訪問看護計画書のO-P・T-P・E-Pの書き方｜在宅15の状態別と伝える相手別の文例81例と書き分けの対照表

訪問看護計画書の「療養上の課題・支援内容」の欄を、O-P（観察）・T-P（ケア・処置）・E-P（説明・指導）に分けて書くときの書き分け方を、在宅の訪問看護に絞ってまとめた記事です。読み手は訪問看護ステーションの看護師・保健師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・管理者を想定しています。病院の実習や看護学校で習ったO-P・T-P・E-Pをそのまま写すと、観察項目が並ぶだけになったり、E-Pが「指導する」の一語で止まったりしがちです。在宅では看護師がいない時間のほうがずっと長いため、同じ3つの区分でも、書く中身が変わります。

当サイトには訪問看護計画書や看護計画に関する記事がいくつかあります。この記事で扱うのは「O-P・T-P・E-Pの書き分け方そのもの」です。重なりを避けるため、それぞれの記事の扱う範囲を先に表にしました。

記事	主に扱うこと	この記事との違い
この記事（訪問看護計画書のO-P・T-P・E-Pの書き方）	3つの区分の意味と在宅での違い、計画書の欄への落とし込み、どの区分に入れるか迷う項目の振り分け、15の状態別の完成文、書き直しの例	疾患を横断して「書き分けのルール」を扱います
訪問看護計画書の書き方と記入例	計画書の全体（基本情報・目標・課題と支援内容・評価・衛生材料・備考・作成者）の書き方と疾患別の文例	計画書全体の総論はそちらで扱い、この記事では支援内容の区分の書き分けだけを深く扱います
訪問看護計画書の看護目標の書き方	長期目標・短期目標の文の組み立て方と状態別の文例	目標の文は書かず、目標からO-P・T-P・E-Pへどうつなぐかだけを扱います
訪問看護計画書の評価の書き方と記載例	評価欄の文と、達成の程度の書き分け	この記事では、評価しやすいO-Pの書き方と記録書Ⅱへのつなぎだけを扱います
疾患別の看護計画の記事（認知症・COPD・パーキンソン病・褥瘡・胃ろう・排尿障害・統合失調症など）	疾患ごとの看護目標・看護問題とO-P・T-P・E-Pの記載例を多数	この記事の状態別の完成文は各状態1組だけに絞り、疾患ごとの詳しい計画は各記事に案内します
POSとは（SOAPIEの書き方）	問題志向型の記録の考え方と、経過記録の書き方	この記事は計画書の欄の書き方で、毎回の記録の書き方は扱いません

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

以下の完成文は、すべて架空の利用者を想定して当社が作成した記載のイメージです。体温・血圧・脈拍・酸素飽和度・体重・血糖などの医学的な数値の目安、薬の名前や量、処置の手順の細目は、この記事には書いていません。これらは主治医の指示書や処方として一人ひとりに決められるものです。文中では「指示書に記載の」「処方のとおり」の形にし、測った値は「（記入欄）」として空けています。実際の内容は元の書類から写し、ご本人の言葉と訪問で確かめた状況に合わせて書き換えて使ってください。

O-P・T-P・E-Pとは何を分ける言葉か｜病院の看護過程と在宅の訪問看護計画書の対照（表2つ）

O-Pは観察計画（Observation Plan）、T-Pはケア・処置の計画（Treatment Plan / Care Plan）、E-Pは説明・指導の計画（Education Plan）を指す、看護計画の組み立て方の言葉です。看護基礎教育や病棟で広く使われていますが、在宅の訪問看護計画書に書くときは、まず「標準様式にこの区分の欄があるのか」を通知の原文で確かめておきます。

標準様式に「O-P・T-P・E-P」の欄はあるか（記載要領の原文で確かめた結果）

訪問看護計画書の記載要領は、医療保険では「訪問看護計画書等の記載要領等について」（令和8年3月27日保医発0327第10号・令和8年6月1日適用）、介護保険では「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」（平成12年3月30日老企第55号。令和6年3月15日の改正で欄の名称が変わっています）に示されています。手元の原文で、O-P・T-P・E-Pに関わる部分を確かめた結果が次の表です。

通知と項番・様式	原文に書かれていること（要旨）	O-P・T-P・E-Pとの関係
保医発0327第10号第一の１(１)	計画書及び報告書は別紙様式１及び２を標準として作成する。精神疾患を有する者等を対象とする場合は別紙様式３及び４を標準とする	様式は「標準」として示されたもので、欄の中の書き方の型までは定めていません
保医発0327第10号第一の２(１)④	「療養上の課題・支援内容」及び「評価」の欄について、看護及びリハビリテーションの目標を踏まえ、指定訪問看護を行う上での療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入する	求められているのは「具体的に」書くこと。O-P・T-P・E-Pという区分の名前は出てきません
保医発0327第10号別紙様式１（訪問看護計画書）	欄は「看護・リハビリテーションの目標」「年月日」「療養上の課題・支援内容」「評価」「衛生材料等が必要な処置の有無」「処置の内容」「衛生材料（種類・サイズ）等」「必要量」「訪問予定の職種」「備考」	O-P・T-P・E-Pを分ける欄はありません。区分して書くなら「療養上の課題・支援内容」の欄の中で行います
保医発0327第10号別紙様式３（精神科訪問看護計画書）	欄は「看護の目標」「年月日」「療養上の課題・支援内容」「評価」「衛生材料等」「訪問予定の職種」「備考」	精神科の様式にも区分の欄はありません
老企第55号令和6年改正（介護保険最新情報 Vol.1213 別紙17）２(２)④	旧「問題点・解決策」を「療養上の課題・支援内容」に改め、目標を踏まえて療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入する。「評価」の欄は初回の訪問看護サービス開始時においては空欄であっても差し支えない	介護保険の様式でも、区分の名前は出てきません。欄の名前が「解決策」から「支援内容」に変わった点は、T-P・E-Pの書き方を考えるときの手がかりになります
老企第55号令和6年改正後の別紙様式１	欄は「看護・リハビリテーションの目標」「年月日」「療養上の課題・支援内容」「評価」「衛生材料等」「備考（特別な管理を要する内容、その他留意すべき事項等）」「作成者①（看護師・保健師）」「作成者②（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）」	介護保険の標準様式にも区分の欄は無く、作成者が看護職とリハビリ職に分かれている点が、誰が何を書くかの手がかりになります

つまり、標準様式に O-P・T-P・E-P の区分の欄は無く、支援内容を3つに分けて書くのは事業所の工夫です。分けなくても記載要領に反するわけではなく、分けて書いても差し支えはありません。分ける利点は、訪問する看護師が替わっても「何を見て、何をして、誰に何を伝えるか」が同じになることと、評価のときに「見たこと」と「したこと」を分けて振り返りやすくなることです。分けるなら、事業所の中で書き方をそろえておくと、計画書ごとのばらつきが減ります。

