通所リハビリ（デイケア）のケアプラン第2表の書き方｜目的別の文例77例とサービス内容欄の書き分け

通所リハビリテーション（デイケア）は、介護老人保健施設や病院・診療所などに通い、医師の指示のもとで理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等がリハビリテーションを行うサービスとされています。同じ「通い」のサービスでも、日常生活上の世話と機能訓練を中心とする通所介護（デイサービス）とは目的の置かれ方が異なるため、居宅のケアマネジャーがケアプラン第2表に位置づけるときの書きぶりも変わってきます。

この記事では、通所リハビリテーションを第2表に書くときの考え方を通所介護との対比で整理したうえで、脳血管疾患の後遺症・骨折後・パーキンソン病・飲み込みの低下・認知機能の低下という5つの状態像別に、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容を通しで書いた完成文を載せます。あわせて、サービス内容欄の悪い例・良い例、頻度・期間欄の記入パターン、通所介護からの切替・併用の場面、リハビリテーション会議やモニタリングを反映する文例、自治体が公表しているケアプラン点検・運営指導の指摘までをまとめました。文例は氏名・数値・日付を自事業所の利用者に置き換えて使ってください。

通所介護と通所リハビリテーションで第2表はどう変わるか｜位置づけ前の整理

書き分けの軸は一つです。通所介護は「日常生活上の世話と機能訓練」、通所リハビリテーションは「医師の指示のもとで理学療法士等が行う、心身の機能の維持回復のためのリハビリテーション」と目的が置かれています。この違いが、第2表ではニーズ・目標・サービス内容の3つの欄に現れます。

目的の違いが3つの欄に現れる（考え方の対照表）

観点	通所介護（デイサービス）を位置づけるとき	通所リハビリテーション（デイケア）を位置づけるとき
サービスの目的の置かれ方	日常生活上の世話、機能訓練、社会的孤立感の解消や心身機能の維持など	医師の指示のもとで理学療法・作業療法その他必要なリハビリテーションを行い、心身の機能の維持回復を図ること
ニーズ欄の書きぶり	「入浴を安全に済ませたい」「人と関わる機会を持ちたい」など、生活の継続・交流に軸足を置いた表現になりやすい	「歩けるようになってトイレを自分で済ませたい」など、動作や機能の回復・獲得を目指す表現が軸になる
目標欄の立て方	今できていることを保つ・生活のリズムを整える方向の目標が中心になりやすい	「できなかった動作ができるようになる」という到達点を示す目標を立てやすい（達成すれば見直す前提）
サービス内容欄の主語	「入浴の一部介助を行う」「活動への参加を促す」など事業所・職員が主語	「医師の指示に基づき、理学療法士等が◯◯の訓練を行う」と、専門職の職種が見える主語で書く
自宅とのつながり	通所日の生活の様子を家族・ケアマネと共有する形が中心	通所日以外の自主訓練・生活動作への落とし込みまでを一続きに書くと、位置づけの意図が伝わる
位置づけの前提として残す記録	アセスメント・担当者会議・同意・交付の一連の記録	左の記録に加えて、医療系サービスのため主治の医師等の意見・指示に関する記録が確認の対象として挙げられている

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

注意したいのは、この違いは「通所リハのほうが上」という意味ではないことです。生活の継続と交流が課題の中心なら通所介護のほうが課題に合いますし、動作の再獲得が課題の中心なら通所リハの位置づけが自然です。第2表の書きぶりは、どちらを選んだ理由がアセスメントから読み取れる形になっているかが要点です。

医療系サービスとして位置づけるときに残す記録

通所リハビリテーションは訪問看護などと同じ医療系サービスに区分され、居宅サービス計画に位置づける場合には主治の医師等の意見を求めることとされています。自治体のケアプラン点検・運営指導では、この記録の有無が繰り返し確認の対象として公表されています。第2表を書く前に、次の記録が残る流れになっているかを確認してください。

場面	基準の定め・公表されている確認の観点（要旨）	自事業所の記録（記入欄）
位置づけの検討時	医療系サービスの利用希望がある場合、主治の医師等の意見を求めることとされている。意見を求めた記録が支援経過等で確認される	（　月　日・確認方法：　　　　）
指示の確認	医療系サービスを位置づける場合、主治の医師等の指示があることを確認していたかが記録上確認される	（確認した文書名：　　　　）
計画の交付	主治の医師等に意見を求めて作成した居宅サービス計画を、当該主治の医師等に交付していたかが確認される	（交付日：　月　日・方法：　　　　）
個別サービス計画との整合	位置づけた事業者に個別サービス計画（通所リハビリテーション計画等）の提出を求め、居宅サービス計画との連動性・整合性を確認することが示されている	（受領日：　月　日・突合の記録：　　　　）

