帳票ナビ｜介護の書類・様式をサービス別に検索

利用者・家族の意向と総合的な援助の方針を記載する、ケアプランの表紙にあたる様式。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・長期/短期目標・サービス内容を記載する中核様式。

1週間のサービスの流れと主な日常生活上の活動を一覧にする様式。

会議の検討内容・結論・残された課題を記録する様式。

モニタリングや連絡調整などの支援経過を時系列で記録する様式。

心身状況や生活環境を23の標準項目で把握し、課題を分析する様式。

目標の達成状況・サービスの実施状況・満足度を毎月確認して記録する様式。

要支援者向けの介護予防ケアマネジメントで作成する計画書。

看護目標と問題点・解決策を記載し、利用者・主治医に交付する計画書。

訪問日・病状の経過・看護内容を主治医へ報告する様式。

訪問ごとのバイタル・実施した看護内容を記録する様式。SOAP形式での記載が主流。

包括型訪問看護療養費の算定時に1日ごとに作成する新設様式。

援助目標と具体的なサービス内容・手順を記載しサ責が作成する計画書。

身体介護・生活援助の実施内容と利用者の様子を訪問ごとに記録する様式。

デイサービスでの目標とサービス内容を記載する計画書。

個別機能訓練加算の算定に必要な、訓練目標とプログラムの計画書。

特養・老健などの施設ケアプラン。入所者の目標とサービス内容を記載。

利用目標と福祉用具の選定理由を記載する計画書。

日々のケア内容と利用者の状態を記録する基本の記録。SOAP・経過記録の書き方。

1日の業務内容・利用者の様子・特記事項をまとめる日誌。

家族へその日の様子を伝える連絡ノート。伝わる書き方と例文。

家族や行政に利用状況・介護状況を報告する様式。

事故に至らなかったヒヤリとした事例を記録し、再発防止につなげる報告書。

サービス内容・料金・事業所情報を契約前に説明するための書面。

サービス利用開始時に締結する契約書。重要事項説明書との違いと記載事項。

職員の勤務シフトを管理する表。作り方と効率化の方法。

入所者・家族の介護に対する意向、介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定、総合的な援助の方針等をまとめる施設ケアプランの表紙。原案は入所者・家族に説明し、文書による同意を得たうえで交付することが省令上求められる。標準様式は示された例であり他の様式の使用を拘束する趣旨ではないため、保険者（自治体）や施設により様式・記載粒度が異なりうる。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）、長期・短期目標と期間、援助内容（サービス内容・担当者・頻度・期間）を記載する本体部分。目標の期間を書く欄があり、期間満了時の評価が運営指導で確認されやすい。様式は例示のため保険者・施設により異なりうる。

週単位で提供するサービスと主な日常生活上の活動を配置する表。様式の欄外に「『日課計画表』との選択による使用」と付記されており、どちらを使うかは施設・保険者の運用により異なる。なお実物PDF（スキャン）では本様式の表番号欄が印字切れで判読できなかったため、表番号は記載していない（同PDF内で第1表・第2表・第5表・第6表・第7表は判読済み）。

共通サービスと個別サービスを分けて記載する日課ベースの様式。様式の欄外に「『週間サービス計画表』との選択による使用」と付記されており、採用の要否は施設・保険者の運用により異なる。実物PDF（スキャン）では表番号欄が印字切れで判読できなかったため、表番号は記載していない。

計画担当介護支援専門員が担当者を招集して開催する会議の検討した項目・検討内容・結論・残された課題を記録するもの。テレビ電話装置等の活用が認められるが、入所者・家族が参加する場合はその同意が必要とされている。施設の標準様式では第5表であることを実物PDFで確認した（居宅の第4表と番号が異なる）。開催頻度・記録様式の運用は保険者により異なりうる。

サービス担当者会議を開催しない場合や、担当者が会議に出席できない場合に用いるとされる様式。照会先・照会年月日・照会内容・回答者氏名・回答年月日・回答内容と、会議を開催しない理由ないし出席できない理由を記載する欄がある。運用の要否は施設・保険者により異なる。

モニタリング結果、入所者・家族との相談、関係機関との連絡調整等を年月日と内容で時系列に残す経過記録。計画の実施状況の把握（継続的アセスメントを含む）の記録として運営指導で確認されやすい。施設の標準様式では第7表であることを実物PDFで確認した。記載頻度の基準は省令に明記がなく、保険者の指導内容により異なる。

入所者・家族に面接して行う課題把握の記録。国は「課題分析標準項目」を示しているのみで、アセスメント様式そのものは指定していないため、施設・法人・保険者ごとに使用様式が大きく異なる。面接の趣旨を説明し理解を得た旨を残しているかが確認されやすい。標準項目は令和5年10月16日に改正され、基本情報に関する項目・課題分析（アセスメント）に関する項目の構成が見直された。

計画原案の内容を入所者・家族に説明し、文書により入所者の同意を得たうえで計画を交付したことを示す書面。同意欄を計画書内に設ける方式と別紙にする方式があり、保険者の指導により運用が異なる。

提供した具体的なサービスの内容等を記録するもの。省令上は「提供した具体的なサービスの内容等」とされるのみで、日誌・ケース記録・介護記録など施設ごとに形式が異なる。完結の日から2年間の保存が省令上の定めで、これより長い保存期間を条例等で求める自治体があるとされるが、その具体例は本調査では出典を確認できていない（保険者に確認が必要）。

緊急やむを得ず身体的拘束等を行った場合に、その態様及び時間、その際の入所者の心身の状況、緊急やむを得ない理由を記録するもの。いわゆる「切迫性・非代替性・一時性」の記載方法や、家族への説明・同意書の様式は保険者により求め方が異なる。要件を満たすかどうかの判断は施設の多職種で行うものであり、記録の文章化支援はその判断に代わるものではない。

身体的拘束等の適正化を図るため、①対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可）を3月に1回以上開催し、その結果を介護職員その他の従業者に周知徹底すること、②適正化のための指針を整備すること、③従業者に対し研修を定期的に実施すること、の3つが省令上求められる。これらを含む所定の措置が講じられていない場合は減算の対象とされる（減算の要件は指針単独ではなく措置全体で判断される）。議事録様式・構成員の考え方・研修回数は解釈通知および保険者の指導により示され方が異なる。

事故発生時に速やかに市町村・入所者の家族等へ連絡し、状況及び採った処置を記録するもの。国は標準の報告様式を示しているが、報告対象となる事故の範囲・提出期限・提出方法は保険者（市町村）ごとに定められており、独自様式を用いる自治体も多い。

事故発生の防止のための指針の整備、事故・ヒヤリハットの報告と分析を行う体制、事故発生防止のための委員会と従業者への研修、担当者の配置が省令上求められる。委員会の開催頻度や様式は解釈通知・保険者の指導により示され方が異なる。

入所者・家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために必要な措置を講じたうえで、苦情の内容等を記録するもの。受付簿と個別対応記録を分ける運用が多いが、様式は法定されておらず保険者の指導により異なる。

正当な理由なしにサービスの利用に関する指示に従わないことにより要介護状態の程度を増進させたと認められる場合等に、遅滞なく意見を付して市町村に通知した記録。通知様式は市町村が定める。

入所申込者の数が定員の空きを超えている場合に、介護の必要の程度及び家族等の状況を勘案し、必要性が高いと認められる入所申込者を優先的に入所させるよう努めることが省令上定められている。いわゆる入所検討委員会（入所判定委員会）の記録として整備される例が多いが、委員会の設置・構成や都道府県の入所指針については本調査で出典URLを確認できていないため、運用の詳細は保険者・都道府県に確認が必要。優先順位の判断そのものは施設が行うものである。

入所者の心身の状況、その置かれている環境等に照らし、居宅において日常生活を営むことができるかどうかを定期的に検討することが省令上定められている。老健・介護医療院ではこの検討の内容等を記録することが記録の整備の条項に明記されており、特養・地域密着型特養では第7条第4項に検討義務の定めがある（記録整備の号には掲げられていない）。検討の頻度や様式は解釈通知・保険者の指導により異なる。可否の判断そのものは多職種で行うものである。

入所者の栄養状態の維持・改善のため、多職種が共同して作成する計画。国は事務処理手順と様式例を示しているが、あくまで様式例であり、施設や保険者により様式が異なりうる。栄養マネジメント強化加算等の算定要件は別に定められている。

低栄養リスクの把握、栄養アセスメントとその後のモニタリングを記録する様式例。国の通知に様式例が示されているが、使用は義務ではなく、施設・保険者により異なる様式が用いられうる。

入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、口腔衛生の管理体制を整備し、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行うことが省令上求められる。様式例は国の通知に示されるが、施設・保険者により異なりうる。

入所者の心身の状況に応じ、日常生活を営むのに必要な機能の改善・減退防止のための訓練内容・目標・実施期間等を記載する計画。個別機能訓練加算の算定要件は別に定められている。国は様式例を示すのみで、施設・保険者により様式が異なりうる。

褥瘡が発生しないよう適切な介護を行い、その発生を予防するための体制を整備することが省令上求められる。褥瘡マネジメント加算等を算定する場合の評価・計画には国の留意事項通知の別紙様式5が用いられるとされている。加算を算定しない施設に一律の作成義務があるものではなく、様式の位置づけも通知上のものである。

排せつ支援加算を算定する場合に、関係職種が共同して排せつの状態を評価し支援計画を作成・見直しするための様式。加算を算定しない施設に一律の作成義務があるわけではなく、保険者の確認方法も異なりうる。

科学的介護推進体制加算等を算定する場合にLIFEへ提出する評価項目の様式。施設サービスは別紙様式2を用いるとされている。提出頻度・項目は加算ごとに定められており、加算を算定しない場合に一律の作成義務があるものではない。

自立支援促進加算を算定する場合に、医師の医学的評価に基づき関係職種が共同して作成する評価・支援計画の様式。加算を算定しない施設に一律の作成義務があるものではない。介護老人保健施設ではICFステージング（別紙様式7別添）を活用した評価も行うとされている。

感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね3月に1回以上開催し結果を従業者に周知徹底すること、指針を整備すること、研修及び訓練を定期的に実施することが省令上求められる。研修・訓練の具体的な回数や実施方法は解釈通知および保険者の指導により示され方が異なる（本調査では回数の出典を確認できていない）。

感染症や非常災害の発生時に、サービスの提供を継続的に実施し早期の業務再開を図るための計画の策定と、従業者への周知・研修・訓練（定期実施）、計画の定期見直しが省令上求められる。国はひな形・研修資料を公開しているが、記載内容は施設の実情により異なり、保険者の点検項目も異なる。

非常災害に関する具体的計画の策定、関係機関への通報・連携体制の整備、定期的な避難・救出その他必要な訓練の実施が省令上求められ、訓練にあたっては地域住民の参加が得られるよう連携に努めることとされている。なお、水防法・土砂災害防止法に基づく避難確保計画については本調査で出典URLを確認できていないため記載していない（該当施設は所在市町村に確認が必要）。

虐待の発生またはその再発を防止するための委員会を定期的に開催し結果を従業者に周知徹底すること、指針を整備すること、研修を定期的に実施すること、これらを適切に実施するための担当者を置くことが省令上求められる。これらを含む所定の措置が講じられていない場合は減算の対象とされる（減算の要件は指針単独ではなく措置全体で判断される）。委員会の開催頻度・様式は解釈通知および保険者の指導により異なる。

令和6年度改定で新設された、いわゆる生産性向上に関する委員会の記録。条文上は「定期的に開催しなければならない」とされており、結果の周知に関する文言は置かれていない（身体的拘束・感染症・虐待の各委員会とは条文構成が異なる）。経過措置や具体的な運用（開催頻度・検討事項）は解釈通知および保険者の指導により示され方が異なる。

相談対応体制・診療体制・入院受入体制の要件を満たす協力医療機関を定め、1年に1回以上、入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称等を届け出ることが省令上求められる。届出先は、特養＝指定を行った都道府県知事（指定都市・中核市は市長）、老健・介護医療院＝許可を行った都道府県知事、地域密着型介護老人福祉施設＝指定を行った市町村長である。附則に経過措置が置かれている。

施設の目的・運営の方針、従業者の職種・員数・職務内容、入所定員、サービスの内容および利用料等、施設の利用にあたっての留意事項、緊急時等における対応方法、非常災害対策、虐待の防止のための措置に関する事項等を定める施設内部の規程。記載事項は省令に列挙されるが、様式は自治体の指定申請様式に従う。規程そのものは届出書ではなく、変更時に自治体へ変更届を提出する運用となる。

入所者に対し適切なサービスを提供できるよう、従業者の勤務の体制を定めておくことが省令上求められる。原則として月ごとの勤務表を作成し、常勤・非常勤の別、職種、勤務時間等を明確にする運用が指導されるが、様式は自治体（保険者）ごとに指定様式が示されていることが多い。

入所申込者またはその家族に対し運営規程の概要、従業者の勤務体制その他の重要事項を記した文書を交付して説明し、同意を得ることが求められる。記載項目・様式は自治体が様式例を示していることが多く、地域により構成が異なる。

従業者は正当な理由がなく業務上知り得た入所者又はその家族の秘密を漏らしてはならず、施設は従業者であった者が漏らすことのないよう必要な措置を講じることが求められる。また、居宅介護支援事業者等に対して入所者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書により入所者の同意を得ておくことが省令上求められる（条文は入所者本人の同意を求めるもので、家族の同意やサービス担当者会議に限定した定めではない）。様式は法定されておらず施設・自治体により異なる。

運営規程の概要、従業者の勤務の体制、協力医療機関、利用料その他のサービスの選択に資すると認められる重要事項を見やすい場所に掲示することが求められ、重要事項を記載した書面を備え付けて自由に閲覧させることで掲示に代えることもできる。令和6年度改定でウェブサイトへの掲載に関する規定が加えられ、附則に経過措置が置かれている。掲示様式は自治体の様式例により異なる。

