通所リハビリ（デイケア）のケアプラン第2表の書き方｜目的別の文例77例とサービス内容欄の書き分け

通所リハビリテーション（デイケア）は、介護老人保健施設や病院・診療所などに通い、医師の指示のもとで理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等がリハビリテーションを行うサービスとされています。同じ「通い」のサービスでも、日常生活上の世話と機能訓練を中心とする通所介護（デイサービス）とは目的の置かれ方が異なるため、居宅のケアマネジャーがケアプラン第2表に位置づけるときの書きぶりも変わってきます。

この記事では、通所リハビリテーションを第2表に書くときの考え方を通所介護との対比で整理したうえで、脳血管疾患の後遺症・骨折後・パーキンソン病・飲み込みの低下・認知機能の低下という5つの状態像別に、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容を通しで書いた完成文を載せます。あわせて、サービス内容欄の悪い例・良い例、頻度・期間欄の記入パターン、通所介護からの切替・併用の場面、リハビリテーション会議やモニタリングを反映する文例、自治体が公表しているケアプラン点検・運営指導の指摘までをまとめました。文例は氏名・数値・日付を自事業所の利用者に置き換えて使ってください。

通所介護と通所リハビリテーションで第2表はどう変わるか｜位置づけ前の整理

書き分けの軸は一つです。通所介護は「日常生活上の世話と機能訓練」、通所リハビリテーションは「医師の指示のもとで理学療法士等が行う、心身の機能の維持回復のためのリハビリテーション」と目的が置かれています。この違いが、第2表ではニーズ・目標・サービス内容の3つの欄に現れます。

目的の違いが3つの欄に現れる（考え方の対照表）

観点	通所介護（デイサービス）を位置づけるとき	通所リハビリテーション（デイケア）を位置づけるとき
サービスの目的の置かれ方	日常生活上の世話、機能訓練、社会的孤立感の解消や心身機能の維持など	医師の指示のもとで理学療法・作業療法その他必要なリハビリテーションを行い、心身の機能の維持回復を図ること
ニーズ欄の書きぶり	「入浴を安全に済ませたい」「人と関わる機会を持ちたい」など、生活の継続・交流に軸足を置いた表現になりやすい	「歩けるようになってトイレを自分で済ませたい」など、動作や機能の回復・獲得を目指す表現が軸になる
目標欄の立て方	今できていることを保つ・生活のリズムを整える方向の目標が中心になりやすい	「できなかった動作ができるようになる」という到達点を示す目標を立てやすい（達成すれば見直す前提）
サービス内容欄の主語	「入浴の一部介助を行う」「活動への参加を促す」など事業所・職員が主語	「医師の指示に基づき、理学療法士等が◯◯の訓練を行う」と、専門職の職種が見える主語で書く
自宅とのつながり	通所日の生活の様子を家族・ケアマネと共有する形が中心	通所日以外の自主訓練・生活動作への落とし込みまでを一続きに書くと、位置づけの意図が伝わる
位置づけの前提として残す記録	アセスメント・担当者会議・同意・交付の一連の記録	左の記録に加えて、医療系サービスのため主治の医師等の意見・指示に関する記録が確認の対象として挙げられている

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

注意したいのは、この違いは「通所リハのほうが上」という意味ではないことです。生活の継続と交流が課題の中心なら通所介護のほうが課題に合いますし、動作の再獲得が課題の中心なら通所リハの位置づけが自然です。第2表の書きぶりは、どちらを選んだ理由がアセスメントから読み取れる形になっているかが要点です。

医療系サービスとして位置づけるときに残す記録

通所リハビリテーションは訪問看護などと同じ医療系サービスに区分され、居宅サービス計画に位置づける場合には主治の医師等の意見を求めることとされています。自治体のケアプラン点検・運営指導では、この記録の有無が繰り返し確認の対象として公表されています。第2表を書く前に、次の記録が残る流れになっているかを確認してください。

場面	基準の定め・公表されている確認の観点（要旨）	自事業所の記録（記入欄）
位置づけの検討時	医療系サービスの利用希望がある場合、主治の医師等の意見を求めることとされている。意見を求めた記録が支援経過等で確認される	（　月　日・確認方法：　　　　）
指示の確認	医療系サービスを位置づける場合、主治の医師等の指示があることを確認していたかが記録上確認される	（確認した文書名：　　　　）
計画の交付	主治の医師等に意見を求めて作成した居宅サービス計画を、当該主治の医師等に交付していたかが確認される	（交付日：　月　日・方法：　　　　）
個別サービス計画との整合	位置づけた事業者に個別サービス計画（通所リハビリテーション計画等）の提出を求め、居宅サービス計画との連動性・整合性を確認することが示されている	（受領日：　月　日・突合の記録：　　　　）

第2表の欄ごとに何を書くか（通所リハ版・記載例つき）

第2表の欄	通所リハを位置づけるときに書く内容	記載例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	本人の言葉を手がかりに、「どの動作・機能を、何のために取り戻したいか」まで書く。疾患名だけで終わらせない	脳梗塞の後遺症で右手に力が入らず、箸がうまく使えない。人に食べさせてもらうのではなく、自分の手で食事をしたい。
長期目標	本人が到達する生活の姿。事業者が行うことではなく、本人を主語にした状態像で書く	右手で箸を使い、食事を最初から最後まで自分で食べることができる。
短期目標	長期目標に向かう途中の段階。数量・場面を入れて、達成したかどうかを判断できる形にする	スプーンから練習用の箸に持ち替え、一口大のおかずを右手でつまんで口に運ぶことができる。
サービス内容	「医師の指示に基づき、理学療法士等が」など職種が見える主語で、何に向けた関与かまで書く。訓練プログラムの医学的な中身までは書き込まない	医師の指示に基づき、作業療法士等が右手の細かい動作の訓練と食事用自助具の選定・助言を行う。
サービス種別	略称ではなく正式なサービス名で書く	通所リハビリテーション
頻度	週あたりの回数に曜日まで添えると、第3表・利用票と突き合わせやすい	週2回（火・金）
期間	開始と終了がわかる形で、認定有効期間の範囲内で設定する。評価・見直しの周期と連動させる	令和8年10月1日〜令和9年3月31日

状態像から書き起こす通所リハの通し完成文｜5場面30例

ここからが本題です。通所リハビリテーションの位置づけが多い5つの状態像について、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容（通所リハの行と本人・家族の行）・頻度と期間を通しで書いた完成文を載せます。1つの場面を4欄で通して書くと、「なぜ通所リハなのか」が第2表の横一列で読めるようになります。数値・日付・続柄は置き換えて使ってください。

場面1｜脳血管疾患の後遺症（右片麻痺）から生活動作の再獲得を図る

欄	完成文（そのまま置き換えて使える形）
ニーズ	脳梗塞の後遺症で右手足が動かしにくく、トイレや着替えに時間がかかる。リハビリを続けて、身の回りのことは妻の手を借りずに自分でできるようになりたい。
長期目標	T字杖と短下肢装具を使い、見守りなしで屋内を移動し、日中のトイレと着替えを一人で行うことができる。
短期目標	居室からトイレまで（約8m）を、T字杖を使い見守りのもとで安全に往復することができる。
サービス内容（通所リハ）	医師の指示に基づき、理学療法士等が歩行動作・立ち上がり動作の訓練を行い、自宅で行う自主訓練の内容を月1回見直して本人・家族に伝える。
サービス内容（本人・家族）	本人は、理学療法士等から提案された足首の運動（10回×2セット）を毎朝食後に行い、実施した日はカレンダーに丸をつける。妻は玄関の段差（高さ15cm）の昇降時のみ見守りを行う。
頻度・期間の記入例	週2回（火・金）／令和8年10月1日〜令和9年3月31日

場面2｜大腿骨近位部骨折の術後、屋内歩行の自立を目指す

欄	完成文（そのまま置き換えて使える形）
ニーズ	自宅で転倒して右足の付け根を骨折し、手術を受けた。また転ぶのではないかと怖いが、伝い歩きではなく杖で歩けるようになり、夜のトイレにも間に合うようになりたい。
長期目標	日中も夜間も、屋内をT字杖で安全に移動し、ポータブルトイレを使わずにトイレで排泄することができる。
短期目標	ベッド柵と手すりを使い、ベッドからの立ち上がりと便座への移乗を、痛みの訴えなく一人で行うことができる。
サービス内容（通所リハ）	医師の指示に基づき、理学療法士等が下肢の筋力向上と歩行の安定に向けた訓練を行い、痛みの訴えと歩行の状態を毎回記録して、変化があれば主治医と介護支援専門員に報告する。
サービス内容（本人・家族）	本人は夕食前に、自宅の廊下（約10m）を長女の見守りのもとで1往復歩く。長女は週末に実施状況を確認し、気づいたことを連絡帳に書いて通所リハ利用日に持参する。
頻度・期間の記入例	週3回（月・水・金）／令和8年9月1日〜11月30日（退院後の集中的な期間として3か月で設定し、評価のうえ見直す例）

場面3｜パーキンソン病によるすくみ足と転倒への不安がある

欄	完成文（そのまま置き換えて使える形）
ニーズ	歩き始めに足がすくみ、方向転換のときに転びそうになる。転ぶのが怖くて外出を控えているが、月2回の囲碁の会にはこれからも通い続けたい。
長期目標	すくみ足が出たときの対処方法を身につけ、集会所で開かれる月2回の囲碁の会に、転倒せずに参加し続けることができる。
短期目標	歩き出しに掛け声や床の目印を使う方法を練習し、方向転換のときにふらついても自分で立ち直ることができる。
サービス内容（通所リハ）	医師の指示に基づき、理学療法士等がバランスの訓練と歩き出しの工夫（掛け声・目印の活用）の練習を行い、体が動きやすい時間帯についての気づきを家族・介護支援専門員と共有する。
サービス内容（本人・家族）	本人は体が動きやすい時間帯（服薬後1時間ほど）に、妻と一緒に自宅前の平坦な道を5分間歩く。妻はすくみが出たときに「いち、に」と掛け声で歩き出しを促す。
頻度・期間の記入例	週2回（水・土）／令和8年10月1日〜令和9年3月31日（受診の間隔にあわせて3か月ごとに達成状況を確認する例）

