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サービス提供記録・実施記録・業務日誌の書き方|サービス種別38の比較表と記入例98例

サービス提供の記録は、介護保険の事業所がいちばん枚数を作る帳票です。利用者20人の訪問介護なら月に数百枚、通所介護なら1日分の記録が利用者の人数だけ積み上がります。それでいて、運営指導で最も多く名前が挙がる書類でもあります。厚生労働省が示す運営指導の標準確認項目・標準確認文書(別添1)を全38サービス分読むと、「サービス提供記録」は36の種別で確認文書に挙がっており、うち20種別では「業務日誌」が、8種別では「送迎記録」が並記されています

この記事が扱うのは、帳票としての様式と、その様式をどう運用するかです。どの欄があり、誰が・いつ記入し、間違えたときにどう直し、誰の確認を受け、どこに保管するのか。記録の文章そのもの——「入浴介助を行った」をどう書き直すか、場面ごとの言い回しをどうするか——は別の記事(介護記録の書き方)で扱っていますので、ここでは触れません。ここで扱うのは、空欄の様式を最後まで埋め切るための運用です。

なぜ様式の運用が問題になるのか。公表されている運営指導の指摘を読むと、指摘の多くが文章の巧拙ではなく、欄の埋め方そのものに向いているからです。松山市の資料には「訪問介護計画に位置付けられた時間を機械的に記録しているケースが多数見受けられた」と示され、横浜市の資料には「開始・終了時間は、計画上の提供時間を記載するのではなく、実際の時間を記載すること」と示されています。堺市の資料には「サービス実施時間が一律に記載されておりサービスの実態が反映されていない」が挙げられています。時刻の欄を、実測ではなく予定から写している——3つの自治体が別々に、同じ1つの欄について指摘しています。

もう一つ。記録は請求の土台でもあります。広島市の資料には「記録は介護給付費の請求の根拠となるため、作成漏れや記入誤りがないよう正しく作成すること」と示され、宇都宮市の資料には訪問系サービスについて「サービスを提供したことや算定区分の根拠となり得るため、記録がないと報酬請求ができないことも考えられる」旨が記載されています。様式の欄が埋まっていないことは、記録の問題であると同時に請求の問題になります。

なお、保存年数・提出期限・署名や押印の取扱いは、保険者(指定権者)の条例や運用により異なります。この記事では断定せず、別添1と自治体の公表資料で確認できた記載だけを「基準の定め」の列に置き、自事業所の欄は記入欄にしています。加算に関わる記録にも触れますが、なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

「サービス提供の記録」が求められる根拠——別添1のどこに現れ、何を見られるか

運営指導では、確認項目ごとに「何を見るか(確認項目)」と「何で確かめるか(確認文書)」が示されています。まず、別添1のなかで「サービス提供の記録」という名前の確認項目が置かれている場所を確認します。38種別のうち36種別に置かれており、居宅介護支援と介護予防支援の2種別にはこの名前の欄がありません(かわりに「具体的取扱方針」のなかで支援経過記録等・モニタリングの記録・個別サービス計画が確認文書に挙がります)。

そして重要なのは、「サービス提供の記録」の欄以外でも、提供記録と業務日誌が確認文書として繰り返し登場することです。緊急時等の対応、定員の遵守、介護(入浴の方法及び回数)、入所者の入院期間中の取扱い——別の確認項目を確かめるために、同じ帳票がめくられます。提供記録は「その項目のための書類」ではなく、事業所の日々を確かめるための共通の材料だと考えたほうが、様式の設計を誤りません。

まず帳票の名前を整理する——提供記録・実施記録・業務日誌・送迎記録・提供票

現場では同じものを違う名前で呼び、違うものを同じ名前で呼んでいます。ここを揃えないと、運営指導の当日に「その記録を見せてください」と言われて別の綴りを出すことになります。別添1が使っている語を軸に、誰が作り、いつ作り、何のためにあるのかを1枚に並べました。

帳票の名前 誰が記入するか いつ記入するか 別添1・公表資料での扱い 何のための記録か
サービス提供記録(提供記録票) 事業所の従業者 サービスを提供したその場で 別添1の確認文書に「サービス提供記録」として、38種別のうち36種別で登場 利用者ごと・提供ごとの記録。提供日・時刻・内容・心身の状況・担当者・利用者の確認欄を持つ
実施記録 事業所の従業者 サービスを提供したその場で 別添1では「サービス提供記録」の語。自治体資料では「実施記録」の語も使われる 提供記録と同じものを指す場合と、個別機能訓練・口腔・入浴など個別の実施記録を指す場合がある
業務日誌 その日の管理者・リーダー 1日の終わりに事業所で1枚 別添1の確認文書に「業務日誌」として、通所系・入居入所系・小規模多機能系の20種別で登場 事業所単位の1日の記録。利用者数・職員配置・行事・申し送りをまとめる。定員の遵守の確認文書でもある
送迎記録 運転した従業者 送迎の便ごと 別添1の確認文書に「送迎記録」として、通所系・小規模多機能系の8種別で登場 車両ごとの乗降時刻・同乗者。利用者ごとの提供記録と突き合わせる
モニタリングシート 計画を作成した職種 計画に定めた周期で 別添1の確認文書に「モニタリングシート」として、施設系・共同生活系の6種別で登場 日々の提供記録を材料に、目標の達成状況を評価する
サービス利用票(第6表) 居宅介護支援事業所の介護支援専門員 前月のうちに翌月分 別添1に様式名の記載はない。姫路市の実地指導結果では第6表・第7表についても利用者の同意が求められる書類として示されている 利用者が受けるサービスの月間予定。利用者に交付される
サービス利用票別表(第7表) 居宅介護支援事業所の介護支援専門員 前月のうちに翌月分 別添1に様式名の記載はない。姫路市の実地指導結果では第6表・第7表についても利用者の同意が求められる書類として示されている サービスごとの内訳と区分支給限度基準額の管理
サービス提供票 居宅介護支援事業所が作成し、事業所へ渡す 前月のうちに翌月分 別添1に様式名の記載はないが、堺市・宇都宮市・豊島区の公表事例に「サービス提供票」が登場 事業所が提供する予定。ここに実績を記入して返す
サービス提供票別表 居宅介護支援事業所が作成し、事業所へ渡す 前月のうちに翌月分 別添1に様式名の記載はない サービスごとの内訳。限度額の管理に使われる
実績記録票(提供票の実績欄) 事業所が記入し、居宅介護支援事業所へ返す 月が変わってすぐ(提出日は取り決めによる) 別添1に様式名の記載はないが、堺市・広島市・愛知県の公表事例に「実績記録票」が登場 実際に提供した日と回数。給付管理と請求の土台になる
介護給付費請求明細書 事業所(国保連合会へ) 月が変わってすぐ(提出期限は定めによる) 別添1の確認文書に「国保連への請求書控え」として登場 提供記録・実績と一致していることが前提になる
給付管理票 居宅介護支援事業所(国保連合会へ) 月が変わってすぐ 別添1に様式名の記載はないが、公表事例の確認文書に「給付管理票」が登場 事業所から返った実績を集計したもの。事業所の請求と突き合わされる

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

この表から読み取れることは3つあります。第一に、提供記録は「利用者ごと」、業務日誌は「事業所ごと」という単位の違いです。同じ日の出来事でも、利用者に起きたことは提供記録へ、事業所に起きたこと(利用者数・職員配置・行事・申し送り)は業務日誌へ落ちます。第二に、提供票・実績記録票は事業所と居宅介護支援事業所のあいだを往復する帳票であり、事業所の内部だけで完結する提供記録とは性質が違います。第三に、別添1に様式名が書かれているのは提供記録・業務日誌・送迎記録・モニタリングシートまでで、提供票・実績記録票・給付管理票は自治体の公表事例のほうに現れます。

「サービス提供の記録」以外の欄でも、提供記録と業務日誌はめくられる

別添1を横断すると、提供記録・業務日誌が確認文書として挙がっている確認項目は、次の6か所にまとまります。同じ帳票が6つの角度から見られるということは、様式を1つに揃えておけばこの6か所に同じ形で応えられる、ということでもあります。

提供記録・業務日誌が確認文書に挙がる確認項目 確認文書としての挙がり方 確認項目の記載(趣旨) 別添1でこの項目が置かれている種別と条
緊急時等の対応 サービス提供記録(緊急時対応マニュアルと並記) 緊急時対応マニュアル等が整備されているか/緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師(施設は配置医師)に連絡しているか 訪問介護 第27条/訪問入浴介護 第51条/訪問看護 第72条/通所介護 第27条/通所リハビリテーション 第27条/短期入所生活介護 第136条/特定施設入居者生活介護 第51条/介護老人福祉施設 第20条の2/介護予防訪問入浴介護 第51条/介護予防訪問看護 第71条/介護予防通所リハビリテーション 第118条の3/介護予防短期入所生活介護 第137条/介護予防特定施設入居者生活介護 第51条/定期巡回・随時対応型訪問介護看護 第3条の27/夜間対応型訪問介護 第12条/認知症対応型通所介護 第12条/小規模多機能型居宅介護 第80条/認知症対応型共同生活介護 第80条/地域密着型特定施設入居者生活介護 第80条/地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 第145条の2/看護小規模多機能型居宅介護 第180条/地域密着型通所介護 第12条ほか/介護予防認知症対応型通所介護 第25条/介護予防小規模多機能型居宅介護 第56条/介護予防認知症対応型共同生活介護 第56条
定員の遵守 業務日誌(国保連への請求書控えと並記) 利用定員(入所定員・入居定員・登録定員・居室/療養室の定員等)を上回っていないか 通所介護 第102条/通所リハビリテーション 第102条/短期入所生活介護 第138条ほか/短期入所療養介護 第154条ほか/介護老人福祉施設 第25条ほか/介護老人保健施設 第27条ほか/介護療養型医療施設 第26条ほか/介護医療院 第31条ほか/介護予防通所リハビリテーション 第120条の3/介護予防短期入所生活介護 第139条ほか/介護予防短期入所療養介護 第193条ほか/認知症対応型通所介護 第31条/小規模多機能型居宅介護 第82条/認知症対応型共同生活介護 第104条/地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 第150条ほか/看護小規模多機能型居宅介護 第82条/地域密着型通所介護 第31条/介護予防認知症対応型通所介護 第29条/介護予防小規模多機能型居宅介護 第58条/介護予防認知症対応型共同生活介護 第81条
介護/看護及び医学的管理の下における介護 サービス提供記録/業務日誌 入浴の方法及び回数は適切か(施設は「入浴回数は適切か、褥瘡予防体制は整備されているか」) 短期入所生活介護 第130条ほか/短期入所療養介護 第150条ほか/特定施設入居者生活介護 第185条/介護老人福祉施設 第13条ほか/介護老人保健施設 第18条ほか/介護療養型医療施設 第18条ほか/介護医療院 第21条ほか/介護予防短期入所生活介護 第145条ほか/介護予防短期入所療養介護 第200条ほか/介護予防特定施設入居者生活介護 第248条/地域密着型特定施設入居者生活介護 第120条/地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 第139条ほか
入所者の入院期間中の取扱い サービス提供記録/業務日誌 概ね3か月以内に退院することが明らかに見込まれるときに適切な便宜を供与しているか 介護老人福祉施設 第19条/地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 第145条
介護等(共同で行う日常生活) サービス提供記録/業務日誌 原則として、利用者が従業者と食事や清掃、洗濯、買物、園芸、農作業、レクリエーション、行事等を共同で行うよう努めているか 小規模多機能型居宅介護 第78条/認知症対応型共同生活介護 第99条/看護小規模多機能型居宅介護 第78条
計画の作成・具体的取扱方針 サービス提供記録(モニタリングシートと並記) 計画に基づいたケアの提供をしているか/目標の達成状況は記録されているか 介護老人福祉施設 第12条/介護老人保健施設 第14条/介護療養型医療施設 第15条/介護医療院 第17条ほか

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

とくに「定員の遵守」で業務日誌が国保連への請求書控えと並記されている点は、様式づくりに直結します。業務日誌にその日の利用者数(通いの人数・宿泊の人数・入所者数)を書く欄がなければ、この確認項目に答えられません。業務日誌は「その日あったことのメモ」ではなく、定員を証明する帳票でもあると考えて欄を設計します。

同じく「緊急時等の対応」でサービス提供記録が確認文書に挙がっているため、急変時に主治の医師(施設は配置医師)へ連絡した事実は、提供記録の特記事項欄で追えるようにしておく必要があります。連絡した時刻・相手・指示の内容が欄として用意されていないと、その日の記録に書き込む場所がありません。

サービス種別38×確認項目の比較表——どの種別で、何を記録することになっているか

この記事の核になる表です。縦に全38サービス種別、横に別添1の項目名・条番号・確認項目の型・送迎の確認の有無・確認文書を並べました。1枚で読み取れることは4つ——(1)確認項目の書きぶりは5つの型に分かれる、(2)条番号は居宅サービス系がおおむね第19条、介護予防系が第49条の13、地域密着型系が第3条の18に揃っている、(3)送迎の確認が入るのは通所系・小規模多機能系の8種別だけ、(4)確認文書に業務日誌が並記されるのは20種別、モニタリングシートが並記されるのは6種別。

