訪問看護・訪問リハビリを位置づけるケアプラン第2表の書き方と文例｜主治医の意見・指示の確認・交付の記録と状態像別の通し文例14場面

居宅サービス計画に訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導・通所リハビリテーションといった医療系サービスを位置づけるとき、介護支援専門員には、ほかのサービスには無い手続が加わります。利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めること、そのサービスに係る指示があることを確認すること、作成した居宅サービス計画を主治の医師等に交付すること――この3点です。自治体が公表している運営指導の指摘事例を集めると、「位置づけたが、意見を求めた記録がない」「指示を確認した記録がない」「交付した記録がない」という指摘が、姫路市・宇都宮市・浜松市・青森県三戸町・広島市・豊島区と、地域を問わず並びます。

この記事は、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、医療系サービスを位置づける第2表を書くときに手元に置く1枚を目指して作りました。手続の3点を第2表・第4表・第5表のどこに残すかの対照表（2表）、訪問看護8場面・訪問リハビリテーション6場面の通し完成文（悪い例／良い例・14表）、居宅療養管理指導・通所リハビリテーションと組み合わせるときの種別欄・頻度欄の記載例12行、支援経過（第5表）にそのまま貼れる意見聴取・指示確認・交付の記録文24例、他のサービスを受けている間の訪問看護費の定めから見た第2表・第3表の置き方、厚生労働省運営指導マニュアル別添1（居宅介護支援）の確認項目と当日そろえる書類15点、自治体の公表事例13件、断定を避けた論点11件、よくある質問5問を収めています。

第2表の欄ごとの一般的な書き方、サービス種別の正式名称の一覧、担当者会議（第4表）の書き方そのものは、別の記事に譲ります。ここでは「医療系サービスを位置づけるときに、何が増えて、どこに残すか」に絞ります。告示・基準の引用は当社データベースに登録された範囲にとどめ、条文番号については原文でのご確認をお願いします。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。

医療系サービスを位置づけるとき、ほかのサービスと手続が何違うか｜意見・指示の確認・交付の3点を第2表・第4表・第5表に残す対照表（2表・14行）

厚生労働省運営指導マニュアル別添1（居宅介護支援）は、「指定居宅介護支援の具体的取扱方針（第13条）」の確認項目として、総合的な居宅サービス計画を立てているか、サービス担当者会議で担当者からの専門的な見地からの意見を求めているか、定期的にモニタリングを行っているか、利用者及び担当者への説明・同意・交付を行っているか、担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）を挙げ、確認文書として居宅サービス計画・サービス担当者会議の記録・支援経過記録等・モニタリングの記録・個別サービス計画を列挙しています。主治の医師等への意見聴取と交付は、この別添1の文言には項目として明示されていませんが、広島市の令和7年度資料は同じ「具体的取扱方針」の項目として、「利用者が医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めるとともに、居宅サービス計画を作成した際には当該計画を主治の医師等に交付しなければならないが、交付したことが確認できない事例が認められた」と例示しています。三戸町の資料は「居宅サービス計画に医療サービスを位置付ける場合は、主治の医師等の指示がある場合に限り行うもの」「意見を求める際は利用者の同意を得ること」と整理しています。これらは一般に第13条の第19号・第19号の2として引かれる定めですが、号の番号は原文でご確認ください。

手続が3点増えるだけなら難しくありません。指摘が続く理由は、「やったが、どこにも書いていない」ことにあります。最初の表は、3点に「個別サービス計画との整合」と「位置づけた時間と実際の提供の整合」を加えた5つの手続を、第2表・第4表・第5表のどこに残すかで分けたものです。右端の記入欄に、貴事業所で実際に使っている記録先を書き込んでください。

手続	自治体の公表資料での言い方（根拠）	第2表に残すもの	第4表に残すもの	第5表（支援経過）に残すもの	貴事業所の記入欄（実際の記録先）
1 利用者の同意を得て、主治の医師等の意見を求める	広島市「利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求める」／三戸町「意見を求める際は利用者の同意を得ること」／浜松市「医療サービスの利用開始にあたり、主治の医師の意見を求めたことが確認できない」	位置づけた行のサービス内容欄に「主治医（医療機関名・氏名）の指示に基づく」旨を含める	主治医が出席した場合は出席者欄と検討内容欄に意見の要点。欠席の場合は照会した旨と回答の要点（照会文書は別紙）	意見を求めた日時・方法（電話／文書／面談）・相手・内容・利用者の同意を得た日	（　　　　）
2 医療系サービスに係る指示があることを確認する	姫路市「医療サービスに係る指示があること等を、主治の医師等から確認した記録がなかった」／豊島区「主治の医師等の指示があることを確認していたか記録上確認ができませんでした」／三戸町「主治の医師等の指示がある場合に限り行う」	指示書の発行日・有効期間を計画の作成日と並べて控える（欄外の備考でも可）	訪問看護事業所等から「指示書を受領した」旨の報告を検討内容欄に	「◯月◯日付訪問看護指示書（有効期間◯月◯日〜◯月◯日）を◯◯訪問看護ステーションから確認」の一文	（　　　　）
3 作成した居宅サービス計画を主治の医師等に交付する	宇都宮市「医療系サービスを位置付けた居宅（介護予防）サービス計画を主治の医師に交付していない」／豊島区「当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付していたか記録上確認できませんでした」／広島市「交付したことが確認できない事例」	交付した計画の作成日を第1表の作成日と一致させ、変更後は変更後の版を交付する	結論欄に「主治医へ計画を交付予定（方法・期日・担当）」	交付日・方法（郵送／FAX／持参）・宛先・送付状控えの保管先・受領の確認	（　　　　）
4 個別サービス計画（訪問看護計画書等）との整合を確認する	長野県「居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない」／別添1「担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）」	サービス内容欄の文言が、訪問看護計画書・訪問リハビリテーション計画書の目標と対応しているか	個別サービス計画の提供を受けた旨と、食い違いがあった場合の調整結果	受領日・受領した計画の日付・整合の確認結果	（　　　　）
5 位置づけた時間・内容と実際の提供の整合を確認する	仙台市「算定にあたってはケアプラン上、1時間30分以上の訪問が位置付けられている必要がある」／仙台市「予定していたサービス内容を一切実施しなかった場合には、基本報酬を算定することは適切ではない」	頻度欄に訪問の曜日・時刻・所要時間の区分（30分未満／30分以上1時間未満／1時間以上1時間30分未満／1時間30分以上）を書く	時間区分や内容（看護職員かリハビリ職か）を変える会議の結論	変更の経緯と、変更後の計画を交付した日	（　　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

次の表は、当社データベースの「運営基準減算」レコード（id 5486）に登録されている居宅サービス計画の作成手続の各段階に、医療系サービスを位置づけるときに加えて残すものを割り付けたものです。データベースが運営基準減算の対象として登録しているのは、大臣基準告示第82号が指す指定居宅介護支援等基準第4条第2項・第13条第7号・第9号から第11号まで・第14号・第15号（第16号で準用する場合を含む）で、主治の医師等への意見聴取・交付の号はこの列挙に含まれていません。したがって本記事は、意見聴取・交付の不備が運営基準減算の対象かどうかについては判定せず、指定権者にご確認いただく論点として後半の表に置いています。

作成手続の段階（データベースの登録項目）	根拠（sourceRef）	データベースの注記	医療系サービスを位置づけるときに加えて残すもの	貴事業所の記入欄
契約時の説明	基準第4条第2項／大臣基準告示第82号	居宅サービス計画が基本方針及び利用者の希望に基づき作成されること、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができること等について説明し理解を得ること	医療系サービスの利用希望を聞き取った場合、その希望と「主治医に意見を求めることへの同意」を同じ日の記録に残す	（　　　　）
アセスメントに当たっての居宅訪問・面接	指定居宅介護支援等基準第13条第7号	―	病名・治療中の内容・処置・服薬・主治医（医療機関名・診療科・氏名）・受診間隔を、本人・家族から聞き取った日付つきで記録する	（　　　　）
サービス担当者会議の開催等による専門的見地からの意見聴取	指定居宅介護支援等基準第13条第9号	やむを得ない理由がある場合は担当者への照会等によることとされています	主治医の出欠、出席した場合の意見の要点、欠席の場合の照会と回答（第6表）。訪問看護・訪問リハビリテーションの担当者から指示内容の共有を受けた旨	（　　　　）
居宅サービス計画原案の説明と文書による同意	指定居宅介護支援等基準第13条第10号	―	医療系サービスの内容が主治医の指示に基づくものであることを本人・家族に説明した旨	（　　　　）
居宅サービス計画の交付	指定居宅介護支援等基準第13条第11号	―	利用者・担当者への交付に加えて、主治の医師等への交付の日・方法・宛先（第11号とは別の定めとして自治体資料が引くもの。号番号は原文でご確認ください）	（　　　　）
モニタリングにおける利用者への面接の頻度	指定居宅介護支援等基準第13条第14号イ・ロ／老企第36号第三の6⑷①	少なくとも1回/月。文書による利用者の同意およびサービス担当者会議等における主治の医師・担当者その他の関係者の合意のいずれにも該当する場合は、少なくとも2月に1回の居宅訪問・面接とし、訪問しない月はテレビ電話装置等の活用が可能とされています	テレビ電話装置等を活用する場合、主治の医師の合意を得た記録（会議の記録または照会の回答）	（　　　　）
モニタリング結果の記録の頻度	指定居宅介護支援等基準第13条第14号ハ	少なくとも1回/月	訪問看護報告書・訪問リハビリテーションの報告内容を受け取った日と、計画との照合結果	（　　　　）
更新認定・区分変更認定時のサービス担当者会議	指定居宅介護支援等基準第13条第15号	居宅サービス計画の変更の必要性について、担当者から専門的見地からの意見を求めることとされています。やむを得ない理由がある場合は照会等によります	更新・区分変更で医療系サービスを継続する場合も、主治医の意見を改めて求めた記録と、変更後の計画の交付記録	（　　　　）
第16号による準用の範囲	指定居宅介護支援等基準第13条第16号	第13条第16号が準用するのは第3号から第12号まで。大臣基準告示第82号の括弧書きにより準用され得るのは第7号および第9号から第11号までで、第14号・第15号は準用の対象に含まれません	計画変更時にも意見聴取・指示確認・交付の3点を同じ形で残す	（　　　　）

訪問看護を位置づける第2表｜状態像別の通し完成文8場面（悪い例／良い例・56行）

訪問看護を位置づける第2表で、自治体の資料が見るのは「主治医の指示に基づくサービスであることが計画から読めるか」と「頻度・時間が実際の提供と合っているか」の2点です。以下の8場面は、ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容→サービス種別→頻度→期間を1本の筋で通した完成文です。良い例の主治医名・医療機関名・日付は「◯◯」「◯月◯日」で置いていますので、貴事業所の利用者の実際の情報に置き換えてお使いください。数値は「測って・主治医の指示範囲と照らして・報告する」の形で書き、看護師や介護職が独自に中止・変更を判断する形にはしていません。期間は場面ごとに違えています。認定有効期間をそのまま写す書き方は、見直しの時期が計画から読めないため悪い例に置きました。

場面1｜誤嚥性肺炎で入院し、退院後2週間の点滴（補液）を自宅で続ける方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「退院後も点滴が必要」	誤嚥性肺炎で3週間入院し、◯月◯日に退院した。主治医の指示で退院後2週間は1日1回の点滴（補液）を続ける。点滴の管理を自宅で受けながら、口から食事と水分を摂る量を入院前の状態に戻したい（本人）。長女は「針の管理が怖い」と話している。
長期目標	「体調が安定する」	点滴を終了し、主治医から示された1日の目安量の食事と水分を口から摂って、自宅での生活を続けている。
短期目標	「点滴を継続する」	点滴の実施日に発熱・呼吸の状態・刺入部の皮膚を看護師が確認し、主治医の指示範囲を外れたときは当日中に主治医へ報告される体制ができている。長女が点滴中に見るポイントを2つ説明できる。
サービス内容	「点滴」	主治医（◯◯クリニック ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく点滴（補液）の実施と抜針、バイタルサインの測定と主治医への報告、食事・水分摂取量の聞き取りと飲み込みやすい食形態の助言、長女への点滴中の観察点（刺入部の腫れ・痛み・滴下の止まり）の説明。
サービス種別	「看護」	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）
頻度	「随時」	点滴の期間中は毎日1回（午前10時〜、30分以上1時間未満）。点滴終了後は週2回（月・木午前10時〜）に変更する予定。
期間	「認定有効期間のとおり」	◯月◯日〜◯月◯日（2週間・点滴終了予定日まで）。終了時に主治医の意見を確認して再設定する。

場面2｜仙骨部の褥瘡の処置を看護師に任せ、妻の負担を減らしたい方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「褥瘡の処置が必要」	仙骨部に褥瘡がある（主治医の診察で深さの評価を受けている）。日中はベッド上で過ごす時間が長く、妻（78歳）が体位変換を1人で担っている。処置を看護師に任せ、妻の負担を減らしながら褥瘡を治したい（本人・妻）。
長期目標	「褥瘡の改善」	仙骨部の褥瘡が治癒し、新しい褥瘡を作らずに自宅での生活を続けている。
短期目標	「処置を行う」	主治医の指示どおりの処置が週3回行われ、創の大きさ・浸出液の状態が毎回記録されて主治医へ報告されている。妻と訪問介護員が同じ手順で2時間ごとの体位変換を行えている。
サービス内容	「褥瘡処置」	主治医（◯◯病院皮膚科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく創部の洗浄・処置と創の観察（大きさ・深さ・浸出液・周囲の皮膚）、本人の同意を得たうえでの写真つき主治医報告、体位変換の手順を妻と訪問介護員へ指導、食事量と体重の確認と管理栄養士（居宅療養管理指導）への情報提供。
サービス種別	「訪看」	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）
頻度	「週3」	週3回（月・水・金午後2時〜、30分以上1時間未満）
期間	「6か月」	◯月◯日〜◯月◯日（3か月。主治医の再評価の受診日に合わせて見直す）

場面3｜独居で7種類の薬の飲み忘れと二重服用がある方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「服薬管理ができない」	高血圧・糖尿病・心房細動で7種類の薬を朝・夕に服用している。独居で、薬の飲み忘れと二重服用が月に数回ある（残薬の数で確認）。薬を正しく飲み続けて、めまいや動悸を起こさずに週1回の買い物に出かけたい（本人）。
長期目標	「服薬管理ができる」	1日2回の服薬が続き、残薬の数と処方日数が合っている状態で、週1回の買い物に自分で出かけている。
短期目標	「薬を飲む」	一包化した薬をお薬カレンダーにセットし、飲み忘れが週1回以下に減っている。自宅で測った血圧の値が主治医に毎月伝わっている。
サービス内容	「服薬確認」	主治医（◯◯内科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく服薬状況の確認（残薬数と処方日数の照合）、お薬カレンダーへのセット、血圧・脈拍の測定と主治医の指示範囲に照らした報告、飲み忘れが続く場合の薬剤師（居宅療養管理指導）との情報共有。
サービス種別	「看護」	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）
頻度	「週1」	週1回（火曜午前9時〜、30分未満）
期間	「1年間」	◯月◯日〜◯月◯日（6か月。処方の見直し時期に合わせる）

