訪問看護のリハビリ（PT・OT・ST）｜役割と記録のポイント

訪問看護ステーションでは、看護だけでなく、理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）によるリハビリも提供されます。その役割・訪問リハとの違い・記録のポイントを、2024年度改定の視点もふまえて整理します。

訪問看護からのリハビリとは

訪問看護ステーションのPT・OT・STが、訪問看護の一環として利用者の自宅でリハビリを行うものです。看護職員と連携し、訪問看護計画書に位置づけて提供します。あくまで「訪問看護」として提供される点が特徴です。

PT・OT・STの役割

PT（理学療法士）――歩行・起き上がりなど基本動作や、筋力・関節の機能の維持・改善。
OT（作業療法士）――食事・着替えなど生活動作や、趣味・役割の活動の支援。
ST（言語聴覚士）――言葉・コミュニケーションや、飲み込み（嚥下）の支援。

訪問リハビリとの違い

「訪問看護からのリハビリ」は訪問看護ステーションが提供します。一方「訪問リハビリテーション」は、病院・診療所や老健などの事業所が提供します。指示や保険上の扱いが異なるため、区別して理解しておくことが大切です。

2024年度改定のポイント

2024年度介護報酬改定では、理学療法士等による訪問看護について評価の見直しが行われ、看護職員による定期的な訪問・状態確認や、リハビリ職の訪問回数に応じた評価が整理されました。リハビリ主体の利用者でも、看護職員が関与し状態を確認する運用が求められます。詳しい単位・要件は訪問看護の加算一覧や最新の告示で確認してください。

計画・記録のポイントと記入例

看護職員と連携し、目標やケア内容を共有する
実施したリハビリの内容と、利用者の反応・変化を記録する
訪問看護計画書・報告書に位置づける

S：「トイレまで自分で歩きたい」
O：平行棒内歩行10m×2、右膝の伸展改善。ふらつき軽減
A：下肢筋力は改善傾向。屋内歩行の自立に向け継続が有効
P：歩行訓練を継続。手すり位置を家族と調整。看護師へ状態を共有

訪問看護のリハビリと訪問リハビリテーションは、制度上の別サービス

どちらも自宅でリハビリを受ける点は同じですが、制度上の位置づけが違います。利用者・家族への説明でも混同されやすいところです。

	訪問看護からのリハビリ	訪問リハビリテーション
提供する事業所	訪問看護ステーション	病院・診療所・介護老人保健施設など
職種	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	同左
サービスの区分	訪問看護	訪問リハビリテーション
指示の出どころ	主治医の訪問看護指示書	事業所の医師の指示（診察が前提）
計画	訪問看護計画書	リハビリテーション実施計画書

訪問看護ステーションから理学療法士等が訪問する場合、それは「看護職員の代わりに訪問するもの」という整理がされています。したがって、看護職員による訪問と組み合わせた計画・評価が求められます。

計画と記録で押さえること

看護職員による定期的な評価——理学療法士等の訪問だけで完結させず、看護職員が状態を確認した記録を残します
訪問看護計画書・報告書——理学療法士等が訪問した回数・内容も含めて作成します
主治医への報告——リハビリの経過と、看護の視点からの状態を併せて伝えます
目標の共有——「歩行距離を伸ばす」ではなく「トイレまで自分で行く」のように生活動作で書くと、家族・他職種と共有しやすくなります

回数・時間の考え方

理学療法士等による訪問は、1回あたりの時間と週あたりの回数に定めがあり、超える場合の取り扱いも決められています。報酬上の要件は改定で見直されることがあるため、計画を組む前に最新の告示・通知をご確認ください。

記録に残しておきたいこと

実施した内容（部位、方法、負荷、時間）
実施中と実施後の反応（痛み、疲労、バイタルの変化）
前回からの変化（できるようになったこと、できなくなったこと）
家族・本人への指導内容と、その受け取られ方
中止基準に触れた場合は、その判断と対応

※本記事は制度の一般的な考え方を整理したものです。実際の取り扱いは、最新の告示・通知および指定権者（都道府県・市区町村）の運用をご確認ください。

リハビリ実施時の記録の書き方（記入例つき）

項目	記入例
実施内容	左下肢の関節可動域訓練10分、立ち上がり訓練10回×2セット、平行棒内歩行20m×2往復
実施中の反応	立ち上がり2セット目の後半で「膝が重い」との訴えあり。1分間の休憩を挟み再開
バイタルの変化	実施前 BP138/82・P72／実施後 BP146/86・P88。5分後にP74へ回復
前回からの変化	平行棒内歩行の距離が前回20m→40mへ延長。歩行時の左立脚期の短縮は残存
本人・家族への指導	ご本人へ、椅子からの立ち上がりを1日10回行うようお伝えした。長女へ、見守りの位置（左後方）を説明
中止基準への該当	なし（該当した場合は、判断した根拠と対応を記載）
次回の計画	歩行距離を維持しつつ、屋外歩行への移行を検討。看護師と皮膚・浮腫の評価を共有

リハビリの訪問について現場から多い質問

よくある疑問	考え方
看護師が訪問しない月があってよいか	理学療法士等の訪問だけで完結させず、看護職員による評価の記録を残す運用が求められます
訪問リハビリと併用できるか	同時に同じ目的で提供する場合の取り扱いに定めがあります。ケアマネジャーと保険者にご確認ください
計画書は誰が作るか	訪問看護計画書として作成します。理学療法士等の訪問分も含めて記載します
目標はどう書くか	「膝の可動域を10度広げる」ではなく「トイレまで自分で歩いて行く」と生活動作で書くと共有しやすくなります
家族が毎回同席できない	同席できた日の指導内容と、できなかった日の申し送り方法を決めておきます

記録・連携を効率化する

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能「訪問看護マナ（訪問看護AI）」は、訪問記録から記録書・報告書の下書きを自動で作成し、看護とリハビリの連携を記録面から支えます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

訪問看護のリハビリ（PT・OT・ST）の役割

訪問看護では、理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）によるリハビリも提供されます。役割を整理しました。

職種	主な役割
理学療法士（PT）	起き上がり・立ち上がり・歩行など基本動作の回復・維持
作業療法士（OT）	食事・更衣など日常生活動作や手の機能の支援
言語聴覚士（ST）	言語・コミュニケーション・嚥下の支援

訪問看護からのリハビリと訪問リハビリテーション｜24の観点で並べた違い

「訪問看護ステーションから理学療法士等が行く」という形は、利用者・家族にも、ケアマネジャーにも、入職したばかりのセラピストにも伝わりにくいところです。どちらの形で提供するかは、主治医の指示・事業所の指定・居宅サービス計画の内容によって決まるもので、この記事で判定できるものではありません。ここでは「どちらを選ぶか」ではなく、何が違うのかを24の観点に分けて並べます。制度の定めに関わる欄は、告示・通知の定めと、貴事業所の登録内容を書き込む記入欄、確認先の3つに分けています。

観点1〜8｜どこから行くか、指示は誰から出るか

観点	訪問看護からのリハビリ	訪問リハビリテーション	貴事業所の登録・確認先（記入欄）
1 訪問する事業所	訪問看護ステーション	病院・診療所・介護老人保健施設など	（記入欄：自事業所の種別）／指定権者にご確認ください
2 サービスの区分の名称	訪問看護	訪問リハビリテーション	（記入欄：指定を受けている区分）
3 訪問する職種	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	（記入欄：在籍する職種と人数）
4 指示を出す医師	利用者の主治の医師	その事業所の医師	（記入欄：指示を受けている医師名の管理表の有無）
5 指示の受け方	訪問看護指示書として受ける	事業所の医師の診察を前提とした指示による	（記入欄：指示書の受領日・有効期間の管理方法）
6 事業所の中で組む相手	同じステーションの看護職員	同じ事業所の医師・リハビリ職	（記入欄：連携の会議体と開催の記録先）
7 訪問の位置づけの整理	看護職員の代わりに訪問するものとして整理されている	リハビリテーションそのものを提供するサービスとして整理されている	告示・通知の定め（記入欄）／保険者（指定権者）にご確認ください
8 人員に関する基準の置かれ方	訪問看護の基準による	訪問リハビリテーションの基準による	基準の定め（記入欄）／貴事業所の体制（記入欄）／指定権者にご確認ください