「—」は、別添1のその種別の節に当該の記載が確認できないという意味です。制度上の要否をこの表で判断せず、自事業所の指定を受けた保険者(指定権者)の公表資料でご確認ください

サービス種別 別添1の項目名 確認項目の型 確認項目の記載(趣旨) 送迎の確認 確認文書
訪問介護 サービス提供の記録 第19条 A 計画準拠型 訪問介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記しているか サービス提供記録
訪問入浴介護 サービス提供の記録 第19条 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 居宅サービス計画/サービス提供記録
訪問看護 サービス提供の記録 第19条 A 計画準拠型 訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか サービス提供記録
訪問リハビリテーション サービス提供の記録 第19条 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 居宅サービス計画/サービス提供記録
居宅療養管理指導 サービス提供の記録 第19条 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 居宅サービス計画/サービス提供記録
通所介護 サービス提供の記録 第19条 A 計画準拠型 通所介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか あり サービス提供記録/業務日誌/送迎記録
通所リハビリテーション サービス提供の記録 第19条 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 居宅サービス計画/サービス提供記録
短期入所生活介護 サービス提供の記録 第19条 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 居宅サービス計画/サービス提供記録
短期入所療養介護 サービス提供の記録 第19条 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 居宅サービス計画/サービス提供記録
特定施設入居者生活介護 サービス提供の記録 第181条 A 計画準拠型 特定施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の状況等を記録しているか サービス提供記録/業務日誌
福祉用具貸与 サービス提供の記録 第19条 C 貸与型 サービスの提供開始日及び終了日並びに種目及び品名、居宅介護サービス費の額等を記録しているか 居宅サービス計画/サービス提供記録
居宅介護支援 (別添1に「サービス提供の記録」の欄なし) 第13条=具体的取扱方針 担当者から個別サービス計画の提供を受けているか(整合性の確認)/定期的にモニタリングを行っているか 支援経過記録等/モニタリングの記録/個別サービス計画
介護老人福祉施設 サービス提供の記録 第8条 A 計画準拠型 施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や入所(入居)者の心身の状況等を記録しているか サービス提供記録/業務日誌/モニタリングシート
介護老人保健施設 サービスの提供の記録 第9条 A 計画準拠型 施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか サービス提供記録/業務日誌/モニタリングシート
介護療養型医療施設 サービスの提供の記録 第10条 D 入院患者型 提供した具体的なサービスの内容、提供日、入院患者の状況等を記録しているか サービス提供記録
介護医療院 サービスの提供の記録 第13条 A 計画準拠型 施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか サービス提供記録/業務日誌/モニタリングシート
介護予防訪問入浴介護 サービス提供の記録 第49条の13 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 介護予防サービス計画/サービス提供記録
介護予防訪問看護 サービス提供の記録 第49条の13 A 計画準拠型 介護予防訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか サービス提供記録
介護予防訪問リハビリテーション サービス提供の記録 第49条の13 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 介護予防サービス計画/サービス提供記録
介護予防居宅療養管理指導 サービス提供の記録 第49条の13 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 介護予防サービス計画/サービス提供記録
介護予防通所リハビリテーション サービス提供の記録 第49条の13 A 計画準拠型 介護予防サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか サービス提供記録
介護予防短期入所生活介護 サービス提供の記録 第49条の13 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 介護予防サービス計画/サービス提供記録
介護予防短期入所療養介護 サービス提供の記録 第49条の13 B 提供日・内容型 サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか 介護予防サービス計画/サービス提供記録
介護予防特定施設入居者生活介護 サービス提供の記録 第237条 A 計画準拠型 介護予防特定施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の状況等を記録しているか サービス提供記録/業務日誌
介護予防福祉用具貸与 サービス提供の記録 第49条の13 C 貸与型 サービスの提供開始日及び終了日並びに種目及び品名、介護予防サービス費の額等を記録しているか 介護予防サービス計画/サービス提供記録
介護予防支援 (別添1に「サービス提供の記録」の欄なし) 第30条=具体的取扱方針 定期的にモニタリングを行っているか/利用者及び担当者への説明・同意・交付をおこなっているか 支援経過記録等/モニタリングの記録/個別サービス計画
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 サービスの提供の記録 第3条の18 E 居宅計画記載型 居宅サービス計画等にサービスの提供日及び内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか 居宅サービス計画/サービス提供記録
夜間対応型訪問介護 サービスの提供の記録 第3条の18 E 居宅計画記載型 居宅サービス計画等にサービスの提供日及び内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか 居宅サービス計画/サービス提供記録
認知症対応型通所介護 サービスの提供の記録 第3条の18 A 計画準拠型 認知症対応型通所介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか あり サービス提供記録/業務日誌/送迎記録
小規模多機能型居宅介護 サービスの提供の記録 第3条の18 A 計画準拠型 小規模多機能型居宅介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか あり サービス提供記録/業務日誌/送迎記録
認知症対応型共同生活介護 サービス提供の記録 第95条 A 計画準拠型 認知症対応型共同生活介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか サービス提供記録/業務日誌/モニタリングシート
地域密着型特定施設入居者生活介護 サービス提供の記録 第116条 A 計画準拠型 地域密着型特定施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の状況等を記録しているか サービス提供記録/業務日誌
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 サービス提供の記録 第135条 A 計画準拠型 地域密着型施設サービス計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や入所(入居)者の心身の状況等を記録しているか サービス提供記録/業務日誌/モニタリングシート
看護小規模多機能型居宅介護 サービスの提供の記録 第3条の18 A 計画準拠型 看護小規模多機能型居宅介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか あり サービス提供記録/業務日誌/モニタリングシート/送迎記録
地域密着型通所介護 サービスの提供の記録 第3条の18 A 計画準拠型 地域密着型通所介護計画又は療養通所介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか あり サービス提供記録/業務日誌/送迎記録
介護予防認知症対応型通所介護 サービスの提供の記録 第21条 A 計画準拠型 介護予防認知症対応型通所介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか あり サービス提供記録/業務日誌/送迎記録
介護予防小規模多機能型居宅介護 サービスの提供の記録 第21条 A 計画準拠型 介護予防小規模多機能型居宅介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか あり サービス提供記録/業務日誌/送迎記録
介護予防認知症対応型共同生活介護 サービス提供の記録 第75条 A 計画準拠型 介護予防認知症対応型共同生活介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか/日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか サービス提供記録/業務日誌/モニタリングシート

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

確認項目の5つの型——自事業所がどの型かで、様式の必須欄が変わる

上の表の「型」の列を、書きぶりの違いとして開いておきます。型が違うと、様式に用意しておくべき欄が変わります。とくにA型(計画準拠型)は、記録が計画と対応していることまで見られるため、様式のどこかに「計画のどの目標に対応する提供か」が分かる欄を持っておくと、当日の説明が短くなります。

別添1の確認項目の書きぶり この型が置かれている種別 様式に用意しておく欄 運用上の注意
A 計画準拠型 「◯◯計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか」+「日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか」 訪問介護・訪問看護・通所介護・特定施設入居者生活介護・施設系3種別・介護予防訪問看護・介護予防通所リハビリテーション・介護予防特定施設・地域密着型の大半(計22種別) 計画の目標/提供内容/心身の状況/提供日の4欄。加えて計画との対応が分かる欄 記録が計画と切り離されていると、この型では答えにならない。計画の見直し時に様式の目標欄も差し替える運用にする
B 提供日・内容型 「サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか」 訪問入浴介護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導・通所リハビリテーション・短期入所生活介護・短期入所療養介護・福祉用具貸与を除く介護予防系の多く(計12種別) 提供日/提供内容/心身の状況の3欄 確認項目の文言は短いが、確認文書に居宅サービス計画(介護予防サービス計画)が並記されるため、結局は計画と突き合わされる
C 貸与型 「サービスの提供開始日及び終了日並びに種目及び品名、(介護予防)居宅介護サービス費の額等を記録しているか」 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(計2種別) 提供開始日/提供終了日/種目/品名/費用の額の5欄 他の種別と違い「日々の記録」ではなく「期間と品目の記録」。日誌型の様式ではなく台帳型の様式が合う
D 入院患者型 「提供した具体的なサービスの内容、提供日、入院患者の状況等を記録しているか」 介護療養型医療施設(計1種別) 提供内容/提供日/入院患者の状況の3欄 「利用者」ではなく「入院患者」の語が使われている。様式の見出し語を資料に合わせておく
E 居宅計画記載型 「居宅サービス計画等にサービスの提供日及び内容が記載されているか」+「日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか」 定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護(計2種別) 居宅サービス計画側の記載/提供日/提供内容/心身の状況 確認の起点が事業所の計画ではなく居宅サービス計画側にある。随時対応の回は計画に無い提供になるため、要請の時刻と内容を書く欄を別に持つ

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

確認文書の組み合わせ——提供記録だけでは終わらない種別がある

確認文書の列を組み合わせで数え直すと、次の5つのパターンになります。自事業所がどのパターンかを知っておくと、当日に机の上へ並べる綴りの数が決まります。

確認文書の組み合わせ 該当する種別 当日に並べる綴り 設計上の要点
提供記録のみ 訪問介護/訪問看護/介護療養型医療施設/介護予防訪問看護/介護予防通所リハビリテーション 5種別 提供記録の綴り1つ 記録が単独で立つぶん、記録の中で計画との対応まで見せる必要がある
計画+提供記録 訪問入浴介護/訪問リハビリテーション/居宅療養管理指導/通所リハビリテーション/短期入所生活介護/短期入所療養介護/福祉用具貸与/介護予防訪問入浴介護/介護予防訪問リハビリテーション/介護予防居宅療養管理指導/介護予防短期入所生活介護/介護予防短期入所療養介護/介護予防福祉用具貸与/定期巡回・随時対応型訪問介護看護/夜間対応型訪問介護 15種別 計画の綴りと提供記録の綴りの2つ 計画と記録を突き合わせられるよう、同じ利用者番号・同じ並び順で綴じておく
提供記録+業務日誌 特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護/地域密着型特定施設入居者生活介護 3種別 提供記録と業務日誌の2つ 業務日誌に入居者数・職員配置を書く欄を持たせる
提供記録+業務日誌+送迎記録 通所介護/認知症対応型通所介護/小規模多機能型居宅介護/地域密着型通所介護/介護予防認知症対応型通所介護/介護予防小規模多機能型居宅介護 6種別 提供記録・業務日誌・送迎記録の3つ 送迎の有無が提供記録と送迎記録の両方で追えるようにする
提供記録+業務日誌+モニタリングシート(+送迎記録) 介護老人福祉施設/介護老人保健施設/介護医療院/認知症対応型共同生活介護/地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護/介護予防認知症対応型共同生活介護/看護小規模多機能型居宅介護(送迎記録も並記) 7種別 提供記録・業務日誌・モニタリングシートの3つ(看護小規模多機能型居宅介護は送迎記録も) 日々の提供記録がモニタリングの材料になっている、という流れが見える様式にする
提供記録の欄なし(支援経過記録等) 居宅介護支援/介護予防支援 2種別 支援経過記録・モニタリングの記録・個別サービス計画 事業所から個別サービス計画の提供を受けているか(整合性の確認)が確認項目に入る

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

様式の欄ごとの運用表——誰が、いつ書き、どう直し、誰が確認し、どこに置くか

ここからが実務です。サービス提供記録の様式にある欄を1つずつ取り上げ、誰が記入するか/いつ記入するか/間違えたときどう直すか/確認する人/どこに保管するかを決めていきます。欄の名前は事業所やソフトによって違いますが、別添1の確認項目に答えるために必要な欄は共通です。この表を自事業所の様式の余白に貼って、埋まっていない欄を洗い出すところから始められます。

「保管」の列は、綴りの単位を示したものです。保存年数は保険者(指定権者)の条例や運用により異なるため、この記事では年数を書かず記入欄にしています(記事の最後に記入欄を用意しました)。自事業所の保険者にご確認ください。

