ケース記録の書き方｜場面別の記入例120例と、事実・本人の言葉・見立てを分ける書き方

「ケース記録」は、法令で様式が定められた帳票の名前ではありません。現場で使われている呼び名であり、分野と職種によって指しているものが違います。生活相談員・支援相談員・社会福祉士・地域包括支援センターの職員・社会福祉協議会の相談員・行政のケースワーカー・医療機関の相談室の職員が、面接や相談、訪問でのやりとりを残す記録——これが本来の「ケース記録」です。一方、介護の現場では日々の介護記録を指して「ケース記録」と呼ぶこともあり、障害福祉・児童福祉・生活保護の分野でも同じ言葉が使われています。

この記事は相談援助のケース記録を主に扱います。まず呼び名の対応関係を整理し、そのうえで、記録に入れる要素、場面別のそのまま貼れる完成文、そして最も差がつく「事実」「本人の言葉」「担当者の見立て」を分けて書く方法を、言い換えの組で示します。

なお、ケアマネジャーが書く支援経過記録（第5表）の書き方、介護記録・サービス提供記録・介護状況報告書・申し送り・看護サマリーの書き方は、それぞれ別の記事で扱っています。本記事では扱いません。

「ケース記録」と呼ばれているものの整理｜分野・職種別の対照表

同じ「ケース記録」という言葉でも、誰が・何を・どこに残すのかが分野ごとに違います。読者の混乱はここから生まれます。まず自分の職場でその言葉が何を指しているかを確定してから、書き方の話に進んでください。

分野・職種別｜何を指すか、誰が書くか、どこに残すか

分野・場面	「ケース記録」が指すもの	主に書く人	様式	どこに残すか
介護保険の施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設など）	入所前の相談、面接、家族対応、入退所に至る経過	生活相談員・支援相談員	法人・施設が定める相談記録の様式（分野横断の統一様式は定められていない）	利用者ごとの個別ファイル
通所介護・通所リハビリテーション	利用開始前の面接、家族からの申し出、送迎や利用日に関する相談	生活相談員	事業所が定める相談記録・連絡記録	利用者ごとのファイル
居宅介護支援	相談・訪問・照会の経過（支援経過として整理されることが多い）	介護支援専門員	支援経過記録ほか	利用者ごとのファイル（本記事では第5表の書き方は扱わない）
地域包括支援センター	総合相談、権利擁護に関する相談、支援が難しい事例の経過	保健師・社会福祉士・主任介護支援専門員	センターが定める相談受付票・経過記録	相談者ごとの記録
訪問介護・訪問看護などの訪問系	訪問時のやりとり、家族からの要望、他機関との連絡	サービス提供責任者・管理者・担当職員	事業所が定める相談記録・連絡記録	利用者ごとのファイル
障害福祉分野	相談支援における面接・調整の経過	相談支援専門員ほかの相談担当職員	事業所・自治体が定める相談記録	利用者ごとのファイル
児童福祉分野	保護者との面接、関係機関との調整の経過	相談担当職員	機関が定める様式	対象者ごとの記録
生活保護・行政の福祉窓口	来所・訪問・電話による相談と、その後の経過	ケースワーカー（現業員）	実施機関が定める様式	対象世帯ごとの記録
社会福祉協議会	生活の困りごと、権利擁護、日常生活の支援に関する相談の経過	相談員・専門員	協議会が定める様式	相談者ごとの記録
医療機関の相談室	入退院に関する相談、受診や生活に関する相談	医療ソーシャルワーカー	院内の相談記録の様式	患者ごとの記録

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

障害福祉分野の届出書類の作成・提出の代行については行政書士法第19条の定めがあります。本記事では手続きの代行についての案内は行わず、記録の書き方のみを扱います。

隣り合う記録との呼び分け｜どこまでがケース記録か

呼び名	主に指しているもの	書く単位	本記事での扱い
ケース記録	相談・面接・訪問でのやりとりそのもの	1回のやりとりで1件	本記事の主題
相談記録	同じもの。受け付けた段階を強調した呼び方	1件	同じものとして扱う
面接記録	面接という方法に限った記録	1回の面接で1件	ケース記録の一部
相談受付票	初回に聞き取る内容を定型の欄で残すもの	初回に1枚	ケース記録の入口
経過記録	時系列で追う記録の総称	日付ごと	分野によって指すものが変わる
介護記録	日々の介護の実施内容と利用者の様子	日付・時間ごと	別記事の主題（本記事では扱わない）
サービス提供記録	提供したサービスの内容と提供日	提供1回ごと	別記事の主題（本記事では扱わない）
連絡記録	電話・伝言のやりとり	1件	ケース記録に含める場合と分ける場合がある
相談台帳	相談件数と対応状況を一覧で管理する帳簿	1行1件	ケース記録の索引にあたる
支援経過記録（第5表）	居宅介護支援における経過	日付ごと	別記事の主題（本記事では扱わない）

ケース記録に入れる12の要素｜要素ごとの完成文72例

ケース記録が「何を書けばいいか分からない」状態になるのは、書く要素が決まっていないからです。1件のやりとりを、次の12の要素に分解してください。どれか1つでも欠けると、後から読んだ人が経過を追えなくなります。

12の要素と、抜けたときに後で困ること

要素	書く内容	抜けたときに後で困ること
①日時	年月日と、開始・終了の時刻	どちらが先の出来事か分からず、経過の順序が崩れる
②場所	自宅・事業所の相談室・病院の面談室など、話をした場所	本人が落ち着いて話せる状況だったかが後から確認できない
③相手	本人・家族・関係機関のうち誰と話したか。続柄・同席者	誰の言い分なのかが特定できず、意向の食い違いを追えない
④方法	来所・電話・訪問・同行・オンラインの別	本人の様子を実際に見たのか、聞いただけなのかが区別できない
⑤主訴・相談内容	相談の中心にあること。相談者が最初に挙げたこと	やりとりの目的が分からず、その後の判断の理由がたどれない
⑥本人の言葉	本人が話した内容を、話された言葉のまま	要約すると書き手の解釈が混ざり、本人の意向が消える
⑦観察したこと	その場で見えた事実。数・時間・位置で書く	印象だけが残り、同じ場にいなかった人が確認できない
⑧こちらが伝えたこと	担当者が説明した内容と、伝えた時刻	説明したかどうかで後日食い違いが生じたときに示せない
⑨助言・情報提供	案内した窓口・制度の一般的な説明・お渡しした書面	同じ案内を繰り返す、または誰も案内していない状態になる
⑩合意したこと	その場で決まったこと。決めなかったことも書く	「言った・言わない」を確認できない
⑪次回の予定	次にいつ・誰が・何をするか。期限	次の担当者が動けず、相談が止まる
⑫担当者	記録者の氏名、同席者、記録を作成した日時	誰に確認すればよいか分からなくなる

要素①〜③｜日時・場所・相手の完成文18例

要素	そのまま貼れる完成文
①日時	5月12日（火）14時05分から14時40分まで、35分間の面接を行った。
①日時	同日16時20分に長女から電話を受け、16時32分まで話した。
①日時	訪問の予定時刻は10時であったが、本人が入浴中であったため10時25分から開始した。
①日時	前回の相談から3週間が経過したため、5月20日10時に電話で状況をうかがった。
①日時	5月7日9時40分、事業所に来所された。予約のない来所であった。
①日時	5月30日18時05分、閉所後に留守番電話へ着信があり、翌31日9時05分に折り返した。
②場所	面接は事業所の相談室で行った。他の利用者の出入りがない時間帯を選んだ。
②場所	本人の自宅の居間で話をうかがった。同席者はなく、本人と担当者の二人であった。
②場所	病院の地域連携室の面談室で、病院の相談員と本人・長男に同席いただいた。
②場所	本人の希望により、自宅ではなく事業所の相談室で、本人と家族に別々に話をうかがった。
②場所	玄関先での立ち話となったため、詳しい聞き取りは後日あらためて行うこととした。
②場所	オンラインの画面越しに面接を行った。本人は自宅、長女は勤務先から参加された。
③相手	本人（80代・女性）と、同居の長男の二人から話をうかがった。
③相手	本人は同席されず、別居の長女のみからの相談であった。
③相手	本人、長男の妻、地域包括支援センターの職員1名が同席された。
③相手	相談者は近隣にお住まいの方で、本人との関係は「向かいの家に30年住んでいる」とのことであった。
③相手	病院の医療ソーシャルワーカーから電話があり、本人の退院に向けた相談であった。
③相手	本人の妹から電話を受けた。本人とは月に1回程度の行き来があるとのことであった。

