高血圧症の方のケアプラン文例｜血圧・服薬・生活の管理

高血圧症の方のケアプランは、血圧を安定させ、脳卒中や心疾患などの合併症を防ぐことが大切です。服薬と生活習慣の管理を中心に、文例とともに整理します。

ケアの視点

毎日の血圧測定と服薬を続け、減塩や体重管理など生活習慣を整えます。血圧の変動や体調の変化に早く気づくことが大切です。

ケアプランの文例

ニーズ：血圧を安定させ、合併症を防いで暮らしたい。
長期目標：血圧が安定し、合併症を起こさず生活できる。
短期目標：毎日の血圧測定と服薬を続けられる。
サービス内容：訪問看護による血圧・服薬の管理、減塩などの食事助言、体重管理、受診の支援。

書き方のポイント

血圧の測定値・変動を具体的に書く
服薬の飲み忘れ対策を留意事項に
減塩・生活習慣の工夫を盛り込む

計画に落とし込むときに迷うところ——高血圧症の場合

① 自覚症状がないから、続かない

高血圧は症状が出ません。だから服薬も減塩も途切れます。「なぜ続けるのか」を本人の言葉で確認するところから始めます。

② 下げすぎも問題になる

高齢者では、血圧が下がりすぎるとふらつきや転倒につながります。目標値は主治医が決めるもので、支援者が「低いほどよい」と考えないことが要点です。

③ 家庭血圧は「測り方」で変わる

測る時間、姿勢、直前の行動で値が変わります。測定の条件を揃えないと、記録が判断に使えません。

長期目標・短期目標の立て方

	避けたい書き方	扱いやすい書き方
長期目標	血圧を正常値にする	主治医の指示に沿った生活を続け、合併症を防ぐ
短期目標	減塩する	味噌汁を1日1杯にするなど、続けられる形で塩分を減らせる
短期目標	毎日運動する	天気のよい日に、近所を歩く習慣を続けられる

サービス種別ごとの位置づけ例

サービス	位置づけの例	記録で見るところ
訪問看護	血圧の測定と評価、服薬管理	朝晩の血圧、服薬状況、ふらつき
訪問介護	食事の準備、生活リズムの支援	食事内容、塩分の使い方
通所介護	運動の機会と血圧測定	参加状況、測定値
家族	日々の測定と記録	測定の条件が揃っているか

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

本人「症状がないので、薬が本当に必要なのか分からない」
長女「塩辛いものが好きで、なかなか変えられない」

第1表：総合的な援助の方針

自覚症状がないなかで治療を続けていただけるよう、なぜ続けるのかを一緒に確認しながら支援します。血圧の測定条件を揃え、記録が判断に使える形にします。下がりすぎによるふらつきにも注意し、変化があれば主治医へつなげます。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

生活全般の解決すべき課題	長期目標	短期目標	サービス内容
自覚症状がなく、服薬が途切れやすい	服薬を継続できる	飲み忘れが月1回以内になる	訪問看護：週1回の確認／薬局：一包化とカレンダー
塩分の多い食事が続いている	塩分を控えた食事を続けられる	味噌汁を1日1杯にできる	訪問介護：調理支援／管理栄養士：指導
血圧の記録が判断に使えていない	測定条件が揃った記録が続けられる	朝晩、決まった条件で測定できる	訪問看護：測定方法の指導／家族：記録
薬の影響でふらつくことがある	安全に移動できる	立ち上がり時のふらつきに対処できる	訪問看護：観察と主治医への報告／福祉用具：手すり

モニタリングで見る、変化のサイン

血圧——朝晩の値、変動の幅、いつもと違う日
ふらつき——特に起き上がりや立ち上がりのとき
服薬——飲み忘れ、自己判断での中止
食事——塩分だけでなく、食事量そのもの
体重——急な増加はむくみのことがあります
頭痛・めまい——受診につなげる基準を決めておきます

計画づくりでよくある疑問

よくある疑問	考え方
目標の血圧値を計画に書くか	数値目標は主治医が決めます。支援者は生活面の目標を書きます
測る時間はいつがよいか	起床後1時間以内、排尿後、朝食前、服薬前が一般的とされます。主治医の指示に沿います
1回だけ高い値が出た	1回で判断しません。続く場合に相談します。記録を残すことが役立ちます
減塩が続かない	全部変えようとせず、1品だけ変えるところから始めます
薬を飲むと下がりすぎる	自己判断で調整せず、記録を持って主治医に相談します

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

家庭血圧を「使える記録」にする

時間を決める——朝は起床後1時間以内・排尿後・朝食前・服薬前、夜は就寝前が一般的です
姿勢を決める——椅子に座り、1〜2分安静にしてから測ります
カフの位置——上腕を心臓の高さに合わせます
直前の行動を避ける——入浴、運動、飲酒、喫煙の直後は測りません
同じ機器で測る——機器を変えると値が変わることがあります
高い値も低い値も、そのまま記録する——選んで書くと判断に使えなくなります

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正して仕上げます。ケアプラン（居宅サービス計画書第1・2・3・6表）の原案作成では、実証で平均125.5分が37.6分になりました（2024年2月、ケアマネジャー10名・10件の計測。業務内容・運用により異なり、効果を保証するものではありません。詳しくは効果に関する実測データ）。利用者さま3名まで、3か月間、回数の制限なく無料（2026年中のご登録は2027年3月31日まで）でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

高血圧症の方のケアプランでは、服薬・減塩・血圧測定・運動・体調変化の早期発見が柱になります。生活課題ごとの文例です。

生活課題（ニーズ）	長期・短期目標	サービス内容・留意点
血圧を安定させて元気に過ごしたい	（長期）血圧が管理され合併症なく在宅生活を続けられる／（短期）減塩と服薬を毎日続けられる	訪問看護の血圧測定・服薬確認、管理栄養士の減塩指導、主治医と連携
自分で体調を管理できるようになりたい	（長期）血圧手帳をつけ体調変化に気づける／（短期）毎日の血圧測定が習慣になる	訪問介護の声かけ・見守り、血圧計の使い方の支援、家族と共有
適度に体を動かして健康を保ちたい	（長期）無理のない範囲で活動を続けられる／（短期）週2回の運動に参加できる	通所介護での軽運動、主治医の運動指示に基づく活動、水分補給の配慮

高血圧症｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
自覚症状はないが、血圧を安定させたい	血圧が安定した状態で、いまの生活を続けられる（1年）	朝の血圧を毎日測り、記録できる（2か月）	訪問看護：月2回の血圧の確認／本人：血圧手帳の記入
味の濃いものが好きで、なかなか変えられない	減塩が習慣になり、体調が安定する（1年）	汁物を1日1回までにできる（3か月）	居宅療養管理指導：管理栄養士／訪問介護：調理
薬を飲み忘れることがある	服薬が続き、血圧が安定した状態を保てる（1年）	服薬カレンダーで飲み忘れが月1回以下になる（2か月）	訪問看護：服薬の確認／居宅療養管理指導：薬剤師
冬になると血圧が上がる	季節による変動があっても、体調を保てる（1年）	入浴前後の脱衣所を暖める工夫ができる（3か月）	訪問看護：季節ごとの助言／住宅改修：暖房の相談
立ちくらみがすることがある	転倒せずに、動作を安全に行える（1年）	段階的な起き上がりが習慣になる（2か月）	訪問看護：起立時の血圧の確認／訪問リハビリテーション
運動をしたいが、無理をするのが怖い	無理のない運動が続き、体調を保てる（1年）	週3回、15分の歩行を続けられる（3か月）	訪問リハビリテーション：運動の助言／通所介護（週1）
お酒とたばこがやめられない	生活習慣が整い、血圧が安定する（1年）	飲酒を週2日までにできる（3か月）	訪問看護：生活習慣の相談／主治医との連携
体重が増えてきた	適正な体重に近づける（1年）	毎週、体重を測って記録できる（2か月）	居宅療養管理指導：管理栄養士／本人：週1回の測定
一人暮らしで、急変時が不安だ	急変時にも連絡がつく体制で生活できる（1年）	緊急時の連絡手順を自分で実行できる（1か月）	緊急通報装置／訪問看護：24時間対応／地域：見守り
受診を忘れそうになる	受診が途切れず、治療を続けられる（1年）	毎月の受診に、支援を受けて通える（2か月）	訪問介護：通院等乗降介助／家族：受診日の確認

高血圧症｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

観察する項目	変化のサイン	計画への反映
血圧	朝夕の値、季節や時間帯による変動	測定の担当と記録の方法を書く
服薬	飲み忘れ、自己判断での中断	管理方法を見直す
体重	増減の傾向	食事・運動の目標を置き直す
食事	塩分の摂り方、外食の頻度	栄養に関する支援を加える
自覚症状	頭痛、めまい、立ちくらみ	受診の目安を家族と共有する
活動量	歩行の距離と頻度	無理のない回数へ調整する
生活習慣	飲酒、喫煙、睡眠	支援の入り方を本人と相談する
受診	通院の継続、処方の変更	通院支援を計画に位置づける