利用者・家族・地域住民の代表者・市町村職員・地域包括支援センター職員等で構成する運営推進会議に活動状況を報告し、評価・要望・助言を受けた内容を記録するもの。省令は「記録を作成し、公表する」と定めるのみで、議事録の様式は定められていない。議事録・構成員名簿・報告書の様式やWeb公表方法・提出要否は保険者（市町村）ごとに定められており、開催頻度の読替（小多機・看多機・グループホームはおおむね2月に1回以上、地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護はおおむね6月に1回以上）も含め、指定権者の要綱・様式をご確認ください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護における運営推進会議に相当する会議。利用者・家族・地域住民の代表者・地域の医療関係者・市町村職員等で構成し、提供状況等を報告して評価を受けた内容を記録し公表する。開催頻度は現行の省令で「おおむね六月に一回以上」と定められている。なお平成27年3月27日通知の総論にある「おおむね３月に１回以上」は通知発出当時の省令の開催頻度を述べたもので、評価の頻度を定めたものではない（通知が評価について定めるのは「外部評価を1年に1回以上」）。省令に議事録の様式の定めはなく、様式・提出要否は保険者（市町村）により異なるため指定権者の様式をご確認ください。

運営推進会議への報告事項が「通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の活動状況」と読み替えられているため、登録者数・利用状況・提供回数等をまとめた報告資料を用意するのが通例。様式は省令に定めがなく、参考様式を配布している市町村と、任意様式でよい市町村があるため、指定権者の様式をご確認ください。

事業所が自己評価を行い、その結果を介護・医療連携推進会議に報告して第三者の観点から評価（外部評価）を受け、結果を公表する仕組み。厚生労働省通知の別紙1に評価項目の参考例が示されている（参考例であり、市町村が独自様式を定めている場合があります）。通知「４ 結果の公表について」は、参考例に基づき評価を行う場合の公表対象を定期巡回については別紙1とし、公表方法として利用者及びその家族への手交若しくは送付に加え、介護サービス情報公表システムへの掲載・法人ホームページへの掲載・事業所内の見やすい場所への掲示等を挙げている。市町村がこれに上乗せの取扱い（提出等）を定めている場合があるためご確認ください。

事業所の全ての従業者が、自らの提供したサービス内容を個人で振り返る自己評価。通知の別紙2-1に様式が示されている。通知「４ 結果の公表について」の公表対象は別紙2-2及び別紙2-4であり、別紙2-1そのものは公表対象として挙げられていない（通知本文では閲覧用に全てのスタッフ個別評価を準備する旨が示されている）。様式は参考例であり、市町村が独自様式・提出期限を定めている場合があるためご確認ください。

スタッフ個別評価の結果を持ち寄り、従業者が相互に事業所のサービス内容を振り返るミーティング形式の自己評価。通知の別紙2-2に様式（ミーティング様式）が示されている。通知「４ 結果の公表について」は、小規模多機能型居宅介護の公表対象を別紙2-2及び別紙2-4とし、公表方法として利用者及びその家族への手交若しくは送付に加え、介護サービス情報公表システムへの掲載・法人ホームページへの掲載・事業所内の見やすい場所への掲示等を挙げている。市町村が独自様式や上乗せの取扱いを定めている場合があるためご確認ください。

事業所自己評価の結果をもとに、運営推進会議の出席者（市町村職員・地域住民等）が第三者の観点から記入する外部評価のシート。通知の別紙2-3（通知の様式一覧上の名称は「地域からの評価」）。本シート自体は通知「４ 結果の公表について」に列挙された公表対象（別紙2-2及び別紙2-4）には含まれていない。回収方法や、市町村が独自に定める取扱いはご確認ください。

自己評価と運営推進会議での外部評価の結果を1枚にまとめ、公表するための総括表。通知の別紙2-4。通知「４ 結果の公表について」は、小規模多機能型居宅介護の公表対象を別紙2-2及び別紙2-4とし、公表方法として利用者及びその家族への手交若しくは送付に加え、介護サービス情報公表システムへの掲載・法人ホームページへの掲載・事業所内の見やすい場所への掲示等を挙げている。市町村への提出等の上乗せの取扱いは指定権者にご確認ください。

看多機の従業者等（従業者及び管理者）が個々に提供したサービスを振り返る自己評価。通知の別紙3-1（通知の様式一覧上の名称は「従業者自己評価表」）に様式例が示されている。本様式は通知「４ 結果の公表について」の公表対象（別紙3-3）には含まれていない。市町村が独自様式を定めている場合があるためご確認ください。

従業者等自己評価の結果を整理し、運営推進会議へ報告するための様式。通知の別紙3-2に様式例が示されている。本様式は通知「４ 結果の公表について」の公表対象（別紙3-3）には含まれていない。市町村が独自様式や提出の取扱いを定めている場合があるためご確認ください。

事業所自己評価を運営推進会議に報告し、会議として評価した結果を公表用にまとめる様式。通知の別紙3-3（様式例の表題に「※公表用」と付されている）。通知「４ 結果の公表について」は、看護小規模多機能型居宅介護の公表対象を別紙3-3とし、公表方法として利用者及びその家族への手交若しくは送付に加え、介護サービス情報公表システムへの掲載・法人ホームページへの掲載・事業所内の見やすい場所への掲示等を挙げている。市町村の上乗せの取扱いはご確認ください。

グループホームは自らサービスの質の評価（自己評価）を行うとともに、①外部の者による評価、②第108条において準用する第34条第1項の運営推進会議における評価のいずれかを「定期的に」受け、それらの結果を公表することが省令で定められている。省令の条文には実施回数の定めはなく、「1年に1回以上」と読める記載も本条にはありません。実施回数・評価様式・提出先・公表方法を定める国の通知のURLは今回確認できませんでした（平成27年3月27日 老振発第0327第4号の通知は定期巡回・小多機・看多機を対象としており、グループホームは対象に含まれていないことを本文で確認）。都道府県／市町村が定める要綱・様式をご確認ください。

管理者が介護支援専門員に作成業務を担当させ、介護支援専門員が他の従業者と協議のうえ、援助の目標と目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載して作成する計画。本人・家族への説明と同意、本人への交付、実施状況の把握と必要に応じた変更が定められている。省令に統一様式の定めはなく、様式例を配布している市町村もあるためご確認ください。

登録者の居宅サービス計画は、事業所の介護支援専門員が居宅介護支援の具体的取扱方針に沿って作成する。第1表〜第7表の標準様式（居宅サービス計画書標準様式及び記載要領）が援用される。記載欄の運用や保険者への提出の要否は市町村により異なります。

管理者が介護支援専門員に作成業務を担当させ、介護支援専門員が看護師等と密接な連携を図りつつ作成する計画。説明・同意・交付・変更の手続が定められている。統一様式の定めはなく、市町村が様式例を示している場合があります。

看護師等（准看護師を除く）が訪問日・提供した看護内容等を記載して作成する報告書。事業者は計画とあわせてこれを主治の医師に提出することが定められており、事業所が病院・診療所である場合は診療記録への記載をもって提出に代えることができる。省令に様式の定めはありません。

計画作成責任者が、定期巡回サービス・随時訪問サービスの目標と具体的内容等を記載して作成する計画。訪問看護サービス利用者については療養上の目標等の記載が加わり、看護職員が居宅を定期的に訪問して行うアセスメントの結果を踏まえること、居宅サービス計画の内容に沿うこと、日時等を計画作成責任者が決定する場合は担当の介護支援専門員へ提出することが定められている。統一様式の定めはなく、市町村の様式例をご確認ください。

訪問看護サービスを行う看護師等（准看護師を除く）が、訪問日・提供した看護内容等を記載して作成する報告書。事業者は計画とあわせてこれを主治の医師に提出することが定められており、医療機関が当該事業所を運営する場合は診療記録への記載をもって代えることができる。省令に様式の定めはありません。

訪問看護サービス（看護サービス）の提供開始に際し、主治の医師から文書で受ける指示。事業所側が作成する書類ではなく医療機関から交付を受けて保存するもの。医療機関が当該事業所を運営する場合（看多機では事業所が病院・診療所である場合）は診療記録への記載で代えられる。保存期間・整備方法は省令のほか保険者の指導基準にもよります。

事業所の管理者が作成する計画で、利用者の心身の状況・希望等を踏まえた機能訓練等の目標と、目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載する。説明・同意・交付が必要。統一様式の定めはなく、市町村が様式例を示す場合があります。

管理者が計画作成担当者に作成業務を担当させ、計画作成担当者が他の介護従業者と協議のうえ作成する入居者ごとの介護計画。漫然かつ画一的なものとならないよう配慮したサービス提供の前提となる。統一様式の定めはなく、市町村の様式例・記載事項の指導が異なる場合があります。

サービスを提供した際に、提供日・内容等を居宅サービス計画を記載した書面等に記載し、あわせて提供した具体的なサービスの内容等を記録するもの。利用者から申出があれば情報提供する。日々の介護記録・支援経過がこれに当たる。記載事項の細目や様式は保険者の運営指導での着眼点により異なります。

緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合に、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由を記録するもの。省令に様式の定めはなく、「切迫性・非代替性・一時性」の判断過程や家族への説明・同意の記載を求める運用が保険者により異なります。

身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可）を3月に1回以上開催し、結果を従業者に周知徹底することが定められている。同じ条で、適正化のための指針の整備と、従業者に対する定期的な研修の実施も定められているため、これらの記録もあわせて整備するのが通例。なお認知症対応型通所介護（第51条）・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（第3条の22）には当該委員会の規定はありません。開催記録の様式・構成員の考え方は保険者により異なります。

サービス提供により事故が発生した場合に、市町村・家族・居宅介護支援事業者等への連絡等必要な措置を講じたうえで、事故の状況と採った処置を記録するもの。市町村への事故報告の様式・報告対象となる事故の範囲・報告期限は保険者ごとに要綱で定められており、内容が大きく異なります。

利用者・家族からの苦情を受け付けるための窓口を設置し、受け付けた苦情の内容等を記録するもの。市町村・国保連からの調査への協力や指導・助言に従った改善内容の報告も定められている。受付簿の様式や公表の要否は保険者により異なります。

利用者が正当な理由なしにサービスの利用に関する指示に従わず要介護状態の程度を増進させたと認められるとき、または偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、もしくは受けようとしたときに、遅滞なく市町村に通知した記録。通知様式・提出先は保険者により異なります。

事業の目的・運営方針・従業者の職種と員数及び職務の内容・営業日時・利用料等を定める規程。小規模多機能型・看護小規模多機能型では「登録定員並びに通いサービス及び宿泊サービスの利用定員」が、認知症対応型共同生活介護では「利用定員」が記載事項となる点が地域密着型に固有。記載事項の追加や変更届の様式は市町村により異なります。

あらかじめ協力医療機関を定め、1年に1回以上、利用者の病状が急変した場合等の対応を協力医療機関との間で確認し、その名称等を指定を行った市町村長に届け出るもの。第二種協定指定医療機関との新興感染症発生時等の対応の取決め（努力義務）・協議も定められている。届出様式・提出期限は市町村により異なります。

登録定員並びに通いサービス及び宿泊サービスの利用定員を超えて提供してはならないことから、登録者・登録日・日々の利用状況（宿泊の利用を含む）を一覧で管理する記録が運営指導で確認されることがある帳票。運営推進会議に報告する「通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の活動状況」の裏付けにもなる。ただし省令に「登録者台帳」「宿泊者記録」といった帳票名や標準様式の定めは確認できませんでした（第82条は定員の遵守のみを定めており、帳票の作成を求めていません）。作成の要否・様式・保管方法・提出の要否は保険者（市町村）の指導基準により異なるため、指定権者にご確認ください。

利用者の心身の状況・希望・環境を踏まえ、機能訓練等の目標と具体的なサービス内容を記載する計画。居宅サービス計画がある場合はその内容に沿って作成し、本人・家族へ説明・同意・交付が求められる。国の統一様式は示されておらず、様式や記載の粒度は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の様式・手引きを確認する。

通所介護従業者が利用者ごとに、計画に沿ったサービスの実施状況と目標の達成状況を記録するもの。様式は国から示されておらず、記載項目は保険者（自治体）の指導内容により異なる。

提供日、提供したサービスの具体的内容、利用者負担額等を記録し、利用者の申出があれば文書交付等により情報提供する。省令上の記録の整備は「完結の日から2年間」とされているが、保存年限を条例で別に定めている保険者（自治体）があるため、指定権者の条例・手引きを確認する。

個別機能訓練加算の算定に当たり、多職種共同で利用者ごとの目標・実施方法等を定める計画。厚生労働省が様式例（別紙様式3-3）を示している。加算の要件・記載の見方は保険者（自治体）により確認事項が異なる場合がある。

個別機能訓練・栄養管理・口腔管理を一体的に実施する場合に、各取組の計画を1枚にまとめて作成できる様式例。個別の様式に代えて用いることができる。運用の可否・確認方法は保険者（自治体）により異なる場合がある。

リハビリテーション・栄養管理・口腔管理の一体的取組を行う場合の実施計画書の様式例（通所系）。使用は任意で、個別様式との使い分けは保険者（自治体）の確認事項が異なる場合がある。

通所リハビリテーション計画は医師・理学療法士・作業療法士等が共同して作成し、医師の診療に基づくものとされ、省令上の作成義務がある。国が示す様式例（別紙様式2-2-1）の名称は「リハビリテーション計画書」で、訪問・通所に共通の様式（医療介護共通部分を含む）であり通所リハ専用様式ではない。記載の詳細確認は保険者（自治体）により異なる。

