小規模多機能型居宅介護のケアプランの書き方｜通い・訪問・泊まりの欄別文例98例

小規模多機能型居宅介護（以下、本文では「小多機」とも書きます）のケアプランは、居宅介護支援のケアプランと同じ様式の言葉を使いながら、書き方の勘どころが大きく違います。理由は2つあります。第一に、登録後は事業所に置かれた介護支援専門員が計画づくりを担うため、居宅のケアマネジャーからの引き継ぎという固有の場面があること。第二に、「通い・訪問・泊まり」という3本柱を利用者の日々の様態に応じて柔軟に組み合わせるため、曜日と時間を固定して書く週間サービス計画の型がそのままでは使えないことです。本記事では、この2つの違いを起点に、意向・ニーズ・目標・サービス内容・頻度の各欄について、そのまま下書きに使える完成文を欄別・場面別に載せました。悪い例と良い例を並べているので、いま手元にある計画の点検にも使えます。

小規模多機能型居宅介護のケアプランは誰が作るのか｜2枚の計画の関係と引き継ぎ（対照表・記入欄つき）

事業所の介護支援専門員が計画づくりを担うという仕組み

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1「小規模多機能型居宅介護」では、従業者の員数（第63条）の確認項目に「介護支援専門員は必要な研修を受けているか」が挙げられており、事業所に介護支援専門員が置かれることが前提になっています。また、小規模多機能型居宅介護計画の作成（第77条）の確認文書として「居宅サービス計画」と「小規模多機能型居宅介護計画」の両方が並んでおり、確認内容の先頭は「居宅サービス計画に基づいて小規模多機能型居宅介護計画が立てられているか」です。つまり小多機の計画づくりは、居宅サービス計画（全体の方針）と小規模多機能型居宅介護計画（3本柱の具体化）の2階建てで確認される構造になっています。2枚の関係を整理すると次のとおりです。

比べる観点	居宅サービス計画	小規模多機能型居宅介護計画
役割	生活全体の課題と目標、利用するサービスの全体像を示す	通い・訪問・泊まり（宿泊）をどう組み合わせて目標に近づくかを具体化する
上下関係	土台。運営指導では「これに基づいて下の計画が立てられているか」が見られる	居宅サービス計画に基づいて作る。サービスの具体的内容・時間・日程等を明らかにする
説明・同意・交付	利用者又は家族への説明・同意・交付が確認内容になっている	同じく説明・同意・交付が確認内容。同意があったことがわかるものが確認文書
見直しの起点	心身の状況・環境・意向の変化	目標の達成状況の記録と、日々の様態・希望（達成状況に基づき新たな計画が立てられているかが確認内容）
貴事業所での作成者（記入欄）	（　　　　　　　）	（　　　　　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

居宅介護支援のケアマネジャーから引き継ぐときに受け取るもの（記入欄つき）

小多機への登録前に居宅介護支援を受けていた方では、それまで担当していたケアマネジャーから計画づくりを引き継ぐ場面が多くあります。引き継ぎで受け取りそびれると、アセスメントを一からやり直すことになり、登録直後のいちばん大事な時期に計画が薄くなります。初回訪問の前に、次の一覧で受け取りの有無を確認しておくと抜けが減ります。

受け取るもの	計画づくりでの使いどころ	受領日（記入欄）	受領方法（記入欄）
直近の居宅サービス計画（第1表〜第3表）	これまでの総合的な援助の方針・目標設定の経過を踏まえ、変える点と引き継ぐ点を分ける	（　／　）	（　　　）
直近のアセスメント記録	課題分析の重複を避け、登録時点で変化した項目だけを取り直す	（　／　）	（　　　）
モニタリングの記録	「前の計画で達成できたこと・できなかったこと」を新しい目標の根拠にする	（　／　）	（　　　）
サービス担当者会議の記録	主治医・他事業所から出ていた留意点を、通い・訪問・泊まりの内容欄に反映する	（　／　）	（　　　）
お薬手帳の写し・受診状況のメモ	訪問（服薬確認）や通いの日程を受診日と重ねないよう組む	（　／　）	（　　　）
これまで利用していたサービスの一覧と卒業・継続の別	登録後も併せて利用する居宅サービスの取り扱いを保険者・関係事業所と確認してから位置づける	（　／　）	（　　　）

