訪問看護記録の書き方｜記録13種の使い分けと、そのまま使える完成文120例

訪問看護の記録というと、訪問のたびに書く記録書Ⅱを思い浮かべる方が多いと思います。けれども、運営指導で記録が見られるときに並べられるのは記録書Ⅱだけではありません。記録書Ⅰ、指示書、計画書、報告書、主治医との相談の結果、電話で受けた相談、家族への説明、市町村や関係機関との連絡、事故や苦情の記録まで、「訪問看護の提供に関する記録」はひとつながりのものとして扱われます。

この記事は、個々の書類の細かな書き方ではなく、訪問看護記録を全体としてどう書くかに答えるためのものです。記録の種類と使い分けの全体図、1回の訪問の記録に入れる要素、場面ごとの悪い例と良い例の完成文、判断の根拠のつなぎ方、訂正と追記のしかた、運営指導で見られる点の順に並べました。記録書Ⅰ・記録書Ⅱ・記録書Ⅲ・計画書・報告書それぞれの欄の細かな書き方は、各書類の記事で詳しく扱っています。

通知・省令の中身は、厚生労働省が公表している原文（保医発0327第10号「訪問看護計画書等の記載要領等について」、保発0305第20号「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について」、指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第80号）、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（厚生省令第37号）第73条の2、運営指導マニュアル別添1）から引いています。原文に書かれていないことは断定せず、事業所ごとに決めるところは記入欄にしました。

訪問看護記録の全体図｜記録13種の「いつ・誰が・何を」と原文の根拠

医療保険の訪問看護について、保医発0327第10号は記録書を「参考様式１から５までに準じて、利用者毎に作成すること」としています。計画書と報告書は別紙様式を「標準として作成する」とされているのに対し、記録書は参考様式に「準じて」作る位置づけです。検索で「訪問看護記録テンプレート」「ひな形」「様式」と調べたときに見つかる様式の多くは、この参考様式をもとにしたものです。

まずは、訪問看護の提供に関する記録をひとつの表に並べます。「何を書くか」の列は、原文に書かれている語をそのまま使いました。

記録	いつ書くか	誰が書くか	何を書くか（原文の語）	原文の根拠	詳しく扱っている記事
訪問看護記録書Ⅰ	初回訪問時等	初回訪問した看護師等（以後、変化を把握した職員が更新）	初回訪問年月日、訪問職種、主たる傷病名、現病歴、既往歴、療養状況、介護状況、訪問看護の依頼目的、緊急時の主治医・家族等の連絡先、指定居宅介護支援事業所等の連絡先、その他関係機関との連絡事項等	保医発0327第10号第一の2(3)②	記録書Ⅰ（フェイスシート）の記事
訪問看護記録書Ⅱ	訪問毎	その回に訪問した看護師等	訪問年月日、訪問時間（実際の指定訪問看護の開始時刻及び終了時刻）、訪問職種、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容等	保医発0327第10号第一の2(3)②	記録書Ⅱの記事
精神科訪問看護に係る記録書Ⅱ	訪問毎（月の初日の訪問時はＧＡＦ尺度の値も）	その回に訪問した看護師等	食生活・清潔・排泄・睡眠・生活リズム・部屋の整頓等、精神状態、服薬等の状況、作業・対人関係、実施した看護内容等	保医発0327第10号第一の2(3)②	精神科訪問看護の記録の記事
訪問看護記録書Ⅲ	包括型訪問看護療養費の対象となる利用者について1日ごと	その日に訪問した看護師等と記録責任者	訪問年月日、訪問時間（実際の開始時刻及び終了時刻）、訪問職種、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容等	保医発0327第10号第一の2(3)①②	記録書Ⅲの記事
評価の記録	訪問の提供に当たって随時	担当の看護師等	目標達成の程度及びその効果等についての評価に関する内容	保医発0327第10号第一の2(3)③	計画書の記事・報告書の記事
心身の状況等の把握の記録	利用開始時から随時	担当の看護師等	病歴、病状、服薬状況（残薬の状況を含む）、介護の状況、家屋の構造等の家庭環境、他の保健・医療・福祉サービスの利用状況等	保発0305第20号 (9)	この記事の次の節
主治医との継続の要否の相談の結果	指示書交付時等（特別訪問看護指示書の交付時も）	相談した看護師等または管理者	指定訪問看護の継続の要否の相談の結果（特別訪問看護指示書の交付時は、頻回な訪問看護の必要性についての相談の結果）	保発0305第20号 (14)③	この記事の場面別の節
訪問看護指示書	交付を受けたとき	受け取った管理者等（保管）	主治医の指示の文書そのもの	厚生省令第80号第30条第2項第二号／厚生省令第37号第73条の2第2項第一号	書類一覧のまとめ記事
訪問看護計画書	計画の作成時・見直し時	看護師等（管理者の確認）	別紙様式を標準とした計画の内容	厚生省令第80号第30条第2項第三号／厚生省令第37号第73条の2第2項第二号	計画書の記事
訪問看護報告書	定期的に主治医へ提出するとき	看護師等（管理者の確認）	別紙様式を標準とした報告の内容	厚生省令第80号第30条第2項第四号／厚生省令第37号第73条の2第2項第三号	報告書の記事
市町村等との連絡調整の記録・市町村への通知の記録	連絡調整や通知を行ったとき	連絡した職員	市町村等との連絡調整に関する記録（医療保険）、市町村への通知に係る記録（介護保険）	厚生省令第80号第30条第2項第六号／厚生省令第37号第73条の2第2項第六号	この記事の場面別の節
身体的拘束等の記録	緊急やむを得ず行ったとき	行った職員と組織としての確認者	その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由	保発0305第20号 (13)④／厚生省令第37号第73条の2第2項第五号	この記事の場面別の節
苦情・事故の記録	苦情を受け付けたとき・事故が起きたとき	受け付けた職員・対応した職員	苦情の内容等の記録、事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録（介護保険）	厚生省令第37号第73条の2第2項第七号・第八号	この記事の場面別の節

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

医療保険（厚生省令第80号）と介護保険（厚生省令第37号）では、整備する記録として挙げられているものの並びが違います。同じ利用者が保険の種別を行き来することもあるので、両方の並びを手元に置いておくと保管場所を決めやすくなります。

号	医療保険｜厚生省令第80号第30条第2項に挙がる記録	介護保険｜厚生省令第37号第73条の2第2項に挙がる記録	貴事業所での保管場所（記入欄）
第一号	訪問看護記録書	主治の医師による指示の文書	（　　　　　）
第二号	訪問看護指示書	訪問看護計画書	（　　　　　）
第三号	訪問看護計画書	訪問看護報告書	（　　　　　）
第四号	訪問看護報告書	提供した具体的なサービスの内容等の記録	（　　　　　）
第五号	市町村（特別区を含む）及び都道府県に対する情報提供書	身体的拘束等の態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由の記録	（　　　　　）
第六号	市町村等との連絡調整に関する記録	市町村への通知に係る記録	（　　　　　）
第七号	（挙がっていない）	苦情の内容等の記録	（　　　　　）
第八号	（挙がっていない）	事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録	（　　　　　）

