個別機能訓練計画書の書き方｜デイの記入例と目標設定

個別機能訓練計画書は、利用者一人ひとりの生活機能の向上を目指して、訓練の目標と内容を定める書類です。個別機能訓練加算の算定要件として、計画書の作成が告示に定められています。書き方を整理します。

個別機能訓練計画書とは

機能訓練指導員を中心に多職種が連携して作成し、定期的に見直します（見直しの時期は通知に示されています。最新の通知でご確認ください）。単に身体機能を上げるだけでなく、「自宅で〜できる」といった生活の場面に即した目標を立てることが重視されます。

主な記載項目

長期・短期の目標（生活機能の向上）
訓練の内容・方法
頻度・時間・担当者
本人の興味・関心、自宅での生活状況
評価（達成度・見直し）

書き方のポイント

生活に即した目標――「歩ける」ではなく「トイレまで自分で歩ける」など、生活の場面で書く。
興味・関心を反映――本人がやりたいことを目標や活動に取り入れる。
自宅の状況を把握――必要に応じて自宅を訪問し、環境をふまえる。
評価して見直す――達成度を確認し、次の計画に反映する。

記入例

短期目標：手すりを使って浴室の出入りができる。
訓練内容：下肢筋力・バランス訓練、立ち座りの反復、またぎ動作の練習。週2回・各20分。
評価：3か月後に動作の安定性を再評価し、目標を更新する。

要件を「体制・実施・記録」の3つに分けて見る

個別機能訓練計画書は、要件が複数の条文に分かれていて全体像がつかみにくくなりがちです。体制（人と仕組み）・実施（何をするか）・記録（何を残すか）の3つに分けると、自事業所で足りていない部分が見えます。

区分	確認すること
作成	多職種が共同して作成すること
説明と同意	本人・家族への説明と、同意を得た記録
実施	計画に基づく訓練の実施
評価と見直し	定められた頻度での実施状況の確認と、計画の見直し

記録で示すもの

要件は「やったこと」ではなく「記録があること」で示します。実施していても記録がなければ、要件を満たしていることを説明できません。

残すもの	書く内容
計画書	本人の希望、心身の状況、長期・短期目標、訓練内容、頻度、時間、担当者
共同作成の記録	関わった職種と、いつ検討したか
同意の記録	説明した日、同意を得た日、署名または記録への記載
実施記録	実施日、内容、回数・負荷、本人の反応
評価	目標に対する到達状況、次の計画への反映

運営指導で指摘されやすいところ

計画書はあるが、実施の記録がない
全員が同じ訓練内容になっている
目標が身体機能だけで、生活動作につながっていない
共同作成の記録がない
同意の日付が記載されていない
見直しの記録がない
担当者が計画書と実際で違っている

計画書の記入例（項目別）

項目	記入例
本人の希望	「近所のスーパーまで自分で買い物に行きたい」
心身の状況	右膝の変形性関節症。屋内は伝い歩き。屋外は50mで疲労し休憩を要する
長期目標	屋外を連続200m歩行し、買い物に行ける
短期目標	台所から食卓まで、配膳しながら手すりを使わずに運べる
訓練内容	下肢筋力訓練（立ち座り10回×2セット）、平行棒内歩行、屋外歩行
頻度・時間	週2回、1回20分
担当	理学療法士 ○○
留意事項	右膝に疼痛あり。訴えがあれば中止し、看護師へ報告

実務で迷いやすいところ

よくある疑問	考え方
目標はどのくらいの期間で設定するか	評価と見直しの頻度に合わせます。長すぎると見直しの機会を失います
集団体操は対象になるか	個別の計画に基づく訓練であることが要点です
機能訓練指導員が休んだ日は	配置の要件と、その日の取り扱いを最新の通知でご確認ください
同意は口頭でよいか	記録に残る形で得ます。署名または記録への記載が一般的です
計画の変更はどこまで必要か	訓練内容や目標が変わる場合は、あらためて説明と同意を得ます

※加算・減算の要件は改定のたびに見直されます。算定の可否は、最新の告示・通知および保険者（市区町村）の運用を必ずご確認ください。本記事は一般的な考え方を整理したものです。

計画書とケアプランのつながり

ケアプラン第2表の目標と、個別機能訓練計画書の目標が対応していること
サービス担当者会議で、訓練の内容と目標を共有していること
目標が変わったときは、両方を見直すこと
モニタリングの結果を、ケアマネジャーへ伝えていること

個別機能訓練計画書（書き方の実務）｜告示の定めと、貴事業所の状況

左に告示・通知の定め、右に貴事業所の状況を書き込む形にしています。算定の可否を判定するものではありません。要件・運用は保険者により異なりますので、最新の告示・通知および保険者の取り扱いをご確認ください。

告示・通知の定め	貴事業所の状況（記入欄）	裏づけになる書類
居宅を訪問して把握した生活状況を、計画に反映すること	訪問日：　　／把握した内容：	居宅訪問の記録
長期目標・短期目標を、達成できたか判断できる形で書くこと	長期：　　／短期：	個別機能訓練計画書
訓練項目・実施時間・回数・担当者を記載すること	項目：　　／時間：　分／回数：週　回	計画書
利用者又はその家族へ説明し、同意を得ること	説明日：　　／同意日：	同意欄のある計画書
おおむね3か月ごとに進捗を確認し、見直すこと	直近の見直し：	見直しの記録
通所介護計画（または訪問介護計画等）の目標と整合させること	整合の確認：済／未	双方の計画書
見直した内容を、あらためて説明し同意を得ること	再同意日：	同意欄のある計画書

個別機能訓練計画書（書き方の実務）｜記録に残すこと

体制が整っていても、記録がなければ説明できません。以下は記載のイメージを示す(例)です。

場面	残す記録	記載例
目標を書くとき	利用者を主語に、達成の判断ができる表現で	（長期）手すりを使って玄関の段差を上がれる／（短期）段差昇降を10回続けられる
訓練項目を書くとき	部位・方法・回数・時間を具体的に	下肢筋力訓練（立ち上がり10回×2セット）、段差昇降訓練（10回）、計20分
居宅の状況を書くとき	実際に測った数値で	玄関の段差20cm、浴槽のまたぎ40cm、廊下幅80cm、手すりなし
実施記録を書くとき	実施日・内容・回数・本人の反応	7月2日立ち上がり10回×2セット。ふらつきなく自立。「今日は調子がいい」
進捗を書くとき	数値の変化で	段差昇降が5回→10回へ増加。当初の目標に到達
見直しを書くとき	見直しの理由と、変更した内容	段差が自立したため、屋外歩行50mを新たな短期目標とした
同意を書くとき	説明日・相手・同意日・交付日	◯月◯日にご本人と長女へ説明、同日に同意を得て交付

個別機能訓練計画書（書き方の実務）｜よくある誤りと直し方

よくある誤り	なぜ問題か	直し方
目標が「機能訓練を継続する」	支援者側の行為であり、利用者の目標ではない	手すりを使って玄関の段差を上がれる
目標に数値がない	達成したか判断できない	段差昇降を10回続けられる
居宅の状況が「段差あり」だけ	計画の根拠にならない	段差20cmなど、測った数値で書く
訓練項目が「下肢筋力訓練」だけ	何をどれだけ行うか分からない	回数・セット数・時間まで書く
3か月ごとの見直しをしていない	おおむね3か月ごととされている	見直しの時期を計画書に明記する
見直したのに再度の同意を得ていない	変更内容への同意が必要	見直しのたびに説明し、同意を得る

他の加算は介護保険の加算・減算まとめ、運営指導で確認される書類は監査対策ナビで確認できます。

本人の言葉を、家の場面から目標欄・訓練項目欄へ｜4段で変換する40組

通所介護の個別機能訓練は、家での生活が目的地です。ところが計画書の目標欄には「歩行の安定」「下肢の機能維持」のように、家のどこの話なのか分からない言葉が残りがちです。原因は、本人が口にした言葉から目標欄へ一足飛びに書いていることにあります。あいだに「生活の場面」を1段はさむと、目標欄も訓練項目欄も自然に埋まります。

以下は、左から順に①本人の言葉 → ②生活の場面（いつ・家のどこで・何が起きているか）→ ③目標欄に書く形 → ④訓練項目欄に立てる項目名の4段です。②を書くときは、時間帯・場所・介助の有無・そのときの本人の言動の4点を入れると、誰が読んでも同じ場面を思い浮かべられます。

④の訓練項目欄は項目名だけを示しています。実施の方法・回数・1回あたりの時間・強さは、機能訓練指導員が本人の状態に応じて定める事項のため、本記事では数値を書かず（記入欄）としています。表中の「　」は貴事業所で記入する箇所です。

家の中の移動でつまずいている10組

本人の言葉	生活の場面（いつ・どこで・何が）	目標欄に書く形	訓練項目欄に立てる項目名
玄関の段差が上がれんようになった	夕方の帰宅時、玄関の上がりかまち（高さ　cm）で足が上がらず、同居の　　が腕を引いて引き上げている。本人は「情けない」と話す	（長期）令和　年　月　日までに、帰宅時に玄関の上がりかまちを手すりを使って自分で上がれる日を、外出した日　日のうち　日以上にする。（短期）　cm の高さの段差を、支えを使って自分で上がる動作を、来所日に　回続けて行える	段差の昇り降りの動作の練習（方法・回数・1回あたりの時間は記入欄）
夜中にトイレへ行くのが怖い	夜間、寝室から廊下を通ってトイレまで（　m）を、電気をつけずに壁づたいに移動している。途中に敷居が　か所	（長期）令和　年　月　日までに、夜間に寝室からトイレまでを、壁に手をつかずに歩行補助具を使って移動できる日をつくる。（短期）明るい場所で、歩行補助具を使って　m を続けて移動できる	歩行補助具を使った屋内の移動の練習（方法・回数・時間は記入欄）／方向転換の動作の練習
廊下で手をつくところがない	居間から洗面所までの通路（幅　cm）に手すりがなく、たんすや壁の角に手をついて移動している。角で一度止まる	（長期）令和　年　月　日までに、家具に手をつかずに居間から洗面所まで移動できる日を、1日　回のうち　回以上にする。（短期）平らな場所で、支えなしで　秒間立位を保てる	立位を保つ動作の練習（方法・時間は記入欄）／通路を想定した移動の練習
布団から起き上がるのに時間がかかる	朝、敷布団から起き上がるときに、いったん横向きになってから両手で床を押している。起き上がりまでに　分ほどかかる	（長期）令和　年　月　日までに、朝の起き上がりを家族の手を借りずに行える日を、週　日以上にする。（短期）床面と同じ高さから、支えを使って起き上がる動作を、来所日に　回行える	寝返りと起き上がりの動作の練習（方法・回数は記入欄）
こたつから立つのがしんどい	夕食後、こたつの座椅子から立ち上がるときにテーブルの縁を両手で押しており、テーブルがずれることがある	（長期）令和　年　月　日までに、低い座面から家具を押さずに立ち上がれる日をつくる。（短期）座面の高さ　cm から、手すりを使って　回続けて立ち上がれる	座位からの立ち上がり動作の練習（座面の高さ・回数は記入欄）
階段の下りが怖い	2階の寝室から下りるとき、手すりが片側（　側）だけのため、体を斜めにして一段ずつ両足をそろえて下りている	（長期）令和　年　月　日までに、手すりを使って階段　段を一段ずつ下りられる状態を保つ。（短期）　cm の段差から、手すりを使って足を下ろす動作を　回行える	段差を下りる動作の練習（段の高さ・回数は記入欄）／体重の移し方の練習
立ったときにふらっとする	いすから立った直後に、その場で　秒ほど動かず止まっている。来所時の送迎車の乗り降りでも同じ様子が見られる	（長期）令和　年　月　日までに、立ち上がった後に止まらずに歩き出せる場面を増やす。（短期）立位を保った状態で、支えを使って　秒間その場で足踏みができる	立位の保持とその場での足の運びの練習（方法・時間は記入欄）
杖を忘れて歩いてしまう	家の中では杖を玄関に置いたまま移動している。家族から「呼んでも止まらない」との話がある	（長期）令和　年　月　日までに、家の中の移動で歩行補助具を使う場面を　場面（トイレ・浴室・玄関のうち　　）に定め、その場面で使えるようにする。（短期）来所日に、移動の前に歩行補助具を自分で取りに行ける	歩行補助具を使う手順の確認と練習（対象の場面・回数は記入欄）
敷居につまずく	居間と廊下の間の敷居（高さ　cm）をまたぐときに、　側のつま先が引っかかることがある。家族が　回目撃している	（長期）令和　年　月　日までに、居間と廊下の行き来でつまずかずにまたげる日を続ける。（短期）　cm の高さをまたぐ動作を、支えを使って　回続けて行える	またぎ動作の練習（またぐ高さ・回数は記入欄）／足を上げる動作の練習
家の中で伝うところが決まっている	いつも同じ家具づたい（たんす→柱→戸）でしか移動しておらず、その経路を外れる用事（洗濯機の前・仏間）には行っていない	（長期）令和　年　月　日までに、これまで行けていなかった　　（場所）まで、歩行補助具を使って行ける日をつくる。（短期）来所日に、支えの位置が変わる場所を　m 移動できる	支えの位置が変わる場面での移動の練習（場面・回数は記入欄）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