様式はどれを使うか｜確認できたことと保険者に確認すること

様式については、確認できたことと、一律の定めが確認できないことを分けて書きます。居宅サービス計画には、広く使われている標準様式（第1表〜第7表と呼ばれる一連の様式）があります。一方、本記事の執筆にあたり確認した厚生労働省の運営指導マニュアル別添1「小規模多機能型居宅介護」には、小規模多機能型居宅介護計画の様式そのものを指定する記載は見当たりませんでした。確認文書として名前が挙がっているのは「小規模多機能型居宅介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）」であり、見られるのは様式の形ではなく、書かれているべき中身（具体的内容・時間・日程・同意）です。

項目	本記事で確認できたこと	保険者（指定権者）に確認すること（記入欄）
居宅サービス計画の様式	標準様式が広く使われている	独自様式・追加欄の指定の有無（　　　　）
小規模多機能型居宅介護計画の様式	運営指導マニュアル別添1に様式指定の記載は見当たらない	参考様式の提示や指定の有無（　　　　）
計画に書かれているべき中身	サービスの具体的内容・時間・日程等が明らかになっているか、が確認内容	記載粒度についての助言の有無（　　　　）
同意の残し方	利用者又は家族の同意があったことがわかるもの、が確認文書	署名・記名等の取り扱い（　　　　）
見直しの記録	目標の達成状況の記録と、達成状況に基づく新たな計画の作成が確認内容	頻度・様式についての一律の定めは本記事で確認できず（　　　　）

利用者本人と家族の意向欄の書き方｜通い・訪問・泊まりを見込んだ完成文14例

小多機の意向欄がふつうの居宅の計画と違うのは、「同じ場所・同じ顔ぶれで、通いも訪問も泊まりも受けられる」ことへの期待や不安が、本人・家族の言葉に混ざってくる点です。「泊まりは施設に入ることではないか」という不安、「具合が悪い日だけ助けてほしい」という揺れ幅のある希望は、そのまま欄に残しておくと後のサービス内容欄の根拠になります。発言を要約しすぎず、暮らしの場面が見える形で書きます。

本人の意向の完成文（悪い例と良い例・8例）

場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
通いへの希望	デイに行きたい。	「家に一人でいると昼ご飯を抜いてしまう。週の半分くらいは皆と昼食をとり、囲碁の相手がいる場所で過ごしたい」と話される。
泊まりへの不安	お泊まりも利用したい。	「泊まるのは施設に入るようで気が進まないが、台風の夜や体調の悪い夜だけなら頼みたい。荷物は自分で決めたい」と話される。
訪問への希望	訪問も頼みたい。	「朝は起き上がるまでに時間がかかる。薬を飲んだか自信のない日があるので、朝だけ顔を出して声をかけてほしい」と話される。
在宅継続の意思	家で暮らしたい。	「妻と建てたこの家で、仏壇に線香をあげる暮らしを続けたい。夜のトイレの失敗が増えても、すぐ施設という話にはしないでほしい」と話される。
役割の継続	畑を続けたい。	「裏の畑のナスとキュウリだけは自分で世話をしたい。腰が痛む日は水やりだけでもよいので、続けられる方法を一緒に考えてほしい」と話される。
入浴の希望	お風呂に入れてほしい。	「家の風呂は跨ぐのが怖くなった。通いの日に週2回、ゆっくり湯船につかれれば家では清拭で構わない」と話される。
外出・買い物	買い物に行きたい。	「月に一度は自分の目で下着や好みの菓子を選びたい。車いすでもよいから、職員と一緒に近くの店へ行きたい」と話される。
人付き合い	友人と会いたい。	「通いの場に同じ町内のFさんがいると聞いて安心した。囲碁仲間だった人ともう一度盤を挟みたい」と話される。

家族の意向の完成文（6例）

家族の意向は「介護を続けるための条件」が言葉になって出てくる欄です。誰が・どこまで・いつなら担えるのかが読み取れる形で残すと、泊まりや訪問の位置づけの根拠になります。

場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
同居の主介護者	介護負担が大きい。	長男の妻より「夜中に2〜3回起こされる生活が半年続き、私が眠れていない。月に数日でも夜を任せられる日があれば、在宅を続けられると思う」との発言。
遠方の子	心配している。	長女（隣県在住・月1回帰省）より「電話では『大丈夫』としか言わないので実際の様子が分からない。訪問時の様子を月ごとに知らせてほしい」との希望。
老々介護	妻が高齢で大変。	妻（82歳）より「自分も膝が悪く、夫を支えて転んだことが2回ある。入浴と外出の付き添いは任せたいが、食事は自分で作って一緒に食べたい」との発言。
仕事との両立	仕事があるので日中みられない。	次男より「平日は勤務で19時まで戻れない。日中の様子が分かる連絡帳と、急な発熱時に通いから泊まりへ切り替えられる体制があれば安心して働ける」との発言。
看取りを見据えて	最期まで家でみたい。	長女より「父は『病院では死にたくない』と言い続けてきた。状態が変わったときに何が起こるかを前もって教えてもらいながら、できるところまで家で支えたい」との発言。
本人との意向の食い違い	家族は施設入所を希望。	長男より「母の『家にいたい』という気持ちは分かるが、鍋を焦がしたことが続き火の始末が心配。まずは通いと訪問で様子を見て、夜間の見守り方を一緒に考えたい」との発言。本人の意向との違いを踏まえ、双方に説明のうえ計画を作成した。