在宅では3つの区分の中身がどう変わるか（病院・学生の看護過程との対照12項目）

同じO-P・T-P・E-Pでも、病棟と在宅では前提が違います。病棟の看護計画を写して在宅の計画書を書くと、ずれが出やすい点を並べました。病院側の記述は一般的な病棟の看護計画を想定したもので、施設ごとの運用は異なります。

比べる点	病棟・看護学生の看護過程で多い書き方	在宅の訪問看護計画書で書くこと
観察する人	勤務帯ごとに看護師が観察する前提で、O-Pは看護師の観察項目	看護師が見るのは訪問の時間だけ。O-Pには、訪問と訪問の間をご本人・ご家族・訪問介護がどう見ているかを確かめることも入れる
観察の間隔	勤務帯ごと、または決まった時刻ごと	訪問の曜日・回数に合わせる。「訪問のたびに」「月初の訪問で」「入浴介助のある訪問で」のように、いつ見るかを訪問の予定に結びつける
測った値の残し先	温度板・経過表	訪問看護記録書Ⅱの「バイタルサイン」「利用者の状態（病状）」の欄。ご本人がつける体調ノートがあれば、その確かめ方もO-Pに書く
T-Pの主語	受け持ち看護師	訪問した看護師またはリハビリ職。ご家族・訪問介護が行う部分はT-Pではなく、E-P（伝える内容）と分担の確認に分ける
処置の根拠	医師の指示（指示簿）	主治医の訪問看護指示書。T-Pの処置は「指示書に記載の方法で」と出どころを書き、手順の細目は指示書と記録書に置く
物品	病棟の物品を使う	ご自宅にある物と、衛生材料等の欄（処置の内容・種類・サイズ・必要量）を合わせて書く
E-Pの相手	主に患者本人	ご本人、同居・別居のご家族、訪問介護、通所先、介護支援専門員まで。相手ごとに伝える中身が違う
E-Pの目的	退院に向けたセルフケアの習得	看護師がいない時間に、ご本人・ご家族が気づいて、決めた先に連絡できること。自分でできることを増やすことと、無理をさせないことの両方
異常時の対応	ナースコール・医師への報告	「どの様子があったら、誰が、どこに連絡するか」を計画書に書き、緊急時の連絡先と合わせる
計画の期間	入院期間の中で日単位	指示書の期間、ケアプランの期間、ご本人の暮らしの区切り（季節・通院・行事）に合わせて月単位で見直す
他職種との関係	病棟の中のチーム	居宅サービス計画（ケアプラン）に沿うこと。介護支援専門員・訪問介護・通所・福祉用具の事業所と役割を分ける
書いた計画の扱い	病棟の記録として保管	ご本人・ご家族に説明して同意を得て交付し、主治医に提出する。読んで分かる言葉で書く

計画書の欄への落とし込み｜看護目標・療養上の課題・支援内容・評価とO-P・T-P・E-Pの対応（表3つ）

O-P・T-P・E-Pは、標準様式の「療養上の課題・支援内容」の欄の中に書きます。課題を1行書き、その下に「O-P」「T-P」「E-P」と見出しをつけて支援内容を続ける形が多く使われています。目標・課題・評価との関係を、欄ごとに整理しました。

標準様式の欄	この欄に書くこと	O-P・T-P・E-Pとのつながり
看護・リハビリテーションの目標（精神科は看護の目標）	主治医の指示書と、訪問で確かめた療養状況を踏まえた目標	O-P・T-P・E-Pはすべて、この目標に近づくための支援内容。目標と関係のない観察やケアは並べない
年月日	計画書の作成年月日と、見直しを行った年月日	課題やO-P・T-P・E-Pを書き換えたら、その年月日を残す
療養上の課題	目標に向かう上で、在宅の療養の中で困っていること・気をつけること	課題1つにつき、O-P・T-P・E-Pを1組書く。課題をまたいで同じ観察を何度も書かない
支援内容（O-P）	訪問で何を見て、何を聞き取り、どこに残すか	評価の材料になる。O-Pで見ると決めたことが記録書Ⅱに残っていないと、評価が書けない
支援内容（T-P）	訪問した看護師・リハビリ職が行うケア・処置・連絡	処置は指示書の内容に基づく。衛生材料等が要る処置は、衛生材料等の欄と食い違わないようにする
支援内容（E-P）	ご本人・ご家族・関係者に、何を、いつ、どう伝えるか	伝えたことと、相手がどうできるようになったかが、評価の材料になる
評価	目標達成の程度と、その効果	O-Pで見た事実、T-Pでしたこと、E-Pで伝えた結果を材料に書く。介護保険の様式では初回は空欄でも差し支えない
衛生材料等の欄	処置の有無・処置の内容・衛生材料の種類とサイズ・1か月の必要量	T-Pに書いた処置と、ここに書いた処置の内容がそろっているか確かめる
訪問予定の職種（医療保険の様式）	訪問予定の職種と訪問日を、利用者に分かるように書く	リハビリ職が担うT-P・E-Pがある場合、その職種の訪問予定と合っているか確かめる
備考	特別な管理を要する内容、他のサービスの利用状況、その他留意すべき事項	O-P・T-P・E-Pに収まらない事項（他サービスとの分担の全体像、連絡のルールなど）を置く

O-P・T-P・E-Pのどれに入れるか迷う項目の振り分け（16項目）

在宅では、同じ「体重」でも、看護師が測るのか、ご本人が毎朝測るのか、ご家族がつけた記録を看護師が確かめるのかで、入れる区分が変わります。迷いやすい項目を、主語と行為で振り分けました。事業所で決めた振り分けと違う場合は、事業所の決まりを優先してください。