場面4｜がんの終末期で、最期まで自宅で過ごしたいと話す方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「ターミナルケア」	膵臓がんの終末期と主治医から説明を受けている。痛みは飲み薬で抑えられているが、夜間に強くなる日がある。本人は「最期まで家で過ごしたい」、妻と長男は「夜に何かあったとき誰に連絡すればいいか分からない」と話している。
長期目標	「安楽に過ごす」	痛みや不安が和らいだ状態で、本人が望むとおり自宅で過ごしている。妻と長男が夜間の連絡先と手順を分かっている。
短期目標	「疼痛コントロール」	痛みの程度と出る時間帯が毎回聞き取られ、主治医の指示で薬が調整されている。24時間の連絡体制を妻と長男が説明できる。
サービス内容	「看取りの支援」	主治医（◯◯在宅クリニック ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく痛み・呼吸・食事量・排泄の観察と主治医への報告、鎮痛薬の使用状況の確認、本人・家族の気持ちの聞き取りと記録、夜間・緊急時の連絡先（ステーションの24時間対応の電話）の説明と連絡カードの家族への手渡し、これから起こる体の変化についての家族への説明。
サービス種別	「訪問看護」	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）
頻度	「随時」	週3回（月・水・金午後1時〜、30分以上1時間未満）。状態の変化時は主治医の指示により追加訪問する。
期間	「認定期間内」	◯月◯日〜◯月◯日（1か月。毎週のモニタリングで見直す）

場面5｜うつ病の治療を続けており、服薬をやめた時期に入院した経緯がある方

認知症以外の精神疾患がある方の訪問看護が、介護保険と医療保険のどちらで提供されるかは、主治医の指示と保険者の取扱いで決まります。位置づける前に、主治医と訪問看護ステーションに保険の別を確認し、確認した内容を支援経過に残してください（後半の論点表に照会欄を置いています）。以下は介護保険の第2表に位置づける場合の書き方です。

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「精神状態の観察」	うつ病の治療を20年続けている（要介護1）。服薬を自己判断でやめた時期に食事が摂れなくなり入院した経緯がある。今は主治医（精神科）の指示で毎日1回の服薬が続いている。薬を飲み続けて、週に1度は近所の喫茶店に行けるようになりたい（本人）。
長期目標	「精神状態の安定」	服薬が続き、気分の落ち込みが強い時期も食事と睡眠が保たれ、週1回の外出ができている。
短期目標	「服薬継続」	服薬の状況と睡眠・食事の様子が週1回確認され、変化があれば主治医に伝わっている。本人が「つらいとき」の連絡先を言える。
サービス内容	「精神科訪問看護」	主治医（◯◯メンタルクリニック ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく服薬状況・睡眠・食事・気分の聞き取り、変化があった場合の主治医への報告、本人と一緒に1週間の生活の予定を立てる、同居の弟への関わり方の助言。
サービス種別	「看護」	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）
頻度	「週1」	週1回（木曜午後3時〜、30分以上1時間未満）
期間	「認定期間」	◯月◯日〜◯月◯日（3か月）

場面6｜認知症で夕方の外出行動があり、家族が疲れている方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「BPSDへの対応」	アルツハイマー型認知症（要介護3）。夕方になると「家に帰る」と言って外に出ようとし、止める長男の妻と言い争いになる日が週に3〜4日ある。主治医が処方した薬の効き方を家で確かめながら、夕方を穏やかに過ごし、長男の妻が休める時間をつくりたい（家族）。
長期目標	「BPSDの軽減」	夕方の外出行動が減り、本人と家族が言い争わずに夕食を一緒に食べている。
短期目標	「様子観察」	夕方の様子（時刻・きっかけ・続いた時間）が記録され、主治医に伝わっている。長男の妻が対応の仕方を2つ以上言える。
サービス内容	「認知症の看護」	主治医（◯◯病院 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく服薬後の様子の観察（眠気・ふらつき・食欲）と主治医への報告、夕方の行動の記録の付け方を家族へ説明、家族の疲れの聞き取りと休息の取り方の提案、認知症対応型通所介護の職員との情報共有。
サービス種別	「訪看」	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）
頻度	「週1」	週1回（金曜午後4時〜、30分以上1時間未満。夕方の様子を直接見られる時間帯に設定）
期間	「6か月」	◯月◯日〜◯月◯日（3か月）

場面7｜慢性心不全で今年2回入院し、体重とむくみの変化を見ておきたい方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「心不全の管理」	慢性心不全で今年2回入院した。退院時に主治医から体重と足のむくみを毎日見るよう言われたが、体重計に乗るのを忘れる日が多い。息切れせずに、隣町に住む孫の運動会を見に行きたい（本人）。
長期目標	「再入院の予防」	体重・むくみの変化が早めに主治医に伝わり、入院せずに自宅で過ごしている。
短期目標	「体重測定」	毎朝の体重を本人がカレンダーに書き、看護師が週1回確認して主治医に報告している。塩分を控えた食事の工夫を本人が2つ言える。
サービス内容	「バイタルチェック」	主治医（◯◯循環器内科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく体重・血圧・脈拍・呼吸音・下肢のむくみの確認、体重カレンダーの確認と主治医の指示範囲に照らした報告、服薬（利尿薬）の確認、減塩の食事の助言、息切れが出にくい動き方の説明。
サービス種別	「看護」	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）
頻度	「週1」	週1回（月曜午前10時〜、30分以上1時間未満）
期間	「認定期間」	◯月◯日〜◯月◯日（6か月。主治医の受診間隔に合わせる）

場面8｜インスリンの自己注射を続けているが、目盛りが見えにくく打ち忘れがある方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「インスリン管理」	2型糖尿病でインスリンの自己注射を1日2回行っている。視力が落ちて単位の目盛りが見えにくく、打ち忘れも週に1〜2回ある。低血糖を起こさずに、自分で注射を続けたい（本人）。
長期目標	「血糖コントロール」	インスリン注射が主治医の指示どおり続き、低血糖の症状なく自宅で生活している。
短期目標	「注射を打つ」	注射の手技と単位の確認が週2回行われ、血糖自己測定の値が主治医に届いている。低血糖のときの対処を本人と妻が説明できる。
サービス内容	「インスリン確認」	主治医（◯◯糖尿病内科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づくインスリン注射の手技確認と残量の確認、血糖測定値の記録の確認と主治医への報告、拡大鏡つき注入器の使用の助言、低血糖時の対処（ブドウ糖の置き場所・連絡先）の本人・妻への説明、食事内容の聞き取り。
サービス種別	「訪看」	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）
頻度	「週2」	週2回（火・金午前8時〜、30分未満。朝の注射の時間に合わせる）
期間	「認定期間内」	◯月◯日〜◯月◯日（3か月）

訪問リハビリテーションを位置づける第2表｜状態像別の通し完成文6場面（悪い例／良い例・42行）

訪問リハビリテーションの第2表で多い書き方が、サービス内容欄が「リハビリをする」「機能訓練」で終わるものです。この書き方では、主治医の指示に基づくことも、どの生活場面のどの動作を練習するのかも読めません。良い例は、本人が戻りたい生活の場面（玄関を出る・トイレに行く・台所に立つ・電話で話す）から逆算して、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が何をするかを書いています。指示を出す医師の医療機関名・診療科・氏名を入れる位置は、訪問看護と同じくサービス内容欄の冒頭です。

場面9｜脳梗塞後の右片麻痺で、玄関の段差と浴室のまたぎに介助が要る方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「リハビリが必要」	脳梗塞の後遺症で右半身に麻痺がある。回復期病院を◯月◯日に退院した。杖と装具で家の中は歩けるが、玄関の段差（18cm）と浴室のまたぎで妻の介助が要る。自分で玄関を出入りして、月1回の通院に付き添いなしで行きたい（本人）。
長期目標	「ADLの維持向上」	玄関の段差を杖と手すりで自分で昇り降りし、通院にタクシーで1人で行っている。
短期目標	「リハビリを継続する」	手すり設置後の玄関の昇り降りを理学療法士と週2回練習し、見守りで昇り降りできる。妻が浴室での介助の仕方を理学療法士から教わっている。
サービス内容	「リハビリをする」	主治医（◯◯病院リハビリテーション科 ◯◯医師）の指示に基づく、玄関の段差昇降と屋外歩行の練習（右下肢の装具の着け方を含む）、浴室のまたぎ動作の練習と妻への介助方法の指導、福祉用具専門相談員と手すりの位置の確認、自主練習メニューの作成と1週間ごとの確認。
サービス種別	「リハ」	訪問リハビリテーション（◯◯病院訪問リハビリテーション）
頻度	「随時」	週2回（火・金午前10時〜、40分）
期間	「認定期間」	◯月◯日〜◯月◯日（3か月。主治医のリハビリテーション計画の見直し時期に合わせる）

場面10｜大腿骨頸部骨折の手術後に退院し、トイレと浴室を怖がっている方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「骨折後のリハビリ」	転倒して左大腿骨頸部を骨折し、人工骨頭置換術を受けて◯月◯日に退院した。歩行器で室内は歩けるが、しゃがむ・またぐ動作に不安があり、トイレと浴室を怖がっている。転ばずに自分でトイレと風呂に行きたい（本人）。
長期目標	「歩行能力の向上」	歩行器または杖で室内を安全に移動し、自分でトイレと入浴を済ませている。
短期目標	「筋力強化」	トイレの立ち座りを手すりを使って1人で行い、脱衣所までの移動を歩行器で見守りなしでできる。手術した側に負担がかかる動作（深くしゃがむ等）を本人が言える。
サービス内容	「機能訓練」	主治医（◯◯整形外科 ◯◯医師）の指示に基づく、手術した側の関節に配慮した立ち座り・移動の練習、トイレ・浴室での動作練習、転びにくい靴と床の助言、福祉用具（シャワーチェア・手すり）の選定への意見、自主練習の指導。
サービス種別	「リハビリ」	訪問リハビリテーション（◯◯病院訪問リハビリテーション）
頻度	「週2」	週2回（月・木午後2時〜、40分）
期間	「6か月」	◯月◯日〜◯月◯日（3か月）

場面11｜パーキンソン病で歩き出しにすくみがあり、転倒が続いている方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「転倒予防」	パーキンソン病（主治医の説明で進行期）。朝の薬が効くまで体が動きにくく、歩き出しで足がすくむ。転倒が先月2回あった。薬の効いている時間帯に安全に動いて、日中は台所で簡単な調理を続けたい（本人）。
長期目標	「転倒しない」	薬の効いている時間帯に、すくみを減らす工夫を使って転倒せずに家の中を移動し、昼食の準備を続けている。
短期目標	「歩行訓練」	すくみが出たときの対処（声かけ・床の目印・リズム）を本人が2つ実践できる。台所での立位作業を10分続けられる。転倒の記録（時刻・場所・服薬からの時間）が主治医に伝わっている。
サービス内容	「リハビリをする」	主治医（◯◯神経内科 ◯◯医師）の指示に基づく、薬の効果時間帯に合わせた歩行練習とすくみ足への対処法の練習、台所での立位動作の練習と環境調整（床の目印・椅子の配置）、転倒記録の確認と主治医への報告、妻への介助方法の指導。
サービス種別	「リハ」	訪問リハビリテーション（◯◯病院訪問リハビリテーション）
頻度	「週2」	週2回（火・金午前11時〜、40分。薬が効いている時間帯に設定）
期間	「認定期間内」	◯月◯日〜◯月◯日（3か月）

場面12｜肺炎の入院後にベッドで過ごす時間が増え、立ち上がりに介助が要るようになった方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「廃用症候群」	肺炎で1か月入院し、退院後はベッドで過ごす時間が1日の大半になった。入院前は自分で歩いてトイレに行けていたが、今は立ち上がりに介助が要る。もう一度自分でトイレに行き、居間で家族と食事をしたい（本人）。
長期目標	「離床の促進」	居間まで歩いて移動し、家族と食卓で1日3食を食べている。
短期目標	「筋力低下の予防」	ベッドから椅子への立ち上がりを手すりで1人でできる。日中、ベッドから離れて椅子で過ごす時間が1日合計3時間以上になる。
サービス内容	「リハビリ」	主治医（◯◯内科 ◯◯医師）の指示に基づく、立ち上がり・歩行の練習、離床時間を延ばすための日課づくり（起きる時刻・座って過ごす時間）、家族への声かけと見守りの方法の指導、訪問介護員が行う離床の介助方法の共有。
サービス種別	「訪問リハ」	訪問リハビリテーション（◯◯病院訪問リハビリテーション）
頻度	「週3」	週3回（月・水・金午後1時〜、40分）
期間	「認定期間」	◯月◯日〜◯月◯日（2か月）

場面13｜慢性閉塞性肺疾患で在宅酸素療法を行い、入浴が週1回に減っている方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「呼吸リハビリ」	慢性閉塞性肺疾患で在宅酸素療法を行っている。少し動くと息切れし、入浴を怖がって週1回になっている。息切れを起こしにくい動き方を身につけて、週3回入浴し、近所の散歩を再開したい（本人）。
長期目標	「呼吸機能の維持」	息切れを自分で調整しながら週3回入浴し、自宅周辺を15分散歩している。
短期目標	「呼吸法の習得」	口すぼめ呼吸と動作の区切り方を本人が入浴中に使える。本人が測る酸素の値と息切れの程度を記録し、主治医に伝わっている。
サービス内容	「リハビリをする」	主治医（◯◯呼吸器内科 ◯◯医師）の指示に基づく、呼吸法の練習、息切れが出にくい入浴・着替え・家事の動作の練習、酸素のチューブを引っかけない家の中の動線の調整、運動時の酸素の値の確認と主治医への報告、散歩の距離を段階的に延ばす計画づくり。
サービス種別	「リハ」	訪問リハビリテーション（◯◯病院訪問リハビリテーション）
頻度	「週2」	週2回（月・木午前10時〜、40分）
期間	「6か月」	◯月◯日〜◯月◯日（3か月）

場面14｜脳出血後の失語症で、家族との会話にいらだつことが増えた方

欄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「言語訓練」	脳出血の後遺症で失語症がある。言いたい言葉が出ず、家族との会話でいらだつことが増えた。電話で娘と話し、地域のサロンにもう一度参加したい（本人の身ぶりと妻の聞き取りから）。
長期目標	「コミュニケーション能力の向上」	身ぶりや文字盤を使って娘と電話で用件を伝え、月1回サロンに参加している。
短期目標	「発語の改善」	よく使う20の言葉を文字盤や絵カードで伝えられる。妻が本人の伝え方の特徴と待ち方を言語聴覚士から教わっている。
サービス内容	「ST訓練」	主治医（◯◯病院 ◯◯医師）の指示に基づく、言語聴覚士による言葉の練習（呼称・復唱・文字の読み書き）、コミュニケーションボードの作成と使い方の練習、妻・娘への話しかけ方と待ち方の指導、サロン参加に向けた自己紹介カードの作成。
サービス種別	「リハ」	訪問リハビリテーション（◯◯病院訪問リハビリテーション・言語聴覚士）
頻度	「週1」	週1回（水曜午後2時〜、40分）
期間	「認定期間」	◯月◯日〜◯月◯日（6か月）

