介護老人保健施設（老健）とは｜在宅復帰とリハビリの役割

介護老人保健施設（老健）は、在宅復帰を目指してリハビリを行う施設です。特養との違いや、記録のポイントを整理します。

介護老人保健施設（老健）とは

病院と自宅の中間に位置し、医療的ケアやリハビリを受けながら在宅復帰を目指す施設です。医師が常勤し、リハビリ専門職が配置されています。

主な役割・特徴

在宅復帰・在宅療養を支援する
リハビリテーション（PT・OT・ST）
医療的な管理・看護
入所は数か月単位が目安（定期的に在宅復帰を検討）

対象

原則として要介護1以上で、リハビリにより在宅復帰を目指す方が対象です。

記録・書類のポイント

施設サービス計画やリハビリ計画にもとづき、状態の変化やリハの経過を記録します。在宅復帰に向けたカンファレンスの記録も重要です。

どんな方が対象になるか

要介護1以上の認定を受けている方
病状が安定していて、入院治療の必要がない方
リハビリテーションによって在宅復帰を目指す方
医学的な管理のもとで介護・リハビリを受けたい方

費用の考え方

費目	内容
施設サービス費	要介護度と施設の類型によって異なります。原則1割（所得に応じて2〜3割）負担
居住費	部屋の種類（多床室・従来型個室・ユニット型）で異なります
食費	1日あたりの額が定められています
日常生活費	理美容代、日用品など
負担軽減	所得や資産の状況により、居住費・食費の負担限度額認定を受けられる場合があります

人員・設備の基準（事業者向け）

区分	内容
医師	常勤で1名以上（100人あたり1名以上）
看護・介護職員	入所者3人に対して1人以上
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	入所者100人あたり1名以上
支援相談員	入所者100人あたり1名以上
介護支援専門員	1名以上
設備	療養室、機能訓練室、談話室、食堂、浴室など

似たサービスとの違い

	介護老人保健施設（老健）	介護老人福祉施設（特養）	介護医療院
位置づけ	在宅復帰を目指す通過点	生活の場	長期の療養と生活の場
対象	要介護1以上	原則要介護3以上	要介護1以上（長期の医療的ケアが必要な方）
医師	常勤	非常勤可	常勤
リハビリ	専門職を配置	必須ではない	必要に応じて
期間の考え方	原則3〜6か月ごとに在宅復帰を検討	長期	長期

確認しておきたいこと

入所の申し込み方法と、待機の状況
在宅復帰に向けた支援の内容と、退所後の見通し
医療的なケアがどこまで受けられるか（喀痰吸引、経管栄養、インスリンなど）
リハビリの頻度と、担当する職種
看取りへの対応方針
面会の方法
費用の総額（施設サービス費・居住費・食費・日常生活費の合計）

実務で迷いやすいところ

よくある疑問	考え方
特養との違いは	老健は在宅復帰を目指す通過点、特養は生活の場という位置づけの違いがあります
ずっといられるか	原則として、定期的に在宅復帰の可能性が検討されます
入所の順番は	申込順ではなく、必要性を踏まえて決まるのが一般的です
要支援でも入れるか	要介護1以上が対象です
どんな職種が働いているか	医師、看護師、介護職員、理学療法士等、支援相談員、介護支援専門員、管理栄養士など

※加算・減算の要件は改定のたびに見直されます。算定の可否は、最新の告示・通知および保険者（市区町村）の運用を必ずご確認ください。本記事は一般的な考え方を整理したものです。

老健で働く職種と、仕事の中身

職種	主な仕事
医師	入所者の健康管理、診療、看取りの判断、他医療機関との連携
看護職員	健康管理、服薬管理、医療的ケア（吸引、経管栄養、褥瘡処置など）
介護職員	食事・入浴・排泄の介助、生活支援、レクリエーション
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	機能訓練、在宅復帰に向けた動作練習、家屋評価
支援相談員	入退所の相談、家族対応、地域の関係機関との連携
介護支援専門員	施設サービス計画の作成、多職種の調整
管理栄養士	栄養管理、食形態の調整

老健は医療・介護・リハビリの職種がそろっているのが特徴です。在宅復帰を目標にするため、家族との調整や住環境の評価も業務に含まれます。

在宅復帰の流れ

入所時にアセスメントを行い、在宅復帰の見込みと課題を整理する
施設サービス計画を作成し、多職種で目標を共有する
リハビリと生活の中で、必要な動作の獲得を進める
家屋評価を行い、住環境の課題を洗い出す
福祉用具・住宅改修・在宅サービスをケアマネジャーと調整する
外泊・試験外泊で確認する
退所し、在宅サービスへ引き継ぐ

入所を検討するときに見学で聞くこと

在宅復帰率と、実際の平均的な在所期間
リハビリの頻度（週何回、1回何分、誰が担当するか）
医療的ケアの対応範囲（吸引、経管栄養、インスリン、酸素、褥瘡処置）
夜間の職員配置と、急変時の対応
退所後に利用できる在宅サービスの相談に乗ってもらえるか
費用の総額（施設サービス費・居住費・食費・日常生活費）
面会・外出・外泊の扱い

家族が知っておきたいこと

場面	考え方
「3か月で出される」と聞いた	定期的に在宅復帰の可能性が検討されますが、状態により継続することもあります
在宅に戻せる自信がない	支援相談員に相談します。在宅サービスの組み立てを一緒に考えてもらえます
特養の待機中に使いたい	本来の目的とは異なりますが、実態として使われることがあります。施設の方針を確認します
医療的ケアが必要になった	対応範囲を超える場合、医療機関や介護医療院への移行が検討されます
費用が想定より高い	負担限度額認定の対象になるか、市区町村へご相談ください

在宅復帰までの流れ

入所時に在宅復帰に向けた目標を設定する
リハビリ・介護・医療的ケアを提供する
定期的にカンファレンスで在宅復帰の可否を検討する
自宅環境の調整や家族への助言を行い、復帰につなげる

「家に帰る」前提の施設だと知らずに入ると｜家族が戸惑う46場面と、入る前に聞くこと

老健で家族がいちばん戸惑うのは、「ずっといられると思っていた」という一点に集まります。老健は、リハビリや健康の管理を受けながら自宅に帰ることを前提に置いた施設で、入所した時点から「いつ、どういう状態で帰るか」の話し合いが並行して進みます。ここを知らずに入ると、施設が普通に進めている手順が、家族には「急に追い出される話」に見えてしまいます。

ただし、在宅復帰の見込みや時期は、本人の状態と、施設および主治医の判断によります。この記事では期間や可否を決めつけず、入る前に確かめておく質問に置き換えて並べました。左から「場面」「何が起きるか」「入る前に聞くこと（そのまま読み上げられる質問文）」「メモ欄」です。印刷して、聞いた順に書き込んでお使いください。

