低栄養・フレイルの方のケアプラン文例｜栄養と活動の支援

低栄養・フレイルの方のケアプランは、「食べない→動けない→さらに弱る」という悪循環を防ぐことが大切です。栄養と活動の両面から、文例とともに整理します。

ケアの視点

体重減少や食事量の低下に注意し、栄養改善・口腔ケア・運動・社会参加を組み合わせて、フレイルの進行を防ぎます。

ケアプランの文例

ニーズ：しっかり食べて体力を保ち、元気に暮らしたい。
長期目標：栄養状態と活動量を保ち、フレイルの進行を防げる。
短期目標：1日3食を意識し、毎日少しずつ体を動かせる。
サービス内容：訪問看護・管理栄養士による栄養・体重の観察と助言、口腔ケア、運動の支援、通所などの社会参加の機会づくり。

書き方のポイント

体重減少・食事量を具体的な数値で書く
口腔・嚥下と栄養面の配慮を留意事項に
活動量と社会参加の機会を盛り込む

低栄養・フレイルの計画づくりで、実際に迷うところ

① 「食べていますか」では分からない

本人は「食べている」と答えます。実際に見るのは体重、食事の内容、買い物や調理ができているかです。食欲の問題ではなく、買いに行けない・作れないことが原因のことが多くあります。

② 痩せていない人にも起きる

体格がよくても、筋肉が落ちて脂肪が残っていれば低栄養の状態になり得ます。見た目だけで判断しないことを、関係者で共有します。

③ 動かないことと食べないことは、同時に進む

食べない→力が出ない→動かない→お腹が空かない→食べない、という循環に入ります。食事と活動の両方を計画に入れることが要点です。

長期目標・短期目標の立て方

	避けたい書き方	扱いやすい書き方
長期目標	体重を増やす	必要な栄養がとれ、体力を保てる
短期目標	1日3食しっかり食べる	1日2食以上を食べられる日が続く
短期目標	毎日散歩する	週2回、外に出る機会を持てる

サービス種別ごとの位置づけ例

サービス	位置づけの例	記録で見るところ
訪問介護	買い物と調理の支援、一緒に食べる場面づくり	食事内容、摂取量、調理の実施状況
通所介護	食事の機会と運動、他者との交流	昼食の摂取量、活動への参加
訪問看護	体重・全身状態の観察、主治医との共有	体重、皮膚、浮腫、口腔内
配食サービス	食事の確保と安否確認	配食の受け取り、食べ残しの有無

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

本人「ひとりだと作る気にならない。食べなくても平気」
長男「実家に行くたびに痩せている気がして心配」

第1表：総合的な援助の方針

「作れない」「買いに行けない」といった、食べられない背景から支援します。食事と活動の両方を組み合わせ、体力の低下を防ぎます。体重と食事量を関係者で共有し、変化があれば早めに主治医へつなぎます。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

生活全般の解決すべき課題	長期目標	短期目標	サービス内容
ひとりでは調理する気になれず、食事量が減っている	必要な栄養がとれる	1日2食以上を食べられる日が週5日以上になる	訪問介護：調理と一緒に食べる場面／配食：週3回
買い物に行けず、食材が確保できない	食材を安定して確保できる	週1回、必要な買い物ができる	訪問介護：買い物同行（身体介護）
外出の機会が減り、体力が落ちている	活動量を保ち、体力を維持できる	週2回、外出の機会を持てる	通所介護：週2回
口の中の状態が悪く、食べにくい	食べやすい口腔の状態を保てる	歯科の受診が定期的に行われている	歯科：口腔管理／訪問介護：食後の口腔ケア

モニタリングで見る、変化のサイン

体重——6か月で2〜3kg以上の減少は注意が必要とされます
食事——量だけでなく、たんぱく質がとれているか
買い物と調理——できているか、億劫になっていないか
歩く速さ——横断歩道を青のうちに渡りきれるか
握力・握る動作——ペットボトルの蓋、瓶の開けにくさ
口腔——義歯が合っているか、痛みがないか
外出——週に何回、家の外へ出ているか

計画づくりでよくある疑問

よくある疑問	考え方
本人が「食べている」と言う	実際の食材の減り方、体重、ごみの量など、事実で確かめます
栄養補助食品を勧めてよいか	主治医・管理栄養士と相談します。腎機能などにより適さない場合があります
体重計がない	訪問時に測れる体重計を用意するか、通所での測定を計画に位置づけます
家族が「年だから仕方ない」と言う	フレイルは可逆的な状態とされています。早い段階での介入に意味があることを共有します
運動を勧めてよいか	栄養が不足したまま運動量だけ増やすと、かえって体力が落ちます。食事と一緒に組み立てます

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

計画を見直すタイミング

要介護認定の更新・区分変更があったとき
入退院があったとき
主たる傷病名や治療の内容が変わったとき
同居家族や住環境が変わったとき
短期目標の期間が満了したとき
本人・家族から見直しの申し出があったとき

期間が来たから機械的に更新するのではなく、何が変わったから見直すのかを支援経過に残しておくと、次の担当者にも引き継がれます。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正して仕上げます。ケアプラン（居宅サービス計画書第1・2・3・6表）の原案作成では、実証で平均125.5分が37.6分になりました（2024年2月、ケアマネジャー10名・10件の計測。業務内容・運用により異なり、効果を保証するものではありません。詳しくは効果に関する実測データ）。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

低栄養・フレイルの方のケアプランでは、栄養・運動・社会参加の3本柱で進行を防ぎます。文例をまとめました。

生活課題（ニーズ）	長期・短期目標	サービス内容・留意点
しっかり食べて体力を保ちたい	（長期）低栄養が改善し体力を保てる／（短期）3食と間食で栄養をとれる	配食サービス、管理栄養士の助言、訪問介護の食事支援・声かけ
体を動かしてフレイルの進行を防ぎたい	（長期）活動量を保ち自立を続けられる／（短期）週2回の運動に参加できる	通所介護での機能訓練・軽運動、自宅での体操の助言
人との交流を続けたい	（長期）社会とのつながりを保てる／（短期）外出や交流の機会をもてる	通所介護での活動、家族・地域の支援、外出支援

低栄養・フレイル｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
食が細くなってきたが、体力を落としたくない	体重を維持し、いまの活動量を保てる（1年）	1日3食を8割以上食べられる（3か月）	訪問介護：調理と買い物／配食サービス（保険外）
作るのが面倒で、同じものばかり食べている	食事の内容が整い、必要な栄養がとれる（6か月）	主菜のある食事を1日2回とれる（3か月）	居宅療養管理指導：管理栄養士／訪問介護：調理
体重が減ってきて心配だ	体重の減少が止まる（6か月）	毎週、体重を測って記録できる（2か月）	訪問看護：体重と全身状態の確認／本人：週1回の測定
歩く速さが遅くなった	外出できる体力を保てる（1年）	週3回、15分の歩行を続けられる（3か月）	通所介護：機能訓練（週2）／本人：自主的な歩行
握力が落ちて、ふたが開けられない	日常の動作を自分で続けられる（1年）	自助具を使って、ペットボトルを開けられる（2か月）	作業療法：自助具の選定／訪問介護：必要時の援助
人と会う機会が減った	人との関わりを保ち、孤立せずに過ごせる（1年）	週2回、人と話す機会を持てる（3か月）	通所介護（週2）／地域のサロン
買い物に行くのがつらくなった	必要な食材が確保できる（6か月）	週2回の買い物支援で、食材が切れない（1か月）	訪問介護：買い物代行・同行／配食サービス
噛みにくくて食べられないものが増えた	食べられるものの幅を保てる（6か月）	義歯の調整により、主菜を食べられる（2か月）	訪問歯科：義歯の調整／訪問介護：食形態の工夫
疲れやすく、家事が続かない	必要な家事が確保され、生活が維持できる（6か月）	週2回の生活援助で、住まいの清潔が保たれる（1か月）	訪問介護：生活援助（週2）
このまま弱っていくのが不安だ	いまできることを保ち、見通しを持てる（1年）	自分で決めた活動を毎日続けられる（3か月）	通所介護：役割のある活動／介護支援専門員：定期的な面談

低栄養・フレイル｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

観察する項目	変化のサイン	計画への反映
体重	1か月・6か月での減少率	栄養に関する支援の追加を検討する
食事	摂取量、主菜の頻度、間食	調理・配食の回数を見直す
歩行	速度、距離、ふらつき	運動の目標を現実的な回数へ置き直す
握力・筋力	ふたが開かない、立ち上がりがつらい	自助具と訓練の内容を見直す
口腔	義歯の適合、噛みにくさ	歯科の受診を計画に加える
活動量	外出の回数、家事の実施状況	活動の場を計画に位置づける
社会参加	人と会う頻度、会話の量	交流の機会を増やす
意欲	やりたいことの有無、気分の落ち込み	本人が選んだ活動を短期目標に置く

