電子カルテ・記録システムでの看護記録の書き方｜紙との違いと、起きやすい事故12と記入例146例

紙の記録用紙をやめて、電子カルテや記録システムの画面に看護記録を書くようになると、変わったのは道具だけのように見えます。ところが実際には、記録の書き方そのものに新しい要求が生まれます。前回の記録が画面に残ったまま今日の入力が始まる、時刻が自動で入る、押印の欄が消える、同じ利用者の記録を複数の職員が同時に開ける——どれも紙では起きなかったことです。

このページは、紙ではなく電子で書くときに、記録の書き方が何を求められるのかを、場面ごとの完成文と記入欄つきの表で整理したものです。どの製品を選ぶか、どれが優れているかという話は扱いません。扱うのは、画面に向かって書くときに手が止まるところと、あとから読んだ人に伝わる形にするための言葉です。

記録の様式、保存の取扱い、電磁的な記録の扱いは、保険者（指定権者）の条例や運用により異なります。本ページの表にある記入欄は、貴事業所の定めを書き込んで使うためのものです。実際の取扱いは指定権者にご確認ください。

紙で書くときと電子で書くときの違い｜12の観点で並べた対照表

「電子にすると楽になる」という言い方だけでは、現場で起きていることの半分しか説明できません。楽になる部分と、新しく決めなければ書けなくなる部分が同時に生まれます。まず、その両方を並べます。

観点12｜紙のときの姿・電子のときの姿・事業所で決めること

観点	紙で書いていたときの姿	電子で書くときの姿	事業所で決めること（記入欄）
書ける量	欄の大きさが上限だった。書ける分量が目で分かり、はみ出すときは余白や続きの用紙に回した。	入力欄は下へ伸びるため上限が見えない。極端に短い記録と、読み切れないほど長い記録が同じ事業所に並ぶ。	1回の訪問で必ず残す項目（　　）／長くなったときに削る順番（　　）
訂正のしかた	二重線と訂正印で、直した跡が用紙の上に残った。もとの文字も読めた。	上書きすると前の文字が消える。履歴が本文に出ないと、直したこと自体が読み手に伝わらない。	訂正のときに本文へ書き足す言い回し（　　）／履歴を誰がいつ見るか（　　）
署名・記名	記録欄に手書きで署名し、必要に応じて押印した。筆跡がそのまま本人の証だった。	画面に入った職員の名前が記録者として残る。実際に観察した人と入力した人が同じかどうかは、記録の側からは分からない。	個人の名前で入る運用（　　）／代わりに入力した場合の書き方（　　）
時刻の入り方	観察した時刻を書き手が手で書いた。書いた時刻と観察した時刻を混同することは少なかった。	保存した時刻が自動で入ることがある。観察した時刻と入力した時刻が別のものになり、本文に書かないと観察時刻が残らない。	観察時刻を本文のどこに書くか（　　）／自動で入る時刻が何を指すか（　　）
前回の引き継ぎ	前回の記録は前のページにあり、今日の欄は白紙から始まった。読み返す動作と書く動作が分かれていた。	前回の内容が最初から入っている画面がある。直さなければ、前回の文がそのまま今日の記録になる。	前回の内容を引き継ぐ欄（　　）／毎回書き直す欄（　　）
同時に複数人が書く	用紙は1枚しかないので、順番に書くほかなかった。誰かが書いていることは見れば分かった。	同じ利用者の記録を複数の職員が同時に開ける。あとから保存した内容だけが残ることがあり、消えたことに書いた本人が気づかない。	同じ利用者を同時に書かない時間帯（　　）／重なったときの直し方（　　）
探し方	綴じた順に前から繰って探した。日付とページの並びが手がかりになり、前後の記録も自然に目に入った。	言葉で探す。書いた言葉が職員ごとに揃っていないと、探している記録にたどり着かない。前後の記録は自分で開かないと見えない。	探すときに使う語の統一（　　）／使わない略語（　　）
印刷して綴じる	書いたものがそのまま綴じられ、提出できる形だった。見た目と提出物が一致していた。	画面での見え方と印刷物の見え方が変わることがある。長い文が途中で切れる、欄の順番が入れ替わるといったことが起きる。	印刷して確かめる時期（　　）／印刷物の置き場（　　）
控え・復元	用紙が唯一の原本で、濡らす・失うと戻せなかった。控えを取るには手で写すか複写するしかなかった。	控えの取り方と戻し方が、書き手の目には見えない。書き手は「送られたはず」と考え、確かめる動作が省かれやすい。	控えの取り方の確認先（　　）／読み出せることを確かめる時期（　　）
様式のどの欄に書くか	用紙の見出しが欄の意味を示し、どこに何を書くかを目で追えた。空欄はひと目で分かった。	画面ごとに欄の名前が違い、同じ内容が職員によって別の欄に入る。空欄は画面を開かないと見えない。	欄ごとの書き分けの一覧（　　）／空欄のまま残してよい欄（　　）
略語・記号	手書きの略語や記号は、事業所の中で読めれば通じていた。読めない字は書いた本人に聞けた。	語がそのまま探す手がかりになるため、揺れが「見つからない記録」に直結する。書いた本人が退職しても語だけが残る。	使う略語の一覧（　　）／使わないと決めた語（　　）
書く場所と時間	事業所の机に用紙を置いて書いた。書ける場所が限られていた分、読み返す時間も机の上にあった。	訪問先・移動中・自宅など、書ける場所が広がる。書ける場所が増えた分、落ち着いて読み返す時間を自分で確保することになる。	書いてよい場所（　　）／端末を持ち出すときの決め（　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

電子だから楽になること10件と、同じ場面で新しく起きること

場面	電子にして楽になること	同じ場面で新しく起きること
前回の記録を見ながら書く	前の訪問の内容をその場で開ける。移動中に読み返すこともできる。	前の文がそのまま画面に残り、今日の観察と混ざる。どこまでが今日の記録かが読み手に伝わらない。
同じ内容を繰り返し書く	一度書いた内容を引き写せるため、書き出しに迷わない。	引き写した先で、日付・回数・状態の記述が古いまま残る。書き換え忘れが本文の中に紛れる。
数値を並べて見る	体温や血圧などの推移が一覧で並び、変化に気づきやすい。	数値だけが残り、そのとき何をしたか・どう考えて誰に伝えたかが本文から抜け落ちる。
決まった項目を漏らさない	選択の欄が並ぶため、確認する項目の抜けが減る。	選択だけで入力が終わったように見え、その日の様子を書く欄が空のまま保存される。
字が読めるようになる	誰が書いても同じ字で読める。読めない字を書いた本人に確かめる手間が消える。	筆圧や書き足しの跡が消えるため、重い出来事も軽い出来事も同じ見た目になる。強調は言葉で作るほかなくなる。
記録を探す	言葉で探せるため、綴りを繰らずに目的の記録に届く。	語が揃っていないと、あるはずの記録が出てこない。出てこないことを「記録がない」と読み違える。
記録を共有する	事業所にいなくても読める。他の職員が状況をつかんでから訪問できる。	読む人が増えるため、身内向けの書き方が通じなくなる。誰が読むかを前提にした言葉選びに変わる。
集計する	月ごとの回数や項目が集まり、報告書の作成が早くなる。	集計に載せる入力が優先され、本文が薄くなる。件数だけが増えて中身が減る。
提出する	必要な範囲だけを印刷して出せる。綴りごと持ち出さずに済む。	画面で見えていた並びが印刷では変わることがある。提出前に紙で見ないと気づけない。
あとから直す	書き損じても清書し直さずに済む。読みにくい字が残らない。	直したことが本文に残らないと、読んだ人には最初からその内容だったように見える。

電子で起きる書き方の事故12場面｜なぜ起きるか・記録の見え方・防ぎ方・事業所で決めること

ここがこのページの中心です。以下の12場面は、書き手の不注意というより、電子の画面が持っている性質から生まれます。性質が同じなら、どの事業所でも同じ形で起きます。だからこそ、個人の注意ではなく事業所の決めごとで受け止める形にします。

事故1〜4｜前回の内容が残る・定型文で埋まる・自由記載が空・入力者と実施者がずれる

場面	なぜ起きるか	起きること・記録の見え方	防ぎ方と、事業所で決めること（記入欄）
前回の記録が引き継がれたまま残る	前回の内容を最初から表示する画面では、変わった部分だけを直す運用になる。変化が小さい日ほど直す動機が働かない。	数週間にわたって同じ文が並ぶ。状態が動いた日も同じ言い回しのため、実際に観察したのか前の文が残ったのかを読み手が区別できない。	引き継ぐ欄と毎回書き直す欄を分ける。引き継いだ場合も、その日に自分の目で見た事実を1文足す。引き継ぐ欄（　　）／毎回書き直す欄（　　）／足す一文の書き出し（　　）
定型文だけで記録が埋まる	選ぶだけで1件が完成するため、選んだ時点で書き終えた感覚になる。忙しい日ほど選択で済ませる。	複数の利用者の記録が同じ文言で並び、その人の記録として読めない。松山市の公表資料では、提供した内容だけでなく利用者の心身の状況についても記録することとされ、「特変なし」等しか書かれていない記録が見受けられると示されています。	定型文を選んだあとに手で足す一文を、様式の側で欄として用意する。足す一文の欄名（　　）／点検する人（　　）
選択の欄だけが埋まり自由記載が空になる	選択が並ぶ画面では、選び終えると入力が完了したように見える。自由記載の欄が画面の下にあると視界に入らない。	実施の有無は分かるが、そのときの様子・反応・判断が残らない。北海道後志総合振興局の資料でも、看護記録や温度板へのチェックのみの記録が挙げられています。	選択だけで終わってよい日を作らない。選択欄の直下に「その日の1文」を置く。1文の書き出し（　　）／空のまま保存されたときの気づき方（　　）
入力した人と実施した人がずれる	端末が足りない、あるいは事業所へ戻ってから代表の職員がまとめて入れるため。	記録者の欄に、その場にいなかった職員の名前が残る。誰が観察したのかが記録から読めず、あとで確かめる相手も分からない。	代わりに入力した場合の書き方を本文に残す。代行入力の可否（　　）／本文の書き方（　　）／実施者を確かめる手順（　　）

事故5〜8｜時刻が入力時刻になる・別の利用者の画面に書く・保存し忘れ・変換の誤りが定着する

場面	なぜ起きるか	起きること・記録の見え方	防ぎ方と、事業所で決めること（記入欄）
時刻が「入力した時刻」になっている	保存した時刻が自動で入るため、観察した時刻を本文に書く習慣が消える。書き手は時刻が入っていると思って安心する。	夜間に観察した内容が翌朝の時刻で残り、経過が追えない。横浜市の公表資料では、開始・終了時間は計画上の提供時間ではなく実際の時間を記載することと示されています。松山市の資料では、計画に位置付けられた時間を機械的に記録しているケースが多数見受けられたと示されています。	観察時刻を本文の先頭に書く型を決める。自動で入る時刻が何を指すかを職員で共有する。観察時刻の書き方（　　）／確認する人（　　）
別の利用者の画面に書く	画面の切り替えが速く、氏名の表示が小さい。訪問の合間に前の利用者の画面が開いたままになる。	その人には起きていない出来事が記録に残り、実際に起きた人の記録は空欄になる。2人分の記録が同時に事実と食い違う。	書き始める前に氏名を声に出して確かめる。訪問ごとに画面を閉じる。気づいたときは両方を訂正の型で直す。確かめる合図（　　）／気づいたときの連絡先（　　）
保存し忘れ	書いている途中で電話が入る、画面が切り替わる、端末の画面が消えるため。書きかけの状態が視界から消える。	その日の記録がない。あとから思い出して書くため、時刻や数値が曖昧になる。宇都宮市の公表資料では、サービス提供の記録が残されていない事例が挙げられています。	1件を書き終えるまでを1つの動作にする。書き終えたら一覧に残っていることを目で確かめる。確かめる場所（　　）／書きかけを預けてよい時間（　　）
変換の誤りがそのまま定着する	一度確定した語が次から先に出るため、誤った語ほど繰り返し現れる。急いでいるときは先頭の候補をそのまま確定する。	人の名前・地名・処置の呼び名が別の語で残り、あとで探しても出てこない。読み手が別の意味に取ることもある。	固有名詞は候補任せにせず、確定の前に読み返す。誤りに気づいたら登録し直す。よく誤る語の一覧（　　）／見直す時期（　　）

