施設ケアプラン（施設サービス計画書）の書き方・文例70例｜居宅との違い・長期目標短期目標

Q: 施設ケアプランの様式はどこで定められていますか？

厚生労働省の通知「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成11年11月12日 老企第29号）に、施設サービス計画書の標準様式と記載要領が示されています。標準例であり、他の様式の使用も妨げられていません。

施設ケアプラン（施設サービス計画書）は、特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）・介護老人保健施設・介護医療院で、施設の計画担当介護支援専門員が作成する計画書です。様式は居宅サービス計画書とよく似ていますが、第3表が「週間サービス計画表」と「日課計画表」の選択制であること、援助内容に「担当者」欄があることなど、施設ならではの違いがあります。本記事では、居宅との違いを対照表で整理したうえで、第1表・第2表の文例を場面別にまとめます。

この記事の文例

第1表（意向・援助方針）18例／第2表（ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容）10場面52例／合計70例。居宅の文例はケアプラン第2表の書き方・文例へ。

施設サービス計画とは｜誰が・どこで作るか

施設サービス計画は、介護保険施設に入所している方について、施設に配置された計画担当介護支援専門員が作成します。対象となるのは次の3施設です。

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
介護老人保健施設
介護医療院

様式と記載要領は、厚生労働省の通知「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成11年11月12日老企第29号）に、居宅サービス計画書と並んで「施設サービス計画書の標準様式及び記載要領」として示されています。提示されている様式は標準例であり、これ以外の様式の使用を妨げるものではないとされています。

なお、グループホーム（認知症対応型共同生活介護）や有料老人ホーム等の特定施設は介護保険施設ではないため、作成するのは「施設サービス計画」ではなく、それぞれ認知症対応型共同生活介護計画・特定施設サービス計画です（後述）。

居宅サービス計画との違い｜対照表

	居宅サービス計画	施設サービス計画
作成者	居宅介護支援事業所のケアマネジャー	施設の計画担当介護支援専門員
第1表	居宅サービス計画書(1)	施設サービス計画書(1)
第2表	居宅サービス計画書(2)。援助内容は「サービス内容・サービス種別・頻度・期間」	施設サービス計画書(2)。援助内容は「サービス内容・担当者・頻度・期間」
第3表	週間サービス計画表	週間サービス計画表か日課計画表のどちらかを選択
第4表	サービス担当者会議の要点	同じ（会議の出席者は施設内の多職種が中心）
第5表	居宅介護支援経過	施設介護支援経過
第6・7表	サービス利用票・別表	なし（施設サービスのため利用票を使わない）
サービスの担い手	複数の事業所（訪問介護・通所介護など）	施設内の多職種（介護職・看護職・管理栄養士・機能訓練指導員・生活相談員など）

実務でいちばん効いてくる違いは、担い手が「事業所」ではなく「施設内の職種・担当者」になることです。第2表のサービス内容は、誰が（どの職種が）・いつ（日課のどの場面で）行うかまで書けると、そのまま現場の申し送りやケアチェック表につながります。

第1表の文例｜意向と総合的な援助の方針

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果（10例）

本人の言葉はできるだけそのまま書き、家族の意向と分けて書きます（書き方の考え方は第1表の書き方と同じです）。

本人：「自分のことは、できるだけ自分でやりたい。」　家族：「転ばないか心配なので、無理のない範囲で見守ってほしい。」→歩行が不安定になっているが、本人の「自分で」という気持ちを支えながら、転倒を防ぐ環境と見守りが必要である。
本人：「ごはんを口からずっと食べていたい。」　家族：「むせることが増えたと聞き、不安がある。」→嚥下機能の低下がみられるため、食事形態の工夫と口腔ケアにより、口から食べ続けられる支援が必要である。
本人：「トイレは人の世話になりたくない。」　家族：「夜間の失敗が増え、本人が気にしている。」→夜間の排泄リズムに合わせた誘導により、自尊心を保ちながら排泄の自立を支える必要がある。
本人：「昔のように散歩がしたい。」　家族：「歩く力を落とさないでほしい。」→下肢筋力の低下があるため、機能訓練と日課の中での歩行機会の確保が必要である。
本人：（発語は少ないが、音楽が流れると表情が和らぐ。）　家族：「好きだった歌をそばに置いてやってほしい。」→言葉での意思表示が難しくなっているが、好みの音楽など本人が心地よく過ごせる時間を日課に取り入れる支援が必要である。
本人：「みんなと話すのは楽しい。」　家族：「部屋にこもらず、人と関わって過ごしてほしい。」→他の入所者との交流の場に参加しやすい声かけと席の配慮が必要である。
本人：「痛いのは我慢したくない。」　家族：「苦痛なく穏やかに過ごさせてやりたい。」→痛みの訴えを把握し、医師・看護職と連携して苦痛の緩和を図る支援が必要である。
本人：「家のことが気になる。ときどき家族に会いたい。」　家族：「面会には定期的に来たい。」→家族との面会・外出の機会を計画的に設け、本人の安心につなげる必要がある。
本人：「お風呂はゆっくり入りたい。」　家族：「肌が弱いので気をつけてほしい。」→皮膚状態の観察を行いながら、本人のペースに合わせた入浴の支援が必要である。
本人：「ここでの暮らしに慣れたい。」　家族：「環境が変わって混乱しないか心配。」→入所後の環境変化への不安があるため、なじみの職員による声かけと生活リズムづくりの支援が必要である。

総合的な援助の方針（8例）

ご本人の「自分でやりたい」という気持ちを尊重し、できることはご自身で行っていただきながら、多職種で見守りと必要な介助を行い、安全で穏やかな施設での生活を支援します。
口から食べる楽しみを保てるよう、食事形態の調整・食事中の見守り・口腔ケアを多職種で行い、誤嚥の予防に努めます。緊急時は、嘱託医（〇〇医院・TEL〇〇）の指示のもと対応します。
転倒による骨折を防ぎながら活動の機会を減らさないことを方針とし、機能訓練指導員を中心に日課の中で身体を動かす場面をつくります。
認知症の症状があっても、なじみの関係と落ち着ける環境の中で、その方らしい一日を過ごせるよう、チームで関わり方を統一して支援します。
医師・看護職員と連携して健康状態の変化を早期に把握し、ご家族への連絡と情報共有を丁寧に行いながら、安心して生活を続けられるよう支援します。
ご家族との面会や行事への参加を大切にし、ご本人が家族とのつながりを感じながら生活できるよう支援します。
痛みや苦痛の緩和を最優先とし、ご本人・ご家族の意向を確認しながら、医師・看護職員・介護職員が一体となって穏やかに過ごせる時間を支えます（看取り期）。
生活リズムを整え、日中の活動と夜間の休息のめりはりをつくることで、心身の安定を図ります。

第2表の文例｜場面別52例（ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容）

施設の第2表は、サービス内容に「担当者（職種）」を書きます。以下の文例は〔ニーズ／長期目標／短期目標／サービス内容〕の順です。期間は認定の有効期間の範囲内で、施設の評価サイクルに合わせて設定します（期間の考え方）。

① 食事・嚥下

ニーズ：むせることが増えてきたが、口から食事をとり続けたい。
長期目標：誤嚥なく、口から食事をとる生活を続けることができる。
短期目標：食事中のむせ込みが減り、毎食8割以上摂取できる。
サービス内容：嚥下状態に合わせた食事形態の提供と摂取量の確認（管理栄養士・介護職）／食事前の口腔体操と姿勢の調整（介護職）／毎食後の口腔ケア（介護職・看護職）

② 入浴・清潔

ニーズ：自分のペースでお風呂に入り、清潔を保ちたい。
長期目標：安心して入浴し、皮膚トラブルなく過ごすことができる。
短期目標：週2回の入浴時に、洗身の一部を自分で行うことができる。
サービス内容：見守りと部分介助による入浴支援（介護職）／入浴時の皮膚状態の観察と記録（看護職・介護職）／本人が洗える部位はタオルを手渡して促す（介護職）

③ 排泄

ニーズ：トイレの失敗を減らし、人の世話になりすぎずに排泄したい。
長期目標：日中はトイレで排泄する習慣を続けることができる。
短期目標：排泄リズムに合わせた声かけで、日中の失禁が週〇回以下になる。
サービス内容：排泄チェック表によるリズムの把握（介護職）／時間を見計らったトイレ誘導と見守り（介護職）／夜間はポータブルトイレを設置し転倒を防ぐ（介護職）

④ 移動・転倒予防

ニーズ：転ばずに、自分の足で歩いて生活したい。
長期目標：歩行器を使い、居室から食堂まで安全に移動できる。
短期目標：週3回の機能訓練で、下肢の筋力を維持できる。
サービス内容：個別機能訓練（機能訓練指導員）／食事・行事への移動時の見守り（介護職）／履物・床環境の点検と整備（介護職・生活相談員）

⑤ 認知症・こころの安定

ニーズ：不安な気持ちになることがあるが、落ち着いて過ごしたい。
長期目標：なじみの環境の中で、穏やかに一日を過ごすことができる。
短期目標：夕方の不安な訴えが、声かけと関わりで和らぐ。
サービス内容：訴えの背景を記録し関わり方をチームで統一（介護職・計画担当）／好きな音楽・役割のある時間を日課に組み込む（介護職）／症状の変化を医師・看護職へ報告（看護職）