高血圧症｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

避けたい書き方	理由	言い換えの例
血圧を下げる	検査値そのものは生活の目標になりにくい	朝の血圧を毎日測り、記録できる
減塩する	支援者側の指示であり、目標ではない	汁物を1日1回までにできる
服薬管理を行う	サービス内容であり、目標ではない	服薬カレンダーで飲み忘れが月1回以下になる
生活習慣を改善する	何をもって改善とするか分からない	飲酒を週2日までにできる
合併症を予防する	起きなかったことは確認しにくい	血圧が安定した状態で、いまの生活を続けられる
運動を促す	促すのは支援者の行為である	週3回、15分の歩行を続けられる
受診を継続する	誰が何をするか分からない	毎月の受診に、支援を受けて通える

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

高血圧症に固有の6場面｜第2表の4欄を横一列で埋める完成文（24行・96文）

高血圧症の計画が似通ってしまうのは、生活の場面が「服薬」と「減塩」の2つに丸められてしまうためです。実際に支援が動くのは、そのもっと手前――測る時刻が毎日ずれること、薬を飲む場所が居間と寝室に分かれていること、味付けを決めているのが本人ではないこと、脱衣所だけ寒いこと、受診の日に誰も車を出せないこと――にあります。ここでは、その6つの場面ごとに、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・長期目標・短期目標・サービス内容の4欄を、左から右へ読むとそのまま1行の第2表になる形で並べました。

数値が要る箇所は、こちらで値を決めずに記入欄（　）にしてあります。血圧の目標値・薬の内容・食事の内容は主治医が定めるもので、計画の側で決める事柄ではないためです。計画に書けるのは「測った値を書き写す欄を用意すること」「誰が測り、誰に伝えるか」「主治医から示されている連絡の目安に当てはまったとき、どこへ連絡するか」までです。岡山市の令和7年度集団指導資料では、複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律であること、長期目標と短期目標が同一の表現であること、長期目標と短期目標の期間が全く同じであることが不適切事例として挙げられています。下の完成文も、期間と主語を貴事業所のアセスメント結果に置き換えてお使いください。

場面1｜血圧を測る習慣が生活の流れに乗らない（第2表4欄・4行）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間）	短期目標（期間）	サービス内容・担当・頻度
起床後すぐに洗濯物を干し始めてしまい、座って測る時間が取れない。ご本人は「測るのを忘れているわけではないが、座って待つ時間がもったいない」と話しており、直近1か月の手帳の記入は31日中（　）日にとどまっている。	起床後の生活の流れの中に測定が組み込まれ、1か月のうち手帳に値の残る日が（　）日以上になる。（期間：　年　月〜　年　月）	洗面を終えたあと、居間の椅子に座って1日1回測り、測った時刻と値を手帳の当日欄に書き写せる。（期間：3か月）	訪問看護：月（　）回の訪問時に手帳を一緒に開き、記入のない日を数え、その日に何をしていたかを聞き取って支援経過に記録する／ご本人：洗面のあとに測り、時刻と値を手帳に書き写す／長男の妻：週1回、記入のあった日数を確認する
測る時刻が日によって午前6時台から午前10時台までばらついており、記録は残っているものの、前の週と比べられる形になっていない。ご本人は「起きた時間に測ればよいと思っていた」と話している。	毎日ほぼ同じ条件で測った記録が続き、受診時に主治医へ手帳をそのまま渡せる状態を保てる。（期間：　年　月〜　年　月）	起床後の測定を毎日（　）時台に行い、測る前に椅子に1〜2分座ってから測ることを続けられる。（期間：2か月）	訪問看護：初回訪問時に測定の手順（座る・待つ・腕の高さ）を本人と一緒に確認し、手順を書いた紙を血圧計の横に置く／ご本人：手帳の「測った時刻」欄を毎回埋める／訪問介護（生活援助・週　回）：訪問時に手帳が血圧計の横にあるかを確認する
手指の力が弱く、腕帯を一人で巻き直すのに時間がかかるため、途中でやめてしまう日がある。ご本人は「巻けた日は測るが、うまく巻けないと面倒になる」と話している。	器具の扱いで測定が中断することがなくなり、測ることが負担にならない状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	腕帯を巻きやすい形（　　　　）に変え、一人で巻いて測り終えるまでを続けられる。（期間：2か月）	訪問看護：巻き方を月（　）回確認し、巻けなかった日の様子を支援経過に記録する／福祉用具専門相談員：扱いやすい機器について情報提供する（購入の可否と費用はご本人・ご家族の判断による）／ご家族：週1回、腕帯の状態を確認する
数字が小さくて読み取りにくく、手帳への書き写しを家族に頼んでいるが、家族の帰宅が遅い日は書き写されずに翌日になっている。	測った値がその日のうちに記録に残り、受診時に間が空いた日のない手帳を持参できる。（期間：　年　月〜　年　月）	測ったあとに機器の表示を写真に残し、家族が帰宅後に手帳へ書き写す流れを、週（　）日続けられる。（期間：3か月）	ご本人：測ったあとに表示を写真に残す／長女：帰宅後に手帳へ書き写し、書き写した日に印を付ける／訪問看護：月（　）回、写真と手帳の日付が一致しているかを確認する

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面2｜薬の飲み忘れと、自己判断での中断（第2表4欄・4行）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間）	短期目標（期間）	サービス内容・担当・頻度
薬を寝室の枕元に置いており、朝食を居間で済ませたあとに寝室へ戻らない日は飲まないままになっている。直近1か月の残薬は（　）日分で、ご本人は「飲んだかどうか思い出せない日がある」と話している。	飲んだか飲んでいないかが本人にもご家族にも見て分かる形になり、残薬の確認が受診のたびに行える状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	薬の保管場所を朝食をとる居間の（　　　　）に移し、飲んだあとに服薬カレンダーのその日の枠を空けることを続けられる。（期間：2か月）	薬剤師（居宅療養管理指導・月　回）：残薬の数を確認し、確認した日付と数を書面で居宅介護支援事業所へ提供する／訪問看護：月（　）回、カレンダーの空いていない枠の日付を支援経過に記録する／ご本人：飲んだあとに枠から取り出す
体調がよいと感じた日に自分の判断で薬を飲まないことがあり、その日の記録が残っていないため、受診時に主治医へ伝えられていない。ご本人は「調子がよければいらないと思っていた」と話している。	飲まなかった日がその日のうちに記録に残り、次の受診時に主治医へ手帳を通じて伝えられる状態を保てる。（期間：　年　月〜　年　月）	飲まなかった日は手帳の余白に「飲まず」と日付を書き添えることを、忘れずに続けられる。（期間：3か月）	訪問看護：訪問のたびに手帳の余白を確認し、飲まなかった日の理由をご本人の言葉のまま支援経過に書き取る／ご本人：飲まなかった日を手帳に書き添える／介護支援専門員：受診同行時、または受診後の連絡票で主治医へ手帳の内容を伝える
1日に複数回に分けて飲む薬があるが、昼は一人で過ごしているため、昼の分だけが残っている。ご家族は「朝と夜は目が届くが、昼は分からない」と話している。	日中に一人で過ごす時間帯にも飲んだことが確認できる仕組みが続き、昼の分の残りが（　）日分以内に収まる状態を保てる。（期間：　年　月〜　年　月）	昼の分を食卓の上の1回分の容器に移しておき、飲んだあとに容器を裏返しておくことを続けられる。（期間：2か月）	訪問介護（生活援助・週　回）：訪問時に容器の向きを確認し、裏返っていない日の日付をサービス提供記録に残す／ご家族：朝の外出前に昼の分を容器へ移す／薬剤師（居宅療養管理指導・月　回）：一包化を含む管理方法について主治医と相談のうえ情報提供する
複数の医療機関から薬が出ており、どれをどの時間に飲むのかご本人もご家族も把握できていない。お薬手帳は2冊に分かれており、受診のたびに別の手帳を持参している。	お薬手帳が1冊にまとまり、受診時にすべての薬を1冊で示せる状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	手帳を1冊に統合し、次回受診（　月　日）に統合した手帳を持参できる。（期間：1か月）	薬剤師（居宅療養管理指導・月　回）：手帳の統合を支援し、統合した日付を書面で居宅介護支援事業所へ提供する／介護支援専門員：統合の経緯と、どの医療機関の分をまとめたかを支援経過に記録する／ご長男：受診時に統合後の手帳を持参する

