デイサービスの看護記録の書き方と例文｜看護職員が書く場面別・疾患別の完成文104例と介護記録との書き分け

デイサービス（通所介護）の看護職員は、到着時の健康状態の確認、入浴の前の体調確認、服薬の見届け、皮膚や創の処置、体調が変わったときの対応、家族やケアマネジャー・主治医への連絡と、一日のうちに何度も記録の場面を持ちます。ところが実際の様式には「バイタル異常なし」「様子観察」「入浴可」の一行だけが並びがちで、あとから読んだ人には何を見て、どう考え、誰に伝えたかが残りません。

このページは、デイサービスの看護職員が書く記録に絞って、様式の欄ごとの書く項目、そのまま貼れる場面別・疾患別の完成文、悪い例と良い例、介護職員の記録との書き分け、家族の連絡帳への書き方を並べたものです。通所介護の記録全般（介護職員が一日の流れで書く記録）は別の記事で扱っているので、ここでは看護職員の視点の文だけを載せています。

この記事で分かること：看護職員の記録の欄別対照表、到着から送り出しまでの場面別の完成文64例、6つの疾患と認知症の方の体調の読み取りの完成文24例、悪い例と良い例16組、連絡帳との書き分け10組。
数値の扱い：体温・血圧などの入浴や活動の目安の値は、この記事では示しません。事業所で定めた目安（記入欄）と主治医の指示に沿って判断し、その照合をしたことを記録に残す形で書いています。
例文の数値：完成文の中の数値は、書き方を示すための架空の観察値です。利用者ごとの平常時の値に置き換えてください。

看護職員の記録｜時間帯と様式の欄ごとに書く項目（記入欄つき）

デイの看護職員の記録は、一日の中で「測る」「決める」「処置する」「伝える」の4つの場面に分かれます。どの時間帯に、どの欄へ、何を書くかを先に決めておくと、忙しい時間帯でも抜けが出にくくなります。右端の列は、貴事業所の様式での欄名を書き込むための記入欄です。

時間帯・場面	書く項目	書き方の要点
到着時（測定）	体温・血圧・脈拍・SpO2、測定部位、測定時刻、体位	値だけでなく、その方の平常時の値（前月の記録など）と並べて書く。再測定したら両方の値と時刻を残す
到着時（自覚症状）	本人の訴え、睡眠・食事・排便の様子	本人の言葉は「」でそのまま書く。いつからか、前回と比べてどうかを添える
到着時（家族からの情報）	連絡帳の記載、送迎時の家族の申し出	誰が何と言ったか（書いたか）を分けて書く。看護職員が確認した時刻も残す
到着時（外見の観察）	顔色、表情、歩き方、むくみ、皮膚、呼吸の様子	「いつもどおり」で終わらせず、何を見てそう判断したかを1つ書く
入浴前（可否の確認）	入浴前の再測定値、事業所の目安との照合、主治医の指示の有無、本人の意向	結論（入浴・シャワー浴・部分浴・清拭・見合わせ）と、その根拠を1行にまとめる
入浴後	入浴後の値、皮膚の観察、ふらつき、水分	入浴前の値と並べる。皮膚の所見は部位・大きさ・色で書く
服薬（持参薬の確認）	持参の有無、薬袋の氏名と日付、錠数	連絡帳の記載と薬袋の中身が一致しているかを書く
服薬（服用の見届け）	服用した時刻、見届けた職員、口の中の残り	「服薬済み」ではなく、誰が何時に何を確認したかを書く
昼食前後	主治医の指示がある方の食前の確認、食事量、むせ	食事量は主食・副食を分け、割合で書く。むせは回数と、そのときの食形態を書く
処置	指示の根拠（指示書の日付）、処置の内容、創の大きさ・滲出液・周囲の皮膚	前回の大きさと並べる。指示書に無い処置は行わず、確認を依頼した先を書く
活動・機能訓練の前	訓練前の体調、中止の目安との照合	機能訓練指導員を兼ねる場合は、看護業務の記録と訓練の記録を分けて書く
体調が変わったとき	発見時刻、発見者、状態、対応、再確認の時刻と結果	時刻を刻んで経時で書く。見たことと推測を分ける
家族への連絡	相手（続柄）、時刻、手段、伝えた内容、返答	つながらなかった回数と時刻も残す
ケアマネジャーへの報告	時刻、手段、報告の内容、返答・今後の予定	1回の出来事だけでなく、1か月の推移をまとめて伝えた記録も残す
主治医への報告・指示の受領	連絡先、対応した人、報告の内容、受けた指示、指示を受けた職員	指示は言葉どおりに書き、次回の確認日を添える
送り出し前	帰りの測定値（必要な方）、午前からの変化、家族へ伝えること	連絡帳に書いた内容と記録の内容を一致させる

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

介護職員の記録と看護職員の記録の書き分け（14場面）

同じ出来事を介護職員と看護職員の両方が書くと、同じ文が2か所に並び、どちらかが薄くなります。介護職員は「その場で見たこと・行ったこと」、看護職員は「測った値・判断の根拠・処置・連絡」を書く、と役割を分けると重なりが減ります。

場面	介護職員の記録に書くこと	看護職員の記録に書くこと
到着時の健康チェック	送迎時の様子、第一声、表情	測定値と平常時との比較、再測定、自覚症状の聞き取り
入浴	介助した動作、自分で行った動作、湯温、所要時間	入浴前後の値、可否の判断と根拠、皮膚の所見と処置
入浴を見合わせた日	本人への説明と返答、代わりに行ったケア	見合わせの根拠（値・症状・指示）と、家族への伝達
昼食	食事量、食べ方、介助の内容	むせの後の呼吸・SpO2、食事の中止や食形態の相談
服薬	服薬の声かけ、飲み込むまでの見守り	持参薬の照合、服用の確認、飲み忘れ・落薬の対応と連絡
排泄	回数、量、介助の内容	回数の変化の評価、腹部の観察、家族への確認
皮膚の変化の発見	発見した時刻・部位と、看護職員へ伝えたこと	大きさ・色・押したときの変化、処置、写真の有無、連絡
転倒	発見の状況、そのときの姿勢、周りの環境	外傷の有無、測定値、再確認の時刻と結果、連絡
発熱	本人の訴え、過ごし方の変更	体温の推移、ほかの症状、隔離の判断、家族への連絡と早退
活動・レクリエーション	参加の様子、発言	活動前に体調を確認した記録（必要な方のみ）
個別の機能訓練	（機能訓練指導員の記録として別に書く）	訓練前後の体調確認。兼務の場合は看護業務と訓練を時間で分ける
家族からの申し出	受けた職員が、言葉どおりに書く	健康に関わる内容の確認と、その後の対応
ケアマネジャーへの報告	日々の様子の変化（生活相談員経由の場合も）	健康状態の推移、受診や処置に関わること
送り出し	帰りの支度の様子、乗車時の様子	帰りの測定値、家族へ伝えた健康上の注意点

場面別の完成文｜到着から送り出しまで看護職員が書く64例

ここからは、そのまま様式に貼れる完成文です。時刻・数値・観察の根拠・その後の動きが1文ごとに違う形で入るように書いています。「◯◯さん」などの氏名は入れていません。例文の中の数値は架空の観察値です。

到着時の健康状態の確認（10例）

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
平常時より血圧が高い	9:08 到着時、血圧146/84（右上腕・座位）、脈拍76・整、体温36.6℃（腋窩）。平常時の値（記入欄：　　　）と比べて収縮期が高いため、5分安静後の9:15に再測定し138/80。本人より「朝の薬は飲んだ」と発言があり、連絡帳の服薬欄にも7:30服用の記載を確認した。	再測定の時刻、服薬の確認
眠れていないと話す	9:12 「昨夜は2回トイレに起きて眠りが浅い」と本人より。体温36.8℃、血圧124/70、脈拍84、SpO2 96%（室内気）。顔色がやや青白く、あくびが続く。午前は活動の量を調整し、11:00に再度体調を確認することとした。	本人の言葉、次の確認時刻
連絡帳に嘔吐の記載	9:05 連絡帳に長男より「昨日の夕食後に1回吐いた」と記載あり。到着時、本人は「今は気持ち悪くない」と話す。体温37.0℃、腹部の張り・痛みの訴えなし。昼食は量を見ながら提供するよう介護職員へ伝え、12:40に食後の様子を確認する予定とした。	家族情報の出どころ、介護職員への伝達
SpO2が平常時より低い	9:20 SpO2 93%（右示指・室内気）、呼吸数20回/分。前月の記録では95〜96%。会話での息切れ・咳の訴えなし。測定指を左に替えて9:24に再測定し94%。事業所の目安（記入欄：　　　）と照らし、9:55に再測定することとした。	測定条件の変更、前月との比較
変化のない日	9:10 体温36.2℃、血圧118/66、脈拍64・整。いずれも前月の記録にある平常時の範囲内。杖歩行で速さは前回と同じ、「膝の痛みはいつもと同じくらい」と本人。顔色・発汗・下腿のむくみに前回からの変化はなかった。	「変化なし」の根拠
下腿のむくみと体重の増加	9:14 両下腿の前面を指で押すと5秒後もくぼみが残る（右＞左）。本人は「靴はいつもどおり」と話す。体重58.4kg（前回利用日57.6kg、同じ体重計・同じ服装）。血圧132/78、脈拍80。13:30に再度下腿を確認し、送り出し時に家族へ伝える。	左右差、体重の比較条件
鼻汁と咳がある	9:16 鼻汁あり、咳は測定中に4回。体温37.1℃（腋窩・左）、のどの痛みの訴えなし。マスクを着用していただき、席を他の利用者から離した。10:00に再検温し37.0℃。10:10 妻へ電話で報告（応答あり）。	感染対策として行ったこと
朝から腰が痛い	9:22 「腰が朝から痛い」と訴えあり。本人の表現で「10のうち6くらい」、前回利用日は「3」。右腰部に発赤・腫れなし、転んだ覚えは「ない」と本人。立ち上がりは手すり使用で約5秒かかる。機能訓練の担当へ伝え、午前の訓練内容を相談した。	痛みの強さの比較、多職種への伝達
体重が減っている	9:18 体重45.2kg（衣服込み・同じ体重計）。前月同日は46.9kg。本人は「最近ご飯がおいしくない」と話す。昼食の摂取量を介護職員に記録してもらい、月末に3か月分の推移をまとめてケアマネジャーへ報告する予定。	比較の条件、報告の予定
測定を拒まれた	9:25 血圧測定を「今日はいい」と拒まれた。無理に行わず、顔色・会話・歩き方を観察（顔色は前回と同じ、会話のテンポも普段どおり）。10:30に再度声をかけると応じられ、血圧128/72、脈拍70。	拒否の事実と、代わりに見たもの

入浴の可否の判断と根拠（10例）

入浴の可否は、事業所で定めた入浴の目安（記入欄）と主治医の指示に照らして判断します。記録には「可」「中止」の結論だけでなく、何と照らしたか、代わりに何をしたか、誰に伝えたかを残します。入浴を行わなかった日の記録は、入浴の実施記録と取り違えられないように書き分けます。