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

観点9〜16｜計画はどれに書き、記録はどこに残すか

観点	訪問看護からのリハビリ	訪問リハビリテーション	貴事業所の登録・確認先（記入欄）
9 計画書の名称	訪問看護計画書	リハビリテーション実施計画書	（記入欄：使用している様式の名称と版）
10 計画に書く範囲	看護職員の訪問と理学療法士等の訪問を、ひとつの計画に書く	リハビリテーションの計画として書く	（記入欄：計画作成者と同意日の管理方法）
11 1回ごとの記録の置き場所	訪問看護記録書	その事業所のリハビリテーションの提供記録	（記入欄：記録の保存場所と保存の年限の運用）
12 記録に書く実施者	訪問した理学療法士等の氏名と職種	訪問した理学療法士等の氏名と職種	（記入欄：氏名と職種の記載欄が様式にあるか）
13 医師への報告	訪問看護報告書として報告する	その事業所の医師へ、事業所内の手順で報告する	（記入欄：報告の時期と提出先）
14 報告に含める内容の広さ	看護の視点とリハビリの経過の両方	リハビリテーションの経過	（記入欄：報告書の項目立て）
15 居宅サービス計画での書かれ方	訪問看護として位置づけられる	訪問リハビリテーションとして位置づけられる	（記入欄：直近の居宅サービス計画の記載）／ケアマネジャーにご確認ください
16 体制に変更が生じたときの手続	指定を受けた区分に応じた手続がある	指定を受けた区分に応じた手続がある	届出の定め（記入欄）／指定権者にご確認ください

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

観点17〜24｜利用者から見た違い、ケアマネジャーから見た違い

観点	訪問看護からのリハビリ	訪問リハビリテーション	説明のときの言い方（そのまま使えます）
17 玄関先での名乗り	訪問看護ステーションの理学療法士等として名乗る	その医療機関等の理学療法士等として名乗る	「◯◯訪問看護ステーションの理学療法士の△△です。看護師の□□と同じステーションから伺っています」
18 利用者から見た窓口	ステーションの1か所	その事業所の窓口	「体調のことも、リハビリのことも、同じ番号にお電話いただければ中でつなぎます」
19 週間予定表での見え方	訪問看護の枠として並ぶ	訪問リハビリテーションの枠として並ぶ	「予定表では『訪問看護』と書かれていますが、その日はリハビリの担当が伺います」
20 家族から見た相談先	看護職員にもセラピストにも同じ窓口で伝えられる	その事業所の担当へ伝える	「お薬や熱のご相談も、歩き方のご相談も、同じ窓口でお受けします」
21 サービス担当者会議での説明者	ステーションの管理者・担当セラピスト・担当看護職員	その事業所の担当	「訪問看護の枠の中で、理学療法士が週の何回かを担当している形です」
22 会議で伝える内容の中心	看護の視点とリハビリの視点をつないで伝える	リハビリの経過を伝える	「先月からの変化を、生活の場面でお伝えします」
23 ケアマネジャーから見た依頼先	訪問看護ステーション	医療機関等の訪問リハビリテーション事業所	「どちらの形になるかは、主治医の指示と居宅サービス計画によりますので、主治医とご相談ください」
24 モニタリングでの確認先	訪問看護計画書・訪問看護報告書	リハビリテーション実施計画書・その事業所の記録	「計画と報告の写しをお渡ししますので、モニタリングの際にご覧ください」

回数と時間は「考え方」だけを持ち、数値は告示で確かめる

理学療法士等の訪問について、1回あたりの時間と、期間あたりの回数の考え方には定めがあります。数値そのものは改定で変わることがあるため、この記事には書きません。下の表は、計画を組む前に何を確かめるかという枠組みだけを示したものです。数値は最新の告示・通知でご確認ください。

確かめる枠組み	告示・通知の定め（記入欄）	貴事業所の運用（記入欄）
1回あたりの時間の数え方（開始と終了をどこで区切るか）	（記入欄）	（記入欄：記録書に開始・終了の時刻欄があるか）
期間あたりの回数の数え方（何を1回と数えるか）	（記入欄）	（記入欄：回数を集計している帳票）
看護職員の訪問と理学療法士等の訪問の組み合わせ方	（記入欄）	（記入欄：直近3か月の訪問予定表）
定めを超える場合の取り扱い	（記入欄）	（記入欄：超えたときに誰が気づく仕組みか）
計画と実績がずれたときの見直しの手順	（記入欄）	（記入欄：見直しの記録先）
居宅サービス計画との整合の確認者	（記入欄）	（記入欄：確認する人と時期）

生活の場で見ているもの｜PT・OT・ST 3職種×20場面（60項目）

訪問の場は病院の訓練室ではなく、その人が毎日を送っている家です。評価の手技や訓練の内容は、主治医の指示と訪問看護計画に基づいて決まるものなので、ここには書きません。かわりに、生活の場で何を見ているのかを、職種ごとに20場面ずつ並べます。家族への伝え方と、記録に残す観点も同じ行に置いたので、訪問前の頭の整理にそのまま使えます。

理学療法士（PT）が見ている20場面

場面	見ているところ	家族に伝えること	記録に残す観点
朝、布団から起きる	寝返りの向き、手のつく場所、起き上がりまでの間	起きるときに手をつく場所が決まっていること	起き上がりの方法と、介助の有無
ベッドの端に座る	足が床につくか、座ったまま何秒くらい安定しているか	座って落ち着いてから立つと安全なこと	端座位の安定と、足底が床につく高さ
椅子から立ち上がる	手すりや机に手をつく位置、立ち上がりの途中で止まるか	手をつく場所を毎回同じにしておくと迷わないこと	立ち上がりの支持物と、介助量の変化
ベッドから車いすへ移る	車いすを置く角度、ブレーキ、足の踏みかえ	車いすを置く向きが変わると難しくなること	移乗の手順と、家族が行うときの手順の一致
居室から廊下へ出る	敷居の高さ、方向を変えるときのふらつき	方向転換のときに一番ふらつきやすいこと	方向転換の場面での介助の有無
廊下を歩く	歩幅、足が上がる高さ、壁に手が伸びるか	途中で休める場所があると歩きやすいこと	歩いた距離と、休憩の回数
トイレまで行く	動線上の物、扉の開き方、便座までの最後の一歩	夜は電気をつけてから動くこと	トイレまでの往復にかかった時間と介助の有無
夜間に起きる	足元の明るさ、ベッド柵の位置、履物の置き場所	夜のあいだの導線に物を置かないこと	夜間の移動について本人・家族から聞いた内容
玄関の上がりかまちを越える	手すりの位置、段の高さ、腰かけて履けるか	腰かけて靴を履く場所を決めておくこと	上がりかまちでの動作と、使った支持物
屋外に出る	門までの路面、段差、雨の日の滑りやすさ	雨の日は外出の予定を変える判断もあること	屋外歩行の可否と、そのときの天候・路面
坂道・スロープ	下りのときの怖さ、手すりの有無	下りのほうが不安が出やすいこと	坂道での様子と、本人が話した不安
階段	手すりのある側、一段ごとに足をそろえるか	手すりのある側を決めておくこと	階段の昇降について確認できた範囲
杖・歩行器を使う	高さ、握りの摩耗、ゴムのすり減り	ゴムがすり減っていたら早めに交換すること	使用している用具と、点検して気づいたこと
履物	かかとが踏まれていないか、脱げやすさ	室内でもかかとのある履物が歩きやすいこと	履物の状態と、本人・家族へ伝えた内容
床に座る・立つ	床からの立ち上がりに使う家具、途中で止まる場所	床に座る習慣がある場合の立ち上がりの手順	床からの立ち上がりを行っているかどうか
椅子・便座の高さ	膝の角度、座面のやわらかさ	座面が沈む椅子は立ちにくいこと	使用している椅子・便座と、高さの調整の有無
転んだ経験	いつ、どこで、何をしていたときか	転んだ場所と時間帯を覚えておいてほしいこと	本人・家族から聞いた転倒の状況（日時・場所・状況）
疲れの出方	訪問の前半と後半での動きの違い、休んだあとの回復	疲れたときは無理に続けないこと	実施中と実施後の本人の様子・訴え
買い物・ごみ出し	荷物を持ったときの歩き方、往復の距離	荷物を分けて運ぶという方法もあること	屋外での生活動作について確認できた内容
本人が「したい」と話すこと	目標として本人の言葉で出てくるもの	本人が話した希望を家族にも共有すること	本人の言葉をそのまま引用した希望の記載

