COPD（呼吸器疾患）の方のケアプラン文例｜息切れと生活支援

COPDなど呼吸器疾患の方のケアプランは、息切れに配慮しながら活動を保ち、感染を予防することが大切です。文例とともに整理します。

ケアの視点

息切れの程度に合わせて活動量を調整し、感染予防や在宅酸素の管理を支えます。無理のない範囲で生活範囲を保つことが目標です。

ケアプランの文例

ニーズ：息切れがあっても、できる範囲で自分らしく暮らしたい。
長期目標：息切れに配慮しながら、身の回りのことを続けられる。
短期目標：休憩をはさみながら、屋内の移動と身支度ができる。
サービス内容：訪問看護による呼吸状態の観察、活動量の調整、感染予防の助言、在宅酸素の管理支援。

書き方のポイント

• 息切れの程度（どの動作でつらいか）を具体的に
• 感染予防・在宅酸素など医療的配慮を留意事項に
• 休憩を入れた生活動作の工夫を書く

計画に落とし込むときに迷うところ——COPD（慢性閉塞性肺疾患）の場合

① 息切れを恐れて動かなくなる悪循環

動くと息が切れる→動かない→筋力が落ちる→少し動いただけで息が切れる。この循環が生活を狭めます。「安静にする」を目標にしないことが要点です。

② 呼吸法と動作を、生活の中で組み合わせる

口すぼめ呼吸などの方法を「訓練の時間」だけで行っても定着しません。着替え、入浴、階段など、息が切れる具体的な場面と結びつけて計画に書きます。

③ 増悪（急に悪くなること）の兆候を全員が知っている状態にする

痰の色が変わる、いつもより息苦しい、足がむくむ——こうした変化に早く気づけるかどうかで経過が変わります。誰が、どの頻度で見るかを計画で決めます。

長期目標・短期目標の立て方

サービス種別ごとの位置づけ例

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

• 本人「風呂に入るだけで息が切れる。だんだんできないことが増えていく」
• 妻「発作のようになると、どうしてよいか分からない」

第1表：総合的な援助の方針

息切れの起きる場面を具体的に把握し、動作の工夫と環境の調整で、できることを保ちます。呼吸法を生活の中の動作と結びつけて練習します。増悪の兆候を関係者全員で共有し、早めに主治医へつなげる体制を整えます。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

モニタリングで見る、変化のサイン

• 息切れ——どの動作で、どのくらいで切れるか（着替え、トイレ、階段）
• 痰——量、色、粘り。色の変化は感染の兆候とされます
• 呼吸数——安静時に増えていないか
• 浮腫——足のむくみ
• 体重——急な増加は心臓への負担のサインになることがあります
• 喫煙——本人だけでなく、同居家族の喫煙も影響します
• 気持ち——息苦しさは強い不安を伴います

計画づくりでよくある疑問

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正するだけで仕上がり、実証では作成時間が平均125.5分から37.6分に短縮しました（約70%短縮）。※所要時間は利用者さまの状態・記載量・事業所の運用により異なります。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

COPD（慢性閉塞性肺疾患）の方のケアプランでは、呼吸の管理、息切れとつきあう活動、感染予防、在宅酸素の管理が柱です。

COPD（慢性閉塞性肺疾患）｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

COPD（慢性閉塞性肺疾患）｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

COPD（慢性閉塞性肺疾患）｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

よくある質問（FAQ）

場面別｜慢性閉塞性肺疾患の観察と記録の文例

慢性閉塞性肺疾患の方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。時刻と数字を入れるのが要点です。

あわせて確認したい、併存しやすい状態

COPD（呼吸器疾患）の方は、次の状態を併せ持つことがあります。それぞれの文例と、計画に書くときの観点をまとめています。

低栄養・フレイル／廃用症候群／心不全

27の疾患・状態の一覧は疾患別ケアプランの文例にまとめています。