様式の欄 誰が記入するか いつ記入するか 間違えたときどう直すか 確認する人 どこに保管するか
サービス提供年月日(提供日) サービスを提供した従業者 その場で。日をまたぐ提供は開始日と終了日の両方 二重線を引いて正しい日付を書き、訂正した人の氏名と訂正日を余白に記入する。消しゴム・修正液・上書き入力は使わない 管理者またはサービス提供責任者(月次の点検で) 利用者ごとの提供記録の綴り(月別)
開始時刻・終了時刻 サービスを提供した従業者 サービスの開始時と終了時にその場で。まとめ書きにしない 訂正線+正しい時刻+訂正者名+訂正日。予定を書いてしまっていた場合は、実測に直したうえで理由も残す 管理者またはサービス提供責任者(請求前の突合で) 同上
提供したサービスの区分(身体/生活、所要時間区分など) サービスを提供した従業者 サービス終了時にその場で 訂正線+正しい区分+訂正者名+訂正日。請求済みの場合は、請求の訂正手続とあわせて記録側も直す サービス提供責任者・請求担当(請求前の突合で) 同上
提供したサービスの具体的内容 サービスを提供した従業者 サービス終了時にその場で 訂正線+追記。後から思い出して書き足す場合は、追記であることと追記した日を明記する 管理者またはサービス提供責任者 同上
利用者の心身の状況(様子) サービスを提供した従業者 サービス終了時にその場で 事実と異なる記載をしない。書き直す場合は元の記載を残したまま追記する 管理者またはサービス提供責任者 同上
担当した従業者の氏名・職種 サービスを提供した従業者本人 提供のたび。複数名・同行がある場合は全員 本人以外が代わりに書き直さない。誤りは本人が訂正線で直す 管理者(勤務表との突合で) 同上。勤務実績表と並べて確認できるようにする
送迎の有無・乗降時刻(該当する種別) 送迎を行った従業者 便ごと。行わなかった日はその旨と理由 訂正線+正しい時刻。送迎記録側と提供記録側の両方を直す 管理者(送迎記録との突合で) 車両ごとの送迎記録の綴り+利用者ごとの提供記録
特記事項・連絡事項 サービスを提供した従業者 出来事があったその日 追記の形で残す。元の記載は消さない 管理者またはサービス提供責任者(申し送りの起点になるため翌日までに) 同上
預り金・立替金(買い物等がある場合) 預かった従業者 預かった時と精算した時の両方 金額の訂正は訂正線+正しい金額+訂正者名+訂正日。レシートは記録に添付する 管理者(月次で残高を確認) 提供記録に添付、または金銭出納の綴りへ
保険給付の対象と対象外の区分 サービスを提供した従業者 サービス終了時にその場で 区分の誤りは訂正線で直し、請求側と自費側の両方を確認する サービス提供責任者・請求担当 同上
利用者の確認(署名・押印・電磁的方法) 利用者本人(できない場合は代筆者) サービス終了時。後日まとめて受けない 受け方を変える場合は、変えた日と理由を記録に残す。過去分をさかのぼって受け直さない 管理者(受け方の運用が守られているか) 同上
管理者・サービス提供責任者の確認欄 管理者またはサービス提供責任者 月次(事業所が決めた周期) 点検した事実は消さない。是正を指示した場合は指示内容も残す 管理者本人(点検の記録そのもの) 同上。点検一覧を月別に綴る
訂正・追記の履歴欄 訂正・追記した本人 訂正・追記したその時 ——(この欄自体が訂正の記録) 管理者(月次の点検で) 同上
交付(写しの手渡し・控え) 交付した従業者 利用者から申出があったとき、または事業所が定めた周期 交付日を書き直さない。改めて交付した場合は行を追加する 管理者 交付の記録(提供記録の末尾または交付簿)

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

この表で最も事故が起きるのは「いつ記入するか」の列です。堺市の資料には、サービス提供責任者による記録の点検が十分に行われていない事例が挙げられ、和歌山市の資料には「サービスを提供した場合は、提供日、提供時間、具体的なサービスの内容、利用者の心身の状況その他必要な事項を書面(サービス提供記録、業務日誌等)に記録する」ことが示されています。その場で書けない様式は、その場で書かれません。欄が多すぎる様式を作ってしまい、結局は事務所に戻ってからまとめ書きになる——これが「一律の時刻」「定型句だけの記載」に化ける入口です。

提供年月日と時刻の欄——予定を写さず、実測を書く

時刻の欄は、公表事例で最も多く名前が挙がる欄です。松山市は「サービス提供の記録には実際に行った時間を記録すること」とし、横浜市は「開始・終了時間は、計画上の提供時間を記載するのではなく、実際の時間を記載すること」と示しています。堺市は「実施時間を変更した際に変更した旨とその理由が記録されていない」ことを挙げています。この3つを1つの様式で満たすには、「予定」「実績」「変更した理由」の3つが並ぶ欄が要ります。

以下、そのまま様式に書ける記入例です。◯や□の部分は自事業所の実際の値に置き換えてお使いください。

場面 そのまま貼れる記入例 なぜこの書き方か
提供年月日 通常の提供 令和◯年◯月◯日(月) 曜日まで入れておくと、提供票の予定と並べたときに行がずれない
提供年月日 日をまたぐ提供(夜間・宿泊) 令和◯年◯月◯日 22:00 〜 翌◯月◯日 06:15(日をまたぐため終了日を併記) 開始日だけだと、翌日の記録として数えるべきか判断できない
提供年月日 月をまたぐ提供 令和◯年◯月31日 21:30 〜 翌◯月1日 07:00(月またぎ。実績は開始日の属する月に計上) 月またぎの計上の考え方を様式の欄外に明記しておくと、担当者が変わっても揺れない
提供年月日 同一日に複数回の訪問 令和◯年◯月◯日(火)1回目/同日 2回目(回ごとに別の行に記入) 愛知県の資料では、同一日に複数回提供した場合は分けて記載し、その都度の提供内容が明確になるようにする旨が示されている
提供年月日 予定日に提供しなかった 令和◯年◯月◯日(水)提供なし(理由:利用者の入院のため。◯月◯日◯時に家族から連絡) 「空欄」と「提供しなかった」は別の意味。空欄のままだと記入漏れと区別がつかない
提供年月日 振替で別の日に提供した 令和◯年◯月◯日(木)※◯月◯日(火)分の振替。振替の合意:◯月◯日 担当介護支援専門員◯◯氏 振替は提供票の予定と日付がずれるので、どの日の振替かを記録側に残す
開始・終了時刻 予定どおりに終わった 予定 09:00〜10:00/実績 開始 09:02 終了 10:01 予定と実績を並べて書く欄にすると、写し書きが起きにくい
開始・終了時刻 予定より早く終わった 予定 09:00〜10:00/実績 開始 09:00 終了 09:42(理由:本人の希望により入浴を清拭に変更したため) 実績が予定より短い日は、理由の欄が空だと後から説明できない
開始・終了時刻 予定より長くかかった 予定 13:00〜14:00/実績 開始 13:00 終了 14:25(理由:受診の付き添い先で待ち時間が生じたため) 長くなった日も理由を書く。時間の区分と請求の関係は別の欄で確認する
開始・終了時刻 途中で中断した 開始 10:00/中断 10:20〜10:35(訪問看護の同席のため一時退室)/終了 11:10/中断を除く提供時間 55分 中断がある日は、中断時間を除いた提供時間まで書いておく
開始・終了時刻 移動を伴う(外出の介助) 開始 09:30/うち車両での移動 09:45〜10:05、10:50〜11:10/終了 11:20 移動の時間帯を分けて書ける欄にしておく。時間の扱いは保険者にご確認ください
開始・終了時刻 同一日に2回訪問した 1回目 08:00〜08:20/2回目 11:30〜12:15(1回目終了から2回目開始までの間隔 3時間10分) 間隔を欄として持っておくと、月次の点検で機械的に拾える
開始・終了時刻 通所の到着・出発 到着 09:12/出発 15:48(送迎車 ◯号車)/サービス提供時間 6時間36分 宇都宮市の資料では、到着時間及び出発時間が明確に記録されていない事例が挙げられている
開始・終了時刻 短期入所の入所・退所 入所 令和◯年◯月◯日 10:20/退所 令和◯年◯月◯日 15:05(利用日数 ◯日) 入退所の時刻は請求の起点になるため、分単位で残す
開始・終了時刻 訪問が不在で終わった 訪問 10:00(応答なし。10:15まで待機し、10:16に家族◯◯様へ架電)/サービス提供なし 不在時に何をしたかまで書く欄があると、後日の説明が要らない
開始・終了時刻 緊急の要請で訪問した 要請受信 21:40(内容:転倒したとの家族からの連絡)/出発 21:52/開始 22:10/終了 22:55 新潟市の資料では、要請のあった時間を記録していなかった事例が挙げられている
開始・終了時刻 夜間の巡回 巡回 01:05/02:40/04:20(各回の在室時間:3分/5分/4分) 定期巡回は1回ごとの時刻を残す。まとめて「夜間巡回実施」としない
開始・終了時刻 記録を書いた時刻を残す 記入 10:05(提供終了直後、利用者宅にて記入) 記入時刻の欄があると、まとめ書きになっていないことが様式の上で分かる

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

提供したサービスの区分と内容の欄——請求の区分と1対1で対応させる

区分の欄は、記録と請求をつなぐ場所です。宇都宮市の資料には「記録されたサービス内容と請求内容に齟齬がある」、広島市の資料には「記録上のサービス提供内容と、実際に請求した基本報酬の区分に相違がある事例」が挙げられています。様式の側で「請求のどの区分に当たる提供か」を書かせておくと、月末の突合が目で追えるようになります。

また、大阪市の資料では、通院介助について保険の対象となる時間と対象外の時間が不明確であった事例が挙げられ、同市は提供記録表の記載例と様式を公表しています。保険給付の対象と対象外を、同じ様式の中で行を分けて書く——これが最も誤解の少ない形です。

場面 そのまま貼れる記入例 なぜこの書き方か
区分 身体介護のみ 区分:身体介護中心型/内容:起床の介助、更衣、洗面、朝食の介助 区分と内容が同じ行にあると、区分だけ書いて内容が空になりにくい
区分 身体介護と生活援助の組み合わせ 区分:身体介護中心型(◯分)+生活援助(◯分)/内容:入浴の介助/居室の掃除・洗濯 仙台市の資料では、組み合わせの時間配分と計画の記載が整合していない事例が挙げられている
区分 生活援助のみ 区分:生活援助中心型/内容:調理(昼・夕の2食分)、居室の掃除、買い物の代行(購入品は預り金欄に記入) 生活援助の範囲は保険者により判断が異なるため、行為を具体的に書き残す
区分 通院等乗降介助 区分:通院等乗降介助(往路・復路の別を記入)/内容:乗車の介助、降車の介助、受診の手続 往復を1行にまとめず、往路・復路を分けて書く
区分 所要時間区分がある通所系 区分:◯時間以上◯時間未満/内容:入浴介助、機能訓練、口腔体操、昼食の介助 実績の時刻から区分を決める。計画の区分を先に書いて時刻を後から合わせない
区分 保険給付の対象外を含む (1行目)保険給付:身体介護中心型 09:00〜09:50/(2行目)保険給付の対象外:ご家族分の調理 09:50〜10:10(自費) 和歌山市の資料では、保険給付対象サービスとそれ以外は内容・所要時間の区分を明確に記録することが示されている
区分 併設の住まいのサービスと分ける (1行目)訪問介護として提供:10:00〜10:40/(2行目)住まいのサービスとして提供:11:00〜11:15(訪問介護の記録には計上しない) 神戸市の資料では、住まいのサービスと訪問介護の勤務体制を区別していない事例が挙げられている
内容 計画の目標との対応を示す 内容:入浴の介助(訪問介護計画の短期目標②「入浴を週2回続ける」に対応) A型(計画準拠型)の確認項目に、記録の側から答えられるようにする
内容 計画に無いことを行った 内容:計画に位置付けのない◯◯を実施(理由:◯◯。◯月◯日 担当介護支援専門員◯◯氏へ報告済) 豊島区の資料では、居宅サービス計画に位置付けのないサービスを提供していた事例が挙げられている
内容 加算に対応する行為を行った日 内容:入浴の介助を実施(入浴介助の記録欄にも記入。実施者◯◯) 豊島区の資料では、加算を算定した日の提供記録に当該サービスの記録が確認できなかった事例が挙げられている
内容 加算に対応する行為を行わなかった日 内容:入浴は中止(理由:発熱のため。清拭に変更)/入浴介助:未実施 未実施を空欄にせず「未実施」と書く。愛知県の資料では入浴を行わなかった日の算定が挙げられている
内容 個別機能訓練を行った日 内容:個別機能訓練を実施(実施時間 ◯分/訓練項目 ◯◯/担当 ◯◯) 久留米市の資料では、実施記録に実施時間・訓練内容・担当者が記載されていない事例が挙げられている
内容 見守りだけで終わった 内容:調理の見守り的援助(本人が主体的に行い、危険がないよう横で確認。所要 ◯分) 「見守り」の1語で終えず、何を見守ったかまで欄に入れる
内容 提供を断られた 内容:◯◯の希望なく実施せず(本人の申出。代わりに◯◯を実施) 提供しなかった行為も記録に残す。予定と実績の差が説明できる
内容 福祉用具(貸与) 種目:◯◯/品名:◯◯(TAISコード ◯◯)/提供開始日 令和◯年◯月◯日/提供終了日 令和◯年◯月◯日 貸与の型(C型)は日々の記録ではなく期間と品目の記録。台帳型の様式にする
内容 訪問看護の医療保険・介護保険の別 内容:訪問看護を実施/保険の別:介護保険(指示書の期間 令和◯年◯月◯日〜◯月◯日) 保険の別が記録の側でも分かるようにしておくと、月次の点検が速い

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

担当した従業者と送迎の欄——誰が行ったかを、後から追えるようにする

担当者の欄は、勤務実績表と突き合わされます。仙台市の資料では、職種を兼務している従業者の兼務関係が勤務表に明確に位置付けられていなかった事例が挙げられ、千葉市の資料では、兼務している従業者の各業務配分を明確に管理するよう示されています。提供記録の担当者欄に職種まで書いておくと、その日その時間に「どの職種として」動いていたかが記録の側から見えます。