項目	入れる区分	振り分けの考え方と書き方
看護師が訪問時に体温・血圧・脈拍を測る	O-P	看護師が見て残すこと。「訪問のたびに測り、記録書Ⅱに残す」と残し先まで書く
ご本人が毎朝体重を測って体調ノートにつける	E-P（測り方・つけ方を伝える）とO-P（ノートを確かめる）	ご本人の行為は、伝える内容としてE-Pに。看護師が訪問時にノートを見ることはO-Pに分けて書く
服薬カレンダーへのセット	T-P	看護師が行うケア。飲み残しを数えるのはO-P、飲み忘れたときの対応をご家族に伝えるのはE-P
飲み残しの確認	O-P	見て数えて残す行為。「前回訪問からの飲み残しの数を数えて記録する」
褥瘡の処置	T-P	指示書に基づく処置。創の大きさや周りの皮膚を見るのはO-P、体の向きを変える方法をご家族に伝えるのはE-P
ご家族の疲れや睡眠の様子	O-P	介護者の様子も観察の対象。聞き取った言葉をそのまま記録書Ⅱに残す
ご家族の相談に乗る・話を聴く	T-P	看護師が行う支援。「傾聴する」だけで終わらせず、何について時間を取るかを書く
介護支援専門員への連絡	T-P（または備考）	看護師が行う連携。連絡するきっかけ（どの様子があったら）を書く。分担の全体像は備考に置いてもよい
主治医への報告	T-P	看護師が行う行為。「指示書に記載の連絡の目安にあたる様子があった場合」と、きっかけを指示書に結びつける
訪問介護員に入浴時の皮膚の見方を伝える	E-P	伝える相手が関係者でもE-P。相手と、伝える方法（連絡ノート・サービス担当者会議など）を書く
住環境の確認（段差・手すり・照明）	O-P	見て確かめること。手すりの位置を変える提案はE-P、福祉用具の事業所への連絡はT-P
関節を動かす運動を看護師・理学療法士が行う	T-P	訪問した職種が行うもの。ご本人が一人で続ける運動はE-P
緊急時の連絡先を電話のそばに貼る	E-P	伝える行為。貼った紙が残っているかを次の訪問で見るのはO-P
在宅酸素の機器の点検	T-P（看護師が点検）／O-P（使い方を見る）	点検そのものはT-P、ご本人がチューブをどう扱っているかを見るのはO-P、火気の注意を伝えるのはE-P
ご本人の意向を聞く	O-P	「どこで過ごしたいか」「何を続けたいか」を聞き取って残すことは観察に入れる。意向に沿う選択肢を説明するのはE-P
衛生材料の残りの数	O-P	見て数えること。不足しそうなときに主治医の医療機関へ連絡するのはT-P。衛生材料等の欄の必要量と合わせる

1行を組み立てる部品｜O-P・T-P・E-Pの文の型（部品6つ）

「観察する」「援助する」「指導する」で止まる一行は、部品が足りていないことが多いです。次の6つの部品のうち、少なくとも「いつ」「何を」「どこに残す・どうなったら」の3つが入っていると、別の看護師が読んでも同じことができます。

部品	O-P（観察）での入れ方	T-P（ケア・処置）での入れ方	E-P（説明・指導）での入れ方
誰が（主語）	訪問した看護師が／理学療法士が	訪問した看護師が／作業療法士が	看護師が、誰に（ご本人・長女様・訪問介護員）
いつ	訪問のたびに／月初の訪問で／入浴介助のある訪問で	毎週火曜の訪問で／排便が前回訪問から無いとき	初回訪問で／退院後最初の週に／変化があった訪問で
何を	見る部位・聞き取る内容・数えるもの	行うケア・処置・連絡（処置は指示書に記載の方法）	伝える内容（症状・方法・連絡先）を1つずつ
どうやって	聞き取り・触れて確かめる・体調ノートを見る	ご本人のペースで・ご家族と一緒に・物品の置き場所を決めて	紙1枚にまとめる・実際にやってみせる・一緒にやってもらう
どこに残す	記録書Ⅱ／体調ノート／連絡ノート	記録書Ⅱ／衛生材料の使用の記録	伝えた日と相手を記録書Ⅱに／渡した紙の控え
どうなったら次へ	指示書に記載の連絡の目安にあたる様子があれば、T-Pの連絡へ	続けられない様子があれば計画の見直しへ	相手が説明どおりにできた・できなかったを評価の材料にする

状態別｜O-P・T-P・E-Pの完成文（15の状態・45例）と伝える相手別のE-P（12例）

15の状態ごとに、療養上の課題を1つ置き、O-P・T-P・E-Pを1組ずつ書きました。状態は「時期」「暮らしの形」「医療処置・療養の形」の3つの切り口で分けています。各状態は書き分けの見本として1組だけに絞っています。疾患ごとの詳しい計画は、当サイトの疾患別の看護計画の記事（認知症・COPD・胃ろう・排尿障害・統合失調症など）で扱っています。

時期で分ける｜退院直後・安定期・崩れかけ・終末期・看取りの近い時期（5状態・15例）

状態	療養上の課題（例）	O-P（観察）	T-P（ケア・処置）	E-P（説明・指導）
退院直後の最初の2週間（80代・要介護2・妻と二人暮らし）	退院後の暮らしに体と生活の段取りが慣れておらず、入院中と同じように薬・食事・排泄が回るかが分からない	訪問のたびに、退院時の看護サマリーと指示書に記載の観察項目に沿って体温・血圧・脈拍を測って記録書Ⅱに残し（測定値は記入欄）、前回訪問から今回までの食事の量・排便の回数・夜間に目が覚めた回数を、ご本人と奥様から聞き取る。	退院時に処方された薬を、初回訪問でご本人と一緒に1週間分の服薬カレンダーへセットし、2回目以降の訪問では飲み残しの数を数え、飲み残しが2回続いたときは介護支援専門員と主治医の医療機関に連絡する。	ご本人と奥様に、指示書に記載の「早めに連絡してほしい様子」を紙1枚にまとめて電話のそばに貼り、夜間・休日に迷ったときはステーションの緊急連絡先に電話してよいことを、退院後最初の訪問で説明する。
状態が落ち着いている安定期（70代・要介護1・独居）	体調が落ち着いて訪問の間隔が空き、小さな変化に気づくのが遅れやすい	月初の訪問で、ご本人がつけている体調ノートの1か月分を一緒に見返し、食事・睡眠・外出の回数の変わり方と、ご本人が「いつもと違う」と感じた日の出来事を聞き取って記録書Ⅱに残す。	訪問のたびに、ご本人が自分でできている服薬・入浴・買い物を一つずつ確かめ、できていることは続けてもらい、手間取っている一つだけを看護師が一緒に行う。	ご本人に、体調ノートにつける項目を「食事・眠り・出かけたか」の3つに絞って書き方を伝え、つけられなかった日があっても次の訪問で一緒に思い出せばよいことを説明する。
体調が崩れかけている時期（80代・要介護3・長女と同居）	ここ2回の訪問で食事量と活動量が落ちており、受診や訪問回数の見直しが要るかを判断する材料が足りない	訪問のたびに、指示書に記載の観察項目に加えて、前回訪問から今回までに横になっていた時間、食事を残した回数、トイレまで歩いた回数を長女様から聞き取り、前回の記録と並べて記録書Ⅱに残す。	観察した様子が指示書に記載の連絡の目安にあたるときは、訪問中に主治医へ電話で報告し、受けた指示を記録書Ⅱに残したうえで、介護支援専門員に当日中に様子と指示の内容を伝える。	長女様に、次の訪問までの間に見てほしい様子（食事を残した回数・横になっている時間・呼びかけへの返事）を3つだけ伝え、気になったら記録を待たずにステーションへ電話してよいことを説明する。
終末期で自宅で過ごしたい（60代・要介護4・夫と同居）	痛みやだるさが日によって変わり、ご本人が望む過ごし方（午後は居間で過ごす）が続けられるかが日ごとに揺れる	訪問のたびに、痛み・だるさ・眠気の強さを事業所で使っている尺度でご本人に聞き、頓用薬を使った時刻と回数をご主人のメモで確かめ、居間で過ごせた時間とあわせて記録書Ⅱに残す。	指示書と処方のとおりに薬を使えているかを確かめ、体の向きやクッションの位置を、ご本人が「楽」と言う形にご主人と一緒に整え、変えた位置を写真ではなく文章で連絡ノートに残す。	ご主人に、頓用薬を使ったら時刻をメモに書くこと、指示書に記載の「すぐ連絡してほしい様子」があれば時刻を問わずステーションに電話することを伝え、電話で伝える内容（いつから・何が・薬を使ったか）を紙にまとめて渡す。
看取りが近い時期のご家族の支え（90代・要介護5・娘2人が交代で介護）	呼吸や意識の様子が変わってきており、娘様たちが「何が起きているのか」「いつ誰に連絡するか」に不安を抱えている	訪問のたびに、呼吸の様子・手足の色や温かさ・呼びかけへの反応を見て記録書Ⅱに残し、娘様それぞれの睡眠の取れ方と、口にした不安の言葉をそのまま書き留める。	口の中の乾きを和らげるケアと体の向きの調整を行い、娘様と一緒にできる部分は一緒に行う。指示書と意向の確認の記録に沿って、主治医・介護支援専門員と、連絡の順番を訪問のたびに確かめ合う。	娘様に、これから起こりうる呼吸や様子の変わり方を、主治医の説明に沿って紙にまとめて渡し、変化があったときに最初に電話する先（ステーション）と、その後の流れを、2人がそろう日の訪問で説明する。