作業療法士（OT）が見ている20場面

場面	見ているところ	家族に伝えること	記録に残す観点
食事の姿勢	テーブルと椅子の高さ、肘がつくか、足が床につくか	足が床につく高さだと姿勢が保ちやすいこと	食事のときの座る場所と、姿勢について気づいたこと
箸・スプーンを使う	持ち方、こぼれる場面、途中で持ちかえるか	使いやすい道具は人によって違うこと	使用している食具と、食事の場面で確認できたこと
コップで飲む	持ち上げる高さ、両手を使うか、傾け方	取っ手つきのコップという選択もあること	飲み物を口に運ぶ場面での様子
上衣を着る	袖を通す順番、後ろに手が回るか	先に通す側を決めておくと迷わないこと	更衣の手順と、介助した部分
下衣を上げ下げする	立ったまま行うか、座って行うか、支えに使う物	座って行える場所を決めておくこと	下衣の動作と、支持物の有無
ボタン・ファスナー	指先の動き、途中でやめるか、時間のかかり方	時間はかかっても本人が行っている場面があること	細かい動作について確認できたこと
靴下を履く	足を組めるか、前かがみになれるか	履くときに使っている道具があれば教えてほしいこと	靴下の着脱の方法と、使用している道具
洗面・歯みがき	立って行うか座って行うか、物の置き場所	よく使う物を手の届く高さに置くこと	整容の場面と、環境について助言した内容
浴室に入る	またぎの高さ、床の滑り、手すりの位置	入浴のときは家族が近くにいる時間を選ぶこと	入浴の場面で確認できたことと、家族へ伝えた内容
浴槽の中の姿勢	座る位置、立ち上がるときにつかむ場所	浴槽の中で使っている台があれば教えてほしいこと	入浴に使用している用具
体を洗う	背中・足先に手が届くか、道具の長さ	届きにくい場所は道具で補えることがあること	洗身の場面で気づいたこと
トイレの後始末	紙の位置、体をひねる動き、手すりの使い方	紙の位置を変えるだけで楽になる場合があること	トイレの環境について助言した内容
調理をする	立っている時間、包丁を使う場面、鍋を運ぶ動き	座って行える工程と、そうでない工程があること	家事のうち本人が行っている工程
火・湯を使う	コンロの操作、消し忘れの有無、やかんの重さ	消し忘れが気になるときは家族に教えてほしいこと	安全に関わる場面で確認できたこと
洗濯物を干す・たたむ	手を上げる高さ、物干しまでの移動、座って行えるか	物干しの高さを変えるという方法もあること	家事動作の場面と、環境の調整の有無
掃除をする	かがむ動き、掃除機の重さ、コードの扱い	コードに足を引っかけやすい場所があること	住環境で危険につながりそうな点
書字・記入	字の大きさ、途中で疲れるか、筆記具の太さ	書類の記入は時間をとって行うこと	書字の場面で確認できたこと
電話・リモコンの操作	ボタンの見え方、押し間違い、置き場所	よく使うボタンに目印をつける方法もあること	日常の道具の使用について気づいたこと
趣味・役割	続けているもの、やめてしまったもの、その理由	やめてしまった理由を教えてほしいこと	本人が話した趣味・役割と、その変化
服薬の管理	薬の置き場所、飲んだかどうかの確かめ方	薬のことは看護職員と主治医に伝えること	服薬の管理方法について本人・家族から聞いた内容

言語聴覚士（ST）が見ている20場面

場面	見ているところ	家族に伝えること	記録に残す観点
あいさつのやりとり	返事までの間、視線が合うか	返事を待つ時間をとると会話が続きやすいこと	会話の始まりの場面で確認できたこと
短い質問に答える	「はい・いいえ」で答えられるか、言い直しがあるか	短く区切って聞くと伝わりやすい場面があること	やりとりの方法と、伝わり方
長い話を聞く	途中で表情が変わるか、聞き返しがあるか	一度に伝える内容を減らす方法もあること	聞き取りの場面で気づいたこと
言葉が出るまでの間	出にくい言葉の種類、待つと出るか	先回りして言わずに待つ時間があること	本人が話した言葉と、そのときの状況
声の大きさ	部屋の広さに対して届いているか、夕方に変わるか	時間帯で声の出やすさが変わることがあること	時間帯による様子の違い
話す速さ	急いだときに聞き取りにくくなるか	ゆっくり話してもらう合図を決めておくこと	家族との間で決めた合図の内容
電話でのやりとり	相手の声が聞き取れるか、名乗れるか	電話は顔が見えない分むずかしいこと	電話の場面について本人・家族から聞いた内容
筆談・文字盤	使っているか、どの場面で使うか	使っている道具を訪問時にも出しておいてほしいこと	使用している代替手段
写真・カレンダーを使う	指さしで伝えられるか、置き場所	指さしで伝えられる物を近くに置くこと	意思を伝える方法について確認できたこと
外出先での意思表示	初対面の人に伝わるか、家族が代わりに話すか	外出先で使えるカードを用意する方法もあること	外出の場面について聞いた内容
食事の姿勢	顎の向き、背もたれの角度、テーブルとの距離	姿勢が変わると食べ方も変わることがあること	食事のときの姿勢について確認できたこと
ひとくちの量	スプーンの大きさ、続けて口に運ぶ場面	次のひとくちまで少し待つという方法があること	食事の場面で確認できたことと、伝えた内容
食事にかかる時間	始まりと終わりの時刻、途中で止まるか	時間がかかるときは無理に急がせないこと	食事の開始と終了の時刻
水分をとるとき	むせの有無、コップの傾け方	むせがあった日は看護職員に伝えてほしいこと	むせの有無と、そのときの状況（何を、どの姿勢で）
食後の声	食後にいつもと違う様子がないか	食後の様子で気づいたことを教えてほしいこと	食後の様子について確認できたこと
口の中の残り	食後に残っていないか、本人が気づいているか	食後に口の中を確かめる習慣をつけること	食後の口腔内について確認できた範囲
義歯の使用	使っているか、外している時間帯	義歯のことは歯科と主治医にも伝えること	義歯の使用状況について聞いた内容
食事の形	いま出されている形、家族が作りやすいか	食事の形の相談は主治医と一緒に進めること	現在の食事の形と、家族から聞いた困りごと
食事中の眠気	時間帯によって覚醒の様子が違うか	眠そうな時間帯を避けるという工夫もあること	食事の時間帯と、そのときの様子
家族の声かけ	どんな言い方だと伝わっているか	伝わりやすい言い方を家族と一緒に見つけること	家族へ伝えた声かけの工夫と、その受け取られ方

1回の訪問で落とさないこと｜そのまま使える記録文64例

様式のどこに何を書くかではなく、1回の訪問で何を落とさないかを7つの観点に分けました。実施した内容は主治医の指示と訪問看護計画に基づくものなので、ここでは「その日、家で何が起きていたか」が読み取れる書き方に絞っています。日時・場所・本人の言葉を入れた完成文なので、日付と固有名詞を差し替えればそのまま使えます。