ニーズ・長期目標・短期目標の書き方｜状態像別の完成文16例

ニーズ（解決すべき課題）と目標の欄は、居宅の計画と共通の型で書けますが、小多機では目標を「どのサービスで」ではなく「どんな暮らしの状態で」書いておくことが後で効きます。通い・訪問・泊まりの配分は月の途中でも動くため、目標を特定のサービスに紐づけて書くと、組み合わせを変えるたびに目標まで書き直すことになるからです。以下、小多機で出会うことの多い4つの状態像で、ニーズ・長期目標・短期目標の通し文例を示します。

退院直後で在宅生活を立て直す時期の方（4例）

欄	完成文
ニーズ	大腿骨頸部骨折の手術後で下肢の筋力が落ちており、一人での入浴と屋外歩行に不安がある。再び転ばずに、自宅での生活の流れを取り戻したい。
長期目標	屋内は杖歩行、屋外は職員の見守りのもとで、転倒なく自宅中心の生活を続けることができる。（期間：登録日から12か月）
短期目標①	浴室の出入りを手すり使用で行い、週2回の入浴を転倒なく続けることができる。（期間：登録日から3か月）
短期目標②	朝夕の体操と歩行練習を週5日行い、玄関から門扉まで（約15メートル）を休まず往復できる。（期間：登録日から3か月）

認知症があり一人暮らしを続けている方（4例）

欄	完成文
ニーズ	日付や薬の飲み忘れが増え、食事も簡単なもので済ませがちになっている。慣れた自宅での一人暮らしを、体調を崩さずに続けたい。
長期目標	服薬と食事のリズムが保たれ、体重を維持しながら（現在45キログラム）自宅での生活を続けることができる。（期間：登録日から12か月）
短期目標①	朝の訪問時の声かけと通いの日の昼食で、1日2食以上を欠かさずとることができる。（期間：登録日から6か月）
短期目標②	服薬カレンダーと訪問時の確認により、朝の内服薬を1週間の7日中6日以上飲み忘れなく服用できる。（期間：登録日から6か月）

介護している家族の疲労が濃くなっている世帯（4例）

欄	完成文
ニーズ	夜間の排泄介助が続き、同居の妻の睡眠が細切れになっている。妻の休息を確保しながら、本人が望む自宅での生活を続けたい。
長期目標	妻が月に4日以上まとまった休息をとれる体制のもとで、夫婦での自宅生活を続けることができる。（期間：作成日から12か月）
短期目標①	月2回の泊まりの前後で生活リズムを崩さず、帰宅後も夜間の入眠時刻（22時ごろ）を保つことができる。（期間：作成日から3か月）
短期目標②	日中の水分摂取を1日1000ミリリットルを目安に整え、夜間のトイレの回数を記録して主治医に伝えることができる。（期間：作成日から3か月）

体調の波が大きく、日ごとに過ごし方が変わる方（4例）

欄	完成文
ニーズ	心不全のため、むくみや息切れの強い日と落ち着いている日の差が大きい。体調の波に合わせて過ごし方を変えながら、悪化の兆しを早くつかみたい。
長期目標	体調の変化に応じて過ごす場所を変えながら、心不全の増悪による予定外の入院をせずに自宅生活を続けることができる。（期間：作成日から12か月）
短期目標①	毎朝の体重測定を続け、2キログラム以上の増加や息切れの強まりがあった日は、その日のうちに職員か家族に伝えることができる。（期間：作成日から6か月）
短期目標②	調子の良い日は通いで下肢の運動と入浴を行い、悪い日は自宅で休みながら訪問で食事と服薬を整える、という過ごし方の切り替えに本人・家族が慣れる。（期間：作成日から6か月）

サービス内容欄と頻度欄の書き分け｜通い・訪問・泊まりの3本柱で書く32例

小多機のサービス内容欄でいちばん多い失敗は、「通いサービス」「訪問サービス」とだけ書いて中身が無いことです。運営指導マニュアル別添1（第77条）の確認内容には「サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか」とあり、柱の名前ではなく、その柱の中で何をするのかが問われます。同じ「通い」でも、入浴のための通いと、歩行練習のための通いと、昼食と服薬確認のための通いは別の内容です。柱ごとに「何のために・何をするか」を書き分けます。