居宅療養管理指導・通所リハビリテーションとの組み合わせ｜サービス種別欄の書き分けと頻度欄の記載例12行

医療系サービスは1つだけ位置づけることは少なく、訪問看護に居宅療養管理指導（医師・薬剤師・管理栄養士・歯科医師・歯科衛生士）が並んだり、訪問リハビリテーションと通所リハビリテーションが同じ第2表に載ったりします。宇都宮市・豊島区の指摘は「訪問看護や通所リハビリテーション等の医療系サービス」と、種別を問わず並べて書いています。組み合わせるときは、種別ごとに主治の医師等の意見と指示の確認を残し、それぞれの担当者が同じ計画を見ている状態にします。併用の可否や保険の別は、主治医の指示と保険者の取扱いによって変わるため、この表では判定せず、確認先だけを書いています。

組み合わせ	サービス内容欄の書き方（要点）	サービス種別欄	頻度欄の記載例	主治の医師等の意見・指示を確認した記録（第5表に残すもの）	貴事業所の記入欄
1 訪問看護＋居宅療養管理指導（医師）	看護は「指示書に基づく観察・処置・報告」、医師は「訪問診療の結果に基づく療養上の管理と介護支援専門員への情報提供」と分けて書く	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）／居宅療養管理指導（◯◯クリニック医師）	訪問看護：週2回（火・金午前10時〜、30分以上1時間未満）／居宅療養管理指導：月2回（第1・第3水曜午後）	主治医への意見聴取日と、主治医から居宅療養管理指導としての情報提供を受けた日を分けて記録	（　　　　）
2 訪問看護＋居宅療養管理指導（薬剤師）	看護は「服薬状況の確認と報告」、薬剤師は「主治医の指示に基づく薬の管理指導・残薬の整理・一包化の調整」と書く	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）／居宅療養管理指導（◯◯薬局薬剤師）	訪問看護：週1回（火曜午前9時〜、30分未満）／居宅療養管理指導：月2回（処方日の翌日）	薬剤師の訪問について主治医の指示を確認した日・方法と、薬剤師から報告を受けた日	（　　　　）
3 訪問看護＋居宅療養管理指導（管理栄養士）	看護は「食事量・体重・むくみの確認」、管理栄養士は「主治医の指示に基づく食事の計画と調理の助言」と書く	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）／居宅療養管理指導（◯◯病院管理栄養士）	訪問看護：週1回（月曜午前10時〜）／居宅療養管理指導：月1回（第2木曜午後）	管理栄養士の訪問について主治医の指示（食事内容の指示を含む）を確認した日	（　　　　）
4 訪問看護＋居宅療養管理指導（歯科医師・歯科衛生士）	看護は「口腔内の状態の観察と誤嚥の兆候の報告」、歯科は「歯科医師の指示に基づく口腔の清掃指導・義歯の調整」と書く	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）／居宅療養管理指導（◯◯歯科医院歯科医師・歯科衛生士）	訪問看護：週2回（月・木午後2時〜）／居宅療養管理指導：月2回（隔週火曜午前）	歯科医師への意見聴取日と、主治医（内科）に歯科の訪問を伝えた日	（　　　　）
5 訪問リハビリテーション＋通所リハビリテーション（同一の医療機関）	訪問は「自宅の環境での動作練習（玄関・浴室・台所）」、通所は「集団での運動と入浴」と、場面で分けて書く	訪問リハビリテーション（◯◯病院）／通所リハビリテーション（◯◯病院）	訪問リハビリテーション：週1回（水曜午前10時〜、40分）／通所リハビリテーション：週2回（火・金 9時〜16時）	両方について同じ主治医の指示を確認した日と、リハビリテーション計画の提供を受けた日	（　　　　）
6 訪問リハビリテーション＋通所リハビリテーション（別の医療機関）	5と同じ分け方に加え、両事業所の計画が同じ目標に向いていることを担当者会議で確認した旨を書く	訪問リハビリテーション（◯◯病院）／通所リハビリテーション（◯◯老人保健施設）	訪問リハビリテーション：週1回（木曜午後2時〜、40分）／通所リハビリテーション：週1回（月曜 9時〜16時）	それぞれの事業所について主治医の指示を確認した日を分けて記録し、両事業所へ計画を交付した日も分けて記録	（　　　　）
7 訪問看護（理学療法士等による訪問）＋通所リハビリテーション	訪問看護の欄に「看護職員の代わりに理学療法士が訪問するもので、本人の同意を得ている」旨を含める（静岡市の指摘は口頭同意の記録がないこと）	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション・理学療法士による訪問）／通所リハビリテーション（◯◯病院）	訪問看護：週1回（火曜午後1時〜、40分）／通所リハビリテーション：週1回（金曜 9時〜16時）	主治医の指示を確認した日、理学療法士が訪問することについて本人の同意を得た日と方法	（　　　　）
8 訪問看護＋訪問リハビリテーション	看護は「処置・服薬・全身状態の観察」、リハビリテーションは「動作練習と環境調整」と役割を分け、情報共有の方法を書く	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）／訪問リハビリテーション（◯◯病院）	訪問看護：週2回（月・木午前10時〜）／訪問リハビリテーション：週2回（火・金午後2時〜、40分）	種別ごとに主治医の指示を確認した日。指示を出す医師が異なる場合は両方の医師名	（　　　　）
9 訪問リハビリテーション＋福祉用具貸与・住宅改修	リハビリテーションの欄に「手すり・歩行器の選定に意見を述べる」を含め、福祉用具の欄に「理学療法士の意見を踏まえて選定」と書く	訪問リハビリテーション（◯◯病院）／福祉用具貸与（◯◯福祉用具）	訪問リハビリテーション：週2回（火・金午前10時〜、40分）／福祉用具貸与：毎日（歩行器・手すり）	主治医の指示を確認した日と、住宅改修の理由書に理学療法士の意見を反映した日	（　　　　）
10 訪問看護＋訪問介護（処置と生活支援の分担）	看護は「指示書に基づく処置と観察」、訪問介護は「排泄・清拭・食事の介助」と分け、訪問介護員が気づいたことを看護師に伝える経路を書く	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）／訪問介護（◯◯ヘルパーステーション）	訪問看護：週3回（月・水・金午後2時〜）／訪問介護：毎日1回（午前8時〜、身体介護）	主治医の指示を確認した日と、訪問介護事業所へ計画を交付した日	（　　　　）
11 訪問看護＋短期入所療養介護（月に1週間）	短期入所の期間を頻度欄と第3表に明記し、その期間は訪問看護の予定を組まない（次の見出しの定めを参照）	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）／短期入所療養介護（◯◯老人保健施設）	訪問看護：週2回（火・金午前10時〜。短期入所の期間◯月◯日〜◯月◯日を除く）／短期入所療養介護：月1回7日間	主治医の指示を確認した日と、短期入所の期間を訪問看護ステーションに伝えた日	（　　　　）
12 居宅療養管理指導（医師）のみ	「訪問診療の結果に基づく療養上の管理と、介護支援専門員・家族への情報提供」と書き、看護・リハビリテーションが無い理由（本人の希望等）を第1表の総合的な援助の方針に書く	居宅療養管理指導（◯◯クリニック医師）	月2回（第2・第4金曜午後）	主治医に意見を求めた日と、主治医から情報提供を受けた日、計画を交付した日	（　　　　）

主治の医師等の意見を求めた記録・指示の確認・交付の記録｜支援経過（第5表）にそのまま貼れる完成文24例（3表）

姫路市の指摘は「主治の医師等の意見について、支援経過記録その他の記録において確認できなかった」、宇都宮市・豊島区の指摘は「記録上確認できない」です。つまり、見られているのは支援経過です。以下は、意見を求めた場面（8例）、指示を確認した場面（8例）、計画を交付した場面（8例）について、日時・方法・相手・内容・次にやることが読める形にした完成文です。左の列は、事実は同じでも読み手が再現できない書き方です。

意見を求めた場面｜電話・文書・面談・担当者会議の記録8例

場面	再現できない書き方	そのまま貼れる完成文
1 電話で主治医に意見を求めた	「主治医に電話。訪看OK」	◯月◯日 14:10 ◯◯クリニック ◯◯医師に電話（本人の同意は◯月◯日に文書で取得済み）。退院後の点滴（補液）を自宅で続けるにあたり、訪問看護の位置づけについて意見を求めた。医師より「1日1回・2週間の補液を指示する。訪問看護指示書はステーションへ直接送付する」との回答。訪問看護の頻度を毎日1回として原案に反映する。
2 受診に同行し、面談で意見を求めた	「受診同行。主治医と話した」	◯月◯日 10:30〜10:45 ◯◯病院整形外科外来にて、本人・長女とともに ◯◯医師と面談。退院後の訪問リハビリテーションについて意見を求めたところ、「人工骨頭置換術後のため、深い屈曲を避ける動作指導を含めて週2回を指示する」との説明。指示内容は診療情報提供書で訪問リハビリテーション事業所へ送られる。
3 文書（照会票）で意見を求めた	「主治医へ照会文書送付」	◯月◯日 ◯◯内科 ◯◯医師あてに「居宅サービス計画作成にあたっての主治医意見照会票」を郵送（本人の同意書の写しを同封）。照会内容：訪問看護による服薬管理と血圧測定の位置づけの可否、測定値の報告基準、訪問の頻度。回答期限を◯月◯日として依頼。控えは利用者ファイルの「医師照会」欄に保管。
4 文書の回答を受け取った	「主治医から返事あり」	◯月◯日 ◯◯内科 ◯◯医師より照会票の回答をFAXで受領（◯月◯日付）。「週1回の訪問看護による服薬確認と血圧測定を指示する。収縮期血圧が指示書に記載する範囲を外れた場合は当日中に電話連絡」との内容。回答原本を利用者ファイルに保管し、内容を訪問看護ステーション ◯◯管理者へ電話で共有（15:20）。
5 担当者会議に主治医が出席した	「担当者会議開催。主治医出席」	◯月◯日 13:00〜13:40 本人宅にてサービス担当者会議を開催。出席者：本人、妻、◯◯在宅クリニック ◯◯医師、◯◯訪問看護ステーション ◯◯看護師、当事業所 ◯◯。◯◯医師より「痛みの評価を毎回行い、鎮痛薬の調整は医師が行う。夜間はステーションの24時間対応へ連絡」との意見。第4表に記載し、意見を原案の訪問看護の内容に反映した。
6 担当者会議を欠席した主治医に照会した	「主治医欠席のため照会」	◯月◯日サービス担当者会議（◯月◯日開催予定）への出席が診療のため難しいと ◯◯クリニックから連絡があり、第6表により照会。照会内容：訪問看護の頻度（週2回）の妥当性と、体重増加時の連絡基準。◯月◯日 ◯◯医師より文書で回答（「週2回で差し支えない。体重の連絡基準は指示書に記載」）。回答を第4表の検討内容に転記。
7 退院前カンファレンスで病院の主治医に意見を求めた	「退院前カンファに出席」	◯月◯日 15:00〜15:50 ◯◯病院地域連携室にて退院前カンファレンスに出席。出席者：本人、長女、病棟 ◯◯医師、◯◯看護師、◯◯理学療法士、退院後の主治医となる ◯◯クリニック ◯◯医師、当事業所 ◯◯。◯◯医師（病棟）より褥瘡処置の内容、◯◯医師（クリニック）より退院後の訪問看護指示の方針を聴取。カンファレンスの記録の写しを受領し、利用者ファイルに保管。
8 意見を求めることについて本人の同意を得た	「本人了承」	◯月◯日 11:00 本人宅にて、訪問看護を計画に位置づけるにあたり主治医（◯◯クリニック ◯◯医師）に意見を求めること、および病状に関する情報を主治医と訪問看護ステーションの間で共有することを説明し、本人と長女から同意を得た（同意書に署名。原本は利用者ファイル）。

指示があることを確認した場面｜指示書・有効期間・指示内容の変更の記録8例

場面	再現できない書き方	そのまま貼れる完成文
9 訪問看護指示書の交付をステーションから確認した	「指示書あり」	◯月◯日 16:05 ◯◯訪問看護ステーション ◯◯管理者に電話。◯◯クリニック ◯◯医師の訪問看護指示書（◯月◯日付、有効期間◯月◯日〜◯月◯日）が同日ステーションに届いたことを確認した。指示内容の要点（点滴の実施、バイタルサインの報告）を聞き取り、計画のサービス内容と一致していることを確認。
10 指示書の有効期間を控えた	「指示書確認済」	◯月◯日訪問看護指示書の写し（本人同意のもとステーションから受領）を確認。有効期間は◯月◯日〜◯月◯日（6か月）。期間の終了1か月前（◯月◯日）に更新の状況をステーションへ確認する予定を業務予定表に記載した。
11 特別訪問看護指示書の期間を確認した	「特指示が出た」	◯月◯日 ◯◯訪問看護ステーションより、◯◯医師が特別訪問看護指示書（◯月◯日〜◯月◯日の14日間）を交付したと連絡（10:40）。この期間の訪問看護の取扱いについて、ステーションと保険の別を確認し、第2表・第3表の予定を修正のうえ本人・家族に説明した（◯月◯日訪問時）。
12 訪問リハビリテーションの指示を確認した	「リハの指示あり」	◯月◯日 ◯◯病院訪問リハビリテーション ◯◯理学療法士より、◯◯医師の指示（診療情報提供書 ◯月◯日付）に基づき訪問リハビリテーション計画を作成した旨の連絡と計画書の提供を受けた（メール受信 13:15）。計画の目標「玄関の段差昇降の自立」が居宅サービス計画の短期目標と一致していることを確認。
13 通所リハビリテーションの指示を確認した	「通所リハ開始」	◯月◯日 ◯◯老人保健施設通所リハビリテーション ◯◯相談員より、主治医 ◯◯医師の指示（◯月◯日付）を受けて利用開始の準備が整ったと電話（11:20）。指示内容の要点（週2回、心不全のため運動負荷は施設の医師が調整）を聞き取り、計画のサービス内容に反映した。
14 居宅療養管理指導（薬剤師）の指示を確認した	「薬局訪問開始」	◯月◯日 ◯◯薬局 ◯◯薬剤師より、主治医 ◯◯医師から居宅療養管理指導の指示を受けた旨の連絡（◯月◯日付の指示）。初回訪問は◯月◯日 14:00。服薬状況の報告は毎回、当事業所と訪問看護ステーションへ文書で送られることを確認した。
15 指示内容が変更された	「指示変更あり」	◯月◯日 ◯◯訪問看護ステーションより、主治医 ◯◯医師が指示内容を変更した（点滴の終了、以後は週2回の観察と服薬確認）との連絡（9:50）。変更後の指示書の写しを受領。訪問看護の頻度を毎日1回から週2回（月・木）へ変更するため、担当者への照会と本人への説明を◯月◯日に行う予定。
16 指示が確認できず位置づけを保留した	「指示待ち」	◯月◯日本人・家族から訪問リハビリテーションの希望を聞き取ったが、主治医 ◯◯医師の意見と指示がまだ確認できていない。◯月◯日の受診で本人から相談してもらい、当事業所からも同日 ◯◯病院地域連携室へ照会票を送付する。指示が確認できるまで第2表への位置づけは行わず、その旨を本人と長男に説明した。