リハビリテーション会議の開催内容・参加者・検討事項を記録する様式例。開催頻度・出席者の扱いは加算区分により異なり、確認の観点は保険者（自治体）により差がある。

生活行為向上リハビリテーション実施加算に係る実施計画の様式例。国が様式例を示しているが、添付書類の扱いは保険者（自治体）により異なる場合がある。

生活行為に関する興味・関心を把握するためのチェック様式。通知本文ではリハビリテーション関係が別紙様式2-1、個別機能訓練関係が別紙様式3-1として別々に掲げられている一方、配布されている様式ファイル内の見出しは「別紙様式１ 興味・関心チェックシート」となっており番号表記に揺れがある。活用範囲・添付の要否は保険者（自治体）の指導により異なる場合がある。

個別機能訓練加算に係るアセスメントで用いる定型のチェック様式。記載内容の確認観点は保険者（自治体）により異なる場合がある。

科学的介護推進体制加算等でLIFEへ提出する評価項目の様式。定型の評価フォームで、提出頻度は通知に定めがある。運用上の確認事項は保険者（自治体）により異なる場合がある。

口腔・栄養スクリーニング加算に係る定型のスクリーニング様式。結果は介護支援専門員へ情報提供する。確認方法は保険者（自治体）により異なる場合がある。

栄養アセスメント加算・栄養改善加算に係る様式例。管理栄養士が中心となって作成する。様式の使い方・添付の要否は保険者（自治体）により異なる場合がある。

口腔機能向上加算に係る計画の様式例。言語聴覚士・歯科衛生士・看護職員等が関与して作成する。確認観点は保険者（自治体）により異なる場合がある。

入浴介助加算(Ⅱ)の留意事項では、ａ 医師等が利用者の居宅を訪問して浴室での動作・浴室環境を評価すること、ｃ 「ｂの入浴計画」に基づき個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境で入浴介助を行うことが示されており、入浴計画の存在が前提とされている。ただし出典として挙げた令和6年3月改正の新旧対照表（別紙1・抄）では計画作成を定めるｂが「（略）」となっており、計画の作成者・記載事項の本文は当該資料では確認できていない。国の統一様式は示されておらず、様式は保険者（自治体）や事業所により異なる。

送迎の実施状況について国が定めた独立の様式はない。老企第36号には「送迎を行わない場合の減算」「事業所と同一建物に居住する利用者又は同一建物から通う利用者に係る減算」の定めがあり、これらの適用の有無を説明できるようにしておく必要がある。記録は省令第19条の「提供した具体的なサービスの内容等の記録」の一部として整備している事業所が多いが、記録の様式・項目・確認方法は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の手引きを確認する。

事故が発生した場合は市町村・家族等へ速やかに連絡し、状況と採った処置を記録する。国は電子的な報告を想定した報告様式を示している（令和6年11月29日通知。令和3年3月19日通知は廃止）。実際の報告先・報告基準・提出期限・提出方法は保険者（自治体）により異なる。

利用者・家族からの苦情を受け付けた場合、その内容等を記録する。国の統一様式はなく、受付簿の様式・保存年限の運用は保険者（自治体）により異なる。

非常災害に関する具体的計画の策定、関係機関への通報・連携体制の整備、定期的な避難・救出訓練の実施が求められる。消防計画等の様式は消防機関・自治体により異なる。

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね6月に1回以上開催して結果を従業者に周知徹底し、指針を整備し、研修及び訓練を定期的に実施することが省令に定められている。省令本文には研修・訓練の回数の定めはなく、回数の目安は解釈通知や保険者（自治体）の指導により異なる。委員会の開催頻度もサービス種別により異なる場合がある。

虐待の発生又はその再発を防止するための委員会を定期的に開催して結果を従業者に周知徹底し、指針を整備し、研修を定期的に実施し、担当者を置くことが省令に定められている。省令本文に委員会・研修の回数の定めはなく、回数の目安は解釈通知や保険者（自治体）の指導により異なる。

事業の目的・運営方針、従業者の職種・員数、営業日時、利用定員、内容・利用料、通常の事業の実施地域、虐待防止のための措置に関する事項等を定める定型の規程。記載事項の確認・届出の運用は保険者（自治体）により異なる。

原則として月ごとに勤務表を作成し、従業者の日々の勤務時間、常勤・非常勤の別、職種、兼務関係等を明確にする。様式は保険者（自治体）が示す例に従うことが多く、内容が異なる場合がある。

サービス提供開始に際し運営規程の概要、従業者の勤務体制、事故発生時の対応、苦情処理の体制等を記した文書を交付して説明し、同意を得る。記載必須項目や様式例は保険者（自治体）により異なる。

感染症・災害により利用者数が一定以上減少した場合の評価（規模区分の特例・3％加算）に係る届出様式。厚生労働省が届出様式と利用延人員数の計算シートを示しているが、提出先・提出期限は保険者（自治体）により異なる。

通所介護計画と同趣旨の計画で、地域密着型サービスの基準省令に作成義務が定められている。国の統一様式はなく、様式は指定権者である市町村により異なる。

利用者・家族・地域住民の代表者・市町村職員等で構成する会議におおむね6月に1回以上活動状況を報告し、評価を受け、必要な要望・助言等を聴く機会を設け、記録を作成・公表する。認知症対応型通所介護には第61条による準用で適用される。開催頻度や公表方法の運用は市町村により異なる。

認知症の状況等を踏まえ、目標と具体的なサービス内容を記載する計画。国の統一様式はなく、様式は指定権者である市町村により異なる。

相当期間以上継続して入所することが予定される利用者について、他の従業者と協議のうえ作成し、説明・同意・交付を行うことが省令に定められている。「相当期間以上」の具体的な日数の目安については、今回、現行の解釈通知の本文を確認できていないため日数を示していない。国の統一様式はなく、運用や様式は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の手引きを確認する。

緊急やむを得ない場合に身体的拘束等を行ったときは、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由を記録しなければならない。記録様式は国から示されておらず、保険者（自治体）が様式例を示している場合がある。

身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を3月に1回以上開催して結果を従業者に周知徹底し、指針を整備し、研修を定期的に実施することが省令に定められている。研修の回数は省令に定めがなく、記録様式・確認観点は保険者（自治体）により異なる。

老企第40号の留意事項では、緊急利用した者に関する利用の理由、期間、緊急受入れ後の対応などの事項を記録しておくこと、緊急利用者に係る変更前後の居宅サービス計画を保存することが示されている。また算定対象期間は原則7日以内で、やむを得ない事情により7日以内に方策が立てられない場合はその状況を記録した上で14日を限度に算定できるとされている。今回確認できたのは平成27年度改定に係る新旧対照表（改正後欄）の本文で、令和6年4月時点の全文（項番を含む）は確認できていない。様式は国から示されておらず、確認方法は保険者（自治体）により異なる。

老企第40号の「２ 短期入所生活介護費」に個別機能訓練加算の留意事項が置かれていることは令和6年3月15日改正の新旧対照表（別紙2）で確認できるが、計画の作成者や記録の細目に当たる①〜⑧は同対照表では「（略）」であり、本文を確認できていない。計画・記録の具体的な記載事項は現行の留意事項通知本文および指定権者（保険者）の手引きで確認する。国の統一様式はない。

老企第40号の留意事項では、利用者の病状等に応じて主治の医師が疾患治療の直接手段として発行した食事せんに基づき、利用者等告示に示された療養食が提供された場合に算定するとされ、加算を行う場合は療養食の献立表が作成されている必要があるとされている。短期入所療養介護は短期入所生活介護の規定を準用する。今回確認できたのは平成27年度改定に係る新旧対照表（改正後欄）の本文で、令和6年4月時点の全文は確認できていない。様式は医療機関・事業所により異なり、確認観点は保険者（自治体）で差がある。

利用者の病状の急変等に備え、あらかじめ主治医・協力医療機関への連絡方法等を定めておき、必要な措置を講じた場合はその対応を記録する。様式は国から示されておらず、保険者（自治体）により確認観点が異なる。

相当期間以上継続して入所することが予定される利用者について、医師の診療の方針に基づき、他の従業者と協議のうえ作成し、説明・同意・交付を行う。国の統一様式はなく、様式は保険者（自治体）や施設種別により異なる。

加算の算定に当たり提出する賃金改善計画書。厚生労働省の様式ページで最新の様式（別紙様式2-1 総括表・2-2・2-3 個票）が配布されている。様式ファイルは年度ごとに更新されるため提出前に最新版を取得し、提出先・提出期限は都道府県・市町村により異なるため指定権者の案内を確認する。

年度終了後に提出する賃金改善の実績報告書。厚生労働省の様式ページで計画書とは別ファイルとして最新の様式（別紙様式3-1 総括表・3-2 個票）が配布されている。様式ファイルは年度ごとに更新されるため提出前に最新版を取得し、提出先・提出期限は都道府県・市町村により異なる。

事業の目的・運営方針、従業者の職種と員数、営業日時、サービス内容と利用料、通常の事業実施地域、緊急時対応、虐待防止のための措置に関する事項などを定める、事業所の基本規程。指定申請・変更届の添付書類にもなる。記載事項の細目や様式は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の様式・記載要領を必ず確認する。

サービス提供開始に際し、運営規程の概要、従業者の勤務体制、事故発生時の対応、苦情処理の体制、提供するサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明し、同意を得るための書類。標準様式は国では定められておらず、保険者（自治体）ごとに参考様式・記載要領が異なる。なお特定施設入居者生活介護等では、条文の見出しが「内容及び手続の説明及び契約の締結等」となっており、説明に加えて契約の文書による締結が規定されている（第178条・第192条の7）。

利用者と事業者の間でサービス提供の内容・期間・利用料・解約等を定める契約書。訪問介護等では省令に「契約書」の様式の直接の定めはなく、内容の説明と同意（第8条）を書面で確認する実務上の書類として運営指導で確認されることが多い。一方、特定施設入居者生活介護（第178条第1項）および外部サービス利用型（第192条の7第1項）では「契約を文書により締結しなければならない」と条文上規定されており、入居者の権利を不当に狭める契約解除の条件を定めてはならない旨も定めがある。ひな形は保険者や事業者団体ごとに異なる。

従業者ごとの勤務形態（常勤専従・常勤兼務・非常勤等）と月ごとの勤務時間を一覧化し、人員基準の充足を確認するための表。指定申請・変更届の添付書類であり、運営指導でも実際の勤務実績との突合が行われる。厚生労働省の「指定申請様式等の使用原則化」のページに標準様式一式が掲載されているが、ファイルはサービス種別ごとに分かれているため、自事業所の種別のものを選ぶ。自治体が独自様式・記載要領を定めている場合があり、シフト記号表（勤務時間帯）の添付を求められる点にも注意。

感染症や非常災害の発生時にサービス提供を継続的に実施し、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画。自然災害編は平常時の対応、緊急時の体制、被害想定、通常業務の再開手順等を定める。省令上は「業務継続計画」1つで、自然災害編／感染症編の区分は厚生労働省のガイドライン上の整理。ガイドラインとサービス類型別のひな形は厚生労働省「介護施設・事業所における業務継続計画（BCP）作成支援に関する研修」ページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/douga_00002.html ）に掲載。記載の粒度や確認の観点は保険者（自治体）により異なる。

感染症の発生・まん延時に必要な業務を継続するための計画。平常時の備え、感染疑い者発生時の初動、職員が確保できない場合の優先業務の絞り込み等を定める。省令上は自然災害編と同じ第30条の2の「業務継続計画」で、区分はガイドライン上の整理。訪問系・通所系・入所系のひな形は厚生労働省のBCP作成支援研修ページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/douga_00002.html ）に掲載。記載事項や訓練の考え方は保険者（自治体）により異なることがある。

業務継続計画について従業者に周知し、必要な研修および訓練（シミュレーション）を定期的に実施したことを残す記録。実施日、参加者、内容、振り返りを記載するのが一般的。条文は「必要な研修及び訓練を定期的に実施しなければならない」とするのみで回数の定めはなく、年1回以上・年2回以上といった目安は解釈通知や自治体の運営指導の観点に基づくもの。国の統一様式もない。

平常時の衛生管理、発生時の対応、報告体制などを定める事業所の指針。作成の参考資料として厚生労働省老健局「介護現場における感染対策の手引き 第3版」（令和5年9月・https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001149870.pdf ）がある。指針に盛り込む項目や様式は国で統一されておらず、保険者（自治体）の運営指導の観点により確認点が異なる。

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を開催し、その結果を従業者に周知徹底した記録。開催日、出席者、検討内容、周知方法を残すのが一般的。委員会はテレビ電話装置等を活用して行うことができる旨が条文に明記されている。指定居宅サービス等基準では「おおむね六月に一回以上」開催とされ、施設系（介護老人福祉施設等）は別の省令に定めがあるため、自事業所に適用される省令と保険者の定めを確認する。様式は国で統一されていない。

感染症の予防及びまん延の防止のための研修ならびに訓練を実施した記録。実施日・内容・参加者・使用資料を残す。条文は「研修及び訓練を定期的に実施すること」とするのみで回数の定めはなく、年1回以上・年2回以上・新規採用時といった目安は解釈通知や自治体の運営指導の観点に基づくもの。研修内容の参考資料として厚生労働省老健局「介護現場における感染対策の手引き 第3版」（令和5年9月・https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001149870.pdf ）がある。

虐待の防止に関する基本的考え方、虐待防止委員会その他の事業所内の組織、研修、発生時の対応・報告等を定める指針。参考資料として厚生労働省「高齢者虐待防止」ページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/boushi/index.html ）に「市町村・都道府県における高齢者虐待への対応と養護者支援について」（令和8年3月改訂）等が掲載されている。指針の様式は国で統一されておらず、保険者（自治体）により確認の観点が異なる。

