デイサービスの看護記録の書き方と例文｜看護職員が書く場面別・疾患別の完成文104例と介護記録との書き分け

デイサービス（通所介護）の看護職員は、到着時の健康状態の確認、入浴の前の体調確認、服薬の見届け、皮膚や創の処置、体調が変わったときの対応、家族やケアマネジャー・主治医への連絡と、一日のうちに何度も記録の場面を持ちます。ところが実際の様式には「バイタル異常なし」「様子観察」「入浴可」の一行だけが並びがちで、あとから読んだ人には何を見て、どう考え、誰に伝えたかが残りません。

このページは、デイサービスの看護職員が書く記録に絞って、様式の欄ごとの書く項目、そのまま貼れる場面別・疾患別の完成文、悪い例と良い例、介護職員の記録との書き分け、家族の連絡帳への書き方を並べたものです。通所介護の記録全般（介護職員が一日の流れで書く記録）は別の記事で扱っているので、ここでは看護職員の視点の文だけを載せています。

この記事で分かること：看護職員の記録の欄別対照表、到着から送り出しまでの場面別の完成文64例、6つの疾患と認知症の方の体調の読み取りの完成文24例、悪い例と良い例16組、連絡帳との書き分け10組。
数値の扱い：体温・血圧などの入浴や活動の目安の値は、この記事では示しません。事業所で定めた目安（記入欄）と主治医の指示に沿って判断し、その照合をしたことを記録に残す形で書いています。
例文の数値：完成文の中の数値は、書き方を示すための架空の観察値です。利用者ごとの平常時の値に置き換えてください。

看護職員の記録｜時間帯と様式の欄ごとに書く項目（記入欄つき）

デイの看護職員の記録は、一日の中で「測る」「決める」「処置する」「伝える」の4つの場面に分かれます。どの時間帯に、どの欄へ、何を書くかを先に決めておくと、忙しい時間帯でも抜けが出にくくなります。右端の列は、貴事業所の様式での欄名を書き込むための記入欄です。

時間帯・場面	書く項目	書き方の要点
到着時（測定）	体温・血圧・脈拍・SpO2、測定部位、測定時刻、体位	値だけでなく、その方の平常時の値（前月の記録など）と並べて書く。再測定したら両方の値と時刻を残す
到着時（自覚症状）	本人の訴え、睡眠・食事・排便の様子	本人の言葉は「」でそのまま書く。いつからか、前回と比べてどうかを添える
到着時（家族からの情報）	連絡帳の記載、送迎時の家族の申し出	誰が何と言ったか（書いたか）を分けて書く。看護職員が確認した時刻も残す
到着時（外見の観察）	顔色、表情、歩き方、むくみ、皮膚、呼吸の様子	「いつもどおり」で終わらせず、何を見てそう判断したかを1つ書く
入浴前（可否の確認）	入浴前の再測定値、事業所の目安との照合、主治医の指示の有無、本人の意向	結論（入浴・シャワー浴・部分浴・清拭・見合わせ）と、その根拠を1行にまとめる
入浴後	入浴後の値、皮膚の観察、ふらつき、水分	入浴前の値と並べる。皮膚の所見は部位・大きさ・色で書く
服薬（持参薬の確認）	持参の有無、薬袋の氏名と日付、錠数	連絡帳の記載と薬袋の中身が一致しているかを書く
服薬（服用の見届け）	服用した時刻、見届けた職員、口の中の残り	「服薬済み」ではなく、誰が何時に何を確認したかを書く
昼食前後	主治医の指示がある方の食前の確認、食事量、むせ	食事量は主食・副食を分け、割合で書く。むせは回数と、そのときの食形態を書く
処置	指示の根拠（指示書の日付）、処置の内容、創の大きさ・滲出液・周囲の皮膚	前回の大きさと並べる。指示書に無い処置は行わず、確認を依頼した先を書く
活動・機能訓練の前	訓練前の体調、中止の目安との照合	機能訓練指導員を兼ねる場合は、看護業務の記録と訓練の記録を分けて書く
体調が変わったとき	発見時刻、発見者、状態、対応、再確認の時刻と結果	時刻を刻んで経時で書く。見たことと推測を分ける
家族への連絡	相手（続柄）、時刻、手段、伝えた内容、返答	つながらなかった回数と時刻も残す
ケアマネジャーへの報告	時刻、手段、報告の内容、返答・今後の予定	1回の出来事だけでなく、1か月の推移をまとめて伝えた記録も残す
主治医への報告・指示の受領	連絡先、対応した人、報告の内容、受けた指示、指示を受けた職員	指示は言葉どおりに書き、次回の確認日を添える
送り出し前	帰りの測定値（必要な方）、午前からの変化、家族へ伝えること	連絡帳に書いた内容と記録の内容を一致させる

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

介護職員の記録と看護職員の記録の書き分け（14場面）

同じ出来事を介護職員と看護職員の両方が書くと、同じ文が2か所に並び、どちらかが薄くなります。介護職員は「その場で見たこと・行ったこと」、看護職員は「測った値・判断の根拠・処置・連絡」を書く、と役割を分けると重なりが減ります。

場面	介護職員の記録に書くこと	看護職員の記録に書くこと
到着時の健康チェック	送迎時の様子、第一声、表情	測定値と平常時との比較、再測定、自覚症状の聞き取り
入浴	介助した動作、自分で行った動作、湯温、所要時間	入浴前後の値、可否の判断と根拠、皮膚の所見と処置
入浴を見合わせた日	本人への説明と返答、代わりに行ったケア	見合わせの根拠（値・症状・指示）と、家族への伝達
昼食	食事量、食べ方、介助の内容	むせの後の呼吸・SpO2、食事の中止や食形態の相談
服薬	服薬の声かけ、飲み込むまでの見守り	持参薬の照合、服用の確認、飲み忘れ・落薬の対応と連絡
排泄	回数、量、介助の内容	回数の変化の評価、腹部の観察、家族への確認
皮膚の変化の発見	発見した時刻・部位と、看護職員へ伝えたこと	大きさ・色・押したときの変化、処置、写真の有無、連絡
転倒	発見の状況、そのときの姿勢、周りの環境	外傷の有無、測定値、再確認の時刻と結果、連絡
発熱	本人の訴え、過ごし方の変更	体温の推移、ほかの症状、隔離の判断、家族への連絡と早退
活動・レクリエーション	参加の様子、発言	活動前に体調を確認した記録（必要な方のみ）
個別の機能訓練	（機能訓練指導員の記録として別に書く）	訓練前後の体調確認。兼務の場合は看護業務と訓練を時間で分ける
家族からの申し出	受けた職員が、言葉どおりに書く	健康に関わる内容の確認と、その後の対応
ケアマネジャーへの報告	日々の様子の変化（生活相談員経由の場合も）	健康状態の推移、受診や処置に関わること
送り出し	帰りの支度の様子、乗車時の様子	帰りの測定値、家族へ伝えた健康上の注意点