第2表の欄ごとに何を書くか（通所リハ版・記載例つき）

第2表の欄	通所リハを位置づけるときに書く内容	記載例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	本人の言葉を手がかりに、「どの動作・機能を、何のために取り戻したいか」まで書く。疾患名だけで終わらせない	脳梗塞の後遺症で右手に力が入らず、箸がうまく使えない。人に食べさせてもらうのではなく、自分の手で食事をしたい。
長期目標	本人が到達する生活の姿。事業者が行うことではなく、本人を主語にした状態像で書く	右手で箸を使い、食事を最初から最後まで自分で食べることができる。
短期目標	長期目標に向かう途中の段階。数量・場面を入れて、達成したかどうかを判断できる形にする	スプーンから練習用の箸に持ち替え、一口大のおかずを右手でつまんで口に運ぶことができる。
サービス内容	「医師の指示に基づき、理学療法士等が」など職種が見える主語で、何に向けた関与かまで書く。訓練プログラムの医学的な中身までは書き込まない	医師の指示に基づき、作業療法士等が右手の細かい動作の訓練と食事用自助具の選定・助言を行う。
サービス種別	略称ではなく正式なサービス名で書く	通所リハビリテーション
頻度	週あたりの回数に曜日まで添えると、第3表・利用票と突き合わせやすい	週2回（火・金）
期間	開始と終了がわかる形で、認定有効期間の範囲内で設定する。評価・見直しの周期と連動させる	令和8年10月1日〜令和9年3月31日

状態像から書き起こす通所リハの通し完成文｜5場面30例

ここからが本題です。通所リハビリテーションの位置づけが多い5つの状態像について、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容（通所リハの行と本人・家族の行）・頻度と期間を通しで書いた完成文を載せます。1つの場面を4欄で通して書くと、「なぜ通所リハなのか」が第2表の横一列で読めるようになります。数値・日付・続柄は置き換えて使ってください。

場面1｜脳血管疾患の後遺症（右片麻痺）から生活動作の再獲得を図る

欄	完成文（そのまま置き換えて使える形）
ニーズ	脳梗塞の後遺症で右手足が動かしにくく、トイレや着替えに時間がかかる。リハビリを続けて、身の回りのことは妻の手を借りずに自分でできるようになりたい。
長期目標	T字杖と短下肢装具を使い、見守りなしで屋内を移動し、日中のトイレと着替えを一人で行うことができる。
短期目標	居室からトイレまで（約8m）を、T字杖を使い見守りのもとで安全に往復することができる。
サービス内容（通所リハ）	医師の指示に基づき、理学療法士等が歩行動作・立ち上がり動作の訓練を行い、自宅で行う自主訓練の内容を月1回見直して本人・家族に伝える。
サービス内容（本人・家族）	本人は、理学療法士等から提案された足首の運動（10回×2セット）を毎朝食後に行い、実施した日はカレンダーに丸をつける。妻は玄関の段差（高さ15cm）の昇降時のみ見守りを行う。
頻度・期間の記入例	週2回（火・金）／令和8年10月1日〜令和9年3月31日

場面2｜大腿骨近位部骨折の術後、屋内歩行の自立を目指す

欄	完成文（そのまま置き換えて使える形）
ニーズ	自宅で転倒して右足の付け根を骨折し、手術を受けた。また転ぶのではないかと怖いが、伝い歩きではなく杖で歩けるようになり、夜のトイレにも間に合うようになりたい。
長期目標	日中も夜間も、屋内をT字杖で安全に移動し、ポータブルトイレを使わずにトイレで排泄することができる。
短期目標	ベッド柵と手すりを使い、ベッドからの立ち上がりと便座への移乗を、痛みの訴えなく一人で行うことができる。
サービス内容（通所リハ）	医師の指示に基づき、理学療法士等が下肢の筋力向上と歩行の安定に向けた訓練を行い、痛みの訴えと歩行の状態を毎回記録して、変化があれば主治医と介護支援専門員に報告する。
サービス内容（本人・家族）	本人は夕食前に、自宅の廊下（約10m）を長女の見守りのもとで1往復歩く。長女は週末に実施状況を確認し、気づいたことを連絡帳に書いて通所リハ利用日に持参する。
頻度・期間の記入例	週3回（月・水・金）／令和8年9月1日〜11月30日（退院後の集中的な期間として3か月で設定し、評価のうえ見直す例）