場面3｜食事の支度を誰がしているか（買い物・調理・味付けの担い手・4行）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間）	短期目標（期間）	サービス内容・担当・頻度
味付けを決めているのは同居のご長男の妻で、ご本人は出されたものをそのまま食べている。ご本人は「自分では作らないので分からない」と話しており、主治医から示された食事の内容が調理をする人へ伝わっていない。	主治医から示された食事の内容が、実際に調理をする人と共有された状態で続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	次回受診（　月　日）で受け取った食事に関する指示の写しを、調理をするご長男の妻が受け取り、台所に掲示できる。（期間：1か月）	介護支援専門員：受診後、指示の写しの有無を確認し、写しの日付（　年　月　日付）を支援経過に記録する／管理栄養士（居宅療養管理指導・月　回）：指示の内容に沿った具体的な調理方法をご長男の妻へ助言する／ご長男の妻：台所の見える位置に写しを掲示する
買い物は週1回まとめて行っており、日持ちする加工品が中心になっている。ご本人は「重い物を持てないので、缶詰と乾物が多くなる」と話している。	買い物の負担を増やさずに、主治医から示された食事の内容に沿った品を選べる状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	買い物のときに、あらかじめ作った買い物メモの品を（　）割以上そろえて帰れる。（期間：3か月）	訪問介護（生活援助・週　回）：買い物同行または買い物代行の際に、メモに沿って品をそろえ、そろわなかった品をサービス提供記録に残す／管理栄養士（居宅療養管理指導・月　回）：メモに載せる品の選び方を助言する／ご本人：前日にメモを書く
昼食は毎日同じ店の弁当を購入しており、汁物と漬物が必ず付いている。ご本人は「同じものだと安心するので変えたくない」と話している。	昼食の形を大きく変えずに、主治医から示された食事の内容と折り合う食べ方を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	弁当に付く汁物と漬物のうち、どちらか一方を残すか翌日に回すことを、週（　）日実行できる。（期間：3か月）	訪問介護（生活援助・週　回）：訪問時に残した容器の有無を確認し、実行できた日数をサービス提供記録に残す／ご本人：残した日を自分でカレンダーに印を付ける／管理栄養士（居宅療養管理指導・月　回）：弁当を前提とした食べ方を助言する
配食サービスの利用を検討したいが、ご本人が「知らない人が毎日来るのは気が進まない」と話しており、話が進んでいない。	食事の用意の負担が下がり、ご本人が納得したうえで利用の形が定まった状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	週（　）回から試し、3か月後に本人の意向を改めて確認したうえで回数を決められる。（期間：3か月）	配食サービス（保険外・週　回）：決められた曜日に届け、受け取り時の様子を記録し、居宅介護支援事業所へ月1回報告する／介護支援専門員：3か月後にご本人の言葉で意向を聞き取り、支援経過に記録したうえで担当者会議で検討する／ご長女：初回の受け取りに立ち会う

場面4｜入浴と排泄のときに起きること（脱衣所・浴槽・いきみ・4行）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間）	短期目標（期間）	サービス内容・担当・頻度
浴槽から出るときにふらつくことがあり、直近1か月で（　）回、浴槽の縁につかまって座り込んでいる。ご本人は「立ち上がったときに目の前が白くなることがある」と話している。	入浴の場面で座り込むことなく、浴室から脱衣所まで自分で移動できる状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	浴槽から出るときに手すりを持って一度腰を掛け、（　）秒数えてから立ち上がる動作を、毎回続けられる。（期間：2か月）	訪問看護（週　回）：入浴前後に測定し、測った値と時刻を手帳へ書き写す／福祉用具貸与：浴槽用手すり・シャワーいすの適合を確認する／訪問リハビリテーション（週　回）：立ち上がりの動作を確認し、手順を紙にして脱衣所に掲示する
脱衣所に暖房がなく、冬は入浴のたびに震えていると話している。浴室と脱衣所の温度差についてご家族から不安の訴えがある。	入浴の前後で身体が冷える状況が減り、冬季も入浴の回数を保てる。（期間：　年　月〜　年　月）	入浴の（　）分前から脱衣所の暖房を入れることを、入浴のたびに実行できる。（期間：3か月・11月〜1月）	訪問介護（身体介護・週　回）：訪問時に脱衣所の暖房の入っている時間を確認し、サービス提供記録に残す／ご長男：暖房器具の設置と安全確認を行う／訪問看護：入浴前後の測定値を手帳へ書き写し、主治医から示された連絡の目安に当てはまる場合は主治医へ連絡する
排便のときに強くいきむ習慣があり、ご本人は「出にくい日は長く座っている」と話している。トイレ内での様子はご家族も把握できていない。	排泄の場面で長時間いきみ続けることがなくなり、トイレでの滞在時間が短くなった状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	トイレに座って（　）分を過ぎたら一度立ち上がって出直すことを、自分で実行できる。（期間：3か月）	訪問看護（週　回）：排便の間隔と、いきんだ日の様子を聞き取り、支援経過に記録する／訪問介護（身体介護・週　回）：訪問時にトイレの滞在時間を確認し、記録に残す／主治医：排便に関する対応について指示を受け、指示の日付を記録する
夜間にトイレへ立つ回数が増えており、暗い廊下でつかまる場所がない。ご本人は「起き上がったときにふらつくが、我慢して歩いている」と話している。	夜間の移動が明るく支えのある動線で行える状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	ベッドから起き上がったあと、端に腰かけて（　）秒数えてから立つ動作を、夜間も続けられる。（期間：2か月）	福祉用具貸与：ベッド柵・据置型手すりの適合を確認し、設置後に使用状況を報告する／訪問リハビリテーション（週　回）：起き上がりの動作を確認する／ご長女：廊下の足元灯を設置し、点灯を毎晩確認する

場面5｜住まいの温度差と、季節の変わり目（4行）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間）	短期目標（期間）	サービス内容・担当・頻度
居間だけ暖房を使い、寝室と廊下は暖房を入れていない。ご本人は「電気代がもったいないので、寝るときは消している」と話しており、朝の起床時に手足が冷たいとご家族が話している。	起床時に過ごす部屋の温度差が小さくなり、冬季も朝の生活の流れを崩さずに過ごせる。（期間：　年　月〜　年　月）	起床の（　）分前に寝室の暖房が入るよう設定し、毎朝その設定で起きられる。（期間：3か月・12月〜2月）	訪問介護（生活援助・週　回）：訪問時に室温計の表示を確認し、値と時刻をサービス提供記録に残す／ご長男：暖房のタイマー設定を行い、設定内容を紙に残す／介護支援専門員：モニタリング時に室温計の表示を確認し、支援経過に記録する
夏になると水分をとる量が減り、ご本人は「トイレが近くなるので、あまり飲まないようにしている」と話している。1日の水分量は把握できていない。	1日にとった水分の量が記録に残り、主治医へ受診時に伝えられる状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	決まった容器（容量　ml）で飲み、1日に何杯飲んだかを表に印で残すことを続けられる。（期間：3か月・6月〜8月）	訪問介護（生活援助・週　回）：訪問時に表の印の数を確認し、記録に残す／ご本人：飲むたびに表へ印を付ける／訪問看護（月　回）：表の内容を手帳に転記し、受診時に主治医へ示せるようにする
季節の変わり目に受診の間隔が空くことがあり、直近では（　月　日）から（　月　日）まで受診がなかった。ご本人は「調子が変わらないので行かなかった」と話している。	受診の間隔が主治医の指示した間隔から外れない状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	次回受診日を手帳の表紙に書き、前日に本人と支援者の双方で確認できる。（期間：2か月）	介護支援専門員：受診予定日を支援経過に記録し、前日に電話で確認する／訪問看護（週　回）：訪問時に手帳の表紙の日付を確認する／ご長女：受診日の送迎を担当し、変更があれば居宅介護支援事業所へ連絡する
朝の冷え込む時間帯に新聞を取りに屋外へ出る習慣があり、上着を着ずに玄関を出ている。ご本人は「すぐ戻るから大丈夫だと思っていた」と話している。	屋外へ出る前に上着を着る習慣が定着し、冬季も朝の外出を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	玄関に上着を掛けておき、出る前に着ることを毎朝続けられる。（期間：2か月）	ご本人：前夜に玄関へ上着を掛ける／訪問介護（生活援助・週　回）：訪問時に上着の掛かっている位置を確認し、記録に残す／訪問看護（月　回）：朝の外出前後の様子を聞き取り、支援経過に記録する

場面6｜受診に付き添う人と、主治医への伝え方（4行）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間）	短期目標（期間）	サービス内容・担当・頻度
受診には一人で通っているが、診察室で言われたことを覚えていられず、ご家族へ伝わっていない。ご本人は「先生の話は難しくて、帰る頃には忘れてしまう」と話している。	受診で示された内容が、ご家族と支援者に同じ形で共有された状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	受診のたびに、診察で受け取った書面または手帳の記載を持ち帰り、家族に見せられる。（期間：2か月）	介護支援専門員：受診後（　）日以内に、持ち帰った書面の日付と表題を支援経過に記録する／ご長男：持ち帰った書面を保管し、居宅介護支援事業所へ写しを提供する／訪問看護（週　回）：書面の内容を看護の記録に転記する
受診の日に送迎できる家族がおらず、直近では（　月　日）の受診を延期している。ご本人は「タクシー代がかかるので、次の機会にした」と話している。	受診の予定が送迎の都合で延期されない状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	受診日の移動手段を前月中に決め、決めた手段を支援経過に記録できる。（期間：3か月）	訪問介護（通院等乗降介助・月　回）：受診日の乗車・降車を介助し、実施日を記録に残す／介護支援専門員：前月のモニタリング時に次月の受診日と移動手段を確認する／ご長女：都合がつく月は送迎を担当し、つかない月は前月中に連絡する
訪問看護が測った値と、家庭で測った値の両方があるが、主治医へはどちらを見せているかご本人にも分からなくなっている。	受診時に主治医へ渡す記録が1つに定まり、測った人と時刻が分かる形で示せる状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	手帳の同じ欄に、家庭で測った値と訪問看護が測った値を、測定者の別が分かるように並べて書き写せる。（期間：2か月）	訪問看護（週　回）：訪問時に測った値と時刻を手帳へ書き写し、看護師が測った旨を書き添える／ご本人：家庭で測った値を同じ欄に書き写す／介護支援専門員：モニタリング時に手帳の記入形式を確認する
主治医から示されている連絡の目安を、ご家族が把握していない。ご長女は「どういうときに病院へ連絡すればよいのか聞いていない」と話している。	連絡の目安と連絡先が家庭内の見える場所にあり、家族が迷わず連絡できる状態を続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）	次回受診（　月　日）で連絡の目安を主治医に確認し、内容を書き取って電話の横に掲示できる。（期間：1か月）	介護支援専門員：受診後に掲示の有無を確認し、掲示した日付を支援経過に記録する／ご長女：受診に同行して内容を書き取る／訪問看護（週　回）：掲示の内容と看護の記録に齟齬がないかを確認する