計画を主治の医師等に交付した場面｜郵送・FAX・持参・再交付の記録8例

場面	再現できない書き方	そのまま貼れる完成文
17 郵送で交付した	「主治医へプラン送付」	◯月◯日本人の同意を得た居宅サービス計画（◯月◯日作成、第1表〜第3表）を ◯◯クリニック ◯◯医師あてに郵送（送付状つき）。送付状の控えを利用者ファイルの「主治医交付」欄に保管。到着確認は◯月◯日にクリニック事務 ◯◯様へ電話で行う予定。
18 FAXで交付した	「主治医へFAX」	◯月◯日 15:30 居宅サービス計画（◯月◯日作成、第1表〜第3表）を ◯◯病院地域連携室あてにFAX送信（送信結果票を保管）。16:10 地域連携室 ◯◯様より受領の電話があり、◯◯医師へ渡す旨の回答を得た。
19 受診に同行し手渡した	「受診時に渡した」	◯月◯日 10:20 ◯◯病院神経内科外来にて受診に同行し、居宅サービス計画（◯月◯日作成）を ◯◯医師に手渡した。医師より「訪問リハビリテーションの頻度は計画のとおりでよい」との発言。手渡した旨を本人と妻にもその場で伝えた。
20 訪問診療の際に手渡した	「訪問診療時に交付」	◯月◯日 14:00 本人宅での訪問診療に同席し、◯◯在宅クリニック ◯◯医師に居宅サービス計画（◯月◯日作成）を手渡した。医師から「夜間の連絡はステーション経由で受ける。計画の内容に異論はない」との発言を得て、第5表に記載。
21 計画を変更したので再交付した	「変更プランを送った」	◯月◯日訪問看護の頻度を毎日1回から週2回に変更した居宅サービス計画（◯月◯日変更）を、◯◯クリニック ◯◯医師あてに郵送で再交付した。変更点を送付状に明記（点滴終了に伴う頻度の変更）。控えを保管。前回交付分（◯月◯日作成）は差し替えとなる旨も記載した。
22 指示を出す医師が2名いるので両方に交付した	「両医師へ交付」	◯月◯日居宅サービス計画（◯月◯日作成）を、訪問看護の指示を出す ◯◯クリニック ◯◯医師と、訪問リハビリテーションの指示を出す ◯◯病院 ◯◯医師の両名あてに郵送で交付した。送付状の控え2通を利用者ファイルに保管。
23 交付の受領を確認した	「届いた」	◯月◯日 11:05 ◯◯クリニック事務 ◯◯様に電話し、◯月◯日に郵送した居宅サービス計画が◯月◯日に到着し ◯◯医師が確認済みであることを聞き取った。第5表に到着日と確認者を記載。
24 交付が遅れた理由と対応を残した	「交付遅れ」	◯月◯日 ◯月◯日作成の居宅サービス計画について、主治医 ◯◯医師への交付が本日まで行われていなかったことを月次の点検で確認した（原因：担当者の入院による引き継ぎ漏れ）。本日 ◯◯クリニックへ郵送し、管理者 ◯◯に報告。再発防止として、交付の有無を計画作成時のチェック表に追加した。

他のサービスを受けている間は訪問看護費を算定しないと告示が定めている場面｜データベースの登録内容と第2表・第3表の置き方（2表・15行）

訪問看護を位置づけた利用者が短期入所や小規模多機能型のサービスを併用するとき、第2表と第3表の置き方で迷う場面があります。当社データベースの「他のサービスを受けている間の訪問看護費不算定」レコード（id 7076）は、利用者が一定のサービスを受けている間は訪問看護費を算定しない旨が告示に置かれていると登録しています。このレコードは確度が「medium」で、「注19の条文全文を本調査で逐語取得できていないため、対象サービスの列挙順・細かな括弧書きまでは未照合。列挙は算定基準告示の構成に基づく整理であり、確定的な条文引用としては扱わないでください」と注記されています。以下は登録内容の範囲での整理です。

項目	データベースの登録内容（id 7076）	根拠（sourceRef／出典ラベル）	貴事業所の記入欄
定めの名称	他のサービスを受けている間の訪問看護費不算定	平成12年厚生省告示第19号別表 3 訪問看護費注19	（　　　　）
単位数の記載	「訪問看護費を算定しない」	平12厚告19 別表3 訪問看護費注19	（　　　　）
適用の期間	「該当する期間」（当該サービスを受けている間）	平12厚告19 別表3 訪問看護費注19	（　　　　）
利用者が受けているサービス（列挙）	短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（法第8条第15項第1号に掲げるもの）、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）	平12厚告19 別表3 訪問看護費注19	（　　　　）
改定情報	令和6年度改定後の内容。令和8年厚生労働省告示第87号でも改正はありません	令和8年厚生労働省告示第87号（新旧対照表）	（　　　　）
留意点として登録されているもの	短期入所の入所日・退所日の取扱いなど期間の数え方は留意事項通知および保険者の取扱いによります	データベース kas_pitfalls	（　　　　）
確度と注記	medium。告示本文の存在は確認したが、注19の条文全文を逐語取得できていない。列挙順・括弧書きは未照合	データベース kas_confidence_note	（　　　　）

次の表は、列挙されている8つのサービスごとに、第2表（頻度欄）と第3表（週間サービス計画表）でどう置くかを整理したものです。定期巡回・随時対応型訪問介護看護、認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護、複合型サービスは、そもそも居宅サービス計画の作り方や作成者が変わる場面を含むため、併用そのものの可否は指定権者にご確認ください。この表は「重ならない置き方」に絞っています。

列挙されているサービス	第2表（頻度欄）の置き方	第3表（週間サービス計画表）の置き方	利用日の把握先	貴事業所の記入欄
1 短期入所生活介護	訪問看護の頻度欄に「短期入所の期間（◯月◯日〜◯月◯日）を除く」と書く	該当週の欄に短期入所の期間を帯で示し、その帯の中に訪問看護を置かない	短期入所の予約票・利用確認書	（　　　　）
2 短期入所療養介護	1と同じ。入所日・退所日の扱いは留意事項通知と保険者の取扱いを確認して記入欄に控える	1と同じ	短期入所療養介護の予約票・利用確認書	（　　　　）
3 特定施設入居者生活介護	特定施設のサービスを受けている間は訪問看護を位置づけない（外部サービス利用型等の取扱いは指定権者に確認）	特定施設の枠を示し、訪問看護は置かない	特定施設の契約書・利用状況	（　　　　）
4 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（法第8条第15項第1号に掲げるもの）	定期巡回のサービスに訪問看護サービスが含まれる形態では、別途の訪問看護を位置づけない	定期巡回の訪問時刻を示し、別の訪問看護ステーションの訪問を重ねない	定期巡回事業所の計画書	（　　　　）
5 認知症対応型共同生活介護	入居中は訪問看護を位置づけない（居宅サービス計画の作成者自体が変わる場面を含む）	―	入居契約書・入退去日	（　　　　）
6 地域密着型特定施設入居者生活介護	3と同じ	3と同じ	施設の契約書・利用状況	（　　　　）
7 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	入所中は訪問看護を位置づけない	―	入所日・退所日が分かる書類	（　　　　）
8 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）	看護小規模多機能型のサービスに看護が含まれるため、別途の訪問看護を位置づけない（計画の作成者が変わる場面を含む）	―	看護小規模多機能型居宅介護事業所の計画書	（　　　　）

運営指導で確認される書類｜別添1の確認項目と当日そろえる書類15点（2表・22行）

厚生労働省運営指導マニュアル別添1（居宅介護支援）の「指定居宅介護支援の具体的取扱方針（第13条）」の確認項目に、医療系サービスを位置づけた利用者について加えて見られる記録を割り付けました。別添1の確認文書はアセスメントシート・サービス担当者会議の記録・居宅サービス計画・支援経過記録等・モニタリングの記録・個別サービス計画の6点です。

別添1の確認項目	別添1の確認文書	医療系サービスを位置づけた利用者で加えて見られる記録（自治体の公表事例から）	貴事業所の記入欄
利用申込者又はその家族への説明と同意の手続きを取っているか（第4条）	重要事項説明書・利用契約書	医療系サービスの希望を聞き取った記録と、主治医に意見を求めることへの同意（三戸町・広島市）	（　　　　）
利用者の希望やアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス、支援を含めた総合的な居宅サービス計画を立てているか（第13条）	アセスメントシート・居宅サービス計画	病名・治療内容・主治医（医療機関名・氏名）・受診間隔がアセスメントに記載されているか	（　　　　）
サービス担当者会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有し、担当者からの専門的な見地からの意見を求めているか（第13条）	サービス担当者会議の記録	主治医の出欠・意見の要点・欠席時の照会と回答（北九州市の指摘は主治医からの意見の記録）	（　　　　）
定期的にモニタリングを行っているか（第13条）	モニタリングの記録	訪問看護報告書・リハビリテーションの報告と計画の照合、指示書の有効期間の確認	（　　　　）
利用者及び担当者への説明・同意・交付をおこなっているか（第13条）	居宅サービス計画・支援経過記録等	主治の医師等への交付の記録（宇都宮市・広島市・豊島区）。別添1の文言には主治医への交付が明示されていないため、自治体の公表資料で確認される項目として扱う	（　　　　）
担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）（第13条）	個別サービス計画	訪問看護計画書・訪問リハビリテーション計画書の受領日と、居宅サービス計画との整合（長野県の指摘は計画に沿っていないこと）	（　　　　）
集合住宅等において、利用者の意思に反し、同一敷地内の指定居宅サービス事業者のみを居宅サービス計画に位置付けていないか（第13条）	居宅サービス計画・支援経過記録等	同一敷地内の訪問看護ステーションを位置づけた場合、本人の希望と他の事業所を紹介した記録	（　　　　）

当日そろえる書類は、自治体の公表事例の書類欄に挙がっているものを集めると次の15点になります。保管場所と最終更新日を書き込んでおくと、運営指導の前に「どれが無いか」がその場で分かります。

番号	書類	どの指摘で挙がっているか	保管場所	最終更新日	担当
1	居宅サービス計画（第1表〜第3表）	豊島区・仙台市（第2表・第6表）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
2	サービス担当者会議の要点（第4表）	北九州市	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
3	居宅介護支援経過（第5表）	姫路市・宇都宮市・浜松市・三戸町・広島市・豊島区	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
4	サービス担当者に対する照会（第6表）の文書と回答	北九州市・豊島区	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
5	主治の医師等への意見照会票と回答の記録	浜松市・豊島区	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
6	主治医意見書・情報提供書の写し	姫路市・宇都宮市・三戸町・広島市	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
7	訪問看護指示書の写し（受領日を記入したもの）	三戸町・神戸市・仙台市	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
8	特別訪問看護指示書の写し	神戸市	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
9	訪問リハビリテーション・通所リハビリテーションの指示が分かる書類（診療情報提供書等）	宇都宮市・豊島区（通所リハビリテーション）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
10	主治の医師等への計画交付の送付状控え・受領確認の記録	広島市・宇都宮市・豊島区	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
11	意見を求めることについての利用者の同意の記録	三戸町・広島市	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
12	訪問看護計画書・訪問看護報告書（個別サービス計画）	長野県・神戸市・仙台市・静岡市	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
13	理学療法士等による訪問看護についての説明・同意の記録	静岡市	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
14	モニタリング記録（訪問日・面接記録）	静岡市・データベース id 5486	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
15	他サービスの利用日が分かる資料（短期入所の予約票等）	データベース id 7076	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）

自治体の公表事例｜主治の医師等の意見・指示・交付を名指しした指摘6件と隣接する7件（2表・13行）

当社が収集している自治体の公表資料のうち、医療系サービスの位置づけに関するものを13件引きます。前半の6件は、主治の医師等の意見・指示の確認・計画の交付を名指しした指摘です。後半の7件は、訪問看護の位置づけ・時間・個別サービス計画・同意の記録など、第2表を書くときに隣接して見られる指摘です。表の内容は各資料の要約であり、出典列の資料名で原文をご確認ください。

主治の医師等の意見・指示の確認・交付を名指しした指摘6件

自治体	指摘	内容（要約）	公表資料が示す対応・考え方（要約）	出典
姫路市	医療サービスを位置付けたが、主治の医師等の指示を確認した記録がない	居宅サービス計画に「訪問看護」が位置付けられていたが、医療サービスに係る指示があること等を主治の医師等から確認した記録がなかった。主治の医師等の意見について、支援経過記録その他の記録において確認できなかった	医療サービスを位置付ける際は主治の医師等に意見を求め、指示があること等を確認して記録に残す。作成した居宅サービス計画を主治の医師等に交付し、その事実を支援経過等に記録する	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
宇都宮市	医療系サービスについて主治の医師等の指示を確認できる記録がない／計画を主治医に交付していない	訪問看護や通所リハビリテーション等の医療系サービスを位置付けている居宅（介護予防）サービス計画について、主治の医師等の指示を確認できる記録がない。医療系サービスを位置付けた計画を主治の医師に交付していない	主治の医師等の指示・意見を確認し支援経過等に記録を残す。作成した計画を主治の医師等に交付し、その旨を支援経過等に記録する	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」資料11（同旨は金沢市令和7年度集団指導資料1）
浜松市	医療サービスの利用開始にあたり主治の医師の意見を求めたことが確認できない	「医療サービスの利用開始にあたり、主治の医師の意見を求めたことが確認できないケースがある」が居宅介護支援の主な指摘事項として記載されている	医療サービスを位置付けた利用者について、主治の医師等の意見を求めた記録と、作成した計画を主治の医師等へ交付した記録があるかを確認する	浜松市「令和6年度における主な指摘事項及び助言事項」（浜松市介護サービス事業者説明会（集団指導）参考資料）
青森県三戸町	医療サービスを位置付けたが、主治医等の指示の確認記録がない／計画を主治医等に交付していない	「医療サービス（訪問看護、通所リハ等）を位置付けているが、主治医等の指示があることを確認していない」「主治医等の意見を求めたが、作成した居宅サービス計画を主治医等に交付していない」	医療サービスを位置付ける場合は主治の医師等の指示がある場合に限り行い、確認内容を記録に残す。意見を求める際は利用者の同意を得る。計画作成後は主治の医師等に交付する	青森県三戸町ウェブサイト掲載集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」（自治体名・年度はドメイン及びファイル名からの推定。PDF本文に明記なし）
広島市	主治の医師等への居宅サービス計画の交付が確認できない	具体的取扱方針の項目として、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めるとともに、計画を作成した際には主治の医師等に交付することとされているが、「交付したことが確認できない事例が認められた」旨が例示されている	交付日・交付方法・宛先を支援経過に記録し、送付状の控えや受領確認まで残す運用が考えられる。交付の証跡として何を求めるかは保険者により異なる	広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」（令和7年度広島市介護サービス事業者集団指導）
豊島区	医療サービスを位置付ける際に主治の医師等の意見を求めた記録・計画の交付記録がない	令和4年度の運営指導（居宅介護支援事業所22事業所）で、通所リハビリテーション・訪問看護を位置付ける際に主治の医師等の意見を求めていたか、計画を主治の医師等に交付していたか、指示があることを確認していたかが「記録上確認できませんでした」と公表されている	①意見を求めた記録、②指示があることを確認した記録、③計画を交付した記録の3点が支援経過等で確認できるかを点検する	豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」