場面 そのまま貼れる記入例 なぜこの書き方か
担当者 1人で提供した 担当:◯◯(訪問介護員) 氏名だけでなく職種を書く
担当者 2人で提供した 担当:◯◯(介護福祉士)/◯◯(訪問介護員) 2人での提供(理由:移乗に2人を要するため。計画に位置付けあり) 2人で入った理由まで欄に入れる
担当者 サービス提供責任者が同行した 担当:◯◯(訪問介護員)/同行:◯◯(サービス提供責任者) 同行の目的:初回の手順確認 埼玉県の資料では、同行した場合はサービス提供記録等にその旨を記録することが示されている
担当者 途中で担当者が交代した 担当:◯◯(09:00〜09:30)→ ◯◯(09:30〜10:00) 交代の理由:◯◯ 交代の時刻を書く欄がないと、勤務実績と合わなくなる
担当者 職種を兼務している 担当:◯◯(この時間帯は機能訓練指導員として従事。看護職員としての勤務時間とは分けて計上) 千葉市の資料では、兼務時の業務配分の管理が示されている
担当者 実習生・体験者が同席した 担当:◯◯(介護福祉士)/同席:実習生◯◯(サービス提供には従事せず。同意取得済) 同席者はサービスの担い手と分けて書く
担当者 記入者が担当者と異なる 担当:◯◯/記入者:◯◯(担当者からの口頭報告に基づき記入。報告受領 ◯月◯日 ◯時) まとめ書きの疑いを避けるため、代理記入は必ずその旨を残す
担当者 電話で指示を受けた 担当:◯◯/指示:◯◯(サービス提供責任者) ◯月◯日 ◯時 電話にて指示。指示内容:◯◯ 仙台市の資料では、電話での指示内容の記録が保存されていなかった事例が挙げられている
送迎 往路・復路とも実施 往路:迎え 08:45(◯号車 運転◯◯)/復路:送り 16:05(◯号車 運転◯◯) 便ごとに時刻と運転者を書く
送迎 片道のみ実施 往路:迎え 08:50(◯号車)/復路:実施なし(理由:ご家族が迎えに来られたため) 堺市・神戸市の資料では、送迎の有無について記録が確認できない事例が挙げられている
送迎 両方とも家族が行った 往路・復路とも実施なし(理由:ご家族による送迎。◯月◯日に事前連絡あり) 津山市の資料では、送迎をしなかった理由が分かる記録がない事例が挙げられている
送迎 待ち時間が生じた 迎え 08:40 到着/乗車 08:52(玄関前で待機。待機時間はサービス提供時間に含めない) 堺市の資料では、送迎時の待ち時間をサービス提供時間に含めている事例が挙げられている
送迎 経路の変更があった 往路:◯◯様宅→◯◯様宅→事業所(通常の順路を変更。理由:道路工事のため) 経路が変わると乗車時間が変わる。理由まで残す
送迎 車内で体調の変化があった 復路 16:10 車内で◯◯の訴えあり。16:20 事業所へ引き返し、看護職員が確認(詳細は特記事項欄) 送迎中の出来事は送迎欄で受けて、詳細は特記事項欄へ送る

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

特記事項・預り金・保険外の欄——「その他」に落とさない

特記事項の欄は、堺市の資料で「特記・連絡事項欄に利用者の状況がほとんど記載されていない」と名指しされている欄です。同じ資料には「買い物代行について預り金やおつり・購入品等が正確に記載されていない」も挙げられています。特記事項を1つの自由記述欄にすると、書く人によって粒度がばらつきます。用途ごとに小さな欄に割ってしまうほうが埋まります。

場面 そのまま貼れる記入例 なぜこの書き方か
特記事項 家族へ連絡した ◯月◯日 11:20 長女◯◯様へ架電(内容:本日の食事量が少ない旨)。◯時◯分 折り返しの連絡を受領 連絡は「相手・時刻・内容・折り返しの有無」の4点が欄として要る
特記事項 主治の医師へ連絡した ◯月◯日 14:05 ◯◯医院へ架電(応対:◯◯看護師)。指示:◯◯。指示に基づき◯◯を実施 緊急時等の対応の確認文書が提供記録であるため、この欄が受け皿になる
特記事項 介護支援専門員へ連絡した ◯月◯日 16:30 担当介護支援専門員◯◯氏へ連絡(内容:◯◯。提供票の変更を依頼) 提供票の変更につながる連絡は、日付と依頼内容まで残す
特記事項 事故・ヒヤリハットがあった ◯月◯日 10:12 居室で転倒。事故報告書 第◯号として別紙に記載(本欄は発生の事実と時刻のみ) 詳細は事故報告書へ送り、提供記録には索引だけ残す
特記事項 予定を変更した 当初予定 10:00〜11:00 の入浴を、本人の希望により清拭へ変更(変更の申出 ◯月◯日 ◯時/サービス提供責任者へ報告 ◯時) 堺市の資料では、実施時間を変更した際に変更した旨とその理由が記録されていない事例が挙げられている
特記事項 計画の見直しが要ると考えた 実績が計画の時間より短い日が◯日続いているため、◯月◯日にサービス提供責任者へ報告。計画の見直しを依頼 記録から計画へ戻る道筋を、様式の上に作っておく
特記事項 他の事業所の職員と会った ◯月◯日 訪問時に訪問看護◯◯ステーション◯◯氏が同席。情報共有:◯◯ 多職種のかかわりは日付と相手を残す
特記事項 苦情・要望を受けた ◯月◯日 ◯時 ご家族より◯◯についてご意見。苦情受付簿 第◯号として記録(本欄は受付の事実のみ) 苦情は専用の綴りへ送り、提供記録には索引を置く
預り金 買い物を頼まれた 預り ◯,◯◯◯円(◯月◯日 10:05 本人より受領・本人確認済)/購入 ◯◯・◯◯/返金 ◯円(10:55 本人へ手渡し)/レシート添付 堺市の資料では、預り金やおつり・購入品等の正確な記載が求められている
預り金 立て替えた 立替 ◯円(◯月◯日 ◯◯を購入)/精算 ◯月◯日 ご家族より受領。領収の控えを添付 立替は預りと欄を分ける
預り金 金額が合わなかった ◯月◯日 精算時に◯円の差異。同日 ◯時 サービス提供責任者へ報告し、◯月◯日にご家族へ説明のうえ精算 差異が出た日と報告の日を両方残す
保険外 同じ訪問の中で自費のサービスを行った 保険給付:09:00〜09:50/保険給付の対象外:09:50〜10:10(ご家族分の調理。自費 契約書◯号) 保険内と保険外を時間で切り、行を分けて書く
保険外 自費の契約が無い依頼を受けた ◯月◯日 ◯◯のご依頼あり。契約の範囲外のため実施せず、◯月◯日に担当介護支援専門員へ報告 断ったことも記録に残す。後から「頼んだのにやらなかった」にならない
保険外 物品を購入した ◯月◯日 ◯◯を購入(ご本人の希望による選択。実費 ◯円。領収の控えを添付) 一律に提供・徴収していないことが記録から分かるようにする

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

管理者・サービス提供責任者の点検欄——「見た」ことを記録に残す

堺市の資料には「サービス提供責任者による記録の点検が十分に行われていない」が挙げられています。点検は行われていても、点検したことが記録に残っていなければ、行われていないのと同じ扱いになります。様式の末尾に小さな点検欄を作り、日付・点検者・見た範囲・是正の指示を書けるようにしておきます。

場面 そのまま貼れる記入例 なぜこの書き方か
点検欄 月次の点検を終えた 点検 令和◯年◯月◯日/点検者 ◯◯(サービス提供責任者)/範囲 ◯月分 全◯枚/結果 記入漏れ◯件(別紙のとおり是正済) 範囲と件数を書くと、点検が形だけでないことが分かる
点検欄 記入漏れを見つけた 点検 ◯月◯日/◯月◯日分の終了時刻が空欄。担当◯◯へ確認し、◯月◯日に本人が追記(追記の旨を当該欄に明記) 見つけたことと、直った日の両方を残す
点検欄 時刻が計画と同じ日が続いていた 点検 ◯月◯日/◯◯様の◯月分、実績が予定と分単位で一致する日が◯日。担当へ実測の記入を再指導(◯月◯日 指導記録あり) 横浜市・松山市・堺市の指摘に共通する形。点検の観点として様式に固定しておく
点検欄 請求前の突合を行った 突合 ◯月◯日/提供記録と提供票の実績、請求データの3点を照合/差異 ◯件(内容と対応:別紙) 広島市の資料では、記録は請求の根拠になることが示されている
点検欄 差異が見つかり請求を直した 突合 ◯月◯日/◯◯様 ◯月◯日分の区分に差異。記録側を正として請求を訂正(訂正の手続 ◯月◯日実施) どちらを正としたかを書く。後から見て判断が追える
点検欄 担当者へ是正を指示した 指示 ◯月◯日/対象 ◯◯/内容 終了時刻を実測で記入すること/確認 ◯月◯日に改善を確認 指示と確認を1行に収める
点検欄 新任の記録を重点的に見た 点検 ◯月◯日/新任◯◯の記録 全◯枚を重点確認/所見 ◯◯/次回の重点 ◯月分 重点の置き方を記録すると、点検の質が引き継がれる
点検欄 様式そのものを直した ◯月◯日 様式を改訂(追加した欄:中断時間、保険外の区分)/旧様式の使用は◯月◯日まで 様式の版が変わった日を残す。古い記録が古い様式であることの説明になる
点検欄 電磁的な記録の点検 点検 ◯月◯日/システムの記録◯件を画面で確認/修正履歴のある◯件について、修正前後と修正日を確認 紙と同じ観点で電磁的な記録も点検する
点検欄 点検で問題がなかった 点検 ◯月◯日/範囲 ◯月分 全◯枚/結果 是正を要する事項なし/点検者 ◯◯ 問題がなかった月も記録を残す。空白の月があると点検の周期が説明できない

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

サービス提供票・提供票別表・実績記録票——来るもの、返すもの、請求につながるもの

サービス提供記録は事業所の内部で完結しますが、その内容は毎月、事業所の外へ出ていきます。居宅介護支援事業所から予定が来て、事業所が実績を書いて返し、その実績が給付管理と請求になる。この往復のどこかで記録と数字がずれると、運営指導では「記録内容と請求内容の齟齬」として現れます。宇都宮市の資料には「記録されたサービス内容と請求内容に齟齬がある」、堺市の資料には「サービス提供票と請求実績の内容が一致していない」、豊島区の資料には「実際に提供した『サービス提供票』と『サービス提供記録』が一致していませんでした」が挙げられています。

まず、どの帳票が誰から来て、誰へ返り、どこで請求につながるのかを1枚にします。名前が似ていて混同しやすいところなので、「利用票」と「提供票」、「別表」と「実績記録票」を分けて並べました。

帳票 誰から誰へ いつ 何が書かれているか 事業所から見た位置 公表資料での扱い
サービス利用票(第6表) 居宅介護支援事業所 → 利用者 前月のうちに翌月分 利用者が受けるサービスの月間予定 事業所には直接来ない。利用者の手元にある 姫路市の実地指導結果では、第6表・第7表についても利用者の同意を得たことが確認できなかった事例が示されている
サービス利用票別表(第7表) 居宅介護支援事業所 → 利用者 前月のうちに翌月分 サービスごとの内訳と区分支給限度基準額の管理 事業所には直接来ない 同上
サービス提供票 居宅介護支援事業所 → 事業所 前月のうちに翌月分 事業所が提供する予定(日・時間帯・回数) 来るもの。提供記録の予定欄の元になる 堺市の資料では、居宅サービス計画とサービス提供票、事業所の計画、記録、請求実績の一致が確認の観点として示されている
サービス提供票別表 居宅介護支援事業所 → 事業所 前月のうちに翌月分 サービスごとの内訳(区分・加算の位置付け) 来るもの。区分と加算の位置付けを確認する材料 豊島区の資料では、居宅サービス計画に位置付けのない加算を算定していた事例が示されている
サービス提供記録(提供記録票) 事業所の内部 提供のたび 実際に提供した日・時刻・内容・心身の状況 内部の記録。実績の元になる 別添1の確認文書。36種別で確認文書に挙がる
実績記録票(提供票の実績欄) 事業所 → 居宅介護支援事業所 月が変わってすぐ 実際に提供した日と回数 返すもの。提供記録から起こす 堺市・広島市・愛知県の公表事例に「実績記録票」が登場する
給付管理票 居宅介護支援事業所 → 国保連合会 月が変わってすぐ 事業所から返った実績の集計 事業所は作らないが、事業所の実績がここに乗る 公表事例の確認文書に「給付管理票」が登場する
介護給付費請求明細書 事業所 → 国保連合会 月が変わってすぐ 請求の内容(区分・回数・加算) 提供記録・実績と一致していることが前提 別添1の確認文書に「国保連への請求書控え」として登場する
利用者への請求書・領収証 事業所 → 利用者 月が変わってすぐ 利用者負担分の請求と受領 提供記録の実績と一致していること 別添1の「利用料等の受領」の確認文書に請求書・領収書が挙がる
業務日誌 事業所の内部 1日の終わり その日の利用者数・職員配置・出来事 内部の記録。定員の遵守の確認文書 別添1の「定員の遵守」で国保連への請求書控えと並記される

