介護のモニタリングの書き方｜文例・記入例285例／様式・頻度・運営指導の指摘

介護のモニタリングは、作成したケアプランや訪問介護計画が計画どおりに実施され、利用者の状態やご希望に合っているかを定期的に確認して記録する業務です。居宅介護支援(ケアマネジャー)と訪問介護(サービス提供責任者)では確認する視点が少し異なりますが、「記録が残っていない」「実施日が合わない」といった指摘は運営指導で繰り返し見られます。この記事では、それぞれの様式・根拠・記入例・頻度と、確認される書類をやさしく整理します。

居宅介護支援と訪問介護のモニタリングの違い（担当者・頻度・記録する様式・確認される書類の対照表）

関連記事：居宅介護支援（ケアマネ）の加算一覧で、居宅介護支援で算定できる26件の加算と要件・単位数を一覧で確認できます。

介護のモニタリングとは｜様式・根拠

居宅介護支援のモニタリングは、居宅サービス計画(第2表)に沿ってサービスが提供されているか、目標の達成状況や新たな課題を定期的に確認する業務です。「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)」第13条により、少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問して面接し、その結果を記録することとされています。面接の結果は、居宅介護支援経過(第5表)に記録します。

訪問介護のモニタリングは、サービス提供責任者が訪問介護計画の実施状況を把握し、モニタリング記録に残す業務です。

なお、居宅介護支援経過(第5表)は標準様式ですが、モニタリング票そのものは事業所様式を用いることが多く、求められる記載事項は保険者・自治体により異なる場合があります。運用の細部はお住まいの地域の取り扱いをご確認ください。

書き方のポイント

実施日・実施方法…居宅での訪問面接か、その他の方法かを明記します。
面接した相手…利用者ご本人・ご家族など、誰と面接したかを記します。
目標の達成状況…第2表の短期・長期目標ごとに、達成・一部・未達の状況を確認します。
サービスの実施状況…計画どおり提供されているか、回数や内容にズレがないかを見ます。
利用者の状態・変化…心身・生活・環境の変化、新たな課題やニーズを書きます。
満足度・意向…ご本人・ご家族の受け止めや、希望の変化を記録します。
今後の対応…継続・見直し・サービス担当者会議の要否などを整理します。
記録者・記録日…誰がいつ記録したかを明確にします。

書くときに避けたい表現｜言い換えの対照表

モニタリング記録は、運営指導（実地指導）で確認される書類のひとつです。主観的な評価や、根拠のない断定は避け、観察した事実とご本人・ご家族の発言を書くのが基本になります。

避けたい書き方	気をつけたい理由	言い換えの例
問題なし／特変なし	何を確認した結果なのかが残らない	歩行状態・食事量・睡眠について確認。前回訪問時から変化はみられない。
ADL低下	どの動作がどう変わったかが分からない	浴槽をまたぐ動作に、手すりへの支持が必要になっている。
本人は満足している	誰の判断か不明確。主観になりやすい	ご本人より「今の回数でちょうどいい」との発言あり。
認知症が進行した	診断・評価は医師の領域	服薬の飲み忘れが週数回みられる。日付の認識に混乱がみられる場面あり。
家族が非協力的	評価的な表現。関係悪化の要因にもなる	ご家族は就労のため日中不在。連絡は電話で行っている。
危険なので◯◯すべき	指示的で、経緯が残らない	転倒のリスクについてご本人・ご家族へ説明し、手すりの設置について情報提供した。
加算が算定できる状態	算定の可否は要件と届出により判断される	（記録には状態と実施内容のみを記載し、算定の判断は要件・届出内容をご確認ください）
いつもどおり	比較の基準が記録に残らない	前回訪問時（◯月◯日）と同様に、屋内は伝い歩きで移動されている。

要介護度別に見る、モニタリングの着眼点

同じ様式でも、要介護度によって重点的に確認したい内容は変わります。以下は着眼点の整理であり、記載すべき事項を定めるものではありません。様式・記載事項は保険者・自治体により異なる場合があるため、地域の取り扱いをご確認ください。

区分	特に確認したいこと	記録に残しておきたい視点
要支援1・2	状態の維持・改善、意欲、社会参加	できていることを具体的に。目標の達成度と、次の一歩
要介護1・2	生活動作の変化、転倒リスク、服薬管理	「できていた動作」がいつから変わったか
要介護3	移乗・排泄の介助量、介護者の負担	介助量の変化と、家族の休息が取れているか
要介護4・5	医療的な状態、褥瘡、栄養・水分、看取りの意向	多職種からの情報と、ご家族の意向の変化

作成頻度・タイミング

居宅介護支援…少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問して面接し、その結果を記録します。実施状況は居宅介護支援経過(第5表)に反映します。
訪問介護…サービス提供責任者が訪問介護計画の実施状況を把握し、モニタリング記録に残します。状態変化や計画見直しの際にも確認します。
入退院・状態の変化・区分変更などの節目には、月1回とは別に臨時で確認しておくと安心です。

頻度やタイミングの具体的な運用は、保険者・自治体により異なる場合があるため、地域の取り扱いをご確認ください。

サービスの種類によって異なるモニタリング

「モニタリング」は、ケアプランを作成する居宅介護支援だけでなく、訪問介護や通所介護など、サービスを提供する各事業所でも行われています。ただし、誰が何を確認し、どの様式に記録するかは、サービスの種類によって異なります。

本記事は、居宅介護支援のケアマネジャーと訪問介護のサービス提供責任者の双方を対象に、通所介護・訪問看護・福祉用具・施設まで含めて、サービス種別ごとの違いと記入例をまとめています。

モニタリングとは、ケアプランに沿ってサービスが提供されているか、目標の達成度はどうか、新たな課題は生じていないかを継続的に確認する作業です。結果はケアプランの見直し（再アセスメント）につながります。

モニタリングの頻度｜サービス種別ごとの整理

「どのくらいの頻度で行うのか」は、サービス種別によって定めが異なります。

サービス種別	考え方
居宅介護支援	少なくとも1月に1回は利用者の居宅を訪問して面接し、少なくとも1月に1回はモニタリングの結果を記録することとされています（平成11年厚生省令第38号）
訪問介護	サービス提供責任者が訪問介護計画の実施状況を把握し、必要に応じて変更する。実務上は月1回程度を目安とする事業所が多くあります
通所介護	通所介護計画の実施状況を把握し、必要に応じて変更する
福祉用具貸与	貸与計画の実施状況について、少なくとも六月以内に一回、利用者の居宅を訪問して確認することとされています（平成11年厚生省令第37号第199条の2）

※要件は改定により変わります。最新の省令・通知を必ずご確認ください。

モニタリングでよくある3つのつまずき

つまずき	起きること	対処
目標が抽象的	「元気に過ごす」など、達成したかどうか判断できない	計画の段階で「◯◯が◯回できる」と測れる形にする
記録が感想になる	「お元気そうでした」だけで、事実が残らない	見たこと・聞いたことと、そこから考えたことを分けて書く
次の行動が書かれない	気づきで終わり、担当者会議につながらない	「誰に・何を・いつまでに」を1行入れる

モニタリングから計画変更につなげる流れ

モニタリングで、目標に対する到達状況と状態の変化を記録する
変更が必要かを判断する（目標が達成された／状態が変わった／意向が変わった）
必要ならサービス担当者会議を開催し、関係者の意見を求める
計画を変更し、ご本人・ご家族の同意を得る
変更後の計画を関係事業所へ交付する

通所介護のモニタリングについては、通所介護のモニタリングの書き方もあわせてご覧ください。

よくあるご質問

Q. モニタリングは毎月必ず訪問が必要ですか?

A. 居宅介護支援では、基準省令(平成11年厚生省令第38号)第13条により、少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問して面接し、その結果を記録することとされています。運用の細部は保険者・自治体により異なる場合があるため、ご確認ください。