場面別の完成文｜到着から送り出しまで看護職員が書く64例

ここからは、そのまま様式に貼れる完成文です。時刻・数値・観察の根拠・その後の動きが1文ごとに違う形で入るように書いています。「◯◯さん」などの氏名は入れていません。例文の中の数値は架空の観察値です。

到着時の健康状態の確認（10例）

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
平常時より血圧が高い	9:08 到着時、血圧146/84（右上腕・座位）、脈拍76・整、体温36.6℃（腋窩）。平常時の値（記入欄：　　　）と比べて収縮期が高いため、5分安静後の9:15に再測定し138/80。本人より「朝の薬は飲んだ」と発言があり、連絡帳の服薬欄にも7:30服用の記載を確認した。	再測定の時刻、服薬の確認
眠れていないと話す	9:12 「昨夜は2回トイレに起きて眠りが浅い」と本人より。体温36.8℃、血圧124/70、脈拍84、SpO2 96%（室内気）。顔色がやや青白く、あくびが続く。午前は活動の量を調整し、11:00に再度体調を確認することとした。	本人の言葉、次の確認時刻
連絡帳に嘔吐の記載	9:05 連絡帳に長男より「昨日の夕食後に1回吐いた」と記載あり。到着時、本人は「今は気持ち悪くない」と話す。体温37.0℃、腹部の張り・痛みの訴えなし。昼食は量を見ながら提供するよう介護職員へ伝え、12:40に食後の様子を確認する予定とした。	家族情報の出どころ、介護職員への伝達
SpO2が平常時より低い	9:20 SpO2 93%（右示指・室内気）、呼吸数20回/分。前月の記録では95〜96%。会話での息切れ・咳の訴えなし。測定指を左に替えて9:24に再測定し94%。事業所の目安（記入欄：　　　）と照らし、9:55に再測定することとした。	測定条件の変更、前月との比較
変化のない日	9:10 体温36.2℃、血圧118/66、脈拍64・整。いずれも前月の記録にある平常時の範囲内。杖歩行で速さは前回と同じ、「膝の痛みはいつもと同じくらい」と本人。顔色・発汗・下腿のむくみに前回からの変化はなかった。	「変化なし」の根拠
下腿のむくみと体重の増加	9:14 両下腿の前面を指で押すと5秒後もくぼみが残る（右＞左）。本人は「靴はいつもどおり」と話す。体重58.4kg（前回利用日57.6kg、同じ体重計・同じ服装）。血圧132/78、脈拍80。13:30に再度下腿を確認し、送り出し時に家族へ伝える。	左右差、体重の比較条件
鼻汁と咳がある	9:16 鼻汁あり、咳は測定中に4回。体温37.1℃（腋窩・左）、のどの痛みの訴えなし。マスクを着用していただき、席を他の利用者から離した。10:00に再検温し37.0℃。10:10 妻へ電話で報告（応答あり）。	感染対策として行ったこと
朝から腰が痛い	9:22 「腰が朝から痛い」と訴えあり。本人の表現で「10のうち6くらい」、前回利用日は「3」。右腰部に発赤・腫れなし、転んだ覚えは「ない」と本人。立ち上がりは手すり使用で約5秒かかる。機能訓練の担当へ伝え、午前の訓練内容を相談した。	痛みの強さの比較、多職種への伝達
体重が減っている	9:18 体重45.2kg（衣服込み・同じ体重計）。前月同日は46.9kg。本人は「最近ご飯がおいしくない」と話す。昼食の摂取量を介護職員に記録してもらい、月末に3か月分の推移をまとめてケアマネジャーへ報告する予定。	比較の条件、報告の予定
測定を拒まれた	9:25 血圧測定を「今日はいい」と拒まれた。無理に行わず、顔色・会話・歩き方を観察（顔色は前回と同じ、会話のテンポも普段どおり）。10:30に再度声をかけると応じられ、血圧128/72、脈拍70。	拒否の事実と、代わりに見たもの

入浴の可否の判断と根拠（10例）

入浴の可否は、事業所で定めた入浴の目安（記入欄）と主治医の指示に照らして判断します。記録には「可」「中止」の結論だけでなく、何と照らしたか、代わりに何をしたか、誰に伝えたかを残します。入浴を行わなかった日の記録は、入浴の実施記録と取り違えられないように書き分けます。

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
入浴する	10:05 入浴前に再測定し、血圧130/74、脈拍72、体温36.5℃。事業所で定めた入浴の目安（記入欄：　　　）の範囲内で、主治医の指示書に入浴の制限の記載がないことを確認。本人の「入りたい」との意向もあり、入浴とすることを介護職員へ伝えた。	照らしたもの3つ
発熱で見合わせる	10:10 入浴前の体温37.4℃（再測定37.3℃）。事業所の目安（記入欄）を上回るため入浴を見合わせ、清拭に切り替えることを本人に説明し「わかった」と返答。10:12 入浴介助の担当へ伝達。家族へは送り出し時に口頭で伝える。	見合わせの根拠と代わりのケア
創があるのでシャワー浴にする	10:15 右足背の創に被覆材を貼付中。主治医の指示（前回受診日の指示書：創部は濡らさない）に沿い、浴槽への入浴は行わず、創部をフィルムで覆ったうえでシャワー浴とした。入浴後、被覆材の内側への浸水がないことを確認。	指示の出どころ
血圧が高く時間をずらす	10:20 血圧158/90、5分安静後154/88。頭痛・めまいの訴えなし。事業所の目安（記入欄）を上回るため入浴の順番を後ろにし、11:10に再測定して136/80となったため入浴とした。1回目・2回目・3回目の値と時刻をすべて記録。	時間をずらした経過
入浴後にぼんやりする	11:25 入浴後、椅子に座って「少しぼーっとする」と本人。血圧104/60、脈拍88（入浴前は126/72、70）。横になっていただき、水分200mLを提供。11:40 血圧118/66、「楽になった」と話す。次回は湯につかる時間を短くすることを入浴担当と話し合った。	入浴前後の比較と次回の工夫
足浴のみにする	10:30 本人の希望（「腰が痛くて浴槽をまたぎたくない」）で、浴槽への入浴は行わず足浴10分とした。足浴後、両足の皮膚の乾燥と踵の角質を確認し、家族持参の保湿剤を塗布。入浴の実施記録とは分けて、足浴として記載した。	入浴と足浴の区別
インスリンを使っている方の入浴	13:10 昼食後50分。朝のインスリン注射は自宅で実施済み（連絡帳で確認）、昼食は全量摂取。冷汗・手の震えなし。主治医の指示（記入欄：　　　）に沿って入浴前に症状を確認し、入浴後の補食を準備したうえで入浴とした。	食事と注射の時刻の確認
脈の乱れが以前からある	10:25 脈拍を1分間触診し、リズムの乱れ（数回の脈の抜け）を確認。本人の自覚症状なし。主治医意見書に心房細動の既往の記載があり、前月の記録にも同じ所見がある。入浴とし、入浴中は介助者が顔色と呼吸を確認するよう伝えた。	既往と過去の記録との照合
家族の希望で見合わせる	9:30 連絡帳に家族より「昨夜から下痢気味なので今日のお風呂は様子を見てほしい」。到着後、10:15に排便1回（水様）。家族の意向と排便の状態から入浴を見合わせ、陰部洗浄とした。送り出し時に排便の回数と性状を家族へ伝える。	家族の意向の記録
脱衣時に発疹を見つけた	10:40 脱衣時、背部から腰部にかけて赤い発疹（米粒大・10個ほど）を確認。かゆみの訴えあり。原因は分からないため浴槽の共用を避け、最後の順番でシャワー浴とした。本人の同意を得て写真を撮り、10:55 家族へ電話で伝え、受診については家族から主治医へ相談していただくこととした。	見つけた所見と連絡先