入所が決まった直後に戸惑うこと（12場面）

場面	何が起きるか	入る前に聞くこと（そのまま言える質問文）	メモ欄
空きが出て急に日程が決まった	持ち物の準備、書類の記入、説明を聞く場が同じ週に重なり、目的の話を聞き逃したまま入所日を迎える	「入所日までに用意するものと、後日でよいものを、紙で分けて教えていただけますか。」	（記入欄）
「まず休ませたい」と思って申し込んだ	施設側は在宅復帰に向けた計画づくりを始めるため、家族の想定と初回の話し合いの中身がずれる	「この施設に入る目的は、書類の上ではどう書かれることになりますか。読み上げていただけますか。」	（記入欄）
「在宅復帰を目指します」と言われた	言葉の意味が分からないまま同意し、後日「目標どおり進めています」と説明されて驚く	「在宅復帰を目指すというのは、うちの家族の場合、具体的に何をすることになりますか。」	（記入欄）
担当者が入れ替わる	これまでの居宅のケアマネジャーではなく、施設の介護支援専門員と支援相談員が窓口になる	「入所中の相談ごとは、どなたに連絡すればよいですか。お名前と、連絡のつく時間帯を教えてください。」	（記入欄）
元のケアマネジャーとの関係をどうするか	入所中は担当が離れるが、帰るときには再び必要になるため、連絡を切ってしまうと退所前に慌てる	「退所のときに備えて、これまでのケアマネジャーとのつながりを残しておきたいのですが、どうすればよいですか。」	（記入欄）
自宅で使っていたサービスが止まる	通所や訪問の利用が入所中は止まり、帰るときに同じ事業所へ戻れるとは限らない	「入所中、これまで使っていた通所や訪問はどうなりますか。帰るときに同じところへ戻せるか、どなたが調整されますか。」	（記入欄）
借りていた福祉用具をどうするか	返却すると帰るときに借り直しが要り、置いたままだと自宅に物が残る	「今借りている福祉用具は、いったん返すのと置いておくのと、どちらの方が退所のときに困りませんか。」	（記入欄）
健康を診てもらう先が変わる	施設の医師が日ごろの健康管理を担うため、これまでの通院先との関係が分かりにくくなる	「入所中の体調のことは、どの先生が診てくださいますか。これまでの通院先とは、どのように引き継がれますか。」	（記入欄）
これまでの通院をどうするか	受診の付き添いが必要か、施設が手配するのかが分からず、当日になって家族が動くことになる	「外の医療機関にかかる必要が出たとき、付き添いはどなたがされますか。家族が行く場合は、何日前に分かりますか。」	（記入欄）
目標を決める話し合いの時期	入所してすぐに計画づくりが始まるが、家族が同席できる日程が伝わっていない	「これからの目標を決める話し合いは、いつごろありますか。家族が同席できる形にしていただけますか。」	（記入欄）
どの場面に家族が呼ばれるか分からない	仕事の調整がつかず、大事な話し合いを欠席してしまう	「入所から退所までの間で、家族に来てほしい場面を、ひととおり挙げていただけますか。」	（記入欄）
面会や外出の決まりが分からない	会いに行ける日と時間を思い込みで決めてしまい、本人と会えない日が続く	「面会と外出、外泊は、それぞれどういう手続きになりますか。何日前に伝えればよいですか。」	（記入欄）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

入所してひと月ごろに戸惑うこと（12場面）

場面	何が起きるか	入る前に聞くこと（そのまま言える質問文）	メモ欄
リハビリの回数が思っていたより少なく感じる	「毎日たっぷり」を想像していた家族と、実際の予定表が食い違い、不信につながる	「リハビリは週に何回、1回どれくらいの時間で、どなたが担当されますか。予定表を見せていただけますか。」	（記入欄）
リハビリの中身が想像と違う	歩く練習を期待していたが、暮らしの動作の練習が中心で、家族には成果が見えにくい	「今どんな内容をされていて、それが家に帰ることとどうつながるのか、教えていただけますか。」	（記入欄）
本人が「家に帰りたい」と言い続ける	面会のたびに訴えられ、家族が板挟みになる	「本人が帰りたいと言っているとき、施設ではどう受け止めて、どこまで計画に反映していただけますか。」	（記入欄）
本人が「ここにいたい」と言い出した	在宅復帰を前提にした話し合いと、本人の気持ちが逆を向く	「本人がここに残りたいと言った場合、その気持ちはどの場面で、どなたが聞き取ってくださいますか。」	（記入欄）
本人と家族で希望が食い違う	どちらの意向で計画が進むのかが不透明なまま日が過ぎる	「本人と家族の希望が違うとき、話し合いの場ではどのように整理していただけますか。」	（記入欄）
「そろそろ在宅の準備を」と言われて驚く	まだ先の話だと思っていたため、住まいの準備が何も進んでいない	「家の準備の話は、入所からどれくらいの時期に始まりますか。始まる前に一度、声をかけていただけますか。」	（記入欄）
家の段差や浴室のことを尋ねられる	間取りや手すりの有無を急に聞かれ、答えられない	「家の様子について聞かれることを、先にひととおり教えてください。写真や間取りを用意しておきます。」	（記入欄）
「一度帰ってみましょう」と言われた	試しに帰る日の受け入れ準備（送り迎え、食事、夜の付き添い）が家族側で整っていない	「試しに帰る日を設ける場合、家族が用意することを箇条書きで教えていただけますか。」	（記入欄）
面会のたびに様子が違う	調子のよい日と悪い日の差が大きく、家族が帰れるかどうかを見立てられない	「日ごろの様子は、どこを見れば分かりますか。記録を見せていただくことはできますか。」	（記入欄）
体調をくずして予定が止まった	リハビリの予定が空き、在宅復帰の話も止まるが、家族には理由が伝わらない	「体調で予定が止まったとき、家族にはどのタイミングで、どなたから連絡が来ますか。」	（記入欄）
気持ちが沈んでリハビリを休みがち	本人がやる気を失い、面会に来た家族が責められているように感じる	「本人の気持ちが落ちているとき、どなたが関わってくださいますか。家族から声をかけた方がよい場面はありますか。」	（記入欄）
施設からの連絡が誰から来るのか分からない	相談ごとをどこに出せばよいか分からず、家族が抱え込む	「暮らしのこと、体のこと、お金のこと、退所のこと。それぞれ誰に聞けばよいか、一覧にしていただけますか。」	（記入欄）

「そろそろ帰る話をしましょう」と言われたときに戸惑うこと（12場面）

場面	何が起きるか	入る前に聞くこと（そのまま言える質問文）	メモ欄
話し合いの案内が来たが中身が分からない	何を決める場か知らずに出席し、その場で結論だけを聞く形になる	「話し合いの場では何を決めますか。決める項目を先に紙でいただけますか。」	（記入欄）
「在宅復帰の見込み」を尋ねられた	家族が答えを求められる側になり、その場で言葉に詰まる	「見込みについては、施設と主治医の判断も含めて、どなたがどのように整理してくださいますか。」	（記入欄）
帰れる状態がどういう状態か分からない	「もう少し」と言われ続け、家族が準備の見当をつけられない	「家に帰るときの目安として見ておられる、動作や暮らしの様子を具体的に教えていただけますか。」	（記入欄）
帰ってからの1日の流れが想像できない	朝起きてから寝るまでの手助けの量が分からず、受け入れを決められない	「今の様子だと、家では朝から夜までどんな手助けが必要になりそうか、時間帯ごとに教えていただけますか。」	（記入欄）
日中、家に誰もいない	留守の時間の過ごし方が空白のまま退所日が近づく	「日中に家族がいない家に帰る場合、どのような組み立てを検討していただけますか。」	（記入欄）
夜の付き添いができない	夜の時間の不安が解けないまま、家族が在宅を諦める方向に傾く	「夜の時間について、家族が付き添えない前提で相談に乗っていただけますか。」	（記入欄）
家の手直しが間に合わない	手すりや段差の工事に日数がかかり、退所の日程と合わない	「家の手直しに日数がかかりそうです。準備の進み具合と退所日は、どのように合わせていただけますか。」	（記入欄）
退所後のサービスの手配が間に合うか不安	通所や訪問の空きが見つからず、帰ってから空白の日ができる	「退所後に使うサービスの手配は、どなたが、いつから動いてくださいますか。」	（記入欄）
退所日がいつ決まるのか分からない	仕事や家の予定を組めず、直前に慌てる	「退所日は、どのくらい前に決まりますか。決まったら、どなたから連絡が来ますか。」	（記入欄）
退所日を動かせるのか分からない	準備が整わないのに日程だけが先に進んでいるように感じる	「準備の都合で日程の相談をしたい場合、どなたに、いつまでに伝えればよいですか。」	（記入欄）
帰ってから困ったときに戻れるのか	戻る道があるのかどうか分からず、退所そのものが怖くなる	「帰ったあとに家で立ち行かなくなった場合、こちらに相談してもよいですか。その手順を教えてください。」	（記入欄）
次の行き先を探し始める時期が分からない	探し始めが遅れ、選択肢が狭まってから動くことになる	「家に帰る道と、別の住まいを探す道の両方を考えておきたいのですが、いつごろから動き始めるとよいですか。」	（記入欄）