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

この表で押さえておきたいのは、事業所が「書いて外へ出す」のは実績記録票と請求明細書の2つだけだということです。その2つは、どちらもサービス提供記録から起こされます。提供記録が正しければ2つとも正しく、提供記録が予定の写しなら2つとも予定の写しになります。

1か月の流れ——どの日に、どの帳票を、誰が動かすか

月の流れを、帳票の動きとして書き出します。日付は保険者・国保連合会の定めや居宅介護支援事業所との取り決めによって変わるため、記入欄にしています。自事業所の実際の期限を書き込んでお使いください。

時期 やること 担当 触る欄・書類 注意点
前月 ◯日ごろ サービス提供票・提供票別表を受け取る 事務担当 予定の日・時間帯・区分・加算の位置付け 前月の実績と大きく変わっていないか
前月 ◯日ごろ 受け取った提供票を、提供記録の予定欄へ転記する(またはシステムへ取り込む) 事務担当 予定欄のみ。実績欄は空のまま 実績欄に予定を先に入れてしまわないこと
前月 ◯日ごろ 提供票と事業所の計画(訪問介護計画・通所介護計画等)を突き合わせる サービス提供責任者・計画作成担当 日時・内容・回数・目標期間 堺市の資料では、居宅サービス計画と事業所の計画の日時・内容の相違が指摘されている
前月 ◯日ごろ 差異があれば担当の介護支援専門員へ連絡する サービス提供責任者 差異の内容と、どちらを直すか 連絡した日と相手を記録に残す
当月 毎日 サービス提供記録を、その場で記入する サービスを提供した従業者 実測の時刻・内容・心身の状況・担当者 まとめ書きにしない
当月 毎日 業務日誌を1枚書く その日の管理者・リーダー 利用者数・職員配置・行事・申し送り 定員の遵守の確認文書になる
当月 ◯日ごろ(中間) 記録の中間点検を行う 管理者・サービス提供責任者 記入漏れ・予定と実績の乖離 月末にまとめて直すと、追記の量が増える
当月 変更が生じたとき 予定と違う提供になったら、その日のうちに理由を書く サービスを提供した従業者 変更した旨と理由 堺市の資料では、変更した旨とその理由の記録が求められている
当月 月末 提供記録から実績を起こす 事務担当 実際に提供した日と回数 予定からではなく記録から起こす
翌月 ◯日ごろ 提供記録・実績記録票・請求データの3点を突き合わせる 管理者・請求担当 日・回数・区分・加算 広島市の資料では、記録は請求の根拠になることが示されている
翌月 ◯日ごろ 実績記録票を居宅介護支援事業所へ返す 事務担当 実績欄 返した日を記録に残す
翌月 ◯日ごろ 介護給付費請求明細書を提出する 請求担当 請求の内容 控えを保管する
翌月 ◯日ごろ 利用者への請求書・領収証を発行する 事務担当 利用者負担分 実績と一致していること
翌月 ◯日ごろ 前月分の提供記録を綴じ、点検欄に記入する 管理者 点検日・範囲・結果 点検したことを記録に残す

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

突合の点検表——何と何を、どの欄で突き合わせるか

「突き合わせる」と一言で言っても、実際にはどの欄とどの欄を見るかまで決めておかないと、担当者によって見る場所が変わります。次の表は、突合の組み合わせを欄の単位まで開いたものです。月次の点検表としてそのまま使えます。

突き合わせるもの(左) 突き合わせるもの(右) どの欄を見るか 誰が いつ 差異が出たときの扱い
居宅サービス計画(第2表・第3表) 事業所の個別サービス計画 サービスの内容・回数・時間帯・目標の期間 サービス提供責任者・計画作成担当 提供票を受け取ったとき 相違があれば担当の介護支援専門員へ連絡し、どちらを直すか決めて記録に残す
サービス提供票 事業所の個別サービス計画 日・時間帯・区分 サービス提供責任者 提供票を受け取ったとき 堺市の資料では、居宅サービス計画で位置付けられた日時と事業所の計画の日時が相違している事例が挙げられている
サービス提供票別表 算定している加算 加算の位置付けの有無 請求担当 提供票を受け取ったとき/請求前 豊島区の資料では、居宅サービス計画に位置付けのない加算を算定していた事例が挙げられている
サービス提供記録(実績の時刻) 請求している所要時間区分 開始・終了時刻と区分 請求担当 請求前 広島市の資料では、記録上の提供内容と請求した区分に相違がある事例が挙げられている
サービス提供記録(提供日) 実績記録票の実績欄 提供した日と回数 事務担当 実績を起こすとき 記録から起こす。予定から起こさない
サービス提供記録(内容) 算定している加算に対応する行為 加算に対応する行為が記録にあるか 請求担当 請求前 豊島区の資料では、加算を算定した日の提供記録に当該サービスの記録が確認できなかった事例が挙げられている
サービス提供記録(担当者) 勤務実績表・出勤簿 その時間帯にその職員が勤務していたか 管理者 月次 仙台市の資料では、勤務表に兼務関係が明確に位置付けられていなかった事例が挙げられている
サービス提供記録(送迎欄) 送迎記録 送迎の有無・乗降時刻 管理者 月次 堺市・神戸市の資料では、送迎の有無について記録が確認できない事例が挙げられている
業務日誌(利用者数) 請求データの人数 その日の利用者数と定員 管理者 月次 別添1では、定員の遵守の確認文書が業務日誌と国保連への請求書控えになっている
サービス提供記録(同一日の複数回) 訪問の間隔 前回終了時刻と次回開始時刻 サービス提供責任者 月次 愛知県・埼玉県の資料では、提供の間隔に関する取扱いが示されている。判断は保険者にご確認ください
サービス提供記録(保険外の区分) 自費の請求 保険給付の対象外として区分した時間と自費の請求 請求担当 請求前 和歌山市の資料では、保険給付対象とそれ以外の内容・所要時間の区分を明確に記録することが示されている
サービス提供記録(利用者の確認欄) 受け方の運用ルール 空欄になっている日がないか 管理者 月次 空欄の理由(不在・入院等)が特記事項欄で追えるようにする
サービス提供記録(訂正の履歴) 訂正の運用ルール 修正前後と修正日が残っているか 管理者 月次 神戸市の資料では、修正が必要な場合は元の内容と修正後の内容、修正日がわかるよう記録を残すことが示されている
実績記録票 介護給付費請求明細書 日・回数・区分・加算 請求担当 請求前 堺市の資料では、サービス提供票と請求実績の内容が一致していない事例が挙げられている
介護給付費請求明細書の控え 利用者への請求書・領収証 利用者負担分の金額の根拠 事務担当 請求後 別添1の「利用料等の受領」では請求書・領収書が確認文書に挙がる

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

予定と違う提供になったとき——記録・提供票・計画のどれを、どの順で直すか

実務でいちばん迷うのは、予定と違う提供になった日の後始末です。記録は事実を書くもの、提供票は予定と実績を管理するもの、計画は方針を定めるもの——役割が違うので、直す順番も直す人も違います。松山市の資料には「利用者や家族の希望でサービスの内容や日程を変更しているにもかかわらず計画が変更されていない」事例が、宇都宮市の資料には「サービス提供時間を変更したにもかかわらず、訪問介護計画を変更していない」事例が挙げられています。

起きたこと サービス提供記録の扱い サービス提供票・実績の扱い 事業所の計画の扱い 誰が動くか いつまでに
その日だけ時刻が前後した 提供記録に実測の時刻と理由を書く 直さない 直さない サービスを提供した従業者 その日のうちに
その日だけ内容を変更した(入浴→清拭など) 提供記録に変更した旨と理由、実際に行った内容を書く 実績欄に実際の提供を記入 直さない サービスを提供した従業者/事務担当 その日のうちに/月末
利用者の希望で日を振り替えた 提供記録に振替である旨と、どの日の振替かを書く 実績欄に実際に提供した日を記入 直さない 従業者/事務担当 その日のうちに
提供しなかった(キャンセル) 提供記録に「提供なし」と理由・連絡の時刻を書く 実績欄は提供なしとして扱う 直さない 従業者/事務担当 その日のうちに
予定と実績の乖離が続いている 提供記録に乖離の事実を残し、報告した日を書く 担当の介護支援専門員と調整 事業所の計画を見直す サービス提供責任者 気づいた時点で
居宅サービス計画が変更された 提供記録の予定欄を新しい提供票に合わせる 新しい提供票を受け取る 事業所の計画を見直し、説明・同意・交付をやり直す 計画作成担当 変更を受け取ったとき
区分を誤って請求していた 提供記録は事実のまま。訂正が必要な場合は訂正の履歴を残す 実績を訂正して連絡する 直さない 請求担当 気づいた時点で
加算の要件に当たる行為を記録し忘れた 追記であることと追記日を明記して書き足す。事実がない場合は書き足さない 実績を確認する 直さない 従業者本人 気づいた時点で
緊急の要請で計画外の提供を行った 要請の時刻・内容・提供の時刻を提供記録に書く 実績欄に記入し、介護支援専門員へ連絡 必要に応じて見直す 従業者/サービス提供責任者 その日のうちに
事業所の様式を改訂した 改訂日を記録に残し、旧様式の使用期限を決める 直さない 直さない 管理者 改訂したとき

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

連絡の完成文——介護支援専門員へ、何をどう伝えるか

突合で差異が見つかったとき、事業所の側から連絡することになります。連絡そのものも記録の一部です(別添1では居宅介護支援の確認項目に「担当者から個別サービス計画の提供を受けているか(整合性の確認)」が置かれています)。そのまま使える文面を用意しました。送った日・相手・手段を提供記録の特記事項欄に残してください。

場面 そのまま送れる連絡文
提供票の日時と事業所の計画がずれている ◯月分のサービス提供票について確認をお願いします。◯◯様の◯曜日のご訪問が、当方の訪問介護計画では◯時◯分からとなっておりますが、提供票では◯時◯分からとなっております。実際のご提供は◯時◯分からで続いております。どちらに合わせるかご指示いただけますでしょうか。
提供票に無いサービスを行った ◯月◯日、◯◯様より◯◯のご希望があり、その場でご対応いたしました。提供票には位置付けがございませんので、実績の扱いについてご相談させてください。当日の記録は◯月◯日付で残しております。
提供票にある加算の位置付けが無い ◯月分の提供票別表について確認をお願いします。当方で算定を予定している◯◯につきまして、別表に位置付けが見当たりません。位置付けの要否についてご確認いただけますでしょうか。
予定と実績の乖離が続いている ◯◯様につきまして、◯月の実績が計画上の時間より短い日が◯日ございました。ご本人の◯◯というご様子が続いているためです。次回のサービス担当者会議までに、時間の位置付けの見直しをご検討いただけますでしょうか。
キャンセルが続いている ◯◯様につきまして、◯月は◯回のご予定のうち◯回がキャンセルとなりました(理由:◯◯)。実績は◯回で報告いたします。ご状況の共有までご連絡いたします。
実績を訂正したい ◯月分の実績について訂正のお願いです。◯月◯日分の区分を◯◯として報告いたしましたが、当日の記録を確認したところ◯◯が正しい内容でした。訂正後の実績を再送いたしますので、給付管理の修正をお願いできますでしょうか。
提供票の受領が遅れている ◯月分のサービス提供票をまだ拝受しておりません。◯月◯日からのご提供が始まりますので、◯月◯日までにお送りいただけますと助かります。
急変があり計画外の提供を行った ◯月◯日◯時◯分、◯◯様のご家族より◯◯とのご連絡があり、◯時◯分から◯時◯分まで訪問いたしました。当日の記録に要請の時刻と内容を残しております。実績の取扱いについてご指示ください。
居宅サービス計画の交付を受けていない ◯◯様につきまして、直近の居宅サービス計画(第1表〜第3表)を拝受できておりません。当方の計画との整合を確認したく、写しをお送りいただけますでしょうか。
保険外のサービスを行った ◯月◯日、◯◯様のご家族のご依頼により、◯◯を保険外のサービスとしてご提供いたしました(◯時◯分〜◯時◯分)。介護保険の提供時間とは記録上分けております。共有まで。
送迎を行わなかった日がある ◯月◯日、◯◯様の復路の送迎はご家族がお迎えに来られたため実施しておりません。当日の記録に理由を残しております。実績の扱いをご確認ください。
記録の写しの交付を求められた ◯◯様より、サービス提供記録の写しのご希望がありました。◯月◯日にお渡しする予定です。ご家族への説明が必要でしたらお知らせください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

利用者の確認・訂正と追記・紙と電子の併存——3つの運用ルールを先に決める

ここまでで様式の欄は決まりました。残るのは、その様式をどう回すかです。現場で判断が割れるのは決まって3つ——利用者の確認をどう受けるか、書き間違えたときどう直すか、紙と電子のどちらを正本とするか。事業所ごとに決めておかないと、担当者ごとに違うやり方になり、あとから揃えられなくなります。

