介護記録の書き方と例文｜SOAP・経過記録のコツ

「介護記録、何をどう書けばいいか毎回迷う」「書くのに時間がかかる」――介護の現場で必ず出てくる悩みです。本記事では、介護記録の書き方の基本から、すぐ使えるSOAP方式・場面別の例文、よくある質問まで、まとめて解説します。

介護記録は何のために書くのか

介護記録は、単なる作業の記録ではありません。職員間で利用者さまの状態を共有し、ケアの根拠を示し、家族や多職種への説明、そして事故やトラブル時の大切な証拠にもなります。「後から読んだ人が、状況を正しく理解できるか」を意識して書くことが基本です。

介護記録の書き方 5つの基本ルール

• 5W1Hを押さえる――いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どのように。
• 事実を客観的に書く――「元気そう」ではなく「自分から職員に話しかけ、笑顔がみられた」と、観察した事実で書きます。
• 数値を使う――「水分をよくとった」より「水分を300ml摂取」と具体的に。
• 誰が読んでも分かる言葉で――専門用語や略語を使いすぎない。
• できるだけその場で書く――時間が経つと記憶があいまいになり、正確さが落ちます。

SOAP方式で書く

記録を整理しやすい型として、SOAPがよく使われます。

• S（主観的情報）――本人の訴え。例：「足が重くて歩きにくい」
• O（客観的情報）――観察した事実。例：歩行時にふらつきあり、見守りで5メートル歩行
• A（評価）――S・Oからの判断。例：下肢筋力の低下により転倒リスクが高い
• P（計画）――今後の対応。例：歩行時は見守りを継続し、機能訓練の様子を観察する

【場面別】介護記録の例文集

そのまま参考にできる、場面別の例文です。利用者さまの状態に合わせて言葉を選び直してお使いください。

食事・水分

昼食を主食・副食ともに全量摂取。むせはなく、自力でスプーンを使用。水分は1日で1200ml摂取。「おいしかった」と笑顔あり。

排泄

声かけにてトイレ誘導。日中はトイレで排泄でき、失禁なし。排便は2日ぶりにあり、普通便。

入浴・清潔

一般浴に入浴。背部の洗身を介助し、その他は見守り。皮膚の発赤・傷なし。入浴後、水分を200ml摂取。

服薬

朝食後薬を職員見守りのもと自己にて服用。飲み忘れ・吐き出しなし。

移乗・移動

車いすからベッドへ、手すりを使い一部介助で移乗。立位は数秒保持可能。ふらつきあり、見守りを継続。

口腔ケア

食後、声かけにて歯みがきを実施。一部介助。義歯を洗浄し、口腔内に異常なし。

睡眠

22時消灯後、入眠。0時・2時の巡視時はいずれも良眠。5時に覚醒しトイレ誘導、その後再入眠。

レク・活動

午後の体操に参加。職員の声かけに合わせ、最後まで取り組まれた。塗り絵では集中して取り組み、完成を職員に見せてくれた。

認知症の方への対応

夕方に「家に帰る」と落ち着かない様子。なじみの話題で声かけし、お茶をすすめると落ち着かれた。無理な制止はせず、見守りで対応。

体調の変化・急変

午前10時、体温37.8度。顔面紅潮あり、本人「少しだるい」との訴え。看護師へ報告し、水分をすすめ経過観察。11時に再検し37.2度に下降。

看取り・終末期

呼吸は穏やか。表情に苦痛なく、声かけに対しうなずきあり。家族が面会され、手を握って過ごされた。1時間ごとに訪室し見守りを継続。

良い記録・避けたい記録

• ✕「いつもどおり」「特変なし」だけ → ◯ 何がどうだったかを具体的に書く
• ✕「わがままを言う」（決めつけ） → ◯ 事実と本人の言葉で書く
• ✕「たくさん食べた」 → ◯ 「主食全量、副食8割を摂取」
• ✕ 専門用語・略語の乱用 → ◯ 誰が読んでも分かる言葉で