⑥ 褥瘡予防・皮膚

ニーズ：寝ている時間が長くなってきたが、床ずれをつくりたくない。
長期目標：褥瘡を発生させず皮膚の状態を保つことができる。
短期目標：定期的な体位変換と皮膚観察が毎日実施される。
サービス内容：体位変換（介護職）／皮膚状態の観察と記録・医師への報告（看護職）／体圧分散マットレスの使用と栄養状態の評価（看護職・管理栄養士）

⑦ 口腔・栄養

ニーズ：体重が減ってきたので、しっかり食べて体力を保ちたい。
長期目標：体重を維持し、活気のある生活を送ることができる。
短期目標：栄養補助食品を含め、必要な栄養量を毎日とることができる。
サービス内容：栄養状態の評価と食事内容の調整（管理栄養士）／食事量・体重の定期測定と記録（介護職・看護職）／義歯の調整について歯科と連携（看護職・生活相談員）

⑧ 活動・交流・役割

ニーズ：部屋にこもらず、人と関わりながら過ごしたい。
長期目標：他の入所者や職員との交流を楽しみに生活することができる。
短期目標：週2回以上、クラブ活動や行事に参加できる。
サービス内容：本人の好みに合う活動への声かけと送迎（介護職）／得意な手芸を活かせる役割の提供（介護職・生活相談員）／参加の様子を記録し家族へ伝える（生活相談員）

⑨ 家族とのつながり

ニーズ：家族に会える時間を楽しみに過ごしたい。
長期目標：家族との面会・外出を続け、安心して生活することができる。
短期目標：月1回以上、家族との面会の機会を持つことができる。
サービス内容：面会日の調整と生活状況の報告（生活相談員）／行事への家族参加の案内（生活相談員）／面会後の本人の様子の観察と共有（介護職）

⑩ 看取り期の支援

ニーズ：痛みや苦しさを抑えて、穏やかに過ごしたい。
長期目標：苦痛が緩和され、本人・家族が望む形で穏やかな時間を過ごすことができる。
短期目標：苦痛のサインが早期に把握され、医師の指示による対応が行われる。
サービス内容：バイタルサイン・表情・苦痛のサインの観察と記録（看護職・介護職）／医師への報告と指示に基づく対応（看護職）／家族への状況説明と意向の確認（生活相談員・計画担当）／本人が好む環境の調整（介護職）

第3表は「週間サービス計画表」と「日課計画表」の選択制

施設サービス計画の第3表は、週単位で組み立てる「週間サービス計画表」と、1日の流れで組み立てる「日課計画表」のどちらかを選んで使います。入浴や機能訓練など週単位の予定が中心なら週間サービス計画表、食事・排泄・就寝など毎日の生活リズムを軸に支援を組み立てるなら日課計画表が向いています。書き方の基本は第3表（週間サービス計画表）の書き方を参照してください。

グループホーム・特定施設のケアプランとの違い

検索でよく混同されますが、次の2つは「施設サービス計画」ではありません。

グループホーム（認知症対応型共同生活介護）：計画作成担当者が「認知症対応型共同生活介護計画」を作成します。老企29号の標準様式の対象ではなく、様式は事業所ごとに定めます（居宅・施設の様式を参考にした様式が広く使われています）。
特定施設（有料老人ホーム・軽費老人ホーム等）：計画作成担当者が「特定施設サービス計画」を作成します。こちらも様式は事業所ごとです。

どちらも、本記事の第2表の文例（ニーズ・目標・サービス内容の組み立て）はそのまま参考にできます。

よくある間違い

担当者欄に「施設」とだけ書く（→職種まで書くと、申し送り・実施記録につながります）
長期目標と短期目標が同じ文になっている（→短期目標は長期目標への段階に分けます）
サービス内容が「見守り」だけで終わる（→いつ・どの場面で・誰が・何を見るかまで書きます）
本人の意向欄に家族の希望だけが書かれている（→本人の言葉と家族の意向は分けます）
日課計画表を選んだのに、週単位の予定（入浴・訓練など）の記載が抜ける

施設種別の書き分け｜特養・老健・介護医療院・グループホームの対照表（4類型・3表）

「施設ケアプラン」と一口に言っても、特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）・介護老人保健施設・介護医療院の3つは同じ施設サービス計画書の様式を使いながら、計画の重心が違います。さらにグループホーム（認知症対応型共同生活介護）は計画そのものが別の計画です。ここでは、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（確認項目及び確認文書）に書かれている確認項目を土台に、4類型の書き分けを表にしました。まず種別ごとの前提をそろえ、次に同じ状態像を4類型でどう書き分けるか、最後にグループホームの計画で書き足したい視点を示します。

4類型の前提と書き方の違い（15項目）

項目	特養（介護老人福祉施設）	老健（介護老人保健施設）	介護医療院	グループホーム（認知症対応型共同生活介護）
作成する計画の名称	施設サービス計画	施設サービス計画	施設サービス計画	認知症対応型共同生活介護計画（施設サービス計画とは別の計画）
標準様式	老企第29号の施設サービス計画書（第1表〜第5表。第3表は週間サービス計画表と日課計画表の選択制）	同左	同左	老企第29号の標準様式の対象外。様式は事業所で定める
計画作成の根拠となる基準	指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第39号）第12条	介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成11年厚生省令第40号）第14条	介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成30年厚生労働省令第5号）第17条	指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）第98条
居宅で生活できるかを定期的に協議する職種（別添1「入退所」の確認項目）	生活相談員、介護職員、看護職員、介護支援専門員等	医師、薬剤師、看護・介護職員、支援相談員、介護支援専門員等	医師、薬剤師、看護職員、介護職員、介護支援専門員等	入退居の確認項目は「入居申込者が認知症であることを確認しているか」「心身の状況、生活歴、病歴等の把握に努めているか」
計画の重心（書き方の傾向）	生活の場としての日課・なじみの関係・役割・最期までの暮らし	在宅復帰と退所後の生活を視野に、リハビリと在宅での動作を具体化する	長期療養と医学的管理を前提に、医療処置と生活の質を両立させる	少人数の共同生活の中で、家事や役割、地域とのつながりを通じて暮らしを支える
第1表「総合的な援助の方針」の書き出し例	「〇〇様がこれまでの朝の新聞と昼の散歩の習慣を保ち、なじみの職員と穏やかに暮らせるよう、ユニットの職員全員で関わり方をそろえます。」	「ご自宅に戻って奥様と2人で暮らすことを目標に、入所中に移乗とトイレ動作を練習し、退所前にご自宅の環境を確認します。」	「医師の管理のもとで胃ろうからの栄養と痰の吸引を安全に続けながら、日中は車いすで食堂に出てご家族と過ごす時間をつくります。」	「〇〇様が得意な煮物づくりと洗濯物たたみを他の入居者と一緒に続け、役割のある毎日を送れるよう支援します。」
長期目標に置きやすい到達点	食堂で他の入所者と会話しながら、3食を口から食べる生活を続けることができる	自宅のトイレまで歩行器で移動し、日中の排泄を自分で済ませることができる	痰による呼吸の苦しさが少なく、面会に来たご家族と過ごす時間を持つことができる	ユニットの台所で、職員と一緒に夕食の味噌汁を作る役割を続けることができる
担当者欄に出やすい職種	介護職員・看護職員・生活相談員・管理栄養士・機能訓練指導員・配置医師	医師・理学療法士等のリハビリ職・看護職員・介護職員・支援相談員・管理栄養士	医師・看護職員・薬剤師・介護職員・管理栄養士・リハビリ職	介護従業者・計画作成担当者・ご家族・地域の方（運営推進会議の参加者等）
第3表の選び方の目安	毎日の生活リズムを軸に組むなら日課計画表が組み立てやすい	リハビリの曜日と時間が中心なら週間サービス計画表が組み立てやすい	吸引・体位変換・注入など処置の時刻を並べるなら日課計画表が組み立てやすい	事業所で定めた様式に従う（1日の流れと週の予定の両方が読み取れる形にする）
看取り期に計画で書くこと	ご本人・ご家族の意向の確認日、苦痛のサインの観察、配置医師への連絡方法、ご家族の付き添いの受け入れ	在宅復帰を目指す計画から方針を切り替える場合は、切り替えた日・話し合った相手・理由を第5表に残す	医師の管理のもとでの苦痛の緩和、処置の継続と中止の方針、ご家族が付き添う時間の過ごし方	協力医療機関・主治医・訪問看護との連絡方法と、ご家族との話し合いの記録を計画にどう反映したか
別添1で計画作成について確認文書に挙がるもの	施設サービス計画（入所者又は家族の同意があったことがわかるもの）、アセスメントシート、サービス提供記録、モニタリングシート	同左	同左	認知症対応型共同生活介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）、アセスメントシート、サービス提供記録、モニタリングシート
別添1「サービス提供の記録」の確認点	施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか（第8条）	同じ趣旨（第9条）	同じ趣旨（第13条）	認知症対応型共同生活介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか（第95条）
計画と一緒に見られる個別の計画	栄養ケア計画（第17条の2）、口腔衛生の管理計画（第17条の3）	栄養ケア計画（第17条の2）、口腔衛生の管理計画（第17条の3）	栄養ケア計画（第20条の2）、口腔衛生の管理計画（第20条の3）	確認項目「介護等」（第99条）：食事や清掃、洗濯、買物、園芸、農作業、レクリエーション、行事等を利用者と介護従業者が共同で行うよう努めているか
入浴・褥瘡についての確認項目	「介護」（第13条）：入浴回数は適切か、褥瘡予防体制は整備されているか	「看護及び医学的管理の下における介護」（第18条）：同じ趣旨	「看護及び医学的管理の下における介護」（第21条）：同じ趣旨	別添1のグループホームの確認項目には「入浴回数」「褥瘡予防体制」という項目名は挙がっていない。入浴・皮膚の支援は計画とサービス提供記録で個別に整理する
身体的拘束等についての確認項目	取扱方針（第11条）：緊急やむを得ない場合を除き行っていないか、適正化を図っているか、家族等に確認しているか	取扱方針（第13条）：同じ趣旨	取扱方針（第16条）：同じ趣旨	取扱方針（第97条）：同じ趣旨に加え、自己評価と外部評価（又は運営推進会議による評価）の結果を公表しているか