暮らしの形で分ける｜独居・老老介護・日中独居・遠方の家族・認知症の服薬（5状態・15例）

状態	療養上の課題（例）	O-P（観察）	T-P（ケア・処置）	E-P（説明・指導）
一人暮らし（80代・要介護1・近所に知人）	具合が悪いときに一人で抱えてしまい、連絡が遅れやすい	訪問のたびに、前回訪問からの間に電話をかけた相手と回数、冷蔵庫の中の食べ物の減り方、ゴミの出し方の変化を見て、ご本人の「大丈夫」という言葉と並べて記録書Ⅱに残す。	訪問のたびに、ご本人と一緒に次の訪問日と訪問介護の来る日をカレンダーに書き込み、予定のない日に体調を崩したときの連絡の流れを、介護支援専門員と共有している連絡表に沿って確かめる。	ご本人に、「ステーションに電話するのは、迷ったときでよい」ことと、電話で伝える3つ（いつから・どこが・何をしたか）を、電話機の横に貼る紙で伝え、次の訪問で紙が残っているかを一緒に確かめる。
高齢の夫婦二人暮らし（夫90代・要介護3、妻80代が介護）	奥様が一人で介護を担い、腰の痛みと睡眠不足を口にしている	訪問のたびに、奥様に夜間に起きた回数と腰の痛みの様子を聞き、ご主人の移乗やおむつ交換を奥様がどの姿勢で行っているかを訪問中に見て、記録書Ⅱに残す。	ご主人の移乗を奥様と一緒に行い、奥様の腰に負担の少ない立ち位置と手の添え方を、その場で一緒に試す。奥様の疲れが続く様子があれば、介護支援専門員に短期入所や訪問介護の回数を相談したい旨を伝える。	奥様に、一人で抱えなくてよいことと、疲れたときに頼める先（介護支援専門員・ステーション）を伝え、移乗の手順を4つの動きに分けて大きな字で紙にまとめ、ベッドのそばに貼る。
日中独居（70代・要介護2・長男夫婦は仕事で日中不在）	日中の水分・食事・服薬が一人のときに抜けやすく、夕方に家族が帰るまで気づかれない	訪問のたびに、昼食と昼の薬が済んでいるか、テーブルに置いた飲み物がどれだけ減っているかを見て、長男様が朝に書いた連絡ノートの内容と合わせて記録書Ⅱに残す。	訪問の時間帯を昼の服薬の前後に合わせ、ご本人と一緒に昼の薬を確かめる。連絡ノートに、その日の様子と看護師が行ったことを書き、長男様が夕方に読めるようにする。	長男様夫婦に、朝の準備で用意してほしいこと（飲み物を目につく場所に置く・昼の薬を1回分だけ出しておく）を伝え、連絡ノートで気になることを書いてもらえば次の訪問で確かめることを説明する。
ご家族が遠方に住んでいる（80代・要介護2・長女は県外）	長女様が様子を直接見られず、電話のたびに不安が強くなっている	月に一度、長女様と電話で話す日を決め、ご本人の様子について長女様が気にしていることを聞き取って記録書Ⅱに残す。ご本人の「娘に心配をかけたくない」という言葉も書き留める。	ご本人の了解を得たうえで、月に一度の電話で、訪問で見た様子と行ったケアを長女様に伝え、介護支援専門員にも同じ内容を共有する。	長女様に、急な変化があったときにステーションから連絡する場合と、長女様からステーションへ問い合わせてよい時間帯を伝え、ご本人に伝えてほしくないことがあれば電話で申し出てよいことを説明する。
認知症があり服薬の自己管理が難しい（80代・要介護2・独居）	薬の飲み忘れと、飲んだかどうかの思い出しにくさがあり、ご本人は「自分で飲める」と話している	訪問のたびに、服薬カレンダーに残っている薬の数と、ご本人の「飲んだ」という言葉を並べて記録書Ⅱに残し、飲み忘れが多い時間帯（朝・昼・夕）を見つける。	ご本人の「自分で飲みたい」という気持ちを尊重し、飲み忘れの多い時間帯だけ、訪問介護の訪問と重なるように介護支援専門員と調整し、カレンダーへのセットは訪問のたびにご本人と一緒に行う。	訪問介護員に、薬を飲んだかどうかの確かめ方（カレンダーのポケットが空いているか）を連絡ノートで伝え、ご本人に代わって飲ませるのではなく、声をかけて一緒に確かめる方法をお願いする。