低栄養・フレイル｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

避けたい書き方	理由	言い換えの例
低栄養を改善する	何をもって改善とするか分からない	1日3食を8割以上食べられる
フレイルを予防する	起きなかったことは確認しにくい	外出できる体力を保てる
栄養指導を行う	支援者側の行為であり、目標ではない	主菜のある食事を1日2回とれる
運動を継続する	量が示されていない	週3回、15分の歩行を続けられる
体重を増やす	増えない場合に達成できない目標になる	体重の減少が止まる
社会参加を促す	促すのは支援者の行為である	週2回、人と話す機会を持てる
買い物を支援する	サービス内容であり、目標ではない	週2回の買い物支援で、食材が切れない

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

「食べられていない」の理由を6つに分ける｜第2表4欄を縦に埋める完成文（6表・24行）

「食事量が減っている」を一つの課題にまとめてしまうと、サービス内容の欄が「食事の支援」に丸まり、誰が・いつ・何をするのかが決まりません。次の評価で何を確かめればよいかも決まらないため、3か月後のモニタリングが「変わりありません」で終わります。北九州市の「令和7年度ケアプラン点検実施結果」では、支援経過に実施の記載はあるがモニタリングの記録がない、モニタリング表と支援経過記録の実施日が一致しない、評価について同一の評価内容が長期にわたり続いている、といった点が助言・指摘事項として挙げられています。

そこで、食べられていない理由を「買えない」「作れない」「口が痛い」「一人で食べたくない」「途中で疲れる」「使い切れない」の6つに分け、第2表の4欄を縦に並べた形で示します。右端は、その文を書くためにご本人の家で確かめた事実を残す記入欄です。数値の判断は主治医・管理栄養士に委ね、計画の側には観察した事実と記入欄だけを置きます。

理由1｜買いに行けない——店までの距離・荷物の重さ・移動の手段（4行）

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この文の根拠にした観察（記入欄）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	ご本人「歩いて行けた店が閉まり、バスに乗って買い物に行くのがつらくなった。食材が切れても買い足せない日がある。食べたいものは自分で選びたい」	最寄りの食料品店までの距離（　　m）・片道の所要時間（　　分）／利用できる交通手段（徒歩・バス・家族の送迎・その他　　）
長期目標（期間）	食材が切れる日がなくなり、ご本人が選んだ食材で食事の支度を続けられる（　か月・　年　月まで）	同行なしで買い物に行けた回数（直近4週　　回）／最後に自分で買い物に行かれた日（　年　月　日）
短期目標（期間）	週2回の買い物同行で、次の買い物日までの食材がそろっている日が続く（3か月・　年　月まで）	一度に持てる荷物の重さ（　　kg）／持てなくなったと話された時期（　年　月頃）
サービス内容・担当・頻度	訪問介護（買い物同行）週2回／火曜・金曜10時00分〜11時00分／担当（　　事業所・サービス提供責任者　　）。同行前に冷蔵庫と食品棚の在庫をご本人と一緒に確認し、購入した品目をメモに残して次回訪問時に照合する。	食材が切れていた日（　月　日・　月　日）／その日に召し上がったもの（　　）／同行時の購入品目の記録（有・無）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

理由2｜台所に立てない——立っていられる時間・火を使った回数・座れる場所（4行）

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この文の根拠にした観察（記入欄）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	ご本人「作るのが億劫で、買ってきたパンとお茶で済ませる日が続いている。前は自分で煮物を作っていたので、また作りたい」	直近1週間で火を使って調理した回数（　　回）／その日の献立（　　）／調理をやめた時期（　年　月頃）
長期目標（期間）	温かい食事をとる日が週の大半を占め、ご本人が台所での作業を続けられる（　か月・　年　月まで）	立って調理を続けられる時間（　　分）／途中で腰を下ろされた時刻（　時　分）
短期目標（期間）	訪問介護と一緒に調理する日が週2回あり、そのうち1回はご本人が味付けを担当できる（3か月）	台所の椅子の有無（有・無）／座って行える作業（　　）／ご本人が担当した工程（　　）
サービス内容・担当・頻度	訪問介護（調理）週2回／月曜・木曜11時30分〜12時30分。ご本人が座って行える下ごしらえ（　　）を分担し、実施の有無を毎回の記録に残す。配食（保険外）週3回／11時30分頃配達、受け取りの可否を配達員が確認。	作り置きの残り具合（　月　日確認・主菜　品／副菜　品）／配食の食べ残しの有無（有・無・確認日　月　日）

理由3｜口が痛い・入れ歯が合わない——残した食材・痛む部位・受診の間隔（4行）

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この文の根拠にした観察（記入欄）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	ご本人「入れ歯が当たって痛いので、肉と根菜を残すようになった。前と同じものを食べたい」	痛いと話された部位（　　）と日付（　月　日）／義歯の使用状況（上・下・不使用）
長期目標（期間）	痛みを訴えずに食事を終えられる日が続き、食べられるものの幅が保たれる（　か月）	残した食材（　　・　　）／残した理由としてご本人が挙げたこと（痛み・噛みにくさ・味・その他　　）
短期目標（期間）	歯科の受診が　週ごとに行われ、食事を残す理由に痛みを挙げる日が週　日以下になる（3か月）	歯科の最終受診日（　年　月　日）／次回予約日（　年　月　日）／通院の付き添い（　　）
サービス内容・担当・頻度	訪問歯科診療（　　医院）　週に1回。訪問介護：毎食後の口腔ケアの声かけと義歯の洗浄の見守り（朝　時　分・昼　時　分・夕　時　分）、義歯を外している時間を記録に残す。	義歯を1日のうち装着している時間（　　時間）／洗浄の実施回数（1日　　回）／ケアを断られた日（　月　日）

理由4｜ひとりの食卓——同居者の在宅時間・一緒に食べた回数・残量（4行）

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この文の根拠にした観察（記入欄）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	ご本人「一人だと箸が進まない。夫がいた頃は残さなかった」／長女「一緒に食べると量が違うので、来られる日は付き添いたい」	直近1週間で人と食べた回数（　　回）／同居者・来訪者の在宅時間（平日　時〜　時／休日　時〜　時）
長期目標（期間）	人と食卓を囲む機会が週　回以上あり、食事の時間が1日の区切りとして続く（　か月）	一人で食べた日の残量（主食　割・主菜　割・確認日　月　日）／誰かと食べた日の残量（主食　割・主菜　割）
短期目標（期間）	通所介護の昼食とご家族との食事を合わせて、週3回、人と一緒に食べる機会を持てる（3か月）	通所の利用曜日（　曜・　曜）／ご家族が来訪できる曜日と時間（　曜　時頃）
サービス内容・担当・頻度	通所介護週2回（火曜・木曜、昼食あり）。長女（　　）が土曜12時頃に来訪し一緒に食事。訪問介護：調理後に同席し、食事の開始を見届けて開始時刻と残量を記録する（月曜・金曜12時00分）。	通所での昼食の摂取状況（主食　割・主菜　割・記録日　月　日）／同席時にご本人が話された言葉（　　）

理由5｜途中で疲れて食べ終われない——所要時間・箸を置いた時刻・座位（4行）

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この文の根拠にした観察（記入欄）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	ご本人「食べ始めても途中で疲れて箸を置いてしまう。残すのは申し訳ない」	食事にかかっている時間（　　分）／箸を置かれた時刻（　時　分）／そのとき残っていた量（主食　割・主菜　割）
長期目標（期間）	疲れずに食べ終えられる形が定まり、用意した分を食べ終える日が続く（　か月）	椅子に座位を保てる時間（　　分）／食事中に背もたれへもたれられた回数（　　回）
短期目標（期間）	1回量を減らして回数を分ける形にし、用意した分を食べ終えられる日が週　日以上になる（3か月）	1回に用意している量（主食　g相当・主菜　品）／分けた回数（1日　　回）／ご本人の希望（　　）
サービス内容・担当・頻度	訪問介護：主菜と副菜を小皿に取り分け、10時30分と15時00分に食べられるものを　品用意し、食べ終えた時刻を記録する。通所介護：昼食の所要時間（　　分）と残量を記録し、担当（　　）へ通所後に連絡する。	分けた形にしてからの食べ終えた回数（週　　回）／食事の姿勢（椅子・車椅子・ベッド上）／テーブルの高さ（　　cm）

理由6｜買っても使い切れない——期限切れの食材・買い物の量・保管場所（4行）

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この文の根拠にした観察（記入欄）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	ご本人「買っても使い切れずに捨ててしまうので、買うのをやめてしまった」	冷蔵庫内で期限を過ぎていた食材（品名　　・確認日　月　日）／廃棄した食材の数（　　点）
長期目標（期間）	買った食材を使い切れる量と回数が定まり、買い物を続けられる（　か月）	1回の買い物の金額（　　円）と回数（月　　回）／買い物をやめていた期間（　年　月〜　年　月）
短期目標（期間）	1回の買い物量を　日分に決め、期限を過ぎて捨てる食材が月　回以下になる（3か月）	決めた買い置きの日数（　　日分）／使い切れた週（　月第　週）／使い切れなかった品目（　　）
サービス内容・担当・頻度	訪問介護：訪問のたびに冷蔵庫と食品棚の在庫と期限を確認し、使う順にご本人と一緒に並べ替える（火曜・金曜10時00分）。廃棄した食材は品名と日付を記録に残し、次回の購入量に反映する。	保管場所（冷蔵・冷凍・常温）／並べ替えを行った日（　月　日）／次回に減らす品目（　　）