場面3｜パーキンソン病によるすくみ足と転倒への不安がある

欄	完成文（そのまま置き換えて使える形）
ニーズ	歩き始めに足がすくみ、方向転換のときに転びそうになる。転ぶのが怖くて外出を控えているが、月2回の囲碁の会にはこれからも通い続けたい。
長期目標	すくみ足が出たときの対処方法を身につけ、集会所で開かれる月2回の囲碁の会に、転倒せずに参加し続けることができる。
短期目標	歩き出しに掛け声や床の目印を使う方法を練習し、方向転換のときにふらついても自分で立ち直ることができる。
サービス内容（通所リハ）	医師の指示に基づき、理学療法士等がバランスの訓練と歩き出しの工夫（掛け声・目印の活用）の練習を行い、体が動きやすい時間帯についての気づきを家族・介護支援専門員と共有する。
サービス内容（本人・家族）	本人は体が動きやすい時間帯（服薬後1時間ほど）に、妻と一緒に自宅前の平坦な道を5分間歩く。妻はすくみが出たときに「いち、に」と掛け声で歩き出しを促す。
頻度・期間の記入例	週2回（水・土）／令和8年10月1日〜令和9年3月31日（受診の間隔にあわせて3か月ごとに達成状況を確認する例）

場面4｜むせ・飲み込みにくさがあり、口から食べ続けることを目指す

欄	完成文（そのまま置き換えて使える形）
ニーズ	食事中にむせることが増え、この半年で体重が2kg減った。好きなものを、これからも自分の口から食べ続けたい。
長期目標	むせずに食べられる食事の形態と姿勢を身につけ、現在の体重（48kg台）を保ちながら、3食を口から食べ続けることができる。
短期目標	毎食前の口の体操を習慣にし、食事中のむせが1食あたり1回以下になる。
サービス内容（通所リハ）	医師の指示に基づき、言語聴覚士等が飲み込みの状態の評価と口の機能の訓練を行い、合った食事の形態・姿勢について本人と家族に説明する。
サービス内容（本人・家族）	本人は毎食前に、教わった口の体操を食卓で行う。長男の妻は食事中のむせの回数と食事量を記録表につけ、通所リハの利用日に持参して言語聴覚士等に見せる。
頻度・期間の記入例	週1回（木）／令和8年9月15日〜12月14日（3か月ごとに評価し、食事の形態に変更があれば期間の途中でも見直す例）

場面5｜認知機能の低下と閉じこもりによる体力低下を防ぐ

欄	完成文（そのまま置き換えて使える形）
ニーズ	もの忘れが増えてから外出がおっくうになり、一日中テレビの前で過ごす日が続いている。足腰が弱ってしまう前に、体を動かす機会と人と話す場を持ちたい。
長期目標	決まった曜日に通う生活のリズムを取り戻し、自宅でも日中1時間は横にならずに、家の中の役割（洗濯物たたみ）を続けることができる。
短期目標	通所リハの利用日を自分でカレンダーに書き込み、月8回の利用を休まず続けることができる。
サービス内容（通所リハ）	医師の指示に基づき、理学療法士等が体力の維持に向けた運動を行い、作業療法士等が手順を思い出しながら取り組める活動（調理・園芸など）への参加を促す。
サービス内容（本人・家族）	本人は利用日の朝、送迎の時刻（8時45分）までに身支度を整える。長女は前日の夜に翌日の予定を電話で伝え、カレンダーに印がついているかを確認する。
頻度・期間の記入例	週2回（火・金）／令和8年10月1日〜令和9年3月31日（本人が曜日を覚えやすいように利用日を固定した例）

5場面に共通する型は、「本人の言葉で始まるニーズ → 本人が主語の目標 → 職種が見えるサービス内容 → 通所日以外の行」という流れです。疾患名が違っても、この4段の骨組みは変わりません。