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
入浴する	10:05 入浴前に再測定し、血圧130/74、脈拍72、体温36.5℃。事業所で定めた入浴の目安（記入欄：　　　）の範囲内で、主治医の指示書に入浴の制限の記載がないことを確認。本人の「入りたい」との意向もあり、入浴とすることを介護職員へ伝えた。	照らしたもの3つ
発熱で見合わせる	10:10 入浴前の体温37.4℃（再測定37.3℃）。事業所の目安（記入欄）を上回るため入浴を見合わせ、清拭に切り替えることを本人に説明し「わかった」と返答。10:12 入浴介助の担当へ伝達。家族へは送り出し時に口頭で伝える。	見合わせの根拠と代わりのケア
創があるのでシャワー浴にする	10:15 右足背の創に被覆材を貼付中。主治医の指示（前回受診日の指示書：創部は濡らさない）に沿い、浴槽への入浴は行わず、創部をフィルムで覆ったうえでシャワー浴とした。入浴後、被覆材の内側への浸水がないことを確認。	指示の出どころ
血圧が高く時間をずらす	10:20 血圧158/90、5分安静後154/88。頭痛・めまいの訴えなし。事業所の目安（記入欄）を上回るため入浴の順番を後ろにし、11:10に再測定して136/80となったため入浴とした。1回目・2回目・3回目の値と時刻をすべて記録。	時間をずらした経過
入浴後にぼんやりする	11:25 入浴後、椅子に座って「少しぼーっとする」と本人。血圧104/60、脈拍88（入浴前は126/72、70）。横になっていただき、水分200mLを提供。11:40 血圧118/66、「楽になった」と話す。次回は湯につかる時間を短くすることを入浴担当と話し合った。	入浴前後の比較と次回の工夫
足浴のみにする	10:30 本人の希望（「腰が痛くて浴槽をまたぎたくない」）で、浴槽への入浴は行わず足浴10分とした。足浴後、両足の皮膚の乾燥と踵の角質を確認し、家族持参の保湿剤を塗布。入浴の実施記録とは分けて、足浴として記載した。	入浴と足浴の区別
インスリンを使っている方の入浴	13:10 昼食後50分。朝のインスリン注射は自宅で実施済み（連絡帳で確認）、昼食は全量摂取。冷汗・手の震えなし。主治医の指示（記入欄：　　　）に沿って入浴前に症状を確認し、入浴後の補食を準備したうえで入浴とした。	食事と注射の時刻の確認
脈の乱れが以前からある	10:25 脈拍を1分間触診し、リズムの乱れ（数回の脈の抜け）を確認。本人の自覚症状なし。主治医意見書に心房細動の既往の記載があり、前月の記録にも同じ所見がある。入浴とし、入浴中は介助者が顔色と呼吸を確認するよう伝えた。	既往と過去の記録との照合
家族の希望で見合わせる	9:30 連絡帳に家族より「昨夜から下痢気味なので今日のお風呂は様子を見てほしい」。到着後、10:15に排便1回（水様）。家族の意向と排便の状態から入浴を見合わせ、陰部洗浄とした。送り出し時に排便の回数と性状を家族へ伝える。	家族の意向の記録
脱衣時に発疹を見つけた	10:40 脱衣時、背部から腰部にかけて赤い発疹（米粒大・10個ほど）を確認。かゆみの訴えあり。原因は分からないため浴槽の共用を避け、最後の順番でシャワー浴とした。本人の同意を得て写真を撮り、10:55 家族へ電話で伝え、受診については家族から主治医へ相談していただくこととした。	見つけた所見と連絡先

服薬の確認｜持参薬・飲み忘れ・落薬・頓服（8例）

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
持参薬を照合して服用を見届けた	9:30 持参薬（昼食後分）を確認。薬袋の氏名・日付（本日分）が一致し、錠剤3種・計4錠。連絡帳の「昼の薬を入れました」とも一致。12:45 昼食後に本人が服用するのを看護職員が見届け、口の中に残りがないことを確認した。	照合の3点と見届け
昼の薬の持参がない	9:35 昼の薬の持参がないことに気づき、9:40 長女へ電話。「朝に入れ忘れた」とのこと。事業所では昼の薬を用意できないため、帰宅後の服用について主治医・薬局に確認していただくよう依頼した。送り出し時に連絡帳にも同じ内容を記載。	家族への確認と依頼の内容
朝の薬を飲み忘れていた	9:12 連絡帳の朝の服薬欄が空欄。9:20 家族へ電話し、「朝は飲んでいない、テーブルに残っている」とのこと。朝の薬は事業所に無いため主治医への確認は家族にお願いし、本日の血圧は午後にも測定することとした。13:30 血圧142/82。	飲み忘れの確認経路と午後の測定
床に錠剤が落ちていた	12:50 服薬後、床に白い錠剤1錠を発見。本人の薬袋の錠剤と刻印が一致したため本人の分と判断。拾った錠剤は服用せず、家族へ連絡のうえ持ち帰っていただいた。服薬の手順（手のひらに出して確認→服用→口の中の確認）を介護職員と確かめ直した。	刻印での照合と手順の確認
頓服薬を使った	14:00 「頭が痛い」と訴えあり。血圧136/80、体温36.6℃。家族から預かった頓服薬（連絡帳の記載：頭痛時に1回1錠）を14:10に服用。14:50「楽になった」と話す。服用した時刻と、その後の様子を連絡帳に記載した。	使用条件の出どころと効果
点眼薬と貼付剤	11:00 家族から預かった点眼薬を両眼に1滴ずつ点眼（連絡帳の記載どおり）。貼付剤は右肩甲骨の下に本日の日付が書かれたものが貼られていることを確認し、剥がれ・皮膚の赤みはなかった。	外用薬の確認
「もう飲んだ」と服用を断られた	12:55 昼食後の薬を「もう飲んだ」と断られた。薬袋の昼の分は残っており、服用していないことを確認。13:20に再度声をかけ、お茶と一緒に服用された。服用時刻と断られたときの言葉を記録し、送り出し時に家族へ伝える。	断られた経過と再度の声かけ
錠剤が飲み込めない	12:48 錠剤を口に入れたまま飲み込めず、口の中に残っていた。服薬用のゼリーで再度服用を促し、飲み込んだことを確認。飲み込みの様子を家族とケアマネジャーに伝え、錠剤の形について主治医・薬局への相談を家族にお願いした。	飲み込めなかった事実と相談先

皮膚・褥瘡・創の観察と処置（医師の指示の範囲で行ったこと）（8例）

処置の記録では、何を根拠に行ったか（主治医の指示書の日付や事業所の手順書）を最初に書きます。指示の範囲が分からない処置はその場で行わず、確認を依頼した先と時刻を書きます。創の大きさは前回の値と並べます。

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
仙骨部の発赤を見つけた	11:40 入浴時、仙骨部に直径約2cmの発赤を確認。指で押しても白くならない。表皮の剥離なし。前回利用日の記録には記載がない。本人の同意を得て写真を撮り、家族とケアマネジャーへ報告。座っている時間が長い時間帯を確認するよう介護職員に依頼した。	押したときの変化、前回との比較
指示書に沿った創の処置	11:30 右踵部の創（主治医の指示書：洗浄のうえ処方の軟膏を塗布し被覆材で保護）。創の大きさ1.5×1.0cm（前回1.8×1.2cm）、滲出液少量・黄色、臭いなし、周囲の発赤なし。指示どおり処置を実施し、訪問看護への申し送りを連絡帳に記載した。	指示の内容と大きさの推移
移乗のときの表皮剥離	14:20 車椅子への移乗の際、左前腕に1×2cmの表皮剥離を確認（移乗を介助した職員より報告）。出血は少量で、圧迫により止血。事業所の処置の手順書に沿って流水で洗浄し、被覆材で保護した。発生の状況は介護職員が事故の記録に記載。14:35 家族へ電話。	処置の根拠と、事故の記録との分担
覚えのない内出血	10:50 更衣時、右大腿の外側に4×3cmの紫色の内出血を確認。本人は「知らない」と話す。家族へ確認すると「昨日ベッドの柵にぶつけた」とのこと。前回の記録には記載なし。部位・大きさ・色を記録し、次回の利用時に色の変化を確認する。	原因の聞き取り元
乾燥とかき傷	11:20 両下腿に乾燥と線状のかき傷（3〜4cm・5本ほど）。かゆみの訴えあり。入浴後、家族持参の保湿剤を塗布。爪が伸びていたため、本人の意向と家族の了承を確認したうえで爪を切った。	同意の確認と行ったケア
糖尿病のある方の足の指の赤み	11:35 入浴後、左第1趾の爪の横に赤みと軽い腫れを確認。痛みの訴えなし（主治医意見書に足の感覚の低下の記載あり）。本人の同意を得て写真を撮り、家族へ伝え、受診について主治医への相談をお願いした。	痛みがないことの意味づけの根拠
胃ろうの周りの皮膚と注入	12:00〜12:40 主治医の指示書どおりに昼の注入を実施。注入中のむせ・嘔気なし。注入後、胃ろう周囲の皮膚に発赤・滲出液なし、ボタンは抵抗なく回ることを確認した。	指示に沿った実施と周囲の観察
被覆材が剥がれかけていた	10:05 到着時、右下腿の被覆材の端が剥がれかけ、滲出液が被覆材の外に1cmほどにじんでいた。主治医の指示書に被覆材の交換方法の記載があるため、指示どおり交換。交換したことと、残りの被覆材が2枚であることを連絡帳で家族へ伝えた。	交換の根拠と物品の残り

体調が変わったとき｜低血糖・発熱・転倒・誤嚥が疑われる場面（12例）

体調が変わった場面は、見たこと（値・症状）と、推測（◯◯が疑われる）を分けて、時刻を刻んで書きます。対応は事業所の急変時の手順と主治医の指示書に沿ったことを書き、再確認した時刻と結果で締めます。

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
低血糖が疑われる（活動中）	11:15 体操の途中で手の震えと額の冷汗。声かけへの返答が普段より遅い。主治医の指示書で事業所での血糖測定が指示されている方のため測定し、62mg/dL（指示書の対応の目安：記入欄）。11:18 指示書の対応に沿ってブドウ糖を摂取。11:33 再測定で108mg/dL、震えは消えた。家族と主治医へ報告。	指示書の対応に沿った経過
昼食を残した日の午後	12:50 昼食を半分残す。朝のインスリン注射は自宅で実施済み。13:30 あくびが続き、ぼんやりした表情。血糖値78mg/dL、冷汗なし。指示書に沿い補食（ビスケット2枚）を提供し、14:00に再測定して112mg/dL。食事量と経過を連絡帳で家族へ伝えた。	食事量との関係
帰りの支度中に力が入らない	15:30 帰りの支度中に「力が入らない」と訴え。顔色が青白く、冷汗あり。血糖値66mg/dL。指示書の対応に沿ってブドウ糖を摂取し、15:45 再測定で105mg/dL、症状は消えた。送迎の出発を15分遅らせ、15:50 家族へ電話で経過を報告した。	送迎の変更
午睡の後に寒気と発熱	13:40 午睡後に「寒い」と訴え、体が震えている。体温38.0℃（腋窩）、血圧148/86、脈拍102、SpO2 95%。事業所の急変時の手順に沿って静養室で安静にし、13:45 管理者へ報告、13:50 長男へ電話（応答あり）。家族のお迎えで14:30に早退。	報告の順番と早退の時刻
咳と痰を伴う発熱	11:00 体温37.6℃、咳・痰あり（黄色）、「のどが痛い」と本人。11:50 再検温37.8℃。他の利用者と別室で過ごしていただき、11:30 家族へ電話、12:15 家族のお迎えで帰宅。家族に受診の予定を確認し、翌日ケアマネジャーへ報告する予定と記載した。	別室で過ごした判断と翌日の予定
微熱と飲水量の減少	14:10 体温37.3℃（過去3か月の記録では36℃台）。本人の訴えはないが、午後の活動への参加を断り、飲水量は午前の半分程度（200mL）。口の中の乾き・皮膚の張りを確認して記録。14:20〜15:00に水分を150mL追加で摂取。送り出し前の再検温で37.1℃、家族へ口頭で伝えた。	平常時との比較、水分の追加
廊下で尻もちをついていた	10:34 トイレ前の廊下で床に座っているところを介護職員が発見。本人は「足が滑った」と話す。頭を打った訴え・所見なし。臀部の痛みは「少し」。血圧140/82、脈拍86。立位・杖歩行は普段どおり、臀部に発赤なし。11:05・12:00に再確認し変化なし。10:50 家族へ、11:30 ケアマネジャーへ電話。事故の経過は別の様式に記載した。	再確認の時刻と連絡先
額をテーブルに打った	14:45 椅子から立ち上がる際にふらつき、テーブルの角に額を打つ（介護職員が目撃）。右前額部に2cmの腫れ、出血なし。意識ははっきりしており、呼びかけにすぐ答える。嘔気なし。冷却し、15:00・15:15・15:30に意識・会話・手足の動きを確認し変化なし。14:55 家族へ電話し、主治医への相談は家族を通じて行うこととなった。帰宅後に見てほしいこと（嘔吐・強い眠気・頭痛）を連絡帳に記載。	繰り返した確認と家族への依頼
送迎車から降りるときに膝をついた	9:02 送迎車から降りる際に左膝をつく。左膝に1cmの擦り傷、出血は少量。洗浄し被覆材で保護。歩くときの痛みは「少し」、腫れなし。13:30 「曲げると痛い」と痛みの訴えが増え、左膝の腫れ（左右差あり）を確認。13:40 家族へ電話し、受診について相談をお願いした。	午前と午後の変化
食事中に激しくむせた	12:25 昼食中、ご飯を口に入れた後に激しくむせ、顔が赤くなる。前かがみの姿勢で咳を促し、口の中の残りを取り除いた。12:28 SpO2 91%、12:35 95%。のどのゴロゴロした音は12:40に消えた。以後の食事は中止し、とろみをつけたお茶を少量提供。13:00 家族へ電話し、今夜の体温の確認をお願いした。	SpO2の推移と家族への依頼
むせた日の午後の体温の上昇	14:30 昼食時にむせがあった方（12:30の記録）。体温37.4℃（午前は36.5℃）、咳と痰が増え、痰は白色。SpO2 94%。14:45 家族へ電話し、主治医への相談をお願いした。ケアマネジャーへも同日16:00に電話で報告。	昼の出来事とのつながり
服薬のときにむせた	12:50 錠剤を水で服用した際にむせ、咳が1分ほど続いた。咳が落ち着いた後、声のかすれなし、呼吸は普段どおり、SpO2 96%。次回から服薬時はとろみをつけた水を使うことを家族と相談したい旨を連絡帳に記載した。	その後の呼吸の確認