第2表の位置づけ・時間・個別サービス計画・同意に隣接する指摘7件

自治体	指摘	内容（要約）	第2表を書くときの見方（要約）	出典
北九州市	ケアプラン変更時に担当者会議を開催していない／一部の事業所しか招集していない（ケアプラン点検）	担当者会議（第4表）について、変更時に開催していない、原案に位置づけた事業所を招集していない、欠席事業所への事前照会を行っていない、検討内容や経緯が記載されていない等の助言・指摘	医療系サービスを位置付ける場合は主治医の意見を確認した記録を残す。変更・区分変更・更新の各時点で会議または照会が第4表に記録されているかを確認する	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」
仙台市	長時間訪問看護加算を算定しているが、ケアプラン上に長時間訪問看護が位置付けられていない	「算定にあたってはケアプラン上、1時間30分以上の訪問が位置付けられている必要がある。ケアプラン上は1時間30分未満の訪問看護の予定であったものが、アクシデント等によりサービス提供時間が1時間30分を超えた場合に当該加算を算定できるものではない」	第2表の頻度欄と第6表に訪問の所要時間の区分を書き、結果的に長時間になった訪問と区別する	仙台市介護事業支援課令和6年6月集団指導「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等（居宅サービス指導係所管サービス）」
仙台市	予定していたサービス内容を一切実施しなかったのに訪問看護の基本報酬を算定していた	当初の提供時間帯に予定していたサービス内容（理学療法士等によるリハビリテーション）を実施しなかったにもかかわらず基本報酬を算定していた。「予定していたサービス内容を一切実施しなかった場合には、基本報酬を算定することは適切ではない」	第2表のサービス内容欄に「誰が何をするか」を書いておくと、実施の有無を訪問記録と突き合わせられる	仙台市介護事業支援課令和6年6月集団指導「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等（居宅サービス指導係所管サービス）」
長野県	訪問看護計画の同意取得が確認できない・具体的なサービス内容が記載されていない	令和6年度運営指導結果（訪問看護）で「訪問看護計画の作成等の不備」が指摘37件のうち11件（29.8%）で最多。居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない事例等	第2表のサービス内容が具体的であるほど、訪問看護計画書との整合を確認しやすい。個別サービス計画の受領日を残す	長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和６年度運営指導結果の概要（訪問看護）」
堺市	緊急時訪問看護加算・ターミナルケア加算の同意を重要事項説明で包括的に得ている	加算については契約時の重要事項説明の中で包括的に同意を得るのではなく、個別に十分な説明を行い同意を得ること。特別管理加算について「厚生労働大臣が定める状態であることを確認できる医師の指示書等が確認できない」	ターミナル期の第2表では、夜間・緊急時の連絡体制と家族への説明を内容欄に書き、指示書で裏づけられる状態を主治医の意見として残す	堺市「令和8年度集団指導居宅事業所編」
神戸市	訪問看護指示書の有効期限切れ・受領遅れ／計画書の記載不足	主治医の訪問看護指示書が確認できない・受領が遅い、有効期限が切れている、訪問看護計画書に主治医の指示・看護目標等を記載していない等。堺市資料でも「訪問看護計画に、主治の医師の指示に基づいていないサービス提供が含まれている」	指示書の有効期間を第5表と業務予定表に控え、期限前に更新の状況をステーションへ確認する	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）
静岡市	理学療法士等による訪問について、看護職員の代わりに訪問させる旨の同意を口頭で説明したが記録がない	「看護職員の代わりに訪問させるものであること等を口頭で説明しているが、同意を得たことを確認できる記録がない」。改善指導内容は「同意の方法は問いませんが、口頭の場合には、同意を得た旨を記録等に残してください」	訪問看護（理学療法士等による訪問）を位置づけるときは、種別欄にその旨を書き、同意を得た日と方法を第5表に残す	静岡市「介護サービス事業者の指導監督（（3）運営指導における主な指摘・助言事項等一覧）」（令和8年度介護保険サービス提供事業者説明会（集団指導）資料）

よくある論点｜確認できたこと・一律の定めが確認できないこと・指定権者への照会欄（11論点）

医療系サービスの位置づけで議論になりやすい点を、「今回の資料で確認できたこと」「一律の定めが確認できないこと」に分け、右端に指定権者へ照会するときの記入欄を置きました。確認できないことは、貴事業所の判断で埋めるのではなく、照会の結果を記入欄に書き込んでから運用に移してください。

論点	確認できたこと	一律の定めが確認できないこと	指定権者への照会欄（照会日・担当課・回答）
1 意見を求める方法（電話・文書・面談）	自治体の資料は「意見を求めたことが記録上確認できるか」を見ている（姫路市・浜松市・豊島区）。方法を1つに限定する記載は今回の資料には無い	電話で聞いた意見を第5表に書くだけで足りるか、文書の回答を求めるかは資料により言い方が異なる	（　　　　）
2 「指示があること」を誰から確認するか	姫路市は「主治の医師等から確認した記録」、三戸町は「主治の医師等の指示がある場合に限り」と書いている	訪問看護ステーション経由で指示書の交付を確認した記録で足りるか、主治医から直接確認することを求めるかは資料から一義に読めない	（　　　　）
3 交付の方法と証跡	広島市は「交付日・交付方法・宛先を支援経過に記録し、送付状の控えや受領確認まで残す運用が考えられる」「交付の証跡として何を求めるかは保険者により異なる」と整理している	FAXの送信結果票で足りるか、受領の返信を求めるかは保険者により異なる	（　　　　）
4 交付のタイミング	宇都宮市・豊島区は「作成した居宅サービス計画」の交付を見ている	作成のたびに交付するのか、初回だけでよいのか、変更の程度でどう変わるかの一律の定めは今回の資料に無い	（　　　　）
5 軽微な変更のときの再交付	データベース id 5486 は第13条第16号が準用するのは第3号から第12号までと登録している	主治医への交付の定めが軽微な変更に及ぶかどうかは、今回の資料から確認できない	（　　　　）
6 意見聴取・交付の不備が運営基準減算の対象か	データベース id 5486 が運営基準減算の対象として登録しているのは第4条第2項・第13条第7号・第9号から第11号まで・第14号・第15号で、主治医への意見聴取・交付の号は列挙に含まれていない	減算の対象になるかどうかは本記事では判定しない。返還・過誤の扱いを含め確認先は指定権者	（　　　　）
7 精神疾患のある方の訪問看護の保険の別	今回の資料には、認知症以外の精神疾患がある方の訪問看護がどちらの保険で提供されるかの記載は無い	介護保険の第2表に位置づけるか、医療保険の訪問看護として第2表の枠外に書くかは、主治医の指示とステーション・保険者の取扱いで決まる	（　　　　）
8 理学療法士等による訪問看護の同意	静岡市は「同意の方法は問いませんが、口頭の場合には、同意を得た旨を記録等に残してください」と示している	同意を誰が（ステーションか介護支援専門員か）どの様式で得るかの定めは資料に無い	（　　　　）
9 長時間の訪問看護の位置づけ	仙台市は「ケアプラン上、1時間30分以上の訪問が位置付けられている必要がある」としている	第2表の頻度欄・第6表のどちらに所要時間を書くかの様式上の定めは資料に無い	（　　　　）
10 他のサービスを受けている間の訪問看護費	データベース id 7076 は8つのサービスを列挙し、確度をmediumとしている。入所日・退所日の扱いは留意事項通知と保険者の取扱いによると登録	列挙順・括弧書きは未照合。入所日・退所日の数え方は資料から確認できない	（　　　　）
11 個別サービス計画との整合	別添1は「担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）」を確認項目とし、長野県は「居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない」を指摘している	整合を確認した記録の様式・頻度の定めは資料に無い	（　　　　）

医療処置別｜訪問看護のサービス内容欄・短期目標・頻度欄の完成文（10処置・3表・32行）

ここからは、前半の状態像別14場面では扱っていない医療処置を軸に、訪問看護の行をもう一段細かく書き分けます。老企第29号別紙1「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」は、第2表の「サービス内容」を「『短期目標』の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載する」と定め、目標については「抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載する」としています。処置の名前だけを書くと、この「方針」の部分が抜けます。以下の完成文は、処置の名前に「誰が・何を測り・何と照らし・誰へ報告するか」を足した形にしています。

医療処置の手順や間隔、報告する値の範囲は、主治医の訪問看護指示書に書かれたものが基準です。完成文では値を「指示書に記載された範囲」と書き、介護支援専門員や看護師が独自に範囲を決める形にはしていません。医療機関名・医師名・曜日・時刻・体重などの数値はすべて架空の設定ですので、貴事業所の利用者の実際の情報に置き換えてお使いください。

処置別の短期目標・サービス内容・頻度欄（10処置）

医療処置	短期目標（そのまま貼れる完成文）	サービス内容（そのまま貼れる完成文）	頻度欄の記載例
膀胱留置カテーテル	尿の色・量・においの変化に妻が気づいて看護師へ電話で伝えられ、◯月◯日までの3か月間、カテーテルの詰まりによる臨時の受診が起きていない。	主治医（◯◯泌尿器科クリニック ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づくカテーテルの交換（指示書に記載された間隔）と挿入部の観察、1日の尿量・尿の色・浮遊物の確認と主治医への報告、妻への採尿バッグの置き方と尿を捨てる手順の説明、陰部洗浄の手順を訪問介護員と共有。	週1回（木曜午後2時〜、30分以上1時間未満）。カテーテル交換は指示書の間隔に合わせて同じ枠で行う。
胃ろうからの経管栄養	長男が朝・昼・夕の注入を手順表どおりに1人で行え、注入中のむせ・嘔吐が月1回以下に収まり、体重が52kg前後（前後1kg以内）を保っている。	主治医（◯◯病院消化器内科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく胃ろう周囲の皮膚の観察と清潔の保持、注入量・注入速度・注入時の体位の確認、月1回の体重測定と主治医への報告、長男への注入手順とむせたときに注入を止めて連絡する手順の説明（手順表をベッド横に掲示）。	週2回（月・木午前11時30分〜、昼の注入に合わせる、30分以上1時間未満）
人工肛門（ストーマ）	本人が装具の交換を週2回、看護師の見守りなしで行え、ストーマ周囲の皮膚の赤み・かゆみが2週続けて見られない。	主治医（◯◯病院外科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づくストーマと周囲の皮膚の観察、装具交換の手順の確認（本人が行う工程を訪問ごとに1つずつ増やす）、排泄物の量・性状の確認と主治医への報告、外出時に持ち歩く交換用品の準備についての助言。	週1回（装具交換日の水曜午前10時〜、30分以上1時間未満）。本人が1人で交換できた時点で2週に1回へ見直す。
痰の吸引（自宅に吸引器がある方）	夜間の吸引の回数が妻の記録表で1晩3回以下に減り、妻が吸引器の準備・片付け・消毒を手順どおりに行えている。	主治医（◯◯在宅クリニック ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく痰の吸引、呼吸の音・回数と酸素飽和度の測定と主治医への報告、痰を出しやすい体位と1日の水分量の確認、妻への吸引器の準備・消毒・記録表の付け方の説明、吸引器が動かないときの連絡先（医療機器の取扱業者）の確認。	週3回（月・水・金午前9時〜、30分以上1時間未満）
気管切開・気管カニューレ	カニューレ周囲の皮膚のただれがない状態が1か月続き、次女がガーゼ交換を看護師と同じ手順で行えている。	主治医（◯◯病院耳鼻咽喉科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく気管切開部とカニューレ周囲の観察・ガーゼ交換、固定ひものゆるみの確認、痰の量・色の確認と主治医への報告、次女へのガーゼ交換の手順と、カニューレが抜けたときの連絡手順の説明（連絡カードをベッド横に貼る）。	週2回（火・金午後3時〜、30分以上1時間未満）
在宅酸素療法（看護の観察）	指示された酸素の流量を本人が守って使い続け、2階へ上がったあとの息切れの程度を毎日の手帳に「◯・△・×」の3段階で記録できている。	主治医（◯◯呼吸器内科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく安静時と動作後の酸素飽和度・脈拍の測定、指示された流量で使えているかの確認、手帳の記録の確認と主治医への報告、ガスこんろ・仏壇のろうそくなど火気から離して使う取り決めを本人・妻と確認。	週1回（火曜午前10時〜、30分以上1時間未満）
排便のコントロール（便秘が続く方）	3日以上排便がない日が月2回以下になり、排便の日付・量・硬さを妻がカレンダーに記録できている。	主治医（◯◯内科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく腹部の張り・腸の音の観察、排便の記録の確認、指示の範囲での浣腸・摘便、1日の水分量と食事の内容についての助言、下剤の使用状況と排便の記録を主治医へ報告。	週2回（月・木午前10時〜、30分以上1時間未満）。排便の間隔が整った時点で週1回へ見直す。
自己導尿の継続	本人が1日5回の導尿を時刻表どおりに行え、◯月◯日までの2か月間、尿の濁りによる発熱が起きていない。	主治医（◯◯泌尿器科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく導尿の手技の確認（手洗いとカテーテルの清潔）、導尿量と回数の記録の確認、発熱・尿の濁りの観察と主治医への報告、外出先で導尿する場所と用品の準備についての助言。	2週に1回（第1・第3月曜午後2時〜、30分未満）
中心静脈ポートからの栄養（在宅中心静脈栄養）	輸液の交換日に刺入部の赤み・腫れと発熱が見られない状態が続き、夫がポンプの警告音が鳴ったときの対応を看護師に説明できる。	主治医（◯◯在宅クリニック ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく輸液バッグの交換と針の差し替え（指示書の間隔）、刺入部の観察、体温・体重・尿量の確認と主治医への報告、夫へのポンプの警告音への対応と入浴時の刺入部の保護の手順の説明。	週3回（月・水・金午前10時〜、30分以上1時間未満）
糖尿病の方の足の皮膚と爪	両足の裏と指の間に亀裂・傷が2週続けて見られず、本人が入浴後に足を拭いて保湿剤を塗る習慣が毎日続いている。	主治医（◯◯内科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく両足の皮膚・爪・むくみの観察と、本人の同意を得たうえでの写真つきの主治医報告、爪切り、保湿の方法と靴下・靴の選び方の説明、傷を見つけたときの連絡手順を本人と通所介護の入浴担当者に共有。	週1回（金曜午後2時〜、30分以上1時間未満）

処置別の「家族が担う部分」と他サービスとの分担（10処置）

記載要領は「サービス種別」欄について「家族が担う介護部分についても、誰が行うのかを明記する」としています。医療処置は、看護師が訪問しない日にも続くものがほとんどです。次の表は、第2表に「家族（長男）」「本人」と書く行の完成文と、他のサービスとの分担の書き方、主治医へ報告する目安をどこから写すかを並べたものです。訪問介護員が関わる範囲は、訪問介護事業所の体制と主治医の指示を確認し、担当者会議で決めた内容を書いてください。