サービス内容欄｜理学療法士等の関与と自宅での取り組みを一続きに書く24例

通所リハビリテーションの位置づけで最も差が出るのがサービス内容欄です。「リハビリに通う」の一行では、通所介護の機能訓練と何が違うのか、第2表からは読み取れません。かといって、訓練プログラムの医学的な中身を書き込むのは介護支援専門員の役割ではありません。ちょうどよい書き方は、「どの職種が・何に向けて関わるか」を主語で示し、自宅での取り組みまでを一続きに書くことです。

「リハビリに通う」を書き替える悪い例・良い例10組

#	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま貼れる完成文）
1	リハビリに通う	医師の指示に基づき、理学療法士等が歩行の安定に向けた訓練を行う（歩行器からT字杖への移行を目指す）。
2	デイケア利用	通所リハビリテーションで、作業療法士等が右手で箸を使う動作の練習と、食事用自助具の選定・助言を行う。
3	機能訓練	理学療法士等が立ち上がりと段差昇降の動作訓練を行い、自宅の上がりかまち（高さ18cm）を想定した練習につなげる。
4	歩行訓練	理学療法士等が屋外歩行の訓練を行い、自宅からごみ集積所まで（約30m）の往復を安全に行えるよう、段階的に距離を延ばす。
5	口腔ケア	言語聴覚士等が飲み込みの訓練と食事姿勢の助言を行い、自宅での食事中のむせの記録をもとに月1回状態を確認する。
6	入浴サービス	通所リハビリテーションで入浴の見守り・一部介助を受けながら、浴槽をまたぐ動作の練習を行う。
7	レクリエーション参加	作業療法士等の助言のもと、指先を使う活動（書道・手工芸）に参加し、右手の細かい動作の回復につなげる。
8	体操	自宅で行う自主訓練（かかと上げ10回×2セット・朝夕）の内容を理学療法士等が月1回見直し、本人が実施表に記録する。
9	送迎付きで通所	送迎車の乗り降りを動作練習の機会とし、職員の見守りのもと、本人がステップの昇降を自分の力で行う。
10	様子観察	通所時に血圧・脈拍・体調の確認を行い、変化があった場合は当日中に主治医と介護支援専門員に報告する。

悪い例に共通するのは、通所介護の第2表に書いても通ってしまう抽象度だということです。良い例は、職種・対象の動作・自宅の生活とのつながりのどれかが必ず入っており、「この課題だから通所リハビリテーションを位置づけた」ことが一行から伝わる形になっています。

理学療法士等・言語聴覚士等の関与が見える記載例8例

職種名は「理学療法士等」「作業療法士等」「言語聴覚士等」のように書いておくと、事業所側の担当配置が変わっても第2表を書き直さずに済みます。医学的な判断や訓練プログラムの詳細は通所リハビリテーション計画（個別サービス計画）の側に書かれるものなので、第2表では関与の方向性までを書きます。

場面	サービス内容欄の記載例
立ち上がり動作	理学療法士等が、手すりを使わずに椅子から立ち上がる動作の訓練を行い、達成の状況を月1回本人と一緒に確認する。
家事動作	作業療法士等が、片手でフライパンを扱う調理動作の練習を行い、自宅の台所で使える補助具を本人と家族に紹介する。
会話・発話	言語聴覚士等が、発音をはっきりさせる訓練を行い、電話で聞き返される回数を減らすことを本人と目指す。
住環境との接続	理学療法士等が自宅の間取り図をもとに手すりの位置について助言し、その内容を福祉用具専門相談員・介護支援専門員と共有する。
体調の確認	看護職員が通所時に体調と皮膚の状態を確認し、リハビリテーション実施の可否に関わる変化があれば医師に伝える。
入浴場面	介護職員が入浴時に背中など届かない部分の洗身を介助し、本人ができる部分（洗顔・前面の洗身）は手を出さずに見守る。
医師の関与	医師がリハビリテーション実施前の体調確認と実施内容の指示を行い、本人・家族への説明の機会を設ける。
栄養面	管理栄養士等が体重の推移をもとに食事量・間食のとり方について助言し、自宅でできる工夫を家族に伝える。

通所リハの日以外を支える行（本人・家族・保険外）6例

通所リハビリテーションの効果は、週数回の通所日だけでなく、残りの日々の過ごし方とつながってはじめて生活の変化になります。第2表には保険給付のサービスだけでなく、本人自身が行うこと・家族が行うこと・保険外の支えも書くこととされています。通所リハの行の近くに次のような行を並べると、計画全体が一週間の生活として読めるようになります。