家族・ケアマネジャー・主治医・訪問看護への連絡と報告（10例）

連絡の記録は、誰に・何時に・何で（電話・連絡帳・文書）・何を伝え・何と返ってきたかの5点を1文に入れます。つながらなかったことも記録です。

連絡先	そのまま使える完成文	この文で残るもの
家族（電話・血圧のこと）	10:20 長女の携帯へ電話（1回目は不在、10:30の2回目で応答）。到着時の血圧が平常時より高く（152/90、再測定146/88）、朝の服薬の状況を確認。「朝の薬は飲んだ」とのこと。午後も測定し、送り出し時に値をお伝えすると説明した。	つながるまでの経過
家族（送り出し時に口頭で）	16:10 送迎時、玄関で妻へ口頭で伝達。本日は発熱（37.4℃）のため入浴を見合わせ清拭にしたこと、帰りの体温は37.0℃であること、夕食後にもう一度測ってほしいこと。妻より「わかりました、熱が上がったら連絡します」。	伝えた3点と返答
家族（つながらない）	13:50 長男へ電話、応答なし。14:05 再度電話し応答なし、留守番電話に「体調のことでお伝えしたいことがあります」と残した。14:30 長男より折り返しがあり、37.8℃の発熱と早めの帰宅について相談した。	かけた回数と残した伝言
家族（受診後の変更を聞く）	9:15 連絡帳に「昨日受診し、血圧の薬が1種類増えた」と記載。9:25 家族へ電話し、薬の名前と服用する時間（朝食後）を確認。お薬手帳の写しを次回持参していただくよう依頼した。	薬の変更の確認
ケアマネジャー（体重の減少）	11:45 担当のケアマネジャーへ電話。この1か月で体重が1.7kg減ったこと（46.9kg→45.2kg）、昼食の摂取量が半分程度の日が4回あったことを報告。ケアマネジャーより「来週の訪問時に家族に聞き取る」との返答。	1か月の推移
ケアマネジャー（転倒）	15:20 ケアマネジャーへ電話。本日10:34の転倒（尻もち・外傷なし）の経過と、10:50に家族へ連絡済みであることを報告。ケアマネジャーより「福祉用具の見直しを検討する」との返答。	家族への連絡済みの報告
ケアマネジャー（入浴の見合わせが続く）	16:30 ケアマネジャーへ事業所の報告書様式をFAXで送付。この1か月の入浴の見合わせが3回（発熱2回・血圧1回）で、うち2回は清拭に切り替えたことを報告。計画上の入浴回数との差として共有した。	計画との差
主治医（創の変化の報告）	11:05 主治医の診療所へ電話（看護師が対応）。右踵部の創の大きさと滲出液の変化を報告し、処置の方法の確認を依頼。11:40 折り返しがあり「処置は今のままで、次回受診時に診る」との指示を看護職員が受けた。	受けた指示の言葉と受けた人
主治医（文書で渡す）	16:00 主治医あての情報提供の文書（事業所の様式）を作成。内容は過去1か月の到着時の血圧（12回分）の一覧と、入浴を見合わせた日。家族へ手渡しし、次回の受診時に持参していただくよう依頼した。	文書の中身と渡し方
訪問看護	16:15 訪問看護事業所へ電話。本日の右踵部の創の状態（1.5×1.0cm・滲出液少量）と、被覆材を交換したことを伝えた。訪問看護師より「明日の訪問で確認する」との返答。	他事業所への申し送り

送り出し時の確認（6例）

場面	そのまま使える完成文	この文で残るもの
午前との比較	15:40 帰りの前に血圧124/70、脈拍72。到着時の値（138/80）より下がっている。表情は穏やかで、立ち上がりもふらつきなし。到着時と帰りの値を連絡帳に記載した。	一日の中の変化
入浴を見合わせた方の帰り	15:45 入浴を見合わせた方の帰りの体温36.9℃。咳は午前より減り、測定中はなし。連絡帳で「今夜の体温の確認」をお願いした。	夜間に家族へ頼むこと
処置をした日	15:50 被覆材を交換したこと、残りの被覆材が2枚であること、次回の持参のお願いを連絡帳に記載し、送迎担当にも伝えた。	物品の申し送り
足のだるさの訴え	15:35 帰りの支度中に「足がだるい」と訴え。下腿のむくみは午前と同じ程度（指で押して5秒後もくぼみが残る）。送迎時に家族へ伝え、帰宅後に足を上げて休んでいただくようお願いした。	午前との比較と家族への依頼
昼の薬の返却	15:55 昼の薬を12:45に服用したこと、空の薬袋を連絡帳に挟んで返却することを記載した。	服用の報告
転倒した方の帰り	16:00 送迎車に乗る前に歩行を確認。杖使用で普段の歩幅、左右差なし。臀部の痛みは「もうない」と話す。夜間に痛みが強くなったら連絡をいただくよう家族へ伝えた。	帰る前の最終確認

疾患別の書き分け｜6つの疾患と認知症の方の体調の読み取り（24例）

同じ「到着時の確認」でも、疾患によって見るところが違います。主治医意見書やアセスメントで確認した既往ごとに、毎回必ず見る項目を様式に印字しておくと、記録の抜けが減ります。目安の数値は、主治医から示されたもの（記入欄）を様式に書き込んでください。

疾患	観察の焦点	そのまま使える完成文
高血圧	到着時の値と服薬の時刻	9:10 血圧150/88（右上腕・座位）、9:16 再測定144/86。朝食後の降圧薬は7:40に服用済み（連絡帳）。頭痛・めまい・手足のしびれの訴えなし。主治医から示された目安（記入欄：　　　）と照らし、午前の活動は予定どおりとした。
高血圧	測定部位をそろえる	9:20 右上腕146/84、左上腕128/76。前回の記録にも右が高い左右差がある。今後の測定は右上腕に統一し、様式の測定部位の欄に「右」と記載することを看護職員間で申し合わせた。
高血圧	1か月の推移をまとめる	9/30 今月の到着時の血圧（12回分）を一覧にまとめた。収縮期は130〜152、夕方の値は測っていない旨を添え、家族を通じて主治医へ渡した。
糖尿病	足の観察	11:30 入浴時に両足を観察。靴擦れ・水疱・爪の変形なし。右の足の裏を触ると「触られているのが分かりにくい」と本人（前回も同じ）。足の観察の結果を毎回同じ順番（指の間→足の裏→踵）で記録している。
糖尿病	食事量と食後の薬	12:45 昼食は主食6割・副食全量。連絡帳の記載どおり食後の薬を服用。主食を残した日は午後に症状（冷汗・手の震え・あくび）の有無を確認することとしており、15:00まで症状はなかった。
糖尿病	のどの渇きと排尿の回数	14:00 午後に「のどが渇く」とお茶を3回希望（計450mL）。来所後の排尿は4回（前回利用日は2回）。家族へ、自宅での血糖の自己測定の記録を確認していただくよう連絡帳でお願いした。
心不全	体重の増え方	9:15 体重61.2kg（同じ体重計・同じ服装）、3日前の前回利用日は59.9kg。主治医から示された体重の目安（記入欄：　　　）を家族に確認したうえで、9:30 家族へ電話し、増えた量を伝えた。
心不全	動いたときの息切れ	10:40 体操の途中で「息が切れる」と中断。SpO2 92%、呼吸数24回/分、横になると苦しいという訴えはない。座って休み、10:55 SpO2 95%。午後の活動は座って行う内容とし、送り出し時に家族へ伝えた。
心不全	来所中の水分量	主治医から1日の水分量の目安（記入欄：　　　）が示されている方。来所中の飲水量は10:00に150mL、12:30に200mL、15:00に250mL、合計600mL。合計を連絡帳に記載し、自宅での量と合わせていただくようお願いした。
パーキンソン病	服薬の時刻と動きの変化	12:30 昼の薬（服用時刻の指定12:30）を服用。13:15頃から歩き出しの一歩目が出にくく、足が止まる様子が見られた。服用からの時間と動きの変化を記録し、送り出し時に家族へ伝えた。
パーキンソン病	立ち上がったときの血圧	10:00 座位で血圧128/74、立位1分後104/62。「目の前が暗くなる」との訴えがあり、すぐに座っていただき2分後に回復。立ち上がりはゆっくり行うよう介護職員へ伝え、家族にも同じ内容を伝えた。
パーキンソン病	食事の時間と飲み込み	12:35 食事中、口の中に食べ物がたまりやすく、昼食に45分かかった。むせは2回（汁物）。食事の時間とむせの回数を1か月分まとめて、ケアマネジャーへ報告する予定とした。
認知症	言葉にならない痛み	10:30 普段は自分から歩く方が、午前中は椅子から立とうとしない。右足を床につけるときに顔をしかめる。右足首の周りが左より1cm太く、腫れを確認。家族へ電話し、自宅で転んだかどうかを確認していただいた。
認知症	排便と落ち着きのなさ	連絡帳で最後の排便は3日前。午前中は落ち着かず立ち歩く回数が普段の倍（職員の記録で10回）。腹部の張りあり。家族へ連絡帳で排便の状況を伝え、主治医に相談していただくようお願いした。
認知症	食事を断る理由を探す	12:30 昼食に手をつけず「いらない」と話す。口の中を確認すると、左下の歯ぐきに赤みと腫れ。やわらかい副食を少量なら召し上がった。家族へ伝え、歯科の受診について相談をお願いした。
脳梗塞後	麻痺のある側の皮膚	11:30 左上下肢（麻痺のある側）の皮膚に発赤なし。左手の指が握ったままで、爪が手のひらに当たる跡（2か所）を確認。家族の了承を得て爪を切り、手のひらを洗って乾かした。
脳梗塞後	いつもと違う症状の確認	9:20 到着時、「右手に力が入りにくい」と本人（麻痺は左側）。右手で物を握ってもらい、昨日までとの違いを本人に確認。言葉のもつれ・口元の左右差を観察し、9:22 管理者へ報告、事業所の急変時の手順に沿って家族へ連絡した。
脳梗塞後	麻痺のある側の口の中	12:40 昼食後、左の頬の内側に食べ物が残っていた。本人は気づいていない。食後に口の中を確認して左側を拭き取る手順を介護職員と申し合わせ、様式の口腔の欄に記載した。

認知症の方の体調の読み取り｜言葉にならない不調を書く6例

認知症の方は「痛い」「だるい」と言葉にしないことがあります。記録には「認知症のため訴えなし」と書くのではなく、普段との違い（行動・表情・食事・排泄・睡眠）を具体的に残します。

普段との違い	そのまま使える完成文	比べた「普段」
トイレの回数が増えた	14:00 来所後のトイレが6回、毎回少量。「お腹が痛い」とは言わないが、下腹部に手を当てている。体温37.2℃。家族へ電話し、自宅での尿の様子を確認していただくようお願いした。	前回利用日は3回
普段より静か	10:00 普段は歌の時間に参加する方が、目を閉じて反応が少ない。呼びかけで目を開けるが返答は遅い。体温36.4℃、血圧108/60、脈拍92。午前の飲水量は100mL。水分を促し、11:00に再度測定する。	平常時の血圧は120台（前月の記録）
触られると手で払う	11:10 更衣の際、左肩に触れると手で払い、顔をしかめる。痛みを尋ねると「ない」と答える。左肩を動かすと声が出る。腫れ・内出血はなし。家族へ伝え、自宅での様子を確認していただいた。	普段は更衣に協力的
入れ歯を外そうとする	12:40 昼食の副食を半分残し、口から入れ歯を何度も外そうとする。入れ歯の内側に食べかす、右上の歯ぐきに白い傷を確認。入れ歯を洗って戻し、家族へ歯科の相談をお願いした。	普段は副食を全量
日中に眠り込む	連絡帳に「ここ3日、夜中に何度も起きている」と家族より。来所中、10:30〜11:20と13:30〜14:40に椅子で眠り込み、声をかけても目が開きにくい。体温・血圧は普段の範囲。日中の様子を連絡帳で家族へ伝え、ケアマネジャーにも報告した。	普段は日中に眠り込まない
帰りたいと繰り返す	15:00 「帰る」と玄関に向かう回数が普段より多い（3回）。額に汗、室温26℃で重ね着3枚。1枚脱いでいただき、水分150mLを提供。15:30 落ち着いて着席された。	普段は1回程度