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

同じ状態像を4類型で書き分けた例（8状態像）

同じ「転倒しやすい」「むせる」でも、施設の役割が違えば長期目標の置き場所が変わります。下の表は、長期目標とサービス内容の要点を4類型で並べたものです。そのまま写すのではなく、自施設の類型の列を起点にご本人の言葉へ置き換えてください。

状態像	特養	老健	介護医療院	グループホーム
歩行が不安定で、夜間に1人でトイレへ向かう	長期：夜間も転ばずにトイレで排泄する生活を続けることができる。内容：22時・2時・5時の排泄の声かけ、足元灯の点灯、センサーマットの反応時に介護職員が訪室	長期：自宅の寝室からトイレまで手すりを使って1人で移動できる。内容：理学療法士による立ち上がりと方向転換の練習を週5回、退所前訪問で寝室とトイレの距離を測る	長期：ベッドからポータブルトイレへの移乗を職員1人の介助で安全に行うことができる。内容：看護職員が眠剤の服用後の覚醒状態を確認、介護職員がベッドを最も低い高さで固定	長期：自分の居室から共用トイレまで、目印を頼りに1人で行くことができる。内容：トイレの扉に本人が読める大きさの文字で表示、夜勤者が1時間ごとに居室前の廊下を巡回
食事中にむせることが増えた	長期：好きな煮物を口から食べ続けることができる。内容：管理栄養士が食形態をきざみからソフト食へ変更を検討、介護職員が一口量をティースプーン1杯にそろえる	長期：自宅で奥様が作れる形態の食事を、むせずに食べることができる。内容：言語聴覚士による嚥下評価、退所前に奥様へとろみの付け方を実演	長期：経口摂取と経管栄養を併用しながら、昼食の数口を楽しむことができる。内容：医師の指示の範囲で昼食時のみゼリーを提供、看護職員が摂取前後の呼吸音を確認	長期：他の入居者と同じ食卓で、同じ献立を食べ続けることができる。内容：介護従業者が隣に座って同じペースで食べる、汁物にとろみを付けて本人の器に取り分ける
夕方になると「家に帰る」と玄関へ向かう	長期：夕方も落ち着いて、ユニットの居間で過ごすことができる。内容：16時からの洗濯物たたみを本人の役割にする、訴えがあった時刻と前後の出来事を介護記録に残す	長期：退所後に通う予定の通所介護でも、夕方を落ち着いて過ごすことができる。内容：支援相談員が通所介護事業所へ落ち着く関わり方を文書で引き継ぐ	長期：夕方の不安が和らぎ、夜間に眠れる日が増える。内容：医師へ睡眠と不穏の経過を週1回報告、看護職員が痛みや便秘など身体の不快の有無を確認	長期：夕方に近所を職員と一緒に散歩し、戻って夕食の準備を手伝うことができる。内容：15時半から職員が付き添い15分の散歩、帰ったら本人に配膳を頼む
体重が3か月で2kg減った	長期：体重を維持し、行事やクラブ活動に参加する体力を保つことができる。内容：管理栄養士が栄養ケア計画を見直し、主食を小盛りにして補助食品を1日1本追加	長期：退所時の体重を入所時と同程度まで戻し、自宅で3食を食べることができる。内容：リハビリの量と食事量の釣り合いを管理栄養士と理学療法士が週1回確認	長期：栄養状態を保ち、褥瘡をつくらずに過ごすことができる。内容：医師・管理栄養士が注入量と内容を見直し、看護職員が皮膚の状態を毎日確認	長期：好きな食べ物を選んで、食事の時間を楽しみに過ごすことができる。内容：買物に同行して本人がおやつを選ぶ、食事量を毎食記録して家族と共有
入浴を嫌がり、声をかけると怒る	長期：週2回以上、気持ちよく入浴または清拭を受けることができる。内容：本人が好む午後の時間に同性の職員が「お湯が沸きました」と誘う、入浴できなかった日は理由と清拭の実施を記録	長期：自宅の浴室で、家族の見守りのもと入浴することができる。内容：作業療法士が浴槽のまたぎ動作を練習、退所前に浴室の手すり位置を確認	長期：身体の負担が少ない方法で清潔を保つことができる。内容：看護職員が入浴前の体温・血圧・呼吸状態を確認し、医師の指示に沿って入浴か清拭かを決める	長期：なじみの職員と2人で、自分のペースで入浴することができる。内容：入浴の順番を最後にしてゆっくり入れる時間を確保、好きな石けんを家族に持参してもらう
家族の面会が途絶えがち	長期：家族とのつながりを感じながら施設で暮らすことができる。内容：生活相談員が月1回、写真付きの近況を家族へ郵送し面会日の希望を聞く	長期：退所後の介護について家族と話し合い、在宅生活の準備を進めることができる。内容：支援相談員が入所1か月以内に家族面談を設定し、介護の担い手と時間帯を確認	長期：家族が付き添う時間を持ち、本人の希望を共有できる。内容：医師・看護職員が病状の説明の場を設け、生活相談員等が日程を調整	長期：運営推進会議や行事に家族が参加し、本人の暮らしぶりを知ることができる。内容：計画作成担当者が行事の案内を送り、参加できない家族には電話で様子を伝える
寝ている時間が長く、仙骨部に赤みがある	長期：褥瘡をつくらず、日中は車いすで食堂に出て過ごすことができる。内容：2時間ごとの体位変換、看護職員が赤みの大きさを週1回測定	長期：自分で寝返りと起き上がりができ、除圧を自分で行うことができる。内容：理学療法士が寝返り動作を練習、介護職員が離床時間を記録	長期：皮膚の状態を保ち、痛みの少ない姿勢で過ごすことができる。内容：医師の指示による処置、看護職員と介護職員が体位変換表で向きと時刻を共有	長期：赤みが消え、居間のソファで他の入居者と過ごす時間を持つことができる。内容：訪問看護や主治医と連携して皮膚の状態を確認、座る時間を30分ごとに区切る
日中することがなく、居室で横になっている	長期：自分の役割を持ち、日中の大半を居間で過ごすことができる。内容：元教員の経歴を活かし、朝の会で日付と天気を読み上げる役割を依頼	長期：退所後に地域の集まりへ出かける体力と習慣を取り戻すことができる。内容：集団リハビリへの参加、支援相談員が地域の通いの場の情報を家族へ提供	長期：ベッドを離れる時間をつくり、好きな音楽や映像を楽しむことができる。内容：午前と午後に1回ずつリクライニング車いすで食堂へ移動、好きな歌手の曲を流す	長期：庭の家庭菜園の水やりを担当し、収穫した野菜を食卓に出すことができる。内容：職員が毎朝9時に一緒に庭へ出る、収穫の様子を写真で家族へ伝える

グループホームの計画で書き足したい視点（悪い例／良い例8組）

グループホームで作るのは認知症対応型共同生活介護計画です。施設サービス計画書の文例を参考にするときは、別添1の確認項目「介護等」にある「食事や清掃、洗濯、買物、園芸、農作業、レクリエーション、行事等を共同で行う」視点を書き足すと、共同生活の計画らしくなります。

欄・場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
援助の方針	「安全に生活できるよう支援します。」	〇〇様が長年続けてきた台所仕事を他の入居者と一緒に続け、「ここは自分の家」と感じながら暮らせるよう、職員は手順を先回りせず、できる部分を見守ります。
ニーズ（家事）	「家事は職員が行う。」	料理が得意だったので、ここでも包丁を持って台所に立ちたい。
短期目標（家事）	「家事に参加する。」	週3回、昼食の野菜の皮むきを職員と並んで行い、10分以上続けることができる。
サービス内容（家事）	「見守り。」	皮むき器と滑り止めのまな板を用意し、介護従業者が隣で同じ作業をしながら刃物の扱いを見守る。終わったら本人に味見を頼む。
ニーズ（外出）	「外出は危険なので控える。」	近くのスーパーへ、自分で財布を持って買物に行きたい。
サービス内容（外出）	「職員付き添い。」	毎週水曜の午前、職員1名が付き添って徒歩でスーパーへ行き、本人が財布から支払う。帰宅後、疲れの様子と歩いた時間を記録する。
ニーズ（地域）	「特になし。」	町内の清掃活動に、昔のように顔を出したい。
評価の記録	「問題なく過ごせている。」	9月は皮むきに12回参加し、そのうち10回は15分以上続いた。包丁を持つ手元が不安定な日が2回あり、その日は皮むき器に切り替えた。10月も同じ内容で継続する。

状態像別の通し完成文｜ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容（8状態像・40例）

ここからは、施設サービス計画書（第2表）の1行をそのまま埋められるよう、ニーズから担当者つきのサービス内容までを通しで書いた完成文です。1つの状態像につき5つの場面を用意しました。短期目標には回数・時間・場面など確認できる指標を入れ、サービス内容には（　）で担当する職種を入れています。数値や時刻は例ですので、ご本人のアセスメントと医師の指示に合わせて書き換えてください。