Q. モニタリングの記録はどの様式に残しますか?

A. 面接の結果は居宅介護支援経過(第5表)に記録します。あわせて事業所独自のモニタリング票を用いる場合もあります。求められる記載事項は自治体により異なることがあるため、ご確認ください。

Q. 訪問介護のモニタリングは誰が行いますか?

A. サービス提供責任者が、訪問介護計画の実施状況を把握し、モニタリング記録に残します。訪問記録やヘルパーからの報告と照らし合わせて確認します。

居宅介護支援｜運営基準減算を避けるための確認

確認すること	根拠になる記録
少なくとも月1回、利用者の居宅を訪問したか	訪問日、面談した相手
少なくとも月1回、モニタリングの結果を記録したか	支援経過または所定の様式
居宅サービス計画を交付したか	交付日、交付先（利用者・各事業者）
計画の作成・変更時に担当者会議を開いたか	開催記録、出席者
参加できない事業者へ照会したか	照会文、回答
利用者・家族へ説明し同意を得たか	説明日、署名または同意の記録
アセスメントを訪問して行ったか	実施日、方法
複数の事業所を紹介できることを説明したか	契約時の説明の記録

そのまま使える文例集｜全285例の使い方

この記事の文例は、領域別120例／達成度別30場面（達成・一部達成・未達成の3通り）／サービス種別別105例／状況変化30例の構成です。下の表はすべて「📋 Excelにコピー」「⬇ CSVダウンロード」のボタンから、そのまま表計算ソフトに貼り付けられます。アカウント登録は不要です。ご自身の様式に合わせて列を並べ替えてお使いください。

そのまま貼り付けないでください。北九州市のケアプラン点検では、モニタリングの評価欄が 定型文の繰り返しになっていないかが助言事項として示されています。文例は「書き出しの型」として使い、回数・時間・実際の様子といった固有の事実は必ず入れ替えてください。

領域別｜居宅介護支援のモニタリング文例120例

生活の12領域ごとに、短期目標／モニタリング記録の文例／次の対応をひと組にして並べました。そのまま貼り付けるのではなく、ご担当の方の状況に合う一文を選び、固有の事実（回数・時間・具体的な様子）を入れ替えてお使いください。北九州市のケアプラン点検では「評価欄が定型文の繰り返しになっていないか」が助言事項として挙げられています。同じ言い回しが並ばないよう、言い方を変えた例をあわせて載せています。

1. 移動・歩行（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
手すりを使って寝室からトイレまで一人で歩ける	寝室からトイレまでの往復を、手すり伝いにご自身で行えている。訪問時に実際に歩行を確認したところ、ふらつきはあるが立ち止まって体勢を整えられていた。夜間も同様に移動できているとご本人・ご家族から聞き取り。	目標達成。次期は屋外歩行へ段階を上げることを検討。
屋内を伝い歩きで移動できる	居間から台所までの移動はできているが、敷居のある廊下で足が引っかかる場面が2回あったとのこと。転倒には至っていない。ご本人は「またぐのが怖い」と話される。	住宅改修（段差解消）の検討を福祉用具専門相談員へ相談する。
週2回の通所で下肢筋力を維持する	通所介護へ週2回、休まず通えている。事業所の機能訓練報告では、片脚立位の保持時間が前回5秒から8秒へ延びている。ご本人からも「階段が少し楽になった」との発言あり。	現状の計画を継続。3か月後に再評価。
四点杖を使って玄関まで出られる	四点杖での移動に慣れてきており、玄関の上がり框も介助なしで越えられている。一方で雨天時は「滑るのが不安」と外出を控えられている。	雨天時の外出方法をご本人と相談。滑り止めマットの設置を検討。
転倒せずに一日を過ごせる	期間中の転倒は0回。ただし7月20日に居間で尻もちをつく場面があり、ご家族が発見。受診はせず経過観察となっている。	転倒に至った状況を確認し、居間の動線に手すりの追加を検討する。
車いすからベッドへ自分で移れる	移乗はスライディングボードを使って自立して行えている。訪問時に実施を確認。ただし疲労時は介助を求めることがあり、ご家族が対応されている。	疲労時の対応方法をご家族と共有し、無理をしない範囲で継続。
歩行器を使って買い物に行ける	週1回、近所のスーパーまで歩行器で行けている。往路は問題ないが、荷物を持った復路で休憩が必要とのこと。ご本人は「行けるだけで嬉しい」と話される。	目標は概ね達成。買い物の荷物量について助言し継続。
デイサービスへの送迎車に自力で乗降できる	送迎時の乗降は職員の見守りのもとご自身で行えている。事業所からも「介助量が減った」と報告あり。	目標達成。見守りは継続する方針を事業所と確認。
ベッドから起き上がって端座位を保てる	介助バーを使い、起き上がりから端座位までご自身で行えている。保持時間は5分程度で、その後は臥床を希望される。	保持時間の延長を短期目標に据え直すか、次回担当者会議で検討。
屋外の段差を昇降できる	玄関前の3段の階段は手すりを使えば昇降できるが、下りは「怖い」と話され、ご家族の見守りを受けている。単独での昇降には至っていない。	未達成。理学療法士へ下り動作の指導を依頼する。

2. 入浴・清潔（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
週2回、安全に入浴できる	通所介護での入浴を週2回、休まず利用できている。事業所の記録では、浴槽のまたぎに一部介助があるものの、洗身・洗髪はご自身で行えている。ご本人は「さっぱりする」と満足されている。	目標達成。次期も同内容で継続。
自宅の浴室で一人で入浴できる	シャワーチェアと浴槽用手すりの設置後、ご自身での入浴を再開されている。ご家族が近くで待機する形で、週3回実施できている。転倒等の事故はない。	目標達成。福祉用具の使用状況を次回確認。
週1回の訪問入浴で全身の清潔を保つ	訪問入浴を週1回利用。皮膚の状態は良好で、褥瘡の発生はない。訪問看護師からも「清潔が保てている」との情報提供あり。	現状維持。皮膚状態の観察を継続。
洗髪を自分で行える	洗髪は上肢挙上が困難なため一部介助が続いている。ご本人は「腕が上がらない」と話され、現時点で自立には至っていない。	未達成。目標を「介助を受けながら洗髪の一部を行う」へ見直すことを提案。
入浴を拒まずに受けられる	期間当初は入浴を拒む場面が週1回程度あったが、担当職員を固定してからは拒否がなくなっている。事業所の工夫が奏功している。	対応方法を継続するよう事業所と確認。
清拭で皮膚の清潔を保てる	入浴が難しい日は訪問介護での清拭を実施。訪問介護計画に沿って週2回行われており、皮膚トラブルは生じていない。	現状維持。夏季は回数の追加を検討。
足浴で足の清潔と血行を保つ	週2回の足浴を実施。爪の状態が改善し、白癬の悪化も見られない。ご本人から「あたたかくて気持ちがいい」との発言あり。	継続。爪切りは訪問看護と連携して実施。
入浴後に自分で更衣ができる	更衣は上衣はご自身で、下衣は一部介助となっている。前回から介助量に大きな変化はない。	一部達成。下衣の更衣方法を作業療法士に相談。
浴室での転倒を防ぐ	滑り止めマットの設置後、浴室内でのふらつきの訴えが減っている。期間中の転倒は0回。	目標達成。用具の劣化を定期的に確認。
口腔内を清潔に保てる	毎食後の歯磨きが習慣化しており、ご自身で行えている。歯科衛生士の訪問時にも「口腔内の状態が改善している」と評価を受けている。	継続。歯科受診の間隔を確認。