要素④〜⑥｜方法・主訴・本人の言葉の完成文18例

要素	そのまま貼れる完成文
④方法	来所による面接。予約のうえ、相談室で行った。
④方法	電話による相談。かけてこられたのは長女で、通話時間は12分であった。
④方法	自宅への訪問。事前に電話で日時を確認したうえでうかがった。
④方法	本人の受診に同行し、待合と診察後の説明の場に立ち会った。
④方法	オンライン会議の形で行った。接続は長女が用意し、本人は画面と音声の両方で参加された。
④方法	文書での照会に対する回答を受領した。あわせて電話で内容を確認した。
⑤主訴	相談の内容は「夜に何度も起きるので、家族が眠れない」というものであった。
⑤主訴	本人からの相談は「買い物に行くのが難しくなってきた」という内容であった。
⑤主訴	長男からの相談は、日中に本人が一人になる時間帯をどうするかという内容であった。
⑤主訴	相談は、退院後の生活をどこで送るかについてであった。本人と長女で希望が異なっていた。
⑤主訴	相談の中心は、費用の負担をどこまで続けられるかという点にあった。
⑤主訴	相談は、近隣の方から「最近、姿を見かけない」という内容で寄せられた。
⑥本人の言葉	本人は「このまま家にいたい。施設に入る話は自分から言い出したことではない」と話された。
⑥本人の言葉	本人は「息子には迷惑をかけたくないから、言わないでほしい」と話された。
⑥本人の言葉	本人は「前は自分で洗濯をしていたが、最近は物干しまで行くのがおっくうだ」と話された。
⑥本人の言葉	本人は「昼間、誰とも話さない日がある」と話された。
⑥本人の言葉	本人は「お金のことは自分で管理したい。通帳は自分で持っている」と話された。
⑥本人の言葉	本人は「あの人が決めたことなら、それでいい」と話された。話す間、視線は下を向いたままであった。

要素⑦〜⑨｜観察・伝えたこと・情報提供の完成文18例

要素	そのまま貼れる完成文
⑦観察	居間のテーブルに、封を開けていない郵便物が数通置かれていた。
⑦観察	玄関から居間までの通路に新聞と衣類が積まれ、通れる幅は人ひとり分であった。
⑦観察	面接中、同じ内容の質問を3回受けた。担当者はその都度、同じ内容でお答えした。
⑦観察	台所の流しに使用済みの食器が数点あった。冷蔵庫の中は本人が開けて見せてくださった。
⑦観察	歩行は壁に手をつきながらで、居間から玄関までおよそ2分かかった。
⑦観察	本人の右前腕に、直径3センチほどの内出血が見られた。本人は「いつできたか分からない」と話された。
⑧伝えたこと	担当者からは、相談の内容を関係機関と共有する場合には、あらかじめご本人の同意をいただく旨をお伝えした。
⑧伝えたこと	担当者からは、今回の相談内容を記録として残すこと、その記録の保管と扱いについてお伝えした。
⑧伝えたこと	担当者からは、利用の申込みから開始までの流れと、必要になる書類をお伝えした。
⑧伝えたこと	担当者からは、費用に関する説明は書面でお渡しし、あらためてご確認いただく旨をお伝えした。
⑧伝えたこと	担当者からは、本日うかがった内容のうち長男にお伝えする範囲を、本人と確認したうえで進める旨をお伝えした。
⑧伝えたこと	担当者からは、連絡がとれない場合の連絡先として長女の電話番号を控えさせていただく旨をお伝えした。
⑨助言・情報提供	地域の相談窓口として、お住まいの地域を担当する地域包括支援センターの名称と受付時間をお伝えした。
⑨助言・情報提供	制度の一般的な説明として、申請の窓口が市町村であることをお伝えし、詳細は窓口でご確認いただくようお願いした。
⑨助言・情報提供	記録の残し方として、日付と出来事を1行ずつ書き留める方法をご紹介した。様式は使いやすい形でよい旨を添えた。
⑨助言・情報提供	住まいの改修に関する一般的な相談先をお伝えし、実際の取り扱いは市町村の窓口でご確認いただくようお伝えした。
⑨助言・情報提供	配食の仕組みが地域にあることをお伝えし、事業者の一覧をお渡しした。選択はご本人にお任せする旨を添えた。
⑨助言・情報提供	ご希望があれば見学ができる旨をお伝えし、日程の候補を3つ挙げた。

要素⑩〜⑫｜合意・次回の予定・担当者の完成文18例

要素	そのまま貼れる完成文
⑩合意	本日の相談内容を長男にお伝えすることについて、本人から口頭で了解を得た。伝える範囲は「夜間の様子まで」とした。
⑩合意	次回の面接までに、本人が受けている医療機関の名称と受診日を家族が確認しておくことで合意した。
⑩合意	利用の申込みは急がず、本人が見学したうえで判断することで合意した。
⑩合意	連絡は原則として長女あてに行い、急ぎの場合のみ本人の携帯電話にかける取り決めとした。
⑩合意	本日の相談内容のうち費用に関する部分は書面で示し、次回に確認することで合意した。
⑩合意	関係機関への照会は、本人の同意を得たうえで担当者が行うこととし、照会先は2か所とした。
⑪次回の予定	次回は6月3日（火）14時に、本人の自宅を訪問する予定とした。
⑪次回の予定	次回の連絡は担当者から行う。時期は今月末までとし、方法は電話とした。
⑪次回の予定	見学の日程は本人の体調をみて長女からご連絡いただくこととし、担当者からは1週間後に一度確認の連絡を入れる。
⑪次回の予定	次回までに担当者が確認する事項は2点である。1点目は窓口の受付時間、2点目は必要書類である。
⑪次回の予定	本人からの申し出があるまで担当者からの働きかけは行わないこととした。2週間後に安否の確認の電話を入れることは了解を得た。
⑪次回の予定	次回の面接には長男の同席を依頼することとし、日程調整は長女が行う。
⑫担当者	記録者は相談を担当した本人である。面接に同席者はいない。
⑫担当者	面接は担当者2名で行った。聞き取りを1名が、記録を1名が担当した。
⑫担当者	本件の担当は4月1日付で前任者から引き継いだ。引き継ぎは書面と口頭の両方で行った。
⑫担当者	担当者が不在であったため、本日は別の職員が電話を受けた。内容は担当者へ書面で引き継いだ。
⑫担当者	記録は面接の当日中に作成した。作成時刻は17時20分である。
⑫担当者	後日、本人からの申し出により追記した。追記の日付と追記者を末尾に記載した。

場面別｜そのまま貼れるケース記録の完成文120例（20場面）

ここがこの記事の核です。相談援助の現場で繰り返し起きる20の場面について、各6例ずつ、そのまま貼って日付と固有名詞を差し替えれば使える完成文を並べました。どの例にも、時刻・人・数・本人の言葉のいずれかが必ず入っています。「対応した」で終わる記録との差はここにあります。