通いの欄の完成文（悪い例と良い例・8例）

目的の場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
入浴	入浴サービスを提供する。	通いの日に一般浴で入浴する。浴室内は手すり使用を見守り、洗身は背部のみ介助し、それ以外はご自身で行っていただく。入浴前に血圧を測定し、収縮期が160を超える日はシャワー浴に切り替える。
食事・栄養	昼食を提供する。	通いの日は昼食を皆と同じテーブルでとる。義歯の装着を確認し、主食は軟飯・副食は一口大で提供する。摂取量が半分以下の日は連絡帳に記載し、夕方の訪問時に補食をすすめる。
機能訓練的な活動	機能訓練を行う。	午前中に平行棒での立ち上がり練習10回と、廊下の往復歩行（約20メートル×3本）を職員の見守りで行う。実施の可否は当日の膝の痛みを本人に確認してから決める。
口腔・服薬	服薬管理を行う。	昼食後に口腔ケアを行い、昼の内服薬を職員の目の前で服用していただく。飲み残しがあった場合は理由を聞き取り、連絡帳と服薬記録に残す。
役割・楽しみ	レクリエーションに参加する。	通いの日の午後は、本人の得意な将棋の相手を職員または他の利用者にお願いする。義手側の手指を使う場面として、対局後の駒の片付けをご自身で行っていただく。
排泄リズム	排泄介助を行う。	通いの時間帯は2時間ごとにトイレへの声かけを行い、失敗の有無ではなく「声かけで行けたか」を記録する。パッド交換は本人の羞恥心に配慮して同性職員が担当する。
認知症の見当識	認知症ケアを行う。	到着時にその日の日付と予定を一緒にカレンダーで確認する。帰宅願望の訴えが出た際は否定せず、荷物の整理や洗濯物たたみなど役割のある活動に誘う。
健康観察	バイタルチェックを行う。	到着時に体温・血圧・脈拍を測定し、あわせて下腿のむくみを指で押して確認する。前日の泊まり明けの日は睡眠時間と朝食の摂取量も聞き取り、変化があれば看護職員に報告する。

訪問の欄の完成文（悪い例と良い例・8例）

小多機の訪問は、時間の長い家事援助型だけでなく、数分の安否確認や服薬の声かけといった短い訪問を高い頻度で組み込めるのが持ち味です。「何分・何のために」が見える形で書きます。

目的の場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
朝の起床確認	安否確認を行う。	通いのない日の朝8時ごろに短時間訪問し、起床の様子と顔色を確認する。雨戸が開いていない・応答がない場合は、緊急連絡票の手順に沿って長男へ連絡する。
服薬の声かけ	服薬確認を行う。	朝食後の時間帯に訪問し、服薬カレンダーの当日朝の欄が空になっているかを本人と一緒に確認する。飲み忘れていた場合はその場で服用を促し、日時を服薬記録に残す。
夕方の食事支援	調理援助を行う。	夕方の訪問で、通いから持ち帰った夕食を電子レンジで温め、食卓に配膳する。むせの既往があるため、とろみ付きのお茶を用意してから退出する。
就寝前の見守り	就寝介助を行う。	20時ごろに訪問し、眠前薬の服用と戸締まり・火の元（ガスの元栓）を本人と一緒に確認する。ポータブルトイレを寝床の左側（麻痺のない側）に設置してから退出する。
ごみ出し・環境	生活援助を行う。	収集日の朝の訪問時に、本人と一緒にごみを集積所まで運ぶ。分別はご自身で行っていただき、廊下に新聞やコード類が出ていないかを毎回確認して転倒の要因を取り除く。
受診の準備	受診支援を行う。	受診日前日の訪問で、保険証・診察券・お薬手帳と、家庭で記録した血圧ノートをかばんにまとめる。受診で聞きたいことを本人から聞き取り、メモにして同封する。
体調不良時の臨時訪問	必要時に訪問する。	本人または家族から体調不良の連絡があった際は、電話で状態を聞き取ったうえで臨時訪問し、体温・血圧・脈拍と食事水分の摂取状況を確認する。結果は当日中に家族へ連絡し、記録に残す。
家族の介護相談	家族支援を行う。	週1回の夕方の訪問時に、妻から夜間の介護で困っていることを10分程度聞き取る。夜間の対応方法は聞き取った内容をもとに計画作成担当者へつなぎ、次回の計画見直しの材料にする。

