介護のモニタリングの書き方｜例文・記入例285（訪問介護・通所・施設・福祉用具・居宅）

介護のモニタリングは、作成したケアプランや訪問介護計画が計画どおりに実施され、利用者の状態やご希望に合っているかを定期的に確認して記録する業務です。居宅介護支援(ケアマネジャー)と訪問介護(サービス提供責任者)では確認する視点が少し異なりますが、「記録が残っていない」「実施日が合わない」といった指摘は運営指導で繰り返し見られます。この記事では、それぞれの様式・根拠・記入例・頻度と、確認される書類をやさしく整理します。

居宅介護支援と訪問介護のモニタリングの違い（担当者・頻度・記録する様式・確認される書類の対照表）

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モニタリングの例文をサービス別に探す

このページには居宅（ケアマネ）を中心に、訪問介護・施設・福祉用具のモニタリングの例文・記入例285例を収録しています。通所介護（デイ）の計画の評価は通所介護のモニタリングの書き方、様式ぜんたいの位置づけは計画の帳票一覧を参照してください。例文はどれも、事実→評価→次の対応の順で組み立てています。

介護のモニタリングとは｜様式・根拠

居宅介護支援のモニタリングは、居宅サービス計画(第2表)に沿ってサービスが提供されているか、目標の達成状況や新たな課題を定期的に確認する業務です。「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)」第13条により、少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問して面接し、その結果を記録することとされています。面接の結果は、居宅介護支援経過(第5表)に記録します。

訪問介護のモニタリングは、サービス提供責任者が訪問介護計画の実施状況を把握し、モニタリング記録に残す業務です。

なお、居宅介護支援経過(第5表)は標準様式ですが、モニタリング票そのものは事業所様式を用いることが多く、求められる記載事項は保険者・自治体により異なる場合があります。運用の細部はお住まいの地域の取り扱いをご確認ください。

書き方のポイント

実施日・実施方法…居宅での訪問面接か、その他の方法かを明記します。
面接した相手…利用者ご本人・ご家族など、誰と面接したかを記します。
目標の達成状況…第2表の短期・長期目標ごとに、達成・一部・未達の状況を確認します。
サービスの実施状況…計画どおり提供されているか、回数や内容にズレがないかを見ます。
利用者の状態・変化…心身・生活・環境の変化、新たな課題やニーズを書きます。
満足度・意向…ご本人・ご家族の受け止めや、希望の変化を記録します。
今後の対応…継続・見直し・サービス担当者会議の要否などを整理します。
記録者・記録日…誰がいつ記録したかを明確にします。

書くときに避けたい表現｜言い換えの対照表

モニタリング記録は、運営指導（実地指導）で確認される書類のひとつです。主観的な評価や、根拠のない断定は避け、観察した事実とご本人・ご家族の発言を書くのが基本になります。

避けたい書き方	気をつけたい理由	言い換えの例
問題なし／特変なし	何を確認した結果なのかが残らない	歩行状態・食事量・睡眠について確認。前回訪問時から変化はみられない。
ADL低下	どの動作がどう変わったかが分からない	浴槽をまたぐ動作に、手すりへの支持が必要になっている。
本人は満足している	誰の判断か不明確。主観になりやすい	ご本人より「今の回数でちょうどいい」との発言あり。
認知症が進行した	診断・評価は医師の領域	服薬の飲み忘れが週数回みられる。日付の認識に混乱がみられる場面あり。
家族が非協力的	評価的な表現。関係悪化の要因にもなる	ご家族は就労のため日中不在。連絡は電話で行っている。
危険なので◯◯すべき	指示的で、経緯が残らない	転倒のリスクについてご本人・ご家族へ説明し、手すりの設置について情報提供した。
加算が算定できる状態	算定の可否は要件と届出により判断される	（記録には状態と実施内容のみを記載し、算定の判断は要件・届出内容をご確認ください）
いつもどおり	比較の基準が記録に残らない	前回訪問時（◯月◯日）と同様に、屋内は伝い歩きで移動されている。

要介護度別に見る、モニタリングの着眼点

同じ様式でも、要介護度によって重点的に確認したい内容は変わります。以下は着眼点の整理であり、記載すべき事項を定めるものではありません。様式・記載事項は保険者・自治体により異なる場合があるため、地域の取り扱いをご確認ください。

区分	特に確認したいこと	記録に残しておきたい視点
要支援1・2	状態の維持・改善、意欲、社会参加	できていることを具体的に。目標の達成度と、次の一歩
要介護1・2	生活動作の変化、転倒リスク、服薬管理	「できていた動作」がいつから変わったか
要介護3	移乗・排泄の介助量、介護者の負担	介助量の変化と、家族の休息が取れているか
要介護4・5	医療的な状態、褥瘡、栄養・水分、看取りの意向	多職種からの情報と、ご家族の意向の変化

作成頻度・タイミング

居宅介護支援…少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問して面接し、その結果を記録します。実施状況は居宅介護支援経過(第5表)に反映します。
訪問介護…サービス提供責任者が訪問介護計画の実施状況を把握し、モニタリング記録に残します。状態変化や計画見直しの際にも確認します。
入退院・状態の変化・区分変更などの節目には、月1回とは別に臨時で確認しておくと安心です。

頻度やタイミングの具体的な運用は、保険者・自治体により異なる場合があるため、地域の取り扱いをご確認ください。

サービスの種類によって異なるモニタリング

「モニタリング」は、ケアプランを作成する居宅介護支援だけでなく、訪問介護や通所介護など、サービスを提供する各事業所でも行われています。ただし、誰が何を確認し、どの様式に記録するかは、サービスの種類によって異なります。

本記事は、居宅介護支援のケアマネジャーと訪問介護のサービス提供責任者の双方を対象に、通所介護・訪問看護・福祉用具・施設まで含めて、サービス種別ごとの違いと記入例をまとめています。

モニタリングとは、ケアプランに沿ってサービスが提供されているか、目標の達成度はどうか、新たな課題は生じていないかを継続的に確認する作業です。結果はケアプランの見直し（再アセスメント）につながります。

モニタリングの頻度｜サービス種別ごとの整理

「どのくらいの頻度で行うのか」は、サービス種別によって定めが異なります。

サービス種別	考え方
居宅介護支援	少なくとも1月に1回は利用者の居宅を訪問して面接し、少なくとも1月に1回はモニタリングの結果を記録することとされています（平成11年厚生省令第38号）
訪問介護	サービス提供責任者が訪問介護計画の実施状況を把握し、必要に応じて変更する。実務上は月1回程度を目安とする事業所が多くあります
通所介護	通所介護計画の実施状況を把握し、必要に応じて変更する
福祉用具貸与	貸与計画の実施状況について、少なくとも六月以内に一回、利用者の居宅を訪問して確認することとされています（平成11年厚生省令第37号第199条の2）

※要件は改定により変わります。最新の省令・通知を必ずご確認ください。

モニタリングでよくある3つのつまずき

つまずき	起きること	対処
目標が抽象的	「元気に過ごす」など、達成したかどうか判断できない	計画の段階で「◯◯が◯回できる」と測れる形にする
記録が感想になる	「お元気そうでした」だけで、事実が残らない	見たこと・聞いたことと、そこから考えたことを分けて書く
次の行動が書かれない	気づきで終わり、担当者会議につながらない	「誰に・何を・いつまでに」を1行入れる

モニタリングから計画変更につなげる流れ

モニタリングで、目標に対する到達状況と状態の変化を記録する
変更が必要かを判断する（目標が達成された／状態が変わった／意向が変わった）
必要ならサービス担当者会議を開催し、関係者の意見を求める
計画を変更し、ご本人・ご家族の同意を得る
変更後の計画を関係事業所へ交付する

通所介護のモニタリングについては、通所介護のモニタリングの書き方もあわせてご覧ください。

よくあるご質問

Q. モニタリングは毎月必ず訪問が必要ですか?

A. 居宅介護支援では、基準省令(平成11年厚生省令第38号)第13条により、少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問して面接し、その結果を記録することとされています。運用の細部は保険者・自治体により異なる場合があるため、ご確認ください。

Q. モニタリングの記録はどの様式に残しますか?

A. 面接の結果は居宅介護支援経過(第5表)に記録します。あわせて事業所独自のモニタリング票を用いる場合もあります。求められる記載事項は自治体により異なることがあるため、ご確認ください。

Q. 訪問介護のモニタリングは誰が行いますか?

A. サービス提供責任者が、訪問介護計画の実施状況を把握し、モニタリング記録に残します。訪問記録やヘルパーからの報告と照らし合わせて確認します。

居宅介護支援｜運営基準減算を避けるための確認

確認すること	根拠になる記録
少なくとも月1回、利用者の居宅を訪問したか	訪問日、面談した相手
少なくとも月1回、モニタリングの結果を記録したか	支援経過または所定の様式
居宅サービス計画を交付したか	交付日、交付先（利用者・各事業者）
計画の作成・変更時に担当者会議を開いたか	開催記録、出席者
参加できない事業者へ照会したか	照会文、回答
利用者・家族へ説明し同意を得たか	説明日、署名または同意の記録
アセスメントを訪問して行ったか	実施日、方法
複数の事業所を紹介できることを説明したか	契約時の説明の記録

そのまま使える文例集｜全285例の使い方

この記事の文例は、領域別120例／達成度別30場面（達成・一部達成・未達成の3通り）／サービス種別別105例／状況変化30例の構成です。下の表はすべて「📋 Excelにコピー」「⬇ CSVダウンロード」のボタンから、そのまま表計算ソフトに貼り付けられます。アカウント登録は不要です。ご自身の様式に合わせて列を並べ替えてお使いください。

そのまま貼り付けないでください。北九州市のケアプラン点検では、モニタリングの評価欄が 定型文の繰り返しになっていないかが助言事項として示されています。文例は「書き出しの型」として使い、回数・時間・実際の様子といった固有の事実は必ず入れ替えてください。

領域別｜居宅介護支援のモニタリング文例120例

生活の12領域ごとに、短期目標／モニタリング記録の文例／次の対応をひと組にして並べました。そのまま貼り付けるのではなく、ご担当の方の状況に合う一文を選び、固有の事実（回数・時間・具体的な様子）を入れ替えてお使いください。北九州市のケアプラン点検では「評価欄が定型文の繰り返しになっていないか」が助言事項として挙げられています。同じ言い回しが並ばないよう、言い方を変えた例をあわせて載せています。

1. 移動・歩行（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
手すりを使って寝室からトイレまで一人で歩ける	寝室からトイレまでの往復を、手すり伝いにご自身で行えている。訪問時に実際に歩行を確認したところ、ふらつきはあるが立ち止まって体勢を整えられていた。夜間も同様に移動できているとご本人・ご家族から聞き取り。	目標達成。次期は屋外歩行へ段階を上げることを検討。
屋内を伝い歩きで移動できる	居間から台所までの移動はできているが、敷居のある廊下で足が引っかかる場面が2回あったとのこと。転倒には至っていない。ご本人は「またぐのが怖い」と話される。	住宅改修（段差解消）の検討を福祉用具専門相談員へ相談する。
週2回の通所で下肢筋力を維持する	通所介護へ週2回、休まず通えている。事業所の機能訓練報告では、片脚立位の保持時間が前回5秒から8秒へ延びている。ご本人からも「階段が少し楽になった」との発言あり。	現状の計画を継続。3か月後に再評価。
四点杖を使って玄関まで出られる	四点杖での移動に慣れてきており、玄関の上がり框も介助なしで越えられている。一方で雨天時は「滑るのが不安」と外出を控えられている。	雨天時の外出方法をご本人と相談。滑り止めマットの設置を検討。
転倒せずに一日を過ごせる	期間中の転倒は0回。ただし7月20日に居間で尻もちをつく場面があり、ご家族が発見。受診はせず経過観察となっている。	転倒に至った状況を確認し、居間の動線に手すりの追加を検討する。
車いすからベッドへ自分で移れる	移乗はスライディングボードを使って自立して行えている。訪問時に実施を確認。ただし疲労時は介助を求めることがあり、ご家族が対応されている。	疲労時の対応方法をご家族と共有し、無理をしない範囲で継続。
歩行器を使って買い物に行ける	週1回、近所のスーパーまで歩行器で行けている。往路は問題ないが、荷物を持った復路で休憩が必要とのこと。ご本人は「行けるだけで嬉しい」と話される。	目標は概ね達成。買い物の荷物量について助言し継続。
デイサービスへの送迎車に自力で乗降できる	送迎時の乗降は職員の見守りのもとご自身で行えている。事業所からも「介助量が減った」と報告あり。	目標達成。見守りは継続する方針を事業所と確認。
ベッドから起き上がって端座位を保てる	介助バーを使い、起き上がりから端座位までご自身で行えている。保持時間は5分程度で、その後は臥床を希望される。	保持時間の延長を短期目標に据え直すか、次回担当者会議で検討。
屋外の段差を昇降できる	玄関前の3段の階段は手すりを使えば昇降できるが、下りは「怖い」と話され、ご家族の見守りを受けている。単独での昇降には至っていない。	未達成。理学療法士へ下り動作の指導を依頼する。

2. 入浴・清潔（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
週2回、安全に入浴できる	通所介護での入浴を週2回、休まず利用できている。事業所の記録では、浴槽のまたぎに一部介助があるものの、洗身・洗髪はご自身で行えている。ご本人は「さっぱりする」と満足されている。	目標達成。次期も同内容で継続。
自宅の浴室で一人で入浴できる	シャワーチェアと浴槽用手すりの設置後、ご自身での入浴を再開されている。ご家族が近くで待機する形で、週3回実施できている。転倒等の事故はない。	目標達成。福祉用具の使用状況を次回確認。
週1回の訪問入浴で全身の清潔を保つ	訪問入浴を週1回利用。皮膚の状態は良好で、褥瘡の発生はない。訪問看護師からも「清潔が保てている」との情報提供あり。	現状維持。皮膚状態の観察を継続。
洗髪を自分で行える	洗髪は上肢挙上が困難なため一部介助が続いている。ご本人は「腕が上がらない」と話され、現時点で自立には至っていない。	未達成。目標を「介助を受けながら洗髪の一部を行う」へ見直すことを提案。
入浴を拒まずに受けられる	期間当初は入浴を拒む場面が週1回程度あったが、担当職員を固定してからは拒否がなくなっている。事業所の工夫が奏功している。	対応方法を継続するよう事業所と確認。
清拭で皮膚の清潔を保てる	入浴が難しい日は訪問介護での清拭を実施。訪問介護計画に沿って週2回行われており、皮膚トラブルは生じていない。	現状維持。夏季は回数の追加を検討。
足浴で足の清潔と血行を保つ	週2回の足浴を実施。爪の状態が改善し、白癬の悪化も見られない。ご本人から「あたたかくて気持ちがいい」との発言あり。	継続。爪切りは訪問看護と連携して実施。
入浴後に自分で更衣ができる	更衣は上衣はご自身で、下衣は一部介助となっている。前回から介助量に大きな変化はない。	一部達成。下衣の更衣方法を作業療法士に相談。
浴室での転倒を防ぐ	滑り止めマットの設置後、浴室内でのふらつきの訴えが減っている。期間中の転倒は0回。	目標達成。用具の劣化を定期的に確認。
口腔内を清潔に保てる	毎食後の歯磨きが習慣化しており、ご自身で行えている。歯科衛生士の訪問時にも「口腔内の状態が改善している」と評価を受けている。	継続。歯科受診の間隔を確認。

3. 排泄（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
日中はトイレで排泄できる	日中の排泄は全てトイレで行えている。ご家族によると失敗は月に1回程度に減っている。ご本人も「間に合うようになった」と話される。	目標達成。夜間の対応を次の課題として検討。
夜間もポータブルトイレを使用できる	ポータブルトイレを寝室に設置後、夜間の移動距離が短くなり、失敗が週3回から週1回に減少している。ご家族の夜間対応の負担も軽減された。	改善傾向。設置位置の微調整をご家族と確認。
排便のリズムを整える	訪問介護での水分摂取の声かけと、通所での運動により、排便が2〜3日に1回のペースになっている。下剤の使用回数が減ったと訪問看護師より情報提供あり。	継続。主治医へ経過を情報提供。
リハビリパンツを日中は使わずに過ごせる	日中は布パンツで過ごせる日が週の半分程度まで増えている。外出時のみリハビリパンツを使用されている。	一部達成。外出時の対応方法をご本人と相談し継続。
尿意を伝えられる	ご本人から尿意の訴えが聞かれるようになり、ご家族が誘導することで失敗が減っている。認知機能の低下はあるが、この点では改善が見られる。	目標達成。ご家族の誘導方法を共有し継続。
おむつ交換時に苦痛を感じない	訪問介護でのおむつ交換時、以前は表情がこわばる場面があったが、声かけの工夫により穏やかに受け入れられている。皮膚の発赤も改善。	現状の対応を継続。皮膚状態の観察を続ける。
トイレまでの移動が安全にできる	廊下への手すり設置後、トイレまでの移動時のふらつきが減っている。夜間も自室の照明を点けたまま対応されており、転倒はない。	目標達成。照明の運用を継続。
便秘による腹部不快を減らす	腹部の張りの訴えが週3回から週1回程度に減っている。ご本人は「前より楽」と話される。ただし水分摂取量は目標に届いていない。	一部達成。水分摂取の声かけを訪問介護計画に追記依頼。
自分でパッドを交換できる	パッドの交換はご自身で行えているが、汚れたパッドの処理を忘れることがあり、ご家族が確認されている。	一部達成。処理方法を目に見える形で掲示することを提案。
排泄の失敗による着替えの回数を減らす	着替えの回数が1日3回から1日1回に減っている。ご家族の洗濯の負担が軽くなったとの発言あり。	目標達成。ご家族の負担感を継続して確認。