入口の場面｜初回相談・近隣からの相談・医療機関からの連絡・退院の相談（24例）

場面	そのまま貼れる完成文
初回相談	5月12日10時05分、本人の長女が予約なしで来所された。相談の内容は「父が一人暮らしで、火の始末が心配」というものであった。10時40分まで相談室で聞き取りを行った。
初回相談	初回であるため、まず相談の内容を記録として残すこと、その保管と扱いについて説明し、口頭で了解を得たうえで聞き取りを始めた。
初回相談	相談者は本人ではなく別居の長男であった。本人が相談を希望しているかを確認したところ「まだ本人には話していない」とのことであった。本人への連絡は長男から先に行うこととした。
初回相談	本人は「困っていることは特にない。娘が心配しすぎているだけだ」と話された。長女は「台所に鍋を焦がした跡がある」と話された。両者の話をそれぞれそのまま記録した。
初回相談	本日確認できた事実は3点である。①一人暮らしであること、②長女が週1回訪問していること、③今月に入って2回、鍋を焦がした跡があったこと。
初回相談	本日は方針を決めず、次回6月2日14時に本人の自宅で本人から直接お話をうかがうこととした。長女から本人へ、担当者が訪問することを事前にお伝えいただく。
近隣からの相談	5月14日15時10分、本人の向かいにお住まいの方から電話を受けた。「2週間ほど姿を見かけない。新聞がたまっている」という内容であった。
近隣からの相談	相談者のお名前と連絡先をうかがったところ「名前は出さないでほしい」とのことであった。その旨を記録に残し、本人への説明では相談者を特定できる情報を出さないこととした。
近隣からの相談	相談者から聞き取った事実は3点である。①新聞受けに新聞が5日分たまっていること、②夜間に室内の明かりが点いていること、③先週は玄関前で立ち話をしたこと。
近隣からの相談	相談者は本人の人柄についても話されたが、確認できていない事項であるため、次の行動の根拠にはしていない。確認できる事実のみを記録した。
近隣からの相談	同日16時に担当者が自宅を訪問したところ、玄関の呼び鈴に応答があり、本人が出てこられた。「しばらく体調がすぐれず外に出ていなかった」と話された。
近隣からの相談	相談をくださった方へは、翌15日10時に「訪問し、ご本人と話ができた」という事実のみをお伝えした。本人の状況の詳細はお伝えしていない。
医療機関からの連絡	5月16日11時20分、病院の相談室の職員から電話を受けた。本人が5月14日に入院し、退院の見込みは今月末とのことであった。
医療機関からの連絡	電話で聞き取った事項は3点である。①入院日、②病棟と担当の相談員の氏名、③今後の面談の候補日。健康状態に関する説明は担当医から本人・家族へ行われる旨をうかがった。
医療機関からの連絡	病院の相談員から、本人が「家に帰りたい」と話しているとうかがった。本人からの直接の聞き取りは、面会が可能になってから行うこととした。
医療機関からの連絡	本人の同意なく情報を受け取る形にならないよう、以後のやりとりについて本人の同意の有無を病院の相談員に確認した。
医療機関からの連絡	病院から届いた書面を受領した。受領日は5月20日、書面の名称と枚数を記録し、写しを利用者ごとのファイルに綴じた。
医療機関からの連絡	担当者から病院の相談員へ、当方の連絡先と対応可能な時間帯をお伝えした。担当者不在時の受け手として、管理者の氏名もあわせてお伝えした。
退院の相談	5月22日14時00分から14時50分まで、病院の面談室で退院に向けた話し合いを行った。出席者は本人、長女、病院の相談員、当方の担当者の4名である。
退院の相談	本人は「家に帰る。ここにはもういたくない」と話された。長女は「日中は仕事で家にいないので不安だ」と話された。両者の言葉をそのまま記録した。
退院の相談	話し合いで確認できた事実は3点である。①退院の予定日、②自宅の玄関に段差が2段あること、③長女の在宅時間が平日は19時以降であること。
退院の相談	本日の場では結論を出さず、退院の予定日までにもう一度、自宅で本人と長女に同席いただき話し合うこととした。日程は5月27日15時とした。
退院の相談	病院の相談員から、退院後の生活について当方に相談があった旨を記録した。今後の連絡窓口を当方の担当者に一本化することで合意した。
退院の相談	面談で本人・家族に提供した書面は1点である。写しを利用者ごとのファイルに綴じ、提供した日付を記録した。

申し出と食い違いの場面｜苦情・断られた・家族の要望・意向の相違（24例）

場面	そのまま貼れる完成文
苦情の申し出	5月18日9時40分、本人の長男から電話を受け、「先週の対応について納得できない」という申し出があった。通話は9時40分から10時05分までである。
苦情の申し出	申し出の内容を、長男が話された順にそのまま記録した。①訪問の時間が予定より30分遅れたこと、②その連絡がなかったこと、③謝罪の言葉がなかったこと、の3点である。
苦情の申し出	担当者からは、まず申し出をいただいたことへの礼を述べ、事実関係を事業所内で確認したうえで5月20日までに回答する旨をお伝えした。長男から了解を得た。
苦情の申し出	長男は「こちらが言わないと何も変わらないのか」と話された。この発言も申し出の一部として記録した。
苦情の申し出	本件は苦情として受け付け、事業所の苦情受付の記録にも同じ内容を記載した。受付番号と受付日を相互に記載し、両方からたどれるようにした。
苦情の申し出	5月20日11時に長男へ電話し、確認できた事実と事業所として行うことをお伝えした。長男から「分かった」との返答を得た。以後の連絡方法もあわせて確認した。
利用を断られた	5月19日13時30分、照会先の事業所から「6月からの受け入れは難しい」との回答を電話で受けた。理由として、担当できる職員の人数が挙げられた。
利用を断られた	回答の内容を、いただいた言葉のまま記録した。「6月は難しいが、7月以降であれば相談に応じられる」とのことであった。
利用を断られた	同日14時20分、本人と長女に電話で結果をお伝えした。長女は「他をあたるしかないですね」と話された。
利用を断られた	照会した事業所は3か所である。うち2か所から断りの回答があり、1か所は検討中である。照会日と回答日を事業所ごとに記録した。
利用を断られた	本人からは「断られた理由を知りたい」との申し出があった。担当者は、先方から示された範囲でお伝えし、それ以上の理由は把握していない旨をお伝えした。
利用を断られた	次の照会先について本人・家族のご希望をうかがい、条件を3点に整理した。①自宅からの距離、②送迎の有無、③曜日。次回までに担当者が2か所へ照会する。
家族からの要望	5月21日16時10分、同居の長男から「訪問の時間を朝一番にしてほしい」との要望を受けた。理由は「出勤前に様子を見たいから」とのことであった。
家族からの要望	要望の内容、その理由、希望する時間帯を分けて記録した。希望は「8時から9時の間」である。
家族からの要望	担当者からは、要望を関係する事業所へお伝えすること、実現できるかは先方の体制によることをお伝えした。長男から了解を得た。
家族からの要望	本人にも同じ要望について意向をうかがった。本人は「朝は起きるのがつらい」と話された。家族の要望と本人の意向が異なることを、両方記録した。
家族からの要望	5月23日、関係する事業所から回答があり、8時台は難しいが9時台であれば調整の余地があるとのことであった。回答の日時と担当者名を記録した。
家族からの要望	5月24日10時、長男と本人に同席いただき、9時台での案を示した。本人は「それなら起きられる」と話され、長男も了解された。
意向の食い違い	5月26日、本人は「家で暮らし続けたい」と話された。同席した長女は「一人にしておくのは心配だ」と話された。それぞれの言葉のまま記録した。
意向の食い違い	食い違っている点を3点に整理した。①住まいをどこにするか、②夜間の見守りをどうするか、③費用を誰が負担するか。
意向の食い違い	本人と長女が一致している点も記録した。「今すぐ決めなくてよい」という点では両者の考えが一致していた。
意向の食い違い	担当者は、どちらの意向が正しいかについての評価は述べず、双方の言葉を確認し、決めるための材料をそろえる役割を担う旨をお伝えした。
意向の食い違い	本人からは「娘の前では言いにくい」との申し出があり、5月28日に本人のみと面接する時間を別に設けることとした。
意向の食い違い	5月28日の面接で、本人は「娘には迷惑をかけたくない気持ちもある」と話された。26日の発言とあわせて、本人の言葉として時系列で記録した。