服薬の確認｜持参薬・飲み忘れ・落薬・頓服（8例）

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
持参薬を照合して服用を見届けた	9:30 持参薬（昼食後分）を確認。薬袋の氏名・日付（本日分）が一致し、錠剤3種・計4錠。連絡帳の「昼の薬を入れました」とも一致。12:45 昼食後に本人が服用するのを看護職員が見届け、口の中に残りがないことを確認した。	照合の3点と見届け
昼の薬の持参がない	9:35 昼の薬の持参がないことに気づき、9:40 長女へ電話。「朝に入れ忘れた」とのこと。事業所では昼の薬を用意できないため、帰宅後の服用について主治医・薬局に確認していただくよう依頼した。送り出し時に連絡帳にも同じ内容を記載。	家族への確認と依頼の内容
朝の薬を飲み忘れていた	9:12 連絡帳の朝の服薬欄が空欄。9:20 家族へ電話し、「朝は飲んでいない、テーブルに残っている」とのこと。朝の薬は事業所に無いため主治医への確認は家族にお願いし、本日の血圧は午後にも測定することとした。13:30 血圧142/82。	飲み忘れの確認経路と午後の測定
床に錠剤が落ちていた	12:50 服薬後、床に白い錠剤1錠を発見。本人の薬袋の錠剤と刻印が一致したため本人の分と判断。拾った錠剤は服用せず、家族へ連絡のうえ持ち帰っていただいた。服薬の手順（手のひらに出して確認→服用→口の中の確認）を介護職員と確かめ直した。	刻印での照合と手順の確認
頓服薬を使った	14:00 「頭が痛い」と訴えあり。血圧136/80、体温36.6℃。家族から預かった頓服薬（連絡帳の記載：頭痛時に1回1錠）を14:10に服用。14:50「楽になった」と話す。服用した時刻と、その後の様子を連絡帳に記載した。	使用条件の出どころと効果
点眼薬と貼付剤	11:00 家族から預かった点眼薬を両眼に1滴ずつ点眼（連絡帳の記載どおり）。貼付剤は右肩甲骨の下に本日の日付が書かれたものが貼られていることを確認し、剥がれ・皮膚の赤みはなかった。	外用薬の確認
「もう飲んだ」と服用を断られた	12:55 昼食後の薬を「もう飲んだ」と断られた。薬袋の昼の分は残っており、服用していないことを確認。13:20に再度声をかけ、お茶と一緒に服用された。服用時刻と断られたときの言葉を記録し、送り出し時に家族へ伝える。	断られた経過と再度の声かけ
錠剤が飲み込めない	12:48 錠剤を口に入れたまま飲み込めず、口の中に残っていた。服薬用のゼリーで再度服用を促し、飲み込んだことを確認。飲み込みの様子を家族とケアマネジャーに伝え、錠剤の形について主治医・薬局への相談を家族にお願いした。	飲み込めなかった事実と相談先

皮膚・褥瘡・創の観察と処置（医師の指示の範囲で行ったこと）（8例）

処置の記録では、何を根拠に行ったか（主治医の指示書の日付や事業所の手順書）を最初に書きます。指示の範囲が分からない処置はその場で行わず、確認を依頼した先と時刻を書きます。創の大きさは前回の値と並べます。

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
仙骨部の発赤を見つけた	11:40 入浴時、仙骨部に直径約2cmの発赤を確認。指で押しても白くならない。表皮の剥離なし。前回利用日の記録には記載がない。本人の同意を得て写真を撮り、家族とケアマネジャーへ報告。座っている時間が長い時間帯を確認するよう介護職員に依頼した。	押したときの変化、前回との比較
指示書に沿った創の処置	11:30 右踵部の創（主治医の指示書：洗浄のうえ処方の軟膏を塗布し被覆材で保護）。創の大きさ1.5×1.0cm（前回1.8×1.2cm）、滲出液少量・黄色、臭いなし、周囲の発赤なし。指示どおり処置を実施し、訪問看護への申し送りを連絡帳に記載した。	指示の内容と大きさの推移
移乗のときの表皮剥離	14:20 車椅子への移乗の際、左前腕に1×2cmの表皮剥離を確認（移乗を介助した職員より報告）。出血は少量で、圧迫により止血。事業所の処置の手順書に沿って流水で洗浄し、被覆材で保護した。発生の状況は介護職員が事故の記録に記載。14:35 家族へ電話。	処置の根拠と、事故の記録との分担
覚えのない内出血	10:50 更衣時、右大腿の外側に4×3cmの紫色の内出血を確認。本人は「知らない」と話す。家族へ確認すると「昨日ベッドの柵にぶつけた」とのこと。前回の記録には記載なし。部位・大きさ・色を記録し、次回の利用時に色の変化を確認する。	原因の聞き取り元
乾燥とかき傷	11:20 両下腿に乾燥と線状のかき傷（3〜4cm・5本ほど）。かゆみの訴えあり。入浴後、家族持参の保湿剤を塗布。爪が伸びていたため、本人の意向と家族の了承を確認したうえで爪を切った。	同意の確認と行ったケア
糖尿病のある方の足の指の赤み	11:35 入浴後、左第1趾の爪の横に赤みと軽い腫れを確認。痛みの訴えなし（主治医意見書に足の感覚の低下の記載あり）。本人の同意を得て写真を撮り、家族へ伝え、受診について主治医への相談をお願いした。	痛みがないことの意味づけの根拠
胃ろうの周りの皮膚と注入	12:00〜12:40 主治医の指示書どおりに昼の注入を実施。注入中のむせ・嘔気なし。注入後、胃ろう周囲の皮膚に発赤・滲出液なし、ボタンは抵抗なく回ることを確認した。	指示に沿った実施と周囲の観察
被覆材が剥がれかけていた	10:05 到着時、右下腿の被覆材の端が剥がれかけ、滲出液が被覆材の外に1cmほどにじんでいた。主治医の指示書に被覆材の交換方法の記載があるため、指示どおり交換。交換したことと、残りの被覆材が2枚であることを連絡帳で家族へ伝えた。	交換の根拠と物品の残り

体調が変わったとき｜低血糖・発熱・転倒・誤嚥が疑われる場面（12例）

体調が変わった場面は、見たこと（値・症状）と、推測（◯◯が疑われる）を分けて、時刻を刻んで書きます。対応は事業所の急変時の手順と主治医の指示書に沿ったことを書き、再確認した時刻と結果で締めます。