4. 食事・栄養（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
1日3食を規則正しく食べられる	配食サービスの利用開始後、3食を欠かさず摂取できている。ご本人は「用意しなくていいので助かる」と話される。体重は前回から変化なし。	目標達成。体重測定を継続。
体重を維持する	体重は前回47.2kgから47.0kgとほぼ横ばい。食事摂取量も8割程度を維持できている。訪問看護師からも栄養状態は安定との報告。	目標達成。3か月ごとの体重測定を継続。
むせずに食事ができる	とろみ剤の使用と姿勢調整により、食事中のむせが1日数回から週1〜2回に減っている。発熱もなく、誤嚥性肺炎の兆候はみられない。	改善傾向。言語聴覚士の助言内容を事業所間で共有。
水分を1日1,000ml摂取する	ご家族の記録では1日700〜800ml程度で、目標には届いていない。ご本人は「トイレが近くなるから」と控えておられる様子。	未達成。摂取しやすい時間帯・形態を訪問看護と検討する。
自分で食事を用意できる	簡単な調理（味噌汁を温める、ご飯をよそう）はご自身で行えている。火の消し忘れは期間中なし。訪問介護と分担する形が定着している。	目標達成。火の管理は引き続き確認。
栄養バランスのとれた食事をとる	配食に加え、通所介護での昼食により副菜が摂れるようになっている。管理栄養士の評価でもたんぱく質量が改善している。	継続。次回は血液検査の結果とあわせて評価。
食事中の姿勢を保てる	クッションの使用により、食事中の座位が食べ終わりまで保てるようになった。傾きによる食べこぼしが減っている。	目標達成。用具の位置を定期確認。
間食を控え血糖を安定させる	間食の回数は減っているが、来客時に多くなる傾向がある。主治医からは「概ね良好」との評価。	一部達成。来客時の対応をご家族と相談。
好きなものを楽しんで食べられる	月に1度、ご家族と外食に出かける機会が持てている。ご本人から「楽しみができた」との発言があり、食事量も増えている。	目標達成。ご家族の協力が得られる範囲で継続。
食事の準備・片づけを続けられる	片づけは途中で疲れて中断することがあり、ご家族が仕上げをされている。前回から大きな変化はない。	一部達成。作業を分割する方法を提案。

5. 服薬管理（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
処方どおりに服薬できる	お薬カレンダーの使用により、飲み忘れが週3回から週0〜1回に減っている。訪問介護の声かけ時に残薬を確認しており、大きなずれはない。	目標達成。残薬確認を継続。
薬の飲み忘れをなくす	朝の分は確実に服用できているが、夕の分の飲み忘れが週2回程度残っている。ご本人は「夕方は疲れて忘れる」と話される。	一部達成。夕の訪問時間の調整を訪問介護事業所と相談。
薬の管理を家族と一緒に行える	ご長女が週1回、1週間分をセットする形が定着している。ご本人も「娘がやってくれるので安心」と話される。	目標達成。ご長女の負担感を次回確認。
副作用の変化に気づける	ふらつきの訴えがあり、訪問看護師が主治医へ報告。処方が調整され、その後ふらつきは軽減している。	目標達成。連携の流れを維持。
一包化した薬を自分で管理できる	一包化後、服薬時の混乱がなくなり、ご自身で管理できている。薬局からも「残薬が減った」との情報提供あり。	目標達成。薬剤師との連携を継続。
インスリン注射を自己管理する	手技は安定しているが、単位の確認に時間がかかる場面がある。訪問看護師が週1回確認する体制で、血糖値は安定している。	現状維持。手技の確認を継続。
受診日を守り薬を切らさない	受診の同行をご家族が担い、期間中に薬が切れることはなかった。通院の負担についてご家族から相談があった。	目標達成。通院支援の方法を次回検討。
市販薬の重複使用をなくす	薬剤師の助言により、市販の鎮痛薬の使用を中止された。重複はなくなっている。	目標達成。かかりつけ薬局への一本化を継続。
服薬時間を守れる	食後の服薬が定着してきたが、昼食を摂らない日は服薬も抜けている。週1〜2回程度。	一部達成。昼食の摂取状況とあわせて主治医へ相談。
薬に対する不安を減らす	「薬が多すぎる」との不安が聞かれていたが、薬剤師からの説明後、不安の訴えが減っている。自己中断はない。	目標達成。定期的な説明の機会を継続。

6. 認知症・行動心理症状（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
日中を穏やかに過ごせる	通所介護の利用日を週2回から週3回に増やしてから、夕方の落ち着かない様子が減っているとご家族より聞き取り。ご本人の表情も穏やか。	目標達成。利用回数を維持。
外出時の道迷いを防ぐ	期間中、一人で外出して戻れなくなる出来事が1回あった（7月上旬・近隣の方が発見）。GPS機能付きの見守り機器の導入をご家族が検討中。	未達成。地域包括支援センターと見守り体制を相談する。
物盗られ妄想による家族との衝突を減らす	財布の置き場所を固定してから、「盗られた」という訴えが週4回から週1回に減っている。ご家族の対応方法も安定してきた。	改善傾向。対応方法をご家族と共有し継続。
デイサービスに継続して通える	当初は「行きたくない」との発言があったが、なじみの利用者ができてからは自ら準備をされるようになった。欠席は月1回のみ。	目標達成。事業所と情報共有を継続。
夜間に安眠できる	夜間の起き出しが週5回から週2回に減っている。日中の活動量が増えたことが要因とご家族・事業所ともに評価している。	改善傾向。日中の活動を継続。
身だしなみを整えられる	声かけがあれば整容はご自身で行えている。声かけがない日は着替えをされないことがある。	一部達成。訪問介護の声かけを継続。
介護への抵抗を減らす	入浴時の抵抗について、順序を変える工夫を事業所が行ったところ、抵抗が見られなくなった。	目標達成。工夫の内容を記録に残し引き継ぐ。
家族の関わりを続けられる	ご長男が週1回訪問される習慣が続いている。ご本人はご長男の来訪を楽しみにされている様子。	目標達成。ご家族の負担を継続して確認。
火の始末ができる	調理の際の消し忘れが月2回確認されている。ご家族がIH調理器への変更を検討中。	未達成。用具の変更について次回担当者会議で検討。
季節や日付の見当がつく	カレンダーへの記入を習慣化されており、曜日の質問が減っている。デイサービスの日を自分で把握されている。	目標達成。カレンダーの活用を継続。

7. 家事・調理・買い物（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
掃除を続けられる	訪問介護と一緒に行う形で、居室の掃除が週1回継続できている。ご本人も掃除機をかける動作に参加されている。	目標達成。参加の程度を継続して確認。
洗濯物を自分でたためる	洗濯物をたたむ作業はご自身で行えている。ご本人から「これくらいはやりたい」との発言があり、意欲が保たれている。	目標達成。役割として継続。
買い物に行ける	週1回、訪問介護と一緒に近所の店まで行けている。品物を選ぶのはご自身で行われている。	目標達成。同行の形を継続。
簡単な調理ができる	ご飯を炊く、汁物を温める作業はご自身で行えている。包丁の使用は不安があり控えておられる。	一部達成。無理のない範囲を維持。
ゴミ出しができる	収集日を忘れることがあり、月2回程度出せていない日がある。ご近所の方が声をかけてくださることもある。	一部達成。収集日カレンダーの掲示を提案。
室内の整理整頓を保つ	訪問介護の支援により、床に物が散乱する状態は解消されている。転倒リスクの軽減にもつながっている。	目標達成。動線の確保を継続。
金銭の管理ができる	日常の少額の支払いはご自身で行えているが、通帳の管理はご長女が担っておられる。トラブルはない。	現状維持。必要に応じて成年後見制度の情報提供を検討。
季節に合った衣類を選べる	気温に合わない服装をされる日が週1回程度ある。ご家族が前日に用意する対応をされている。	一部達成。ご家族の対応を継続。
配食サービスを活用できる	平日5日の配食を利用され、受け取りもご自身で対応できている。安否確認の役割も果たされている。	目標達成。土日の食事内容を次回確認。
家事の負担を減らす	訪問介護の導入により、ご本人の疲労の訴えが減っている。「休む時間ができた」との発言あり。	目標達成。疲労感の変化を継続確認。

8. 社会参加・交流（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
週1回は人と会う機会をもつ	通所介護の利用により、週2回は他者との交流の機会が持てている。ご本人から「話し相手ができた」との発言あり。	目標達成。現状の利用を継続。
地域の集まりに参加する	月1回の地域サロンへ参加できている。参加後は表情が明るく、ご家族も変化を感じておられる。	目標達成。送迎の手段を継続確認。
趣味の活動を再開する	通所介護での手芸活動に参加され、作品を自宅に持ち帰っておられる。ご本人の意欲が高まっている。	目標達成。活動内容を事業所と共有。
電話で家族と連絡がとれる	ご次女と週2回の電話が習慣になっている。孤独感の訴えが減っている。	目標達成。継続。
閉じこもりを防ぐ	外出の機会は通所介護のみで、それ以外の外出はない。ご本人は「特に行きたい所はない」と話される。	一部達成。ご本人の関心事を改めて聞き取る。
近所づきあいを続ける	近隣の方との立ち話が週数回あり、関係が保たれている。見守りの目にもなっている。	目標達成。地域とのつながりを維持。
役割をもって過ごせる	通所介護で配膳の手伝いを担当されており、「頼りにされるのが嬉しい」と話される。	目標達成。事業所と役割を継続確認。
行事に参加する	夏祭りへの参加を予定していたが、体調不良により見送りとなった。ご本人は残念そうな様子だった。	未達成。次回の行事参加に向け体調管理を確認。
孫との交流を続ける	月1回、お孫さんが来訪される機会が続いている。ご本人の表情が明るくなる時間となっている。	目標達成。継続。
外出の機会を増やす	通院以外の外出が月1回から月3回に増えている。ご家族の協力によるもの。	目標達成。ご家族の負担を確認しながら継続。

9. 家族の介護負担（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
介護者が休息をとれる	短期入所を月1回利用され、ご長女から「その間に休めた」との発言があった。表情にも余裕が見られる。	目標達成。利用頻度の希望を次回確認。
夜間の介護負担を減らす	ポータブルトイレの設置により、ご家族の夜間の起床回数が3回から1回に減っている。「眠れるようになった」との発言あり。	目標達成。継続。
介護者が仕事を続けられる	通所介護の利用日を勤務日に合わせたことで、ご長男が勤務を継続できている。欠勤はない。	目標達成。勤務状況の変化を継続確認。
介護方法を家族が理解する	訪問看護師から移乗方法の指導を受け、ご家族の腰痛の訴えが減っている。	目標達成。定期的な指導の継続を依頼。
相談できる相手がいる状態を保つ	月1回の訪問時にご家族の話を伺う時間を設けている。「話せると気が楽」との発言あり。	継続。負担感の変化を注視。
介護者の体調が保たれる	ご長女が腰痛で受診されたことを聞き取り。介護量の調整が必要な状況。	未達成。サービス量の見直しを担当者会議で検討。
家族間で介護を分担できる	ご長男・ご次男が週末に交代で訪問される体制ができている。主介護者の負担が軽減している。	目標達成。分担の継続を確認。
介護に関する情報が得られる	家族介護者教室の情報を提供し、ご長女が参加された。「同じ立場の人と話せてよかった」との感想。	目標達成。今後も情報提供を継続。
介護と育児の両立ができる	ご次女がお子さんの行事と重なる日に短期入所を利用され、両立が図れている。	目標達成。予定に合わせた調整を継続。
介護者の孤立を防ぐ	ご家族から「誰にも相談できない」との発言が聞かれた。地域の家族会の情報を提供したところ、参加を検討される。	一部達成。次回、参加状況を確認する。

10. 健康管理・受診（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
定期受診を継続する	月1回の受診を継続できている。ご家族の同行により受診漏れはない。	目標達成。通院手段を継続確認。
血圧を安定させる	訪問看護による週1回の測定で、収縮期血圧は130〜145mmHgで推移。主治医からは「良好」との評価。	目標達成。測定を継続。
体調の変化を早期に把握する	訪問看護師が微熱と食欲低下に気づき、主治医へ連絡。早期の受診につながり、入院に至らなかった。	目標達成。連携の流れを維持。
感染症を予防する	手洗い・うがいの習慣が定着している。期間中の発熱はない。予防接種も予定どおり受けられている。	目標達成。季節に応じた助言を継続。
褥瘡をつくらない	体位変換とエアマットの使用により、褥瘡の発生はない。皮膚の発赤も見られない。	目標達成。用具の設定を定期確認。
糖尿病の数値を管理する	HbA1cは前回7.4%から7.1%へ改善。食事内容の見直しが奏功している。	目標達成。管理栄養士との連携を継続。
痛みをコントロールする	膝の痛みの訴えが「毎日」から「週2〜3日」に減っている。ご本人は「動きやすくなった」と話される。	改善傾向。主治医へ経過を報告。
脱水を防ぐ	夏季に入り、訪問時に水分摂取を確認する運用としている。期間中、脱水による受診はない。	目標達成。暑さが続く間は継続。
禁煙を続ける	禁煙が3か月継続できている。ご本人から「咳が減った」との発言あり。	目標達成。継続を支持する声かけを行う。
歯科を受診する	訪問歯科の利用を提案していたが、ご本人が「今は必要ない」と希望されず、受診には至っていない。	未達成。ご本人の意向を尊重しつつ、必要性を再度説明する。

11. リハビリ・機能訓練（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
自宅で体操を続ける	通所で習った体操を毎朝続けておられる。ご家族も一緒に取り組まれている。	目標達成。内容の見直しを事業所へ依頼。
握力を維持する	握力は右18kg（前回17kg）とわずかに向上。ペットボトルの開封がご自身でできるようになった。	目標達成。訓練内容を継続。
訪問リハビリを継続利用する	週1回の訪問リハビリを継続。理学療法士から「歩行距離が延びている」との報告あり。	目標達成。頻度の妥当性を次回検討。
立ち上がり動作を安定させる	ソファからの立ち上がりが手すりなしでできるようになった。訪問時に実際に確認。	目標達成。次の段階の目標を検討。
関節の可動域を保つ	肩関節の可動域に大きな変化はなく、維持できている。拘縮の進行は見られない。	目標達成。訓練を継続。
訓練への意欲を保つ	「やっても変わらない」との発言が聞かれる日があり、意欲の低下が見られる。参加率は8割程度。	一部達成。目標設定を本人と一緒に見直す。
階段の昇降ができる	手すりを使えば5段の昇降が可能。ただし降りる動作で時間がかかっている。	一部達成。降段動作の訓練を依頼。
持久力を高める	連続歩行距離が50mから80mへ延びている。事業所の記録で確認。	目標達成。目標距離を更新。
バランス能力を保つ	開眼片脚立位が右5秒・左4秒で、前回から維持できている。転倒もない。	目標達成。継続。
福祉用具を使いこなす	歩行器の操作に慣れ、方向転換もスムーズになっている。福祉用具専門相談員も確認済み。	目標達成。用具の点検を定期実施。

12. 看取り・終末期（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
住み慣れた自宅で過ごせる	訪問診療・訪問看護の体制が整い、ご自宅での生活が継続できている。ご本人・ご家族ともに在宅での療養を希望されている。	継続。急変時の連絡体制を再確認。
痛みや苦痛が和らぐ	疼痛コントロールにより、夜間に眠れる時間が増えている。ご本人から「楽になった」との発言あり。	継続。主治医・訪問看護と情報共有。
本人の意思が尊重される	ご本人の意向を確認し、ご家族・主治医・訪問看護師と共有した。書面としても残している。	継続。意向の変化があれば都度確認。
家族が看取りに備えられる	訪問看護師からご家族へ、今後予測される経過について説明が行われた。ご家族は「心の準備ができた」と話される。	継続。ご家族の心理的支援を続ける。
好きなものを口にできる	摂取量は少ないが、好まれる果物を口にされる機会が保てている。ご家族も一緒に過ごす時間を持てている。	継続。無理のない範囲で対応。
清潔が保たれる	訪問介護による清拭で清潔が保たれ、皮膚トラブルもない。ご本人の表情も穏やか。	継続。
急変時の対応が共有されている	急変時の連絡先と対応方針を、ご家族・訪問看護・訪問介護の各事業所と共有し、書面を各所に配置した。	継続。連絡先の変更時は速やかに更新。
家族が付き添える環境をつくる	ご長女が仕事の調整をされ、日中の付き添いができる体制となった。介護休業についての情報提供も行った。	継続。ご家族の体調にも留意する。
不安な気持ちを話せる	訪問時にご本人から不安の言葉が聞かれ、傾聴した。訪問看護師とも共有している。	継続。訪問頻度の調整を検討。
最期まで尊厳が守られる	ご本人の希望に沿った過ごし方ができている。関係者間で方針が共有され、対応にぶれがない。	継続。多職種で方針を再確認。

達成度別｜「達成／一部達成／未達成」の書き分け30例

北九州市のケアプラン点検では、モニタリングについて「評価欄が定型文の繰り返しになっていないか」「短期目標の達成度と次の対応が書かれているか」が助言事項として示されています。同じ場面でも、達成度によって書き方は変わります。3通りを並べたので、実際の状況に近いものを選んでください。