心配な様子の場面｜金銭の相談・独居・物忘れ・体のあざに気づいたとき（24例）

場面	そのまま貼れる完成文
金銭の相談	5月29日14時、本人から「年金だけでやりくりできるか不安だ」との相談を受けた。相談の中で本人が挙げられた支出は3項目である。
金銭の相談	本人は「通帳は自分で管理している。人に預ける気はない」と話された。この意向をそのまま記録した。
金銭の相談	担当者からは、金銭の管理そのものを当方が行うことはできない旨をお伝えし、相談できる窓口の名称と受付時間をご案内した。
金銭の相談	長女から「父の通帳の残高が減っている」との申し出があった。申し出の内容と、その根拠として示された事実（記帳の記録を見たこと）を分けて記録した。
金銭の相談	本人と長女で金銭に関する認識が異なっていたため、双方の話を別々に記録し、担当者としての評価は記載していない。
金銭の相談	次回までに、本人の了解を得たうえで相談窓口へ同行することとした。日程は6月4日10時、集合場所は本人の自宅とした。
独居で心配な様子	6月2日10時、本人の自宅を訪問した。玄関のたたきに新聞が3日分置かれていた。本人は「取りに出るのを忘れていた」と話された。
独居で心配な様子	居間のこたつ布団が敷いたままであった。室温は担当者の体感では低く感じられたが、本人は「寒くない」と話された。担当者が感じたことと本人の言葉を分けて記載した。
独居で心配な様子	冷蔵庫の中を本人が開けて見せてくださった。開封済みの食品が数点あり、本人は「昼は食べないことが多い」と話された。
独居で心配な様子	訪問中、電話は一度も鳴らなかった。本人は「ここ数日、誰とも話していない」と話された。
独居で心配な様子	近所づきあいについてうかがったところ「向かいの人とはたまに話す」と話された。連絡がとれる相手としてその方の存在を記録した（氏名は本人からの申し出がなかったため記載していない）。
独居で心配な様子	次回の訪問は6月16日10時とし、それまでの間、6月9日に電話で様子をうかがうこととした。本人から了解を得た。
物忘れについての相談	6月4日11時、長女から「同じことを何度も聞くようになった」との相談を受けた。気づかれた時期は「今年の春ごろから」とのことであった。
物忘れについての相談	長女が挙げられた具体的な出来事は3点である。①同じ品物を続けて買ってきたこと、②約束の日を間違えたこと、③財布の置き場所を探していたこと。
物忘れについての相談	担当者からは、状態についての判断は医療機関で行われるものであり、当方は判断を行わない旨をお伝えした。受診についてはかかりつけの医療機関にご相談いただくようお伝えした。
物忘れについての相談	面接中、本人から同じ質問を3回受けた。担当者はその都度、同じ内容でお答えした。回数とそのときの様子を事実として記録した。
物忘れについての相談	本人は「年だから物忘れくらいある。大げさにしないでほしい」と話された。本人の言葉として記録し、担当者の評価は記載していない。
物忘れについての相談	今後、家族が気づいた出来事を日付とともに書き留めていただくようお願いした。様式は使いやすい形でよい旨をお伝えした。
体のあざ・傷に気づいたとき	6月6日10時20分、訪問時に本人の右前腕に内出血が見られた。大きさは直径3センチほどである。本人は「いつできたか分からない」と話された。
体のあざ・傷に気づいたとき	同居の長男は「転んだのだろう」と話された。本人と長男の説明をそれぞれの言葉のまま記録し、担当者としての判断は記載していない。
体のあざ・傷に気づいたとき	本人から「息子には言わないでほしい」との申し出があった。申し出があった事実と、その時刻を記録した。
体のあざ・傷に気づいたとき	同日11時05分、事業所に戻り管理者に報告した。報告した時刻、報告した相手、伝えた内容を記録した。
体のあざ・傷に気づいたとき	同日13時40分、市町村の担当課へ連絡した。連絡した時刻、担当課名、対応された方の職名、伝えた内容を記録した。以後の対応は担当課の指示に沿って行う。
体のあざ・傷に気づいたとき	観察した事実（部位・大きさ・時刻、本人と家族の説明）と、当方が行った行動（管理者への報告、市町村への連絡）を、行を分けて記載した。

動きの場面｜関係機関との調整・同行支援・入所の相談・変更や中止（24例）

場面	そのまま貼れる完成文
関係機関との調整	6月9日14時、関係する3機関に電話で照会した。照会した順に、機関名・担当者名・照会内容・回答の有無を記録した。
関係機関との調整	照会にあたり、本人の個人情報を用いる範囲について事前に本人から同意を得た。同意を得た日付と方法（口頭・書面の別）を記録した。
関係機関との調整	6月11日10時から11時まで、関係機関の担当者が集まる場を持った。出席者は5名、議題は2件である。決まったことと持ち帰りとなったことを分けて記載した。
関係機関との調整	合意した役割分担を、機関ごとに1行で記載した。誰が・いつまでに・何をするかを1行に含めた。
関係機関との調整	持ち帰りとなった事項について回答の期限を6月18日とし、期限までに回答がない場合は担当者から確認の連絡を入れることとした。
関係機関との調整	本人・家族へは6月12日に、決まったことをお伝えした。お伝えした相手、方法、時刻を記録した。
同行支援	6月13日9時30分、本人の自宅で合流し、9時50分に窓口へ到着した。同行の目的は、申請に必要な書類の確認である。
同行支援	窓口では本人がご自身で説明された。担当者は同席し、本人から求められたときのみ補足した。補足した内容を記録した。
同行支援	窓口で示された次の手続きは2点である。①追加で必要な書類、②提出の期限。示された内容をその場で本人と一緒に確認した。
同行支援	帰路、本人は「思ったより早く終わった」と話された。同行は11時10分に本人の自宅前で終了した。
同行支援	本人が「少し休みたい」と話されたため、途中で10分間の休憩をとった。休憩をとった時刻と場所を記録した。
同行支援	同行にあたり、担当者が代わりに書類を作成することはしていない。本人が記入し、その場に担当者が同席した旨を記録した。
入所の相談	6月17日14時、長女から入所についての相談を受けた。きっかけは「在宅での介護が続けられるか不安になった」とのことであった。
入所の相談	本人の意向を確認したところ「まだ考えていない」と話された。家族からの相談と本人の意向を分けて記録した。
入所の相談	担当者からは、入所の可否は各施設が判断するものであり、当方が結論を示すものではない旨をお伝えした。
入所の相談	見学のご希望をうかがい、2か所の見学を希望された。日程調整は担当者が行い、6月24日と6月26日に決まった。
入所の相談	見学後、本人は「思っていたより静かだった」と話された。長女は「家から遠いのが気になる」と話された。両者の言葉を記録した。
入所の相談	本日の時点では申込みを行わず、7月上旬にあらためて話し合うこととした。それまでに家族で費用の見通しをご確認いただく。
サービスの変更・中止	6月20日10時、本人から「来月から回数を減らしたい」との申し出があった。理由は「家族が手伝えるようになったから」とのことであった。
サービスの変更・中止	申し出の内容を、何を・いつから・どのように変えるかの3点に分けて記録した。
サービスの変更・中止	担当者からは、変更にあたって必要となる手続きと、関係する事業所への連絡が生じることをお伝えした。
サービスの変更・中止	中止の申し出について、本人の意向に沿わない働きかけは行っていない。担当者からは、再開を希望される場合の連絡先をお伝えした。
サービスの変更・中止	6月22日、関係する事業所へ変更の内容を連絡した。連絡した事業所名、担当者名、時刻を記録した。
サービスの変更・中止	変更後の状況について、7月10日に電話で様子をうかがうこととした。本人から了解を得た。

つながらない場面と区切りの場面｜不在・連絡がつかない・担当交代・逝去の連絡（24例）

場面	そのまま貼れる完成文
訪問したが不在	6月24日10時00分、予定どおり本人の自宅を訪問したが応答がなかった。呼び鈴を3回、玄関先からの声かけを2回行った。10時12分に一度その場を離れた。
訪問したが不在	窓の雨戸は開いており、玄関の鍵はかかっていた。郵便受けに当日の朝刊はなかった。確認できた事実のみを記載した。
訪問したが不在	10時20分、本人の携帯電話にかけたが応答がなかった。10時25分、長女へ電話し、本人が本日午前中に外出する予定であったことをうかがった。
訪問したが不在	不在票を郵便受けに入れた。記載した内容は、訪問した日時、担当者名、次の連絡方法の3点である。
訪問したが不在	同日15時05分、本人から折り返しの電話があり「病院に行っていた」と話された。次回の訪問日を6月27日10時に決めた。
訪問したが不在	訪問して不在であった事実と、その後に連絡がとれた事実を、時刻を追って1件の記録にまとめた。
連絡がつかない	6月26日から6月28日までの3日間で、電話を計5回かけた。かけた日時をすべて記載した。いずれも応答はなかった。
連絡がつかない	6月28日11時、あらかじめ本人の了解を得ていた緊急連絡先（長女）へ電話し、状況をお伝えした。長女は「こちらからもかけてみる」と話された。
連絡がつかない	6月28日16時、長女から「本人と連絡がとれた」との連絡を受けた。本人は入院中とのことであった。連絡を受けた時刻と内容を記録した。
連絡がつかない	連絡がつかない間に当方が行ったことを、時刻順にすべて記載した。①電話、②自宅訪問、③緊急連絡先への連絡、の3種類である。
連絡がつかない	本人の了解を得ていない相手への連絡は行っていない。その旨も記録に残した。
連絡がつかない	今後、連絡がつかない状態が続いた場合の手順を本人と確認し、了解を得た内容を記録した。
担当者が交代した	7月1日付で本件の担当者が交代した。前任者と後任者の氏名、交代日、引き継ぎを行った日時を記録した。
担当者が交代した	引き継ぎは6月28日14時から15時まで、前任者と後任者の同席で行った。引き継いだ事項を6点に整理し、書面で残した。
担当者が交代した	7月3日10時、後任の担当者が本人の自宅を訪問し、あいさつを行った。前任者も同行した。本人は「前の人に慣れていたので少し寂しい」と話された。
担当者が交代した	引き継ぎの際、本人が「家族には言わないでほしい」と話していた事項について、その申し出があった事実を含めて後任者に伝えた。
担当者が交代した	本人・家族へ、担当者の交代と新しい連絡先を書面でお伝えした。お渡しした日付と、受け取られた方を記録した。
担当者が交代した	交代後の1か月は前任者へ確認できる体制とすることを事業所内で決めた。決めた日と決めた場を記録した。
利用者が亡くなった連絡	7月8日9時15分、長女から電話があり、本人が7月7日に亡くなられた旨の連絡を受けた。連絡を受けた時刻と、連絡をくださった方を記録した。
利用者が亡くなった連絡	長女からうかがった事項は2点である。①今後の予定、②今後の連絡先。うかがった範囲のみを記載し、それ以上の事情は尋ねていない。
利用者が亡くなった連絡	担当者からお悔やみを申し上げ、当方で行う手続きについては落ち着かれてからご連絡いただければよい旨をお伝えした。
利用者が亡くなった連絡	関係する機関への連絡について、長女の了解を得たうえで当方から2か所へ連絡した。連絡先と時刻を記録した。
利用者が亡くなった連絡	本人に関する記録の取り扱いは、事業所の定めに沿って整理することとした。保管の期間と場所は事業所の定めによる（記入欄）。
利用者が亡くなった連絡	本件の最終の記載であることが分かるよう、末尾に記載日と記載者を明記した。以後に追記が生じた場合は追記日を併記することとした。