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
低血糖が疑われる（活動中）	11:15 体操の途中で手の震えと額の冷汗。声かけへの返答が普段より遅い。主治医の指示書で事業所での血糖測定が指示されている方のため測定し、62mg/dL（指示書の対応の目安：記入欄）。11:18 指示書の対応に沿ってブドウ糖を摂取。11:33 再測定で108mg/dL、震えは消えた。家族と主治医へ報告。	指示書の対応に沿った経過
昼食を残した日の午後	12:50 昼食を半分残す。朝のインスリン注射は自宅で実施済み。13:30 あくびが続き、ぼんやりした表情。血糖値78mg/dL、冷汗なし。指示書に沿い補食（ビスケット2枚）を提供し、14:00に再測定して112mg/dL。食事量と経過を連絡帳で家族へ伝えた。	食事量との関係
帰りの支度中に力が入らない	15:30 帰りの支度中に「力が入らない」と訴え。顔色が青白く、冷汗あり。血糖値66mg/dL。指示書の対応に沿ってブドウ糖を摂取し、15:45 再測定で105mg/dL、症状は消えた。送迎の出発を15分遅らせ、15:50 家族へ電話で経過を報告した。	送迎の変更
午睡の後に寒気と発熱	13:40 午睡後に「寒い」と訴え、体が震えている。体温38.0℃（腋窩）、血圧148/86、脈拍102、SpO2 95%。事業所の急変時の手順に沿って静養室で安静にし、13:45 管理者へ報告、13:50 長男へ電話（応答あり）。家族のお迎えで14:30に早退。	報告の順番と早退の時刻
咳と痰を伴う発熱	11:00 体温37.6℃、咳・痰あり（黄色）、「のどが痛い」と本人。11:50 再検温37.8℃。他の利用者と別室で過ごしていただき、11:30 家族へ電話、12:15 家族のお迎えで帰宅。家族に受診の予定を確認し、翌日ケアマネジャーへ報告する予定と記載した。	別室で過ごした判断と翌日の予定
微熱と飲水量の減少	14:10 体温37.3℃（過去3か月の記録では36℃台）。本人の訴えはないが、午後の活動への参加を断り、飲水量は午前の半分程度（200mL）。口の中の乾き・皮膚の張りを確認して記録。14:20〜15:00に水分を150mL追加で摂取。送り出し前の再検温で37.1℃、家族へ口頭で伝えた。	平常時との比較、水分の追加
廊下で尻もちをついていた	10:34 トイレ前の廊下で床に座っているところを介護職員が発見。本人は「足が滑った」と話す。頭を打った訴え・所見なし。臀部の痛みは「少し」。血圧140/82、脈拍86。立位・杖歩行は普段どおり、臀部に発赤なし。11:05・12:00に再確認し変化なし。10:50 家族へ、11:30 ケアマネジャーへ電話。事故の経過は別の様式に記載した。	再確認の時刻と連絡先
額をテーブルに打った	14:45 椅子から立ち上がる際にふらつき、テーブルの角に額を打つ（介護職員が目撃）。右前額部に2cmの腫れ、出血なし。意識ははっきりしており、呼びかけにすぐ答える。嘔気なし。冷却し、15:00・15:15・15:30に意識・会話・手足の動きを確認し変化なし。14:55 家族へ電話し、主治医への相談は家族を通じて行うこととなった。帰宅後に見てほしいこと（嘔吐・強い眠気・頭痛）を連絡帳に記載。	繰り返した確認と家族への依頼
送迎車から降りるときに膝をついた	9:02 送迎車から降りる際に左膝をつく。左膝に1cmの擦り傷、出血は少量。洗浄し被覆材で保護。歩くときの痛みは「少し」、腫れなし。13:30 「曲げると痛い」と痛みの訴えが増え、左膝の腫れ（左右差あり）を確認。13:40 家族へ電話し、受診について相談をお願いした。	午前と午後の変化
食事中に激しくむせた	12:25 昼食中、ご飯を口に入れた後に激しくむせ、顔が赤くなる。前かがみの姿勢で咳を促し、口の中の残りを取り除いた。12:28 SpO2 91%、12:35 95%。のどのゴロゴロした音は12:40に消えた。以後の食事は中止し、とろみをつけたお茶を少量提供。13:00 家族へ電話し、今夜の体温の確認をお願いした。	SpO2の推移と家族への依頼
むせた日の午後の体温の上昇	14:30 昼食時にむせがあった方（12:30の記録）。体温37.4℃（午前は36.5℃）、咳と痰が増え、痰は白色。SpO2 94%。14:45 家族へ電話し、主治医への相談をお願いした。ケアマネジャーへも同日16:00に電話で報告。	昼の出来事とのつながり
服薬のときにむせた	12:50 錠剤を水で服用した際にむせ、咳が1分ほど続いた。咳が落ち着いた後、声のかすれなし、呼吸は普段どおり、SpO2 96%。次回から服薬時はとろみをつけた水を使うことを家族と相談したい旨を連絡帳に記載した。	その後の呼吸の確認

家族・ケアマネジャー・主治医・訪問看護への連絡と報告（10例）

連絡の記録は、誰に・何時に・何で（電話・連絡帳・文書）・何を伝え・何と返ってきたかの5点を1文に入れます。つながらなかったことも記録です。

連絡先	そのまま使える完成文	この文で残るもの
家族（電話・血圧のこと）	10:20 長女の携帯へ電話（1回目は不在、10:30の2回目で応答）。到着時の血圧が平常時より高く（152/90、再測定146/88）、朝の服薬の状況を確認。「朝の薬は飲んだ」とのこと。午後も測定し、送り出し時に値をお伝えすると説明した。	つながるまでの経過
家族（送り出し時に口頭で）	16:10 送迎時、玄関で妻へ口頭で伝達。本日は発熱（37.4℃）のため入浴を見合わせ清拭にしたこと、帰りの体温は37.0℃であること、夕食後にもう一度測ってほしいこと。妻より「わかりました、熱が上がったら連絡します」。	伝えた3点と返答
家族（つながらない）	13:50 長男へ電話、応答なし。14:05 再度電話し応答なし、留守番電話に「体調のことでお伝えしたいことがあります」と残した。14:30 長男より折り返しがあり、37.8℃の発熱と早めの帰宅について相談した。	かけた回数と残した伝言
家族（受診後の変更を聞く）	9:15 連絡帳に「昨日受診し、血圧の薬が1種類増えた」と記載。9:25 家族へ電話し、薬の名前と服用する時間（朝食後）を確認。お薬手帳の写しを次回持参していただくよう依頼した。	薬の変更の確認
ケアマネジャー（体重の減少）	11:45 担当のケアマネジャーへ電話。この1か月で体重が1.7kg減ったこと（46.9kg→45.2kg）、昼食の摂取量が半分程度の日が4回あったことを報告。ケアマネジャーより「来週の訪問時に家族に聞き取る」との返答。	1か月の推移
ケアマネジャー（転倒）	15:20 ケアマネジャーへ電話。本日10:34の転倒（尻もち・外傷なし）の経過と、10:50に家族へ連絡済みであることを報告。ケアマネジャーより「福祉用具の見直しを検討する」との返答。	家族への連絡済みの報告
ケアマネジャー（入浴の見合わせが続く）	16:30 ケアマネジャーへ事業所の報告書様式をFAXで送付。この1か月の入浴の見合わせが3回（発熱2回・血圧1回）で、うち2回は清拭に切り替えたことを報告。計画上の入浴回数との差として共有した。	計画との差
主治医（創の変化の報告）	11:05 主治医の診療所へ電話（看護師が対応）。右踵部の創の大きさと滲出液の変化を報告し、処置の方法の確認を依頼。11:40 折り返しがあり「処置は今のままで、次回受診時に診る」との指示を看護職員が受けた。	受けた指示の言葉と受けた人
主治医（文書で渡す）	16:00 主治医あての情報提供の文書（事業所の様式）を作成。内容は過去1か月の到着時の血圧（12回分）の一覧と、入浴を見合わせた日。家族へ手渡しし、次回の受診時に持参していただくよう依頼した。	文書の中身と渡し方
訪問看護	16:15 訪問看護事業所へ電話。本日の右踵部の創の状態（1.5×1.0cm・滲出液少量）と、被覆材を交換したことを伝えた。訪問看護師より「明日の訪問で確認する」との返答。	他事業所への申し送り