利用者の確認をどう受けるか——「署名」と書かれている場所、「同意があったことがわかるもの」と書かれている場所

別添1の語をていねいに読むと、確認の受け方について3種類の書きぶりがあることが分かります。大多数の種別では「(利用者又は家族の同意があったことがわかるもの)」と書かれており、方法までは書かれていません。居宅介護支援と介護予防支援の2種別だけ「利用申込者の署名文書」という語が使われています。そして定期巡回・随時対応型訪問介護看護の節には「(利用者又は家族の署名、捺印若しくは電磁的記録により同意があったことがわかるもの)」と、3つの方法が並記されています。

つまり、方法を一律に定めているのではなく、同意があったことが分かる状態を求めているという読み方になります。ただし、実際にどの方法を認めるかは保険者(指定権者)により運用が異なります。ここでは判断を書かず、「基準・公表資料で確認できた記載」「貴事業所の運用(記入欄)」「確認先」の対照表にします。空欄を埋めて、自事業所のルールとしてお使いください。

論点 基準・公表資料で確認できた記載 貴事業所の運用(記入欄) 確認先
日々のサービス提供記録に、利用者の確認を受けるか 別添1の「サービス提供の記録」の確認項目に、利用者の確認を受けることを求める記載は確認できず(確認項目は提供日・内容・心身の状況等の記録) □受ける(毎回)/□受ける(月ごと)/□受けない  決めた日:令和 年 月 日 保険者(指定権者)にご確認ください
計画への同意を、どの方法で受けるか 別添1の35種別で「利用者又は家族の同意があったことがわかるもの」。定期巡回・随時対応型訪問介護看護の節では「署名、捺印若しくは電磁的記録により同意があったことがわかるもの」 □署名/□押印/□電磁的記録/□その他(    ) 同上
重要事項の説明への同意を、どの方法で受けるか 別添1の確認文書は「重要事項説明書(利用申込者又は家族の同意があったことがわかるもの)」。居宅介護支援・介護予防支援では「内容及び手続きの説明の理解にかかる利用申込者の署名文書」 □署名/□押印/□電磁的記録/□その他(    ) 同上
本人が署名できないときの代筆をどう扱うか 津山市の資料では、署名により同意を得る場合、代筆時は代筆者が利用者氏名と代筆者氏名を記入することが示されている。松山市の資料でも、代筆となる場合は本人の氏名に加えて代筆者の署名が必要と示されている □代筆者欄をあらかじめ様式に設ける/□都度、余白に記入  様式の改訂日:令和 年 月 日 同上
家族が確認する場合の扱い 津山市の資料では、個別サービス計画の同意署名が利用者家族のみとなっている事例が挙げられている。青森県三戸町の資料でも、家族の署名しかなく本人の同意を得ているか確認できない事例が示されている □本人から受ける/□本人が困難な場合に限り家族  困難と判断する基準:(    ) 同上
家族自身の個人情報の同意をどう受けるか 神戸市の資料では、個人情報使用同意書は利用者の個人情報使用と家族(代表)の個人情報使用の「それぞれに」同意を得る必要があり、利用者の代理署名は家族(代表)の個人情報使用の同意にはならない旨が示されている □利用者分と家族分で様式を分ける  様式番号:(  )(  ) 同上
確認を受ける時期 津山市・松山市・姫路市・長野県・浜松市の資料では、計画の同意はサービス提供の開始前に得ることが示され、同意日がサービス提供後になっていた事例が挙げられている □提供の前/□提供のたび(その場)/□月ごと  運用の開始日:令和 年 月 日 同上
確認を受けられなかった日の扱い 公表事例では、確認を受けられなかった日の取扱いを定めた記載は確認できず □特記事項欄に理由を記入する(記入する語:    )  □後日に受け直さない 同上
電磁的方法で受ける場合の本人確認 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の節に「電磁的記録により同意があったことがわかるもの」の記載。仙台市の資料では、電話で受けた報告についても文書等の記録として保存することが示されている □タブレットのサインパッド/□ログインID/□メール  方法:(    ) 同上
押印を求めるかどうか 別添1に押印を求める記載は確認できず。定期巡回・随時対応型訪問介護看護の節に「捺印」の語が並記されている □求める/□求めない  決めた日:令和 年 月 日 同上
記録の写しを交付するか 公表事例では、求めに応じた交付ができていない例が指摘されやすい点として挙げられている □毎回手渡す/□月ごとにまとめて/□求めがあったとき  交付の記録の残し方:(    ) 同上
確認欄の空欄を月次で点検するか 別添1に点検の頻度を定めた記載は確認できず □月次で点検する(担当:    )/□しない 同上

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

この対照表の使い方は1つだけです。「決めていない」を残さないこと。決めていない項目は、担当者ごとに違う運用になり、運営指導の当日に説明が割れます。決めた日を書き込んでおけば、いつからその運用なのかも説明できます。

場面別の受け方——不在・代筆・家族・電磁的方法

実際の場面で、確認欄と特記事項欄をどう埋めるかの記入例です。「もらえなかった」ことも記録になります。空欄のままにすると、受け忘れたのか、受けられなかったのかが区別できません。

場面 そのまま貼れる記入例 なぜこの書き方か
本人が自分で署名した 確認欄:本人署名 ◯◯◯◯(令和◯年◯月◯日) 日付を必ず併記する。日付のない署名は、いつ受けたか分からない
本人が署名できず、家族が代筆した 確認欄:◯◯◯◯(本人氏名)/代筆者 ◯◯◯◯(長女・続柄を併記) 令和◯年◯月◯日 津山市・松山市の資料では、代筆時は本人氏名に加えて代筆者の氏名を記入することが示されている
本人が署名できず、従業者が代筆した 確認欄:◯◯◯◯(本人氏名)/代筆者 ◯◯◯◯(当事業所 訪問介護員) 代筆の理由:上肢の麻痺のため 令和◯年◯月◯日 代筆した理由まで書くと、なぜ本人の筆跡でないかが説明できる
本人が入院していた 確認欄:受けられず(理由:◯月◯日から入院中) 特記事項欄:退院後の◯月◯日に、当該期間の記録の写しをご家族へお渡しし説明 空欄にせず「受けられず」と書く
訪問時に本人が不在だった 確認欄:受けられず(不在のため) 特記事項欄:◯月◯日 ◯時 ご家族へ架電し、提供内容をお伝えした 不在時の代替の手立てまで残す
本人の状態から確認を求めることが難しい 確認欄:本人からの確認は困難と判断(理由:◯◯)/家族確認 ◯◯◯◯(長男) 令和◯年◯月◯日 判断した理由を書く。判断の基準は事業所のルールとして先に決めておく
家族が遠方で毎回は難しい 確認欄:本人署名 ◯◯◯◯/家族への報告:月ごとに記録の写しを郵送(◯月分 ◯月◯日発送) 受け方を分けたときは、それぞれの方法と時期を書く
タブレットで確認を受けた 確認欄:電磁的方法により確認(端末:◯◯/受領 令和◯年◯月◯日 ◯時◯分/記録ID ◯◯) 受けた日時と、どの記録に対する確認かが後から追える形にする
通信の不具合で電磁的方法が使えなかった 確認欄:紙の様式にて本人署名(理由:端末の不具合のため) 令和◯年◯月◯日 例外の日は、なぜ例外になったかを書く
確認を後日に受けたいと言われた 確認欄:◯月◯日時点では受けられず(ご本人の希望により後日)/◯月◯日 本人署名を受領(受領日を併記) まとめて後日に受けた場合は、提供日と受領日の両方を残す
新しい様式に切り替えた 確認欄:新様式(第◯版)にて受領 令和◯年◯月◯日〜適用 様式の版を残すと、古い記録との違いが説明できる
家族自身の個人情報について同意を受けた 個人情報同意書(家族用):◯◯◯◯(長女ご本人の署名) 令和◯年◯月◯日 神戸市の資料では、利用者の代理署名は家族の個人情報使用の同意にはならない旨が示されている
記録の写しを求められた 交付欄:◯月分の写しを令和◯年◯月◯日に本人へ手渡し(受領 ◯◯◯◯) 交付の記録は、渡した日と受け取った人が分かる形にする
確認欄の運用を変えた (欄外)令和◯年◯月◯日より、確認は毎回受ける運用に変更(決定:◯月◯日 管理者会議) 運用の変更日を記録に残す。過去にさかのぼって受け直さない

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

訂正・追記の残し方——「元の内容」「訂正後の内容」「訂正日」の3点

訂正については、神戸市の資料に最も明確な記載があります。同資料はサービス計画の作成日・同意日に整合性がなく事実と異なる記録があった事例を挙げたうえで、「事実と異なる記録や書類を絶対に作成しないこと。内容に修正が必要な場合は、元の内容と修正後の内容、修正日がわかるよう記録を残すこと」とし、これが他の書類・記録・業務全般の信憑性にも関わる重大なことである旨を注記しています。

ここから導かれる運用は単純です。消さない。上書きしない。直した事実を残す。紙なら二重線と訂正者名と訂正日、電子なら修正履歴が残る設定にしておく。次の表は、場面ごとの残し方です。

場面 残し方 やってはいけないこと なぜそうするか
書き間違えた(その場で気づいた) 誤った記載に二重線を引き、正しい内容を横に書く。訂正者の氏名と訂正日を余白に記入 修正液・修正テープ・塗りつぶしを使わない 元の内容が読めなくなると、何を直したかが説明できない
書き間違えた(翌日以降に気づいた) 二重線+正しい内容+訂正者名+訂正日。特記事項欄に「◯月◯日分の◯欄を◯月◯日に訂正」と1行 訂正日を提供日と同じ日付にしない 訂正日を提供日に合わせると、事実と異なる記録になる
書き忘れた(追記する) 欄の余白または追記欄に「(追記)◯月◯日記載」と明記して書き足す 本文に紛れ込ませて書き足さない 追記であることが分かれば、まとめ書きとは区別できる
他人の記録を直す必要が出た 記入した本人が訂正する。本人が不在の場合は、訂正者名を明記したうえで訂正し、本人へ報告した日も残す 本人以外が黙って直さない 誰が直したかが分からない訂正は、記録全体の信頼を落とす
日付を間違えた 二重線+正しい日付+訂正者名+訂正日。実績や請求に影響する場合は、突合のうえ両方を直す 日付だけ直して実績を放置しない 日付は請求の起点になる
時刻を間違えた 二重線+正しい時刻+訂正者名+訂正日。理由(例:記憶違い、時計のずれ)も1行 「正しい時刻」を後から作らない 横浜市・松山市の資料では、実際の時刻を記録することが示されている
区分を間違えた 二重線+正しい区分+訂正者名+訂正日。請求済みの場合は請求の訂正手続もあわせて記録 記録だけ直して請求を放置しない 記録と請求の齟齬は公表事例で繰り返し指摘されている
事実がなかったことを書いてしまった 二重線で削除し、削除した旨・削除者・削除日を記入。事実の記載を新たに書く 消して無かったことにしない 神戸市の資料では、事実と異なる記録を作成しないことが示されている
後から詳しい事情が分かった 当日の記載は残したまま、追記欄に「◯月◯日に判明した事項」として書く 当日の記載を書き換えない 当日に分かっていたことと後から分かったことを区別する
電子の記録を修正した システムの修正履歴(修正前・修正後・修正者・修正日時)が残る設定にする。履歴が残らない場合は、修正の理由を別欄に記入 上書き保存で履歴が消える運用にしない 紙の二重線に当たる機能が、電子では修正履歴になる
紙から電子へ入力し直した 入力日と入力者を残し、元の紙も保管する 入力し直したあとに紙を廃棄しない 入力の誤りが起きたときに戻る先が要る
様式の項目そのものを間違えて印刷していた 欄外に「◯月◯日 様式の誤りを発見。◯月◯日から訂正版を使用」と記録し、旧様式で作成済みの記録には訂正の一覧を添える 過去分を作り直さない 作り直すと、いつ書かれた記録か分からなくなる

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

紙と電子が併存する場合——どちらが正本かを、先に決める

訪問先はタブレット、事務所は紙、加算の記録だけ別のソフト——という併存はよくあります。問題は、同じ日の同じ提供について2つの記録があり、内容が違ったときにどちらを見るかが決まっていないことです。運営指導の当日に「どちらが正しいのですか」と聞かれて答えられないと、両方の信頼が落ちます。

北海道後志総合振興局の資料では、介護保険サービスの提供記録と併設の高齢者向け住宅におけるサービスの記録が区分されていない事例が挙げられています。媒体の併存だけでなく、事業の併存も同じ問題を起こします。次の表を埋めて、正本と控えを分けてください。

