訪問介護の実施記録（サービス提供記録）は、提供したサービスの内容を証明し、ケアマネジャーや事業所内で共有するための大切な記録です。本記事では、サービス提供記録の基本をふまえ、身体介護・生活援助の場面別に、具体的な記録の例文を紹介します。
訪問介護の実施記録とは
実施記録は、訪問介護計画にもとづいて行ったサービスの内容・利用者の状態・特記事項を記録するものです。「計画どおりに支援したか」が分かるよう、行った介助とそのときの様子を具体的に残します。
身体介護の記録 例文
身体介護の例文
排泄介助：トイレへ移動し、見守りと一部介助で排泄。排尿あり。陰部清潔を実施。ふらつきなく移動できた。
入浴介助：手すりを使い、見守りと洗身の一部介助で入浴。湯温を確認し、のぼせなし。皮膚に発赤なし。
食事介助：昼食を一部介助で全量摂取。むせなく、水分300mlを補給。
生活援助の記録 例文
生活援助の例文
掃除：居室と台所を掃除、ゴミ出しを実施。本人と相談し、物の位置は変えていない。
調理：昼食を調理し配膳。塩分控えめの希望に沿って味付けした。
買物：依頼品（牛乳・パン・卵）を購入。レシートと釣り銭を手渡した。
通院等乗降介助の記録 例文
通院等乗降介助の例文
〇〇医院へ通院。乗車・降車の介助と院内での移動を介助。受診後、処方薬を受け取り帰宅。体調変化なし。
書き方のポイント
- 計画にあるサービス内容を行ったことが分かるように書く
- 介助した内容と、そのときの利用者の様子をセットで残す
- バイタルや水分量などの数値は具体的に記録する
- いつもと違う点（特記事項）は必ず書く
よくある間違い
- 「いつもどおり」だけで、何をしたか分からない
- 計画にないサービスを記録している（または計画のサービスが抜けている）
- 利用者の様子・変化が残っていない
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