虐待の発生またはその再発を防止するための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知徹底した記録。委員会はテレビ電話装置等を活用して行うことができる旨が条文に明記されている。第4号で「前三号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置くこと」とされており、担当者の選任状況もあわせて確認されることが多い。条文に開催回数の定めはなく、頻度の目安や様式は保険者（自治体）により異なる。

従業者に対する虐待の防止のための研修を定期的に実施した記録。実施日・内容・参加者を残す。条文は「定期的に実施すること」とするのみで回数の定めはなく、新規採用時研修の要否を含め確認の観点は保険者（自治体）により異なる。研修教材は厚生労働省「高齢者虐待防止」ページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/boushi/index.html ）に掲載されている。

2つの層に分けて確認する。①【記録は訪問系・通所系を含む】訪問介護（第23条第3号・第4号）、通所介護（第98条第3号・第4号）、通所リハビリテーション（第114条第3号・第4号）等でも、緊急やむを得ない場合を除き身体的拘束等を行ってはならないとされ、行う場合は「その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由」を記録しなければならないと定められている。記録の整備（第39条第2項第3号）でも訪問介護の保存対象として明記されている。②【指針・委員会・研修は短期入所生活介護・特定施設等】適正化のための指針の整備、対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可、3か月に1回以上開催）、従業者への研修の3点セットは、短期入所生活介護（第128条第6項）、特定施設入居者生活介護（第183条）等に定めがある。施設系は指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準等の別の省令による。参考資料として「身体拘束ゼロの実践に向けて 介護施設・事業所における取組手引き」（2024年3月・公益社団法人全日本病院協会／2023年度 厚生労働省老人保健健康増進等事業・https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001248433.pdf ）がある。様式は保険者（自治体）により異なる。

職場において行われる性的な言動または優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための、方針の明確化等の必要な措置に関する書類。利用者・家族からのハラスメントへの対応も含め、「介護現場におけるハラスメント対策マニュアル」（令和4年3月改訂・株式会社三菱総合研究所／厚生労働省委託事業・https://www.mhlw.go.jp/content/12305000/000947524.pdf ）が参考資料となる。就業規則等での定めや様式は事業者・自治体により異なる。

サービス提供により事故が発生した場合に、市町村・家族等へ速やかに連絡し、必要な措置を講じた内容を記録・報告する書類。厚生労働省が別紙様式を示している（介護保険最新情報Vol.943）が、この様式は介護保険施設における事故報告を対象として作成されたもので、通知が根拠として列挙する省令は第39号・第40号・第41号・平成30年厚生労働省令第5号・平成18年厚生労働省令第34号であり、指定居宅サービス等基準（第37号）は列挙されていない。通知では、認知症対応型共同生活介護・特定施設・有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅等には「積極的に活用」、その他の居宅等の介護サービスには「可能な限り活用」とされており、居宅系での様式の使用は保険者（自治体）の定めによる。報告対象は原則として①死亡に至った事故②医師の診断を受け投薬・処置等何らかの治療が必要となった事故、その他の事故は各自治体の取扱いによるとされ、第1報は事故発生後速やかに、遅くとも5日以内を目安に提出とされている。報告対象の範囲・提出期限・様式は保険者により異なるため、指定権者の要領を必ず確認する。

利用者・家族からの苦情を受け付けるための窓口の設置と、受け付けた苦情の内容・対応の経過・結果を記録する書類。国民健康保険団体連合会や市町村の調査への協力、改善内容の報告も規定されている。記録は第39条第2項第5号で保存対象に挙げられている。国の統一様式はなく、様式・保存年限の運用は保険者（自治体）により異なる。

サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておく必要がある（本人と家族それぞれの同意）。国の標準様式はなく、様式・記載事項は保険者（自治体）や事業者により異なる。

事業所の見やすい場所に、運営規程の概要、従業者の勤務体制、その他の利用申込者のサービス選択に資すると認められる重要事項を掲示する義務に対応する書類（第32条第1項）。重要事項を記載した書面を事業所に備え付け、いつでも関係者に自由に閲覧させることにより掲示に代えることもできる（第2項）。さらに第3項で「原則として、重要事項をウェブサイトに掲載しなければならない」とされており、対象は一部の事項ではなく重要事項全体である。掲示内容や確認方法、経過的な取扱いは保険者（自治体）により異なる。契約時に交付する重要事項説明書とは別の対応である点に注意。

従業者の資質向上のために研修の機会を確保したことを示す年間計画と実施記録。虐待防止・感染症対策・BCP・身体的拘束適正化など個別に定められた研修を一体で管理する運用が多い。条文は「研修の機会を確保しなければならない」とするのみで回数・様式の定めはなく、計画の粒度や確認の観点は保険者（自治体）により異なる。

非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報および連携体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知するとともに、定期的に避難・救出その他必要な訓練を行う義務に対応する書類。通所介護は第103条第1項に定めがあり、同条第2項で訓練の実施に当たって地域住民の参加が得られるよう連携に努めるものとされている。訪問系にはこの条文が置かれておらず、業務継続計画（第30条の2）での対応となる場合がある。条文に訓練の回数の定めはなく（「定期的に」）、消防法に基づく訓練回数や地域住民との連携の考え方は保険者（自治体）・消防機関により異なる。

従業者・設備・備品および会計に関する諸記録を整備するとともに、サービス提供に関する記録（訪問介護の例では訪問介護計画、提供した具体的なサービスの内容等の記録、身体的拘束等の記録、市町村への通知に係る記録、苦情の内容等の記録、事故の状況および採った処置についての記録）を整備し、その完結の日から2年間保存する義務に対応する管理簿・保存台帳。自治体の条例により保存年限が5年とされる場合があるため、指定権者の定めを必ず確認する。

加算・減算を算定するための前提となる届出。報酬告示の各加算の注が「別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして都道府県知事（市町村長）に届け出た事業所」と定めているため、届出をしていない加算は要件を満たしていても算定できない。本体の届出書に加えて「体制等状況一覧表」と各加算の体制届出書（例：24時間連絡できる体制、看護体制、認知症専門ケア等）を添付する。運営指導では「届け出た体制と実際の体制が一致しているか」が確認される。届出様式・添付書類・提出期限（原則、届出月の翌月1日から算定＝毎月15日締め等）・提出方法（電子申請届出システム／持参／郵送）は都道府県・市町村（保険者）ごとに異なるため、必ず指定権者が公開している最新様式で確認すること。

LIFE関連加算は「様式に沿った評価を行い、期限内にLIFEへ提出し、フィードバックを活用してPDCAを回すこと」までが算定要件。評価様式そのもの（別紙様式1等）とは別に、「いつ・誰の・どの項目を提出したか」「提出データの一覧・提出完了の確認」「フィードバック票を受けてサービス内容をどう見直したか（会議録・計画の見直し記録）」の記録が運営指導で確認される。提出が遅れた月は加算を算定できないため、提出月のログが減算リスクの証跡になる。LIFEの操作・提出期限は国のシステム側で共通だが、運営指導での確認の深さや提出を求められる補足資料は自治体により異なるため、指定権者の運営指導実施要領を確認すること。

ADL維持等加算は、評価対象期間の利用者全員についてBarthel Indexを用いて評価し、その値をLIFEへ提出したうえで、ADL利得が一定以上であることを求める加算。他のLIFE加算と違い「対象者を選べない（原則全員）」「初月と終了月の2時点の値が揃っていること」が要件であるため、評価漏れ1件で加算そのものが落ちる。評価者がADL評価の研修を受けた者であること、評価日と評価値の対応が追えることが運営指導で確認される。加算の届出（体制等届出）が別途必要で、届出様式は自治体ごとに異なるため指定権者の様式を確認すること。

看取り介護加算の要件として、事業所・施設が「看取りに関する指針」を定め、入所（入居）の際に本人・家族へ内容を説明して同意を得ていることが求められる。指針には、施設の看取りに関する考え方、終末期の対応方針、医師・看護職員・介護職員の役割、body（本人・家族の意思確認の手順）、記録の方法、職員研修の実施などを盛り込むのが一般的。指針を「作っただけ」では足りず、入所時の説明・同意の記録と、多職種による定期的な見直しの記録がセットで確認される。指針の記載項目や自治体独自の点検表は保険者・都道府県により異なるため、指定権者の運営指導の手引きを確認すること。

看取り介護加算は「医師が回復の見込みがないと診断したこと」「本人・家族の同意を得た看取り介護計画に基づくこと」「多職種が共同して介護を行い、その記録を残すこと」が要件。日々の心身の状態・食事水分摂取・疼痛や苦痛への対応・家族への説明内容と家族の意向、医師の診断の記録が、算定日ごとに追えることが求められる。死亡日・死亡日前日・前々日など日数区分で単位数が変わるため、記録の日付が単位数の根拠そのものになる。記録様式は国で定められていないので事業所様式で足りるが、自治体によって求める記載項目・点検表が異なるため指定権者の運営指導資料を確認すること。

看取り介護加算では、看取りに関する指針について医師・看護職員・介護支援専門員・介護職員・生活相談員等が協議のうえ適宜見直すことが要件とされている。指針を作った年月日だけがあって見直しの協議録が無い、という状態は運営指導で指摘されやすい。協議の日時・出席者（職種）・検討内容・見直しの結論を残すこと。あわせて看取りに関する職員研修の実施記録も要件になっている。開催頻度の目安や様式は国で定められておらず、自治体ごとに運営指導での確認の仕方が異なるため、指定権者の手引きを確認すること。

指定訪問看護は主治医の指示がなければ提供できず、提供開始に際して主治医による指示を「文書で」受けることが省令上の義務。指示書には有効期間（原則6か月以内）があり、期間切れのまま提供していた分は返還対象になり得る。訪問看護ステーションでは指示書の原本保管が必須だが、事業所が医療機関（みなし指定含む）である場合は診療録への記載をもって代えることができる。特別訪問看護指示書（月1回・14日以内）を受けた期間は医療保険の給付に切り替わるため、介護給付と重複請求しないよう突合が必要。様式は診療報酬の様式（訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書）が広く用いられるが、地域の医療機関・保険者で運用が異なるため確認すること。

訪問リハビリテーションは「医師の指示及び訪問リハビリテーション計画に基づき」提供することが省令上の要件で、計画自体も「当該医師の診療に基づき」作成しなければならない。したがって、①医師の診療の記録（診療日）②理学療法士等への指示の内容と指示日③実施状況・評価を速やかに診療記録に記載し医師へ報告した記録、の3点が揃っている必要がある。リハビリテーションマネジメント加算では医師の詳細な指示（内容・時間・負荷等）とその記録が要件に加わるため、指示の粒度が加算区分を左右する。指示書の様式は国で定められておらず事業所様式でよいが、運営指導での確認方法は自治体により異なる。

福祉用具専門相談員が、利用者の心身の状況・希望・環境を踏まえて販売の目標と具体的なサービス内容を記載して作成する計画。福祉用具貸与を併用している場合は福祉用具貸与計画と一体のものとして作成しなければならない点が重要（別々に作っていると指摘対象）。作成にあたり本人・家族への説明と同意、作成後の交付、さらに販売後の目標達成状況の確認までが省令上の義務。令和6年度改定で導入された貸与・販売の選択制の対象種目では、選択にあたっての説明・提案の記録も併せて求められる。様式は国で定められていないため事業所様式でよいが、自治体独自の推奨様式や記載項目の指定がある場合があるので指定権者に確認すること。

サービス提供体制強化加算などの「介護福祉士が○割以上」「勤続年数○年以上の者が○割以上」といった要件は、前年度（3月を除く11か月）の常勤換算値の平均で判定する。判定の元になる、職員ごとの資格・入職年月日・月別の勤務時間・常勤換算数を並べた計算表が運営指導で必ず確認される。届出時点の数字だけでなく毎年度の再判定が必要で、割合が下がった場合は速やかに変更の届出をしないと過誤・返還につながる。計算表の様式は自治体が用意していることが多く、様式・添付書類・端数処理の運用は都道府県・市町村ごとに異なるため、指定権者の様式を使うこと。

労働基準法上の労働者名簿として作成が義務づけられている書類だが、介護の運営指導では「人員基準を満たしているか」「加算の勤続年数要件・資格要件を満たしているか」を裏づける基礎資料として必ず確認される。氏名・生年月日・履歴・採用年月日・従事する業務の種類のほか、介護福祉士等の資格証の写し、雇用契約書、出勤簿・タイムカードとセットで整合していることが求められる。退職者についても一定期間の保存が必要。記載項目は労基法施行規則で定まっているが、運営指導で提出を求められる補足様式（職員一覧表など）は自治体により異なるため、指定権者の様式を確認すること。

介護職員等処遇改善加算のキャリアパス要件を満たすために、①職位・職責・職務内容に応じた任用等の要件と、それに応じた賃金体系を定めた就業規則等の書面、②資質向上のための計画（研修の機会の確保・実施）を定めた書面、③経験・資格等に応じた昇給の仕組みを定めた書面、を整備し、就業規則等として全ての介護職員に周知していることが求められる。「計画書は出しているが任用要件の書面が無い」「周知した記録が無い」は指摘の定番。令和6年度に加算が一本化され、様式・要件は改定のたびに更新されるため、必ず最新年度の様式と通知を使うこと。加算の届出先・提出方法は都道府県／市町村（保険者）で異なる。

生産性向上推進体制加算の算定にあたり、導入したテクノロジー（見守り機器・インカム等の情報通信機器・介護記録ソフト・移乗支援機器等）の機種・台数・導入日・活用状況がわかる書類と、業務改善の取組・効果を示すデータ（職員の業務時間、心理的負担、利用者のQOL等）の提出が求められる。委員会（利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討する委員会）の議事概要の提出を自治体から求められることが多い。加算(Ⅰ)は成果のデータ提出まで、(Ⅱ)は体制整備段階と区分が分かれ、必要書類の重さが変わる。求められるデータの様式・提出頻度は自治体により差があるため、指定権者の様式を確認すること。