送り出し時の確認（6例）

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
午前との比較	15:40 帰りの前に血圧124/70、脈拍72。到着時の値（138/80）より下がっている。表情は穏やかで、立ち上がりもふらつきなし。到着時と帰りの値を連絡帳に記載した。	一日の中の変化
入浴を見合わせた方の帰り	15:45 入浴を見合わせた方の帰りの体温36.9℃。咳は午前より減り、測定中はなし。連絡帳で「今夜の体温の確認」をお願いした。	夜間に家族へ頼むこと
処置をした日	15:50 被覆材を交換したこと、残りの被覆材が2枚であること、次回の持参のお願いを連絡帳に記載し、送迎担当にも伝えた。	物品の申し送り
足のだるさの訴え	15:35 帰りの支度中に「足がだるい」と訴え。下腿のむくみは午前と同じ程度（指で押して5秒後もくぼみが残る）。送迎時に家族へ伝え、帰宅後に足を上げて休んでいただくようお願いした。	午前との比較と家族への依頼
昼の薬の返却	15:55 昼の薬を12:45に服用したこと、空の薬袋を連絡帳に挟んで返却することを記載した。	服用の報告
転倒した方の帰り	16:00 送迎車に乗る前に歩行を確認。杖使用で普段の歩幅、左右差なし。臀部の痛みは「もうない」と話す。夜間に痛みが強くなったら連絡をいただくよう家族へ伝えた。	帰る前の最終確認

疾患別の書き分け｜6つの疾患と認知症の方の体調の読み取り（24例）

同じ「到着時の確認」でも、疾患によって見るところが違います。主治医意見書やアセスメントで確認した既往ごとに、毎回必ず見る項目を様式に印字しておくと、記録の抜けが減ります。目安の数値は、主治医から示されたもの（記入欄）を様式に書き込んでください。

疾患	観察の焦点	そのまま使える完成文
高血圧	到着時の値と服薬の時刻	9:10 血圧150/88（右上腕・座位）、9:16 再測定144/86。朝食後の降圧薬は7:40に服用済み（連絡帳）。頭痛・めまい・手足のしびれの訴えなし。主治医から示された目安（記入欄：　　　）と照らし、午前の活動は予定どおりとした。
高血圧	測定部位をそろえる	9:20 右上腕146/84、左上腕128/76。前回の記録にも右が高い左右差がある。今後の測定は右上腕に統一し、様式の測定部位の欄に「右」と記載することを看護職員間で申し合わせた。
高血圧	1か月の推移をまとめる	9/30 今月の到着時の血圧（12回分）を一覧にまとめた。収縮期は130〜152、夕方の値は測っていない旨を添え、家族を通じて主治医へ渡した。
糖尿病	足の観察	11:30 入浴時に両足を観察。靴擦れ・水疱・爪の変形なし。右の足の裏を触ると「触られているのが分かりにくい」と本人（前回も同じ）。足の観察の結果を毎回同じ順番（指の間→足の裏→踵）で記録している。
糖尿病	食事量と食後の薬	12:45 昼食は主食6割・副食全量。連絡帳の記載どおり食後の薬を服用。主食を残した日は午後に症状（冷汗・手の震え・あくび）の有無を確認することとしており、15:00まで症状はなかった。
糖尿病	のどの渇きと排尿の回数	14:00 午後に「のどが渇く」とお茶を3回希望（計450mL）。来所後の排尿は4回（前回利用日は2回）。家族へ、自宅での血糖の自己測定の記録を確認していただくよう連絡帳でお願いした。
心不全	体重の増え方	9:15 体重61.2kg（同じ体重計・同じ服装）、3日前の前回利用日は59.9kg。主治医から示された体重の目安（記入欄：　　　）を家族に確認したうえで、9:30 家族へ電話し、増えた量を伝えた。
心不全	動いたときの息切れ	10:40 体操の途中で「息が切れる」と中断。SpO2 92%、呼吸数24回/分、横になると苦しいという訴えはない。座って休み、10:55 SpO2 95%。午後の活動は座って行う内容とし、送り出し時に家族へ伝えた。
心不全	来所中の水分量	主治医から1日の水分量の目安（記入欄：　　　）が示されている方。来所中の飲水量は10:00に150mL、12:30に200mL、15:00に250mL、合計600mL。合計を連絡帳に記載し、自宅での量と合わせていただくようお願いした。
パーキンソン病	服薬の時刻と動きの変化	12:30 昼の薬（服用時刻の指定12:30）を服用。13:15頃から歩き出しの一歩目が出にくく、足が止まる様子が見られた。服用からの時間と動きの変化を記録し、送り出し時に家族へ伝えた。
パーキンソン病	立ち上がったときの血圧	10:00 座位で血圧128/74、立位1分後104/62。「目の前が暗くなる」との訴えがあり、すぐに座っていただき2分後に回復。立ち上がりはゆっくり行うよう介護職員へ伝え、家族にも同じ内容を伝えた。
パーキンソン病	食事の時間と飲み込み	12:35 食事中、口の中に食べ物がたまりやすく、昼食に45分かかった。むせは2回（汁物）。食事の時間とむせの回数を1か月分まとめて、ケアマネジャーへ報告する予定とした。
認知症	言葉にならない痛み	10:30 普段は自分から歩く方が、午前中は椅子から立とうとしない。右足を床につけるときに顔をしかめる。右足首の周りが左より1cm太く、腫れを確認。家族へ電話し、自宅で転んだかどうかを確認していただいた。
認知症	排便と落ち着きのなさ	連絡帳で最後の排便は3日前。午前中は落ち着かず立ち歩く回数が普段の倍（職員の記録で10回）。腹部の張りあり。家族へ連絡帳で排便の状況を伝え、主治医に相談していただくようお願いした。
認知症	食事を断る理由を探す	12:30 昼食に手をつけず「いらない」と話す。口の中を確認すると、左下の歯ぐきに赤みと腫れ。やわらかい副食を少量なら召し上がった。家族へ伝え、歯科の受診について相談をお願いした。
脳梗塞後	麻痺のある側の皮膚	11:30 左上下肢（麻痺のある側）の皮膚に発赤なし。左手の指が握ったままで、爪が手のひらに当たる跡（2か所）を確認。家族の了承を得て爪を切り、手のひらを洗って乾かした。
脳梗塞後	いつもと違う症状の確認	9:20 到着時、「右手に力が入りにくい」と本人（麻痺は左側）。右手で物を握ってもらい、昨日までとの違いを本人に確認。言葉のもつれ・口元の左右差を観察し、9:22 管理者へ報告、事業所の急変時の手順に沿って家族へ連絡した。
脳梗塞後	麻痺のある側の口の中	12:40 昼食後、左の頬の内側に食べ物が残っていた。本人は気づいていない。食後に口の中を確認して左側を拭き取る手順を介護職員と申し合わせ、様式の口腔の欄に記載した。