同じ場面を条件で書き分ける｜要介護度7区分・世帯6類型・服薬の自己管理6段階の対照表（30行）

高血圧症の計画がどれも同じ顔になるのは、疾患名を軸に書いているためです。実際に文が変わるのは、その場面を誰が担っているか――本人か、同居の家族か、日中は誰もいないのか、支援者が入っている時間帯だけか――で決まります。ここでは「朝の測定と服薬」という同じ場面を、条件だけを変えて書き分けました。左の条件に当てはまる行をそのまま引き写し、名前・時刻・回数を貴事業所のアセスメント結果に置き換えてお使いください。

岡山市の令和7年度集団指導資料には、利用者本人が行うことや家族の支援、インフォーマルサービスが全く位置付けられていないことが不適切事例として挙げられています。下の表では、どの条件でも「ご本人が行うこと」を必ず1つ残す形にしています。

要介護度7区分｜朝の測定と服薬の場面を書き分ける（7行）

区分	この場面で焦点になること	短期目標の完成文（そのまま貼れる）	サービス内容の完成文
要支援1	生活はおおむね自立しており、続ける仕組みが定まっていないこと	起床後、洗面のあとに測って手帳へ書き写すことを、1か月のうち（　）日以上続けられる。（期間：6か月）	介護予防支援：月（　）回の連絡で手帳の記入日数を確認する／ご本人：測った時刻と値を手帳へ書き写す／地域の体操教室（保険外・週1回）：参加時に体調を自己申告する
要支援2	立ち上がりに不安があり、測る姿勢が安定しないこと	椅子に座って1〜2分待ってから測る手順を、毎朝自分で実行できる。（期間：6か月）	介護予防通所リハビリテーション（週　回）：来所時に測定し、値と時刻を連絡帳へ記入する／ご本人：手順を書いた紙を見ながら測る／ご長女：週1回、手帳の記入を確認する
要介護1	薬の管理は自分でできるが、飲み忘れる日があること	服薬カレンダーの枠を、飲んだあとに毎回空けることを続けられる。（期間：3か月）	訪問看護（週　回）：空いていない枠の日付を支援経過へ記録する／薬剤師（居宅療養管理指導・月　回）：残薬の数と確認日を書面で提供する／ご本人：飲んだあとに枠から取り出す
要介護2	手指の力が弱く、器具や包装の扱いに時間がかかること	一包化された薬を自分で開けて飲むことを、朝の分について続けられる。（期間：3か月）	薬剤師（居宅療養管理指導・月　回）：主治医と相談のうえ包装の形について情報提供する／訪問介護（身体介護・週　回）：訪問時に開封の状況を確認し記録に残す／ご本人：開けて飲む
要介護3	起き上がりに介助が要り、測る時刻が介助の入る時間に左右されること	訪問介助が入る（　）時台に測ることを、週（　）日続けられる。（期間：3か月）	訪問介護（身体介護・週　回）：起床介助のあとに測定に立ち会い、値と時刻を記録に残す／訪問看護（週　回）：記録を手帳へ転記する／ご本人：測るときに腕を出す
要介護4	ご本人が値を読み取れず、記録を支援者が担うこと	測定と記録を支援者が担い、測った値と時刻が毎回手帳に残る状態を保てる。（期間：3か月）	訪問看護（週　回）：測定し、値・時刻・測定者名を手帳へ書き写す／訪問介護（身体介護・週　回）：訪問時の様子をサービス提供記録に残す／ご本人：測るときに声をかけられたら腕を委ねる
要介護5	意思の表出が限られ、様子の変化を支援者が拾うこと	測定時の表情・発語・体動の様子が毎回記録に残り、前回との違いが読み取れる状態を保てる。（期間：3か月）	訪問看護（週　回）：値と併せて表情・発語・体動を記録し、主治医から示された連絡の目安に当てはまる場合は主治医へ連絡する／訪問介護（身体介護・週　回）：体位変換時の様子を記録に残す／ご長男：面会時の様子を訪問看護へ伝える

世帯6類型｜「誰が見ているか」で変わる書き方（6行）

世帯の類型	この場面で抜けやすいこと	短期目標の完成文	サービス内容・支援経過に残す一文
独居	測っても飲んでも、確認する人がいないため記録が途切れること	測った日と飲んだ日が手帳に残り、週（　）回の訪問時に支援者が確認できる状態を続けられる。（期間：3か月）	訪問看護（週　回）：手帳の記入のない日を数え、支援経過に「（　月　日）訪問。手帳の記入は7日中（　）日。記入のない日は（　　）のため測れなかったとご本人が話す」と記録する
高齢のご夫婦のみ	配偶者も同じ薬を服用しており、取り違えの心配があること	ご本人の薬とご主人の薬を別の場所に分けて保管することを続けられる。（期間：2か月）	薬剤師（居宅療養管理指導・月　回）：保管場所を分けたことを確認し、書面で居宅介護支援事業所へ提供する／介護支援専門員：保管場所を写真ではなく文章で支援経過に記録する
日中独居（同居家族が就労）	昼の分だけ確認できず、夕方まで様子が分からないこと	昼の分を朝のうちに容器へ移し、飲んだあとに容器を裏返しておくことを続けられる。（期間：2か月）	訪問介護（生活援助・週　回）：容器の向きを確認し、裏返っていない日をサービス提供記録に残す／ご長男の妻：帰宅後に容器を確認し、確認できなかった日を居宅介護支援事業所へ月1回まとめて連絡する
別居家族が週末のみ来訪	平日に起きたことが翌週まで伝わらないこと	平日に測れなかった日・飲めなかった日を手帳の余白に書き添え、週末に家族が確認できる状態を続けられる。（期間：3か月）	ご本人：余白に日付と事情を書き添える／ご長女：週末の来訪時に余白を読み、気づいたことを連絡ノートへ記入する／介護支援専門員：モニタリング時に連絡ノートを確認し、支援経過へ要点を記録する
同居家族に介護負担が集中	測定と服薬の確認まで家族が担い、負担が可視化されないこと	ご家族が担っている確認の回数が減り、週（　）回は支援者が代わって確認する状態を続けられる。（期間：3か月）	訪問看護（週　回）：確認を代替し、代替した日を記録に残す／介護支援専門員：モニタリング時にご家族の言葉で負担を聞き取り、「（　月　日）長男の妻より『夜に薬の確認をするのが負担』との話あり」と支援経過に記録する
家族と同居だが関係に距離がある	ご本人が家族に頼みたがらず、支援の担い手が空白になること	家族以外の担い手（　　　　）が定まり、その担い手が週（　）回確認できる状態を続けられる。（期間：3か月）	訪問介護（生活援助・週　回）：確認を担い、記録に残す／介護支援専門員：ご本人の意向を「（　月　日）本人より『家族には頼みたくない』との話あり」とそのまま支援経過に記録し、担当者会議で担い手を検討する