医療処置・療養の形で分ける｜心不全・在宅酸素・胃ろう・留置カテーテル・精神科（5状態・15例）

状態	療養上の課題（例）	O-P（観察）	T-P（ケア・処置）	E-P（説明・指導）
慢性心不全で入退院を繰り返している（80代・要介護2・妻と二人暮らし）	むくみや息切れの増え方に、ご本人も奥様も気づくのが遅れ、受診が遅れがちになる	訪問のたびに、ご本人がつけている体重の記録を見て指示書に記載の観察項目と並べ、足のむくみ・横になったときの息苦しさ・夜間のトイレの回数を聞き取り、看護師が測った値（記入欄）とあわせて記録書Ⅱに残す。	体重の記録の増え方や息苦しさの様子が、指示書に記載の連絡の目安にあたるときは、訪問中に主治医へ報告し、受けた指示を記録書Ⅱに残して、奥様と介護支援専門員に伝える。	ご本人と奥様に、毎朝同じ時刻・同じ服装で体重を量って書く方法を伝え、指示書に記載の目安を超えたときはステーションに電話することを、紙1枚にまとめて体重計のそばに貼る。
在宅酸素療法を行っている（70代・要介護1・妻と二人暮らし）	入浴や着替えの動作で息切れが強くなり、酸素の使い方が場面ごとにばらつく	訪問のたびに、入浴・着替え・トイレのどの場面で息切れが強くなるかをご本人に聞き、チューブの取り回し方と、指示書に記載の流量で使えているかを見て記録書Ⅱに残す。	入浴介助のある訪問で、ご本人の休むタイミングを一緒に決めながら入浴を行い、酸素の機器と火気の位置を確かめ、機器の不具合があれば酸素の業者へ連絡する。	ご本人と奥様に、着替えのときは座って一動作ずつ休むこと、指示書に記載の流量を自分で変えないこと、ストーブやガスの火から離れて使うことを伝える。詳しい計画は当サイトの在宅酸素療法の看護計画の記事で扱っています。
胃ろうから栄養を入れている（80代・要介護5・長男夫婦と同居）	栄養を入れる手順はお嫁様が覚えたが、入れたあとの姿勢と皮膚のトラブルに不安がある	訪問のたびに、胃ろうのまわりの皮膚の赤み・ただれ・漏れの有無を見て、栄養を入れた時刻と入れたあとの姿勢をお嫁様のメモで確かめ、記録書Ⅱに残す。	指示書に記載の方法で、胃ろうのまわりの皮膚の清潔を保つケアを行い、使っている衛生材料が計画書の衛生材料等の欄と合っているかを月初の訪問で確かめる。	お嫁様に、栄養を入れたあとに体を起こしておく時間は指示書のとおりであることと、皮膚の赤みや漏れに気づいたときに電話で伝える内容を伝え、手順を一緒に行って確かめる。詳しくは当サイトの胃ろうの看護計画の記事で扱っています。
膀胱留置カテーテルを使っている（90代・要介護4・娘と同居）	管が引っ張られたり折れたりしやすく、尿の色や量の変化に気づきにくい	訪問のたびに、管の固定の位置・折れや引っ張りの有無・尿の色とにごりを見て、娘様がつけている尿の量の記録とあわせて記録書Ⅱに残す。	指示書に記載の方法と時期で、管の交換や陰部の清潔のケアを行い、交換した日と使った物品を記録書Ⅱと衛生材料の使用の記録に残す。	娘様に、体の向きを変えるときやおむつ交換のときに管を引っ張らない手の添え方を一緒にやって伝え、尿が出ていない・管が抜けた様子があればステーションに電話することを伝える。詳しくは当サイトの排尿障害の看護計画の記事で扱っています。
精神科訪問看護（40代・統合失調症・単身でアパート暮らし）	夜眠れない日が続くと服薬が途切れ、部屋にこもりがちになる	訪問のたびに、食事・入浴・睡眠・生活の時間の流れ・部屋の片づけ具合・服薬の状況・外出や人とのやりとりを、ご本人の言葉で聞き取って精神科訪問看護記録書Ⅱに残す。	ご本人が話したいことから話を始め、眠れなかった日の過ごし方を一緒に振り返り、服薬が途切れた日があれば、その日に何があったかを責めずに一緒に整理する。	ご本人に、眠れない日が2日続いたときに試すことを、ご本人と一緒に決めて紙に書き、それでも続くときは主治医の外来またはステーションに電話してよいことを伝える。詳しくは当サイトの統合失調症の看護計画の記事で扱っています。

伝える相手別｜E-Pを「指導する」で終わらせない完成文（12例）

在宅のE-Pは、伝える相手がご本人だけではありません。相手が違えば、伝える中身も、伝え方も変わります。相手ごとに1例ずつ書きました。

伝える相手	相手に合わせて変えること	E-Pの完成文
ご本人（自分で管理したい方）	できていることを先に伝え、変えることは一つに絞る	ご本人に、薬の飲み方はこれまでどおりで続けてよいことを伝えたうえで、夕食後の薬だけ飲み忘れが続いているため、夕食後にいつも座る椅子の前に薬を置く方法を一緒に試す。
ご本人（耳が遠い方）	話す内容を紙に書いて渡す	ご本人に、次の訪問日と、具合が悪いときの電話番号を大きな字で書いた紙を渡し、話した内容を一緒に読み上げて、うなずきと言葉で分かったかを確かめる。
同居のご家族（主に介護している方）	手順を一緒に行って確かめる	奥様に、おむつ交換のときの体の向きの変え方を、看護師が一度行ってから奥様に行ってもらい、腰を曲げずにできた点と、手の位置を変えるとよい点をその場で伝える。
同居のご家族（日中は仕事の方）	連絡ノートで伝え、頼むことを絞る	長男様に、連絡ノートに「今日の様子」と「次の訪問までにお願いしたいこと」を毎回1つだけ書き、読んで分からないことはノートに書けば次の訪問で答えることを伝える。
別居のご家族	電話の日を決め、ご本人の了解の範囲で伝える	長女様に、ご本人の了解を得たうえで、月に一度の電話で訪問の様子を伝える日を決め、急な変化のときはステーションから連絡することを伝える。
訪問介護員	見てほしいことと、連絡のきっかけを具体的に	訪問介護員に、入浴介助のときに見てほしい皮膚の場所（かかと・おしり・背中）と、赤みが消えないときにステーションへ伝える方法を、連絡ノートとサービス担当者会議で伝える。
通所介護・通所リハビリテーションの職員	通所先での様子を返してもらう	通所先の看護職員に、昼食の量とむせの有無を連絡帳で返してもらうようお願いし、返ってきた内容を次の訪問で確かめて記録書Ⅱに残すことを伝える。
介護支援専門員	計画の変更につながる事実を伝える	介護支援専門員に、奥様の睡眠不足と腰の痛みが3回の訪問で続いていることを事実として伝え、短期入所や訪問介護の回数の見直しを検討してほしい旨を、サービス担当者会議の前に伝える。
福祉用具の事業所	見たことと、困っていることを伝える	福祉用具の担当者に、ベッドから車いすへの移るときに奥様の腰に負担がかかっている様子を伝え、手すりの位置や高さの調整を相談したい旨を、介護支援専門員を通して伝える。
主治医	訪問で見た事実と、ご本人の意向を報告する	主治医に、訪問で見た食事量と活動量の変化を報告書の「病状の経過」に書き、ご本人が「入院はしたくない」と話していることを特記すべき事項に添える。
近所の知人・民生委員（ご本人の了解がある場合）	伝える範囲をご本人と決めておく	ご本人の了解を得た範囲で、近所の知人に、ご本人が新聞を取り込んでいない日が続いたらステーションに電話してほしいことを伝え、伝えた内容と了解の範囲を記録書Ⅱに残す。
交代で介護する複数のご家族	全員が同じ内容を受け取れるようにする	娘様2人に、連絡の順番と伝える内容を同じ紙で渡し、2人がそろう日の訪問で読み合わせて、どちらが受けても同じように動けるよう確かめる。