場面4｜むせ・飲み込みにくさがあり、口から食べ続けることを目指す

欄	完成文（そのまま置き換えて使える形）
ニーズ	食事中にむせることが増え、この半年で体重が2kg減った。好きなものを、これからも自分の口から食べ続けたい。
長期目標	むせずに食べられる食事の形態と姿勢を身につけ、現在の体重（48kg台）を保ちながら、3食を口から食べ続けることができる。
短期目標	毎食前の口の体操を習慣にし、食事中のむせが1食あたり1回以下になる。
サービス内容（通所リハ）	医師の指示に基づき、言語聴覚士等が飲み込みの状態の評価と口の機能の訓練を行い、合った食事の形態・姿勢について本人と家族に説明する。
サービス内容（本人・家族）	本人は毎食前に、教わった口の体操を食卓で行う。長男の妻は食事中のむせの回数と食事量を記録表につけ、通所リハの利用日に持参して言語聴覚士等に見せる。
頻度・期間の記入例	週1回（木）／令和8年9月15日〜12月14日（3か月ごとに評価し、食事の形態に変更があれば期間の途中でも見直す例）

場面5｜認知機能の低下と閉じこもりによる体力低下を防ぐ

欄	完成文（そのまま置き換えて使える形）
ニーズ	もの忘れが増えてから外出がおっくうになり、一日中テレビの前で過ごす日が続いている。足腰が弱ってしまう前に、体を動かす機会と人と話す場を持ちたい。
長期目標	決まった曜日に通う生活のリズムを取り戻し、自宅でも日中1時間は横にならずに、家の中の役割（洗濯物たたみ）を続けることができる。
短期目標	通所リハの利用日を自分でカレンダーに書き込み、月8回の利用を休まず続けることができる。
サービス内容（通所リハ）	医師の指示に基づき、理学療法士等が体力の維持に向けた運動を行い、作業療法士等が手順を思い出しながら取り組める活動（調理・園芸など）への参加を促す。
サービス内容（本人・家族）	本人は利用日の朝、送迎の時刻（8時45分）までに身支度を整える。長女は前日の夜に翌日の予定を電話で伝え、カレンダーに印がついているかを確認する。
頻度・期間の記入例	週2回（火・金）／令和8年10月1日〜令和9年3月31日（本人が曜日を覚えやすいように利用日を固定した例）

5場面に共通する型は、「本人の言葉で始まるニーズ → 本人が主語の目標 → 職種が見えるサービス内容 → 通所日以外の行」という流れです。疾患名が違っても、この4段の骨組みは変わりません。

サービス内容欄｜理学療法士等の関与と自宅での取り組みを一続きに書く24例

通所リハビリテーションの位置づけで最も差が出るのがサービス内容欄です。「リハビリに通う」の一行では、通所介護の機能訓練と何が違うのか、第2表からは読み取れません。かといって、訓練プログラムの医学的な中身を書き込むのは介護支援専門員の役割ではありません。ちょうどよい書き方は、「どの職種が・何に向けて関わるか」を主語で示し、自宅での取り組みまでを一続きに書くことです。

「リハビリに通う」を書き替える悪い例・良い例10組

#	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま貼れる完成文）
1	リハビリに通う	医師の指示に基づき、理学療法士等が歩行の安定に向けた訓練を行う（歩行器からT字杖への移行を目指す）。
2	デイケア利用	通所リハビリテーションで、作業療法士等が右手で箸を使う動作の練習と、食事用自助具の選定・助言を行う。
3	機能訓練	理学療法士等が立ち上がりと段差昇降の動作訓練を行い、自宅の上がりかまち（高さ18cm）を想定した練習につなげる。
4	歩行訓練	理学療法士等が屋外歩行の訓練を行い、自宅からごみ集積所まで（約30m）の往復を安全に行えるよう、段階的に距離を延ばす。
5	口腔ケア	言語聴覚士等が飲み込みの訓練と食事姿勢の助言を行い、自宅での食事中のむせの記録をもとに月1回状態を確認する。
6	入浴サービス	通所リハビリテーションで入浴の見守り・一部介助を受けながら、浴槽をまたぐ動作の練習を行う。
7	レクリエーション参加	作業療法士等の助言のもと、指先を使う活動（書道・手工芸）に参加し、右手の細かい動作の回復につなげる。
8	体操	自宅で行う自主訓練（かかと上げ10回×2セット・朝夕）の内容を理学療法士等が月1回見直し、本人が実施表に記録する。
9	送迎付きで通所	送迎車の乗り降りを動作練習の機会とし、職員の見守りのもと、本人がステップの昇降を自分の力で行う。
10	様子観察	通所時に血圧・脈拍・体調の確認を行い、変化があった場合は当日中に主治医と介護支援専門員に報告する。

悪い例に共通するのは、通所介護の第2表に書いても通ってしまう抽象度だということです。良い例は、職種・対象の動作・自宅の生活とのつながりのどれかが必ず入っており、「この課題だから通所リハビリテーションを位置づけた」ことが一行から伝わる形になっています。

理学療法士等・言語聴覚士等の関与が見える記載例8例

職種名は「理学療法士等」「作業療法士等」「言語聴覚士等」のように書いておくと、事業所側の担当配置が変わっても第2表を書き直さずに済みます。医学的な判断や訓練プログラムの詳細は通所リハビリテーション計画（個別サービス計画）の側に書かれるものなので、第2表では関与の方向性までを書きます。

場面	サービス内容欄の記載例
立ち上がり動作	理学療法士等が、手すりを使わずに椅子から立ち上がる動作の訓練を行い、達成の状況を月1回本人と一緒に確認する。
家事動作	作業療法士等が、片手でフライパンを扱う調理動作の練習を行い、自宅の台所で使える補助具を本人と家族に紹介する。
会話・発話	言語聴覚士等が、発音をはっきりさせる訓練を行い、電話で聞き返される回数を減らすことを本人と目指す。
住環境との接続	理学療法士等が自宅の間取り図をもとに手すりの位置について助言し、その内容を福祉用具専門相談員・介護支援専門員と共有する。
体調の確認	看護職員が通所時に体調と皮膚の状態を確認し、リハビリテーション実施の可否に関わる変化があれば医師に伝える。
入浴場面	介護職員が入浴時に背中など届かない部分の洗身を介助し、本人ができる部分（洗顔・前面の洗身）は手を出さずに見守る。
医師の関与	医師がリハビリテーション実施前の体調確認と実施内容の指示を行い、本人・家族への説明の機会を設ける。
栄養面	管理栄養士等が体重の推移をもとに食事量・間食のとり方について助言し、自宅でできる工夫を家族に伝える。

通所リハの日以外を支える行（本人・家族・保険外）6例

通所リハビリテーションの効果は、週数回の通所日だけでなく、残りの日々の過ごし方とつながってはじめて生活の変化になります。第2表には保険給付のサービスだけでなく、本人自身が行うこと・家族が行うこと・保険外の支えも書くこととされています。通所リハの行の近くに次のような行を並べると、計画全体が一週間の生活として読めるようになります。

行の主体	サービス内容欄の記載例	サービス種別欄
本人	教わったストレッチを入浴後に行い、実施した日は日めくりカレンダーに丸をつける。	本人
本人	毎朝、新聞を郵便受けまで取りに行くことを日課とし、往復の歩行を生活の中の運動の機会とする。	本人
家族	長男は月1回のリハビリテーション会議に可能な範囲で同席し、自宅での様子を専門職に伝える。	家族
家族	夫は通所リハの連絡帳を利用日ごとに確認し、自宅での体調の変化を連絡帳で事業所に伝える。	家族
保険外	配食サービスにより昼食を届け、手渡しの際に体調と表情を確認する。	配食サービス（保険外）
地域	民生委員が週1回夕方に訪問し、様子に変わりがあれば家族と介護支援専門員に連絡する。	民生委員

頻度欄・期間欄の記入パターン｜通所リハで書き添えること14例

頻度と期間は短い欄ですが、ケアプラン点検で「第2表の頻度と利用票の頻度が一致しない」「長期目標の期間が恒常的に認定有効期間と同じ」といった形で指摘が公表されている、突き合わせの起点になる欄です。書き方のパターンごとに、記入例とあわせて残しておくことを整理します。

頻度欄の記入例8例と書き添える一文

利用のかたち	頻度欄の記入例	あわせて残しておくこと
基本の形	週2回（火・金）	曜日まで書くと、第3表（週間サービス計画表）・利用票と突き合わせやすい
退院直後の集中利用	週3回（月・水・金）	集中的に利用する理由（退院直後の状態）をアセスメントと支援経過に残す
他サービスと併用	週1回（木）	併用する通所介護等の行と役割の違いがわかるよう、サービス内容を書き分ける
時間帯を決めている	週2回（火・金　午前）	時間帯を決めた理由（服薬後の動きやすい時間・家族の送り出し）を支援経過に残す
短時間の利用	週2回（火・金・短時間）	短時間とした理由（体力・体調・本人の希望）をアセスメントに残す
月単位で数える場合	月8回（火・金）	月表記にする場合も曜日を添え、利用票の実績と食い違わないか毎月確認する
回数を変更したとき	週2回（火・金）→週3回（火・木・金）	頻度の変更は第2表の書き換えだけでなく、変更に至る検討の経過（担当者会議等）を記録する
避けたい書き方	「随時」「必要時」とだけ書く	実績との突き合わせができない。回数の見込みが立たない事情があるなら、その事情自体を支援経過に書く