「帰るのは難しいかもしれない」と言われたときに戸惑うこと（10場面）

場面	何が起きるか	入る前に聞くこと（そのまま言える質問文）	メモ欄
状態が変わって在宅が難しいと言われた	それまで進めてきた準備が宙に浮き、家族が何から考え直せばよいか分からなくなる	「家に帰るのが難しいという話になった場合、次に何を考えることになりますか。順番を教えてください。」	（記入欄）
別の住まいの申し込みを並行してよいか迷う	「帰る前提なのに申し込むのは失礼では」と遠慮して、動き出しが遅れる	「家に帰る準備をしながら、別の住まいの申し込みも並行して進めてよいですか。差し支えがあれば教えてください。」	（記入欄）
申し込みを勧められて不安になった	見放されたように受け取り、施設への信頼が揺らぐ	「並行して申し込んでおくことを勧められるのは、どういう考えからですか。理由を教えていただけますか。」	（記入欄）
必要な手当てが増えた	施設で対応できる範囲を超えるかどうかが分からず、家族が判断を求められる	「今後、対応の範囲を超えそうな場合は、どの段階で、どなたから家族に伝えていただけますか。」	（記入欄）
「ここでは対応が難しい」と言われた	いつまでに次を決めればよいのかが分からず、時間だけが過ぎる	「対応が難しいという場合、家族はいつまでに何を決めればよいですか。日付の目安を教えてください。」	（記入欄）
転院や別の施設を勧められた	勧められた先の情報が乏しく、比べようがない	「勧めていただく先について、何を見比べればよいか、見るところを教えていただけますか。」	（記入欄）
家族の事情が変わった	介護できる人が減り、在宅の前提そのものが崩れる	「家族の事情が変わったとき、計画の見直しはどのように相談すればよいですか。」	（記入欄）
本人が納得していない	本人の意向を置き去りにしたまま話が進んでいるように感じる	「本人の気持ちを聞き取っていただく場を作れますか。家族が同席しない形でもお願いできますか。」	（記入欄）
すぐには決められない	その場で返事を求められたと感じ、後悔の残る決め方をしてしまう	「持ち帰って考えたい場合、いつまでにお返事すればよいですか。」	（記入欄）
誰に相談すればよいか分からない	施設の中の相談先と、外の相談先が区別できず、抱え込む	「施設の中で相談する相手と、外の窓口で相談できる先を、それぞれ教えていただけますか。」	（記入欄）

お金に関わることは、所得や世帯の状況、地域によって扱いが変わります。この記事では金額を示さず、「施設と、お住まいの地域の介護保険の担当窓口に確認して書き込む欄」として置いています。負担を軽くするしくみの有無についても、窓口でご確認ください。

老健の見学｜リハビリ・医療・在宅復帰支援で見る56観点（何を見る／何と聞く／メモ）

暮らす場を選ぶときの見学と、老健の見学は、見るところが違います。老健では「家に帰るための道具立てが、その施設にそろっているか」を見ます。設備のきれいさよりも、リハビリの体制、日ごろの健康の見守り、そして家の側に働きかけてくれるかどうかが決め手になります。

以下は3列です。「何を見るか（自分の目で確かめること）」「何と聞くか（そのまま読み上げられる質問文）」「メモ欄」。見学の前に印刷し、当日その場で埋めてください。答えをその場で書き取ると、複数の施設を後から比べられます。

リハビリの体制を見る（10観点）

何を見るか	何と聞くか	メモ欄
リハビリを行う部屋の広さと、そこにいる人の数	「今この時間、この部屋で何人の方がリハビリを受けていますか。担当の職員は何人おられますか。」	（記入欄）
リハビリを担当する職種の顔ぶれ	「リハビリを担当されるのは、どういう職種の方ですか。うちの家族の場合、どなたが中心になりますか。」	（記入欄）
1週間の予定表が壁や手元にあるか	「1人あたり、週に何回、1回どれくらいの時間になりますか。曜日は決まっていますか。」	（記入欄）
個別に行う時間と、集まって行う時間の割合	「一人ひとりに合わせて行う時間と、皆さんで行う時間は、それぞれどれくらいですか。」	（記入欄）
土日や祝日の予定の入り方	「土日や祝日にもリハビリの時間はありますか。ない場合、その日は何をして過ごされますか。」	（記入欄）
リハビリの時間以外に体を動かす場面があるか	「リハビリの時間以外に、日ごろの暮らしの中で体を動かす場面はどのように作っておられますか。」	（記入欄）
担当が代わるときの引き継ぎ方	「担当の方が代わることはありますか。代わるとき、内容はどのように引き継がれますか。」	（記入欄）
本人の進み具合を家族に伝える方法	「進み具合は、家族にどのような形で伝えていただけますか。書面ですか、口頭ですか、どれくらいの間隔ですか。」	（記入欄）
目標の見直しをする場面	「目標の見直しは、どれくらいの間隔で行われますか。家族はその場に入れますか。」	（記入欄）
本人が休みたいと言ったときの扱い	「本人が今日は休みたいと言った日は、どのように対応されますか。」	（記入欄）

リハビリの中身が、本人に合うかを見る（8観点）

何を見るか	何と聞くか	メモ欄
家での動作を想定した練習をしているか	「うちは玄関に段差があり、風呂も和式に近い作りです。そういう家の作りに合わせた練習はしていただけますか。」	（記入欄）
本人が大事にしている暮らしの場面が入っているか	「本人は台所に立つことを望んでいます。その動作を目標に入れていただくことはできますか。」	（記入欄）
食べることや話すことへの関わり	「食べることや話すことについて、関わってくださる職種の方はおられますか。どんな場面で関わりますか。」	（記入欄）
本人の気持ちの浮き沈みへの向き合い方	「気持ちが乗らない時期に入ったとき、どのように関わってこられましたか。」	（記入欄）
もの忘れがある方への進め方	「もの忘れがある場合、リハビリの進め方はどう変わりますか。家族が知っておくとよいことはありますか。」	（記入欄）
痛みや疲れが強いときの加減	「痛みや疲れが強い日は、どなたが加減を決められますか。本人の訴えはどこまで反映されますか。」	（記入欄）
家族が一緒に練習に入れるか	「家族が練習の場に入って、家での手伝い方を教えていただくことはできますか。何日前に頼めばよいですか。」	（記入欄）
本人が自分で続けられる形が用意されるか	「帰ってから本人が自分で続けられる形にしていただけますか。紙にしていただくことはできますか。」	（記入欄）