悪い例と良い例｜O-P・T-P・E-Pでありがちな一行の書き直し（24組）

実習や病棟の看護計画の書き方が残っていると、次のような一行になりがちです。どれも間違いではありませんが、訪問する看護師が替わったときに同じことができず、評価のときに材料が残りません。右の列は、そのまま下書きに使える形に書き直したものです。

O-P（観察）の書き直し8組

ありがちな一行	足りないもの	書き直した完成文
「全身状態の観察」	何を見るか、いつ見るか	訪問のたびに、指示書に記載の観察項目に沿って体温・血圧・脈拍を測り（測定値は記入欄）、前回訪問からの食事の量と眠れた様子をご本人に聞いて記録書Ⅱに残す。
「バイタルサインの測定」	測った値をどう使うか	訪問のたびに体温・血圧・脈拍を測って記録書Ⅱに残し、指示書に記載の連絡の目安と見比べ、目安にあたるときはT-Pの主治医への報告につなげる。
「異常の早期発見」	何を異常とみなすか	訪問のたびに、足のむくみ・横になったときの息苦しさ・夜間のトイレの回数を聞き取り、前回の記録と並べて増えていないかを見る。
「皮膚の状態を観察する」	部位と、残し方	入浴介助のある訪問で、かかと・おしり・背中の皮膚の赤みと、押したあとに赤みが消えるかを見て、部位ごとに記録書Ⅱに残す。
「服薬状況の確認」	何を数え、何と比べるか	訪問のたびに、服薬カレンダーに残っている薬の数を数え、ご本人の「飲んだ」という言葉と並べて記録書Ⅱに残し、飲み忘れの多い時間帯を見つける。
「精神状態の観察」	何を手がかりにするか	訪問のたびに、眠れた日数・食事の回数・部屋の片づけ具合・外出の有無をご本人の言葉で聞き取り、ご本人が「調子が悪い」と話した日の出来事とあわせて残す。
「家族の介護負担の観察」	誰の、どの様子を見るか	訪問のたびに、奥様に夜間に起きた回数と腰の痛みの様子を聞き、奥様が口にした言葉をそのまま記録書Ⅱに書き留める。
「疼痛の有無」	強さの聞き方と、薬との関係	訪問のたびに、痛みの強さを事業所で使っている尺度でご本人に聞き、頓用薬を使った時刻と回数をご家族のメモで確かめて記録書Ⅱに残す。

T-P（ケア・処置）の書き直し8組

ありがちな一行	足りないもの	書き直した完成文
「清潔ケア」	いつ、何を、誰と	毎週火曜の訪問で入浴介助を行い、息切れが強いときはシャワー浴と清拭に切り替え、切り替えた理由を記録書Ⅱに残す。
「服薬管理」	看護師が行うことの範囲	訪問のたびに、ご本人と一緒に1週間分の薬を服薬カレンダーにセットし、飲み残しが続いた時間帯は介護支援専門員と訪問介護の時間を調整する。
「医師の指示に従い処置を行う」	何の処置か、物品との関係	指示書に記載の方法で仙骨部の創の処置を行い、使った衛生材料の種類と枚数を記録に残し、計画書の衛生材料等の欄の必要量と合っているかを月初の訪問で確かめる。
「リハビリ」	誰が、何を、何のために	理学療法士の訪問で、ベッドからトイレまでの歩く練習をご本人のペースで行い、ふらついた場所と回数を記録に残して、看護師の訪問と情報を共有する。
「排便コントロール」	きっかけと行う内容	前回訪問から排便が無いときは、指示書に記載の方法で排便のケアを行い、行った内容と結果を記録書Ⅱに残す。
「環境整備」	何を整えるか	初回訪問で、ベッドからトイレまでの通り道にある段差・コード・敷物を一緒に確かめ、ご本人の了解を得て、つまずきやすい敷物を片づける。
「傾聴」	何について時間を取るか	訪問の最後の時間を、奥様が介護の中で困っていることを話す時間にあて、話された内容のうち介護支援専門員に伝えてよいことを奥様と確かめる。
「必要時に主治医へ報告」	「必要時」が何か	観察した様子が指示書に記載の連絡の目安にあたるときは、訪問中に主治医へ電話で報告し、受けた指示と報告した時刻を記録書Ⅱに残す。

E-P（説明・指導）の書き直し8組

ありがちな一行	足りないもの	書き直した完成文
「指導する」	誰に、何を、どう伝えるか	奥様に、おむつ交換のときの体の向きの変え方を、看護師が一度行ってから奥様に行ってもらい、手の位置をその場で伝える。
「家族指導」	家族の誰か、伝える中身	長女様に、次の訪問までの間に見てほしい様子を3つ（食事を残した回数・横になっている時間・呼びかけへの返事）に絞って伝える。
「転倒予防の指導」	何をどう変えるか	ご本人に、夜中にトイレへ行くときはベッドの端に座って一呼吸おいてから立つことを伝え、足元灯の位置を一緒に決める。
「水分摂取を促す」	どうやって、誰が	長男様に、朝の準備で飲み物を2か所（テーブルとベッドのそば）に置いてもらうよう伝え、夕方の残り具合を連絡ノートに書いてもらう。
「異常時は連絡するよう説明」	何が異常で、どこに、何を伝えるか	ご本人と奥様に、指示書に記載の「早めに連絡してほしい様子」を紙1枚にまとめて電話のそばに貼り、電話で伝える3つ（いつから・どこが・何をしたか）を伝える。
「服薬指導」	何を変えてほしいのか	ご本人に、夕食後の薬だけ飲み忘れが続いていることを伝え、夕食後に座る椅子の前に薬を置く方法を一緒に試す。
「食事指導」	暮らしに合った具体策	奥様に、主治医から受けている食事の注意を、いつも買っているお惣菜の選び方に置き換えて伝え、次の訪問で買った物を一緒に見る。
「自己管理できるよう支援する」	何を、どこまで一人でできればよいか	ご本人に、体調ノートにつける項目を「食事・眠り・出かけたか」の3つに絞り、1週間つけられたかを次の訪問で一緒に見返すことを伝える。

