訪問看護記録書Ⅱの書き方｜観察項目と記入例

訪問看護では、訪問のたびに記録書Ⅱを作成します。「観察したことをどう整理して書けばよいか」「指示書や計画とどうつなげるか」と悩む看護師の方に向けて、記載項目と記入例を整理します。

訪問看護記録書Ⅱとは

訪問看護記録書は、Ⅰ（利用者の基本情報や初回訪問時の情報）とⅡ（1回ごとの訪問の記録）に分かれます。記録書Ⅱは、毎回の訪問で「観察した状態・実施したケア・その評価」を記す、日々の看護の記録です。

主な記載項目

• 訪問年月日・時間
• バイタルサイン（体温・血圧・脈拍・呼吸・SpO2 など）
• 病状・全身状態の観察
• 実施した看護・リハビリの内容
• 本人・家族の反応や訴え
• 評価と、次回訪問への申し送り

書き方のポイント

• 観察は客観的に――数値と事実で記し、主観的な印象と分けます。
• 指示書・計画と連動させる――訪問看護指示書や計画書の目標に沿って、実施と評価を書きます。
• 変化に着目する――前回との違い、改善・悪化の傾向を明確にします。

記入例

体温36.6度、血圧132/78、脈拍72整、SpO2 97％。下腿の浮腫は前回より軽減。創部の発赤なく、滲出液少量。指示に基づき処置を実施。本人「むくみが楽になった」との発言あり。次回も創部と浮腫の観察を継続する。

記録の負担を軽くする

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能（訪問看護マナ）は、訪問時の音声から観察記録や報告書の下書きを自動で作成します。移動の合間に話すだけで原案ができ、記録にかかる時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

なお、2026年6月から、包括型訪問看護療養費を算定する利用者について記録書Ⅲを1日ごとに作成することが要件化されました。