医師と看護の体制を見る（8観点）

何を見るか	何と聞くか	メモ欄
医師がいる時間帯の掲示	「先生がおられる時間帯を教えてください。家族が話をしたい場合、どう申し込めばよいですか。」	（記入欄）
夜間と早朝の職員の人数	「夜の時間帯は、どういう職種の方が何人おられますか。」	（記入欄）
体調が急に変わったときの動き方	「夜中に体調が変わった場合、どういう順番で動かれますか。家族にはいつ連絡が来ますか。」	（記入欄）
連携している医療機関の有無	「ふだん連携しておられる医療機関はありますか。どういう場面でそちらにかかりますか。」	（記入欄）
これまでの通院先を続けられるか	「これまでかかっていた先を続けたい場合、どのようにすればよいですか。」	（記入欄）
入院になった場合の扱い	「入院になった場合、こちらの部屋はどうなりますか。戻ってくるときの手続きを教えてください。」	（記入欄）
看取りに関する考え方	「看取りについて、この施設ではどのような考え方をとっておられますか。家族と話し合う場面はありますか。」	（記入欄）
感染症が流行したときの決まり	「感染症が広がったとき、面会や外出の扱いはどうなりますか。連絡の方法を教えてください。」	（記入欄）

必要な手当てへの対応と、薬の扱いを見る（8観点）

ここでは、必要な手当ての名前や薬の名前をこちらから書きません。主治医から伝えられている内容をそのまま読み上げて、対応できるかを施設に尋ねるのが確実です。左の欄に、伝えられている内容を書き込んでからお持ちください。

何を見るか	何と聞くか	メモ欄
主治医から伝えられている手当ての内容（　　　　　　）に対応できるか	「主治医からは（記入した内容）と言われています。こちらで対応していただけるかどうか、教えてください。」	（記入欄）
対応できる時間帯に限りがあるか	「対応していただける時間帯に決まりはありますか。夜の時間帯も同じですか。」	（記入欄）
手当ての内容が増えたときの扱い	「今後、必要な手当てが増えた場合、どの段階で家族に相談していただけますか。」	（記入欄）
薬の管理を誰が行うか	「薬の管理はどなたがされますか。飲み忘れがあったとき、どのように記録して家族に伝わりますか。」	（記入欄）
薬の変更があったときの連絡	「薬の内容が変わった場合、家族にはどのタイミングで伝えていただけますか。」	（記入欄）
持ち込みの薬や道具の扱い	「家から持ち込む薬や道具について、決まりがあれば教えてください。」	（記入欄）
食事の形を変えてもらえるか	「食べ方に合わせて食事の形を変えていただけますか。誰がその判断に関わりますか。」	（記入欄）
帰るときに、家で続ける手当てをどう教えてくれるか	「帰ったあとに家で続けることを、家族に教えていただけますか。練習の場を作っていただけますか。」	（記入欄）

在宅復帰に向けて、家族に働きかけてくれるかを見る（8観点）

何を見るか	何と聞くか	メモ欄
家族向けの説明や練習の場があるか	「家族向けに、介助の仕方を教えていただく場はありますか。いつ、どういう形で行われますか。」	（記入欄）
家族が不安を言える相手がいるか	「家族の不安を聞いてくださるのは、どなたですか。予約は要りますか。」	（記入欄）
家族の事情を計画に反映してくれるか	「日中に家族がいない、夜は付き添えない、といった事情は、計画にどのように反映されますか。」	（記入欄）
試しに帰る日を設けてくれるか	「実際に一度帰ってみる日を設けていただけますか。どういう手続きになりますか。」	（記入欄）
試しに帰った日の振り返りがあるか	「試しに帰った日のあと、うまくいかなかったことを話す場はありますか。」	（記入欄）
家族が複数いる場合の伝え方	「家族が何人かいます。連絡はどなたに入りますか。全員に同じ内容が伝わる方法はありますか。」	（記入欄）
遠方の家族への伝え方	「遠方にいる家族に、電話や画面越しで説明していただくことはできますか。」	（記入欄）
家族が決めきれないときの支え方	「家族の中で意見がまとまらないとき、どのように相談に乗っていただけますか。」	（記入欄）

自宅の様子を見に来てもらえるかを見る（6観点）

何を見るか	何と聞くか	メモ欄
職員が自宅を見に来る場面があるか	「職員の方に一度、家の様子を見に来ていただくことはできますか。どういう場面で行われますか。」	（記入欄）
見に来るときの顔ぶれ	「見に来ていただくとき、どういう職種の方が来られますか。家族は立ち会いますか。」	（記入欄）
見てもらえる範囲	「玄関、廊下、トイレ、浴室、寝るところ。どこまで見ていただけますか。」	（記入欄）
見た結果が紙になるか	「見ていただいた結果は、紙にしていただけますか。家族が受け取れますか。」	（記入欄）
手直しの相談につながるか	「見ていただいた結果をもとに、手すりや段差の相談は、どなたにつないでいただけますか。」	（記入欄）
来ていただけない場合の代わりの方法	「来ていただくのが難しい場合、写真や動画をお見せして相談することはできますか。」	（記入欄）

退所後の相談と、通所・訪問への引き継ぎを見る（8観点）

何を見るか	何と聞くか	メモ欄
退所後の相談に乗ってもらえるか	「帰ったあとに困ったとき、こちらに相談してもよいですか。窓口はどなたになりますか。」	（記入欄）
相談できる期間の目安	「退所後、どれくらいの間、相談に乗っていただけますか。」	（記入欄）
ケアマネジャーへの引き継ぎ	「退所後のケアマネジャーへは、どういう内容を、どなたが伝えてくださいますか。」	（記入欄）
通所や訪問の事業所への引き継ぎ	「帰ってから使う通所や訪問の事業所へ、リハビリの内容は伝えていただけますか。紙になりますか。」	（記入欄）
同じ法人の通所や訪問があるか	「同じ法人で通所や訪問をされていますか。使う場合と使わない場合で、引き継ぎに違いはありますか。」	（記入欄）
帰ったあとの体調の連絡先	「帰ったあとに体調が変わったとき、まずどこへ連絡すればよいか、退所の日に教えていただけますか。」	（記入欄）
再び入所したくなったときの手順	「またお願いしたくなった場合、どういう手順になりますか。前もってしておくことはありますか。」	（記入欄）
短い期間の利用に応じてもらえるか	「家族が休みたいときに短い期間だけ利用する形はありますか。あれば手続きを教えてください。」	（記入欄）

見学のときに費用の話が出たら、その場で総額を計算しようとせず、「ひと月にかかる合計を、内訳つきの紙でいただけますか」とだけ伝えて持ち帰ってください。所得や世帯の状況で変わるため、口頭の概算では判断できません。負担を軽くするしくみの有無は、お住まいの地域の介護保険の担当窓口にご確認ください。

入所している間に、家の側で進めること｜時期別の進行表54項目

老健の入所中、施設の中では本人のリハビリが進みます。同じ時間に、家の側でも準備が要ります。ここが進んでいないと、本人の状態が整っても帰る日を決められません。逆に、家の側が先に整っていれば、話し合いのときに家族から具体的な提案ができます。

下の表は「時期の目安」「進めること」「誰に相談するか」「決まったこと・メモ」の4列です。時期はあくまで目安で、実際の進み方は本人の状態と、施設および主治医の判断によります。施設から言われる前に、家族の側から「今どのあたりですか」と尋ねながら使ってください。