記録書Ⅱ・報告書・評価へのつなぎ｜O-Pで見たことを毎回の記録に残す（表2つ）

計画書のO-P・T-P・E-Pは、書いて終わりではなく、毎回の訪問の記録（記録書Ⅱ）と、主治医への報告書、計画書の評価につながります。保医発0327第10号の第一の２(３)③には、指定訪問看護の提供に当たって目標達成の程度及びその効果等について評価を行い、評価に関する内容を訪問看護記録書に記録すること、必要に応じて訪問看護計画書の見直しを行うことが示されています。O-Pで「見る」と決めたことが記録書Ⅱに残っていれば、評価の材料がそろいます。

計画書に書いたこと	記録書Ⅱ（参考様式２）で残す欄	報告書（別紙様式２）で書く欄	つなぐときの確かめ方
O-P：訪問時に測る値	バイタルサイン（体温・脈拍・呼吸・血圧）	病状の経過	O-Pに書いた項目が、記録書Ⅱで毎回空欄になっていないか
O-P：聞き取る様子（食事・睡眠・排泄・痛み）	利用者の状態（病状）	病状の経過	聞き取った言葉が、前回と比べられる形で残っているか
O-P：ご家族の様子	利用者の状態（病状）またはその他	家庭での介護の状況	介護者の疲れや睡眠の様子が、報告書の欄に反映されているか
T-P：行ったケア・処置	実施した看護・リハビリテーションの内容	看護・リハビリテーションの内容（介護保険の様式の自治体掲載の写し・令和6年改正前の版では「看護の内容」）	計画書のT-Pにないケアを続けて行っていないか。続けるなら計画書に足す
T-P：衛生材料等を使う処置	実施した看護・リハビリテーションの内容	衛生材料等の使用量および使用状況／衛生材料等の種類・量の変更	計画書の衛生材料等の欄の処置の内容・必要量と、実際の使用が合っているか
T-P：主治医・介護支援専門員への連絡	その他または備考	特記すべき事項	連絡した時刻・相手・受けた指示が記録書Ⅱに残っているか
E-P：伝えた内容と相手	実施した看護・リハビリテーションの内容	看護・リハビリテーションの内容／家庭での介護の状況	伝えた日と相手、相手ができたかどうかが残っているか
次の訪問で確かめること	次回の訪問予定日・備考	（報告書には必要に応じて）	前回の「次に確かめること」を、今回の訪問で確かめたか
精神科訪問看護のO-P	精神科訪問看護記録書Ⅱ（食生活・清潔・排泄・睡眠・生活リズム・部屋の整頓等、精神状態、服薬等の状況、作業・対人関係、実施した看護内容）	精神科訪問看護報告書（家族等との関係など）	O-Pの項目と、記録書Ⅱの欄の並びをそろえておくと書きやすい
評価	記録書に評価に関する内容を記録	病状の経過・特記すべき事項	O-P・T-P・E-Pの結果から、目標の達成の程度を書けているか

報告書の欄の名前は、医療保険の別紙様式２（保医発0327第10号）に沿っています。介護保険の報告書の欄は老企第55号の様式で確かめてください。介護保険の記載要領では、報告書と先に主治医に提出した計画書の記載に重複する箇所がある場合、報告書の重複箇所の記載を省略しても差し支えないとされています（自治体掲載の写しで確認）。

O-P・T-P・E-Pを書き換えるきっかけと、書き換えたときに残すこと（10のきっかけ）

きっかけ	見直す区分	書き換えたときに残すこと
指示書が新しく交付された・内容が変わった	O-P（連絡の目安）・T-P（処置）	指示書の期間と変わった点、計画書の見直しの年月日
退院して戻ってきた	O-P・T-P・E-Pのすべて	退院時の情報の受け取り日と、入院前の計画から変えた点
ケアプランが変わった	T-P（分担）・E-P（伝える相手）	変わったサービスと、看護が受け持つ範囲
ご家族の状況が変わった（入院・転居・仕事の変化）	E-P（相手）・O-P（介護者の様子）	新しく介護を担う人と、伝え直した内容
O-Pで同じ変化が続けて見られた	T-P・E-P	続いた変化の事実と、追加したケア・伝えたこと
T-Pのケアを続けられない様子があった	T-P	続けられなかった理由と、変えた方法
E-Pで伝えたことが、相手にとって難しかった	E-P	難しかった点と、伝え方を変えた内容
衛生材料の種類や量が変わった	T-P・衛生材料等の欄	変わった処置の内容と必要量、主治医への報告
リハビリ職の訪問が始まった・終わった	T-P・E-P（職種の分担）	職種ごとの受け持ちと、訪問予定の職種の欄
ご本人の意向が変わった（過ごす場所・続けたいこと）	目標とO-P・T-P・E-Pのすべて	意向を聞いた日と言葉、説明と同意の記録

運営指導で計画書について見られる点と、手元に残す記録の一覧（表3つ）

運営指導でO-P・T-P・E-Pという区分そのものが確かめられるわけではありませんが、区分の中に書いた支援内容が、指示書・ケアプラン・記録とつながっているかは確かめられます。厚生労働省の運営指導マニュアル別添1では、訪問看護の確認項目として、訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成（第70条）について次の点が挙げられています。O-P・T-P・E-Pの書き方に引き寄せて見直す点を右の列に置きました。

別添1の確認項目（訪問看護・第70条ほか）	O-P・T-P・E-Pで見直す点	貴事業所の状況（記入欄）
居宅サービス計画に基づいて訪問看護計画が立てられているか	T-P・E-Pに書いた分担が、ケアプランのサービス内容と食い違っていないか	（　　　　　　）
主治の医師の指示及び利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて訪問看護計画が立てられているか	T-Pの処置が指示書の内容に基づいているか。O-Pにご本人の希望や住まいの様子を聞き取る項目があるか	（　　　　　　）
サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか	O-P・T-P・E-Pに「いつ（どの訪問で）」が書かれているか	（　　　　　　）
利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか	ご本人・ご家族が読んで分かる言葉で書かれているか。説明・同意・交付の記録があるか	（　　　　　　）
目標の達成状況は記録されているか	O-Pで見ると決めたことが、記録書Ⅱに毎回残っているか	（　　　　　　）
達成状況に基づき、新たな訪問看護計画が立てられているか	評価の結果を受けて、O-P・T-P・E-Pを書き換えているか。見直しの年月日があるか	（　　　　　　）
訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか（サービス提供の記録・第19条）	記録書Ⅱに書いたケアが、計画書のT-P・E-Pと対応しているか	（　　　　　　）
訪問看護報告書は作成されているか	O-P・T-Pの結果が、報告書の病状の経過・看護の内容に反映されているか	（　　　　　　）