誰が買い、誰が作り、誰が測るか｜担い手・世帯・要介護度・口の状態で書き分ける対照表28行

同じ「食事量が減っている」でも、用意しているのがご本人か、高齢の配偶者か、就労している同居の子か、週末に来る別居の家族かで、計画に書くべき欄が変わります。仙台市介護事業支援課の「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等【居宅サービス指導係所管サービス】」では、個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写しになっている、短期目標に沿っていない、といった点が挙げられています。担い手を書き分けるときも、目標はご本人を主語にし、誰が何を担うかはサービス内容の欄に置きます。

また、青森県三戸町のウェブサイトに掲載された集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」では、長期目標・短期目標の期間が一律（長期1年・短期6か月）に設定されている例が挙げられています。下表の完成文の期間は、必ずご本人の状況に合わせて置き換えてください。

食事を用意している人｜担い手7類型で分ける（7行）

担い手	先に確かめる事実（記入欄）	第2表で重心を置く欄	そのまま貼れる完成文
ご本人だけが用意している	火を使った調理の回数（週　　回）／買い物の回数（週　　回）／献立の重なり（同じ献立が続いた日数　　日）	ニーズ欄——「作れない」のか「作る気になれない」のかを分けて書く	「一人分を作るのが億劫で、同じものが続いている。作れるうちは自分で作りたい」というご本人の言葉を踏まえ、週2回は一緒に作る形で、献立の幅を保てるようにする。
高齢の配偶者が用意している	配偶者の年齢（　　歳）・通院の有無（有・無）／配偶者が調理にかけている時間（1日　　分）／配偶者の食事量（主食　割）	サービス内容欄——配偶者の負担が切れたときの代わりを先に書いておく	調理は妻（　　様）が担っているため、妻の通院日（毎月第　　　曜）と体調不良時に備え、訪問介護（調理）を週1回定例で入れ、必要時は同事業所へ　　時までに連絡して追加する。
同居の子が就労していて朝と夜だけ用意できる	子の在宅時間（平日　時〜　時）／昼食を誰が用意しているか（　　）／昼食の残量（主食　割・主菜　割）	短期目標欄——不在になる昼の時間帯を目標の対象にする	平日の昼食を一人で食べる日に、用意された食事を12時30分までに食べ始められる日が週3日以上になる（3か月）。
別居の家族が週末に作り置きをしている	作り置きの品数（　　品）と日持ちの日数（　　日）／週の後半に残っていた量（　月　日確認・　　品）	サービス内容欄——週の後半に何が残るかを記録の対象にする	土曜に長男（　　様）が作り置きを用意。訪問介護は水曜10時00分の訪問時に残数を確認し、木曜以降の食事を配食（保険外・週2回）で補う。残数は毎回記録に残す。
訪問介護の生活援助で用意している	調理の訪問回数（週　　回）と所要時間（1回　　分）／ご本人が担当している工程（　　）	サービス内容欄——ご本人が担う工程を明記し、全面的な代行にしない	訪問介護（調理）を週2回、11時30分〜12時30分に行い、味付けと盛り付けはご本人が担当する。担当した工程と、その日のご本人の言葉を記録に残す。
配食（保険外）が中心	配達の曜日と時刻（　曜　時頃）／受け取れなかった日（　月　日）／食べ残しの有無（有・無）	ニーズ欄——「届いていること」と「食べられていること」を分けて書く	配食は届いているが、夕方まで手を付けずに置かれている日がある。届いた食事を温めて食べ始められるよう、訪問介護が16時00分に声をかけ、食べ始めた時刻を記録する。
通所介護の昼食が1日の主な食事になっている	通所の利用曜日（　曜・　曜）／通所日と非通所日の食事回数（通所日　　回／非通所日　　回）	短期目標欄——通所のない日を目標の対象にする	通所のない日に、朝と夕の2回、用意された食事を食べられる日が週3日以上になる（3か月）。通所日の昼食摂取状況は通所事業所（　　）から毎月　日までに情報提供を受ける。

世帯5類型｜「食べていない日」に誰も気づかない時間を埋める（5行）

世帯	見落としやすいこと	確かめる事実（記入欄）	そのまま貼れる完成文
独居	訪問のない日の食事がまったく確認できない	訪問のない曜日（　曜・　曜）／その日の食事について次回訪問時にご本人が話された内容（　　）	訪問のない木曜・日曜について、次回訪問時に前日の食事をご本人に伺い、冷蔵庫の在庫の減り方と併せて記録する。ご本人が思い出しにくいときは、台所のメモ帳に食べたものを書いていただく。
高齢のご夫婦のみ	配偶者の食事量も同時に落ちていることに気づけない	配偶者の食事の様子（主食　割・主菜　割・確認日　月　日）／配偶者が「自分は食べている」と話された言葉（　　）	ご夫婦で同じ食事をとられているため、訪問時はお二人分の残量を確認し、配偶者（　　様）の様子も支援経過に併せて記録する。気になる変化があれば地域包括支援センター（　　）へ　　日以内に連絡する。
日中独居（家族は就労）	昼食が抜けていても夜に家族が確認できない	昼食の用意の方法（作り置き・配食・購入・なし）／夕方に残っていた昼食（有・無・　月　日）	平日の昼食は前夜に家族（　　様）が用意し、ご本人が12時頃に食べる約束とする。訪問介護は火曜・金曜14時00分の訪問時に食器と残量を確認し、家族へ連絡帳で伝える。
子と同居（就労、夜は在宅）	朝食が家族の出勤時間に合わせて簡素になっている	朝食の内容（　　）と時刻（　時　分）／家族の出勤時刻（　時　分）	家族の出勤（7時00分）に合わせ、朝食は前夜に用意しておく形とし、ご本人が8時00分頃に一人で食べられる内容にする。食べ終えた食器を家族が帰宅時に確認し、週　回、連絡帳に残す。
同一敷地の近居	「近くにいるから大丈夫」で確認の頻度が決まっていない	家族が顔を出す頻度（週　　回・　時頃）／確認している内容（食事・服薬・体調・その他　　）	長男夫婦が毎日18時頃に様子を見に来られるため、夕食の摂取状況を家族が確認し、週1回、日曜に連絡帳へ記入していただく。介護支援専門員は月1回の訪問時に連絡帳を確認する。

要介護度7区分｜食事と活動のどちらに重心を置くかが変わる（7行）

区分	食事と活動で重心を置くところ	そのまま貼れる短期目標の完成文	サービス内容の完成文
要支援1	買い物と調理を続けられる形を保つこと	週2回、自分で買い物に出かけ、買った食材で食事の支度ができる日が続く（3か月）	介護予防通所（週1回）で運動の機会を持ち、買い物の同行は必要時のみとする。買い物に出た日は本人が卓上カレンダーに丸を付ける。
要支援2	外出の回数が減っていないかを見ること	週3回、家の外に出る機会を持ち、そのうち1回は人と話す場になる（3か月）	介護予防通所（週1回・火曜）と、地域のサロン（第　　　曜）への参加を計画に位置づけ、参加の有無を月末に確認する。
要介護1	調理の工程のうち、どこが難しくなったかを分けること	訪問介護と一緒に調理した日に、味付けと盛り付けをご本人が担当できる日が週2回続く（3か月）	訪問介護（調理）週2回、11時30分〜12時30分。担当した工程を毎回記録し、できなくなった工程が増えたら担当者会議で共有する。
要介護2	食卓までの移動と、座って食べ終えられるかを見ること	食卓の椅子に座って、用意された昼食を　　分以内に食べ終えられる日が週4日以上になる（3か月）	訪問介護は食事の準備と食卓までの移動を介助し、開始時刻・終了時刻・残量を記録する。座位が保ちにくいときは福祉用具（　　）の検討を担当者会議に諮る。
要介護3	食事の形態と、食べる姿勢を決めること	主治医と歯科の助言に沿った形態の食事を、椅子に座って食べられる日が週5日以上になる（3か月）	食事の形態は主治医（　　医院）と歯科（　　医院）の助言に沿う。訪問介護は形態と姿勢を毎回記録し、むせの有無を併せて残す。
要介護4	介助する人と時間を確定すること	朝・昼・夕の食事に介助者が付き添い、用意された分を食べ終えられる日が週　日以上になる（3か月）	訪問介護（身体介護・食事介助）1日2回（8時00分・18時00分）、通所介護（週2回）で昼食を確保。介助者と時間帯の分担表を作成し、関係者へ交付する。
要介護5	誰がどの体位で食べていただくかを記録に残すこと	主治医の指示に沿った姿勢と形態で、1日3回の食事の時間を確保できる日が続く（3か月）	食事の姿勢・形態・所要時間は主治医（　　医院）の指示に沿い、訪問介護と訪問看護が毎回記録する。むせや発熱があれば主治医へ　　時までに連絡する手順を計画に明記する。