場面	達成	一部達成	未達成
屋内歩行	手すりを使い、居室からトイレまで一人で歩けている。訪問時に動作を確認した。	日中は一人で歩けているが、夜間はふらつきがあり見守りを受けている。	歩行時のふらつきが続き、常時見守りが必要な状態が変わっていない。
入浴	週2回の入浴を継続でき、洗身・洗髪ともご自身で行えている。	入浴は継続できているが、洗髪のみ介助が残っている。	入浴を渋られる日が続き、週1回の実施にとどまっている。
排泄	日中の排泄は全てトイレで行え、失敗はなくなった。	日中の失敗は減ったが、夜間は週2回程度残っている。	失敗の回数に変化がなく、日中もパッドの交換が必要な状態が続いている。
服薬	飲み忘れがなくなり、処方どおり服用できている。	朝は確実だが、夕の飲み忘れが週2回程度残っている。	飲み忘れが週4〜5回あり、残薬が前回より増えている。
食事量	3食を安定して摂取でき、体重も維持できている。	朝夕は摂取できているが、昼食を抜く日が週2回ある。	摂取量が5割程度に減り、体重も1.5kg減少している。
水分摂取	1日1,000mlの摂取が習慣化している。	700〜800ml程度で、目標には届いていないが増加傾向。	500ml程度から増えず、脱水が心配される状況が続いている。
外出	週1回の外出が定着し、ご本人も楽しみにされている。	通所以外の外出が月1回できたが、習慣化には至っていない。	外出の機会がなく、閉じこもりの状態が続いている。
他者交流	通所で会話される方ができ、交流が生まれている。	あいさつは交わされるが、会話が続く場面は限られている。	他の利用者との関わりが見られず、お一人で過ごされている。
調理	簡単な調理をご自身で行えるようになった。	温める作業はできるが、包丁を使う工程は控えておられる。	調理への意欲が低下し、実施されていない。
掃除	訪問介護と一緒に週1回実施でき、居室が整っている。	居室は整っているが、台所までは手が回っていない。	室内に物が散乱した状態が続き、動線が確保できていない。
機能訓練	自宅での体操が毎日続けられ、下肢筋力が向上している。	週3〜4日は実施できているが、毎日には至っていない。	「やっても変わらない」との発言があり、実施されていない。
転倒予防	期間中の転倒は0回で、ふらつきの訴えも減っている。	転倒には至らないが、ヒヤリとする場面が2回あった。	期間中に2回の転倒があり、うち1回は受診に至った。
認知症の症状	日中を穏やかに過ごされ、落ち着かない様子は見られない。	夕方の落ち着かなさは減ったが、週1回程度は見られる。	道迷いが1回発生し、見守り体制の見直しが必要な状況。
家族の負担	短期入所の利用により、ご家族が休息をとれている。	負担は軽減したが、夜間の対応は続いており疲労が残る。	ご家族が腰痛で受診され、介護の継続が難しくなりつつある。
受診	定期受診を継続でき、薬が切れることもなかった。	受診はできているが、ご家族の同行が負担になっている。	受診の中断があり、処方薬が切れた期間があった。
睡眠	夜間よく眠れており、日中の傾眠も見られない。	中途覚醒が週2回程度に減ったが、まだ残っている。	夜間の起き出しが続き、日中の傾眠が増えている。
口腔ケア	毎食後の歯磨きが習慣化し、口腔内の状態が改善した。	朝夕は実施できているが、昼は忘れることがある。	口腔内の汚れが残り、歯科受診を勧めたが応じられていない。
意欲	「やってみたい」との発言が増え、活動への参加が積極的。	誘えば参加されるが、自発的な行動には至っていない。	「何もしたくない」との発言が続き、活動への参加がない。
皮膚状態	褥瘡は治癒し、新たな発生もない。	発赤は改善したが、乾燥と掻痒感が残っている。	仙骨部の褥瘡が悪化し、処置内容の見直しが必要。
福祉用具の活用	導入した手すりを毎日活用され、移動が安定した。	使用はされているが、位置が合わず使いにくさの訴えがある。	導入した用具が使用されておらず、目的を果たしていない。
金銭管理	日常の支払いをご自身で管理できている。	少額の支払いはできるが、通帳の管理はご家族が担っている。	支払いの滞りがあり、管理方法の検討が必要な状況。
ゴミ出し	収集日に合わせて出せており、室内に滞留はない。	出せる日と忘れる日があり、月2回程度残っている。	ゴミが室内に滞留し、衛生面での支援が必要。
更衣	上下ともご自身で着替えができている。	上衣は自立、下衣は座位で一部介助が必要。	更衣全般に介助が必要な状態が続いている。
移乗	ベッドから車いすへの移乗が自立した。	移乗はできるが、疲労時は介助を求められる。	膝折れがあり、常時介助が必要な状態。
血圧管理	収縮期血圧が130台で安定し、主治医からも良好との評価。	安定してきたが、朝方に高値となる日がある。	変動が大きく、めまいの訴えが続いている。
疼痛	痛みの訴えがなくなり、活動範囲が広がった。	痛みは軽減したが、天候により強くなる日がある。	疼痛が持続し、日常生活に支障が出ている。
サービス利用	計画どおりの利用が継続でき、欠席もない。	概ね利用できているが、月1〜2回の欠席がある。	拒否が続き、計画どおりの利用ができていない。
安否確認	配食と訪問介護により、毎日の安否確認ができている。	平日は確認できるが、土日は空白となっている。	連絡がとれない日があり、見守り体制の強化が必要。
住環境	住宅改修により段差が解消し、安全に移動できている。	改修は完了したが、一部の動線に段差が残っている。	改修の合意が得られず、段差が残ったままとなっている。
看取りの意向	ご本人・ご家族の意向を確認し、関係者間で共有できている。	ご本人の意向は確認できたが、ご家族内で意見が分かれている。	意向の確認ができておらず、改めて話し合いの場が必要。

状況が変わったとき｜計画変更につなげる文例30例

金沢市の集団指導資料では、「短期目標の期間が終了する前に実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって、一律に短期目標の期間を延長していた」ことが指摘事例として挙げられています。あわせて「サービス担当者会議の開催を省略した場合に、軽微な変更と判断した根拠の記録がない」ことも示されています。変化を捉えた記録と、その後どうしたかまでを残す例を集めました。

変化の場面	モニタリング記録の文例	その後の対応（記録に残すこと）
状態が悪化した	下肢筋力の低下により、これまで手すりで可能だった移動に見守りが必要となった。ご本人からも「足に力が入らない」との訴えあり。	サービス担当者会議を開催し、訪問リハビリの追加を検討することとした。
入院した	7月10日に肺炎で入院。7月24日退院予定と病院より情報提供あり。入院中はサービスを休止した。	退院前カンファレンスへ参加し、退院後の計画を見直す。
退院直後	退院後、ADLが入院前より低下している。トイレへの移動に介助が必要となった。	暫定的に訪問介護の回数を増やし、担当者会議で計画を変更した。
認定区分が変わった	区分変更申請の結果、要介護2から要介護3となった。支給限度額に変更が生じる。	サービス内容を見直し、計画を変更のうえ同意を得た。
区分変更の申請中	区分変更申請中であるが、少なくとも月1回、居宅を訪問し、ご本人・ご家族に面接を行い記録している。	認定結果が出るまでの間、暫定の計画原案を作成し同意を得た。
主介護者が倒れた	主介護者であるご長女が入院され、介護を担える方が不在となった。	緊急で短期入所を調整し、担当者会議で今後の体制を協議した。
独居になった	同居のご主人が施設入所され、独居となった。日中の安否確認が課題となる。	配食サービスの追加と、地域の見守り体制について地域包括支援センターへ相談した。
転倒・骨折した	8月2日に自宅で転倒し、右大腿骨頸部を骨折。手術目的で入院された。	転倒の状況を記録し、退院後の住環境整備を検討する。
認知症が進行した	火の消し忘れが月2回確認され、ご家族の不安が高まっている。	担当者会議で調理器具の変更と見守り方法を検討した。
サービスを拒否された	「もう来なくていい」との発言があり、訪問介護の受け入れを拒まれる日が続いている。	ご本人の思いを聞き取り、事業所と対応方法を協議した。
目標を達成した	短期目標を期間内に達成されたため、次の段階の目標設定が必要となった。	期間終了前に評価を行い、担当者会議で次期目標を設定した。
目標が合わなくなった	設定した目標がご本人の現在の希望と合っていないことが、面接から分かった。	アセスメントをやり直し、目標を再設定した。
経済状況が変わった	ご家族の収入が減り、サービス利用料の負担が難しいとの相談があった。	負担軽減制度の情報提供を行い、利用回数を調整した。
住環境が変わった	ご長男宅へ転居されることとなり、居住環境と生活圏域が変わる。	転居先の事業所と調整し、計画を作り直した。
家族の意向が変わった	ご家族から「そろそろ施設も考えたい」との発言があった。	施設の情報提供を行い、ご本人の意向も確認することとした。
本人の意向が変わった	これまで通所を希望されていたが、「家で過ごしたい」との発言に変わった。	意向の変化を担当者会議で共有し、計画を見直した。
事業所が変わった	訪問介護事業所の都合により、8月から事業所を変更することとなった。	新事業所へ情報提供を行い、計画を変更のうえ同意を得た。
医療的な処置が増えた	在宅酸素療法が導入され、機器の管理が必要となった。	訪問看護の回数を増やし、担当者会議で役割を整理した。
看取り期に入った	主治医より「予後は数か月」との説明があり、ご家族と今後について話し合った。	看取りに向けた体制を整え、計画を変更した。
軽微な変更で対応した	サービス提供曜日のみの変更であり、目標・サービス種類・回数に変更はない。	軽微な変更と判断した根拠を居宅介護支援経過（第5表）に記録し、会議は省略した。
短期目標の期間が終わる	短期目標の期間終了にあたり、実施状況の把握と評価を行った。達成状況は一部達成。	評価に基づき、目標の表現を見直したうえで期間を設定し直した。
体重が減った	3か月で体重が3kg減少している。食事摂取量も低下傾向にある。	主治医へ報告し、管理栄養士による居宅療養管理指導の追加を検討した。
褥瘡ができた	仙骨部に発赤が生じ、訪問看護師が褥瘡の初期段階と評価した。	体圧分散マットの導入を福祉用具専門相談員へ依頼した。
介護者が就労を始めた	ご長女が就労を再開され、日中の見守りが手薄になる。	通所介護の利用日を勤務日に合わせて調整した。
近隣とのトラブル	ゴミ出しをめぐり近隣とのトラブルがあり、ご本人が気にされている。	訪問介護でのゴミ出し支援を追加し、状況が改善した。
災害への備えが必要	ハザードマップ上、居住地が浸水想定区域に含まれることを確認した。	避難方法をご家族と確認し、個別避難計画の作成を市へ相談した。
感染症が流行した	感染症の流行により、通所の利用を一時的に控えられた。	その間の代替として訪問介護の回数を調整した。
成年後見が必要になった	金銭管理の困難さが増し、判断能力の低下がうかがわれる。	地域包括支援センターへ相談し、制度の情報提供を行った。
虐待が疑われる	身体に不自然なあざを確認した。ご本人は「転んだ」と話されるが説明に一貫性がない。	速やかに市町村（地域包括支援センター）へ相談・通報した。
サービスが位置づけられていない	実際に利用されているサービスが、居宅サービス計画に位置づけられていないことが分かった。	計画を修正し、担当者会議を経て同意を得たうえで交付した。

サービス種別別｜モニタリング文例105例

サービス種別によって、モニタリングで見るところも、記録に残すべきことも変わります。松山市の運営指導資料では「個別サービス計画の目標は、居宅サービス計画の内容をそのまま転記するのではなく、サービスを提供する事業所ごとに作成すること」とされています。以下は、それぞれの事業所が自分の担う範囲で書くための文例です。

訪問介護（20例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
身体介護・入浴	入浴介助時、浴槽のまたぎは手すりを使いご自身で行えている。洗身は背中のみ介助。前回より介助量が減っている。	介助方法を訪問介護計画へ反映。
身体介護・排泄	トイレへの誘導時、声かけのみで移動できている。失敗は期間中2回で、いずれも夜間。	夜間の対応をご家族と共有。
身体介護・更衣	上衣はご自身で、下衣は座位での介助が必要。動作の順序は覚えておられる。	下衣の自立に向け作業療法士へ相談。
身体介護・食事	配膳後はご自身で摂取されている。むせはなく、8割程度召し上がっている。	摂取量の記録を継続。
身体介護・移乗	ベッドから車いすへの移乗は一部介助。立ち上がりの際に膝折れが1回あった。	移乗方法の見直しを事業所内で検討。
身体介護・服薬確認	訪問時に服薬を確認。飲み忘れは期間中1回のみ。カレンダーの活用が定着している。	継続。
身体介護・清拭	入浴できない日の清拭を週2回実施。皮膚の発赤や乾燥は見られない。	皮膚状態の観察を継続。
身体介護・体位変換	訪問時の体位変換を実施。仙骨部の発赤はなく、褥瘡の発生はない。	継続。訪問看護と情報共有。
身体介護・口腔ケア	毎食後の口腔ケアを支援。口腔内の汚れが減り、口臭も改善している。	歯科衛生士の助言を継続。
身体介護・通院介助	月1回の通院介助を実施。待ち時間の疲労が見られるため、休憩を挟んでいる。	通院時間帯の調整を検討。
生活援助・調理	一緒に調理する形で実施。ご本人は野菜を洗う工程を担当されている。意欲が保たれている。	参加できる工程を少しずつ広げる。
生活援助・掃除	居室と台所の掃除を週1回実施。床の物が減り、動線が確保されている。	転倒予防の観点から継続。
生活援助・洗濯	洗濯と取り込みを実施。たたむ作業はご本人が担当されている。	役割分担を継続。
生活援助・買い物	週1回の買い物代行を実施。ご本人が書いたメモをもとに購入している。	同行の可能性を次回検討。
生活援助・ゴミ出し	収集日にあわせてゴミ出しを支援。以前見られた室内のゴミの滞留は解消している。	継続。
生活援助・薬の受け取り	薬局での受け取りを支援。薬が切れることはなかった。	継続。
状態変化の把握	訪問時に下腿の浮腫を確認し、サービス提供責任者経由で担当ケアマネジャーへ報告した。	訪問看護へ情報共有を依頼。
サービス拒否	「今日は来なくていい」との発言が2回あり、訪問を短時間に変更して対応した。関係は維持できている。	拒否の背景をご本人から改めて聞き取る。
独居の見守り	訪問時の様子から生活リズムに乱れはない。郵便物の滞留もなく、生活は維持されている。	継続。
家族との連携	連絡ノートを通じてご家族と情報共有ができている。ご家族から「様子が分かる」との発言あり。	ノートの運用を継続。

通所介護（20例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
利用状況	週2回の利用を継続され、期間中の欠席は1回（体調不良）のみ。参加意欲は保たれている。	継続。
機能訓練	個別機能訓練を実施。開眼片脚立位が5秒から8秒へ延びている。	訓練内容を更新。
入浴	入浴を毎回利用。浴槽のまたぎに一部介助があるが、洗身はご自身で行われている。	介助量の変化を観察。
食事	昼食は全量摂取。むせもなく、食事形態は現状で問題ない。	継続。
他者交流	同じテーブルの利用者と会話される場面が増えている。笑顔が見られる。	座席配置を継続。
レクリエーション	手芸活動に毎回参加され、作品を持ち帰っておられる。集中して取り組まれている。	活動内容を継続。
送迎	送迎車への乗降は見守りで対応。玄関から車までの歩行も安定している。	継続。
バイタル	血圧は130〜145/70〜85mmHgで安定。発熱等の異常はない。	測定を継続。
口腔機能	口腔体操に参加。反復唾液嚥下テストの回数が改善している。	歯科衛生士の助言を反映。
認知機能	日付の確認に戸惑う場面があるが、活動への参加には支障がない。	継続して観察。
意欲の変化	「来るのが楽しみ」との発言があり、利用開始時と比べ表情が明るくなっている。	継続。
体重管理	体重は52.0kg（前回51.8kg）。大きな変動はない。	測定を継続。
排泄	利用中はトイレでの排泄が自立している。失敗はない。	継続。
服薬	昼食後の服薬を職員が確認。飲み忘れはない。	継続。
転倒リスク	期間中の転倒・ヒヤリハットは0件。歩行時のふらつきも軽減している。	継続して観察。
家族への報告	連絡帳で当日の様子を毎回報告。ご家族から返信があり双方向のやり取りができている。	継続。
入浴拒否	入浴を渋られる日があったが、担当職員を固定してからは応じられている。	対応を継続。
体調不良時	微熱があった日は入浴を中止し、休息をとっていただいた。ご家族と担当ケアマネジャーへ連絡済み。	連絡体制を継続。
興味関心	園芸に関心を示され、プランターの水やりを担当いただいている。	役割として継続。
計画の評価	通所介護計画の短期目標について、期間終了前に達成状況を評価し、次期計画へ反映した。	担当者会議で報告。

訪問看護（15例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
全身状態	バイタルは安定。体温36.4℃、血圧138/78mmHg、SpO2 97%。全身状態に大きな変化はない。	継続。
服薬管理	残薬を確認し、処方どおり服用できている。副作用を疑う症状はない。	薬局と情報共有。
褥瘡処置	仙骨部の褥瘡はd2からd1へ改善。処置内容は現状のまま継続とする。	主治医へ経過報告。
医療機器の管理	在宅酸素の機器管理を確認。流量設定に誤りはなく、ご家族も操作を理解されている。	継続。
疼痛管理	疼痛スケールは前回5から3へ低下。夜間も眠れているとご本人・ご家族から聞き取り。	主治医へ報告し処方継続を確認。
栄養状態	食事摂取は7〜8割。体重の減少はなく、栄養状態は保たれている。	継続。
排泄管理	排便は2日に1回のペース。下剤の調整により腹部膨満の訴えが減っている。	主治医へ経過報告。
リハビリテーション	関節可動域訓練を実施。肩関節の可動域は維持できており、拘縮の進行はない。	継続。
医療処置の指導	ご家族へ吸引手技の指導を実施。手技は安定し、不安の訴えも減っている。	定期的な確認を継続。
感染徴候	発熱・咳嗽等の感染徴候はない。予防接種の状況も確認済み。	季節に応じ観察。
皮膚状態	下腿に乾燥と掻痒感あり。保湿剤の使用を提案し、ご家族が実施されている。	次回、改善状況を確認。
精神状態	不安の訴えが聞かれ、傾聴した。表情は落ち着いており、睡眠は保たれている。	継続して観察。
主治医との連携	浮腫の増強について主治医へ報告し、利尿剤が調整された。その後浮腫は軽減している。	連携を継続。
療養環境	ベッド周囲の環境を確認。ポータブルトイレの位置を調整し、移動距離を短縮した。	継続して確認。
看護計画の評価	訪問看護計画書の目標について、期間終了前に評価を行い、報告書として主治医・担当ケアマネジャーへ提出した。	次期計画へ反映。

福祉用具貸与・特定福祉用具販売（15例）

久留米市の運営指導では「指定福祉用具貸与と指定特定福祉用具販売の利用がある際は、計画を一体的に作成する」とされています。両方を利用されている場合の記録にご注意ください。

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
特殊寝台	背上げ機能を毎日使用されており、起き上がりの負担が軽減している。ご本人・ご家族とも操作を理解されている。	継続。点検を定期実施。
手すり	設置した据置型手すりを毎日使用。設置位置は適切で、ぐらつきもない。転倒は発生していない。	継続。
歩行器	屋内での使用が定着している。方向転換もスムーズになり、居室内の移動が自立した。	継続。屋外用の検討は次回。
車いす	座位保持は良好。クッションの併用により、殿部の痛みの訴えがなくなっている。	クッションの劣化を確認。
スロープ	玄関前のスロープにより、車いすでの外出が可能になった。月2回の外出が実現している。	継続。
床ずれ防止用具	エアマットの設定圧を確認。仙骨部の発赤はなく、褥瘡の発生はない。	設定を継続。
入浴補助用具（販売）	購入したシャワーチェアを毎回使用。座位が安定し、洗身動作がしやすくなっている。	継続。
ポータブルトイレ（販売）	夜間の使用が定着。移動距離が短くなり、失禁が減っている。	継続。清掃方法をご家族と確認。
貸与と販売の一体的計画	手すりの貸与とシャワーチェアの販売を利用されているため、福祉用具貸与計画と特定福祉用具販売計画を一体のものとして作成し、あわせて評価した。	次期も一体的に作成。
用具の不適合	歩行器の高さが合わず、前傾姿勢になっていた。高さを調整し、姿勢が改善した。	調整内容を計画に反映。
使用していない用具	貸与中の入浴用手すりが使用されていないことを確認。ご本人に確認したところ「使いにくい」とのこと。	用具の変更または返却を担当者会議で検討。
居宅サービス計画との整合	福祉用具貸与計画の目標が、居宅サービス計画の第2表の内容に沿っているかを確認した。相違はない。	継続。
状態変化に伴う変更	下肢筋力の低下により、四点杖から歩行器へ変更した。変更にあたり計画を見直している。	担当者会議で共有済み。
安全な使用	用具の使用方法を再度説明し、ご家族にも確認いただいた。誤った使い方は見られない。	定期的に確認。
計画期間の評価	計画期間の終了前にモニタリングを実施し、目標の達成状況を記録した。次期計画を作成し交付済み。	交付記録を保管。