認知症の方の体調の読み取り｜言葉にならない不調を書く6例

認知症の方は「痛い」「だるい」と言葉にしないことがあります。記録には「認知症のため訴えなし」と書くのではなく、普段との違い（行動・表情・食事・排泄・睡眠）を具体的に残します。

普段との違い	そのまま使える完成文	比べた「普段」
トイレの回数が増えた	14:00 来所後のトイレが6回、毎回少量。「お腹が痛い」とは言わないが、下腹部に手を当てている。体温37.2℃。家族へ電話し、自宅での尿の様子を確認していただくようお願いした。	前回利用日は3回
普段より静か	10:00 普段は歌の時間に参加する方が、目を閉じて反応が少ない。呼びかけで目を開けるが返答は遅い。体温36.4℃、血圧108/60、脈拍92。午前の飲水量は100mL。水分を促し、11:00に再度測定する。	平常時の血圧は120台（前月の記録）
触られると手で払う	11:10 更衣の際、左肩に触れると手で払い、顔をしかめる。痛みを尋ねると「ない」と答える。左肩を動かすと声が出る。腫れ・内出血はなし。家族へ伝え、自宅での様子を確認していただいた。	普段は更衣に協力的
入れ歯を外そうとする	12:40 昼食の副食を半分残し、口から入れ歯を何度も外そうとする。入れ歯の内側に食べかす、右上の歯ぐきに白い傷を確認。入れ歯を洗って戻し、家族へ歯科の相談をお願いした。	普段は副食を全量
日中に眠り込む	連絡帳に「ここ3日、夜中に何度も起きている」と家族より。来所中、10:30〜11:20と13:30〜14:40に椅子で眠り込み、声をかけても目が開きにくい。体温・血圧は普段の範囲。日中の様子を連絡帳で家族へ伝え、ケアマネジャーにも報告した。	普段は日中に眠り込まない
帰りたいと繰り返す	15:00 「帰る」と玄関に向かう回数が普段より多い（3回）。額に汗、室温26℃で重ね着3枚。1枚脱いでいただき、水分150mLを提供。15:30 落ち着いて着席された。	普段は1回程度

悪い例と良い例｜「バイタル異常なし」「様子観察」を書き直す16組

悪い例は、忙しい時間帯に実際に書かれがちな一行です。良い例はそのまま貼れる完成文にしています。悪い例に足りないのは、多くの場合「数値」「平常時との比較」「判断の根拠」「誰に伝えたか」のどれかです。

よくある一行（悪い例）	足りないもの	そのまま使える完成文（良い例）
「バイタル異常なし」	値、測定部位、平常時との比較	9:10 体温36.3℃、血圧122/70（右上腕・座位）、脈拍68・整。いずれも前月の記録にある平常時の範囲内で、顔色・会話も前回と同じ。
「様子観察」	何を・いつ・誰が見るか	10:30 右足首の腫れ（左右差1cm）について、12:00と14:00に看護職員が太さと歩き方を確認する。変化があれば家族へ連絡する。
「BP162/94」	再測定、症状、その後の動き	9:15 血圧162/94、5分安静後に再測定し156/90。頭痛・めまいの訴えなし。朝の降圧薬は服用済み（連絡帳）。午前の入浴は見合わせ、11:00の再測定で改めて判断することとし、9:30 家族へ電話で報告した。
「入浴可」	照らしたもの	10:02 入浴前の血圧128/72、体温36.4℃。事業所の入浴の目安（記入欄）の範囲内、主治医の入浴制限の指示なし、本人の希望あり。入浴とした。
「熱発のため入浴中止」	値、代わりのケア、伝達	10:08 入浴前の体温37.5℃（再測定37.4℃）。事業所の目安を上回るため入浴を見合わせ、清拭に切り替えた。入浴担当へ10:10に伝え、送り出し時に家族へ伝える。
「服薬済み」	誰が、何時に、何を確認したか	12:46 昼食後の薬（薬袋の本日分・2錠）を本人が服用したことを看護職員が確認し、口の中の残りがないことも見た。
「処置実施」	指示の根拠、創の状態	11:30 主治医の指示書どおり右踵部の創を洗浄し、軟膏を塗布して被覆材で保護。創は1.3×0.9cm（前回1.5×1.0cm）、滲出液少量、周囲の発赤なし。
「転倒あり、外傷なし」	発見の時刻と状況、その後の確認	14:12 食堂の椅子の横で床に座っているところを介護職員が発見。「立とうとしたら滑った」と本人。頭を打った訴えなし、外傷なし。14:40・15:30に痛みと歩き方を再確認し変化なし。14:20 家族へ電話。
「家族に報告済み」	誰に、何時に、何で、返答	14:05 長女へ電話（応答あり）。体温37.6℃と咳のため早めのお迎えをお願いし、「15時に迎えに行きます」との返答。
「低血糖症状あり、対応済」	症状、値、対応の根拠、再測定	10:50 手の震えと冷汗。血糖値64mg/dL。主治医の指示書の対応に沿ってブドウ糖を摂取し、11:05 再測定で101mg/dL、症状は消えた。家族へ11:10電話。
「むせ込みあり」	いつ、何で、その後の呼吸	12:32 味噌汁で2回むせた。咳で出し切った後、SpO2 96%、のどのゴロゴロした音なし。以後の汁物にとろみをつけて提供した。
「発赤あり」	部位、大きさ、押したときの変化	11:45 右大転子部に3×2cmの発赤。指で押すと白くなり、離すと赤みが戻る。前回の記録には無い。写真を撮り、家族へ連絡帳で伝えた。
「認知症のため訴えなし」	訴え以外に見たもの	10:40 痛みを尋ねると「ない」と話すが、左手を使わず、机に置くときに顔をしかめる。左手首に腫れと熱感。家族へ電話し、自宅での様子を確認していただいた。
「傾眠傾向」	呼びかけへの反応、時間、値	13:20〜14:10 椅子で眠り込み、肩に触れて呼びかけると目を開けて返答する。体温36.5℃、血圧116/68、SpO2 97%。昼食は全量、午前の飲水は300mL。
「元気がない」	何を見てそう書いたか	9:30 普段は職員に自分から話しかける方が、到着後30分間ほとんど話さず、下を向いている。「別に」と答える。体温36.6℃、血圧は平常時の範囲。家族へ電話し、昨夜から今朝の様子を確認した。
「Drに報告」	誰に、何を伝え、何の指示を受けたか	11:05 主治医の診療所へ電話（看護師が対応）。3日で体重が1.3kg増えたことを報告。11:30 折り返しで「今日は様子を見て、明日受診を」との指示を看護職員が受け、家族へ11:40に伝えた。