北九州市の令和7年度ケアプラン点検実施結果では、第2表のサービス事業所を利用する頻度と利用票の頻度が一致しない事例（担当者会議の記録等がないまま頻度が増えていた事例）が助言・指摘事項として公表されています。頻度欄は「書いたら終わり」ではなく、毎月の利用票作成のたびに照合する欄と考えると実務が安定します。

期間欄の記入例6例と見直しのきっかけ

設定の考え方	期間欄の記入例	見直しのきっかけ
開始と終了を明記する	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	終了月が近づいたらモニタリングで達成状況を評価する
退院後の集中期間	令和8年9月1日〜11月30日	3か月の時点で歩行状態を評価し、頻度・内容とあわせて見直す
評価の周期にあわせる	令和8年10月1日〜12月31日	リハビリテーション会議・受診の周期と期間の終わりをそろえておく
短期目標と連動させる	短期目標：令和8年10月1日〜12月31日／長期目標：令和8年10月1日〜令和9年3月31日	短期目標の期間の終わりが、長期目標の中間評価の機会になる
月数で書く場合	6か月（令和8年10月〜令和9年3月）	月数だけの表記は起点があいまいになるため、開始年月を添える
避けたい設定	恒常的に認定有効期間と同じ期間にする	姫路市の実地指導結果では、各期間は認定有効期間内で設定するとされる一方、恒常的に認定有効期間とすることは不適切とされている

通所介護からの切替・併用・移行｜場面別の書き分け14例

実務で迷いやすいのは、通所リハビリテーションを最初から位置づける場面よりも、通所介護からの切替・併用・通所介護への移行という「動く場面」です。どの場面でも、第2表の書き換えとあわせて「なぜ動かしたのか」が支援経過から読めることが要点になります。

通所介護から通所リハへ切り替えるときの4欄

切り替えの場面では、ニーズ欄に「今のサービスでは届かなくなった課題」が書かれているかどうかで、第2表の説得力が変わります。

欄	切り替え時の記載例
ニーズ	膝の痛みが強くなり、今のデイサービスの体操だけでは階段の上り下りがつらくなってきた。専門職の指導を受けて、2階の寝室で寝起きする今の暮らしを続けたい。
長期目標	手すりを使い、1階と2階の間の階段（13段）を朝夕1回ずつ、安全に上り下りすることができる。
サービス内容	医師の指示に基づき、理学療法士等が膝への負担の少ない階段昇降の方法の練習と下肢の筋力向上の訓練を行い、痛みの変化を毎回記録して主治医に報告する。
支援経過に残す一文	令和8年9月5日、主治医に通所リハビリテーション利用についての意見を求め、利用を進めてよいとの回答を得た（電話・看護師経由）。同日、本人・長女に説明し同意を得た。

通所リハと通所介護を併用するときの役割の書き分け

併用の第2表で確認されやすいのは、2つの行の役割が重複していないかです。同じニーズの下に並べる場合も、それぞれの行の「何のための行か」を書き分けます。

欄	通所リハビリテーションの行	通所介護の行
サービス内容	医師の指示に基づき、理学療法士等が浴槽をまたぐ動作と洗い場での立ち座りの訓練を行う。	入浴の一部介助と入浴後の水分補給の促しを行い、浴室での動作の様子を連絡帳で共有する。
頻度	週1回（水）	週2回（月・金）
行のねらいの書き分け	動作の獲得（できるようになるための練習）に軸足を置く。	生活の継続（できていることを保つ・交流の機会）に軸足を置く。

通所リハを終えて通所介護へ移るときの4欄

目標を達成して通所リハビリテーションを終える場面では、「達成の確認 → 次の課題への置き換え」の順で書き換えます。達成したのに同じ目標のまま更新を重ねると、モニタリングの評価が形だけになります。

欄	移行時の記載例
ニーズ（書き換え後）	杖で近所を歩けるようになった。この状態を保ちながら、週に数回は外に出て、人と関わる生活を続けたい。
長期目標（書き換え後）	週2回の通所と週1回の買い物への同行を続け、現在の歩行の力（杖で連続200m）を保つことができる。
サービス内容（書き換え後）	通所介護で、屋外歩行を取り入れた活動と入浴の見守りを行い、歩行の様子に変化があれば介護支援専門員に連絡する。理学療法士等から引き継いだ自主訓練（かかと上げ・朝夕）は本人が継続する。
支援経過に残す一文	令和9年3月10日のリハビリテーション会議で、目標としていた屋外歩行の達成を専門職と共有した。本人・家族の意向を確認のうえ、活動の維持を目的として通所介護へ移行する方針とし、通所介護事業所に歩行状態と自主訓練の内容を書面で引き継いだ。

リハビリテーション会議とモニタリングを第2表に反映する12例

通所リハビリテーションでは、専門職と本人・家族が集まるリハビリテーション会議が開かれることがあります（開催のしくみ・要件の詳細は事業所側の運用によります）。居宅のケアマネジャーにとってこの場は、第2表を「生きた計画」に保つための情報源です。会議やモニタリングで得た情報を、支援経過と第2表のどちらに・どう書くかの文例を載せます。

会議で共有した内容を支援経過と第2表に落とす6例

場面	記載例（支援経過または第2表）
専門職の報告を受けて（支援経過）	令和8年12月3日、リハビリテーション会議に出席。理学療法士等から、屋内歩行は見守りなしで可能になったが、屋外の不整地ではふらつきが残るとの報告。短期目標を屋外歩行に更新する方針を本人・長女と確認した。
医師の説明の場で出た本人の言葉（支援経過）	医師から本人・家族へ今後の見通しの説明があり、本人から「畑仕事をもう一度やりたい」との発言があった。次回の計画見直し時に、ニーズ欄へこの意向を反映する。
家族からの情報（支援経過）	妻より、自宅では夜間のトイレへ向かうときにふらつきがあるとの報告。夜間の動線に手すりがないため、福祉用具貸与の検討をあわせて行うこととした。
短期目標の書き換え（第2表）	（変更前）T字杖で屋内を見守りのもと安全に移動できる。→（変更後）T字杖で自宅前の歩道を50m、休まず往復することができる。
会議に出席できなかったとき（支援経過）	会議に出席できなかったため、事業所から会議録の写しを受け取り内容を確認した。あわせて訪問介護事業所へ書面で照会し、掃除の際の立ち上がり動作が安定してきたとの回答を得た（回答書を保管）。
サービス内容への追記（第2表）	理学療法士等の提案を受け、サービス内容欄に「自宅の廊下の手すりを使った昇降練習を自主訓練に加え、内容を月1回見直す」を追加した。

モニタリング評価から目標を書き換える6例

北九州市のケアプラン点検では、同一の評価内容が長期にわたり続いている・ケアプランが変更されているのに「継続」「満足」のままで現状が把握できない、といった点が助言・指摘事項として公表されています。評価は「達成／一部達成／未達成」のどれかを書いて終わりではなく、次の一手までを一文に含めると、第2表の書き換えにそのままつながります。

評価	モニタリング記録の記載例
達成（次の段階へ）	短期目標「居室からトイレまで見守りのもと往復できる」は、10月の評価時点で見守りなしでも安定して可能となり達成。11月からは屋外歩行を短期目標に設定し直す。
達成（終了の検討へ）	長期目標としていた「杖で連続200mの歩行」を達成。本人は「もう十分歩ける」と話しており、次回のリハビリテーション会議で、通所リハ終了後の活動の場について専門職の意見を聞くこととした。
一部達成（内容を足す）	握力は右18kg→21kgと改善しているが、ボタンの掛け外しには依然2〜3分かかる。目標は継続とし、自宅での自主訓練に指先の運動を加えることを作業療法士等に相談する。
一部達成（条件を書き足す）	自主訓練の実施率が、天候の悪い週は半分以下に下がっている（実施表で確認）。屋外歩行の代わりに室内でできる内容へ置き換え、実施の記録は継続する。
未達成（負荷の見直し）	膝の痛みの増強により歩行距離が伸びず、目標は未達成。主治医に状況を報告して意見を求めたうえで、目標を「痛みなく5分間の立位を保つ」へ段階を下げて設定し直す。
未達成（利用が続かない）	今月の利用は予定8回のうち3回にとどまった。本人に理由を確認したところ「朝の準備が間に合わない」とのこと。送迎時刻の調整を事業所へ依頼し、長女に朝の声かけの協力を求めた。

ケアプラン点検・運営指導で公表されている通所リハ位置づけの指摘と手元の記録

通所リハビリテーションの位置づけをめぐって、自治体が公表しているケアプラン点検・運営指導の指摘のうち、居宅のケアマネジャーの第2表に関わるものを集めました。いずれも各自治体の公表資料に実際に掲載されているものです。

公表されている指摘（要旨）	公表している自治体・資料	自事業所での確認（記入欄）
第2表の目標欄に、利用者の目標ではなく事業者が提供するサービス内容が書かれていた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	目標欄の主語が本人になっているか（　）
前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	作成の一連の過程の記録があるか（　）
長期目標の期間を、恒常的に認定有効期間と同じ期間に設定していた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	期間の設定理由を説明できるか（　）
短期目標の期間を一律に延長し、軽微な変更と判断した根拠の記録がない	金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」	延長時の評価・判断の記録があるか（　）
医療系サービスについて主治の医師等の指示を確認できる記録がない／計画を主治医に交付していない	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」	意見・指示・交付の3点の記録があるか（　）
通所リハビリテーションを利用する際に主治の医師等の意見を求めたことが記録上確認できない	豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」	支援経過に意見を求めた記録があるか（　）
個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写しで、短期目標に沿っていない	仙台市介護事業支援課「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等」（令和6年6月集団指導）	通所リハ計画と第2表を突合したか（　）
居宅サービス計画に位置付けた事業者に、個別サービス計画の提出を求めていない	大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」	通所リハ計画の写しを受領しているか（　）
第2表の頻度と利用票の頻度が一致しない（担当者会議の記録がないまま頻度が増えていた）	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	毎月、頻度を利用票と照合しているか（　）
通所リハビリテーション計画の初回評価を、提供開始からおおむね2週間以内に行ったことが確認できない（事業所側への指摘）	長野県「令和6年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）」	初回評価の時期を事業所と共有したか（　）

