心房細動の方のケアプラン文例｜抗凝固薬と脳梗塞の予防

公開日 2026年6月22日　最終更新日 2026年7月17日

心房細動の方のケアプランは、脳梗塞を防ぐための抗凝固薬の確実な管理と、体調変化の早期発見が中心になります。文例とともに整理します。

ケアの視点

抗凝固薬を飲み忘れず続けることが、脳梗塞の予防につながります。一方で出血しやすくなるため、出血の兆候や脈・動悸の観察も大切です。

ケアプランの文例

ニーズ：脳梗塞を防ぎ、安心して在宅生活を続けたい。
長期目標：抗凝固薬の管理を続け、脳梗塞や出血を防げる。
短期目標：服薬を飲み忘れず、体調の変化に早く気づける。
サービス内容：訪問看護による脈・動悸・出血兆候の観察、抗凝固薬の服薬管理、受診支援、緊急時の連絡体制の確認。

書き方のポイント

脈・動悸・出血兆候（あざ・歯ぐきの出血等）を具体的に書く
抗凝固薬の服薬管理を留意事項に
受診・緊急時の連絡体制を明記

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正するだけで仕上がり、作成時間は最大85％の削減が見込めます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

心房細動の方のケアプランでは、抗凝固薬の管理、脳梗塞の予防、脈・体調の観察が柱です。

生活課題（ニーズ）	長期・短期目標	サービス内容・留意点
脳梗塞を防いで在宅生活を続けたい	（長期）合併症なく在宅生活を続けられる／（短期）服薬を続け脈が管理される	訪問看護の脈・服薬管理、主治医と連携、体調観察
薬を正しく続けたい	（長期）抗凝固薬を安全に継続できる／（短期）毎日の服薬と出血への注意ができる	訪問介護・訪問看護の服薬確認、出血しやすさへの配慮
体調変化に早く気づきたい	（長期）異変時に早く対応できる／（短期）動悸や息切れに気づける	脈・症状の観察、家族への指導、連絡体制の整備

よくある質問（FAQ）

心房細動のケアプランで大切な点は？

抗凝固薬の管理、脳梗塞の予防、脈と体調の観察です。

抗凝固薬の注意点は？

出血しやすくなるため、けがや歯科受診時の注意を留意点に記載し主治医と連携します。

体調観察はどう書きますか？

動悸・息切れ・脈の乱れなどを訪問看護・家族で観察し、連絡体制を整えます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。