水まわりでつまずいている10組

本人の言葉	生活の場面（いつ・どこで・何が）	目標欄に書く形	訓練項目欄に立てる項目名
風呂で滑りそうで怖い	入浴時、洗い場（　cm×　cm）で足を運ぶときに一度止まる。滑り止めマットは　（有／無）。家族が浴室の外で待っている	（長期）令和　年　月　日までに、洗い場での移動を自分の力で行える日を、入浴した日　日のうち　日以上にする。（短期）床の状態が変わる場所で、支えを使って　歩移動できる	足元の状態が変わる場面での移動の練習（回数・時間は記入欄）
浴槽をまたげなくなった	入浴時、浴槽の縁（高さ　cm）をまたぐときに家族が体を支えている。またぐ側は　側	（長期）令和　年　月　日までに、手すりを使って浴槽の出入りを自分で行える日をつくる。（短期）高さ　cm をまたぐ動作を、支えを使って　回続けて行える	またぎ動作の練習（高さ・回数は記入欄）／片足で体を支える練習
シャワーの椅子から立てない	洗体後に浴用いす（座面の高さ　cm）から立ち上がれず、家族が両手を引いている	（長期）令和　年　月　日までに、浴用いすからの立ち上がりを手すりの支えだけで行える日を増やす。（短期）座面の高さ　cm から、手すりを使って　回続けて立ち上がれる	低い座面からの立ち上がりの練習（座面の高さ・回数は記入欄）
頭を洗うと腕が上がらない	洗髪のとき、　側の腕が肩の高さまでで止まり、反対の手を添えている。時間が　分ほどかかる	（長期）令和　年　月　日までに、洗髪を自分の手で最後まで行える日を、入浴した日　日のうち　日以上にする。（短期）座った姿勢で、　側の腕を頭の高さまで上げる動作を　回行える	肩まわりの動きを広げる練習（方法・回数は記入欄）／頭に手を運ぶ動作の練習
便座から立つとき手すりを握れない	トイレの手すりが　側の壁にあり、本人が力を入れやすいのは反対側。実際には壁とペーパーホルダーに手をついている	（長期）令和　年　月　日までに、日中の排せつでトイレの手すりを使って立ち上がれる状態にする。（短期）座面の高さ　cm から、決めた位置の支えを使って　回立ち上がれる	手すりの位置に合わせた立ち上がり動作の練習（位置・回数は記入欄）
ズボンを下ろすのが間に合わない	トイレの前で衣類の上げ下ろしに　分ほどかかり、間に合わないことが週　回ある。本人は「人には言えん」と話す	（長期）令和　年　月　日までに、トイレでの衣類の上げ下ろしを立ったまま行える日を増やす。（短期）立位を保ったまま、両手を体の前で使う動作を　秒間続けられる	立位を保ったまま手を使う動作の練習（時間・回数は記入欄）
洗面台の前に立っていられない	朝の歯みがきのとき、洗面台に上半身をあずけており、終わるまで　分間その姿勢が続く	（長期）令和　年　月　日までに、洗面台に体をあずけずに歯みがきを終えられる日をつくる。（短期）支えを軽く使った立位を　分間保てる	立位を保つ時間を延ばす練習（時間・回数は記入欄）
湯船から上がれず家族を呼ぶ	入浴の最後に浴槽から出られず、別室の家族を呼んでいる。週　回程度。呼ぶまでに　分待っている	（長期）令和　年　月　日までに、浴槽から出る動作を自分で行える日をつくる。（短期）低い位置から、手すりを使って体を起こす動作を　回行える	低い位置から体を起こす動作の練習（方法・回数は記入欄）
足の爪が切れない	前かがみになると足先に手が届かず、爪切りを家族に頼んでいる。本人は「自分でやりたい」と話す	（長期）令和　年　月　日までに、いすに座って足先に手が届く姿勢をとれるようにし、爪の手入れを自分で行える場面をつくる。（短期）座った姿勢で、足先に手が届く姿勢を　秒間保てる	座った姿勢での前かがみの動作の練習（方法・回数は記入欄）
タオルを絞れない	洗面所でタオルを絞るとき、水が垂れる程度までしか絞れず、家族が絞り直している	（長期）令和　年　月　日までに、洗面所でタオルを自分で絞って干せる状態にする。（短期）両手で物をひねる動作を　回続けて行える	手指と前腕を使う動作の練習（方法・回数は記入欄）

家事と身のまわりでつまずいている10組

本人の言葉	生活の場面（いつ・どこで・何が）	目標欄に書く形	訓練項目欄に立てる項目名
洗濯物を干せなくなった	午前、ベランダの物干し竿（高さ　cm）に手が届かず、洗濯物を室内の椅子の背に掛けている	（長期）令和　年　月　日までに、ベランダで洗濯物を干す作業を自分で行える日を、週　日以上にする。（短期）立った姿勢で、両腕を　cm の高さまで上げる動作を　回行える	腕を上に伸ばす動作の練習（高さ・回数は記入欄）／立位での上肢の動作の練習
布団の上げ下ろしができない	朝、押し入れの上段（高さ　cm）へ布団を上げられず、日中も敷いたままになっている	（長期）令和　年　月　日までに、朝に寝具を片づける作業を自分で行える日をつくる。（短期）立った姿勢で、重さのある物を胸の高さまで持ち上げる動作を　回行える	物を持ち上げる動作の練習（重さ・高さ・回数は記入欄）
ゴミ袋を出しに行けない	収集日の朝、集積所（自宅から　m）まで袋を持って歩けず、家族が代わりに出している	（長期）令和　年　月　日までに、収集日に集積所まで袋を持って往復できる日を、月　回以上にする。（短期）物を持った状態で　m を続けて歩ける	物を持った状態での歩行の練習（距離・回数は記入欄）
鍋を持てない	台所で片手鍋を持ち上げるときに手首が返らず、両手で抱えて運んでいる。コンロから流し台までは　cm	（長期）令和　年　月　日までに、台所での調理の一部（　　）を自分で行える日をつくる。（短期）立った姿勢で、片手で物を持ち上げて　cm 移動させる動作を　回行える	立位での手と腕の動作の練習（重さ・回数は記入欄）
冷蔵庫の下の段が見えない	台所でしゃがむ動作ができず、冷蔵庫の下段の物を家族に取ってもらっている	（長期）令和　年　月　日までに、台所で低い位置の物を自分で取り出せる場面をつくる。（短期）支えを使って、腰を落とした姿勢から立ち上がる動作を　回行える	しゃがむ・立ち上がるの動作の練習（方法・回数は記入欄）
靴下がはけない	朝、ベッドの端に座って足を組もうとすると体が傾き、家族が履かせている	（長期）令和　年　月　日までに、朝の身支度のうち靴下の着脱を自分で行える日を、週　日以上にする。（短期）座った姿勢で、片足を反対の膝の上に乗せた姿勢を　秒間保てる	座った姿勢を保つ練習と、足元に手を運ぶ動作の練習（回数・時間は記入欄）
袖が通らない	上着を着るときに　側の肩が上がらず、袖に腕が入らない。家族が毎朝手伝っている	（長期）令和　年　月　日までに、上着の着脱を自分で行える日を、週　日以上にする。（短期）座った姿勢で、　側の腕を後ろに回す動作を　回行える	肩まわりの動きを広げる練習と、着替えの動作の練習（方法・回数は記入欄）
掃除機を押すと止まってしまう	居間（　畳）の掃除を始めて　分ほどで座り込み、その日は途中でやめている	（長期）令和　年　月　日までに、居間の掃除を途中で座らずに終えられる日をつくる。（短期）立った姿勢での作業を　分間続けられる	立ったまま作業を続ける練習（時間・回数は記入欄）
新聞を取りに行けない	朝、玄関先の郵便受け（玄関から　m、途中に段差　cm）まで行けず、家族が取っている	（長期）令和　年　月　日までに、朝に郵便受けまで往復できる日を、週　日以上にする。（短期）屋外の　m を、歩行補助具を使って往復できる	屋外の短い距離の歩行の練習（距離・回数は記入欄）
仏壇の前に座れない	床に座る・立つ動作ができず、仏壇の前に立ったまま手を合わせている。本人は「座って拝みたい」と話す	（長期）令和　年　月　日までに、仏壇の前で床に座り、自分で立ち上がれる状態にする。（短期）低い台を使って、床に近い高さから立ち上がる動作を　回行える	床に近い位置からの立ち上がりの練習（高さ・回数は記入欄）

外に出る・人と関わるでつまずいている10組

本人の言葉	生活の場面（いつ・どこで・何が）	目標欄に書く形	訓練項目欄に立てる項目名
門から道路に出るまでが怖い	外出時、玄関から門まで（　m）に　cm の下り勾配があり、家族の腕を借りて下りている	（長期）令和　年　月　日までに、玄関から門までを歩行補助具を使って自分で移動できる日をつくる。（短期）ゆるやかな傾きのある場所を　m 移動できる	傾きのある場所での移動の練習（距離・回数は記入欄）
バス停まで持たない	自宅からバス停（　m）までの間に腰を下ろせる場所がなく、途中で引き返した日が月　回ある	（長期）令和　年　月　日までに、自宅からバス停までを途中で休まずに歩ける日をつくる。（短期）屋外を　m 続けて歩ける	屋外を続けて歩く練習（距離・回数は記入欄）
待合で座っていられない	受診日、待合のいすに　分ほど座ると立ち上がって歩き回っており、名前を呼ばれても席にいないことがある	（長期）令和　年　月　日までに、外出先で　分間続けて着席して過ごせるようにする。（短期）背もたれのあるいすで、姿勢を保ったまま　分間過ごせる	座った姿勢を保つ練習（時間・回数は記入欄）／座り直しの動作の練習
犬の散歩に行けなくなった	犬に引かれるとバランスを崩すため、散歩を家族に代わってもらっている。本人は「あれが日課だった」と話す	（長期）令和　年　月　日までに、家族の付き添いのもとで散歩に出られる日を、週　日以上にする。（短期）不意に力がかかったときに、支えを使って姿勢を立て直せる	姿勢を立て直す動作の練習（方法・回数は記入欄）
畑の見回りができない	自宅の裏の畑（　m 先）まで、土の上を歩けず行っていない。作物は家族が世話している	（長期）令和　年　月　日までに、家族の見守りのもとで畑まで行き、座ったままできる作業に参加できる日をつくる。（短期）平らでない床面を　m 移動できる	床面の状態が変わる場所での移動の練習（距離・回数は記入欄）
近所の人と立ち話ができない	外で人に会っても、立っていられず「じゃあまた」と切り上げて帰っている。本人は「話したいのに」と話す	（長期）令和　年　月　日までに、外で　分間立ったまま人と話せる場面をつくる。（短期）支えなしの立位を　分間保てる	立位を保つ時間を延ばす練習（時間・回数は記入欄）
記帳に行けない	郵便局（　m）まで、行き・待ち時間・帰りの一連が続かず、家族に通帳を預けている	（長期）令和　年　月　日までに、家族の付き添いのもとで郵便局まで行き、用事を済ませて帰れる日を月　回つくる。（短期）歩く・座る・立つを組み合わせた一連の動作を　分間続けられる	移動と座位を組み合わせた一連の動作の練習（時間・回数は記入欄）
お墓参りに行けていない	墓地までの砂利道（　m）と段（　段）を上れず、　年前から行っていない	（長期）令和　年　月　日までに、家族の付き添いのもとで墓地まで行ける日をつくる。（短期）不安定な床面と段差を組み合わせた場面を、支えを使って移動できる	不安定な床面での移動と段差の昇り降りの練習（回数は記入欄）
集会所の集まりに行かなくなった	集会所が座敷のため、床に座る・立つができず、　年前から欠席が続いている。案内は今も届いている	（長期）令和　年　月　日までに、集会所の集まりに参加できる日を、月　回つくる。（短期）床に近い高さから立ち上がる動作を　回行える	床に近い位置からの立ち上がりの練習（高さ・回数は記入欄）
孫が来ても玄関まで出られない	来客時に居間から玄関（　m）まで間に合わず、家族が対応している。本人は「顔だけでも見たい」と話す	（長期）令和　年　月　日までに、来客時に自分で玄関まで出られる日をつくる。（短期）合図から　秒以内に立ち上がり、　m を移動できる	立ち上がってすぐ動き出す動作の練習（回数・時間は記入欄）

12の欄を、6通りの場面で書き分ける｜そのまま貼れる完成文72例

個別機能訓練計画書は様式が保険者や事業所により異なりますが、欄の役割はおおむね共通です。ここでは12の欄について、同じ欄でも場面が違えば書き方が変わることを示すため、欄ごとに6通りの完成文を並べました。空欄の様式を前にして手が止まったとき、近い場面の行をそのまま貼り、「　」の部分だけを埋めてください。

数値（時間・回数・距離・高さ）は、本人の状態と機能訓練指導員の判断によって決まるもののため、本記事ではすべて記入欄にしています。医療に関する事項は、主治医から示されている内容をそのまま書き写す形にし、事業所側で解釈を加えない書き方にしています。

計画の入口の3欄｜基本情報・主治医からの指示・本人と家族の希望（18例）

欄	場面	そのまま貼れる完成文
利用者の基本情報	初回の作成	作成日　令和　年　月　日（初回作成）。氏名　　様、生年月日　年　月　日、性別　　、要介護度　　（認定の有効期間　令和　年　月　日から令和　年　月　日まで）。通所開始日　令和　年　月　日。利用の曜日　　曜日・　曜日。担当の介護支援専門員　　（事業所名　　）。同居の家族　　（続柄　　）、日中の在宅の有無　　。
利用者の基本情報	期間の途中で見直したとき	作成日　令和　年　月　日（　回目の見直し。前回作成日　令和　年　月　日）。前回からの変更点は、利用の曜日を　曜日から　曜日へ変更したこと、および送迎の乗車位置を　　へ変更したことの2点。要介護度・認定の有効期間に変更はない。
利用者の基本情報	要介護度が変わったとき	令和　年　月　日付で要介護度が　　から　　へ変更となった（認定の有効期間　令和　年　月　日から　年　月　日）。居宅サービス計画も令和　年　月　日に変更されており、変更後の計画の写しを受領して個人ファイルの　番に綴じている。本計画は変更後の居宅サービス計画をもとに作成した。
利用者の基本情報	他のサービスを併用しているとき	併用しているサービスは、　　（週　回）、　　（月　回）。当事業所の通所は　曜日・　曜日。他サービスとの役割分担は、当事業所が　　を、　　事業所が　　を担うことをサービス担当者会議（令和　年　月　日）で確認した。
利用者の基本情報	家族の状況が変わったとき	令和　年　月　日より、同居していた　　（続柄　　）が　　のため日中不在となった。日中に自宅で1人で過ごす時間が　時から　時まで生じている。緊急時の連絡先を　　（続柄　　、電話　　）に変更し、重要事項説明書の連絡先の記載もあわせて更新した。
利用者の基本情報	短期入所などから戻ってきたとき	令和　年　月　日から　月　日まで　　を利用し、　月　日から当事業所の利用を再開した。再開にあたり、利用期間中の様子を　　事業所から令和　年　月　日に聞き取り、記録に残した。再開後の状態については、本計画の評価欄で改めて確認する。
主治医からの指示・医療面の留意	書面で指示を受けているとき	令和　年　月　日付の　　（書面の名称）により、主治医　　医師（　　医院）から、通所での活動に関する留意事項として「　　」との指示を受けている。書面の写しを個人ファイルの　番に綴じ、本計画の留意事項欄に同じ文言を転記した。指示の内容について事業所側で判断を加えていない。
主治医からの指示・医療面の留意	受診に同行して聞き取ったとき	令和　年　月　日、　　（職種　　）が受診に同行し、主治医から通所での活動に関する留意事項として「　　」との説明を受けた。聞き取った内容はその場で復唱して確認し、同日中に記録に残した。次回の受診予定は令和　年　月　日。
主治医からの指示・医療面の留意	家族を介して伝わったとき	令和　年　月　日、ご家族（続柄　　）から「主治医より　　と言われた」との申し出があった。伝聞であることを明記したうえで記録に残し、書面での確認を　　（方法）により依頼している。書面を受領するまでは、従前の留意事項に沿って実施する。
主治医からの指示・医療面の留意	指示の内容が変わったとき	令和　年　月　日付で、主治医からの留意事項が「　　」から「　　」へ変更となった。変更後の内容を本計画の留意事項欄に転記し、変更内容を令和　年　月　日に機能訓練指導員から現場の職員へ申し送った。申し送りの記録は　　に残している。
主治医からの指示・医療面の留意	まだ確認できていないとき	令和　年　月　日時点で、主治医からの留意事項について書面・口頭のいずれも確認できていない。確認の依頼を令和　年　月　日に　　（方法）で行い、回答を待っている状態である。確認できるまでの間の実施内容は、本人の訴えと当日の様子を見ながら　　（職種　　）が判断し、その都度記録に残す。
主治医からの指示・医療面の留意	受診の予定が控えているとき	令和　年　月　日に受診の予定がある。受診の際に確認していただきたい事項として、通所での様子（　　）をまとめた書面を令和　年　月　日にご家族へお渡しした。受診後に留意事項の追加・変更があった場合は、本計画を見直す。
本人・家族の希望	本人が具体的に話したとき	令和　年　月　日、居宅にて本人から「　　」との希望をうかがった。あわせて「いつごろまでにそうなりたいか」をたずねたところ「　　」とのお答えだった。本人の言葉をそのまま記載し、変換した表現は目標欄に記載している。聞き取った職員　　（職種　　）。
本人・家族の希望	本人が「特にない」と答えたとき	令和　年　月　日、希望をうかがったところ「特にない」とのお答えだった。以前していて今はしていないことをたずねると「　　」との発言があり、それを手がかりに「　　」という希望を確認した。初回の「特にない」という発言と、その後に確認できた希望の両方を記載している。
本人・家族の希望	本人と家族の希望が違うとき	本人からは「　　」、ご家族（続柄　　）からは「　　」との希望をうかがった（いずれも令和　年　月　日）。2つの希望の内容が異なるため、両方をそのまま記載したうえで、令和　年　月　日に本人・ご家族・機能訓練指導員の3者で話し合い、まず取り組む事柄を「　　」とすることを確認した。
本人・家族の希望	家族が同席できなかったとき	令和　年　月　日の聞き取りにご家族は同席できなかったため、同日　時に電話で「　　」との希望をうかがい、内容を記録に残した。後日、令和　年　月　日に書面をお渡しし、記載内容に相違がないことを確認いただいた。
本人・家族の希望	本人が言葉で表しにくいとき	本人から言葉での希望の表明は得られなかった。令和　年　月　日、写真と実物を示しながら選んでいただいたところ、　　を手に取り、　　には手を伸ばされなかった。ご家族からは「以前は　　を毎日していた」との話があった。これらを手がかりに、本計画では「　　」を希望として記載している。
本人・家族の希望	前回から希望が変わったとき	前回計画（令和　年　月　日作成）では「　　」との希望であったが、令和　年　月　日にうかがったところ「　　」に変わっていた。変わった理由として本人から「　　」との発言があった。前回の希望と今回の希望を並べて記載し、目標欄も今回の希望に合わせて書き替えている。