悪い例と良い例｜「バイタル異常なし」「様子観察」を書き直す16組

悪い例は、忙しい時間帯に実際に書かれがちな一行です。良い例はそのまま貼れる完成文にしています。悪い例に足りないのは、多くの場合「数値」「平常時との比較」「判断の根拠」「誰に伝えたか」のどれかです。

よくある一行（悪い例）	足りないもの	そのまま使える完成文（良い例）
「バイタル異常なし」	値、測定部位、平常時との比較	9:10 体温36.3℃、血圧122/70（右上腕・座位）、脈拍68・整。いずれも前月の記録にある平常時の範囲内で、顔色・会話も前回と同じ。
「様子観察」	何を・いつ・誰が見るか	10:30 右足首の腫れ（左右差1cm）について、12:00と14:00に看護職員が太さと歩き方を確認する。変化があれば家族へ連絡する。
「BP162/94」	再測定、症状、その後の動き	9:15 血圧162/94、5分安静後に再測定し156/90。頭痛・めまいの訴えなし。朝の降圧薬は服用済み（連絡帳）。午前の入浴は見合わせ、11:00の再測定で改めて判断することとし、9:30 家族へ電話で報告した。
「入浴可」	照らしたもの	10:02 入浴前の血圧128/72、体温36.4℃。事業所の入浴の目安（記入欄）の範囲内、主治医の入浴制限の指示なし、本人の希望あり。入浴とした。
「熱発のため入浴中止」	値、代わりのケア、伝達	10:08 入浴前の体温37.5℃（再測定37.4℃）。事業所の目安を上回るため入浴を見合わせ、清拭に切り替えた。入浴担当へ10:10に伝え、送り出し時に家族へ伝える。
「服薬済み」	誰が、何時に、何を確認したか	12:46 昼食後の薬（薬袋の本日分・2錠）を本人が服用したことを看護職員が確認し、口の中の残りがないことも見た。
「処置実施」	指示の根拠、創の状態	11:30 主治医の指示書どおり右踵部の創を洗浄し、軟膏を塗布して被覆材で保護。創は1.3×0.9cm（前回1.5×1.0cm）、滲出液少量、周囲の発赤なし。
「転倒あり、外傷なし」	発見の時刻と状況、その後の確認	14:12 食堂の椅子の横で床に座っているところを介護職員が発見。「立とうとしたら滑った」と本人。頭を打った訴えなし、外傷なし。14:40・15:30に痛みと歩き方を再確認し変化なし。14:20 家族へ電話。
「家族に報告済み」	誰に、何時に、何で、返答	14:05 長女へ電話（応答あり）。体温37.6℃と咳のため早めのお迎えをお願いし、「15時に迎えに行きます」との返答。
「低血糖症状あり、対応済」	症状、値、対応の根拠、再測定	10:50 手の震えと冷汗。血糖値64mg/dL。主治医の指示書の対応に沿ってブドウ糖を摂取し、11:05 再測定で101mg/dL、症状は消えた。家族へ11:10電話。
「むせ込みあり」	いつ、何で、その後の呼吸	12:32 味噌汁で2回むせた。咳で出し切った後、SpO2 96%、のどのゴロゴロした音なし。以後の汁物にとろみをつけて提供した。
「発赤あり」	部位、大きさ、押したときの変化	11:45 右大転子部に3×2cmの発赤。指で押すと白くなり、離すと赤みが戻る。前回の記録には無い。写真を撮り、家族へ連絡帳で伝えた。
「認知症のため訴えなし」	訴え以外に見たもの	10:40 痛みを尋ねると「ない」と話すが、左手を使わず、机に置くときに顔をしかめる。左手首に腫れと熱感。家族へ電話し、自宅での様子を確認していただいた。
「傾眠傾向」	呼びかけへの反応、時間、値	13:20〜14:10 椅子で眠り込み、肩に触れて呼びかけると目を開けて返答する。体温36.5℃、血圧116/68、SpO2 97%。昼食は全量、午前の飲水は300mL。
「元気がない」	何を見てそう書いたか	9:30 普段は職員に自分から話しかける方が、到着後30分間ほとんど話さず、下を向いている。「別に」と答える。体温36.6℃、血圧は平常時の範囲。家族へ電話し、昨夜から今朝の様子を確認した。
「Drに報告」	誰に、何を伝え、何の指示を受けたか	11:05 主治医の診療所へ電話（看護師が対応）。3日で体重が1.3kg増えたことを報告。11:30 折り返しで「今日は様子を見て、明日受診を」との指示を看護職員が受け、家族へ11:40に伝えた。

家族の連絡帳への書き方｜看護記録と同じ日を書き分けた10組

連絡帳は、記録の写しではありません。家族が読んで今夜なにをすればよいかが分かる言葉にします。略語・専門用語・「様子を見てください」だけの依頼は避け、数値は家族が比べられる形で書きます。

場面	看護記録（事業所に残す）	連絡帳（家族へ渡す）
到着時の血圧が高い	9:08 血圧146/84、9:15 再測定138/80。朝の服薬は連絡帳で7:30を確認。	朝の血圧は146/84で、5分休んで測り直すと138/80でした。お昼すぎには124/70まで下がっています。
入浴を見合わせた	10:10 体温37.4℃（再測定37.3℃）、事業所の目安を上回るため入浴を見合わせ清拭。	朝のお熱が37.4℃あったため、今日はお風呂の代わりに体を拭きました。帰りは37.0℃です。夕食後にもう一度測っていただけますか。
昼の薬を忘れた	9:35 昼の薬の持参なし。9:40 長女へ電話し入れ忘れを確認。	お昼のお薬が入っていなかったため、今日は飲んでいません。帰られてからの飲み方は、かかりつけの先生か薬局にご確認ください。
仙骨部の発赤	11:40 仙骨部に直径約2cmの発赤、押しても白くならない。写真撮影。	お尻の上のあたりに、直径2cmほどの赤いところがあります。痛みはないそうです。ご自宅でも長く座り続けないよう、ときどき姿勢を変えていただけると助かります。
額を打った	14:45 立ち上がりの際に右前額部を打撲、2cmの腫れ。15:00・15:15・15:30に確認し変化なし。	午後に立ち上がるときにふらつき、おでこをテーブルに打ちました。こぶが少しありますが、その後の受け答えはいつもどおりです。今夜、吐き気・強い眠気・頭痛があれば、すぐにかかりつけの先生にご相談ください。
低血糖が疑われる症状	15:30 力が入らない訴え、冷汗、血糖値66mg/dL。指示書の対応でブドウ糖、15:45 105mg/dL。	帰りの支度のときに汗をかいて力が入らないとおっしゃったので、先生の指示どおり糖分をとっていただきました。15分後には落ち着いています。今日は夕食を早めにしていただけると安心です。
体重が増えた	9:15 体重61.2kg、前回59.9kg。主治医の目安を家族に確認、9:30 電話。	今日の体重は61.2kgで、3日前より1.3kg増えていました。朝にお電話でお伝えしたとおりです。明日の朝の体重も測っていただけますか。
むせがあった	12:25 食事中に激しくむせ、SpO2 91%→95%。以後の食事は中止。	お昼ごはんのときに強くむせました。すぐに落ち着きましたが、残りのお食事は控えています。今夜、お熱や咳が増えるようでしたら、かかりつけの先生にご相談ください。
被覆材を交換した	10:05 右下腿の被覆材が剥がれかけ、指示書どおり交換。残り2枚。	右すねの傷の保護シートがはがれかけていたので、貼り替えました。残りは2枚です。次回、新しいものを入れていただけますか。
変化のない日	9:10 体温36.2℃、血圧118/66、脈拍64・整。平常時の範囲内。歩行・表情に前回からの変化なし。	今日のお熱は36.2℃、血圧は118/66でいつもと同じくらいです。午前の体操では「膝はいつもどおり」とおっしゃっていました。

運営指導で見られる点と、看護職員の配置・加算の定め（別添1・告示・公表事例）

看護職員の記録は、それだけを独立して確認されるというより、サービス提供の記録・緊急時の対応・事故の記録・人員の配置・加算の根拠の一部として読まれます。ここでは、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（通所介護）の確認項目、加算DBに収録した告示の定め、自治体が公表している指摘のうち、看護職員の記録に関わるものだけを並べました。

別添1（通所介護）の確認項目と、看護職員の記録で答える場所（8項目）

確認項目（別添1・条項）	別添1が挙げる確認文書	看護職員の記録で答える場所
心身の状況等の把握（第13条）	サービス担当者会議の記録	到着時の健康状態の推移、疾患ごとの観察の結果を会議に持っていけるようにまとめた記録
居宅介護支援事業者等との連携（第14条）	サービス担当者会議の記録	ケアマネジャーへの報告の記録（時刻・内容・返答）
サービス提供の記録（第19条）：日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録、業務日誌、送迎記録	到着時・入浴前後・送り出しの測定値と観察、入浴を見合わせた日の根拠と代わりのケア
通所介護計画の作成（第99条）：目標の達成状況は記録されているか	通所介護計画、アセスメントシート、モニタリングシート	健康面の目標に対する1か月の推移（体重・血圧・入浴の実施回数など）
従業者の員数（第93条）：必要な専門職が揃っているか	勤務実績表／タイムカード、勤務体制一覧表、従業者の資格証	看護職員が記録に署名した日と勤務実績の一致（記録の署名欄）
緊急時等の対応（第27条）：緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録	体調が変わったときの経時の記録と、主治医・家族への連絡の記録
事故発生時の対応（第104条の3）：事故状況、対応経過が記録されているか	事故対応マニュアル、市町村・家族・居宅介護支援事業者等への報告記録、再発防止策の検討の記録、ヒヤリハットの記録	転倒・誤薬などの際の外傷の確認、処置、再確認の時刻（事故の記録とは分担して書く）
衛生管理等（第104条）：感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を講じているか	委員会の記録、指針、研修・訓練の記録	発熱・咳などがあった日に別室で過ごした判断、家族への連絡の記録

自治体が公表している指摘｜看護職員の配置・入浴・記録の時刻（9件）

公表している自治体・資料	指摘の内容（公表資料の要旨）	看護職員の記録での備え
宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護に関する事項）」	看護職員は日（単位）ごとに配置しているかが確認項目として挙げられ、月ごとの常勤換算ではなくサービス提供時間ごとに配置職員を定めている点の認識誤りに注意するよう記載されている	看護職員が勤務した日と、その日の看護職員の記録（署名）がそろっているかを月ごとに見直す
金沢市令和7年度集団指導資料（宇都宮市の上記資料に掲載）	サービス提供日において看護職員が不在であった（定員11名以上の事業所）事例が挙げられている	看護職員が不在の時間帯に行った健康チェックを誰が行い、誰へ報告したかを記録に残す
千葉県「指導監査の状況について」（令和7年度介護保険指定事業者集団指導資料）	通所介護について「看護職員が配置されていない日が確認された。」が挙げられている	日ごとの勤務実績と記録の署名の突き合わせ
千葉市「令和7年度の運営指導における主な指導事項について」	看護職員が機能訓練指導員を兼務している状況で、看護業務と機能訓練指導員の業務を一体的に行い、個別機能訓練加算と口腔機能向上加算を算定していた事例が示され、兼務している従業者の各業務配分を明確に管理するよう記載されている	看護業務の記録と機能訓練の記録を分け、それぞれに開始・終了の時刻と実施者を書く
神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）	入浴介助加算について「清しきのみの実施で算定している」「入浴を中止した日にも算定している」との指摘	入浴を見合わせた日は「見合わせ」と代わりのケア（清拭・部分浴）を明記し、入浴の実施記録と区別する
愛知県「主な指摘事項（令和7年度版）」	入浴を行わなかった日に入浴介助加算を算定しているケースについて、自主点検の上、結果を報告するよう示されている	看護職員が見合わせを決めたときに、入浴の担当と請求の担当へ伝わる欄を様式に設ける
豊島区「地域密着型通所介護事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和5年度・18件）」	入浴介助加算を算定した日のサービス提供の記録に、入浴サービスを提供した記録が確認できなかった事例などが公表されている	入浴前の可否の確認と入浴後の観察を、その日の記録の中に残す
横浜市「令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料（各サービス共通編）」	サービス提供の記録の開始・終了時間に、実際の時間ではなく計画上の標準的な時間が記載されていたとして、実際の時間を記載するよう示されている	体調不良で早退した日は、早退した実際の時刻を記録に残す
横浜市（同上）	通所介護の認知症加算について、医師の判定結果又は主治医意見書等により日常生活自立度を確認し、適合する利用者のみ算定するよう示されている	主治医意見書で確認した既往・日常生活自立度を、看護職員が健康面の情報として整理しておく