観点1｜実施したこと（9例）

場面	記録に残す一文（完成文）
居室での動作	訪問看護計画に基づき、ベッドから端座位までの起き上がりを本人の手順で行っていただき、手をつく位置と足の下ろし方を一緒に確認した。
移乗	計画に基づき、ベッドから車いすへの移乗を実施。車いすはベッドに対して斜めに置き、ブレーキの確認を本人に声に出していただいた。
屋内の移動	居室から台所までの移動を実施。往復の途中、廊下の中ほどで1回立ち止まり、壁に手をついて呼吸を整える時間をとった。
トイレ動線	居室からトイレまでの往復を実施。扉の開閉と便座への向き直りの場面を確認し、扉の前でいったん立ち止まる手順を一緒に決めた。
玄関	玄関の上がりかまちでの昇降を実施。腰かけて履物を履く位置を、上がりかまちの右手前に定めた。
屋外	門扉までの屋外歩行を実施。路面が乾いていることを確認したうえで行い、往路は見守り、復路は左後方から見守った。
生活動作（OT）	計画に基づき、洗面台での整容の場面を確認。歯ブラシとコップの置き場所を、立ったまま手が届く高さに移した。
食事の場面（ST）	昼食の場面に同席し、姿勢と食事の進み方を確認。テーブルと椅子の距離を握りこぶし1つ分近づけて、肘がテーブルに乗る位置に調整した。
会話の場面（ST）	計画に基づき、家族を交えた会話の場面を確認。長女からの問いかけに対し、本人が答え始めるまでの間を待つ時間をとった。

観点2｜本人の反応（9例）

場面	記録に残す一文（完成文）
訴えがあった	屋内歩行の後半で「腰が重い」との訴えあり。廊下の椅子に3分ほど腰かけていただき、その後「もう大丈夫」と話され、居室まで自力で戻られた。
訴えがない	訪問中、痛みや疲れの訴えは聞かれず。終了時に「今日は調子がいいほうだ」と話された。
途中で中止した	屋外歩行の予定であったが、門扉の手前で「今日はここまでにしたい」と話されたため、そこで折り返した。理由は「昨夜あまり眠れなかったから」とのこと。
表情の変化	台所まで自分で歩けたことを長女に伝えると、笑顔になり「久しぶりに来た」と話された。
拒否があった	玄関での昇降を提案したが「今日は気が向かない」と話され、居室内での移動に切り替えた。次回に改めて相談することとした。
疲れの出方	訪問の前半は自力で歩かれていたが、後半は壁に手をつく場面が増えた。終了後10分ほど座って過ごされ、「もう平気」と話された。
不安の言葉	「また転ぶのが怖い」と話された。転倒は先月の夜間、トイレの前であったとのこと。夜間の移動について家族と手順を確認した。
意欲の言葉	「仏壇に自分で線香をあげたい」と話された。本人の希望として計画に反映することを、本人・長男に伝えた。
食事の場面での反応（ST）	汁物を飲む場面で本人が一度むせられた。その後は自らゆっくり口に運ばれ、食事は最後まで進んだ。むせがあったことは看護職員に伝えた。

観点3｜できるようになったこと（9例）

場面	記録に残す一文（完成文）
介助が減った	前回は立ち上がりの際に手を添える場面があったが、本日は支持物に手をついて自力で立ち上がられた。
距離が伸びた	前回は居室から廊下の中ほどで折り返していたが、本日は台所まで往復された。途中の休憩は1回。
手順が定着した	移乗の際、声かけをしなくても本人からブレーキの確認をされた。手順を決めてから3回目の訪問で定着が見られた。
道具を使えた	前回お渡しした長い柄の道具を使い、本日は背中まで自分で洗えたと本人・長女から聞いた。
家事が戻った	2週間前から洗濯物をたたむことを再開されたと長女から聞いた。本日は座ったまま10分ほど続けられていた。
外出が増えた	先週、家族と一緒に近所の商店まで外出されたとのこと。往復の途中で1回休まれたと家族から聞いた。
会話が続いた（ST）	前回は短い返答が中心であったが、本日は前日の出来事について3往復の会話が続いた。
食事の場面（ST）	ひとくちごとに間をとる方法を家族が続けており、本日の昼食は最後まで同じ速さで進んだ。
本人の言葉での変化	「前より台所に立つのが楽になった」と本人が話された。家族からも同様の話があった。

観点4｜変わらないこと・戻ったこと（9例）

場面	記録に残す一文（完成文）
変化が見られない	玄関の上がりかまちの昇降は、前回と同様に手すりへの支持と見守りを要する状態が続いている。
できていたことが減った	前々回まで自力で行えていた靴下の着脱について、本日は途中で「今日はやって」と話され、介助を行った。
回数が減った	先週から屋外に出た日がないと家族から聞いた。理由として「雨の日が続いたから」との話があった。
体調による波	午前中は自力で歩かれるが、夕方はふらつきが出やすいと家族から聞いた。本日の訪問は午前で、ふらつきは見られなかった。
環境が戻ってしまった	前回移動していただいた廊下の荷物が、本日は元の位置に戻っていた。長男に理由を伺い、置き場所を改めて相談した。
道具が使われていない	お渡しした道具が浴室ではなく洗面所に置かれていた。使いにくい点がないか本人に伺い、置き場所を浴室内に戻した。
家族の介助方法が変わっていない	移乗の際、長女が前方から引き上げる方法を続けておられた。手順を再度お伝えし、次回は同席のうえ一緒に確認することとした。
会話の状況（ST）	聞き返しの場面は前回と同程度で、大きな変化は見られなかった。家族からも「変わらない」との話があった。
食事の状況（ST）	食事にかかる時間は前回と同程度で、本日は開始から終了まで約35分であった。

観点5｜家族への助言と、その受け取られ方（9例）

場面	記録に残す一文（完成文）
見守りの位置	長女へ、歩行時の見守りは本人の左後方に立つことをお伝えした。「そこなら手が届く」と話され、その場で一緒に位置を確かめた。
環境の調整	長男へ、廊下の荷物を壁側にまとめることをお伝えした。本日中に移すとの返答があった。
夜間の対応	妻へ、夜間に起きるときは足元灯をつけてから動く手順をお伝えした。「電池を替えておく」と話された。
履物	長女へ、室内でもかかとのある履物にすることをお伝えした。手持ちの履物を見せていただき、一緒に選んだ。
道具の点検	ご家族へ、歩行器のゴムのすり減りを月に一度見ていただくようお伝えした。次回訪問時に一緒に確認することとした。
手順の統一	同居の長女へ、移乗の手順を書いた紙をベッド脇に貼ることをお伝えし、その場で作成して貼付した。
受け取られ方が難しかった場面	長男へ、屋外歩行に付き添っていただくことをお伝えしたが「仕事の時間と合わない」との話があった。付き添える曜日を伺い、次回の訪問日を調整することとした。
家族が同席できなかった日	本日は家族が不在であったため、伝えた内容を連絡ノートに記載し、玄関のテーブルに置いた。次回訪問時に口頭で改めてお伝えする。
食事の場面（ST）	長女へ、次のひとくちまで少し待つ声かけをお伝えした。「昼だけでもやってみる」と話された。

観点6｜次回に持ち越すこと（9例）

場面	記録に残す一文（完成文）
確認できなかったこと	本日は入浴前の時間帯であったため浴室の場面を確認できず。次回は入浴に近い時間帯に訪問し、浴室での動作を確認する。
家族と一緒に行うこと	移乗の手順について、次回は長女に同席いただき、一緒に手順を確認する。訪問日時を長女の在宅日に合わせて調整した。
環境の調整の続き	玄関の履物置き場について、本日は仮の位置で試した。次回、使い勝手を本人に伺い、置き場所を決める。
用具の相談	歩行器のゴムのすり減りについて、次回訪問までに福祉用具の担当者へ連絡し、点検の予定を確認する。
主治医への相談事項	屋外歩行の範囲について、次回の報告書に本日までの経過を記載し、主治医に確認する事項として整理する。
看護職員と一緒に見ること	足の皮膚の様子について、次回は看護職員の訪問日に合わせ、同じ週のうちに確認していただくよう依頼する。
目標の見直し	本人から「仏壇に自分で線香をあげたい」との話があったため、次回の計画見直しの際に目標欄へ反映することを管理者と相談する。
会話の場面（ST）	電話でのやりとりの様子を本人から聞き取れなかったため、次回は家族にも同席いただき、実際の場面を確認する。
時間帯を変える	夕方の様子について家族から話があったため、次回は夕方の時間帯での訪問が可能か、管理者と予定を調整する。