行の主体	サービス内容欄の記載例	サービス種別欄
本人	教わったストレッチを入浴後に行い、実施した日は日めくりカレンダーに丸をつける。	本人
本人	毎朝、新聞を郵便受けまで取りに行くことを日課とし、往復の歩行を生活の中の運動の機会とする。	本人
家族	長男は月1回のリハビリテーション会議に可能な範囲で同席し、自宅での様子を専門職に伝える。	家族
家族	夫は通所リハの連絡帳を利用日ごとに確認し、自宅での体調の変化を連絡帳で事業所に伝える。	家族
保険外	配食サービスにより昼食を届け、手渡しの際に体調と表情を確認する。	配食サービス（保険外）
地域	民生委員が週1回夕方に訪問し、様子に変わりがあれば家族と介護支援専門員に連絡する。	民生委員

頻度欄・期間欄の記入パターン｜通所リハで書き添えること14例

頻度と期間は短い欄ですが、ケアプラン点検で「第2表の頻度と利用票の頻度が一致しない」「長期目標の期間が恒常的に認定有効期間と同じ」といった形で指摘が公表されている、突き合わせの起点になる欄です。書き方のパターンごとに、記入例とあわせて残しておくことを整理します。

頻度欄の記入例8例と書き添える一文

利用のかたち	頻度欄の記入例	あわせて残しておくこと
基本の形	週2回（火・金）	曜日まで書くと、第3表（週間サービス計画表）・利用票と突き合わせやすい
退院直後の集中利用	週3回（月・水・金）	集中的に利用する理由（退院直後の状態）をアセスメントと支援経過に残す
他サービスと併用	週1回（木）	併用する通所介護等の行と役割の違いがわかるよう、サービス内容を書き分ける
時間帯を決めている	週2回（火・金　午前）	時間帯を決めた理由（服薬後の動きやすい時間・家族の送り出し）を支援経過に残す
短時間の利用	週2回（火・金・短時間）	短時間とした理由（体力・体調・本人の希望）をアセスメントに残す
月単位で数える場合	月8回（火・金）	月表記にする場合も曜日を添え、利用票の実績と食い違わないか毎月確認する
回数を変更したとき	週2回（火・金）→週3回（火・木・金）	頻度の変更は第2表の書き換えだけでなく、変更に至る検討の経過（担当者会議等）を記録する
避けたい書き方	「随時」「必要時」とだけ書く	実績との突き合わせができない。回数の見込みが立たない事情があるなら、その事情自体を支援経過に書く

北九州市の令和7年度ケアプラン点検実施結果では、第2表のサービス事業所を利用する頻度と利用票の頻度が一致しない事例（担当者会議の記録等がないまま頻度が増えていた事例）が助言・指摘事項として公表されています。頻度欄は「書いたら終わり」ではなく、毎月の利用票作成のたびに照合する欄と考えると実務が安定します。

期間欄の記入例6例と見直しのきっかけ

設定の考え方	期間欄の記入例	見直しのきっかけ
開始と終了を明記する	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	終了月が近づいたらモニタリングで達成状況を評価する
退院後の集中期間	令和8年9月1日〜11月30日	3か月の時点で歩行状態を評価し、頻度・内容とあわせて見直す
評価の周期にあわせる	令和8年10月1日〜12月31日	リハビリテーション会議・受診の周期と期間の終わりをそろえておく
短期目標と連動させる	短期目標：令和8年10月1日〜12月31日／長期目標：令和8年10月1日〜令和9年3月31日	短期目標の期間の終わりが、長期目標の中間評価の機会になる
月数で書く場合	6か月（令和8年10月〜令和9年3月）	月数だけの表記は起点があいまいになるため、開始年月を添える
避けたい設定	恒常的に認定有効期間と同じ期間にする	姫路市の実地指導結果では、各期間は認定有効期間内で設定するとされる一方、恒常的に認定有効期間とすることは不適切とされている

通所介護からの切替・併用・移行｜場面別の書き分け14例

実務で迷いやすいのは、通所リハビリテーションを最初から位置づける場面よりも、通所介護からの切替・併用・通所介護への移行という「動く場面」です。どの場面でも、第2表の書き換えとあわせて「なぜ動かしたのか」が支援経過から読めることが要点になります。