看護職員が関わる加算・減算の告示の定めと、貴事業所の状況（記入欄）

次の表は、当社の加算DBに収録している告示の文言から、看護職員に関わる部分だけを抜き出したものです。貴事業所が当てはまるかどうかは、この表では示しません。右端の列に貴事業所の状況を書き込み、保険者（指定権者）にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

加算・減算	告示の定め（加算DBの原文）	看護職員の記録との関係
通常規模型通所介護費（平成27年厚生労働省告示第96号五）	「看護職員又は介護職員の員数を置いていること」	日ごとの勤務実績と、その日の看護職員の記録の署名
人員基準欠如減算（平成12年厚生省告示第27号）	看護職員又は介護職員の員数が指定居宅サービス等基準第93条に定める員数を下回っている場合の算定の定め	欠員が生じた日の健康チェックを誰が行ったかの記録
中重度者ケア体制加算（平成27年厚生労働省告示第95号十五号ハ）	「指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定通所介護の提供に当たる看護職員を一名以上配置していること。」	提供時間帯を通じた看護職員の勤務実績と、その時間帯の記録
中重度者ケア体制加算・認知症加算（同十五号イ・十七号イ）	「看護職員又は介護職員を常勤換算方法で二以上確保していること。」（基準の員数に加えて）	歴月ごとの常勤換算の計算表（長野県の公表資料で、歴月ごとの確認の記録が無い事例が示されている）
個別機能訓練加算(Ⅰ)イ（同十六号イ(1)）	「専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師…を一名以上配置していること。」	看護職員が機能訓練指導員を兼ねる場合、看護業務の時間と訓練の時間を分けた記録
入浴介助加算(Ⅰ)（同十四号の六イ）	「入浴介助を適切に行うことができる人員及び設備を有して行われる入浴介助であること。」「入浴介助に関わる職員に対し、入浴介助に関する研修等を行うこと。」	入浴の可否の判断と、入浴を行わなかった日の区別

手元に残す記録の一覧（記入欄・保管場所・最終更新日）

記録	看護職員が書く中身	保管場所（記入欄）	最終更新日（記入欄）
利用者ごとの平常時の値の一覧	体温・血圧・脈拍・SpO2・体重の平常時の範囲、測定部位
事業所で定めた入浴・活動の目安	目安の値と、目安を外れたときの動き（再測定・報告・連絡）
主治医の指示書・情報提供の控え	指示の内容と日付、処置の方法、血糖測定などの指示
既往と観察の焦点の一覧	主治医意見書で確認した既往と、毎回見る項目
服薬の預かり・確認の記録	持参薬の照合、服用の見届け、飲み忘れ・落薬の対応
処置の記録	創の大きさの推移、処置の内容、物品の残り
体調が変わったときの経時の記録	発見から再確認までの時刻と対応
連絡・報告の記録	家族・ケアマネジャー・主治医・訪問看護への連絡の5点
1か月の健康状態のまとめ	血圧・体重・入浴の実施回数・見合わせの理由の推移
看護職員の勤務実績と記録の署名の突き合わせ	日ごとの配置と記録の署名が一致しているか

来所時の確認から早退・利用中止までの記録｜8段階の流れと悪い例・良い例（36例）

到着時の健康チェックで気になる点が見つかった日は、「測る→比べる→相談する→決める→伝える→引き渡す→報告する→次回確かめる」という順に、記録の場面が続きます。どこか1つが抜けると、あとから「なぜ途中で帰したのか」「家族にいつ伝えたのか」が読み取れなくなります。ここでは、来所時の確認から早退・利用中止の判断までを8段階に分け、段階ごとに残す項目と、そのまま使える文を並べました。

この記事では、血圧・体温・SpO2などの目安の数値を示しません。文中の「事業所の基準に記載の値」「主治医の指示書に記載の範囲」は、貴事業所で定めた基準と、利用者ごとの主治医の指示に置き換えてください。実測値は様式の数値欄に書き、文章の欄には「何と比べてどうだったか」を書く形にしています。

判断の流れを8段階に分けたときの記録の項目（8段階）

段階	記録に残す項目	悪い例	良い例（そのまま使える文）
1 測る	測定の時刻、測定部位、体位、測った職員	「バイタル測定済」	9:06 到着時に看護職員（記入欄）が座位・右上腕で測定。数値は様式の測定欄のとおり。
2 比べる	平常時の値（前月の記録）との比較、事業所の基準との照合	「やや高め」	前月の到着時の記録（8回分）の範囲より収縮期が高く、事業所の基準に記載の「再測定する値」を上回ったため、5分の安静ののち9:13に再測定。
3 聞く・見る	本人の訴え（言葉どおり）、顔色、表情、歩き方、家族からの情報	「本人変わりないとのこと」	本人は「朝から少し頭が重い」と話す。顔色は前回と同じ、歩行は杖で速さも同じ。連絡帳に妻より「朝の薬は7:30に飲んだ」と記載あり。
4 相談する	相談した相手（管理者・生活相談員・主治医）、時刻、伝えた内容	「相談員に報告」	9:20 生活相談員（記入欄）に、再測定の結果と頭重感の訴えを口頭で伝え、入浴を見合わせて午前は座位で過ごす案を共有。
5 決める	決めた内容（継続・活動の調整・見合わせ・早退）と、その根拠	「様子を見る」	9:25 事業所の基準に沿って、入浴を見合わせ、午前の体操は座位のみとする。10:30に再測定し、基準の範囲を上回る状態が続けば家族へ連絡する、と看護職員が判断。
6 伝える	家族への連絡の時刻・手段・相手（続柄）・伝えた内容・返答	「家族に連絡済」	10:40 妻の携帯へ電話（1回目でつながる）。再測定の結果と頭重感が続いていることを伝え、早めの帰宅をご相談。妻より「11時半に迎えに行く」と返答。
7 引き渡す	引き渡しの時刻、相手、伝えた注意点、持ち帰った物	「早退」	11:35 玄関で妻へ引き渡し。今日の測定の記録を連絡帳に書き写したこと、頭重感が強まったときはかかりつけ医へ相談するよう伝えたことを口頭でも説明。
8 報告する・次回確かめる	ケアマネジャーへの報告、次回の利用日に確かめること	「CMに報告」	13:10 担当のケアマネジャーへ電話し、早退の経過を報告。次回の利用日（記入欄）の到着時に、受診の有無と服薬の変更を家族に確認する。

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

利用を見合わせる・途中で帰る場面別の書き方（14場面）

見合わせや早退の記録で抜けやすいのは、「誰が決めたか」と「家族の返答」です。下の良い例は、決めた人・根拠・返答・次回の確認が1つの文の中に入るように書いています。

場面	悪い例	良い例（そのまま使える文）	次回の利用日に確かめること
到着時に発熱があり、そのまま帰宅	「熱発のため帰宅」	9:08 到着時の体温が事業所の基準に記載の値を上回り、9:18の再測定でも同じ範囲。寒気の訴えあり。管理者と協議し、他の利用者と離れた静養室で待機。9:30 長男へ電話し、10:15に迎えで帰宅。	受診の有無、診断の内容、再開してよいかの家族の判断
送迎車に乗る前に体調不良を訴えた	「体調不良のためキャンセル」	8:40 送迎の職員が玄関で「お腹が痛い」との訴えを聞き、事業所の看護職員へ電話。看護職員が症状を聞き取り、本日の利用を見合わせることを本人・妻と確認。8:55 ケアマネジャーへ電話で連絡。	腹痛の経過、受診の有無
昼食後に嘔吐した	「嘔吐あり、早退」	12:40 昼食後に1回嘔吐（食べた物が主）。嘔吐後は「すっきりした」と本人。12:45 静養室へ移動し、手袋・エプロンを着けた職員が片付け。13:00 長女へ電話し、14:00に迎えで帰宅。	帰宅後の嘔吐の有無、家族内の同じ症状の有無
午後に強い眠気が続いた	「傾眠のため早退」	13:30〜14:20 呼びかけると目を開けるがすぐに閉じる状態が続く。普段は午後のレクリエーションに参加する方。14:20 測定し、数値は測定欄のとおりで事業所の基準の範囲内。14:30 妻へ電話し、昨夜の睡眠と朝の服薬を確認したうえで、15:00に早めの送迎で帰宅。	夜間の睡眠、薬の変更の有無
家族の判断で途中で迎えに来た	「家族都合で早退」	11:00 長男より電話で「受診の予約が取れたので11時半に迎えに行く」と申し出あり。11:35 長男へ引き渡し、本日の到着時の測定記録と昼食をとっていないことを伝えた。	受診の結果、指示の変更の有無
本人が「帰りたい」と強く訴えた	「帰宅願望強く早退」	10:20〜11:00 「家に帰る」と玄関へ向かうことが4回。表情は硬いが、測定値は事業所の基準の範囲内で、痛みの訴えなし。11:05 妻へ電話し、本人の様子を伝えたうえで、妻の希望により13:00に送迎で帰宅。	前日の様子、来所前の出来事の有無
転倒の後に、早めに帰宅した	「転倒のため早退」	10:34 廊下で尻もちの状態で発見（詳細は事故の記録のとおり）。外傷の確認と経時の測定を行い、11:30に家族へ電話。家族の希望で13:30に送迎で帰宅。帰宅後に痛みが出たときの連絡先を伝えた。	痛みの有無、歩き方、受診の有無
入浴後に気分が悪くなった	「入浴後気分不良、早退」	11:20 入浴後、椅子に座って「気分が悪い」と訴え。顔色が青白い。臥床し、11:25・11:40に測定（測定欄のとおり）。11:45 長女へ電話し、主治医へ相談のうえ迎えに来ると返答。12:30 長女へ引き渡し。	受診の結果、入浴の可否の指示
主治医の指示による測定値が指示の範囲を外れた	「血糖値低め、対応済」	11:10 手の震えと冷汗あり。主治医の指示書（記入欄の日付）に沿って血糖を測定し、指示書に記載の範囲を下回った。指示書に記載の対応を行い、11:25に再測定し指示書に記載の範囲に戻ったことを確認。11:30 家族へ電話し、家族の判断で14:00に帰宅。	朝食の量、注射・服薬の時刻、主治医への報告の有無
見合わせを提案したが本人が利用継続を希望した	「本人希望で継続」	9:30 再測定の結果を本人に説明し、入浴の見合わせと早めの帰宅を提案。本人は「入浴はやめるが、昼ご飯は食べて帰る」と話す。9:40 長女へ電話し、本人の希望を伝えて了承を得た。午後は1時間ごとに看護職員が様子を見て、測定欄のとおり変化なし。	本人の受け止め、家族の意向
咳が続き、他の利用者から離して過ごした	「咳あり、隔離」	10:00 咳が1時間に6回ほど。痰は透明。本人と相談のうえ、他の利用者と席を離し、マスクを着けて過ごしていただく。11:00 家族へ電話し、咳が続いていることを伝え、本日は昼食後に帰宅することで合意。	咳の続き具合、受診の有無
家族と連絡がつかないまま様子を見た	「家族不在」	10:40 長男へ電話、応答なし。10:55 長女へ電話、応答なし。留守番電話に折り返しを依頼。11:10 ケアマネジャーへ電話し、家族と連絡がつかない状況を伝えた。12:00 長男より折り返しあり、15:00の通常の送迎で帰宅することを確認。	緊急連絡先の順番と、つながりやすい時間帯
早退した翌日に、家族から受診の結果を聞いた	「受診済」	9:10 連絡帳に長女より「昨日受診し、薬が1つ増えた」と記載。看護職員が電話で増えた薬の飲む時刻を確認し、昼の服薬に変更がないことを確かめた。ケアマネジャーへ11:00に電話で報告。	増えた薬の飲み始めの日、主治医の指示の写しの受け取り
体調不良で当日の利用を休んだ方への確認	「お休み」	8:30 妻より電話で「熱っぽいので休む」と連絡。受けた生活相談員が看護職員へ伝え、看護職員が8:45に妻へ電話して、症状の始まり・食事の量・受診の予定を確認。ケアマネジャーへ9:30に連絡。	次回の到着時の体温、症状が続いていないか

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

救急要請をした日の経時の記録（14の時点）

救急要請の場面では、記録は後回しになります。時刻だけでも先に紙に書き留めておき、落ち着いてから下の時点の順に清書すると、事故の記録・家族への説明・ケアマネジャーへの報告で同じ時刻を使えます。