重度の認知症で言葉での意思表示が難しい方（5例）

場面	ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担当者）
意思の読み取り	言葉で伝えることは難しいが、心地よいこと・嫌なことを分かってもらいたい。	表情やしぐさから気持ちをくみ取ってもらい、安心して毎日を過ごすことができる。	「笑顔になる場面」「眉間にしわが寄る場面」がそれぞれ3つ以上、ユニットの職員全員に共有される。	表情・発声・手の動きと、その直前の出来事を1週間記録する（介護職員）／記録をもとにカンファレンスで「快・不快のサイン表」を作り居室に掲示する（計画担当介護支援専門員・介護職員）
食事	自分で食べる動作は減ったが、食べることを楽しみにしている。	好きな味を感じながら、毎食を口から食べ続けることができる。	スプーンを手に持たせると、主食の半量を自分で口に運ぶことができる。	最初の3口は職員が介助し、その後は柄の太いスプーンを手渡して見守る（介護職員）／摂取量と所要時間を毎食記録し、30分を超えた日は看護職員へ報告する（介護職員）／好物の甘い煮豆を副菜に加える（管理栄養士）
排泄	尿意を伝えられないが、おむつの中で不快な思いをしたくない。	排泄のサインに気づいてもらい、日中はトイレで排泄することができる。	起床時・毎食後・15時の1日5回のトイレ誘導で、日中のパッドの汚れが1日2回以下になる。	排泄チェック表で2週間の排尿時刻を把握する（介護職員）／ズボンを触る・立ち上がろうとするしぐさを排泄のサインとして共有する（介護職員）／便秘の有無を確認し配置医師へ相談する（看護職員）
睡眠	夜中に目が覚めると不安になり、声を出してしまう。	夜間に安心して眠り、朝は食事の時間に起きることができる。	夜間に大きな声を出す回数が、1週間で5回以下になる。	日中に30分以上の日光浴と散歩を取り入れる（介護職員）／夜間の覚醒時は照明を落としたまま手を握って声をかける（夜勤の介護職員）／睡眠と覚醒の時刻表を配置医師に示し服薬を相談する（看護職員）
なじみの関係	顔なじみの人がそばにいると落ち着く。	決まった職員とのかかわりの中で、穏やかに過ごすことができる。	日中の主な介助を担当職員2名で行い、介助を嫌がって手を払う回数が減る。	日中の食事・排泄・入浴の介助者を固定する勤務の組み方を検討する（ユニットリーダー）／家族から昔の呼び名と好きな歌を聞き取り、声かけに使う（生活相談員・介護職員）

看取り期に入った方（5例）

場面	ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担当者）
苦痛の緩和	痛みや息苦しさを我慢せず、穏やかに過ごしたい。	苦痛が和らいだ状態で、望む場所で最期の時間を過ごすことができる。	顔をしかめる・うめき声などの苦痛のサインが、発見から30分以内に看護職員へ伝わる。	苦痛のサインの一覧を居室に掲示し、訪室ごとに確認する（介護職員）／配置医師の指示に基づき体位の工夫や薬剤の使用を行い、効果を記録する（看護職員）
口腔と水分	食べられなくなっても、口の中をさっぱりさせていたい。	口の乾きや汚れによる不快が少ない状態で過ごすことができる。	起床時・昼・就寝前の1日3回の口腔ケアで、唇のひび割れが悪化しない。	保湿剤を使った口腔ケア（介護職員・看護職員）／本人が好きだった緑茶を含ませたスポンジで口を湿らせる（介護職員）／歯科医師・歯科衛生士に口腔ケアの方法の助言を受ける（看護職員）
安楽な姿勢	寝たままでも、体の痛くない姿勢でいたい。	褥瘡や関節の痛みを増やさず、安楽な姿勢で過ごすことができる。	体位変換のたびに表情が和らぐ姿勢が見つかり、体位変換表に記載される。	体圧分散マットレスとクッションで姿勢を整える（介護職員）／皮膚の状態を毎日確認し変化を記録する（看護職員）／体位を変えるときの声かけを「〇〇さん、右を向きますね」に統一する（介護職員）
家族との時間	家族にそばにいてもらい、一緒に過ごしたい。	家族が望む時間に付き添い、別れの時間を持つことができる。	家族が夜間も付き添えるよう、居室に簡易ベッドと飲み物の準備が整う。	家族の付き添い希望を聞き、夜間の出入り方法を説明する（生活相談員）／状態の変化があった時に連絡する順番と時間帯を家族と決めて記録する（看護職員・生活相談員）／家族の疲れや気持ちの揺れを聞く時間を設ける（計画担当介護支援専門員）
本人らしさ	最期まで自分らしい身なりと環境で過ごしたい。	好きなものに囲まれた居室で、本人らしく過ごすことができる。	家族と相談して、写真・音楽・寝具など本人の好むものが1週間以内に居室にそろう。	家族に本人の好きな音楽や香りを聞き取る（生活相談員）／毎朝の整容で髪をとかし、好きだった寝間着に着替える（介護職員）／意向の確認日と話し合った内容を施設介護支援経過に残す（計画担当介護支援専門員）

経管栄養（胃ろう・経鼻経管）を受けている方（5例）

場面	ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担当者）
注入の安全	栄養の注入中に苦しくなったり、むせたりしたくない。	誤嚥や嘔吐を起こさずに、必要な栄養をとり続けることができる。	注入中と注入後の姿勢が医師の指示どおりに保たれ、嘔吐の回数が月0回で経過する。	医師の指示による注入量・速度・姿勢で注入する（看護職員）／注入後は指示された時間、上体を起こした姿勢を保ち、表情と咳の有無を確認する（介護職員）
胃ろう部の皮膚	胃ろうのまわりが赤くなったり、痛くなったりしないようにしたい。	胃ろう周囲の皮膚トラブルなく過ごすことができる。	毎日の観察で、赤み・浸出液・ただれの有無が記録され、変化があった日に医師へ報告される。	胃ろう周囲の洗浄と観察（看護職員）／衣服の着脱時にチューブを引っ張らない方法を統一する（介護職員）
口から味わう	口から食べられなくても、味や香りを楽しみたい。	医師の指示の範囲で、好きな味を楽しむ時間を持つことができる。	言語聴覚士等の評価のうえで、週3回、昼に好きな飲み物の香りやゼリーを味わう時間を持つ。	嚥下機能の評価（医師・言語聴覚士等）／評価結果の範囲で、味わう時間を日課計画表に位置づける（計画担当介護支援専門員・看護職員）／味わう前後のむせ・呼吸音を確認する（看護職員）
口腔ケア	口から食べていなくても、口の中を清潔にしておきたい。	口腔内の汚れや乾燥による肺炎を防ぎ、穏やかに過ごすことができる。	毎朝と就寝前の口腔ケアで、舌の汚れや口の乾きの状態が記録される。	口腔ケアと口腔内の観察（介護職員・看護職員）／歯科医師・歯科衛生士の助言を受けて口腔衛生の管理計画に反映する（看護職員・計画担当介護支援専門員）
離床	チューブがあっても、ベッドから離れて人のいる場所で過ごしたい。	日中は車いすで食堂に出て、他の入所者と同じ空間で過ごすことができる。	注入の時間を避けて、午前と午後に各30分、リクライニング車いすで食堂に出る。	注入時刻と離床時刻を日課計画表で重ならないよう組む（計画担当介護支援専門員）／移乗時のチューブの固定確認（看護職員・介護職員）

褥瘡がある、またはできやすい方（5例）

場面	ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担当者）
既にある褥瘡	おしりの傷を早く治して、痛みなく座れるようになりたい。	褥瘡が治り、車いすで食事をとることができる。	傷の大きさと状態が週1回同じ方法で測定・記録され、悪化した場合は当日中に医師へ報告される。	医師の指示による処置と週1回の測定・写真記録（看護職員）／処置の時刻と方法を日課計画表に記載する（計画担当介護支援専門員）
体位変換	自分では寝返りができないが、同じところばかり圧迫されたくない。	新たな褥瘡をつくらずに過ごすことができる。	体位変換表に沿った向きと時刻で体位変換が行われ、記録の抜けが週0回になる。	体位変換表を居室に置き、実施のたびに時刻と向きを記入する（介護職員）／骨の突出部の赤みを体位変換のたびに確認する（介護職員）
座位の除圧	車いすに座っている時間も、おしりが痛くならないようにしたい。	車いすで過ごす時間にも皮膚の状態を保つことができる。	車いす用クッションを使い、座っている時間が1回60分を超えない。	車いすとクッションの選定（機能訓練指導員）／座る時間の上限を日課計画表に記載し、時間が来たらベッドで横になる介助を行う（介護職員）
栄養	食事の量が減っているので、傷が治る体づくりをしたい。	褥瘡の治りに必要な栄養状態を保つことができる。	栄養補助食品を含めた摂取量が毎食記録され、月1回の体重測定で減少が止まる。	栄養状態の評価と栄養ケア計画の見直し（管理栄養士）／摂取量と体重の記録（介護職員・看護職員）
排泄と皮膚	おむつの中が蒸れて、皮膚がただれないようにしたい。	排泄物による皮膚のただれがなく過ごすことができる。	排泄後30分以内にパッド交換が行われ、陰部洗浄時の皮膚の状態が毎日記録される。	排泄パターンに合わせたパッド交換（介護職員）／皮膚保護剤の使用と観察（看護職員）

