書かれていた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
長期目標の期間を、恒常的に認定有効期間と同じ期間に設定していた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
インフォーマルサービス（保険外サービス）の位置付けが漏れている計画があった	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
医療サービスを位置付けたが、主治の医師等の指示を確認した記録がない	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
長期目標と短期目標が同一表現・同一期間で、計画内容が一律になっている	岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」
長期目標・短期目標の期間が一律（長期1年・短期6か月）に設定されている	青森県三戸町ウェブサイト掲載集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」
個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写しで、短期目標に沿っていない	仙台市介護事業支援課「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等【居宅サービス】」
居宅サービス計画と個別サービス計画の整合性が図られていない	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」
居宅サービス計画に位置付けた事業者に、個別サービス計画の提出を求めていない	大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」
モニタリングの結果が記録されておらず、「運営基準減算」の対象と指導された	青森県三戸町ウェブサイト掲載集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」
モニタリングを電話で行い、居宅を訪問しての面接をしていない。特段の事情の記載がない	豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について」
長時間訪問看護加算を算定しているが、ケアプラン上に長時間訪問看護が位置付けられていない（訪問看護の例）	仙台市介護事業支援課令和6年6月集団指導「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等」

最後の行の指摘が示すとおり、加算に関わる内容をケアプランに位置づけるかどうかは、サービス事業所側の請求とも突き合わせられます。位置づけの要否や体制に関する取り扱いは、告示の定めと貴事業所の状況を突き合わせたうえで、保険者（指定権者）にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

位置づけの根拠を手元に残す｜書類10点の一覧（記入欄つき）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけたケアプランは、居宅介護支援側の書類とサービス事業所側の書類の間で整合を問われます。どの書類がどの場面の根拠になるかを一覧にし、保管場所と最終更新日を書き込める形にしました。運営指導の準備は、この表の右2列が埋まっているかの確認から始められます。

書類	位置づけ・見直しのどの場面で根拠になるか	保管場所（記入欄）	最終更新日（記入欄）
居宅サービス計画（第1表〜第3表）	位置づけの本体。第2表の頻度と第3表の週間計画の食い違いがないこと	（　　　　）	（　　　　）
アセスメントシート	1日複数回の支援が要る生活リズム上の事情がニーズにつながっていること	（　　　　）	（　　　　）
サービス担当者会議の記録	頻度・内容を決めた経緯と、担当者の専門的な見地からの意見	（　　　　）	（　　　　）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（事業所から受け取った写し）	居宅サービス計画との整合性の確認。訪問の日時等の決定の根拠	（　　　　）	（　　　　）
訪問看護報告書の写し	看護職員の観察・処置の実施状況。目標の評価の材料	（　　　　）	（　　　　）
モニタリングの記録	毎月の実施と、頻度・内容の見直しの根拠	（　　　　）	（　　　　）
支援経過記録（第5表）	軽微な変更と判断した理由、保険者への確認の内容、家族への連絡	（　　　　）	（　　　　）
随時対応（コール）の実績の共有記録	時間帯別の件数と内容。頻度・時間帯の見直しの数字の根拠	（　　　　）	（　　　　）
主治の医師の指示を確認した記録	訪問看護サービスを位置づけるとき・頻度が変わるときの前提	（　　　　）	（　　　　）
サービス利用票・提供票（第6表・第7表）	本人の同意を得て交付した事実。実績との突き合わせ	（　　　　）	（　　　　）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプランは、「1日の生活リズムを支援の時刻で描く」という点で、ケアマネジメントの設計力がそのまま紙面に出るサービスです。文例はあくまで置き換えの土台であり、そのまま流用して名前だけ変えると、前述の公表事例（計画内容が一律・目標欄に事業者のサービス内容）と同じ形に近づいてしまいます。本人の言葉・訪問記録の数字・随時コールの実績という、その人にしかない材料を1つずつ差し込んで仕上げてください。

第2表の他の欄の書き方や、サービス種別ごとのサービス内容の文例は、当サイトのケアプラン第2表の書き方の記事・サービス内容文例の記事もあわせてご覧ください。定期巡回・随時対応型訪問介護看護の加算・減算の一覧と運営指導のチェックリストも、それぞれ別記事にまとめています。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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