施設サービス（特養・老健）（15例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
日常生活の状況	居室での生活が安定しており、日課に沿って過ごされている。他の入所者との交流も見られる。	継続。
食事	食事は自力摂取で全量。食事形態は現状のまま問題ない。	継続。
入浴	週2回の入浴を実施。一般浴で対応でき、拒否はない。	継続。
排泄	日中はトイレ誘導により失禁がない。夜間はパッドを使用されている。	継続。
離床	日中の離床時間が5時間程度確保できている。フロアでの活動にも参加されている。	継続。
機能訓練	個別機能訓練を週2回実施。立位保持時間が延びている。	内容を更新。
認知症への対応	夕方の落ち着かない様子について、フロアでの過ごし方を工夫したところ軽減している。	対応を継続し記録に残す。
看取り	ご家族と看取りに関する意向を確認し、施設サービス計画へ反映した。医師・看護職員とも共有済み。	意向の変化を随時確認。
家族との連携	月1回、ご家族へ状況を報告している。面会時の様子も良好。	継続。
褥瘡予防	体位変換とエアマットにより、褥瘡の発生はない。皮膚状態は良好。	継続。
口腔ケア	毎食後の口腔ケアを実施。口腔内の状態は改善している。	歯科との連携を継続。
服薬	看護職員が管理し、処方どおり服用できている。	継続。
行事参加	施設の行事に参加され、ご家族も来訪された。笑顔が見られた。	継続。
計画の同意	施設サービス計画について、サービス提供開始前にご家族へ説明し、同意を得て署名をいただいた。	同意書を保管。
担当者会議	介護支援専門員が他の従業者から専門的見地の意見を聴取し、その内容を記録した。	記録を保管。

短期入所（10例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
利用状況	月1回・2泊3日の利用を継続。環境の変化による混乱は見られない。	継続。
家族の休息	ご家族から「その間に休めた」との発言。介護負担の軽減につながっている。	利用希望を次回確認。
睡眠	利用中の夜間の睡眠は保たれている。中途覚醒は1〜2回程度。	継続。
食事	利用中の食事摂取は8割程度。自宅と大きな差はない。	継続。
入浴	利用中に入浴を実施。自宅では困難な洗髪も対応でき、清潔が保てている。	継続。
他者交流	他の利用者との会話が見られ、穏やかに過ごされている。	継続。
帰宅後の様子	帰宅後に疲労が見られる日があるが、翌日には回復されている。	利用日数の調整を検討。
利用への抵抗	「行きたくない」との発言があったが、なじみの職員の対応により落ち着かれた。	事業所と情報共有。
服薬	利用中の服薬は施設側で管理。飲み忘れはない。	継続。
緊急時の利用	ご家族の急病により緊急で利用。事前の調整が功を奏し、速やかに受け入れられた。	緊急時の枠を継続確保。

訪問リハビリ・通所リハビリ（10例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
歩行能力	屋内歩行が独歩で可能となり、連続歩行距離が30mから60mへ延びている。	屋外歩行を次の目標へ。
ADLの変化	浴槽のまたぎが介助なしでできるようになった。実際の動作を訪問時に確認。	入浴の自立を計画へ反映。
自主訓練	指導した自主訓練を毎日継続されている。ご家族も声かけをされている。	内容を段階的に更新。
関節可動域	肩関節屈曲が110度から125度へ改善。痛みの訴えも減っている。	訓練を継続。
筋力	膝伸展筋力に大きな変化はないが、低下も見られず維持できている。	継続。
バランス	Timed Up and Go テストが18秒から15秒へ短縮している。	測定を継続。
環境調整	理学療法士の助言により、居室の家具配置を変更。動線が確保された。	継続して確認。
意欲	訓練への参加意欲が高く、目標について自ら話される場面があった。	目標を本人と共に更新。
疼痛	訓練後に膝の痛みが出ることがあり、負荷を調整した。その後は痛みの訴えがない。	負荷設定を継続。
計画の評価	リハビリテーション計画の目標を期間終了前に評価し、多職種で共有した。	次期計画へ反映。

運営指導で実際に指摘されていること｜対照表

ここは文例集ではなく、自治体が公表している運営指導・ケアプラン点検の結果から、モニタリングに関する指摘だけを抜き出した対照表です。左が公表されている指摘、右が自事業所で確認する欄です。ご自身の記録と突き合わせてお使いください。

なお、運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取扱いは、指定を受けている保険者の公表資料および担当課の指示をご確認ください。

公表されている指摘（公表元）	確認される書類	自事業所の状況（記入欄）
支援経過記録には実施の記載があるが、モニタリングの記録がない（北九州市・令和7年度ケアプラン点検）	モニタリング票、支援経過記録（第5表）
モニタリング表と支援経過記録の実施日が一致しない（北九州市）	モニタリング票、支援経過記録（第5表）
モニタリング表を作成しておらず、支援経過にも詳しい内容の記載がない（北九州市）	モニタリング票、支援経過記録
適切ではない時期に実施されている（月末にサービス提供を開始し、翌月初めにモニタリングを実施）（北九州市）	モニタリング票、サービス提供票
評価欄が定型文の繰り返しになっている／短期目標の達成度と次の対応が書かれていない（北九州市）	モニタリング票、居宅サービス計画（第2表）
モニタリングの結果が記録されていない（少なくとも1月に1回）（福井市・令和7年度集団指導資料）	モニタリング記録、居宅介護支援経過（第5表）、訪問記録
区分変更申請中に居宅を訪問し面接していないにもかかわらず、居宅介護支援費を請求していた（姫路市・令和6年度実地指導結果）。同市は、業務が適正に行われていない期間は運営基準減算の対象となり、減算適用中は特定事業所加算を算定できないとしています	居宅介護支援経過（第5表）、モニタリング記録、訪問記録、給付管理票、介護給付費請求明細書
居宅介護支援の運営基準減算に該当する（説明・署名、更新時の担当者会議、モニタリング記録の欠落）（松山市・運営指導での主な指摘事項）	重要事項説明書と署名、サービス担当者会議録、モニタリング記録、支援経過記録
個別サービス計画の目標を、居宅サービス計画からそのまま転記している（松山市）。事業所ごとに作成し、アセスメント・モニタリングで把握した意向を反映することとされています	個別サービス計画書、アセスメントシート、モニタリング記録、同意書
サービス提供記録が「特変なし」等のみで、利用者の心身の状況が記録されていない（松山市）	サービス提供記録、業務日誌、個別サービス計画、モニタリング記録
実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって、多数の利用者に一律に短期目標の期間を延長していた（金沢市・集団指導資料）	居宅サービス計画（第1表・第2表）、モニタリング記録、支援経過記録（第5表）
サービス担当者会議の開催を省略した場合に、軽微な変更と判断した根拠の記録がない（金沢市）	支援経過記録（第5表）、サービス担当者会議の記録
区分変更後、認定結果が出てから居宅サービス計画を作成していた（金沢市）。認定結果までの間にサービスを利用する場合は暫定の計画原案を作成し同意を得ることとされています	暫定計画の同意記録、居宅サービス計画
長期目標の期間を、恒常的に認定有効期間と同じ期間に設定していた（姫路市）。各期間は認定有効期間内で設定するものの、恒常的に認定有効期間とすることは不適切であるとされています	居宅サービス計画書第2表、モニタリング記録、居宅介護支援経過
第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に課題分析の結果が記載されていない（姫路市）。同市は、記載がないことは適切なアセスメントやモニタリングの評価が行えていない可能性があるとしています	居宅サービス計画書第1表、課題分析（アセスメント）表、居宅介護支援経過
介護予防福祉用具貸与についてモニタリングを適切に行っていない（金沢市）。介護予防福祉用具貸与計画のモニタリングは、計画期間が終了するまでの間に少なくとも1回を目安に行うこととされています	介護予防福祉用具貸与計画、モニタリング記録
指定福祉用具貸与と指定特定福祉用具販売を利用する利用者の計画が、別々に作成されていた（久留米市・近年の運営指導における主な指摘事例）	福祉用具貸与計画、特定福祉用具販売計画、居宅サービス計画、モニタリング記録
福祉用具貸与計画が居宅サービス計画の内容に沿って作成されていない／適時適切に変更されていない（長野県・令和6年度運営指導結果）。指摘22件のうち計画の作成等の不備が7件（31.8%）で最多でした	福祉用具貸与計画書、居宅サービス計画、モニタリング記録、計画変更記録、交付記録
施設サービス計画の説明・同意をサービス提供開始後に得ていた／担当者会議による意見聴取の記録が確認できない（長野県・介護老人保健施設）。「施設サービス計画の作成等の不備」が24件（38.1%）で最多でした	施設サービス計画書、説明・同意書（署名日付）、サービス担当者会議録、モニタリング記録
居宅サービス計画の作成にあたり、アセスメント・サービス担当者会議・モニタリングに関する記録がない（金沢市・小規模多機能型居宅介護）	居宅サービス計画、アセスメント記録、サービス担当者会議の記録、モニタリング記録

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。また、算定の可否や基準への適合を判断するものではありません。ご自身の事業所の取扱いについては、指定を受けている保険者（指定権者）へご確認ください。

目標の型別｜「達成・一部達成・未達成」を根拠つきで書く完成文63例

モニタリング記録で最後まで書けずに残るのが、目標の達成状況の欄です。自治体の公表資料でも、判定を書いたこと自体ではなく「なぜそう判断したのか」が残っていないことが繰り返し挙げられています。岡山市の集団指導資料（居宅介護支援・介護予防支援本編１）には、不適切事例として「『達成』『未達成』のチェック（レ点）記載のみで、モニタリングの内容が不明確」が示されています。宇都宮市の令和7年度の指導事例（各サービスに共通する事項）にも「評価として『〇△✕』の記載のみで、計画の実施状況を把握しているとはいえない」とあります。仙台市の集団指導資料では、モニタリングについて「内容が漠然としており、利用者・家族の意向・満足度、目標の達成度、計画の実施状況などを確認できなかった」という指摘が記載されています。

そこで以下は、目標を7つの型に分け、それぞれ「達成」「一部達成」「未達成」の3通りについて、何を見て・誰から聞いて・どの数字と比べてそう判断したのかまでを含んだ完成文を3例ずつ並べたものです。日付・時刻・人名・数値はご担当の方の実際の事実に置き換えてお使いください。

型1 状態を保つ目標（ADL維持）｜3判定×3例（9例）

「維持」を目標にした場合、達成の根拠は「前回と同じであること」を示す事実になります。同じであることを言うには、前回の数字か、前回の記載を手元に置いてから書きます。

判定	そのまま使える完成文（判断の根拠を含む）	何をもって判断したか
達成	9月3日14時、訪問時に自室からトイレまでの往復を実際に確認した。手すりを伝ってご自身で移動され、途中で立ち止まる場面はなかった。往路の所要時間は42秒で、前回訪問（8月6日）の45秒と大きな差はない。夜間も同様に一人で移動されているとご本人およびご長女から聞き取り。期間中の転倒は0回。以上から、設定した状態が保たれていると判断した。	訪問時の動作確認（所要時間の実測）／前回記録との比較／本人・家族からの聞き取り／転倒回数
達成	9月10日10時30分、居間で立ち上がり動作を確認した。ソファの肘掛けに手をつき、1回で立ち上がられている。前回同様、膝折れやふらつきはない。通所介護の8月分機能訓練報告でも「開眼片脚立位8秒（前月8秒）」と記載があり、事業所側の記録とも一致している。ご本人は「変わりないよ」と話される。維持できていると判断した。	訪問時の動作確認／通所介護の機能訓練報告（前月比）／本人の発言
達成	9月18日、更衣の様子をご家族の同意を得て確認した。上衣・下衣ともに座位でご自身で着替えられ、所要時間は約4分。7月の記録でも「約4分・自立」と残しており、変化はない。訪問介護の連絡ノートにも「更衣は見守りのみ」と8月分の全訪問日に記載がある。期間を通じて同じ状態が保たれていると判断した。	訪問時の動作確認（所要時間）／自事業所の過去記録／訪問介護の連絡ノート（全訪問日）
一部達成	9月4日15時、屋内歩行を確認した。日中は手すりを使い一人で移動されているが、ご長男から「夜中にトイレへ行くときは付き添っている。8月下旬から2回ふらついた」と聞き取った。日中の状態は保たれている一方、夜間帯は前回になかった見守りが加わっている。時間帯によって状況が分かれているため、一部達成と判断した。	訪問時の動作確認（日中）／家族からの聞き取り（夜間・回数と時期）／前回記録にない事実の発生
一部達成	9月11日、入浴動作についてご本人に確認した。浴槽のまたぎは手すりを使いご自身で行えている。一方、洗髪は「腕が上がりにくい日がある」と話され、8月は31日のうち9日でご長女が介助されたとのこと。前回訪問時の聞き取りでは介助は月4日程度であり、介助日数が増えている。動作の一部が保たれていないため、一部達成と判断した。	本人の発言／家族による介助日数（前回との比較）／動作の内訳ごとの確認
一部達成	9月20日、屋外歩行を確認した。玄関から門扉までの5メートルは歩行器でご自身で移動されたが、その先の坂道は「怖い」と話され引き返された。7月時点では郵便受けまで往復されていたことを支援経過に記録しており、行動範囲が短くなっている。屋内の移動は前回と同じであるため、一部達成と判断した。	訪問時の動作確認（移動距離）／本人の発言／過去の支援経過との比較
未達成	9月5日11時、訪問時に歩行を確認した。廊下の中ほどで立ち止まられ、壁に手をついて休む場面が2回あった。ご本人は「先月から足に力が入らない」と話される。トイレまでの往復にご家族の見守りが常時必要となっており、7月・8月の記録にあった「見守りなしで移動」から状態が変わっている。設定した状態が保てていないため、未達成と判断した。	訪問時の動作確認（休止回数）／本人の発言（時期の申告）／過去2か月の記録との比較
未達成	9月12日、ベッドからの起き上がりを確認した。介助バーを使っても上体を起こしきれず、ご長女が背中を支えて起こされている。訪問看護の8月26日の記録にも「起き上がりに介助を要する」と記載があり、複数の記録で同じ状況が確認できる。目標としていた自立した起き上がりには至っていないため、未達成と判断した。	訪問時の動作確認／家族の介助の実施状況／訪問看護記録（他職種の記録との一致）
未達成	9月22日、移乗の様子を確認した。ベッドから車いすへの移乗で膝折れがあり、ご家族が支えて対応された。ご家族の記録では、8月に同様の場面が4回あったとのこと。前期間の記録では膝折れの記載はなかった。維持を目標としていた動作が保てていないため、未達成と判断し、担当者会議での検討を提案した。	訪問時の動作確認／家族の記録（発生回数）／前期間の記録に同種の記載がないこと

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

型2 できることを増やす目標（ADL改善）｜3判定×3例（9例）

改善を目標にした場合、達成の根拠は「開始時点との差」です。開始時の数値を書いておかないと、後から差が出せなくなります。

判定	そのまま使える完成文（判断の根拠を含む）	何をもって判断したか
達成	9月2日、屋外歩行を確認した。歩行器を使い自宅から集会所まで約120メートルを、途中1回の休憩で歩かれた。計画開始時（6月5日）の記録では「50メートルで2回休憩」であり、距離が伸び休憩回数も減っている。ご本人からも「前より息が上がらない」との発言あり。設定した目標に到達したと判断した。	移動距離と休憩回数の実測／計画開始時の記録との比較／本人の主観的な変化の発言
達成	9月9日、浴室で入浴動作を確認した（ご本人の同意を得て脱衣所から確認）。シャワーチェアからの立ち上がりと浴槽のまたぎを、手すりを使いご自身で行われた。開始時は両動作ともご長男の介助を受けていた。訪問介護の8月分の記録でも12回中12回「見守りのみ」と記載がある。目標に到達したと判断した。	訪問時の動作確認／開始時の介助状況との比較／訪問介護記録の全回数の内訳
達成	9月16日、調理の様子を確認した。米をとぎ、炊飯器を操作し、味噌汁を作る一連の工程をご自身で行われた。所要時間は約25分。開始時（6月）は「野菜を洗う工程のみ参加」と記録している。ご次女からも「週4日は自分で作っている」と聞き取った。工程数・頻度ともに増えており、目標に到達したと判断した。	実施工程の内訳と所要時間／開始時の参加工程との比較／家族からの実施頻度の聞き取り
一部達成	9月3日、自宅での体操の実施状況を確認した。カレンダーへの記入は9月1日から18日のうち13日分。開始時の週1〜2回から週4〜5回に増えている。目標としていた「毎日」には届いていないが、実施日数は確実に増えている。ご本人は「雨の日はやる気が出ない」と話される。一部達成と判断した。	本人が記入したカレンダー（実施日数）／開始時の頻度との比較／本人の発言（未実施の理由）
一部達成	9月10日、階段昇降を確認した。手すりを使い、上りは3段を1人で昇られた。下りは「怖い」と話され、ご家族が手を添えて対応されている。開始時は上り下りとも介助であり、上りは改善している。動作の一方が到達していないため、一部達成と判断した。	上り・下りを分けた動作確認／開始時の介助状況との比較／本人の発言
一部達成	9月17日、外出の状況を確認した。8月は通所以外の外出が2回（8月8日・スーパー、8月24日・娘宅）あった。開始時は「通所以外の外出なし」と記録している。目標としていた「週1回の外出」には届いていないが、外出が生まれている。ご本人からは「誘われれば行く」との発言あり。一部達成と判断した。	外出の実日付と行き先／開始時の記録との比較／本人の発言（きっかけの有無）
未達成	9月4日、居室での立ち上がり練習の実施状況を確認した。ご本人は「やっていない」と話され、練習用に置いた記録用紙にも記入がなかった。ご長女からも「声はかけているが座ったままのことが多い」と聞き取った。開始時から実施の記録がなく、動作の変化も見られない。未達成と判断した。	本人の発言／記録用紙の記入状況（未記入）／家族からの聞き取り
未達成	9月11日、洗髪動作を確認した。上肢の挙上が肩の高さまでにとどまり、後頭部に手が届かない。通所介護の入浴記録でも8月分の8回すべてに「洗髪は全介助」と記載がある。開始時（6月）と同じ介助量であり、変化が見られない。未達成と判断し、目標の表現を見直すことを提案した。	訪問時の動作確認（挙上の高さ）／通所介護の入浴記録（全回数）／開始時との比較
未達成	9月19日、買い物の状況を確認した。期間中にご自身で買い物に行かれた日はなく、すべてご長男が代行されている。ご本人は「荷物が持てないから頼んでいる」と話される。開始時に設定した「週1回の買い物」は一度も実施されていない。未達成と判断し、実施できない要因をアセスメントし直すこととした。	実施回数（0回）の確認／家族の代行状況／本人が語る実施できない理由