拘縮がある方（5例）

場面	ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担当者）
関節の動き	手足が固くなってきたが、これ以上痛くならないようにしたい。	関節の動く範囲を保ち、着替えや清拭の時の痛みが少ない状態で過ごすことができる。	毎日の更衣の前に、肘と膝の関節をゆっくり動かす運動が行われ、痛みの訴えの回数が記録される。	関節可動域の運動方法を介護職員へ伝え、月1回評価する（機能訓練指導員）／更衣前に教わった方法で肘と膝を動かす（介護職員）
手のひらの清潔	握ったままの手の中が汚れたり、におったりしないようにしたい。	手のひらの皮膚トラブルなく過ごすことができる。	入浴日以外も毎日1回、手指を開いて洗浄・乾燥させ、皮膚の状態が記録される。	手指の洗浄と乾燥、ハンドロールの使用（介護職員）／皮膚の状態の確認（看護職員）
ポジショニング	寝ているときに体がねじれず、楽な姿勢でいたい。	拘縮の進行を抑え、安楽な姿勢で休むことができる。	写真つきのポジショニング表どおりのクッションの位置が、夜勤帯も含めて保たれる。	クッションの位置を写真で示した表を作成する（機能訓練指導員）／体位変換時に表どおりに整える（介護職員）
移乗	体を動かされるときに、痛い思いをしたくない。	痛みが少なく、安全な方法で移乗することができる。	移乗は2人介助またはリフトで行い、移乗時に痛みを訴える回数が減る。	本人に合う移乗方法の選定と職員への実技指導（機能訓練指導員）／移乗前に「今から車いすに移ります」と声をかけてから行う（介護職員）
座る姿勢	車いすで座っていても、ずり落ちたり傾いたりしないでいたい。	姿勢が崩れずに、食事や行事の時間を座って過ごすことができる。	車いすの調整後、食事中の30分間に姿勢を直す回数が2回以下になる。	車いすとクッションの調整（機能訓練指導員）／食事中の姿勢の確認と記録（介護職員）

転倒リスクが高い方（5例）

場面	ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担当者）
立ち上がり	人を呼ばずに、自分で立ち上がって動きたい。	自分の力を活かしながら、転倒せずに生活することができる。	ベッドの柵に手をかけてから立ち上がる手順を、声かけ1回で行うことができる。	立ち上がり動作の練習を週3回行う（機能訓練指導員）／ベッドの高さを本人の膝の高さに合わせる（介護職員）
夜間	夜中にトイレへ行くとき、暗くて転ばないようにしたい。	夜間も転倒せずに、トイレで排泄することができる。	足元灯とベッド脇のポータブルトイレを使い、夜間の転倒が0回で1か月経過する。	足元灯の設置と点灯確認（介護職員）／夜間の排泄時刻に合わせた訪室（夜勤の介護職員）／睡眠薬の影響について配置医師へ相談する（看護職員）
履物と環境	歩くときにつまずかないようにしたい。	居室から食堂まで、安全に歩くことができる。	かかとのある靴に替え、居室の床に置かれた物が毎日の巡回で片付けられる。	家族にかかとのある靴の購入を依頼する（生活相談員）／居室の床の点検を日課に入れる（介護職員）
転倒後	一度転んだので、また転ぶのが怖い。	転倒への不安が和らぎ、日中の歩行を続けることができる。	職員の付き添いで、1日2回、食堂までの歩行を続けることができる。	転倒時の状況（時刻・場所・履物・直前の行動）を事故報告と施設介護支援経過に記録し再発防止策を検討する（計画担当介護支援専門員・介護職員）／付き添い歩行（介護職員）
見守り機器	自由に動きたいが、転んだらすぐに気づいてほしい。	行動を制限されずに、転倒時には早く対応してもらえる環境で過ごすことができる。	センサーの反応から職員の訪室までの時間が記録され、平均3分以内になる。	センサーの使用目的と本人・家族への説明を記録する（計画担当介護支援専門員）／反応時の訪室と記録（介護職員）／行動を制限していないかを身体的拘束等の適正化の観点で委員会に報告する（看護職員）

BPSD（大きな声・帰宅願望・介護への抵抗）がある方（5例）

場面	ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担当者）
帰宅願望	「家に帰らなければ」と落ち着かなくなる。	施設を安心できる場所と感じ、落ち着いて過ごすことができる。	夕方に「帰る」と言ったとき、職員と話したりお茶を飲んだりして15分以内に落ち着く日が週4日以上になる。	訴えの時刻・場所・直前の出来事を2週間記録する（介護職員）／「子どもが帰ってくる」など訴えの背景を家族から聞き取る（生活相談員）／関わり方をカンファレンスで統一する（計画担当介護支援専門員）
大きな声	自分の困りごとを、声を出す以外の方法で伝えられるようになりたい。	困りごとに早く気づいてもらい、穏やかに過ごすことができる。	大きな声が出る前のサイン（そわそわする・服を引っ張る）が記録され、職員が先に声をかける場面が増える。	声が出た時刻と前後の状況の記録（介護職員）／痛み・便秘・空腹・尿意など身体の不快の確認（看護職員）
入浴の拒否	知らない人に裸を見られるのが嫌だ。	気持ちよく清潔を保つことができる。	同性の職員が担当し、週2回以上の入浴または清拭が行われる。	同性介助の勤務調整（ユニットリーダー）／「汗を流しましょう」など本人が受け入れやすい声かけで誘う（介護職員）／入浴できなかった日は理由と代わりの清拭を記録する（介護職員）
介護への抵抗	急に体を触られると怖くなり、手が出てしまう。	介助を安心して受けることができる。	正面から名前を呼んで目を合わせてから介助を始める方法で、介助中に手を払う回数が週3回以下になる。	介助前の声かけと動作の手順を統一する（介護職員）／手を払った場面の記録と振り返り（計画担当介護支援専門員・介護職員）
服薬	薬を飲むことを嫌がる。	必要な薬を、無理なく飲むことができる。	食後に好きなゼリーと一緒に服薬し、飲み残しが週1回以下になる。	服薬の方法や時間の工夫を配置医師・薬剤師に相談する（看護職員）／服薬の様子と飲み残しの記録（介護職員）

在宅復帰を目指す老健入所の方（5例）

場面	ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担当者）
トイレ動作	家に帰っても、トイレは妻の手を借りずに済ませたい。	自宅のトイレで、手すりを使って1人で排泄することができる。	施設のトイレで、ズボンの上げ下ろしと便座への着座を見守りだけで行うことができる。	トイレ動作の練習を週5回行う（理学療法士・作業療法士）／日中のトイレ誘導時に練習と同じ手順で行う（介護職員）
自宅の環境	段差の多い家でも暮らせるようにしたい。	自宅の環境を整え、玄関から居間まで安全に移動することができる。	退所前訪問で玄関・廊下・トイレの段差と手すりの位置が確認され、改修の案が家族に示される。	退所前訪問の実施と住環境の評価（理学療法士・支援相談員）／住宅改修や福祉用具について退所後の居宅介護支援事業所と情報を共有する（支援相談員）
家族の介護	妻に負担をかけすぎずに家で暮らしたい。	妻が無理なく介護できる方法を身につけ、自宅での生活を始めることができる。	妻が面会時に、ベッドから車いすへの移乗の見守り方を職員と一緒に2回練習する。	家族への介護方法の実演と練習（理学療法士・介護職員）／妻の介護に対する不安を聞き取り記録する（支援相談員）
服薬の自己管理	家に帰ったら、自分で薬を飲めるようにしたい。	お薬カレンダーを使って、自分で服薬を管理することができる。	施設内で、1週間分のお薬カレンダーから飲み忘れなく服薬することができる。	服薬内容の整理と一包化の検討（医師・薬剤師）／お薬カレンダーでの自己管理の練習と確認（看護職員）
退所後のサービス	家に帰ってからも、リハビリを続けたい。	退所後も通所リハビリテーション等を利用し、身体機能を保つことができる。	退所日の2週間前までに、退所後に担当する居宅介護支援事業所の介護支援専門員と面談が行われる。	退所前カンファレンスの日程調整と情報提供（支援相談員）／施設での訓練内容と注意点の文書化（理学療法士）／医療面の情報提供（医師・看護職員）