時点	記録に残す項目	良い例（そのまま使える文）
発見	発見の時刻、発見者、場所、そのときの姿勢	13:42 介護職員（記入欄）がトイレ内で便座に座ったまま前かがみになっている本人を発見し、看護職員を呼ぶ。
最初の確認	呼びかけへの反応、呼吸の様子、顔色	13:43 看護職員が到着。呼びかけに目を開けるが返答はない。呼吸はあり、顔色は青白い。
応援の要請	呼んだ職員、役割の分担	13:44 管理者と生活相談員を呼び、看護職員が観察、生活相談員が電話、介護職員が他の利用者の見守りを担当。
測定	測定の時刻、測った項目（数値は測定欄へ）	13:45 測定（測定欄のとおり）。事業所の緊急時対応マニュアルに記載の救急要請の目安にあたると看護職員が判断。
救急要請	要請の時刻、要請した職員、伝えた内容	13:47 生活相談員が救急要請。年齢、発見の状況、呼びかけへの反応を伝えた。
救急隊を待つ間	体位、行ったこと、反応の変化と時刻	13:48 床に寝かせ、衣服をゆるめる。13:52 呼びかけに「うん」と返答あり。13:55 再測定（測定欄のとおり）。
家族への第一報	時刻、相手、伝えた内容、返答	13:50 生活相談員が長女の携帯へ電話。救急要請したことと搬送先が決まったら再度連絡することを伝え、長女は病院へ向かうと返答。
救急隊の到着	到着の時刻、渡した物	14:01 救急隊が到着。看護職員が経過を口頭で伝え、事業所のフェイスシートの写しとお薬手帳の写しを渡した。
同乗	同乗した職員、出発の時刻	14:10 生活相談員が同乗して出発。看護職員は事業所に残り、他の利用者の健康状態を確認。
搬送先の決定	搬送先、家族への第二報	14:25 同乗の生活相談員より、搬送先（記入欄）が決まったと連絡あり。14:27 長女へ搬送先を伝えた。
家族への引き継ぎ	引き継いだ時刻、相手、渡した物	15:05 搬送先の病院で長女に引き継ぎ。持ち物（上着・杖・連絡帳）を手渡した。
ケアマネジャーへの報告	時刻、手段、報告の内容	15:20 管理者が担当のケアマネジャーへ電話し、発見から引き継ぎまでの経過を報告。
主治医への連絡	連絡の有無、相手、伝えた内容	15:30 看護職員が主治医の診療所へ電話し、看護師に経過と搬送先を伝えた。
その後の確認	翌日以降に確かめたこと、事故の記録・市町村への報告の要否の確認	翌日9:30 長女へ電話し、入院となったことを確認。事故の記録・報告の要否は事業所の手順と保険者（指定権者）の定めに沿って管理者が確認。

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

医療的ケア・処置の記録｜主治医の指示の写しと照らす10の処置（40例）

デイサービスで看護職員が行う処置は、主治医の指示に沿って行ったことを記録で示す必要があります。処置の記録には「指示の根拠（いつの、誰の指示か）」「行ったこと」「観察したこと」「伝えたこと」の4つが入っていると、次の利用日の担当者が同じ手順で続けられます。下の表は、処置ごとに控えておく指示の写しと、毎回の観察の欄を並べたものです。指示の内容は利用者ごとに違うので、右端は記入欄にしています。

処置ごとの指示の根拠と毎回の観察の欄（10処置）

処置	指示の根拠として控えるもの	毎回の観察の欄
創の洗浄と被覆材の交換	主治医の指示書の日付、洗浄の方法、被覆材の種類、交換の間隔	大きさ（縦×横）、色、滲出液の量と色、におい、周りの皮膚
褥瘡の予防と観察	主治医・訪問看護との取り決め、体位の工夫の内容	骨の出ている部位の赤み、押したときに白くなるか、座っている時間
経管栄養（胃ろう）	指示書の日付、注入の内容と量、時刻、注入の速さ	注入前の胃ろうの周りの皮膚、注入中の姿勢、むせ・咳、注入後の様子
喀痰吸引	指示書の日付、吸引を行う職員の資格・研修の状況	吸引の時刻と回数、痰の量・色・粘り、吸引前後の呼吸の様子
在宅酸素	主治医の指示による流量の写し、機器の業者の連絡先	来所時の流量の表示、ボンベの残量、鼻の周りの皮膚、息切れ
ストーマ	装具の種類、交換の取り決め（家族・訪問看護との分担）	装具の漏れ、周りの皮膚、排泄物の量と性状
尿道留置カテーテル	主治医の指示書の日付、交換の担当（医療機関・訪問看護）	尿の量・色・にごり、管の折れ、固定の位置、陰部の皮膚
血糖測定	主治医の指示書の日付、測る時刻、指示書に記載の範囲と外れたときの対応	測った時刻、食事との時間の関係、症状の有無
自己注射の見守り	主治医の指示の写し、本人が行う手順、家族との分担	本人が行った時刻、手順の確認、注射部位の皮膚、食事の量
点眼・貼付剤・軟膏	処方の写し（薬袋・説明書）、使う部位と回数	使った時刻と部位、貼付剤を貼った位置と前回の位置、皮膚のかぶれ

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

処置の記録の悪い例と良い例（20組）

処置	悪い例	良い例（そのまま使える文）
創の洗浄と被覆材の交換	「創処置実施」	11:30 右踵部の創を主治医の指示書（記入欄の日付）の方法で洗浄し、被覆材を交換。大きさは前回（記入欄の日付）より縦横とも小さく、滲出液は被覆材の半分ほどで薄い黄色。周りの皮膚に赤みなし。
創の洗浄と被覆材の交換	「変わりなし」	11:30 左下腿の創、大きさ・色は前回と同じ。においなし。滲出液は前回より少なく、被覆材の端に付く程度。残りの被覆材が2枚になったことを連絡帳で家族へ伝えた。
褥瘡の予防と観察	「発赤なし」	11:40 入浴時に仙骨部・両大転子部・両踵部を観察。仙骨部に押すと白くなる赤みあり（前回は見られず）。午後は1時間ごとに座る姿勢を変え、15:30に再度観察し赤みは薄くなっていた。
褥瘡の予防と観察	「除圧実施」	13:00〜15:00 車椅子で過ごす間、13:30・14:00・14:30に看護職員と介護職員で前かがみの姿勢を数十秒とり、お尻の圧を抜いた。15:00 仙骨部の赤みは前回と同じ大きさ。
経管栄養（胃ろう）	「注入問題なし」	12:00〜12:40 主治医の指示書（記入欄の日付）どおりに注入。注入前に胃ろうの周りの皮膚を確認し、赤み・漏れなし。上体を起こした姿勢で注入し、むせ・咳なし。注入後30分は同じ姿勢で過ごした。
経管栄養（胃ろう）	「漏れあり」	12:10 注入中に胃ろうの周りのガーゼが湿っていることに気づき、注入を止めて確認。漏れは少量で、皮膚の赤みはなし。12:20 家族へ電話し、普段の漏れの様子を確認。主治医へ伝えるよう連絡帳に記載。
喀痰吸引	「吸引実施」	10:15 ゴロゴロという音が続き、本人の了解を得て口腔内を吸引。痰は白く少量。吸引後に音は聞こえなくなり、呼吸の様子は吸引前と同じ。実施は看護職員（記入欄）。
喀痰吸引	「痰多い」	本日の吸引は10:15・12:50・14:30の3回（前回の利用日は1回）。12:50の痰は黄色で粘りが強い。家族へ16:00の引き渡し時に回数と色の変化を伝え、主治医への相談を依頼。
在宅酸素	「酸素使用中」	9:10 到着時、携帯用ボンベの流量の表示が主治医の指示の写し（記入欄）と同じことを確認。残量は帰りの送迎まで足りる量。鼻の周りに赤みなし。
在宅酸素	「ボンベ残量少」	13:30 ボンベの残量が帰りまで足りない見込みとなり、13:35 家族へ電話して予備のボンベの有無を確認。家族の了承を得て、15:00の送迎を30分早めた。
ストーマ	「パウチ交換」	11:00 装具の端から漏れがあり、家族との取り決め（記入欄）に沿って交換。周りの皮膚に前回と同じ範囲の赤み。使った装具は1枚で、残りは3枚。連絡帳に漏れた時刻と交換したことを記載。
ストーマ	「排泄物処理」	10:30・13:30 パウチ内の排泄物を処理。量は普段と同じで、性状は泥状。本人は「お腹の張りはない」と話す。
尿道留置カテーテル	「尿量問題なし」	15:30 帰りの前に蓄尿袋を確認。来所後の尿は淡い黄色でにごりなし。管の折れ・ねじれなし、固定の位置は太もも。陰部の皮膚に赤みなし。
尿道留置カテーテル	「尿混濁あり」	13:00 蓄尿袋の尿ににごりと浮遊物があることに気づいた（到着時は見られず）。本人は「お腹は痛くない」と話す。13:10 家族へ電話し、訪問看護へも伝えるよう依頼。16:00 訪問看護事業所へ事業所からも電話で伝えた。
血糖測定	「血糖測定済」	11:50 昼食前に主治医の指示書（記入欄の日付）に沿って測定。値は測定欄のとおりで、指示書に記載の範囲内。朝食は家族より「いつもどおり食べた」と連絡帳に記載あり。
血糖測定	「値が高い」	11:50 昼食前の値が指示書に記載の範囲を上回った（測定欄のとおり）。のどの渇きの訴えあり、来所後の水分は湯のみ4杯。指示書に記載の対応に沿い、家族へ12:10に電話で伝えた。
自己注射の見守り	「注射施行」	11:55 本人が主治医の指示の写し（記入欄）に沿って自己注射を行うのを看護職員が見守る。単位の表示を本人と一緒に声に出して確認。注射部位はお腹の右側で、前回の左側と違う位置。12:05 昼食開始。
自己注射の見守り	「打ち忘れ」	9:15 連絡帳の朝の注射の欄が空欄。9:20 妻へ電話し、朝は注射していないことを確認。9:25 主治医の診療所へ電話し、看護師より受けた指示を言葉どおりに記録（記入欄）。指示を受けたのは看護職員（記入欄）。
点眼・貼付剤・軟膏	「点眼済」	11:00 家族から預かった点眼薬を、処方の説明書のとおり両眼に点眼。点眼後に目をこする動作なし。容器は連絡帳と一緒に帰りの荷物へ戻した。
点眼・貼付剤・軟膏	「湿布貼付」	10:00 家族の依頼と処方の写しに沿って、腰の右側に貼付剤を貼った（前回は左側）。前回貼った位置の皮膚に赤み・かゆみなし。貼った時刻を連絡帳に記載し、はがす時刻を家族に伝えた。

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

預かった薬の受け取りから返却までの記録（10の場面）

薬を預かる日は、受け取り・保管・服用・返却のどこで何があったかを分けて書きます。薬の名前や量は、薬袋・説明書・お薬手帳の写しで確認し、記録の文には「薬袋の記載どおり」と書く形にすると、写し間違いを防げます。

場面	悪い例	良い例（そのまま使える文）
受け取り	「薬預かり」	9:05 送迎の職員が昼食後分の薬袋1包を妻から受け取り、9:10 看護職員へ手渡し。薬袋の氏名・日付・飲む時刻が本日分であることを看護職員が確認。
保管	「保管」	9:12 事務室の鍵付きの引き出しへ保管。利用者ごとの袋に入れ、他の方の薬と混ざらないようにした。
服用前の照合	「確認済」	12:40 服用前に、薬袋の氏名を本人に名乗っていただいて照合。看護職員と介護職員の2人で薬袋の記載と中身の錠数を確認。
服用の見届け	「内服済」	12:45 本人が水で服用するのを看護職員が見届けた。口の中に残りなし。空の薬袋は連絡帳に挟んだ。
薬の変更を知った	「薬変更あり」	9:15 連絡帳に「昨日から昼の薬が1つ増えた」と記載。薬袋の記載とお薬手帳の写しで増えた薬を確認し、事業所の服薬の一覧（記入欄）を看護職員が書き換えた。
薬袋と連絡帳の記載が違う	「不一致」	9:20 連絡帳には「昼の薬2つ」とあるが、薬袋の中身は1つ。服用はせず、9:25 長女へ電話して確認。長女より「1つは朝に飲ませた」と返答があり、薬袋の1つを12:45に服用。
服用を断られた	「拒薬」	12:50 「今は飲みたくない」と服用を断られる。13:20 再度声をかけたが同じ返答。薬は服用せずに薬袋のまま連絡帳と一緒に家族へ返却し、断った時刻と言葉を連絡帳に記載。
頓服を使うかの判断	「頓服使用」	14:00 頭痛の訴えあり。家族から預かった頓服薬の使い方（説明書と家族のメモの内容：記入欄）と照らし、14:05 家族へ電話で使うことの了承を得て服用。15:00 「少し楽になった」と本人。
持ち帰りの確認	「返却」	15:50 帰りの支度の際、預かった薬がすべて服用済みで、空の薬袋1枚を連絡帳に挟んだことを看護職員が確認。
預かった薬が見当たらない	「紛失」	12:35 引き出しに昼の薬袋が見当たらない。12:40 送迎の職員に受け取りの状況を確認し、送迎車内の座席の下で発見。管理者へ報告し、受け取りから保管までの手順を職員間で確認した（ヒヤリハットの記録へ）。