事故9〜12｜略語が揃わない・同時編集で上書き・接続が切れて消える・端末を持ち出して書く

場面	なぜ起きるか	起きること・記録の見え方	防ぎ方と、事業所で決めること（記入欄）
略語が事業所の中で統一されていない	手書き時代の略語がそのまま持ち込まれ、職員ごとに書き方が違う。紙のときは前後の文脈で読めたため、揃える動機が薄かった。	同じ処置が複数の言葉で残り、探しても一部しか出てこない。新しく入った職員が別の意味に読むことがある。	使う語と使わない語の一覧を作り、様式の注記に置く。略語の一覧（　　）／新しい語を足すときの決め方（　　）
複数人が同時に書いて上書きされる	同じ記録を2人が同時に開き、あとから保存した側の内容だけが残るため。開いていることが互いに見えない。	先に書いた人の観察が消える。書いた本人は書いたつもりでいるので、消えたことに誰も気づかないまま日が過ぎる。	同じ利用者を同時に書かない時間帯を決める。消えたことに気づいたら追記で書き直す。担当の決め方（　　）／書き直しの手順（　　）
接続が切れている間に書いた分が残らない	訪問先・移動中・地下や山間部では通信が不安定で、書いた内容が送られないまま画面を閉じることがある。	訪問した事実だけが予定に残り、記録が空欄になる。あとから書くため、時刻と数値が思い出しになる。	送れたことを確かめてから次へ進む。確かめられないときは手元に控えを残す。控えの残し方（　　）／控えの消し方（　　）
端末を持ち出したまま書く	訪問先・移動中・自宅で書けるため、書く場所が事業所の外に広がる。書ける時間が空き時間まで広がる。	画面を開いたまま席を離れる、ご家族の前で別の利用者の名前が見えるなど、記録の中身が第三者の目に触れる場面が生まれる。	書いてよい場所と、画面を開いたまま離れないことを決める。持ち出しの記録を残す。書いてよい場所（　　）／持ち出しの記録（　　）／紛失に気づいたときの連絡先（　　）

12場面の点検｜気づける手がかりと、誰がいつ見るか（記入欄）

場面	起きていることに気づける手がかり	点検する人（記入欄）	点検の頻度（記入欄）
前回の記録が残ったまま	同じ利用者の記録を2週間分並べ、同一の文が3回以上続いていないかを見る	（　　）	（　　）
定型文だけで埋まる	同じ日の別々の利用者の記録を並べ、文言が一致していないかを見る	（　　）	（　　）
自由記載が空	自由記載の欄が空のまま保存された件数を数える	（　　）	（　　）
入力者と実施者のずれ	訪問の予定と記録者の名前を突き合わせる	（　　）	（　　）
時刻が入力時刻	本文の中に観察時刻が書かれているかを1週間分見る	（　　）	（　　）
別の利用者の画面に書いた	記録の内容と、その人の状態・予定が食い違っていないかを見る	（　　）	（　　）
保存し忘れ	訪問の予定に対して記録が付いていない件を抜き出す	（　　）	（　　）
変換の誤り	利用者の氏名・処置の呼び名で探し、出てこない記録があるかを見る	（　　）	（　　）
略語が揃わない	同じ処置を指す語がいくつあるかを数える	（　　）	（　　）
同時編集の上書き	書いたはずの内容が見当たらないという申し出を受け付ける窓口を置く	（　　）	（　　）
接続が切れた分の消失	訪問の順番と記録の並びに飛びがないかを見る	（　　）	（　　）
端末の持ち出し	持ち出しの記録と、返却の記録が対になっているかを見る	（　　）	（　　）

訂正と追記の残し方｜上書きしない書き方と、そのまま貼れる完成文26例

電子で書くときに、紙との差がもっともはっきり出るのが訂正です。紙は二重線を引いても、もとの文字が用紙の上に残りました。画面では、上書きすると前の文字が見えなくなります。履歴が残る仕組みであっても、履歴を開かなければ読めず、印刷した書類には出てこないことがあります。

神戸市の公表資料には、サービス計画に記載された作成日・同意日等に整合性がなく事実と異なる、という指摘が挙げられ、あわせて「事実と異なる記録や書類を絶対に作成しないこと。内容に修正が必要な場合は、元の内容と修正後の内容、修正日がわかるよう記録を残すこと」と示されています。これは電子で書くときの訂正の型を、そのまま言い表しています。消さない・元が読めるようにする・いつ誰が直したかを残す。この3つを本文の言葉で作ります。

訂正のときに残す5つの要素と、残っていない場合の見え方

残す要素	なぜ残すか	残っていない場合の見え方	記録に書く言い回し
もとの内容	何をどう書き誤ったかが分からないと、直したあとの内容が正しいかどうかを他の人が確かめられない。	直したあとの内容だけがあり、最初からその内容だったように読める。前の記録を見た人との間で話が食い違う。	「（もとの記載）を（訂正後の記載）に訂正しました。」
訂正後の内容	直した結果が、履歴を開かなくても本文の中で読めるようにするため。	印刷した書類では追えず、読み手が履歴の存在を知らないと気づけない。	「訂正後：（　　）」
訂正した日時	いつの時点の判断で直したかが、経過の並びの中で読めるようにするため。	記録の日付と直した日が同じに見え、あとから直したことが分からない。	「（月日）（時刻）に訂正。」
訂正した人	誰の判断で直したかを残し、確かめたい人が問い合わせ先に届くようにするため。	記録者の欄だけが残り、直した人が分からない。訂正の理由を聞ける相手がいない。	「訂正者：（氏名・職種）」
訂正した理由	書き誤りだったのか、あとから分かった事実なのかで、記録の読み方が変わるため。	事実が変わったのか誤りだったのかが判別できず、経過の解釈が読み手ごとに割れる。	「理由：入力の誤りのため／（月日）に（　　）が判明したため」

場面別｜訂正の完成文14例（もとの記載と、そのまま貼れる書き方）

場面	もとの記載	訂正の完成文（そのまま貼れる形）
測定した数値を書き誤った	体温36.2度	「体温36.2度」を「体温37.2度」に訂正しました。8月15日16時40分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：入力の誤りのため。同日10時05分の訪問時に測定した値は37.2度で、測定した用紙の控えと一致することを確認しています。
訪問した時刻を書き誤った	訪問時間 14時00分から14時40分	訪問時間を「14時00分から14時40分」から「13時30分から14時10分」に訂正しました。8月16日9時20分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：入力の誤りのため。実際の到着・退出の時刻は同日の訪問予定の控えおよびご家族への連絡の時刻と照合しています。
別の利用者の記録に書いてしまった	（他の利用者の欄に書かれた本文）	本記録は8月14日の訪問記録として（利用者名）様の欄に入力しましたが、実際の対象は（利用者名）様でした。8月14日18時05分に取り消し、正しい方の記録に同内容を入力し直しました。訂正者：（氏名・看護師）。理由：入力先の誤りのため。両方の記録に本文を残しています。
前回の記録が残ったまま保存した	（前回と同一の本文）	本記録の本文は、前回8月8日の記録が引き継がれたまま保存されたものでした。8月16日10時30分に、8月15日の訪問で実際に観察した内容へ書き改めました。訂正者：（氏名・看護師）。理由：前回内容の引き継ぎを消さずに保存したため。
実施していない項目を実施として保存した	清拭実施	「清拭実施」を「清拭未実施」に訂正しました。8月16日11時15分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：入力の誤りのため。当日はご本人から「今日はやめておきたい」とのお話があり、洗面と手浴のみを行いました。
実施者と入力者が違うのに記録者だけが残った	記録者：（入力した職員名）	本記録は（実施者の氏名・職種）が8月15日14時に実施した内容を、（入力者の氏名・職種）が同日18時に代わって入力したものです。8月16日9時00分に本文へ実施者を追記しました。訂正者：（入力者の氏名）。理由：実施者が記録から読み取れない状態であったため。
ご家族の言葉を要約して書いたが内容が違っていた	ご家族より「変わりない」との話あり	「ご家族より『変わりない』との話あり」を、実際の発言に沿って訂正しました。訂正後：ご家族より「夜中に2回起きて、そのたびに声をかけた。日中は本人も自分もよく眠れている」とのお話がありました。8月16日13時20分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：要約により内容が変わっていたため。
処置の部位を取り違えて書いた	右下腿の処置を実施	「右下腿」を「左下腿」に訂正しました。8月16日15時40分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：入力の誤りのため。8月15日の訪問で処置を行った部位は左下腿であり、同日の写真および前回までの記録と一致することを確認しています。
同じ内容を二重に登録した	（同一内容の記録が2件）	8月15日の訪問記録が2件登録されていたため、後から登録した1件を取り消しました。8月16日16時10分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：保存できたかどうかが分からず、二度目の入力を行ったため。残した1件に、取り消した側にのみ書かれていた「ご家族から次回の日程の相談があった」旨を追記しています。
ご本人の氏名の変換が誤っていた	（誤った表記の氏名）	本文中のお名前の表記に誤りがありました。「（誤った表記）」を「（正しい表記）」に訂正しました。8月16日9時45分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：変換の誤りのため。同じ誤りが8月1日から8月15日までの記録3件にあり、あわせて訂正しています。
訪問の順番を取り違えて時系列が前後した	（実際と異なる順に並んだ本文）	本記録は、実際には2件目の訪問の内容ですが、1件目として入力していました。8月16日10時05分に、訪問の順番と時刻を訂正しました。訂正者：（氏名・看護師）。理由：入力の順番を誤ったため。訂正後の時刻は、それぞれ9時10分から9時50分、10時20分から11時00分です。
連絡した相手を書き誤った	介護支援専門員へ連絡	「介護支援専門員へ連絡」を「主治の医師の診療所へ連絡」に訂正しました。8月16日11時50分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：連絡先の記載の誤りのため。8月15日16時20分に診療所へ電話し、看護師の方が応対され、当日中に医師へ伝えるとの返答をいただいています。
中止になった内容を実施したように書いた	入浴の介助を実施	「入浴の介助を実施」を「入浴の介助は中止」に訂正しました。8月16日14時00分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：定型文を選んだまま保存したため。当日はご本人から「今日は気分が乗らない」とのお話があり、足浴に切り替えています。
数値の単位や桁を書き誤った	飲水量 150	「飲水量 150」を「飲水量 1,500ミリリットル（1日）」に訂正しました。8月16日15時20分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：単位の記載が抜け、1回量と1日量の区別が読み取れない状態であったため。訂正後は1日量として記載し、1回量は本文に分けて書いています。