住まいの側を整える（12項目）

時期の目安	進めること	誰に相談するか	決まったこと・メモ
入所してすぐ	玄関、廊下、トイレ、浴室、寝るところを写真に撮っておく	家族の中で分担を決める	（記入欄）
入所してすぐ	間取りと、廊下や出入口のおおよその幅を測って書き出す	家族の中で分担を決める	（記入欄）
入所してすぐ	本人が入所前につまずいていた場所を、家族の記憶のうちに書き留める	同居していた家族	（記入欄）
入所して1か月ごろ	寝る場所を1階に移せるかを検討する	家族、施設の支援相談員	（記入欄）
入所して1か月ごろ	トイレまでの動線に物が置かれていないか片づける	家族	（記入欄）
話し合いが始まったころ	手すりを付ける場所の候補を挙げる	ケアマネジャー、福祉用具の相談員	（記入欄）
話し合いが始まったころ	段差の解消が必要な場所を挙げる	ケアマネジャー、福祉用具の相談員	（記入欄）
話し合いが始まったころ	家の手直しについて、住宅改修のしくみが使えるかを窓口に尋ねる	ケアマネジャー、お住まいの地域の介護保険の担当窓口	（記入欄）
話し合いが始まったころ	手直しの見積もりを取り、工事にかかる日数を確認する	ケアマネジャー、施工する事業者	（記入欄）
試しに帰る日の前	借りる福祉用具の候補を決め、届く日を押さえる	福祉用具の相談員	（記入欄）
試しに帰る日の前	実際に本人が使う動きを想定して、置き場所を決める	福祉用具の相談員、施設のリハビリ担当	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	工事と用具の搬入が退所日に間に合うか、日付を突き合わせる	ケアマネジャー、施設の支援相談員	（記入欄）

帰ってから支える人を決める（10項目）

時期の目安	進めること	誰に相談するか	決まったこと・メモ
入所してすぐ	入所前に担当していたケアマネジャーの連絡先を控えておく	家族	（記入欄）
入所して1か月ごろ	帰ったあとに担当してもらうケアマネジャーの当てがあるかを整理する	施設の支援相談員、地域包括支援センター	（記入欄）
話し合いが始まったころ	ケアマネジャーを新しく探す場合、候補を挙げてもらう	施設の支援相談員、地域包括支援センター	（記入欄）
話し合いが始まったころ	候補のケアマネジャーに一度会い、連絡の取りやすさを確かめる	候補のケアマネジャー	（記入欄）
話し合いが始まったころ	帰ってから使いたいサービスの希望を家族で書き出す	家族	（記入欄）
話し合いが始まったころ	通所の候補を挙げ、送り迎えの範囲と空き状況を尋ねる	ケアマネジャー	（記入欄）
話し合いが始まったころ	訪問の候補を挙げ、来てもらえる曜日と時間帯を尋ねる	ケアマネジャー	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	1週間の予定表を作り、空いている時間帯を目で確かめる	ケアマネジャー、家族	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	家族が休みたいときに使える預かりの形があるかを尋ねる	ケアマネジャー	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	ひと月あたりの負担のめやすを、内訳つきの紙でもらう	ケアマネジャー、お住まいの地域の介護保険の担当窓口	（記入欄）

家族の側の段取りを決める（10項目）

時期の目安	進めること	誰に相談するか	決まったこと・メモ
入所してすぐ	連絡を受ける代表者を1人決め、施設に伝える	家族、施設の支援相談員	（記入欄）
入所してすぐ	家族の間で情報を共有する方法を決める（共有のノート、電話の順番など）	家族	（記入欄）
入所して1か月ごろ	誰が何をできるかを、平日・休日・夜に分けて書き出す	家族	（記入欄）
入所して1か月ごろ	できないことを、遠慮せずに書き出す	家族	（記入欄）
話し合いが始まったころ	できないことを、施設とケアマネジャーに正直に伝える	施設の支援相談員、ケアマネジャー	（記入欄）
話し合いが始まったころ	働きながら介護する場合の休みの取り方を、勤務先の担当に相談する	勤務先の担当部署（制度の扱いは勤務先・社会保険労務士等にご確認ください）	（記入欄）
話し合いが始まったころ	勤務先に提出する書類の有無と、必要な時期を確認する	勤務先の担当部署（制度の扱いは勤務先・社会保険労務士等にご確認ください）	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	退所日と、その翌週の予定を家族の予定表に入れる	家族	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	帰ってから最初の1週間、誰がいつ家にいるかを決める	家族	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	介護する人が休める日を、先に予定表に書き込む	家族、ケアマネジャー	（記入欄）

医療の引き継ぎと、お金の窓口を確かめる（10項目）

時期の目安	進めること	誰に相談するか	決まったこと・メモ
入所してすぐ	これまでかかっていた先の名前と連絡先を書き出す	家族	（記入欄）
入所して1か月ごろ	帰ったあとに、どこで診てもらうかの当てを整理する	施設の支援相談員、これまでの通院先	（記入欄）
話し合いが始まったころ	家に来てもらう形の受診が必要になりそうか、選択肢を尋ねる	施設の支援相談員、ケアマネジャー	（記入欄）
話し合いが始まったころ	家で続ける手当てがある場合、誰が担うのかを整理する	施設の看護職員、ケアマネジャー	（記入欄）
話し合いが始まったころ	薬の受け取り方（受診に行くのか、届けてもらうのか）を確かめる	これまでの通院先、薬局	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	退所の日に渡される紙の種類を、施設に先に尋ねる	施設の支援相談員	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	受け取った紙を誰に渡すか（新しい通院先、ケアマネジャー）を決める	施設の支援相談員、ケアマネジャー	（記入欄）
入所して1か月ごろ	介護保険の認定の有効期間がいつまでかを確かめる	お住まいの地域の介護保険の担当窓口、ケアマネジャー	（記入欄）
話し合いが始まったころ	負担を軽くするしくみが使えるかどうかを窓口に尋ねる（金額はその場で確かめる）	お住まいの地域の介護保険の担当窓口	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	施設に払う分と、帰ってから払う分が切り替わる日を確かめる	施設の事務担当、ケアマネジャー	（記入欄）

まわりの人へ伝えておく（6項目）

時期の目安	進めること	誰に相談するか	決まったこと・メモ
話し合いが始まったころ	近くに住む親族に、帰る方向で話が進んでいることを伝える	家族	（記入欄）
話し合いが始まったころ	手伝いを頼めそうな人と、頼めることを具体的に書き出す	家族	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	ご近所に、出入りが増えることを一言伝えておく	家族	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	緊急のときに家の鍵をどうするかを決める	家族、ケアマネジャー	（記入欄）
退所の日が見えてきたら	本人がよく行っていた場所や、続けたいつきあいを書き出す	本人、家族	（記入欄）
退所したあと	手伝ってくれた人に、状況をひとこと伝える	家族	（記入欄）

帰る日が近づいてから、当日までにすること（6項目）

時期の目安	進めること	誰に相談するか	決まったこと・メモ
退所の1週間前ごろ	家の中を実際に歩いてみて、通れない場所がないか確かめる	家族	（記入欄）
退所の1週間前ごろ	食事の用意をどうするか、最初の数日ぶんを決めておく	家族、ケアマネジャー	（記入欄）
退所の数日前	帰る当日の移動手段と、付き添う人を決める	施設の支援相談員、家族	（記入欄）
退所の数日前	持ち帰る荷物の量を確かめ、運ぶ人と車を決める	施設の職員、家族	（記入欄）
退所の前日	翌日から使うサービスの初回の日時を、もう一度確かめる	ケアマネジャー	（記入欄）
退所の当日	受け取った紙をその場で読み、分からない言葉をその場で尋ねる	施設の支援相談員、看護職員	（記入欄）