事業所と同一建物・敷地内や隣接する建物に居住する利用者へサービスを提供する場合、報酬告示の注により減算が適用される。減算の適否は「建物と事業所の位置関係」と「当該建物に居住する利用者の人数（1月あたりの平均）」「月別の延べ訪問回数」で判定されるため、位置関係がわかる図面・登記簿・住宅地図等と、利用者数・訪問回数の月別集計表が運営指導で確認される。減算漏れは高額の返還につながりやすく、逆に不要な減算をかけて損をしている事例もある。判定の考え方（隣接の範囲、平均人数の数え方等）は留意事項通知で示されるが、個別事案の解釈は保険者により差があるため、迷う場合は保険者に事前照会すること。

退院・退所加算、入院時情報連携加算、初回加算、通院時情報連携加算などは「入院日から○日以内」「退院後○日以内」といった日数要件で算定可否と区分が決まるため、入退院日そのものを示す客観的な記録（医療機関からの連絡票、退院サマリ、診療情報提供書、カンファレンス記録、支援経過記録への日付記載）が必須になる。支援経過に日付が書いてあるだけで裏づけ資料が無い、連携した相手・方法・情報提供の内容が残っていない、というのが指摘の定番。加算区分（カンファレンス参加の有無、連携回数）ごとに必要な証跡が変わる。必要書類の細目や自治体独自のチェックリストは保険者ごとに異なるため、指定権者の運営指導資料を確認すること。

栄養マネジメント強化加算や栄養アセスメント加算などは、常勤の管理栄養士を一定数配置していること、または外部（他施設・栄養ケア・ステーション等）の管理栄養士と連携していることが要件。自施設配置の場合は資格証・雇用契約・勤務実績（常勤換算）で、外部連携の場合は連携先との契約書・協定書と実際の関与の記録（訪問日・助言内容）で確認される。「契約はあるが実際の関与の記録が無い」は指摘されやすい。配置数の算定方法や、入所者数に応じた必要数の考え方は留意事項通知に示されている。連携先の選定や届出時の添付書類は自治体により異なるため、指定権者の様式で確認すること。

令和6年度改定で新設された専門管理加算（月1回・250単位）は、①緩和ケア・褥瘡ケア・人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師、または②保健師助産師看護師法に規定する特定行為研修を修了した看護師が計画的な管理を行った場合に算定できる。届出（体制等に関する届出）と、該当看護師の研修修了証の写しの保管が必要で、修了証が発行された時点から算定可能。②の場合は手順書に基づく特定行為が行われていること、その実施記録と医師との連携の記録が求められる。対象となる研修の範囲や届出時の添付書類は自治体により運用差があるため、指定権者に確認すること。

令和6年度改定で、居宅介護支援の特定事業所加算の要件に「介護支援専門員実務研修における科目『ケアマネジメントの基礎技術に関する実習』等に協力又は協力体制を確保していること」が加わった（経過措置あり）。実習を実際に受け入れた場合の受入記録（実習生氏名・期間・指導者・指導内容）と、受入実績が無い年度でも都道府県の実施団体等と協力体制を確保していることがわかる書面（協定書・登録の写し・依頼文書等）が必要。実習指導者の要件（主任介護支援専門員であること等）も併せて確認される。実習の実施体制・登録の仕組みは都道府県の研修実施機関ごとに異なるため、所在都道府県の実施要領を確認すること。　※様式・添付書類・提出方法は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の最新様式をご確認ください。

重要事項説明書・契約書による包括的な同意とは別に、個別の加算の算定要件として本人・家族への説明と同意（多くは書面）が求められるものがある。運営指導では「同意日が算定開始日より後になっていないか」「説明した内容（加算の趣旨・単位数・自己負担額）が記録されているか」「署名・押印または記録による同意が残っているか」が確認される。同意が要件の加算で同意書が無い場合、加算全額が返還対象になり得る。加算ごとに同意の要否・様式が異なり、自治体が独自の推奨様式やチェックリストを示している場合があるため、指定権者の運営指導資料を確認すること。

加算・減算を算定するために都道府県／市町村へ事前に提出する体制届出書の控え。運営指導では「届け出た体制と実際の体制が一致しているか」「算定開始月と届出日の関係が正しいか」を突き合わせて確認される。様式そのものは国が様式例（別紙1・体制等状況一覧表）を示しているが、提出先・提出期限（毎月15日締め等）・添付書類・電子申請の可否は自治体・保険者ごとに運用が異なるため、必ず指定権者の様式と手引きを確認すること。

介護福祉士・実務者研修修了者・勤続年数など、職員の資格要件で算定する加算の裏付けとして、資格証の写しを綴じた名簿。運営指導では勤務形態一覧表の常勤換算値と資格証の突合が行われる。名簿の様式は国が定めておらず、自治体が独自の確認表（資格者一覧・勤続年数一覧）を配布している場合があるため、指定権者の様式を確認すること。氏名・登録番号を含むため個人情報の取扱いにも留意。

介護サービス情報公表制度に基づき都道府県知事へ報告した内容の控え。運営指導では「公表している内容と実際の運営（職員数・提供時間・料金）が一致しているか」が確認される。報告時期（年1回・都道府県が指定）、報告方法（システム入力／紙）、調査の有無は都道府県ごとに異なるため、所管都道府県の案内に従うこと。　※様式・添付書類・提出方法は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の最新様式をご確認ください。

作成した計画を利用者（及び担当者・主治の医師等）へ交付したことを示す記録。交付日が分かることが要点で、支援経過や交付簿、署名欄付きの控えなど形式は問わない。運営指導では「同意はあるが交付日が分からない」という指摘が多い。交付記録の様式は国が定めておらず、自治体が独自の交付簿様式を示している場合があるため、保険者の手引きを確認すること。

計画の内容を利用者・家族に説明し同意を得たことを示す書面。既存の「個人情報使用同意書」とは別で、計画そのものへの同意を指す。運営指導では同意日が計画作成日より前になっていないか、サービス提供開始日より後になっていないかが確認される。署名か記名押印か、電磁的方法（電子署名）の可否の取扱いは保険者により運用差があるため確認すること。

訪問看護指示書を提供開始前に文書で受領したこと、及び作成した訪問看護計画書・訪問看護報告書を主治の医師へ提出したことを示す記録（提出日・送付方法が分かるもの）。指示書・計画書・報告書そのものとは別に、この「やり取りの記録」が運営指導で不足しがちとされている。指定訪問看護を担当する医療機関の場合は診療記録への記載で代替できる。指示書の有効期間管理や様式は保険者・医療機関により運用差がある。

医師・歯科医師が居宅サービス計画の作成等に必要な情報を居宅介護支援事業者へ提供した記録。原則はサービス担当者会議への参加により行い、参加が困難な場合は情報提供・助言の内容を記載した文書の交付が必要。薬剤師・歯科衛生士・管理栄養士についても同様の情報提供・助言の規定がある。文書の様式は国の定型様式ではなく、保険者が推奨様式を示している場合があるため確認すること。

虐待防止措置を適切に実施するための担当者を置いたことを示す記録（任命書、辞令、運営規程や委員会規程への記載など）。感染症対策・身体的拘束等適正化についても担当者・責任者を定める運用が求められる。任命書という独立様式である必要はなく、委員会名簿や組織図で足りる場合もあるが、指定権者によっては専用の確認様式を用いるため所管の運営指導資料を確認すること。

特定事業所加算の要件である「他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同での事例検討会・研修会等の実施」を示す記録。市町村や介護支援専門員の職能団体等と共同して実施することも可能とされる。内容・実施時期・共同実施先について、毎年度少なくとも次年度が始まるまでに計画を策定することが求められる。開催回数の数え方や証跡の求め方（出席簿・議事録・写真等）は保険者の運営指導で運用差があるため確認すること。

新興感染症の発生時等の対応を行う体制を確保するため、感染症法に規定する第二種協定指定医療機関と締結する協定書。対象は診療所・病院に限られ、薬局や訪問看護ステーションとの連携を別途行うことは妨げられない。対象サービスは特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人保健施設、介護医療院。協定書の様式は国の定型様式ではなく、都道府県・保険者が雛形を示す場合があるため確認すること。

ADL維持等加算の算定にあたり、評価対象期間の利用者についてBarthel Indexによる測定値（評価対象利用開始月・終了月）とADL利得を一覧化したもの。ADL利得の平均を計算する際は、利得の多い順に上位・下位それぞれ10分の10に相当する利用者を除いた者を対象とする。測定値はLIFEへ提出する必要がある。集計様式は国の定型様式ではなくLIFE出力や自作の表で対応することが多く、保険者により求める帳票の形が異なるため確認すること。

認知症関連の加算で要件となる「認知症高齢者の日常生活自立度」について、医師の判定結果又は主治医意見書を用いて確認したことを示す記録。事業所の職員による主観的な判断では要件を満たさない点が運営指導での指摘対象になりやすい。写しの保管方法・保管期間、認定調査結果の提供を受ける手続は保険者ごとに運用が異なるため確認すること。

看取りに関する指針に基づき職員に対して行った研修の記録（実施日・内容・出席者が分かるもの）。既存の一般的な「職員研修 年間計画・実施記録」とは別に、看取り介護加算・ターミナルケア加算の要件として看取りに特化した研修の実施が求められる。年間の実施回数や指針の記載事項について保険者が独自の確認項目を設けている場合があるため、所管の運営指導資料を確認すること。

利用者の心身の状況・生活環境等を医療機関（主治の医師・歯科医師・入院先病院等）へ提供した文書の写し。提供日・提供先・提供内容が分かる形で保管する。既存の「訪問看護報告書」等とは別に、医療連携系の加算で「提供した文書そのもの」が確認される。定型様式は国が示していないものが多く、保険者や地域の医師会が推奨様式を配布している場合があるため確認すること。

月ごとの利用者名・利用日・提供時間・延べ利用者数を集計した一覧。人員基準や加算要件で「前年度又は算定日が属する月の前3月間の平均利用者数」を用いる場合の算定根拠として運営指導で確認される。国の定型様式はなく介護ソフトの出力や自作の表で足りるが、平均利用者数の数え方（前年度実績か前3月か、開設1年未満の扱い）は算定基準と保険者の解釈に従う必要があるため確認すること。

基準上必要な人員に対する「上乗せ配置」を要件とする加算について、加算分の職員配置が確認できる計算表。既存の「勤務形態一覧表（標準様式1）」で足りる場合もあるが、保険者によっては加算ごとの別紙計算書の提出・提示を求める。常勤換算の分母（常勤職員が勤務すべき時間数）の設定や端数処理の扱いは自治体で運用差があるため、所管の様式と記載要領を確認すること。

アセスメント（課題分析）の根拠資料として保管する認定調査票・主治医意見書の写し。基準上は「適切な方法により利用者の課題を分析する」ことが求められ、居宅を訪問し利用者及び家族に面接して行う必要がある。認定調査票等の写しの入手可否・開示手続・保管の要否は保険者ごとに扱いが大きく異なり、開示請求が必要な自治体もあるため、必ず保険者に確認すること。

加算・減算を算定するための大前提となる届出。加算を「算定する体制がある」ことを事前に保険者・都道府県へ届け出るもので、これが出ていなければ要件を満たしていても算定できず、運営指導では真っ先に突合される。新規に加算を取るとき・体制が変わったとき・毎年度の更新時に提出する。近年は電子届出システム（介護サービス情報公表システム経由）での提出に移行している自治体が増えている。届出様式・添付書類・提出期限（原則、算定開始月の前月15日まで等）・電子届出の可否は都道府県／市町村（保険者）ごとに運用が異なるため、必ず指定権者の様式と手引きを確認すること。

LIFE関連加算では「利用者ごとの評価情報を期限内にLIFEへ提出していること」が算定要件であり、運営指導では提出データの内容と提出日が分かるもの（全利用者分）の提示を求められる。ただし国が定めた『提出履歴』という様式は存在せず、LIFE画面からのダウンロードやCSV出力等を事業所側で保存しておく実務対応になる点に注意（当社で通知本文を確認した範囲でも、保存すべき記録の様式は示されていない）。何をもって提出履歴とみなすか・提示の求め方は自治体／指導担当者により差があるため、指定権者の実地指導資料を確認すること。

処遇改善加算のキャリアパス要件は「昇給の仕組み等を就業規則・賃金規程などの書面をもって定め、全ての職員に周知していること」が求められるため、運営指導では就業規則・賃金規程そのものと周知の事実が確認される。労働基準法上の届出義務（常時10人以上）とは別に、加算の要件として書面が存在すること・内容が加算要件と整合していることが問われる点が実務上の落とし穴。周知方法の確認の仕方や提出を求める書類の範囲は保険者・都道府県で運用が異なる。

就業規則・賃金規程とは別に、キャリアパス要件Ⅰとして「職位・職責・職務内容等に応じた任用等の要件」と「それに対応する賃金体系」を定めた書面が求められる。就業規則の中に書き込む形でも、独立した『キャリアパス表』として整備する形でも差し支えないが、任用要件と賃金額の対応が読み取れることが要点。全ての介護職員への周知の記録もあわせて残す。書面の形式や提示の求め方は自治体で運用が異なる。

サービス提供体制強化加算は介護福祉士の割合や勤続年数の要件で区分が決まるため、運営指導では割合計算の根拠として資格証の写しと、常勤換算の分母となる職員一覧が確認される。資格取得日が算定月に間に合っているか（登録証の交付日）で該当・非該当が分かれる点が典型的な指摘箇所。名簿の様式は国で定められておらず、自治体が独自の算出表（体制届出の添付書類）を用意している場合が多いため、指定権者の様式に従うこと。