追記（あとから足す）の完成文12例と、一緒に残すこと

訂正が「すでに書いた内容を直す」ことなら、追記は「書いたあとに分かったことを足す」ことです。訂正と追記を区別せずに本文を書き換えると、あとで読んだ人には、その情報が最初から分かっていたように見えます。追記は、いつ分かったかが読めることに意味があります。

場面	追記の完成文（そのまま貼れる形）	追記と一緒に残すこと
訪問後にご家族から電話で情報を受けた	【追記 8月15日19時30分・（氏名・看護師）】本日14時の訪問後、19時10分にご長女様よりお電話をいただきました。「夕食のあとに一度むせこんだが、その後は落ち着いている」とのことでした。次回訪問時に食事の場面を確認することとし、ご長女様には変化があれば時間を問わずご連絡いただくようお伝えしています。	受けた時刻／誰から／次にすること／伝えた内容
主治の医師から折り返しの連絡があった	【追記 8月15日17時05分・（氏名・看護師）】本日15時40分に診療所へお伝えした内容について、17時00分に主治の医師よりお電話をいただきました。指示の内容は指示書に沿って対応することとし、次回の受診日までの観察点をうかがいました。うかがった内容は指示の記録に転記しています。	受けた時刻／相手／内容の写し先
前日の記録に書き漏れた観察を思い出した	【追記 8月16日9時10分・（氏名・看護師）】8月15日の訪問時、玄関から居室までの移動の際に、右手で壁を伝う場面が2回ありました。当日の記録に書き漏れていたため追記します。歩行の様子は、次回訪問時にあらためて確認します。	いつの訪問の内容か／なぜ当日に書けなかったか／次にすること
検査の結果が翌日に届いた	【追記 8月16日11時20分・（氏名・看護師）】8月14日に受診された際の結果について、本日ご家族より写しをお預かりしました。内容は主治の医師から説明を受けられたとのことです。写しは記録に添えて保管し、指示の内容に変更がないことを診療所に確認しています。	受け取った日／誰から／保管先／確認先
別の職員が同じ日に対応した内容を後から知った	【追記 8月16日8時50分・（氏名・看護師）】8月15日20時30分に、当番の（氏名・看護師）がご家族からの電話に対応していたことを、本日の申し送りで確認しました。対応の内容は当番の記録に残されています。本記録との重複を避けるため、詳細は当番の記録を参照する形とします。	知った経緯／対応した人／内容が書かれている場所
ご本人の希望が訪問後に変わった	【追記 8月15日18時40分・（氏名・看護師）】本日の訪問時に「次回も入浴を希望する」とうかがっていましたが、18時20分にご本人よりお電話があり、「次はシャワーだけにしたい」とのお話がありました。次回の訪問時にあらためてご希望をうかがい、計画の見直しが必要かを検討します。	変わった時刻／ご本人の言葉／計画の扱い
予定外の連絡を受けて対応した	【追記 8月16日6時15分・（氏名・看護師）】本日5時50分にご家族より、夜間に足のむくみが強くなったとのご連絡をいただきました。状況をうかがい、7時に臨時で訪問することとしました。訪問の内容は別に記録します。	連絡の時刻／伺った内容／その後の記録の場所
訪問時に見た皮膚の状態を後で確かめた	【追記 8月16日10時40分・（氏名・看護師）】8月15日の訪問時に撮影した部位の写真を、本日あらためて確認しました。前回8月8日の写真と並べたところ、周囲の発赤の範囲に広がりは見られませんでした。次回訪問時に同じ角度で撮影し、比較を続けます。	確認した日／比較した対象／次にすること
保存できていなかった記録を後から入れた	【追記 8月16日9時30分・（氏名・看護師）】8月15日13時20分から14時00分の訪問について、当日中に入力したものが保存されていませんでした。手元の控えをもとに、本日入力しています。時刻・測定した値は控えのとおりで、記憶によって補った箇所はありません。	いつの訪問か／控えの有無／補った箇所の有無
同時に書いていて消えた内容を書き直した	【追記 8月16日13時00分・（氏名・看護師）】8月15日の記録について、同じ時間帯に別の職員が入力していたため、先に入力した内容が残っていませんでした。手元の控えをもとに、消えていた「ご家族への説明の内容」を書き直しています。	消えた範囲／もとにした控え／同時に入力していた相手
記録の書き方について確認したことを残す	【追記 8月16日16時30分・（氏名・管理者）】本記録の欄の使い分けについて、保険者の担当課に確認しました。回答の内容は事業所内の記録の手引きに反映し、職員へ周知しています。取扱いは保険者により異なるため、確認した日と担当課名を手引きに併記しています。	確認先／確認した日／反映した先
事故として扱うかの判断が後から決まった	【追記 8月16日17時00分・（氏名・管理者）】8月15日に記録した内容について、事業所の分類の基準に照らして扱いを検討し、事故の記録として整理することとしました。神戸市の公表資料では、誤薬・転倒等、介護事故として記録すべきものをヒヤリ・ハット事例として記録している例が挙げられており、当事業所でも分類の基準を文書にしています。関係する方への報告の状況は事故の記録に記載します。	検討した日／分類の基準／報告先の記録

訂正・追記の運用で決めておく10項目（記入欄）

決める項目	決め方の考え方	貴事業所の定め（記入欄）
訂正してよい期間	いつまでなら本人が直し、いつからは管理者を通すのかを日数で決めておくと、迷いが減る。	（　　）
訂正できる人	書いた本人・その日の管理者・それ以外、のどこまでが直せるかを決める。他職種の記録は原則として本人に依頼する形が扱いやすい。	（　　）
追記の書き出し	本文のどこに、どんな見出しで足すかを揃える。日時と氏名を先頭に置くと、あとから探しやすい。	（　　）
履歴を確認する人と時期	履歴が残る仕組みでも、見る人と時期を決めていなければ実際には見られない。	（　　）
印刷物に訂正が載るかの確認	本文に書いた訂正が印刷物にも出るかを、一度実物で確かめておく。	（　　）
紙で受けた訂正の扱い	ご家族や他の事業所から紙で訂正を受けた場合に、いつ誰が電子に反映するかを決める。	（　　）
他職種の記録に気づいたときの手順	直接直さず、気づいた旨を自分の記録に書き、本人に伝える手順にしておくと事実が保たれる。	（　　）
取り消し（削除）の扱い	取り消せる仕組みかどうかと、取り消した事実をどこに残すかを確かめておく。	（　　）
訂正が続いたときの見直し	同じ場面で訂正が繰り返されるなら、様式や画面の並びの側に原因があることが多い。	（　　）
保険者への確認先	電磁的な記録の取扱いは保険者により運用が異なるため、確認した担当課と日付を残す。	（　　）

入力しやすさのために型を決める｜「定型文＋必ず手で足す一文」の組66組

定型文や選択肢を用意すると、入力は速くなります。速くなること自体は望ましいのですが、そのままにすると中身が消えます。定型文は「その日にあったこと」を含まない言葉でできているので、選び終えた記録には、誰の記録でも成り立つ文だけが残るからです。

そこで、定型文を減らすのではなく、定型文の後ろに必ず1文足す型にします。足す一文の条件は3つだけです。時刻か数値のどちらかが入っていること、そのとき見た事実か、ご本人・ご家族の言葉が入っていること、そして次にどうするかが書かれていること。以下の66組は、この型に沿った完成文です。定型文の側は貴事業所の様式の言い回しに置き換えてお使いください。

バイタルサイン・全身の状態｜定型文と、足す一文（12組）

場面	用意しておく定型文	そのままだと落ちるもの	必ず手で足す一文（完成文）
訪問時の測定	バイタルサイン測定を実施。	いつ・どの体勢で測ったか。前回との違い。ご本人の自覚。	10時05分、座位にて測定し、体温36.8度、血圧128／74、脈拍78回、経皮的動脈血酸素飽和度97パーセントでした。前回8月8日の値と大きな差はなく、ご本人からも「いつもと同じ感じ」とのお話がありました。
体温がいつもより高い	体温上昇あり。	いつからか。どのくらい高いか。あわせて見た様子。誰に伝えたか。	10時20分の測定で体温37.6度、前日までの平常時（36.5度前後）より高い値でした。顔色に変わりはなく水分は自分で摂れています。10時40分に主治の医師の診療所へ電話でお伝えし、本日中の受診の要否について指示をうかがいました。
血圧がいつもより低い	血圧低下あり。	測った体勢と回数。立ち上がりの様子。次の測定の予定。	9時50分、座位で98／56、5分後の再検で102／60でした。立ち上がりの際にふらつきはなく、ご本人からも「ふらっとする感じはない」とのお話がありました。次回訪問時も座位と立位で測定し、値を比較します。
脈の乱れに気づいた	脈拍測定を実施。	触れた場所と時間。乱れ方の様子。ご本人の訴え。連絡の有無。	11時00分、橈骨動脈で1分間測定し、脈拍84回、途中に間隔の乱れが3回ありました。動悸や息苦しさの訴えはありません。11時15分に診療所へお伝えし、次回受診時に相談する旨をうかがっています。
呼吸の様子を見た	呼吸状態を観察。	回数。動作との関係。話し方。前回との比較。	10時10分、安静時の呼吸数は18回でした。トイレまで歩かれたあとは息継ぎが増え、話し終えるまでに一度息を吸われる場面がありました。前回8月8日にはこの様子はなく、次回も同じ動作の前後で観察します。
体重を測った	体重測定を実施。	測った時刻と条件。前回からの差。食事量との関係。	10時30分、朝食後・同じ衣服で測定し、52.4キログラムでした。前回8月1日は53.1キログラムで、0.7キログラムの減少です。ご本人は「食欲は変わらない」と話されており、次回訪問まで食事量と飲水量をご家族に記録していただくようお願いしました。
むくみを見た	下肢の浮腫を確認。	どこに、どの程度、いつからか。靴下の跡などの具体。	10時25分、両足首から足背にかけて押した跡が10秒ほど残る状態でした。ご家族から「一昨日の夕方から靴下の跡が濃く残る」とうかがっています。同日11時00分に診療所へお伝えし、経過を見る旨の返答をいただきました。
顔色・表情を見た	顔色良好。	誰と比べて良好なのか。表情の具体。会話の様子。	10時00分の訪問時、頬の色は前回と変わらず、こちらの呼びかけに笑顔で応じられました。前回見られた眉間のしわは本日はなく、ご本人からも「よく眠れた」とのお話がありました。
発汗が多い	発汗あり。	どこに・どのくらい・いつからか。室温。対応。	14時10分、額と首筋に汗がにじみ、寝衣の背中が湿っていました。室温は28度、窓は閉まった状態でした。寝衣を交換し、ご家族と相談のうえ日中は扇風機を併用することとしました。
受け答えの様子	意識清明。	何を尋ねて、どう答えられたか。前回との違い。	10時05分、こちらから日付と朝食の内容をお尋ねしたところ、いずれもご自分の言葉で答えられました。前回8月8日は朝食の内容を思い出すのに時間がかかっており、本日は迷いなく話されています。
痛みの訴えがある	疼痛の訴えあり。	場所・強さの表現・いつからか・何をしたときか。対応と報告。	10時40分、ご本人から「右の腰が、立ち上がるときに強く痛む」とのお話がありました。座っている間は痛みがないとのことです。立ち上がりの動作をご一緒に確認し、11時00分に診療所へお伝えして、次回受診までの過ごし方をうかがいました。
眠りの様子	睡眠良好。	誰の情報か。何時から何時か。途中の目覚め。日中の様子。	ご家族より「21時に休まれ、2時に一度起きてトイレへ行かれたが、その後は6時まで眠っていた」とうかがいました。日中の傾眠はなく、訪問中も終始起きて話されています。