保存について、厚生省令第80号第30条第2項は「その完結の日から二年間保存しなければならない」と定め、あわせて「正確かつ最新の内容を保つよう整備しなければならない」としています。介護保険の運営基準は都道府県・市町村の条例で定める仕組みのため、実際の保存の年限は所在地の条例でご確認ください（貴事業所の保険者の条例で定める年限：　　　年）。

「テンプレート」「ひな形」「様式」という言葉が指しているものも、原文の上では位置づけが分かれています。

呼び方	原文での位置づけ	現場での扱い方	貴事業所で使っている様式名（記入欄）
参考様式１（訪問看護記録書Ⅰ）	記録書は参考様式に「準じて」利用者毎に作成する	欄の名前を参考様式にそろえておくと、記録書Ⅱや報告書へ写すときに迷わない	（　　　　　）
参考様式２（訪問看護記録書Ⅱ）	同上。欄は看護師等氏名、訪問職種、実際の訪問日時、利用者の状態（病状）、バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容、その他、備考、次回の訪問予定日	事業所の様式にこの欄が全部あるかを最初に確かめる	（　　　　　）
参考様式３・４（精神科訪問看護記録書Ⅰ・Ⅱ）	精神科訪問看護に係る記録書の参考様式	精神科の利用者だけ別の様式を使うかを決めておく	（　　　　　）
参考様式５（訪問看護記録書Ⅲ）	必要な事項がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に代えても差し支えない旨の注記がある	対象となる利用者がいるかを先に確かめる	（　　　　　）
別紙様式１〜４（計画書・報告書）	計画書と報告書は別紙様式を「標準として作成する」	欄の削除や統合をするときは、記載要領の欄の定めと照らし合わせる	（　　　　　）
電子の記録（記録システムの画面）	書面に代えて電磁的記録で保存する場合の留意点が保発0305第20号(29)④にある	画面の項目名が参考様式のどの欄にあたるかの対応表を作っておく	（　　　　　）

1回の訪問の記録に入れる要素｜参考様式２の欄に沿った書き方の型（14要素）

日々の訪問看護記録の中心は、訪問のたびに書く記録です。参考様式２の欄と、保発0305第20号(9)が「訪問看護記録書に記入し」としている心身の状況等の項目を合わせると、1回の記録に入れる要素は次の14に整理できます。悪い例は実際によく見かける一行、良い例はそのまま貼れる完成文です。

要素	原文の語・欄名	書く型	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
1. 訪問の日時	実際の訪問日時（実際の指定訪問看護の開始時刻及び終了時刻）	到着・退出ではなく、提供の開始と終了を分単位で	10時頃〜11時頃	10月2日（木）10時05分〜10時58分。10時00分に到着し、手洗いと物品準備の後に開始した。
2. 訪問した職員と職種	看護師等氏名・訪問職種	氏名をフルで、職種を様式の区分で	山田	看護師山田花子（単独訪問）。
3. 利用者の状態（病状）	利用者の状態（病状）	前回との比較を1つ以上入れる	特変なし。	前回訪問（9月29日）と比べ下腿の浮腫は両側とも指圧痕が浅くなり、靴下の跡は残らなかった。息切れの訴えは室内歩行10m程度で「少し」とのこと。
4. バイタルサイン	バイタルサイン（体温・脈拍・呼吸・血圧）	測定値＋条件（体位・部位・酸素）	VS著変なし。	体温36.6℃、脈拍78回/分・整、呼吸18回/分、血圧132/78mmHg（座位・右上腕）、SpO2 96%（室内気・安静座位）。
5. 実施した看護・リハビリテーションの内容	実施した看護・リハビリテーションの内容	行為＋部位・量・反応	清拭、観察。	全身清拭と陰部洗浄を実施。仙骨部の発赤（2.0×1.5cm）は消退せず、指で押しても白くならない。ポジショニング用クッションの位置を本人と確認した。
6. 本人の言葉	（利用者の状態の一部として）	話した内容を「」で、言った時の状況も	本人元気そう。	本人「夜は2回トイレに起きたけど、朝までよく眠れた」と笑顔で話す。昨日はデイサービスを休んでいない。
7. 家族・介護の状況	介護状況	誰が・何を・どれだけ担っているか	家族協力あり。	長女が平日朝7時30分と夕方18時に訪れ、内服の声かけと夕食の準備を担っている。長女から「夜の見守りまでは難しい」との発言あり。
8. 服薬と残薬	服薬状況（残薬の状況を含む）	日付で数え、飲み忘れの時間帯を特定	内服OK。	お薬カレンダーで9月26日〜10月1日分を確認。10月1日夕分の1包が残っており、ほかは服用済み。本人は「夕方は眠くて忘れた」と話す。
9. 住まいと環境	家屋の構造等の家庭環境	前回から変わった点だけでも書く	環境整備した。	寝室からトイレまでの廊下に置かれていた段ボール2箱を本人の了解を得て玄関脇へ移した。廊下の足元灯は点灯を確認。
10. 他のサービスの利用	他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況	利用の有無と、記録や連絡帳で分かったこと	デイ利用中。	週2回（火・金）のデイサービスを継続利用。連絡帳の9月30日欄に「入浴時に右踵の赤みあり」と記載があり、本日の訪問で確認した（後述）。
11. 主治医・関係機関への連絡	（備考・その他の欄など）	連絡先・時刻・方法・伝えた内容・返答	Dr報告済み。	11時10分、主治医（○○クリニック）へ電話。浮腫の軽減と体重の推移を報告し、利尿薬は現行どおりの指示を受けた。応対は看護師、医師の返答は11時25分に折り返しで受けた。
12. 計画との対応	（評価に関する内容）	計画書のどの目標・どの項目に対する記録か	計画通り実施。	計画書の短期目標「1日1回、自分で体重を測り記録できる」について、9月26日〜10月1日の6日間すべてに記入があった。
13. その他・備考	その他／備考	次の訪問者に伝えたいことを1件1文で	色々話した。	次回の担当者へ：長女が10月5日〜7日は不在のため、その間の夕方の内服確認を本人と電話で行う約束をした。
14. 次回の訪問予定	次回の訪問予定日	日時と、予定外に動かすときの条件	次回また。	次回訪問予定：10月6日（月）10時00分〜。体重が2日続けて前日より1kg以上増えた場合は、本人から事業所へ電話をもらう約束を再確認した。