見立ての3欄｜居宅の環境・生活の課題・長期目標（18例）

欄	場面	そのまま貼れる完成文
居宅の環境	訪問して確認したとき	令和　年　月　日　時　分から　時　分まで、　　（職種　　）が居宅を訪問し、生活の場を実際に確認した。玄関の上がりかまち　cm、手すり　（有／無）。居間からトイレまで　m、途中の敷居　cm が　か所。浴室のまたぎ　cm、浴室内の手すり　（有／無）。廊下の幅　cm。同席者　　（続柄　　）。訪問日・訪問者・確認した項目・同席者を訪問記録に記載した。
居宅の環境	家族から聞き取ったとき	令和　年　月　日、ご家族（続柄　　）から自宅の状況を聞き取った。聞き取りによる情報であることを明記する。玄関の段差は「　cm くらい」、浴室の手すりは「　」とのこと。実際の寸法は次回の訪問時に確認する。
居宅の環境	写真で確認したとき	令和　年　月　日、ご家族から　枚の写真（玄関・トイレ・浴室・寝室）をお預かりし、機能訓練指導員　　が確認した。写真からは手すりの有無と設置の高さは確認できたが、通路の幅と段差の高さは判別できなかった。判別できなかった項目は「未確認」と記載し、確認の予定を令和　年　月　日としている。
居宅の環境	前回から変わったとき	前回の確認（令和　年　月　日）と比べ、寝室が2階から1階の　　へ移り、居間からトイレまでの距離が　m から　m に変わった。段差の　か所は解消されている。変更後の動線を前提に、短期目標の内容を書き替えた。
居宅の環境	住宅改修や用具の導入があったとき	令和　年　月　日に　　（手すり／踏み台／その他　　）が設置された。設置後の状況として、玄関の上がりかまち　cm に対し手すりの高さは　cm、本人が握る位置は　　である。設置後の使い方を令和　年　月　日に本人と一緒に確認した。
居宅の環境	まだ訪問できていないとき	令和　年　月　日時点で居宅の確認ができていない。理由は　　。ご家族と調整のうえ、令和　年　月　日に訪問する予定としている。訪問までは通所内で確認できた動作をもとに計画を作成し、訪問後に居宅の状況をふまえて内容を見直す。居宅を訪問する時期・回数の定めは、最新の告示・通知および保険者の取扱いをご確認ください。
生活の課題	家の中の移動	居間からトイレまでの　m の間に　cm の敷居が　か所あり、通路に手すりがないため、家具に手をつきながら移動している。日中の排せつのうち　回は家族が付き添っている。本人からは「間に合わんときがある」との発言があり、移動に時間がかかることが、日中の排せつを自分で行えていない要因になっていると考えられる。
生活の課題	入浴	浴槽のまたぎが　cm あり、またぐ動作の際に家族が体を支えている。洗い場から浴槽までの　歩の間に握れる場所がない。入浴の回数は週　回で、家族の在宅日に限られている。家族の在宅にかかわらず入浴できるようになることが、生活の幅を広げるうえでの課題である。
生活の課題	身のまわりのこと	上着の着脱の際に　側の腕を袖に通せず、毎朝ご家族が手伝っている。本人からは「自分でやりたい」との発言がある。着替えに要する時間は　分で、そのうち　分を家族の介助が占めている。介助を受ける場面が朝の生活のなかで固定していることが課題である。
生活の課題	外出	玄関から門までの　m に　cm の勾配があり、1人では下りられないため、外出は家族の同行時に限られている。外出の回数は月　回で、　年前の月　回から減っている。本人が挙げた行き先（　　）に自分で行けないことが、外出の減少につながっている。
生活の課題	役割・楽しみ	以前は毎日行っていた　　を、　年前から行っていない。行わなくなった理由として、本人からは「　　」との発言があった。ご家族からは「言えばやるが、自分からは動かない」との話がある。生活のなかで本人が担う場面がなくなっていることが課題である。
生活の課題	安全に関わること	直近　か月で、自宅内でよろけた場面がご家族の目撃で　回あった（いずれも　　の場所、　時ごろ）。転倒には至っていない。よろけた場所はいずれも支えのない　　であり、支えのない場所での移動が続いていることが課題である。
長期目標	家の中の移動を目的にするとき	令和　年　月　日までの　か月間で、日中の排せつについて、居間からトイレまでを歩行補助具を使って自分で移動し、家族の付き添いなしで済ませられる日を、1日の排せつ　回のうち　回以上にする。
長期目標	入浴を目的にするとき	令和　年　月　日までの　か月間で、自宅の浴槽の出入りを手すりを使って自分で行い、家族の在宅の有無にかかわらず入浴できる日を、週　回のうち　回以上にする。
長期目標	家事の一部を取り戻すとき	令和　年　月　日までの　か月間で、朝の洗濯物を干す作業をベランダで自分で行える日を、週　日以上にする。干す場所と物干し竿の高さは現状（高さ　cm）のままを前提とする。
長期目標	外出を目的にするとき	令和　年　月　日までの　か月間で、自宅から　　（行き先）までを、家族の付き添いのもとで歩行補助具を使って往復できる日を、月　回以上にする。
長期目標	今の状態を続けることを目的にするとき	令和　年　月　日までの　か月間で、現在自分で行えている　　（動作）を、支えの位置と方法を変えずに続けられる状態を保つ。確認の方法は、来所日に　　の場面を見て、介助の有無を実施記録に記載することとする。
長期目標	本人の楽しみ・役割を目的にするとき	令和　年　月　日までの　か月間で、以前行っていた　　を、自宅で　回以上行える状態にする。行う場所は　　、必要な姿勢は　　であり、その姿勢を保てるようになることを通じて実現をめざす。

実行の3欄｜短期目標・訓練項目・実施時間と回数（18例）

欄	場面	そのまま貼れる完成文
短期目標	長期目標を距離で分けるとき	令和　年　月　日までの　か月間で、屋内の平らな場所を歩行補助具を使って　m 続けて移動できる（開始時点　m）。確認の方法は、来所日の　　の場面で移動した距離を実施記録に記載することとする。
短期目標	長期目標を高さで分けるとき	令和　年　月　日までの　か月間で、高さ　cm の段をまたぐ動作を、支えを使って　回続けて行える（開始時点　cm・　回）。高さは自宅の玄関の上がりかまち（　cm）を目安に設定した。
短期目標	長期目標を時間で分けるとき	令和　年　月　日までの　か月間で、支えを軽く使った立位を　分間保てる（開始時点　分）。時間は、自宅の洗面台で歯みがきを終えるまでに要している　分を目安に設定した。
短期目標	介助の量で分けるとき	令和　年　月　日までの　か月間で、いすからの立ち上がりについて、両手を引く介助から、手すりに手を添えて見守る状態へ移行できる日を、来所日　日のうち　日以上にする。
短期目標	できる日の数で分けるとき	令和　年　月　日までの　か月間で、来所時の送迎車の乗り降りを自分で行える日を、来所日　日のうち　日以上にする（開始時点　日）。乗り降りの様子は毎回、送迎記録と実施記録の双方に記載する。
短期目標	本人が目標を言葉にしているとき	令和　年　月　日までの　か月間で、本人が挙げた「　　」に必要な動作のうち、まず　　（動作）を自分で行えるようにする。目標の内容は令和　年　月　日に本人と一緒に読み合わせ、「これならやれそう」との発言を得ている。
訓練項目	項目を分けて書くとき	訓練項目は、①　　の動作の練習、②　　の動作の練習、③　　の動作の練習、④　　の練習の4項目とする。項目ごとに、目的（どの生活の場面につながるか）、実施の方法、留意点を本計画に記載した。実施の方法・回数・1回あたりの時間は、機能訓練指導員　　が本人の状態に応じて定める（記入欄）。
訓練項目	項目と生活の場面を結び付けるとき	①　　の動作の練習は、自宅の玄関の上がりかまち（高さ　cm）を上がる場面に対応する。②　　の動作の練習は、居間からトイレまでの移動（　m）に対応する。項目ごとに、どの生活の場面のために行うのかを本計画に記載し、実施記録にも同じ番号を用いる。
訓練項目	項目を入れ替えたとき	令和　年　月　日、評価の結果をふまえ、項目③（　　の動作の練習）を終了し、項目⑤として　　の練習を新たに加えた。入れ替えた理由は「　　」であり、理由を計画の改訂欄に記載した。入れ替えについては令和　年　月　日に本人・ご家族へ説明した。
訓練項目	本人が難色を示している項目があるとき	項目②について、本人から「これはやりたくない」との発言があった（令和　年　月　日）。発言をそのまま記録に残し、同じ生活の場面につながる別の項目として　　を検討することを、令和　年　月　日に機能訓練指導員と介護職員で確認した。項目②は当面は行わないこととし、その旨を計画に記載した。
訓練項目	他の利用者と内容が似てしまうとき	項目名は他の利用者と同じ「　　の動作の練習」であるが、本人の場合は自宅の　　（高さ　cm・幅　cm）に合わせて設定しており、対象とする生活の場面・使う支えの位置・留意点が異なる。この違いを本計画の項目欄の備考に記載している。
訓練項目	座ったままでできる項目に置き換えるとき	立位を伴う項目については、令和　年　月　日以降、本人の疲れやすさをふまえ、座った姿勢で行える　　の練習に置き換えた。置き換えの判断は機能訓練指導員　　が行い、判断した日と理由を記録に残している。置き換え後の内容は令和　年　月　日に本人・ご家族へ説明した。
実施時間・回数	項目ごとの時間を書くとき	1回あたりの実施時間は、項目①　分、項目②　分、項目③　分、項目④　分、合計　分とする。合計時間だけでなく、項目ごとの実施時間を計画書と実施記録の双方に欄として設け、毎回記入することとした。時間の設定は機能訓練指導員　　が行った。
実施時間・回数	回数と曜日を書くとき	実施は　曜日・　曜日の来所日に行い、1か月あたり　回を予定する。予定の回数は居宅サービス計画（令和　年　月　日作成）に位置付けられた利用の回数に合わせている。実施の回数・時間に関する定めは、最新の告示・通知および保険者の取扱いをご確認ください。
実施時間・回数	実施できなかった日の扱いを書くとき	実施できなかった日は、その理由（体調・欠席・行事・送迎の遅れ等）を実施記録に記載し、月末に実施の回数を集計して本計画の予定回数と対照する。対照の結果に差がある場合は、差が生じた理由を　　（職種　　）が記録に記載する。
実施時間・回数	途中で時間を変えたとき	令和　年　月　日より、項目②の実施時間を　分から　分へ変更した。変更の理由は「　　」である。変更後の合計時間は　分。変更した日・変更前後の時間・理由を計画の改訂欄に記載し、令和　年　月　日に本人・ご家族へ説明した。
実施時間・回数	短い時間で終えた日があるとき	令和　年　月　日は、本人から「今日はしんどい」との訴えがあったため、項目①のみ　分で終了した。実施した項目・実施した時間・終了した理由・そのときの本人の様子を実施記録に記載している。合計時間が予定と異なる日は、その日の記録に理由を残す運用としている。
実施時間・回数	時間の記録の付け方を決めるとき	実施の開始時刻と終了時刻（　時　分から　時　分）を実施記録に記入し、あわせて項目ごとの時間を記入する。時刻の記入は実施した職員が実施の直後に行い、後からまとめて記入しない運用とすることを、令和　年　月　日の職員会議で確認した。