介護記録の種類｜業種でこう変わる

「記録」とひとくちに言っても、業種によって様式や呼び方が異なります。まずは全体像を押さえておくと、自分がどの記録を書けばよいか迷いにくくなります。

業種	主な記録の種類	特徴
訪問看護	記録書Ⅰ・記録書Ⅱ、訪問看護計画書、報告書	記録書ⅡはSOAP形式で整理されることが多い
訪問介護	サービス提供記録（実施記録）	提供したケア内容と利用者の状態を残す
通所介護	業務日誌、個別の介護記録	一日の流れと利用者ごとの様子を分けて記載
共通	申し送りノート、介護日誌	職員間の情報共有が中心

様式の名称は事業所やソフトによって呼び方が異なる場合があります。運営基準で定められた記録として、まずは自事業所の様式をご確認ください。

様式が違っても、伝わる記録には共通の原則があります。

1. 事実を具体的に――「良好」ではなく「発赤2cm・熱感なし」。誰が読んでも同じ像が浮かぶように。
2. 評価語だけで終えない――「元気だった」に、根拠となる言動・観察を添える。
3. 本人の言葉を残す――「痛みが楽」など、発言は「」でそのまま。
4. 次につながる一文――「経過観察」で止めず、「次回、創部を再測定」と行動で。
5. 加算・実地指導を意識――加算の記録は算定要件に沿って。計画外の対応こそ理由と結果を残す。

ひな形を作る前に｜記録に欠かせない項目

ゼロから介護記録のひな形やテンプレートを作る場合も、業種を問わず入れておきたい項目はある程度共通しています。まずは下記の項目が揃っているかを確認してみてください。

• 記録日・時刻
• 利用者氏名
• 実施者（記録者）氏名
• 実施したサービス・ケアの内容
• 心身の状態（観察した事実）
• 本人の発言（ある場合）
• 次回への申し送り事項

通所介護の記録ひな形であれば、上記に加えて入浴・食事・機能訓練など提供項目ごとの欄を設けると、一日の流れが残しやすくなります。

ご自身の業種の記事から、書き方の詳細とそのまま使える例文をご覧いただけます。

サービス種別ごとの記録の違い

サービス種別	主な記録	特に見られる点
居宅介護支援	支援経過（第5表）、モニタリング記録	月1回の訪問・面接と記録があるか
訪問介護	サービス提供記録、実施記録	計画に沿った内容か。身体介護と生活援助の区分
訪問看護	記録書Ⅰ・Ⅱ、計画書、報告書	指示書の期間内か。医師への報告があるか
通所介護	個別機能訓練の記録、送迎・入浴の記録	計画の目標と記録が対応しているか
福祉用具貸与	貸与計画、モニタリング記録	六月以内に一回の訪問確認があるか
施設系	日々のケア記録、多職種の記録	記録の共有と、担当者間の整合

記録が「書けている」と言える3つの条件

1. 見たことが書いてある——「良好」ではなく、何を見てそう判断したか
2. したことが書いてある——実施したケアと、そのときの反応
3. 次につながる——気づきで終わらず、誰に何を伝えたかまで

業種別｜使う様式と、書き方の重心

様式は業種で違いますが、「事実で具体的に、次につながるように」という基本は共通です。まず自分がどの様式を書くのかを押さえます。

業種	主な様式	書き方の重心	詳しい書き方
訪問介護	サービス提供記録（実施記録）	実際に行った時間と、利用者の様子	実施記録の書き方
訪問看護	訪問看護記録書Ⅱ	観察した事実とSOAP。主治医への報告	記録書Ⅱの書き方
通所介護	通所介護の記録	1日の流れと、加算の根拠になる行為	通所の記録の書き方
居宅介護支援	居宅介護支援経過（第5表）	いつ・誰と・何を話し、何が決まったか	支援経過の書き方
訪問看護（月次）	訪問看護報告書	1か月の経過と、主治医への報告	報告書の書き方
居宅（月次）	モニタリング記録	目標に対する達成状況	モニタリングの書き方
多職種	サービス担当者会議の要点（第4表）	検討内容と、結論・残された課題	担当者会議の要点
看護（書式）	フォーカスチャーティング（DAR）	注目点を1つに絞り、実施と反応まで書く	フォーカスチャーティング
家族向け	連絡帳	専門用語を避け、様子が浮かぶ言葉で	連絡帳の書き方
事業所間	申し送り	変化・対応・未対応の3点	申し送りの書き方
行政・家族向け	介護状況報告書・利用状況報告書	宛先で書き分ける	状況報告書の書き方
リスク管理	ヒヤリハット・事故報告書	発生状況・原因・再発防止策	ヒヤリハットの書き方

