訪問看護記録書Ⅱの書き方｜観察項目と記入例

訪問看護では、訪問のたびに記録書Ⅱを作成します。「観察したことをどう整理して書けばよいか」「指示書や計画とどうつなげるか」と悩む看護師の方に向けて、記載項目と記入例を整理します。

訪問看護記録書Ⅱとは

訪問看護記録書は、Ⅰ（利用者の基本情報や初回訪問時の情報）とⅡ（1回ごとの訪問の記録）に分かれます。記録書Ⅱは、毎回の訪問で「観察した状態・実施したケア・その評価」を記す、日々の看護の記録です。

主な記載項目

訪問年月日・時間
バイタルサイン（体温・血圧・脈拍・呼吸・SpO2 など）
病状・全身状態の観察
実施した看護・リハビリの内容
本人・家族の反応や訴え
評価と、次回訪問への申し送り

書き方のポイント

観察は客観的に――数値と事実で記し、主観的な印象と分けます。
指示書・計画と連動させる――訪問看護指示書や計画書の目標に沿って、実施と評価を書きます。
変化に着目する――前回との違い、改善・悪化の傾向を明確にします。

記入例

体温36.6度、血圧132/78、脈拍72整、SpO2 97％。下腿の浮腫は前回より軽減。創部の発赤なく、滲出液少量。指示に基づき処置を実施。本人「むくみが楽になった」との発言あり。次回も創部と浮腫の観察を継続する。

記録書Ⅱで指摘されやすい書き方

記録書Ⅱは訪問のたびに書くため、書きぶりが定型化しやすい書類です。運営指導や監査で指摘されやすいのは、次のような記載です。

よくある記載	何が問題か	書き換えの方向
「変わりなし」のみ	何を観察して変わりないと判断したかが残らない	バイタルと、その日確認した項目を具体に
毎回まったく同じ文章	訪問した事実の裏づけとして弱い	当日の会話・環境・処置の差分を1行入れる
「指導した」だけ	何をどう伝え、相手がどう反応したかが不明	伝えた内容と、本人・家族の反応を分けて書く
指示書にない処置の記載	指示との整合が取れない	指示内容の変更手続きを経てから記録する
数値のない状態評価	経過の比較ができない	測ったものは数値で、測れないものは基準を決めて書く

SOAPで書くときの型

記録書ⅡをSOAPで整理すると、観察と判断の切り分けがはっきりします。訪問看護では次の配分が扱いやすくなります。

	入れるもの	入れないもの
S（主観）	本人・家族が言ったことを、言葉のまま	看護師が言い換えた要約
O（客観）	バイタル、皮膚・創部の所見、動作、環境	推測（「つらそう」は主観に近い）
A（評価）	Oから何を読み取ったか、前回との比較	根拠のない断定
P（計画）	次回までにすること、誰に何を伝えるか	あいまいな「経過観察」だけ

医療保険と介護保険で記載が変わるところ

訪問時間——介護保険は時間区分が報酬に直結するため、開始と終了の時刻を明確に残します
訪問人数——複数名で訪問した場合は、その理由と各自の役割が要ります
特別な管理——医療保険では、対象となる状態や処置の有無が記録に残っている必要があります
他職種との連携——ケアマネジャーへ報告した内容と日付を残します

署名・記載者・訂正のルール

記載者が特定できること（姓のみの記載で複数該当者がいる事業所では、フルネームや職員番号を併用します）
訂正は二重線と訂正印が基本です。修正液・上書きは避けます
電子記録の場合は、いつ誰が編集したかの履歴が残る仕組みであること
記載は訪問後できるだけ早く行い、あとからまとめて書かないこと

※本記事は制度の一般的な考え方を整理したものです。実際の取り扱いは、最新の告示・通知および指定権者（都道府県・市区町村）の運用をご確認ください。

場面別の記入例（そのまま型として使えます）

状態が安定しているとき

S：「変わりないよ。よく眠れている」
O：BT36.3℃／BP132/78／P68・整／SpO2 97%。下腿浮腫なし。食事摂取は自立、全量摂取。歩行器で室内自立。
A：バイタル・食事量ともに前回と同様で安定。浮腫の悪化なし。
P：次回も同様に観察。体重測定を行い、増減を確認する。

褥瘡の処置があるとき

S：「あおむけだと痛い」
O：仙骨部にd2の褥瘡。大きさ2.0×1.5cm、滲出液は少量・淡黄色、周囲の発赤あり。指示に基づき洗浄後、○○を貼付。
A：滲出液は前回より減少。周囲の発赤は残存。体位変換の間隔が空いている可能性。
P：家族へ体位変換の間隔を再度説明。次回、エアマットの導入をケアマネへ相談。

状態が悪化しているとき

S：「今朝から息が苦しい」
O：BT37.8℃／BP148/88／P96・整／SpO2 91%（室内気）。両下肺に副雑音。下腿に圧痕性浮腫あり。
A：前回訪問時よりSpO2が4%低下し、浮腫の増悪あり。
P：14:20に○○クリニック○○医師へ電話報告。14:35に往診の指示あり。長女へ連絡（14:40）。