通所介護から通所リハへ切り替えるときの4欄

切り替えの場面では、ニーズ欄に「今のサービスでは届かなくなった課題」が書かれているかどうかで、第2表の説得力が変わります。

欄	切り替え時の記載例
ニーズ	膝の痛みが強くなり、今のデイサービスの体操だけでは階段の上り下りがつらくなってきた。専門職の指導を受けて、2階の寝室で寝起きする今の暮らしを続けたい。
長期目標	手すりを使い、1階と2階の間の階段（13段）を朝夕1回ずつ、安全に上り下りすることができる。
サービス内容	医師の指示に基づき、理学療法士等が膝への負担の少ない階段昇降の方法の練習と下肢の筋力向上の訓練を行い、痛みの変化を毎回記録して主治医に報告する。
支援経過に残す一文	令和8年9月5日、主治医に通所リハビリテーション利用についての意見を求め、利用を進めてよいとの回答を得た（電話・看護師経由）。同日、本人・長女に説明し同意を得た。

通所リハと通所介護を併用するときの役割の書き分け

併用の第2表で確認されやすいのは、2つの行の役割が重複していないかです。同じニーズの下に並べる場合も、それぞれの行の「何のための行か」を書き分けます。

欄	通所リハビリテーションの行	通所介護の行
サービス内容	医師の指示に基づき、理学療法士等が浴槽をまたぐ動作と洗い場での立ち座りの訓練を行う。	入浴の一部介助と入浴後の水分補給の促しを行い、浴室での動作の様子を連絡帳で共有する。
頻度	週1回（水）	週2回（月・金）
行のねらいの書き分け	動作の獲得（できるようになるための練習）に軸足を置く。	生活の継続（できていることを保つ・交流の機会）に軸足を置く。

通所リハを終えて通所介護へ移るときの4欄

目標を達成して通所リハビリテーションを終える場面では、「達成の確認 → 次の課題への置き換え」の順で書き換えます。達成したのに同じ目標のまま更新を重ねると、モニタリングの評価が形だけになります。

欄	移行時の記載例
ニーズ（書き換え後）	杖で近所を歩けるようになった。この状態を保ちながら、週に数回は外に出て、人と関わる生活を続けたい。
長期目標（書き換え後）	週2回の通所と週1回の買い物への同行を続け、現在の歩行の力（杖で連続200m）を保つことができる。
サービス内容（書き換え後）	通所介護で、屋外歩行を取り入れた活動と入浴の見守りを行い、歩行の様子に変化があれば介護支援専門員に連絡する。理学療法士等から引き継いだ自主訓練（かかと上げ・朝夕）は本人が継続する。
支援経過に残す一文	令和9年3月10日のリハビリテーション会議で、目標としていた屋外歩行の達成を専門職と共有した。本人・家族の意向を確認のうえ、活動の維持を目的として通所介護へ移行する方針とし、通所介護事業所に歩行状態と自主訓練の内容を書面で引き継いだ。

リハビリテーション会議とモニタリングを第2表に反映する12例

通所リハビリテーションでは、専門職と本人・家族が集まるリハビリテーション会議が開かれることがあります（開催のしくみ・要件の詳細は事業所側の運用によります）。居宅のケアマネジャーにとってこの場は、第2表を「生きた計画」に保つための情報源です。会議やモニタリングで得た情報を、支援経過と第2表のどちらに・どう書くかの文例を載せます。

会議で共有した内容を支援経過と第2表に落とす6例

場面	記載例（支援経過または第2表）
専門職の報告を受けて（支援経過）	令和8年12月3日、リハビリテーション会議に出席。理学療法士等から、屋内歩行は見守りなしで可能になったが、屋外の不整地ではふらつきが残るとの報告。短期目標を屋外歩行に更新する方針を本人・長女と確認した。
医師の説明の場で出た本人の言葉（支援経過）	医師から本人・家族へ今後の見通しの説明があり、本人から「畑仕事をもう一度やりたい」との発言があった。次回の計画見直し時に、ニーズ欄へこの意向を反映する。
家族からの情報（支援経過）	妻より、自宅では夜間のトイレへ向かうときにふらつきがあるとの報告。夜間の動線に手すりがないため、福祉用具貸与の検討をあわせて行うこととした。
短期目標の書き換え（第2表）	（変更前）T字杖で屋内を見守りのもと安全に移動できる。→（変更後）T字杖で自宅前の歩道を50m、休まず往復することができる。
会議に出席できなかったとき（支援経過）	会議に出席できなかったため、事業所から会議録の写しを受け取り内容を確認した。あわせて訪問介護事業所へ書面で照会し、掃除の際の立ち上がり動作が安定してきたとの回答を得た（回答書を保管）。
サービス内容への追記（第2表）	理学療法士等の提案を受け、サービス内容欄に「自宅の廊下の手すりを使った昇降練習を自主訓練に加え、内容を月1回見直す」を追加した。