3. 排泄（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
日中はトイレで排泄できる	日中の排泄は全てトイレで行えている。ご家族によると失敗は月に1回程度に減っている。ご本人も「間に合うようになった」と話される。	目標達成。夜間の対応を次の課題として検討。
夜間もポータブルトイレを使用できる	ポータブルトイレを寝室に設置後、夜間の移動距離が短くなり、失敗が週3回から週1回に減少している。ご家族の夜間対応の負担も軽減された。	改善傾向。設置位置の微調整をご家族と確認。
排便のリズムを整える	訪問介護での水分摂取の声かけと、通所での運動により、排便が2〜3日に1回のペースになっている。下剤の使用回数が減ったと訪問看護師より情報提供あり。	継続。主治医へ経過を情報提供。
リハビリパンツを日中は使わずに過ごせる	日中は布パンツで過ごせる日が週の半分程度まで増えている。外出時のみリハビリパンツを使用されている。	一部達成。外出時の対応方法をご本人と相談し継続。
尿意を伝えられる	ご本人から尿意の訴えが聞かれるようになり、ご家族が誘導することで失敗が減っている。認知機能の低下はあるが、この点では改善が見られる。	目標達成。ご家族の誘導方法を共有し継続。
おむつ交換時に苦痛を感じない	訪問介護でのおむつ交換時、以前は表情がこわばる場面があったが、声かけの工夫により穏やかに受け入れられている。皮膚の発赤も改善。	現状の対応を継続。皮膚状態の観察を続ける。
トイレまでの移動が安全にできる	廊下への手すり設置後、トイレまでの移動時のふらつきが減っている。夜間も自室の照明を点けたまま対応されており、転倒はない。	目標達成。照明の運用を継続。
便秘による腹部不快を減らす	腹部の張りの訴えが週3回から週1回程度に減っている。ご本人は「前より楽」と話される。ただし水分摂取量は目標に届いていない。	一部達成。水分摂取の声かけを訪問介護計画に追記依頼。
自分でパッドを交換できる	パッドの交換はご自身で行えているが、汚れたパッドの処理を忘れることがあり、ご家族が確認されている。	一部達成。処理方法を目に見える形で掲示することを提案。
排泄の失敗による着替えの回数を減らす	着替えの回数が1日3回から1日1回に減っている。ご家族の洗濯の負担が軽くなったとの発言あり。	目標達成。ご家族の負担感を継続して確認。

4. 食事・栄養（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
1日3食を規則正しく食べられる	配食サービスの利用開始後、3食を欠かさず摂取できている。ご本人は「用意しなくていいので助かる」と話される。体重は前回から変化なし。	目標達成。体重測定を継続。
体重を維持する	体重は前回47.2kgから47.0kgとほぼ横ばい。食事摂取量も8割程度を維持できている。訪問看護師からも栄養状態は安定との報告。	目標達成。3か月ごとの体重測定を継続。
むせずに食事ができる	とろみ剤の使用と姿勢調整により、食事中のむせが1日数回から週1〜2回に減っている。発熱もなく、誤嚥性肺炎の兆候はみられない。	改善傾向。言語聴覚士の助言内容を事業所間で共有。
水分を1日1,000ml摂取する	ご家族の記録では1日700〜800ml程度で、目標には届いていない。ご本人は「トイレが近くなるから」と控えておられる様子。	未達成。摂取しやすい時間帯・形態を訪問看護と検討する。
自分で食事を用意できる	簡単な調理（味噌汁を温める、ご飯をよそう）はご自身で行えている。火の消し忘れは期間中なし。訪問介護と分担する形が定着している。	目標達成。火の管理は引き続き確認。
栄養バランスのとれた食事をとる	配食に加え、通所介護での昼食により副菜が摂れるようになっている。管理栄養士の評価でもたんぱく質量が改善している。	継続。次回は血液検査の結果とあわせて評価。
食事中の姿勢を保てる	クッションの使用により、食事中の座位が食べ終わりまで保てるようになった。傾きによる食べこぼしが減っている。	目標達成。用具の位置を定期確認。
間食を控え血糖を安定させる	間食の回数は減っているが、来客時に多くなる傾向がある。主治医からは「概ね良好」との評価。	一部達成。来客時の対応をご家族と相談。
好きなものを楽しんで食べられる	月に1度、ご家族と外食に出かける機会が持てている。ご本人から「楽しみができた」との発言があり、食事量も増えている。	目標達成。ご家族の協力が得られる範囲で継続。
食事の準備・片づけを続けられる	片づけは途中で疲れて中断することがあり、ご家族が仕上げをされている。前回から大きな変化はない。	一部達成。作業を分割する方法を提案。

5. 服薬管理（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
処方どおりに服薬できる	お薬カレンダーの使用により、飲み忘れが週3回から週0〜1回に減っている。訪問介護の声かけ時に残薬を確認しており、大きなずれはない。	目標達成。残薬確認を継続。
薬の飲み忘れをなくす	朝の分は確実に服用できているが、夕の分の飲み忘れが週2回程度残っている。ご本人は「夕方は疲れて忘れる」と話される。	一部達成。夕の訪問時間の調整を訪問介護事業所と相談。
薬の管理を家族と一緒に行える	ご長女が週1回、1週間分をセットする形が定着している。ご本人も「娘がやってくれるので安心」と話される。	目標達成。ご長女の負担感を次回確認。
副作用の変化に気づける	ふらつきの訴えがあり、訪問看護師が主治医へ報告。処方が調整され、その後ふらつきは軽減している。	目標達成。連携の流れを維持。
一包化した薬を自分で管理できる	一包化後、服薬時の混乱がなくなり、ご自身で管理できている。薬局からも「残薬が減った」との情報提供あり。	目標達成。薬剤師との連携を継続。
インスリン注射を自己管理する	手技は安定しているが、単位の確認に時間がかかる場面がある。訪問看護師が週1回確認する体制で、血糖値は安定している。	現状維持。手技の確認を継続。
受診日を守り薬を切らさない	受診の同行をご家族が担い、期間中に薬が切れることはなかった。通院の負担についてご家族から相談があった。	目標達成。通院支援の方法を次回検討。
市販薬の重複使用をなくす	薬剤師の助言により、市販の鎮痛薬の使用を中止された。重複はなくなっている。	目標達成。かかりつけ薬局への一本化を継続。
服薬時間を守れる	食後の服薬が定着してきたが、昼食を摂らない日は服薬も抜けている。週1〜2回程度。	一部達成。昼食の摂取状況とあわせて主治医へ相談。
薬に対する不安を減らす	「薬が多すぎる」との不安が聞かれていたが、薬剤師からの説明後、不安の訴えが減っている。自己中断はない。	目標達成。定期的な説明の機会を継続。

6. 認知症・行動心理症状（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
日中を穏やかに過ごせる	通所介護の利用日を週2回から週3回に増やしてから、夕方の落ち着かない様子が減っているとご家族より聞き取り。ご本人の表情も穏やか。	目標達成。利用回数を維持。
外出時の道迷いを防ぐ	期間中、一人で外出して戻れなくなる出来事が1回あった（7月上旬・近隣の方が発見）。GPS機能付きの見守り機器の導入をご家族が検討中。	未達成。地域包括支援センターと見守り体制を相談する。
物盗られ妄想による家族との衝突を減らす	財布の置き場所を固定してから、「盗られた」という訴えが週4回から週1回に減っている。ご家族の対応方法も安定してきた。	改善傾向。対応方法をご家族と共有し継続。
デイサービスに継続して通える	当初は「行きたくない」との発言があったが、なじみの利用者ができてからは自ら準備をされるようになった。欠席は月1回のみ。	目標達成。事業所と情報共有を継続。
夜間に安眠できる	夜間の起き出しが週5回から週2回に減っている。日中の活動量が増えたことが要因とご家族・事業所ともに評価している。	改善傾向。日中の活動を継続。
身だしなみを整えられる	声かけがあれば整容はご自身で行えている。声かけがない日は着替えをされないことがある。	一部達成。訪問介護の声かけを継続。
介護への抵抗を減らす	入浴時の抵抗について、順序を変える工夫を事業所が行ったところ、抵抗が見られなくなった。	目標達成。工夫の内容を記録に残し引き継ぐ。
家族の関わりを続けられる	ご長男が週1回訪問される習慣が続いている。ご本人はご長男の来訪を楽しみにされている様子。	目標達成。ご家族の負担を継続して確認。
火の始末ができる	調理の際の消し忘れが月2回確認されている。ご家族がIH調理器への変更を検討中。	未達成。用具の変更について次回担当者会議で検討。
季節や日付の見当がつく	カレンダーへの記入を習慣化されており、曜日の質問が減っている。デイサービスの日を自分で把握されている。	目標達成。カレンダーの活用を継続。