事実・本人の言葉・担当者の見立てを分ける｜書き分けの型と言い換え40組

ケース記録で最も差がつくのはここです。3つを混ぜて1つの文にすると、あとで読んだ人が「誰がそう言ったのか」「誰がそう考えたのか」を追えなくなります。本人・家族から開示を求められたときにも、混ざった記録は説明ができません。逆に、分けて書いてある記録は、時間が経っても、担当者が代わっても読めます。

4つの層｜どこまで断定してよいか

層	中身	文の形	語尾の扱い	読み手が確認できること
事実（見た・聞こえた・行った）	日時・場所・人・数・行動	「10時00分から10時45分まで自宅を訪問した」「郵便物が数通置かれていた」	断定してよいのは、その場で確認できたことだけ	同じ場にいた人が同じように確認できる
本人の言葉	本人が話した内容	本人は「〜」と話された	要約せず、話された言葉のまま。長ければ区切って複数行にする	誰の言葉かが特定できる
家族・他機関からの伝聞	本人以外から聞いた内容	長女から「〜」とうかがった／病院の相談員から「〜」とうかがった	出どころを必ず書く。出どころのない伝聞は書かない	誰から聞いた話かが特定できる
担当者の見立て	担当者が考えたこと、次に確認したいこと	「〜という様子が見られたため、次回に〜を確認することとした」	断定形にしない。根拠となる事実を必ず前に置く	どの事実から考えたのかがたどれる

見立てを書いてはいけないということではありません。見立てだけを単独で書かないのが要点です。「根拠の事実」「本人の言葉」を先に置き、そのうえで「だから次に何を確認するか」を書けば、見立ては記録の中で最も役に立つ部分になります。

混ざった書き方から、分けた書き方へ｜言い換え20組（前半）

混ざった書き方（避けたい）	分けた書き方（そのまま貼れる完成文）
「本人は不安が強い」	本人は「夜になると眠れない」と話された。面接中、同じ質問を2回受けた。
「家族は非協力的である」	長男は「仕事があるので平日は来られない」と話された。土曜日であれば同席できるとのことであった。
「認知症が進行している」	面接中、同じ内容の質問を3回受けた。前回の面接の日付について「先週だったか」と話された。
「本人は拒否的だった」	本人は「今日はやめておく」と話された。玄関先での対応となり、居間には上がっていない。
「介護力が低い」	同居しているのは長男1名で、勤務は平日8時から19時までとのことであった。
「金銭管理ができていない」	居間のテーブルに未開封の封書が数通置かれていた。本人は「あとで見る」と話された。
「意欲が低下している」	本人は「することがない」と話された。前回うかがったときに行っていた庭の手入れについて「今はしていない」と話された。
「環境が不衛生である」	台所の流しに使用済みの食器が数点あった。本人は「昨日から片づけていない」と話された。
「本人は施設入所を希望している」	本人は「家にいたい気持ちもあるが、娘が困るなら仕方ない」と話された。
「家族関係が悪い」	面接中、長女は本人の発言を3回さえぎられた。本人は下を向いたまま返答されなかった。
「独居で危険である」	一人暮らしであり、玄関から居間までの通路に新聞と衣類が積まれていた。通れる幅は人ひとり分であった。
「本人は理解できていない」	説明の後に確認したところ、本人から「よく分からない」との返答があった。同じ内容を言い換えて再度説明した。
「体調が悪そうだった」	本人は「昨日から食欲がない」と話された。訪問中、こたつから離れる場面はなかった。
「虐待が疑われる」	右前腕に直径3センチほどの内出血が見られた。本人は「いつできたか分からない」と話された。同日11時05分、管理者へ報告した。
「本人はうそをついている」	本人は「昨日は外出していない」と話された。長女は「昨日、外で会った」と話された。双方の発言をそのまま記載した。
「見守りが必要である」	本人は「昼間、誰とも話さない日がある」と話された。近所づきあいについては「向かいの人とたまに話す」と話された。
「本人の希望を確認した」	本人は「できるだけ今の家で暮らしたい」と話された。理由として「庭があるから」と話された。
「問題行動が見られた」	面接中、本人が席を立ち、居間と台所を2回往復された。本人は「やかんを火にかけていた」と話された。
「介護負担が大きい」	長女は「夜に2回起こされる日が週に3日ある」と話された。勤務は平日9時から18時までとのことであった。
「経済的に困窮している」	本人は「年金だけでやりくりできるか不安だ」と話された。挙げられた支出は3項目である。

混ざった書き方から、分けた書き方へ｜言い換え20組（後半）

混ざった書き方（避けたい）	分けた書き方（そのまま貼れる完成文）
「認知面の低下が見られる」	約束していた訪問日について「聞いていない」と話された。前回の面接で日程を書いた紙は、こたつの上にあった。
「本人は納得した」	説明の後、本人は「分かった。それでいい」と話された。確認した事項は2点である。
「気分の落ち込みがある」	本人は「何もする気になれない日がある」と話された。受診については「かかりつけに相談してみる」と話された。
「本人はしっかりしている」	今月の予定を本人がご自身で手帳に記入されていた。確認した事項について、本人から日付を挙げて説明があった。
「家族が反対している」	長男は「費用のことが心配だ」と話された。反対の理由としてほかに挙げられた事項はなかった。
「本人から相談があった」	本人から「買い物に行くのが難しくなってきた」との相談があった。困っている場面として、坂道と荷物の重さを挙げられた。
「必要な支援を検討した」	本人が挙げられた困りごと3点について、それぞれ相談できる窓口を確認することとした。担当者が7月3日までに確認する。
「本人も家族も在宅を希望している」	本人は「家にいたい」、長女は「家で見られるか不安だ」と話された。希望が一致しているかは確認できていない。
「在宅は難しいと言われている」	長女から「病院で説明を受けた」とうかがった。担当者が直接うかがったものではない。
「服薬ができていない」	本人は「飲み忘れる日がある」と話された。回数については「週に1、2回」と話された。
「近所から苦情が出ている」	向かいにお住まいの方から「夜間に物音がする」との申し出が1件あった。ほかの申し出は受けていない。
「本人は一人で外出できない」	本人は「坂道で休まないと歩けない」と話された。訪問時、居間から玄関まで壁に手をつきながら移動された。
「家族が反対しているので進められない」	長男は「費用のことが心配だ」と話された。進め方については次回に話し合うこととした。
「本人は困っていない」	本人は「困っていることは特にない」と話された。長女は「鍋を焦がした跡がある」と話された。
「支援が届いていない」	本人が挙げられた困りごと3点のうち、現在相談先が決まっているのは1点である。
「本人の状態が悪化している」	前回は自分で買い物に行かれていたが、今回は「2週間行っていない」と話された。
「家族が疲れている」	長女は「夜に2回起こされる日が週に3日ある」「休みの日も休めない」と話された。
「関係機関の対応が遅い」	6月9日に照会し、6月18日時点で回答を受けていない。同日、確認の連絡を入れた。
「本人が同意した」	説明の後、本人から「それでいい」との言葉があった。同意を得た事項は2点であり、口頭での確認である。
「危険な状態である」	玄関から居間までの通路の幅は人ひとり分であった。本人は「つまずいたことが先月2回ある」と話された。