記録が指摘される場面と、その理由

指摘される場面	公表資料で示されていること	公表元
「特変なし」だけの記録	提供したサービスの内容だけでなく利用者の心身の状況についても記録すること	松山市
実施時間が一律	サービス実施時間が一律に記載されており実態が反映されていない	堺市
変更の理由がない	実施時間を変更した際に、変更した旨とその理由が記録されていない	堺市
特記・連絡事項欄が空欄	利用者の状況がほとんど記載されていない	堺市
計画の時間を写している	訪問介護計画に位置付けられた時間を機械的に記録している	松山市
加算の根拠がない	算定した日のサービス提供の記録に、その行為の記録が確認できない	豊島区
記録を交付していない	申出があった場合には文書を交付することとされている	公表資料
保存期間が誤っている	完結の日から5年間とすべきところ、提供の日から2年となっている例	福井市

要件・運用は保険者により異なります。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。記録の保存は介護記録の保存をご覧ください。

記録を書き始める前に決めておくこと

決めること	決めておかないと起きること
誰が読むのか（家族／多職種／行政）	専門用語の使い方が人によってばらつく
いつ書くのか（その場／帰所後／翌日）	記憶があいまいになり、事実が薄れる
どこまで書くのか（最低限の項目）	人によって記録の量が大きく違う
数値で書くもの（バイタル・摂取量・回数）	「多い」「少ない」で終わり、比較できない
本人の言葉を残すかどうか	意向が記録に残らない
変化がない日の書き方	「特変なし」が並ぶ
誰が点検するのか	記録の質が確認されない
保存の場所と期間	必要なときに出せない

様式別｜記録に必ず入れる項目（早見）

様式が違っても、押さえる骨格は同じです。いつ・誰が・何を・その結果どうなったか。ここが埋まっていれば形式は問われません。

様式	必ず入れる項目
サービス提供の記録	提供日／開始・終了時刻／提供者／サービス種類／実施した内容／利用者の状況／特記事項
介護日誌	日付／その日の全体の状況／個別の特記／勤務した職員／申し送り事項
夜勤の記録	巡回の時刻ごとの状況／覚醒・排泄・体位変換／異常の有無／申し送り
バイタルの記録	測定日時／体温・脈拍・血圧・呼吸・経皮的動脈血酸素飽和度／測定者
食事の記録	主食・副食の摂取割合／水分量／むせの有無／所要時間／姿勢
排泄の記録	時刻／方法（トイレ・ポータブル・おむつ）／量／性状／失敗の有無
入浴の記録	方法／湯温／介助の程度／入浴前後のバイタル／皮膚の観察
服薬の記録	薬の種類／時刻／実施者／確認方法／残薬
口腔ケアの記録	実施時刻／方法／口腔内の状態／義歯の扱い
機能訓練の記録	実施日／内容／回数・負荷／本人の反応／評価
体位変換の記録	時刻／体位／皮膚の観察
身体的拘束の記録	態様／時間／心身の状況／緊急やむを得ない理由／検討の記録
事故報告書	発生日時・場所／状況／けが／対応／報告先／原因／再発防止
ヒヤリハット報告	発生日時・場所／状況／至らなかった理由／対策
苦情の記録	受付日／申出者／内容／対応／回答日／結果
モニタリング記録	実施日／方法／目標の達成状況／サービスの適否／次回までの課題
担当者会議の要点	開催日時・場所／出席者（所属・職種）／検討項目／検討内容／結論／照会
支援経過	日時／相手／方法／内容／結果
個別サービス計画	課題／目標／サービス内容／頻度／期間／説明・同意・交付の日
アセスメント	実施日／方法／課題分析標準項目に沿った内容
研修の記録	日時／参加者／内容／使用資料／不参加者への周知
委員会の記録	開催日／出席者／議題／検討内容／決めたこと
訓練の記録	実施日／想定した場面／参加者／振り返り
送迎の記録	日付／時刻／運転者／同乗者／乗車した利用者／乗降の介助