体制と見直しの3欄｜担当者・留意事項・評価（18例）

欄	場面	そのまま貼れる完成文
担当者	基本の書き方	訓練の担当は機能訓練指導員　　（資格　　）とする。担当者名は実施記録に毎回記入し、記入した氏名と勤務表の従事状況が一致していることを　　（職種　　）が月ごとに確認する。
担当者	担当が不在の日があるとき	担当の　　が不在の日は、　　（資格　　）が担当する。不在の日と、その日に誰が担当したかを実施記録に記載する。担当を交代した日は、交代した旨と引き継いだ内容を記録に残す。
担当者	他の職務と兼務しているとき	機能訓練指導員　　は　　の職務と兼務しているため、勤務表において機能訓練指導員として従事する時間帯と　　として従事する時間帯を分けて記載している。実施記録に記入した時刻が、機能訓練指導員として従事する時間帯に収まっていることを、　　（職種　　）が月ごとに突き合わせて確認する。
担当者	複数の職種が関わるとき	本計画の作成には、機能訓練指導員　　（資格　　）、生活相談員　　、介護職員　　、看護職員　　が関わった。検討を行った日は令和　年　月　日、場所は　　、所要時間は　分。参加した職種・氏名・検討した内容を会議の記録に残し、本計画の作成者欄に反映している。
担当者	担当者が変わったとき	令和　年　月　日より、担当を　　から　　（資格　　）へ変更した。変更にあたり、令和　年　月　日に前任者から後任者へ、本人の希望・自宅の状況・留意事項・これまでの経過を引き継いだ。引き継ぎの記録は　　に残している。変更については令和　年　月　日に本人・ご家族へお伝えした。
担当者	実施した職員が担当者と違ったとき	令和　年　月　日は、担当の　　が　　のため、　　（職種　　）が実施した。実施した職員名を実施記録に記載し、実施前に本計画の内容と留意事項を確認したことを記録に残している。実施後の様子は担当の　　へ令和　年　月　日に申し送った。
留意事項	主治医から示された内容を書くとき	主治医から示されている留意事項は「　　」（令和　年　月　日付　　による）。この文言をそのまま記載しており、事業所側で言い換えていない。内容に不明な点がある場合は、実施を進める前に　　（方法）で確認する。
留意事項	中止の判断を書くとき	実施の前後および実施中に、本人の訴えと様子を確認する。本人から中止を求める発言があった場合、または本人の様子に普段と異なる点が見られた場合は、その時点で実施を中止し、看護職員　　へ報告する。中止した場合は、中止した時刻・そのときの様子・報告した相手を実施記録に記載する。中止の判断の基準は、主治医から示されている内容および事業所で定めた手順（記入欄）による。
留意事項	本人の訴えがあるとき	本人から　　（部位）に関する訴えがある。訴えの内容・訴えがあった時刻・そのときに行っていた動作を毎回実施記録に記載し、記載した内容を　　（職種　　）が週ごとに見て、主治医・ご家族への情報提供が必要かを判断する。判断した内容と判断した日も記録に残す。
留意事項	支えや用具の使い方を書くとき	移動の際は　　（用具名）を使用する。使用の際は、　側から支えること、支える位置は　　であることを、実施する職員の間で共通の手順としている。手順は令和　年　月　日の職員会議で確認し、写真つきの手順書を　　に掲示している。
留意事項	声のかけ方を書くとき	本人は急に体に触れられると身を固くされるため、動作の前に「これから　　をします」と正面から声をかけ、うなずきを確認してから始める。この手順は令和　年　月　日にご家族から「家でもそうしている」とうかがった内容にそろえている。
留意事項	家での過ごし方に関わることを書くとき	自宅では　　（場所）に支えがないため、来所日に確認した動作を自宅でそのまま行うことは想定していない。自宅で行っていただく内容は　　に限り、その内容と行い方をご家族へ令和　年　月　日に書面でお渡しした。書面の写しを個人ファイルの　番に綴じている。
評価	短期目標に届いたとき	令和　年　月　日、計画の作成時と同じ方法・同じ場所で確認した。屋内の移動距離は　m から　m へ、支えの使い方は　　から　　へ変わった。短期目標に掲げた　m に届いたため、達成と判断した。確認した日・確認した職員・確認の方法を評価の記録に残している。
評価	一部だけ届いたとき	令和　年　月　日に確認したところ、短期目標のうち「　　」は届いたが、「　　」は　　の状態にとどまっている。届かなかった部分について、本人からは「　　」との発言があった。届いた部分と届かなかった部分を分けて記載し、次の期間では届かなかった部分を　　の形に書き替えて続ける。
評価	変わらなかったとき	令和　年　月　日に、作成時と同じ方法で確認した。移動距離　m、立位を保てた時間　分で、作成時（　m・　分）と同じであった。この期間に実施できた回数は　回（予定　回）で、実施できなかった日は　日、理由は　　であった。数値は変わっていないが、本人からは「前より怖くない」との発言があり、支えに手をかける位置が　　から　　へ変わっていた。数値・実施の状況・本人の発言の3点を並べて記載している。
評価	前より下がったとき	令和　年　月　日に確認したところ、移動距離が　m から　m へ、立位を保てた時間が　分から　分へ短くなっていた。この期間中に　　（生活上の変化）があり、実施できた回数は　回（予定　回）であった。下がった事実と、その前後に起きていたことを記載し、令和　年　月　日にご家族と介護支援専門員へお伝えした。
評価	目標を書き替えたとき	令和　年　月　日、評価の結果をふまえ、短期目標を「　　」から「　　」へ書き替えた。書き替えた理由は「　　」である。長期目標は変更していない。書き替えた日・書き替えた箇所・理由・関わった職種を計画の改訂欄に記載し、令和　年　月　日に本人・ご家族へ説明した。
評価	目標をそのまま続けるとき	令和　年　月　日、評価の結果、短期目標に届いていないが、この期間の実施の回数が予定を下回っていた（実施　回／予定　回）ため、目標は変更せず同じ内容で続けることとした。実施の回数が下回った理由は　　であり、次の期間では　　の方法で回数を確保する。判断した日・判断の理由・関わった職種を記録に残している。

居宅で見た8か所を、計画のどの欄に落とすか｜見どころ一覧と完成文32例

通所の個別機能訓練が他の場所での訓練と違うのは、訓練をする場所と、できるようになりたい場所が別だという点です。事業所の機能訓練室でできたことが、自宅の廊下や浴室でできるとはかぎりません。だから居宅で見たことが計画の土台になります。

ところが訪問記録には「段差あり」「手すりなし」とだけ書かれていることが少なくありません。それでは計画の根拠にならず、目標欄にも訓練項目欄にも落ちません。見るときは、①寸法（cm・m）②支えの有無と位置 ③そこで本人が実際にしている動き ④そのとき誰が何をしているかの4つを、その場でメモしてください。この4つがあれば、そのまま計画の文になります。

なお、居宅を訪問する時期・回数・要否については、最新の告示・通知および保険者（指定権者）の取扱いをご確認ください。本記事では頻度に関する数値を記載していません。

居宅で見る8か所と、その場でメモする4つのこと

見る場所	寸法として測るもの	支えとして確かめるもの	本人にしてみていただく動き
玄関・上がりかまち	上がりかまちの高さ　cm／たたきの奥行き　cm／上がってからの踏み場の広さ　cm	手すりの有無・高さ　cm・握る側／靴を脱ぐときに腰かける台の有無・高さ　cm	普段どおりに靴を脱いで上がっていただき、どこに手をつくか、どちらの足から上げるかを見る
廊下・通路	幅　cm／居間からトイレまで　m／敷居の高さ　cm と箇所数	手すりの有無と途切れている区間／実際に手をつく家具（　　）の高さと安定	居間からトイレまで普段どおり移動していただき、止まる場所と手をつく順番を見る
トイレ	便座の高さ　cm／出入口の幅　cm／扉の開き方（　　）	手すりの位置（　側の壁・高さ　cm）／実際に握っているもの（　　）	便座に座る・立つまでを行っていただき、どこを握るか、衣類の上げ下ろしにどれだけ時間がかかるかを見る
浴室	浴槽の縁の高さ　cm／洗い場の広さ　cm×　cm／脱衣所との段差　cm	浴室内の手すりの有無と高さ　cm／滑り止めの有無／浴用いすの高さ　cm	衣服のまま、浴槽をまたぐ動作と洗い場での移動を行っていただき、どちら側の足から出すかを見る
台所	流し台の高さ　cm／コンロから流し台までの距離　cm／冷蔵庫の下段の高さ　cm	寄りかかれる場所の有無／立って作業する場所に腰かけがあるか	普段の作業を再現していただき、何分で座り込むか、どの高さの物を家族に頼んでいるかを見る
寝室・寝床	寝床の高さ（ベッド　cm／床に敷布団）／ベッドから出入口まで　m	ベッド柵の有無／起き上がるときに握るもの（　　）	朝と同じ手順で起き上がって座るまでを行っていただき、要した時間と手をつく場所を見る
居間・過ごす場所	座る場所の高さ（座椅子　cm／いす　cm）／テレビや仏壇までの距離　m	立ち上がるときに押しているもの（テーブル・柱・　　）とその安定	いつも座っている場所から立ち上がっていただき、何を押すか、押した物が動くかを見る
屋外（門・郵便受け・集積所）	玄関から門まで　m／勾配　cm／郵便受けまで　m／集積所まで　m	途中に腰を下ろせる場所があるか／門扉の開け方と幅　cm／路面の状態（　　）	玄関から門まで出ていただき、止まる場所と、家族が手を出す場面を見る

玄関・廊下・トイレ・浴室で見たことを、欄ごとの文にする16例

居宅で見たこと	落とす欄	そのまま貼れる完成文
玄関の上がりかまちが高く、手すりがない	居宅の環境	玄関の上がりかまちは高さ　cm。たたきの奥行きは　cm で、上がった先の踏み場は　cm 四方。手すりは設置されておらず、本人は　側の柱に手をついて上がっていた。上がる際に先に出す足は　側であった（令和　年　月　日確認、確認者　　）。
同上	生活の課題	高さ　cm の上がりかまちを、支えのない状態で上がっているため、帰宅のたびにご家族が腕を引いている。外出の回数が月　回にとどまっている要因のひとつになっている。
同上	短期目標	令和　年　月　日までの　か月間で、高さ　cm の段を、支えを使って自分で上がる動作を、来所日に　回続けて行える（開始時点　回）。
同上	留意事項	自宅の玄関には手すりがないため、来所日に手すりを使って行った動作を、自宅でそのまま行うことは想定していない。自宅では引き続きご家族が付き添うこととし、その旨を令和　年　月　日にご家族へお伝えした。手すりの設置の可否については介護支援専門員　　へ令和　年　月　日に情報提供した。
廊下に手すりがなく、家具づたいに移動している	居宅の環境	居間から洗面所までの通路は幅　cm、距離　m。手すりは設置されていない。本人はたんす（高さ　cm）、柱、戸枠の順に手をついて移動しており、柱の位置で　秒ほど止まっていた。たんすには手をついた跡があった。
同上	生活の課題	支えのない区間が　m 続くため、その区間で家具に手をついて移動している。家具は固定されておらず、支えとして安定していない。支えのない区間での移動が、自宅でよろける場面（直近　か月で　回）につながっていると考えられる。
同上	訓練項目	訓練項目②として「支えの位置が変わる場面での移動の練習」を立てる。自宅の通路（幅　cm・支えのない区間　m）に合わせて設定する。実施の方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める（記入欄）。
同上	実施記録に残す観察	令和　年　月　日、支えの位置が変わる場面での移動を実施。支えから手を離してから次の支えに手が届くまでの間、　歩を支えなしで移動できた（前回　歩）。移動中に「ここが怖い」との発言があった箇所は　　。実施者　　。
トイレの手すりが握りにくい側にある	居宅の環境	トイレの便座の高さは　cm、出入口の幅は　cm、扉は　　開き。手すりは　側の壁に高さ　cm で設置されている。本人が力を入れやすいのは反対の　側で、実際には手すりではなく壁とペーパーホルダーに手をついて立ち上がっていた。
同上	長期目標	令和　年　月　日までの　か月間で、日中の排せつについて、トイレに設置されている手すりを使って自分で立ち上がれる日を、1日の排せつ　回のうち　回以上にする。
同上	留意事項	自宅の手すりは　側にあり、本人が力を入れやすい側と逆である。来所日の練習では自宅と同じ側に支えを置いて行う。手すりの位置と使い方については、令和　年　月　日に介護支援専門員　　へ状況を情報提供した。
同上	本人・家族の希望	本人から「トイレだけは人に見られたくない」との発言があった（令和　年　月　日、居宅にて）。ご家族（続柄　　）からは「夜だけでも1人で行けたら助かる」との希望をうかがった。両方をそのまま記載し、まず日中の排せつから取り組むことを本人と確認した。
浴槽が深く、またぐときに支えがない	居宅の環境	浴槽の縁の高さは　cm、洗い場は　cm×　cm、脱衣所との段差は　cm。浴室内に手すりはなく、滑り止めは　（有／無）。浴用いすの高さは　cm。本人はまたぐ際に浴槽の縁に両手をついており、ご家族が背後から体を支えていた。
同上	生活の課題	浴槽の出入りにご家族の支えを要するため、入浴が家族の在宅日（週　日）に限られている。本人からは「毎日入りたい」との発言がある。またぐ動作を自分で行えないことが、入浴の回数が本人の希望に届いていない要因である。
同上	訓練項目	訓練項目①として「またぎ動作の練習」を立てる。またぐ高さは自宅の浴槽の縁（　cm）に合わせ、支えの位置も自宅と同じ　側とする。実施の方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める（記入欄）。
同上	評価	令和　年　月　日、居宅で確認した高さ　cm と同じ条件で確認した。支えを使ってまたぐ動作を　回続けて行えた（作成時　回）。ご家族からは「家では　　」との話があった。事業所での様子と自宅での様子を分けて記載している。