泊まり（宿泊）の欄の完成文（悪い例と良い例・6例）

泊まりの欄は「宿泊サービスを提供する」で終わりがちですが、夜間に何を観察し、誰がどう対応するのかまで書いてはじめて、家族が夜を任せられる計画になります。

目的の場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
家族の休息	レスパイト目的で宿泊。	妻の休息のため、月2回（第2・第4金曜を目安）に宿泊する。夜間は2時間ごとに巡視し、トイレへの起き上がり時はナースコールで職員を呼んでいただく。翌朝の様子は連絡帳で妻に伝える。
体調悪化時の切り替え	体調不良時は宿泊で対応。	通いの利用中に発熱（37.5度以上）や食事摂取の半減がみられた場合は、家族と連絡のうえ、そのまま宿泊に切り替えて夜間の水分摂取と検温を継続する。切り替えの判断と経過は記録に残し、翌日に計画作成担当者へ報告する。
夜間の排泄	夜間の排泄介助を行う。	宿泊時は21時・24時・翌5時にトイレ誘導の声かけを行う。自室からトイレまでの廊下に足元灯を点け、歩行は見守りとする。失禁の有無と睡眠の途切れ方を記録し、自宅での夜間対応の参考として家族に伝える。
退院直後の慣らし	退院後しばらく宿泊。	退院後の最初の1週間は宿泊を中心に過ごし、夜間の痛みの訴えと睡眠状況を観察する。2週目からは週末のみの宿泊に減らし、自宅の夜に段階的に戻していく。
独居の悪天候時	災害時は宿泊対応。	台風・大雪の予報時は、前日までに本人・長女と電話で相談のうえ宿泊を検討する。宿泊時は常用薬2日分と補聴器の予備電池を持参していただくよう、持ち物表を渡しておく。
生活リズムの立て直し	昼夜逆転のため宿泊を利用。	昼夜逆転の傾向が強まった週は2〜3泊の宿泊とし、朝は7時にカーテンを開けて朝日を入れ、日中は午睡を30分以内にとどめる。就寝・起床の時刻を記録し、リズムの戻り具合を家族と共有する。

頻度欄｜「随時」で終わらせない書き方（悪い例と良い例・5組）

小多機の頻度欄で「随時」「必要時」とだけ書くと、計画を読んだ人（家族・他職種・運営指導の担当者）には何も伝わりません。かといって曜日で固めると柔軟さが消えます。使えるのは「目安の回数＋変える条件」を併記する型です。

柱	悪い例	良い例（目安＋条件の完成文）
通い	随時	週3回程度を目安（月・水・金を基本とし、体調や受診の予定に応じて曜日を変更する）
訪問	必要時	1日1回の朝の服薬確認を基本とし、体調不良の連絡があった日は夕方の訪問を追加する
泊まり	適宜	月2回程度を目安（家族の休息のため第2・第4金曜を基本とし、発熱時・悪天候時は臨時に追加する）
通い＋訪問の組合せ	状態に応じて対応	通いのない日（週4日）は朝の訪問で起床と服薬を確認する。通いの日は訪問を行わない
全体	柔軟に組み合わせる	週間の目安は通い3回・訪問4回・泊まり月2回とし、変更した場合はサービス提供記録に理由を書き、月末に実績と目安のずれを確認する

週の過ごし方の目安の示し方（5例）

週間サービス計画の枠を使う場合も、小多機では「固定の予定表」ではなく「基本形＋切り替えの条件」として書くと実態に合います。欄外や備考に書き添える一文の例です。

書き添える場所	完成文
週間計画の備考	本表は基本形である。通い・訪問・泊まりの組合せは本人の日々の様態・希望により変更することがあり、変更内容はサービス提供記録に記載する。
通いの枠の注記	受診日（第1・第3火曜）は通いを休みとし、代わりに夕方の訪問で帰宅後の体調を確認する。
訪問の枠の注記	朝の訪問は10〜15分程度の短時間とし、起床・服薬・朝食の確認を行う。応答がない場合の連絡手順は緊急時対応の取り決めによる。
泊まりの枠の注記	泊まりは月2回の目安を枠外に示し、実施日は前月末に家族と調整して月間予定表で共有する。
月間予定との関係	週単位で定めがたい利用（臨時の泊まり・臨時訪問）は月間の利用予定表と実績記録で管理し、月末に本人・家族へ実績を報告する。