どの記録にも共通する書き方の原則

原則	具体的に
事実と判断を分ける	見たこと・聞いたことを先に、そのあと考えたこと
数字で書く	「少し」ではなく「主食3割」「週2〜3回」
時刻を入れる	「午前中」ではなく「10時05分」
本人の言葉は「　」で	要約せず、話された言葉に近い形で
評価語を使わない	「拒否」ではなく「『今日はいい』と話される」
行った援助と結果を書く	対応しただけで終わらせない
報告した相手を書く	誰に・いつ・何を伝えたか
その日のうちに書く	記憶で補わない
訂正は消さない	二重線と訂正日・訂正者
略語・造語を使わない	事業所内でしか通じない語は避ける

本ページは令和8年6月改定時点の制度に沿って整理しています。様式・要件・単位数は改定により変わります。最新の内容は、厚生労働省の告示・通知および所管の保険者（自治体）の案内でご確認ください。

サービス種別ごとの記録の書き方

種別ごとに使う様式と書き方の重心が変わります。それぞれの詳細は下記でまとめています。

• 訪問介護の実施記録（サービス提供記録）の書き方と例文
• 通所介護（デイサービス）の記録の書き方と例文
• 訪問看護記録書Ⅱ（SOAP）の書き方と記入例
• 通院介助の記録の書き方
• 場面別の例文をもっと見る（食事・入浴・排泄ほか）

書類別の短文例（申し送り・連絡帳・日誌）

同じ出来事でも、書類の読み手に応じて要点の切り取り方が変わります。詳しくは各解説記事もご覧ください。

• 申し送り：（例）午後より体温37.8℃。看護師報告済み。水分促し継続・夜間の発熱に注意。
• 連絡帳（家族向け）：（例）本日は昼食を全量召し上がり、レクにも笑顔でご参加されました。お変わりなくお過ごしです。
• 介護日誌（事業所内）：（例）入浴6名実施、発赤等の異常なし。1名（A様）は体調不良のため清拭に変更。

記録をAIに読み取らせるときの注意（個人情報）

音声入力やAIで記録の下書きを作る場面が増えています。その際は、氏名を「A様」などの伏字にする、被保険者番号や住所などの識別情報は入力しない、といった配慮を基本にしてください。あわせて、外部サービスにデータを渡してよいかは事業所（院内）のルールと個人情報の取扱い方針を必ず確認のうえでご利用ください。