時刻の書き方は、記録全体の信頼を左右します。開始と終了の時刻は記録書Ⅱの欄そのものなので、事業所で書き方を1つに決めておきます。

時間の場面	悪い例	良い例	事業所の取り決め（記入欄）
訪問の開始と終了	午前中に訪問	9時32分〜10時21分（提供開始〜終了）	（　　　　　）
到着が遅れた日	遅れて訪問	予定9時30分のところ、前の訪問先での処置が延びたため9時52分に到着。9時50分に本人へ電話で遅れを伝えた。	（　　　　　）
同じ日に2回訪問した日	本日2回訪問	1回目 9時10分〜9時55分、2回目 15時20分〜15時48分。2回目は本人からの電話（14時55分受付）による。	（　　　　　）
夜間の電話を受けた時刻	夜中に電話あり	10月1日 23時14分、長男より電話（携帯当番看護師佐藤）。	（　　　　　）
日付をまたいだ対応	夜間対応した	10月1日 23時40分到着〜10月2日 0時35分退出。日付をまたいだため、記録は10月1日付で作成し、終了時刻に日付を添えた。	（　　　　　）
処置の時刻	点滴実施	10時12分右前腕に留置針で点滴を開始、11時05分に終了し抜針。刺入部の腫れ・発赤なし。	（　　　　　）
症状が出た時刻（本人や家族から聞いた時刻）	昨日から熱	本人によると10月1日の夕食後（19時頃）から寒気があり、21時に自宅の体温計で37.9℃だった。	（　　　　　）
記録を書いた時刻	（書かない）	記録作成：10月2日 17時20分（事業所にて）。	（　　　　　）
連絡して返事を待った時間	Drに連絡したが返事待ち	11時05分に主治医へ電話、不在のため受付に伝言。11時40分に折り返しがあり指示を受けた。	（　　　　　）
訪問を短くした日	早めに終了	本人の希望により予定の60分を40分で終了（9時30分〜10時10分）。理由は「午後の通院に備えて休みたい」との本人の申し出。	（　　　　　）

数値は「何の条件で測ったか」を添えて初めて前回と比べられます。条件をそろえて書くための型を並べます。

観察の数値	悪い例	良い例	そろえる条件
血圧	BP高め	血圧152/88mmHg（座位・左上腕・5分安静後）。再測定で148/86mmHg。	体位・腕・安静時間
SpO2	SpO2問題なし	SpO2 93%（酸素1L/分鼻カニューレ・安静臥位）、トイレ歩行直後は89%、2分後に93%へ戻った。	酸素の量・体位・動いた直後か
脈拍	脈速い	脈拍108回/分、不整あり（橈骨動脈で1分間測定）。	測定部位・測定時間・整か不整か
呼吸	呼吸苦なし	呼吸数20回/分、会話は途切れずに続けられる。呼吸音は両下肺で弱い。	回数・会話の様子・聴診部位
体温	微熱	体温37.4℃（腋窩・左）。本人の自宅の体温計では朝7時に37.2℃。	測定部位・体温計・時刻
体重	体重増えた	体重58.6kg（朝食前・排尿後・同じ体重計）。前回訪問時57.4kg。	時刻・食事と排泄の前後・体重計
食事量	食欲なし	朝食は主食を半分、副食を3割。昼は本人の申し出で粥に変更し全量。	主食・副食を分けて割合で
水分量	水分少なめ	本日の飲水は10時までに約300mL（コップ2杯）。家族の記録表では昨日の合計約900mL。	何で量ったか・どこまでの合計か
尿・排便	排泄問題なし	排尿は日中5回・夜間2回（本人申告）。最終排便は9月30日、硬めの便を少量。	回数・最終日・性状
痛み	痛みあり	腰部痛 NRS 6/10（動き始め）、安静時 2/10。頓用の鎮痛薬は昨日1回（20時）使用。	評価方法・動作時か安静時か・頓用の使用
皮膚・創	褥瘡改善傾向	仙骨部の創は2.5×1.8cm（前回3.0×2.0cm）、深さは皮膚の浅い層まで、滲出液は少量でガーゼ1枚に収まる。	測る向き・前回値・滲出液の量の表し方
血糖	血糖良好	血糖142mg/dL（朝食後2時間・自己測定器）。本人の測定ノートでは昨日の朝食前118mg/dL。	食事との時間関係・測定器

場面別｜訪問看護記録の悪い例と良い例（3区分・44例）

同じ「訪問看護記録」でも、初回の訪問と定期の訪問、電話だけの対応、訪問できなかった日とでは書くべきことが違います。ここでは場面ごとに、ありがちな一行と、そのまま貼れる完成文を並べました。SOAPの形にはこだわらず、どの様式の欄にも入れられる文章にしています（記録書ⅡのSOAPの例文は、記録書Ⅱの記事で詳しく扱っています）。