小多機らしい4場面の通し文例｜ニーズから3本柱のサービス内容まで24例

ここまでの欄別の文例を、1人の利用者の計画として通して読める形にしたのがこの章です。小多機で実際に多い4つの場面について、ニーズ→長期目標→短期目標→通い・訪問・泊まりの内容、と1本の線でつながる書き方を示します。欄と欄のあいだで話がつながっているか（意向に無いことが目標に出てこないか、目標に無いことがサービス内容に出てこないか）が、計画全体の説得力を決めます。

場面A｜通いを中心に、体調に応じて泊まりを組み入れる

85歳女性・要介護2・長男夫婦と同居。日中は独居状態。心不全があり体調の波が大きい。

欄	完成文
ニーズ	心不全のため無理のきかない日があるが、家事を担ってきた自宅での暮らしを続けたい。体調の波を早くつかみ、悪い日を安全に乗り切りたい。
長期目標	体調に応じて通いと泊まりを使い分けながら、心不全の増悪による入院をせず自宅での生活を続けることができる。
短期目標	毎朝の体重と息切れの有無を「体調ノート」に記録し、悪化のサイン（体重2キログラム増・夜間の咳）が出た日に自分から職員へ伝えることができる。
サービス内容（通い）	週3回の通いで、到着時に体重・血圧・むくみを確認し体調ノートに転記する。状態の良い日は下肢挙上の休息を挟みながら軽い体操と入浴を行い、疲労の強い日は入浴を清拭に替える。
サービス内容（訪問）	通いのない日の朝に短時間訪問し、体調ノートの記録と服薬を確認する。塩分を控えた惣菜の選び方を、買い物メモづくりを通して一緒に確認する。
サービス内容（泊まり）	悪化のサインが出た日は家族と連絡のうえ泊まりに切り替え、夜間の呼吸状態と尿量を観察する。観察結果は翌日の受診時に主治医へ伝わるよう、書面で家族に渡す。

場面B｜退院直後の2週間、訪問を厚くして立て直す

78歳男性・要介護3・妻と2人暮らし。肺炎で3週間入院し、退院時に下肢筋力と食欲が低下。

欄	完成文
ニーズ	入院で足の力と食欲が落ち、退院直後の生活に本人・妻とも不安が強い。もう一度、朝起きて着替え、食卓で食事をとる生活に戻りたい。
長期目標	入院前の生活リズム（7時起床・3食を食卓で・週2回の入浴）を取り戻し、再入院なく自宅での生活を続けることができる。
短期目標	退院後1か月で、見守りのもと居間から食卓まで（約8メートル）杖歩行で移動し、昼食を食卓でとることができる。
サービス内容（訪問）	退院後2週間は1日2回（朝・夕）訪問する。朝は着替えと朝食の準備・摂取量の確認、夕は服薬と就寝準備を支援する。3週目からは朝1回に減らし、様子をみて頻度を見直す。
サービス内容（通い）	退院後3週目から週1回の半日利用で開始し、昼食と入浴のみ行う。疲労の訴えと帰宅後の様子を妻から聞き取り、4週目以降に回数を増やすかを本人・妻と相談して決める。
サービス内容（泊まり）	この期間の定期的な泊まりは位置づけない。妻の急病等で在宅の介護が担えない事態が生じた場合の臨時泊まりについて、持ち物と連絡手順をあらかじめ妻と確認しておく。

場面C｜一人暮らしの見守りと通いを組み合わせる

90歳女性・要介護1・独居。アルツハイマー型認知症の診断あり。長女は隣市在住で週末のみ来訪。

欄	完成文
ニーズ	もの忘れが進み、食事と服薬が不規則になっている。長年住み慣れた家での一人暮らしを、できる限り続けたい。
長期目標	毎日どこかで職員または長女と顔を合わせる暮らしの形をつくり、体調を崩さず一人暮らしを続けることができる。
短期目標	通い（週3回）と朝の訪問（週4回）を合わせて、7日すべてで食事・服薬の確認を受けることができる。
サービス内容（通い）	週3回の通いで昼食・入浴・服薬確認を行う。送迎時に玄関の施錠と冷蔵庫の中の傷んだ食品の有無を本人と一緒に確認し、気づいた変化は長女への週次報告にまとめる。
サービス内容（訪問）	通いのない日の朝に訪問し、起床の確認と服薬カレンダーの当日分の服用を見届ける。ガスの元栓と電気ポットの状態を毎回同じ順序で一緒に確認し、確認できた項目をチェック表に残す。
サービス内容（泊まり）	長女の帰省できない週末や、夕方以降の不安の訴えが強い日は泊まりを利用する。就寝前に自宅と同じ手順（仏壇に手を合わせてから就寝）を保てるよう、居室の環境を整える。