台所・寝室・居間・屋外で見たことを、欄ごとの文にする16例

居宅で見たこと	落とす欄	そのまま貼れる完成文
台所で立っていられる時間が短い	居宅の環境	流し台の高さは　cm、コンロから流し台までは　cm、冷蔵庫の下段は床から　cm。台所に腰かけられる場所はない。本人に普段の作業を再現していただいたところ、　分で流し台に上半身をあずける姿勢になった。
同上	生活の課題	台所に腰かける場所がなく、立ったままの作業が　分を超えると続けられないため、調理をご家族が代わっている。本人からは「味付けだけでもやりたい」との発言がある。
同上	短期目標	令和　年　月　日までの　か月間で、立った姿勢での作業を　分間続けられる（開始時点　分）。時間は自宅の台所での作業に要する　分を目安に設定した。
同上	留意事項	自宅の台所には腰かけられる場所がないため、来所日の練習では、途中で腰を下ろす合図を本人と決めておく（合図　　）。ご家族へは、自宅で作業される際にいすを置いていただくようお願いし、令和　年　月　日にお伝えした。
床に敷いた布団から起き上がっている	居宅の環境	寝床は床に敷いた布団で、床面からの高さは　cm。寝室から出入口までは　m。起き上がる際に握れるものはなく、本人は横向きになってから両手で床を押して起き上がっていた。起き上がりまでに　分を要した。
同上	生活の課題	床面と同じ高さから起き上がるまでに　分を要しており、夜間にトイレへ向かうまでの時間がかかっている。間に合わないことが週　回ある。起き上がりに要する時間が、夜間の排せつを自分で行えていない要因のひとつである。
同上	訓練項目	訓練項目③として「寝返りと起き上がりの動作の練習」を立てる。自宅と同じ床面に近い高さで行う。実施の方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める（記入欄）。
同上	実施記録に残す観察	令和　年　月　日、床面に近い高さからの起き上がりを実施。横向きになってから座位になるまで　秒（前回　秒）。手をつく位置が　　から　　へ変わっていた。本人から「今日は楽だった」との発言があった。実施者　　。
居間でテーブルを押して立ち上がっている	居宅の環境	いつも座っている場所は座椅子（座面の高さ　cm）。立ち上がる際にこたつのテーブル（高さ　cm）の縁を両手で押しており、テーブルが　cm ほどずれた。テレビまで　m、仏壇まで　m。
同上	生活の課題	座面が低く、支えとして押しているテーブルが固定されていないため、立ち上がりの動作が安定していない。ご家族からは「テーブルがずれるので見ていて危ない」との話がある。
同上	長期目標	令和　年　月　日までの　か月間で、居間の座椅子（座面の高さ　cm）から、家具を押さずに立ち上がれる日をつくる。確認の方法は、ご家族に自宅での様子をうかがい、その内容を記録に残すこととする。
同上	留意事項	自宅で押しているテーブルは固定されていないため、来所日の練習では固定された支えを用いる。ご家族へは、立ち上がる際にテーブルを押さずに済む位置へ座椅子を移していただくようお願いし、令和　年　月　日にお伝えした。
玄関から門まで勾配があり1人で出られない	居宅の環境	玄関から門までは　m、途中に　cm の下り勾配がある。路面は　　で、途中に腰を下ろせる場所はない。門扉は幅　cm の　　開き。本人は勾配の手前で立ち止まり、ご家族の腕につかまって下りていた。
同上	生活の課題	玄関から門までの　m を1人で下りられないため、外出がご家族の同行時に限られ、月　回にとどまっている。本人が挙げた行き先（　　）へ自分で行けないことが、外出の回数が減っている要因である。
同上	短期目標	令和　年　月　日までの　か月間で、ゆるやかな傾きのある場所を、歩行補助具を使って　m 移動できる（開始時点　m）。傾きの程度は自宅の勾配（　cm）を目安に設定した。
同上	評価	令和　年　月　日、傾きのある場所での移動を確認した。移動できた距離は　m（作成時　m）。移動中に止まった回数は　回（作成時　回）。ご家族からは「門までは　　」との話があった。確認した日・確認の方法・確認者を評価の記録に残している。

状態別に書き分ける｜9つの状態×5つの観点・完成文45例

同じ様式でも、本人の状態が違えば見るところも、目標の書き方も、留意事項の書き方も変わります。全員が同じ文になっている計画書は、この書き分けをしていないことが原因です。

以下は9つの状態について、①居宅で見るところ ②目標欄の書き方 ③訓練項目欄の立て方（項目名のみ）④留意事項欄の書き方 ⑤実施記録に残す観察の5つの観点で並べたものです。訓練の内容・回数・強さは処方していません。項目名のみを示し、方法と数値は機能訓練指導員が本人の状態に応じて定める記入欄としています。医療に関わる事項は、主治医から示されている内容を転記する形にしています。

歩ける・杖を使う・歩行器を使う（15例）

状態	観点	そのまま貼れる完成文
自分の力で歩ける	居宅で見るところ	歩ける方であっても、自宅では止まる場所がある。居間からトイレまで　m のうち、止まった箇所は　　（　回）。方向を変える場所（　　）での足の運びと、じゅうたんの端や敷居（高さ　cm）での足先の上がり方を確認した。よろけた場面はご家族の目撃で直近　か月に　回。
自分の力で歩ける	目標欄	令和　年　月　日までの　か月間で、現在自分で行えている屋内の移動を、支えを使わずに続けられる状態を保つ。あわせて、これまで行っていなかった　　（場所）まで自分で移動できる日をつくる。
自分の力で歩ける	訓練項目欄	項目名は「方向転換の動作の練習」「床面の状態が変わる場面での移動の練習」とする。実施の方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める（記入欄）。
自分の力で歩ける	留意事項欄	歩けることを前提に見守りが薄くなりやすいため、実施の前に、その日の本人の様子（歩き出しの速さ・受け答え）を確認してから始める。普段と異なる様子が見られた場合は、その時点で実施を中止し、看護職員　　へ報告する。
自分の力で歩ける	実施記録に残す観察	令和　年　月　日、方向転換の動作を実施。方向を変える際に足がそろわず、体が　側へ流れる場面が　回あった（前回　回）。本人からは「向きを変えるときが一番いやだ」との発言があった。実施者　　。
杖を使っている	居宅で見るところ	杖の種類は　　、長さは　cm、握る側は　側。自宅で杖を置いている場所は　　で、玄関からトイレまでの移動時に杖を持っていない場面が　回あった。杖の先のゴムのすり減りと、床面（畳・じゅうたん・板）ごとの滑りやすさを確認した。
杖を使っている	目標欄	令和　年　月　日までの　か月間で、自宅内の移動のうち　　（場面）で杖を使って移動できる日を、1日　回のうち　回以上にする。杖を取りに行く動作も含めて自分で行えることを目標に含める。
杖を使っている	訓練項目欄	項目名は「杖を使った移動の練習」「杖を持ったまま向きを変える動作の練習」とする。実施の方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める（記入欄）。
杖を使っている	留意事項欄	杖の先のゴムの状態を実施の前に毎回確認し、すり減りが見られた場合はご家族へお伝えする。杖の長さの調整については、令和　年　月　日に介護支援専門員　　へ情報提供した。杖を持たずに動き出された場合は、正面から声をかけて一度止まっていただく。
杖を使っている	実施記録に残す観察	令和　年　月　日、杖を使った移動を実施。杖を出す順番と足を出す順番が入れ替わった場面が　回（前回　回）。移動した距離　m。本人から「杖があると遠回りに感じる」との発言があった。実施者　　。
歩行器を使っている	居宅で見るところ	歩行器の種類は　　、幅は　cm。自宅の通路の幅は　cm、トイレの出入口の幅は　cm で、歩行器のまま入れるかどうかを実際に確認した。入れない場所（　　）では、どこで歩行器を置き、どこに手をついているかを確認した。屋外で使う場合は、玄関の段差（　cm）をどう越えているかも確認した。
歩行器を使っている	目標欄	令和　年　月　日までの　か月間で、歩行器を使って居間からトイレの前まで移動し、歩行器を置いてから便座までの　m を支えを使って移動できる日を、1日　回のうち　回以上にする。
歩行器を使っている	訓練項目欄	項目名は「歩行器を使った移動の練習」「歩行器から手を離して支えに移る動作の練習」とする。実施の方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める（記入欄）。
歩行器を使っている	留意事項欄	自宅のトイレの出入口（幅　cm）は歩行器のまま入れないため、歩行器を置く位置と、そこから握る場所をご家族と一緒に決め、令和　年　月　日に書面でお渡しした。実施の際は、歩行器のブレーキがかかっていることを毎回確認してから始める。
歩行器を使っている	実施記録に残す観察	令和　年　月　日、歩行器から支えに移る動作を実施。歩行器から手を離してから支えに手が届くまでの時間は　秒（前回　秒）。その間に体が　側へ傾く場面が　回あった。本人から「離すときが怖い」との発言があった。実施者　　。

車いすを使う・体の片側が動かしにくい・認知症がある（15例）

状態	観点	そのまま貼れる完成文
車いすを使っている	居宅で見るところ	自宅で車いすを使う範囲は　　まで。通路の幅　cm、方向を変えられる場所の広さ　cm 四方。ベッドや座椅子への移り方（前から／横から）と、そのとき握るものを確認した。車いすに座っている時間は1日　時間で、座り直しをご自分でされているかを確認した。
車いすを使っている	目標欄	令和　年　月　日までの　か月間で、車いすから　　（移る先）への移動を、支えを使って自分で行える日を、1日　回のうち　回以上にする。あわせて、座っている姿勢を自分で直せる場面をつくる。
車いすを使っている	訓練項目欄	項目名は「座った姿勢から座った姿勢へ移る動作の練習」「座った姿勢を保つ練習」「座り直しの動作の練習」とする。実施の方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める（記入欄）。
車いすを使っている	留意事項欄	移る動作の際は、ブレーキと足を乗せる部分の位置を実施の前に毎回確認する。支える側は　側とし、実施する職員の間で手順をそろえている（手順書は　　に掲示）。同じ姿勢が続く場面では、姿勢を変える声かけを行い、行った時刻を記録に残す。
車いすを使っている	実施記録に残す観察	令和　年　月　日、座った姿勢から座った姿勢へ移る動作を実施。介助の量は「両手を引く」から「手を添えて見守る」へ変わった日が　日目。座っている姿勢を自分で直された回数は　回（前回　回）。実施者　　。
体の片側が動かしにくい	居宅で見るところ	動かしにくい側は　側。自宅では、手すりや家具が　側に集まっているか、動かしにくい側にあるかを確認した。玄関・トイレ・浴室のそれぞれで、握る位置が本人の力を入れやすい側にあるかを1か所ずつ確かめた。着替え・食事の際に、動かしにくい側の手をどう使っているかも確認した。
体の片側が動かしにくい	目標欄	令和　年　月　日までの　か月間で、上着の着脱について、動かしにくい　側から袖を通す手順で、自分で行える日を週　日以上にする。手順は本人・ご家族と一緒に決めたものを用いる。
体の片側が動かしにくい	訓練項目欄	項目名は「着替えの動作の練習（手順を決めて行う）」「動かしにくい側を支えに使う動作の練習」とする。実施の方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める（記入欄）。
体の片側が動かしにくい	留意事項欄	主治医から示されている留意事項は「　　」（令和　年　月　日付　　による）。この文言をそのまま記載しており、事業所側で言い換えていない。動かしにくい側の手足の位置を、実施の前後に毎回確認し、位置が変わっていた場合は記録に残して看護職員　　へ報告する。
体の片側が動かしにくい	実施記録に残す観察	令和　年　月　日、着替えの動作を手順どおりに実施。手順のうち自分で行えた工程は　工程中　工程（前回　工程）。介助した工程は「　　」。本人から「順番が決まっていると分かりやすい」との発言があった。実施者　　。
認知症がある	居宅で見るところ	自宅で本人が迷わず行ける場所と、行けなくなっている場所を分けて確認した。トイレの場所を示す表示の有無、夜間の明かりの付け方、物の置き場所が変わっていないかを確認した。ご家族からは「　　のときに落ち着かなくなる」との話をうかがった。医学的な判断は行わず、見えた事実とご家族の話をそのまま記載している。
認知症がある	目標欄	令和　年　月　日までの　か月間で、通所での　　（役割・作業）を、声かけを受けながら最後まで行える日を、来所日　日のうち　日以上にする。行う場所・時間帯・声のかけ方は毎回同じにそろえる。
認知症がある	訓練項目欄	項目名は「決まった手順で行う作業の練習」「座った姿勢を保つ練習」とする。実施の方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める（記入欄）。手順・場所・担当する職員は毎回そろえる。
認知症がある	留意事項欄	実施の前に、正面から名前をお呼びし、「これから　　をします」と伝えてから始める。断られた場合は無理に続けず、時間をおいて改めてお声がけする。断られた時刻・そのときの様子・改めてお声がけした時刻を実施記録に記載する。ご家族から自宅での様子をうかがった内容は、うかがった日とともに記録に残す。
認知症がある	実施記録に残す観察	令和　年　月　日　時　分、決まった手順で行う作業を実施。最後まで行えた工程は　工程中　工程。途中で席を立たれた回数は　回（前回　回）で、立たれたのはいずれも　時ごろ。「これでいいのかね」との発言が　回あった。実施者　　。

痛みの訴えがある・意欲が出にくい・医療的な配慮を要する（15例）

状態	観点	そのまま貼れる完成文
痛みの訴えがある	居宅で見るところ	ご本人が痛みを訴えられる場面と時間帯を、ご家族からうかがって記載した（「　　のとき」「　時ごろ」）。自宅でその場面を避けるためにしていること（動作を家族が代わる・道具を使う等）も確認した。痛みの原因についての判断は行わず、うかがった内容と見えた事実のみを記載している。
痛みの訴えがある	目標欄	令和　年　月　日までの　か月間で、本人が訴えを口にされる場面（　　）について、途中で中断せずに最後まで行える日を、来所日　日のうち　日以上にする。訴えがあった場合は中断してよいことを、あらかじめ本人と確認しておく。
痛みの訴えがある	訓練項目欄	項目名は「本人が続けられる範囲で行う　　の動作の練習」とする。実施の方法・範囲・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が、その日の本人の訴えを確認したうえで定める（記入欄）。
痛みの訴えがある	留意事項欄	主治医から示されている留意事項は「　　」（令和　年　月　日付　　による）。この文言をそのまま記載している。実施の前・実施中・実施の後に本人へ訴えの有無をおたずねし、訴えがあった時点で実施を中止して看護職員　　へ報告する。中止した時刻・そのときの発言・報告した相手を記録に残す。
痛みの訴えがある	実施記録に残す観察	令和　年　月　日、実施の前に訴えの有無を確認したところ「今日は大丈夫」とのお答え。実施中の　分経過時に「そこはちょっと」との発言があり、その時点で中止した。中止した時刻　時　分、看護職員　　へ　時　分に報告。実施できた項目は①のみ、実施時間　分。実施者　　。
意欲が出にくい	居宅で見るところ	自宅で1日をどう過ごされているかを、時間帯ごとにうかがった（起床　時、日中の過ごし方　　、就寝　時）。以前していて今はしていないこと（　　）と、やめた時期（　年　月ごろ）、やめた理由についての本人の言葉（「　　」）を記載した。ご家族からは「声をかければやる」との話があった。
意欲が出にくい	目標欄	令和　年　月　日までの　か月間で、通所での　　（本人が挙げた活動）に、自分から向かわれる日を、来所日　日のうち　日以上にする。参加のしかた（見学から始める・途中まで参加する）は本人と相談して決める。
意欲が出にくい	訓練項目欄	項目名は「本人が選んだ活動に参加する場面での動作の練習」とする。活動の内容は本人が挙げたもの（　　）に合わせる。実施の方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める（記入欄）。
意欲が出にくい	留意事項欄	断られた場合は、その日は無理に続けない。断られた回数と、断られた時間帯・そのときの発言を記録に残し、週ごとに見直して、時間帯や誘い方を変える。誘い方を変えた日と変えた内容も記録に残す。心の状態についての判断は行わず、事実のみを記載する。
意欲が出にくい	実施記録に残す観察	令和　年　月　日、　時　分にお声がけしたところ「今日はいい」とのお答え。　時　分に改めてお声がけしたところ、席を立たれて活動の場へ来られた。参加された時間は　分（前回　分）。活動中に「これは昔やったな」との発言があった。実施者　　。
医療的な配慮を要する	居宅で見るところ	自宅で行われている手当てや管理の内容と、それを誰が行っているかをうかがって記載した（内容　　、実施者　　、時間帯　　）。判断や解釈は加えず、うかがった事実のみを記載している。医療に関する事項は、主治医または訪問看護の　　事業所から示された内容を確認する。
医療的な配慮を要する	目標欄	令和　年　月　日までの　か月間で、主治医から示されている留意事項の範囲内で、　　（生活の場面）を自分で行える日を、週　日以上にする。実施できる範囲に変更があった場合は、その時点で本計画を見直す。
医療的な配慮を要する	訓練項目欄	項目名は「主治医から示されている留意事項の範囲内で行う　　の動作の練習」とする。実施の可否・方法・回数・1回あたりの時間は、機能訓練指導員　　が看護職員　　と確認のうえ定める（記入欄）。
医療的な配慮を要する	留意事項欄	主治医から示されている留意事項は「　　」（令和　年　月　日付　　による）。この文言をそのまま記載しており、事業所側で解釈を加えていない。実施の前に看護職員　　が本人の様子を確認し、確認した結果を記録に残してから開始する。普段と異なる様子が見られた場合は実施せず、その旨と理由を記録に残す。
医療的な配慮を要する	実施記録に残す観察	令和　年　月　日　時　分、看護職員　　が実施前の確認を行い、実施可と判断（確認内容　　）。項目①を　分実施。実施中および実施後の本人の様子は「　　」。実施後の確認を　時　分に行い、結果を記録に残した。実施者　　、確認者　　。