訪問の種類で変わる記録（初回・定期・緊急・特別指示の期間・複数名・リハビリ職）

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
初回訪問｜依頼の目的	退院後のフォロー目的。	退院前カンファレンス（9月25日）で主治医から依頼された目的は、在宅酸素の使用状況の確認と、心不全の悪化の兆候を本人・家族と一緒に見つけられるようにすること。本人は「家で風呂に入れるようになりたい」と話した。
初回訪問｜契約と説明	契約済み。	重要事項説明書と契約書を本人と長女に読み上げて説明し、10時20分に本人の署名を得た。緊急時の連絡先（事業所の携帯番号）を冷蔵庫に貼る場所を一緒に決めた。
初回訪問｜家の中の確認	自宅環境確認。	寝室は1階和室、トイレまで約6m。廊下に手すりなし、浴室の出入口に約10cmの段差。酸素濃縮器は寝室の窓際に設置され、延長チューブは約8m。
定期訪問｜変化の少ない日	著変なし。	前回と比べ、浮腫・息切れ・食事量・睡眠の4点とも大きな変化なし。体重は57.8kg（前回57.6kg）。本人の自己記録も毎日続いている。
定期訪問｜目標に向けた変化	リハビリ頑張っている。	玄関の上がり框（約20cm）を手すりを使って昇降する練習を3往復。前回は2往復で息切れの休憩が必要だったが、本日は休憩なしで3往復できた。
定期訪問｜本人の意向の変化	本人の希望変わらず。	本人から「来月の孫の運動会を見に行きたい」と新たな希望が出た。会場まで車で20分、観覧席までの歩行距離は未確認のため、次回までに長女に確認してもらう。
緊急の訪問｜呼ばれた理由	緊急訪問。	10月1日 20時15分、長女より「呼吸が苦しそうで横になれない」と電話。20時40分到着。本人は座位で肩で呼吸し、呼吸数28回/分、SpO2 88%（酸素2L/分）。
緊急の訪問｜主治医への連絡	Dr指示もらった。	20時50分、主治医の携帯へ電話し、呼吸数・SpO2・両下腿の浮腫の増強（指圧痕が戻るまで5秒以上）を報告。酸素を3L/分へ上げ、救急要請の判断は本人と家族の意向を確認したうえでとの指示を受けた。
緊急の訪問｜その後の経過	落ち着いたので帰宅。	酸素3L/分で21時25分にSpO2 93%、呼吸数22回/分。本人「少し楽になった」。救急要請は本人が希望せず、長女も同意。22時に再度電話で様子を確認する約束をして21時40分退出。22時02分の電話で長女より「眠っている」との返答。
特別訪問看護指示書の期間｜交付時の相談	特別指示出た。	10月2日、主治医より特別訪問看護指示書の交付を受けた。指示期間中の訪問の頻度について主治医と相談し、点滴の実施日は毎日訪問する方針となった。相談の結果を本記録に残す。
特別訪問看護指示書の期間｜日々の記録	点滴施行。	指示書に基づく点滴（指示書記載の薬剤・量）を10時10分〜11時00分に実施。開始前の血圧118/70mmHg、終了後120/72mmHg。刺入部の腫れなし。本人「むかむかは昨日より少ない」。
複数名での訪問｜事情	2名で訪問。	本人は体重約80kgで、両下肢に力が入らず自力で寝返りができない。仙骨部の処置の間、1名が側臥位を保持し、もう1名が処置を行う必要があるため看護師2名で訪問した（看護師山田・看護師鈴木）。
複数名での訪問｜それぞれの役割	2人で処置。	山田：側臥位の保持と表情・痛みの確認。鈴木：創の洗浄とドレッシング材の交換。処置中、本人の痛みの訴えはNRS 3/10で、途中で休憩は不要だった。
リハビリ職の訪問｜説明と同意	PT訪問の説明済み。	理学療法士が訪問することについて、看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたもので、看護職員の代わりに訪問するものであることを本人と妻に説明し、10月2日に口頭で同意を得た。説明者：理学療法士中村。
リハビリ職の訪問｜看護職員の訪問による評価	Nsも様子見た。	看護師山田が訪問し、理学療法士の訪問の経過（屋内歩行の距離・転倒の有無・血圧の変動）を確認した。転倒なし、歩行後の血圧上昇は20mmHg以内に収まっている。評価の内容を計画書の見直しに反映する予定。

訪問以外の場面で残す記録（電話相談・家族対応・多職種連携・主治医への報告）

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
電話相談｜訪問しなかった判断	電話あり、様子見で。	10月1日 19時05分、妻より「夕方から37.5℃ある」と電話。本人は会話ができ、水分は夕方までに約800mL、咳や息苦しさなし。水分をとって2時間後にもう一度測ってもらうよう伝え、38℃を超えた場合や息苦しさが出た場合は再度電話をもらうことにした。21時10分、妻より37.2℃と連絡あり。
電話相談｜薬の相談	薬のこと聞かれた。	10月2日 8時40分、本人より「朝の薬を2回飲んだかもしれない」と電話。お薬カレンダーの本日朝の欄が空で、本日昼の欄の分も無いと本人が確認。調剤薬局の薬剤師へ8時50分に電話し、昼の分は飛ばすよう助言を受け、本人へ伝えた。
電話相談｜相談だけで終わった日	相談対応。	10月2日 14時30分、長男より「来週から父をショートステイに預けたい。訪問はどうなるか」と相談。訪問の休止の日程は担当の介護支援専門員と調整することを伝え、14時45分に介護支援専門員へ電話で共有した。
家族への説明	家族に説明済み。	長女へ、褥瘡の予防のため2時間ごとに体の向きを変える必要があることを説明し、クッションの当て方を一緒に2回練習した。長女は「夜中の2時と4時は難しい」と話したため、夜間の体位変換の方法を介護支援専門員と相談することにした。
家族の負担の訴え	介護疲れあり。	妻より「夜中に3回起こされて、昼間に横になる時間もない」との発言。表情は硬く、話しながら涙ぐむ。妻自身の睡眠は1日4時間程度。介護支援専門員へ本日中に伝え、短期入所の利用について次の担当者会議で話し合いたいと妻の了解を得た。
家族と本人の意向が違う	家族と本人の意見食い違い。	本人は「最期まで家にいたい」、長男は「施設のほうが安心」と話す。本日はそれぞれの話を別々に聞き、両者の考えを記録にとどめた。次回は主治医の往診日（10月9日）に合わせて、三者で話す場を設ける予定。
介護支援専門員との連携	CMに連絡済み。	10月2日 15時10分、居宅介護支援事業所の介護支援専門員へ電話。浮腫の増強と体重の増加（3日で1.5kg）を報告し、デイサービスでの入浴の可否は主治医の判断を確認してから連絡すると伝えた。
ヘルパー事業所との連携	ヘルパーに伝えた。	訪問介護事業所のサービス提供責任者へ、仙骨部の発赤（2.0×1.5cm）を伝え、オムツ交換時に発赤の大きさが広がっていないかを見て連絡帳に書いてもらうよう依頼した（10月2日 16時、電話）。
担当者会議への参加	担当者会議出席。	10月3日 14時〜14時50分、本人宅で開催のサービス担当者会議に看護師山田が参加。訪問看護からは、自宅での体重測定が定着したことと、夜間の頻尿で妻の睡眠が足りていないことを伝えた。会議の結論として、短期入所を月1回試すことになった。
主治医への報告（定期以外）	Drに伝えた。	10月2日、主治医へFAXで報告。内容：9月29日以降の体重の推移（57.4→58.6kg）、下腿の浮腫の増強、夜間の起座呼吸はなし。10月2日 17時に主治医より電話があり、10月4日の外来で採血する方針となった。
薬局との連携	薬局に連絡。	調剤薬局の薬剤師へ、夕方の飲み忘れが週2回あることを伝え、一包化した袋に「夕」の印を大きく書く工夫を提案した。薬剤師より次回の調剤から対応するとの返答（10月2日 13時）。
市町村との連絡調整	市に連絡。	10月2日 11時、地域包括支援センターの担当者へ電話。本人宅の郵便物が1週間分たまっていること、本人が「通帳がどこにあるか分からない」と話したことを伝えた。今後の対応は地域包括支援センターが本人と長男に連絡して調整すると回答があった。
病院の外来との連携	病院に確認。	10月2日 9時30分、△△病院の外来看護師へ電話し、次回受診日（10月10日）と、受診時に持参する血圧手帳を確認した。外来看護師より「在宅での体重の記録も持参してほしい」と依頼があり、本人へ伝えた。
他の訪問看護ステーションとの連携	他ステと情報共有。	同じ利用者に訪問している□□訪問看護ステーションの看護師へ電話（10月2日 18時）。本日午前の創の状態（2.5×1.8cm、滲出液少量）と使ったドレッシング材を伝え、明日の訪問で同じ材料を使うことを確認した。