家族の連絡帳への書き方｜看護記録と同じ日を書き分けた10組

連絡帳は、記録の写しではありません。家族が読んで今夜なにをすればよいかが分かる言葉にします。略語・専門用語・「様子を見てください」だけの依頼は避け、数値は家族が比べられる形で書きます。

場面	看護記録（事業所に残す）	連絡帳（家族へ渡す）
到着時の血圧が高い	9:08 血圧146/84、9:15 再測定138/80。朝の服薬は連絡帳で7:30を確認。	朝の血圧は146/84で、5分休んで測り直すと138/80でした。お昼すぎには124/70まで下がっています。
入浴を見合わせた	10:10 体温37.4℃（再測定37.3℃）、事業所の目安を上回るため入浴を見合わせ清拭。	朝のお熱が37.4℃あったため、今日はお風呂の代わりに体を拭きました。帰りは37.0℃です。夕食後にもう一度測っていただけますか。
昼の薬を忘れた	9:35 昼の薬の持参なし。9:40 長女へ電話し入れ忘れを確認。	お昼のお薬が入っていなかったため、今日は飲んでいません。帰られてからの飲み方は、かかりつけの先生か薬局にご確認ください。
仙骨部の発赤	11:40 仙骨部に直径約2cmの発赤、押しても白くならない。写真撮影。	お尻の上のあたりに、直径2cmほどの赤いところがあります。痛みはないそうです。ご自宅でも長く座り続けないよう、ときどき姿勢を変えていただけると助かります。
額を打った	14:45 立ち上がりの際に右前額部を打撲、2cmの腫れ。15:00・15:15・15:30に確認し変化なし。	午後に立ち上がるときにふらつき、おでこをテーブルに打ちました。こぶが少しありますが、その後の受け答えはいつもどおりです。今夜、吐き気・強い眠気・頭痛があれば、すぐにかかりつけの先生にご相談ください。
低血糖が疑われる症状	15:30 力が入らない訴え、冷汗、血糖値66mg/dL。指示書の対応でブドウ糖、15:45 105mg/dL。	帰りの支度のときに汗をかいて力が入らないとおっしゃったので、先生の指示どおり糖分をとっていただきました。15分後には落ち着いています。今日は夕食を早めにしていただけると安心です。
体重が増えた	9:15 体重61.2kg、前回59.9kg。主治医の目安を家族に確認、9:30 電話。	今日の体重は61.2kgで、3日前より1.3kg増えていました。朝にお電話でお伝えしたとおりです。明日の朝の体重も測っていただけますか。
むせがあった	12:25 食事中に激しくむせ、SpO2 91%→95%。以後の食事は中止。	お昼ごはんのときに強くむせました。すぐに落ち着きましたが、残りのお食事は控えています。今夜、お熱や咳が増えるようでしたら、かかりつけの先生にご相談ください。
被覆材を交換した	10:05 右下腿の被覆材が剥がれかけ、指示書どおり交換。残り2枚。	右すねの傷の保護シートがはがれかけていたので、貼り替えました。残りは2枚です。次回、新しいものを入れていただけますか。
変化のない日	9:10 体温36.2℃、血圧118/66、脈拍64・整。平常時の範囲内。歩行・表情に前回からの変化なし。	今日のお熱は36.2℃、血圧は118/66でいつもと同じくらいです。午前の体操では「膝はいつもどおり」とおっしゃっていました。

運営指導で見られる点と、看護職員の配置・加算の定め（別添1・告示・公表事例）

看護職員の記録は、それだけを独立して確認されるというより、サービス提供の記録・緊急時の対応・事故の記録・人員の配置・加算の根拠の一部として読まれます。ここでは、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（通所介護）の確認項目、加算DBに収録した告示の定め、自治体が公表している指摘のうち、看護職員の記録に関わるものだけを並べました。

別添1（通所介護）の確認項目と、看護職員の記録で答える場所（8項目）

確認項目（別添1・条項）	別添1が挙げる確認文書	看護職員の記録で答える場所
心身の状況等の把握（第13条）	サービス担当者会議の記録	到着時の健康状態の推移、疾患ごとの観察の結果を会議に持っていけるようにまとめた記録
居宅介護支援事業者等との連携（第14条）	サービス担当者会議の記録	ケアマネジャーへの報告の記録（時刻・内容・返答）
サービス提供の記録（第19条）：日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録、業務日誌、送迎記録	到着時・入浴前後・送り出しの測定値と観察、入浴を見合わせた日の根拠と代わりのケア
通所介護計画の作成（第99条）：目標の達成状況は記録されているか	通所介護計画、アセスメントシート、モニタリングシート	健康面の目標に対する1か月の推移（体重・血圧・入浴の実施回数など）
従業者の員数（第93条）：必要な専門職が揃っているか	勤務実績表／タイムカード、勤務体制一覧表、従業者の資格証	看護職員が記録に署名した日と勤務実績の一致（記録の署名欄）
緊急時等の対応（第27条）：緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録	体調が変わったときの経時の記録と、主治医・家族への連絡の記録
事故発生時の対応（第104条の3）：事故状況、対応経過が記録されているか	事故対応マニュアル、市町村・家族・居宅介護支援事業者等への報告記録、再発防止策の検討の記録、ヒヤリハットの記録	転倒・誤薬などの際の外傷の確認、処置、再確認の時刻（事故の記録とは分担して書く）
衛生管理等（第104条）：感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を講じているか	委員会の記録、指針、研修・訓練の記録	発熱・咳などがあった日に別室で過ごした判断、家族への連絡の記録