認知症専門ケア加算は、認知症介護実践リーダー研修修了者の配置（Ⅰ）に加え、（Ⅱ）では認知症介護指導者研修等の修了者の配置が要件となるため、修了証の写しの保管が必要。あわせて対象となる認知症高齢者の割合が分かる資料、研修の実施記録も確認される。研修の名称・読み替えの取扱い（都道府県が実施する同等の研修を含むか）は都道府県ごとに差があるため、指定権者に確認すること。

ADL維持等加算は、評価対象期間の利用者について評価対象開始月と6月目にBarthel IndexでADLを測定し、LIFEへ提出したうえで、調整済ADL利得が基準を満たすことが要件。運営指導では、測定者が要件を満たす者か、測定月がずれていないか、算出の元データと提出データが一致するかが見られる。ADL利得の算出そのものはLIFEからのフィードバックを用いるが、事業所側で算定根拠を再現できる資料を残しておく必要がある。算出表の様式は国で定められておらず、自治体が独自の確認表を用いる場合があるため指定権者の資料を確認すること。

訪問看護のサービス提供体制強化加算は、「看護師等ごとに研修計画を作成し、当該計画に従い研修（外部研修を含む）を実施または実施を予定していること」が要件。事業所単位の年間研修計画だけでは足りず、職員ごとの計画になっているかが指摘の分かれ目になる。あわせて会議の定期的開催・健康診断の実施も要件に含まれるため、議事録等と一体で確認される。計画書の様式は国で定められておらず、都道府県・保険者が独自の様式や確認表を示している場合があるため、指定権者の様式を確認すること。

令和6年度改定で居宅介護支援の特定事業所加算の要件に加わったもので、介護支援専門員実務研修の科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力し、または協力体制を確保していることが求められる。実際に実習生を受け入れた実績がなくても「協力体制の確保」で足りるとされるため、都道府県への協力事業所登録の письмо…（訂正：登録の通知や申込書の控え）等を保管しておく運用になる。何をもって協力体制の確保とみなすかは都道府県の実務研修の運営方法により差があるため、必ず所在都道府県の実務研修実施要綱を確認すること。　※様式・添付書類・提出方法は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の最新様式をご確認ください。

事業所と同一敷地内・隣接する敷地内の建物に居住する利用者、または同一の建物に居住する利用者が一定数以上いる場合は所定単位数が減算される。運営指導では、利用者ごとの居住建物と当該建物の利用者数が分かる一覧（住所・建物名・戸数・当該月の利用者数）で減算の適用漏れが確認される。減算の適用漏れは返還指導に直結しやすい典型項目。一覧の様式は国で定められておらず、保険者が独自の確認表を配布している場合があるため、指定権者の様式を確認すること。

夜勤職員配置加算の夜勤職員数の緩和や、令和6年度に新設された生産性向上推進体制加算では、見守り機器等のテクノロジーの導入台数・設置場所・導入割合（対象利用者の一定割合以上か）が要件になる。運営指導では、導入機器の一覧・設置場所が分かる図面や写真・導入割合の算出根拠・委員会での検討記録がセットで確認される。書類の様式は国で定められておらず、体制届出の添付書類として自治体が独自の様式を用意していることが多いため、指定権者の様式を確認すること。

入浴介助加算は「実際に入浴介助を行った場合」に算定できるため、利用者ごとに入浴を実施した日・実施者が分かる記録が必要。体調不良等で入浴しなかった日に算定していないか、清拭のみの日を入浴として算定していないかが典型的な指摘箇所。加算（Ⅱ）では、居宅の浴室環境の評価、個別の入浴計画、介助を行う職員への研修の実施記録もあわせて確認される（既存の「入浴計画（入浴介助加算(Ⅱ)）」レコードとは別に、日々の実施記録として整備する）。記録様式は国で定められておらず、保険者が独自の点検表を示す場合があるため、指定権者の資料を確認すること。

リハビリテーション計画（既存レコード）とは別に、計画に基づいて実際に行った個別リハビリテーションの実施記録が必要。実施者（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等の別）、実施時間、実施内容が計画と対応していること、医師の指示に基づいていることが運営指導で確認される。実施時間が算定要件の下限（20分以上等）を満たしているかは返還指導につながりやすい。記録様式は国で定められておらず、保険者・都道府県が独自の点検表を示す場合があるため、指定権者の資料を確認すること。

個別機能訓練加算は、機能訓練指導員等が共同して個別機能訓練計画を作成し、計画に基づいて機能訓練を実施することが要件のため、計画とは別に日々の実施記録が必要。実施者が機能訓練指導員の要件を満たす職種か、訓練内容が計画の目標と対応しているか、専従・常勤の配置要件が勤務実績と整合しているかが運営指導で確認される。記録様式は国で定められておらず、都道府県・保険者が独自の点検表を示す場合があるため、指定権者の資料を確認すること。

夜間対応型訪問介護では、利用者がオペレーションセンターへ通報できる端末機器を配布し、通報を受けられる体制を整備していることが基本夜間対応型訪問介護費の要件。運営指導では、利用者ごとの配布日・機器の識別・回収状況が分かる記録と、通報を受けた際の対応記録が確認される。なお、利用者が適切に通報できる場合は端末機器の配布を要しない取扱いがあるため、その判断の記録も残しておくこと。記録様式は国で定められておらず、保険者ごとに確認方法が異なるため、指定権者の資料を確認すること。

運営指導では「勤務形態一覧表（標準様式1）」に書いた勤務時間が実際にそのとおりだったかを、出勤簿・タイムカードで突き合わせて確認されるのが通例。常勤換算数・専従性・加算の職員配置要件はすべてここに帰着する。保存年限や様式（押印式か打刻か、シフト実績表との兼用可否）は自治体・保険者の条例で異なりうるため、指定権者の手引きを確認すること。

サービス提供体制強化加算は「介護福祉士◯％以上」「勤続年数◯年以上の者◯％以上」を常勤換算で算出するため、資格と勤続年数の両方が1枚で分かる名簿が実務上の核になる。前年度実績または算定日が属する月の前3月の平均で算出するので、算出根拠を残す形にしておく。名簿の様式は法定様式ではなく、自治体が独自の提出様式（体制届の添付様式）を定めている場合が多い。

職員名簿に書いた資格が本当に取得されているかの裏付けとして、原本確認のうえ写しを保管するのが一般的な運用。運営指導では名簿と資格証の突合が行われる。写しの保管義務そのものを明文で定めた条項はなく、自治体の実地指導マニュアルで求められている位置づけのため、指定権者の様式・求める範囲を確認すること。

計画書（別紙様式2）・実績報告書（別紙様式3）そのものは帳票ナビに既にあるが、その裏付けとなる「任用要件と賃金体系を定めた就業規則・賃金規程」「昇給の仕組みの規定」「研修計画」の現物が運営指導で確認される。就業規則の周知（労働基準法第106条）まで見られることがある。要件の解釈や提出添付物は都道府県・市町村で運用差があるため、指定権者の様式を確認すること。

「地域包括支援センターからの紹介を受けて支援困難事例を受託しているか」を示す記録。受託の経緯・紹介元・対応内容が分かる形で支援経過とは別に整理しておくと確認がスムーズ。何をもって支援困難事例とするかの解釈と、求められる記録の粒度は保険者ごとに差があるため、指定権者の集団指導資料を確認すること。

開催日時・出席者・検討内容（担当する利用者に関する情報伝達）が分かる記録が必要。テレビ電話等の活用可否や、全員参加が難しい場合の取扱いは通知・Q&Aに沿う。開催頻度の数え方や記録様式の指定は保険者により運用差があるため、指定権者の手引きを確認すること。既存の「サービス担当者会議の要点（第4表）」とは別物なので混同しない。

ケアプラン第1〜3表とは別に、月ごとに事業所へ交付する提供票・別表が必要。給付管理票の根拠にもなる。運営指導では、利用者の確認印・交付日と、実績記入後の提供票（実績確認）まで見られることがある。押印要否・電子交付の可否は保険者の運用差があるため確認すること。

同意欄への署名日がサービス開始日より後になっていないか、計画変更時にも改めて同意・交付しているかが運営指導の定番論点。交付先には利用者だけでなくサービス担当者も含まれる点に注意。施設サービス計画の同意書・交付記録は帳票ナビに既存で、これはその居宅版。署名・押印の取扱いや電子同意の可否は保険者ごとに運用差がある。

アセスメント→原案→同意・交付→モニタリング→見直しという一連の流れと、見直し履歴（いつ・なぜ変更したか）が確認される。介護予防特定施設入居者生活介護では別途 予防の基準（平成18年厚生労働省令第35号）が根拠となる。様式は法定様式ではなく事業所・自治体ごとに異なるため、指定権者の推奨様式を確認すること。

「その建物に住む契約利用者が月あたり何人か」「同一敷地内建物等の利用者が全体の何％か」を月ごとに集計した記録が減算判定の根拠になる。判定を年2回（前期・後期）の実績で行う類型と、当該月実績で行う類型があり、サービス種別で異なる。建物の範囲（同一敷地内・隣接・それ以外の集合住宅）の解釈は保険者判断が入る余地があるため、指定権者に事前確認すること。

帳票ナビには様式そのもの（別紙様式1 等）が既にあるが、これは「いつ・誰の分を・どの期限で提出したか」「返ってきたフィードバックをどう計画に反映したか」の提出台帳・活用記録。提出期限（原則サービス提供月の翌月10日まで）の遵守と、未提出月の取扱いが運営指導の論点になる。提出実績の確認方法や求める記録様式は自治体で運用差がある。

評価対象利用者のBarthel Index を評価開始月と6月後（または12月後）で比較し、初回値・要介護度による調整を行った「調整済ADL利得」の平均が基準を満たすことを示す計算過程が必要。LIFEへの提出も要件。計算の元データ（BI測定者・測定日）まで遡って確認されることがある。様式は通知の様式例であり、自治体が独自の点検表を求める場合がある。

午後10時から翌午前5時を含む連続16時間の夜勤時間帯を事業所で定め、その時間帯の配置人数が基準を満たしているかを月単位で確認する。勤務形態一覧表とは別に、夜勤帯だけを切り出した実績表を求められることが多い。夜勤時間帯の設定方法や提出様式は指定権者ごとに異なるため確認すること。

訪問看護指示書（帳票ナビに既存）とは別で、リハビリ職に対する「詳細な指示」の記録。指示内容（負荷量・中止基準・留意事項）と指示日、指示した医師名が残っているかが確認される。診療録への記載で足りるか別紙が要るかは保険者の運用差があるため確認すること。

在宅悪性腫瘍等指導管理・気管カニューレ・留置カテーテル・真皮を越える褥瘡等、どの状態に該当するかが主治医の指示書と訪問看護記録の両方から読み取れる必要がある。褥瘡はDESIGN-R等で深さが記録されているかまで見られる。判断が分かれる状態（真皮を越える褥瘡の該当性など）は保険者への事前確認が安全。

オペレーターが受けた通報の日時・内容・判断（訪問したか、看護師へつないだか、相談で終えたか）・対応結果を一連で残す。通報がゼロの日があること自体は問題ではないが、随時対応体制が24時間機能していたことを示す記録が求められる。記録様式は法定様式ではなく、指定権者が点検表を配布している場合があるので確認すること。

介護給付の対象外サービス（自費の付き添い・物販・食費・娯楽費等）を提供する場合、介護保険サービスとの区分が明確で、利用者の自由な選択に基づく同意があるかが確認される。介護保険サービスと保険外を同時一体的に提供することは原則できず、時間・記録・請求を明確に分けることが求められる。認められる範囲は保険者判断の幅が大きいので事前相談が安全。

重要事項説明書・運営規程は帳票ナビに既存だが、掲示物としての料金表（保険給付分の負担割合、食費・おむつ代・レクリエーション材料費等の実額）が最新の報酬改定に追随しているかが運営指導で確認される。令和6年度からは原則ウェブサイトへの掲載も求められる。掲示の場所・記載項目の細目は自治体の条例・手引きで異なりうる。

医師の診療に基づき、医師とPT・OT・STが共同で作成する個別計画。利用者・家族への説明と同意、交付、実施状況の記録が確認対象になる。運営指導では「指導内容が計画に反映されているか」「担当者の研修修了等の記載があるか」を計画書上で確認されることがある。様式は厚生労働省の様式例（リハビリテーション計画書）に加え、自治体・保険者が独自様式や添付書類を求める場合があるため、指定権者の様式・記載要領を必ず確認すること。

入院先の医療機関・入所施設の職員から利用者情報の提供を受けた事実と内容を残す記録。退院・退所加算の算定では「いつ・誰から・どの方法（面談／カンファレンス）で情報提供を受けたか」が確認される。厚生労働省が様式例（様式3 退院・退所情報記録書）を示しているが、保険者によって独自様式や添付資料（カンファレンス記録等）を求める場合があるため、指定権者の様式を確認すること。

算定している加算・減算の体制を指定権者へ届け出た控え。運営指導では「届け出た体制と実際の請求内容が一致しているか」「体制に変更があったときに届出が出ているか」が最初に突き合わされる。様式（別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、別紙1-2 等）と提出方法・提出期限（原則、毎月15日までの届出で翌月から算定 等）は都道府県・市町村で運用差があるため、必ず指定権者の様式・要領を確認すること。

法定の年次研修（虐待防止・感染症・BCP等）とは別に、加算の要件として求められる研修の記録。実施日・研修内容・使用資料・参加者名簿・欠席者へのフォローがそろって初めて「実施した」と認められる。特に訪問介護の特定事業所加算では「従業者ごとの個別研修計画」の有無が確認される。研修記録の保存年限・様式は自治体で運用が異なるため、指定権者の指導検査基準を確認すること。