計画と記録をつなぐ｜通所の一日のどこで何を残すか・完成文32例

計画書がよく書けていても、実施の記録が「機能訓練を実施」の一行では、計画と記録がつながっていることを説明できません。逆に、記録の欄を計画の項目番号にそろえておくと、書く手間はむしろ減ります。計画に①②③④の番号を振り、記録も同じ番号で書く——これだけで、あとから見返す人が計画と記録を突き合わせられるようになります。

なお、評価や見直しを行う時期・回数については、最新の告示・通知および保険者（指定権者）の取扱いをご確認ください。本記事では時期に関する数値を記載していません。

通所の一日の8つの場面と、その場で残すもの

場面	その場で残すもの	そのまま貼れる完成文
迎えの車に乗るとき	乗り降りの様子と、そのときの介助の量	令和　年　月　日　時　分、送迎車へ乗車。ステップ（高さ　cm）を、手すりを使って自分で上がられた。介助は手を添えての見守り。自宅の玄関から車までの　m は歩行補助具を使用。乗車までに要した時間　分。記入者　　。
到着してすぐ	その日の様子と、実施の前の確認	令和　年　月　日　時　分、到着。歩き出しの様子は普段どおり。ご本人へ「今日は　　の練習をします」とお伝えしたところ「わかった」とのお答え。実施前の確認を　　（職種　　）が行い、実施可と判断した。
実施の直前	本人の訴えの有無と、当日の変更	令和　年　月　日　時　分、実施前に訴えの有無をおたずねしたところ「特にない」とのお答え。当日の予定に変更はなし。使用する支えの位置は計画に記載のとおり　側とした。確認者　　。
実施している間	項目ごとの時間と、そのときの動き	令和　年　月　日　時　分から　時　分。項目①　分、項目②　分、項目③　分、合計　分。項目②の途中で体が　側へ流れる場面が　回（前回　回）。項目③では支えに手をかける位置が　　から　　へ変わっていた。実施者　　。
実施の直後	本人の言葉と、次に伝えること	実施の直後、ご本人から「今日は足が軽い」との発言があった。項目②で止まった箇所（　　）について、次回は支えの位置を　　に変えて行うことを機能訓練指導員　　が判断し、記録に残した。介護職員　　へ　時　分に申し送り。
昼食や入浴の時間帯	訓練の場面以外での動き	令和　年　月　日、昼食の席まで　m を歩行補助具を使って自分で移動された。席に着くまでに止まられたのは　回。訓練の時間以外の場面で見えた動きも、計画の項目と対応づけて記録に残している（対応する項目　②）。記入者　　。
帰りの車に乗るとき	その日の終わりの様子	令和　年　月　日　時　分、送迎車へ乗車。朝と比べて乗り込みに要した時間は　分（朝　分）。ご本人から「今日はよく動いた」との発言があった。ご家族への申し送り事項　　。記入者　　。
家に着いてから	家族へ伝えたことと、家族から聞いたこと	令和　年　月　日　時　分、自宅へ到着。ご家族（続柄　　）へ、その日の実施内容（項目①②③）と本人の様子をお伝えした。ご家族からは「昨日は　　だった」との話があり、内容を記録に残して機能訓練指導員　　へ申し送った。記入者　　。

実施した日・できなかった日の実施記録14例

その日の状況	そのまま貼れる完成文
計画どおりに実施できた日	令和　年　月　日　時　分から　時　分。担当　　（機能訓練指導員）。項目①　分、項目②　分、項目③　分、項目④　分、合計　分。項目②で移動した距離は　m（前回　m）。実施中の様子として、後半に「少し休みたい」との発言があり、　分間座って休んでから再開した。実施者署名　　。
本人が欠席した日	令和　年　月　日。ご本人が　　のため欠席され、個別機能訓練は実施していない。欠席の連絡はご家族から　時　分に受けた。次回の実施予定は令和　年　月　日。実施しなかった事実と理由を同じ記録票に記載し、月末の集計で実施の回数から除いている。記入者　　。
来所はしたが実施しなかった日	令和　年　月　日。ご来所はされたが、実施前の確認において普段と異なる様子（　　）が見られたため、看護職員　　と確認のうえ、この日は実施していない。確認した時刻　時　分。ご家族へは　時　分に　　（方法）でお伝えした。記入者　　。
途中で中止した日	令和　年　月　日　時　分に開始。項目①を　分実施した時点で、ご本人から「　　」との発言があったため　時　分に中止した。中止までの実施時間は　分。看護職員　　へ　時　分に報告。報告後の様子は「　　」。実施者　　。
本人が断られた日	令和　年　月　日　時　分、実施のお声がけをしたところ「今日はやりたくない」とのお答えがあった。　時　分に改めてお声がけしたが、同じお答えであったため、この日は実施していない。断られた時刻・そのときの発言・改めてお声がけした時刻を記載している。次回の誘い方について　　と相談した。記入者　　。
短い時間で終えた日	令和　年　月　日　時　分から　時　分。項目①のみを　分実施し、項目②以降は行っていない。短く終えた理由は「ご本人から『今日はしんどい』との発言があったため」。実施した項目・実施した時間・終えた理由・そのときの様子を記載している。実施者　　。
担当を交代した日	令和　年　月　日。担当の　　が　　のため、　　（職種　　）が実施した。実施前に本計画の内容と留意事項を確認したことを記録に残している。項目①　分、項目②　分、合計　分。実施後の様子を令和　年　月　日に担当の　　へ申し送った。実施者　　。
行事のあった日	令和　年　月　日は事業所の行事（　　）を行ったため、個別機能訓練の実施時間を　分から　分へ変更して実施した。実施した項目は①②のみ。変更した理由と、実施した項目・時間を記載している。月末の集計では、実施した回数に含めたうえで時間が予定と異なる旨を注記する。記入者　　。
送迎が遅れた日	令和　年　月　日、送迎の到着が　分遅れたため、実施の開始時刻を　時　分から　時　分へ変更した。実施時間は　分で、項目③を行っていない。行わなかった項目と、その理由を記載している。実施者　　。
普段と違う様子が見られた日	令和　年　月　日　時　分、実施中に普段と異なる様子（　　）が見られたため、その時点で中止し、　時　分に看護職員　　へ報告した。報告の内容は「　　」。ご家族へは　時　分に　　（方法）でお伝えし、お伝えした内容を記録に残している。実施者　　。
前回よりできた日	令和　年　月　日、項目②で移動した距離が　m となり、前回（　m）を上回った。移動中に止まられた回数は　回（前回　回）。ご本人から「今日はいけそうな気がした」との発言があった。数値と発言の両方を記載している。実施者　　。
前回よりできなかった日	令和　年　月　日、項目②で移動した距離が　m となり、前回（　m）を下回った。この日は　時に来所され、来所までの間に　　があった。数値が下回った事実と、その前後に起きていたことを併せて記載している。実施者　　。
家族から様子を聞いた日	令和　年　月　日　時　分、ご家族（続柄　　）から、自宅での様子として「　　」との話をうかがった。うかがった日時・話された方・内容をそのまま記載している。この内容は次の評価の際に、事業所で確認した内容と並べて用いる。記入者　　。
月末に集計した日	令和　年　月分の実施の集計。予定　回に対し実施　回、実施しなかった日　日（内訳　欠席　日・中止　日・行事　日）。実施時間の合計　分。予定と実施の差について、理由を各日の記録に記載していることを　　（職種　　）が令和　年　月　日に確認した。

評価を書くときの10例と、見直しのきっかけ

評価でいちばん書きにくいのは「変わらなかったとき」です。数値が動かないと書くことがないように見えますが、実際には実施できた回数・介助の量・支えに手をかける位置・本人の言葉のどれかは動いています。数値・実施の状況・本人の発言の3点を並べると、変わらない期間でも記録は成り立ちます。

評価の場面	そのまま貼れる完成文
作成時と同じ条件で確かめる	令和　年　月　日、計画の作成時（令和　年　月　日）と同じ場所・同じ時間帯・同じ支えの位置で確認した。確認した項目は、移動した距離・立位を保てた時間・介助の量の3点。確認者　　（職種　　）。事業所で用いている確認の方法は（記入欄）による。
数値が動いたとき	移動した距離は　m から　m へ、立位を保てた時間は　分から　分へ変わった。介助の量は「両手を引く」から「手を添えて見守る」へ変わった日が　日目である。数値の変化と、介助の量の変化を分けて記載している。
数値が変わらないとき	移動した距離　m、立位を保てた時間　分で、作成時（　m・　分）と同じであった。この期間に実施できた回数は　回（予定　回）、実施できなかった日は　日で、理由は　　であった。数値は同じだが、支えに手をかける位置が　　から　　へ変わり、ご本人からは「前より怖くない」との発言があった。数値・実施の状況・本人の発言の3点を並べて記載している。
数値が下がったとき	移動した距離が　m から　m へ、立位を保てた時間が　分から　分へ短くなった。この期間中に　　があり、実施できた回数は　回（予定　回）であった。下がった事実と、その前後に起きていたことを記載し、令和　年　月　日にご家族と介護支援専門員　　へお伝えした。
自宅での様子と突き合わせるとき	事業所で確認した内容（　　）と、ご家族からうかがった自宅での様子（「　　」、令和　年　月　日聴取）を並べて記載した。両者に違いがある場合は、どちらか一方に寄せず、両方をそのまま残している。違いの理由として考えられることは「　　」であり、次の期間で確かめる。
実施の回数が予定に届かなかったとき	この期間の実施は　回で、予定の　回に届かなかった。届かなかった理由は　　（欠席　日・中止　日・行事　日）。目標に届いていない要因として、実施の回数が予定を下回っていたことが考えられるため、目標は変更せず、次の期間では　　の方法で回数を確保する。
本人の言葉で確かめるとき	令和　年　月　日、ご本人へ「はじめに比べてどうですか」とおたずねしたところ「　　」とのお答えだった。作成時に本人が挙げていた希望（「　　」）に対して、現在どこまで来ているかを、本人の言葉で記載している。
項目ごとに分けて書くとき	項目①は目標に届いたため終了とする。項目②は　　の状態にとどまっており、次の期間も続ける。項目③は本人から「これはやりたくない」との発言があったため行っておらず、同じ生活の場面につながる項目⑤へ入れ替える。項目ごとに、届いた・とどまっている・入れ替える、のいずれかを記載している。
記号だけで済ませないための書き方	達成の状況は「〇」「△」の記号だけでなく、記号の根拠となる事実（確認した日・確認の方法・数値・介助の量・本人の発言）を同じ欄に記載する。記号のみの記載では、実施の状況を把握しているとはいえないとされた公表事例があるため、記号と事実を組にして記載している。
次の計画へつなぐとき	令和　年　月　日、評価の結果をふまえ、短期目標を「　　」から「　　」へ書き替え、項目③を終了し項目⑤を加えた。書き替えた日・書き替えた箇所・理由・関わった職種を計画の改訂欄に記載した。書き替えた内容は令和　年　月　日に本人・ご家族へ説明し、同意を得て計画書を交付した。

見直しを考えるきっかけ	気づく人	記録に残す一文
短期目標に届いた	機能訓練指導員	令和　年　月　日、短期目標に掲げた　　に届いたことを確認したため、計画の見直しを検討することとし、検討の日を令和　年　月　日とした。
実施の回数が予定に届いていない	月末の集計を行う職員	令和　年　月分の集計で、実施が　回（予定　回）にとどまっていたため、機能訓練指導員　　へ令和　年　月　日に報告し、実施の方法を見直すこととした。
本人が同じ項目を続けて断られる	実施した職員	項目②について、令和　年　月　日・　月　日・　月　日と続けて断られたため、項目の内容を見直すこととし、機能訓練指導員　　へ令和　年　月　日に報告した。
自宅の環境が変わった	家族・介護支援専門員	令和　年　月　日、ご家族から自宅に　　が設置されたとの連絡があった。計画の前提としていた環境が変わったため、居宅の状況を確認したうえで計画を見直すこととした。
居宅サービス計画が変わった	介護支援専門員	令和　年　月　日付で居宅サービス計画が変更され、変更後の計画の写しを令和　年　月　日に受領した。変更後の目標に合わせて本計画を見直すこととし、検討を令和　年　月　日に行った。
主治医からの留意事項が変わった	看護職員	令和　年　月　日付で主治医からの留意事項が変わったため、留意事項欄を書き替えるとともに、実施できる範囲を機能訓練指導員　　と看護職員　　で確認し、確認した内容を記録に残した。
ご家族から気になる話があった	送迎を担当する職員	令和　年　月　日、ご家族から「最近　　」との話をうかがった。うかがった内容を同日中に機能訓練指導員　　へ申し送り、計画の見直しを検討することとした。
利用の曜日や回数が変わった	生活相談員	令和　年　月　日より利用の曜日が　曜日から　曜日へ変わったため、実施の予定回数と実施日を書き替え、書き替えた内容を令和　年　月　日に本人・ご家族へ説明した。

説明と同意の場でそのまま言える20の言い方と、残す一文

計画の説明は、書面を読み上げるほど伝わりません。本人が話した言葉が、どの欄のどこに入ったのかを指でたどりながら伝えると、同意は自然に得られます。以下は、その場で口に出せる言い方と、あわせて記録に残す一文です。言い方の欄はそのまま読み上げられる形にしています。