働きながら介護する場合の休みの取り方や、勤務先へ出す書類の扱いは、勤務先の定めと個々の事情によって変わります。制度の適用については、勤務先の担当部署または社会保険労務士等にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

退所前の話し合いと、帰ってからの最初の1か月｜そのまま言える質問36例と連絡先の一覧

帰る日の前に、施設と家族、そして帰ってから支える人たちが集まって話す場が設けられます。この場は「決まったことを聞く場」ではなく、「家族が持ち帰るものを決める場」です。あらかじめ質問を紙で持っていくと、その場で答えを書き取れます。以下、出席者、質問36例、持ち帰る書類、帰ってからの1か月に分けて並べます。

話し合いに集まる人と、家族が確かめること（12人分）

集まる人	どんな立場で来るか	家族が確かめること	メモ欄
施設の支援相談員	入所と退所の相談をまとめる役割	退所後に相談したいとき、この方に連絡してよいか	（記入欄）
施設の介護支援専門員	入所中の計画をまとめてきた役割	入所中の計画のうち、家に引き継ぐ部分はどこか	（記入欄）
施設の医師	入所中の健康の管理を担ってきた立場	帰ったあとに気をつけて見ておくこと	（記入欄）
施設の看護職員	日ごろの体調と手当てを見てきた立場	家で続けることと、その手順を誰が教えてくれるか	（記入欄）
施設のリハビリ担当	動作の練習を担ってきた立場	今できることと、家でやめてほしいこと	（記入欄）
施設の介護職員	日ごろの暮らしを支えてきた立場	本人が嫌がる場面と、うまくいっていた声のかけ方	（記入欄）
施設の管理栄養士	食事の内容を組み立ててきた立場	家で用意する食事の形と、気をつけること	（記入欄）
帰ってから担当するケアマネジャー	家での計画をまとめる役割	最初の計画がいつ出るか、次の見直しはいつか	（記入欄）
通所の事業所の担当	帰ってから通う先の受け入れ担当	初回の日時と、送り迎えの時間	（記入欄）
訪問の事業所の担当	家に来てもらう先の担当	初回の日時と、来てもらう曜日	（記入欄）
福祉用具の相談員	用具の手配と据え付けの担当	用具が家に入る日と、使い方を教えてもらえる日	（記入欄）
本人	暮らしの主役	本人がその場で言えたことと、言えなかったこと	（記入欄）

出席者の顔ぶれは施設や本人の状況によって変わります。誰が来るかを事前に尋ね、来ない職種があれば「その方に聞きたいことは、どなたに伝えればよいですか」と確かめておくと、聞き漏らしを防げます。

退所前の話し合いで、そのまま言える質問36例

場面	そのまま言える質問文	答えを書く欄
体の状態を知る	「今、自分でできることと、手伝いが要ることを、動作ごとに分けて教えていただけますか。」	（記入欄）
体の状態を知る	「入所したときと比べて、いちばん変わったところはどこですか。」	（記入欄）
体の状態を知る	「これから先、伸びしろがありそうなところはどこですか。」	（記入欄）
体の状態を知る	「反対に、無理をさせない方がよい動作はどれですか。」	（記入欄）
1日の流れ	「家に帰ったあとの1日の流れを、朝・昼・夕・夜に分けて描いていただけますか。」	（記入欄）
1日の流れ	「家族が手を貸す場面は、1日のうちどの時間帯に集まりますか。」	（記入欄）
1日の流れ	「日中、本人が1人で過ごす時間があります。何時間くらいまでなら見通しが立ちますか。」	（記入欄）
起き上がりと移動	「起き上がるとき、家族はどこを支えればよいですか。実際にやって見せていただけますか。」	（記入欄）
起き上がりと移動	「家の中を移動するとき、何につかまって歩く想定ですか。」	（記入欄）
起き上がりと移動	「外に出るとき、玄関の段差はどう越える想定ですか。」	（記入欄）
トイレ	「トイレはどこまで自分でできますか。夜中はどうなりそうですか。」	（記入欄）
トイレ	「間に合わないことが増えたとき、家族はまず何を試せばよいですか。」	（記入欄）
入浴	「家の風呂に入る場合、家族はどこに立って、どう支えればよいですか。」	（記入欄）
入浴	「家での入浴が難しい場合、どういう方法がありますか。」	（記入欄）
食事	「食事の形は、家ではどこまで揃えればよいですか。市販のもので代えられますか。」	（記入欄）
食事	「むせやすい場面があれば教えてください。家族は何を見ていればよいですか。」	（記入欄）
食事	「食べる量が減ったとき、どのくらい続いたら相談すればよいですか。」	（記入欄）
薬	「薬は誰が管理する想定ですか。家族が手伝う場合、何に気をつければよいですか。」	（記入欄）
薬	「飲み忘れに気づいたとき、家族はどうすればよいですか。連絡先を教えてください。」	（記入欄）
薬	「薬を受け取る方法は、帰ったあとどうなりますか。誰が手配しますか。」	（記入欄）
体調の変化	「帰ったあと、どういう様子が見えたら連絡した方がよいですか。目安を教えてください。」	（記入欄）
体調の変化	「夜間や休日に様子が変わったとき、まずどこへ電話すればよいですか。」	（記入欄）
体調の変化	「かかりつけを新しく決める必要はありますか。決める場合、いつまでにですか。」	（記入欄）
リハビリの続け方	「家で続けてほしい練習を、紙にしていただけますか。回数と時間も書いてください。」	（記入欄）
リハビリの続け方	「通所でリハビリを続ける場合、こちらの内容は先方に伝わりますか。」	（記入欄）
リハビリの続け方	「本人がやりたがらない日は、家族はどう声をかければよいですか。」	（記入欄）
暮らしの道具	「用具は、どれが、いつ、家に入りますか。使い方は誰が教えてくれますか。」	（記入欄）
暮らしの道具	「使ってみて合わなかった場合、取り替えの相談はどなたにすればよいですか。」	（記入欄）
サービスの初回	「帰った翌日から、どのサービスが、何時に来ますか。1週間の表にしていただけますか。」	（記入欄）
サービスの初回	「初回のとき、家族は立ち会った方がよいですか。」	（記入欄）
困ったときの窓口	「帰ってから困ったとき、いちばん最初に連絡する先はどこですか。」	（記入欄）
困ったときの窓口	「その連絡先がつながらない時間帯は、どこへかければよいですか。」	（記入欄）
先の見通し	「家での暮らしが立ち行かなくなった場合、次に考える選択肢を教えていただけますか。」	（記入欄）
先の見通し	「また入所をお願いしたくなったとき、どういう手順になりますか。」	（記入欄）
本人の気持ち	「本人はこの話し合いの内容をどう受け止めていますか。本人の言葉で聞かせていただけますか。」	（記入欄）
本人の気持ち	「本人が家で楽しみにしていることを、計画に入れていただけますか。」	（記入欄）