観点7｜看護職員への申し送り（10例）

場面	記録に残す一文（完成文）
皮膚の様子	右足の甲に、履物が当たっていると思われる赤みを確認。本日の担当看護職員へ口頭で伝え、次回の看護訪問時に確認していただくよう依頼した。
むせがあった	昼食時に汁物で1回のむせを確認。看護職員へ伝え、次回の訪問時に食事の場面を見ていただくこととした。
睡眠の話	「夜眠れない日が続いている」と本人から話があった。看護職員へ伝え、主治医への報告の要否を相談した。
服薬の話	薬の飲み忘れがあると長女から話があった。内容には立ち入らず、看護職員へそのまま伝えた。
体調の波	夕方にふらつきが出やすいと家族から話があった。看護職員へ伝え、訪問時間帯の様子を共有していただくよう依頼した。
転倒の情報	先月、夜間にトイレの前で転倒されたと本人から聞いた。日時・場所・状況を記録に残し、看護職員と管理者へ報告した。
家族の負担	長女から「介助がつらい」との話があった。看護職員と管理者へ伝え、担当の介護支援専門員にも共有することとした。
環境の変更	本日、廊下の荷物の位置を家族と変更した。看護職員へ伝え、次回の訪問時に動線が保たれているか見ていただくよう依頼した。
本人の希望	本人から仏壇に関する希望が聞かれた。看護職員へ伝え、次回の計画の見直しの際に一緒に検討することとした。
訪問を短縮した	本人の申し出により屋外歩行を中止し、居室内での確認に切り替えた。理由とともに看護職員へ伝えた。

看護職とセラピストの間で落ちるもの｜共有の型と申し送り文32例

同じ利用者の家に、看護職員と理学療法士等が別々の日に入ります。ところが、互いの記録を読んでいないまま数か月が過ぎることがあります。落ちるのは情報そのものより、「誰が、どこに、いつ書くか」と「読んだことをどう示すか」の取り決めです。ここを決めておくと、報告書を書く月末に慌てなくなります。

何が落ちるのか｜共有の型（12項目）

落ちやすいもの	どこに書くか	いつ書くか・いつ読むか	読んだことをどう示すか
本人が話した希望の言葉	訪問看護記録書の本人の言葉の欄	訪問当日のうちに記載	次に訪問した職員が、その言葉を引用して記載する
転倒や、ひやりとした場面	記録書と、事業所内の所定の報告の様式	その日のうちに管理者へ報告	管理者が確認した日付を残す
皮膚・浮腫など、看護職員に見てほしいこと	記録書の申し送り欄	訪問直後に記載し、次の看護訪問前に読む	看護職員が確認結果を同じ欄の下に追記する
むせ・食事の様子	記録書の食事に関する欄	その日のうちに記載	次の訪問者が「前回の記載を確認した」旨を書く
住環境を変えたこと	記録書の環境の欄	変更したその日	次の訪問者が現状と一致しているかを記載する
家族へ伝えた助言	記録書の家族への説明の欄	訪問当日	別の職種が同じ助言を繰り返さないよう、読んだうえで訪問する
家族の負担についての発言	記録書と、管理者への報告	聞いたその日	管理者から介護支援専門員へ共有した日付を残す
訪問を短縮・中止した理由	記録書の実施内容の欄	訪問当日	次の訪問者が理由を踏まえた記載を行う
主治医に相談したいこと	報告書の下書きと、事業所内の申し送りの場	気づいた時点	報告書に反映した日付を残す
目標に対する現在地	訪問看護計画書の評価の欄	事業所で定めた見直しの時期	看護職員とセラピストの双方が評価に加わった記録を残す
訪問予定の変更	事業所の予定表と記録書	変更が決まった時点	変更を伝えた相手と日時を記載する
用具の不具合	記録書と、福祉用具の担当者への連絡記録	気づいたその日	連絡した日と相手の氏名を残す

理学療法士等から看護職員へ｜そのまま使える申し送り文（16例）

伝える場面	申し送りの一文（完成文）
皮膚の様子	本日の訪問で、右足の甲に履物が当たっていると思われる赤みを確認しました。次回の看護訪問時に確認をお願いします。
むくみの様子	両足首まわりが前回よりも張っているように見えました。判断はお任せしますので、次回の訪問で見ていただけますか。
食事の場面	昼食の場面に同席し、汁物で1回のむせがありました。姿勢とひとくちの量を家族にお伝えしています。食事の様子を一度見ていただけると助かります。
睡眠の話	「夜眠れない日が続いている」と本人が話されました。主治医への報告が要るかどうか、ご相談させてください。
薬の話	長女から飲み忘れがあると聞きました。内容には立ち入っていませんので、次回の訪問で確認をお願いします。
体調の波	夕方にふらつきが出やすいと家族から聞いています。看護訪問の時間帯での様子を教えてください。
転倒の情報	先月の夜間、トイレの前で転倒されたと本人から聞きました。日時と場所を記録に残しています。夜間の動線について一緒に検討させてください。
本人の希望	「仏壇に自分で線香をあげたい」と話されました。次回の計画の見直しで、目標欄に入れられるかご相談したいです。
環境を変えた	本日、廊下の荷物の位置を家族と一緒に変更しました。次回の訪問時に、そのままになっているか見ていただけますか。
家族の負担	長女から「介助がつらい」との話がありました。管理者にも伝えています。介護支援専門員への共有をお願いします。
用具の不具合	歩行器のゴムがすり減っています。福祉用具の担当者へ連絡しました。次回訪問時の状態を共有します。
訪問を短縮した	本日は本人の申し出により屋外歩行を中止し、居室内での確認に切り替えました。理由は「昨夜眠れなかった」とのことです。
家族が不在だった	本日は家族が不在で、助言は連絡ノートに残しました。次回の看護訪問で家族に会われたら、内容が伝わっているか確認をお願いします。
目標に近づいた	台所まで自力で往復されました。前回までは廊下の中ほどで折り返していました。報告書に反映したいので、看護の視点からの記載も加えてください。
目標が動かない	玄関の昇り降りは3回続けて同じ状態です。目標の見直しが要るかどうか、次回のカンファレンスで相談させてください。
記録を読んだこと	前回の看護記録を読みました。夜間の様子について記載があったので、本日は夜のトイレまでの動線を家族と確認しています。

看護職員から理学療法士等へ｜そのまま使える申し送り文（16例）

伝える場面	申し送りの一文（完成文）
体調の変化	本日の訪問時、本人から疲れやすさの訴えがありました。次回の訪問では、動作の量を本人の申し出に合わせてください。
主治医からの指示	主治医から指示の内容について変更がありました。計画に反映しますので、次回訪問前に計画書をご確認ください。
皮膚の確認結果	前回申し送りのあった右足の甲を確認しました。履物の当たり方について家族にお伝えしています。次回、履物の状態を一緒に見てください。
食事の様子	食事の場面を確認しました。姿勢の調整は続いています。ひとくちの量について、家族への声かけを引き続きお願いします。
服薬の状況	薬の管理方法を家族と確認しました。訪問時に薬の話が出たら、そのまま私たちに回してください。
睡眠の状況	夜間の様子について主治医に報告しました。日中の活動の様子を、そちらの訪問でも見ておいてください。
家族の様子	長女の負担感について、介護支援専門員へ共有しました。訪問時に家族から同じ話が出たら、無理に受け止めず私たちにも回してください。
環境の確認	廊下の荷物は移動されたままでした。次回もそのままか、確認をお願いします。
訪問予定の変更	来週の看護訪問を木曜から金曜に変更しました。同じ週に重ならないよう、予定を調整してください。
計画の見直し	今月末に計画の見直しを行います。目標に対する現在地を、次回訪問までに記録に残しておいてください。
報告書の作成	報告書を作成します。今月の訪問回数と、生活の場面での変化を、記録から拾える形で書いておいてください。
本人の言葉	本人から「外に出たい」との話がありました。屋外の場面について、次回の訪問で確認をお願いします。
用具の状況	福祉用具の担当者が来週訪問されます。歩行器の点検に立ち会えるようであれば、時間を合わせてください。
感染対策	ご家族に発熱の方がおられます。訪問の順番と持ち物について、事業所の手順に沿って調整してください。
担当者会議の予定	来月の担当者会議に、リハビリの視点からの説明をお願いします。生活の場面での変化を中心にまとめてください。
記録を読んだこと	前回のリハビリの記録を読みました。玄関での場面について記載があったので、本日は履物の状態を確認しています。