はじめての説明と、同意をいただくまでの10例

場面	そのまま言える言い方	記録に残す一文
説明を始めるとき	「今日は、　　さんがこの前おっしゃっていた『　　』のことを、どうやって進めていくかを紙にまとめてきました。10分ほどお時間をいただけますか。分からないところは途中で止めてください。」	令和　年　月　日　時　分から　時　分、機能訓練指導員　　が、本人およびご家族（続柄　　）へ本計画の説明を行った。
本人の言葉がどこに入ったかを示すとき	「ここに『　　』と書いてあります。これは　　さんがおっしゃった言葉をそのまま入れました。こちらの欄が、それをいつまでにどうしたいかを書いたところです。」	説明の際、本人の希望欄に記載した文言が本人の発言をそのまま用いたものであることをお示しし、目標欄との対応をご確認いただいた。
目標を確かめるとき	「この目標は、　　さんにとって『できたら嬉しい』と思えるものになっていますか。高すぎても低すぎても続きませんので、ここは遠慮なく言ってください。」	目標の内容について本人へ確認したところ「　　」との発言があり、目標欄の記載を　　のとおり修正した。
自宅で見たことを伝えるとき	「先日おうかがいしたときに、玄関の段が　センチあって、手すりがないのを見せていただきました。ここに合わせて、この練習を入れています。」	居宅で確認した内容（　　）と、それに対応する訓練項目の関係を説明し、ご理解いただいた。
項目の中身を説明するとき	「やることは全部で　つです。ひとつずつ、何のためにやるのかを書いています。時間と回数は、その日の　　さんの様子を見ながら　　（機能訓練指導員）が決めます。」	訓練項目の内容と、実施の方法・回数・時間を機能訓練指導員が本人の状態に応じて定める旨を説明した。
数値がまだ入っていないとき	「ここの数字は、これから測って入れます。今日の時点では空けたままお見せしています。測ったら、次にお会いしたときにお伝えします。」	説明の時点で数値が未記入である欄について、測定の予定日（令和　年　月　日）とお伝えする時期を説明した。
家族の心配に応えるとき	「ご心配なところを先に教えていただけますか。心配な場面は『気をつけること』の欄に書いて、職員みんなで同じやり方をするようにします。」	ご家族から「　　」とのご心配があり、留意事項欄に　　と記載したうえで、職員間の手順としてそろえることをお伝えした。
同意をいただくとき	「ここまでで、直したいところはありますか。よろしければ、この内容で進めさせていただくということで、こちらにお名前をいただけますか。控えをお渡しします。」	説明の内容について同意の意思をご確認いただき、令和　年　月　日に同意を得た。同日、計画書を交付した（交付者　　）。
代わりに署名いただくとき	「お手が動かしにくいようでしたら、こちらで代わりに書かせていただきます。書いた者の名前も一緒に残しますので、あとから誰が書いたか分かるようにしておきますね。」	本人の署名について代筆した。代筆者　　（職種　　）。本人の氏名と代筆者の氏名を記載し、代筆した理由を記録に残している。
ご家族が同席できないとき	「ご家族には、あとでお電話でも同じ内容をお伝えします。書面もお持ち帰りいただけるようにご用意していますので、読まれて気になるところがあればいつでもご連絡ください。」	説明の場にご家族が同席されなかったため、令和　年　月　日　時に電話で同じ内容を説明し、書面を　　（方法）でお渡しした。

途中経過と見直しの説明10例

場面	そのまま言える言い方	記録に残す一文
途中経過をお伝えするとき	「はじめのころは　　メートルでしたが、今は　　メートルまで来ています。数字だけでなく、　　さんが『前より怖くない』とおっしゃっていたのが、私たちには大きいと思っています。」	令和　年　月　日、実施の状況と本人の発言を本人・ご家族へ説明した。説明した内容と、それに対するご反応を記録に残している。
変わっていないとお伝えするとき	「数字はこの　か月、大きくは動いていません。ただ、手をかける場所が変わってきていて、そこは私たちも見ています。もう少し同じやり方で続けてみたいと思うのですが、いかがでしょうか。」	数値に大きな変化がないことをそのままお伝えし、支えに手をかける位置の変化と、次の期間も同じ内容で続ける方針について同意を得た。
下がっているとお伝えするとき	「正直にお伝えします。この　か月で　　の数字は下がっています。その間に　　がありましたので、まずはそこを含めて、目標の中身を一緒に考えさせてください。」	数値が低下した事実と、その期間に生じていた出来事をお伝えし、目標の見直しについて本人・ご家族と話し合った（令和　年　月　日）。
目標に届いたとお伝えするとき	「はじめに決めた『　　』は、できるようになりました。ここで一度終わりにして、次は『　　』に進みたいと思うのですが、どうでしょうか。」	短期目標に届いたことをお伝えし、次の目標の内容について本人の希望をうかがったうえで書き替え、同意を得た。
項目を入れ替えるとき	「今やっている　　は、もう十分できるようになりました。代わりに、　　さんが前におっしゃっていた『　　』につながる練習を入れたいと思います。」	訓練項目の入れ替えについて説明し、入れ替える理由と入れ替え後の内容をお伝えして同意を得た（令和　年　月　日）。
本人が断られている項目について	「　　の練習は、この前『やりたくない』とおっしゃっていましたね。無理にはしません。同じことにつながる別のやり方を考えましたので、それを見ていただけますか。」	本人が実施を望まれない項目について、その意向をそのまま尊重する旨をお伝えし、代替となる項目の内容を説明して同意を得た。
自宅でしていただくことをお願いするとき	「おうちでは、この　つだけお願いできますか。それ以外は、うちに来られた日にこちらでやりますので、ご無理はなさらないでください。紙にしてお渡しします。」	自宅で行っていただく内容を　　に限定してお伝えし、書面を令和　年　月　日にお渡しした。書面の写しを個人ファイルの　番に綴じている。
ご家族の負担を確かめるとき	「おうちで手を貸していただいている場面のなかで、いちばん大変なのはどれでしょうか。そこが軽くなるように目標を組み直すこともできます。」	ご家族へ介助の負担についておたずねし、「　　」とのお話をうかがった。うかがった内容を次の計画の検討に用いることをお伝えした。
ケアマネジャーへ伝えることをお伝えするとき	「今日お話しした内容は、ケアマネジャーの　　さんにもお伝えします。おうち全体の計画とずれないようにしておきたいので、ご了承ください。」	説明した内容を介護支援専門員　　へ令和　年　月　日に　　（方法）で情報提供することを本人・ご家族へお伝えし、了承を得た。
見直した書面をお渡しするとき	「直したところに印をつけておきました。前の紙と見比べていただけるように、両方お持ちください。次にお話しするのは　月ごろになると思います。」	見直し後の計画書を令和　年　月　日に交付した。変更した箇所を明示し、前回の計画書とあわせてお渡ししたことを記録に残している。

そのままでは通らない書き方と、置き換える文｜40組の言い換え

左の列は、実際の計画書や記録によく残っている書き方です。引用として示すため「」で囲んでいます。右の列は、そのままコピーして使える置き換え後の文です。置き換えの要点は3つ——①主語を利用者にする ②その場にいなかった人が同じ場面を思い浮かべられる事実を入れる ③できるかどうかの判断ではなく、確かめた事実と確かめた方法を書く。

目標欄の言い換え10組

避けたい書き方（引用）	そのまま使える言い換え
「機能訓練を継続する」	令和　年　月　日までの　か月間で、居間からトイレまでの　m を、歩行補助具を使って自分で移動できる日を、1日　回のうち　回以上にする。
「身体機能の維持向上を図る」	令和　年　月　日までの　か月間で、現在自分で行えている　　（動作）を、支えの位置と方法を変えずに続けられる状態を保つ。確認は来所日に　　の場面を見て行い、介助の有無を実施記録に記載する。
「下肢筋力の向上」	令和　年　月　日までの　か月間で、座面の高さ　cm から支えを使って　回続けて立ち上がれる（開始時点　回）。高さは自宅の座椅子（　cm）に合わせて設定した。
「転倒予防」	令和　年　月　日までの　か月間で、自宅で家具に手をついて移動している区間（　m）を、歩行補助具を使って移動できる日をつくる。よろけた場面の有無はご家族からうかがい、記録に残す。
「ADLの維持」	令和　年　月　日までの　か月間で、朝の身支度のうち上着の着脱を自分で行える日を、週　日以上にする（開始時点　日）。
「安全に過ごせるようにする」	令和　年　月　日までの　か月間で、自宅で支えのない区間（　m）を移動する際に、歩行補助具を使って移動できる日を　日以上にする。使う場面は玄関・トイレ・浴室のうち　　に定める。
「意欲の向上を図る」	令和　年　月　日までの　か月間で、本人が挙げた　　（活動）に自分から向かわれる日を、来所日　日のうち　日以上にする。参加のしかたは本人と相談して決める。
「歩行の安定」	令和　年　月　日までの　か月間で、屋内の平らな場所を歩行補助具を使って　m 続けて移動できる（開始時点　m）。確認は来所日の　　の場面で行う。
「入浴動作の獲得」	令和　年　月　日までの　か月間で、自宅の浴槽の縁（高さ　cm）を手すりを使ってまたげる日を、入浴した日　日のうち　日以上にする。
「機能訓練を週2回実施する」	（目標欄は利用者の状態で書く）令和　年　月　日までの　か月間で、　　（生活の場面）を自分で行える日を　日以上にする。実施の回数は実施時間・回数欄に記載する。

訓練項目欄・実施時間欄の言い換え10組

避けたい書き方（引用）	そのまま使える言い換え
「下肢筋力訓練」	項目①　立ち上がりの動作の練習（対応する生活の場面＝自宅の座椅子（座面の高さ　cm）から立ち上がる場面。方法・回数・1回あたりの時間は機能訓練指導員　　が定める＝記入欄）。
「歩行訓練」	項目②　歩行補助具を使った移動の練習（対応する生活の場面＝居間からトイレまでの　m。支えの位置は自宅と同じ　側。方法・回数・時間は記入欄）。
「バランス訓練」	項目③　立位を保つ練習（対応する生活の場面＝洗面台の前で歯みがきを終えるまでの　分。方法・回数・時間は記入欄）。
「個別機能訓練合計40分」	項目①　分、項目②　分、項目③　分、項目④　分、合計　分。項目ごとの実施時間を計画書と実施記録の双方に欄として設け、毎回記入する。
「週2回程度」	実施は　曜日・　曜日の来所日に行い、1か月あたり　回を予定する。予定の回数は居宅サービス計画（令和　年　月　日作成）に位置付けられた利用の回数に合わせている。
「集団体操に参加」	項目④　決まった手順で行う作業の練習（対応する生活の場面＝　　。本人の計画に基づいて行う内容と、その場面での本人の担当を記載＝記入欄）。実施した内容と本人の様子は実施記録に個別に記載する。
「様子を見ながら実施」	実施の前に本人へ訴えの有無をおたずねし、お答え（「　　」）を実施記録に記載してから開始する。実施中に普段と異なる様子が見られた場合は中止し、看護職員　　へ報告する。
「本人の希望に応じて」	本人の希望（「　　」、令和　年　月　日聴取）に対応する項目として項目②を設定した。本人が実施を望まれない場合は無理に続けず、その旨と時刻を実施記録に記載する。
「必要に応じて内容を変更」	項目の変更は、評価の結果または本人の状態の変化を確認した時点で行う。変更した日・変更前後の内容・理由・関わった職種を計画の改訂欄に記載し、本人・ご家族へ説明する。
「機能訓練指導員が実施」	担当は機能訓練指導員　　（資格　　）。不在の日は　　（資格　　）が担当する。担当者名は実施記録に毎回記入し、勤務表の従事状況と一致していることを　　が月ごとに確認する。

実施記録の言い換え10組

避けたい書き方（引用）	そのまま使える言い換え
「機能訓練を実施」	令和　年　月　日　時　分から　時　分。担当　　。項目①　分、項目②　分、項目③　分、合計　分。項目②で移動した距離　m（前回　m）。実施者　　。
「特変なし」	実施中の様子として、項目②の後半に　側へ体が流れる場面が　回（前回　回）。実施の前後に本人から訴えはなく、「今日は調子がいい」との発言があった。歩き出しの速さは普段どおり。
「変化なし」	移動した距離　m、立位を保てた時間　分で、前回と同じであった。支えに手をかける位置は　　から　　へ変わっていた。本人から「前より怖くない」との発言があった。
「本人拒否のため中止」	令和　年　月　日　時　分にお声がけしたところ「今日はやりたくない」とのお答え。　時　分に改めてお声がけしたが同じお答えであったため、この日は実施していない。次回の誘い方について　　と相談した。
「体調不良のため中止」	令和　年　月　日、実施前の確認において普段と異なる様子（　　）が見られたため、看護職員　　と確認のうえ実施していない。確認した時刻　時　分。ご家族へは　時　分に　　（方法）でお伝えした。
「順調に経過」	項目②で移動した距離が　m となり、前回（　m）を上回った。移動中に止まられた回数は　回（前回　回）。本人から「今日はいけそうな気がした」との発言があった。
「笑顔で参加された」	項目④の作業に　分間参加され、途中で席を立たれた回数は　回（前回　回）。作業中に「これは昔やったな」との発言があった。参加された時間と発言をそのまま記載している。
「見守りにて実施」	介助の量は「手を添えての見守り」。手を添えた場面は、向きを変える　回と、立ち上がりの　回。それ以外は本人が自分で行われた。介助した場面を数で記載している。
「本日も同様」	令和　年　月　日。項目①　分、項目②　分、合計　分。数値は前回と同じ（　m・　分）。前回と異なる点として、開始から　分後に「休みたい」との発言があった。同じ日が続く場合も、その日の数値と発言を毎回記載する。
「後日まとめて記入」	実施の開始時刻と終了時刻、項目ごとの時間は、実施した職員が実施の直後に記入する。後からまとめて記入しない運用とすることを、令和　年　月　日の職員会議で確認し、記録に残している。