清潔・排泄・食事・口腔｜定型文と、足す一文（12組）

場面	用意しておく定型文	そのままだと落ちるもの	必ず手で足す一文（完成文）
入浴の介助	入浴介助を実施。	時間・介助の程度・ご本人の反応・観察した皮膚の状態。	13時30分から14時00分まで、浴室内での移動を手すりの使用とこちらの支えで行い、洗身は背中のみ介助しました。ご本人から「久しぶりに肩まで浸かれた」とのお話がありました。入浴中に背部・臀部の皮膚を確認し、発赤は見られませんでした。
清拭	清拭を実施。	どこを・どのくらい・なぜ清拭にしたか。	14時00分から14時20分まで、上半身と下肢を蒸しタオルで拭きました。本日は前日からの疲れが残るとのお話があり、ご本人と相談して入浴に代えて清拭としています。皮膚に新たな傷はありませんでした。
洗髪	洗髪を実施。	体勢・所要時間・頭皮の様子・次回の予定。	14時20分から14時35分まで、ベッド上で洗髪しました。頭皮に赤みやかさつきは見られません。ご本人から「さっぱりした」とのお話があり、次回もあわせて行う予定です。
排尿の確認	排尿状態確認。	回数・時間帯・量の目安・気になった点。誰の情報か。	ご家族の記録によると、昨日の排尿は日中6回・夜間2回でした。本日訪問中に1回あり、色は薄い黄色で、ご本人から排尿時の痛みの訴えはありません。夜間の回数が前週より1回増えているため、次回訪問まで記録を続けていただきます。
排便の確認	排便状態確認。	最終の日時・性状・量の目安・対応。	ご家族より、最終の排便は8月13日朝とうかがいました。本日8月15日まで確認できておらず、腹部を触れたところ張りはなく、ご本人からも腹痛の訴えはありません。11時20分に診療所へお伝えし、経過を見る旨の返答をいただいています。
失禁があった	失禁あり。	時刻・状況・対応・皮膚の状態・ご本人の様子。	10時50分、訪問時に下着の汚れを確認しました。ご本人は「間に合わなかった」と話され、表情はやや沈んでいました。陰部を洗浄し着替えを行い、皮膚の赤みは見られませんでした。トイレまでの動線に敷物があるため、ご家族と位置を相談しています。
食事量の確認	食事摂取良好。	いつの食事か・どのくらいか・食べ方の様子。	本日の昼食は、ご家族の話では主食を8割、副菜を半分ほど召し上がったとのことです。訪問中に召し上がったお茶菓子は、時間をかけながらも最後まで食べられました。前週は主食が5割程度の日が続いており、本日は増えています。
飲水量の確認	水分摂取を促す。	促した結果どうなったか。1日の目安と実際。	10時30分にお茶をお勧めし、湯のみ1杯（約150ミリリットル）を召し上がりました。ご家族の記録では、昨日1日の飲水量は約900ミリリットルでした。手の届く位置に水筒を置く方法をご家族と相談し、本日から試すこととしました。
むせこみがあった	むせあり。	何を食べたときか・回数・その後の様子・姿勢・報告。	12時10分、お茶を一口飲まれた際に2回むせこまれました。その後の呼吸に変わりはなく、ご自分で咳をして落ち着かれています。座る角度を起こし、一口ごとに間をおく方法をご家族にお伝えし、12時40分に診療所へ状況をお伝えしました。
口腔ケア	口腔ケアを実施。	誰が・どこまで行ったか・口の中の様子。	13時10分、ご本人が歯ブラシで前歯を磨かれ、奥歯と舌の清拭をこちらで行いました。歯ぐきからの出血はなく、頬の内側に乾燥が見られたため、保湿を行っています。
義歯の確認	義歯の管理を確認。	いつ外すか・洗浄の状況・合い具合。	13時20分、上の義歯をお預かりして洗浄しました。ご本人から「最近、下の歯が浮く感じがする」とのお話があり、食事の際に外れる場面はないとのことです。次回受診の際に相談されるよう、ご家族にもお伝えしました。
更衣	更衣を実施。	どこまで手伝ったか・動作の様子・衣類の状態。	14時40分、上衣はご本人が袖を通され、下衣の着脱をこちらで介助しました。前回は上衣も介助していましたが、本日はご自分で行えています。前日の衣類に汗のにおいがあり、ご家族と洗濯の頻度を相談しました。

医療処置・皮膚・服薬の確認｜定型文と、足す一文（12組）

場面	用意しておく定型文	そのままだと落ちるもの	必ず手で足す一文（完成文）
皮膚の観察	皮膚の状態を観察。	どこを見たか・前回との違い・見た体勢。	10時35分、背部・仙骨部・両踵を側臥位で確認しました。前回8月8日に見られた仙骨部の赤みは本日は確認できず、押しても色の変化は残りませんでした。次回も同じ体勢で確認します。
創部の処置	創部処置を実施。	部位・大きさ・浸出液の有無・使った材料・所要時間。	10時40分から10時55分まで、左下腿の創部を洗浄し、指示に基づく被覆材を交換しました。大きさは縦2センチメートル・横1.5センチメートルで、前回より縦が0.5センチメートル小さくなっています。浸出液は少量で、においはありませんでした。
保護材の交換	被覆材を交換。	交換の理由・前回の交換日・貼付部位の皮膚。	11時00分、前回8月13日に貼付した被覆材が端からはがれていたため交換しました。貼付部位の周囲の皮膚に赤みやかぶれは見られません。ご家族には、はがれに気づいた際は無理に貼り直さずご連絡いただくようお伝えしました。
発赤に気づいた	発赤あり。	部位・大きさ・押したときの変化・いつからか・報告先。	10時50分、右踵に直径約2センチメートルの赤みを確認しました。押すと一度白くなり、離すと戻ります。ご家族から「昨日の夕方から気づいていた」とうかがい、11時10分に診療所へお伝えして、除圧の方法についてご相談しました。
留置カテーテルの管理	カテーテル管理を実施。	固定の位置・流出の状況・尿の性状・不快の訴え。	10時20分、固定の位置に引っぱりがないことを確認し、流出は良好でした。尿は薄い黄色で浮遊物は見られません。ご本人から「引っかかる感じはない」とのお話がありました。固定用のテープの貼付部位に赤みはありません。
経管栄養の管理	経管栄養の管理を実施。	時刻・体勢・注入の速さ・注入中と後の様子。	12時00分から12時40分まで、上体を起こした体勢で指示に基づく速さで注入しました。注入中にむせこみや咳はなく、注入後30分は同じ体勢を保っています。挿入部の皮膚に赤みは見られませんでした。
在宅酸素療法の確認	酸素療法の状況を確認。	指示の設定と実際の設定・使用時間・機器周囲の状況。	10時15分、指示に基づく設定であることを機器の表示で確認しました。ご家族から「夜間は外して眠っている日がある」とうかがい、実際の使用時間を記録していただくようお願いしました。機器の周囲に暖房器具や火気がないことも確認しています。
吸引	喀痰吸引を実施。	時刻・回数・引けたものの性状と量・前後の呼吸の様子。	11時05分、口腔内の吸引を2回行いました。引けたものは白色で少量、粘りは強くありませんでした。吸引の前後で呼吸の様子に変化はなく、ご本人の表情も落ち着いています。
内服の確認	内服確認を実施。	いつの分か・どこまで確認したか・確認の方法。	10時30分、朝食後の分について、服薬の袋が空になっていることをご本人と一緒に確認しました。昼食後・夕食後の分は袋のまま残っており、日付ごとの入れ物に分けて置き直しています。
飲み残しがある	残薬あり。	いつの分が・どのくらい残っているか・理由・報告。	10時40分、8月13日と8月14日の夕食後の分が残っていました。ご本人から「夕方に横になっていて、そのまま眠ってしまった」とのお話がありました。11時00分に診療所と薬局へお伝えし、ご家族に夕方の声かけをお願いしています。
ご自分で行う手技の見守り	自己管理を確認。	どの手順を・どこまでご自分でできたか・つまずいた点。	10時50分、指示に基づく手順をご本人が行う場面に立ち会いました。準備から実施まで手順どおりに進められ、記録用紙への記入のみ、日付の欄が空欄になっていたためお声かけしました。次回も同じ場面で確認します。
医療機器の作動の確認	機器の作動確認を実施。	確認した項目・表示の値・電源や予備の状況。	10時10分、機器の電源・表示・警報の音を確認しました。表示は指示の設定と一致しています。予備の電源の残量と、停電時の連絡先の掲示をご家族と一緒に確認しました。

生活・住まい・ご家族・ご本人の言葉｜定型文と、足す一文（12組）

場面	用意しておく定型文	そのままだと落ちるもの	必ず手で足す一文（完成文）
起き上がりの動作	起居動作を確認。	どこにつかまり、何秒くらいかかったか。前回との差。	10時05分、ベッド柵に右手をかけて自力で起き上がられ、座位までおよそ20秒でした。前回8月8日は途中で一度動きが止まりましたが、本日は止まらずに起き上がっています。
移乗	移乗介助を実施。	どこからどこへ・介助の程度・足の運び。	10時10分、ベッドから車いすへの移乗を、立ち上がりの支えのみで行いました。方向転換の際に右足の運びが遅れる場面が1回あり、こちらで足の位置を整えています。
歩行	歩行状態を確認。	距離・使った道具・ふらつきの有無・休憩。	10時20分、居室から洗面所までのおよそ8メートルを歩行器で歩かれました。途中での休憩はなく、ふらつきも見られません。前回は途中で一度立ち止まっており、本日は止まらずに歩かれています。
屋内の環境	環境整備を実施。	何を・どこに・なぜ動かしたか。ご家族との相談。	10時50分、ベッドからトイレまでの通路にあった雑誌の束を、ご本人の了解を得て壁側へ寄せました。夜間に電気をつけずに移動されることがあるとうかがい、足元灯の設置をご家族と相談しています。
外出の様子	外出について確認。	いつ・どこへ・誰と・どのくらいか。本人の希望。	ご家族より、8月13日にご家族の車で近所の店へ出かけられたとうかがいました。滞在は30分ほどで、帰宅後の疲れは目立たなかったとのことです。ご本人から「また行きたい」とのお話があり、次回も様子をうかがいます。
段差・手すり	住環境を確認。	どこの段差か・高さ・現在の対応・相談先。	11時00分、玄関の上がりかまちの段差（約18センチメートル）について、現在は壁に手をついて昇降されていることを確認しました。ご本人から「雨の日は滑りそうで怖い」とのお話があり、介護支援専門員へ状況をお伝えしています。
ご家族の介護の状況	家族の介護状況を確認。	誰が・何を・どのくらいの時間行っているか。	ご長女様より、平日は朝夕の食事の準備と服薬の声かけを、休日は入浴の見守りも行っているとうかがいました。夜間は同じ階で休まれ、2回ほど起きて様子を見ているとのことです。
ご家族の疲れ	家族の負担を確認。	ご家族自身の言葉・眠れているか・相談先の案内。	ご長女様から「夜中に起きる回数が増えてから、自分も寝た気がしない」とのお話がありました。ご自身の受診は当面予定していないとのことです。介護支援専門員へ状況をお伝えし、利用できる支援について相談されるようご案内しました。
ご本人の言葉	本人の訴えあり。	実際にどう言われたか。要約すると意味が変わる。	10時30分、ご本人から「この頃、足がだるくて、朝起きるのがおっくうになる。でも横になっていると余計に動けなくなるから、無理にでも起きている」とのお話がありました。表情に沈んだ様子はありませんでした。
ご本人の希望	意向を確認。	何について・どう希望されたか・いつの時点か。	11時10分、次回の訪問について「午前中は病院の予約が入る日があるので、できれば午後にしてほしい」とのご希望をうかがいました。ご家族も同じお考えとのことで、介護支援専門員へお伝えしています。
おひとりで暮らす方の生活	独居のため見守りを実施。	何を見て、どう判断したか。連絡の手段。	10時40分、台所に前日の食器がそのまま残っており、冷蔵庫の中の惣菜も手つかずでした。ご本人は「昨日は食べる気がしなかった」と話されています。緊急時の連絡先の掲示を一緒に確認し、次回まで毎日の電話連絡を行うこととしました。
服装・室温	室温を確認。	実際の温度・服装・本人の感じ方・対応。	13時00分、室温は30度、湿度は65パーセントでした。長袖の上着を重ねて着ておられ、ご本人からは「暑くはない」とのお話がありました。ご家族と相談し、日中は上着を1枚にして冷房を28度で使うこととしました。