服薬の自己管理6段階｜どこまで自分でできるかで書き分ける（6行）

段階	できていること／できていないこと	短期目標の完成文	サービス内容の完成文
1｜自分で管理できている	保管・取り出し・服用・残薬の把握まで自分で行えている	受診のたびに残薬の数を自分で数え、手帳に書いて主治医へ示せる。（期間：6か月）	ご本人：受診前日に残薬を数えて手帳へ記入する／介護支援専門員：モニタリング時に手帳の記入を確認し、支援経過へ記録する
2｜道具があればできる	服薬カレンダーなどの道具があれば飲み忘れずに済む	服薬カレンダーの枠が空いていない日を、週（　）日以内にとどめられる。（期間：3か月）	訪問看護（週　回）：空いていない枠の日付を数えて支援経過へ記録する／ご本人：飲んだあとに枠から取り出す
3｜声かけがあればできる	時間が来たことに気づけず、促されれば自分で飲める	決まった時刻の声かけを受けて、自分で飲むことを毎日続けられる。（期間：3か月）	訪問介護（身体介護・週　回）：訪問時に声をかけ、飲んだことを確認して記録に残す／ご長女：訪問のない日は電話で声をかけ、通話した時刻を連絡ノートへ記入する
4｜取り出しに支援が要る	包装を開けられず、開ければ自分で飲める	支援者が開封したものを、自分で口に運んで飲むことを続けられる。（期間：3か月）	訪問介護（身体介護・週　回）：開封を行い、飲んだことを確認して記録に残す／薬剤師（居宅療養管理指導・月　回）：包装の形について主治医と相談のうえ情報提供する
5｜全面的に支援が要る	保管も服用も支援者が担っている	支援者が用意した薬を、むせずに飲み込めた状態を毎回記録に残せる。（期間：3か月）	訪問看護（週　回）：服用時の飲み込みの様子と時刻を記録し、主治医から示された連絡の目安に当てはまる場合は主治医へ連絡する／訪問介護（身体介護・週　回）：服用時の様子を記録に残す
6｜服薬への拒否がある	飲むこと自体を拒み、支援者が入ると強く拒否する	拒否のあった日と、そのときの言葉・状況が記録に残り、担当者会議で共有された状態を続けられる。（期間：3か月）	訪問看護（週　回）：拒否のあった日時とご本人の言葉をそのまま記録する／介護支援専門員：記録を主治医へ提供し、提供した日付を支援経過へ記録したうえで担当者会議で対応を検討する

測定の担い手5類型｜誰が測るかで、記録の書き方が変わる（5行）

測定の担い手	記録に必ず入れる要素	そのまま貼れる記載の形
ご本人が測る	測った時刻・測る前に座っていた時間・書き写したのが本人か	（　月　日）　時　分、居間の椅子に座り約　分待ってから測定。値は手帳の当日欄にご本人が書き写した。
ご家族が測る	測った人の続柄・時刻・ご本人の姿勢	（　月　日）　時　分、長女が測定。ご本人はベッド端に腰かけた姿勢。値は長女が手帳へ書き写した。
訪問看護師が測る	測定者が看護師であること・訪問の時刻・手帳への転記の有無	（　月　日）　時　分、訪問看護師が測定。値と時刻を手帳へ転記し、看護師が測定した旨を書き添えた。
通所先で測る	来所の時刻・送迎後どれくらい経ってから測ったか・連絡帳への記入	（　月　日）　時　分、通所介護の来所時に測定。来所から約　分後。値は連絡帳に記入し、ご家族へ渡した。
複数の担い手が測る	同じ欄に並べること・測定者の別が分かること	（　月　日）　時　分（本人測定）と同日　時　分（訪問看護師測定）を手帳の同じ欄に並べて記入し、測定者の別を括弧書きで示した。

認知機能の状態6段階｜同じ「服薬」でも書く場所が変わる（6行）

状態	第2表のどの欄に重心を置くか	そのまま貼れる完成文
もの忘れの自覚があり、自分で工夫している	ご本人が行うことの欄	ご本人：飲んだあとにカレンダーの枠から取り出し、取り出せなかった日はその枠に印を付ける。
直前の行為を思い出せない日がある	短期目標の欄（判断ではなく行為で書く）	飲んだかどうかを思い出すのではなく、枠が空いているかどうかで確かめることを続けられる。（期間：3か月）
日付の見当がつきにくい	サービス内容の欄（時刻ではなく生活の場面で結ぶ）	訪問介護（身体介護・週　回）：朝食の片づけの直後に声をかけ、飲んだことを確認して記録に残す。
道具の使い方が分からなくなる	サービス内容の欄（道具を減らす方向で書く）	薬剤師（居宅療養管理指導・月　回）：主治医と相談のうえ、手元で扱う道具の数を減らす方法について情報提供する。
飲んだことを繰り返し尋ねる	支援経過の欄（回数と時間帯を残す）	（　月　日）　時台に、飲んだかどうかの確認の電話が（　）回あった。いずれも枠が空いていることを一緒に確かめて終話した。
支援者の関与に拒否がある	担当者会議の記録と支援経過	（　月　日）担当者会議。訪問看護師より「訪問時に玄関で断られる日が　日中　日」との報告。ご本人の言葉は「知らない人に見られたくない」。対応として（　　　　）を試み、次回会議（　月　日）で再検討することとした。

そのままでは使いにくい文と、貼れる文｜高血圧症の記載の書き直し40組

ここは「悪い例／良い例」の2列です。左は実際に見かける形、真ん中はどこが足りないか、右はそのままコピーして使える完成文です。右の列は、いずれも「主語」「時刻または回数」「観察の根拠」「誰に伝えるか」のうち少なくとも3つを含む形にしてあります。宇都宮市の令和7年度資料では、チェック欄のみで備考が空白の記録（例として「洗身」で一部介助にチェックのみ）と、麻痺の部位など具体的な状況を書いた記録が対比して示されています。高血圧症の記載でも同じことが起きます――「血圧測定」とだけ書かれた欄からは、誰がいつ測ったのかが読み取れません。

測定と記録の欄｜書き直し10組

そのままでは使いにくい文	どこが足りないか	そのまま貼れる完成文
血圧測定	誰が・いつ・どの姿勢で測ったのかが読み取れない	ご本人が起床後、洗面を終えてから居間の椅子に座り、1〜2分待って測定する。測った時刻と値を手帳の当日欄に書き写す。
毎日血圧を測る	主語がなく、測れなかった日にどうするかが決まっていない	ご本人が1日1回測り、測れなかった日は手帳の余白に日付と事情を書き添える。訪問看護師が週（　）回、余白の記載を確認する。
血圧を管理する	「管理」が誰の行為か分からず、確かめようがない	訪問看護師が週（　）回の訪問時に測定し、値・時刻・測定者名を手帳へ書き写す。書き写した内容は受診時にご本人が主治医へ示す。
血圧の変動に注意する	注意する人と、注意した結果どうするかが書かれていない	訪問看護師が測定のたびに前回の値と並べて手帳に記入し、主治医から示されている連絡の目安に当てはまる場合は、その場で主治医へ電話連絡する。
「血圧が高いときは様子を見る」	「高い」の判断を支援者が行う形になっている	測った値を手帳へそのまま書き写す。主治医から示されている連絡の目安に当てはまる場合は、訪問看護師が主治医へ連絡し、連絡した時刻と相手の職名を記録に残す。
家族が記録する	続柄・頻度・記録する場所が決まっていない	長女が週（　）回、ご本人が測った値を手帳へ書き写し、書き写した日に印を付ける。印のない週があれば介護支援専門員へ連絡する。
血圧手帳を活用する	誰が何を書き、誰が読むのかが不明	ご本人が測った値と時刻を記入し、訪問看護師が訪問のたびに記入日数を数え、数えた日数を支援経過に記録する。受診時はご本人が手帳を持参する。
血圧測定の習慣化を支援する	支援者の行為であって、ご本人の目標になっていない	ご本人が、洗面のあとに測ることを1か月のうち（　）日以上続けられる。（期間：3か月）
測定値を共有する	共有先と手段と頻度が抜けている	訪問看護師が測った値を手帳へ書き写し、通所介護には連絡帳で、主治医には受診時の手帳持参で伝える。介護支援専門員はモニタリング時に手帳を確認する。
血圧が安定している	何をもって安定と見たかの根拠がない	直近1か月で手帳に記入のあった日は31日中（　）日。測定できなかった日は（　）日で、いずれも外出のためとご本人が話している。値の推移は手帳の写しを添付する。

服薬の欄｜書き直し10組

そのままでは使いにくい文	どこが足りないか	そのまま貼れる完成文
服薬管理	誰が何をするのかが読み取れない	薬剤師が月（　）回の訪問時に残薬の数を確認し、確認した日付と数を書面で居宅介護支援事業所へ提供する。
飲み忘れがないようにする	方法と確認者が決まっていない	ご本人が飲んだあとに服薬カレンダーの当日の枠から取り出す。訪問看護師が週（　）回、空いていない枠の日付を数えて支援経過に記録する。
服薬状況を確認する	いつ・どこを見て確認するのかが不明	訪問介護員が訪問のたびに、食卓に置いた昼の分の容器が裏返っているかを確認し、裏返っていない日の日付をサービス提供記録に残す。
薬をきちんと飲む	「きちんと」が確かめられない	ご本人が、朝の分を朝食の片づけの直後に飲むことを、週（　）日以上続けられる。（期間：3か月）
服薬指導を行う	誰の職務かが書かれておらず、居宅サービス計画の欄としても粗い	薬剤師が居宅療養管理指導（月　回）で、保管場所と1回分の取り分け方について助言し、助言内容を書面で居宅介護支援事業所へ提供する。
自己中断に注意する	注意する人と、起きたときの対応が抜けている	ご本人が飲まなかった日は手帳の余白に「飲まず」と日付を書き添える。訪問看護師が訪問のたびに余白を確認し、ご本人の話した理由をそのまま支援経過に書き取る。
薬の副作用に気をつける	支援者が判断する形になっている	訪問看護師が訪問時にご本人へ体調の変化を尋ね、話された内容をそのまま記録する。主治医から示されている連絡の目安に当てはまる場合は主治医へ連絡し、連絡日時を記録に残す。
一包化を検討する	誰が誰に相談し、いつまでに決めるのかが不明	薬剤師が主治医と相談のうえ、包装の形について（　月　日）までに情報提供する。介護支援専門員は提供された内容と日付を支援経過に記録する。
残薬を確認する	頻度・数え方・記録先が抜けている	ご本人が受診の前日に残薬を数えて手帳へ記入し、受診時に主治医へ示す。介護支援専門員はモニタリング時に記入の有無を確認する。
服薬は問題なし	何を見て問題がないと判断したのかが残っていない	（　月　日）訪問時、服薬カレンダーの空いていない枠は7日中（　）枠。残薬は（　）日分。ご本人は「朝は必ず食後に飲んでいる」と話す。