口と入れ歯の状態5段階｜同じ「食べにくい」でも書く場所が変わる（5行）

口の状態	記録に残す事実（記入欄）	そのまま貼れる完成文
ご自分で歯磨きと義歯の洗浄ができている	歯磨きの回数（1日　　回）／義歯の洗浄（毎日・時々・していない）／歯科の最終受診日（　年　月　日）	口腔の清掃はご本人が続けられているため、訪問介護は声かけのみとし、歯科の受診日（　年　月　日）を計画に記載して次回受診まで管理する。
声かけがあればできる	声かけをした時刻（　時　分）と実施の可否（実施・拒否）／断られた理由（　　）	毎食後の口腔ケアは訪問介護とご家族が声をかけ、実施の可否と断られた理由を毎回記録する。3回続けて断られた場合は介護支援専門員へ当日中に連絡する。
義歯が合わず、食べられるものが減っている	残した食材（　　）／痛む部位（　　）／義歯の装着時間（1日　　時間）	義歯が当たる部位（　　）について、歯科（　　医院）へ　月　日までに受診の調整を行う。調整後に食べられた食材を訪問介護が記録し、次回の担当者会議で共有する。
むせることが増えたとご家族が話される	むせた場面（水分・固形物・その両方）／時刻（　時　分）／回数（1食あたり　　回）	ご家族から「食事中にむせる」との話があり、むせた場面と回数を訪問介護・訪問看護が毎回記録する。記録は主治医（　　医院）へ　月　日の受診時に持参する。
口腔ケアを強く拒まれる	拒まれた時間帯（朝・昼・夕・就寝前）／そのときのご本人の言葉（　　）／実施できた条件（　　）	口腔ケアを拒まれる時間帯（　　）を避け、ご本人が受け入れられた条件（　　）を関係者で共有する。実施できた日と方法を記録し、次回モニタリングで見直す。

体重を測る人と場所4類型｜測れないことを課題にしない書き方（4行）

測る人・場所	記録に必ず入れる要素	そのまま貼れる記載の形
訪問看護が自宅で測る	測定日・測定者・測定した機器・服装の条件	訪問看護（　　ステーション）が第2・第4火曜10時00分に測定。体重（　　kg・　年　月　日測定、着衣のまま）、前回（　年　月　日・　　kg）との差（　　kg）。
通所介護で測る	測定日・測定した事業所・介護支援専門員へ届く日	通所介護（　　事業所）が毎月第1　曜に測定し、実績報告に添えて毎月　日までに介護支援専門員へ提供する。体重（　　kg・　年　月　日測定）。
ご家族が自宅で測る	測定の曜日・時間帯・記入する場所	ご家族（　　様）が毎週日曜の朝、起床後に測定し、台所のカレンダーに記入する。介護支援専門員は月1回の訪問時に転記する。体重（　　kg・　年　月　日）。
測る手段がない	測れない理由・代わりに見る事実・いつまでに手段を整えるか	自宅に体重計がなく、立位も不安定なため測定できていない。代わりに、ベルトの穴の位置（　　番目）、指輪の緩み、上着の袖の余り具合を訪問のたびに確認して記録する。測定の手段は　年　月　日までに通所介護（　　事業所）と調整する。

家から出ない・転ぶのが怖い｜外出と活動をめぐる完成文21行

食べる量と動く量は同時に落ちます。ところが第2表では、外出の欄が「外出の機会を増やす」で止まりがちです。出ない理由は人によって違い、理由が違えば置くサービスも変わります。金沢市の「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」では、短期目標の期間を一律に延長している、軽微な変更と判断した根拠の記録がない、といった点が主な指摘事項として挙げられています。外出の目標を延長するときも、なぜ延長するのかを支援経過に残しておく必要があります。

外に出ない理由7類型｜理由ごとに置くサービスが変わる（7行）

出ない理由	確かめる事実（記入欄）	短期目標欄の完成文	サービス内容欄の完成文
転ぶのが怖い	転ばれた日（　年　月　日）と場所（　　）／その後に外出を控えた期間（　　週間）	手すりを使って玄関を出入りし、週2回、庭先まで出られる日が続く（3か月）	福祉用具（玄関の手すり・　　）を　月　日までに設置し、訪問介護が火曜・金曜10時00分の訪問時に庭先までの歩行に付き添う。
段差と階段が上がれない	玄関の段差の高さ（　　cm）・段数（　　段）／手すりの有無（有・無）	踏み台と手すりを使い、介助なしで玄関の上がりかまちを越えられる日が週3日以上になる（3か月）	福祉用具貸与（　　）と住宅改修の検討を担当者会議（　年　月　日）に諮る。設置後の昇降の様子を訪問介護が記録する。
外出先のトイレが心配	排泄の間隔（　　時間ごと）／外出先で困られた出来事（　月　日・　　）	通所介護の利用日に、外出先のトイレの場所を確認したうえで、午前中の外出を続けられる（3か月）	通所介護（　　事業所）と外出時のトイレ誘導の時間（　時　分・　時　分）を共有する。
痩せた姿を人に見られたくない	ご本人の言葉（　　）／断られた誘い（　月　日・　　）／以前参加されていた集まり（　　）	顔なじみの方と会う機会を月2回持ち、そのうち1回は自宅以外の場所になる（3か月）	以前通われていた集まり（　　）の日程を確認し、顔なじみの方（　　様）に声をかけていただく。参加の可否は無理に問わない。
付き添う人がいない	同行できる家族の曜日（　曜）／近隣の協力者（　　様）／移動の手段（　　）	週1回、付き添いのある外出の機会を持ち、外出した日を記録できる（3か月）	訪問介護（通院等乗降介助・買い物同行）と、長女（　　様）の来訪日（第　　　曜）を組み合わせ、外出の予定表を毎月作成して交付する。
暑さ・寒さで出られない季節がある	出られなかった期間（　年　月〜　年　月）／その間の外出回数（　　回）／室温（　　度・確認日　月　日）	暑さ・寒さの厳しい時期も、屋内で行える活動を週2回続けられる（3か月）	通所介護（週2回）を継続し、通えない日は自宅で行える体操（　　）を訪問介護が一緒に行う。実施の有無を毎回記録する。
行き先がない・役割がない	以前の役割（　　）／続けたいと話されたこと（　　）／地域の場（　　）	ご本人が選んだ役割（　　）を週1回担い、続けられた回数を自分で記録できる（3か月）	通所介護で、ご本人が希望された役割（　　）を担当していただく。担当した日と、そのときの言葉を事業所が記録し、月1回、介護支援専門員へ提供する。

「転ぶのが怖い」と言われたとき｜第2表に置く完成文（7行）

ご本人・ご家族の言葉	そのまま貼れる短期目標	サービス内容・留意事項の完成文
ご本人「この前、玄関でよろけてから外に出ていない」	手すりにつかまり、玄関の上がりかまちを介助なしで越えられる日が週3日以上になる（3か月）	訪問介護が火曜・金曜10時00分に昇降の様子を確認し、ふらつきの有無と時刻を記録する。福祉用具（　　）の適合は　月　日に福祉用具専門相談員（　　）が確認する。
ご本人「杖をつくと年寄りに見えるから使いたくない」	ご自分で選ばれた杖（　　）を、外出時に持って出られる日が週2回続く（3か月）	杖の選定はご本人の希望を優先し、色・形を一緒に選ぶ。使用した日はご本人がカレンダーに丸を付け、訪問時に一緒に確認する。
長女「一人で歩かせるのが不安なので、家にいてほしい」	付き添いのある外出を週1回持ち、外出した日と行き先を記録できる（3か月）	ご家族の不安の内容（　　）を担当者会議で共有し、付き添いの分担（家族・訪問介護・通所）を表にして交付する。
ご本人「夜中にトイレへ行くときが一番危ない」	夜間、足元灯とポータブルトイレを使い、転ばずにトイレを済ませられる日が続く（3か月）	寝室からトイレまでの動線（　　m）を確認し、足元灯を　月　日までに設置。夜間の起床回数（　　回）と時刻を家族が記録する。
ご本人「風呂場が滑るから、入るのをやめている」	週2回、浴室で滑らずに入浴を済ませられる日が続く（3か月）	浴室内の手すりと滑り止めマットの設置を　月　日までに行い、訪問介護が入浴時の動作を確認する。入浴した日と、ふらつきの有無を記録する。
ご本人「転んだことは家族には言っていない」	転倒やよろけた出来事を、その日のうちに関係者へ伝えられる形が続く（3か月）	転倒・よろけの有無を訪問のたびに伺い、あった場合は日付・場所・時刻・そのときの状況を記録し、当日中に家族（　　様）と主治医（　　医院）へ連絡する手順を計画に明記する。
ご家族「デイに行かせたいが、行きたくないと言う」	ご本人が選んだ形で、週1回、家の外で過ごす時間を持てる（3か月）	通所の利用を前提にせず、ご本人が話された理由（　　）を記録する。見学のみ・短時間利用などの選択肢を提示し、決定はご本人に委ねる。