型3 起きてほしくないことを防ぐ目標（リスク回避）｜3判定×3例（9例）

リスク回避型は「起きなかったこと」を根拠にするため、書きにくい欄です。0回であることを、どの範囲・どの期間で確認したのかまで書くと記録になります。

判定	そのまま使える完成文（判断の根拠を含む）	何をもって判断したか
達成	9月5日、転倒の有無を確認した。期間（6月1日〜8月31日）の転倒は0回。ご家族が記入されている生活記録ノート、訪問介護の12回分の記録、通所介護の連絡帳のいずれにも転倒・ヒヤリとした場面の記載はなかった。ご本人にも直接確認し「転んでいない」との回答。複数の記録で確認できたため、目標は保たれていると判断した。	家族の生活記録ノート／訪問介護の全記録／通所介護の連絡帳／本人への直接確認
達成	9月12日、誤嚥の兆候を確認した。昼食の様子を訪問時に確認したところ、むせは1度もなく、食後の湿性嗄声も認めなかった。訪問看護の8月分4回の記録にも「むせなし」と記載がある。期間中の発熱は0回で、受診歴もない。設定した状態が保たれていると判断した。	訪問時の食事場面の観察（むせ・声の変化）／訪問看護記録／発熱と受診の有無
達成	9月20日、褥瘡の有無を訪問看護師と同席のうえ確認した。仙骨部・踵部ともに発赤はなく、皮膚の状態は良好。導入した体圧分散マットは毎日使用されており、ご家族が2時間ごとの体位変換を記録簿に記入されている。期間中の褥瘡の発生は0件。目標は保たれていると判断した。	訪問看護師との同席確認（部位ごと）／福祉用具の使用状況／体位変換記録簿の記入
一部達成	9月6日、転倒の有無を確認した。転倒は0回だが、ご長女から「8月に2回、玄関の段差でふらついて壁に手をついた」と聞き取った。いずれも受診には至っていない。転倒には至らなかったものの、危うい場面が生じている。一部達成と判断し、玄関の手すり追加を検討することとした。	転倒回数（0回）／家族からの聞き取り（危うい場面の回数と発生場所）／受診の有無
一部達成	9月13日、脱水の予防状況を確認した。ご本人が記入されている水分チェック表では、8月の1日平均は約780ミリリットル。目標としていた1日1,000ミリリットルには届いていないが、7月の平均約520ミリリットルからは増えている。皮膚の乾燥や口渇の訴えはない。一部達成と判断した。	本人記入の水分チェック表（月平均）／前月平均との比較／脱水を疑う所見の有無
一部達成	9月21日、服薬の中断予防の状況を確認した。残薬を数えたところ、朝食後の薬は残り0錠で処方どおり、夕食後の薬は7錠残っていた。ご本人は「夕は忘れることがある」と話される。飲み忘れは前回の月12回から月7回に減っているが、継続している。一部達成と判断した。	残薬の実数（服用時点別）／前回の飲み忘れ回数との比較／本人の発言
未達成	9月7日、転倒の有無を確認した。期間中に転倒が2回あった。1回目は7月18日、居間でつまずかれ受診はなし。2回目は8月26日、浴室で転倒され翌日に整形外科を受診、打撲と診断されている。前期間の転倒は0回であり、状況が変わっている。未達成と判断し、担当者会議の開催を提案した。	転倒の実日付・場所・受診結果／前期間（0回）との比較
未達成	9月14日、低栄養の予防状況を確認した。体重は48.2キログラムで、6月測定時の51.5キログラムから3.3キログラム減少している。食事量もご家族の記録で「主食5割・副食4割」の日が週4日以上。目標としていた体重の維持ができていない。未達成と判断し、主治医への情報提供を行った。	体重の実測値（開始時との差）／家族の食事記録（摂取割合と日数）
未達成	9月23日、閉じこもりの予防状況を確認した。8月に自宅の敷地外へ出られた日は0日。通所介護も「行きたくない」と話され、8回のうち5回欠席されている。前期間は欠席1回であった。外出の機会が失われており、未達成と判断した。ご本人の思いを改めて聞き取ることとした。	敷地外へ出た日数（0日）／通所介護の欠席回数（前期間との比較）／本人の発言

型4 人とのつながりを保つ目標（社会参加）｜3判定×3例（9例）

社会参加の目標は「楽しそうだった」で終わりがちです。参加した日付・相手・場面・ご本人の言葉を入れると、判断の根拠が残ります。

判定	そのまま使える完成文（判断の根拠を含む）	何をもって判断したか
達成	9月2日、地域活動への参加状況を確認した。8月は町内のサロンに3回（8月5日・12日・26日）参加されている。ご本人から「同じ班の方と話すのが楽しみ」との発言あり。開始時は参加が0回であった。参加が定着していると判断した。	参加した実日付と回数／本人の発言（参加の動機）／開始時（0回）との比較
達成	9月9日、通所介護での交流状況を確認した。事業所の8月分の記録に「同じテーブルの方と将棋を指す場面が8回中6回」と記載がある。ご本人も「相手ができた」と話される。開始時の記録では「他の利用者との会話は見られない」であった。関係が生まれていると判断した。	通所介護の記録（場面の発生回数）／本人の発言／開始時の記録との比較
達成	9月16日、役割の維持について確認した。孫の登校を見送る習慣が8月も毎朝続いており、ご長女から「本人が一番の楽しみにしている」と聞き取った。ご本人からも「これがあるから朝起きる」との発言あり。開始時に設定した役割が続いていると判断した。	家族からの聞き取り（継続の有無）／本人の発言／習慣の頻度
一部達成	9月4日、外出の状況を確認した。8月に通所以外の外出が1回（8月15日・墓参り）あった。開始時の0回からは増えたが、目標としていた月2回には届いていない。ご本人は「暑いうちは出たくない」と話される。一部達成と判断し、涼しくなる時期に再度確認することとした。	外出の実日付と回数／目標として設定した回数との差／本人の発言（時期の要因）
一部達成	9月11日、他者との交流を確認した。通所介護の記録では、あいさつを交わす場面は毎回あるものの、会話が続く場面は8回中2回にとどまっている。ご本人は「話が合う人がいない」と話される。交流のきっかけはできているが定着には至っていない。一部達成と判断した。	通所介護の記録（あいさつと会話を分けた回数）／本人の発言
一部達成	9月18日、電話での交流状況を確認した。ご長男とは週1回の通話が続いているが、以前続いていた友人との通話は8月は0回であった。ご本人は「耳が遠くて電話が億劫」と話される。家族との交流は保たれている一方、友人との交流は途切れている。一部達成と判断した。	通話の相手別の回数／本人の発言（途切れた理由）
未達成	9月5日、社会参加の状況を確認した。8月は敷地外へ出られた日が0日で、来訪者もご長女のみであった。ご本人は「誰とも会っていない」と話される。開始時に設定した「月1回のサロン参加」は一度も実施されていない。未達成と判断し、参加できない要因を改めて確認することとした。	外出日数と来訪者の有無／本人の発言／設定した目標の実施回数（0回）
未達成	9月12日、通所介護の利用状況を確認した。8月は9回の予定に対し利用は3回。「行っても知っている人がいない」との発言があり、拒否が続いている。前期間の欠席は1回であった。参加の機会が減っており、未達成と判断した。事業所と対応を協議することとした。	予定回数と実利用回数の差／本人の発言（拒否の理由）／前期間の欠席回数との比較
未達成	9月19日、趣味活動の再開状況を確認した。目標としていた俳句の会への参加は8月も0回。ご本人は「字が書きにくくなって恥ずかしい」と話される。作品づくり自体も7月以降行われていない。活動の再開に至っていないため、未達成と判断し、目標そのものを見直すことを提案した。	参加回数（0回）／本人の発言（参加をためらう理由）／活動そのものの実施状況

型5 ご家族の負担を軽くする目標｜3判定×3例（9例）

介護者の負担は、ご本人の記録だけでは判断できません。ご家族に直接うかがった言葉と、睡眠・就労・受診など生活の事実が根拠になります。

判定	そのまま使える完成文（判断の根拠を含む）	何をもって判断したか
達成	9月3日、主介護者であるご長女に負担の状況をうかがった。短期入所を月1回（各3泊）利用されるようになり、「その間はまとまって眠れるようになった」との発言あり。就寝は23時頃、起床は6時頃で中断はないとのこと。開始時は「夜中に3回起こされる」と話されていた。負担が軽くなっていると判断した。	介護者本人への直接の聞き取り／睡眠の時刻と中断回数／開始時の発言との比較
達成	9月10日、ご長男に介護と就労の両立についてうかがった。通所介護の利用日を勤務日に合わせて調整して以降、「仕事を早退することがなくなった」とのこと。8月の早退は0回（7月は3回）。ご本人の利用にも支障はない。目標に到達したと判断した。	介護者の就労状況（早退回数の前月比）／本人のサービス利用状況
達成	9月17日、ご家族の休息の確保についてうかがった。訪問介護の生活援助が入ったことで「掃除と買い物に使っていた時間が空いた」とのこと。奥様は8月に趣味の教室へ2回参加されている。開始時は「自分の時間は全くない」と話されていた。負担が軽くなっていると判断した。	介護者の自由時間の使い方（実回数）／開始時の発言との比較／サービス導入との関係
一部達成	9月4日、ご長女にうかがった。日中は通所介護の利用で対応できているが、「夜間のトイレ介助は変わらず2回ある」とのこと。日中の負担は軽くなった一方、夜間の負担は残っている。ご長女には疲労感の訴えがある。時間帯によって分かれるため、一部達成と判断した。	時間帯を分けた聞き取り／夜間対応の回数／介護者の疲労の訴え
一部達成	9月11日、奥様にうかがった。福祉用具の導入により移乗の負担は「腰への負担が減った」とのこと。一方で入浴介助は続いており、「週2回の入浴の日はやはりつらい」と話される。負担の一部は軽くなっているが残っている部分がある。一部達成と判断した。	介助内容ごとの聞き取り／導入した福祉用具との関係／残っている介助の頻度
一部達成	9月18日、ご家族から「短期入所は助かるが、予約が取れない月がある」と聞き取った。8月は利用できたが、7月は空きがなく利用できていない。利用できた月は休息が取れており、できない月は「限界に近い」との発言あり。実施が安定していないため、一部達成と判断した。	短期入所の月ごとの利用実績／利用できた月とできない月の発言の違い
未達成	9月5日、主介護者であるご長女にうかがった。「夜中に4回起こされ、日中も気が休まらない」との発言があり、8月下旬から不眠が続いているとのこと。9月1日にご自身が内科を受診し、睡眠導入剤を処方されている。開始時よりも負担が重くなっている。未達成と判断し、担当者会議の開催を提案した。	夜間の対応回数／介護者自身の受診と処方の事実／開始時との比較
未達成	9月12日、ご長男にうかがった。介護のため8月に3日欠勤され、「このままだと仕事を続けられない」と話される。開始時に設定した「介護と就労の両立」に近づいていない。前期間の欠勤は0日であった。未達成と判断し、サービスの組み立てを見直すこととした。	介護者の欠勤日数（前期間との比較）／介護者の発言／目標との距離
未達成	9月19日、奥様にうかがった。腰痛が続き、8月に整形外科を2回受診されている。「持ち上げるのがつらい」と話され、移乗の介助を続けることが難しくなっている。開始時に想定していた介護体制が保てていない。未達成と判断し、福祉用具専門相談員へ相談することとした。	介護者の受診回数と症状／介助の継続可否に関する発言／体制の変化

型6 医療的な管理を続ける目標｜3判定×3例（9例）

医療的な内容は、診断や評価そのものを書くのではなく、確認した事実と、どの職種から得た情報かを書きます。判断の主体を明確にしておくと、後から読む人に伝わります。

判定	そのまま使える完成文（判断の根拠を含む）	何をもって判断したか
達成	9月2日、服薬管理の状況を確認した。お薬カレンダーを確認したところ、8月分は残薬0で処方どおり服用されていた。訪問看護の8月分4回の記録にも「残薬なし」と記載がある。ご本人からも「カレンダーがあると分かりやすい」との発言あり。目標に到達したと判断した。	お薬カレンダーの残薬確認／訪問看護記録との一致／本人の発言
達成	9月9日、通院の継続状況を確認した。8月の定期受診（8月7日・内科）は予定どおり受診され、処方が途切れた期間はなかった。ご長女が同行され、主治医からは「経過は安定している」と説明を受けたとのこと。目標としていた受診の継続ができていると判断した。	受診の実日付／処方の連続性／家族を通じて得た主治医の説明
達成	9月16日、在宅酸素の管理状況を確認した。訪問時に流量設定を確認し、指示どおり毎分2リットルであった。ご家族も機器の操作と警報時の対応を説明できている。訪問看護の記録にも「機器の取扱いに問題なし」と記載がある。管理が続いていると判断した。	訪問時の機器設定の実確認／家族の操作理解の確認／訪問看護記録
一部達成	9月4日、服薬状況を確認した。朝食後の薬は残薬0だったが、夕食後の薬は5錠残っていた。ご本人は「夕方はテレビを見ていて忘れる」と話される。1日2回のうち1回は確実に服用できている。目標の一部が達成されているため、一部達成と判断した。	服用時点別の残薬数／本人の発言（忘れる場面）
一部達成	9月11日、血圧の記録を確認した。ご本人が記入されている血圧手帳では、8月の朝の測定は31日中24日実施されている。値は収縮期128〜152で、150を超えた日が4日あった。測定の習慣はついているが、値の安定には至っていない。一部達成と判断し、手帳を次回受診時に持参いただくこととした。	血圧手帳の測定実施日数／測定値の範囲と逸脱した日数
一部達成	9月18日、口腔ケアの実施状況を確認した。ご家族の記録では、朝夕の歯みがきは毎日実施されているが、昼は週3日程度の実施にとどまっている。訪問歯科の記録には「歯肉の腫れは改善」と記載がある。実施の一部が定着していないため、一部達成と判断した。	家族の記録（実施の時点別の頻度）／訪問歯科の記録
未達成	9月5日、服薬状況を確認した。お薬カレンダーには8月分が21日分残っていた。ご本人は「飲んだかどうか分からなくなる」と話される。前回訪問時の残薬は8日分であり、飲み忘れが増えている。目標としていた服薬の継続ができていない。未達成と判断し、主治医と薬局へ情報提供を行った。	残薬の実数（前回との比較）／本人の発言／情報提供の実施
未達成	9月12日、受診の状況を確認した。8月14日の定期受診を「体調が悪くて行けなかった」とのことで受診されておらず、再受診もされていない。処方薬は8月20日で切れている。目標としていた定期受診の継続ができていない。未達成と判断し、受診の調整を行った。	受診予定日と実施の有無／処方が切れた日付／再受診の有無
未達成	9月19日、皮膚の状態を訪問看護師と確認した。仙骨部に発赤があり、訪問看護師から「褥瘡の初期段階にあたる」との評価を受けた。体位変換の記録簿は8月18日以降記入がない。目標としていた皮膚の状態が保てていない。未達成と判断し、体圧分散用具の導入を相談することとした。	訪問看護師との同席確認と看護師の評価／体位変換記録簿の記入の途切れ

型7 看取り期・意思決定を支える目標｜3判定×3例（9例）

看取り期は状態が良くなることを目標にしません。「意向が確認できているか」「その意向が関係者に共有されているか」「変わっていないか」が判断の軸になります。

判定	そのまま使える完成文（判断の根拠を含む）	何をもって判断したか
達成	9月2日、ご本人・ご長女・ご次男の同席のもと、今後の療養場所についてうかがった。ご本人は「最後まで家にいたい」と話され、ご家族も同じ意向であることを確認した。8月20日の担当者会議で共有した内容と変わっていない。主治医・訪問看護・訪問介護にも共有済みである。意向の確認と共有ができていると判断した。	同席者と発言の内容／前回会議での確認内容との一致／共有先の職種
達成	9月9日、緊急時の対応についてご家族と確認した。夜間の連絡先（訪問看護ステーション）と、救急要請の判断についてご家族が説明できることを確認した。連絡先を記した用紙は電話台に掲示されている。8月の緊急連絡は0回。備えができていると判断した。	家族の説明の再現／掲示物の実確認／期間中の緊急連絡の回数
達成	9月16日、苦痛の緩和の状況を確認した。ご本人は「今は痛みで眠れないことはない」と話される。訪問看護の記録でも8月分4回すべてに「疼痛の訴えなし」と記載がある。ご家族からも「表情が穏やか」との発言あり。設定した状態が保たれていると判断した。	本人の発言／訪問看護記録（全回数）／家族の観察
一部達成	9月4日、療養場所の意向を確認した。ご本人は「家にいたい」と話される一方、ご長女は「夜間が不安で、入院も考えたい」と話され、ご家族内で意見が分かれている。ご本人の意向は確認できたが、共有には至っていない。一部達成と判断し、担当者会議で改めて話し合う場を設けることとした。	本人と家族それぞれの発言／意見が一致していない事実／次の場の設定
一部達成	9月11日、ご家族の受け止めをうかがった。ご長男は「覚悟はできている」と話される一方、遠方のご次女とはまだ話ができていないとのこと。関係者への共有は進んでいるが、ご家族内の一部に及んでいない。一部達成と判断した。	家族ごとの共有状況／未共有の相手の特定
一部達成	9月18日、苦痛の状況を確認した。日中は「楽になった」と話されるが、深夜帯は「痛みで目が覚める日が週2回ある」とのこと。訪問看護の記録にも夜間の疼痛の記載がある。時間帯によって状況が分かれているため、一部達成と判断し、主治医へ情報提供を行った。	時間帯別の本人の訴え／頻度（週あたりの回数）／訪問看護記録との一致
未達成	9月5日、意向の確認状況を整理した。ご本人は「その話はしたくない」と話され、療養場所についての意向は確認できていない。ご家族も「本人の前では話しにくい」とのこと。設定していた意向の確認ができていない。未達成と判断し、時期と場面を改めて検討することとした。	本人の発言（話し合いを避ける意思）／家族の発言／確認できていない事実の明示
未達成	9月12日、緊急時の体制を確認した。夜間の連絡先をご家族が把握しておらず、「どこに電話すればいいか分からない」との発言があった。掲示していた用紙も見当たらない。備えができていない。未達成と判断し、連絡先の再掲示と手順の説明を行った。	家族への確認（把握の有無）／掲示物の不在／実施した対応
未達成	9月19日、意向の共有状況を確認した。8月に確認した「自宅で過ごしたい」との意向が、9月から関わる新しい訪問介護事業所へ伝わっていないことが分かった。事業所の記録にも記載がない。共有ができていない。未達成と判断し、速やかに情報提供を行った。	関係事業所の記録の確認／共有できていない事実／実施した情報提供