モニタリング評価から目標を書き換える6例

北九州市のケアプラン点検では、同一の評価内容が長期にわたり続いている・ケアプランが変更されているのに「継続」「満足」のままで現状が把握できない、といった点が助言・指摘事項として公表されています。評価は「達成／一部達成／未達成」のどれかを書いて終わりではなく、次の一手までを一文に含めると、第2表の書き換えにそのままつながります。

評価	モニタリング記録の記載例
達成（次の段階へ）	短期目標「居室からトイレまで見守りのもと往復できる」は、10月の評価時点で見守りなしでも安定して可能となり達成。11月からは屋外歩行を短期目標に設定し直す。
達成（終了の検討へ）	長期目標としていた「杖で連続200mの歩行」を達成。本人は「もう十分歩ける」と話しており、次回のリハビリテーション会議で、通所リハ終了後の活動の場について専門職の意見を聞くこととした。
一部達成（内容を足す）	握力は右18kg→21kgと改善しているが、ボタンの掛け外しには依然2〜3分かかる。目標は継続とし、自宅での自主訓練に指先の運動を加えることを作業療法士等に相談する。
一部達成（条件を書き足す）	自主訓練の実施率が、天候の悪い週は半分以下に下がっている（実施表で確認）。屋外歩行の代わりに室内でできる内容へ置き換え、実施の記録は継続する。
未達成（負荷の見直し）	膝の痛みの増強により歩行距離が伸びず、目標は未達成。主治医に状況を報告して意見を求めたうえで、目標を「痛みなく5分間の立位を保つ」へ段階を下げて設定し直す。
未達成（利用が続かない）	今月の利用は予定8回のうち3回にとどまった。本人に理由を確認したところ「朝の準備が間に合わない」とのこと。送迎時刻の調整を事業所へ依頼し、長女に朝の声かけの協力を求めた。

ケアプラン点検・運営指導で公表されている通所リハ位置づけの指摘と手元の記録

通所リハビリテーションの位置づけをめぐって、自治体が公表しているケアプラン点検・運営指導の指摘のうち、居宅のケアマネジャーの第2表に関わるものを集めました。いずれも各自治体の公表資料に実際に掲載されているものです。

公表されている指摘（要旨）	公表している自治体・資料	自事業所での確認（記入欄）
第2表の目標欄に、利用者の目標ではなく事業者が提供するサービス内容が書かれていた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	目標欄の主語が本人になっているか（　）
前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	作成の一連の過程の記録があるか（　）
長期目標の期間を、恒常的に認定有効期間と同じ期間に設定していた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	期間の設定理由を説明できるか（　）
短期目標の期間を一律に延長し、軽微な変更と判断した根拠の記録がない	金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」	延長時の評価・判断の記録があるか（　）
医療系サービスについて主治の医師等の指示を確認できる記録がない／計画を主治医に交付していない	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」	意見・指示・交付の3点の記録があるか（　）
通所リハビリテーションを利用する際に主治の医師等の意見を求めたことが記録上確認できない	豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」	支援経過に意見を求めた記録があるか（　）
個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写しで、短期目標に沿っていない	仙台市介護事業支援課「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等」（令和6年6月集団指導）	通所リハ計画と第2表を突合したか（　）
居宅サービス計画に位置付けた事業者に、個別サービス計画の提出を求めていない	大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」	通所リハ計画の写しを受領しているか（　）
第2表の頻度と利用票の頻度が一致しない（担当者会議の記録がないまま頻度が増えていた）	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	毎月、頻度を利用票と照合しているか（　）
通所リハビリテーション計画の初回評価を、提供開始からおおむね2週間以内に行ったことが確認できない（事業所側への指摘）	長野県「令和6年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）」	初回評価の時期を事業所と共有したか（　）