伝える相手で変える｜家族への説明32例・サービス担当者会議での説明22例

同じ訪問でも、家族に話すときと、サービス担当者会議で話すときでは、伝わる言葉が違います。家族に必要なのは「なぜ、いま、これをしているのか」が生活の言葉で分かることです。会議で必要なのは、他の事業所が明日から動ける形になっていることです。どちらの場面でも、結果を約束する言い方は避け、いま見えていることと、これから確かめることに分けてお伝えします。

家族に「なぜこれをするのか」を伝える（16例）

家族から出やすい疑問	そのまま言える説明文（完成文）
なぜ家の中を歩くだけなのか	「訓練室ではなく、実際に毎日通る廊下で見ています。家の中で困る場所は家の中でしか分からないので、この動線で確かめています」
なぜ手を出さずに見ているのか	「今どこまでご自分でできるかを見ています。先に手を出すと、できている部分が分からなくなってしまうので、危ないときにすぐ届く位置で見ています」
なぜ玄関ばかり見るのか	「玄関は、外に出るときに必ず通る場所です。ここが安全になると、行ける場所が増えます」
なぜ荷物を動かすのか	「動く力を増やすことと、通り道を安全にすることは、両方あって初めて生活が変わります。今日は通り道のほうを整えました」
なぜ同じことを毎回聞くのか	「前の週と比べて何が変わったかを知りたいので、同じことを伺っています。変わらないことも大事な情報です」
なぜ時間が短いのか	「訪問の時間には定めがあります。限られた時間の中で、その日いちばん確かめたい場面を選んで伺っています」
なぜ看護師も来るのか	「同じステーションから、看護師とリハビリの担当が伺っています。体調のことは看護師が、生活の動きのことは私が見て、記録は同じところに残しています」
なぜ本人に選ばせるのか	「ご本人が『やりたい』と思っていることのほうが、生活の中で続きます。今日は、ご本人が話された仏壇のことを目標に入れられないか相談しました」
なぜ休ませるのか	「疲れたまま続けると、そのあと1日動けなくなることがあります。今日の分だけでなく、明日の生活も見ています」
なぜ途中でやめたのか	「ご本人から『今日はここまでにしたい』とお話がありました。無理に続けるより、次に続くほうを選びました」
なぜ家族にやり方を教えるのか	「私が伺うのは週のうちの数回です。残りの日をどう過ごすかで、生活は変わります。だからご家族にお伝えしています」
なぜ道具を勧めるのか	「道具を使うと楽をするのではなく、届かなかった場所に手が届くようになります。使ってみて合わなければ、また変えられます」
なぜ食事の場面に同席するのか	「食べているときの姿勢や進み方は、その場面でしか見えません。お邪魔にならない位置で拝見します」
なぜ話すのを待つのか	「言葉が出るまでに少し時間がかかることがあります。先に言ってしまうと、ご本人が話す機会がなくなるので、待つ時間をとっています」
なぜ記録を書くのか	「次に伺う担当や看護師が、同じことを一から聞かなくて済むように書いています。主治医への報告にも使います」
いつまで続けるのか	「続けるかどうかは、決められた時期に計画を見直して、ご本人・主治医・介護支援専門員と一緒に決めます。私だけで決めるものではありません」

家族の不安・落胆に答える（16例）

家族の言葉	そのまま言える説明文（完成文）
「良くなっているのか分からない」	「先月は廊下の途中で戻っていましたが、今日は台所まで往復されました。数字より、行ける場所が増えているかで見ていただくと分かりやすいです」
「前より悪くなった気がする」	「今日はご本人も『昨夜眠れなかった』とお話でした。日によって差が出ることがあるので、悪い日だけでなく、良い日の様子も教えてください」
「やっても意味がないのでは」	「歩く距離が変わらなくても、途中で休む回数が減っていることがあります。何を見ているかを、次回一緒に確かめさせてください」
「本人がやりたがらない」	「気が向かない日は無理に進めません。かわりに、ご本人がしたいと話されたことから入るようにしています」
「転ばせたくない」	「危ないと感じる場面は私も同じです。転ばないための場所づくりと、動ける範囲の両方を見ています。危ない場所を教えてください」
「介助が重くてつらい」	「持ち上げ方を変えるだけで負担が変わることがあります。次回、ご一緒に手順を確認させてください。管理者にもお伝えします」
「私がやったほうが早い」	「早さで言えばそのとおりです。ただ、ご本人が行う場面が全部なくなると、できていたことも減っていきます。1日1つだけ残す形はいかがでしょうか」
「デイサービスと何が違うのか」	「通いの場では、その施設の環境で過ごされます。私たちは、この家の段差と動線で見ています。見ている場所が違います」
「訪問リハビリとどう違うのか」	「制度の上では別のサービスです。私たちは訪問看護ステーションから伺っていて、主治医の訪問看護指示書と訪問看護計画に基づいています。どちらの形になるかは主治医と介護支援専門員にご確認ください」
「回数を増やせないか」	「回数には定めがあり、居宅サービス計画とも関わります。ご希望として伺いましたので、介護支援専門員と主治医にお伝えします」
「毎日来てほしい」	「伺えない日にどう過ごすかも一緒に考えます。今日は、私が来ない日にご家族と行える場面を1つ決めました」
「本人が家族には言わない」	「私に話されたことのうち、ご本人が伝えてよいと言われた内容はお伝えします。今日は『仏壇に線香をあげたい』と話されました」
「食事が心配」	「食べているときの様子は私も見ています。食事の形については主治医や看護師とも一緒に相談させてください」
「言葉が出なくてかわいそう」	「出るまでに時間がかかっても、ご本人は伝えようとされています。待つ時間をとる、短く聞く、この2つだけでも変わることがあります」
「またすぐ元に戻る」	「戻ることもあります。だから、戻ったときにどこまで下がるかを、記録に残しています。前の記録があると、次の相談が早くなります」
「誰に相談すればいいのか」	「体調のことも生活のことも、まずはステーションの窓口にお電話ください。中で看護師とリハビリの担当につなぎます」