食事・入浴の欄｜書き直し10組

そのままでは使いにくい文	どこが足りないか	そのまま貼れる完成文
減塩する	支援者側の指示であり、誰が何を変えるのか分からない	ご本人が、昼の弁当に付く汁物と漬物のうちどちらか一方を残すことを、週（　）日実行できる。（期間：3か月）
食事内容に配慮する	配慮する人と、判断の拠りどころが書かれていない	訪問介護員が、主治医から示された食事に関する指示の写し（　年　月　日付）に沿って調理を行い、作った献立をサービス提供記録に残す。
塩分を控える	控える量の判断を計画の側で持ってしまっている	管理栄養士が居宅療養管理指導（月　回）で、主治医の指示に基づいた具体的な調理方法をご長男の妻へ助言し、助言内容を書面で提供する。
バランスのよい食事をとる	誰が用意し、何をもって整ったと見るかが不明	ご本人が、前日に書いた買い物メモの品を（　）割以上そろえて帰ることを続けられる。訪問介護員は同行時にそろわなかった品を記録に残す。
配食を利用する	回数・曜日・受け取りの担い手が決まっていない	配食サービス（保険外）を週（　）回、（　）曜日に利用する。受け取りはご本人が行い、事業者は受け取り時の様子を月1回、居宅介護支援事業所へ報告する。
入浴に注意する	何に注意し、誰が何をするのかが読み取れない	訪問介護員が入浴介助の（　）分前に脱衣所の暖房を入れ、入れた時刻をサービス提供記録に残す。訪問看護師は入浴前後に測定し、値と時刻を手帳へ書き写す。
ヒートショックを予防する	予防の主体と具体的な行為がない	ご長男が脱衣所に暖房器具を設置し、ご本人が入浴の（　）分前にスイッチを入れることを、11月から1月まで続けられる。
湯温に気をつける	誰が確かめ、どこに記録するかが抜けている	訪問介護員が入浴前に湯温計の表示を確認し、表示された温度と時刻をサービス提供記録に残す。
入浴時の見守り	見守る位置・声かけの頻度・記録が抜けている	訪問介護員が脱衣所で待機し、（　）分ごとに声をかける。応答のあった時刻と、浴槽から出る際のふらつきの有無を記録に残す。
体重を測る	頻度・測る時間帯・記録先がない	ご本人が週1回、（　）曜日の朝食前に測り、値を手帳の体重欄へ記入する。訪問看護師は月（　）回、記入の有無を確認して支援経過に記録する。

受診・連絡の欄｜書き直し10組

そのままでは使いにくい文	どこが足りないか	そのまま貼れる完成文
受診を継続する	誰がどう通うのか、間隔がどれくらいかが不明	ご本人が（　）か月に1回、（　）病院を受診する。移動は訪問介護（通院等乗降介助・月　回）を利用し、実施日をサービス提供記録に残す。
主治医と連携する	連携の手段・頻度・記録の残し方がない	介護支援専門員が受診後（　）日以内に、持ち帰った書面の日付と表題を支援経過に記録する。必要に応じて連絡票を送付し、送付日と返答日を記録する。
緊急時は連絡する	誰が誰へ、どこを見て連絡するのかが決まっていない	主治医から示されている連絡の目安を書き取った紙を電話の横に掲示し、ご長女が当てはまると判断した場合は（　）病院（電話　　　　）へ連絡する。連絡した時刻と応対者名を連絡ノートへ記入する。
体調変化時は受診する	変化の中身と、受診までの段取りがない	ご本人またはご家族が、頭痛・めまい・ふらつきなど普段と違う様子に気づいたときは、その様子と時刻を連絡ノートへ書き、訪問看護師へ電話する。訪問看護師は主治医へ報告し、報告日時を記録に残す。
受診に付き添う	付き添う人と、持参物と、持ち帰るものが不明	ご長女が受診に同行し、手帳とお薬手帳を持参する。診察で受け取った書面は持ち帰り、写しを居宅介護支援事業所へ提供する。
医師の指示に従う	指示の内容も、誰が確かめるかも書かれていない	介護支援専門員が受診後に、指示の写し（　年　月　日付）の有無を確認し、写しの表題と日付を支援経過に記録する。写しは各サービス事業所へ配付する。
受診結果を共有する	共有先・手段・期限がない	介護支援専門員が受診後（　）日以内に、訪問看護・訪問介護・通所介護の各事業所へ連絡票で共有し、配付日を支援経過に記録する。
通院支援	サービスの種別と回数が書かれていない	訪問介護（通院等乗降介助）を月（　）回利用し、乗車前と降車後の様子をサービス提供記録に残す。受診日の変更は前週までに居宅介護支援事業所へ連絡する。
血圧手帳を持参する	誰が用意し、忘れたときにどうするかが抜けている	ご本人が受診の前日に手帳を鞄へ入れる。ご長女が当日朝に鞄の中を確認し、入っていない場合は手帳の代わりに直近1週間の値を書き写した紙を持参する。
次回受診日を確認する	確認する人と、確認したことをどこに残すかが不明	介護支援専門員がモニタリング時に次回受診日を聞き取り、支援経過に「次回受診（　月　日・　病院）」と記録する。前日に電話で確認し、通話した時刻を記録する。

支援経過（第5表）に残す｜高血圧症の場面別記録の完成文36例

北九州市の令和7年度ケアプラン点検実施結果には、支援経過記録には実施の記載があるのにモニタリングの記録がない、モニタリング表と支援経過記録の実施日が一致しない、評価について同一の評価内容が長期にわたり続いている、といった助言・指摘事項が挙げられています。高血圧症の方の支援経過は、毎月ほとんど同じ文になりやすい欄です。同じ文が続くのは、書くべき対象が「血圧」だけになっているためで、実際にはその月に測れなかった日／飲めなかった日／連絡した相手／変えた段取りが必ずあります。

以下は、日付・時刻・回数・ご本人の言葉を入れる場所を空欄にした、そのまま貼れる第5表の完成文です。値の判断は書かず、測った値の扱いと、誰に何を伝えたかまでにとどめています。

モニタリング訪問のとき｜第5表の完成文9例

場面	第5表に残す完成文
手帳の記入状況を確認した	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。手帳を一緒に開き、当月の記入日数を確認したところ、（　）日中（　）日に記入があった。記入のない日についてご本人は「（　　　　）」と話す。次回訪問（　月　日）までに、記入のない日の余白へ事情を書き添えることをご本人と確認した。
短期目標の達成状況を評価した	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。短期目標「洗面のあとに測って手帳へ書き写せる」について、当月の実行日数は（　）日。前月は（　）日で、（増／減）となっている。ご本人は「（　　　　）」と話す。期間満了（　月　日）に向けて、目標の表現は変えず、実行の時間帯のみ見直すこととした。
目標を達成したので次の段階へ移した	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。短期目標の実行日数が3か月連続で（　）日以上となったため、ご本人と相談のうえ、次期の短期目標を「（　　　　）」へ変更することとした。変更については（　月　日）の担当者会議で各事業所へ諮る。
目標を達成できず、期間を延ばさずに組み替えた	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。短期目標の実行日数は（　）日にとどまり、ご本人は「（　　　　）」と話す。期間を延長せず、実行の手順を（　　　　）へ変更し、担当を訪問介護から訪問看護へ移すことを（　月　日）の担当者会議で検討する。
ご家族の負担について聞き取った	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。同席した長男の妻より「（　　　　）」との話あり。夜間の服薬の確認を週（　）回担っている状況を確認した。負担の軽減について、訪問看護の訪問曜日の変更を（　月　日）の担当者会議で検討する。
居宅を訪問して面接した記録を残した	（　月　日）　時　分から　時　分まで、居宅（居間）にてご本人と面接。同席者は長女。手帳・服薬カレンダー・室温計の表示を確認した。モニタリング票は同日付で作成した。
訪問の日程が動いた	（　月　日）　時　分、電話。ご本人より「（　　　　）」との申し出があり、モニタリング訪問を（　月　日）　時へ変更した。変更後の日程で（　月　日）に訪問し、面接を実施した。
各事業所の記録を取り寄せた	（　月　日）、訪問看護事業所より（　月分）の訪問看護報告書、通所介護事業所より（　月分）の通所介護計画に基づく実施記録を受領した。受領した書類の表題と対象月を確認し、手帳の記載と突き合わせた。
前月と変わったことがなかった月の書き方	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。手帳の記入日数（　）日、服薬カレンダーの空いていない枠（　）枠、体重欄の記入（　）回。いずれも前月（順に　日・　枠・　回）と大きな差はない。ご本人は「（　　　　）」と話す。短期目標・サービス内容の変更は行わない。