連絡・報告・多職種とのやりとり｜定型文と、足す一文（10組）

場面	用意しておく定型文	そのままだと落ちるもの	必ず手で足す一文（完成文）
主治の医師への報告	主治医へ報告。	時刻・手段・伝えた内容・応対した相手・返答。	11時00分に診療所へ電話し、看護師の方へ本日の体温と食事量、前日からの経過をお伝えしました。11時25分に主治の医師より折り返しがあり、次回受診まで経過を見る旨の返答をいただいています。
主治の医師からの指示	指示を受領。	いつ・誰から・どのような形で受けたか・記録の写し先。	8月15日16時00分、診療所より指示書を受け取りました。内容は前回からの変更点として観察の頻度に関する部分があり、指示書の写しを記録に添えたうえで、事業所内の申し送りで全員に共有しています。
介護支援専門員への連絡	ケアマネジャーへ連絡。	時刻・伝えた内容・相手の反応・次の予定。	15時30分に介護支援専門員へ電話し、本日確認した玄関の段差の状況と、ご本人のご希望をお伝えしました。来週の担当者会議の場で検討する旨の返答をいただき、当日は当事業所からも出席することとしました。
他の事業所への連絡	関係事業所へ連絡。	どの事業所か・何を共有したか・共有の理由。	16時00分、通所を利用されている事業所の看護職の方へ電話し、本日の皮膚の状態と、除圧のために座面のクッションを使っている旨をお伝えしました。通所日にも同じ確認をお願いしています。
事業所内の申し送り	申し送りを実施。	誰に・何を・次に誰が動くか。	17時00分の申し送りで、明日の訪問を担当する（氏名・看護師）へ、本日の飲水量と夜間の排尿の回数、次回に確認する点を伝えました。あわせて、ご家族へ記録をお願いしている用紙の回収も依頼しています。
カンファレンス	カンファレンスを実施。	日時・出席者・検討した内容・決まったこと・次回。	8月15日16時30分から17時00分まで、事業所内で（氏名・管理者）ほか看護師3名が出席し、本日の状況をもとに訪問の頻度について検討しました。当面は現在の頻度を保ち、2週間後にあらためて見直すこととしています。
ご家族への説明	家族へ説明。	誰に・何を・どう受け止められたか・同意の有無。	11時30分、ご長女様に対し、本日の皮膚の状態と、次回までに気をつけていただきたい点を口頭でお伝えしました。ご長女様からは「毎日見るようにする」とのお返事があり、書面の控えもお渡ししています。
緊急の連絡を受けた	緊急連絡に対応。	受けた時刻・内容・判断・その後の行動。	6時10分、ご家族より「呼びかけへの返事がいつもより遅い」とのご連絡を受けました。電話で状況をうかがったうえで6時40分に臨時訪問し、あわせて7時00分に診療所へ状況をお伝えしています。
相談を受けた	相談対応を実施。	誰から・何について・どう答えたか・次にすること。	14時00分、ご次男様より、今後の療養の場所についてのご相談をうかがいました。ご家族の間で考えが分かれているとのことで、介護支援専門員へ状況をお伝えし、あらためて話し合いの場を持つことをご提案しています。
苦情の申し出を受けた	苦情を受付。	受けた日時・申し出の内容・受けた人・その後の扱い。	15時20分、ご長女様より「訪問の時間が予定より遅れる日が続いている」とのお申し出をいただきました。（氏名・管理者）が受け、経緯を確認したうえで、本日中に折り返しご連絡することをお伝えしています。内容は苦情の記録にも記載しました。

終了・中止・不在・予定変更｜定型文と、足す一文（8組）

場面	用意しておく定型文	そのままだと落ちるもの	必ず手で足す一文（完成文）
予定の変更	訪問日時を変更。	誰の希望で・いつからいつへ・誰に伝えたか。	ご本人のご希望により、8月20日の訪問を10時00分から14時00分へ変更しました。8月15日11時20分にご本人・ご家族の了解をいただき、同日15時00分に介護支援専門員へお伝えしています。
訪問の中止	訪問を中止。	いつ・なぜ中止になったか・誰が判断したか・次の予定。	8月15日9時40分、ご家族より「本日は受診が長引いており不在になる」とのご連絡があり、同日の訪問を中止しました。次回は8月17日10時00分に伺うこととし、同日10時00分に介護支援専門員へお伝えしています。
ご不在だった	不在のため訪問できず。	訪問した時刻・どのくらい待ったか・その後の連絡。	10時00分に訪問しましたが応答がなく、10時15分まで待機しました。10時20分にご家族へ電話したところ、外出中で15時頃に戻られるとのことでした。本日中に体調を確認するため、15時30分にあらためて電話することとしています。
入院された	入院のため訪問中止。	入院日・経緯を誰から聞いたか・関係先への連絡。	8月14日にご家族より、同日に受診し、そのまま入院となった旨のご連絡をいただきました。入院先と入院日を記録に残し、8月14日16時00分に介護支援専門員へお伝えしています。退院の見込みが分かり次第、ご連絡いただくことになっています。
退院直後の初回訪問	退院後初回訪問を実施。	退院日・持ち帰られた書類・自宅での様子・確認した点。	8月15日10時00分、8月13日に退院されたのち初めて伺いました。退院時の書類をお預かりし、指示の内容と現在の状況を照らして確認しています。自宅での動線に変更はなく、ご本人から「病院より家のほうが眠れる」とのお話がありました。
短期入所から戻られた	短期入所後の訪問を実施。	利用期間・戻られてからの様子・持ち帰られた記録。	8月12日から8月14日まで短期入所を利用され、本日戻られてからの初めての訪問です。先方の記録をお預かりし、滞在中の食事量と排便の状況を確認しました。ご本人から「よく眠れた」とのお話があり、皮膚の状態にも変化はありません。
サービスの終了	サービス終了。	終了日・理由・最終の訪問で行ったこと・引き継ぎ先。	8月31日をもって訪問看護を終了することとなりました。理由は転居によるものです。最終訪問となる同日に、これまでの経過をまとめた書面をご本人・ご家族にお渡しし、転居先の地域の相談窓口を介護支援専門員と一緒にご案内しています。
看取り期の訪問	ターミナル期の訪問を実施。	そのときの様子・ご家族の言葉・確認した希望・連絡体制。	14時00分から14時50分まで伺いました。呼びかけに対しては目を開けて反応されます。ご長女様から「そばにいられる時間を大切にしたい」とのお話があり、これまでにうかがっているご本人・ご家族のご希望に変わりがないことを確認しました。夜間の連絡先をあらためてお伝えしています。

話して入れるとき・手のひらの端末で書くときの書き方｜10場面の段取りと完成文12例

電子で書くようになると、机の前に座らずに書く場面が増えます。声で入れる、移動の合間に小さな画面で打つ、訪問先の玄関先で数語だけ残す。どれも紙ではできなかった書き方で、そのぶん、書き方の側で気をつける点も変わります。ここで扱うのは、道具の性能ではなく言い回しと段取りです。

基本は4つです。短く区切って話すこと。人の名前や処置の呼び名は、その場で直そうとせず後でまとめて直すこと。話し終えた時点では下書きとして扱い、その場で確定しないこと。そして、確定する前に読み返す手順を決めておくことです。

話して入れるときに崩れやすい10場面と、その場でできること

場面	文字になったときに起きること	その場でできること	あとで確かめる先
移動中の車内で話す	走行の音が言葉に重なり、語尾が落ちる。数値の桁が抜けて残ることがある。	停車してから話す。数値は「ひゃくにじゅうはち」のように一語ずつ区切って言う。	測定した用紙の控え／機器の表示
訪問先の玄関先で話す	ご家族の声や生活音が混ざり、誰の発言かが分からない文になる。	誰の言葉かを先に言う。「ご長女様の言葉です」と前置きしてから内容を話す。	訪問時の手控え／ご家族への確認
屋外で風のある場所	語の頭が欠け、別の語として残る。前後の文脈がないと直せない。	建物の陰など風の当たらない場所に移る。1文を短くする。	同じ日の他の記録との照合
ご家族が同席している場面	会話の続きのまま話すため、記録には主語のない文が残る。	その場では要点だけを残し、本文は移動後に整える。	訪問直後の読み返し
数値を続けて話す	複数の数値が並ぶと、どれがどの項目かが分からない形で残る。	「体温、36度8分」「血圧、上が128、下が74」と、項目名と値を対にして話す。	測定した用紙の控え
人の名前を話す	同じ読みの別の字で残り、あとで探しても出てこない。	その場では役割で言う。「ご長女様」「担当の介護支援専門員」と話し、氏名は後で入れる。	利用者の基本情報／連絡先の一覧
処置の呼び名を話す	事業所で使っている呼び名と別の語になる。略した言い方ほど揺れる。	略さずに、様式に載っている呼び名で話す。	事業所の用語の一覧
長い一文を話す	途中で切れて、後半が別の文としてつながる。主語と述語がねじれる。	一息で言える長さに区切る。1文に入れる情報は1つにする。	読み返しの手順
途中で中断が入る	中断の前後がつながって、意味の違う文になる。	中断したら、その文を最初から言い直す。	読み返しの手順
早口になる	助詞が落ち、否定と肯定が入れ替わって読める文が残る。	「ありました」「ありませんでした」を文の最後にはっきり置く。	読み返しの手順／同僚による確認