予定どおりにいかなかった日の記録（中止・不在・短縮・入院・看取りの後・事故）

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
訪問の中止｜本人の申し出	キャンセル。	10月2日 8時20分、本人より「今日は娘と買い物に行くので休みたい」と電話。体調の変化はないことを確認し、本日の訪問を中止した。次回は10月6日の予定どおり。本日の訪問の提供はなし。
訪問の中止｜訪問先で実施しなかった	リハ中止。	9時30分に到着したが、本人が「腰が痛くて動きたくない」と話し、予定していた歩行練習は本人の希望で実施しなかった。痛みの確認（NRS 5/10・動作時）のみ行い9時40分に退出。予定の内容を実施しなかった日の請求の扱いは、事業所の取り決めに沿って管理者が確認する。
訪問したが不在	不在。	10時00分に訪問したが応答なし。玄関・窓の外から見える範囲に変わった様子はない。10時05分に本人の携帯、10時08分に長女の携帯へ電話。10時15分に長女より「本人は急に通院になった」と連絡があり、安否を確認できたため退出した。
不在で安否が分からない	連絡つかず。	10時00分に訪問、応答なし。本人・長女とも電話に出ない。10時20分、事業所の管理者へ報告し、事前に取り決めていた手順に沿って介護支援専門員へ連絡（10時25分）。11時05分、長女と電話がつながり、本人が自宅で転倒していたことが分かった（以後は事故の記録へ）。
訪問を短縮した	早めに帰った。	本人が来客中で、本人の希望により予定60分の内容を、内服の確認と血圧測定に絞り20分で終えた（14時00分〜14時20分）。清拭は次回に回すことを本人と確認した。
入院になったとき	入院。	10月2日 15時、長女より「本日午前に□□病院へ入院した」と電話。入院の理由は肺炎の疑いと聞いた。入院中の訪問は休止とし、介護支援専門員へ15時20分に連絡した。病院の地域連携の担当者へ、在宅での経過を伝える用意があることを伝えた。
入院先への情報提供	病院に情報提供。	10月3日、入院先の病棟看護師へ、在宅での酸素の使用量（安静時1L/分・労作時2L/分）、自宅での体重の推移、本人が夜に眠れないと訴えていたことを電話で伝えた。病棟看護師より、退院の見込みが立ったら連絡をもらう約束をした。
退院後の再開	退院し再開。	10月15日退院。退院時の主治医の指示書を受け取り、内容を確認した。入院前と比べ、トイレまでの歩行に手引きが必要になった。訪問の再開にあたり、計画書の見直しを行う。
看取りの前後｜最期の時期の様子	状態悪化。	呼吸の間隔が不規則になり、10〜15秒止まることがある。手足の先が冷たく、紫色の斑点が両膝に見られる。妻へ、呼吸が変わってきていることと、この時期に見られる体の変化を説明し、主治医への連絡のしかたを再確認した。
看取りの前後｜家族の気持ち	家族動揺。	妻は「本当にこのまま家でいいのか分からない」と話した。本人がこれまで繰り返し「家にいたい」と話していたことを妻と一緒に振り返り、迷いがあるときはいつでも電話してよいことを伝えた。
看取りの前後｜亡くなった日	死亡確認。	10月5日 4時10分、妻より「息をしていない」と電話。4時45分到着。主治医へ4時50分に連絡し、5時30分に主治医が来訪した。主治医の確認の後、妻と長女とともに身体を拭き、本人が好んでいた服に着替えた。
看取りの後｜家族への関わり	グリーフケア実施。	10月20日、妻宅を訪問（弔問）。妻は「最後の夜に手を握っていられてよかった」と話した。眠れているかを尋ねると「夜中に目が覚める」とのこと。かかりつけの医師に相談できることを伝えた。
事故｜転倒を見つけた	転倒あり。	10時00分の訪問時、寝室とトイレの間の廊下で本人が座り込んでいるのを発見。本人によると7時頃にトイレへ行く途中で転んだ。右大腿の付け根に痛み（NRS 7/10）、右足が外に向いている。10時05分に主治医へ連絡し、救急要請の指示を受け、10時08分に救急要請した。
事故｜訪問中の出来事	ヒヤリハット。	入浴介助中、浴槽から立ち上がる際に本人の右膝が崩れ、看護師が脇を支えて座らせた（10時35分）。打撲・外傷なし、痛みの訴えなし。事業所の事故報告の取り決めに沿って、管理者へ10時50分に報告した。
苦情を受けた	クレームあり。	10月2日 16時、長男より「先週の訪問で約束の時間に30分遅れたのに連絡がなかった」と電話。事実を確認したところ、9月26日の訪問で到着が予定より32分遅れ、事前の連絡をしていなかった。管理者が16時30分に長男へ電話でお詫びし、遅れる場合は10分前までに電話することを伝えた。

連絡した・しなかった判断を残す書き方｜判断と根拠をつなぐ一文（16例）

記録を読んだ人が一番知りたいのは、「その場で看護師がどう判断したか」と「その判断の根拠」です。保発0305第20号(17)は、提供中に急変等が生じた場合に速やかに主治医に連絡を行い指示を求めることを定め、運営指導マニュアル別添1も「緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか」を確認項目に挙げ、確認文書にサービス提供記録を挙げています。連絡したときだけでなく、連絡しなかった判断も、照らした基準と一緒に残しておくと後から読み返せます。