同じ場面を、業種別にどう書くか

記録は業種によって様式が違いますが、見るところは共通です。同じ場面を業種別に並べました。以下はすべて記載のイメージを示す(例)で、実在の利用者ではありません。

場面	訪問介護（実施記録）	訪問看護（記録書Ⅱ）	通所介護（記録）
食事	昼食の配膳と見守り。主食10割、副食8割摂取。むせなし	食事摂取量は8割。嚥下時のむせなし。体重は前月比±0kg	12:00 昼食。主食10割副食8割。水分200mL。姿勢の調整を実施
入浴	入浴介助。浴槽のまたぎは一部介助、洗身は見守り。皮膚に発赤なし	入浴前後のSpO2は96〜97%で変動なし。仙骨部に発赤なし	10:20 入浴。またぎは手すり使用で自立。洗身は背部のみ介助
排泄	トイレ誘導（声かけのみ）。失敗なし。後始末は一部介助	排尿5回、排便1回（普通便）。腹部の張りなし	13:30 声かけによりトイレへ。日中の排泄は自立
服薬	服薬カレンダーで残薬を確認。夕食後分の飲み忘れが1回	服薬状況を確認。残薬なし。副作用と思われる症状は認めない	来所時に服薬確認。持参薬に飲み忘れなし
バイタル	（測定した場合）体温36.4℃、血圧128/76を記録	体温36.4℃、血圧128/76、脈拍72、SpO2 97%	9:15 来所時。体温36.4℃、血圧128/76、脈拍72
移動・歩行	居室からトイレまで、四点杖で見守り歩行	歩行は四点杖使用。ふらつきなし。歩行距離は20m	館内移動は見守り。ふらつきなく自立
皮膚	入浴時に皮膚を観察。発赤・傷なし	仙骨部の発赤は3cmで不変。表皮の破綻なし	入浴時に観察。皮膚トラブルなし
会話・様子	「今日は調子がいい」と話され、表情は穏やか	疎通良好。日付を正確に答えられた	ご自分から挨拶され、他の方とも会話あり
気づいたこと	冷蔵庫に期限切れの食品あり。ご本人の了解を得て処分	右下腿の浮腫が増強。主治医へ報告した	歩行時に右足を引きずる様子あり。前回はみられず
家族への連絡	長女へ足首の腫れを電話でお伝えした（10:20）	7/16 14:20 主治医へ電話報告。家族へも同日連絡	帰宅時にご家族へ本日の様子を口頭で伝達
変化がない日	血圧128/76。食事は全量摂取。前回からの変化なし	バイタル安定。症状の増悪なく経過	前回と同様に過ごされた。バイタルも変化なし
中止・欠席	ご本人の入院により訪問中止（7/20、ご家族より連絡）	入院のため訪問中止。7/20よりサービス休止	体調不良により欠席（8:30にご家族より連絡）

介護記録の書き方 よくある質問（FAQ）

Q. 介護記録はどのくらいの長さで書けばいいですか？

長さより「必要なことが過不足なく伝わるか」が大切です。普段と違う様子があった日は詳しく、変化のない日は要点を簡潔に、とメリハリをつけます。

Q. 略語や専門用語は使ってもいいですか？

事業所内で共通理解のある略語は使えますが、家族や他職種も読むことを考え、基本は分かりやすい言葉で書きます。

Q. 記録を間違えたときの訂正方法は？

修正液で消さず、二重線で訂正し、訂正者と日付を残すのが基本です（電子記録は履歴が残る形で訂正）。改ざんを疑われないためです。

Q. 主観（気持ち）は書いてはいけませんか？

「楽しそう」などの印象だけで終わらせず、その根拠となった事実（自分から発言した、笑顔がみられた等）をセットで書きます。

Q. 介護記録の保存期間は？

サービスの種類により定めがあります（一般に完結の日から2年間など）。自治体や運営基準を確認し、適切に保管します。

記録を書く時間を、勤務のどこに置くか

記録が終わらない原因の多くは、書き方ではなく書く時間が勤務の中に確保されていないことにあります。

型	やり方	注意
その場入力	利用者のそばで、その場で終える	端末の数と、目の前で入力することへの配慮
直後入力	対応が終わった直後、5分で	細切れの時間が取れる体制が要ります
時間帯を固定	1日2回、決まった時間にまとめる	その時間に他の業務を入れない合意が要ります
勤務終了前	退勤前の15分を記録の時間にする	残業になっていないか確認します

⚠「空いたときに」は、いちばん続かない型です。

記録が読まれる3つの場面

場面	読む人	見られるところ
運営指導・監査	行政の担当者	計画との整合、記載者、時刻、保存期間
事故・苦情のあと	家族、保険者、場合によっては司法	事故前後の状況、報告した相手と時刻
引き継ぎ	後任の職員、他職種	何をしてきたか、何が効いたか

ふだん誰も読まない書類だからこそ、読まれるときは必ず「困っている状況」です。

記録の負担を音声入力で減らす

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」は、その場の音声から記録の下書きを自動で作成します。移動中やケアの合間に話すだけで、観察記録や経過記録の原案ができあがり、書く時間を大きく減らせます。お使いの介護ソフトへの転記にも対応し、記録にかかる時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