対象 媒体 どちらを正本とするか 突合の有無と頻度 保管の場所 決めるときの目安
日々のサービス提供記録 □紙/□電子/□併存 □紙/□電子 □なし/□月次で突合(担当:  ) □事業所/□クラウド(提供者:  ) 入力の遅れが出る側を控えにする
利用者の確認欄 □紙/□電子/□併存 □紙/□電子 □なし/□月次で突合 □事業所/□クラウド 確認を受けた媒体が正本になるのが自然
業務日誌 □紙/□電子/□併存 □紙/□電子 □なし/□月次で突合 □事業所/□クラウド 定員の遵守の確認文書。日ごとに1枚が揃っているか
送迎記録 □紙/□電子/□併存 □紙/□電子 □なし/□月次で突合 □事業所/□クラウド 車内で書くため紙が残りやすい。提供記録との突合を決める
加算に関する実施記録 □紙/□電子/□併存 □紙/□電子 □なし/□月次で突合 □事業所/□クラウド 別のソフトに分かれやすい。提供記録との対応をつける
サービス提供票・実績記録票 □紙/□電子/□併存 □紙/□電子 □なし/□月次で突合 □事業所/□クラウド 居宅介護支援事業所との受け渡しの媒体も決める
利用者の確認を受けた電磁的記録 □電子 □電子 □履歴の確認(頻度:  ) □クラウド(提供者:  ) 受領日時と対象の記録が結び付いているか
保険外サービスの記録 □紙/□電子/□併存 □紙/□電子 □なし/□月次で突合 □事業所 介護保険の記録と綴りを分ける
併設の住まいのサービスの記録 □紙/□電子/□併存 □紙/□電子 □なし/□月次で突合 □事業所 北海道後志総合振興局の資料では、区分されていない事例が挙げられている
訂正の履歴 □紙(二重線)/□電子(修正履歴) □紙/□電子 □月次で確認 □事業所/□クラウド 履歴が残らない設定になっていないか
記録の写しの交付 □紙/□電子 □交付簿/□システムの送信履歴 □なし/□月次で確認 □事業所 渡した事実が残る形にする
停電・通信障害のときの代替 □紙の予備様式を常備/□なし □紙 □復旧後に入力(期限:  日以内) □事業所 代替の手順がないと、その日の記録が空く

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

最後に保存です。保存年数は保険者(指定権者)の条例や運用により異なります。この記事では年数を書きません。東京都の資料では、訪問看護について記録の整備と保存が不十分な例が指摘事項として挙げられています。自事業所の保険者が定める年数を確認し、次の記入欄に書き込んでください。電子で保存する場合は、求められたときに検索して出力できる状態を保つことも含めて決めておきます。

悪い例/良い例——様式の運用で分かれるところ36組

ここでは記録の文章の巧拙ではなく、様式の運用で分かれる場面を集めました。「時刻が全員同じ」「サインだけ後でまとめてもらった」——書かれている日本語は正しくても、運用として成立していない例です。左が起きやすい形、右が同じ状況を運用として成立させた形、いちばん右がなぜ分かれるかです。

日付・時刻・区分の欄で分かれるところ(12組)

場面 悪い例(様式の運用) 良い例(同じ状況を運用として成立させた形) なぜ分かれるか
通所の利用者20人の記録 全員の到着が09:00、出発が16:00で揃っている 利用者ごとに実際の到着・出発時刻を記入し、送迎の便ごとに幅がある 堺市の資料では、実施時間が一律に記載され実態が反映されていない事例が挙げられている
訪問介護の時刻欄 訪問介護計画の時間をそのまま書き写している 予定欄と実績欄を分け、実績欄には実測を書く 松山市の資料では、計画に位置付けられた時間を機械的に記録しているケースが多数見受けられたと示されている
提供時間が計画より短かった日 計画どおりの時間を書いて辻褄を合わせる 実測の時刻を書き、短くなった理由を1行添える 横浜市の資料では、開始・終了時間は実際の時間を記載することが示されている
同じ日に2回訪問した 1行にまとめて「午前・午後 訪問」と書く 回ごとに行を分け、それぞれの開始・終了時刻を書く 愛知県の資料では、同一日に複数回提供した場合は分けて記載することが示されている
訪問先で中断が入った 中断を書かず、開始と終了だけ書く 中断の時間帯と理由を書き、中断を除いた提供時間も書く 中断があった日の提供時間は、開始と終了の差では表せない
外出の介助で移動時間があった 移動時間を含めた時刻だけ書く 移動の時間帯を分けて書き、算定の考え方は保険者に確認したうえで運用を決める 仙台市の資料では、運転中の時間の取扱いに関する指摘が挙げられている
提供しなかった日 欄が空白のまま 「提供なし」と書き、理由と連絡の時刻を残す 空白は記入漏れと区別がつかない
区分の欄 請求ソフトの区分だけ入力し、記録には内容だけ書く 記録の側に区分と内容を並べて書く 広島市の資料では、記録上の内容と請求した区分に相違がある事例が挙げられている
保険外のサービスを同じ訪問で行った 1行にまとめ、時間も合算する 行を分け、保険給付と対象外の時間を区切って書く 和歌山市の資料では、保険給付対象とそれ以外の区分を明確に記録することが示されている
加算に対応する行為を行った日 加算はソフトで算定し、記録には触れない 記録の内容欄に当該の行為と実施者・実施時間を書く 豊島区の資料では、加算を算定した日の記録に当該サービスの記録が確認できなかった事例が挙げられている
加算に対応する行為を行わなかった日 欄をそのままにして、翌日以降と同じ見た目にする 「未実施」と書き、理由を添える 愛知県の資料では、入浴を行わなかった日の算定について自主点検が求められた事例が挙げられている
緊急の要請で訪問した 訪問した時刻だけ書く 要請を受けた時刻・要請の内容・出発・開始・終了を分けて書く 新潟市の資料では、要請のあった時間を記録していなかった事例が挙げられている

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

確認・署名・訂正の欄で分かれるところ(12組)

場面 悪い例(様式の運用) 良い例(同じ状況を運用として成立させた形) なぜ分かれるか
利用者の確認欄 ひと月分をまとめて、月末に一度に署名してもらう その場で受ける運用にし、受けられなかった日は理由を書く まとめて受けた署名は、その日の記録を見て受けたものとは言えない
確認欄が空いている日 空欄のままにする 「受けられず(理由:◯◯)」と書く 空欄は、受け忘れか受けられなかったかの区別がつかない
本人が署名できない 家族の名前だけを書く 本人氏名と代筆者氏名を並べ、代筆の理由も書く 津山市・松山市の資料では、代筆時は本人氏名に加えて代筆者の氏名を記入することが示されている
家族の個人情報の同意 利用者の同意書に家族が代理で署名して済ませる 家族自身の署名による同意を別に受ける 神戸市の資料では、利用者の代理署名は家族の個人情報使用の同意にはならない旨が示されている
同意の日付 サービスを始めてから、あとでさかのぼって日付を書く 提供の前に受け、受けた日をそのまま書く 姫路市・長野県・浜松市の資料では、同意がサービス提供後になっていた事例が挙げられている
書き間違えた 修正液で消して書き直す 二重線を引き、正しい内容・訂正者名・訂正日を書く 神戸市の資料では、元の内容と修正後の内容、修正日がわかるよう記録を残すことが示されている
翌日に書き忘れに気づいた 当日の欄に、当日書いたように書き足す 「(追記)◯月◯日記載」と明記して書き足す 追記であることが分かれば、事実と異なる記録にはならない
他の職員の記録に誤りを見つけた 気づいた人が黙って直す 記入した本人が訂正する。本人が不在なら訂正者名を明記する 誰が直したか分からない訂正は、記録全体の信頼を落とす
電子の記録を直した 上書き保存して履歴を残さない 修正前・修正後・修正者・修正日時が残る設定にする 紙の二重線に当たる機能が、電子では修正履歴になる
事実がなかったことを書いてしまった 該当箇所を消して無かったことにする 削除した旨・削除者・削除日を残し、事実の記載を新たに書く 神戸市の資料では「事実と異なる記録や書類を絶対に作成しないこと」と示されている
記録の写しを求められた 口頭で内容を説明して終える 写しを交付し、交付日と受け取った人を記録に残す 交付した事実が残らないと、後から確認できない
確認の受け方を変えた 気づいた人から順に新しいやり方に変えていく 変更日と決定の経緯を記録し、その日から全員で切り替える 運用の変更日が分からないと、過去の記録の説明ができない

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

綴り・突合・体制で分かれるところ(12組)

場面 悪い例(様式の運用) 良い例(同じ状況を運用として成立させた形) なぜ分かれるか
記録を書く場所 事務所に戻ってから、その日の分をまとめて入力する 提供の場でその場で記入し、事務所では点検だけを行う まとめ書きは、時刻の一律化と定型句の温床になる
特記事項の欄 大きな自由記述欄を1つだけ置く 連絡・変更・預り金・保険外など用途ごとに小さく割る 堺市の資料では、特記・連絡事項欄に利用者の状況がほとんど記載されていない事例が挙げられている
買い物を頼まれたとき 購入品だけ書き、金額は書かない 預り金・購入品・返金・レシートの添付まで欄を作る 堺市の資料では、預り金やおつり・購入品等が正確に記載されていない事例が挙げられている
サービス提供責任者の点検 点検はしているが記録に残さない 点検日・範囲・結果・是正の指示を点検欄に書く 堺市の資料では、記録の点検が十分に行われていない事例が挙げられている
請求前の確認 請求ソフトの画面だけを見て送信する 提供記録・実績記録票・請求データの3点を突き合わせる 広島市の資料では、記録は請求の根拠になることが示されている
提供票が届いたとき 受け取って、そのまま実績を書き始める 事業所の計画と突き合わせ、差異があれば連絡する 堺市の資料では、居宅サービス計画と事業所の計画の日時・内容の相違が挙げられている
実績の起こし方 提供票の予定にチェックを入れて実績とする 提供記録から日と回数を起こす 予定から起こすと、提供しなかった日が実績に残る
併設の住まいがある 住まいのサービスと訪問のサービスを同じ記録に書く 記録を別立てにし、勤務表でも時間帯を分ける 神戸市・北海道後志総合振興局の資料では、区別されていない事例が挙げられている
業務日誌 出来事のメモだけを書く 利用者数・職員配置・行事・申し送りの欄を作る 別添1では、定員の遵守の確認文書が業務日誌と国保連への請求書控えになっている
送迎記録 運転者だけが持っていて、提供記録と別々に保管する 同じ月・同じ並び順で綴り、月次で突き合わせる 堺市・神戸市の資料では、送迎の有無について記録が確認できない事例が挙げられている
紙とタブレットの併用 どちらが正しいか決めないまま両方に書く 正本を決め、控えとの突合の頻度も決める 内容が違ったときに、どちらを見るか答えられない
様式の改訂 古い様式と新しい様式が混在したまま使い続ける 改訂日と旧様式の使用期限を決め、記録の欄外に残す いつからどの様式かが分かれば、古い記録の説明ができる

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

36組を通して見ると、分かれ目は「その場で書けるか」「空欄を空欄のままにしないか」「直した事実を残すか」の3つに収れんします。文章がうまいかどうかではありません。様式の設計と、決めごとの有無で決まります。

運営指導で見られる点と、1年間の運用・手元に残す記録

最後に、自治体が実際に公表している指摘を、「様式のどの欄の問題か」に翻訳して並べます。指摘の文言そのものは資料の書きぶりのままにし、出典の自治体名と資料名を付けました。自事業所の様式を横に置いて、その欄が存在するか、埋まっているかを1行ずつ確認できる形にしています。

なお、運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。ここに挙げたのは他の自治体が公表した事例であり、自事業所の指定権者の取扱いを示すものではありません。