観察した事実	照らした基準	判断	そのまま使える完成文
体重が3日で1.5kg増えた	指示書の連絡の目安（3日で1.5kg以上の増加）	連絡した	体重が9月29日57.1kgから10月2日58.6kgへ3日で1.5kg増えたため、指示書の連絡の目安に沿って主治医へ10時40分に電話で報告した。
体重が2日で0.6kg増えた	同上	連絡しなかった	体重は2日で0.6kg増えたが、指示書の連絡の目安には届かず、浮腫・息切れの増強もないため、主治医への連絡は行わず、明日の自己測定の値を電話で聞くことにした。
SpO2 89%（労作直後）	計画書に書いた観察の目安（安静時の値で判断）	連絡しなかった	トイレ歩行の直後にSpO2 89%となったが、2分の安静で93%へ戻り、安静時の値は普段と変わらないため、主治医への連絡は行わなかった。
SpO2 87%（安静時）が続く	指示書の酸素の指示と連絡の目安	連絡した	安静座位でSpO2 87%が5分以上続き、酸素の流量を指示書の上限まで上げても90%に届かないため、14時20分に主治医へ電話した。
37.8℃の発熱	指示書の発熱時の指示（頓用の解熱薬の使用）	指示どおり対応し、報告は定期で	体温37.8℃、咳・痰・尿の濁りなし。指示書の発熱時の指示に沿って頓用の解熱薬を使用した。経過は次回の定期の報告で主治医へ伝える。
38.6℃の発熱と悪寒	事業所の連絡基準（38.5℃以上は主治医へ連絡）	連絡した	体温38.6℃、悪寒あり、尿の濁りと臭いの変化あり。事業所の連絡基準に沿って15時05分に主治医へ電話し、往診の予定を確認した。
血圧178/96mmHg	指示書の血圧の連絡の目安	再測定してから連絡	血圧178/96mmHg（座位）。5分の安静後に再測定し172/94mmHg。頭痛・手足のしびれなし。指示書の連絡の目安を超えたため、10時25分に主治医へ報告した。
食事量が半分以下に	計画書の観察項目（3日続いたら連絡）	経過を見る期間を決めた	朝・昼の食事量が半分以下になって2日目。水分は約1,000mL保てている。計画書の観察項目に沿い、明日も同じ状態なら主治医と介護支援専門員へ連絡する。
新しい皮膚の発赤	事業所の褥瘡の手順（新しい発赤は管理者に共有）	管理者に共有	右踵に1.0×1.0cmの発赤を新たに確認。押すと白くなる。事業所の手順に沿って管理者へ共有し、クッションで踵を浮かせる方法を家族に説明した。
転倒の申告（外傷なし）	事業所の事故の取り決め	管理者と介護支援専門員に共有	本人より「昨夜トイレで尻もちをついた」と申告あり。打撲痕・痛み・腫れなし、歩行は普段どおり。事業所の取り決めに沿って管理者と介護支援専門員へ共有した。
飲み忘れが続く	計画書の服薬の目標	薬剤師と調整	夕の飲み忘れが1週間で3回。計画書の服薬の目標から外れているため、調剤薬局の薬剤師へ電話し、服薬の時間を本人の生活に合わせられるか相談した。
いつもより反応が鈍い	普段の様子（記録書Ⅰの療養状況）	連絡した	呼びかけへの返事に時間がかかり、普段は答えられる日付を答えられない。家族によると昼前から。普段の様子と明らかに違うため、11時50分に主治医へ電話した。
痛みが強くなった	指示書の頓用薬の指示と回数の上限	指示の範囲内で対応	腰部痛 NRS 7/10。頓用の鎮痛薬は本日まだ使っていないため指示の範囲内で使用し、40分後にNRS 3/10。本日中の追加の使用の目安を本人と家族に伝えた。
家族の負担が限界に近い	計画書の介護者の支援の項目	介護支援専門員に連絡	妻の睡眠が1日4時間程度で、本人の介護を「もう続けられない」と話した。計画書の介護者の支援の項目に照らし、本日中に介護支援専門員へ連絡した。
本人が処置を断った	本人の意思の尊重と計画書の目標	理由を聞き、次回に回した	本人が「今日は体を拭かれたくない」と話したため、理由を尋ねると「朝から寒気がする」とのこと。体温36.9℃。清拭は次回に回し、寒気の経過を家族に見てもらうよう依頼した。
家族から聞いた夜間の様子	計画書の観察項目	次回の観察点にした	長女より、夜中に2回「誰かいる」と話していたと聞いた。本日の訪問中は会話の内容に混乱はない。夜間の様子を次回の観察点とし、長女に時刻と内容をメモしてもらうよう依頼した。

判断が読み手に伝わらない言葉は、言い換えの型を決めておくと書き手による差が小さくなります。

判断が伝わらない書き方	何が足りないか	言い換えた完成文
「様子観察」	何を・いつまで・どうなったら動くか	右踵の発赤の大きさを次回（10月6日）に測り、広がっていれば主治医と介護支援専門員へ連絡する。
「経過観察とする」	経過を誰が見て、どこに書くか	夜間の咳の回数を妻に記録表へつけてもらい、次回訪問時に確認する。
「要注意」	何に、なぜ注意するのか	昨日から利尿薬が増えたため、立ち上がった直後のふらつきと尿の回数を次回の観察点とする。
「本人納得」	何を説明し、本人がどう答えたか	入浴を中止する理由（体温37.8℃）を説明し、本人は「熱があるなら仕方ない」と答えた。
「問題なし」	何を見て問題がないと言えるのか	創の周りの赤み・腫れ・熱感はなく、滲出液はガーゼ1枚に収まる量だった。
「異常なし」	どの観察項目の、どの値か	呼吸音は左右差なく、副雑音なし。SpO2 96%（室内気）。
「拒否あり」	何を、どんな言葉で、どんな理由で	本人が「今は話したくない」と口のケアを断った。昼食直後で眠気があるとのことで、15分後に声をかけると応じた。
「不穏」	どんな行動が、いつ、どれだけ続いたか	14時10分ごろから「家に帰る」と繰り返し、玄関まで3回歩いた。妻と昔の写真を見ると14時30分ごろに座って過ごせた。
「傾眠傾向」	呼びかけへの反応と時間帯	訪問中の50分のうち、声をかければ目を開けて返事をするが、話が途切れると1分ほどで目を閉じる。
「ADL低下」	どの動作が、どう変わったか	先週はつかまり歩きでトイレへ行けたが、本日は両脇を支えないと立ち上がれない。
「家族へ説明済み」	誰に、何を、どう説明し、反応はどうか	長女に、利尿薬が増えたことで夜間のトイレが増える見込みを説明し、ポータブルトイレの置き場所を一緒に決めた。
「Dr報告済み」	いつ、何を、どの方法で、返答は何か	10時40分、主治医へ電話で体重の増加（3日で1.5kg）を報告し、10月4日の外来で採血する方針との返答を受けた。

訂正・追記・遅れて書くとき｜保発0305第20号の定めと完成文（12例）

記録の訂正について、保発0305第20号(29)③は「記録の訂正は、訂正した者、内容、日時等が分かるように行われなければならない」こと、「記録の字句などを不当に変更する改ざんは、行ってはならない」ことを挙げています。書面に代えて電磁的記録で保存する場合の留意点は(29)④にあります。原文の定めと、紙・電子それぞれで現場がやることを並べます（電子の記録システムでの書き方は、電子カルテの看護記録の記事でも詳しく扱っています）。