相手に見られる前提で書く｜避ける表現と、事業所の定めを確認する記入欄

ケース記録は、本人や家族から開示を求められる可能性のある文書です。開示に応じられるかどうかの判断は、法人の個人情報の取扱いに関する定めと、事業所の定めによります。本記事では可否を断定せず、確認すべき項目を記入欄の形で示します。書き方の側でできることは一つで、「本人が読んでも説明できる文だけを書く」ことです。

書いてよいこと、避ける表現とその理由

場面	書いてよいこと	避ける表現の例	理由
人物の描写	観察できた行動と、本人が話された言葉	「わがまま」「頑固」	人格への評価は根拠を示せない
家族への言及	家族が話された内容と、確認できた事実	「家族の意識が低い」	非難として受け取られる
生活の状況	見えたものを数・位置・時間で書く	「だらしない」	評価語であり、確認できない
お金の話	本人・家族が話された範囲	「お金がない家」	断定であり、根拠がない
健康の話	本人・家族が話された内容、受診の予定	病名や診断名を担当者が書き込むこと	判断は医療機関が行うものである
薬の話	本人が話された範囲（飲み忘れの有無など）	薬の名称や量を担当者が書き込むこと	判断は医療機関が行うものである
認識の状態	同じ質問を受けた回数など、観察できた場面	「認知症である」	判断は医療機関が行うものである
感情の推測	本人の言葉と、表情・動作の事実	「怒っていた」とだけ書くこと	推測を事実として書いている
他機関の評価	先方から示された内容をそのまま	「あの事業所は対応が悪い」	評価は記録に残す対象ではない
職員の主観	根拠となる事実を先に書き、そのうえで次の確認事項を書く	根拠のない印象だけの記載	後から読んだ人がたどれない
断りの理由	先方から示された言葉のまま	推測した理由を書くこと	確認していない事項である
匿名を希望された相談	匿名の希望があった事実	相談者を特定できる記載	申し出に反する
本人が伏せたい事項	その申し出があった事実	伏せたい内容を共有先へそのまま記載すること	同意の範囲を超える
将来の見通し	次に確認する事項と期限	「必ずこうなる」という記載	確認できない事項である
苦情の内容	申し出をそのままの言葉で	申し出への反論を書き添えること	記録は主張の場ではない

人格への評価を、事実の記述に置き換える15例

避けたい記載	そのまま貼れる置き換え
「頑固で話を聞かない」	担当者からの提案について、本人は「今は考えていない」と2度話された。理由として「今のままで困っていない」と話された。
「わがままな要求が多い」	本人から要望を3点うかがった。①訪問の時間、②担当する職員の性別、③曜日である。
「家族が無関心である」	長男は「平日は勤務があり、来られる日が限られる」と話された。土曜日であれば同席できるとのことであった。
「本人は非現実的な希望を述べる」	本人は「一人でも家で暮らせる」と話された。担当者は、確認が必要な事項を2点挙げ、次回までに整理することをお伝えした。
「だらしない生活である」	居間のテーブルに未開封の封書が数通、床に新聞が積まれていた。本人は「片づける気力がわかない」と話された。
「暴言があった」	本人は大きな声で「帰ってくれ」と話された。担当者は「日を改めます」とお伝えし、10時20分に退去した。
「介護放棄が疑われる」	訪問時、前回お渡しした書面が開封されずに玄関に置かれていた。同居の長男は「目を通せていない」と話された。
「本人はうそをつく」	本人と長女で説明が異なっていた。本人は「行っていない」、長女は「行った」と話された。双方の発言をそのまま記載した。
「怒りっぽい性格である」	費用の話になった際、本人は「その話は聞いていない」と大きな声で話された。担当者は説明した日付を確認し、あらためてお伝えした。
「協力的でない事業所である」	照会先からは「6月は難しい」との回答であった。理由として担当できる職員の人数が挙げられた。
「本人には判断能力がない」	説明の後に確認したところ、本人から「よく分からない」との返答があった。同じ内容を言い換えて再度説明した。
「不潔である」	居室に洗濯物が積まれていた。本人は「物干しまで行くのがおっくうだ」と話された。
「言うことがころころ変わる」	5月26日は「家にいたい」、5月28日は「娘に迷惑をかけたくない」と話された。両日の発言を日付とともに記載した。
「支援を受け入れない」	提案した3点のうち、本人が「やってみる」と話されたのは1点であった。残る2点は「今はいい」と話された。
「問題のある家族である」	面接中、長女は本人の発言を3回さえぎられた。本人は下を向いたまま返答されなかった。

開示・共有の取り扱い｜自事業所の定めを埋める記入欄

確認する事項	自事業所の定め（記入欄）	確認先
ケース記録の保管場所	（記入欄）	管理者
記録の保存期間	（記入欄）	保険者（指定権者）の条例・要綱、法人の規程
本人・家族から開示を求められたときの手順	（記入欄）	管理者、法人の個人情報の取扱いに関する規程
開示に応じる範囲を判断する者	（記入欄）	管理者
第三者の情報が含まれる場合の扱い	（記入欄）	法人の規程
匿名を希望された相談者の情報の扱い	（記入欄）	管理者
関係機関へ情報を提供する際の同意の取り方	（記入欄）	個人情報使用同意書の様式
家族の個人情報を用いる場合の同意	（記入欄）	個人情報使用同意書（家族分）
記録の訂正・追記の方法	（記入欄）	管理者
電子で保管する場合に閲覧できる職員の範囲	（記入欄）	管理者

記録を短く、早く書く工夫｜その場で埋める枠と、後から足す部分

記録が溜まる原因は、書く量ではなく書く順番にあります。面接が終わってから白紙に向かうと、思い出すところから始めることになります。その場で埋める項目と、事務所に戻ってから足す項目を分けておくと、1件あたりの所要時間は目に見えて変わります。

その場で埋める項目と、後から足す項目

項目	その場で埋める	後から足す	理由
日時（開始・終了）	埋める	—	後から思い出すと必ずずれる
場所	埋める	—	一語で済む
相手・同席者	埋める	—	人数と続柄は後から曖昧になる
方法（来所・電話・訪問・同行・オンライン）	埋める	—	選ぶだけで済む
本人の言葉	その場で書き取る	—	言い回しは数分で失われる
観察したこと	数と位置だけ書き留める	文にする	数さえ残れば後で文にできる
主訴・相談内容	単語で書き留める	文にする	その場で整えなくてよい
こちらが伝えたこと	項目名だけ	説明の詳細	説明の型は決まっているため後から書ける
助言・情報提供	渡した書面の名称	案内した窓口の正式名称	正式名称は資料を見ながら書く
合意したこと	その場で読み上げて確認	—	相手の前で確認するほうが早く、正確になる
次回の予定	相手の前で決める	—	後から調整すると連絡が1往復増える
担当者・作成日時	—	作成時に記入	最後に埋めれば足りる

1件分の定型の枠｜欄と記入例

欄	記入する内容	記入例
日時	年月日、開始時刻、終了時刻	6月2日 10時00分〜10時45分
方法・場所	来所・電話・訪問・同行・オンラインの別と場所	訪問／本人の自宅（居間）
相手・同席者	続柄と人数	本人、長女（同席1名）
相談内容	相談の中心にあること	買い物が難しくなってきたこと
本人の言葉	話された言葉のまま	本人は「坂道で休まないと歩けない」と話された。
観察・伝聞	見えた事実と、誰から聞いたか	玄関に新聞が3日分。長女から「先週も同じだった」とうかがった。
伝えたこと・合意	説明した内容と、決まったこと	記録の扱いを説明し了解を得た。次回訪問は6月16日10時。
次回・担当者	次に誰が何をするか、記録者、作成日時	担当者が6月9日までに窓口の受付時間を確認。記録者・作成17時20分。