服薬と受診にまつわる連絡｜第5表の完成文9例

場面	第5表に残す完成文
薬剤師から残薬の報告を受けた	（　月　日）　時　分、（　）薬局の薬剤師（　　）氏より電話。居宅療養管理指導（　月　日実施）の結果として、残薬が（　）日分であること、保管場所を居間へ移したことの報告を受けた。報告内容は同日付の書面でも受領した。
飲まなかった日があったと聞き取った	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。手帳の余白に（　月　日）（　月　日）の2日について「飲まず」の記載あり。ご本人は「（　　　　）」と話す。次回受診（　月　日）で主治医へ手帳を示すことをご本人と確認した。
主治医へ連絡票を送った	（　月　日）　時　分、（　）病院（　　）医師宛に連絡票を送付。内容は当月の手帳の記入日数（　）日、飲まなかった日（　）日、ご本人の話した内容の要旨。（　月　日）に返信を受領し、写しをファイルへ綴じた。
訪問看護から報告を受けた	（　月　日）　時　分、（　）訪問看護ステーションの看護師（　　）氏より電話。（　月　日）の訪問時に測定した値と時刻を手帳へ転記したこと、主治医から示されている連絡の目安に当てはまる状況ではなかったことの報告を受けた。
訪問看護が主治医へ連絡した経緯	（　月　日）　時　分、（　）訪問看護ステーションより電話。同日　時　分の訪問時に測定し、主治医から示されている連絡の目安に当てはまったため、　時　分に（　）病院（　　）医師へ連絡したとのこと。医師からの指示内容は（　　　　）。ご家族へは看護師より　時　分に連絡済み。
受診に同行した	（　月　日）　時　分から　時　分まで、（　）病院へ同行。診察に同席し、主治医より（　　　　）についての説明を受けた。受け取った書面（表題　　　　・　年　月　日付）の写しを持ち帰り、各サービス事業所へ（　月　日）に配付した。
受診が延期になった	（　月　日）　時　分、長女より電話。（　月　日）に予定していた受診について、送迎の都合がつかず（　月　日）へ延期する旨の連絡を受けた。延期後の日程で通院等乗降介助の利用を（　）事業所へ（　月　日）に依頼した。
お薬手帳を1冊にまとめた	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。（　）薬局と（　）薬局に分かれていたお薬手帳が1冊に統合されていることを確認した。統合は（　月　日）に（　）薬局の薬剤師が実施したとの説明をご本人から受けた。
薬の内容が変わったと聞いた	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。ご本人より「（　月　日）の受診で薬が変わった」との話あり。受け取った書面（　年　月　日付）を確認し、写しを（　月　日）に訪問看護・訪問介護の各事業所へ配付した。担当者会議の開催について（　月　日）までに調整する。

季節・住まい・入浴にまつわること｜第5表の完成文9例

場面	第5表に残す完成文
脱衣所の暖房について話し合った	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。脱衣所に暖房器具がないことを確認。ご本人は「（　　　　）」と話す。長男が（　月　日）までに設置することとし、設置後の使用状況を訪問介護のサービス提供記録で確認する運びとした。
暖房を設置したあとの確認	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。脱衣所に暖房器具が設置されていることを確認した。訪問介護のサービス提供記録によると、（　月分）の入浴介助（　）回のうち（　）回で入浴前に暖房が入っていた。ご本人は「（　　　　）」と話す。
室温を確認した	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。居間の室温計は（　）度、寝室の室温計は（　）度を表示していた。ご本人は「（　　　　）」と話す。起床前の暖房のタイマー設定について長男へ（　月　日）に依頼した。
入浴中にふらついた報告を受けた	（　月　日）　時　分、（　）事業所の訪問介護員より電話。同日　時　分の入浴介助時、浴槽から出る際にご本人がふらつき、浴槽の縁に腰を掛けたとの報告。転倒はなく、その後　時　分に脱衣所まで自力で移動された。訪問看護へ　時　分に連絡し、（　月　日）の訪問時に状況を確認する運びとした。
夏場の水分について聞き取った	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。飲水の表を確認したところ、（　月　日）から（　月　日）までの7日間で1日あたり（　）杯から（　）杯の記入があった。ご本人は「（　　　　）」と話す。表の記入は継続することとした。
朝の外出の習慣を確認した	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。玄関に上着が掛かっていることを確認した。ご本人は「（　　　　）」と話す。訪問介護のサービス提供記録では、（　月分）の訪問（　）回のうち（　）回で上着が玄関に掛かっていた。
季節の変わり目に訪問の頻度を見直した	（　月　日）　時　分、（　）訪問看護ステーションと電話で協議。（　月）から（　月）までの期間、訪問を週（　）回から週（　）回へ変更することについて意見を求めた。変更については（　月　日）の担当者会議で検討する。
夜間の動線を見直した	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。寝室からトイレまでの廊下に足元灯が設置されていることを確認した。設置は（　月　日）に長女が実施。ご本人は「（　　　　）」と話す。福祉用具貸与の据置型手すりについては（　月　日）に適合確認を実施予定。
暖房費の負担について相談を受けた	（　月　日）　時　分、居宅を訪問。ご本人より「（　　　　）」との話あり。暖房の使用について費用面の心配が語られた。利用できる制度の有無について（　月　日）までに保険者（市区町村）の担当窓口へ確認し、結果をご本人へ伝えることとした。

担当者会議・計画変更のとき｜第5表の完成文9例

場面	第5表に残す完成文
会議を開いた	（　月　日）　時　分から　時　分まで、居宅にてサービス担当者会議を開催。出席は（　）訪問看護ステーション看護師（　　）氏、（　）事業所サービス提供責任者（　　）氏、（　）薬局薬剤師（　　）氏、ご本人、長女。検討事項は服薬の確認の担い手と、入浴前の暖房の運用。
欠席事業所へ照会した	（　月　日）、（　）通所介護事業所は業務都合により欠席（担当者　　氏）。同日　時　分に照会書を送付し、（　月　日）に「来所時の測定値を連絡帳へ記入する運用は継続可能」との回答を書面で受領した。
主治医の意見を確認した	（　月　日）　時　分、（　）病院（　　）医師へ電話。訪問看護の回数変更について意見を求め、（　　　　）との意見を得た。意見の内容は同日付で第4表へ記載し、担当者会議（　月　日）で共有した。
会議の結論に至る経緯を残した	（　月　日）の担当者会議で、昼の服薬の確認について、訪問介護員から「訪問時刻が　時のため、昼の分の確認には間に合わない」との発言があった。長女から「昼休みに電話で声をかけることは可能」との申し出があり、当面は長女が電話で行い、（　月　日）に再評価することとした。
計画を変更した	（　月　日）、居宅サービス計画を変更（作成日　年　月　日）。変更内容は第2表の短期目標「（　　　　）」および訪問看護の頻度（週　回から週　回へ）。ご本人の同意は（　月　日）に得て署名を受領し、（　月　日）に各事業所へ交付した。
変更に至らなかったことも残した	（　月　日）の担当者会議で、通所介護の追加について検討した。ご本人より「（　　　　）」との発言があり、今回は追加しないこととした。次回のモニタリング（　月　日）で改めて意向を確認する。
認定の更新にあわせて見直した	（　月　日）、要介護認定の更新結果（要介護　・有効期間　年　月　日から　年　月　日）を受領。同日、課題分析（アセスメント）を実施し、（　月　日）にサービス担当者会議を開催した。居宅サービス計画の作成日は（　年　月　日）。
個別サービス計画を取り寄せた	（　月　日）、（　）訪問看護ステーションより訪問看護計画書（　年　月　日作成）、（　）事業所より訪問介護計画書（　年　月　日作成）を受領。居宅サービス計画の短期目標と、各計画の目標の記載が別々の表現で書かれていることを確認した。
記録を訂正した	（　月　日）、（　月　日）付の支援経過の記載に誤り（訪問時刻を　時と記載していたが正しくは　時）があったため、元の記載を残したうえで訂正線を引き、訂正後の内容と訂正日（　月　日）、訂正者名を併記した。

数値と判断の線引き｜計画に書ける欄・書き写すだけの欄・主治医へ返す欄の一覧（26行）

高血圧症の計画でいちばん迷うのは、どこまで数字を書いてよいかです。線は単純で、計画・記録の側が決めてよいのは「誰が・いつ・何回・どこへ伝えるか」だけです。値そのものの目標、薬の内容、食事の内容は主治医が定める事柄で、支援の側は「測った値をそのまま書き写す欄」と「主治医から示されている連絡の目安に当てはまったとき、どこへ連絡したか」を持てば足ります。下の表は、欄ごとにその線を引き直したものです。右端はそのまま貴事業所の様式へ移せる記入欄の形にしてあります。