状態像別｜言い換え前と言い換え後（16組）

状態像・欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
重度認知症・ニーズ	「意思疎通困難のため把握できない。」	言葉で伝えることは難しいが、好きな歌が流れると笑顔になる。心地よい時間を増やしてほしい。
重度認知症・サービス内容	「傾聴。」	表情が硬くなったときは手を止め、正面から名前を呼んで10秒待ってから声をかける（介護職員）。
看取り期・長期目標	「安らかな最期を迎える。」	苦痛が和らいだ状態で、ご家族が付き添う時間を持ちながら、居室で過ごすことができる。
看取り期・サービス内容	「状態観察。」	訪室のたびに表情・呼吸の様子・手足の冷たさを確認し、変化があれば看護職員へ伝える（介護職員）。
経管栄養・短期目標	「経管栄養を継続する。」	注入後に上体を起こした姿勢が指示どおり保たれ、嘔吐や痰の増加がない状態で1か月経過する。
経管栄養・ニーズ	「胃ろう管理が必要。」	口から食べられなくなったが、苦しい思いをせずに栄養をとり、家族との面会を楽しみに過ごしたい。
褥瘡・短期目標	「褥瘡が改善する。」	仙骨部の傷の大きさが、週1回の測定で前回より小さくなるか同じ状態を保つ。
褥瘡・サービス内容	「体位変換。」	体位変換表に沿って向きを変え、そのたびに仙骨部とかかとの赤みを確認して記入する（介護職員）。
拘縮・長期目標	「拘縮を改善する。」	関節の動く範囲を保ち、着替えのときに痛みを訴えずに過ごすことができる。
拘縮・サービス内容	「リハビリ実施。」	更衣の前に、機能訓練指導員が示した方法で肘と膝を5回ずつゆっくり動かす（介護職員）。
転倒リスク・長期目標	「今後、絶対に転ばせません。」	自分の力を活かして歩く機会を保ちながら、転倒による大きなけがをせずに過ごすことができる。
転倒リスク・サービス内容	「見守りを強化する。」	食堂への移動時は職員が本人の左斜め後ろに付き添い、歩行器の向きを確認する（介護職員）。
BPSD・ニーズ	「帰宅願望が強く対応困難。」	夕方になると「子どもが帰ってくるから家に戻りたい」と落ち着かなくなる。安心して夕方を過ごしたい。
BPSD・サービス内容	「不穏時は対応する。」	「家に帰る」と言ったときは、玄関へ一緒に歩きながら家族の話を聞き、居間でお茶を勧める（介護職員）。
在宅復帰・長期目標	「在宅復帰する。」	自宅のトイレまで歩行器で移動し、妻の見守りのもとで日中の排泄を自分で済ませることができる。
在宅復帰・サービス内容	「退所支援。」	退所前訪問で自宅のトイレと玄関の段差を確認し、住宅改修の案を家族と退所後の介護支援専門員に文書で渡す（支援相談員・理学療法士）。

多職種の書き分け｜看護・機能訓練・栄養・生活相談員ほか担当者欄の書き方（職種9・悪い例／良い例40行）

施設サービス計画書の第2表は、援助内容に「担当者」の欄があるのが居宅との大きな違いです。担当者欄が「施設」「職員」だけだと、誰が何を実施し、どの記録に残すのかが読み取れず、別添1の「施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか」という確認項目にもつながりません。下の表は、職種ごとに書きがちな例と、そのまま使える例、そしてその書き方が後でどの記録につながるかを並べたものです。

看護職員・配置医師・歯科の書き方（12行）

職種・場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）	つながる記録
看護職員・健康管理	「健康管理（看護）」	毎朝9時の検温・血圧・脈拍の測定と、医師の指示で定めた基準を外れたときの配置医師への報告（看護職員）	バイタル記録・看護記録
看護職員・服薬	「服薬管理」	1日3回の配薬と服薬確認、飲み込みにくさや副作用が疑われる様子があった日の医師への相談（看護職員）	服薬記録・看護記録
看護職員・排便	「排便コントロール」	排便表で3日排便がない日に腹部の張りと食事量を確認し、医師の指示に沿って対応する（看護職員）	排泄チェック表・看護記録
看護職員・皮膚	「皮膚観察」	入浴日に全身の皮膚を観察し、新しい内出血・赤み・傷を人体図に記入する（看護職員・介護職員）	入浴記録・皮膚観察表
看護職員・感染症	「感染予防」	発熱・下痢・嘔吐があった時は、施設の感染症対応の手順に沿って居室での対応に切り替え、同じユニットの症状の有無を確認する（看護職員）	看護記録・業務日誌
看護職員・急変時	「急変時対応」	意識の低下や呼吸の変化があった時は、緊急時対応マニュアルに沿って配置医師へ連絡し、家族への連絡順（長女→長男）で状況を伝える（看護職員）	緊急時対応の記録・施設介護支援経過
配置医師・定期診察	「医師の診察」	2週に1回の定期診察で、体重・食事量・睡眠の記録をもとに服薬内容を評価する（配置医師・看護職員）	診療記録・看護記録
配置医師・看取り	「看取り対応」	回復が難しい状態と判断した時点で、本人・家族への説明の場を設け、説明した内容と家族の意向を記録する（配置医師・看護職員・計画担当介護支援専門員）	説明記録・看取り介護の記録
医師・リハビリの指示（老健）	「リハビリ指示」	入所時と1か月ごとに、リハビリの目標と中止の基準を示す（医師）	リハビリテーション実施計画・診療記録
歯科医師・歯科衛生士	「歯科往診」	歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士から、口腔ケアの方法について技術的助言を受け、口腔衛生の管理計画に反映する（看護職員・計画担当介護支援専門員）	技術的助言の記録・口腔衛生の管理計画
歯科・義歯	「義歯調整」	義歯が合わず食事中に外してしまう場面が週2回以上あれば、家族に連絡のうえ歯科受診を調整する（生活相談員・看護職員）	食事記録・受診記録
薬剤師（老健・介護医療院）	「薬剤管理」	入所時に持参薬を確認し、服用回数を減らせるか医師と検討する（薬剤師・医師）	薬剤管理の記録

機能訓練指導員・リハビリ職・管理栄養士の書き方（12行）

職種・場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）	つながる記録
機能訓練指導員・個別訓練	「機能訓練」	火・木・土の14時から20分、平行棒内での立ち上がりと足踏みの訓練を行い、回数を記録する（機能訓練指導員）	機能訓練の実施記録
機能訓練指導員・生活の中の訓練	「生活リハビリ」	食堂への移動を車いすから歩行器での歩行に替え、1日2回、介護職員が付き添う。歩き方の注意点は機能訓練指導員が月1回見直す（介護職員・機能訓練指導員）	介護記録・機能訓練の実施記録
機能訓練指導員・福祉用具	「車いす調整」	座面の高さとフットレストの位置を本人の体格に合わせて調整し、変更点を写真でユニットに共有する（機能訓練指導員）	申し送り・機能訓練の記録
理学療法士・作業療法士（老健）	「PT・OT」	作業療法士が自宅の台所を想定した立ち仕事の練習を週3回行い、10分立っていられる時間を記録する（作業療法士）	リハビリテーション記録
言語聴覚士・嚥下	「嚥下訓練」	昼食前に発声と舌の運動を5分行い、食事の様子を月1回評価して食形態の変更を管理栄養士へ伝える（言語聴覚士・管理栄養士）	嚥下評価の記録・栄養ケア計画
リハビリ職・評価	「定期評価」	月1回、立ち上がりの回数と10mの歩行時間を測定し、計画担当介護支援専門員へ結果を報告する（理学療法士）	評価表・モニタリングシート
管理栄養士・栄養ケア	「栄養管理」	栄養ケア計画に沿って月1回体重を評価し、減少が続く場合は補助食品や主食量を見直す（管理栄養士）	栄養ケア計画・栄養状態の記録
管理栄養士・食形態	「食事形態の変更」	むせの回数と食べ残しの記録をもとに、主菜をやわらか食に変更し、変更日を食事箋に記入する（管理栄養士）	食事箋・食事記録
管理栄養士・嗜好	「嗜好調査」	入所時に本人と家族から好物と苦手な食べ物を聞き取り、行事食で好物の赤飯を提供する（管理栄養士・生活相談員）	嗜好調査票
管理栄養士・水分	「水分補給」	1日の水分摂取量を記録し、目安量を下回った日が続く場合はゼリーやお茶の種類を変える（管理栄養士・介護職員）	水分摂取記録
管理栄養士・経管栄養	「経管栄養」	体重と排便の状態を月1回確認し、栄養剤の種類や量の見直しを医師に提案する（管理栄養士）	栄養ケア計画・診療記録
管理栄養士・糖尿病	「カロリー制限」	医師の指示量に沿った食事を提供し、おやつの時間は低糖のゼリーに替えて他の入所者と一緒に楽しめるようにする（管理栄養士・介護職員）	食事箋・食事記録

生活相談員（支援相談員）・介護職員・計画担当介護支援専門員・家族の書き方（16行）

職種・場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）	つながる記録
生活相談員・家族連絡	「家族との連絡調整」	月1回、生活の様子と写真を家族へ郵送し、次回の面会希望日を電話で確認する（生活相談員）	相談記録・施設介護支援経過
生活相談員・行事	「行事参加」	季節の行事の2週間前に家族へ案内を送り、参加できない家族には当日の写真を届ける（生活相談員）	行事記録・相談記録
生活相談員・外出	「外出支援」	本人の希望する墓参りについて、家族と日程・移動手段・付き添いを調整する（生活相談員）	外出記録・相談記録
生活相談員・金銭	「金銭管理」	預かり金の出納を毎月記録し、残高を家族へ書面で報告する（生活相談員）	預り金出納簿
支援相談員（老健）・退所	「退所調整」	退所後に担当する居宅介護支援事業所へ、施設での生活の様子と注意点を文書で提供し、退所前カンファレンスの日程を調整する（支援相談員）	情報提供書・相談記録
介護職員・食事	「食事介助」	昼食と夕食は隣に座り、一口ずつ飲み込んだことを確認してから次を勧める（介護職員）	食事記録
介護職員・排泄	「排泄介助」	起床時・10時・昼食後・15時・夕食後にトイレへ誘導し、ズボンの上げ下ろしは本人に任せて見守る（介護職員）	排泄チェック表
介護職員・入浴	「入浴介助」	火・金の午後に個浴で入浴し、洗髪と背中は職員、腕と胸は本人がタオルで洗う（介護職員）	入浴記録
介護職員・整容	「整容」	毎朝、鏡の前で本人が髪をとかし、職員は後ろ髪だけ整える。外出日は本人の選んだ口紅を用意する（介護職員）	介護記録
介護職員・余暇	「レクリエーション」	毎週水曜の書道クラブに誘い、筆と半紙の準備を本人に頼む（介護職員）	活動記録
介護職員・夜間	「夜間巡視」	0時・3時・5時に訪室し、寝息と布団のかかり具合を確認する。起きていたら排泄の希望を聞く（夜勤の介護職員）	夜間記録・業務日誌
ユニットリーダー・勤務	「職員配置」	本人がなじんだ職員2名が日中の主な介助を担当できるよう、勤務表を組む（ユニットリーダー）	勤務表
計画担当介護支援専門員・モニタリング	「モニタリング」	毎月末に本人と面接し、介護記録・排泄チェック表・体重の記録から短期目標の達成状況を確認して記録する（計画担当介護支援専門員）	モニタリングシート・施設介護支援経過
計画担当介護支援専門員・会議	「担当者会議」	計画の変更時に看護職員・介護職員・管理栄養士・機能訓練指導員・生活相談員から専門的な見地からの意見を聴き、欠席した職種には書面で照会して記録する（計画担当介護支援専門員）	サービス担当者会議の要点（第4表）
家族	「家族の協力」	月2回の面会時に、本人と一緒に中庭を散歩する（長女）	面会記録
ボランティア・地域	「ボランティア」	月1回来所する傾聴ボランティアとの会話の時間を、本人の居室で30分設ける（生活相談員が日程調整）	活動記録