医療処置	本人・家族の行に書く完成文（種別欄は「家族（続柄）」「本人」）	他サービスとの分担の書き方	主治医へ報告する目安（指示書から写す欄）
膀胱留置カテーテル	妻：朝7時と夜9時に採尿バッグの尿を捨て、量をノートに書く。尿の色が濃い・赤いときは訪問看護ステーションへ電話する。	訪問介護（午前の排泄介助）：陰部洗浄とバッグの位置の確認。気づいたことは連絡ノートに書く。	指示書に記載された「1日の尿量がいくら以下」「体温が何度以上」を、そのまま第2表の欄外または別紙に写す。
胃ろうからの経管栄養	長男：朝7時・正午・夕6時に手順表どおり注入する。注入中は上半身を起こしたままにし、むせたら注入を止めて電話する。	通所介護を利用する日は、昼の注入を誰が行うかを担当者会議で決め、第3表の該当時刻に書く。	指示書の注入量・注入速度と、「嘔吐」「胃ろう周囲の出血」があったときの連絡先を写す。
人工肛門（ストーマ）	本人：日曜と木曜の入浴前に装具を交換し、交換日と皮膚の状態を手帳に書く。	通所介護の入浴：装具を付けたまま入浴するか外して入浴するかを、看護師の説明に合わせて統一する。	指示書に書かれた「排泄物が何時間出ないとき」「皮膚がただれたとき」の報告先を写す。
痰の吸引	妻：夜間に痰がからんだときに吸引し、時刻と痰の色を記録表に書く。吸引器は毎朝消毒する。	訪問介護員が関わる場合は、その事業所の体制と主治医の指示を担当者会議で確認し、確認した日と内容を第4表に残す。	指示書の酸素飽和度・呼吸の回数の範囲と、夜間の連絡先（24時間対応の電話）を写す。
気管切開・気管カニューレ	次女：毎晩8時にガーゼを交換し、皮膚の赤みの有無を記録する。カニューレが抜けたら連絡カードの番号に電話する。	短期入所療養介護を利用する週は、ガーゼ交換の手順書を施設へ渡す旨を第2表の該当行に書く。	指示書のカニューレの種類・交換の間隔と、抜けたときの対応の記載を写す。
在宅酸素療法	本人：指示された流量で使い、毎晩寝る前に息切れの程度を手帳に「◯・△・×」で書く。妻：ボンベの残量を毎朝確認する。	訪問入浴・通所介護の入浴時の流量は、主治医の指示を確認して各事業所に同じ内容を伝える。	指示書の安静時・労作時・睡眠時の流量と、酸素飽和度の報告の目安を写す。
排便のコントロール	妻：毎日の排便の有無・量・硬さをカレンダーに書き、下剤を飲んだ日に印を付ける。	訪問介護（排泄介助）：排便があった時刻と量を連絡ノートに書く。	指示書に書かれた「何日排便がないとき」の対応と、下剤の調整を誰に相談するかを写す。
自己導尿	本人：朝6時・10時・午後2時・6時・夜10時に導尿し、量を記録用紙に書く。	通所介護を利用する日は、昼の導尿を行う場所（個室のトイレ）と時刻を事業所と決めて第3表に書く。	指示書の導尿の回数・1回の量の目安と、発熱時の報告先を写す。
中心静脈ポートからの栄養	夫：ポンプの警告音が鳴ったら表示を確認し、手順カードの番号に電話する。入浴日は刺入部に保護シートを貼る。	訪問介護（入浴介助）：保護シートがはがれていないかを入浴前に確認する。	指示書の輸液の内容・速度と、体温・刺入部の変化の報告の目安を写す。
糖尿病の方の足の皮膚と爪	本人：入浴後に両足を拭いて保湿剤を塗り、傷を見つけたら手鏡で確認して電話する。	通所介護の入浴担当：足の傷・赤みを見つけたら当日中に訪問看護ステーションへ連絡する。	指示書に書かれた「傷の大きさ」「赤み・腫れ」の報告の目安を写す。

サービス内容欄でよくある一語の書き方と、置き換える完成文（12行）

悪い例（よくある一語）	何が読み取れないか	良い例（そのまま貼れる完成文）
「医療処置」	どの処置を、誰の指示で行うかが分からない	主治医（◯◯内科 ◯◯医師）の訪問看護指示書に基づく膀胱留置カテーテルの交換と挿入部の観察。
「状態観察」	何を測り、どこへ報告するかが分からない	血圧・脈拍・体温・酸素飽和度を訪問ごとに測り、指示書に記載された範囲を外れたときは当日中に主治医へ報告する。
「健康管理」	短期目標とのつながりが読めない	むくみの程度（すねを指で押したへこみ）と体重を週2回確認し、2日で2kg増えたときは主治医へ報告する（増加の目安は指示書の記載に合わせる）。
「医療的ケア」	家族と看護師の分担が分からない	看護師は週3回の吸引と呼吸の観察を行い、訪問のない時間帯の吸引は妻が行う。妻の手技は月1回看護師が確認する。
「必要時訪問」	第3表・第6表に写せない	週2回（火・金午前10時〜）の定期訪問に加え、状態の変化時は主治医の指示により追加で訪問する。追加の訪問をしたときは翌営業日までに介護支援専門員へ連絡する。
「家族指導」	何を、誰に、いつまでに伝えるかがない	長男へ胃ろうの注入手順を3回の訪問で説明し、4回目に長男が1人で注入する様子を看護師が確認する。
「清潔ケア」	訪問介護・通所介護の入浴との違いが分からない	ストーマ周囲の皮膚の洗浄と装具交換を看護師が行い、全身の入浴は通所介護（週2回）で行う。
「リハビリ」（訪問看護の行に）	看護職員が行うのか、理学療法士等が行うのかが分からない	◯◯訪問看護ステーションの理学療法士が、看護職員の代わりに訪問して屋内の歩行練習を行う（本人へ説明し同意を得た日：◯月◯日）。
「緊急時対応」	家族がどこへ電話すればよいかが残らない	夜間・休日に状態が変わったときは、訪問看護ステーションの24時間対応の電話へ家族が連絡する。連絡カードを冷蔵庫の扉に貼る。
「療養相談」	相談の内容と結果の残し方がない	通院の間隔や薬の飲み方で本人が迷っていることを訪問ごとに聞き取り、主治医に伝える内容を本人と一緒に書き出して受診時に持参してもらう。
「皮膚トラブル処置」	部位・方法・報告が分からない	両すねの皮膚の乾燥と掻き傷を観察し、主治医の指示による塗り薬を塗布する。傷の大きさを訪問ごとに記録し、2週続けて変わらないときは主治医へ報告する。
「服薬確認」（家族同居の方）	家族と看護師のどちらが何を見るかが分からない	妻が毎食後に薬を手渡し、看護師は週1回残薬の数と処方日数を照らし合わせる。数が合わないときは主治医と薬局へ連絡する。

訪問リハビリテーションの目的別｜短期目標とサービス内容の完成文（12目的・3表・30行）

訪問リハビリテーションの行でいちばん多い悪い例は、短期目標が「筋力をつける」「歩行訓練」のように体の機能か訓練の名前だけで終わっている形です。姫路市の実地指導結果は「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことを指摘事例として挙げています。提供されるサービスの目標は、利用者がサービスを受けつつ到達しようとする目標であって、サービス提供事業者側の目標や個別のサービス行為を意味するものではないとされています。以下の12目的は、どれも「どこで・何を・どのくらい自分でできるようになるか」を短期目標に入れ、訓練の中身はサービス内容の欄へ回しています。

目的別の短期目標・サービス内容・本人と家族が行うこと（12目的）

目的	短期目標（そのまま貼れる完成文）	サービス内容（そのまま貼れる完成文）	本人・家族が行うこと（第2表の別の行に書く）
屋内の伝い歩きから杖歩行へ	寝室から居間までの約8mを、T字杖を使って家具につかまらずに歩け、この1か月で屋内の転倒が起きていない。	理学療法士による居間・廊下での杖歩行の練習、立ち止まる・向きを変える動作の練習、家具の配置と床の電気コードの位置の見直しの提案。	本人：毎朝食後に廊下を3往復歩く。妻：歩く間はそばで見守り、回数をカレンダーに書く。
近所のスーパーまでの屋外歩行	自宅から約300m先のスーパーまで、シルバーカーを押して途中1回の休憩で歩いて行ける。	理学療法士による実際の道順での歩行練習（歩道の段差・横断歩道・店の入口）、休憩する場所の確認、歩いた距離と時間の記録。	本人：天気のよい日に家の前の道を10分歩く。長女：土曜の買い物に付き添い、歩けた距離を連絡ノートに書く。
バスでの通院	最寄りのバス停まで歩き、ステップを手すりにつかまって1人で乗り降りして、月1回の通院に長男の車を使わずに行ける。	理学療法士によるバス停までの歩行とステップの昇り降りの練習（自宅の玄関の段差で高さをそろえて練習）、座席に座るまでの動作の確認。	本人：玄関の段差で毎日5回昇り降りの練習をする。長男：初回の通院だけバスに同乗する。
2階の寝室への階段昇降	手すりにつかまって2階の寝室まで14段を1人で昇り降りでき、夜は2階の自分のベッドで寝ている。	理学療法士による階段の昇り降りの練習（上りは良い方の足から、下りは悪い方の足から）、手すりの位置と段の滑り止めの確認、1階で寝る場合との比較を本人・家族と話し合う。	本人：昼に1回、手すりを使って階段の昇り降りをする。妻：練習中は下の段で見守る。
トイレでのズボンの上げ下ろし	トイレの手すりにつかまりながら、ズボンと下着の上げ下ろしを1人で行え、夜間も妻を起こさずにトイレを済ませられる。	作業療法士による実際のトイレでの立ったままの衣服の上げ下ろしの練習、ゴムのウエストのズボンへの変更の提案、夜間の足元の照明の位置の確認。	本人：日中のトイレで練習した手順を毎回行う。妻：夜間はトイレの前の照明を点けたままにする。
着替え（ボタン・靴下）	朝の着替えを座ったまま15分以内に1人で終えられ、デイサービスの迎えの時刻（8時30分）に間に合っている。	作業療法士による椅子に座っての更衣の練習、ボタンの少ない前開きの服と靴下を履く道具の提案、着る順番に服を並べておく方法の提案。	本人：前夜に翌日の服を順番に並べておく。長女：新しい服を買うときは前開きのものを選ぶ。
片手での調理	右手だけで、電子レンジと片手用のまな板を使って朝食（トースト・卵料理・牛乳）を自分で用意できる。	作業療法士による台所での調理の練習、片手用のまな板・滑り止めマットの使い方の練習、よく使う食器を腰から肩の高さの棚へ移す提案。	本人：週3日（月・水・金）は朝食を自分で作る。夫：買い物の際に片手で開けやすい容器の商品を選ぶ。
洗濯物干しと掃除	洗濯物を室内の物干しに自分で干せ、週2回、居間と寝室に掃除機をかけられる。	作業療法士による洗濯物を運ぶ・干す動作の練習（かごを置く台の高さの調整）、軽い掃除機への買い替えと使う姿勢の確認。	本人：洗濯は2日に1回、干すところまで行う。訪問介護（生活援助）：たたみと収納を行う。
住宅の手すり・段差の調整	玄関の上がり框（高さ約25cm）と浴室の出入口を、取り付けた手すりを使って1人で越えられる。	理学療法士による玄関・浴室での動作の確認と、手すりの位置・高さの提案（福祉用具専門相談員・住宅改修業者と同じ日に訪問して採寸に立ち会う）、取り付け後の動作の再確認。	長男：住宅改修の見積と申請の書類を介護支援専門員と一緒に準備する。
歩行器・車いすの選定と使い方	貸与を受けた歩行器を使って、屋内の段差のない範囲（寝室・トイレ・居間）を1人で移動できる。	理学療法士による歩行器の高さの調整と使い方の練習、方向転換・椅子に座る動作の練習、福祉用具専門相談員への種類・高さについての意見の提供。	本人：寝室から居間までは必ず歩行器を使う。妻：歩行器を置く場所（ベッドの右側）を決めて片付けない。
食事の飲み込み（言語聴覚士）	とろみを付けたお茶を、食事中にむせずに1日5杯（約1,000mL）飲めている。	言語聴覚士による飲み込みの状態の評価と、食事中の姿勢（あごを引く・足を床に着ける）の練習、とろみの濃さと食形態についての家族への説明、評価の結果を主治医へ報告。	妻：お茶と汁物にとろみを付け、1日に飲んだ杯数を記録用紙に書く。
畑仕事・町内会などの役割への復帰	自宅の裏の畑まで歩いて行き、椅子に座って30分、野菜の収穫ができる。月1回の町内会の集まりに出席している。	理学療法士による畑までの砂利道の歩行練習、畑で使う低い椅子の高さの調整、しゃがむ代わりに座って作業する方法の練習。	本人：晴れた日の午前中に畑へ行く。近所の◯◯さん：町内会の日に声をかける（本人・◯◯さんの了承を得て記載）。

訪問リハビリテーションの短期目標でよくある悪い例と良い例（12行）

悪い例	読み取れないこと	良い例（そのまま貼れる完成文）
「筋力をつける」	何ができるようになれば終わりかが分からない	ベッドの端から手すりにつかまって1人で立ち上がり、ポータブルトイレへ移れる。
「歩行訓練をする」	サービス行為が目標欄に書かれている	居間からトイレまでの約6mを、4点杖を使って1人で歩ける。
「ADLの向上」	どの動作かが分からない	朝の洗面と歯みがきを、洗面台の前の椅子に座って1人で終えられる。
「転倒しない」	本人の努力だけで達成できるかが分からない	夜間のトイレのときに足元の照明を点け、手すりを使って歩くことが毎晩続き、この1か月の転倒が0回である。
「関節の拘縮予防」	生活の場面とのつながりがない	右肩が上がる範囲が広がり、シャツの袖に右腕を自分で通せる。
「自主トレーニングの定着」	何を、どの頻度でかがない	理学療法士と決めた3つの運動（足の曲げ伸ばし・かかと上げ・立ち座り）を、毎日昼食後に10回ずつ行い、カレンダーに印を付けている。
「住環境の整備」	本人の目標ではなく手段になっている	浴室の出入口に取り付けた手すりを使って、妻の介助なしで浴槽をまたげる。
「嚥下訓練」	食事のどの場面の目標かが分からない	おかゆと刻み食を、30分以内にむせずに食べ終えられる。
「発語の促進」	誰と、どの場面で話せるかがない	「はい」「いいえ」と身振りで、妻に食事と入浴の希望を伝えられる。
「外出できるようになる」	行き先と手段がない	シルバーカーを押して、毎週水曜に約200m先の郵便局まで1人で行ける。
「現状維持」	評価の物差しがない	要介護認定の更新まで、屋内を杖で歩ける状態が続き、トイレと食事を1人で済ませている。
「リハビリを継続する」	目標ではなく利用の継続が書かれている	椅子からの立ち上がりが手すりなしで5回続けてでき、通所介護への週2回の参加を休まずに続けている。