一息で区切って話す言い方｜そのまま使える完成文12例

場面	区切って話した言い方（そのまま記録になる完成文）	区切らずに話すと起きること
到着と測定	10時05分に到着しました。／座位でバイタルサインを測定しました。／体温は36度8分でした。／血圧は上が128、下が74でした。	到着時刻と測定値がひとつながりになり、どの数値がどの項目かが読み取れない文になる。
ご本人の言葉	ご本人の言葉です。／「足がだるくて、朝起きるのがおっくうだ」とのお話がありました。／表情に沈んだ様子はありませんでした。	看護師の判断とご本人の発言が混ざり、誰の言葉かが分からなくなる。
ご家族の言葉	ご長女様の言葉です。／「夜中に2回起きた」とのことでした。／日中の傾眠は見られませんでした。	ご家族の話とその場の観察が1文になり、情報の出どころが消える。
処置の内容	10時40分から処置を行いました。／左下腿の創部を洗浄しました。／被覆材を交換しました。／浸出液は少量でした。	部位・時刻・材料が1文に詰まり、どこを処置したのかが読み取りにくくなる。
変化に気づいた	右踵に赤みがありました。／大きさは直径およそ2センチメートルです。／押すと白くなり、離すと戻りました。	観察した事実と大きさが混ざり、あとから比べられない文になる。
報告した	11時00分に診療所へ電話しました。／看護師の方へ状況をお伝えしました。／11時25分に主治の医師より折り返しがありました。	連絡の相手と時刻が1つにまとまり、誰にいつ伝えたかが追えなくなる。
飲食の状況	昼食は主食を8割召し上がりました。／副菜は半分ほどでした。／お茶を湯のみ1杯、およそ150ミリリットル飲まれました。	食事と水分がひとつながりになり、量の記載がどちらのものか分からなくなる。
動作の様子	ベッド柵に右手をかけて起き上がられました。／座位までおよそ20秒かかりました。／途中で動きが止まる場面はありませんでした。	動作と時間が混ざり、どこに時間がかかったのかが読み取れない。
中止になった	入浴は中止しました。／ご本人から「今日は気分が乗らない」とのお話がありました。／足浴に切り替えました。	中止した事実と理由と代わりの対応が1文になり、実施の有無が曖昧になる。
次回に確認すること	次回は歩行の様子を確認します。／同じ距離を同じ道具で歩いていただきます。／所要時間を記録します。	今日の観察と次回の予定が続き、どちらが実施済みか分からなくなる。
不在だった	10時00分に訪問しました。／応答がありませんでした。／10時15分まで待機しました。／10時20分にご家族へ電話しました。	訪問した事実と待機と連絡が1文になり、時刻の並びが失われる。
ご家族への説明	ご長女様へ説明しました。／内容は本日の皮膚の状態です。／「毎日見るようにする」とのお返事をいただきました。	説明した相手と内容と返答が混ざり、同意の有無が読み取れない。

確定する前の読み返し8段階と、そのときに決めておくこと

段階	見るところ	決めておくこと（記入欄）
1　誰の記録か	画面の氏名が、今書こうとしている方と一致しているか。訪問の順番と記録の並びが合っているか。	（　　）
2　いつのことか	本文に観察した時刻が入っているか。自動で入った時刻と混ざっていないか。	（　　）
3　誰の言葉か	ご本人・ご家族・他の職種の発言と、看護師の観察が分かれて読めるか。	（　　）
4　数値と単位	項目名と値が対になっているか。単位と、1回量か1日量かが書かれているか。	（　　）
5　固有名詞	氏名・地名・処置の呼び名が、事業所で使っている表記と一致しているか。	（　　）
6　否定と肯定	「ありました」「ありませんでした」が入れ替わっていないか。助詞が落ちていないか。	（　　）
7　実施の有無	予定していたが行わなかったことが、実施として残っていないか。中止の理由が書かれているか。	（　　）
8　次にすること	次回に確認する点と、誰かに伝える必要があることが本文に残っているか。	（　　）

紙と電子が混ざっている間の書き方｜18種の取り決め表と、移すときの手順

切り替えの日に全部が電子になることは、まずありません。指示書や同意書は紙で届き、訪問先ではご家族の連絡帳が紙のままで、事業所の掲示も紙です。混在している期間がいちばん事故が起きやすいのは、同じ内容が2か所にあり、どちらが最新かを誰も決めていないからです。

決めることは3つに絞れます。どちらを正とするか、控えをどこに置くか、二重に書かないためにどこで線を引くか。この3つを書類ごとに決めて、表を事業所の見える場所に置きます。なお、記録の保存の方法や年限、電磁的な記録の取扱いは保険者（指定権者）により異なりますので、貴事業所の定めを記入欄に書き、取扱いは指定権者にご確認ください。

書類18種｜どちらを正とするか・控えの置き場・二重に書かない線引き（記入欄）

書類	正とするもの（記入欄）	控えの置き場（記入欄）	二重に書かないための線引き
訪問看護記録書Ⅰ	（　　）	（　　）	初回の聞き取りを紙で行った場合も、本文は電子に入れ、紙は聞き取りの控えとして扱う
訪問看護記録書Ⅱ	（　　）	（　　）	訪問先の手控えは記録そのものではなく下書きとして扱い、当日中に電子へ入れる
訪問看護計画書	（　　）	（　　）	紙で説明・同意を受けた場合は、同意の日付を電子の本文にも書き、紙は同意の証として保管する
訪問看護報告書	（　　）	（　　）	提出用に印刷したものと電子の内容が同じであることを、提出前に1回だけ確かめる
主治の医師の指示書	（　　）	（　　）	紙で受け取ったものを原本とし、電子には受領日と内容の要点だけを書いて二重入力を避ける
居宅サービス計画（写し）	（　　）	（　　）	受け取った写しを保管し、電子には受領日と、自事業所の計画との関係だけを書く
サービス提供記録	（　　）	（　　）	紙の提供票への記入と電子の記録の両方に時刻を書く場合、どちらを実測値の置き場とするかを決める
申し送り・引き継ぎ	（　　）	（　　）	口頭の申し送りは電子の記録に残し、ホワイトボードは当日限りの掲示として扱う
ご家族との連絡帳	（　　）	（　　）	連絡帳はご家族との共有物として紙のまま続け、記録に残す必要のある内容だけを電子に転記する
同意書	（　　）	（　　）	署名をいただいた紙を保管し、電子には同意の日付と説明した人を書く
重要事項説明書	（　　）	（　　）	交付した版と交付日を電子に記録し、紙の控えと突き合わせられるようにする
個人情報の取扱いに関する同意	（　　）	（　　）	ご家族ご本人からいただく同意も、誰から・いつ・どの範囲かを電子に書き残す
事故の記録	（　　）	（　　）	報告の様式が紙で定められている場合も、事業所内の記録は電子に一本化し、提出した控えを添える
ヒヤリ・ハットの記録	（　　）	（　　）	事故の記録と綴りを分ける。分類の基準を文書にして、どちらに書くかを迷わない形にする
苦情の記録	（　　）	（　　）	受け付けた人がその場で紙に書いた場合も、受付日時と対応の経過は電子に集約する
会議・カンファレンスの記録	（　　）	（　　）	手書きの議事メモは下書きとして扱い、出席者と決まったことを電子に残す
研修・訓練の記録	（　　）	（　　）	受講の署名を紙で取る場合、実施日・内容・出席者は電子に残し、署名の紙を添える
勤務の記録	（　　）	（　　）	記録の入力時刻を勤務の記録として使わない。勤務の記録は別に残す

紙で受けたものを電子に入れるまでの10段階｜そのまま貼れる記録の一文つき

段階	すること	記録に残す一文（完成文）
1　受け取る	受け取った日時と、誰から受け取ったかをその場で確かめる。	8月15日16時00分、診療所の受付にて指示書を受け取りました。受け取った者は（氏名・看護師）です。
2　中身を確かめる	枚数・期間・署名の有無など、欠けがないかを見る。	受け取った書類は2枚で、記載されている期間と署名の有無を確認しました。欠けている項目はありません。
3　いつまでに入れるかを決める	当日中か翌営業日かを、書類の種類ごとに決めておく。	本書類は当日中に電子へ入れる取り決めとしており、8月15日17時20分に入力しています。
4　どこに入れるかを決める	要点だけを入れるのか、全文を入れるのかを分けておく。	本書類は原本を紙で保管し、電子には受領日と内容の要点のみを入力しています。
5　入れる	紙を見ながら入力し、数値と日付は指で追って読み合わせる。	紙の記載と入力内容を読み合わせ、日付と期間に相違がないことを確認しました。
6　入れた人を残す	受け取った人と入力した人が違う場合は両方を書く。	受領は（氏名・看護師）、入力は（氏名・事務職）が行いました。
7　原本の置き場を書く	紙をどこに綴じたかを、電子の本文からたどれるようにする。	原本は利用者ごとのファイルの指示書の綴りに保管しています。
8　関係する職員へ伝える	内容に変更点がある場合は、次の訪問者に必ず伝える。	変更点について、8月15日17時30分の申し送りで訪問を担当する全員に伝えました。
9　二重に書いていないか見る	同じ内容が別の欄にも入っていないかを確かめる。	同じ内容が他の欄に重複して入力されていないことを確認しました。
10　紙の扱いを決める	原本として残すのか、控えとして扱うのかを記録に書く。	本書類の紙は原本として保管し、電子の記載は要点の写しである旨を本文に明記しています。

印刷して綴じる場合に決める8項目（記入欄）

項目	確かめること	貴事業所の定め（記入欄）
いつ印刷するか	提出や監査の直前だけにすると、印刷の不具合に気づくのが遅れる。定期的に1件だけでも刷って見る。	（　　）
何を印刷するか	本文だけか、訂正・追記や記録者の名前まで載るかを実物で確かめる。	（　　）
切れていないか	長い文が途中で切れる、欄の幅からはみ出した文字が消えることがある。	（　　）
並び順	画面の並びと印刷の並びが違う場合、時系列で読めるかを確かめる。	（　　）
印刷した日付	いつ時点の内容かを、綴りの表紙に書いておく。	（　　）
置き場と管理	印刷物は事業所の外に持ち出さない範囲を決め、持ち出す場合は記録を残す。	（　　）
差し替えの扱い	印刷後に電子の側を訂正した場合、綴りの紙をどうするかを決めておく。	（　　）
不要になったとき	印刷物の扱いは保険者の定めや事業所の規程により異なるため、扱いを決めて記録に残す。	（　　）

電子で書くときに避けたい書き方と言い換え｜42組

ここに並べる「避けたい書き方」は、紙のときには問題になりにくかったものが中心です。前の記録が残ったまま、選んだ文だけ、入力したという事実だけ——いずれも画面の性質が生む書き方です。左の列は書いてはいけない例として引用しています。右の列は、そのままコピーして使える完成文です。