通所リハを位置づけたケアマネジャーが手元にそろえておく記録

厚生労働省の運営指導マニュアルでは、居宅介護支援の確認文書として、アセスメントシート・サービス担当者会議の記録・居宅サービス計画・支援経過記録・モニタリングの記録・個別サービス計画などが挙げられています。通所リハビリテーションを位置づけた利用者について、次の一覧で手元の記録を点検できます。

記録	何を確認するか	保管場所（記入欄）	最終確認日（記入欄）
アセスメントシート	通所リハを選んだ理由につながる課題（動作・機能面）が書かれているか	（　　　　）	（　月　日）
主治の医師等の意見・指示がわかる記録	位置づけの検討時に意見を求めた日付・方法・内容	（　　　　）	（　月　日）
居宅サービス計画（第1〜3表）と交付の記録	本人・家族への説明と同意、事業所と主治の医師等への交付	（　　　　）	（　月　日）
サービス担当者会議の記録（第4表）	専門的見地からの意見と、頻度・内容を変えたときの検討の経過	（　　　　）	（　月　日）
通所リハビリテーション計画の写し	第2表の短期目標と連動した内容になっているか（丸写しでないか）	（　　　　）	（　月　日）
リハビリテーション会議に関する記録	出席の記録、出席できなかった場合の会議録・照会の記録	（　　　　）	（　月　日）
モニタリング記録	目標の達成度・本人と家族の意向・次の対応が書かれているか	（　　　　）	（　月　日）
支援経過記録（第5表）と利用票・別表	頻度の変更・軽微な変更の判断根拠、第2表の頻度との一致	（　　　　）	（　月　日）

通所リハの位置づけでよく迷う6問

Q1. サービス種別欄には「デイケア」と書いてもよいですか。

第2表のサービス種別欄は、給付管理や他職種との突き合わせの起点になるため、略称ではなく「通所リハビリテーション」という正式なサービス名で書くのが確実です。介護予防の場合は「介護予防通所リハビリテーション」と区別して書きます。

Q2. 主治医の意見は、どの段階で確認しますか。

通所リハビリテーションは医療系サービスに区分され、居宅サービス計画に位置づける場合は主治の医師等の意見を求めることとされています。自治体の公表資料では、意見を求めた記録・指示を確認した記録・作成した計画を主治の医師等に交付した記録の3点が確認の対象として挙げられています。位置づけを検討し始めた段階で意見を求め、その日付と方法を支援経過に残す流れにしておくと抜けにくくなります。

Q3. 通所介護と同じ書き方の第2表では、何が問題になりますか。

「入浴と機能訓練」のような書き方では、通所介護ではなく通所リハビリテーションを選んだ理由が第2表から読み取れません。仙台市の集団指導資料では、個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写しになっている点が文書指摘として公表されており、双方の計画が形だけ揃っている状態は確認の対象になっています。ニーズと目標に「回復・獲得したい動作」を書き、サービス内容に職種の関与を書くことで、選んだ理由が伝わる第2表になります。

Q4. 加算のことは第2表に書きますか。

第2表は加算名を書く欄ではありません。ただし、居宅サービス計画への位置づけや記載内容が、事業所側の加算に関する確認の際にあわせて見られる場合があることは、自治体の公表資料からうかがえます。加算ごとの要件や単位数は本記事の範囲外のため、告示・通知と保険者（指定権者）の資料で確認してください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

Q5. リハビリテーション会議に毎回出席しなければなりませんか。

会議の開催・参加のしくみは事業所側の運用や加算の体制によって異なるため、一律には言えません。居宅のケアマネジャーとしては、出席したときは共有された内容と本人・家族の反応を支援経過に残し、出席できなかったときは会議録の写しの受領や書面での照会など、情報を受け取った記録を残しておくのが実務的です。

Q6. 期間欄に「認定有効期間」とだけ書いてもよいですか。

姫路市の実地指導結果では、各期間は認定有効期間内で設定するとされる一方で、恒常的に認定有効期間と同じ期間を設定することは不適切とされています。長期目標は課題を解決する期間、短期目標はその途中の段階として、開始と終了がわかる日付で書き、評価の周期と連動させる形が安全です。取り扱いの詳細は保険者（指定権者）にご確認ください。

通所リハビリテーションの第2表は、「なぜこのサービスなのか」を4つの欄の通し読みで語れるかどうかがすべてです。本記事の完成文を土台に、本人の言葉・数値・日付を入れ替えて、自事業所の利用者の第2表に仕上げてください。

ここからは、上で取り上げた5つの状態像以外で通所リハビリテーションを位置づけることの多い場面を、欄ごとの「悪い例」と「そのまま置き換えて使える完成文」を並べる形で追加します。あわせて、利用時間の長さによる書き分け、通所リハビリテーション計画書・リハビリテーション会議の内容と第2表を揃える方法、評価の時期ごとのモニタリング記録と「軽微な変更」の判断材料、自治体が公表している資料から読み取れる確認点までをまとめました。文例中の氏名・距離・回数・日付は、自事業所の利用者に合わせて置き換えてください。

疾患・状態像別の悪い例と完成文｜9つの状態像・63例

第2表の様式の記載要領（老企第29号別紙1）は、目標について「抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載すること」とし、かつ「実際に解決が可能と見込まれるもの」でなくてはならないとしています。また援助内容では「いつまでに、誰が、何を行い、どのようになるのか」という目標達成に向けた取り組みの内容を設定するとされています。下の表は、この3点（具体的・解決が見込める・誰が何をするか）を欄ごとに当てはめたものです。悪い例はどれも、通所介護の第2表に書いても通ってしまう抽象度にとどまっています。

状態像A｜変形性膝関節症で、階段と床からの立ち上がりがつらい

欄	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
ニーズ	「膝が痛い」	両膝の痛みで2階の寝室への階段（14段）を上るのに休みが要り、仏壇の前に座ると一人で立ち上がれない。毎朝のお参りを、これからも自分で続けたい。
長期目標	「痛みが軽くなる」	手すりを使い、2階の寝室への階段14段を途中で休まずに朝夕1往復し、仏壇の前の正座用椅子から一人で立ち上がることができる。
短期目標	「筋力をつける」	高さ40cmの椅子から、手すりを使わずに5回続けて立ち上がることができ、そのとき膝の痛みの訴えが「少し痛い」程度にとどまる。
サービス内容（通所リハ）	「膝の運動」	医師の指示に基づき、理学療法士等が太ももの筋力向上の訓練と、膝に負担の少ない階段の上り方（上りは痛くない側の足から）の練習を行い、痛みの程度を利用日ごとに記録する。
サービス内容（本人・家族・保険外）	「家で体操」	本人は、教わった座ったままの膝伸ばし（左右10回）を朝食後とテレビを見る前に行う。長女は月1回、階段の上り下りの様子を見て、気づいたことを連絡帳に書く。
頻度・期間	「週2回」	週2回（月・木）／令和8年11月1日〜令和9年1月31日（3か月の時点で階段昇降の状態を評価する）
支援経過に残す一文	「通所リハ開始」	令和8年10月20日、整形外科の主治医に通所リハビリテーション利用について意見を求め、膝への負担を考えた運動を前提に利用を進めてよいとの回答を得た（電話・本人同席）。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

状態像B｜肺炎で2週間入院し、退院後に足腰が弱った（廃用）

欄	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
ニーズ	「体力低下」	肺炎で2週間入院したあと、足に力が入らず、入院前は一人で行っていた近所の商店（約150m）への買い物に行けなくなった。また自分で買い物に行けるようになりたい。
長期目標	「元の生活に戻る」	シルバーカーを使い、近所の商店まで（片道約150m）一人で歩いて行き、週2回の買い物を自分で済ませることができる。
短期目標	「歩けるようになる」	自宅の中を伝い歩きではなくシルバーカーで移動し、日中にベッドで横になる時間を、昼食後の1時間だけにすることができる。
サービス内容（通所リハ）	「リハビリ」	医師の指示に基づき、理学療法士等が下肢の筋力と歩く持久力を取り戻す訓練を行い、歩行距離と歩いたあとの息切れ・脈拍を利用日ごとに記録する。看護職員は通所時に体温と呼吸の状態を確認する。
サービス内容（本人・家族・保険外）	「家族が見守る」	本人は、朝食後と夕方の2回、居間から玄関まで（約12m）をシルバーカーで2往復する。同居の夫は、本人が日中に横になっている時間をメモに残し、利用日に連絡帳で伝える。
頻度・期間	「週3回」	週3回（月・水・金）／令和8年11月1日〜令和9年1月31日（退院直後の集中的な期間として設定し、3か月の時点で回数を見直す）
支援経過に残す一文	「退院した」	令和8年10月24日退院。病棟の理学療法士から、退院時点で連続50mの歩行が可能との情報を受けた（退院前カンファレンスに出席）。通所リハ事業所に情報を提供し、利用開始前に主治医の意見を確認した。