外出や通所の誘いを断られたとき｜支援経過に残す完成文（7行）

断られた理由	支援経過（第5表）に残す完成文
体調がすぐれないと話された	10時15分、自宅を訪問。通所介護の利用について伺うと、ご本人は「朝から体がだるくて、今日は出たくない」と話された。前日の食事は夕食のみで、主食を半分残されていた。体温（　　度）を確認し、10時50分に主治医（　　医院）へ電話で状況を伝え、様子を見て翌日改めて連絡することとした。
費用が心配だと話された	14時05分、自宅を訪問。通所の回数を増やす提案に対し、ご本人は「年金の範囲でやりくりしているので、これ以上は増やせない」と話された。現在の月額の利用者負担（　　円）と、回数を増やした場合の目安を書面で示し、次回訪問（　月　日）までにご家族と相談していただくこととした。
人と会うのが億劫だと話された	11時20分、自宅を訪問。地域のサロンへの参加について伺うと、ご本人は「痩せて顔つきが変わったから、人に会いたくない」と話された。以前参加されていた集まり（　　）の話題では表情が和らいだため、まずは顔なじみの　　様に来訪していただく形を提案し、ご本人の同意を得た。
家を空けたくないと話された	13時40分、自宅を訪問。ご本人は「留守にすると誰も家にいない。猫がいるので出たくない」と話された。通所の時間帯（9時30分〜16時00分）を短縮した利用について通所事業所（　　）へ15時00分に電話で相談し、半日利用の可否を確認することとした。
送迎の車に乗るのがつらいと話された	9時50分、自宅を訪問。通所の送迎について、ご本人は「車の乗り降りで足が上がらず、迷惑をかける」と話された。乗降時の様子を通所事業所（　　）に確認したところ、乗降に　　分を要しているとのことだった。福祉用具専門相談員（　　）へ　月　日に相談し、乗降用の用具を検討することとした。
家族が「本人が嫌がるなら無理をさせたくない」と話された	16時10分、長男（　　様）へ電話。通所の利用について、「本人が嫌がるなら無理をさせたくない」との意向を伺った。食事量と外出の回数が減っていること、直近の体重（　　kg・　年　月　日測定）と前回（　　kg・　年　月　日）を数字のまま伝え、判断はご家族とご本人に委ねる旨をお伝えした。次回訪問（　月　日）で改めて伺うこととした。
理由をはっきり話されない	10時30分、自宅を訪問。外出について伺うが、ご本人は「別にいい」とだけ話され、理由は伺えなかった。玄関先まで一緒に出たところ、上がりかまちで手すりを探す動作が見られた。段差の高さ（　　cm）を測り、福祉用具専門相談員（　　）へ11時40分に電話し、　月　日に同行訪問を依頼した。

よく見かける一行と、そのまま貼れる文｜低栄養・フレイルの記載の書き直し40組

計画書と記録の文が短くなるのは、書き手が手を抜いているからではなく、「判断を書いてはいけない」と分かっているからです。そこで、判断を書かずに済ませたまま、事実と手順だけで長さを出す形に書き直します。松山市の「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」（令和5年度第2回介護保険サービス事業者連絡会資料）では、サービス提供記録が「特変なし」等のみで利用者の心身の状況が記録されていない、という点が挙げられています。下表の右の列は、そのまま貼って日付と数字を埋めれば完成する形にしてあります。

食事量と体重の欄｜書き直し10組

よく見かける一行	そのままでは使いにくい理由	そのまま貼れる完成文
「食事量が減っている」	減ったことは分かるが、いつと比べて、何を残しているのかが残らない	昼食は主食を半分、主菜を三分の一残されていた（　月　日12時40分確認）。前月の同じ曜日の記録では完食されていた。残した理由をご本人に伺うと「途中でお腹がいっぱいになる」と話された。
「痩せてきている」	評価の言葉だけで、測った日と数字が残らない	体重（　　kg・　年　月　日測定、訪問看護が自宅で測定）。前回（　年　月　日・　　kg）との差は（　　kg）。測定値は同日中に主治医（　　医院）へ連絡票で送付した。
「栄養状態に注意が必要」	誰が何をするかが決まらず、次の訪問で確認する項目も決まらない	食事の残量と体重の測定値を毎回記録し、変化があった場合は当日中に主治医（　　医院）と管理栄養士（　　）へ連絡する手順とした。判断は主治医に委ね、計画には記録した事実のみを残す。
「三食食べるよう声かけする」	声をかけた事実が残らず、実施したかどうかを後から確認できない	訪問介護が朝8時00分・夕18時00分の訪問時に食事の状況を伺い、食べられたもの・残された量・ご本人の言葉を毎回記録する。3日続けて1食以上抜けた場合は介護支援専門員へ当日中に連絡する。
「バランスのよい食事を心がける」	ご本人が何をすればよいかが分からず、達成したかどうかも判断できない	主菜（肉・魚・卵・豆腐のいずれか）を含む食事を1日2回とれた日を、ご本人が卓上カレンダーに丸を付けて記録する。丸の数を訪問時に一緒に数える。
「食事の準備を支援する」	サービス提供者側の行為であり、ご本人の目標になっていない	訪問介護と一緒に調理した日に、味付けと盛り付けをご本人が担当できる日が週2回続く（3か月）。
「間食を勧める」	何を、いつ、誰が用意するのかが決まらない	10時30分と15時00分に、ご本人が好まれるもの（　　）を　品、訪問介護が手の届く場所に用意する。食べられたかどうかを次回訪問時に確認し、記録する。
「水分摂取を促す」	促した記録も、飲めた量も残らない	訪問のたびに、前回訪問から減った飲み物の量（ペットボトル　　本分）を確認し、ご本人が「喉が渇かない」と話された日を記録する。減りが少ない日は家族（　　様）へ当日中に連絡する。
「配食を利用している」	届いていることと、食べられていることが区別されない	配食（保険外）を月・水・金の11時30分頃に受け取り。訪問介護が16時00分の訪問時に容器の残り具合を確認し、手を付けていない日は日付と併せて記録する。
「食欲不振がみられる」	観察した事実ではなく評価であり、次に何を見るかが決まらない	「食べたくない」とご本人が話された日（　月　日・　月　日）と、そのときの時刻・直前の出来事（受診・入浴・来客など）を記録する。3日以上続いた場合は主治医（　　医院）へ連絡する。

買い物・調理・食材の欄｜書き直し10組

よく見かける一行	そのままでは使いにくい理由	そのまま貼れる完成文
「買い物が困難」	何がどう困難なのかが分からず、必要なサービスが決まらない	最寄りの食料品店まで片道（　　分）。荷物（　　kg）を持って帰ることが難しく、直近4週で自分で買い物に行けたのは（　　回）だった。
「調理ができない」	工程のどこができないのかが分からない	包丁を使う作業と鍋を持ち上げる動作が難しく、味付けと盛り付けはご自分でできる。立って調理を続けられる時間は（　　分）。
「家事援助を行う」	サービス名だけで、内容・曜日・時間が特定されない	訪問介護（調理・買い物同行）を火曜・金曜10時00分〜11時00分。買い物同行の前に冷蔵庫の在庫をご本人と確認し、購入品目をメモに残す。
「冷蔵庫の中が古い」	事実の記載としてあいまいで、次に何をするかが決まらない	冷蔵庫内に期限を過ぎた食材（　　・　　）が（　　点）あった（　月　日10時20分確認）。ご本人の同意を得て廃棄し、品名と日付を記録した。次回の買い物量を（　　日分）に見直す。
「同じものばかり食べている」	評価であり、何を食べているかが残らない	直近3日の食事は、朝はパンと牛乳、昼はうどん、夕はごはんと味噌汁でほぼ同じだった（　月　日聞き取り）。ご本人は「作るのが面倒で同じになる」と話された。
「食材の確保を支援する」	ご本人の目標ではなく、支援者の行為である	週2回の買い物同行で、次の買い物日までの食材がそろっている日が続く（3か月）。
「家族が協力的」	誰が何をどの頻度で行っているかが残らない	長男（　　様）が土曜11時頃に来訪し、主菜（　　品）を作り置きしている。木曜には残りが（　　品）になることが多く、木・金は配食（保険外）で補っている。
「独居のため心配」	心配は評価であり、確認の手立てが決まらない	訪問のない木曜・日曜について、次回訪問時に前日の食事を伺い、冷蔵庫の在庫の減り方と併せて記録する。台所のメモ帳に食べたものを書いていただく形とした。
「経済的に厳しい」	金額も、どこに相談したかも残らない	月額の利用者負担（　　円）と食費（月　　円）についてご本人から相談があり、　月　日13時00分に地域包括支援センター（　　）へ電話で情報提供を依頼した。回答は　月　日に受領予定。
「配食を検討する」	検討した記録が残らず、いつ決まるのかも分からない	配食（保険外）について、　月　日にご本人・長女（　　様）へ3事業所の一覧と料金表を交付した。　月　日までにご家族で選んでいただき、次回訪問時に決定内容を確認する。