自治体が公表している指摘｜看護職員の配置・入浴・記録の時刻（9件）

公表している自治体・資料	指摘の内容（公表資料の要旨）	看護職員の記録での備え
宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護に関する事項）」	看護職員は日（単位）ごとに配置しているかが確認項目として挙げられ、月ごとの常勤換算ではなくサービス提供時間ごとに配置職員を定めている点の認識誤りに注意するよう記載されている	看護職員が勤務した日と、その日の看護職員の記録（署名）がそろっているかを月ごとに見直す
金沢市令和7年度集団指導資料（宇都宮市の上記資料に掲載）	サービス提供日において看護職員が不在であった（定員11名以上の事業所）事例が挙げられている	看護職員が不在の時間帯に行った健康チェックを誰が行い、誰へ報告したかを記録に残す
千葉県「指導監査の状況について」（令和7年度介護保険指定事業者集団指導資料）	通所介護について「看護職員が配置されていない日が確認された。」が挙げられている	日ごとの勤務実績と記録の署名の突き合わせ
千葉市「令和7年度の運営指導における主な指導事項について」	看護職員が機能訓練指導員を兼務している状況で、看護業務と機能訓練指導員の業務を一体的に行い、個別機能訓練加算と口腔機能向上加算を算定していた事例が示され、兼務している従業者の各業務配分を明確に管理するよう記載されている	看護業務の記録と機能訓練の記録を分け、それぞれに開始・終了の時刻と実施者を書く
神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）	入浴介助加算について「清しきのみの実施で算定している」「入浴を中止した日にも算定している」との指摘	入浴を見合わせた日は「見合わせ」と代わりのケア（清拭・部分浴）を明記し、入浴の実施記録と区別する
愛知県「主な指摘事項（令和7年度版）」	入浴を行わなかった日に入浴介助加算を算定しているケースについて、自主点検の上、結果を報告するよう示されている	看護職員が見合わせを決めたときに、入浴の担当と請求の担当へ伝わる欄を様式に設ける
豊島区「地域密着型通所介護事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和5年度・18件）」	入浴介助加算を算定した日のサービス提供の記録に、入浴サービスを提供した記録が確認できなかった事例などが公表されている	入浴前の可否の確認と入浴後の観察を、その日の記録の中に残す
横浜市「令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料（各サービス共通編）」	サービス提供の記録の開始・終了時間に、実際の時間ではなく計画上の標準的な時間が記載されていたとして、実際の時間を記載するよう示されている	体調不良で早退した日は、早退した実際の時刻を記録に残す
横浜市（同上）	通所介護の認知症加算について、医師の判定結果又は主治医意見書等により日常生活自立度を確認し、適合する利用者のみ算定するよう示されている	主治医意見書で確認した既往・日常生活自立度を、看護職員が健康面の情報として整理しておく

看護職員が関わる加算・減算の告示の定めと、貴事業所の状況（記入欄）

次の表は、当社の加算DBに収録している告示の文言から、看護職員に関わる部分だけを抜き出したものです。貴事業所が当てはまるかどうかは、この表では示しません。右端の列に貴事業所の状況を書き込み、保険者（指定権者）にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

加算・減算	告示の定め（加算DBの原文）	看護職員の記録との関係
通常規模型通所介護費（平成27年厚生労働省告示第96号五）	「看護職員又は介護職員の員数を置いていること」	日ごとの勤務実績と、その日の看護職員の記録の署名
人員基準欠如減算（平成12年厚生省告示第27号）	看護職員又は介護職員の員数が指定居宅サービス等基準第93条に定める員数を下回っている場合の算定の定め	欠員が生じた日の健康チェックを誰が行ったかの記録
中重度者ケア体制加算（平成27年厚生労働省告示第95号十五号ハ）	「指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定通所介護の提供に当たる看護職員を一名以上配置していること。」	提供時間帯を通じた看護職員の勤務実績と、その時間帯の記録
中重度者ケア体制加算・認知症加算（同十五号イ・十七号イ）	「看護職員又は介護職員を常勤換算方法で二以上確保していること。」（基準の員数に加えて）	歴月ごとの常勤換算の計算表（長野県の公表資料で、歴月ごとの確認の記録が無い事例が示されている）
個別機能訓練加算(Ⅰ)イ（同十六号イ(1)）	「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師…を一名以上配置していること。」	看護職員が機能訓練指導員を兼ねる場合、看護業務の時間と訓練の時間を分けた記録
入浴介助加算(Ⅰ)（同十四号の六イ）	「入浴介助を適切に行うことができる人員及び設備を有して行われる入浴介助であること。」「入浴介助に関わる職員に対し、入浴介助に関する研修等を行うこと。」	入浴の可否の判断と、入浴を行わなかった日の区別

手元に残す記録の一覧（記入欄・保管場所・最終更新日）

記録	看護職員が書く中身	保管場所（記入欄）	最終更新日（記入欄）
利用者ごとの平常時の値の一覧	体温・血圧・脈拍・SpO2・体重の平常時の範囲、測定部位
事業所で定めた入浴・活動の目安	目安の値と、目安を外れたときの動き（再測定・報告・連絡）
主治医の指示書・情報提供の控え	指示の内容と日付、処置の方法、血糖測定などの指示
既往と観察の焦点の一覧	主治医意見書で確認した既往と、毎回見る項目
服薬の預かり・確認の記録	持参薬の照合、服用の見届け、飲み忘れ・落薬の対応
処置の記録	創の大きさの推移、処置の内容、物品の残り
体調が変わったときの経時の記録	発見から再確認までの時刻と対応
連絡・報告の記録	家族・ケアマネジャー・主治医・訪問看護への連絡の5点
1か月の健康状態のまとめ	血圧・体重・入浴の実施回数・見合わせの理由の推移
看護職員の勤務実績と記録の署名の突き合わせ	日ごとの配置と記録の署名が一致しているか

よくある質問（5問）

デイサービスの看護記録は、介護記録と別の様式にする必要がありますか？

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（通所介護）が確認文書として挙げているのは、サービス提供記録・業務日誌・送迎記録で、看護記録という名前の様式は挙がっていません。1つの様式に看護職員の欄を設ける事業所も、別の用紙にする事業所もあります。どちらの形でも、測定値・判断の根拠・処置・連絡が、その日の記録の中で読めるようにしておくことが大切です。

入浴の可否は、血圧や体温がいくつなら見合わせると書けばよいですか？

この記事では数値を示しません。入浴の目安は利用者の疾患や主治医の指示によって違うため、事業所で定めた目安と主治医の指示を様式に書き込んでおき、記録には「何と照らして、どう決めたか」を残してください。見合わせた日は、代わりに行ったケアと家族への伝達も書きます。

看護職員が機能訓練指導員を兼ねています。記録で気をつけることはありますか？

千葉市の公表資料では、看護職員が機能訓練指導員を兼務している状況で、看護業務と機能訓練指導員の業務を一体的に行っていた事例が示され、兼務している従業者の業務配分を明確に管理するよう記載されています。看護業務の記録と機能訓練の記録を分け、それぞれに開始・終了の時刻と実施者を書く形にしておくと、後から説明しやすくなります。取扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

「様子観察」と書いてしまいます。どう書き直せばよいですか？

「何を」「いつ」「誰が」見るのかを書き足します。たとえば、右足首の腫れについて、12:00と14:00に看護職員が太さと歩き方を確認し、変化があれば家族へ連絡する、という形です。確認した時刻が来たら、その結果も一行残します。

主治医の指示があるか分からない処置を家族から頼まれました。どう記録しますか？

指示の有無が分からない処置はその場で行わず、頼まれた内容、頼んだ人、時刻、主治医の指示を確認するよう家族にお願いしたこと（または事業所から主治医へ確認したこと）を記録します。指示が確認できたら、指示の内容と日付を記録に残してから行います。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

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