状態像C｜心不全で入退院を繰り返し、息切れが不安で動けない

欄	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
ニーズ	「心臓が悪い」	心不全でこの1年に2回入院した。動くと息が切れるのが怖く、家の中でもほとんど座って過ごしている。無理のない範囲で、洗濯物干しなど家のことを続けたい。
長期目標	「再入院しない」	主治医から示された運動の範囲を守りながら、洗濯物を干す・取り込む家事を週4日以上、自分で続けることができる。
短期目標	「息切れしない」	体重と血圧を毎朝自分で測って記録表に書き、主治医から示された目安を超えたときに家族か事業所へ自分で連絡することができる。
サービス内容（通所リハ）	「運動」	医師の指示に基づき、理学療法士等が主治医の示した範囲での運動を行い、運動前後の血圧・脈拍・息切れの程度を記録する。看護職員は利用日ごとに体重とむくみを確認し、変化があれば主治医と介護支援専門員に報告する。
サービス内容（本人・家族・保険外）	「家族が注意する」	本人は毎朝起床後に体重と血圧を測り、記録表に書く。長男の妻は週末に記録表を見て、目安を超えた日があれば介護支援専門員に電話で伝える。配食サービス（保険外）で塩分を控えた夕食を週5日届ける。
頻度・期間	「随時」	週2回（火・金）／令和8年11月1日〜令和9年4月30日（受診の周期にあわせ、3か月ごとに達成状況を確認する）
支援経過に残す一文	「体調に注意」	令和8年10月28日、循環器内科の主治医に運動の可否と範囲について意見を求めた。運動時の脈拍・自覚症状の目安について回答を得て、通所リハ事業所に書面で伝えた。

状態像D｜慢性閉塞性肺疾患（COPD）で、入浴と着替えで息が上がる

欄	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
ニーズ	「呼吸が苦しい」	肺の病気で、着替えや入浴のあとに息が上がり、しばらく動けなくなる。家族の手を借りずに、自分のペースで着替えとお風呂を続けたい。
長期目標	「楽に過ごせる」	息切れが強くならない動き方を身につけ、朝の着替えを一人で、休憩を1回はさんで10分以内に済ませることができる。
短期目標	「呼吸訓練をする」	口をすぼめてゆっくり息を吐く呼吸の方法を覚え、上着の着脱のときに自分から呼吸を整えてから動き出すことができる。
サービス内容（通所リハ）	「呼吸リハ」	医師の指示に基づき、理学療法士等が呼吸の方法と息切れを抑えた動作の練習を行い、作業療法士等が座ってできる着替えの手順と道具（長柄の靴べら等）を本人と一緒に決める。運動中は酸素の値と脈拍を確認する。
サービス内容（本人・家族・保険外）	「無理しない」	本人は、着替えを椅子に座って行い、袖を通す前に一度呼吸を整える。妻は入浴の日に浴室を先に温め、脱衣所に椅子を置いておく。
頻度・期間	「週1回」	週2回（水・土）／令和8年11月1日〜令和9年3月31日（冬季の体調の変化を踏まえ、1月に中間の確認を行う）
支援経過に残す一文	「呼吸状態安定」	令和8年11月12日、通所リハの理学療法士等から、運動中の酸素の値が下がりやすい動作は「腕を上げる動作」との報告を受けた。自宅の物干しの高さについて、次回訪問時に本人と確認する。

状態像E｜腰部脊柱管狭窄症で、歩くと足がしびれて休みが要る

欄	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
ニーズ	「腰痛」	5分ほど歩くと両足がしびれて立ち止まってしまい、通い慣れた公民館の体操教室（自宅から約400m）に行けなくなった。また教室の仲間と会いたい。
長期目標	「歩行の改善」	途中のベンチで1回休むことを前提に、公民館の体操教室まで歩いて通い、月2回の教室に参加し続けることができる。
短期目標	「腰を鍛える」	しびれが出たときに前かがみで休む姿勢を自分でとり、しびれが治まってから再び歩き出すことを、屋外で3回くり返すことができる。
サービス内容（通所リハ）	「腰痛体操」	医師の指示に基づき、理学療法士等が腰に負担の少ない姿勢と体幹の訓練を行い、しびれが出るまでの歩行時間を月1回測って本人と共有する。
サービス内容（本人・家族・保険外）	「散歩をする」	本人は、天気のよい日の午前中に、自宅から郵便ポストまで（約120m）をシルバーカーで往復する。体操教室の世話役（地域の自主活動）に、参加再開の時期を本人から伝える。
頻度・期間	「週2回程度」	週2回（火・金）／令和8年11月1日〜令和9年4月30日
支援経過に残す一文	「しびれあり」	令和8年11月26日のモニタリングで、しびれが出るまでの歩行時間が5分から8分に延びたことを本人と確認した（通所リハの測定記録による）。

状態像F｜関節リウマチで、手指の痛みと朝のこわばりがある

欄	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
ニーズ	「手が不自由」	朝は手指がこわばり、ペットボトルのふたや洗濯ばさみが使えない。夫の食事の支度を、これからも自分の手で続けたい。
長期目標	「家事ができる」	関節に負担の少ない道具と手順を使い、夕食の支度（下ごしらえから盛り付けまで）を週5日、自分で続けることができる。
短期目標	「手指の訓練」	太柄の包丁と滑り止めマットを使い、野菜（大根・にんじん）を手首の痛みの訴えなく切ることができる。
サービス内容（通所リハ）	「作業療法」	医師の指示に基づき、作業療法士等が関節を守る手の使い方の練習と、調理用の自助具（太柄の包丁・ふたを開ける道具）の選定・助言を行い、自宅の台所の写真をもとに手順を本人と決める。
サービス内容（本人・家族・保険外）	「家族が手伝う」	本人は、朝の手のこわばりが和らいでから（起床後30分ほど）家事に取りかかる。夫は重い鍋の持ち運びと買い物袋の運搬を受け持つ。
頻度・期間	「週1回」	週1回（水）／令和8年11月1日〜令和9年1月31日（自助具が決まった時点で、頻度と内容を見直す）
支援経過に残す一文	「自助具検討」	令和8年11月18日、通所リハの作業療法士等から、ふたを開ける道具が自宅で使えているとの報告を受けた。購入した物品は保険外の扱いとして本人が手配した。

状態像G｜脳梗塞後の失語症で、言葉が出にくく人前を避けている

欄	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
ニーズ	「言語障害あり」	脳梗塞のあと、言いたい言葉がすぐに出てこず、電話や近所の人との会話を避けるようになった。孫と電話で話す楽しみを取り戻したい。
長期目標	「話せるようになる」	五十音表や身振りも使いながら、孫からの週1回の電話に自分で出て、5分ほどやりとりを続けることができる。
短期目標	「言語訓練をする」	家族の名前と、よく使う言葉（「ありがとう」「元気だよ」など10語）を、絵カードを見て自分で言うことができる。
サービス内容（通所リハ）	「ST訓練」	医師の指示に基づき、言語聴覚士等が言葉を思い出す訓練と、言葉が出ないときに使う伝え方（指さし・書字・身振り）の練習を行い、家族に伝わりやすい話しかけ方を助言する。
サービス内容（本人・家族・保険外）	「家族と会話」	本人は、毎晩夕食後に絵カード10枚を声に出して読む。妻は、本人が言葉に詰まったときに先回りして言わず、10秒ほど待ってから選択肢を示す。
頻度・期間	「週2回」	週2回（月・木）／令和8年11月1日〜令和9年4月30日
支援経過に残す一文	「会話少ない」	令和8年12月3日、自宅訪問時に本人が絵カードを使って「おはよう」「ありがとう」を自分から言えた。妻から、孫との電話に1分ほど出られたとの報告を受けた。

状態像H｜大腿骨骨折から半年、屋内は自立し屋外と買い物を再開したい

欄	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
ニーズ（書き換え後）	「骨折後」	家の中は杖で歩けるようになった。次は、バスに乗って月1回の通院と、駅前のスーパーへの買い物に自分で行けるようになりたい。
長期目標	「外出できる」	T字杖を使い、自宅前のバス停（約80m）からバスに乗り、駅前のスーパーで買い物をして一人で帰宅することができる。
短期目標	「屋外歩行訓練」	バスのステップ（高さ約30cm）を想定した段差の昇り降りを、手すりを使って見守りなしで行うことができる。
サービス内容（通所リハ）	「屋外訓練」	医師の指示に基づき、理学療法士等が高い段差の昇降と、坂道・人混みを想定した屋外歩行の訓練を行う。月1回、事業所周辺の歩道で連続歩行距離を測る。
サービス内容（本人・家族・保険外）	「家族同行」	本人は、週1回、長女の同行でバス停まで歩き、乗り降りの練習を兼ねて1区間だけ乗車する。長女は同行時の様子（ふらつき・休憩の回数）を連絡帳に書く。
頻度・期間	「同様」	週2回（月・木）／令和9年3月1日〜5月31日（屋内歩行の自立を受けて目標を書き換えた新しい期間）
支援経過に残す一文	「目標変更」	令和9年2月25日のリハビリテーション会議で、屋内歩行の自立を確認した。本人の「バスで買い物に行きたい」との意向を受け、目標を屋外の移動に書き換える方向で担当者の意見を求めた。

状態像I｜パーキンソン病で薬の効き目に波があり、家事の時間を合わせたい

欄	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
ニーズ	「パーキンソン病」	薬が切れてくると体が動かなくなり、夕方は台所に立てない。体が動く時間を上手に使って、昼食と夕食の準備を自分で続けたい。
長期目標	「症状が安定する」	体が動きやすい時間帯に家事の予定を組み、昼食の準備と夕食の下ごしらえを週5日、自分で行うことができる。
短期目標	「服薬管理」	服薬の時刻と、体が動きにくくなった時刻を1日の記録表につけ、2週間分を通所リハの専門職と一緒に見直すことができる。
サービス内容（通所リハ）	「機能訓練」	医師の指示に基づき、理学療法士等が大きな動きを意識した歩行と立ち上がりの練習を行い、作業療法士等が台所での動線と作業の順番を本人と組み直す。記録表をもとに、利用の時間帯を体の動きやすい時間に合わせる。
サービス内容（本人・家族・保険外）	「家族が見守る」	本人は、服薬の時刻と動きにくくなった時刻を記録表につける。夫は、夕方に体が動きにくくなったときの下ごしらえの続きを受け持つ。
頻度・期間	「週2回」	週2回（火・金　午前）／令和8年11月1日〜令和9年1月31日（主治医の受診にあわせて記録表を持参し、評価する）
支援経過に残す一文	「日内変動あり」	令和8年11月20日、本人の記録表（2週間分）で、服薬後おおむね3時間で動きにくくなる傾向を確認した。記録表の写しを本人の同意を得て主治医の受診時に持参してもらうこととした。