評価欄・留意事項欄・同意欄の言い換え10組

避けたい書き方（引用）	そのまま使える言い換え
「〇」「△」の記号のみ	達成の状況　△。根拠として、令和　年　月　日に作成時と同じ方法で確認したところ、移動した距離は　m（目標　m）、介助の量は「手を添えて見守る」であった。確認者　　。記号と根拠を組にして記載している。
「目標達成」	令和　年　月　日、作成時と同じ場所・同じ支えの位置で確認したところ、短期目標に掲げた　m に届いたため、達成と判断した。確認の方法は　　、確認者は　　。
「継続して様子を見る」	短期目標に届いていないが、この期間の実施が　回（予定　回）にとどまっていたため、目標は変更せず同じ内容で続ける。次の期間では　　の方法で回数を確保する。判断した日・理由・関わった職種を記録に残した。
「筋力がつきます」	（効果を約束する表現は用いない）確認できた事実として、令和　年　月　日時点で座面の高さ　cm から　回続けて立ち上がられた（作成時　回）。確認の方法は　　。
「歩けるようになります」	（効果を約束する表現は用いない）目標として、令和　年　月　日までの　か月間で　m を続けて移動できることを掲げる。達成の状況は評価欄に、確認した日・方法・数値とともに記載する。
「今後は転倒させません」	（言い切る表現は用いない）自宅で支えのない区間（　m）について、歩行補助具を使う場面を本人・ご家族と決め、決めた内容を書面でお渡しした（令和　年　月　日）。よろけた場面の有無はご家族からうかがい記録に残す。
「疼痛時は中止」	実施の前・実施中・実施の後に本人へ訴えの有無をおたずねし、訴えがあった時点で中止して看護職員　　へ報告する。中止した時刻・そのときの発言・報告した相手を実施記録に記載する。中止の判断の基準は、主治医から示されている内容および事業所で定めた手順（記入欄）による。
「主治医の指示どおり実施」	主治医から示されている留意事項は「　　」（令和　年　月　日付　　による）。この文言をそのまま記載しており、事業所側で言い換えていない。書面の写しを個人ファイルの　番に綴じている。
「口頭にて同意を得た」	令和　年　月　日　時　分から　時　分、機能訓練指導員　　が本人およびご家族（続柄　　）へ計画の内容を説明し、同日に同意を得た。同日、計画書を交付した（交付者　　）。説明した相手・説明の要点・同意の意思・交付を記録に残している。
署名欄がご家族の氏名のみ	本人の署名について代筆した場合は、本人の氏名とあわせて代筆者　　（職種　　）の氏名を記載し、代筆した理由を記録に残す。ご家族のみの署名で済ませず、同意を得た相手が誰であるかが分かる形にしている。

運営指導で個別機能訓練計画書が手に取られる場面｜別添1の2つの欄と公表資料の指摘12件

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1のうち、通所介護（106）の節を読むと、「個別機能訓練計画」という名前の確認項目は置かれていません。ではどこで見られるのかというと、「サービス提供の記録（第19条）」と「通所介護計画の作成（第99条）」の2つの欄です。この2つは、計画に掲げた目標に対して具体的な内容が記録されているか、そして目標の達成状況が記録され、それをもとに新たな計画が立てられているかを見る欄で、個別機能訓練計画書と実施記録はここで一緒に手に取られます。様式の名前ではなく「目標 → 具体的な内容 → 達成状況 → 次の計画」という流れが通っているかが見られている、と読むほうが実態に合います。

別添1（通所介護）の確認項目	確認文書として挙げられているもの	個別機能訓練計画書が関わる部分／貴事業所の状況（記入欄）
サービス提供の記録（第19条）「通所介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか」	サービス提供記録／業務日誌／送迎記録	個別機能訓練の実施記録が、計画の目標および項目番号と対応しているか。対応させている項目番号：　　／実施記録の様式名：
サービス提供の記録（第19条）「日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか」	サービス提供記録／業務日誌	実施した内容だけでなく、その日の本人の様子と発言が記載されているか。記載欄の有無：　（有／無）／記入する職員：
通所介護計画の作成（第99条）「利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて計画が立てられているか」	居宅サービス計画／通所介護計画／アセスメントシート／モニタリングシート	「環境」に居宅の状況が含まれる。居宅で確認した内容を記載した書類名：　　／確認日：令和　年　月　日
通所介護計画の作成（第99条）「利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか」	通所介護計画（同意があったことがわかるもの）	個別機能訓練計画書についても、説明日・同意日・交付日が記載されているか。説明日：　／同意日：　／交付日：
通所介護計画の作成（第99条）「目標の達成状況は記録されているか」「達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか」	通所介護計画／モニタリングシート	評価の記載が記号のみになっていないか。評価の記載欄：　　／根拠として記載している事実：
勤務体制の確保等（第101条）「勤務表の記載内容は適切か」	勤務実績表（勤務実績が確認できるもの）／雇用の形態がわかる文書	機能訓練指導員が他の職務と兼務している場合、勤務表で従事する時間帯を分けて記載しているか。分けている：　（はい／いいえ）／確認する職員：
従業者の員数（第93条）「必要な専門職が揃っているか」「専門職は必要な資格を有しているか」	勤務実績表／勤務体制一覧表／従業者の資格証	機能訓練指導員の資格を証する書類の保管場所：　　／最終確認日：令和　年　月　日

公表されている指摘12件と、自事業所の状況（記入欄）

以下は自治体が公表している資料に実際に記載されている指摘です。いずれも出典を付しています。ケアマネジャー側（居宅介護支援）に対する指摘も含めていますが、これは通所側が計画書の提出を求められ、目標の書き方をそろえる相手だからです。指摘の対象となったサービスを列に明記しています。

公表されている指摘	対象	出典	貴事業所の状況（記入欄）
個別機能訓練の実施記録に必要な項目が記載されていない。対応のポイントとして「実施時間、訓練内容、担当者等を記録する」ことが示されている	通所介護	久留米市介護保険課育成・支援チーム「近年の運営指導における主な指摘事例」（令和5年度作成）	実施記録に実施時間・訓練内容・担当者の欄が　（有／無）／項目ごとの時間欄が　（有／無）／確認日　令和　年　月　日
個別サービス計画の同意署名が利用者家族のみとなっている。個別サービス計画の利用者の同意日がサービス提供後となっている。署名により同意を得る場合は代筆者が利用者及び代筆者の氏名を記入することが示されている	地域密着型サービス	津山市環境福祉部高齢介護課「令和５年度津山市地域密着型サービス事業者集団指導資料」	直近　件の計画書について、同意日と提供開始日の前後を確認した：　件／代筆時に代筆者名を記載している：　（はい／いいえ）
サービス提供の記録について、提供したサービスの内容だけでなく利用者の心身の状況（利用者の様子等）についても記録することとされ、「特変なし」等しか書かれていない記録が見受けられる	各サービス	松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」（令和５年度第２回介護保険サービス事業者連絡会資料）	直近1か月の実施記録のうち、本人の様子・発言の記載がある割合：　％／記載を確認した職員：
サービス提供の記録が残されていない。記録されたサービス内容と請求内容に齟齬がある。記録に提供した具体的なサービス内容や利用者の心身の状況等の記載がない	各サービスに共通	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1	月末に実施記録と請求内容を突き合わせている：　（はい／いいえ）／突き合わせる担当者：　　／最終確認日　令和　年　月　日
個別サービス計画作成後、当該計画の評価を行っているが、評価として「〇△✕」の記載のみで、計画の実施状況を把握しているとはいえない	各サービスに共通	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1	評価欄に記号以外の根拠（確認日・方法・数値・発言）を記載している：　（はい／いいえ）／記載していない件数：　件
従業員が併設する他事業所と兼務していたが、事業所ごとに勤務時間を管理していなかったため勤務体制が不明確であり、基準を満たしていることが確認できない	各サービスに共通	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1	兼務している職員：　名／事業所ごとの勤務時間を管理している：　（はい／いいえ）／管理する書類名：
兼務する職員の勤務表等について、それぞれに従事する時間帯が明確に区分されていない。出勤簿が作成されておらず、勤務実態が確認できない	各サービスに共通	千葉県「指導監査の状況について」（令和7年度介護保険指定事業者集団指導資料）	機能訓練指導員として従事する時間帯を勤務表で行を分けて記載している：　（はい／いいえ）／実施記録の時刻と突き合わせている：　（はい／いいえ）
居宅サービス計画に位置付けた事業者等に対して、個別サービス計画の提出を求めていない	居宅介護支援	大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」	介護支援専門員へ計画書の写しを渡している：　（はい／いいえ）／渡した日　令和　年　月　日／渡した方法
居宅（介護予防）サービス計画に位置付けた指定居宅（介護予防）サービスについて、個別サービス計画の提供を求めていない。また、整合性を確認していない	居宅介護支援・介護予防支援	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」資料11	居宅サービス計画の目標と本計画の目標が対応していることを確認した日　令和　年　月　日／確認した職員
作成された居宅サービス計画に位置付けられた目標内容について、利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた	居宅介護支援	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	本計画の目標欄が利用者を主語にしているか、直近　件を確認した：　件／主語が事業所側になっていた件数：　件
居宅サービス計画の長期目標期間が、認定有効期間と同じ期間が設定されていた。各期間は認定有効期間内で設定することとされているものの、恒常的に認定有効期間とすることは不適切であるとされている	居宅介護支援	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	本計画の目標期間の設定の考え方：　　／期間が全員同じになっていないか確認した日　令和　年　月　日
短期目標の期間が終了する前に、実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって、多数の利用者に対し一律に短期目標の期間の延長を行っていた	居宅介護支援	金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」（運営指導等における主な指摘事項・居宅介護支援）	目標期間の延長を行った件数：　件／延長の判断の根拠を記録に残している：　（はい／いいえ）

加算の要件・実施の時期・記録の項目は、告示および通知の定めによります。本記事は書き方の整理であり、算定の可否を判断するものではありません。最新の告示・通知および保険者（指定権者）の取扱いをご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

よくある質問（FAQ）

Q. どのくらいの頻度で見直しますか？
A. 見直しの時期は通知に示されています（おおむね3か月ごと）。状態が変われば随時見直します。最新の通知および保険者（指定権者）の取り扱いをご確認ください。

Q. 通所介護計画書との関係は？
A. 通所介護計画書の目標と整合させ、機能訓練の部分を具体化したものと考えると分かりやすいです。

計画書づくりを効率化する

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の施設・通所マナ（施設記録＋通所介護）は、カイポケの実施記録をもとに、通所介護計画書・モニタリング表の下書きをAIで作成します（個別機能訓練計画書の作成には対応していません）。利用者さま3名まで、3か月間、回数の制限なく無料（2026年中のご登録は2027年3月31日まで）でお試しいただけます。

個別機能訓練計画書の記入例（コピペ可）

個別機能訓練計画書の記載項目と記入例です（表の右上ボタンからExcel／CSVにコピーできます）。通所介護計画書の目標と整合させ、生活の目標につながる訓練内容にします。

項目	記入例
長期目標	自宅内を手すりや歩行器で安全に移動し、在宅生活を続けられる（6か月）
短期目標	玄関から門扉まで、手すりを使って見守りで歩いて出られる（3か月）
訓練内容（プログラム）	立ち座り10回×2セット、平行棒内歩行20m×2回、段差20cmの昇降10回、静止立位の保持（各回の時間は記入欄）
実施時間・頻度	1回20分・週2回、通所時に個別で実施
留意点・中止基準	血圧・自覚症状を確認し、めまい・胸痛時は中止。転倒に留意
評価の時期	3か月ごとに評価し、目標と内容を見直す

無料Excelテンプレート（標準様式準拠）

個別機能訓練計画書テンプレート

長期・短期目標（期間）とプログラム（内容・時間・頻度・留意点・実施者）の欄を用意。登録不要で無料ダウンロードできます。

⬇ Excelテンプレートを無料ダウンロード

通所介護計画書の下書きをAIで作るなら施設・通所マナ。

よくある質問（作成のポイント）

個別機能訓練計画書は誰が作成しますか？

機能訓練指導員が中心となり、多職種で作成します。通所介護計画書と整合させます。

目標はどう立てますか？

「歩けるようになる」だけでなく「自宅内を安全に移動して生活を続ける」など、生活に結びつく目標にします。

個別機能訓練加算との関係は？

告示では、計画書の作成・実施・評価が算定の要件として示されています。最新の告示・通知および保険者（指定権者）の取り扱いをご確認ください。

計画書の作成を効率化するには？

施設・通所マナは、個別機能訓練計画書の作成には対応していません。通所介護計画書の下書きは、前回の計画書とカイポケの実施記録をもとにAIで作成できます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

通所介護（デイ）の実務ガイド

生活行為別｜個別機能訓練計画の目標とプログラムの文例

個別機能訓練計画は「生活行為」から立てるのが要点です。「下肢筋力の向上」ではなく「トイレへ行く」から始め、そのために必要な訓練を組みます。

生活行為	長期目標	短期目標	訓練の内容
トイレへ行く	日中の排泄をトイレで行える	手すりを使って便座に移乗できる	立ち上がりと方向転換の練習を10回×2セット
自分で立ち上がる	いすから見守りで立ち上がれる	座面40cmから5回連続で立てる	スクワット様の運動を5回×3セット
屋内を歩く	居間とトイレを伝い歩きで往復できる	歩行器で20m歩ける	歩行練習20m×2回、バランス訓練
外に出る	付き添いで週1回外出できる	玄関の段差を昇降できる	段差昇降の練習10回、屋外歩行
お風呂に入る	週2回、介助を受けて入浴できる	浴槽のまたぎができる	片脚立位の保持、またぎ動作の練習
服を着る	上衣を自分で着られる	袖に腕を通せる	肩関節の可動域訓練、更衣動作の練習
ボタンを留める	前開きのシャツを自分で着られる	ボタンを3つ留められる	手指の巧緻動作訓練、自助具の練習
食事をとる	自分でスプーンを使って食べられる	こぼさずに食べられる	上肢の筋力訓練、姿勢の調整
飲み込む	むせずに食事できる	とろみ付きの水分でむせない	嚥下体操、姿勢の指導
歯をみがく	自分で歯みがきができる	奥歯まで届く	上肢の可動域訓練、柄の工夫
洗濯物をたたむ	毎日15分続けられる	座位で10分続けられる	座位保持の訓練、上肢の運動
料理をする	簡単な調理を週2回行える	立位を10分保てる	立位保持訓練、キッチンでの動作練習
掃除をする	居間の掃除機がけができる	5分間立って動ける	持久力の訓練、動作の分割
買い物に行く	付き添いで月2回行ける	店内をカートを押して回れる	歩行の持久力訓練
階段を上る	手すりを使って上れる	3段を昇降できる	段差昇降訓練、下肢筋力訓練
車に乗る	自分で乗り降りできる	座面へ回転して座れる	移乗動作の練習
床から立つ	転んでも自分で起き上がれる	四つばいから膝立ちになれる	起き上がり動作の練習
字を書く	自分の名前を書ける	ペンを保持できる	手指の巧緻動作訓練
人と話す	週2回、他者と会話する	あいさつができる	発声練習、集団への参加
趣味を続ける	月2回、趣味の時間を持てる	道具を自分で準備できる	上肢の動作練習、環境の調整

計画に必ず入れる項目

項目	書くこと
作成日	年月日
作成者	機能訓練指導員の氏名と職種
利用者の意向	本人の言葉で
家族の意向	同左
居宅の状況	訪問して確認した内容（段差・手すり・動線）
健康状態・経過	既往、留意事項、中止の基準
長期目標	おおむね6か月。生活行為で書く
短期目標	おおむね3か月。達成が測れる形で
プログラム内容	種目・回数・負荷・時間
実施時間	1回あたりの時間
留意点	中止の基準、禁忌
担当者	実施する職種
説明と同意	説明日、同意した人、交付の日
3か月ごとの評価	達成状況と、次の目標