国民健康保険団体連合会へ提出した請求データ（請求書・明細書、返戻・過誤の記録を含む）。運営指導では、この請求内容とサービス提供記録・勤務実績・体制届出を突き合わせて、算定した加算の裏づけがあるかを確認される。介護ソフトから出力した控えを月ごとに保存しておくのが実務上の基本。保存年限（2年間ないし5年間）は自治体の条例で異なるため、指定権者の定めを確認すること。

介護福祉士・実務者研修・初任者研修・看護師・PT／OT／ST・介護支援専門員などの資格を証する書類の写しと、その一覧。人員基準の充足と、有資格者割合を要件とする加算の両方で確認される。原本確認の記録（確認日・確認者）まで求める自治体もある。介護支援専門員証のように有効期間があるものは更新管理が必要。求める書類の範囲・保存方法は自治体で異なるため、指定権者の指導検査基準を確認すること。

処遇改善加算のキャリアパス要件（任用要件と賃金体系、研修計画、昇給の仕組み 等）を明文化した規程類と、全職員への周知の記録。計画書・実績報告書は提出しているが規程本体が未整備・未周知というケースが運営指導で最も多く指摘される。常時10人未満で就業規則の作成義務がない事業所は内規等でも可とされている。届出先・様式・添付書類は都道府県／市町村で運用が異なるため、指定権者の要領を確認すること。

利用者・家族からの連絡を常時受けられる体制を定めた規程と、実際に誰が当番だったかが分かる当番表。加算の届出だけでは足りず、当番表・携帯電話の貸与状況・実際の受電と対応の記録まで一体で確認される。定期巡回・随時対応型や看護小規模多機能でも同種の体制記録が求められる。様式は法定されておらず、自治体の指導検査基準で求める記載事項が異なるため確認すること。

急性増悪等により頻回の訪問看護が必要となった場合に主治医が交付する指示書。交付を受けた期間（原則14日以内・月1回まで、真皮を越える褥瘡等は月2回）は医療保険の訪問看護に切り替わり、介護保険の訪問看護費は算定できない。運営指導では指示書の交付日・有効期間と請求月の突合が行われる。様式は診療報酬の様式（別紙様式18）が基本だが、医療機関ごとに様式が異なる場合がある。　※様式・添付書類・提出方法は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の最新様式をご確認ください。

科学的介護情報システム（LIFE）へ、誰の・どの様式の情報を・いつ提出したかが分かる記録。提出期限（原則、サービス提供月の翌月10日まで）を過ぎた月や、未提出の利用者がいる月は加算が算定できないため、提出完了画面・提出データの控えを月次で保存する運用が要る。LIFEの操作手順や提出単位は改定で変わることがあり、また保険者が独自に確認資料を求める場合があるので指定権者の指導検査基準も確認すること。

LIFEから返ってくるフィードバック票を、事業所全体・利用者個別のケアの見直しにどう使ったかを残す記録。「提出はしているがフィードバックを見ていない」状態が運営指導で最も指摘されやすい。会議で検討した日・参加者・見直した内容・計画への反映先まで書いておくと、加算要件のPDCAの証跡になる。様式は法定されておらず、会議録やカンファレンス記録に含める形でもよいが、自治体により求める粒度が異なるため確認すること。

認知症介護基礎研修・実践者研修・実践リーダー研修・認知症介護指導者養成研修などの修了を証する書類の写し。加算の要件人数を満たしているかは、この修了証と勤務実績（常勤換算・配置状況）をあわせて確認される。基礎研修は無資格者への受講義務があり、猶予期間の取扱いを含めて確認対象になる。研修の実施主体・修了証の様式は都道府県ごとに異なる。　※様式・添付書類・提出方法は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の最新様式をご確認ください。

サービス提供体制強化加算の「勤続年数」要件を裏づける書類。雇用契約書・辞令・雇用保険の記録などで、いつから在籍しているかを客観的に示す。同一法人内の他事業所からの異動や、事業所の事業譲渡・法人合併があった場合の通算の可否が論点になりやすい。判定基準日（原則、前年度の実績または算定日が属する月の前3月）や書類の範囲は自治体の指導検査基準で運用差があるため確認すること。

虐待防止措置の担当者、感染対策の担当者、身体的拘束等の適正化の担当者、業務継続計画の担当者などを「誰に・いつ・どの根拠で」指名したかを残す記録。指針や委員会の記録はあるのに担当者の指名が書面に残っていない、という指摘が多い。辞令・運営規程・委員会設置要綱・議事録のいずれかに明記されていれば足りることが多いが、求める書式は自治体で異なるため指定権者の指導検査基準を確認すること。

サービス提供を求められたときに被保険者証を確認し、被保険者資格・要介護度・認定有効期間・認定審査会意見を確かめた記録。負担割合証もあわせて確認する。認定更新時や区分変更時に写しを取り直していないと、有効期間切れの月に請求していないかを確認される。写しの保管の要否・保管方法は保険者によって指導が異なる（写しではなく確認記録で足りるとする自治体もある）ため、指定権者の取扱いを確認すること。

看護師等が行った喀痰吸引・経管栄養・褥瘡処置などの医療的ケアを、入居者ごとに日付・実施者・内容が分かるように残す記録。医療連携体制加算（Ⅱ）（Ⅲ）は、算定日が属する月の前12月間に該当する状態の入居者がいたことが要件になるため、この記録が算定可否の根拠そのものになる。様式は法定されておらず、介護記録や看護記録に含める形でもよいが、指定権者が求める記載事項を確認すること。

居宅サービス計画に位置付けたサービスの区分支給限度基準額の管理と、国保連合会での突合のために毎月作成・伝送する様式。サービス利用票別表（第7表）の内容と一致していることが前提で、実績と不一致だと返戻・過誤の原因になる。様式・記載要領は国が示すが、提出期限（翌月10日まで等）の運用や過誤申立ての手順は国保連合会・保険者（自治体）により案内が異なりうるため、管轄の国保連合会の手引きを確認すること。

第6表は月ごとのサービス予定と実績をカレンダー形式で管理する表、第7表は種類別の単位数・限度額管理・利用者負担を示す表。運営指導では「第2表・第3表の内容」「第6表・第7表」「給付管理票」「請求実績」の4者が整合しているかが見られやすい。国が示す様式は標準例であり他の様式の使用を拘束する趣旨ではないため、保険者（自治体）やソフトにより様式・記載粒度が異なりうる。

サービス種別ごとに定められた請求明細書。算定した加算・減算のサービスコードがそのまま現れるため、運営指導では「明細書に立っている加算コード」と「その加算の要件を満たすことを示す記録・計画・体制届」を突き合わせる形で確認されることが多い。様式・記載要領は国が定めるが、伝送方式・訂正（過誤）の手順は国保連合会や保険者（自治体）により案内が異なりうる。

利用者が病院・介護保険施設等から退院・退所する際に、医療機関等の職員と面談し情報提供を受けたことを記録するもの。面談日・面談相手の職種・情報提供の方法（対面／カンファレンス参加）が加算の区分（回数・カンファレンス参加の有無）を決めるため、日付と方法が判別できる書き方が求められる。国の標準様式（退院・退所情報記録書）はあるが、保険者（自治体）により推奨様式や添付を求める資料が異なりうる。

入浴介助を実際に行った日・対象者・介助内容が分かる記録。加算は「入浴介助を行った日」に算定するため、送迎記録や実施記録と日付が合っているかが見られやすい。（Ⅱ）を算定する場合は、居宅での入浴を想定した個別の入浴計画に基づく介助であることが分かる記載が併せて必要になる。様式の指定はなく、保険者（自治体）により求められる記載項目・様式が異なりうる。

事業所規模による報酬区分（通常規模型・大規模型）の判定根拠となる集計。前年度1年間（前年度の実績が6月に満たない場合等の特例あり）の月別平均利用延人員数を算出し、当年度の区分を決める。区分を誤ると1年分の請求単価がずれるため、運営指導で確認されやすい。算出方法の細目や提出を求める様式は保険者（自治体）により異なりうる。

サービス提供体制強化加算等の「介護福祉士◯割以上」要件を裏づけるため、資格証の写しと、常勤換算での割合計算が追える名簿を備える。割合は原則として前年度（3月を除く）の平均で算出し、勤務形態一覧表と一致している必要がある。資格証の保管方法や提出を求める様式は保険者（自治体）により異なりうる。氏名等の個人情報を含むため保管・開示の扱いに注意。

サービス提供体制強化加算の「勤続年数◯年以上の者が◯割以上」要件を裏づける資料。同一法人内の異動や、産休・育休・介護休業等の期間の取扱いが論点になりやすい。雇用契約書・辞令・賃金台帳などで在職期間が追えればよく、決まった様式はないが、保険者（自治体）により求められる証明の粒度が異なりうる。

「認知症日常生活自立度Ⅲ以上の者が◯割以上」「要介護3以上の者が◯割以上」といった利用者構成要件を裏づける集計。前年度実績（原則3月を除く）または算定日が属する月の前3月の平均で算出するなど加算ごとに算出期間が異なるため、どの期間で計算したかを資料上で分かるようにしておく必要がある。様式の指定はなく、保険者（自治体）により求められる集計様式が異なりうる。

令和6年度改定で設けられた認知症チームケア推進加算で求められる、評価尺度（DBD13、NPI-NH等）を用いた定期的な症状評価の記録。評価尺度に基づく数値と、その結果を踏まえたチームでの対応方針・振り返りが結び付いていることが確認されやすい。国は特定の様式を指定していないため、使用する尺度や記録様式は事業所・保険者（自治体）により異なりうる。

滞在費（居住費）・食費・理美容代・日常生活費などを利用者から受け取る場合、あらかじめ内容と費用を記した文書を交付して説明し、同意を得る必要がある。特に滞在費（居住費）・食費・送迎費等については同意を「文書による」ものとすることが省令上明記されているため、重要事項説明書とは別に費用同意の署名欄を設けている事業所が多い。負担限度額認定を受けた利用者の取扱いや、様式の書式は保険者（自治体）により異なりうる。

従業者に対して年1回以上（事業主負担で）健康診断等を実施したことを示す記録。労働安全衛生法上の「常時使用する労働者」に当たらない登録ヘルパー等も含めて全員に実施している点が確認される。新規に加算を算定する場合は「1年以内に実施する計画」で足りる旨が留意事項通知に示されている。健診結果そのものは要配慮個人情報のため、運営指導では通常「実施の事実が分かる書類」（受診名簿・請求書・計画）で確認される。様式の定めはなく、確認方法・提出物は自治体・保険者によって異なるため、必ず指定権者の様式・手引きを確認すること。

人員基準の「常勤」「常勤換算」「専従」を裏付ける一次資料として運営指導で必ず求められる。所定労働時間・従事する職種・兼務の範囲が読み取れることが要点で、事業所の就業規則上の常勤時間と整合しているかが見られる。介護保険の省令に「雇用契約書」という帳票名の定めはなく、根拠は労働基準法上の労働条件明示義務と、人員基準の充足を証明する資料としての位置づけである。提出を求める書式・添付範囲は自治体・保険者で異なる。

勤務形態一覧表・勤務実績表に書かれた勤務時間が実際のものかを突き合わせるために確認される。常勤換算数、専従・兼務、管理者の常駐、夜勤体制などが実績と食い違っていないかが焦点。介護保険の省令に様式の定めはなく、労働時間の適正把握に関する労働法令・ガイドラインが根拠。紙の出勤簿でも可だが、自己申告のみの場合は補足資料を求められることがある。求められる保存期間・提出形式は自治体・保険者で異なる。

利用者から利用者負担・保険外費用を受け取った事実を示す控え。基準省令は「利用料等の受領」として、法定代理受領サービスでない場合のサービス提供証明書の交付、保険外費用の事前説明と同意を求めており、領収証はその実務上の裏付けとなる。運営指導では、重要事項説明書に掲げた金額と領収額が一致しているか、保険外費用の内訳が区分されているかが見られる。領収証そのものの様式は国の定めがなく、記載事項（医療費控除対象額の記載等）の指導内容は自治体・保険者で異なる。

処遇改善加算のキャリアパス要件で求められる「任用要件・賃金体系の書面による整備」と、賃金改善の実施を裏付ける根拠規程。就業規則の作成義務がない小規模事業場でも、法人としての取扱要領等を書面で整備し全職員に周知していることが確認される。運営指導では、改定日・周知方法（配布・掲示・イントラ）と、計画書に記載した賃金改善方法（基本給／手当／一時金）が規程と一致しているかが見られる。届出先・添付範囲は都道府県・市町村で異なる。　※様式・添付書類・提出方法は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の最新様式をご確認ください。

処遇改善加算の職場環境等要件について、区分ごとに選択した取組を「実際に行った」ことを示す資料（実施記録・会議録・研修記録・導入機器の写真や納品書など）。計画書にチェックしただけで実施の証拠がない、というのが運営指導での典型的な指摘。加算区分により必要な取組数・区分が異なり、令和6年度改定で要件が組み替えられている。提出を求められる証拠書類の粒度は自治体・保険者で異なる。

居宅サービス計画に基づいて居宅介護支援事業者が交付するサービス提供票・別表と、サービス事業者が実績を記入して返す実績記録票。運営指導では、ケアプラン第2表・第3表の内容、提供票、実績、そして給付費請求（明細書）の4者が一致しているかが確認される。区分支給限度基準額の管理もここで行う。様式は標準様式が広く用いられているが、記載方法や押印・確認欄の運用は自治体・保険者で異なる。

事業所名称・所在地、管理者、運営規程、平面図、法人役員、従業者の職種別員数など、省令に定める事項に変更があったときに指定権者へ提出する届出の控え。変更が生じた日から10日以内の提出が求められる。運営指導では、実態（管理者交代・増改築・運営規程改定）に対して届出が出ているか、控えに受付印・受理日があるかが見られる。地域密着型は市町村、居宅・施設は都道府県（指定都市・中核市）と提出先が分かれ、様式・添付書類は自治体で大きく異なる。