9つの状態像に共通して、悪い例は「病名」「訓練の名前」「頻度の数字だけ」で止まっています。良い例はいずれも、本人の生活の場面（階段・買い物・電話・台所）が目標にあり、サービス内容に職種・訓練の対象・記録するものが書かれ、本人・家族の行に「いつ・何を」が入っています。様式の記載要領が求める「利用者自身の力で取り組めること」「家族や地域の協力でできること」「ケアチームが支援すること」の3つが、1つのニーズの中で揃っているかを確かめてください。

利用時間の長さで変わる第2表｜短時間と長時間の書き分け・併用時の行の分け方（26例）

通所リハビリテーションは、短い時間でリハビリテーションに絞って利用する形と、入浴・食事を含めて長い時間を過ごす形とで、第2表に書く「目的」が変わります。同じ「週2回の通所リハ」でも、利用時間の選び方の理由が第2表と支援経過から読み取れないと、第3表（週間サービス計画表）と並べたときに意図が伝わりません。様式の記載要領は第3表について、第2表の「援助内容」で記載したサービスを記載し、その際「援助内容」の頻度と合っているか留意するとしています。

短時間（1時間以上2時間未満など）で位置づけるときの完成文8例

場面	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
就労・家業を続けながら通う	「短時間リハ」	平日午前は家業の店番を続けるため、午後の短時間の通所リハビリテーションで、理学療法士等が立ち仕事に必要な下肢の筋力と立位バランスの訓練を行う。
長時間の外出で疲れが出る	「体力がないため短時間」	3時間を超える外出の翌日は日中に横になる時間が長くなるため（本人・妻の話）、短時間の通所リハビリテーションで、理学療法士等が歩行の訓練に絞って行う。
入浴は自宅で済ませている	「入浴不要」	入浴は夫の見守りで自宅で行えているため、通所リハビリテーションは短時間とし、理学療法士等が浴槽のまたぎ動作の練習を行い、自宅での入浴の方法に助言する。
他の通いの場と組み合わせる	「デイと併用」	週2回の通所介護で入浴と交流の機会を保ち、週1回の短時間の通所リハビリテーションで、理学療法士等が屋外歩行の訓練と自主訓練の内容の見直しを行う。
退院後の集中的な期間を終えた	「回数を減らす」	屋内歩行の自立を確認したため、長時間の利用から短時間の利用に切り替え、理学療法士等が自主訓練の継続状況を月1回確認する（期間：令和9年2月1日〜4月30日）。
集団が苦手で長くいられない	「本人希望」	大人数の場に長くいると落ち着かなくなるため（本人・長女の話）、短時間の通所リハビリテーションで、作業療法士等が個別に手順を思い出しながら取り組む家事動作の練習を行う。
家族の送り出しの都合	「家族の都合」	長男の出勤後は送り出す人がいないため、利用は送迎の時刻（9時15分）に合わせた午前の短時間とし、理学療法士等が立ち上がりと歩行の訓練を行う。
医療的な管理の頻度が高い	「医療依存度高い」	（短時間の区分を選ぶ前に）医学的管理の必要性と利用時間の区分の関係を通所リハ事業所に確認し、確認した内容と日付を支援経過に残す。

最後の行は、加算の扱いが利用時間の区分で変わる例があるために置いています。加算DBに収録している告示の定めでは、通所リハビリテーションの重度療養管理加算について「1時間以上2時間未満の区分（イ(1)及びロ(1)）を算定している場合は算定しない旨が告示第19号注20に定められている」とされています（出典：告示第19号別表7 注20）。ケアマネジャーが区分を決めるわけではありませんが、利用時間を変えるときは事業所に影響を確かめてから第2表を書き換えてください。

長時間（入浴・食事を含む）で位置づけるときの完成文8例

場面	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
入浴動作の獲得を目指す	「入浴」	通所リハビリテーションの入浴の機会に、理学療法士等の助言のもとで介護職員が見守り、浴槽のまたぎ動作と洗い場での立ち座りを本人が自分の力で行う。
昼食時の飲み込みを確認する	「昼食提供」	昼食時に言語聴覚士等が食事の姿勢と一口の量を確認し、むせの回数を記録して、自宅での食事の工夫を妻に伝える。
日中独居の時間を減らす	「日中独居のため」	平日日中は一人になり、昼食を抜く日が週3日あるため（長男の話）、長時間の利用とし、昼食の摂取量と体重の推移を看護職員が月1回確認する。
介護者の休息を兼ねる	「レスパイト」	妻が夫の介護で夜間に2〜3回起きているため、週2回は長時間の利用とし、妻が日中に休息や通院の時間をとれるようにする。利用中は理学療法士等が歩行の訓練を行う。
生活のリズムをつくる	「生活リズム改善」	昼夜が逆転しがちで夜間に家族を起こすことがあるため、長時間の利用で日中に活動する時間をつくり、作業療法士等が本人の得意な作業（園芸）を取り入れた活動を行う。
排泄の動作を練習する	「トイレ介助」	利用中のトイレの機会に、理学療法士等の助言をもとに介護職員がズボンの上げ下ろしを手を出さずに見守り、本人が手すりを使って行う。介助が要った回数を記録する。
集団での活動が役割になる	「レク参加」	作業療法士等が調理の工程を分けた集団活動を計画し、本人は以前の仕事の経験を生かして、野菜の下ごしらえの係を受け持つ。
体調の変化を見逃さない	「バイタル測定」	看護職員が利用開始時と入浴前に血圧・脈拍・体温を測り、入浴を見合わせた日はその理由と数値を連絡帳で家族と介護支援専門員に伝える。

同じニーズに他のサービスが並ぶときの行の分け方10例

通所介護との併用は上で取り上げましたが、実務では訪問リハビリテーション・訪問介護・福祉用具貸与などとも同じニーズの下に並びます。どの行が「できるようになる練習」で、どの行が「生活の中で使う・保つ」役割なのかを書き分けておくと、担当者会議で役割の重複を確かめやすくなります。

組み合わせ	通所リハビリテーションの行	もう一方の行	第3表・支援経過で確かめること
通所リハ＋訪問リハ	理学療法士等が事業所で歩行と段差昇降の訓練を行う。	訪問リハビリテーションで、理学療法士等が自宅の玄関・浴室で実際の動作を練習する。	両事業所のリハビリテーション計画の目標が同じ短期目標を向いているか
通所リハ＋訪問介護	作業療法士等が調理動作の手順を練習する。	訪問介護で、ヘルパーが本人と一緒に夕食を作り、本人ができる工程（皮むき・盛り付け）は手を出さずに見守る。	通所リハで練習した手順がヘルパーに伝わっているか（伝え方を支援経過に記録）
通所リハ＋福祉用具貸与	理学療法士等が歩行器での屋外歩行を練習し、歩行器の高さを調整する。	福祉用具貸与で、屋外用の歩行器を貸与し、専門相談員が月1回点検する。	歩行器を必要とする理由がニーズ・サービス内容から読み取れるか
通所リハ＋訪問看護	理学療法士等が運動を行い、運動前後の血圧・脈拍を記録する。	訪問看護で、看護師が服薬の状況と体重・むくみを確認し、主治医に報告する。	体調に関する数値の連絡経路（誰が誰へ）が二重・空白になっていないか
通所リハ＋短期入所	理学療法士等が移乗動作の訓練を行う。	短期入所生活介護で、介護者の休息の期間中もベッドから車いすへの移乗を本人が手すりを使って行う。	短期入所の期間中に通所リハを休む月の頻度が第2表と利用票で合っているか
通所リハ＋居宅療養管理指導	言語聴覚士等が飲み込みの訓練を行う。	居宅療養管理指導で、歯科医師等が口腔内の状態を確認し、入れ歯の調整について助言する。	訓練と口腔内の状態の情報が双方の事業所に届いているか
通所リハ＋住宅改修	理学療法士等が手すりの位置について自宅の間取り図をもとに助言する。	住宅改修で、トイレと廊下に手すりを設置する（理由書の内容と一致させる）。	改修後に動作の練習内容を見直したか（支援経過に日付で記録）
通所リハ＋家族	理学療法士等が介助の方法を妻に実地で伝える。	妻は、教わった方法で夜間のトイレ移動を見守り、困った場面を連絡帳に書く。	家族の介護部分について、誰が行うかが明記されているか
通所リハ＋地域の通いの場	理学療法士等が自主訓練の内容を月1回見直す。	地域の体操教室（自主活動）に月2回参加し、仲間と体操を続ける。	保険外の活動もサービス内容に書かれているか
通所リハ＋配食（保険外）	管理栄養士等が体重の推移をもとに食事量について助言する。	配食サービス（保険外）で平日の昼食を届け、受け取りの際に安否を確認する。	配食の頻度が第3表の週間の予定に入っているか

通所リハビリテーション計画書と第2表を揃える｜突き合わせ12項目・通知の定め5項目・加算DB5件

第2表は居宅サービス計画、通所リハビリテーション計画は事業所の個別サービス計画です。両者は別の書類ですが、ケアプラン点検や運営指導では「個別サービス計画が居宅サービス計画に沿っているか」「居宅サービス計画を作った側が個別サービス計画を受け取って確かめているか」の両方向から見られます。ここでは、計画書・リハビリテーション会議の記録を受け取ったあとに、第2表のどこと突き合わせるかを表にしました。