持ち帰る紙と、受け取ったらその場で見るところ（10種）

受け取る紙	中に書かれていること	その場で見るところ	メモ欄
退所のときに渡される情報の紙	入所中の様子と、帰ってから引き継ぐこと	家族が読んで分からない言葉が残っていないか	（記入欄）
これまでの経過をまとめた紙	入所してから退所までの経過	新しくかかる先に渡してよいものかどうか	（記入欄）
家で続ける練習の紙	練習の内容、回数、注意すること	家族が読んで再現できる書き方になっているか	（記入欄）
食事についての紙	食事の形、量、気をつけること	家で用意できる形になっているか	（記入欄）
薬に関する紙	飲む時間帯と、受け取り方	次に受け取る日と、その手順が書かれているか	（記入欄）
連絡先の一覧	相談先の名前、電話、受付の時間帯	夜間と休日の欄が埋まっているか	（記入欄）
帰ってからの計画の案	目標、使うサービス、曜日と時間	家族の事情が反映されているか	（記入欄）
1週間の予定表	サービスが入る曜日と時間	家族がいない時間帯と重なっていないか	（記入欄）
用具に関する書類	借りる用具の一覧と、届く日	退所日までに届く並びになっているか	（記入欄）
費用に関する紙	施設に払う分の締めと、内訳	いつまでに、どこへ払うのかが書かれているか	（記入欄）

帰ってからの最初の1か月に起きやすいことと、連絡する先（24件）

施設の暮らしと家の暮らしは、時間の流れも、周りの人の数も違います。帰ってすぐの時期は本人も家族も慣れていないので、うまくいかないことが起きやすいのが普通です。慌てて抱え込まないよう、下の表の「すぐ連絡する先」の欄を、退所の日までに埋めておいてください。ここが空欄のまま帰ると、いざというとき電話帳を探すところから始まります。

起きやすいこと	気づき方（家族が見るところ）	すぐ連絡する先（記入欄）	いつ連絡するか
昼と夜が入れ替わる	日中うとうとして、夜に起きて動き回る日が続く	（記入欄）	数日続いたら
夜に何度も起きる	夜中の物音が増え、家族が眠れない日が続く	（記入欄）	数日続いたら
朝起きられない	起きる時間が日ごとに遅くなる	（記入欄）	数日続いたら
足元がふらつく	壁や家具に手をつく回数が増える	（記入欄）	気づいたその日に
転びそうになる場面が増える	同じ場所で何度もつまずく	（記入欄）	気づいたその日に
転んだ	本人が痛みを訴える、あざができている、いつもと動きが違う	（記入欄）	すぐ
転んだことを本人が言わない	服の汚れ、片づいていない場所、動きのぎこちなさ	（記入欄）	気づいたその日に
薬を飲み忘れる	包みが残る、日付とずれる	（記入欄）	気づいたその日に
薬を飲んだか分からなくなる	本人の記憶と残りの数が合わない	（記入欄）	気づいたその日に
食べる量が減る	皿に残る量が増える、体つきが変わる	（記入欄）	数日続いたら
水分をとらなくなる	コップが減っていない、トイレの回数が減る	（記入欄）	気づいたその日に
むせる回数が増える	食事中にせき込む、食後に声が変わる	（記入欄）	気づいたその日に
トイレが間に合わない	着替えの回数が増える、本人が外出を嫌がる	（記入欄）	数日続いたら
お通じの調子が変わる	いつもと違う日が続く、本人がお腹の不快を訴える	（記入欄）	数日続いたら
皮膚が赤くなる	座る場所や寝る向きが同じで、同じ箇所が赤い	（記入欄）	気づいたその日に
体温がふだんと違う	毎日同じ時間に測って記録し、いつもとの差を見る	（記入欄）	気づいたその日に
受け答えがいつもと違う	反応が鈍い、言葉が出にくい、様子が急に変わった	（記入欄）	すぐ
気持ちが沈む	好きだったことをしなくなる、口数が減る	（記入欄）	数日続いたら
怒りっぽくなる	家族に強く当たる場面が増える	（記入欄）	数日続いたら
家から出なくなる	通所を休みたがる日が続く	（記入欄）	数日続いたら
通所を続けられない	行き渋る、帰ってから疲れが強い	（記入欄）	次の予定の前に
用具が合っていない	使わずに置いてある、置き場所が動いている	（記入欄）	気づいたその日に
家族が眠れない	介護する人の寝る時間が細切れになる	（記入欄）	1週間続いたら
家族が仕事を休みがちになる	予定していた日以外に休む回数が増える	（記入欄）	1週間続いたら

上の表は、家族が気づいて相談を起こすための目安です。体の状態についての見立てや処置の要否は、主治医など医療の専門職の判断によります。迷ったときは自己判断せず、記入した連絡先にそのまま電話してください。「様子を見てよいかどうかを知りたい」と伝えるだけで足ります。

どんなときに、どこを見るか｜住まいの選び方14通りと、不安の確かめ方34組

「老健と他はどう違うのか」を並べた表は、すでに世の中にたくさんあります。ところが家族が本当に困るのは、違いを覚えることではなく「今の自分たちの状況では、どこを見に行けばよいのか」が分からないことです。ここでは、状況の側から入る形で整理しました。それぞれの詳しい中身は、各施設と、担当のケアマネジャーにご確認ください。

今の状況から考える、まず見に行く先（14通り）

こんなとき	まず見に行く先	見に行く前に確かめること	メモ欄
入院していて、退院後すぐに家へ戻るのは不安がある	老健と、自宅にサービスを入れる形の両方	退院の時期と、家に戻るために必要な準備がどれくらいあるか	（記入欄）
家に帰りたいが、動作の練習をもう少し続けたい	老健	リハビリの回数と、家の様子を見に来てもらえるか	（記入欄）
家に帰る気持ちはあるが、家の作りが合っていない	老健と、住宅改修や福祉用具の相談	手直しにかかる日数と、進め方を誰が調整するか	（記入欄）
本人が長く暮らせる場所を探している	暮らす場としての施設や住まい	申し込みの手順と、待つ期間の目安	（記入欄）
もの忘れがあり、少人数の落ち着いた場を探している	グループホームなどの少人数で暮らす形	受け入れの条件と、暮らしの流れ	（記入欄）
身の回りの手伝いを受けながら、暮らしの自由度も残したい	有料老人ホームなどの住まいの形	受けられる手伝いの範囲と、外部のサービスの使い方	（記入欄）
家で暮らし続けたいが、日中1人になる	自宅と、通所や訪問の組み合わせ	1週間の予定表で、空く時間帯がどこか	（記入欄）
介護する家族が疲れてきた	短い期間の預かりと、通所の回数の見直し	使える日数の考え方と、予約の取り方	（記入欄）
家族が働いていて日中いない	自宅と、通所や訪問の組み合わせ	送り迎えの時間と、鍵の受け渡しの方法	（記入欄）
体調のことで見守りが必要な時間が長い	老健と、医療の体制が厚い施設の両方	必要な手当ての内容に対応できるかどうか	（記入欄）
老健から帰ったが、家での暮らしが立ち行かない	ケアマネジャーへの相談と、住まいの選択肢の見直し	今の計画のどこが合っていないか	（記入欄）
家に帰る道と、別の住まいの両方を考えたい	両方を並行して進める	並行して進めてよいか、施設の支援相談員に確かめる	（記入欄）
どこから相談すればよいか分からない	地域包括支援センターと、担当のケアマネジャー	相談に行くとき持っていく紙（認定の証、これまでの経過）	（記入欄）
本人と家族で行き先の希望が違う	本人の話を聞く場を先に作る	本人の気持ちを誰に聞き取ってもらうか	（記入欄）

それぞれの受け入れの条件や手続き、費用の扱いは、施設ごと、地域ごとに異なります。ここに挙げたのは相談に行く先の当たりをつけるための整理であり、どの選択肢が優れているという意味ではありません。

よくある不安を、施設に確かめる質問文に変える（34組）

不安は、そのままにしておくと大きくなります。ところが「答え」を探そうとしても、事情は一人ひとり違うので、一般論では解けません。不安を、施設にそのまま尋ねられる質問文に置き換えてしまうのが、いちばん早い解き方です。以下、左に不安、右にその場で読み上げられる質問文を並べました。