前回との差分｜変化の兆しを記録に残す書き方48例

モニタリングは「今の状態」を書く欄ではなく、「前回と比べてどうか」を書く欄です。ところが実際の記録では、今回見たことだけが書かれ、比べる相手がないまま「変化なし」と結ばれていることが少なくありません。仙台市の集団指導資料では、モニタリングについて「内容が漠然としており、利用者・家族の意向・満足度、目標の達成度、計画の実施状況などを確認できなかった」という指摘が記載されています。

差分の書き方は、数値でとらえられる項目と、数値にならない項目とで分かれます。数値がある項目は「前回の値」を書けば差が出ますが、数値がない項目は「何を見てそう言えるのか」を言葉にしないと差が出ません。以下、両方を分けて並べます。

数値でとらえられる12項目｜動いたとき・動かないときの書き分け（24例）

数値のある項目は、今回の値・前回の値・測った日の3点をそろえます。動いていないときこそ、値を並べておくと「確認したうえで変わっていない」ことが残ります。

項目	数値が動いたときの完成文	数値が動いていないときの完成文
体重	9月3日の体重は48.2キログラム。6月5日の51.5キログラムから3か月で3.3キログラム減少している。ご本人は「食べているつもり」と話されるが、ご家族の食事記録では主食5割の日が週4日以上ある。主治医へ情報提供を行った。	9月3日の体重は51.3キログラム。6月5日は51.5キログラムで、3か月の変動は0.2キログラム以内にとどまっている。食事量・排泄回数にも変化はなく、体重の面では前回から状況が続いていることを確認した。
食事の摂取量	ご家族の食事記録では、8月の主食摂取は平均5割（7月は平均8割）。副食は平均4割で、7月の7割から下がっている。昼食を抜かれる日が週2日あるとのこと。管理栄養士による助言について主治医へ相談した。	ご家族の食事記録では、8月の主食摂取は平均8割で、7月と同じ。副食も7〜8割で推移している。むせの記載もない。摂取量に変化はなく、食事形態も現状のままとする。
水分摂取量	ご本人が記入されている水分チェック表では、8月の1日平均は約780ミリリットル。7月の約520ミリリットルから増えている。ご本人は「表に書くと意識する」と話される。記入の継続をお願いした。	水分チェック表では、8月の1日平均は約1,050ミリリットル。7月の約1,020ミリリットルとほぼ同じで、目標としている量を保てている。口渇の訴えや皮膚の乾燥もない。
歩行距離	9月2日、歩行器での屋外歩行を確認した。自宅から集会所まで約120メートルを休憩1回で歩かれた。6月5日の記録では50メートルで休憩2回であり、距離が伸び休憩も減っている。	9月2日、屋外歩行を確認した。自宅から郵便受けまで約30メートルを、前回（8月5日）と同様に休憩なしで往復された。所要時間も約1分で前回と差はない。歩行の面では状況が続いている。
服薬の残数	9月5日、お薬カレンダーを確認した。8月分の残薬は21日分。前回訪問（8月5日）時点の残薬は8日分であり、飲み忘れが増えている。ご本人は「飲んだか分からなくなる」と話される。薬局へ情報提供した。	9月5日、お薬カレンダーを確認した。8月分の残薬は0で、前回（8月5日）と同じく処方どおり服用されている。訪問看護の記録にも「残薬なし」と記載があり、記録間で一致している。
睡眠の中断回数	ご家族の記録では、8月の夜間の起き出しは1晩あたり平均3回。7月の平均1回から増えている。ご本人も「夜中に何度も目が覚める」と話される。日中の傾眠も見られるようになった。主治医へ報告した。	ご家族の記録では、8月の夜間の起き出しは1晩あたり平均1回で、7月と同じ。就寝は22時頃、起床は6時頃で時刻にも変化はない。日中の傾眠も見られない。
排泄の失敗回数	ご家族の記録では、8月の失敗は12回（7月は4回）。うち10回が夜間帯で、いずれも22時から翌5時の間に生じている。時間帯に偏りがあることを訪問介護事業所へ共有した。	ご家族の記録では、8月の失敗は4回で、7月と同数。時間帯もいずれも夜間で偏りに変化はない。日中はすべてトイレで排泄されている。パッドの種類は現状のままとする。
血圧	血圧手帳では、8月の朝の収縮期は128〜152。7月は118〜134であり、上限が上がっている。150を超えた日が4日あった。手帳を次回受診時に持参いただくようお伝えした。	血圧手帳では、8月の朝の収縮期は124〜136。7月の122〜138とほぼ同じ範囲で推移している。めまいやふらつきの訴えもない。測定の継続をお願いした。
体温・発熱日数	ご家族の記録では、8月に37.5度以上の発熱が3日あった（7月は0日）。いずれも夕方に上昇し、翌朝には下がっている。8月28日に内科を受診されている。訪問看護へ情報共有した。	ご家族の記録では、8月の体温は36.2〜36.8度で推移し、37度を超えた日はなかった。7月も同様である。感染症を疑う症状の記載もない。
転倒・ヒヤリとした回数	8月の転倒は2回（7月は0回）。1回目は8月18日に居間、2回目は8月26日に浴室で、後者は翌日に整形外科を受診されている。発生場所が屋内2か所に分かれている。担当者会議の開催を提案した。	8月の転倒は0回で、7月と同じ。ご家族の生活記録ノート、訪問介護12回分の記録、通所介護の連絡帳のいずれにも転倒やヒヤリとした場面の記載はなかった。
サービスの利用回数	通所介護は8月の予定9回に対し利用3回（7月は予定9回に対し8回）。欠席の理由は「行きたくない」との発言によるもので、体調不良ではない。事業所と対応を協議することとした。	通所介護は8月の予定9回に対し利用8回で、7月の8回と同じ。欠席1回は8月13日の受診によるもので、事前に調整されている。計画どおりの利用が続いている。
外出の回数	8月に通所以外で外出された日は0日（7月は2日）。ご本人は「暑いから出たくない」と話される。玄関の靴にも使用の形跡がない。涼しくなる時期に再度確認することとした。	8月に通所以外で外出された日は2日（8月8日・スーパー、8月24日・娘宅）。7月も2日であり、頻度は変わっていない。いずれもご長女の同行によるものである。

数値にならない12項目｜「何を見てそう言えるか」まで書く（24例）

表情・発語・意欲・においなどは数字になりません。だからこそ「どの場面で・どんな様子だったか」という具体を1つ入れることが、そのまま根拠になります。変わっていないと書くときも、比べた対象を書きます。

項目	前回と比べて変わったときの完成文	変わっていないときの完成文（何を見てそう言えるか）
発語・会話	訪問中、こちらの問いかけに単語で答えられる場面が増え、文章での返答は2回にとどまった。前回（8月5日）は生活の様子を数分間続けて話されていた。ご長女も「口数が減った」と話される。訪問看護へ情報共有した。	訪問中、前回同様にご自身から話題を出され、天気と近所の様子について5分ほど続けて話された。問いかけへの返答にも間があく様子はない。会話の面で前回からの変化は見られない。
表情	訪問時、こちらが室内へ入っても視線が合わず、会話中も表情が動かない場面が続いた。前回は笑顔で迎えてくださっていた。ご家族からも「ここ2週間ほど笑わない」と聞き取った。主治医への相談を検討する。	訪問時、玄関で迎えてくださり、孫の話をされる際には前回同様に笑顔が見られた。会話中の視線も合っている。表情の面で前回からの変化は見られない。
声のはり・話す速さ	会話中、語尾が聞き取りにくく、こちらが聞き返す場面が5回あった。前回は聞き返しはなかった。ご本人は「息が続かない」と話される。訪問看護へ情報提供した。	会話中の声量は前回同様で、聞き返しを要する場面はなかった。話す速さにも間延びは見られない。呼吸に伴う途切れもない。
意欲・自発性	「何もしたくない」との発言が訪問中に3回あった。前回は「畑をまた見に行きたい」と話されていた。趣味の道具にも8月以降ほこりが積もっている。目標の見直しを検討する。	「そろそろ畑を見に行きたい」と前回同様にご自身から話され、種の袋を見せてくださった。生活の中でご自身から始められる行動が続いている。
身なり・整容	訪問時、上衣に食べこぼしの跡があり、髪も整えられていなかった。前回はいずれも整っていた。ご本人は「面倒でね」と話される。訪問介護へ整容の支援について相談した。	訪問時、前回同様に髪を整え、外出用の上衣を着ておられた。爪も短く切りそろえられている。整容が保たれていることを確認した。
姿勢・座り方	居間の椅子に座られる際、体幹が右へ傾き、肘掛けにもたれる時間が長くなっていた。前回は自力で正中を保っておられた。通所介護の記録にも同様の記載がある。理学療法士へ相談することとした。	居間の椅子では前回同様に背もたれから離れて座っておられ、会話の間も姿勢が崩れることはなかった。傾きも見られない。
室内のにおい	玄関を入った時点で尿臭が感じられた。前回の訪問時にはなかった。寝室の敷布に湿った跡があり、ご本人は「間に合わないことがある」と話される。訪問介護と排泄の支援について協議した。	玄関から居間まで、前回同様に気になるにおいはなかった。ごみの滞留もなく、生活環境が保たれていることを確認した。
冷蔵庫・台所の様子	ご本人の同意を得て冷蔵庫を確認した。消費期限が2週間以上過ぎた総菜が4点あった。前回は期限切れの食品はなかった。買い置きの管理が難しくなっている可能性がある。訪問介護へ共有した。	ご本人の同意を得て冷蔵庫を確認した。前回同様に消費期限内の食品のみで、調理済みの副菜が保存されていた。台所の流し台にも洗い残しはない。
郵便物・書類の滞留	玄関の郵便受けに未開封の郵便が10通以上たまっていた。前回はその日の分のみであった。ご本人は「見ていない」と話される。ご長女へ状況を共有し、確認をお願いした。	郵便受けにはその日の分のみで、開封済みの書類も所定の箱に整理されていた。前回と同様の状態で、書類の管理が続いていることを確認した。
ご家族の口調・様子	ご長女は終始早口で、「もう限界です」という発言が2回あった。前回は落ち着いた口調で介護の工夫を話されていた。ご自身も9月1日に内科を受診されている。担当者会議での協議を提案した。	ご長女は前回同様に落ち着いた口調で、日々の様子を具体的に話してくださった。「今のところ何とかやれています」との発言もあり、負担の訴えは聞かれなかった。
ご近所・地域との関係	「隣の方と顔を合わせづらい」との発言があった。8月にゴミ出しの時間をめぐって声をかけられたとのこと。前回は「隣の方が野菜をくれる」と話されていた。訪問介護でのゴミ出し支援を検討する。	前回同様に「隣の方が声をかけてくれる」と話され、8月にも2回野菜のやりとりがあったとのこと。地域とのつながりが保たれていることを確認した。
生活のリズム	訪問した11時の時点で寝間着のままで、朝食も摂られていなかった。前回の同時刻には着替えを済ませ新聞を読んでおられた。ご本人は「起きる気にならない」と話される。日課の組み立てを見直す。	訪問した11時の時点で、前回同様に着替えを済ませ、居間で新聞を読んでおられた。起床は6時頃、就寝は22時頃とのことで、時刻にも変化はない。

差分の書き方が二通りに分かれる理由｜整理の対照表

同じ「変化なし」でも、数値のある項目とない項目では、根拠の作り方がまったく違います。この違いを押さえておくと、記録の空欄が減ります。

観点	数値でとらえられる項目	数値にならない項目
比べる相手	前回の測定値。値そのものを書けば差が出る	前回の記録に書いた具体的な場面。場面を書いていなければ比べられない
「変化なし」の根拠	今回の値と前回の値を両方書き、差の幅を示す	前回と同じ場面を今回も観察し、同じであったことを書く
測る人	ご本人・ご家族・事業所など、誰が測ったかを書く	誰が見た様子かを書く。ご家族の観察は「〜と話される」と分けて書く
記録に残す単位	回数・時間・距離・重さ・割合など単位をそろえる	場面・言葉・所要時間などの具体で置き換える
変化が疑わしいとき	測定の頻度を上げ、次回までの記録をご家族へ依頼する	次回に必ず同じ場面を確認する旨を記録に書いておく
他職種との照合	事業所の記録にある同じ項目の数値と突き合わせる	事業所の記録にある同じ場面の記述と突き合わせる
陥りやすい書き方	今回の値だけを書き、前回の値を書かない	「変わりなし」とだけ書き、何を見たかを書かない
次回への申し送り	次回に測る項目と時期を1行で書いておく	次回に確認する場面（時間帯・行動）を1行で書いておく

同じ利用者を8つの立場から見る｜種別ごとに違う着眼点と書き分け24例

モニタリングは「誰が書くか」で内容が変わります。同じ利用者の同じ1か月であっても、訪問介護が見るところと訪問看護が見るところ、通所リハが見るところは違います。仙台市の集団指導資料には、文書指摘として「個別サービス計画の目標が、居宅サービス計画の短期目標に沿って作成されていない」「目標の内容が居宅サービス計画の丸写しである」が記載されており、留意点として、事業所として利用者の状況にあった具体的な目標設定を行うことにより、目標の達成度等の評価がより詳細に実施できる効果がある、と示されています。宇都宮市の令和7年度の指導事例（各サービスに共通する事項）にも「評価として『〇△✕』の記載のみで、計画の実施状況を把握しているとはいえない」が挙げられています。

以下は、次の同一の利用者像を8つのサービスからそれぞれ記録した場合の書き分けです。要介護2・80代女性・独居（近隣にご長女）／変形性膝関節症、軽度の物忘れ／訪問介護週3回、訪問看護週1回、通所介護週2回、通所リハビリテーション週1回、短期入所生活介護月1回3泊、福祉用具貸与（歩行器・据置型手すり）、住宅改修（玄関・浴室の手すり）実施済みという設定です。小規模多機能型居宅介護は、同じ方が通い・訪問・泊まりを一体で利用した場合として並べています。

8つのサービスが同じ利用者の何を見るか｜着眼点の対照表

サービス種別	この利用者について特に見るところ	記録に残す事実	担当ケアマネジャーへ伝えること
訪問介護	自宅という生活の場での実際の動作と、前回訪問時からの家の中の変化	訪問した日時、実施した援助の内容、そのときの動作の自立度、居室・台所・浴室の状態	前回になかった事実（居室の物の増減、におい、食品の残り方、発言の変化）
訪問看護	病状・服薬・皮膚・栄養など、医療的な管理が続いているか	バイタルの実測値、残薬の数、皮膚の部位ごとの所見、主治医への報告内容	主治医から得た情報と、生活面へ影響しそうな変化
通所介護	集団の場での参加の様子と、自宅では見えない他者との関わり	利用日と欠席日、入浴・食事・活動への参加の実際、他の利用者との場面	欠席の理由、参加の様子の変化、自宅では確認しにくい入浴動作の実態
通所リハビリテーション	目標としている動作そのものの変化と、その動作を測った数値	実施した訓練の内容、測定項目の値と前回値、リハビリ職の評価	動作が変わった場合に、自宅の環境で何を変えるとよいか
短期入所生活介護	24時間の生活リズムと、自宅では把握しにくい夜間帯の様子	宿泊中の起床・就寝の時刻、夜間の起き出し回数、食事の摂取量、排泄の状況	夜間帯の実際と、ご家族の休息がとれたかどうか
福祉用具貸与	貸し出した用具が、想定した場面で想定どおりに使われているか	用具ごとの設置場所、使用の頻度、本体の状態、高さや位置の調整の有無	使われていない用具がある場合、その理由と本人の言葉
住宅改修の実施後	改修した箇所が実際の動線で役に立っているか、新たな不便が生じていないか	改修箇所の使用場面、手すりを持つ位置、段差解消後の動作、他の箇所の残課題	改修後に動線が変わったことで生じた新しい課題
小規模多機能型居宅介護	通い・訪問・泊まりを合わせた1か月全体の暮らしの流れ	各利用形態の回数と組み合わせ、日ごとの様子、家族との連絡内容	形態の組み合わせを変えたほうがよい場面と、その根拠となる事実