見直しの時期と記録｜見直すきっかけ12場面と施設介護支援経過・モニタリングの記録文例（24例）

施設サービス計画の見直しは「期間が来たから」だけで行うものではありません。別添1では、施設サービス計画の作成について「目標の達成状況は記録されているか」「達成状況に基づき、新たな施設サービス計画が立てられているか」「定期的にモニタリングを行っているか」が確認項目に挙がっています。見直しのきっかけと、そのとき第5表（施設介護支援経過）に何を残すかを場面ごとにまとめました。期間の具体的な設定は、要介護認定の有効期間の範囲内で、施設の定めと保険者の資料をご確認ください。

見直すきっかけと第5表の記録文例（12場面）

きっかけ	見直す欄	第5表（施設介護支援経過）の記録文例
短期目標の期間が終わる	第2表の短期目標・サービス内容	10月31日、短期目標「日中はトイレで排泄」の期間終了。排泄チェック表では10月の日中の失禁は月4回で、9月の月12回から減少。本人は「トイレに行けると気持ちがいい」と話す。看護職員・介護職員の意見を聴き、次の短期目標を「夜間もポータブルトイレで排泄」に変更する案を作成。
要介護認定の更新	第1表の認定日・有効期間、全体	11月5日、要介護認定の更新結果（要介護4）を被保険者証で確認。状態に大きな変化はないが、アセスメントを実施し、各職種の意見を会議で聴いたうえで計画を作成する。
区分変更	第1表・第2表全体	7月12日、区分変更の結果が要介護3から要介護5へ。移乗が全介助となったため、アセスメントを再実施し、移乗・褥瘡予防・食事の項目を中心に計画を変更する。
入院からの退院	第2表の医療・食事・移動	8月20日、〇〇病院を退院し再入所。退院時の看護サマリーでは食形態がペースト食に変更。管理栄養士・看護職員と食事と服薬の項目を見直し、同日中に暫定の内容を家族へ説明。
転倒・事故	第2表の移動・転倒予防	6月3日5時20分、居室でベッドから立ち上がろうとして尻もちをつく。外傷なし、配置医師へ報告済み。事故報告と委員会での検討を踏まえ、足元灯の設置と5時の訪室を計画に追加する。
体重の減少	第2表の口腔・栄養	9月末の体重測定で3か月前から2.1kg減少。管理栄養士が栄養ケア計画を見直し、補助食品の追加を提案。本人は「量が多いと食べる気がしない」と話すため、主食を小盛りにする内容で計画に反映。
褥瘡の発生	第2表の褥瘡予防・皮膚	4月14日、看護職員が仙骨部に発赤を確認。医師へ報告し処置の指示あり。体位変換の間隔と車いすの座る時間の上限を計画に追加し、介護職員へ当日の申し送りで周知。
BPSDの変化	第2表の認知症・こころの安定	2月の介護記録で夕方の大きな声が週3回から週9回に増加。看護職員が便秘と痛みを確認し、配置医師へ相談。関わり方の統一のため2月20日にユニット会議を開催予定。
看取り期への移行	第1表の意向・援助方針、第2表全体	12月2日、配置医師から回復が難しい状態との説明を長女に実施。長女は「痛くないように、ここで最期まで」と希望。本人は頷きで応じる。看取り期の方針へ計画を変更し、説明と同意の記録を残す。
本人・家族の意向の変化	第1表の意向	5月10日、長男より「自宅に一時帰宅させたい」と相談。本人も「家の庭が見たい」と話す。生活相談員と外出の日程・移動手段を調整し、外出の項目を計画に追加する。
在宅復帰の見通し（老健）	第1表の援助方針、第2表の退所準備	3月15日、トイレ動作が見守りで可能となり、理学療法士から在宅復帰の見通しが示される。支援相談員が妻と面談し、退所前訪問を3月下旬に予定。退所準備の項目を計画に追加。
サービス内容が実施できていない	第2表のサービス内容・頻度	1月のモニタリングで、週3回の機能訓練が職員の欠勤により月8回の実施にとどまったことを確認。実施できなかった理由を記録し、午後の時間帯に移して継続できるか機能訓練指導員と協議。

モニタリングシートの記録｜悪い例／良い例（12組）

確認する点	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
全体の様子	「特変なし。」	10月は発熱や入院はなく、食事量は毎食8割前後で推移。体重は前月と同じ42.0kg。
目標の達成状況	「目標達成。」	短期目標「週2回クラブ活動に参加」は、10月に9回参加し達成。書道クラブでは自分から筆を取る場面があった。
一部達成	「概ね良好。」	短期目標「日中はトイレで排泄」は、午前は達成、午後は昼寝後に失禁が週2回あり未達成。午後は昼寝の後に声をかける内容を追加する。
本人の満足	「満足している。」	本人は「お風呂の時間が楽しみ」と笑顔で話す。入浴を嫌がる発言は10月は0回。
家族の意見	「家族も了承。」	10月15日の面会時、長女より「表情が明るくなった。散歩を続けてほしい」との意見。
サービスの実施状況	「計画通り実施。」	機能訓練は計画の週3回に対し10月は13回実施。入浴は週2回すべて実施し、清拭への切り替えは0回。
新しい課題	「問題なし。」	10月下旬から夜間に3回、ベッドから足を下ろして座っている姿を夜勤者が確認。転倒の危険について次回の会議で検討する。
多職種の意見	「他職種と連携。」	看護職員：血圧は安定。管理栄養士：補助食品は毎日摂取できている。機能訓練指導員：立ち上がりの回数が10回から12回に増えた。
計画の継続・変更	「継続。」	短期目標は全て達成または維持できており、本人・長女の意向も変わらないため、次の期間も同じ内容で継続する。
看取り期	「安定。」	11月は食事量が毎食2〜3割に減少。苦痛の表情は口腔ケア時に見られる程度。長女は週4回面会し「このまま穏やかに」と話す。
BPSD	「不穏あり。」	夕方の「家に帰る」という訴えは週5回。うち4回はお茶と会話で15分以内に落ち着いた。落ち着かなかった1回は来客の多い日だった。
在宅復帰（老健）	「在宅に向けて順調。」	自宅のトイレを想定した動作練習で、見守りのみで一連の動作ができた回数が10回中8回。妻は移乗の見守り方を2回練習済み。

運営指導で見られる点｜別添1の確認項目と自治体の公表事例の対照表（確認項目16・公表事例14）

運営指導では、施設サービス計画が「書いてあるか」だけでなく、アセスメント・会議・同意・日々の記録・モニタリングとつながっているかが見られます。下の1つ目の表は、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1に示された介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院の確認項目のうち、施設サービス計画と関係の深いものを抜き出し、計画書と記録の側で整えておくことを並べたものです。右端は貴施設の状況を書き込むための欄です。