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

看護職員の配置・兼務・不在の時間帯の記録｜別添1の7項目と公表事例10件

看護職員の記録は、利用者の健康状態の記録であると同時に、「その日、その時間に看護職員がいたこと」を示す材料にもなります。勤務実績表と記録の署名・時刻が食い違うと、配置の説明が難しくなります。ここでは、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（通所介護）の確認項目のうち、看護職員の体制と関わりの深いものを、上の記事で取り上げた8項目とは別に整理しました。

別添1（通所介護）で看護職員の体制に関わる確認項目（7項目）

確認項目（別添1・基準の条項）	別添1の確認内容	別添1の確認文書	看護職員の側で用意しておくもの
勤務体制の確保等（第101条）	サービス提供は事業所の従業者によって行われているか／勤務表の記載内容は適切か	雇用の形態（常勤・非常勤）がわかる文書、研修計画・実施記録、勤務実績表（勤務実績が確認できるもの）	日ごとの勤務実績と、看護記録の署名・時刻が合っているかの突き合わせ
管理者（第94条）	管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か	管理者の雇用形態が分かる文書、管理者の勤務実績表／タイムカード	看護職員が管理者を兼ねる場合、看護業務の時間と管理業務の時間が分かる勤務実績
運営規程（第100条）	従業者の職種、員数及び職務の内容／緊急時等における対応方法などを定めているか	運営規程	運営規程に書かれた看護職員の職務の内容と、実際に行っている業務の一覧
居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第16条）	居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか	居宅サービス計画、通所介護計画（利用者及び家族の同意があったことがわかるもの）	計画にある健康面の支援（測定・服薬の確認・処置）を行った日の記録
業務継続計画の策定等（第30条の2）	感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計画の策定／研修・訓練の実施	業務継続計画、研修及び訓練計画、実施記録	感染症が出た日の看護職員の役割と、訓練に参加した記録
秘密保持等（第33条）	個人情報の利用に当たり、利用者及び家族から同意を得ているか	個人情報同意書、従業者の秘密保持誓約書	主治医・訪問看護・ケアマネジャーへ健康状態を伝えるときの同意の範囲の控え
虐待の防止（第37条の2）	虐待の発生・再発防止のための対策を検討する委員会、指針、研修及び訓練	委員会の開催記録、指針、研修及び訓練計画・実施記録、担当者を設置したことが分かる文書	入浴時などに見つけた原因の分からないあざ・傷の記録（部位・大きさ・本人の言葉・報告先）

※上記は厚生労働省の公表資料（介護保険施設等の運営指導マニュアル別添1「確認項目及び確認文書」の通所介護の節）を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。確認項目・確認文書の運用は保険者（指定権者）により異なります。最終的な確認は保険者（指定権者）にお願いします。

兼務・配置を記録で示す記入例（12場面）

場面	悪い例	良い例（そのまま使える文）
看護職員が機能訓練指導員を兼ねる日	「看護・機能訓練」	本日の看護職員（記入欄）の業務：9:00〜10:30 看護業務（到着時の確認・服薬の照合）、10:30〜11:30 機能訓練指導員として個別の機能訓練、11:30〜16:00 看護業務。時間は勤務実績表の内訳と同じ。
看護職員が午前だけ勤務する日	「午後看護師不在」	看護職員（記入欄）の勤務は9:00〜12:30。12:25 午後の健康面の見守りの注意点（入浴を見合わせた方1名・処置の予定なし）を介護職員（記入欄）へ口頭と申し送り表で引き継いだ。
看護職員が交代する日	「申し送り済」	13:00 午前の看護職員（記入欄）から午後の看護職員（記入欄）へ、血糖測定の予定1名・被覆材の交換1名・頭重感の訴え1名を申し送り表で引き継ぎ、両名が署名。
併設の施設と兼務する日	「施設と兼務」	看護職員（記入欄）は9:00〜13:00 デイサービス、13:00〜17:00 併設施設（記入欄）。デイサービスの看護記録の署名は13:00までの時刻のみ。勤務実績表も事業所ごとに分けて記載。
看護職員が受診の付き添いで事業所を離れた	「外出」	14:00〜14:40 看護職員（記入欄）が利用者の急な受診のため事業所を離れた。離れる前に管理者へ伝え、その間の健康面の連絡先として看護職員の携帯電話を介護職員へ共有。戻った時刻を勤務実績にも記載。
看護職員が急に休んだ	「看護師欠勤」	7:30 看護職員（記入欄）より体調不良で休むと連絡。7:40 管理者が代わりの看護職員（記入欄）に連絡し、9:00から勤務。代わりの職員の勤務を勤務実績表に記載し、到着時の確認は9:05から開始。
看護職員が送迎を手伝った	「送迎同乗」	8:30〜9:00 看護職員（記入欄）が送迎車に同乗。車内で、在宅酸素を使っている方の流量の表示を確認。事業所での業務開始は9:00。
看護職員が生活相談員の業務を手伝った	「相談業務」	15:00〜15:20 看護職員（記入欄）が家族からの健康面の相談の電話に対応（主治医から受けた指示の伝え方について）。相談の内容は看護記録に、受けた時刻は業務日誌にも記載。
サービス提供時間の記録	「9:00〜16:00（予定どおり）」	本日のサービス提供の開始9:10（送迎車の到着）・終了15:45（送迎車の出発）。早退した方1名は11:35に終了。時刻は送迎記録と同じ。
看護職員の署名の付け方	（署名なし、または「看護」とだけ記載）	記録の行ごとに、書いた職員の名前（記入欄）と時刻を記載。他の職員から聞き取ったことは「介護職員（記入欄）より聞き取り」と書き分けた。
月ごとの配置の確認	（記録なし）	月末に管理者と看護職員で、勤務実績表の看護職員の配置と、看護記録の署名の日付・時刻を1日ずつ突き合わせ。食い違いが1か所（記入欄の日付）あり、勤務実績表の誤記を訂正した記録を残した。
研修・訓練に参加した	「研修参加」	14:00〜14:30 感染症の発生を想定した事業所内の訓練に看護職員（記入欄）が参加。嘔吐物の処理の手順を介護職員2名と行い、訓練の記録に参加者として署名。

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

体制と記録について自治体が公表している指摘（看護記録の記事で未掲載の10件）

公表している自治体・資料	指摘の内容（公表資料の要旨）	看護職員の記録での備え
宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1	併設する他事業所と兼務していた従業者の勤務時間を事業所ごとに管理しておらず、基準を満たしていることが確認できない事例。金沢市の資料でも、看護職員が機能訓練指導員を兼務していたが勤務表上明確になっていない事例が挙げられている	看護業務・機能訓練・併設先の業務を時間で分けた勤務実績と、看護記録の署名の時刻をそろえる
横浜市健康福祉局介護事業指導課「令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料（各サービス共通編）」	事業所に併設している別の施設との勤務体制が区分されていなかった事例。サービス種別ごとに勤務体制を明確に区分し、記録に残すよう示されている	併設先と兼ねる看護職員は、どちらの職員として勤務した時間かを勤務実績表で分け、記録の時刻も同じ区分にする
和歌山市令和3年度介護保険サービス事業者集団指導資料【Ⅰ共通資料（その1）】（令和4年3月・和歌山市指導監査課）	サービス提供時間を、居宅サービス計画に記載された時間のまま記録しており、実際に提供した開始・終了時刻を記録するよう指導された事例	早退・遅れての来所の日は、実際の時刻を看護記録と送迎記録の両方で同じにする
北海道後志総合振興局「実地指導における主な指摘事項について」（資料3-2）（上の和歌山市の事例とあわせて当社DBに収録）	看護記録や温度板へのチェックのみの記録、介護保険サービスの提供記録と併設の高齢者向け住宅におけるサービスの記録が区分されていない事例	チェック欄だけで終わらせず、平常時との比較と、その後の動きを文で書く。併設先の記録とは様式を分ける
長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和６年度運営指導結果の概要（通所介護）」	中重度者ケア体制加算について、歴月ごとに、基準上の員数に加えて看護職員又は介護職員を常勤換算方法で2以上確保していることを確認していない事例	月ごとの常勤換算の計算表に看護職員の勤務時間が正しく入っているかを、勤務実績と照らして確認した記録を残す
宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1	運営規程・重要事項説明書の記載が実態と異なる、必要項目が記載されていない事例。金沢市の資料では「緊急時等における対応方法」が規定されていない事例が挙げられている	運営規程の緊急時の対応方法と、看護職員が実際に行っている手順（連絡の順番・救急要請の目安）が同じかを見直す
宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1	感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を実施した記録が確認できない、担当者を定めていない、委員会の結果を従業員に周知していない事例	看護職員が講師や参加者になった研修・訓練の日付と内容、委員会の結果を職員へ伝えた記録を残す
大阪市「令和8年度介護事業者等集団指導資料居宅サービス編」	感染症の予防及び蔓延の防止のための対策を検討する委員会が、概ね6月に1回以上開催されていなかった、指針が作成されていなかった事例	発熱・嘔吐などがあった日の看護記録を、委員会の検討材料として月ごとにまとめておく
新潟市福祉部福祉監査課「介護サービス事業所への指導監査、加算・減算のポイント」（令和7年度介護サービス事業所集団指導資料）	通所系サービスで業務継続計画の未策定が運営指導で確認された事例として、資料に実際の指摘が記載されている	感染症・災害の業務継続計画に書かれた看護職員の役割と、訓練に参加した記録をそろえる
和歌山市令和3年度介護保険サービス事業者集団指導資料【Ⅰ共通資料（その1）】（令和4年3月・和歌山市指導監査課）	車いすテーブルにより身体拘束を行っていたが、態様・時間・心身の状況・緊急やむを得ない理由の記録を行っていなかった事例（施設の事例）	デイサービスで車いすテーブルやベルトを使う場面があれば、使った時刻・理由・本人の様子を記録し、事業所の手順に沿って管理者と検討する

加算の要件を満たしているかどうかは、告示の定めと貴事業所の勤務実績を突き合わせ、保険者（指定権者）にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

ケアマネジャー・主治医への報告と通所介護計画への反映｜月1回のまとめの欄別記入例（30例）

1日ごとの看護記録は、そのままではケアマネジャーや主治医に読まれにくい量になります。月に1回、健康面だけを欄ごとにまとめた文書を作ると、サービス担当者会議や受診のときに使え、通所介護計画の目標の達成状況の記録にもつながります。ここでは、まとめの文書の欄ごとに悪い例と良い例を並べました。

ケアマネジャーへの月次の健康状態の報告（12欄）

欄	悪い例	良い例（そのまま使える文）
対象の期間と利用回数	「今月分」	記入欄の月1日〜末日。利用予定12回のうち利用11回、体調不良による休み1回（記入欄の日付・発熱の連絡あり）。
到着時の測定の推移	「バイタル安定」	到着時の血圧は11回すべて前月と同じ範囲。事業所の基準に記載の「再測定する値」を上回った日が2回（記入欄の日付）で、いずれも再測定で範囲内に戻った。
体重の推移	「体重変化なし」	月初と月末の体重を同じ体重計・同じ服装で測定し、差は前月と同じ程度。食事量の減った日はなし。
入浴の実施と見合わせ	「入浴OK」	入浴11回の予定のうち、実施9回・シャワー浴1回・見合わせ1回（記入欄の日付、到着時の体温が事業所の基準を上回ったため）。
服薬の確認	「服薬問題なし」	昼食後の薬は11回すべて服用を見届けた。持参を忘れた日が1回（記入欄の日付）あり、家族が10:30に届けた。
皮膚・処置	「褥瘡なし」	仙骨部の押すと白くなる赤みを記入欄の日付に見つけ、以後の利用日ごとに観察。月末の時点で大きさは見つけた日より小さい。処置は行っていない。
体調の変化と対応	「特記事項なし」	記入欄の日付の13:30〜14:20に強い眠気が続き、家族と相談して早めの送迎で帰宅。翌回の利用日に家族より、夜間に何度も起きていたと聞き取り。
食事・水分	「食事良好」	昼食は主食・副食とも9割以上が9回、半分程度が2回（いずれも午前に眠気があった日）。来所中の水分は湯のみ3〜4杯で前月と同じ。
本人の言葉	（記載なし）	「家でも歩く練習をしている」（記入欄の日付）、「膝の痛みは前より楽」（記入欄の日付）と本人より。
家族からの情報	（記載なし）	連絡帳に長女より、記入欄の日付に受診し薬が1つ増えたと記載。増えた薬は朝に飲むもので、来所中の服薬に変更なし。
事業所として気になっている点	「経過観察」	午後の強い眠気が今月2回あり、いずれも夜間に何度も起きた翌日。夜間の睡眠の様子について、主治医へ相談するかどうかをご家族とご検討いただけるようお伝えしています。
次の月の事業所の動き	「継続」	到着時に家族へ前夜の睡眠を確認する項目を追加。強い眠気があった日は、その日のうちにケアマネジャーへ電話で伝える。