音声で残すときの言い方10例

移動中に音声で残す場合は、層の名前を先に言ってから中身を言うと、あとで文にするときに分ける手間がなくなります。そのまま声に出せる言い方を挙げます。

場面	そのまま声に出す言い方
訪問直後	「6月2日、10時00分から10時45分、本人の自宅を訪問。同席者は長女1名。」
本人の言葉	「本人の言葉。『昼間、誰とも話さない日がある』。ここまで。」
観察	「観察。玄関のたたきに新聞3日分。通路の幅は人ひとり分。以上。」
伝聞	「長女から。『先週、鍋を焦がした跡があった』。ここまで。」
こちらが伝えたこと	「担当者から。記録の保管と扱いについて説明。口頭で了解を得た。」
合意	「合意。次回訪問は6月16日10時。本人了解。」
宿題	「宿題。窓口の受付時間を6月9日までに確認。担当は記録者。」
見立て	「見立て。玄関の新聞と本人の発言から、外出の頻度を次回に確認する。」
訂正	「訂正。先ほどの開始時刻を10時05分に訂正。」
締め	「以上。記録者は面接を担当した者。作成は同日17時20分。」

避けたい書き方と言い換え｜「対応した」で終わっている記録を直す40組

ケース記録で最も多いのは、書き手にとっては意味が通るのに、読み手には何も伝わらない一語で終わっている記録です。「対応した」「様子伺い」「特変なし」「クレーム対応」——これらは記録ではなく、記録の見出しです。見出しの下に書くべき中身を、そのまま貼れる形で並べました。

一語で終わっている記録の言い換え20組（前半）

避けたい書き方	そのまま貼れる言い換え
「対応した」	14時05分に来所され、14時40分まで相談室で聞き取りを行った。うかがった内容は3点である。
「様子伺い」	10時に電話し、前回からの変化についてうかがった。本人は「変わりない。買い物も自分で行っている」と話された。
「特変なし」	前回うかがった夜間の目覚めについて確認したところ「先週より減った」と話された。ほかに申し出はなかった。
「クレーム対応」	長男から、訪問の時間が予定より30分遅れたことについて申し出を受けた。申し出の内容を3点に分けて記載した。
「訪問」	10時00分から10時45分まで、本人の自宅を訪問した。同席者は長女1名である。
「電話」	16時20分に本人の携帯電話へかけ、16時32分まで話した。うかがった内容は2点である。
「相談受付」	9時40分、予約なしで来所された長女から相談を受けた。相談の内容は火の始末についてである。
「説明した」	記録の保管と扱いについて口頭で説明し、本人から「分かった」との返答を得た。説明した時刻は15時10分である。
「情報提供した」	お住まいの地域を担当する地域包括支援センターの名称と受付時間をお伝えし、書面もお渡しした。
「調整した」	関係する2か所へ電話し、6月11日10時の日程で了解を得た。連絡した時刻と先方の担当者名を記録した。
「連絡した」	13時40分、市町村の担当課へ電話し、対応された方の職名と伝えた内容を記録した。
「傾聴した」	本人が話された内容を、話された順に3点記載した。担当者からは助言を行っていない。
「経過観察」	6月9日に電話で状況をうかがい、6月16日に訪問することを本人と確認した。
「支援継続」	次回は7月10日14時に自宅を訪問する。それまでに担当者が確認する事項は2点である。
「家族と話をした」	長女と14時から14時30分まで面接し、退院後の住まいについて話し合った。決まったことは次回の日程のみである。
「本人と面談」	本人と10時05分から10時40分まで、事業所の相談室で面接した。同席者はいない。
「検討した」	本人が挙げられた困りごと3点について、それぞれの相談窓口を担当者が7月3日までに確認することとした。
「不在」	10時00分に訪問したが応答がなく、呼び鈴を3回、声かけを2回行った。10時12分に一度その場を離れた。
「連絡つかず」	6月26日から28日までに電話を計5回かけた。かけた日時をすべて記載した。いずれも応答はなかった。
「引き継ぎ」	6月28日14時から15時まで、前任者と後任者の同席で引き継ぎを行い、引き継いだ事項6点を書面に整理した。

一語で終わっている記録の言い換え20組（後半）

避けたい書き方	そのまま貼れる言い換え
「経過報告」	6月12日に本人・長女へ、決まったことを電話でお伝えした。お伝えした時刻と相手を記録した。
「見学した」	6月24日13時30分から14時20分まで、本人と長女に同行して1か所を見学した。本人は「思っていたより静かだった」と話された。
「同行」	9時30分に本人の自宅で合流し、9時50分に窓口へ到着した。11時10分に自宅前で終了した。
「意向確認」	住まいについての意向をうかがったところ、本人は「できるだけ今の家で暮らしたい」と話された。理由は「庭があるから」とのことであった。
「相談対応中」	相談は継続している。次に担当者が行うことは照会先2か所への連絡であり、期限は6月18日とした。
「本人了承」	記録を関係機関と共有することについて、本人から口頭で了解を得た。共有する範囲は住まいの状況までとした。
「家族へ報告」	長女へ電話し、本日の面接で本人が話された内容のうち、本人の了解を得た範囲をお伝えした。
「情報共有」	本人の同意を得たうえで2か所へ照会した。照会した内容は、住まいの状況と受診の日程である。
「面接実施」	5月12日14時05分から14時40分まで、事業所の相談室で本人と面接した。相談の内容は3点である。
「経過確認済み」	前回確認した2点について現在の状況をうかがった。1点目は買い物、2点目は通院の方法である。
「経過良好」	前回「週に3回起こされる」と話されていた夜間の目覚めについて、今回は「週に1回になった」と話された。
「本人拒否」	本人は「今日はやめておく」と話された。玄関先での対応となり、居間には上がっていない。次回の連絡方法を確認した。
「対応終了」	本件の相談は7月8日をもって終了した。終了に至った経過と、最終の記載日・記載者を末尾に記載した。
「随時対応」	6月中に電話を3回受けた。受けた日時と内容を、1件ずつ分けて記載した。
「様子観察」	訪問中、居間から玄関まで壁に手をつきながら移動された。所要時間はおよそ2分であった。
「必要時対応」	本人からの申し出があるまで働きかけは行わない。2週間後に安否の確認の電話を入れることについて了解を得た。
「関係機関と会議」	6月11日10時から11時まで、関係機関の担当者5名で話し合った。議題は2件、決まったことは3点である。
「書類を渡した」	6月13日、費用に関する書面1点を長女にお渡しした。写しを利用者ごとのファイルに綴じた。
「本人から連絡あり」	15時05分に本人から折り返しの電話があり「病院に行っていた」と話された。次回の訪問日を6月27日10時に決めた。
「記録漏れ分を記入」	6月2日の電話について未記載であったため、7月1日に追記した。追記日と追記者を末尾に記載した。

運営指導で見られる点｜公表資料で確認できたものだけ

最初に正直に書いておきます。「相談援助のケース記録という様式そのものの書き方」を名指しした指摘事例は、当社が確認した各自治体の公表資料では確認できませんでした。ケース記録は分野横断の統一様式が定められた帳票ではないためです。一方で、ケース記録に日々書き込んでいる内容——苦情の受付、個人情報の取り扱い、事故の連絡、記録の整備と保存——については、確認項目と公表事例の双方が存在します。ここでは、それらだけを挙げます。

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1で挙げられている確認項目

確認項目	確認内容として挙げられている例	確認文書として挙げられているもの
苦情処理	苦情受付の窓口があるか。苦情の受付、内容等を記録、保管しているか。苦情の内容を踏まえたサービスの質向上の取組を行っているか	苦情の受付簿、苦情者への対応記録、苦情対応マニュアル
秘密保持等	個人情報の利用にあたり、利用者（利用者の情報）および家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか。退職者を含む従業者が秘密を保持することを誓約しているか	個人情報同意書、従業者の秘密保持誓約書
事故発生時の対応	事故が発生した場合の対応方法は定まっているか。市町村、家族等に報告しているか。事故状況、対応経過が記録されているか。再発防止のための取組を行っているか	事故対応マニュアル、市町村・家族等への報告記録、再発防止策の検討の記録
勤務体制の確保	性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか	方針、相談記録
サービス提供の記録	サービスの提供日および内容、利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録
心身の状況等の把握	サービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか	サービス担当者会議の記録
虐待の防止	委員会を定期的に開催し周知しているか。指針を整備しているか。研修を実施しているか。担当者を設置しているか	委員会の開催記録、指針、研修計画・実施記録、担当者を設置したことが分かる文書
身体的拘束等の禁止	やむを得ず身体的拘束等をしている場合、家族等に確認をしているか	入所者の記録、家族への確認書