介護福祉士・看護師・介護支援専門員などの資格証と、認知症介護実践者研修・認知症介護基礎研修・サービス提供責任者の要件研修などの修了証の写しを従業者ごとに整備するもの。人員基準の充足と、資格・研修要件を持つ加算の算定根拠を同時に支える。介護支援専門員証・看護師免許は有効期限や氏名変更（旧姓）に注意。運営指導では原本確認を求められる場合がある。整備方法・提出範囲は自治体・保険者で異なる。

サービス提供体制強化加算の「勤続年数◯年以上の者が一定割合」という要件を裏付ける資料。同一法人の他事業所や関連施設での勤続を通算できる場合があるため、算定対象に含めた根拠（辞令・異動記録・在職証明）を残しておく必要がある。運営指導では、基準日（前年度平均・算定日が属する月の前3月）の取り方と計算過程が確認される。通算の可否や提出様式の細部は自治体・保険者で解釈が分かれることがある。

勤務形態一覧表に記載した常勤換算数がどう算出されたかを示す計算過程の資料。常勤者が勤務すべき時間数（就業規則上の所定労働時間。32時間を下回る場合は32時間）を分母にすること、非常勤の勤務時間に常勤者の勤務時間を上限とする扱い、産休・育休・介護休業中の常勤職員の取扱いなどで誤りが起きやすい。運営指導では小数点以下の処理まで見られる。計算根拠の提出形式は自治体・保険者で異なる。

病院・診療所・介護保険施設に入院（入所）中の利用者について、退院・退所にあたり主治医その他の職員と共同して在宅療養上必要な指導を行い、その内容を文書で提供したことを示す記録。日時・場所・参加者（所属と職種）・指導内容・提供した文書の写しが揃っていることが要点。ビデオ通話による参加を認める取扱いがあり、その場合は方法も記載する。記載の詳細度や求められる書式は自治体・保険者で異なる。

入居者の心身の状態が重度化した場合や医療ニーズが生じた場合の対応方針（協力医療機関との連携、看取りに至る場合の手順、退居に関する考え方）をあらかじめ定め、入居の際に利用者・家族へ説明し同意を得ることが運営基準で求められている。運営指導では、指針そのものだけでなく「入居時に説明・同意を得た記録」（署名・日付）の有無が見られる。看取り介護加算の前提にもなる。指針の記載項目や同意書の様式例は市町村・都道府県によって示され方が異なる。　※様式・添付書類・提出方法は保険者（自治体）により異なるため、指定権者の最新様式をご確認ください。

加算・減算の算定を始める（やめる）ときに指定権者へ提出する届出と、その控え。届出が受理された月の翌月（月の初日付の新規指定等は当月）から算定できるのが原則で、届出のない加算の算定は返還対象になる。運営指導では、届出内容（体制区分・加算の種類）と実際の人員体制・提供実態が一致しているかを突き合わせられる。地域区分（級地）に関する事項もここに含まれる。様式（別紙1・体制等状況一覧表）と提出方法・締切は自治体・保険者で異なる。

生産性向上推進体制加算で求められる、業務改善の取組による効果を示すデータ（利用者のQOL等の評価、総業務時間・超過勤務時間、年次有給休暇の取得状況、職員の心理的負担等）を継続的に測定し、指定権者へ報告するための資料。委員会を3か月に1回以上開催していること、見守り機器等の導入と併せて記録が残っていることが確認される。測定項目・報告様式は国の様式例が示されているが、提出時期・方法は自治体・保険者で異なる。

短期利用共同生活介護費・短期利用特定施設入居者生活介護費・短期利用居宅介護費を算定する場合に必要な、利用期間をあらかじめ定めた契約書。通常の入居契約とは別に、期間・定員内での受入れ・原則30日以内といった要件が読み取れることが要点。運営指導では、契約書の利用期間と実際の宿泊実績・請求日数の一致、空床を用いた受入れであるかが確認される。契約書の様式は国の定めがなく、記載事項の指導は自治体・保険者で異なる。

特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算を算定する際に、対象地域に事業所または利用者の居住地があることを示す資料。告示で定める地域は市町村合併前の旧市町村単位で指定されている場合があり、住所の表記だけでは判断できないことがある。通常のサービス提供地域を越えた訪問であることを示す記録も必要。対象地域の該当判断と確認資料は保険者によって取扱いが異なるため、必ず保険者に確認すること。

入所者・入居者の急変時等に対応するため協力を求める医療機関との取り決めを書面にしたもの。令和6年度改定で、施設系サービスでは在宅療養支援病院等との連携体制（24時間の相談対応、診療の求めへの対応、入院受入れ）の確保と、年1回以上の協議・その結果の届出が求められるようになった。運営指導では、協定書の有効期間、協議の記録、届出の控えがセットで確認される。届出様式・協議記録の様式は自治体・保険者で異なる。

新規に訪問看護計画書を作成した利用者への初回訪問について、いつ・誰が（職種が分かる形で）訪問したかが分かる記録。初回加算は、看護師等が初回の訪問を行った場合と、准看護師が訪問した場合とで取扱いが異なるため、訪問者の職種が記録から特定できることが要点になる。退院当日の訪問や退院時共同指導加算との併算定の可否にも注意。記録様式は事業所ごとで、指導での確認事項は自治体・保険者により異なる。

緊急時訪問看護加算等で求められる「24時間連絡できる体制」を実際に取っていたことを示す当番表と、電話等で受けた相談内容・対応の記録。運営指導では、運営規程・重要事項説明書に24時間連絡先が記載されているか、加算について利用者から個別に同意を得た記録（説明日・同意日・署名）があるか、当番表と勤務実績が矛盾していないかが確認される。様式の定めはなく、指導での確認範囲は自治体・保険者で異なる。

介護保険施設の口腔衛生管理加算に関し、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士等が入所者ごとに、口腔に関する問題点、実施目標・実施内容・実施頻度、実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容などを記載する様式。厚生労働省が別紙様式3として定めており、令和6年度改定で様式内容が変更されている。

介護保険施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院・地域密着型特養）の経口維持加算で用いる計画書。令和6年度改定では、栄養ケア計画・経口移行計画と一体の別紙様式4-1-2「栄養ケア・経口移行・経口維持計画書（施設）」（様式例）として厚生労働省が示している。多職種が共同で作成し、月1回以上の食事の観察・会議等を行い、少なくとも6か月ごとに見直すこととされている。様式は「様式例」であり、細部は保険者・事業所の運用により異なる場合がある。

令和6年度介護報酬改定で新設された口腔連携強化加算に関し、事業所の職員が利用者の口腔の健康状態を評価し、その結果を歯科医療機関及び介護支援専門員へ情報提供する際に用いる様式。厚生労働省の一体的取組通知に様式例として示され、サービス区分により別紙様式6・8・11に対応する。開口・歯の汚れ等の項目の評価欄と、情報提供先欄を備える。

介護老人保健施設の基本施設サービス費の区分（在宅強化型・基本型等）を判定する在宅復帰・在宅療養支援等指標（在宅復帰率〜経管栄養の実施割合の10項目・合計値）の記入欄は、国が定める届出様式（別紙29-2）に組み込まれている。各項目の分子・分母と区分判定の枠組みは国の様式・通知が定めている。一方、延数の内訳・勤務実績等の裏付け資料は事業所側で用意・添付するものである。

通所リハ・訪問リハのリハビリテーションマネジメントに関する令和6年度の様式例に位置づけられる。事業所の医師が計画作成に係る診療を行わない場合に、別の医療機関で計画的な医学的管理を行う医師から利用者に関する情報の提供を受け、その情報を踏まえて事業所の医師がリハビリテーション計画を作成する仕組みが定められている。国が定める様式例としては別紙様式2-6「診療情報提供に係る文書」および別紙様式2-2-1「リハビリテーション計画書」が対応する。なお「別の医療機関の医師からの情報提供書」という独立した表題の様式は確認されておらず、機能を表す呼称である。

障害福祉サービス等事業者が福祉・介護職員等処遇改善加算等を算定した後、事業年度終了後に賃金改善の実績等を都道府県・市町村へ報告するための様式。厚生労働省障害保健福祉部の通知で示された別紙様式3（実績報告書）にあたり、令和6年度は加算一本化に伴う経過措置期間（4・5月分と6月以降分）を含む構成となっている。標準版と大規模事業者用がある。

令和6年度障害福祉サービス等報酬改定で旧3加算（処遇改善加算・特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算）を一本化した「福祉・介護職員等処遇改善加算」の計画書。厚生労働省・こども家庭庁が上記通知の別紙様式2として様式例を提示し、事業者が作成のうえ都道府県知事等へ提出する。様式はExcelで、別紙様式2-1（総括表）、2-2（個票 令和6年4・5月分）、2-3（個票 令和6年6月以降分）、2-4（個票 年度内の区分変更用）で構成される。

児童発達支援・放課後等デイサービス事業所が、ガイドラインの評価項目に沿って従業者向けの自己評価と保護者等向けの評価を実施し、その結果を集計・公表するための様式（別紙1〜5等）。こども家庭庁が参考様式（Excel）として公開しており、事業所は評価結果をおおむね年1回以上公表することとされている。障害児支援は令和5年4月に厚生労働省からこども家庭庁へ所管が移っている。

身体障害者手帳の交付申請にあたり、身体障害者福祉法第15条第1項に規定する指定医師が作成する診断書・意見書の様式。厚生労働省の通知（障発1224第3号）に様式第1として掲げられ、障害種別ごと（視覚、聴覚・平衡・音声言語そしゃく、肢体不自由、心臓・じん臓・呼吸器・ぼうこう直腸・小腸・免疫・肝臓の各機能障害）に記載欄が定められている。各都道府県・指定都市・中核市がこの様式に沿った書式を配布している。

障害者総合支援法に基づく障害支援区分の認定調査で用いる全国統一様式で、厚生労働省の通知により定められている。概況調査、基本調査（80項目）、特記事項で構成され、基本調査項目の一部が「行動関連項目（12項目）」として集計される。市町村（委託を受けた認定調査員）が申請者に対して実施・記入するもので、事業所が独自に組み立てる帳票や本人の手帳・年金証書等の証憑とは区別される。行動関連項目は独立した別様式ではなく、認定調査票の基本調査内に含まれる。

就労継続支援A型の基本報酬（スコア方式）の評価点を記載・公表するための厚生労働省の様式で、様式2-1（全体表）と様式2-2（実績）で構成される。評価項目は労働時間・生産活動・多様な働き方・支援力向上・地域連携活動に加え、令和6年度改定で新設された経営改善計画・利用者の知識及び能力向上を含み、合計200点満点で構成される。留意事項通知により事業所は毎年度スコアの合計点および詳細を公表することとされている。

複数の事業所を利用し月あたり利用者負担額が負担上限月額を超える場合に、上限額管理を担う事業所が関係事業所からの利用者負担額一覧表をもとに作成する様式。作成結果は関係事業所へ通知され、国保連合会への請求に用いられる。同一世帯に複数障害児がいる場合の様式は令和7年5月請求分から電子請求が可能とされる。

障害者総合支援法に基づく障害福祉サービス等の利用申請にあたり、指定特定相談支援事業者の相談支援専門員が支給決定前に作成し市町村へ提出する計画の案。記載事項(利用者の意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、サービスの種類・内容・量、目標及び達成時期等)は指定計画相談支援の運営基準(平成24年厚生労働省令第28号)第15条に定められ、様式そのものは国が示す様式例を参考に各市町村が定める運用とされている。相談支援業務に関する手引き(令和6年3月・厚生労働省)でも計画相談支援の一連の流れの中で位置づけられている。

医療的ケアを必要とする障害児について、医師が医療的ケアの種類ごとに基本スコアと見守りスコアを記入し合計する国の様式。児童発達支援・放課後等デイサービスの医療的ケア児に係る基本報酬の区分（判定スコア32点／16点／3点）や給付決定の際に用いられる。令和3年度改定で「新判定スコア」として定められ、様式は厚生労働省の事務連絡別紙1（Excel）として示されている。証憑（手帳等）や事業所独自の帳票ではなく、国が定めた記入様式である。

視覚障害により外出時の移動に困難がある者を対象とする同行援護の支給決定にあたり、対象者要件を確認するために用いられる調査様式。「視力障害」「視野障害」「夜盲」「移動障害」等を点数で評価する構成で、判定の目安は「視力障害・視野障害・夜盲のいずれかが1点以上」かつ「移動障害が1点以上」とされる（身体介護を伴う場合は障害支援区分等の追加要件がある）。調査項目・基準は国が定め、様式は厚生労働省が参考様式として示したもので、各市町村が同一様式を用いて申請時に使用する。令和6年度報酬改定でこの対象者要件・様式自体の変更は確認されていない。

令和6年度報酬改定に伴い、障害児通所支援の就学児について市町村が給付決定時に実施する調査の様式（様式第21号「就学児サポート調査・給付決定時調査 調査票（例）」）。こども家庭庁の通知「障害児通所給付費に係る通所給付決定事務等について」に様式例として掲載され、Excel形式で公開されている。調査結果（食事・排せつ・入浴・移動等の介助度や行動関連の点数）は個別サポート加算(Ⅰ)の区分判定に用いられる。放課後等デイサービス等の基本報酬の時間区分は支援提供時間により判定される枠組みで、本調査票とは別系統である。児童発達支援（未就学児）でも同種のサポート調査票が用いられる。

計画相談支援・障害児相談支援の相談支援専門員が、サービス等利用計画に基づくサービスの実施状況を把握（モニタリング）し、その結果を記録・報告するための様式。厚生労働省の「相談支援業務に関する手引き」に標準様式（様式例）として示され、サービス等利用計画・サービス等利用計画案とあわせて用いる。実施頻度は支給決定時に定めるモニタリング期間による。