欄ごとの線引き（14行）

欄・場面	計画・記録に書けること	計画・記録の側では定めないこと	そのまま使える記入欄の形
第2表長期目標	生活の状態がどうなっていることを目指すか、期間	血圧の値そのものを目標として置くこと	（　　　　）の状態で、いまの暮らしを続けられる。（期間：　年　月〜　年　月）
第2表短期目標	ご本人が行う具体的な動作と、その頻度	値がどこまで下がるかという到達点	ご本人が（　　　　）を、月（　）日以上続けられる。（期間：　か月）
第2表サービス内容	誰が・何を・どの頻度で行い、どこに記録するか	薬の内容や食事の内容そのものを指示すること	（職種）が週（　）回、（　　　　）を行い、（記録の名称）へ記録する。
第2表頻度・期間	回数と曜日、開始日と終了日	受診の間隔を計画の側で決めること	週（　）回・（　）曜日／（　年　月　日）から（　年　月　日）まで
血圧の測定値	測った値・測った時刻・測った人・測る前に座っていた時間	値が高いか低いかの評価、下げるべき幅	（　月　日）　時　分／測定者（　　）／座位（　）分後／値（　　　　）
連絡の目安	主治医から示された目安を書き取って掲示していること、掲示した日付	目安の中身を支援の側で決めること	（　年　月　日）に主治医より示された目安を書き取り、電話の横に掲示（掲示日　月　日）
薬の内容	飲む回数・飲む場所・飲んだかどうかの確認方法	薬の名称や量に関する助言	1日（　）回／保管場所（　　　　）／確認方法（　　　　）
残薬	数えた日・数・数えた人・報告先	残っている理由の断定	（　月　日）残薬（　）日分／確認者（　　）／（　月　日）に居宅介護支援事業所へ報告
食事の内容	主治医・管理栄養士から示された指示の写しの有無と日付、調理をする人	塩分の量など、指示の中身を計画の側で書くこと	指示の写し（表題　　　　・　年　月　日付）を（　月　日）に受領／調理担当（　　）
体重	測った日・時間帯・値・記入した人	増減の意味づけ	（　月　日）　時／（　）kg／記入者（　　）
室温	室温計の表示・測った部屋・時刻	何度が適切かという基準	（　月　日）　時／居間（　）度・脱衣所（　）度・寝室（　）度
入浴	湯温計の表示・入浴の時間帯・介助者・前後の測定の有無	湯温や入浴時間の適否の判断	（　月　日）　時　分／湯温計の表示（　）度／介助者（　　）／入浴前後の測定（有・無）
受診	受診日・医療機関名・同行者・持ち帰った書面の表題と日付	診察内容の解釈	（　月　日）（　　）病院／同行（　　）／受領書面（表題　　　　・　年　月　日付）
体調の変化	ご本人が話した言葉、気づいた人、時刻、連絡した相手	症状の原因や重さの判断	（　月　日）　時　分／本人の言葉「　　　　」／気づいた人（　　）／連絡先（　　）・連絡時刻　時　分

公表資料に示されている確認の観点と、高血圧症の記載での当てはめ（12行）

下は、自治体が公表している運営指導・ケアプラン点検の資料に示された観点を、高血圧症の方の計画・記録に当てはめて読み替えたものです。観点そのものは疾患を問わないものですが、当てはめると「毎月同じ文になっていないか」「値を書いたつもりで誰が測ったかが抜けていないか」という、この疾患で起きやすい形に落ちます。

公表資料に示されている観点	資料名（出典）	高血圧症の記載での当てはめ	貴事業所の状況（記入欄）
複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である	岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	「血圧測定」「服薬管理」「減塩」の3語だけで組まれた第2表は、利用者が変わっても同じ形になる	直近（　）件の第2表を並べ、サービス内容欄の文が一致した件数（　）件
長期目標と短期目標が同一の表現である／期間が全く同じである	岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	長期・短期ともに「血圧を安定させる」となっており、期間もどちらも1年で置かれている	該当の有無（　）件／確認日（　月　日）
利用者本人が行うことや家族の支援、インフォーマルサービスが全く位置付けられていない	岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	測る・書き写す・容器を裏返すといった、ご本人が担っている行為が欄に現れていない	ご本人が行うことの記載（有・無）／記載した欄（　　　　）
モニタリング表と支援経過記録の実施日が一致しない	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	訪問した日と、モニタリング票に書いた日がずれたまま綴じられている	直近（　）か月分を突合し、不一致（　）件
評価について同一の評価内容が長期にわたり続いている	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	「血圧安定・変化なし」が半年以上続き、測った日数や飲めなかった日が現れない	同一表現が続いた月数（　）か月／確認日（　月　日）
各サービス事業所の個別計画書や報告書を取り寄せていない	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	訪問看護報告書が手元になく、手帳の値と看護の記録を突き合わせられない	受領している事業所数（　）／未受領（　）
計画変更時に担当者会議を開催していない／一部の事業所しか招集していない	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	薬の内容が変わったあと、訪問介護と通所介護に伝わらないまま計画だけが動いている	直近の変更日（　月　日）／招集した事業所数（　）／欠席事業所への照会（有・無）
第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に課題分析の結果が記載されていない	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	意向の欄にご本人の言葉はあるが、そこから読み取った課題が書かれていない	記載の有無（　）／記載日（　月　日）
前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	季節が変わって生活の場面が変わっているのに、第1表だけが前年のまま残っている	第1表の作成日（　年　月　日）／第2表の作成日（　年　月　日）
事業所として行ったアセスメントの記録が作成されていない、又は不十分である（チェック欄のみで備考が空白）	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1	「服薬」に一部介助のチェックだけがあり、どの時間帯の分を誰が担っているかが書かれていない	備考欄の記載（有・無）／記載した項目数（　）
サービス変更時や目標期間更新時等にアセスメントをしていない／アセスメント表の実施日が居宅サービス計画書作成日よりも後になっている	福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等集団指導資料（令和6年度版）」	訪問看護の回数を増やしたあとに、課題分析をやり直した記録がない	アセスメント実施日（　年　月　日）／計画作成日（　年　月　日）／前後関係（　）
計画に記載された作成日・同意日等に整合性がなく、事実と異なる	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月介護保険事業者説明会）	手帳の記録は（　月　日）から始まっているのに、計画の同意日が後日になっている	同意日（　年　月　日）／交付日（　年　月　日）／サービス開始日（　年　月　日）

神戸市の資料は、記録の扱いについて「事実と異なる記録や書類を絶対に作成しないこと。内容に修正が必要な場合は、元の内容と修正後の内容、修正日がわかるよう記録を残すこと」としています。高血圧症の記録は、測れなかった日・飲めなかった日を書かないほうが体裁が整って見える欄です。整った記録より、空いた日の事情が書いてある記録のほうが、次の受診で主治医に渡せる材料になります。

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。加算や体制に関する保険者への手続きが必要な場合は、社会保険労務士へご相談ください。また、本記事に挙げた記入欄はいずれも記載の形を示すものであり、記入する内容そのものの適否は保険者（指定権者）および主治医の判断によります。

よくある質問（FAQ）

高血圧のケアプランで重視する点は？

服薬・減塩・血圧測定・適度な運動・体調変化の早期発見です。急な頭痛やめまい時の連絡体制も記載します。

減塩はどのように位置づけますか？

管理栄養士の指導、配食サービス、家族の協力をサービス内容に記載します。1日6g未満などの目安は主治医の指示に沿います。

血圧測定は誰が行いますか？

訪問看護・本人・家族で分担し、血圧手帳で共有します。測定値の変化を多職種で確認できるようにします。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

場面別｜高血圧の観察と記録の文例

高血圧の方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。時刻と数字を入れるのが要点です。

場面	記録の文例
測定	毎朝、起床後1時間以内・排尿後・座位2分安静で測定している。
朝の血圧	132/78。前週の平均は136/80。
夜の血圧	124/74。
脈拍	68（整）。
記録	本人が手帳に記入できている。受診時に持参している。
服薬	降圧薬を朝1回。飲み忘れは月1回程度。
飲み忘れ対策	服薬カレンダーを導入し、飲み忘れがなくなった。
食事	汁物を半量にし、漬物を減らしている。
塩分	家族の協力で薄味に変更。本人から不満の訴えなし。
体重	64.2kg。前月比マイナス0.6kg。
運動	午前に室内歩行20分。実施後の血圧上昇なし。
入浴	湯温40度、10分以内。入浴前後に血圧を測定している。
症状	頭痛・めまいの訴えなし。
冬季の注意	脱衣所と浴室を暖め、温度差を小さくしている。
排便	いきみを避けるため、便通を整えている。
受診	月1回の受診を継続。処方の変更なし。
注意点	収縮期血圧180以上、または強い頭痛・めまいがあるときは受診の判断を行う。
連携	訪問看護より「血圧は安定」との報告。