公表されている指摘(資料の書きぶり) 様式のどの欄の問題か 出典
サービス提供の記録に、実際の時間ではなく計画上の標準的な時間が記載されていた 開始・終了時刻の欄 横浜市健康福祉局介護事業指導課「令和7年度 横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料(各サービス共通編)」
訪問介護のサービス提供記録に、訪問介護計画に位置付けられた時間を機械的に記録しているケースが多数見受けられた 開始・終了時刻の欄 松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」(令和5年度第2回介護保険サービス事業者連絡会資料)
サービス実施時間が一律に記載されており、サービスの実態が反映されていない 開始・終了時刻の欄 堺市「令和8年度 介護保険施設・事業所等集団指導 居宅事業所編」
実施時間を変更した際に、変更した旨とその理由が記録されていない 変更の理由を書く欄 堺市「令和8年度 介護保険施設・事業所等集団指導 居宅事業所編」
サービス提供記録が「特変なし」等しか書かれておらず、利用者の心身の状況が記録されていない 心身の状況の欄 松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」
サービス提供の記録が残されていない/記録されたサービス内容と請求内容に齟齬がある/記録に提供した具体的なサービス内容や利用者の心身の状況等の記載がない 提供内容・心身の状況の欄と、請求との突合 宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例(各サービスに共通する事項)」資料1
サービス提供の記録の作成漏れや記入誤りのある事例が認められた(記録は介護給付費の請求の根拠となる) 様式全体と、請求前の点検 広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」
個々の利用者の事業所への到着時間及び出発時間が明確に記録されておらず、請求した報酬区分との整合性が確認できない 到着・出発時刻の欄 宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例(通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護に関する事項)」資料4
サービス提供の記録について、利用開始・終了時間や入浴・送迎等の実施の有無の記載がない 時刻の欄と、実施の有無の欄 金沢市「令和7年度 介護サービス事業者集団指導 資料1」
提供した具体的なサービスの内容の記録が不十分である(提供日、提供時間、具体的な内容、心身の状況その他必要な事項を書面(サービス提供記録、業務日誌等)に記録すること) 様式全体 和歌山市 令和3年度 介護保険サービス事業者集団指導資料【Ⅰ共通資料(その1)】
看護記録や温度板へのチェックのみの記録になっている/介護保険サービスの提供記録と併設の高齢者向け住宅におけるサービスの記録が区分されていない 提供内容の欄と、綴りの分け方 北海道後志総合振興局「実地指導における主な指摘事項について」(資料3-2)
サービス提供表の実績では加算が算定されていたが、当該日のサービス提供の記録には当該サービスを提供した記録が確認できなかった/実際に提供した「サービス提供票」と「サービス提供記録」が一致していなかった 提供内容の欄と、提供票との突合 豊島区「地域密着型通所介護事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について(令和5年度・18件)」
サービス提供票と請求実績の内容が一致していない 実績記録票と請求の突合 堺市「令和8年度 集団指導 居宅事業所編」
ケアプラン及び提供票の予定と実際のサービス提供が整合しないにもかかわらず、訪問介護費を請求している 提供票と記録の突合 千葉市「令和7年度の運営指導における主な指導事項について」
買い物代行について、預り金やおつり・購入品等が正確に記載されていない 預り金・立替金の欄 堺市「令和8年度 介護保険施設・事業所等集団指導 居宅事業所編」
特記・連絡事項欄に利用者の状況がほとんど記載されていない/サービス提供責任者による記録の点検が十分に行われていない 特記事項の欄と、点検欄 堺市「令和8年度 介護保険施設・事業所等集団指導 居宅事業所編」
通院介助サービスにおいて、自宅から病院間の介助に要した時間と訪問介護として認められない時間が不明確であった 保険給付の対象と対象外を分ける欄 大阪市「令和8年度介護事業者等集団指導資料 居宅サービス編」
サービス付き高齢者向け住宅や住宅型有料老人ホームと勤務体制を区別していない 担当した従業者の欄と、綴りの分け方 神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項(居宅通所)」(令和7年3月)
サービス計画に記載された作成日・同意日等に整合性がなく、事実と異なる(内容に修正が必要な場合は、元の内容と修正後の内容、修正日がわかるよう記録を残すこと) 訂正・追記の履歴の欄 神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項(居宅通所)」(令和7年3月 介護保険事業者説明会)
個人情報使用同意書について、利用者の代理署名は家族(代表)の個人情報使用の同意にはならない 利用者の確認の欄(様式の分け方) 神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項(居宅通所)」(令和7年3月)
個別サービス計画の同意署名が利用者家族のみとなっている/署名により同意を得る場合、代筆者が利用者及び代筆者の氏名を記入すること 利用者の確認の欄(代筆者欄) 津山市環境福祉部高齢介護課「令和5年度 津山市 地域密着型サービス事業者 集団指導資料」
居宅サービス計画の第6表及び第7表について、利用者の同意を得たことが確認できなかった 提供票・利用票まわりの同意 姫路市「令和6年度以前実地指導結果(指定基準等)」
緊急時訪問介護の提供を行ったが、その「要請のあった時間」を記録していなかった 要請の時刻・内容を書く欄 新潟市福祉部福祉監査課「介護サービス事業所への指導監査、加算・減算のポイント」(令和7年度 介護サービス事業所集団指導資料)
訪問介護員から利用者の体調の急変等について電話で報告を受け、電話で指示を行っているが、その内容に関する文書等の記録を保存していなかった 特記事項の欄(指示・報告の記録) 仙台市介護事業支援課「令和6年度 運営指導方針・令和5年度 運営指導結果等【居宅サービス指導係 所管サービス】」
初回加算を算定する場合は、サービス提供責任者が訪問(同行)したことをサービス提供結果記録に残すこと 担当した従業者・同行者の欄 愛知県 福祉局福祉部 福祉総務課監査指導室「主な指摘事項(令和7年度版)」
訪問介護員が初回等の訪問を行った際にサービス提供責任者が同行した場合は、サービス提供記録等にその旨を記録すること 担当した従業者・同行者の欄 埼玉県福祉部福祉監査課「運営指導での主な指摘事項に関するQ&A ー介護保険 居宅サービス事業所ー」(令和8年4月)
送迎をしなかった理由が分かる記録がない(「家族の送迎」等の理由も記録すること) 送迎の欄 津山市環境福祉部高齢介護課「令和5年度 津山市 地域密着型サービス事業者 集団指導資料」
送迎時における待ち時間をサービス提供時間に含めてしまっている/送迎の有無について記録が確認できない 送迎の欄と、時刻の欄 堺市「令和8年度 集団指導 居宅事業所編」/神戸市「運営上の留意事項(居宅通所)」
個別機能訓練の実施記録に、実施時間・訓練内容・担当者が記載されていない 加算に対応する実施記録の欄 久留米市介護保険課育成・支援チーム「近年の運営指導における主な指摘事例」(令和5年度作成)
介護計画の作成に当たり、利用者への計画の説明及び同意が遅れている事例がある 同意の日付の欄 浜松市「令和6年度における主な指摘事項及び助言事項」
施設サービス計画の説明・同意をサービス提供開始後に得ていた 同意の日付の欄 長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和6年度運営指導結果の概要(介護老人保健施設)」
短期集中個別リハビリテーション実施加算について、実施日数・実施時間が計画書とサービスの提供の記録の双方で確認できるか 提供内容と時刻の欄 東京都福祉局「令和7年度集団指導(通所リハビリテーション)」
夜間の訪問介護に係る加算について、居宅サービス計画又は訪問介護計画上にサービス開始時刻の位置付けがない利用者に対して加算を算定している 開始時刻の欄と、計画との突合 静岡市「介護サービス事業者の指導監督」(令和8年度介護保険サービス提供事業者説明会(集団指導)資料)
モニタリングの結果の記録がない/支援経過記録では「電話にてモニタリング」と記載があるのみ 居宅介護支援側の記録(支援経過・モニタリング記録) 豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について(令和4年度・22事業所)」
延べ訪問回数について、登録者宅を訪問して行ったサービスに当たらないものが訪問回数に含まれていた 訪問の回数を数える欄 足立区「令和7年度 集団指導(小規模多機能型居宅介護)」
利用者の同意を得た記録がない(家族の署名しかなく、利用者本人の同意を得ているか確認できない) 利用者の確認の欄 青森県三戸町ウェブサイト掲載 集団指導資料「運営指導における指摘事項(居宅介護支援)」

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

36件を並べると、指摘が集まっている欄は5つだと分かります——時刻の欄、心身の状況の欄、送迎の欄、利用者の確認の欄、訂正の履歴の欄。この5つに欄があり、埋まっていて、点検された跡がある。それだけで、公表されている指摘の大半には答えられる形になります。

当日に聞かれることと、答え方の型

運営指導の当日は、書類を見ながら口頭で確認されます。答えは「決めてあります」+「その決めごとはここに書いてあります」+「実際にこう運用しています」の3段で揃うと短く済みます。次の表は、聞かれやすい質問と、答えの材料になる書類です。

当日に聞かれること 答えの材料になる書類・欄 答え方の型
この記録の時刻は、実際の時刻ですか 提供記録の予定欄と実績欄が分かれていること 実績欄は提供の場で記入する運用にしています。予定と実績が違う日は理由欄に記入しています
記録はいつ書いていますか 記入時刻の欄、または運用ルールの文書 提供の場で記入し、事務所に持ち帰るのは点検のためです
この日、なぜ確認欄が空いていますか 特記事項欄の記載 当日はご本人が不在でした。ご家族へ連絡した時刻を特記事項欄に残しています
署名は誰が書いたものですか 代筆者欄 ご本人が署名できないため、長女様に代筆いただき、代筆者欄にお名前を記入いただいています
この訂正は誰がしましたか 訂正者名と訂正日 記入した本人が二重線で訂正し、訂正者名と訂正日を余白に記入しています
記録と請求は突き合わせていますか 点検欄・突合の記録 毎月◯日に提供記録・実績記録票・請求データの3点を照合し、点検欄に結果を残しています
加算を算定した日の記録はどれですか 提供記録の内容欄と、加算ごとの実施記録 提供記録の内容欄に当該の行為と実施者・実施時間を記入し、実施記録にも残しています
送迎を行わなかった日はどれですか 送迎の欄と理由の記載 送迎欄に「実施なし」と理由を記入しています。月次で送迎記録と突き合わせています
紙とシステムのどちらが正しいですか 正本を定めた文書 ◯◯を正本と定めています。もう一方は控えとして、毎月◯日に突合しています
記録はどこに保管していますか 保管の場所を定めた文書 利用者ごとに月別で綴り、◯◯に保管しています。保存の年数は保険者の定めに従っています

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

1年間の運用——いつ、何をするか

記録は毎日のものですが、様式そのものを見直す仕事は年に数回しかありません。それを決めておかないと、指摘を受けてから直すことになります。次は年間の運用表です。月は自事業所の都合で入れ替えてお使いください。

時期 やること 担当 何を見るか 実施日(記入欄)
毎日 サービス提供記録をその場で記入する/業務日誌を1枚書く(該当する種別は送迎記録も) サービスを提供した従業者・その日のリーダー 記入漏れの有無   
毎週 記入漏れの有無をざっと見る(新任がいる時期は重点的に) サービス提供責任者・管理者 空欄の数   
毎月 ◯日ごろ 提供票を受け取り、事業所の計画と突き合わせる サービス提供責任者・計画作成担当 差異の件数   
毎月 月末〜翌月◯日 提供記録から実績を起こし、実績記録票・請求データと3点で突き合わせる 請求担当・管理者 差異の件数と対応   
毎月 翌月◯日ごろ 前月分を綴じ、点検欄に点検日・範囲・結果を記入する 管理者 点検した枚数   
毎月 確認欄の空欄と、その理由の記載を確認する 管理者 空欄の日数と理由の記載率   
3か月ごと 訂正・追記の履歴をまとめて確認する(修正前後と修正日が残っているか) 管理者 訂正の件数   
3か月ごと 紙と電子の突合を行う(併存している場合) 管理者・事務担当 不一致の件数   
半年ごと 様式に不足している欄がないかを、公表事例と照らして見直す 管理者 見直した項目   
年1回 記録の運用ルール(確認の受け方・訂正の仕方・正本の定め)を読み合わせる 全従業者 実施日と参加者   
年1回 新任研修の資料に、記録の様式と運用ルールを入れて更新する 管理者 更新日   
報酬改定・制度改正があったとき 加算に対応する記録の欄が足りているかを確認し、様式を改訂する 管理者・請求担当 改訂日と改訂内容   
保険者から通知があったとき 通知の内容を運用ルールに反映し、変更日を記録する 管理者 反映日   
運営指導の通知が届いたとき 当日に出す綴りを揃え、聞かれることと答えの材料を確認する 管理者 準備した綴りの数   

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

手元に残す記録——記入欄つきの一覧

最後に、事業所として手元に残す記録の一覧です。保存年数は保険者(指定権者)の条例や運用により異なるため、この記事では年数を書かず記入欄にしています。自事業所の保険者にご確認のうえ、記入してお使いください。

残す記録 綴りの単位 保管場所(記入欄) 保存年数(保険者にご確認のうえ記入) 最終更新日(記入欄) 次回の見直し予定(記入欄)
サービス提供記録(提供記録票) 利用者ごと・月別            
業務日誌 事業所・日別(月ごとに綴る)            
送迎記録 車両ごと・日別            
加算に対応する実施記録(個別機能訓練・入浴・口腔等) 利用者ごと・月別            
サービス提供票・提供票別表(受け取ったもの) 利用者ごと・月別            
実績記録票(返したものの控え) 利用者ごと・月別            
介護給付費請求明細書の控え 月別            
利用者への請求書・領収証の控え 利用者ごと・月別            
利用者の確認(署名・電磁的記録) 提供記録に含めて保管/別綴り            
訂正・追記の履歴(電子の場合は修正履歴) 記録に含めて保管/システム内            
点検の記録(管理者・サービス提供責任者) 月別            
記録の写しの交付の記録 交付簿または提供記録の末尾            
記録の運用ルール(確認の受け方・訂正・正本の定め) 事業所に1部            
様式の改訂の履歴(版と適用日) 事業所に1部            

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

この一覧が埋まれば、運営指導の当日に「その記録はどこにありますか」と聞かれて席を立つ回数が減ります。記録の質は、書く人の文章力ではなく、様式の欄と決めごとの数で決まります。まずは自事業所の様式を1枚印刷して、この記事の欄ごとの運用表と並べてみてください。足りない欄が、そのまま次に足すべき欄です。

なお、加算や体制に関する届出の書類について触れましたが、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。この記事は様式と運用の整理であり、届出の代行や、算定の可否の判断を行うものではありません。最終的な取扱いは保険者(指定権者)にご確認ください。

出典

出典:厚生労働省ウェブサイト(https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf)/公共データ利用規約(第1.0版)

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な取り扱いは保険者(指定権者)にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部(株式会社ライフシフト)

介護記録AI「神マナ(介護のマナ)」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師(CSO)をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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