サービス担当者会議で伝える（22例）

伝える場面	会議での発言（完成文）
立場を説明する	「◯◯訪問看護ステーションの理学療法士の△△です。訪問看護の枠の中で、リハビリの担当として伺っています」
制度上の位置づけを説明する	「訪問リハビリテーションとは別のサービス区分です。主治医の訪問看護指示書と訪問看護計画に基づいて訪問しています」
看護との関係を説明する	「同じステーションの看護職員が体調の面を確認し、記録は同じ訪問看護記録書に残しています」
この3か月の変化を伝える	「3か月前は居室内の移動が中心でしたが、現在は台所まで往復されています。休憩の回数も減っています」
変わらないことを伝える	「玄関の昇降は、見守りを要する状態が続いています。ここは変わっていないという前提で計画を組んでいただければと思います」
本人の希望を伝える	「ご本人から『仏壇に自分で線香をあげたい』とのお話がありました。目標として計画に反映したいと考えています」
家族の状況を伝える	「同居のご長女から、介助の負担についてお話がありました。手順の確認を訪問時に行っていますが、他のサービスとの分担もご相談させてください」
住環境について伝える	「廊下に荷物が置かれやすい状況です。福祉用具の担当者と一緒に、動線の確保を検討できればと思います」
福祉用具の担当者へ依頼する	「歩行器のゴムのすり減りが見られます。点検の際に、私の訪問日と合わせていただけると、使い方も一緒に確認できます」
通所の事業所へ伝える	「ご自宅では、立ち上がりのときに右手で手すりを持たれています。通いの場でも同じ側で統一していただけると、迷いが減ります」
訪問介護の事業所へ伝える	「移乗の手順をベッド脇に貼っています。同じ手順で行っていただけると、ご本人が混乱しにくくなります」
時間帯の情報を伝える	「夕方はふらつきが出やすいとご家族から伺っています。夕方の時間帯に入られる事業所と、様子を共有できればと思います」
転倒の情報を共有する	「先月、夜間にトイレの前で転倒されたとのことです。夜間の動線について、皆さんと確認させてください」
食事について伝える	「昼食の場面に同席し、ひとくちの量について家族にお伝えしています。食事の形については主治医とご相談いただく形になります」
会話について伝える	「言葉が出るまでに少し時間がかかります。短く区切って伺うと答えやすい様子です。訪問される皆さんにも共有させてください」
ケアマネジャーへ確認する	「居宅サービス計画では訪問看護として位置づけていただいていますが、記載の内容が現在の訪問の内容と合っているか、ご確認をお願いできますか」
主治医への報告について伝える	「訪問看護報告書に、リハビリの経過も含めて記載し、主治医にお届けしています。写しが必要でしたらお申しつけください」
回数・時間について聞かれたとき	「回数と時間には定めがあります。詳細は告示・通知と、保険者（指定権者）にご確認ください。ご希望としては承ります」
判定を求められたとき	「どちらのサービスで提供するかを、私が判断する立場にはありません。主治医と介護支援専門員、保険者（指定権者）にご確認ください」
目標を見直したいとき	「目標を『玄関まで自分で行く』から『門扉まで出る』に見直したいと考えています。皆さんのご意見を伺えますか」
次回までの宿題を確認する	「次回の会議までに、私からは屋外の場面の様子と、用具の点検結果をお持ちします」
会議の記録に残してほしいこと	「本日お伝えした夜間の動線について、要点の記録に残していただけますか。訪問する事業所が増えたときに引き継げるようにしたいです」

言い換え表｜「実施した」で終わる記録を、事実が残る記録に（32組）

読み返して困るのは、書いていないことではなく、書いてあるのに何も分からない記録です。左の列は、書いてはいけない例として引用したものです。右の列は、その場面をそのまま置き換えられる完成文にしています。何を、どこまで、本人がどうだったかまでが残る形にしています。

実施の内容が残らない書き方（16組）

避けたい書き方（引用）	そのまま使える書き方（完成文）
「リハビリ実施」	訪問看護計画に基づき、居室から台所までの移動と、椅子からの立ち上がりの場面を確認した。
「歩行訓練を行った」	廊下から台所までの往復を実施。途中1回立ち止まり、壁に手をついて呼吸を整えられた。
「特変なし」	痛み・疲れの訴えは聞かれず。終了時に「今日は調子がいいほうだ」と話された。前回と同じ動線を、同じ介助量で移動された。
「本人良好」	訪問中は表情の変化なく経過。長女に台所まで歩けたことを伝えると、笑顔で「久しぶり」と話された。
「訓練継続」	前回と同じ動線での確認を継続。次回は入浴に近い時間帯に訪問し、浴室の場面を確認する。
「家族指導実施」	長女へ、歩行時の見守り位置を本人の左後方とすることをお伝えした。その場で一緒に位置を確認し、「そこなら手が届く」と話された。
「ADL低下」	前々回まで自力で行えていた靴下の着脱について、本日は途中で「今日はやって」と話され、介助を行った。
「ADL向上」	前回は立ち上がりの際に手を添える場面があったが、本日は支持物に手をついて自力で立ち上がられた。
「バイタル問題なし」	訪問前後のバイタルは記録書の該当欄に記載のとおり。実施の前後で本人からの訴えはなく、休憩をとらずに終了した。
「疼痛あり」	屋内歩行の後半で「腰が重い」との訴えあり。廊下の椅子に3分ほど腰かけたのち、「もう大丈夫」と話され居室まで自力で戻られた。
「拒否あり」	玄関での昇降を提案したが「今日は気が向かない」と話され、居室内での移動に切り替えた。次回に改めて相談することとした。
「環境調整」	廊下の荷物を壁側にまとめ、通り道の幅を確保した。長男が同席され、本日中に残りも移すとの返答があった。
「福祉用具確認」	歩行器のゴムのすり減りを確認。福祉用具の担当者へ連絡し、点検の予定を伺うこととした。
「看護師へ報告」	右足の甲の赤みについて、本日の担当看護職員へ口頭で伝え、次回の看護訪問で確認していただくよう依頼した。
「嚥下訓練実施」	昼食の場面に同席し、姿勢と食事の進み方を確認。テーブルと椅子の距離を近づけ、肘がテーブルに乗る位置に調整した。
「言語訓練実施」	家族を交えた会話の場面を確認。長女の問いかけに対し、本人が答え始めるまでの間を待つ時間をとり、3往復の会話が続いた。

あとで困る書き方・書いてはいけない書き方（16組）

避けたい書き方（引用）	そのまま使える書き方（完成文）
「今後、転倒はありません」	夜間の動線について家族と確認し、足元灯をつけてから動く手順をお伝えした。次回、実際に行えているかを伺う。
「歩けるようになります」	現在は台所まで往復されている。次の3か月は、玄関までの移動を確かめていく予定として本人・家族に説明した。
「必ず良くなります」	本人の希望と現在の様子を計画に反映し、定められた時期に評価して見直すことを本人・家族に説明した。
「家族の介助が下手」	移乗の際、長女が前方から引き上げる方法を続けておられた。手順を再度お伝えし、次回同席のうえ一緒に確認することとした。
「本人にやる気がない」	「今日は気が向かない」と話され、本人の申し出により内容を変更した。前日の睡眠について本人から話があった。
「認知症のため理解不良」	手順を3つに分けてお伝えしたところ、1つ目と2つ目は自ら行われた。3つ目は声かけを行った。
「毎回同じ内容」（前回の複写）	前回と同じ動線での確認を行ったが、本日は途中の休憩が1回であった（前回は2回）。
「計画どおり」	計画に位置づけた居室から台所までの移動を実施。計画の目標である「台所まで自分で行く」に対し、本日は自力で往復された。
開始・終了に計画上の時刻を書き写す	開始・終了の時刻は、その日に実際に訪問した時刻を記載する（横浜市の集団指導資料で、実際の時間を記載するよう示されています）。
「訪問した」だけで実施者が分からない	訪問者：理学療法士 △△（氏名と職種を記載）。訪問看護記録書の実施者欄に記載した。
「主治医に相談する」だけ	屋外歩行の範囲について、今月の訪問看護報告書に経過を記載し、主治医に確認する事項として整理した。
「家族に説明済み」	長女へ、見守りの位置と夜間の手順をお伝えした。連絡ノートにも同じ内容を記載し、玄関のテーブルに置いた。
「中止基準に該当」	本人の申し出により屋外歩行を中止し、居室内での確認に切り替えた。理由は「昨夜眠れなかった」とのこと。管理者と担当看護職員へ報告した。
「連携済み」	担当看護職員へ、右足の甲の赤みと食事時のむせについて口頭で伝えた。看護職員が次回訪問時に確認する旨、記録書の申し送り欄に記載した。
「担当者会議で説明した」	サービス担当者会議において、3か月間の生活の場面での変化と、夜間の動線についての情報を説明した。福祉用具の担当者へ点検日の調整を依頼した。
「様子観察」	本日は家族が不在であったため、伝えた内容を連絡ノートに記載した。次回訪問時に、内容が伝わっているかを口頭で確認する。

運営指導で確認される点｜訪問看護の確認項目と、リハビリの訪問に関わる公表事例

理学療法士等の訪問は、訪問看護として提供されるため、確認される項目も訪問看護のものです。下の1つ目の表は、厚生労働省の介護保険施設等運営指導マニュアル別添1のうち訪問看護の欄にある確認項目と確認文書を、リハビリの訪問という視点から並べ直したものです。2つ目の表は、自治体が公表している資料のうち、リハビリの訪問に関わるものを挙げています。判断は保険者（指定権者）によって異なります。