関連サービス

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

場面別｜そのまま使える記録の文例

記録は「見た・聞いた事実」と「行った援助」で書きます。「〜と思われる」「〜のようだ」は、判断の根拠を添えて書きます。

場面	避けたい書き方	記録の文例
起床の介助	「起床介助を行った」	6時40分、声かけにて開眼。「よく眠れた」と話される。ベッド柵につかまり、見守りにて端座位となる。ふらつきなく立ち上がり、車いすへ移乗。
食事の介助	「全量摂取」	朝食、主食10割・副食8割摂取。汁物でむせ込みが1回あり、とろみを追加して以降はむせなし。所要時間25分。
水分	「水分摂取促す」	午前中の水分摂取400mL。「あまり喉が渇かない」と話されるため、体操の後にコップ1杯を勧め、200mL摂取された。
入浴	「入浴介助実施」	個浴にて入浴。洗身は背中のみ介助、他は自立。湯温40度。入浴前 血圧128/72、脈拍72。入浴後 血圧118/70。ふらつきなし。
排泄	「トイレ誘導」	9時20分、「トイレに行きたい」と申し出あり。歩行器にて自立歩行、便座への移乗は手すり使用にて自立。普通便中等量。
更衣	「更衣介助」	上衣は自分で袖を通される。ボタンは第2ボタンまで自力、以降は介助。ズボンは立位保持が難しく、座位にて介助。
口腔ケア	「口腔ケア実施」	昼食後、歯ブラシを手に渡すと自分で磨かれる。奥歯に磨き残しがあり、仕上げ磨きを介助。義歯は洗浄して装着。
服薬	「与薬」	朝食後薬、看護師と2名で確認のうえ手渡し。コップの水で内服され、口腔内に残薬がないことを確認。
移乗	「移乗介助」	ベッドから車いすへ。手すりを持って立ち上がり、軽介助にて方向転換。臀部を深く座り直すよう声かけ。
歩行	「歩行練習」	廊下を歩行器にて往復20m。途中1回、右膝の痛みを訴えられ休憩。休憩後は自力で歩行を再開。
レクリエーション	「レク参加」	折り紙のレクに参加。「昔よくやった」と話され、鶴を2羽折られる。同席の利用者に折り方を教える場面あり。
入眠	「良眠」	21時消灯。22時の巡回時、仰臥位にて閉眼。呼吸静か。2時の巡回でも同様。
訴え	「痛みの訴えあり」	14時、「腰が痛い」と話される。数字で聞くと10のうち4。左腰部に発赤・腫脹なし。臥床にて休まれ、15時には「楽になった」と話される。
転倒	「転倒あり」	10時05分、居室内で床に座り込んでいるところを発見。「立ち上がろうとしてふらついた」と話される。頭部打撲なし、外傷なし。バイタル測定後、看護師へ報告。
家族対応	「家族来訪」	長女が来訪。「最近元気がない」と心配される。日中の様子と食事量を伝え、次回の担当者会議の日程を案内。
拒否	「入浴拒否」	入浴を勧めると「今日はいい」と話される。理由を尋ねると「寒いから」とのこと。脱衣室を暖めてから再度声かけし、15時に入浴された。
体調の変化	「熱発」	15時、顔面紅潮あり。体温37.8度、脈拍96、血圧132/80、経皮的動脈血酸素飽和度96%。看護師へ報告し、経過観察の指示を受ける。
看取り期	「変化なし」	呼吸は下顎呼吸。「そばにいますよ」と声をかけると、わずかに開眼される。家族が手を握って話しかけられている。
認知症の行動	「徘徊あり」	16時ごろ、玄関付近を歩かれる。「家に帰る」と話される。「お茶を飲んでから一緒に考えましょう」と声をかけ、食堂へ誘導。10分後には落ち着かれる。
外出	「外出」	家族と近隣の公園へ外出。13時出発、14時30分帰所。「桜がきれいだった」と話される。疲労の訴えなし。

言い換えの一覧

避けたい語	なぜ	言い換え
拒否	評価が入る	「今日はいい」と話される
徘徊	目的がないと決めつけている	玄関付近を歩かれる／「家に帰る」と話される
問題行動	評価が入る	（具体的な行動をそのまま書く）
不穏	曖昧	落ち着かず、同じ質問を繰り返される
暴言	評価が入る	「うるさい」と大きな声で話される
わがまま	評価が入る	希望が通らないと繰り返し求められる
無気力	評価が入る	声かけへの返答が少ない
全介助	程度が分からない	立位が保てないため、2名で移乗介助
特変なし	何を見たか分からない	食事・排泄・睡眠に前日との違いなし
良眠	根拠が分からない	2時・4時の巡回時、閉眼し呼吸静か
少し食べた	量が分からない	主食3割・副食2割
元気がない	曖昧	発語が少なく、日中は臥床して過ごされる