通所リハを位置づけたケアマネジャーが手元にそろえておく記録

厚生労働省の運営指導マニュアルでは、居宅介護支援の確認文書として、アセスメントシート・サービス担当者会議の記録・居宅サービス計画・支援経過記録・モニタリングの記録・個別サービス計画などが挙げられています。通所リハビリテーションを位置づけた利用者について、次の一覧で手元の記録を点検できます。

記録	何を確認するか	保管場所（記入欄）	最終確認日（記入欄）
アセスメントシート	通所リハを選んだ理由につながる課題（動作・機能面）が書かれているか	（　　　　）	（　月　日）
主治の医師等の意見・指示がわかる記録	位置づけの検討時に意見を求めた日付・方法・内容	（　　　　）	（　月　日）
居宅サービス計画（第1〜3表）と交付の記録	本人・家族への説明と同意、事業所と主治の医師等への交付	（　　　　）	（　月　日）
サービス担当者会議の記録（第4表）	専門的見地からの意見と、頻度・内容を変えたときの検討の経過	（　　　　）	（　月　日）
通所リハビリテーション計画の写し	第2表の短期目標と連動した内容になっているか（丸写しでないか）	（　　　　）	（　月　日）
リハビリテーション会議に関する記録	出席の記録、出席できなかった場合の会議録・照会の記録	（　　　　）	（　月　日）
モニタリング記録	目標の達成度・本人と家族の意向・次の対応が書かれているか	（　　　　）	（　月　日）
支援経過記録（第5表）と利用票・別表	頻度の変更・軽微な変更の判断根拠、第2表の頻度との一致	（　　　　）	（　月　日）

通所リハの位置づけでよく迷う6問

Q1. サービス種別欄には「デイケア」と書いてもよいですか。

第2表のサービス種別欄は、給付管理や他職種との突き合わせの起点になるため、略称ではなく「通所リハビリテーション」という正式なサービス名で書くのが確実です。介護予防の場合は「介護予防通所リハビリテーション」と区別して書きます。

Q2. 主治医の意見は、どの段階で確認しますか。

通所リハビリテーションは医療系サービスに区分され、居宅サービス計画に位置づける場合は主治の医師等の意見を求めることとされています。自治体の公表資料では、意見を求めた記録・指示を確認した記録・作成した計画を主治の医師等に交付した記録の3点が確認の対象として挙げられています。位置づけを検討し始めた段階で意見を求め、その日付と方法を支援経過に残す流れにしておくと抜けにくくなります。

Q3. 通所介護と同じ書き方の第2表では、何が問題になりますか。

「入浴と機能訓練」のような書き方では、通所介護ではなく通所リハビリテーションを選んだ理由が第2表から読み取れません。仙台市の集団指導資料では、個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写しになっている点が文書指摘として公表されており、双方の計画が形だけ揃っている状態は確認の対象になっています。ニーズと目標に「回復・獲得したい動作」を書き、サービス内容に職種の関与を書くことで、選んだ理由が伝わる第2表になります。

Q4. 加算のことは第2表に書きますか。

第2表は加算名を書く欄ではありません。ただし、居宅サービス計画への位置づけや記載内容が、事業所側の加算に関する確認の際にあわせて見られる場合があることは、自治体の公表資料からうかがえます。加算ごとの要件や単位数は本記事の範囲外のため、告示・通知と保険者（指定権者）の資料で確認してください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

Q5. リハビリテーション会議に毎回出席しなければなりませんか。

会議の開催・参加のしくみは事業所側の運用や加算の体制によって異なるため、一律には言えません。居宅のケアマネジャーとしては、出席したときは共有された内容と本人・家族の反応を支援経過に残し、出席できなかったときは会議録の写しの受領や書面での照会など、情報を受け取った記録を残しておくのが実務的です。

Q6. 期間欄に「認定有効期間」とだけ書いてもよいですか。

姫路市の実地指導結果では、各期間は認定有効期間内で設定するとされる一方で、恒常的に認定有効期間と同じ期間を設定することは不適切とされています。長期目標は課題を解決する期間、短期目標はその途中の段階として、開始と終了がわかる日付で書き、評価の周期と連動させる形が安全です。取り扱いの詳細は保険者（指定権者）にご確認ください。

通所リハビリテーションの第2表は、「なぜこのサービスなのか」を4つの欄の通し読みで語れるかどうかがすべてです。本記事の完成文を土台に、本人の言葉・数値・日付を入れ替えて、自事業所の利用者の第2表に仕上げてください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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