7. 家事・調理・買い物（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
掃除を続けられる	訪問介護と一緒に行う形で、居室の掃除が週1回継続できている。ご本人も掃除機をかける動作に参加されている。	目標達成。参加の程度を継続して確認。
洗濯物を自分でたためる	洗濯物をたたむ作業はご自身で行えている。ご本人から「これくらいはやりたい」との発言があり、意欲が保たれている。	目標達成。役割として継続。
買い物に行ける	週1回、訪問介護と一緒に近所の店まで行けている。品物を選ぶのはご自身で行われている。	目標達成。同行の形を継続。
簡単な調理ができる	ご飯を炊く、汁物を温める作業はご自身で行えている。包丁の使用は不安があり控えておられる。	一部達成。無理のない範囲を維持。
ゴミ出しができる	収集日を忘れることがあり、月2回程度出せていない日がある。ご近所の方が声をかけてくださることもある。	一部達成。収集日カレンダーの掲示を提案。
室内の整理整頓を保つ	訪問介護の支援により、床に物が散乱する状態は解消されている。転倒リスクの軽減にもつながっている。	目標達成。動線の確保を継続。
金銭の管理ができる	日常の少額の支払いはご自身で行えているが、通帳の管理はご長女が担っておられる。トラブルはない。	現状維持。必要に応じて成年後見制度の情報提供を検討。
季節に合った衣類を選べる	気温に合わない服装をされる日が週1回程度ある。ご家族が前日に用意する対応をされている。	一部達成。ご家族の対応を継続。
配食サービスを活用できる	平日5日の配食を利用され、受け取りもご自身で対応できている。安否確認の役割も果たされている。	目標達成。土日の食事内容を次回確認。
家事の負担を減らす	訪問介護の導入により、ご本人の疲労の訴えが減っている。「休む時間ができた」との発言あり。	目標達成。疲労感の変化を継続確認。

8. 社会参加・交流（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
週1回は人と会う機会をもつ	通所介護の利用により、週2回は他者との交流の機会が持てている。ご本人から「話し相手ができた」との発言あり。	目標達成。現状の利用を継続。
地域の集まりに参加する	月1回の地域サロンへ参加できている。参加後は表情が明るく、ご家族も変化を感じておられる。	目標達成。送迎の手段を継続確認。
趣味の活動を再開する	通所介護での手芸活動に参加され、作品を自宅に持ち帰っておられる。ご本人の意欲が高まっている。	目標達成。活動内容を事業所と共有。
電話で家族と連絡がとれる	ご次女と週2回の電話が習慣になっている。孤独感の訴えが減っている。	目標達成。継続。
閉じこもりを防ぐ	外出の機会は通所介護のみで、それ以外の外出はない。ご本人は「特に行きたい所はない」と話される。	一部達成。ご本人の関心事を改めて聞き取る。
近所づきあいを続ける	近隣の方との立ち話が週数回あり、関係が保たれている。見守りの目にもなっている。	目標達成。地域とのつながりを維持。
役割をもって過ごせる	通所介護で配膳の手伝いを担当されており、「頼りにされるのが嬉しい」と話される。	目標達成。事業所と役割を継続確認。
行事に参加する	夏祭りへの参加を予定していたが、体調不良により見送りとなった。ご本人は残念そうな様子だった。	未達成。次回の行事参加に向け体調管理を確認。
孫との交流を続ける	月1回、お孫さんが来訪される機会が続いている。ご本人の表情が明るくなる時間となっている。	目標達成。継続。
外出の機会を増やす	通院以外の外出が月1回から月3回に増えている。ご家族の協力によるもの。	目標達成。ご家族の負担を確認しながら継続。

9. 家族の介護負担（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
介護者が休息をとれる	短期入所を月1回利用され、ご長女から「その間に休めた」との発言があった。表情にも余裕が見られる。	目標達成。利用頻度の希望を次回確認。
夜間の介護負担を減らす	ポータブルトイレの設置により、ご家族の夜間の起床回数が3回から1回に減っている。「眠れるようになった」との発言あり。	目標達成。継続。
介護者が仕事を続けられる	通所介護の利用日を勤務日に合わせたことで、ご長男が勤務を継続できている。欠勤はない。	目標達成。勤務状況の変化を継続確認。
介護方法を家族が理解する	訪問看護師から移乗方法の指導を受け、ご家族の腰痛の訴えが減っている。	目標達成。定期的な指導の継続を依頼。
相談できる相手がいる状態を保つ	月1回の訪問時にご家族の話を伺う時間を設けている。「話せると気が楽」との発言あり。	継続。負担感の変化を注視。
介護者の体調が保たれる	ご長女が腰痛で受診されたことを聞き取り。介護量の調整が必要な状況。	未達成。サービス量の見直しを担当者会議で検討。
家族間で介護を分担できる	ご長男・ご次男が週末に交代で訪問される体制ができている。主介護者の負担が軽減している。	目標達成。分担の継続を確認。
介護に関する情報が得られる	家族介護者教室の情報を提供し、ご長女が参加された。「同じ立場の人と話せてよかった」との感想。	目標達成。今後も情報提供を継続。
介護と育児の両立ができる	ご次女がお子さんの行事と重なる日に短期入所を利用され、両立が図れている。	目標達成。予定に合わせた調整を継続。
介護者の孤立を防ぐ	ご家族から「誰にも相談できない」との発言が聞かれた。地域の家族会の情報を提供したところ、参加を検討される。	一部達成。次回、参加状況を確認する。

10. 健康管理・受診（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
定期受診を継続する	月1回の受診を継続できている。ご家族の同行により受診漏れはない。	目標達成。通院手段を継続確認。
血圧を安定させる	訪問看護による週1回の測定で、収縮期血圧は130〜145mmHgで推移。主治医からは「良好」との評価。	目標達成。測定を継続。
体調の変化を早期に把握する	訪問看護師が微熱と食欲低下に気づき、主治医へ連絡。早期の受診につながり、入院に至らなかった。	目標達成。連携の流れを維持。
感染症を予防する	手洗い・うがいの習慣が定着している。期間中の発熱はない。予防接種も予定どおり受けられている。	目標達成。季節に応じた助言を継続。
褥瘡をつくらない	体位変換とエアマットの使用により、褥瘡の発生はない。皮膚の発赤も見られない。	目標達成。用具の設定を定期確認。
糖尿病の数値を管理する	HbA1cは前回7.4%から7.1%へ改善。食事内容の見直しが奏功している。	目標達成。管理栄養士との連携を継続。
痛みをコントロールする	膝の痛みの訴えが「毎日」から「週2〜3日」に減っている。ご本人は「動きやすくなった」と話される。	改善傾向。主治医へ経過を報告。
脱水を防ぐ	夏季に入り、訪問時に水分摂取を確認する運用としている。期間中、脱水による受診はない。	目標達成。暑さが続く間は継続。
禁煙を続ける	禁煙が3か月継続できている。ご本人から「咳が減った」との発言あり。	目標達成。継続を支持する声かけを行う。
歯科を受診する	訪問歯科の利用を提案していたが、ご本人が「今は必要ない」と希望されず、受診には至っていない。	未達成。ご本人の意向を尊重しつつ、必要性を再度説明する。

11. リハビリ・機能訓練（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
自宅で体操を続ける	通所で習った体操を毎朝続けておられる。ご家族も一緒に取り組まれている。	目標達成。内容の見直しを事業所へ依頼。
握力を維持する	握力は右18kg（前回17kg）とわずかに向上。ペットボトルの開封がご自身でできるようになった。	目標達成。訓練内容を継続。
訪問リハビリを継続利用する	週1回の訪問リハビリを継続。理学療法士から「歩行距離が延びている」との報告あり。	目標達成。頻度の妥当性を次回検討。
立ち上がり動作を安定させる	ソファからの立ち上がりが手すりなしでできるようになった。訪問時に実際に確認。	目標達成。次の段階の目標を検討。
関節の可動域を保つ	肩関節の可動域に大きな変化はなく、維持できている。拘縮の進行は見られない。	目標達成。訓練を継続。
訓練への意欲を保つ	「やっても変わらない」との発言が聞かれる日があり、意欲の低下が見られる。参加率は8割程度。	一部達成。目標設定を本人と一緒に見直す。
階段の昇降ができる	手すりを使えば5段の昇降が可能。ただし降りる動作で時間がかかっている。	一部達成。降段動作の訓練を依頼。
持久力を高める	連続歩行距離が50mから80mへ延びている。事業所の記録で確認。	目標達成。目標距離を更新。
バランス能力を保つ	開眼片脚立位が右5秒・左4秒で、前回から維持できている。転倒もない。	目標達成。継続。
福祉用具を使いこなす	歩行器の操作に慣れ、方向転換もスムーズになっている。福祉用具専門相談員も確認済み。	目標達成。用具の点検を定期実施。