SOAPで書く場合はSOAPの書き方、訪問介護の実施記録は訪問介護の実施記録をご覧ください。

主観と客観の書き分け

主観を書いてはいけないのではなく、主観の根拠になった事実を並べて書くのが要点です。

書きたいこと	主観だけの書き方	事実を添えた書き方
痛そうに見えた	痛みが強そう	歩行時に顔をしかめ、左足をかばう。数字で聞くと10のうち6
食欲がなさそう	食欲低下	朝食を2割で終える。「においがだめ」と話される
機嫌が悪そう	不機嫌	声かけに「うるさい」と返される。前日は同じ声かけに応じられていた
元気そう	調子が良い	自分から他の利用者に話しかけ、体操に最後まで参加
眠そう	傾眠	食堂で10分ほど閉眼。声かけで開眼し、会話は成立
しんどそう	倦怠感	「体が重い」と話される。体温36.8度、血圧110/64
危なそう	転倒リスク高い	立ち上がり時に2回ふらつく。手すりまで1歩届かない

多職種別｜同じ利用者を、それぞれどう書くか

同じ1日でも、職種によって残すものが違います。重複を減らし、抜けをなくすには、誰が何を書くかを事業所で決めておくのが早道です。

職種	その日の記録
介護職員（日勤）	9時、車いすで居間へ。午前の体操に最後まで参加。昼食は主食8割・副食7割、むせなし。14時、トイレへ誘導し自立で排泄。
介護職員（夜勤）	22時・0時・2時・4時に巡回。2時に体位を仰臥位から右側臥位へ。1時20分にトイレ介助1回。
看護師	体温36.4度、血圧128/76、脈拍70。仙骨部の発赤なし。降圧薬の内服を確認。労作後の息切れなし。
機能訓練指導員	歩行器で20m歩行。歩幅が狭く右へ傾く傾向。下肢の運動を10回×2セット実施し、疲労の訴えなし。
生活相談員	長女が15時に面会。「夜のトイレ介助がつらい」との相談あり。ケアマネジャーへ連絡した。
管理栄養士	摂取量は主食8割・副食7割。たんぱく質がやや不足。次回の献立で1品追加を提案。
介護支援専門員	7月18日、自宅を訪問しモニタリングを実施。歩行距離が10mから20mへ延びている。計画の変更は要さない。
サービス提供責任者	訪問介護員より、移乗時にふらつきがあったとの報告。次回から2名対応とし、計画への位置づけを検討する。
訪問看護師	下腿に圧痕性浮腫あり。体重が前回から0.6kg増加。主治医へ電話で報告し、利尿剤の追加の指示を受けた。
福祉用具専門相談員	歩行器のブレーキの効きが弱い。調整を行い、次回のモニタリングで再確認する。
医師（往診）	血圧は安定。次回の受診は1か月後。体重の管理を継続するよう本人・家族へ説明した。
薬剤師	残薬が3日分あり。一包化に変更し、服薬カレンダーの使い方を家族へ説明した。

書き終えたあとの最終チェック

確認	よくある抜け
日付と時刻が入っているか	「午前中」で止まっている
誰が書いたか分かるか	署名・入力者が空欄
事実と判断が分かれているか	推測だけで書かれている
数字が入っているか	「少し」「時々」のまま
本人の言葉が「　」で入っているか	要約されている
評価語を使っていないか	「拒否」「不穏」が残っている
行った援助が書かれているか	観察だけで終わっている
結果まで書かれているか	対応したあとどうなったかがない
報告した相手が書かれているか	「報告した」だけ
計画と対応しているか	計画にない内容だけになっている
略語を使っていないか	事業所内でしか通じない語
訂正の方法が正しいか	修正液で消している

看護記録で使われる記法はフォーカスチャーティング（DARでの書き方）にまとめています。経過記録を「何について書いたか」から追えるようにする形です。