原文の定め（保発0305第20号(29)）	紙の記録でやること	電子の記録で確かめること	貴事業所の取り決め（記入欄）
③イ記録の訂正は、訂正した者、内容、日時等が分かるように	元の字が読めるように二重線を引き、訂正した日時と氏名を添える。修正液や塗りつぶしは使わない	訂正の前後の内容・訂正した人・日時が履歴に残る設定か	（　　　　　）
③ロ記録の字句などを不当に変更する改ざんは行ってはならない	後から書き足すときは「追記」と明記し、追記した日時と氏名を書く	過去の記録を上書きできる権限を誰が持っているか	（　　　　　）
④イ必要に応じ出力して直ちに明瞭かつ整然とした形式で表示・書面を作成できる	（紙の場合は保管場所から速やかに出せるか）	利用者ごと・期間ごとに印刷・出力できるか	（　　　　　）
④ロ改変又は消去の事実の有無及びその内容を確認でき、作成に係る責任の所在を明らかにしている	記録ごとに記載者の氏名がある	職員ごとのログインで記録しているか（共用のIDを使っていないか）	（　　　　　）
④ハ保存すべき期間中において復元可能な状態で保存できる	保管庫の場所と鍵の管理	バックアップの頻度と、復元を試したことがあるか	（　　　　　）

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
数値を書き間違えた	血圧の数字を上から書き直す	【訂正】血圧「152/88mmHg」は「125/88mmHg」の誤記。10月2日 17時30分看護師山田が訂正。
日付を書き間違えた	日付だけ消して書き直す	【訂正】訪問日を10月1日と記載したが、正しくは10月2日。訪問予定表と照らして確認した。10月3日 9時10分看護師山田が訂正。
別の利用者の記録に書いた	記録を削除する	【訂正】本記録は別の利用者の訪問内容を誤って入力したもの。正しい利用者の記録へ同じ内容を10月2日 18時に入力し直した。本記録は無効とする。看護師山田。
後から家族の情報を聞いた	当日の記録の中に紛れ込ませる	【追記 10月3日 10時】10月2日の訪問後、長女より電話で「昨夜は3回トイレに起きていた」と聞いた。前日の記録に関わる情報のため追記する。看護師山田。
翌日に記録を書いた	訪問当日の日付だけで書く	10月2日 10時00分〜10時50分の訪問の記録。記録作成：10月3日 8時40分（前日は緊急の対応が続いたため翌朝に作成）。
他の職種が書き足す	看護師の記録の中に理学療法士が書き込む	【追記理学療法士中村 10月2日 16時】同日午後の訪問で屋内歩行を確認。手すりなしで寝室からトイレまで歩行でき、ふらつきなし。
主治医の返事が後から来た	最初から返事があったように書く	【追記 10月2日 17時15分】11時に報告した件について、主治医より電話で返答あり。利尿薬は現行どおり、10月4日の外来で採血する方針。看護師山田。
書いた内容が事実と違っていた	前の文を消して書き直す	【訂正】「右踵に発赤あり」と記載したが、10月3日の訪問で確認したところ左踵であった。10月2日の記録の部位の誤り。10月3日 11時看護師山田が訂正。
音声入力の変換の誤り	そのまま残す	【訂正】「関節液」は音声入力の変換誤りで、正しくは「滲出液」。10月2日 17時45分看護師山田が訂正。
書き忘れていた処置	当日の文の途中に差し込む	【追記 10月2日 18時】10時30分に膀胱留置カテーテルの固定テープを貼り替えたことの記載が漏れていたため追記する。皮膚の発赤なし。看護師山田。
管理者が確認した	確認したかどうか分からない	管理者確認：10月3日、看護師山田の10月2日の記録を確認。主治医への連絡の時刻と返答の内容を確かめた。管理者佐藤。
利用者に見せる前提で書き直したい	本人に見せたくない部分を消す	（元の記録は訂正せず残す）本人と家族へは、本日の訪問の内容を口頭で説明した。説明した内容：体重の推移と浮腫の変化、次回の訪問予定。

運営指導で訪問看護記録が見られるところ｜別添1の確認項目と公表事例（9件）

運営指導マニュアル別添1（確認項目及び確認文書）の訪問看護の欄には、日々の記録に関わる確認項目が並んでいます。確認項目と確認文書の欄の文言はそのまま引き、日々の記録で示すものと記入欄を添えました。

確認項目（別添1の文言）	確認文書（別添1の文言）	日々の記録で示すもの	貴事業所の状況（記入欄）
サービス提供の記録（第19条）｜訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか	サービス提供記録	実施した看護の内容が計画書のどの目標に対するものかが読み取れる	（　　　　　）
サービス提供の記録（第19条）｜日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録	行為・部位・量と、本人の言葉・観察した事実	（　　　　　）
訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成（第70条）｜目標の達成状況は記録されているか	訪問看護報告書、モニタリングシートほか	目標に対する変化を日々の記録に残し、報告書へつなげる	（　　　　　）
訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成（第70条）｜達成状況に基づき、新たな訪問看護計画が立てられているか	主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づく訪問看護計画ほか	見直しのきっかけになった変化の記録	（　　　　　）
心身の状況等の把握（第13条）｜サービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか	サービス担当者会議の記録	会議で訪問看護から伝えたことと、会議の結論	（　　　　　）
居宅介護支援事業者等との連携（第64条）｜サービス担当者会議等を通じて介護支援専門員や他サービスと連携しているか	サービス担当者会議の記録	介護支援専門員・他サービスへの連絡の日時と内容	（　　　　　）
緊急時等の対応（第72条）｜緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録	急変に気づいた時刻と主治医へ連絡した時刻、指示の内容	（　　　　　）

自治体が公表している運営指導の指摘のうち、訪問看護の記録に関わるものを9件並べます（当社の監査データベースのうち、出典が明らかなものだけを引いています）。加算に関わる事例が含まれますが、ここでは記録に何を残しておくかに絞って整理しました。算定の可否は保険者（指定権者）にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