12. 看取り・終末期（10例）

短期目標の例	モニタリング記録の文例	次の対応
住み慣れた自宅で過ごせる	訪問診療・訪問看護の体制が整い、ご自宅での生活が継続できている。ご本人・ご家族ともに在宅での療養を希望されている。	継続。急変時の連絡体制を再確認。
痛みや苦痛が和らぐ	疼痛コントロールにより、夜間に眠れる時間が増えている。ご本人から「楽になった」との発言あり。	継続。主治医・訪問看護と情報共有。
本人の意思が尊重される	ご本人の意向を確認し、ご家族・主治医・訪問看護師と共有した。書面としても残している。	継続。意向の変化があれば都度確認。
家族が看取りに備えられる	訪問看護師からご家族へ、今後予測される経過について説明が行われた。ご家族は「心の準備ができた」と話される。	継続。ご家族の心理的支援を続ける。
好きなものを口にできる	摂取量は少ないが、好まれる果物を口にされる機会が保てている。ご家族も一緒に過ごす時間を持てている。	継続。無理のない範囲で対応。
清潔が保たれる	訪問介護による清拭で清潔が保たれ、皮膚トラブルもない。ご本人の表情も穏やか。	継続。
急変時の対応が共有されている	急変時の連絡先と対応方針を、ご家族・訪問看護・訪問介護の各事業所と共有し、書面を各所に配置した。	継続。連絡先の変更時は速やかに更新。
家族が付き添える環境をつくる	ご長女が仕事の調整をされ、日中の付き添いができる体制となった。介護休業についての情報提供も行った。	継続。ご家族の体調にも留意する。
不安な気持ちを話せる	訪問時にご本人から不安の言葉が聞かれ、傾聴した。訪問看護師とも共有している。	継続。訪問頻度の調整を検討。
最期まで尊厳が守られる	ご本人の希望に沿った過ごし方ができている。関係者間で方針が共有され、対応にぶれがない。	継続。多職種で方針を再確認。

達成度別｜「達成／一部達成／未達成」の書き分け30例

北九州市のケアプラン点検では、モニタリングについて「評価欄が定型文の繰り返しになっていないか」「短期目標の達成度と次の対応が書かれているか」が助言事項として示されています。同じ場面でも、達成度によって書き方は変わります。3通りを並べたので、実際の状況に近いものを選んでください。

場面	達成	一部達成	未達成
屋内歩行	手すりを使い、居室からトイレまで一人で歩けている。訪問時に動作を確認した。	日中は一人で歩けているが、夜間はふらつきがあり見守りを受けている。	歩行時のふらつきが続き、常時見守りが必要な状態が変わっていない。
入浴	週2回の入浴を継続でき、洗身・洗髪ともご自身で行えている。	入浴は継続できているが、洗髪のみ介助が残っている。	入浴を渋られる日が続き、週1回の実施にとどまっている。
排泄	日中の排泄は全てトイレで行え、失敗はなくなった。	日中の失敗は減ったが、夜間は週2回程度残っている。	失敗の回数に変化がなく、日中もパッドの交換が必要な状態が続いている。
服薬	飲み忘れがなくなり、処方どおり服用できている。	朝は確実だが、夕の飲み忘れが週2回程度残っている。	飲み忘れが週4〜5回あり、残薬が前回より増えている。
食事量	3食を安定して摂取でき、体重も維持できている。	朝夕は摂取できているが、昼食を抜く日が週2回ある。	摂取量が5割程度に減り、体重も1.5kg減少している。
水分摂取	1日1,000mlの摂取が習慣化している。	700〜800ml程度で、目標には届いていないが増加傾向。	500ml程度から増えず、脱水が心配される状況が続いている。
外出	週1回の外出が定着し、ご本人も楽しみにされている。	通所以外の外出が月1回できたが、習慣化には至っていない。	外出の機会がなく、閉じこもりの状態が続いている。
他者交流	通所で会話される方ができ、交流が生まれている。	あいさつは交わされるが、会話が続く場面は限られている。	他の利用者との関わりが見られず、お一人で過ごされている。
調理	簡単な調理をご自身で行えるようになった。	温める作業はできるが、包丁を使う工程は控えておられる。	調理への意欲が低下し、実施されていない。
掃除	訪問介護と一緒に週1回実施でき、居室が整っている。	居室は整っているが、台所までは手が回っていない。	室内に物が散乱した状態が続き、動線が確保できていない。
機能訓練	自宅での体操が毎日続けられ、下肢筋力が向上している。	週3〜4日は実施できているが、毎日には至っていない。	「やっても変わらない」との発言があり、実施されていない。
転倒予防	期間中の転倒は0回で、ふらつきの訴えも減っている。	転倒には至らないが、ヒヤリとする場面が2回あった。	期間中に2回の転倒があり、うち1回は受診に至った。
認知症の症状	日中を穏やかに過ごされ、落ち着かない様子は見られない。	夕方の落ち着かなさは減ったが、週1回程度は見られる。	道迷いが1回発生し、見守り体制の見直しが必要な状況。
家族の負担	短期入所の利用により、ご家族が休息をとれている。	負担は軽減したが、夜間の対応は続いており疲労が残る。	ご家族が腰痛で受診され、介護の継続が難しくなりつつある。
受診	定期受診を継続でき、薬が切れることもなかった。	受診はできているが、ご家族の同行が負担になっている。	受診の中断があり、処方薬が切れた期間があった。
睡眠	夜間よく眠れており、日中の傾眠も見られない。	中途覚醒が週2回程度に減ったが、まだ残っている。	夜間の起き出しが続き、日中の傾眠が増えている。
口腔ケア	毎食後の歯磨きが習慣化し、口腔内の状態が改善した。	朝夕は実施できているが、昼は忘れることがある。	口腔内の汚れが残り、歯科受診を勧めたが応じられていない。
意欲	「やってみたい」との発言が増え、活動への参加が積極的。	誘えば参加されるが、自発的な行動には至っていない。	「何もしたくない」との発言が続き、活動への参加がない。
皮膚状態	褥瘡は治癒し、新たな発生もない。	発赤は改善したが、乾燥と掻痒感が残っている。	仙骨部の褥瘡が悪化し、処置内容の見直しが必要。
福祉用具の活用	導入した手すりを毎日活用され、移動が安定した。	使用はされているが、位置が合わず使いにくさの訴えがある。	導入した用具が使用されておらず、目的を果たしていない。
金銭管理	日常の支払いをご自身で管理できている。	少額の支払いはできるが、通帳の管理はご家族が担っている。	支払いの滞りがあり、管理方法の検討が必要な状況。
ゴミ出し	収集日に合わせて出せており、室内に滞留はない。	出せる日と忘れる日があり、月2回程度残っている。	ゴミが室内に滞留し、衛生面での支援が必要。
更衣	上下ともご自身で着替えができている。	上衣は自立、下衣は座位で一部介助が必要。	更衣全般に介助が必要な状態が続いている。
移乗	ベッドから車いすへの移乗が自立した。	移乗はできるが、疲労時は介助を求められる。	膝折れがあり、常時介助が必要な状態。
血圧管理	収縮期血圧が130台で安定し、主治医からも良好との評価。	安定してきたが、朝方に高値となる日がある。	変動が大きく、めまいの訴えが続いている。
疼痛	痛みの訴えがなくなり、活動範囲が広がった。	痛みは軽減したが、天候により強くなる日がある。	疼痛が持続し、日常生活に支障が出ている。
サービス利用	計画どおりの利用が継続でき、欠席もない。	概ね利用できているが、月1〜2回の欠席がある。	拒否が続き、計画どおりの利用ができていない。
安否確認	配食と訪問介護により、毎日の安否確認ができている。	平日は確認できるが、土日は空白となっている。	連絡がとれない日があり、見守り体制の強化が必要。
住環境	住宅改修により段差が解消し、安全に移動できている。	改修は完了したが、一部の動線に段差が残っている。	改修の合意が得られず、段差が残ったままとなっている。
看取りの意向	ご本人・ご家族の意向を確認し、関係者間で共有できている。	ご本人の意向は確認できたが、ご家族内で意見が分かれている。	意向の確認ができておらず、改めて話し合いの場が必要。