口・食べやすさ・歯科の欄｜書き直し10組

よく見かける一行	そのままでは使いにくい理由	そのまま貼れる完成文
「口腔ケアを行う」	誰が・いつ・何を行うのかが決まらない	訪問介護が毎食後（8時30分・12時30分・18時30分）に声をかけ、義歯の洗浄とうがいの見守りを行う。実施の可否と、断られた場合の理由を毎回記録する。
「義歯が合っていない」	判断の言葉であり、観察した事実が残らない	ご本人は「入れ歯が下の歯ぐきに当たって痛い」と話され、食事中に外される場面があった（　月　日12時20分）。当たる部位（　　）を歯科（　　医院）へ　月　日の受診時に伝える。
「歯科受診を勧める」	勧めた記録だけで、日程も付き添いも決まらない	月　日14時00分、歯科（　　医院）へ電話し、　月　日　時　分に訪問歯科診療の予約を取った。当日はご家族（　　様）が同席する。
「嚥下に問題がある」	医学的な判断にあたり、計画の側で書くべきことではない	食事中にむせる場面が（1食あたり　　回）あり、時刻（　時　分）と、そのとき召し上がっていたもの（　　）を記録した。記録は　月　日の受診時に主治医（　　医院）へ持参する。
「食形態を工夫する」	誰が決めた形態なのかが残らない	食事の形態は主治医（　　医院）と歯科（　　医院）の助言に沿う（助言日　年　月　日）。訪問介護は用意した形態と、食べ終えるまでの時間（　　分）を毎回記録する。
「口腔内が不衛生」	評価の言葉であり、何を見たかが残らない	舌の上に白い付着物が見られ、義歯は前夜から装着されたままだった（　月　日9時40分確認）。ご本人は「面倒で外していない」と話された。歯科衛生士（　　）へ同日中に連絡した。
「入れ歯を使うよう声かけ」	声かけの結果が残らない	義歯の装着について声をかけ、装着された時間（1日　　時間）を記録する。装着を断られた日は、そのときの言葉（　　）を併せて残す。
「食事に時間がかかる」	時間が数字で残らず、比較できない	昼食に要した時間は（　　分）で、前月の記録（　　分）より延びていた。途中で箸を置かれた時刻は12時25分で、そのとき主食が（　割）残っていた。
「歯科と連携する」	誰と誰が、何を、どの頻度でやり取りするかが決まらない	訪問歯科（　　医院）から、受診のたびに口腔内の状況について情報提供を受け、介護支援専門員が支援経過に転記する。次回受診は　年　月　日。
「痛みの訴えあり」	部位も時刻も残らず、伝える相手も決まらない	10時05分、「入れ歯の下が痛い」との訴えあり。部位（　　）を確認し、10時40分に歯科（　　医院）へ電話。　月　日　時　分に受診の予約を取り、ご家族（　　様）へ11時00分に電話で伝えた。

活動・外出・転倒・役割の欄｜書き直し10組

よく見かける一行	そのままでは使いにくい理由	そのまま貼れる完成文
「活動量が低下している」	評価であり、何がどれだけ減ったかが残らない	直近4週で家の外に出られたのは（　　回）で、前回のモニタリング時（　　回）から減っていた。外に出た日はいずれも通所の日だった。
「閉じこもりがち」	状態の決めつけになり、理由が残らない	「玄関でよろけてから外に出ていない」とご本人が話された（　月　日）。以降、通所以外の外出は確認できていない。玄関の段差（　　cm）と手すりの有無（有・無）を確認した。
「機能訓練を実施する」	誰が何をどれだけ行うのかが決まらない	通所介護（　　事業所）で、火曜・木曜の10時30分から（　　分）、機能訓練指導員（　　）が個別の訓練を行う。実施内容と実施時間は通所事業所が記録し、毎月　日までに介護支援専門員へ提供する。
「歩行が不安定」	観察の条件が残らず、次回と比較できない	室内10mの歩行に要した時間は（　　秒）で、前回（　年　月　日・　　秒）と比べて延びていた。歩行時に壁に手をつく動作が（　　回）見られた。
「転倒に注意する」	注意の内容が決まらず、実施も確認できない	夜間の起床回数（　　回）と時刻（　時　分）をご家族が記録する。寝室からトイレまでの動線（　　m）に足元灯を　月　日までに設置し、設置後の様子を訪問介護が確認する。
「外出の機会を増やす」	誰と、どこへ、どの頻度で行くのかが決まらない	週1回、訪問介護の買い物同行（火曜10時00分）と、月2回、長女（　　様）との外出を予定表に組み、外出した日をご本人がカレンダーに丸で記録する。
「意欲の低下がみられる」	判断であり、ご本人の言葉が残らない	「もう年だから、何をしても同じ」とご本人が話された（　月　日11時10分）。一方、以前作られていた（　　）の話題では表情が和らぎ、「またやってみたい」と話された。
「社会参加を支援する」	支援者の行為であり、目標になっていない	ご本人が選ばれた役割（　　）を通所で週1回担い、担当した日をご本人が記録できる（3か月）。
「デイサービスを利用する」	サービス名だけで、通う目的も回数も残らない	通所介護（　　事業所）を火曜・木曜の週2回利用し、昼食の機会と、ご本人が希望された役割（　　）の場とする。昼食の摂取状況は毎月　日までに情報提供を受ける。
「家族の負担が大きい」	誰が何をどれだけ担っているかが残らない	調理は妻（　　様・　　歳）が1日（　　分）担い、通院の付き添いは長女（　　様）が月（　　回）行っている。妻の通院日（毎月第　　　曜）は調理ができないため、訪問介護（調理）を同日に入れる。

支援経過（第5表）に残す｜食事・体重・口・外出をめぐる記録の完成文48例

支援経過は、後から読む人が「そのとき何を見て、誰に、いつ伝えたか」を追えるかどうかで質が決まります。豊島区の「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」では、モニタリングを電話で行い居宅訪問・面接をしていない／特段の事情の記載がない、居宅サービス計画の交付先が「担当者へ交付」としか記載されず特定できない、といった事項が挙げられています。宇都宮市の「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1でも、事業所として行ったアセスメントの記録がない、内容が具体的でない、という事例が示されています。

以下の48例は、時刻・観察した事実・ご本人の言葉・連絡した相手と時刻を含む形にしてあります。体重などの数値は記入欄のままにしてあるので、実際の測定値を入れてお使いください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

体重と食事量の変化に気づいたとき｜完成文12例

場面	書く前に確かめたこと（記入欄）	支援経過（第5表）に残す完成文
訪問時に上着の袖が余っていた	前月の同じ曜日の記録（　月　日）／訪問看護の次回訪問日（　月　日）	10時00分、自宅を訪問。上着の袖と肩の余り具合が前月より目立ち、ご本人に伺うと「服がぶかぶかになった」と話された。訪問看護（　　ステーション）へ10時45分に電話し、次回訪問（　月　日）で体重を測定していただくよう依頼した。
体重の測定値を受け取った	前回の測定日と値（　年　月　日・　　kg）／連絡票の送付先と送付時刻	訪問看護（　　ステーション）より、　月　日測定の体重（　　kg）の連絡を14時20分に受けた。前回（　年　月　日・　　kg）との差は（　　kg）。同日15時00分に主治医（　　医院）へ連絡票を送付し、次回受診（　月　日）で確認いただくこととした。
冷蔵庫の在庫が減っていなかった	ご本人の同意を得たこと／前回訪問（　月　日）で購入した品目（　　）	11時30分、自宅を訪問。ご本人の同意を得て冷蔵庫を一緒に確認したところ、　月　日に購入した豆腐と煮物が未開封のまま残っていた。ご本人は「作る気にならない日がある」と話された。訪問介護（　　事業所）サービス提供責任者（　　）へ12時10分に電話で共有し、次回から調理時に同席する形とした。
昼食を半分残されていた	残量の割合（主食　割・主菜　割）／残した理由としてご本人が話された言葉	12時40分、自宅を訪問。昼食は主食を半分、主菜を三分の一残されていた。理由を伺うと「途中でお腹がいっぱいになる」と話された。1回量を減らして10時30分と15時00分に分ける形を提案し、ご本人の同意を得た。訪問介護へ同日13時20分に電話で伝えた。
ゴミの量が減っていた	前回訪問（　月　日）のゴミの量／食器が乾いているか濡れているか	9時50分、自宅を訪問。台所のゴミ袋の中身が前回訪問（　月　日）とほとんど変わっていなかった。ご本人は「ちゃんと食べている」と話されたが、食器は乾いたままだった。次回訪問まで、食べたものを台所のメモ帳に書いていただくようお願いし、了承を得た。
体重計がないことが分かった	測れない理由（体重計なし・立位不安定・その他　　）／手段を整える期日（　月　日）	14時10分、自宅を訪問。体重の測定について伺うと、自宅に体重計がなく、立位も不安定なため測定できていないことが分かった。当面はベルトの穴の位置（　　番目）と上着の余り具合を記録することとし、通所介護（　　事業所）へ15時00分に電話して　月　日から通所日の測定を依頼した。
食事の回数が1日2回になっていた	抜けている食事（朝・昼・夕）と週の日数（　　日）／抜ける時間帯の理由	10時20分、自宅を訪問。1日の食事回数を伺うと、朝食をとらない日が週（　　日）あることが分かった。ご本人は「朝は食欲がない」と話された。朝食を無理に増やす形はとらず、10時30分に食べられるもの（　　）を用意する形に見直し、訪問介護へ11時00分に電話で伝えた。
配食に手を付けていない日があった	未開封の食数（　　食）と日付（　月　日・　月　日）／手を付けなかった理由	16時00分、自宅を訪問。配食（保険外）の容器が未開封のまま2食分残っていた（　月　日分・　月　日分）。ご本人は「温めるのが面倒だった」と話された。訪問介護の訪問時刻を16時00分に変更し、温めて食べ始めるまでを見届ける形とした。配食事業者（　　）へ16時40分に電話で共有した。
ご家族から痩せてきたと連絡があった	直近2回の測定日と値／判断は主治医に委ねる旨をお伝えしたこと	13時05分、長女（　　様）より電話。「実家に行くたびに痩せている気がする」との連絡を受けた。直近の測定値（　年　月　日・　　kg）と前回（　年　月　日・　　kg）をお伝えし、判断は主治医に委ねる旨を説明した。　月　日の受診に長女が同行されることとなった。
入院前より食事量が戻っていない	入院前と現在の残量（主食　割・主菜　割）／病院へ確認する事項（　　）	10時35分、退院後の初回訪問。入院前の食事量（主食　割・主菜　割）と現在（主食　割・主菜　割）を比較して記録した。ご本人は「病院食に慣れて、家のごはんが多く感じる」と話された。11時20分に病院の退院支援看護師（　　）へ電話し、入院中の食事の形態を確認した。
本人が「食べている」と話されるが確認できない	言葉以外に確認できる事実（炊飯器・米の残量　　kg・食器）／問いただす形をとらないこと	11時00分、自宅を訪問。食事について伺うと「ちゃんと食べている」と話された。一方、炊飯器の中は空で、前回訪問（　月　日）で購入した米（　　kg）はほとんど減っていなかった。ご本人を問いただす形はとらず、観察した事実のみを記録した。次回訪問（　月　日）でも同じ項目を確認する。
季節の変わり目に食事量が落ちた	室温（　　度）／飲み物の減り具合（ペットボトル　　本分）／訪問介護への依頼内容	14時30分、自宅を訪問。「暑くなってから食べられない」と話され、昼食は主食を（　割）残されていた。室温（　　度）を確認し、扇風機の位置を調整した。訪問介護へ15時10分に電話し、訪問時に室温と飲み物の減り具合を記録していただくよう依頼した。