前の記録が残ったままの文を直す（11組）

避けたい書き方	なぜ読めないか	そのまま使える言い換え（完成文）
「前回と同様」	前回の記録を開かなければ内容が分からず、前回自体が引き継ぎだった場合は何もたどれない。	10時05分、前回8月8日と同じ手順で創部の洗浄と被覆材の交換を行いました。大きさは縦2センチメートルで前回と変わらず、浸出液は前回より少量でした。
「変わりなし」	何が変わっていないのかが書かれていないため、見ていない項目と区別がつかない。	体温36.8度、血圧128／74で、前回8月8日の値と大きな差はありませんでした。歩行・食事・睡眠についてもご家族から変化の訴えはありません。
「継続」	何を継続したのか、いつまで続けるのかが読めない。	前回からの足浴を本日も10分間行いました。ご本人から「これは続けたい」とのお話があり、次回訪問時も同じ時間で続けます。
「経過観察中」	何を、どの頻度で、いつまで見るのかが書かれていない。	右踵の赤みについて、毎回の訪問時に大きさと押したときの変化を確認しています。8月22日の訪問時にあらためて写真を撮り、比較します。
「状態安定」	どの項目を見て安定と考えたのかが残らない。	体温・血圧・脈拍はいずれも前回と大きな差がなく、食事量も主食8割で前週から変わっていません。ご本人からも新たな訴えはありませんでした。
「本人・家族の訴えなし」	尋ねた結果なのか、尋ねていないのかが分からない。	体調と睡眠について、ご本人とご長女様にそれぞれお尋ねしました。いずれも「気になることはない」とのお返事でした。
「同上」	上に何が書かれていたかが変われば意味も変わる。印刷や並べ替えで位置が動くと読めなくなる。	本日も昨日と同じく、清拭と口腔ケアを実施しました。清拭は14時00分から14時20分、口腔ケアは14時25分から14時35分です。
「特に問題なし」	問題の有無は書き手の判断であり、判断のもとになった事実が残らない。	創部の周囲に赤み・腫れ・においはなく、ご本人から痛みの訴えもありませんでした。前回と比べて大きさに変化はありません。
「引き続き支援」	誰が何をするのかが書かれておらず、次に訪問する職員が動けない。	次回8月17日の訪問では、飲水量の記録用紙を回収し、1日の合計を確認します。担当は（氏名・看護師）です。
「前回の記録参照」	参照先が特定されておらず、記録が増えるほどたどれなくなる。	創部の経過は8月8日の記録に記載しています。本日はその内容と比較し、大きさが縦0.5センチメートル小さくなっていることを確認しました。
「いつも通り実施」	いつも通りの中身が事業所内で共有されていないと、実施の範囲が読み取れない。	13時30分から14時00分まで、浴室内の移動を支え、洗身は背中のみ介助しました。この範囲は8月1日から続けている方法です。

定型文だけで終わっている文を直す（11組）

避けたい書き方	なぜ読めないか	そのまま使える言い換え（完成文）
「バイタル測定実施」	測ったという事実だけで、値も体勢も時刻も残らない。	10時05分、座位で測定し、体温36.8度、血圧128／74、脈拍78回でした。測定の前に5分間座って休んでいただいています。
「保清実施」	何を、どこまで、どのくらいの時間行ったのかが読めない。	14時00分から14時20分まで、上半身と下肢を蒸しタオルで拭きました。背部の皮膚に新たな傷はありません。
「服薬確認」	いつの分を、どう確認したのかが残らない。	10時30分、朝食後の分の袋が空になっていることをご本人と一緒に確認しました。昼と夕の分は袋のまま残っています。
「食事摂取良好」	良好の基準が書き手ごとに違い、比較できない。	本日の昼食は主食8割、副菜半分でした。前週は主食5割程度の日が続いており、本日は増えています。
「排泄介助実施」	回数・時間・介助の程度が残らず、変化に気づけない。	11時10分にトイレへの移動を手すりの使用と見守りで介助しました。本日の訪問中の排尿は1回で、痛みの訴えはありません。
「リハビリ実施」	何を何回行ったのか、どこまでできたのかが読めない。	10時30分から10時50分まで、座位での足踏みを左右各20回行いました。前回は10回で疲れの訴えがありましたが、本日は最後まで行えています。
「創部処置実施」	部位・大きさ・使った材料が残らず、次の人が同じ処置を再現できない。	10時40分から10時55分まで、左下腿の創部を洗浄し、指示に基づく被覆材を交換しました。大きさは縦2センチメートル・横1.5センチメートルです。
「家族へ説明」	誰に何を説明し、どう受け止められたかが残らない。	11時30分、ご長女様へ本日の皮膚の状態と、毎日確認していただきたい点をお伝えしました。「毎日見るようにする」とのお返事をいただいています。
「環境整備実施」	何をどう動かしたのか、なぜ動かしたのかが読めない。	10時50分、ベッドからトイレまでの通路にあった雑誌の束を、ご本人の了解を得て壁側へ寄せました。夜間に電気をつけずに移動されるとうかがったためです。
「口腔ケア実施」	誰がどこまで行ったか、口の中の様子が残らない。	13時10分、ご本人が前歯を磨かれ、奥歯と舌の清拭をこちらで行いました。歯ぐきからの出血はなく、頬の内側に乾燥が見られました。
「見守り実施」	何を見ていたのか、その間に何が起きたのかが残らない。	10時20分から10時35分まで、洗面と整容の場面に立ち会いました。ひげそりの際に手が止まる場面が2回あり、道具の位置をお伝えしています。

「入力済み」「対応済み」で終わっている文を直す（10組）

避けたい書き方	なぜ読めないか	そのまま使える言い換え（完成文）
「記録入力済み」	入力したという事実は記録の中身ではない。何を書いたかが残らない。	本日の訪問の内容は、到着時刻・測定値・処置の内容・ご家族への説明の順で本文に記載しています。
「対応済み」	誰が何をしたかが消える。あとから確かめる相手も分からない。	11時00分に（氏名・看護師）が診療所へ電話し、状況をお伝えしました。11時25分に主治の医師より折り返しをいただいています。
「連絡済み」	連絡先・時刻・伝えた内容・相手の返答が残らない。	15時30分に介護支援専門員へ電話し、玄関の段差の状況をお伝えしました。来週の担当者会議で検討する旨の返答をいただいています。
「報告済み」	誰に何を報告したかが残らず、報告の重複や漏れに気づけない。	17時00分の申し送りで、明日の担当者へ本日の飲水量と次回の確認点を伝えました。あわせて記録用紙の回収も依頼しています。
「共有済み」	共有の範囲が不明で、伝わっていない人がいても分からない。	本日の変更点は、8月15日17時30分の申し送りで訪問を担当する看護師4名全員に伝えました。欠席者はいません。
「確認済み」	何を、どの資料と照らして確認したのかが残らない。	指示書に記載された期間と、計画書の期間が一致していることを、両方の書面を並べて確認しました。
「修正しました」	もとの内容と修正後の内容、いつ誰が直したかが残らない。	「体温36.2度」を「体温37.2度」に訂正しました。8月15日16時40分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：入力の誤りのためです。
「後で入力します」	その一文が記録として残り、実際の内容がいつまでも入らないことがある。	本日の訪問の内容は、事業所へ戻った16時00分に入力しました。訪問先では時刻と測定値のみを手控えに残しています。
「同意を得た」	誰から・いつ・何についての同意かが読めない。	8月15日11時30分、ご本人とご長女様に計画の内容を書面でご説明し、同日ご本人より同意の署名をいただきました。
「システムに登録」	登録という言葉は記録の中身ではなく、事務の作業を指してしまう。	本日受け取った指示書の内容は、受領日と期間、変更点の要点を本文に記載しています。原本は指示書の綴りに保管しました。

時刻・入力者・端末についての書き方を直す（10組）

避けたい書き方	なぜ読めないか	そのまま使える言い換え（完成文）
時刻を本文に書かず、自動で入る時刻に任せる	入力した時刻と観察した時刻が別のものであることが、読み手には分からない。	10時05分に到着し、10時10分に測定しました。本記録の入力は同日16時00分に行っています。
「午前中に訪問」	算定や経過の確認で必要になる開始・終了の時刻が読めない。	9時40分に到着し、10時20分に退出しました。滞在は40分です。
計画に位置付けられた時間をそのまま書く	実際の提供時間と食い違い、記録と請求の突合ができない。横浜市の公表資料でも、実際の時間を記載することと示されています。	計画上は10時00分から11時00分ですが、実際は10時10分から10時55分でした。開始が遅れた理由は、前の訪問先からの移動に時間を要したためです。
「夜間に対応」	何時のことか分からず、当直の記録や連絡の記録と突き合わせられない。	8月15日23時40分にご家族より電話を受け、23時55分まで状況をうかがいました。翌0時30分に臨時で訪問しています。
記録者の欄だけで実施者を示す	代わりに入力した場合、その場にいなかった職員の名前が実施者として読める。	本記録は（実施者の氏名・職種）が実施した内容を、（入力者の氏名・職種）が代わって入力したものです。
「担当者が対応」	誰のことか特定できず、あとから確かめる相手が分からない。	8月15日の訪問は（氏名・看護師）が担当し、ご家族への説明も同じ者が行いました。
「電波が悪くて書けませんでした」	書けなかった事情だけが残り、その日の観察の内容が残らない。	訪問先では通信が不安定であったため、手控えに時刻と測定値を記載し、事業所へ戻った16時00分に本文を入力しました。手控えの内容以外を記憶で補った箇所はありません。
「端末で入力」	どこで書いたかは記録の中身ではない。書いた場所を書くなら、その理由まで書く。	本記録は訪問先で入力を始め、通信の状況により事業所へ戻ってから保存しました。観察した時刻は本文の先頭に記載しています。
「まとめて入力」	複数の訪問の内容が混ざり、どの記述がどの訪問のものか読み取れない。	本日3件の訪問について、それぞれ別に記録しています。本記録は2件目、10時20分から11時00分の訪問の内容です。
「訂正しておきました」	誰が何を直したかが残らず、直した内容の妥当性を他の人が確かめられない。	「右下腿」を「左下腿」に訂正しました。8月16日15時40分、訂正者：（氏名・看護師）。理由：入力の誤りのためです。

運営指導で見られているのは画面ではなく記録の中身｜確認項目14種別と公表されている指摘15件

電子で書いているか紙で書いているかによって、確認される項目が変わるわけではありません。厚生労働省の運営指導マニュアル別添1に示されている確認項目は、いずれも記録の中身についてのものです。以下は、そのうち「サービス提供の記録」に関する部分を、サービス種別ごとに並べたものです。右端の列に、電子で書いている事業所が自分の画面で確かめる点を添えています。