場面D｜家族の休息のために泊まりを定期的に使う

82歳男性・要介護4・長女と2人暮らし。脳梗塞後遺症で左片麻痺、夜間の排泄に全介助を要する。

欄	完成文
ニーズ	夜間の介助が長女一人に集中し、疲労が濃くなっている。長女が休める仕組みをつくり、本人が望む自宅での生活を長く続けたい。
長期目標	長女が毎月まとまった休息をとれる体制を保ちながら、本人が自宅を生活の中心にした暮らしを続けることができる。
短期目標	週1回の泊まりを生活のリズムに組み込み、泊まりの前後で食事量・睡眠時間・表情に大きな変化なく過ごすことができる。
サービス内容（泊まり）	毎週金曜に1泊する。夜間は22時・2時・6時におむつ交換と体位変換を行い、仙骨部の皮膚の発赤の有無を毎回観察して記録する。土曜朝の様子は送りの際に長女へ口頭と連絡帳で伝える。
サービス内容（通い）	週2回の通いで入浴（機械浴）を行う。入浴時に全身の皮膚状態を観察し、発赤・乾燥があれば写真ではなく部位と大きさを言葉で記録して看護職員へ報告する。
サービス内容（訪問）	泊まりの翌々日の朝に訪問し、自宅での夜間の様子（起きた回数・長女の介助内容）を聞き取る。長女の疲労の訴えが続く場合は、泊まりの回数の見直しを計画作成担当者へつなぐ。

目標の達成状況の記録と計画の見直しの文例12例｜利用実績と突き合わせて書く

運営指導マニュアル別添1（第77条）の確認内容には「目標の達成状況は記録されているか」「達成状況に基づき、新たな小規模多機能型居宅介護計画が立てられているか」が並んでいます。つまり、達成状況の記録は書きっぱなしではなく、次の計画への橋として見られます。小多機ならではの書きどころは、通い・訪問・泊まりの利用実績（回数・切り替えの理由）と目標を突き合わせることです。なお、記録の頻度や様式について一律の定めは本記事で確認できていないため、貴事業所での取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

達成状況の記録の完成文（8例）

場面	完成文
達成	短期目標「週2回の入浴を転倒なく続ける」は達成。7〜9月の通い26回のうち入浴24回を実施し、浴室内での転倒・ふらつきは0回。手すり使用が習慣になっており、次期は洗身の自立度を上げる目標に進める。
一部達成	朝の服薬は訪問のある日（週4日）は確実に服用できたが、訪問のない日の飲み忘れが月5回あった。カレンダーの置き場所を食卓の正面に変えたところ直近2週は飲み忘れ1回。目標は継続し、置き場所の工夫を計画に書き加える。
未達成	「玄関から門扉までの往復」は未達成。8月中旬の発熱で2週間歩行練習を中止した影響が大きく、現在は玄関内の段差昇降まで回復。目標の水準は保ち、期間を3か月延長して再設定する。
実績とのずれ	通いの目安週3回に対し、実績は7月13回・8月9回。8月は腰痛の訴えで訪問への振り替えが4回あった。振り替え時も食事・服薬の確認は継続できており、目安の回数は当面変えない。
泊まりの評価	月2回の泊まりを3か月続けた結果、妻の睡眠時間は本人の泊まりの夜で平均6時間確保できている（妻の聞き取りによる）。本人も帰宅後の混乱なく過ごせており、現在の頻度を継続する。
本人の言葉で残す	本人より「囲碁の相手ができて通いの日が楽しみになった。雨の日も休まず行っている」との発言。意欲面の目標は達成と評価し、次期は外出（月1回の買い物）を目標に加えることを本人と確認した。
家族の変化	長女より「発熱時にそのまま泊まりへ切り替えられた経験で、仕事を休まず対応できると分かった」との発言。緊急時の対応への不安は軽減しており、切り替えの連絡手順を計画の備考に明文化する。
医療との共有	毎朝の体重記録は91日中87日実施。体重2キログラム増を本人が自分から報告できた日が2回あり、いずれも早期の受診につながった（受診日と結果は経過記録に記載）。主治医にも記録の写しを渡し、目標は達成と評価した。

利用の組合せを変えるときの見直し理由の完成文（4例）

小多機では計画の見直しの多くが「通い・訪問・泊まりの配分の変更」です。変更の理由を書かずに配分だけ変えると、あとから読んだときに経過が追えません。理由→変更内容→確認方法、の順で残します。