買い物・調理・配食の段取りをめぐるやり取り｜完成文12例

場面	書く前に確かめたこと（記入欄）	支援経過（第5表）に残す完成文
買い物同行を開始した	同行前の在庫確認の有無／購入品目のメモ（　　）／次回の日時（　月　日　時）	月　日10時00分、訪問介護（　　事業所）の買い物同行を開始。同行前に冷蔵庫の在庫をご本人と確認し、購入品目（　　・　　・　　）をメモに残した。帰宅後、ご本人は「自分で選べるのがうれしい」と話された。次回は　月　日10時00分。
買い物の量が多すぎた	期限を過ぎた品目（　　点）／廃棄についてご本人の同意を得たこと／見直した買い置き日数	10時40分、自宅を訪問。前回の買い物（　月　日）で購入した食材のうち（　　点）が期限を過ぎていた。ご本人の同意を得て廃棄し、品名と日付を記録した。1回の買い物量を（　　日分）に見直すことをご本人と決め、訪問介護へ11時30分に電話で伝えた。
調理の工程を分担した	できる工程（　　）とできない工程（　　）／依頼先と依頼時刻	11時35分、訪問介護の調理に同席。包丁を使う作業と鍋を持ち上げる動作は難しいが、味付けと盛り付けはご自分でできることを確認した。分担を計画に反映し、担当した工程を毎回記録していただくようサービス提供責任者（　　）へ12時20分に依頼した。
台所に椅子を置いた	立って調理を続けられる時間（　　分）／座って行える作業（　　）	10時15分、自宅を訪問。立って調理を続けられる時間が（　　分）であることを確認し、ご本人と相談のうえ、台所に椅子を置いて座って行える作業（　　）を分けることとした。設置後の様子は訪問介護が　月　日以降の訪問時に記録する。
配食の事業者を選んだ	交付した資料（一覧・料金表）／ご家族の回答の期日（　月　日）	13時00分、自宅を訪問。配食（保険外）3事業者の一覧と料金表を交付し、ご本人・長女（　　様）に説明した。　月　日までにご家族で選んでいただくこととし、次回訪問（　月　日）で決定内容を確認する。
配食の曜日を変更した	手を付けなかった曜日（　曜・　曜）／変更後の曜日／記録の担当（　　）	15時20分、配食事業者（　　）へ電話。木曜・日曜に手を付けていない日が続いていたため、配達を月・水・金に変更した。変更後の受け取りと食べ始めた時刻を、訪問介護が　月　日以降の訪問時に記録する。
ご家族の作り置きが週後半に足りない	作り置きの品数（　　品）と週後半の残数（　　品）／ご家族への連絡時刻	10時50分、自宅を訪問。土曜に長男（　　様）が作り置きされた主菜（　　品）が、木曜には（　　品）になっていた。長男へ11時40分に電話し、木・金を配食（保険外）で補う案をお伝えした。　月　日までに回答をいただくこととした。
生活援助の内容を見直した	ご本人ができる工程の変化／会議の日程（　月　日）／見直しの理由（　　）	14時00分、自宅を訪問。調理と買い物の内容について、ご本人と実施状況を確認した。ご本人ができる工程が増えていたため、サービス内容の見直しを　月　日のサービス担当者会議に諮ることとした。見直しの理由（　　）を本記録に残す。
ヘルパーの訪問時間を変えた	変更前後の訪問時刻／変更後に記録する項目（開始時刻・残量）	9時40分、訪問介護（　　事業所）サービス提供責任者（　　）へ電話。昼食を食べ始める時刻が遅くなっていたため、訪問時間を11時30分から12時00分へ変更した。変更後の食事開始時刻と残量を毎回記録していただくよう依頼した。
近隣の方の協力を確認した	協力の内容と頻度（週　　回・　曜）／個人情報の取扱いに関する同意日（　月　日）	11時10分、自宅を訪問。ご本人から、近所の（　　様）が週1回買い物を手伝ってくださっていると伺った。ご本人の同意を得たうえで、協力の内容と頻度（週　　回・　曜）を記録した。個人情報の取扱いについては、　月　日に文書で同意をいただいている。
調理の火の消し忘れがあった	出来事の日時と状況／警報器の作動確認／検討の期日（　月　日）	10時25分、自宅を訪問。鍋を火にかけたまま席を外された出来事が（　月　日）にあったと、長女（　　様）より伺った。ご本人は「途中で電話が鳴った」と話された。同日11時00分に長女へ電話し、火災警報器の作動確認と、電気調理器の検討について　月　日までに相談することとした。
買い物に行けた日が増えた	カレンダーの丸の数（　　回）／前回モニタリング時の回数（　　回）	10時00分、自宅を訪問。卓上カレンダーの丸の数を一緒に数えたところ、直近4週で自分で買い物に行けた日が（　　回）となり、前回のモニタリング時（　　回）から増えていた。ご本人は「荷物が持てるようになった」と話された。

歯科・主治医・管理栄養士への連絡｜完成文12例

場面	書く前に確かめたこと（記入欄）	支援経過（第5表）に残す完成文
歯科の受診を調整した	痛みの訴えの日時と部位（　　）／予約日時（　月　日　時　分）／同席者（　　様）	14時00分、歯科（　　医院）へ電話。義歯が当たって痛むとの訴え（　月　日10時05分）を伝え、　月　日　時　分に訪問歯科診療の予約を取った。当日はご家族（　　様）が同席される。予約内容は同日14時30分にご本人へお伝えした。
歯科から情報提供を受けた	情報提供を受けた日時／転記した内容（　　）／次回受診日（　年　月　日）	月　日16時10分、訪問歯科（　　医院）より、義歯の調整を行った旨の情報提供を受けた。内容を支援経過に転記し、　月　日以降の食事の残量を訪問介護が記録することとした。次回受診は　年　月　日。
主治医へ食事の状況を伝えた	直近1か月の残量／測定日と値／ご本人の言葉／判断を委ねる旨を明記したこと	15時00分、主治医（　　医院）へ連絡票を送付。直近1か月の食事の残量（主食　割・主菜　割）、体重（　年　月　日・　　kg）と前回（　年　月　日・　　kg）、ご本人の言葉（「途中で疲れて食べ終われない」）を記載した。判断は主治医に委ねる旨を明記した。
受診に同行した	受診日時／お示しした記録（残量・体重の推移）／指示内容の共有先と時刻	月　日　時　分、主治医（　　医院）の受診に同行。訪問時に記録した食事の残量と体重の推移をお示しした。医師からの指示内容（　　）を伺い、同日中に訪問介護（　　事業所）と通所介護（　　事業所）へ電話で共有した。
管理栄養士の関与について相談した	希望された内容（　　）／確認をお願いした事項／回答の期日（　月　日）	11時20分、主治医（　　医院）へ電話。食事の内容についての助言を希望される旨をお伝えし、居宅療養管理指導（管理栄養士）の可否について確認をお願いした。回答は　月　日までにいただく予定。
管理栄養士から助言を受けた	情報提供の日時／助言の内容（　　）／共有先（　　・　　）と共有時刻	月　日13時40分、管理栄養士（　　）より訪問後の情報提供を受けた。助言の内容（　　）を支援経過に転記し、訪問介護（調理）と配食事業者（　　）へ同日14時30分に電話で共有した。
補助食品について相談があった	ご家族の相談内容／当方で可否を判断しない旨をお伝えしたこと／確認先（主治医・管理栄養士）	10時30分、長女（　　様）より電話。市販の補助食品を使ってよいかとのご相談を受けた。当方では可否を判断しかねる旨をお伝えし、主治医（　　医院）と管理栄養士（　　）へご確認いただくようお願いした。　月　日の受診時に伺うこととなった。
服薬と食事の時間が合っていない	残っている薬の数（　　包）／ご本人の言葉／連絡先と連絡時刻	11時50分、自宅を訪問。食後の薬が（　　包）残っていた。ご本人は「食べていないときは飲まないようにしている」と話された。同日12時30分に主治医（　　医院）へ電話し、状況をそのままお伝えした。判断と指示は主治医に委ねる。
むせる場面が増えたと連絡を受けた	むせた回数（1食あたり　　回）・時刻・召し上がっていたもの（　　）／連絡先と時刻	月　日9時30分、訪問介護（　　事業所）より、食事中にむせる場面が（1食あたり　　回）あったとの連絡を受けた。時刻（　時　分）と、そのとき召し上がっていたもの（　　）を確認し、同日10時00分に主治医（　　医院）へ電話で伝えた。
発熱があった	体温（　　度）／前日の食事量（主食　割・主菜　割）／連絡先と時刻／取りやめた利用（　　）	月　日　時　分、ご家族（　　様）より発熱（　　度）の連絡を受けた。前日からの食事量（主食　割・主菜　割）と飲み物の量を伺い、同日　時　分に主治医（　　医院）へ電話。受診の指示を受け、通所介護（　　事業所）へ　時　分に電話して当日の利用を取りやめた。
入院が決まった	入院先（　　病院）と入院日（　月　日）／情報提供先（　　）／関係事業所への連絡時刻	月　日　時　分、ご家族より入院（　　病院・　月　日）の連絡を受けた。同日　時　分に病院の医療ソーシャルワーカー（　　）へ電話し、入院前の食事の状況と、自宅での支援の体制を情報提供した。関係事業所（　　・　　）へ　時　分までに連絡した。
退院前カンファレンスに出席した	開催日時と場所／出席者（　　・　　・　　）／会議で共有する日程（　月　日）	月　日　時　分、　　病院で退院前カンファレンスに出席。入院中の食事の形態と、退院後に自宅で必要となる支援について確認した。出席者（　　・　　・　　）と、確認した内容を記録し、　月　日のサービス担当者会議で共有する。