状況が変わったとき｜計画変更につなげる文例30例

金沢市の集団指導資料では、「短期目標の期間が終了する前に実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって、一律に短期目標の期間を延長していた」ことが指摘事例として挙げられています。あわせて「サービス担当者会議の開催を省略した場合に、軽微な変更と判断した根拠の記録がない」ことも示されています。変化を捉えた記録と、その後どうしたかまでを残す例を集めました。

変化の場面	モニタリング記録の文例	その後の対応（記録に残すこと）
状態が悪化した	下肢筋力の低下により、これまで手すりで可能だった移動に見守りが必要となった。ご本人からも「足に力が入らない」との訴えあり。	サービス担当者会議を開催し、訪問リハビリの追加を検討することとした。
入院した	7月10日に肺炎で入院。7月24日退院予定と病院より情報提供あり。入院中はサービスを休止した。	退院前カンファレンスへ参加し、退院後の計画を見直す。
退院直後	退院後、ADLが入院前より低下している。トイレへの移動に介助が必要となった。	暫定的に訪問介護の回数を増やし、担当者会議で計画を変更した。
認定区分が変わった	区分変更申請の結果、要介護2から要介護3となった。支給限度額に変更が生じる。	サービス内容を見直し、計画を変更のうえ同意を得た。
区分変更の申請中	区分変更申請中であるが、少なくとも月1回、居宅を訪問し、ご本人・ご家族に面接を行い記録している。	認定結果が出るまでの間、暫定の計画原案を作成し同意を得た。
主介護者が倒れた	主介護者であるご長女が入院され、介護を担える方が不在となった。	緊急で短期入所を調整し、担当者会議で今後の体制を協議した。
独居になった	同居のご主人が施設入所され、独居となった。日中の安否確認が課題となる。	配食サービスの追加と、地域の見守り体制について地域包括支援センターへ相談した。
転倒・骨折した	8月2日に自宅で転倒し、右大腿骨頸部を骨折。手術目的で入院された。	転倒の状況を記録し、退院後の住環境整備を検討する。
認知症が進行した	火の消し忘れが月2回確認され、ご家族の不安が高まっている。	担当者会議で調理器具の変更と見守り方法を検討した。
サービスを拒否された	「もう来なくていい」との発言があり、訪問介護の受け入れを拒まれる日が続いている。	ご本人の思いを聞き取り、事業所と対応方法を協議した。
目標を達成した	短期目標を期間内に達成されたため、次の段階の目標設定が必要となった。	期間終了前に評価を行い、担当者会議で次期目標を設定した。
目標が合わなくなった	設定した目標がご本人の現在の希望と合っていないことが、面接から分かった。	アセスメントをやり直し、目標を再設定した。
経済状況が変わった	ご家族の収入が減り、サービス利用料の負担が難しいとの相談があった。	負担軽減制度の情報提供を行い、利用回数を調整した。
住環境が変わった	ご長男宅へ転居されることとなり、居住環境と生活圏域が変わる。	転居先の事業所と調整し、計画を作り直した。
家族の意向が変わった	ご家族から「そろそろ施設も考えたい」との発言があった。	施設の情報提供を行い、ご本人の意向も確認することとした。
本人の意向が変わった	これまで通所を希望されていたが、「家で過ごしたい」との発言に変わった。	意向の変化を担当者会議で共有し、計画を見直した。
事業所が変わった	訪問介護事業所の都合により、8月から事業所を変更することとなった。	新事業所へ情報提供を行い、計画を変更のうえ同意を得た。
医療的な処置が増えた	在宅酸素療法が導入され、機器の管理が必要となった。	訪問看護の回数を増やし、担当者会議で役割を整理した。
看取り期に入った	主治医より「予後は数か月」との説明があり、ご家族と今後について話し合った。	看取りに向けた体制を整え、計画を変更した。
軽微な変更で対応した	サービス提供曜日のみの変更であり、目標・サービス種類・回数に変更はない。	軽微な変更と判断した根拠を居宅介護支援経過（第5表）に記録し、会議は省略した。
短期目標の期間が終わる	短期目標の期間終了にあたり、実施状況の把握と評価を行った。達成状況は一部達成。	評価に基づき、目標の表現を見直したうえで期間を設定し直した。
体重が減った	3か月で体重が3kg減少している。食事摂取量も低下傾向にある。	主治医へ報告し、管理栄養士による居宅療養管理指導の追加を検討した。
褥瘡ができた	仙骨部に発赤が生じ、訪問看護師が褥瘡の初期段階と評価した。	体圧分散マットの導入を福祉用具専門相談員へ依頼した。
介護者が就労を始めた	ご長女が就労を再開され、日中の見守りが手薄になる。	通所介護の利用日を勤務日に合わせて調整した。
近隣とのトラブル	ゴミ出しをめぐり近隣とのトラブルがあり、ご本人が気にされている。	訪問介護でのゴミ出し支援を追加し、状況が改善した。
災害への備えが必要	ハザードマップ上、居住地が浸水想定区域に含まれることを確認した。	避難方法をご家族と確認し、個別避難計画の作成を市へ相談した。
感染症が流行した	感染症の流行により、通所の利用を一時的に控えられた。	その間の代替として訪問介護の回数を調整した。
成年後見が必要になった	金銭管理の困難さが増し、判断能力の低下がうかがわれる。	地域包括支援センターへ相談し、制度の情報提供を行った。
虐待が疑われる	身体に不自然なあざを確認した。ご本人は「転んだ」と話されるが説明に一貫性がない。	速やかに市町村（地域包括支援センター）へ相談・通報した。
サービスが位置づけられていない	実際に利用されているサービスが、居宅サービス計画に位置づけられていないことが分かった。	計画を修正し、担当者会議を経て同意を得たうえで交付した。

サービス種別別｜モニタリング文例105例

サービス種別によって、モニタリングで見るところも、記録に残すべきことも変わります。松山市の運営指導資料では「個別サービス計画の目標は、居宅サービス計画の内容をそのまま転記するのではなく、サービスを提供する事業所ごとに作成すること」とされています。以下は、それぞれの事業所が自分の担う範囲で書くための文例です。

訪問介護（20例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
身体介護・入浴	入浴介助時、浴槽のまたぎは手すりを使いご自身で行えている。洗身は背中のみ介助。前回より介助量が減っている。	介助方法を訪問介護計画へ反映。
身体介護・排泄	トイレへの誘導時、声かけのみで移動できている。失敗は期間中2回で、いずれも夜間。	夜間の対応をご家族と共有。
身体介護・更衣	上衣はご自身で、下衣は座位での介助が必要。動作の順序は覚えておられる。	下衣の自立に向け作業療法士へ相談。
身体介護・食事	配膳後はご自身で摂取されている。むせはなく、8割程度召し上がっている。	摂取量の記録を継続。
身体介護・移乗	ベッドから車いすへの移乗は一部介助。立ち上がりの際に膝折れが1回あった。	移乗方法の見直しを事業所内で検討。
身体介護・服薬確認	訪問時に服薬を確認。飲み忘れは期間中1回のみ。カレンダーの活用が定着している。	継続。
身体介護・清拭	入浴できない日の清拭を週2回実施。皮膚の発赤や乾燥は見られない。	皮膚状態の観察を継続。
身体介護・体位変換	訪問時の体位変換を実施。仙骨部の発赤はなく、褥瘡の発生はない。	継続。訪問看護と情報共有。
身体介護・口腔ケア	毎食後の口腔ケアを支援。口腔内の汚れが減り、口臭も改善している。	歯科衛生士の助言を継続。
身体介護・通院介助	月1回の通院介助を実施。待ち時間の疲労が見られるため、休憩を挟んでいる。	通院時間帯の調整を検討。
生活援助・調理	一緒に調理する形で実施。ご本人は野菜を洗う工程を担当されている。意欲が保たれている。	参加できる工程を少しずつ広げる。
生活援助・掃除	居室と台所の掃除を週1回実施。床の物が減り、動線が確保されている。	転倒予防の観点から継続。
生活援助・洗濯	洗濯と取り込みを実施。たたむ作業はご本人が担当されている。	役割分担を継続。
生活援助・買い物	週1回の買い物代行を実施。ご本人が書いたメモをもとに購入している。	同行の可能性を次回検討。
生活援助・ゴミ出し	収集日にあわせてゴミ出しを支援。以前見られた室内のゴミの滞留は解消している。	継続。
生活援助・薬の受け取り	薬局での受け取りを支援。薬が切れることはなかった。	継続。
状態変化の把握	訪問時に下腿の浮腫を確認し、サービス提供責任者経由で担当ケアマネジャーへ報告した。	訪問看護へ情報共有を依頼。
サービス拒否	「今日は来なくていい」との発言が2回あり、訪問を短時間に変更して対応した。関係は維持できている。	拒否の背景をご本人から改めて聞き取る。
独居の見守り	訪問時の様子から生活リズムに乱れはない。郵便物の滞留もなく、生活は維持されている。	継続。
家族との連携	連絡ノートを通じてご家族と情報共有ができている。ご家族から「様子が分かる」との発言あり。	ノートの運用を継続。