変更の方向	完成文
訪問を減らし通いを増やす	退院後の食欲・歩行が想定より早く回復し、朝夕2回の訪問で行っていた食事支援が不要になったため、訪問を朝1回に減らし、通いを週1回から週3回に増やす。変更後1か月は帰宅後の疲労を妻から聞き取り、次回のモニタリングで再評価する。
泊まりを臨時から定期に	臨時の泊まりが3か月連続で月3回を超え、いずれも夜間の不穏が理由だった。臨時対応を続けるより生活リズムとして組み込むほうが本人の混乱が少ないと判断し、本人・長男と相談のうえ毎週水曜の定期泊まりに変更する。
通いを訪問に振り替える	膝の痛みで送迎車への乗降に強い苦痛があり、通いを嫌がる発言が続いた。整形外科受診（結果は経過記録参照）を挟み、痛みが落ち着くまでの間、入浴以外の通いの内容（食事・服薬・体操）を訪問に振り替えて自宅で行う。
看取り期の組み替え	主治医から予後についての説明があり、本人・家族が自宅で過ごす時間を最優先にしたいと希望した。通いを中止して訪問を1日3回に増やし、訪問看護・主治医との連絡体制を計画に明記する。泊まりは家族の体調不良時の備えとして残す。

作成した計画が運営指導でどう見られるか｜確認される内容と手元に残す記録（記入欄つき）

運営指導マニュアル別添1（第77条）に書かれている確認の中身

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1「小規模多機能型居宅介護」のうち、小規模多機能型居宅介護計画の作成（第77条）の確認内容と確認文書を、貴事業所の点検欄つきで整理します。

確認内容（別添1より）	対応する本記事の章	貴事業所の状況（記入欄）
居宅サービス計画に基づいて小規模多機能型居宅介護計画が立てられているか	2枚の計画の関係と引き継ぎ	（　　　　）
利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて計画が立てられているか	意向欄・ニーズと目標の章	（　　　　）
サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか	サービス内容欄と頻度欄の章	（　　　　）
利用者の日々の様態、希望等を勘案し随時適切に通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを組み合わせたサービスを行っているか	頻度欄・4場面の通し文例の章	（　　　　）
利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか	様式の章（同意の残し方）	（　　　　）
目標の達成状況は記録されているか	達成状況の記録の章	（　　　　）
達成状況に基づき、新たな小規模多機能型居宅介護計画が立てられているか	見直しの文例の章	（　　　　）

計画について公表されている指摘の例

自治体が公表している運営指導・集団指導の資料のうち、小多機の計画づくりに直接関わるものとして、次の事例が確認できます。なお、計画の記載内容そのもの（文例の巧拙）についての公表事例は、本記事で確認できた範囲では見当たりませんでした。

項目	内容
公表されている事例	居宅サービス計画の作成について、アセスメント、サービス担当者会議、モニタリングに関する記録がない事例が挙げられている。
資料に記載されている対応	居宅サービス計画の作成にあたっては、アセスメント・サービス担当者会議・モニタリングの記録を残す。
関係する文書	居宅サービス計画、アセスメント記録、サービス担当者会議の記録、モニタリング記録
出典	金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」（3 運営指導等における主な指摘事項 ◇小規模多機能型居宅介護・複合型サービス）

計画を「作った」ことは、計画書だけでは示せません。アセスメントから同意、実施の記録、達成状況の記録までが一続きになってはじめて、計画づくりの過程が第三者に伝わります。

計画づくりに関して手元にそろえておく記録（保管場所・更新日の記入欄つき）

記録	計画との関係	保管場所（記入欄）	直近の更新日（記入欄）
居宅サービス計画（同意がわかるものを含む）	計画全体の土台。下の計画との整合が見られる	（　　　）	（　／　）
小規模多機能型居宅介護計画（同意がわかるものを含む）	通い・訪問・泊まりの具体化。本記事の文例の着地先	（　　　）	（　／　）
アセスメントシート	「心身の状況・希望・環境を踏まえて」の根拠	（　　　）	（　／　）
サービス担当者会議の記録	多職種の意見が計画に反映された経過を示す	（　　　）	（　／　）
モニタリングシート	目標の達成状況の記録。次の計画への橋	（　　　）	（　／　）
サービス提供記録・業務日誌・送迎記録	計画どおりの提供と、組合せを変えた日の理由を示す	（　　　）	（　／　）
月間の利用予定表と実績の記録	「目安＋条件」で書いた頻度欄の、実際の運用を示す	（　　　）	（　／　）

本記事の文例は、いずれも下書きとしてお使いいただくためのものです。実際の計画は、目の前の利用者のアセスメントに基づいて、固有名詞と数字を入れ替えてはじめて完成します。体制や届出に関わる事項の取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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