「もういい」「そこまでしなくていい」と言われたとき｜完成文12例

場面	書く前に確かめたこと（記入欄）	支援経過（第5表）に残す完成文
ご本人が支援の追加を断られた	断られた理由としてご本人が話された言葉／次に伺う日（　月　日）	14時20分、自宅を訪問。訪問介護の回数を増やす提案に対し、ご本人は「他人に台所を触られたくない」と話された。理由をそのまま記録し、回数は現状のままとした。次回のモニタリング（　月　日）で改めて伺うこととした。
ご本人が「年だから仕方ない」と話された	観察した事実の数字（外出　　回／4週・昼食の残量　割）／判断を委ねた旨	10時40分、自宅を訪問。食事量と外出の減りについて伺うと、「年だから仕方ない」と話された。観察した事実（直近4週の外出　　回、昼食の残量　割）をお伝えし、判断はご本人に委ねる旨を説明した。次回訪問（　月　日）で同じ項目を確認する。
ご家族が支援を必要ないと話された	お伝えした数字（測定値・残量）／サービス担当者会議で共有する日程（　月　日）	16時00分、長男（　　様）へ電話。訪問介護の追加について「そこまでしなくていい」との意向を伺った。直近の測定値と食事の残量を数字のままお伝えし、判断はご家族とご本人に委ねる旨を説明した。意向を計画に反映するため、　月　日のサービス担当者会議で共有する。
通所の利用を中止したいと申し出があった	申し出の理由／中止の前に試すこと（　　）／依頼先と回答の期日	11時15分、自宅を訪問。ご本人より通所介護の利用中止の申し出があった。理由は「送迎の車の乗り降りがつらい」とのことだった。中止の前に乗降用の用具を検討したい旨をお伝えし、福祉用具専門相談員（　　）へ12時00分に電話して　月　日の同行訪問を依頼した。
ヘルパーとの相性についての訴え	具体的な場面（　　）／連絡先と連絡時刻／回答の期日（　月　日）	13時30分、自宅を訪問。「担当の方と話が合わない」との訴えを伺った。具体的な場面（　　）を確認し、同日14時10分に訪問介護（　　事業所）サービス提供責任者（　　）へ電話で伝えた。担当者の変更について　月　日までに回答をいただくこととした。
費用の負担が重いと話された	現在の月額の利用者負担（　　円）／お示しした書面／相談先と依頼日	14時50分、自宅を訪問。「年金の範囲でやりくりしているので、これ以上増やせない」と話された。現在の月額の利用者負担（　　円）と、回数を増やした場合の目安を書面でお示しした。負担軽減の制度については地域包括支援センター（　　）へ　月　日に相談を依頼した。
ご家族の介護疲れがうかがえた	ご家族が介護に要している時間（1日　　分）／ご家族自身の食事の様子／相談先と日程	15時40分、妻（　　様・　　歳）へ聞き取り。調理を1日（　　分）担われ、ご自身の食事は「立ったまま済ませることが多い」と話された。同日16時20分に地域包括支援センター（　　）へ電話し、ご家族への支援について　月　日に相談することとした。
ご本人とご家族の意向が食い違った	双方の言葉（そのまま）／どちらの判断も示さないこと／会議の日程（　月　日）	11時00分、自宅を訪問。ご本人は「このまま家で過ごしたい」、長女（　　様）は「施設も考えてほしい」と話された。双方の言葉をそのまま記録し、どちらの判断も示さず、　月　日のサービス担当者会議で情報を持ち寄ることとした。
短期目標の期間が満了した	達成できた点（　　）とできなかった点（　　）／延長しない理由／諮る会議の日程	月　日10時00分、自宅を訪問し、短期目標（　　）の達成状況を確認した。達成できた点（　　）と、できなかった点（　　）を記録した。期間を延長するのではなく、達成できなかった理由（　　）に沿って目標を書き直すこととし、　月　日のサービス担当者会議に諮る。
計画の変更をご本人が望まれなかった	現在の状況の数字（残量　割・外出　　回／4週）／意向を尊重した経緯	13時10分、自宅を訪問。計画の見直しについて伺うと、「今のままでいい」と話された。現在の状況（食事の残量　割、外出　　回／4週）をお伝えしたうえで、ご本人の意向を尊重し、内容は変更しないこととした。判断の経緯を本記録に残す。
サービス担当者会議を開催した	開催日時・場所・出席者／持ち寄った記録（　　）／専門的見地からの意見（　　）	月　日　時　分〜　時　分、ご自宅でサービス担当者会議を開催。出席者は、ご本人、長女（　　様）、訪問介護（　　事業所・　　）、通所介護（　　事業所・　　）、訪問看護（　　ステーション・　　）、介護支援専門員。食事の残量と外出の回数について各事業所の記録を持ち寄り、専門的見地からの意見（　　・　　）を記録した。
計画を交付した	説明日時と同意の署名／交付先の名称（　　・　　・　　）／交付日（　月　日）	月　日　時　分、居宅サービス計画書（第1表〜第3表）をご本人に説明し、同意の署名をいただいた。同日、訪問介護（　　事業所）、通所介護（　　事業所）、訪問看護（　　ステーション）、主治医（　　医院）へ交付した。交付先の名称と交付日を本記録に残す。

よくある質問（FAQ）

フレイルとは何ですか？

加齢により心身の活力（筋力・気力・社会的なつながり）が低下した状態です。適切な支援で改善が見込めます。

低栄養のサインは？

体重減少、食事量の低下、疲れやすさなどです。早期に気づき栄養と活動の支援につなげます。

運動と栄養はどちらが大切ですか？

両方が大切です。栄養をとりながら運動することで筋力の維持・改善が期待できます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

場面別｜フレイルの観察と記録の文例

フレイルの方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。時刻と数字を入れるのが要点です。

場面	記録の文例
歩行速度	屋内10mを18秒。前月は21秒だった。
握力	右22kg、左20kg。前回から変化なし。
体重	51.4kg。半年で1.8kg減少している。
食事	主食8割・副食6割。肉と魚の摂取が少ない。
たんぱく質	1日の摂取量が不足しがち。1品追加する提案を行った。
口腔	奥歯で噛みにくいと話される。歯科受診を勧めた。
外出	週1回の通所以外は外出なし。
活動	自宅での体操を週3回続けられている。
疲れやすさ	「何をするにも億劫」と話される。前月と変わらず。
意欲	通所での体操には自分から参加される。
社会参加	近所の集まりに月1回参加できた。
転倒	この6か月で転倒なし。
段差	玄関の段差に踏み台を設置し、昇降しやすくなった。
服薬	5種類を内服。飲み忘れはない。
睡眠	21時就寝、6時起床。日中の臥床は1時間程度。
気持ち	「まだ自分でやりたい」と話される。
注意点	体重減少・歩行速度の低下・活動量の減少が重なると悪化しやすいため、月1回測定する。
連携	管理栄養士より食事の助言あり。次回の担当者会議で共有する。