自治体の公表資料で示されている内容と、記録の観点

公表資料で示されている内容	ケース記録の側で確認しておくこと	あわせて確認する書類	出典（自治体・資料名）
苦情相談窓口を利用者に周知していない	苦情の申し出を受けた際、どの窓口を案内したかを記録に残しているか	重要事項説明書、苦情受付記録	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）
苦情相談窓口に保険者・国保連の連絡先が記載されていない	案内した窓口の名称を、記録の中でも具体名で書いているか	重要事項説明書、重要事項の掲示、苦情対応記録、運営規程	埼玉県福祉部福祉監査課の運営指導での主な指摘事項に関する質疑応答資料（介護保険居宅サービス事業所）
必要な記録の整備・保存ができていない	相談記録・苦情記録・事故記録が利用者ごとに整備され、取り出せる状態か	各種記録、保存の方法が分かる文書	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）
事故の記録・保険者への報告を行っていない	事故に関するやりとりを、時刻・相手・伝えた内容の順で記録しているか	事故報告書、ヒヤリハット報告書	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）
事故発生時に家族・介護支援専門員へ連絡した記録がない／再発防止の検討が具体的でない	誰に、いつ、何を伝えたかが1行ずつ分かれて書かれているか	事故報告書、家族・介護支援専門員への連絡記録、再発防止の検討記録	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1
ハラスメント防止の措置（相談に対応する担当者をあらかじめ定めること）を講じていない	職員からの相談を受けた記録の残し方が決まっているか	ハラスメント防止の方針・規程、周知記録、相談窓口担当者の指定が分かる文書	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1
退職後の秘密保持措置が未実施／家族の個人情報使用の同意を得ていない	ケース記録に家族の情報を書く前提として、家族分の同意が取れているか	秘密保持誓約書、雇用契約書・就業規則、個人情報使用同意書（利用者・家族それぞれ）	福井市「令和７年度介護保険制度等に係る集団指導」
秘密保持の誓約書に、退職後に関する規定がなかった	記録を扱う職員の範囲と、退職時の取り扱いが定まっているか	秘密保持誓約書、就業規則、雇用契約書	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
個人情報使用同意書について、利用者の家族分の同意を得ていなかった	家族から聞き取った内容を記録に書く範囲を確認しているか	個人情報使用同意書（利用者分・家族分）	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
家族の個人情報使用同意を家族本人から得ていない（代理署名で代替）	同意の取得方法（本人の署名か代理か）を記録から確認できるか	個人情報使用同意書（利用者分・家族分）、重要事項説明書、利用契約書	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」
派遣職員・長期在職者と秘密保持の取決めを取り交わしていない	記録を閲覧できる職員の範囲に、派遣職員が含まれるかを整理しているか	秘密保持誓約書、就業規則、労働者派遣契約書、従業者名簿	仙台市介護事業支援課「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等【居宅サービス指導係所管サービス】」
個人情報使用同意書に家族の同意欄・使用期間がない	同意の範囲と期間を、記録の側でも把握しているか	個人情報使用同意書（利用者本人分・家族分）、契約書・重要事項説明書	広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」
記録が「特変なし」等のみで、利用者の心身の状況が記録されていない	定型句のみの記載になっていないか、定期的に点検しているか	サービス提供記録、業務日誌、モニタリング記録	松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」
記録の作成漏れや記入誤りがある	作成日と作成者が全件に入っているかを月ごとに点検しているか	サービス提供記録、実績記録票、勤務表	広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」
退院・退所時に病院等の職員と面談を行っていない／情報を得た記録が不十分	面談の日時・場所・出席者・内容の要点が記録に残っているか	カンファレンス記録、提供文書の写し	福井市「令和７年度介護保険制度等に係る集団指導」

最後の行は加算に関わる公表事例です。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。本記事は記録の書き方のみを扱っており、加算の可否については触れていません。加算の取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

自事業所で埋める点検の記入欄

点検の項目	自事業所の状況（記入欄）	確認先
ケース記録の様式が定まっているか	（記入欄）	管理者
1件の記録に、日時・場所・相手・方法・担当者が必ず入る欄があるか	（記入欄）	様式の現物
本人の言葉を書く欄と、担当者が考えたことを書く欄が分かれているか	（記入欄）	様式の現物
苦情として受け付けた相談を、苦情の受付簿にも記載する運用があるか	（記入欄）	苦情の受付簿、管理者
事故に関するやりとりを、事故報告書と相互に参照できる状態か	（記入欄）	事故報告書、管理者
家族の個人情報を用いる場合の同意が、家族本人から得られているか	（記入欄）	個人情報使用同意書（家族分）
記録を閲覧できる職員の範囲が定まっているか（派遣職員を含む）	（記入欄）	管理者、労働者派遣契約書
記録の保存期間と保管場所が定まっているか	（記入欄）	保険者（指定権者）の条例・要綱、法人の規程
定型句のみの記載になっていないかを点検する時期が決まっているか	（記入欄）	管理者
記録の訂正・追記の方法が職員に周知されているか	（記入欄）	管理者、周知記録

よくある質問

ケース記録と支援経過記録は同じものですか

重なりますが、同じではありません。支援経過記録は居宅介護支援の様式のなかにある記録で、書く人は介護支援専門員です。ケース記録は分野をまたいで使われる呼び名で、相談援助職が面接・相談・訪問のやりとりを残すものを指すことが多い言葉です。どちらの意味で使われているかは、職場ごとに違います。まず自分の職場での用法を確認してください。なお、支援経過記録（第5表）の書き方は別の記事で扱っています。

ケース記録は手書きと電子のどちらがよいですか

どちらでなければならないという定めを、当社が確認した資料の範囲では確認できませんでした。選ぶ基準は「後から取り出せるか」「誰が書いたか分かるか」「訂正の跡が残るか」の3点です。電子で保管する場合は、閲覧できる職員の範囲と、検索・出力ができる状態かをあわせて確認してください。取り扱いは事業所の定めと保険者（指定権者）の運用によります。

本人から「記録を見せてほしい」と言われたら、どうすればよいですか

その場で判断せず、申し出があった事実（日時・申し出た方・求められた範囲）を記録し、管理者へ報告してください。開示に応じられるかどうか、応じる範囲をどう決めるかは、法人の個人情報の取扱いに関する定めと事業所の定めによります。本記事では可否を断定できません。ご確認ください。書き方の側でできる備えは、日ごろから「本人が読んでも説明できる文だけを書く」ことです。

記録は何日以内に書くべきですか

日数を一律に定めた基準は、当社が確認した資料の範囲では確認できませんでした。実務上は当日中の作成が最も正確です。時刻・人数・本人の言い回しは、時間が経つほど失われるためです。当日に書けない場合でも、日時・場所・相手・方法・本人の言葉だけはその場でメモに残し、残りを後から足す方法をおすすめします。作成日と作成者を必ず入れてください。

本人が話された言葉は、どこまでそのまま書くのですか

意向・拒否・要望・不安に関わる部分は、要約せずそのまま書いてください。要約すると書き手の解釈が混ざり、後から「本人がそう言ったのか、担当者がそう受け取ったのか」を区別できなくなります。長い場合は区切って複数行に分け、それぞれをかぎ括弧でくくると読みやすくなります。世間話まで書き取る必要はありません。

担当者の見立ては書いてはいけないのですか

書いて構いません。避けたいのは、見立てだけを単独で、断定形で書くことです。根拠となる事実と本人の言葉を先に置き、そのうえで「〜という様子が見られたため、次回に〜を確認することとした」の形にしてください。こう書けば、後から読んだ人がどの事実から考えたのかをたどれます。健康状態や病名についての判断は医療機関が行うものであり、記録に書き込む対象ではありません。

匿名を希望された相談者の情報は、どう書けばよいですか

匿名の希望があったという事実を記録し、相談者を特定できる記載は避けてください。相談の内容そのものは、確認できた事実として記録します。本人へ説明する際にも、相談者が特定できる情報を出さない運用にしてください。取り扱いに迷う場合は管理者に確認し、確認した日時と回答を記録に残しておくと、後から経過を説明できます。

書いた記録を訂正したいときは、どうすればよいですか

元の記載が読める形で残し、訂正した日付と訂正した人が分かるようにしてください。書き直して元の記載を消してしまうと、いつ何が変わったのかを説明できなくなります。後から出来事を追記する場合も、追記日と追記者を末尾に書き添えます。訂正・追記の具体的な方法は事業所の定めによりますので、あらかじめ管理者にご確認ください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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