自治体の公表資料にある訪問看護計画書の指摘（3件）

自治体が公表している運営指導の資料のうち、訪問看護計画書の内容に触れているものを、当社の記録（出典つき）から抜き出しました。O-P・T-P・E-Pという区分を名指しした指摘は公表事例では確認できませんでしたが、具体的なサービス内容の記載、主治医の指示、ケアプランとの関係は繰り返し挙げられています。

資料	公表されている内容（要旨）	O-P・T-P・E-Pで見直す点
長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和６年度運営指導結果の概要（訪問看護）」	指摘37件のうち「訪問看護計画の作成等の不備」が11件で最多。居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない、計画に対する利用者の同意を得たことが確認できない、具体的なサービス内容を記載していない事例等	T-P・E-Pが「援助する」「指導する」の一語で止まっていないか。ケアプランの内容と分担がそろっているか
神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）	訪問看護計画書に具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない、計画書に利用者の同意署名がない等。同資料では堺市資料の「訪問看護計画に、主治の医師の指示に基づいていないサービス提供が含まれている」も示されている	T-Pの処置が指示書の内容に基づいているか。O-Pにご本人の希望を聞き取る項目があるか
東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）	計画書を作成していない、計画書がケアプラン（居宅サービス計画）の内容と相違している、内容が不十分といった指摘	O-P・T-P・E-Pの中身が、ケアプランの目標・サービス内容と食い違っていないか

O-P・T-P・E-Pについて手元に残す記録（記入欄つき）

記録	O-P・T-P・E-Pとの関わり	保管場所（記入欄）	最終更新日（記入欄）
訪問看護計画書（作成年月日・見直しの年月日）	課題ごとのO-P・T-P・E-Pと、書き換えた日	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
主治医の訪問看護指示書	O-Pの連絡の目安、T-Pの処置の根拠	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
居宅サービス計画書（第1表・第2表）の写し	T-P・E-Pの分担がケアプランとそろっているか	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
訪問看護記録書Ⅰ	初回に把握した療養状況・介護状況。O-Pの出発点	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
訪問看護記録書Ⅱ	O-Pで見たこと、T-Pで行ったこと、E-Pで伝えたこと	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
説明・同意・交付の記録	計画書を説明した相手と日付、同意と交付	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
訪問看護報告書	O-P・T-Pの結果を主治医へ報告した内容	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
衛生材料の使用の記録	T-Pの処置と、衛生材料等の欄の必要量	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
E-Pで渡した紙の控え（連絡の目安・手順・連絡先）	何を、誰に、どの形で渡したか	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）
連絡ノート・体調ノート（ご本人・ご家族・訪問介護との共有）	訪問と訪問の間の様子。O-Pの材料	（　　　　　　）	（　　年　　月　　日）

記録の保存の年限は、保険の種類や自治体の条例によって確かめる先が異なります。事業所の所在地の保険者（指定権者）の取扱いでご確認ください。

当社の訪問看護向けアプリ「神マナ」では、毎回の訪問の記録をもとに、訪問看護計画書の療養上の課題・支援内容や評価の文の下書きを作ることができます。下書きはO-P・T-P・E-Pを考えるための材料で、計画として確定するのは、訪問した看護師の判断と、ご本人・ご家族への説明と同意です。

よくある質問

訪問看護計画書は、O-P・T-P・E-Pに分けて書かなければいけませんか？

記載要領（保医発0327第10号・老企第55号）では、「療養上の課題・支援内容」及び「評価」の欄に、療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入することが示されていますが、標準様式にO-P・T-P・E-Pの区分の欄はありません。分けて書くのは事業所の工夫です。分けると、訪問する看護師が替わっても何を見て、何をして、誰に何を伝えるかがそろいやすくなります。分けるなら、事業所の中で書き方をそろえておくと計画書ごとのばらつきが減ります。

O-Pに、血圧や体重などの数値の目安を書いてもよいですか？

血圧・体重・酸素飽和度などの連絡の目安は、主治医が一人ひとりに合わせて決めるものです。計画書には「指示書に記載の観察項目」「指示書に記載の連絡の目安」のように出どころが分かる形で書き、実際の内容は指示書から写すと、指示書が変わったときに計画書の見直しにも気づきやすくなります。訪問で測った値は、記録書Ⅱのバイタルサインの欄に残します。

T-Pに医療処置を書くときは、どこまで詳しく書きますか？

T-Pには、どの処置を、どの訪問で、指示書に記載の方法で行うかを書き、手順の細目は指示書と記録書に置く形が書きやすいです。衛生材料等が必要な処置がある場合は、計画書の「衛生材料等が必要な処置の有無」「処置の内容」「衛生材料（種類・サイズ）等」「必要量」の欄とT-Pの内容がそろっているかを確かめてください。

E-Pで説明する相手は、ご本人だけですか？

在宅では、看護師がいない時間に様子に気づいて動くのは、ご本人・ご家族・訪問介護員などです。E-Pには、ご本人だけでなく、同居・別居のご家族、訪問介護員、通所先の職員、介護支援専門員など、伝える相手ごとに何を、どう伝えるかを書くと、在宅の計画として使いやすくなります。ご本人以外に伝えるときは、伝えてよい範囲をご本人と確かめておきます。

看護学生の実習で書いたO-P・T-P・E-Pを、そのまま訪問看護計画書に写してもよいですか？

実習の看護計画は、病棟で看護師が交代で見守ることを前提に組み立てたものが多く、観察項目を並べる書き方になりがちです。在宅の訪問看護計画書では、いつの訪問で見るか、訪問と訪問の間を誰がどう見ているか、ご家族や関係者に何を伝えるかを書き足す必要があります。区分の考え方は使えますが、中身は訪問の予定とご自宅の暮らしに合わせて書き直してください。

計画書の「評価」の欄は、初回は空欄でよいですか？

介護保険の記載要領（老企第55号の令和6年改正後）には、「評価」の欄は初回の訪問看護サービス開始時においては空欄であっても差し支えないと示されています。医療保険の記載要領（保医発0327第10号）の該当の項には同じ一文は見当たらないため、医療保険の計画書の扱いは、事業所の所在地を管轄する地方厚生（支）局などの取扱いでご確認ください。いずれの場合も、O-Pで見ると決めたことを記録書Ⅱに残しておくと、次の評価の材料になります。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。