よくある不安	施設に確かめる質問文（そのまま読み上げられます）	答えのメモ欄
いつまでいられるのか分からない	「これから先の見通しは、どういう間隔で、どなたと話し合うことになりますか。」	（記入欄）
急に出ていくよう言われないか	「今後の方針が変わる場合、家族にはどれくらい前に伝えていただけますか。」	（記入欄）
本当に家に帰れるのか	「家に帰るために、あと何が整えばよいのか、項目にして教えていただけますか。」	（記入欄）
帰る準備が進んでいるのか分からない	「今、準備のどのあたりですか。次にやることは何ですか。」	（記入欄）
家族の負担がどれくらいになるか読めない	「家に帰った場合、家族が手を貸す場面と、その時間の見当を教えていただけますか。」	（記入欄）
1人で介護できる気がしない	「1人で介護する前提で、どこまでサービスで補えるか一緒に考えていただけますか。」	（記入欄）
仕事を続けられるか不安	「働きながら支える家族の例では、どういう組み立てをされてきましたか。」	（記入欄）
夜が心配	「夜の時間帯について、家に帰ったあとどんな備え方がありますか。」	（記入欄）
また転ぶのではないか	「今の様子から、家の中で気をつける場所はどこになりますか。」	（記入欄）
家の作りが合っていない	「家の様子を見ていただいた上で、手直しの相談に乗っていただけますか。」	（記入欄）
手直しにお金がかかりそう	「手直しについて相談できる窓口を教えてください。費用の目安は誰に聞けばよいですか。」	（記入欄）
費用がどれくらいか分からない	「ひと月にかかる合計を、内訳つきの紙でいただけますか。」	（記入欄）
費用が急に増えないか	「費用が変わる場面があれば、どういう場合か教えていただけますか。」	（記入欄）
負担を軽くするしくみがあるのか知らない	「負担を軽くするしくみについて、どの窓口に相談すればよいか教えていただけますか。」	（記入欄）
リハビリが足りているのか分からない	「今の回数と内容を決めた理由を教えていただけますか。」	（記入欄）
リハビリを増やしてほしい	「回数や内容を見直したい場合、どなたに、どのタイミングで伝えればよいですか。」	（記入欄）
本人がリハビリを嫌がっている	「本人が気が進まないとき、どのように関わっていただいていますか。」	（記入欄）
本人が落ち込んでいるように見える	「本人の気持ちについて、どなたが話を聞いてくださいますか。」	（記入欄）
本人の言うことと職員の話が違う	「本人の話と伺った話に食い違いがあります。どのように確かめればよいですか。」	（記入欄）
職員に言いにくいことがある	「言いにくいことを伝えたいとき、どういう方法がありますか。」	（記入欄）
苦情や相談をどこに出せばよいか分からない	「施設の中の相談窓口と、外の相談窓口を教えていただけますか。」	（記入欄）
面会に行けない日が続いて申し訳ない	「面会に行けない期間、本人の様子を知る方法はありますか。」	（記入欄）
本人が家族に会いたがっている	「面会以外に、本人と話せる方法はありますか。電話や画面越しはできますか。」	（記入欄）
持ち物がなくなっていないか心配	「持ち物の管理はどうなっていますか。見当たらないときの伝え方を教えてください。」	（記入欄）
本人の好みが伝わっているか不安	「本人の好みや習慣は、どのように職員の間で共有されていますか。」	（記入欄）
食事が合っているか分からない	「食べている量や様子を、家族が知る方法はありますか。」	（記入欄）
体調のことを教えてもらえていない気がする	「体調の変化は、どの程度のことから家族に連絡していただけますか。」	（記入欄）
薬がどうなっているか分からない	「薬について、家族が確認したいときはどなたに聞けばよいですか。」	（記入欄）
入院になったらどうなるのか	「入院になった場合の流れと、戻るときの手順を教えていただけますか。」	（記入欄）
看取りの話をいつすればよいか分からない	「先々のことを話し合う場は、どのタイミングで設けていただけますか。」	（記入欄）
次の行き先を探すのが後ろめたい	「並行して別の住まいも見ておきたいのですが、進め方を教えていただけますか。」	（記入欄）
家に帰ったあとが心配で決められない	「帰ったあとの相談先を、退所の前に紙で決めておくことはできますか。」	（記入欄）
決めるのに時間が欲しい	「持ち帰って考えたいのですが、いつまでにお返事すればよいですか。」	（記入欄）
誰に聞けばよいか分からない	「この件は、どなたに聞くのがいちばん早いですか。おつなぎいただけますか。」	（記入欄）

この記事では、費用の金額や自己負担の額を書いていません。所得や世帯の状況、地域、施設の作りによって扱いが変わり、記事の数字をあてにすると判断を誤るためです。金額に関わることは、すべて施設と、お住まいの地域の介護保険の担当窓口にご確認ください。また、在宅復帰の見込みや、いつまで入所できるかについても、本人の状態と、施設および主治医の判断によります。この記事は家族が確かめるための質問文と記入欄を用意したものであり、可否や期間を示すものではありません。

入所できる期間と、医療的ケアについて

Q. 入所期間の目安は？
A. 数か月単位が一つの目安ですが、状態により異なります。定期的に在宅復帰を検討します。

Q. 医療的ケアは受けられますか？
A. 医師が常勤し看護職員も配置されているため、一定の医療的ケアに対応できます。

記録・カンファを効率化する

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の記録機能（施設記録マナ）は、日々の記録やカンファ資料づくりを効率化します。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

老健の特徴と役割

介護老人保健施設（老健）は、在宅復帰を目指してリハビリと医療的ケアを提供する施設です。特徴を整理しました。

項目	内容
目的	在宅復帰・在宅生活の支援
特徴	医師・看護・リハビリ職が配置され医療的ケアとリハビリが受けられる
対象	要介護1以上で、リハビリや医療的ケアが必要な方
期間	在宅復帰を目指すため入所は原則一時的

よくある質問（FAQ）

老健と特養の違いは？

老健は在宅復帰を目指すリハビリ中心の施設、特養は生活の場としての施設です。

どんな人が対象ですか？

要介護1以上で、リハビリや医療的ケアを必要とする方が対象です。

入所期間は？

在宅復帰を目指すため、原則として一時的な入所です。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

ずっと入所できますか？

老健は在宅復帰を目的とするため、定期的に在宅復帰の可否を検討します。長期の生活の場である特養とは役割が異なります。

入所から在宅復帰までに作る書類

在宅復帰を目的とする施設なので、「入所中の記録」と「帰るための記録」が両方必要になります。

場面	書類	残すこと
入所前	面接記録	本人・家族の希望、生活の状況
入所時	施設サービス計画（原案）	課題、目標、サービス内容
入所時	リハビリテーション計画	評価、目標、内容、頻度
入所時	栄養ケア計画	低栄養のリスク、目標
入所時	口腔衛生管理計画	口腔の状態、実施内容
入所中	ケアカンファレンスの記録	出席者、検討内容、結論
入所中	支援経過	日々の状態と、対応
入所中	在宅復帰・在宅療養支援等の評価	在宅復帰の可否の検討
退所前	退所前訪問指導の記録	住環境、必要な改修・用具
退所前	退所前カンファレンスの記録	出席者、在宅での支援体制
退所時	退所時情報提供書	状態、投薬、リハビリの内容
退所後	退所後訪問指導の記録	在宅での状況、追加の助言