同じ「入浴」を8つの立場で書き分ける（8例）

同じ入浴という場面でも、見ている位置が違えば残すべき事実が変わります。8つを並べると、自分の事業所が書くべき範囲がはっきりします。

書く立場	そのまま使える完成文
訪問介護	8月分の入浴介助は12回すべて実施。浴槽のまたぎは据置型手すりを使い、ご自身で行われている。洗身は背中のみ介助で、7月の「背中と両下肢を介助」から介助範囲が狭くなっている。脱衣所での立位保持は約2分可能。皮膚の発赤は認めなかった。サービス提供責任者へ報告し、訪問介護計画の介助内容の見直しを検討する。
訪問看護	8月26日の訪問時、入浴後の皮膚を確認した。仙骨部・踵部に発赤はなく、下腿の乾燥に対して保湿剤が処方どおり使用されている。入浴前後の血圧は136/78と128/74で変動は小さい。ご本人から「湯につかると膝が楽」との発言あり。主治医へ経過を報告した。
通所介護	8月の利用8回のうち入浴は8回実施。浴室内の移動は歩行器から手すりへ持ち替えて行われ、職員は見守りのみ。洗髪は肩までしか腕が上がらず全介助が続いている。湯温は41度で希望どおり。「家の風呂より足を伸ばせる」との発言あり。洗髪の自立に向けた方法をリハビリ職へ相談する。
通所リハビリテーション	8月の利用4回で、浴槽をまたぐ動作に必要な片脚立位の保持時間を測定した。左8秒・右6秒で、6月の左5秒・右4秒から延びている。理学療法士の評価では、またぎ動作の安定に関わる支持性が向上しているとのこと。自宅の浴槽の高さに合わせた練習台での実施を継続する。担当ケアマネジャーへ測定値を情報提供した。
短期入所生活介護	8月19日から21日の宿泊中、入浴を2回実施した。いずれも一般浴を利用され、浴槽への出入りは手すりを使い見守りで行われている。夜間の入浴希望はなく、いずれも15時台に実施。入浴後の水分摂取は毎回200ミリリットル。自宅と同じ手順で実施でき、拒否は見られなかった。
福祉用具貸与	8月28日の訪問時、浴室の据置型手すりの使用状況を確認した。設置位置は浴槽の縁から15センチの位置で、変更の希望はない。本体のぐらつきはなく、吸盤部分の劣化も見られない。ご本人から「ここに手をつくと立ちやすい」との発言あり。使用頻度は入浴のたびとのこと。次回の確認時期を記録に残した。
住宅改修の実施後	8月28日、改修した浴室の手すりについて、実際にまたぐ動作を確認した。手すりを持つ位置は設置時に想定した高さのままで使われている。一方、脱衣所から浴室への出入口で足元がふらつく場面が1回あり、改修していない敷居部分が残課題として確認できた。ご本人は「入ってしまえば安心」と話される。担当ケアマネジャーへ共有した。
小規模多機能型居宅介護	8月は通いでの入浴が9回、泊まりでの入浴が3回で計12回実施した。通いの日は午後、泊まりの日は夕食前に実施している。いずれも浴槽のまたぎは見守りで、洗髪のみ介助。8月の途中から通いの入浴を午前に変更したところ、拒否がなくなった。ご長女へ電話で報告済み。

同じ「歩行」を8つの立場で書き分ける（8例）

書く立場	そのまま使える完成文
訪問介護	訪問した12回すべてで、居間から台所までの移動を確認した。歩行器を使い、途中で止まることなく移動されている。ただし8月18日と25日は、廊下に置かれた新聞の束をよけて歩かれる場面があった。動線上に物が増えている。ご本人の同意を得て新聞をまとめ、サービス提供責任者へ報告した。
訪問看護	8月26日の訪問時、歩行に伴う膝の痛みについて確認した。ご本人は「歩き始めが痛いが、動くと楽になる」と話される。疼痛の程度は10段階で3で、7月の5より軽減している。処方されている鎮痛剤は指示どおり使用されている。下腿の浮腫はなし。主治医へ報告した。
通所介護	8月の利用8回において、玄関から機能訓練室までの約20メートルを毎回歩行器で移動されている。所要時間は40〜48秒で、7月の45〜55秒よりわずかに短い。送迎車の乗降は見守りで実施。転倒・ヒヤリとした場面は0件であった。座席までの動線は現状のままとする。
通所リハビリテーション	8月の利用4回で、10メートル歩行の所要時間を測定した。歩行器使用で12.4秒（6月は15.8秒）、歩数は20歩（6月は24歩）。理学療法士の評価では、歩幅が広がり歩行効率が改善しているとのこと。屋外の不整地での練習を次の段階として設定した。担当ケアマネジャーへ測定値を情報提供した。
短期入所生活介護	8月19日から21日の宿泊中、居室からトイレまで約8メートルの移動を、日中は歩行器で自立して行われた。夜間は21日3時に一度、ふらつきがあり職員が付き添った。夜間の照明が自宅と異なることが影響した可能性がある。ご自宅での夜間の様子について、ご長女へ確認をお願いした。
福祉用具貸与	8月28日の訪問時、貸与している歩行器の使用状況を確認した。屋内での使用は毎日で、車輪の回転・ブレーキの効きに問題はない。高さは前回調整時のままで、ご本人から「ちょうどよい」との発言あり。屋外では「段差で引っかかる」との訴えがあり、前輪の大きい機種の試用を提案した。
住宅改修の実施後	8月28日、玄関の改修箇所を実際に使って昇降していただいた。手すりを使い、上がり框を1段ずつ昇降されている。設置時に想定した高さで使われており、持ち替えの必要も生じていない。一方、玄関を出た先のスロープが雨天時に滑るとの訴えがあり、屋外部分は改修していないことを確認した。
小規模多機能型居宅介護	8月は通い14回・訪問6回・泊まり3回で関わり、いずれの場面でも屋内歩行を確認した。通いの日は事業所内を歩行器で自立して移動されている。訪問の日は自宅の廊下で壁に手をつく場面が2回あり、事業所内より不安定である。自宅の廊下に手すりがないことが要因と考えられ、担当ケアマネジャーへ共有した。

同じ「服薬」を8つの立場で書き分ける（8例）

書く立場	そのまま使える完成文
訪問介護	訪問した12回すべてで、お薬カレンダーの当日分を一緒に確認した。朝食後の分はいずれも服用済みであった。8月22日と29日は前日の夕食後の分が残っており、ご本人は「テレビを見ていて忘れた」と話される。夕方の飲み忘れが2回確認できたため、サービス提供責任者を通じて担当ケアマネジャーへ報告した。
訪問看護	8月26日の訪問時、残薬を確認した。朝食後の薬は残薬0、夕食後の薬は7錠残っていた。7月の同時点では夕食後の残薬は12錠であり、飲み忘れは減っている。副作用を疑う症状はなく、ふらつきの訴えもない。薬局へ一包化の相談を行い、主治医へ経過を報告した。
通所介護	8月の利用8回すべてで、昼食後の服薬を職員が確認した。8回とも服用され、飲み忘れはなかった。持参された薬袋の内容と、ご家族が記入された連絡帳の記載に相違はない。むせや飲み込みにくさも見られなかった。持参の方法は現状のままとする。
通所リハビリテーション	8月の利用4回で、訓練前後の状態と服薬時刻の関係を確認した。鎮痛剤を服用された日は、10メートル歩行の所要時間が12.1〜12.6秒、服用のない日は13.8〜14.2秒であった。ご本人からも「飲んだ日は歩きやすい」との発言あり。訓練の時間帯について主治医の意見を確認するよう、担当ケアマネジャーへ依頼した。
短期入所生活介護	8月19日から21日の宿泊中、持参された薬を看護職員が管理し、朝・昼・夕の各時点で服用を確認した。飲み忘れは0回。持参薬の内容と連絡帳の記載は一致していた。宿泊中に体調の変化はなく、就寝前の薬による日中の眠気も見られなかった。退所時に残薬を確認のうえご家族へお渡しした。
福祉用具貸与	8月28日の訪問時、居室の環境として、お薬カレンダーの掛け位置を確認した。座位のまま手が届く高さに掛けられており、ご本人から「ここなら見える」との発言あり。用具そのものの点検にあわせ、動線上に置かれた物がないことも確認した。服薬の内容については担当ケアマネジャーおよび訪問看護へ確認をお願いした。
住宅改修の実施後	8月28日、改修後の動線の確認にあわせ、洗面所での服薬の様子を見せていただいた。手すりの設置により立位が安定し、コップに水を汲む動作を座らずに行えている。改修前は椅子を持ち込んでおられた。ご本人は「立ったまま飲めるようになった」と話される。担当ケアマネジャーへ共有した。
小規模多機能型居宅介護	8月は通いの日14回で昼食後の服薬を確認し、訪問の日6回で夕食後の分を確認した。訪問で確認した6回のうち2回（8月22日・29日）で飲み忘れがあり、いずれも夕食後であった。通いの日に飲み忘れは0回。時間帯と場面に偏りがあることを、ご長女および担当ケアマネジャーへ報告した。

実施の方法と「変更しない」判断の記録｜対照表と完成文28例

モニタリングの記録で最も抜けやすいのは、「訪問できなかった月にどう書いたか」と「変更しないと判断した理由」の2つです。前者は方法だけが書かれて事情が残らず、後者はそもそも書かれません。

豊島区が公表した令和4年度の運営指導（居宅介護支援事業所22事業所）の結果通知には、指摘事項として「支援経過記録では『電話にてモニタリング』と記載があるのみで、特段の事情の記載がありませんでした」「居宅介護支援経過に記載されていたのは『モニタリング実施、利用票交付』との記載のみでした」が挙げられています。岡山市の集団指導資料（居宅介護支援・介護予防支援本編１）には、不適切事例として「利用者の居宅以外でモニタリングを行っている」「モニタリングの結果を記録していない」が示されています。青森県三戸町のウェブサイトに掲載されている集団指導資料にも、記録がなく特段の事情や臨時的な取扱いであることが確認できない場合の取扱いについて記載があります。金沢市の集団指導資料には、「サービス担当者会議の開催を省略した場合に、軽微な変更と判断した根拠の記録がない」ことが示されています。

実施の方法や頻度の取扱いは、保険者（指定権者）によって運用が異なります。以下の対照表は、左に基準・通知に示されている定めの要旨、中央に貴事業所の記録を書き入れる欄、右に確認先を置いた形にしています。判断そのものはこの表では行いません。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

訪問以外の方法で実施した月｜基準の定めと記入欄の対照表

場面	基準・通知に示されている定めの要旨	確認先
毎月の実施の原則	指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）第13条において、特段の事情のない限り、少なくとも1月に1回は利用者の居宅を訪問し面接すること、少なくとも1月に1回はモニタリングの結果を記録することが定められています	保険者（指定権者）にご確認ください
「特段の事情」があった月	特段の事情がある場合の取扱いと、その事情をどのように記録に残すかは、基準・通知および保険者の運用に沿うこととされています	保険者（指定権者）にご確認ください
電話のみで実施した月	豊島区の公表資料では、支援経過に「電話にてモニタリング」とのみ記載され、特段の事情の記載がなかったことが指摘事項として挙げられています	保険者（指定権者）にご確認ください
テレビ電話装置等を活用した月	テレビ電話装置等を活用して実施する場合の取扱い・要件・居宅訪問の頻度は、基準および通知の定めと保険者の運用によって異なります	保険者（指定権者）にご確認ください
居宅以外の場所で面接した月	岡山市の公表資料では、不適切事例として「利用者の居宅以外でモニタリングを行っている」ことが挙げられています	保険者（指定権者）にご確認ください
入院された月	入院期間中の取扱い、退院後の実施時期、記録の残し方は、基準・通知および保険者の運用に沿うこととされています	保険者（指定権者）にご確認ください
短期入所を長期に利用された月	居宅にいない期間が生じた場合の実施時期と記録の残し方は、保険者の運用によって異なります	保険者（指定権者）にご確認ください
感染症等でご本人・ご家族が面会を控えられた月	面接ができない事情が生じた場合の取扱いは、基準・通知および保険者が示す臨時的な取扱いに沿うこととされています	保険者（指定権者）にご確認ください
災害等で訪問できなかった月	災害等により訪問が困難となった場合の取扱いは、保険者が示す通知等によることとされています	保険者（指定権者）にご確認ください
記録の保存	モニタリングの結果を記録した書類の保存期間・保存方法は、基準および保険者の条例等の定めによります	保険者（指定権者）にご確認ください

訪問できなかった月・別の方法で実施した月の完成文（12例）

方法だけを書くと「電話にてモニタリング」の一行で終わります。いつ・なぜその方法になったか・誰に確認したか・次にいつ訪問するかまでを1つの記録にすると、後から読む人に経緯が伝わります。取扱いそのものは保険者（指定権者）にご確認ください。

状況	そのまま使える完成文	あわせて残しておく記録
ご本人が入院された	9月5日10時、ご本人は8月28日から◯◯病院へ入院中のため、居宅での面接ができなかった。同日、病棟看護師へ電話で状況を確認し、退院は9月下旬の見込みとの情報を得た。ご長女へも電話で連絡し、退院後の生活について不安があることを聞き取った。9月26日に退院前カンファレンスへ出席予定。退院後速やかに居宅を訪問する旨をご家族へお伝えした。	入院日・入院先、連絡した相手と方法、退院前カンファレンスの予定日、次回訪問の予定
ご本人が体調不良で面会を控えられた	9月8日14時に訪問予定であったが、同日朝にご長女より「発熱があり本人が会うのを控えたいと言っている」と連絡を受けた。玄関先でご長女から生活の状況をうかがい、食事量・睡眠・服薬の状況を確認した。ご本人とは電話で数分お話しし、声のはりに変化がないことを確認した。9月15日に改めて訪問することとし、ご本人の了承を得た。	予定していた訪問日、変更の連絡を受けた日時と相手、確認できた事実、再訪問の予定日と了承
短期入所を長期に利用された	9月10日、ご本人は9月1日から14日まで短期入所生活介護を利用中で、居宅にはおられなかった。同日、施設を訪問しご本人と面接した。日中の過ごし方、夜間の起き出しが1晩あたり1回であること、食事は全量摂取であることを施設の記録とあわせて確認した。9月16日に居宅を訪問し、自宅での様子を改めて確認する予定である。	利用期間、面接した場所と相手、施設の記録から確認した事実、居宅訪問の予定日
ご家族の都合で日程が合わなかった	9月12日、当初予定していた9月9日はご長女の勤務の都合で調整がつかず、ご本人お一人での面接となった。居宅を訪問し、ご本人から生活の様子を直接うかがった。ご長女へは同日18時に電話で内容を共有し、相違がないことを確認した。次回は同席いただける日程で調整することとした。	当初の予定日と変更の理由、面接した相手、家族への共有の日時と方法、次回の調整方針
感染症の流行で面接方法を変えた	9月14日、居宅を訪問した。ご家族の希望により玄関先での面接とし、居室内には立ち入らなかった。ご本人からは食事・睡眠・服薬について直接うかがい、歩行の様子も玄関の上がり框で確認できた。居室の状況は訪問介護の記録で補い、ご家族へ電話で確認した。方法を変えた理由と、次回の面接方法についてご家族と確認した。	面接した場所と理由、直接確認できた範囲、補った情報源、次回の方法の確認
ご本人が拒否された	9月16日15時に訪問したが、ご本人から「今日は会いたくない」との申し出があり、玄関先で数分お話しするにとどまった。表情や声の様子に前回からの変化はなかった。ご長女へ電話で状況を伝え、直近1週間の生活について聞き取った。9月24日に改めて訪問することとし、ご本人へもその旨をお伝えした。	訪問の日時、ご本人の申し出の内容、確認できた範囲、家族からの聞き取り、再訪問の予定
台風で予定日に訪問できなかった	9月18日、暴風警報の発令により予定していた訪問を見合わせた。同日11時にご本人へ電話し、停電・断水がないこと、食料の備えがあることを確認した。ご長女も同日夕方に立ち寄る予定であることを聞き取った。9月20日に居宅を訪問し、改めて生活の状況を確認する。	見合わせた日と理由、電話で確認した事項、家族の対応、振替の訪問日
ご本人が日中不在がちだった	9月19日、日中の訪問では不在が続いたため、ご本人と相談のうえ17時30分に訪問し面接した。デイサービスのない日は近所の友人宅で過ごされていることを確認した。生活のリズムが変わってきていることが分かり、訪問時間帯を今後は夕方に固定することとした。ご本人からも「そのほうがいい」との発言あり。	不在が続いた事実、変更した訪問時間帯、判明した生活の変化、今後の訪問時間の取り決め
テレビ電話装置等を活用した	9月20日14時、ご家族が同席のうえ、テレビ電話装置を用いて面接を行った。画面越しに居室の様子と歩行の場面を確認し、食事・睡眠・服薬について直接うかがった。実施にあたっては事前にご本人・ご家族の同意を得ている。取扱いについては保険者へ確認済みである。次回は居宅を訪問して面接する予定である。	実施の日時と同席者、同意を得た記録、画面越しに確認できた事実、保険者へ確認した内容、次回の方法
担当者が交代した月	9月22日、担当の変更に伴い、前任者と同行のうえ居宅を訪問し面接した。ご本人・ご長女へ変更の経緯を説明し、了承を得た。前任者が把握していた生活の様子と、今回確認した内容に相違がないことを確認した。次月以降は新担当が単独で訪問する旨をお伝えした。	同行訪問の実施、説明と了承の記録、引き継いだ情報と今回の確認内容の照合
認定の区分変更を申請中である	9月24日、区分変更申請中であるが、予定どおり居宅を訪問しご本人・ご長女と面接した。現在のサービス利用に支障は生じていないことを確認した。認定結果が出るまでの間の取扱いについて、暫定の計画原案を作成し同意を得ている。結果が出た時点で速やかに計画を見直すことをお伝えした。	訪問日と面接した相手、暫定の計画原案と同意の記録、結果判明後の予定
ご本人が入所を体験利用された	9月26日、ご本人は9月20日から施設の体験利用中であったため、施設を訪問し面接した。ご本人からは「思ったより気が楽」との発言があり、ご長女からは「本人の気持ちを尊重したい」との意向を聞き取った。10月1日に帰宅予定であり、帰宅後に居宅を訪問して自宅での様子を確認する。	体験利用の期間、面接した場所、本人と家族それぞれの発言、帰宅後の訪問予定

「変更しない」と判断した根拠の残し方（16例）

計画を変更したときは記録が残ります。ところが変更しないと判断したときは、何も残らないことが多いのが実情です。「変更なし」とだけ書かれた記録は、検討した結果なのか、検討していないのかが区別できません。左に一行で終わっている記録、右に判断の根拠まで書いた完成文を並べます。