退院直後に訪問リハビリテーションを位置づけるときの記録の流れ（6段階）

老企第22号の令和6年度改正の新旧（抄）では、主治の医師等の意見等の項に、訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーションについて「医療機関からの退院患者において、退院後のリハビリテーションの早期開始を推進する観点から、入院中の医療機関の医師による意見を踏まえて、速やかに医療サービスを含む居宅サービス計画を作成することが望ましい」との一文が加わっています。同じ項は、意見を求める「主治の医師等」が要介護認定の申請のために主治医意見書を記載した医師に限定されないことにも触れています。退院前後の短い期間に、意見を求めた医師と、退院後に指示を出す医師が別になることがあるため、次のように段階ごとに誰の意見・指示かを分けて残します。

段階	第5表（支援経過）にそのまま貼れる完成文	貴事業所の記入欄（記録先）
1 入院中の医師の意見を求める	◯月◯日午後2時、◯◯病院の退院前カンファレンスに出席（本人・長女同席）。整形外科◯◯医師から、退院後は自宅の浴室とトイレでの動作の練習を早めに始める必要があるとの意見を聴取。訪問リハビリテーションの利用について本人・長女から同意を得た。	（　　　　）
2 退院後に指示を出す医師を確かめる	◯月◯日電話（発信）。◯◯病院地域連携室◯◯氏へ、退院後に訪問リハビリテーションの指示を出す医師を確認。退院後は同院の外来で◯◯医師が引き続き診ると回答あり。	（　　　　）
3 計画原案を作り担当者会議を開く	◯月◯日自宅にてサービス担当者会議を開催（第4表参照）。◯◯病院の理学療法士から、入院中の評価（屋内は歩行器で見守り、浴槽のまたぎは介助が必要）の説明を受け、原案の短期目標を「浴槽のまたぎを手すりを使って1人で行える」に修正した。	（　　　　）
4 指示があることを確認する	◯月◯日 ◯◯病院訪問リハビリテーション事業所◯◯氏から、◯◯医師の指示に基づきリハビリテーション計画を作成したと電話（受信）で報告あり。計画書は◯月◯日に受領予定。	（　　　　）
5 計画を交付する	◯月◯日本人の同意を得た居宅サービス計画（第1表〜第3表・第6表・第7表）を、本人・長女へ手渡し、◯◯病院 ◯◯医師へ郵送（送付状の控えは利用者ファイルに保管）、訪問リハビリテーション事業所・福祉用具貸与事業所へFAXで送信。	（　　　　）
6 退院後の初回訪問を確かめる	◯月◯日訪問リハビリテーション初回に同席。浴室で手すりの位置を理学療法士と確認し、福祉用具専門相談員へ浴槽内の台の検討を依頼した。	（　　　　）

訪問か通所か、看護職員か理学療法士等か｜リハビリの位置づけ方を書き分ける3表（23行）

同じ「リハビリをしたい」という希望でも、自宅の環境の中での動作が課題なのか、外に出て人と過ごすこと自体が課題なのかで、位置づけるサービスは変わります。どちらを選んだかの理由は、第1表の総合的な援助の方針や第2表のニーズ欄、第5表の記録から読めるようにしておきます。次の表は、アセスメントで得た材料ごとに、訪問リハビリテーションを位置づけるときと通所リハビリテーションを位置づけるときに残す根拠を並べたものです。どちらが適切かの判定ではなく、選んだ理由を書き残すための材料として使ってください。利用の組み合わせや保険の別は、主治医の指示と保険者の取扱いを確認してください。

アセスメントの材料ごとの根拠の書き方（10行）

アセスメントの材料	訪問リハビリテーションを位置づけるときに残す根拠（完成文）	通所リハビリテーションを位置づけるときに残す根拠（完成文）
課題が起きている場所	転倒は自宅の浴室と玄関で起きており、手すりの位置や段差の高さに合わせた練習が自宅でしかできない。	自宅内の移動は見守りで安全にできており、課題は屋外の歩行距離と持久力にある。
外出の状況	玄関から道路までの階段（5段）を越えられず、外出の手段が確保できていない。	送迎車までは介助で移動でき、週2回の外出の機会が本人の気分転換にもなっている。
本人の意向	「人の多いところは疲れるので、家で練習したい」と本人が話している。	「同じ病気の人と一緒に運動したい」と本人が話している。
家族の介護の状況	妻が入浴を介助しており、妻への介助の方法の説明を自宅の浴室で行う必要がある。	長男夫婦が日中仕事で不在のため、日中の見守りと入浴の機会を確保する必要がある。
体力・疲れやすさ	在宅酸素療法を行っており、長時間の外出で息切れが強くなるため、自宅での40分程度の練習から始める。	6時間程度の滞在ができる体力があり、休憩を挟みながら運動と入浴を続けられる。
退院直後かどうか	退院後2週間で、入院中に練習した動作を自宅の環境に合わせ直す必要がある。	退院後3か月が経ち、自宅内の動作は安定し、活動量を増やす段階にある。
住宅改修・福祉用具	手すりの取り付け位置を、実際の動作を見て理学療法士が提案する必要がある。	住宅改修は完了し、取り付けた手すりを使った動作は訪問時の確認で安定している。
認知機能	場所が変わると手順を思い出しにくいため、毎日使う自宅の浴室・トイレで同じ手順を繰り返し練習する。	決まった曜日に同じ場所へ通うことで生活のリズムが整い、夜間に眠れる日が増えている。
食事・飲み込み	自宅の食卓の高さと椅子で食事中の姿勢を確認し、妻へとろみの付け方を説明する必要がある。	昼食を通所の場で食べる際に、言語聴覚士が飲み込みの状態を確認できる。
主治医の意見	◯月◯日、主治医（◯◯医師）から「まずは自宅での動作の安定を優先する」との意見を聴取。	◯月◯日、主治医（◯◯医師）から「屋外の活動量を増やす段階」との意見を聴取。

訪問リハビリテーションから通所リハビリテーションへ移るときの第2表の書き換え（7欄）

訪問で自宅の動作が安定し、通所へ移る時期は、短期目標の期間の終わりに重なることが多くあります。金沢市の集団指導資料は、短期目標の期間の終了前に実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって一律に期間を延長していた事例を挙げています。移行の前後で何が変わったかを、欄ごとに書き換えて残します。

欄	移行前（訪問リハビリテーション・完成文）	移行後（通所リハビリテーション・完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	退院後、自宅の浴室のまたぎと玄関の段差に妻の介助が要る。自分で入浴と外出ができるようになりたい（本人）。	自宅での入浴と玄関の出入りは手すりを使って1人でできるようになった。次は、以前通っていた公民館の囲碁の会に歩いて行きたい（本人）。
長期目標	自宅の浴室と玄関を1人で安全に使える。	公民館（自宅から約500m）まで歩いて行き、囲碁の会に月2回参加している。
短期目標	浴槽のまたぎを手すりを使って1人で行える。	休憩を1回入れて、約500mを歩行器で続けて歩ける。
サービス内容	主治医（◯◯医師）の指示に基づく、理学療法士による自宅の浴室・玄関での動作の練習と手すりの使い方の確認、妻への見守りの方法の説明。	主治医（◯◯医師）の指示に基づく、理学療法士による屋外歩行を想定した持久力の練習と、休憩の取り方の練習。自宅での動作の確認は3か月ごとに担当者会議で行う。
サービス種別	訪問リハビリテーション（◯◯病院）	通所リハビリテーション（◯◯病院）
頻度	週2回（火・金午前10時〜10時40分）	週2回（月・木 9時30分〜15時30分）
期間	◯月◯日〜◯月◯日（2か月。浴槽のまたぎが1人でできた時点で見直す）	◯月◯日〜◯月◯日（3か月。公民館までの歩行を理学療法士と試す日を期間内に1回設ける）

訪問看護ステーションの理学療法士等が訪問する場合の書き方（6行）

訪問看護ステーションの理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問する場合、サービス種別は「訪問看護」です。静岡市の集団指導資料は訪問看護の指摘として、理学療法士等による訪問について「看護職員の代わりに訪問させるものであること等を口頭で説明しているが、同意を得たことを確認できる記録がない」ことを挙げ、同意の方法は問わないが口頭の場合は同意を得た旨を記録等に残すよう示しています。これは訪問看護事業所側の手続ですが、第2表の書き方がそれと食い違わないよう、次の点をそろえておきます。

欄・場面	書き方（そのまま貼れる完成文）	手元の資料で確かめたこと
サービス内容	主治医（◯◯医師）の訪問看護指示書に基づき、◯◯訪問看護ステーションの理学療法士が看護職員の代わりに訪問し、屋内の歩行と立ち上がりの練習を行う。看護職員は3か月に1回訪問し、状態を確認する。	静岡市：理学療法士等の訪問は、看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問させるものであること等を説明し同意を得る
サービス種別	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション理学療法士）	訪問リハビリテーション（病院・診療所・介護老人保健施設等が行うもの）と書き分ける
頻度	週2回（月・木午後3時〜）。看護職員の訪問：◯月◯日（3か月ごと）	看護職員が訪問する時期を第3表の「週単位以外のサービス」欄にも書く
第5表（説明・同意）	◯月◯日自宅訪問。◯◯訪問看護ステーション◯◯看護師が、理学療法士が看護職員の代わりに訪問することを本人・妻に説明し、本人から同意を得たことを同席して確認した（同意書はステーションが保管）。	静岡市：口頭の場合には、同意を得た旨を記録等に残す
個別サービス計画の受領	◯月◯日 ◯◯訪問看護ステーションから訪問看護計画書（理学療法士の訪問内容を含む）を受領。短期目標「屋内を杖で1人で歩ける」と計画書の目標が対応していることを確認した。	東京都：計画書がケアプランの内容と相違している、内容が不十分といった指摘
担当者会議（第4表）	訪問看護ステーションの看護師と理学療法士の両名に出席を依頼し、看護師から状態の評価、理学療法士から練習の内容と達成の見込みの説明を受けた。	長野県（訪問看護）：居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない事例

第3表・第6表へ写すときの照合｜医療系サービスで食い違いやすい20点と記載例（2表）

記載要領は第3表「週間サービス計画表」について、第2表の「援助内容」で記載したサービスを保険給付内外を問わず記載し、「援助内容」の頻度と合っているか留意するとしています。また「週単位以外のサービス」欄には、各月に利用する短期入所等、福祉用具、住宅改修、医療機関等への受診状況や通院状況などを記載するとしています。第6表「サービス利用票（兼居宅サービス計画）」は居宅サービス計画原案に位置付けられたサービスをもとに月単位で作成し、「提供時間帯」はサービス提供開始から終了までの予定時刻を24時間制で記載するとされています。姫路市の実地指導結果は、第6表・第7表について利用者の同意を得たことが確認できなかった事例を挙げ、説明・同意を要する原案には第1表から第3表まで、第6表・第7表に相当する全てが含まれるとしています。

第2表から第3表・第6表へ写すときの照合点（12点）

照合点	第2表の書き方（例）	第3表で確かめること	第6表で確かめること
1 訪問の曜日	週2回（火・金）	火曜・金曜の欄に「訪問看護」が入っている	火曜・金曜の日付に予定が入り、祝日の扱いを事業所と確認した
2 訪問の時刻	午前10時〜	午前10時の時間帯に入っている	提供時間帯が「10:00〜10:45」のように24時間制で書かれている
3 所要時間の区分	30分以上1時間未満	枠の長さが区分と合っている	サービス内容（省略名称）が第2表の区分と合っている
4 看護職員か理学療法士等か	理学療法士が看護職員の代わりに訪問	欄内に「訪看（PT）」など職種が読める書き方にしている	理学療法士等の訪問に対応した名称になっている
5 点滴期間などの一時的な増回	2週間は毎日1回、その後は週2回	期間中と期間後の2枚に分けるか、備考に期間を書いている	月の途中で回数が変わる日付が正しい
6 主治医の指示による追加訪問	状態の変化時は主治医の指示により追加で訪問	週単位以外のサービス欄に「状態の変化時は追加訪問あり」と書いている	追加の訪問があった月は実績と予定の差を確認した記録がある
7 医療保険での訪問になる期間	（訪問看護ステーションから連絡を受けた期間を第5表に記録）	その期間の扱いを備考に書いている	その期間の予定の扱いを訪問看護ステーションと確認した
8 訪問リハビリテーションの時間	週2回（火・金午前10時〜10時40分）	40分の枠で入っている	提供時間帯が第2表と一致している
9 通所リハビリテーションの時間	週2回（月・木 9時30分〜15時30分）	送迎を除いた時間で入っている	提供時間帯とサービス内容（時間区分）が第2表と一致している
10 居宅療養管理指導	月2回（第1・第3水曜午後）	週単位以外のサービス欄に書いている	該当する日付に予定が入っている
11 家族が行う処置	長男：朝7時・正午・夕6時に注入	主な日常生活上の活動欄に注入の時刻を書いている	（保険給付外のため第6表には載らない）
12 事業所名	訪問看護（◯◯訪問看護ステーション）	欄内の略称で事業所が特定できる	サービス事業者事業所名が第2表と一致している

第3表「週間サービス計画表」の欄に書く医療系の記載例（8行）

書く欄	書く内容	記載例（そのまま貼れる完成文）
週単位以外のサービス	医療機関への受診	◯◯内科（◯◯医師）月1回・第2火曜午前長男の車で受診。
週単位以外のサービス	訪問診療	◯◯在宅クリニック（◯◯医師）月2回・第1・第3水曜午後に訪問診療。
週単位以外のサービス	居宅療養管理指導（薬剤師）	◯◯薬局薬剤師月2回（処方日の翌日）に訪問。
週単位以外のサービス	カテーテルなどの交換	膀胱留置カテーテルの交換：指示書の間隔で木曜の訪問看護の枠に行う。
週単位以外のサービス	指示書の更新の時期	訪問看護指示書の有効期間：◯月◯日まで（更新の依頼はステーションから主治医へ）。
週単位以外のサービス	看護職員の定期的な訪問	◯◯訪問看護ステーション看護職員の訪問：3か月ごと（次回◯月◯日）。
主な日常生活上の活動	家族が行う医療的な手順	7:00 胃ろうから朝の注入（長男）／12:00 昼の注入（長男、通所介護の日は事業所と取り決め）／18:00 夕の注入（長男）。
主な日常生活上の活動	本人が行う医療的な手順	6:00・10:00・14:00・18:00・22:00 自己導尿（本人）。21:00 息切れの程度を手帳に記録（本人）。

モニタリングと支援経過（第5表）の完成文｜訪問看護・訪問リハビリテーションの報告を受けた月の記録と公表事例（3表・39行）

記載要領は第5表「居宅介護支援経過」に、モニタリングを通じて把握した利用者やその家族の意向・満足度等、目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性等を記載するとし、日時・曜日・対応者・記載者、利用者や家族の発言内容、サービス事業者等との調整、軽微な変更の場合の根拠や判断などを、主語と述語を明確にし、曖昧な抽象的な表現を避けて書くよう求めています。医療系サービスを位置づけた月は、訪問看護報告書や訪問リハビリテーションの報告書を受け取る月でもあります。報告書を受け取ったことだけでなく、短期目標と照らした結果まで一続きで書きます。