別添1（訪問看護）の確認項目を、リハビリの訪問から見る（12項目）

確認項目（該当条項）	確認文書として挙げられているもの	リハビリの訪問で確かめること
内容及び手続の説明及び同意（第8条）	重要事項説明書、同意があったことがわかるもの、利用契約書	理学療法士等が訪問することについて、利用者・家族へ説明した内容が記録に残っているか（記入欄）
心身の状況等の把握（第13条）	サービス担当者会議の記録	会議に誰が出席し、リハビリの視点からどの意見を述べたかが残っているか（記入欄）
居宅介護支援事業者等との連携（第64条）	サービス担当者会議の記録	介護支援専門員へ伝えた内容と、伝えた日付が残っているか（記入欄）
居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第16条）	居宅サービス計画	居宅サービス計画の記載と、実際の訪問の内容・頻度が合っているか（記入欄）
サービス提供の記録（第19条）	サービス提供記録	訪問看護計画の目標を達成するための具体的な内容が書かれているか。日々の内容と心身の状況が書かれているか（記入欄）
訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成（第70条）	主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づく訪問看護計画、アセスメントシート、モニタリングシート、訪問看護報告書	理学療法士等の訪問分を含めて計画・報告が作成されているか。目標の達成状況が記録されているか（記入欄）
従業者の員数（第60条）	勤務実績表・タイムカード、勤務体制一覧表、従業者の資格証	理学療法士等の資格証が保管され、勤務時間が分かる形になっているか（記入欄）
管理者（第61条）	管理者の雇用形態が分かる文書、管理者の勤務実績表	管理者が計画・報告の内容を確認した記録があるか（記入欄）
受給資格等の確認（第11条）	介護保険番号・有効期限等を確認している記録	認定の有効期間と、訪問の予定が整合しているか（記入欄）
緊急時等の対応（第72条）	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録	訪問先で体調の変化があったときに、誰へどう連絡するかが手順として決まっているか（記入欄）
勤務体制の確保等（第30条）	雇用の形態がわかる文書、研修計画・実施記録	理学療法士等も含めた研修の機会が計画され、実施の記録があるか（記入欄）
秘密保持等（第33条）	個人情報同意書、従業者の秘密保持誓約書	訪問時に持ち出す記録・端末の取り扱いが手順として決まっているか（記入欄）

出典：厚生労働省「介護保険施設等運営指導マニュアル」別添1（訪問看護）。本表は当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。

自治体が公表している指摘のうち、リハビリの訪問に関わるもの（10件）

公表元・資料	公表されている内容	自事業所で確かめること（記入欄）
横浜市健康福祉局介護事業指導課「令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料（各サービス共通編）」	サービス提供の記録の開始・終了時間に、介護サービス計画に位置付けられた標準的な時間が記載されていた。改善指示として、計画上の提供時間ではなく実際の時間を記載することが示されている	記録書の開始・終了時刻が、計画の書き写しではなく実測になっているか（記入欄）
愛知県福祉局福祉部福祉総務課監査指導室「主な指摘事項（令和7年度版）」	個別サービス計画が未作成の利用者について自主点検のうえ報告すること、個別サービス計画に基づかないサービス提供について自主点検のうえ報告することが示されている	計画の作成日・同意日・交付日と、訪問の開始日の前後関係を一覧で確認しているか（記入欄）
豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」	居宅サービス計画に位置付けた訪問看護等について、担当者に専門的な見地から意見を求めているかが、サービス担当者会議の要点の記録から確認できなかった	会議に出席した際、リハビリの視点からの意見が要点の記録に残っているか（記入欄）
豊島区（同上の資料）	訪問看護サービスを位置付ける際に、主治の医師等の意見を求めていたかが記録上確認できなかった	介護支援専門員との間で、主治の医師の指示に関するやりとりの記録が双方に残っているか（記入欄）
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	居宅サービス計画に訪問看護が位置付けられていたが、医療サービスに係る指示があること等を主治の医師等から確認した記録がなかった	指示を受けた事実と日付が、事業所側の記録からも確認できる状態か（記入欄）
浜松市「令和6年度における主な指摘事項及び助言事項」	医療サービスの利用開始にあたり、主治の医師の意見を求めたことが確認できないケースがある	訪問の開始日と、指示・意見の確認日の前後関係を確認しているか（記入欄）
宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」	訪問看護等の医療系サービスを位置付けている計画について、主治の医師等の指示を確認できる記録がない。計画を主治の医師に交付していない	居宅サービス計画の写しを受け取っているか。受け取った日付を記録しているか（記入欄）
青森県三戸町のウェブサイトに掲載された集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」（掲載元からの推定）	医療サービス（訪問看護、通所リハ等）を位置付けているが、主治医等の指示があることを確認していない	指示の内容に変更があったとき、事業所内で誰が計画へ反映するかが決まっているか（記入欄）
東京都福祉局「令和7年度集団指導（通所リハビリテーション）」	事業所としての勤務表が作成されていない、勤務表に日々の勤務時間・常勤非常勤の別・兼務関係が記載されていない（通所リハビリテーションの資料）	理学療法士等の勤務時間が、月ごとの勤務表で確認できる形になっているか（記入欄）
東京都福祉局（同上の資料）	通常の事業の実施地域があいまい、実施地域・営業時間・レイアウトに変更が生じていたにもかかわらず変更届がされていない（通所リハビリテーションの資料）	体制に変更が生じたときの手続の期限と様式を、指定権者の資料で確認しているか（記入欄）

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。制度の取り扱いは改定で変わることがあるため、最新の告示・通知と、保険者（指定権者）が公表する資料をご確認ください。

よくある質問（FAQ）

訪問看護でリハビリは受けられますか？

はい。PT・OT・STが訪問し、生活に沿ったリハビリを提供します。

記録では何を残しますか？

実施した内容、利用者の反応、目標に対する評価を記録します。

看護師との連携は？

看護師と情報を共有し、体調に配慮しながら進めます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

職種別｜訪問看護からのリハビリで見ること

訪問看護からのリハビリは「訪問看護」として提供されるものです。訪問リハビリテーション（別のサービス）とは制度上の位置づけが異なります。

職種	主に見るところ	記録に残すこと
理学療法士	起き上がり、立ち上がり、歩行、移乗	評価（関節可動域・筋力・バランス）、実施した内容、回数、反応
作業療法士	食事、更衣、整容、入浴、家事、趣味	生活動作の評価、道具の工夫、実施内容
言語聴覚士	話す、聞く、飲み込む	嚥下の評価、食形態の助言、実施内容
共通	痛み、疲労、意欲	中止基準に触れていないか
共通	住環境	段差、手すり、動線
共通	家族の介助方法	指導した内容と、理解の程度

記録に残すこと（1回ごと）

項目	書くこと
実施日	年月日
開始・終了の時刻	分単位で
実施者	氏名と職種
訪問前の状態	バイタル、痛み、疲労
実施した内容	運動の種目、回数、負荷
本人の反応	できたこと、できなかったこと、訴え
中止・変更	行った場合はその理由
実施後の状態	バイタル、疲労
家族への指導	伝えた内容
環境の調整	変えたこと
看護師との共有	伝えたこと
次回の予定	行う内容

よくある誤りと、直し方

よくある誤り	どうするか
「リハビリ実施」だけ	種目・回数・負荷を書く
毎回同じ文言	その日の反応を書く
計画書に位置づけていない	訪問看護計画書に、リハビリの内容と頻度を書く
評価をしていない	定期的に評価し、記録に残す
看護師と情報を共有していない	記録を共有し、報告書に反映する
中止基準を決めていない	血圧・脈拍・痛みの基準を、あらかじめ定める
1日の回数の制限を確認していない	報酬上の取り扱いを確認する
主治医への報告に入れていない	報告書にリハビリの経過を含める