計画書・リハビリテーション会議録と第2表の突き合わせ表（12項目）

第2表の欄	通所リハ側の書類で見る箇所	ずれている例	揃えたあとの第2表の文（完成文）
ニーズ	計画書の「本人・家族の希望」	計画書は「畑仕事をしたい」、第2表は「歩行が不安定」	自宅裏の畑（約30坪）でもう一度野菜を育てたい。そのために、畑までの砂利道を杖で歩けるようになりたい。
長期目標	計画書の長期目標（活動・参加）	計画書は「屋外歩行自立」、第2表は「転倒しない」	T字杖を使い、自宅から畑まで（約40m・砂利道）を一人で往復し、春の植え付けを自分で行うことができる。
短期目標	計画書の短期目標と評価予定日	計画書の評価は3か月後、第2表の短期目標の期間は6か月	不整地を想定した歩行の練習で、T字杖を使って20mを見守りなしで歩くことができる（期間：計画書の評価予定にあわせて3か月）。
サービス内容	計画書のリハビリテーションの内容（具体的な訓練）	計画書には作業療法の記載があるのに、第2表は理学療法士等のみ	理学療法士等が不整地歩行の訓練を、作業療法士等が中腰での作業（草取り）を想定した姿勢の練習を行う。
サービス内容	計画書の自主訓練（ホームプログラム）	計画書に自主訓練があるのに、第2表の本人の行が空欄	本人は、計画書で示された立ち上がりの練習（10回×2セット）を朝夕に行い、実施表に丸をつける。
サービス種別	計画書の事業所名・提供単位	第2表の事業所名が旧名称のまま	通所リハビリテーション（事業所名は契約書・計画書と同じ正式名称で記載）
頻度	計画書の利用曜日・時間	計画書は週3回、第2表と利用票は週2回	週2回（火・金）。計画書の回数と異なる場合は、どちらに合わせるかを事業所と確認し、確認した日と内容を支援経過に残す。
期間	計画書の作成日・同意日・次回評価日	計画書の同意日が第2表の交付日より前	令和8年11月1日〜令和9年1月31日（第2表の交付後に事業所が計画書を作成・同意を得たことを、受け取った計画書の日付で確認する）
本人・家族の行	リハビリテーション会議録の家族の発言	会議で長男が「週末は付き添える」と話したのに第2表に無い	長男は、土曜日の午前に本人と畑まで歩く練習に付き添い、様子を連絡帳に書く。
他サービスの行	会議録の「他サービスへの依頼事項」	会議で訪問介護への依頼が決まったのに、訪問介護の行が変わっていない	訪問介護で、ヘルパーが入浴前の脱衣を見守り、本人が椅子に座ってズボンを脱ぐ手順（通所リハで練習した方法）で行う。
モニタリングの視点	計画書の評価結果（再評価の日付と数値）	モニタリング表が「継続」のみで計画書の数値を拾っていない	（モニタリング）令和9年1月の再評価で、10m歩行の所要時間が18秒から13秒に短縮（通所リハ計画書の評価による）。短期目標は達成とし、次の段階へ書き換える。
終了の見通し	会議録の「終了・移行の検討」	会議で通所介護への移行を話し合ったのに、第2表・支援経過に記載が無い	（支援経過）令和9年2月の会議で、目標達成後の通いの場として通所介護への移行を検討した。本人は「仲間がいるなら行きたい」と話した。

老企第36号の定めから逆算する受け取りの時期（5項目）

通所リハビリテーション側の評価や計画の作成の時期は、算定の留意事項通知（老企第36号）に定めがあります。下の表の左列は、令和6年度改正の新旧対照表（改正後）にある文言です。ケアマネジャーが守る定めではありませんが、事業所の評価の時期を知っておくと、第2表の短期目標の期間とモニタリングで計画書を受け取る時期を揃えられます。

通知の定め（老企第36号第2の8 の文言）	ケアマネジャー側で受け取るもの	第2表・支援経過に残す一文（完成文）
⑾⑤「初回の評価は、通所リハビリテーション計画に基づくリハビリテーションの提供開始からおおむね２週間以内に、その後はおおむね３月ごとに評価を行う。」	利用開始からおおむね2週間後の初回評価の結果	（支援経過）令和8年11月15日、通所リハ事業所から初回評価の結果（立ち上がり5回の所要時間・歩行距離）を受け取った。第2表の短期目標の数値と食い違いが無いことを確認した。
同上（おおむね３月ごとの評価）	3か月ごとの再評価の結果と見直し後の計画書	（第2表）短期目標の期間：令和8年11月1日〜令和9年1月31日（通所リハ事業所の3か月ごとの評価の時期と終わりを揃える）。
⑾⑧ 理学療法士等が「介護支援専門員を通じて、指定訪問介護の事業その他の指定居宅サービスに該当する事業に係る従業者に対し」、活動や参加に向けた希望、日常生活上の留意点、介護の工夫などの情報を伝達する	他サービスに伝えてほしい留意点・介護の工夫	（支援経過）令和8年12月5日、通所リハの理学療法士等から、浴室での立ち上がりは手すりを右手で持つ方法が安定するとの情報を受け、同日に訪問介護事業所のサービス提供責任者へ書面で伝えた。
⑾② 医療機関で別紙様式２―２―１による情報提供を受けて提供を開始した場合でも、「算定開始の日が属する月から起算して３月以内に、当該事業所の医師の診療に基づいて、次回のリハビリテーション計画を作成する。」	退院元の医療機関の情報提供の写し（事業所経由）と、3月以内に作られる次回の計画書	（支援経過）令和8年11月1日、退院元の病院から通所リハ事業所への情報提供の内容を事業所から説明を受けた。事業所の医師の診療に基づく次回の計画書を受け取った時点で、第2表の目標を見直す。
(29)① 退院時共同指導とは、病院等の主治の医師・理学療法士等との間で情報を相互に共有した上で、在宅でのリハビリテーションに必要な指導を共同して行い、「その内容を在宅での通所リハビリテーション計画に反映させることをいう。」	退院前カンファレンスでの指導内容と、それを反映した計画書	（支援経過）令和8年10月22日、病院の退院前カンファレンスに出席。通所リハ事業所の理学療法士等も参加し、自宅の段差の昇り方について本人・妻に指導があった。指導内容は第2表の短期目標に反映した。

第2表の記載と関わりのある通所リハの加算（加算DBの告示値5件）

通所リハビリテーションの加算は事業所が届け出て算定するもので、ケアマネジャーが算定するものではありません。ただ、加算の中には「計画への反映」「医師の説明」「移行先への計画書の提供」など、ケアマネジャーの手元の記録と重なる要件があります。下の表の単位数・要件は、当社の加算DBに出典つきで収録している告示の値をそのまま引いています。貴事業所（居宅介護支援事業所）の記録の欄は、利用者ごとに埋めて確認に使ってください。

加算（出典）	告示の定め（加算DBの値）	第2表・支援経過で重なる箇所	貴事業所の記録（記入欄・ご確認ください）
退院時共同指導加算（告示第19号別表7 ハ）	1回につき600単位を加算（当該退院につき1回限り）。退院前カンファレンスに参加し、指導内容を通所リハビリテーション計画に反映し、初回のサービスを提供したことが前提として書かれている	退院前カンファレンスの出席記録と、第2表の初回の目標	カンファレンスの日付（　　）／指導内容を第2表に反映した日（　　）
リハビリテーションマネジメント加算に係る医師の説明の加算（告示第19号別表7 注10）	1月につき270単位を加算（リハビリテーションマネジメント加算(イ)(ロ)(ハ)のいずれかに上乗せ）。通所リハビリテーション計画について、事業所の医師が利用者又はその家族に説明し、利用者の同意を得た場合	医師の説明の場で出た本人・家族の意向（ニーズ欄の言葉）	説明の場に同席したか（　　）／本人の発言を支援経過に残したか（　　）
リハビリテーションマネジメント加算(ロ)（告示第19号別表7 注10 ロ・告示第95号二十五ロ）	同意日の属する月から6月以内＝1月につき593単位／6月超＝1月につき273単位。(イ)の基準に適合したうえで、計画書等の情報をLIFEで提出し、フィードバック情報を活用	リハビリテーション会議の記録と第2表の目標の見直し	会議録の写しを受け取った日（　　）／第2表に反映した項目（　　）
移行支援加算（告示第19号別表7 ニ・告示第95号三十二）	1日につき12単位を加算（評価対象期間の末日が属する年度の次の年度内に限る）。終了後14日以降44日以内の実施状況の確認と記録、移行先への計画書の提供などが基準	通所リハ終了後の通所介護等への移行時の第2表と、移行後の様子の照会	移行先へ計画書が提供されたか（　　）／終了後に事業所から照会を受けた日（　　）
重度療養管理加算（告示第19号別表7 注20・告示第94号十八）	1日につき100単位を加算。要介護3以上で告示に列挙された状態のいずれかにある利用者に、計画的な医学的管理のもとで提供。1時間以上2時間未満の区分を算定している場合は算定しない旨の定めがある	利用時間の区分を変える場合の第2表の書き換え	区分変更の前に事業所へ確認した日（　　）／確認した内容（　　）

加算の要件を満たしているかどうかは、届出と算定を行う通所リハ事業所と、保険者（指定権者）が確認するものです。ケアマネジャーの第2表は、要件のために書くものではなく、本人の課題と目標から書き起こすものである点は変わりません。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

評価の時期ごとの見直し文例｜モニタリング12例と「軽微な変更」の判断材料8例

上のモニタリングの文例は「達成・一部達成・未達成」の評価の結果で分けていました。ここでは、通所リハビリテーションで実際に見直しのきっかけになる「時期・出来事」で分けた記録の完成文と、変更の手続きを判断するときの材料を並べます。