別添1の確認項目と、計画書・記録で整えておくこと（16項目）

区分（特養／老健／介護医療院の条）	別添1の確認項目	確認文書	計画書・記録で整えておくこと	貴施設の状況（記入欄）
施設サービス計画の作成（第12条／第14条／第17条）	入所（入居）者の心身の状況、希望等を踏まえて施設サービス計画が立てられているか	施設サービス計画、アセスメントシート	第1表の意向欄に本人の言葉を残し、第2表のニーズがアセスメントのどの項目から出たか分かるようにする	（　　）
同上	アセスメントを適切に行っているか	アセスメントシート	アセスメントの実施日・面接した相手・場所を記録し、計画作成日より前の日付になっているか確認する	（　　）
同上	サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか	施設サービス計画、サービス担当者会議の記録	第4表に出席職種と各職種の意見を書き、欠席職種への照会と回答も残す	（　　）
同上	施設サービス計画を本人や家族に説明し、同意を得ているか	施設サービス計画（同意があったことがわかるもの）	説明日・同意日・同意した方の続柄を記録し、サービス提供開始日との前後関係を確認する	（　　）
同上	施設サービス計画に基づいたケアの提供をしているか	サービス提供記録	第2表のサービス内容と、介護記録・チェック表の記録項目の言葉をそろえる	（　　）
同上	目標の達成状況は記録されているか	モニタリングシート	短期目標ごとに「達成・一部達成・未達成」と、その根拠となる記録の数値を書く	（　　）
同上	達成状況に基づき、新たな施設サービス計画が立てられているか	施設サービス計画、モニタリングシート	見直した計画の変更点が、前回のモニタリング結果のどこから来たか第5表に書く	（　　）
同上	定期的にモニタリングを行っているか	モニタリングシート	施設で定めたモニタリングの頻度と、実際の実施日の一覧を入所者ごとに確認できるようにする	（　　）
サービス提供の記録（第8条／第9条／第13条）	施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか	サービス提供記録、業務日誌、モニタリングシート	「見守り」「介助」だけで終えず、時刻・場面・方法・担当職種を書く	（　　）
同上	日々のサービスについて、具体的な内容や入所（入居）者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録	「特変なし」を避け、食事量・排泄・表情・発言など観察した事実を書く	（　　）
入退所（第7条／第8条／第12条）	居宅において日常生活を営むことができるか、多職種で定期的に協議・検討しているか	アセスメントシート、モニタリングシート、施設サービス計画、入所検討委員会会議録	協議した日・参加職種・結論（継続入所・在宅復帰の検討など）を第5表または会議録に残す	（　　）
取扱方針（第11条／第13条／第16条）	緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行っていないか	身体的拘束等の適正化のための指針、委員会名簿・議事録	センサーや柵などを計画に位置づけるときは、行動を制限していないかの検討結果を記録する	（　　）
同上	やむを得ず身体的拘束等をしている場合、家族等に確認をしているか	入所（入居）者の記録、家族への確認書	態様・時間・心身の状況・緊急やむを得ない理由と、家族への確認日を記録する	（　　）
栄養管理（特養・老健第17条の2／介護医療院第20条の2）	各入所（入居）者の状態に応じた栄養管理を計画的に行っているか	栄養ケア計画、栄養状態の記録	第2表の栄養の項目と栄養ケア計画の目標・担当者を食い違わせない	（　　）
口腔衛生の管理（特養・老健第17条の3／介護医療院第20条の3）	各入所（入居）者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行っているか	口腔衛生の管理計画	第2表の口腔ケアの頻度・方法と、口腔衛生の管理計画をそろえる	（　　）
介護／看護及び医学的管理の下における介護（第13条／第18条／第21条）	入浴回数は適切か、褥瘡予防体制は整備されているか	サービス提供記録、業務日誌	入浴日と清拭に替えた日・理由、褥瘡予防の体位変換や除圧の内容を記録で追えるようにする	（　　）

自治体が公表している指摘事例と、計画・記録で見直す点（14事例）

次の表は、自治体が集団指導資料や運営指導結果の概要として公表している指摘のうち、施設サービス計画とその周辺の記録に関係するものです。公表元の資料名を併記しています。加算の算定に関わる指摘も含まれますが、ここでは計画・記録の側で何を見直すかに絞って整理しています。

公表元（資料名）	公表されている指摘（要旨）	計画・記録で見直す点
長野県「令和６年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）」	「施設サービス計画の作成等の不備」が24件（38.1%）で最多。入所者又は家族への説明・同意をサービス提供開始後に得ていた事例、サービス担当者会議等により他の従業者の専門的な見地からの意見を聴いたことの記録が確認できない事例。介護老人福祉施設でも同趣旨の指摘	説明・同意の日付とサービス提供開始日の前後関係、第4表に各職種の意見が書かれているか
金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」（介護老人福祉施設等）	入浴等の実施が週1回のみで、入浴を実施できない理由を記録していない。施設サービス計画について介護職員がアセスメントを行っていた事例も挙げられている	第2表の入浴の頻度と入浴記録の実績、入浴できなかった日の理由、アセスメントを計画担当介護支援専門員が面接して行った記録
熊本市「令和8年度熊本市介護サービス事業者集団指導介護老人福祉施設」	提供した具体的なサービスの内容等の記録について、運営指導で指摘が多い項目として注記されている	日々の記録が施設サービス計画に位置づけた内容と対応しているか、入所者ごとに点検する
神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項」（施設向け）	週2回以上の入浴・清しきの実施が記録から確認できない、清しきに代えた場合にその旨と入浴困難な理由を記録していない	入浴・清しきの実施日を週単位で確認できる記録様式か、清しきに替えた理由が残っているか
長野県「令和６年度運営指導結果の概要（介護老人福祉施設）」	「口腔衛生の管理等が不適切」が12件（8.3%）。入所時及び月１回程度の口腔の健康状態の評価、歯科医師等による年２回の技術的助言が確認できない事例	第2表の口腔ケアの項目と口腔衛生の管理計画、評価と技術的助言の記録の有無
長野県「令和６年度運営指導結果の概要（介護老人福祉施設）」	「特例的な入所の管理が不適切」が12件（8.3%）。要介護度が３以上から２以下に変更になった場合の意見照会・入所検討委員会の開催が確認できない事例	更新・区分変更で要介護度が変わったときに、計画の見直しと入所継続の手続の記録がそろっているか
久留米市「近年の運営指導における主な指摘事例」	看取り介護加算について、記録を活用した説明資料の作成・写しの提供、看取り介護の記録に必要な項目、実施した看取り介護の検証等が確認できない事例	看取り期に切り替えた計画と、説明資料の写しの交付記録、家族の意向の変化とそれに対するケアの記録
福岡市「介護報酬算定に当たっての留意事項（誤りやすい算定例）【施設系・居住系・短期入所等】」	褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）を、d1以上の褥瘡が発生し治療している期間中に算定していた事例	褥瘡の発生日・治癒日の記録と、第2表の褥瘡予防の項目・褥瘡ケア計画の時点がそろっているか
長野県「令和６年度運営指導結果の概要（介護老人福祉施設）」	褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）を入所日の属する月に算定していた事例	入所時の褥瘡リスク評価の記録日と、計画・評価の時系列
神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項」（施設向け）	自立支援促進加算について、特別浴槽を使用している入所者がいるにもかかわらず算定している事例	第2表の入浴方法（個浴・機械浴）と入浴記録の実際の方法が一致しているか
和歌山市介護保険サービス事業者集団指導資料	車いすテーブルにより身体拘束を行っているにもかかわらず、態様・時間・心身の状況・緊急やむを得ない理由の記録を行っていなかった事例	車いすテーブル・柵・つなぎ服など行動を制限し得る用具を計画に書いていないか、書いた場合の検討と記録
千葉県「指導監査の状況について」（令和7年度介護保険指定事業者集団指導資料）	身体拘束等の記録（態様・時間・心身の状況・理由）がない、委員会を3月に1回以上開催していない、指針を整備していない、研修を年2回以上実施していない	計画に身体的拘束等を位置づける場合の記録と、委員会での検討の議事録が対応しているか
熊本市「令和8年度熊本市介護サービス事業者集団指導共通編」	身体拘束廃止未実施減算について「定期的に委員会が開催されていない」「定期的な研修の実施がない」、高齢者虐待防止措置未実施減算について「指針が整備されていない」等	計画担当介護支援専門員が委員会の検討結果を個別の計画に反映したか、第5表に残しているか
長野県「令和６年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）」	退所時情報提供加算を、入所者が退所し介護老人福祉施設に入所した場合に算定していた事例	在宅復帰・退所の計画で、退所先の種別と情報提供文書の写しを記録しているか

上の事例はいずれも公表元の資料から要旨を抜き出したもので、同じ運用がすべての保険者で求められるとは限りません。加算の要件や記録の様式は、告示・通知と指定権者の資料で必ず確認してください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

運営指導の前に施設サービス計画をまとめて点検するときは、次の順で見ると抜けを見つけやすくなります。

アセスメントの実施日 → 第4表の会議日 → 計画作成日 → 説明・同意日 → サービス提供開始日、の順に日付が並んでいるか
第2表の担当者欄の職種が、実際にその記録（介護記録・看護記録・栄養ケア計画・機能訓練の記録）を書いている職種と一致しているか
第2表の頻度（週2回・毎食後など）と、記録の実績の回数が一致しているか。一致しない月は理由が書かれているか
モニタリングの結果から、次の計画の変更点が読み取れるか
センサー・柵・車いすテーブルなど行動を制限し得るものを計画に書いた場合、身体的拘束等の適正化の検討記録があるか

よくある質問

施設ケアプランの様式はどこで定められていますか？

厚生労働省の通知「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成11年11月12日老企第29号）に、施設サービス計画書の標準様式と記載要領が示されています。標準例であり、他の様式の使用も妨げられていません。

第6表・第7表（利用票・別表）は必要ですか？

施設サービス計画には利用票・別表はありません。居宅サービス計画で複数事業所の利用予定と給付管理のために用いる様式のためです。

目標の期間はどのように設定しますか？

認定の有効期間の範囲内で、施設の評価（モニタリング）サイクルに合わせて設定します。詳しくは長期目標・短期目標の文例と期間の決め方を参照してください。

施設でも第4表（サービス担当者会議の要点）は書きますか？

書きます。出席者が施設内の多職種中心になる点が居宅と異なります。記載例はサービス担当者会議の要点の記入例・文例にまとめています。

文例はそのまま使ってよいですか？

文例はあくまで組み立ての参考です。実際の計画は、ご本人のアセスメントに基づき、その方の言葉・状態に合わせて作成してください。