通所介護（20例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
利用状況	週2回の利用を継続され、期間中の欠席は1回（体調不良）のみ。参加意欲は保たれている。	継続。
機能訓練	個別機能訓練を実施。開眼片脚立位が5秒から8秒へ延びている。	訓練内容を更新。
入浴	入浴を毎回利用。浴槽のまたぎに一部介助があるが、洗身はご自身で行われている。	介助量の変化を観察。
食事	昼食は全量摂取。むせもなく、食事形態は現状で問題ない。	継続。
他者交流	同じテーブルの利用者と会話される場面が増えている。笑顔が見られる。	座席配置を継続。
レクリエーション	手芸活動に毎回参加され、作品を持ち帰っておられる。集中して取り組まれている。	活動内容を継続。
送迎	送迎車への乗降は見守りで対応。玄関から車までの歩行も安定している。	継続。
バイタル	血圧は130〜145/70〜85mmHgで安定。発熱等の異常はない。	測定を継続。
口腔機能	口腔体操に参加。反復唾液嚥下テストの回数が改善している。	歯科衛生士の助言を反映。
認知機能	日付の確認に戸惑う場面があるが、活動への参加には支障がない。	継続して観察。
意欲の変化	「来るのが楽しみ」との発言があり、利用開始時と比べ表情が明るくなっている。	継続。
体重管理	体重は52.0kg（前回51.8kg）。大きな変動はない。	測定を継続。
排泄	利用中はトイレでの排泄が自立している。失敗はない。	継続。
服薬	昼食後の服薬を職員が確認。飲み忘れはない。	継続。
転倒リスク	期間中の転倒・ヒヤリハットは0件。歩行時のふらつきも軽減している。	継続して観察。
家族への報告	連絡帳で当日の様子を毎回報告。ご家族から返信があり双方向のやり取りができている。	継続。
入浴拒否	入浴を渋られる日があったが、担当職員を固定してからは応じられている。	対応を継続。
体調不良時	微熱があった日は入浴を中止し、休息をとっていただいた。ご家族と担当ケアマネジャーへ連絡済み。	連絡体制を継続。
興味関心	園芸に関心を示され、プランターの水やりを担当いただいている。	役割として継続。
計画の評価	通所介護計画の短期目標について、期間終了前に達成状況を評価し、次期計画へ反映した。	担当者会議で報告。

訪問看護（15例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
全身状態	バイタルは安定。体温36.4℃、血圧138/78mmHg、SpO2 97%。全身状態に大きな変化はない。	継続。
服薬管理	残薬を確認し、処方どおり服用できている。副作用を疑う症状はない。	薬局と情報共有。
褥瘡処置	仙骨部の褥瘡はd2からd1へ改善。処置内容は現状のまま継続とする。	主治医へ経過報告。
医療機器の管理	在宅酸素の機器管理を確認。流量設定に誤りはなく、ご家族も操作を理解されている。	継続。
疼痛管理	疼痛スケールは前回5から3へ低下。夜間も眠れているとご本人・ご家族から聞き取り。	主治医へ報告し処方継続を確認。
栄養状態	食事摂取は7〜8割。体重の減少はなく、栄養状態は保たれている。	継続。
排泄管理	排便は2日に1回のペース。下剤の調整により腹部膨満の訴えが減っている。	主治医へ経過報告。
リハビリテーション	関節可動域訓練を実施。肩関節の可動域は維持できており、拘縮の進行はない。	継続。
医療処置の指導	ご家族へ吸引手技の指導を実施。手技は安定し、不安の訴えも減っている。	定期的な確認を継続。
感染徴候	発熱・咳嗽等の感染徴候はない。予防接種の状況も確認済み。	季節に応じ観察。
皮膚状態	下腿に乾燥と掻痒感あり。保湿剤の使用を提案し、ご家族が実施されている。	次回、改善状況を確認。
精神状態	不安の訴えが聞かれ、傾聴した。表情は落ち着いており、睡眠は保たれている。	継続して観察。
主治医との連携	浮腫の増強について主治医へ報告し、利尿剤が調整された。その後浮腫は軽減している。	連携を継続。
療養環境	ベッド周囲の環境を確認。ポータブルトイレの位置を調整し、移動距離を短縮した。	継続して確認。
看護計画の評価	訪問看護計画書の目標について、期間終了前に評価を行い、報告書として主治医・担当ケアマネジャーへ提出した。	次期計画へ反映。

福祉用具貸与・特定福祉用具販売（15例）

久留米市の運営指導では「指定福祉用具貸与と指定特定福祉用具販売の利用がある際は、計画を一体的に作成する」とされています。両方を利用されている場合の記録にご注意ください。

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
特殊寝台	背上げ機能を毎日使用されており、起き上がりの負担が軽減している。ご本人・ご家族とも操作を理解されている。	継続。点検を定期実施。
手すり	設置した据置型手すりを毎日使用。設置位置は適切で、ぐらつきもない。転倒は発生していない。	継続。
歩行器	屋内での使用が定着している。方向転換もスムーズになり、居室内の移動が自立した。	継続。屋外用の検討は次回。
車いす	座位保持は良好。クッションの併用により、殿部の痛みの訴えがなくなっている。	クッションの劣化を確認。
スロープ	玄関前のスロープにより、車いすでの外出が可能になった。月2回の外出が実現している。	継続。
床ずれ防止用具	エアマットの設定圧を確認。仙骨部の発赤はなく、褥瘡の発生はない。	設定を継続。
入浴補助用具（販売）	購入したシャワーチェアを毎回使用。座位が安定し、洗身動作がしやすくなっている。	継続。
ポータブルトイレ（販売）	夜間の使用が定着。移動距離が短くなり、失禁が減っている。	継続。清掃方法をご家族と確認。
貸与と販売の一体的計画	手すりの貸与とシャワーチェアの販売を利用されているため、福祉用具貸与計画と特定福祉用具販売計画を一体のものとして作成し、あわせて評価した。	次期も一体的に作成。
用具の不適合	歩行器の高さが合わず、前傾姿勢になっていた。高さを調整し、姿勢が改善した。	調整内容を計画に反映。
使用していない用具	貸与中の入浴用手すりが使用されていないことを確認。ご本人に確認したところ「使いにくい」とのこと。	用具の変更または返却を担当者会議で検討。
居宅サービス計画との整合	福祉用具貸与計画の目標が、居宅サービス計画の第2表の内容に沿っているかを確認した。相違はない。	継続。
状態変化に伴う変更	下肢筋力の低下により、四点杖から歩行器へ変更した。変更にあたり計画を見直している。	担当者会議で共有済み。
安全な使用	用具の使用方法を再度説明し、ご家族にも確認いただいた。誤った使い方は見られない。	定期的に確認。
計画期間の評価	計画期間の終了前にモニタリングを実施し、目標の達成状況を記録した。次期計画を作成し交付済み。	交付記録を保管。