公表元（資料名）	公表されている指摘の内容	日々の記録で残しておくこと	点検日（記入欄）
仙台市（令和6年6月集団指導「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等」）	利用者の申し出等により、予定していたサービス内容を実施しなかったにもかかわらず基本報酬を算定していた事例	実施しなかった日の記録に、実施しなかった内容と理由、訪問先で行ったことを分けて書く	（　　　　　）
仙台市（同上）	複数名による訪問看護の提供に必要とされる「事情」が明確にされていない事例	2名で訪問した日ごとに、1人では看護が難しい具体的な事情とそれぞれの役割	（　　　　　）
静岡市（令和8年度集団指導資料「運営指導における主な指摘・助言事項等一覧」）	理学療法士等による訪問について、看護職員の代わりに訪問させるものであること等を口頭で説明しているが、同意を得たことを確認できる記録がない	説明した内容・説明した人・同意を得た日を記録に残す	（　　　　　）
千葉市（令和7年度「運営指導における主な指導事項について」）	ターミナルケアの提供で、訪問看護記録書に記録することとされている事項の記録が確認できない事例（終末期の身体症状の変化と看護、療養や死別に関する利用者・家族の精神的な状態の変化とケアの経過、各プロセスにおける意向の把握等）	身体の変化、本人と家族の気持ちの変化と関わり、話し合いの経過をその都度書く	（　　　　　）
堺市（令和8年度集団指導居宅事業所編）	療養や死別に関する利用者及び家族の精神的な状態の変化及びこれに対するケアの過程についての記録が希薄である旨の指摘	家族の言葉と表情、看護師の関わりを日ごとに記録する	（　　　　　）
愛知県（「主な指摘事項（令和7年度版）」）	作業療法士による訪問看護を利用している者について、定期的に看護職員の訪問による評価を実施する必要があることへの留意（概ね3ヶ月に一度と示されている）	看護職員が訪問して行った評価の日と内容	（　　　　　）
東京都（「運営指導における主な指摘事項」訪問看護）	指示書・計画書・報告書・提供記録・市町村への通知記録・苦情記録・事故記録の整備と保存が不十分な例	記録の種類ごとの保管場所を決め、利用者ごとに揃っているか確かめる	（　　　　　）
東京都（同上）	事故の状況や講じた処置を記録しておらず、詳細・対応・再発防止策が不明確である等の指摘	事故の状況、その場で行った処置、連絡先と時刻、再発を防ぐために決めたこと	（　　　　　）
東京都（同上）	文書による指示なく訪問していた、訪問内容が指示書と相違している等の指摘	指示書の指示期間と、記録に書いた処置が指示書の内容と合っているか	（　　　　　）

月末に見直す訪問看護記録の点検表（16項目）

点検項目	見る書類	担当（記入欄）	最終確認日（記入欄）
訪問した日すべてに記録がある	訪問予定表・実績と記録書Ⅱ	（　　　　）	（　　　　）
開始と終了の時刻が分単位で書かれている	記録書Ⅱ	（　　　　）	（　　　　）
訪問した職員の氏名と職種が書かれている	記録書Ⅱ	（　　　　）	（　　　　）
バイタルサインに測定の条件が添えられている	記録書Ⅱ	（　　　　）	（　　　　）
「特変なし」「様子観察」だけの記録がない	記録書Ⅱ	（　　　　）	（　　　　）
実施した看護の内容が計画書の目標とつながっている	記録書Ⅱ・計画書	（　　　　）	（　　　　）
記録の処置が指示書の内容と合っている	記録書Ⅱ・指示書	（　　　　）	（　　　　）
指示書の交付時に、継続の要否の相談の結果が書かれている	記録書・指示書	（　　　　）	（　　　　）
主治医へ連絡した日に、時刻・内容・返答が書かれている	記録書Ⅱ	（　　　　）	（　　　　）
電話だけの対応も記録に残っている	電話相談の記録・記録書Ⅱ	（　　　　）	（　　　　）
中止・不在・短縮の日に、理由と行ったことが書かれている	記録書Ⅱ・訪問予定表	（　　　　）	（　　　　）
2名で訪問した日に、その事情が書かれている	記録書Ⅱ・計画書	（　　　　）	（　　　　）
理学療法士等の訪問の説明と同意の記録がある	説明・同意の記録	（　　　　）	（　　　　）
訂正・追記に、日時と訂正した人が書かれている	記録書Ⅰ・Ⅱ	（　　　　）	（　　　　）
事故・苦情の記録が、日々の記録と食い違っていない	事故の記録・苦情の記録・記録書Ⅱ	（　　　　）	（　　　　）
記録書Ⅰの内容が、今月の変化に合わせて更新されている	記録書Ⅰ	（　　　　）	（　　　　）

よくある質問（訪問看護記録の書き方）

訪問看護記録には決まった様式がありますか？

医療保険の訪問看護について、保医発0327第10号は、記録書を参考様式１から５までに準じて利用者毎に作成することとしています。計画書と報告書は別紙様式を標準として作成するとされているのに対し、記録書は参考様式に準じて作る位置づけです。事業所の様式に参考様式の欄が揃っているかを確かめてください。

記録書Ⅱには最低限なにを書けばよいですか？

保医発0327第10号は、記録書Ⅱに訪問年月日、訪問時間（実際の指定訪問看護の開始時刻及び終了時刻）、訪問職種、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容等の必要な事項を記入することとしています。そのうえで、本人の言葉や前回との比較、主治医や関係機関への連絡を書き添えると、後から読む人に判断の流れが伝わります。

電話で相談を受けただけの日も記録に残しますか？

電話で受けた相談も、受けた時刻、誰からか、相談の内容、伝えたこと、その後の確認を記録に残しておくと、訪問しなかった判断の根拠が後から読み返せます。どの様式に書くかは事業所で決めておいてください。

訪問看護記録の訂正はどうすればよいですか？

保発0305第20号は、記録の訂正は訂正した者、内容、日時等が分かるように行われなければならないこと、記録の字句などを不当に変更する改ざんは行ってはならないことを挙げています。紙なら元の字が読めるように二重線を引いて日時と氏名を添え、電子なら訂正の履歴が残る設定かを確かめてください。

訪問看護記録の保存期間は何年ですか？

医療保険の指定訪問看護の基準（厚生省令第80号）第30条第2項は、訪問看護記録書などの記録をその完結の日から二年間保存することを定めています。介護保険の運営基準は都道府県・市町村の条例で定める仕組みのため、実際の年限は所在地の条例でご確認ください。

主治医に連絡しなかった判断も書く必要がありますか？

原文で書き方まで定められているわけではありませんが、観察した事実、照らした基準（指示書や計画書、事業所の連絡基準）、連絡しなかった理由、次に動く条件を一文で残しておくと、次に訪問する職員や管理者が判断の流れを追えます。

記録書Ⅰと記録書Ⅱ、計画書、報告書で同じことを何度も書くのが負担です。

それぞれの書類は役割が違い、記録書Ⅰは初回訪問時等に把握した基本的な情報、記録書Ⅱは訪問毎の記録、計画書と報告書は主治医との間でやりとりする書類です。日々の記録に事実を残し、計画書と報告書はそこから拾う流れにすると、書き直す量を減らせます。書類どうしの書き分けは、各書類の記事で詳しく扱っています。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001681763.pdf ／ https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001666806.pdf ／ https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa0500&dataType=0&pageNo=1 ／ https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82999404&dataType=0&pageNo=1 ／ https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。