場面	一行で終わっている記録	判断の根拠まで書いた完成文
状態に変化がない	変更なし。	歩行・入浴・服薬・食事量のいずれも前回訪問時と同じ状況であることを、訪問時の確認と訪問介護12回分の記録で確認した。ご本人・ご長女からも「今のままでいい」との意向を聞き取った。短期目標の期間は10月末まで残っており、現時点で計画の変更は行わず、期間終了前に改めて評価することとした。
目標の期間が残っている	目標継続。	短期目標「手すりを使って寝室からトイレまで一人で歩ける」は、期間中の到達度が一部達成の段階にある。期間は11月30日までであり、現在の支援内容で到達が見込める状況であることを訪問時の動作確認から確認した。期間内は計画を変更せず継続することとし、11月中旬に評価を行う旨をご本人へお伝えした。
ご本人が現状維持を希望されている	本人希望により継続。	訪問看護の回数を増やすことを提案したところ、ご本人から「人が入るのはこれ以上増やしたくない」との発言があった。ご長女も同意見である。現在の状態で医療的な管理は保たれていることを訪問看護の記録で確認できたため、計画は変更せず、状況が変わった場合には改めて相談する旨をご本人と確認した。
数値が動いていない	体重変化なし。	体重は51.3キログラムで、6月の51.5キログラムから0.2キログラムの変動にとどまっている。食事量・水分量にも変化はなく、ご本人からも体調の訴えはない。栄養面での支援を追加する状況にはないと考え、計画は変更しない。次回訪問時に再度測定し、3か月ごとの推移で確認を続ける。
一時的な変化と考えられる	様子見。	8月下旬に食事量の低下が2日間あったが、いずれも猛暑日と重なっており、9月に入ってからは8割の摂取に戻っている。ご家族の食事記録でも回復が確認できた。継続的な変化とは考えにくいため、現時点で計画は変更しない。次回訪問時まで食事記録の記入を継続いただくようご家族へお願いした。
他職種の評価も同じである	各事業所より変化なしとの報告。	訪問介護・訪問看護・通所介護のいずれからも、前月と同じ状況である旨の報告を受けた。訪問看護のバイタル記録、通所介護の機能訓練報告のいずれも前月と同水準であることを確認した。複数の記録が一致しているため、計画は変更しない。各事業所には、変化があった場合の連絡をお願いしている。
サービス回数の変更を検討したが見送った	回数据え置き。	通所介護を週2回から週3回へ増やすことを検討した。しかし現在の利用日以外は、ご長女が来訪される日と自宅での体操の日にあてられており、生活のリズムが保たれていることを確認した。ご本人からも「今のペースがちょうどいい」との発言あり。増回は行わず、現行の計画を継続する。
福祉用具の入れ替えを検討したが見送った	用具そのまま。	屋外用に前輪の大きい歩行器への変更を検討した。福祉用具専門相談員に試用いただいたところ、ご本人から「重くて押しにくい」との発言があり、屋内では現行の機種のほうが扱いやすいことを確認した。屋外の使用頻度が月2回程度であることも踏まえ、現行のまま継続する。
住宅改修を検討したが見送った	改修見送り。	廊下への手すり設置を検討したが、ご本人が壁伝いに移動される動線と、手すりを設置できる壁面の位置が合わないことを現地で確認した。福祉用具専門相談員からも同様の見立てを得た。当面は据置型の手すりで対応することとし、住宅改修は行わない。動線が変わった場合に再検討する。
担当者会議の開催を見送った	会議は行わず。	サービス提供の曜日のみを火曜から水曜へ変更するもので、目標・サービスの種類・回数・事業所に変更はない。変更の理由はご本人の通院日との重複によるものである。軽微な変更と判断した根拠を居宅介護支援経過に記録し、各事業所へは電話で共有した。取扱いは保険者へ確認している。
ご家族の負担が増えていない	家族負担変化なし。	主介護者であるご長女へ直接うかがったところ、夜間の対応回数は1晩あたり1回で前回と同じ、睡眠も中断なくとれているとのこと。就労にも支障は生じていない。「今のところ何とかやれています」との発言もあり、支援の追加は行わず現行の計画を継続する。次回も同様に直接うかがう。
認知面の変化が見られない	認知症状変化なし。	訪問時、日付と季節についてうかがったところ、前回同様に正しく答えられた。服薬の飲み忘れも月0回で変化はない。ご長女からも「同じことを何度も聞くことは増えていない」と聞き取った。生活上の支障は生じていないため、計画は変更しない。次回も同じ場面で確認する。
事業所の変更を検討したが見送った	事業所継続。	訪問介護の担当ヘルパーの交代に伴い、ご本人から戸惑いの発言があったため、事業所の変更も含めて意向を確認した。ご本人は「今の事業所は続けたい。人が慣れれば大丈夫」と話された。事業所とも情報共有し、担当を固定する対応をとることとした。計画上の事業所は変更しない。
区分変更の申請を検討したが見送った	区変せず。	ADLの一部に変化が見られたため、区分変更の申請について検討した。しかし現在の支給限度基準額の範囲内でサービスの調整が可能であること、次回の更新申請が2か月後であることをご本人・ご長女へ説明した。ご家族からも「更新まで待ちたい」との意向を得た。今回は申請を行わない。
目標の表現を見直すか迷った	目標そのまま。	短期目標「週2回の入浴を続ける」について、達成が続いているため次の段階へ進めるかを検討した。ご本人は「これ以上増やすと疲れる」と話され、ご長女も同意見であった。現在の目標に到達している状態を保つこと自体に意味があると考え、表現は変更せず、期間のみ延長することとした。
新しい課題が見つかったが計画外で対応した	特に変更なし。	訪問時、玄関の郵便物の滞留を確認した。ご本人の同意を得てご長女へ状況を共有したところ、週1回の来訪時に確認いただけることとなった。介護保険サービスの追加を要する状況ではないと考え、計画は変更しない。ご家族の対応で解消しない場合は、担当者会議での検討に移す旨を記録した。

一行で終わった記録を完成文に直す32組｜確認項目とあわせた点検

ここまでの内容を、実際の記録の直し方に落とします。左は現場で本当によく見かける一行の記録、中央は何が足りないか、右はそのままコピーして日付と数値だけ入れ替えれば使える完成文です。宇都宮市の令和7年度の指導事例では「個別サービス計画作成後、当該計画の評価を行っているが、評価として『〇△✕』の記載のみで、計画の実施状況を把握しているとはいえない」ことが挙げられ、あわせて計画作成後に実施状況を把握していない事例も示されています。松山市の資料には「サービス提供記録が『特変なし』等のみで、利用者の心身の状況が記録されていない」ことが記載されています。

「変化なし」「継続」で終わっている記録の書き直し（前半16組）

元の記録（一行）	足りないもの	そのまま使える完成文
特変なし。	何を確認したのか、比べた相手が一切ない	9月3日14時に訪問し、歩行・食事量・睡眠・服薬の4点を確認した。歩行は前回同様に手すりを使い一人で移動され、食事は主食8割・副食7割で前回と同水準。睡眠は夜間の起き出しが1回で変化なし。残薬も0であった。前回訪問時から状況は変わっていない。
お元気そうでした。	誰の感想か不明で、事実が残らない	9月3日14時に訪問した。玄関まで歩いて迎えてくださり、こちらから問いかける前に「今日は涼しいね」と話しかけられた。表情に曇りはなく、視線も合う。前回訪問時と同様の様子である。
継続。	何を継続するのか、なぜ継続するのかがない	短期目標「週2回の入浴を続ける」は期間中8回中8回実施され、到達している状態が保たれている。ご本人も「今のままでよい」と話される。期間は11月30日まで残っているため、現行の計画を変更せず継続する。
ADL低下あり。	どの動作が、どこからどこへ変わったのかがない	9月5日、訪問時に歩行を確認した。廊下の中ほどで立ち止まり、壁に手をついて休む場面が2回あった。7月・8月の記録では休止なく移動されていた。トイレまでの往復にご家族の見守りが加わっている。
本人は満足している。	誰の判断か不明で、根拠となる言葉がない	サービスの利用状況についてうかがったところ、ご本人から「今の回数でちょうどいい。デイの日が楽しみ」との発言があった。ご長女からも「本人が嫌がることはない」と聞き取った。
認知症が進行。	診断は医師の領域であり、観察した事実がない	9月5日、日付をうかがったところ「9月……何日だったかな」と即答されなかった。前回は日付・曜日ともに正しく答えられていた。服薬の飲み忘れも月0回から月4回に増えている。主治医へ情報提供を行った。
家族が非協力的。	評価的な表現で、状況が残らない	ご長女はフルタイムで就労されており、平日の日中は不在である。連絡は19時以降の電話でとれることを確認した。今回の面接はご本人お一人と行い、内容は同日20時にご長女へ電話で共有した。
問題なし。	何について問題がないのかが不明	サービスの実施状況について、訪問介護12回、通所介護8回のいずれも計画どおりに提供されていることを提供票と各事業所の記録で確認した。ご本人・ご家族からの苦情や要望はない。
電話にてモニタリング。	訪問できなかった事情と、確認した内容がない	9月8日14時に訪問予定であったが、当日朝にご長女より発熱があるとの連絡を受け、ご本人の希望で訪問を見合わせた。同日15時に電話で、食事・睡眠・服薬について直接うかがった。9月15日に改めて訪問することとし、ご本人の了承を得ている。
モニタリング実施、利用票交付。	実施した事実だけで、内容が残らない	9月10日11時、居宅を訪問しご本人・ご長女と面接のうえモニタリングを実施した。目標の到達状況、サービスの実施状況、ご本人の意向を確認した内容は別紙のとおり。あわせて9月分の利用票を交付し、内容についてご説明のうえ同意を得た。
目標達成。	何をもって達成としたのかがない	短期目標「歩行器を使って集会所まで行ける」について、9月2日の訪問時に実際の歩行を確認した。約120メートルを休憩1回で歩かれ、開始時の50メートル・休憩2回から到達している。ご本人からも「前より息が上がらない」との発言あり。目標に到達したと判断した。
未達成。	到達しなかった理由と、次の対応がない	短期目標「毎日体操を行う」について、実施記録の記入は9月1日から18日のうち0日であった。ご本人は「やっても変わらない気がする」と話される。目標の内容がご本人の意向と合っていない可能性があるため、アセスメントをやり直し、目標を再設定することとした。
サービス継続希望。	誰が、どのサービスについて、どう述べたかがない	ご本人から「訪問介護のヘルパーさんには続けて来てほしい。掃除は自分では無理だから」との発言があった。ご長女も「今の形を続けてほしい」との意向であった。訪問介護の内容・回数は現行のまま継続することを確認した。
家族と情報共有。	誰と、いつ、何を共有したかがない	9月10日18時、ご長女へ電話し、当日のモニタリングの内容（歩行時のふらつきが2回あったこと、夕食後の服薬の飲み忘れが月7回あること）を共有した。ご長女からは「夜は自分が声をかけるようにする」との回答を得た。
事業所より報告あり。	どの事業所から、どんな報告かがない	訪問介護事業所のサービス提供責任者より、9月4日に電話で「8月18日と25日に廊下の新聞の束をよけて歩かれる場面があった」との報告を受けた。動線上に物が増えていることについて、ご本人の同意を得て整理し、次回訪問時に再確認することとした。
本人・家族に説明済み。	説明の内容と、相手の反応がない	9月10日、ご本人・ご長女へ、短期目標の期間が11月30日で終了すること、期間終了前に評価を行うことを説明した。ご本人から「そのときにまた考える」との発言があり、ご長女も了承された。次回の評価予定日を記録に残した。

「変化なし」「継続」で終わっている記録の書き直し（後半16組）

元の記録（一行）	足りないもの	そのまま使える完成文
食事摂取良好。	どの程度を良好としたのかがない	ご家族の食事記録では、8月の主食摂取は平均8割、副食は平均7割であった。7月と同水準である。むせや食べこぼしの記載もない。体重も51.3キログラムで6月から0.2キログラムの変動にとどまっている。
服薬できている。	確認の方法と、服用時点ごとの状況がない	9月5日、お薬カレンダーを一緒に確認した。朝食後の分は残薬0、夕食後の分は7錠残っていた。ご本人は「夕はテレビを見ていて忘れる」と話される。前回の残薬12錠から減っており、飲み忘れは少なくなっている。
入浴できている。	どこで、何回、どの動作までできているかがない	通所介護での入浴を8月に8回利用され、欠席はなかった。事業所の記録では、浴槽のまたぎは手すりを使い見守りのみ、洗身はご自身で行われている。洗髪のみ全介助が続いている。ご本人は「さっぱりする」と話される。
排泄自立。	時間帯や失敗の有無が分からない	日中の排泄はすべてトイレで行われ、8月の失敗は0回であった。夜間はポータブルトイレを使用され、こちらも失敗はない。ご長女の記録でも同様である。前月と同じ状況である。
睡眠良好。	就寝・起床の時刻や中断の回数がない	ご家族の記録では、就寝は22時頃、起床は6時頃で、夜間の起き出しは1晩あたり1回。7月と同じである。日中の傾眠も見られない。ご本人からも「よく眠れている」との発言あり。
意欲あり。	どの場面で、どんな行動が見られたかがない	訪問時、ご自身から「そろそろ畑を見に行きたい」と話され、種の袋を見せてくださった。8月には庭のプランターに毎朝水やりをされているとのこと。前回同様、ご自身から始められる行動が続いている。
認知面問題なし。	何を確認して問題がないとしたのかがない	訪問時、日付と季節をうかがったところ、いずれも正しく答えられた。服薬の飲み忘れも月0回で変化はない。ご長女からも「同じことを何度も聞くことは増えていない」と聞き取った。生活上の支障は生じていない。
転倒なし。	どの範囲・どの期間で確認したかがない	期間（6月1日から8月31日）の転倒は0回であった。ご家族の生活記録ノート、訪問介護12回分の記録、通所介護の連絡帳のいずれにも転倒・ヒヤリとした場面の記載はない。ご本人にも直接確認し「転んでいない」との回答を得た。
福祉用具使用中。	どの用具が、どの場面で使われているかがない	貸与している歩行器は屋内で毎日使用され、据置型手すりは浴室と玄関で使用されている。8月28日に福祉用具専門相談員が訪問し、高さの調整は不要であることを確認した。ご本人から「ちょうどよい」との発言あり。
住宅改修済。	改修後に役に立っているかの確認がない	玄関と浴室の手すりについて、9月10日の訪問時に実際に使う場面を確認した。玄関では上がり框を1段ずつ昇降され、持ち替えの必要は生じていない。一方、屋外のスロープは雨天時に滑るとの訴えがあり、屋外部分は未改修であることを確認した。
家族の負担軽減。	誰の、どの負担が、どう軽くなったかがない	主介護者であるご長女へうかがったところ、短期入所を月1回利用されるようになり「その間はまとまって眠れる」との発言があった。夜間の対応は開始時の1晩3回から1回に減っている。就労にも支障は生じていない。
意向確認済み。	誰が何を述べたのか、いつ確認したかがない	9月2日、ご本人・ご長女・ご次男の同席のもと療養場所についてうかがった。ご本人は「最後まで家にいたい」と話され、ご家族も同じ意向であった。8月20日の担当者会議で共有した内容と変わっていないことを確認した。
担当者会議開催。	いつ、誰が出席し、何が決まったかがない	9月12日14時から、自宅にて担当者会議を開催した。出席はご本人、ご長女、訪問介護のサービス提供責任者、訪問看護師、通所介護の生活相談員、当事業所の計6名。訪問リハビリテーションの追加について協議し、主治医の意見を確認したうえで次月から導入することとなった。
個別サービス計画受領。	受領しただけで、内容の照合がない	訪問介護、通所介護、訪問看護の3事業所から個別サービス計画の提供を受けた。いずれも居宅サービス計画の短期目標と方向が合っていることを確認した。ただし通所介護の目標が居宅サービス計画と同一の表現であったため、事業所として具体化いただくよう依頼した。
苦情なし。	誰に、どのように確認したかがない	9月10日の面接時、ご本人・ご長女へ各サービスの利用について不都合がないかをうかがった。ご本人から「どこも問題ない」、ご長女から「ヘルパーさんがよく見てくれている」との発言があった。苦情・要望の申し出はなかった。
次回も同様。	次に何を確認するのかがない	次回のモニタリングでは、夕食後の服薬の飲み忘れが減っているか（残薬数で確認）、夜間の歩行時のふらつきが続いているか（ご長女への聞き取り）の2点を重点的に確認する。訪問はご長女が同席できる10月13日を予定している。

確認項目と確認文書｜別添1と公表資料からの点検欄

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1「居宅介護支援」の欄には、指定居宅介護支援の具体的取扱方針（第13条）の確認項目として「定期的にモニタリングを行っているか」が挙げられ、確認文書としてアセスメントシート、サービス担当者会議の記録、居宅サービス計画、支援経過記録等、モニタリングの記録、個別サービス計画が示されています。これに、まだ本記事で取り上げていない自治体の公表資料を重ねた点検欄が以下です。左が確認項目・公表されている内容、中央が確認文書、右がご自身の事業所の状況を書き入れる欄です。

確認項目・公表されている内容（出典）	確認文書	自事業所の状況（記入欄）
定期的にモニタリングを行っているか（厚生労働省運営指導マニュアル別添1・居宅介護支援）	モニタリングの記録、支援経過記録等、居宅サービス計画
担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）（同上）	個別サービス計画、居宅サービス計画、支援経過記録等
利用者及び担当者への説明・同意・交付をおこなっているか（同上）	居宅サービス計画、同意の記録、交付の記録
「達成」「未達成」のチェック（レ点）記載のみで、モニタリングの内容が不明確（岡山市令和7年度集団指導資料本編１）	モニタリング記録、支援経過記録
利用者の居宅以外でモニタリングを行っている／モニタリングの結果を記録していない（岡山市）	モニタリング記録、訪問記録、支援経過記録
個別サービス計画の評価が「〇△✕」の記載のみで、計画の実施状況を把握しているとはいえない（宇都宮市令和7年度運営指導における主な指導事例資料1）	個別サービス計画、モニタリング・評価記録
個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の短期目標に沿って作成されていない／目標の内容が居宅サービス計画の丸写しである（仙台市令和6年6月集団指導資料）	個別サービス計画書、居宅サービス計画書第2表、モニタリング記録、説明・同意の記録
モニタリングの内容が漠然としており、利用者・家族の意向・満足度、目標の達成度、計画の実施状況などを確認できなかった（仙台市）	モニタリング記録、支援経過記録
支援経過記録に「電話にてモニタリング」とのみ記載があり、特段の事情の記載がない（豊島区令和4年度居宅介護支援事業所への運営指導）	居宅介護支援経過（第5表）、モニタリング記録票、訪問記録
モニタリング実践記録票に「実践されている」と記載されていたが、実際には一度も行われていなかった（豊島区）	モニタリング記録票、居宅サービス計画（第1表から第3表）、サービス提供票、利用票
モニタリングを実施していない／結果を記録していない場合の取扱いと、特段の事情や臨時的な取扱いであることが確認できる記録（青森県三戸町ウェブサイト掲載集団指導資料）	モニタリング記録（支援経過記録）、訪問日・面接の記録、特段の事情がある場合はその記録
理学療法士等による訪問について、口頭で説明したものの同意を得たことを確認できる記録がない（静岡市運営指導における主な指摘・助言事項等一覧）	訪問看護計画書、訪問看護記録書、説明・同意の記録、居宅サービス計画書、モニタリング・評価の記録
福祉用具貸与計画に「モニタリングを行う時期等」を記載していない（堺市令和8年度集団指導居宅事業所編）	福祉用具貸与計画書、モニタリングの記録、複数提案の記録
計画作成にあたりアセスメントの記録が確認できない／計画作成後にアセスメントを実施していた（豊島区令和5年度認知症対応型共同生活介護への運営指導）	アセスメントシート（初回・更新）、計画書、介護記録、モニタリング・評価の記録