リハビリ職が訪問したとき

O：左膝関節可動域屈曲110度（前回105度）。10分間の歩行訓練を実施、途中休憩1回。実施中の疼痛の訴えなし。
A：可動域はわずかに改善。歩行の持久性は前回と同程度。
P：訓練内容を継続。次回の看護師訪問時に、皮膚と浮腫の評価を依頼。

記録書Ⅱについて現場から多い質問

よくある疑問	考え方
訪問先で書けなかった	その日のうちに記載します。日をまたぐと時刻の整合が取れなくなります
家族の話が長く、要点がまとまらない	Sには言葉のまま、Aで看護師としての解釈を分けて書きます
「異常なし」と書いてよいか	何を見て異常がないと判断したかを併記します
写真を残してよいか	同意が要ります。同意の記録と、保存場所・アクセス範囲を決めておきます
複数名で訪問した	各自の役割と、複数名が必要だった理由を残します

記録の負担を軽くする

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能（訪問看護マナ）は、訪問時の音声から観察記録や報告書の下書きを自動で作成します。移動の合間に話すだけで原案ができ、記録にかかる時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

なお、2026年6月から、包括型訪問看護療養費を算定する利用者について記録書Ⅲを1日ごとに作成することが要件化されました。

訪問看護記録書Ⅱの観察項目と記入例

訪問看護記録書Ⅱは、訪問ごとの観察・実施・評価を記録します。主な観察項目と記入例を整理しました。

観察項目	記入例
バイタル	体温36.6℃、血圧130/80、脈72、SpO2 98%
症状・状態	下腿浮腫あり、呼吸音に問題なし
実施したケア	服薬確認、褥瘡処置、療養指導
本人・家族の様子	「体調は落ち着いている」と本人。家族へ介護方法を助言
評価・計画	状態は安定。次回も体重と浮腫を観察

よくある質問（FAQ）

記録書Ⅱには何を書きますか？

訪問ごとのバイタル、症状、実施したケア、本人・家族の様子、評価と計画を記録します。

SOAPで書けますか？

経過記録欄は書式が自由なため、SOAPや経過記録の形で書けます。

効率化するには？

神マナなら、話すだけで記録書ⅡのSOAPを自動作成できます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

観察項目と、記録の文例

記録書Ⅱはその日に見たことと、行った看護を書きます。SOAP・経時記録のいずれでも、この観察項目が土台になります。

観察項目	記録の文例
全身状態	体温36.6度、脈拍72（整）、血圧128/76、呼吸18回／分、経皮的動脈血酸素飽和度97%（室内気）。
意識	声かけに開眼し、氏名と日付を正しく答えられる。
呼吸	呼吸音は両肺野で清明。副雑音なし。労作時の息切れは階段昇降時のみ。
循環	下腿に圧痕性浮腫あり（両側・脛骨前面）。前回訪問時より増強。
皮膚	仙骨部に発赤あり（直径2cm・押しても消退しない）。DESIGN-Rでの評価を実施。
栄養	食事は主食8割・副食7割。体重は前回から0.5kg減。
水分	1日の摂取量は約1,000mL。本人は「あまり飲みたくない」と話される。
排泄	排便は3日に1回。前回訪問後に緩下剤を追加し、以降は毎日普通便。
排尿	日中5〜6回、夜間2回。残尿感の訴えなし。
疼痛	右膝の痛みを訴えられる。数字で聞くと10のうち4。歩行後に増強。
睡眠	21時に就寝し、6時に起床。夜間の中途覚醒は1回。
内服	処方どおり内服できている。残薬なし。
医療処置	胃ろうからの注入を実施。挿入部の発赤なし、漏れなし。
カテーテル	膀胱留置カテーテルを交換（16Fr）。尿の混濁なし。
酸素	在宅酸素を1L／分で使用。装着時間は1日16時間。
リハビリ	ベッド上での下肢挙上を10回×2セット実施。疲労の訴えなし。
精神	「気持ちが沈む」と話される。以前は好きだったテレビも見ないとのこと。
認知	日付と場所は正答。直近の出来事の想起に時間を要する。
家族	妻より「夜に何度も起こされてつらい」と訴えあり。
環境	ベッドの高さを調整し、立ち上がりやすくした。
連絡	主治医へ電話で下腿浮腫の増強を報告。利尿剤の追加の指示を受ける。
指導	妻へ、体重測定を毎朝行うよう説明。記録用紙を渡す。
次回	浮腫の程度と体重の推移を確認する。

SOAPで書くときの割りふり

区分	入れるもの	入れないもの
S（主観）	本人・家族が話した言葉	看護師の解釈
O（客観）	測定値、観察した所見、実施した処置	評価語
A（評価）	SとOから考えたこと、その根拠	根拠のない断定
P（計画）	次に行うこと、確認すること、指導した内容	あいまいな「経過観察」のみ
共通	日付、訪問の開始・終了時刻、実施者	—
共通	主治医・関係機関への報告	—