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

主治医あての情報提供の文書（10欄）

主治医あての文書は、家族を通じて渡すことが多く、受診の短い時間で読まれます。事業所での観察の事実を先に書き、事業所としての見立ては「〜のため、ご相談いたします」の形にとどめます。診断や薬の調整に関わることは書かず、確認したい点を問いの形で書きます。

欄	悪い例	良い例（そのまま使える文）
宛先と目的	「ご報告」	（記入欄）先生。デイサービスでの健康状態の観察の結果をお伝えし、事業所での入浴の可否についてご指示をいただきたく、ご家族を通じてお渡しします。
利用の状況	「週3回利用中」	毎週月・水・金の9:10〜15:45に利用。入浴・昼食・個別の機能訓練を行っています。
観察した事実	「血圧高値続く」	到着時の血圧が、前月までの記録の範囲より高い日が今月4回ありました（日付と値は別紙の一覧のとおり）。うち2回は5分の安静後の再測定でも同じ範囲でした。
そのときの症状	「症状なし」	4回とも、頭痛・めまいの訴えはなく、歩き方も普段と同じでした。1回（記入欄の日付）は「朝から頭が重い」と話されました。
事業所で行ったこと	「様子観察」	事業所の基準に沿って、4回のうち2回は入浴を見合わせ、清拭に変えました。ご家族には当日中に電話でお伝えしています。
服薬の状況	「服薬中」	来所日の朝の服薬は、連絡帳でご家族が時刻を記入されており、4回とも記載がありました。
確認したいこと	「ご指示ください」	事業所で入浴を見合わせる目安について、先生のお考えを伺えますでしょうか。目安をいただけた場合は、事業所の基準の欄にそのまま書き写して運用します。
添付したもの	（記載なし）	到着時の測定の一覧（今月分・1枚）を添付しています。
連絡先	「事業所まで」	ご不明な点は、事業所の看護職員（記入欄）まで、営業日の8:30〜17:30にお電話ください。
ご指示を受けた後の記録	「指示あり」	（受け取った後の看護記録）記入欄の日付、ご家族より主治医の返信の文書を受け取り、記載の内容を言葉どおりに事業所の基準の欄へ書き写した。管理者と看護職員の2名で確認し、職員へ周知した。

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

通所介護計画・モニタリングに健康面を書くとき（8欄）

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（通所介護）では、通所介護計画の作成について「目標の達成状況は記録されているか」「達成状況に基づき、新たな通所介護計画が立てられているか」が確認項目に挙がっています。看護職員の記録は、健康面の目標の達成状況を書くときの根拠になります。

欄	悪い例	良い例（そのまま使える文）
アセスメント（健康状態）	「既往：高血圧」	主治医意見書（記入欄の日付）で高血圧の既往を確認。家族より、朝の服薬は妻が見守っていると聴取。到着時の確認では、血圧と頭痛の訴えの有無を毎回見る。
長期目標（健康面）	「健康に過ごす」	体調を崩さずに週3回の利用を続け、自宅での入浴が難しい分をデイサービスで入浴できる。
短期目標（健康面）	「バイタル安定」	来所日の朝の服薬を家族と一緒に続け、事業所での入浴の見合わせが月1回以下になる。
サービスの内容（健康面）	「健康チェック」	到着時に看護職員が測定と聞き取りを行い、事業所の基準に沿って入浴の可否を判断する。測定の結果は連絡帳でご家族へお伝えする。
モニタリング（達成状況）	「達成」	3か月の利用36回のうち入浴の見合わせは2回（月1回以下）。朝の服薬は連絡帳の記載で全回確認できた。短期目標の内容は達成の状況。
モニタリング（本人・家族の意見）	「満足とのこと」	本人「お風呂に入れるのが楽しみ」。妻「朝の薬を一緒に確認するのに慣れた」。
見直しの理由	「継続」	入浴の目標は達成の状況のため、次の計画では午後の強い眠気（3か月で3回）への対応を健康面の目標に加える。
ケアマネジャーへの共有	「CM報告済」	モニタリングの結果を記入欄の日付にケアマネジャーへ文書で送付し、次のサービス担当者会議で看護職員から説明する予定。

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

感染症が疑われる日の記録｜発熱・嘔吐・下痢・咳など14場面と事業所内の8つの手順

感染症が疑われる日は、その方の記録だけでなく、同じ日に一緒に過ごした方や職員の様子も書いておく必要があります。どこで・誰と・何時まで過ごしたかが残っていると、家族やケアマネジャーへの説明、事業所の委員会での振り返りに使えます。病名を記録に書くのは、主治医から診断を伝えられたときだけにし、それまでは見た症状と行ったことを書きます。

症状と場面ごとの悪い例・良い例（14場面）

場面	悪い例	良い例（そのまま使える文）
到着時に発熱が分かった	「熱発、別室対応」	9:08 到着時の体温が事業所の基準に記載の値を上回った（測定欄のとおり）。9:10 静養室へ移動。送迎車には他に3名が同乗（記入欄の利用者名は業務日誌に記載）。
利用中に発熱した	「午後から発熱」	13:40 午睡後に寒気の訴え。体温は到着時より上がり、事業所の基準に記載の値を上回った。13:45 静養室へ移動し、それまで同じテーブルで過ごした方は2名。
嘔吐した	「嘔吐あり、処理済」	12:40 食堂の席で1回嘔吐。周りの利用者を12:41に別の部屋へ移動。12:45 手袋・エプロン・マスクを着けた介護職員2名が、事業所の手順書に沿って処理。処理に使った物は袋を二重にして廃棄。
下痢が続いた	「下痢数回」	来所後、10:20・11:30・13:10の3回、水様の便。腹痛の訴えなし。トイレは他の方と分け、使用後に職員が手順書どおりに消毒した。
咳と痰があった	「咳嗽あり」	9:30〜11:00 咳が10回ほど、痰は黄色。本人の了解を得てマスクを着用し、席を窓側の端へ移した。
家族に同じ症状の人がいた	「家族も体調不良」	9:15 連絡帳に「孫が昨日から吐いている」と記載。本人に吐き気・下痢はなし。管理者と相談し、本日は席を他の方と離して過ごすことにした。
同じ日に複数の方に症状が出た	「他にも嘔吐者あり」	本日の嘔吐・下痢は2名（12:40・14:10）。2名とも昨日の利用で同じテーブルだった。14:30 管理者へ報告し、事業所の手順に沿って、明日の利用予定者の家族へ連絡する準備を始めた。
家族へ伝えた	「家族に連絡」	13:00 長女へ電話。12:40に嘔吐があったこと、その後は落ち着いていること、帰宅後に吐き気や下痢が出たら受診をご検討いただきたいことを伝え、14:00の迎えで帰宅。
ケアマネジャーへ伝えた	「CM連絡」	14:30 ケアマネジャーへ電話。本日の嘔吐の経過と早退、事業所内で同じ症状の方が他に1名いることを伝えた。
翌日、受診の結果を聞いた	「受診済」	翌日9:00 長女より電話。受診し、主治医より伝えられた病名（記入欄）と、自宅で過ごす期間について指示があったと聴取。言葉どおりに記録し、管理者へ報告。
利用の再開の日	「利用再開」	9:10 再開の初日。家族より、主治医から再開してよいと伝えられたこと、症状は記入欄の日付から出ていないことを聴取。到着時の測定は測定欄のとおりで、事業所の基準の範囲内。
職員が体調を崩した	「職員体調不良」	7:30 介護職員1名より、昨夜から下痢があると連絡。管理者の判断で本日は休み。看護職員が、昨日その職員が介助した利用者（記入欄の人数）の本日の様子を到着時に確認した。
送迎車の対応	「車内消毒」	14:10 嘔吐した方を送迎した後、手すり・座席・ドアの取っ手を手順書どおりに消毒（実施は送迎の職員、記入欄）。次の送迎は15:30から。
症状のない日の確認	「異常なし」	到着時に、全員の体温と、家族からの連絡帳で前夜の吐き気・下痢の有無を確認。事業所の基準を上回った方、症状の記載がある方はいずれもなし。

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

事業所内で記録をつなぐ8つの手順

別添1（通所介護）の衛生管理等（第104条）では、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための委員会の記録・指針・研修の記録及び訓練の記録が確認文書に挙がっています。日々の看護記録を、これらの記録につなげる手順を表にしました。

手順	誰が	看護記録から写すもの	写す先の記録
1 症状のあった方の一覧を作る	看護職員	日付、症状、時刻、早退の有無	事業所の感染症の記録（一覧）
2 同じ時間に過ごした方を書く	生活相談員	同じテーブル・同じ送迎車の方	業務日誌・送迎記録
3 職員の体調を書く	管理者	症状のある職員の日付と休みの期間	勤務実績表と職員の体調の記録
4 家族・ケアマネジャーへの連絡を書く	看護職員・生活相談員	連絡の時刻、相手、伝えた内容	サービス提供記録
5 保健所・市町村への相談の要否を確かめる	管理者	同じ症状の人数と期間	事業所の指針に沿った報告の記録
6 委員会で振り返る	委員会の構成員	1か月の症状の一覧と行った対応	委員会の記録
7 職員へ周知する	管理者	委員会で決めたこと	周知した日付と方法の記録
8 訓練に使う	看護職員	実際にあった場面（嘔吐物の処理・別室への移動）	訓練の記録

※上記は当社が作成した記載のイメージです。実際の記載は主治医の指示と事業所の様式・基準、保険者（指定権者）の指導に従ってください。

よくある質問（5問）

デイサービスの看護記録は、介護記録と別の様式にする必要がありますか？

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（通所介護）が確認文書として挙げているのは、サービス提供記録・業務日誌・送迎記録で、看護記録という名前の様式は挙がっていません。1つの様式に看護職員の欄を設ける事業所も、別の用紙にする事業所もあります。どちらの形でも、測定値・判断の根拠・処置・連絡が、その日の記録の中で読めるようにしておくことが大切です。

入浴の可否は、血圧や体温がいくつなら見合わせると書けばよいですか？

この記事では数値を示しません。入浴の目安は利用者の疾患や主治医の指示によって違うため、事業所で定めた目安と主治医の指示を様式に書き込んでおき、記録には「何と照らして、どう決めたか」を残してください。見合わせた日は、代わりに行ったケアと家族への伝達も書きます。

看護職員が機能訓練指導員を兼ねています。記録で気をつけることはありますか？

千葉市の公表資料では、看護職員が機能訓練指導員を兼務している状況で、看護業務と機能訓練指導員の業務を一体的に行っていた事例が示され、兼務している従業者の業務配分を明確に管理するよう記載されています。看護業務の記録と機能訓練の記録を分け、それぞれに開始・終了の時刻と実施者を書く形にしておくと、後から説明しやすくなります。取扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

「様子観察」と書いてしまいます。どう書き直せばよいですか？

「何を」「いつ」「誰が」見るのかを書き足します。たとえば、右足首の腫れについて、12:00と14:00に看護職員が太さと歩き方を確認し、変化があれば家族へ連絡する、という形です。確認した時刻が来たら、その結果も一行残します。

主治医の指示があるか分からない処置を家族から頼まれました。どう記録しますか？

指示の有無が分からない処置はその場で行わず、頼まれた内容、頼んだ人、時刻、主治医の指示を確認するよう家族にお願いしたこと（または事業所から主治医へ確認したこと）を記録します。指示が確認できたら、指示の内容と日付を記録に残してから行います。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。