施設サービス（特養・老健）（15例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
日常生活の状況	居室での生活が安定しており、日課に沿って過ごされている。他の入所者との交流も見られる。	継続。
食事	食事は自力摂取で全量。食事形態は現状のまま問題ない。	継続。
入浴	週2回の入浴を実施。一般浴で対応でき、拒否はない。	継続。
排泄	日中はトイレ誘導により失禁がない。夜間はパッドを使用されている。	継続。
離床	日中の離床時間が5時間程度確保できている。フロアでの活動にも参加されている。	継続。
機能訓練	個別機能訓練を週2回実施。立位保持時間が延びている。	内容を更新。
認知症への対応	夕方の落ち着かない様子について、フロアでの過ごし方を工夫したところ軽減している。	対応を継続し記録に残す。
看取り	ご家族と看取りに関する意向を確認し、施設サービス計画へ反映した。医師・看護職員とも共有済み。	意向の変化を随時確認。
家族との連携	月1回、ご家族へ状況を報告している。面会時の様子も良好。	継続。
褥瘡予防	体位変換とエアマットにより、褥瘡の発生はない。皮膚状態は良好。	継続。
口腔ケア	毎食後の口腔ケアを実施。口腔内の状態は改善している。	歯科との連携を継続。
服薬	看護職員が管理し、処方どおり服用できている。	継続。
行事参加	施設の行事に参加され、ご家族も来訪された。笑顔が見られた。	継続。
計画の同意	施設サービス計画について、サービス提供開始前にご家族へ説明し、同意を得て署名をいただいた。	同意書を保管。
担当者会議	介護支援専門員が他の従業者から専門的見地の意見を聴取し、その内容を記録した。	記録を保管。

短期入所（10例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
利用状況	月1回・2泊3日の利用を継続。環境の変化による混乱は見られない。	継続。
家族の休息	ご家族から「その間に休めた」との発言。介護負担の軽減につながっている。	利用希望を次回確認。
睡眠	利用中の夜間の睡眠は保たれている。中途覚醒は1〜2回程度。	継続。
食事	利用中の食事摂取は8割程度。自宅と大きな差はない。	継続。
入浴	利用中に入浴を実施。自宅では困難な洗髪も対応でき、清潔が保てている。	継続。
他者交流	他の利用者との会話が見られ、穏やかに過ごされている。	継続。
帰宅後の様子	帰宅後に疲労が見られる日があるが、翌日には回復されている。	利用日数の調整を検討。
利用への抵抗	「行きたくない」との発言があったが、なじみの職員の対応により落ち着かれた。	事業所と情報共有。
服薬	利用中の服薬は施設側で管理。飲み忘れはない。	継続。
緊急時の利用	ご家族の急病により緊急で利用。事前の調整が功を奏し、速やかに受け入れられた。	緊急時の枠を継続確保。

訪問リハビリ・通所リハビリ（10例）

場面	モニタリング記録の文例	次の対応
歩行能力	屋内歩行が独歩で可能となり、連続歩行距離が30mから60mへ延びている。	屋外歩行を次の目標へ。
ADLの変化	浴槽のまたぎが介助なしでできるようになった。実際の動作を訪問時に確認。	入浴の自立を計画へ反映。
自主訓練	指導した自主訓練を毎日継続されている。ご家族も声かけをされている。	内容を段階的に更新。
関節可動域	肩関節屈曲が110度から125度へ改善。痛みの訴えも減っている。	訓練を継続。
筋力	膝伸展筋力に大きな変化はないが、低下も見られず維持できている。	継続。
バランス	Timed Up and Go テストが18秒から15秒へ短縮している。	測定を継続。
環境調整	理学療法士の助言により、居室の家具配置を変更。動線が確保された。	継続して確認。
意欲	訓練への参加意欲が高く、目標について自ら話される場面があった。	目標を本人と共に更新。
疼痛	訓練後に膝の痛みが出ることがあり、負荷を調整した。その後は痛みの訴えがない。	負荷設定を継続。
計画の評価	リハビリテーション計画の目標を期間終了前に評価し、多職種で共有した。	次期計画へ反映。

運営指導で実際に指摘されていること｜対照表

ここは文例集ではなく、自治体が公表している運営指導・ケアプラン点検の結果から、モニタリングに関する指摘だけを抜き出した対照表です。左が公表されている指摘、右が自事業所で確認する欄です。ご自身の記録と突き合わせてお使いください。

なお、運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取扱いは、指定を受けている保険者の公表資料および担当課の指示をご確認ください。

公表されている指摘（公表元）	確認される書類	自事業所の状況（記入欄）
支援経過記録には実施の記載があるが、モニタリングの記録がない（北九州市・令和7年度ケアプラン点検）	モニタリング票、支援経過記録（第5表）
モニタリング表と支援経過記録の実施日が一致しない（北九州市）	モニタリング票、支援経過記録（第5表）
モニタリング表を作成しておらず、支援経過にも詳しい内容の記載がない（北九州市）	モニタリング票、支援経過記録
適切ではない時期に実施されている（月末にサービス提供を開始し、翌月初めにモニタリングを実施）（北九州市）	モニタリング票、サービス提供票
評価欄が定型文の繰り返しになっている／短期目標の達成度と次の対応が書かれていない（北九州市）	モニタリング票、居宅サービス計画（第2表）
モニタリングの結果が記録されていない（少なくとも1月に1回）（福井市・令和7年度集団指導資料）	モニタリング記録、居宅介護支援経過（第5表）、訪問記録
区分変更申請中に居宅を訪問し面接していないにもかかわらず、居宅介護支援費を請求していた（姫路市・令和6年度実地指導結果）。同市は、業務が適正に行われていない期間は運営基準減算の対象となり、減算適用中は特定事業所加算を算定できないとしています	居宅介護支援経過（第5表）、モニタリング記録、訪問記録、給付管理票、介護給付費請求明細書
居宅介護支援の運営基準減算に該当する（説明・署名、更新時の担当者会議、モニタリング記録の欠落）（松山市・運営指導での主な指摘事項）	重要事項説明書と署名、サービス担当者会議録、モニタリング記録、支援経過記録
個別サービス計画の目標を、居宅サービス計画からそのまま転記している（松山市）。事業所ごとに作成し、アセスメント・モニタリングで把握した意向を反映することとされています	個別サービス計画書、アセスメントシート、モニタリング記録、同意書
サービス提供記録が「特変なし」等のみで、利用者の心身の状況が記録されていない（松山市）	サービス提供記録、業務日誌、個別サービス計画、モニタリング記録
実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって、多数の利用者に一律に短期目標の期間を延長していた（金沢市・集団指導資料）	居宅サービス計画（第1表・第2表）、モニタリング記録、支援経過記録（第5表）
サービス担当者会議の開催を省略した場合に、軽微な変更と判断した根拠の記録がない（金沢市）	支援経過記録（第5表）、サービス担当者会議の記録
区分変更後、認定結果が出てから居宅サービス計画を作成していた（金沢市）。認定結果までの間にサービスを利用する場合は暫定の計画原案を作成し同意を得ることとされています	暫定計画の同意記録、居宅サービス計画
長期目標の期間を、恒常的に認定有効期間と同じ期間に設定していた（姫路市）。各期間は認定有効期間内で設定するものの、恒常的に認定有効期間とすることは不適切であるとされています	居宅サービス計画書第2表、モニタリング記録、居宅介護支援経過
第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に課題分析の結果が記載されていない（姫路市）。同市は、記載がないことは適切なアセスメントやモニタリングの評価が行えていない可能性があるとしています	居宅サービス計画書第1表、課題分析（アセスメント）表、居宅介護支援経過
介護予防福祉用具貸与についてモニタリングを適切に行っていない（金沢市）。介護予防福祉用具貸与計画のモニタリングは、計画期間が終了するまでの間に少なくとも1回を目安に行うこととされています	介護予防福祉用具貸与計画、モニタリング記録
指定福祉用具貸与と指定特定福祉用具販売を利用する利用者の計画が、別々に作成されていた（久留米市・近年の運営指導における主な指摘事例）	福祉用具貸与計画、特定福祉用具販売計画、居宅サービス計画、モニタリング記録
福祉用具貸与計画が居宅サービス計画の内容に沿って作成されていない／適時適切に変更されていない（長野県・令和6年度運営指導結果）。指摘22件のうち計画の作成等の不備が7件（31.8%）で最多でした	福祉用具貸与計画書、居宅サービス計画、モニタリング記録、計画変更記録、交付記録
施設サービス計画の説明・同意をサービス提供開始後に得ていた／担当者会議による意見聴取の記録が確認できない（長野県・介護老人保健施設）。「施設サービス計画の作成等の不備」が24件（38.1%）で最多でした	施設サービス計画書、説明・同意書（署名日付）、サービス担当者会議録、モニタリング記録
居宅サービス計画の作成にあたり、アセスメント・サービス担当者会議・モニタリングに関する記録がない（金沢市・小規模多機能型居宅介護）	居宅サービス計画、アセスメント記録、サービス担当者会議の記録、モニタリング記録