訪問看護報告書は、利用者の状態や行った看護を主治医へ伝える、月に一度の大切な書類です。主治医はこの報告書をもとに次の訪問看護指示書を判断するため、的確に書くことが質の高いケアにつながります。記載項目・書き方のポイント・記入例を整理します。
訪問看護報告書とは
訪問看護報告書は、その月の利用者の病状の経過、実施した看護・リハビリテーションの内容、家庭での介護状況などをまとめ、主治医へ提出する書類です。原則として月に1回作成します。ケアマネジャーへの提出は義務ではありませんが、情報共有のために共有することが望ましいとされています。
主な記載項目
- 利用者の基本情報（氏名・生年月日・要介護度 など）
- 訪問日（実際に訪問した日）
- 病状の経過
- 看護・リハビリテーションの内容
- 家庭での介護状況
- 衛生材料等の使用量・残量
- 特記すべき事項（多職種連携、ヒヤリハット など）
精神科訪問看護の場合は、月初回訪問時のGAF尺度の評点もあわせて記載します。
書き方のポイント
- 計画書の目標に対する評価を書く――計画で立てた目標に対して、どう変化したかを報告します。
- 客観的な事実で書く――数値や具体的な観察結果で状態の経過を示します。
- 変化に着目する――先月との違い、改善・悪化の傾向を明確にします。
- 主治医が次の指示を出せる情報を入れる――処置の経過や医療的判断が必要な点を具体的に。
- 訪問した当日に書く――記憶が新しいうちに記すと正確になります。
記入例
病状の経過：心不全による下肢浮腫は前月より軽減。体重は安定し、SpO2は96〜98％で経過。血圧は130/80前後で安定している。
看護の内容：バイタル測定、下肢挙上の援助、服薬状況の確認、水分・塩分管理の指導を実施。
家庭での介護状況：同居家族が服薬管理を行えており、体重測定の習慣も定着してきた。
特記事項：体重増加や息切れがみられた場合は早期に受診するよう本人・家族へ説明済み。
計画書・記録書との関係
毎回の訪問で記す記録書Ⅱの積み重ねが、月単位の報告書の素材になります。さらに報告書での評価は翌月の計画書の見直しに反映されます。計画（Plan）→実施・記録（Do）→報告・評価（Check）→翌月の計画（Act）という流れで、3つの書類はつながっています。
報告書作成の負担を軽くする
介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能（訪看マナ）は、日々の訪問記録や観察内容から、報告書の下書きを自動で作成します。記録書Ⅱの内容を月単位でまとめる作業を補助するので、月末の報告書作成の時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。