別添1「サービス提供の記録」の確認項目と確認文書（14種別）

サービス種別	別添1に示されている確認項目	確認文書	電子で書くときに自事業所で確かめること
訪問介護（第19条）	訪問介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記しているか	サービス提供記録	定型文だけの記録が並んでいないか。計画の目標と本文がつながって読めるか。
訪問看護（第19条）	訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録	前回の内容が引き継がれたまま保存された記録がないか。心身の状況が本文に書かれているか。
介護予防訪問看護（第49条の13）	介護予防訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録	計画の目標を引き写しただけの本文になっていないか。
訪問リハビリテーション（第19条）	サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか	居宅サービス計画、サービス提供記録	提供日が自動で入る日付と一致しているか。実施していない日の記録が残っていないか。
通所介護（第19条）	通所介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか／送迎が適切に行われているか	サービス提供記録、業務日誌、送迎記録	選択の欄だけが埋まり、自由記載が空のまま保存されていないか。
通所リハビリテーション（第19条）	サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか	居宅サービス計画、サービス提供記録	複数の利用者の記録が同じ文言で並んでいないか。
短期入所生活介護（第19条）	サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか	居宅サービス計画、サービス提供記録	交代する職員の間で、書く欄と書き方が揃っているか。
特定施設入居者生活介護（第181条）	特定施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の状況等を記録しているか	サービス提供記録、業務日誌	同じ利用者を複数の職員が同時に開いて書いていないか。
介護老人福祉施設（第8条）	施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や入所者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録、業務日誌、モニタリングシート	夜勤帯に書いた記録の時刻が、翌朝の入力時刻になっていないか。
介護老人保健施設（第9条）	施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録、業務日誌、モニタリングシート	職種ごとに別の画面へ書いた内容が、通して読めるように並ぶか。
介護医療院（第13条）	施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録、業務日誌、モニタリングシート	選択と自由記載の役割が、様式の側で分かれているか。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか（同意については、署名、捺印若しくは電磁的記録により同意があったことがわかるものが確認文書として挙げられている）	サービス提供記録、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画、訪問看護報告書	随時の対応について、受けた時刻と対応した時刻が別々に書かれているか。
看護小規模多機能型居宅介護（第3条の18）	看護小規模多機能型居宅介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか／送迎が適切に行われているか	サービス提供記録、業務日誌、モニタリングシート、送迎記録	通い・訪問・泊まりの記録が、同じ利用者の経過として並んで読めるか。
地域密着型通所介護（第3条の18）	地域密着型通所介護計画又は療養通所介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか／送迎が適切に行われているか	サービス提供記録、業務日誌、送迎記録	到着・出発の時刻が、実際の時刻として本文に残っているか。

自治体が公表している記録についての指摘15件と、電子で書くときの読み替え

公表資料に示されている内容	出典（自治体・資料名）	確認文書	電子で書くときに見るところ
サービス提供の記録には実際に行った時間を記録することとされ、計画に位置付けられた時間を機械的に記録しているケースが多数見受けられたと示されている	松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」	サービス提供記録（実施時刻）、計画書、変更の記録	時刻が自動で入る欄と、観察した時刻を書く欄が分かれているか
提供した内容だけでなく利用者の心身の状況についても記録することとされ、「特変なし」等しか書かれていない記録が見受けられると示されている	松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」	サービス提供記録、業務日誌、モニタリング記録	定型文の後ろに手で足した一文があるか
個別サービス計画の目標は居宅サービス計画の内容をそのまま転記するのではなく、事業所ごとに作成することとされている	松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」	個別サービス計画書、アセスメントシート、モニタリング記録	引き写しの操作で作った計画が、そのまま保存されていないか
個々の利用者の到着時間及び出発時間が明確に記録されておらず、請求した報酬区分との整合性が確認できないとされている	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例」（時間区分の事例は金沢市の資料にも記載）	サービス提供記録（到着・出発時間）、送迎記録、請求明細書	到着・出発の欄が空のまま保存できる設定になっていないか
サービス提供の記録が残されていない、記録された内容と請求内容に齟齬があるとされている	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」	サービス提供記録・実施記録、請求明細書、サービス提供票	予定に対して記録が付いていない件を抜き出す手順があるか
複数の利用者の計画の内容が一律である、長期目標と短期目標が同一の表現であるといった不適切事例が挙げられている	岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	計画書、アセスメントシート、課題整理の記録	引き写しで作った文が、別の利用者の記録に残っていないか
サービス実施時間が一律に記載されており実態が反映されていない、実施時間を変更した際に変更した旨と理由が記録されていないとされている	堺市「令和8年度介護保険施設・事業所等集団指導居宅事業所編」	サービス提供記録、計画書、点検の記録	予定と実際が違った日に、理由を書く欄があるか
介護事故として記録すべきものをヒヤリ・ハット事例として記録している例が挙げられ、事故・ヒヤリハット・苦情の記録は分けて保存・整備するよう求められている	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」	事故報告書、ヒヤリ・ハット記録、苦情記録、再発防止策の検討記録	分類の基準が文書にあり、どの画面に書くかが決まっているか
計画に記載された作成日・同意日等に整合性がなく事実と異なるとされ、修正が必要な場合は元の内容と修正後の内容、修正日がわかるよう記録を残すことと示されている	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」	計画書、アセスメント記録、同意書（署名日）、交付記録、修正履歴	訂正が本文からも読めるか。履歴だけに残っていないか
サービス提供の記録の開始・終了時間に、計画に位置付けられた標準的な時間が記載されていた例が挙げられ、実際の時間を記載することと示されている	横浜市健康福祉局介護事業指導課「令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料（各サービス共通編）」	サービス提供記録（開始・終了時刻）、送迎記録、計画書、請求明細	計画の時間が初期値として入る設定になっていないか
個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写しである、モニタリングの内容が漠然としているといった指摘が記載されている	仙台市介護事業支援課「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等」（令和6年6月集団指導）	個別サービス計画書、居宅サービス計画書、モニタリング記録	引き写した文に、自事業所の内容を足す運用があるか
サービス提供時間について、計画等に記載された時間をそのまま記載するのではなく実際に提供した開始時間・終了時間を記録することと指導された事例が公表されている	和歌山市令和3年度介護保険サービス事業者集団指導資料（和歌山市指導監査課）	サービス提供記録、業務日誌、実績記録票	保険給付の対象とそれ以外の記録が、同じ画面で混ざっていないか
サービス提供の記録に作成漏れや記入誤りのある事例が認められ、記録は介護給付費の請求の根拠となるため正しく作成することと示されている	広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」	サービス提供記録、実績記録票、請求明細書、勤務表	請求の前に記録と請求データを突き合わせる手順があるか
加算を算定した日のサービス提供の記録に、当該サービスを提供した記録が確認できなかった事例が公表されている	豊島区「地域密着型通所介護事業所への運営指導で改善を要すると指摘された事項について（令和5年度）」	サービス提供記録、サービス提供票・別表、請求データ	選択の欄だけで実施を示していないか。本文に実施の記述があるか
指示書・計画書・報告書・提供記録・市町村への通知記録・苦情記録・事故記録の整備が不十分な例が挙げられ、電子化する場合も検索・出力できる状態を保つこととされている	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）	訪問看護記録書Ⅰ・Ⅱ、計画書、報告書ほか	探して取り出せることを、実際に試した記録があるか

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。記録の保存の年限や電磁的な記録の取扱いは保険者（指定権者）の条例・運用により異なりますので、貴事業所の定めを記入欄に書き込んだうえで、取扱いは指定権者にご確認ください。

電子で看護記録を書くことについて、現場から多い質問

紙のときの「二重線と訂正印」は、電子ではどう置き換えればよいのですか

置き換えの考え方は、消さない・元が読めるようにする・いつ誰が直したかを残す、の3つです。仕組みの側に履歴が残る場合でも、履歴は開かないと読めず、印刷した書類には出てこないことがあります。そのため、本文の中に「（もとの記載）を（訂正後の記載）に訂正しました。（月日）（時刻）、訂正者：（氏名）。理由：（　　）」の形で書き足す運用にすると、紙に印刷しても読める形になります。取扱いは保険者（指定権者）により異なりますので、ご確認ください。

前回の内容が最初から画面に入っています。そのまま使ってよいのでしょうか

引き継ぐ欄と、毎回書き直す欄を事業所で分けて決めるのが現実的です。基礎的な情報や継続している処置の手順は引き継いでよい欄、その日の観察・ご本人の言葉・次にすることは毎回書き直す欄、といった具合です。引き継いだ場合も、その日に自分の目で見た事実を1文足すことを型にすると、同じ文が続くことを避けられます。

選択の欄をすべて埋めれば、自由記載は空でもよいですか

選択の欄で分かるのは実施の有無までです。そのときの様子・反応・次にすることは、選択からは読み取れません。北海道後志総合振興局の資料でも、看護記録や温度板へのチェックのみの記録が挙げられています。選択の欄の直下に「その日の1文」を置く形にすると、書く側の負担を大きく増やさずに中身を残せます。

記録に入る時刻が自動なので、観察した時刻を書く必要はないのでは

自動で入る時刻が何を指しているかを、まず事業所で確かめてください。保存した時刻である場合、夜間に観察した内容が翌朝の時刻で残ります。横浜市の公表資料では、開始・終了時間は計画上の提供時間ではなく実際の時間を記載することと示されています。観察した時刻を本文の先頭に書く型にしておくと、印刷しても読める形になります。

訪問先で書ききれないとき、事業所へ戻ってから書いてもよいですか

戻ってから書くこと自体よりも、その間に何が失われるかを見てください。時刻と数値は記憶では戻りません。訪問先では時刻・測定値・ご本人の言葉だけを手控えに残し、本文は戻ってから整える形にすると、思い出しで書く部分を減らせます。記録には、いつ入力したかと、記憶で補った箇所の有無を書いておくと、あとから読む人に伝わります。

同じ利用者の記録を2人で同時に書いてしまいました。どうすればよいですか

まず、どちらの内容が残っているかを確かめてください。消えていた側の内容は、追記の形で書き直します。「【追記（月日）（時刻）・（氏名）】同じ時間帯に別の職員が入力していたため、先に入力した内容が残っていませんでした。手元の控えをもとに書き直しています」のように、なぜ後から入ったのかまで書くと、時系列の食い違いが説明できます。あわせて、同じ利用者を同時に書かない時間割を決めてください。

略語はどこまで使ってよいですか

紙のときは前後の文脈で読めましたが、電子では語そのものが探す手がかりになるため、揺れがそのまま「見つからない記録」になります。使う語と使わない語の一覧を作り、様式の注記に置くのが確実です。新しい語を足すときの決め方まで含めて一覧にしておくと、職員が増えても崩れにくくなります。

話して入れた文をそのまま保存してもよいですか

話した時点では下書きとして扱い、確定の前に読み返す手順を置いてください。特に、氏名・処置の呼び名などの固有名詞、数値と単位、否定と肯定の3つは、文字になったときに変わりやすいところです。読み返す8つの観点は本ページの表に整理しています。

紙と電子のどちらを正とすればよいですか

書類の種類ごとに決めるのが実務的です。指示書や同意書のように署名をいただくものは紙を原本とし、電子には受領日と要点を書く。日々の記録は電子を正とし、訪問先の手控えは下書きとして扱う。この線引きを表にして事業所の見える場所に置くと、二重入力と食い違いの両方が減ります。保存の方法や年限は保険者（指定権者）により異なりますので、ご確認ください。

電子にすると運営指導で見られる点は変わりますか

確認項目そのものは記録の中身についてのもので、書いた道具によって変わるものではありません。厚生労働省の運営指導マニュアル別添1では、計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか、日々のサービスについて具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか、といった項目が示されています。変わるのは、その中身が薄くなる原因のほうです。

印刷したものと画面の内容が違って見えます

長い文が途中で切れる、欄の順番が入れ替わる、訂正や記録者の名前が載らない、といったことが起きます。提出や監査の直前に初めて印刷すると、気づくのが遅れます。定期的に1件だけでも印刷して、画面と見比べる時期を決めておいてください。

記録を書くのに時間がかかります。定型文を増やしてもよいですか

定型文を増やすこと自体は差し支えありませんが、増やすほど「誰の記録でも成り立つ文」の割合が上がります。定型文を増やすなら、同時に「必ず手で足す一文」の欄も様式に置いてください。足す一文の条件を、時刻か数値・その場で見た事実かご本人の言葉・次にすること、の3つに絞ると、書く時間を大きく増やさずに中身を保てます。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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