報告を受けた月のモニタリング記録｜悪い例と良い例（14場面）

場面	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
訪問看護報告書を受け取った	「報告書受領。特に変わりなし。」	◯月◯日 ◯◯訪問看護ステーションから◯月分の訪問看護報告書をFAXで受信。血圧は8回すべて指示書の範囲内、飲み忘れは月1回（残薬で確認）。短期目標「飲み忘れ週1回以下」は達成と判断し、計画は継続とした。
訪問リハビリテーションの報告を受け取った	「リハビリ順調。」	◯月◯日 ◯◯病院訪問リハビリテーション◯◯理学療法士から報告書を受領。寝室から居間まで杖で歩ける距離が約8mに伸び、家具につかまる回数が減った。短期目標の期間（◯月◯日まで）内の達成の見込みありと理学療法士の評価。
自宅訪問で目標を確かめた	「本人と面接。満足している。」	◯月◯日（火）午前11時自宅訪問（本人・妻）。本人が杖で玄関まで歩く様子を確認。本人「先週は1人で郵便受けまで行けた」。妻「夜のトイレはまだ心配」。夜間のトイレの見守りを次回の担当者会議の議題とする。
体重が増えた報告を受けた（心不全）	「体重増加あり、様子見。」	◯月◯日電話（受信）。◯◯訪問看護ステーション◯◯看護師から、3日で体重が2kg増え、足のむくみが強くなったため主治医へ報告し、主治医の指示で当日受診したと報告あり。受診結果は翌日確認することとした。
褥瘡が小さくなった	「褥瘡改善傾向。」	◯月◯日訪問看護報告書を受領。仙骨部の創の大きさが先月の報告から縮小したと記載あり。妻と訪問介護員の体位変換は2時間ごとに続いている（連絡ノートで確認）。短期目標は継続とし、期間の終わり（◯月◯日）に主治医の評価を確認する。
吸引の回数が増えた	「吸引多い。」	◯月◯日自宅訪問。妻の記録表では夜間の吸引が1晩5〜6回に増えている。妻「寝られない日が続いている」。訪問看護ステーションへ主治医への報告を依頼し、妻の休息のため短期入所療養介護の利用について本人・妻の意向を聞いた（検討中）。
訪問リハビリテーションの目標を達成した	「目標達成。終了。」	◯月◯日担当者会議で、浴槽のまたぎを手すりを使って1人で行えていることを理学療法士・本人・妻と確認。主治医（◯◯医師）へ訪問リハビリテーションの終了と通所リハビリテーションへの移行について意見を求めることとした（照会は◯月◯日にFAXで送信予定）。
本人が訪問を断るようになった	「拒否あり。」	◯月◯日電話（受信）。◯◯訪問看護ステーションから、本人が「今日は疲れている」と話し、今月2回の訪問を玄関先で終えたと報告あり。◯月◯日に自宅訪問し、本人から「朝は体が重い」と聞き取った。訪問の時刻を午前9時から午後2時へ変えることを本人・事業所と相談した。
訪問の時刻を変えた（軽微な変更の判断）	「時間変更。軽微。」	◯月◯日訪問看護の時刻を毎週火曜午前9時から午後2時へ変更。回数・内容・目標は変えず、本人の希望による時刻の変更であり、サービス内容への具体的な影響はほとんどないと判断した。判断の根拠：本人の「朝は体が重い」との発言と、訪問看護ステーションの了承。変更後の第3表・第6表を本人と事業所へ交付した。
指示書の有効期間が近づいた	「指示書更新予定。」	◯月◯日 ◯◯訪問看護ステーションへ電話（発信）。訪問看護指示書の有効期間（◯月◯日まで）の更新について確認し、◯月◯日付で主治医へ依頼済みと回答あり。更新後の指示内容に変更がある場合は連絡を受けることとした。
入院した	「入院。」	◯月◯日長女から電話（受信）。本人が発熱し、◯◯病院へ救急搬送され入院したと連絡あり。訪問看護・通所介護・福祉用具貸与の各事業所へ当日中に電話で伝えた。入院先の地域連携室へ本人の在宅での状況を伝える日程を調整中。
訪問看護と訪問介護の報告が食い違った	「情報共有した。」	◯月◯日訪問介護の連絡ノートでは3日排便なし、訪問看護報告書では「排便あり」と記載の食い違いがあった。両事業所へ電話で確認し、訪問介護員が不在の夜間に排便があったと分かった。家族のカレンダーに1本化して記録することを両事業所と決めた。
主治医へ情報提供した	「医師に連絡。」	◯月◯日 ◯◯内科 ◯◯医師へFAX（送信）。訪問看護から報告を受けた「残薬が約2週間分ある」ことと、本人の「昼の薬は飲まないことが多い」との発言を情報提供した。受診時に処方の相談をするよう本人・長男へ伝えた。
終末期で状態が変わった	「状態悪化。」	◯月◯日電話（受信）。◯◯訪問看護ステーションから、この3日で食事がほとんど摂れなくなり、日中も眠っている時間が長いと報告あり。◯月◯日自宅訪問し、妻・長男から「このまま家で」との意向を再度確認。主治医・訪問看護と訪問の回数の見直しについて照会した。

主治の医師等への情報提供につなげる記録（9項目）

老企第22号の改正新旧（別紙7）は、利用者の服薬状況、口腔機能その他の心身又は生活の状況に係る情報は、主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師が医療サービスの必要性等を検討するにあたり有効な情報であるとし、例として次の9つの状況を挙げています。そのうえで、得た情報のうち主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師の助言が必要であると介護支援専門員が判断したものについて、主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供するものとしています。訪問看護・訪問リハビリテーションの報告から気づく場面が多いため、第5表の書き方を並べます。

通知が例示する状況	訪問看護・訪問リハビリテーションの報告で気づく場面	第5表に残す完成文
薬が大量に余っている又は複数回分の薬を一度に服用している	訪問看護師が残薬を数えた	◯月◯日訪問看護報告書で、夕の薬が約10日分余っていると報告あり。本人「夕方は眠くて忘れる」。◯月◯日、主治医へFAXで情報提供した。
薬の服用を拒絶している	訪問のたびに「飲みたくない」と話す	◯月◯日 ◯◯看護師から電話（受信）。本人が「この薬を飲むと胃が痛い」と話し、朝の1種類を3日飲んでいないと報告あり。同日、主治医へ電話で伝えた。
使いきらないうちに新たに薬が処方されている	2つの医療機関から似た薬が出ている	◯月◯日自宅訪問時、整形外科と内科の2か所から痛み止めが出ていることを訪問看護師と確認。お薬手帳の写しを添えて両医療機関へ情報提供した。
口臭や口腔内出血がある	言語聴覚士が食事の評価で気づいた	◯月◯日訪問リハビリテーション◯◯言語聴覚士から、義歯が合わず右の歯ぐきから出血があると報告あり。本人・長女の同意を得て◯◯歯科医院へ訪問の相談をした。
体重の増減が推測される見た目の変化がある	ズボンのウエストがゆるくなった	◯月◯日訪問看護報告書で、体重が2か月で3kg減ったと記載あり。妻「ご飯を半分残す」。主治医へ体重の記録を添えて情報提供した。
食事量や食事回数に変化がある	昼食を抜く日が増えた	◯月◯日訪問介護の連絡ノートと訪問看護報告書の両方で、昼食を摂らない日が週3日あると確認。主治医と管理栄養士（居宅療養管理指導）へ伝えた。
下痢や便秘が続いている	5日以上排便がない	◯月◯日 ◯◯看護師から電話（受信）。5日排便がなく、指示の範囲で浣腸を行ったと報告あり。下剤の調整について主治医へ伝えるよう依頼した。
皮膚が乾燥していたり湿疹等がある	入浴時に背中の湿疹に気づいた	◯月◯日通所介護の入浴担当から、背中に赤い湿疹が広がっていると連絡あり。訪問看護師に次回訪問で確認を依頼し、写真つきで主治医へ報告してもらうこととした。
リハビリテーションの提供が必要と思われる状態にあるにも関わらず提供されていない状況	訪問看護師が立ち上がりの低下に気づいた	◯月◯日訪問看護報告書で、この1か月でベッドからの立ち上がりに介助が要るようになったと記載あり。本人の同意を得て、主治医へ訪問リハビリテーションの必要性について意見を求めた（◯月◯日 FAX送信）。

目標・個別サービス計画・モニタリングに関する自治体の公表事例と第2表での確かめ方（16件）

前半の公表事例の表では、主治の医師等の意見・指示・交付を名指しした指摘を中心に並べました。ここでは、医療系サービスに限らず指摘されているものの、訪問看護・訪問リハビリテーションを位置づけた第2表で起きやすい、目標の書き方・個別サービス計画との整合・モニタリングの記録に関する公表事例を、当社データベース（出典つき）から引いています。

自治体・資料	公表されている指摘の要旨	訪問看護・訪問リハビリテーションの第2表で確かめること
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	目標欄に、利用者の目標ではなく介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた	短期目標が「処置を行う」「歩行訓練」など事業所の行為になっていないか
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	長期目標の期間が認定有効期間と同じ期間に設定され、恒常的に認定有効期間とすることは不適切とされた	点滴・退院直後のリハビリなど期間の短い目標で、認定有効期間をそのまま写していないか
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた	医療系サービスを追加したときに、第1表の意向と総合的な援助の方針も見直したか
岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	長期目標と短期目標が同一の表現・同一の期間、計画の内容が一律、本人・家族・インフォーマルの支援が位置付けられていない	家族が行う処置や本人の自主練習の行が第2表にあるか
岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	モニタリングの記録が「達成」「未達成」のチェックのみで内容が不明確	報告書の数値や本人の発言が、達成の判断の根拠として書かれているか
金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」	短期目標の期間の終了前に実施状況を把握せず一律に期間を延長していた／軽微な変更と判断した根拠の記録がない	訪問リハビリテーションの期間を延ばすときに、理学療法士の評価を受けて判断したか
福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等集団指導資料（令和6年度版）」	軽微な変更による取り扱いについて、支援経過に記録がない	訪問の時刻や曜日を変えたとき、判断の理由を第5表に書いたか
福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等集団指導資料（令和6年度版）」	サービス変更時や目標期間更新時にアセスメントをしていない／アセスメントの実施日が計画の作成日より後	訪問看護を追加した日付の前に、アセスメントの日付があるか
松山市「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」（令和5年度第2回介護保険サービス事業者連絡会資料）	個別サービス計画の目標は居宅サービス計画の内容をそのまま転記するのではなく、事業所ごとに作成すること	訪問看護計画書の目標が第2表の短期目標の丸写しになっていないか（受領時に確認）
仙台市「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等【居宅サービス指導係所管サービス】」（令和6年6月集団指導）	個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の短期目標に沿っていない／丸写しである	訪問リハビリテーション計画の目標が、第2表の短期目標を達成するための段階になっているか
大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」	居宅サービス計画に位置付けた事業者等に対して、個別サービス計画の提出を求めていない	訪問看護計画書・訪問リハビリテーション計画書の受領日が第5表にあるか
埼玉県「運営指導での主な指摘事項に関するQ&A ー介護保険居宅サービス事業所ー」（令和8年4月）	居宅サービス計画と個別サービス計画の内容が一致しない事例	曜日・時刻・回数が第2表・第3表・個別サービス計画でそろっているか
豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」	「担当者へ交付」とだけ記載され、交付先が特定できない	訪問看護ステーション・訪問リハビリテーション事業所・主治医への交付を、宛先ごとに書いたか
豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」	「電話にてモニタリング」とのみ記載があり、特段の事情の記載がない	訪問看護師からの電話報告を、自宅訪問によるモニタリングの代わりとして記録していないか
福井市「令和7年度集団指導資料（運営指導における指摘事項等）」	モニタリングの結果が記録されていない	報告書を受け取った月に、短期目標と照らした結果の記録があるか
北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	同一の評価内容が長期にわたり続いている／計画が変更されているのに「継続」「満足」となっている	医療処置の内容が変わった月に、評価の文面も変わっているか

公表事例は、それぞれの自治体が自らの所管する事業所への運営指導やケアプラン点検の結果として示したものです。同じ書き方がほかの保険者でも同じように扱われるとは限りません。貴事業所の指定権者が公表している集団指導資料をあわせてご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

よくある質問｜医療系サービスの位置づけで迷いやすい5問

訪問看護を位置づけるとき、主治医の意見は電話で聞いても構いませんか？

告示・基準の定め：自治体の公表資料は、主治の医師等の意見を求めたことが支援経過その他の記録で確認できるかを見ています（姫路市・浜松市・豊島区）。方法を1つに限定する記載は今回の資料にはありません／貴事業所の登録：意見を求めた方法・日時・相手・内容を記録している欄（　　　　）／ご確認ください（記録の方法・様式は保険者により異なります）。

訪問看護指示書は介護支援専門員も写しを持っておく必要がありますか？

告示・基準の定め：姫路市は「医療サービスに係る指示があること等を、主治の医師等から確認した記録」、三戸町は「主治の医師等の指示がある場合に限り行う」と整理しており、確認した記録が求められています。写しの保管そのものを求める記載は今回の資料にはありません／貴事業所の登録：指示があることを確認した方法（ステーションからの連絡・写しの受領）と記録先（　　　　）／ご確認ください（写しの取扱いは本人の同意と保険者の取扱いによります）。

作成した居宅サービス計画は、変更のたびに主治医へ交付するのですか？

告示・基準の定め：宇都宮市・広島市・豊島区は「作成した居宅サービス計画を主治の医師等に交付」したことが記録で確認できるかを見ています。変更の程度による違いの一律の定めは今回の資料にはありません／貴事業所の登録：交付した版（作成日・変更日）と交付日・方法・宛先を記録している欄（　　　　）／ご確認ください（交付のタイミングと証跡は保険者により異なります）。

主治医への意見聴取や交付が抜けていた場合、運営基準減算の対象になりますか？

告示・基準の定め：当社データベース（id 5486）が運営基準減算の対象として登録しているのは、指定居宅介護支援等基準第4条第2項・第13条第7号・第9号から第11号まで・第14号・第15号（第16号で準用する場合を含む）で、主治の医師等への意見聴取・交付の号は列挙に含まれていません／貴事業所の登録：抜けていた利用者・期間と、対応した日（　　　　）／ご確認ください（減算の対象かどうか、返還・過誤の扱いは指定権者にご確認ください）。

短期入所療養介護を利用する週は、訪問看護を第2表からどう外せばよいですか？

告示・基準の定め：当社データベース（id 7076）は、短期入所生活介護・短期入所療養介護などのサービスを受けている間は訪問看護費を算定しない旨が告示に置かれていると登録しています（確度medium・条文全文は未照合）。入所日・退所日の扱いは留意事項通知と保険者の取扱いによると登録されています／貴事業所の登録：短期入所の期間を頻度欄と第3表に書き、訪問看護の予定から除いていることの記録先（　　　　）／ご確認ください（入所日・退所日の数え方は指定権者にご確認ください）。

医療系サービスを位置づける第2表は、サービス内容欄に主治医の指示に基づくことを書き、頻度欄に訪問の曜日・時刻・所要時間の区分を書き、第5表に意見を求めた日・指示を確認した日・計画を交付した日の3つを残せば、自治体の公表事例で並んでいる指摘の大半に対応する形になります。この対照表を、毎月あなたの事業所の登録内容と突き合わせてお届けする月次レポート（マナ・アシスト）を準備しています。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。