時期・出来事別のモニタリング記録の悪い例と完成文（12例）

時期・出来事	悪い例	良い例（そのまま置き換えて使える完成文）
利用開始の翌月	「利用開始。問題なし」	11月は予定8回のうち8回利用。本人は「行くと体が軽くなる」と話す。初回評価で立ち上がり5回の所要時間は21秒。短期目標（5回連続）は継続して評価する。
初回評価を受け取ったとき	「評価表受領」	通所リハ事業所の初回評価で、歩行は見守りで30m可能。第2表の短期目標（見守りで20m）は既に達しているため、次回の担当者会議で目標の数値を見直す。
3か月の再評価のあと	「継続」	3か月の再評価で、屋内歩行は見守りなしで安定。屋外は30mで休憩が要る。短期目標は達成とし、屋外歩行を新しい短期目標として原案を作成する。
季節の変わり目（冬季）	「寒くて休みがち」	12月は予定9回のうち5回の利用。休んだ日は気温が低く、本人が「朝は膝が固くて動けない」と話した。送迎の時刻を30分遅らせられるか事業所に照会する。
短期入院から戻ったとき	「入院あり、再開」	1月8日〜17日、尿路感染で入院。退院後は歩行が見守りに戻っている（妻の話・通所リハの再評価による）。短期目標を入院前の段階に戻すかを担当者に照会する。
主治医の受診のあと	「受診した」	2月5日の受診で、主治医から運動の範囲に変更は無いとの説明があった（本人と妻の話）。第2表の内容は変えず、受診の結果を通所リハ事業所に伝えた。
家族の状況が変わったとき	「家族の都合」	長女の転勤で、土曜日の付き添いが3月以降は月1回になる。本人・家族の行の頻度を書き換え、自主訓練は通所リハの専門職と一人でできる内容に組み直す。
本人の意欲が下がったとき	「意欲低下」	本人が「何回やっても変わらない」と話し、自主訓練の実施表は2週間空欄。通所リハの専門職と評価の数値を本人に見せる場を設けることを提案した。
福祉用具を変えたとき	「歩行器変更」	屋外用歩行器を前輪の大きい型に変更（同じ種目）。変更後1週間で、通所リハの屋外歩行の練習で段差のつまずきが無かったことを理学療法士等に確認した。
リハビリテーション会議を欠席したとき	「会議欠席」	3月4日の会議に他の利用者の緊急対応で出席できず、同日に会議録の写しを受け取った。目標の書き換えの提案があったため、本人宅を訪問して意向を確認した（3月6日）。
目標を達成して終了を検討するとき	「卒業」	長期目標「畑までの往復」を達成。本人は「春の植え付けまでは続けたい」と話した。終了の時期と移行先（通所介護・地域の体操教室）について担当者の意見を求める。
認定の更新の前	「更新予定」	認定の有効期間の終わり（5月31日）に向け、通所リハの3か月ごとの評価（5月上旬）の結果を受け取ってから、更新後の第2表の原案を作成する。

事務連絡に示された例示を通所リハの場面に当てはめた判断材料（8例）

ケアプランの「軽微な変更」については、厚生労働省の事務連絡「「介護保険制度に係る書類・事務手続の見直し」に関するご意見への対応について」の別添に例示があります。別添は、各例示について「あくまで例示」であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が基準第13条第３号から第12号までの「一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきもの」としています。下の表は、例示の文言と、通所リハで起きる場面、判断の経過を残す支援経過の文を並べたもので、どちらに当たるかを示すものではありません。

事務連絡の例示（別添の文言）	通所リハで起きる場面	判断の経過を残す支援経過の一文（完成文）
サービス提供の曜日変更：「利用者の体調不良や家族の都合などの臨時的、一時的なもので、単なる曜日、日付の変更のような場合」	受診日と重なるため、今週だけ火曜を水曜に変える	12月の第2週のみ、受診日と重なるため利用日を火曜から水曜に変更（本人の希望・事業所の受け入れを確認）。目標・内容・回数に変更は無く、一時的な変更として扱った。
サービス提供の回数変更：「同一事業所における週１回程度のサービス利用回数の増減のような場合」	同じ通所リハ事業所で週2回を週3回にする	本人の希望で、同じ事業所の利用を週2回から週3回に増やす。増やす理由（屋外歩行の練習量を増やしたい）と、目標が変わらないことを本人・事業所と確認した経過を記録する。
目標期間の延長：「ケアプラン上の目標設定（課題や期間）を変更する必要が無く、単に目標設定期間を延長する場合など」	短期目標が一部達成で、同じ目標をもう3か月続ける	短期目標「見守りなしで20m」は、再評価で15mまで到達。課題・目標の内容は変えず、期間を令和9年4月30日まで延長する。延長と判断した根拠として、再評価の数値と本人の意向を記録した。
目標もサービスも変わらない単なる事業所変更：「目標もサービスも変わらない（利用者の状況以外の原因による）単なる事業所変更」	通所リハ事業所の送迎範囲の変更で、別の通所リハ事業所に移る	事業所の送迎範囲の変更により、同じ内容の通所リハビリテーションを別の事業所で利用する。新しい事業所には現在の第2表と直近の評価を提供し、計画書の提出を依頼した。
目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合：「第一表の総合的な援助の方針や第二表の生活全般の解決すべき課題、目標、サービス種別等が変わらない範囲で、目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合」	理学療法士等の訓練に、作業療法士等の家事動作の練習を加える	リハビリテーション会議の提案を受け、サービス内容に作業療法士等による調理動作の練習を追加。ニーズ・目標・サービス種別は変わらないことを確認し、追加の理由を記録した。
事業所の名称変更：「単なる事業所の名称変更」	通所リハ事業所の法人の名称が変わる	通所リハ事業所の名称変更の通知を受けた（令和8年12月1日付）。サービス内容等に変更は無く、第2表の事業所名を新しい名称に書き換えた。
福祉用具で同等の用具に変更：「福祉用具の同一種目における機能の変化を伴わない用具の変更」	通所リハで使う歩行器と同じ種目の、別の型の歩行器を自宅で使う	自宅の歩行器を同じ種目の別の型に変更。機能に変化が無いことを福祉用具専門相談員に確認し、通所リハの理学療法士等にも使い方に違いが無いかを確認した。
担当介護支援専門員の変更：「新しい担当者が利用者はじめ各サービス担当者と面識を有していること」が添えられている	事業所内で担当が替わる	担当介護支援専門員の変更にあたり、新しい担当者が本人・家族・通所リハ事業所の担当者と面識があることを確認した（前回の会議に同席）。

同じ別添は、「軽微な変更」に当たるものであればサービス担当者会議の開催など必ずしも実施しなければならないものではないとしつつ、ケアマネジャーがサービス事業所へ周知したほうが良いと判断する場合に会議を開くことを「制限するものではなく」としています。通所リハビリテーションは医療系サービスのため、目標や内容を変えるときには主治の医師等の意見の確認が関わることもあります。判断に迷う場合は、保険者（指定権者）の取り扱いを確認し、確認した日と内容を支援経過に残してください。

自治体の公表資料にある通所リハ関係の確認点｜出典つき9件と居宅側の手元の記録

最後に、自治体が公表している運営指導・ケアプラン点検・集団指導の資料のうち、通所リハビリテーションに関わるもので、上の一覧に載せていないものを9件まとめました。通所リハ事業所向けの指摘も含みますが、居宅のケアマネジャーが受け取る書類や第2表の書き方と関わるため、手元で確かめる記録を右の列に書いています。

公表されている指摘（要旨）	公表している自治体・資料	居宅のケアマネジャーが手元で確かめる記録（記入欄）
各サービス事業所の個別計画書や報告書を取り寄せていない。市は、加算等の内容やサービスの実施状況を確認する必要があるため取得する必要があるとしている	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	通所リハビリテーション計画書と評価の写しが利用者ごとに綴られているか（　）
ケアプラン変更時に担当者会議を開催していない・一部の事業所しか招集していない。介護度変更やサービス変更に伴う会議での主治医の意見に関する項目も挙げられている	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	通所リハの目標・内容を変えた会議で、全事業所の招集または照会と主治医の意見の確認が記録されているか（　）
モニタリング表と支援経過の実施日が一致しない・同一の評価内容が長期にわたり続いている・ケアプランが変更されているのに「継続」「満足」となっている	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	モニタリングに通所リハの評価の数値が入っているか、実施日が支援経過と一致しているか（　）
通所リハビリテーション計画の初回の評価をおおむね2週間以内に行っていることが確認できない	長野県「令和６年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）」	利用開始後の初回評価の結果を事業所から受け取った日（　）
医療サービスの利用開始にあたり、主治の医師の意見を求めたことが確認できないケースがある	浜松市「令和6年度における主な指摘事項及び助言事項」（介護サービス事業者説明会（集団指導）参考資料）	通所リハの利用開始前に主治の医師の意見を求めた日と方法（　）
サービス提供の記録の開始・終了時間に、計画に位置付けられた標準的な時間が記載されていた。実際の時間を記載することとされている	横浜市健康福祉局介護事業指導課「令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料（各サービス共通編）」	実績の提供時間が第2表・利用票の時間と続けて食い違っていないか、食い違うときに見直しを検討したか（　）
入浴介助加算（Ⅱ）で、居宅の浴室の環境を評価した記録が確認できない・把握した課題と支援内容が通所リハビリテーション計画に具体的に記載されていない	仙台市介護事業支援課令和6年6月集団指導「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等（居宅サービス指導係所管サービス）」	第2表の入浴に関わるニーズ・目標と、通所リハ計画の入浴の記載が同じ方向を向いているか（　）
短期集中個別リハビリテーション実施加算の起算日である退院日を誤って把握し、算定期間が間違っていた	東京都福祉局「令和7年度集団指導（通所リハビリテーション）」	退院日・認定日を事業所へ正確に伝えたか、伝えた日と方法（　）
送迎体制を整備せず、利用者を「自分で事業所に通うことができる方」に限定していた	東京都福祉局「令和7年度集団指導（通所リハビリテーション）」	事業所を選ぶ際に送迎の可否を確認し、本人・家族に複数の事業所の情報を示した記録（　）

9件のうち6件は、第2表の文そのものではなく、通所リハ事業所とのやりとりの記録（意見を求めた日・評価を受け取った日・伝えた日）に関わるものです。第2表を具体的に書くことと、その根拠になる受け渡しの記録を日付つきで残すことは、一組で見られていると考えて準備してください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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