小規模多機能型居宅介護のケアプランの書き方｜通い・訪問・泊まりの欄別文例98例

小規模多機能型居宅介護（以下、本文では「小多機」とも書きます）のケアプランは、居宅介護支援のケアプランと同じ様式の言葉を使いながら、書き方の勘どころが大きく違います。理由は2つあります。第一に、登録後は事業所に置かれた介護支援専門員が計画づくりを担うため、居宅のケアマネジャーからの引き継ぎという固有の場面があること。第二に、「通い・訪問・泊まり」という3本柱を利用者の日々の様態に応じて柔軟に組み合わせるため、曜日と時間を固定して書く週間サービス計画の型がそのままでは使えないことです。本記事では、この2つの違いを起点に、意向・ニーズ・目標・サービス内容・頻度の各欄について、そのまま下書きに使える完成文を欄別・場面別に載せました。悪い例と良い例を並べているので、いま手元にある計画の点検にも使えます。

小規模多機能型居宅介護のケアプランは誰が作るのか｜2枚の計画の関係と引き継ぎ（対照表・記入欄つき）

事業所の介護支援専門員が計画づくりを担うという仕組み

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1「小規模多機能型居宅介護」では、従業者の員数（第63条）の確認項目に「介護支援専門員は必要な研修を受けているか」が挙げられており、事業所に介護支援専門員が置かれることが前提になっています。また、小規模多機能型居宅介護計画の作成（第77条）の確認文書として「居宅サービス計画」と「小規模多機能型居宅介護計画」の両方が並んでおり、確認内容の先頭は「居宅サービス計画に基づいて小規模多機能型居宅介護計画が立てられているか」です。つまり小多機の計画づくりは、居宅サービス計画（全体の方針）と小規模多機能型居宅介護計画（3本柱の具体化）の2階建てで確認される構造になっています。2枚の関係を整理すると次のとおりです。

比べる観点	居宅サービス計画	小規模多機能型居宅介護計画
役割	生活全体の課題と目標、利用するサービスの全体像を示す	通い・訪問・泊まり（宿泊）をどう組み合わせて目標に近づくかを具体化する
上下関係	土台。運営指導では「これに基づいて下の計画が立てられているか」が見られる	居宅サービス計画に基づいて作る。サービスの具体的内容・時間・日程等を明らかにする
説明・同意・交付	利用者又は家族への説明・同意・交付が確認内容になっている	同じく説明・同意・交付が確認内容。同意があったことがわかるものが確認文書
見直しの起点	心身の状況・環境・意向の変化	目標の達成状況の記録と、日々の様態・希望（達成状況に基づき新たな計画が立てられているかが確認内容）
貴事業所での作成者（記入欄）	（　　　　　　　）	（　　　　　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

居宅介護支援のケアマネジャーから引き継ぐときに受け取るもの（記入欄つき）

小多機への登録前に居宅介護支援を受けていた方では、それまで担当していたケアマネジャーから計画づくりを引き継ぐ場面が多くあります。引き継ぎで受け取りそびれると、アセスメントを一からやり直すことになり、登録直後のいちばん大事な時期に計画が薄くなります。初回訪問の前に、次の一覧で受け取りの有無を確認しておくと抜けが減ります。

受け取るもの	計画づくりでの使いどころ	受領日（記入欄）	受領方法（記入欄）
直近の居宅サービス計画（第1表〜第3表）	これまでの総合的な援助の方針・目標設定の経過を踏まえ、変える点と引き継ぐ点を分ける	（　／　）	（　　　）
直近のアセスメント記録	課題分析の重複を避け、登録時点で変化した項目だけを取り直す	（　／　）	（　　　）
モニタリングの記録	「前の計画で達成できたこと・できなかったこと」を新しい目標の根拠にする	（　／　）	（　　　）
サービス担当者会議の記録	主治医・他事業所から出ていた留意点を、通い・訪問・泊まりの内容欄に反映する	（　／　）	（　　　）
お薬手帳の写し・受診状況のメモ	訪問（服薬確認）や通いの日程を受診日と重ねないよう組む	（　／　）	（　　　）
これまで利用していたサービスの一覧と卒業・継続の別	登録後も併せて利用する居宅サービスの取り扱いを保険者・関係事業所と確認してから位置づける	（　／　）	（　　　）

様式はどれを使うか｜確認できたことと保険者に確認すること

様式については、確認できたことと、一律の定めが確認できないことを分けて書きます。居宅サービス計画には、広く使われている標準様式（第1表〜第7表と呼ばれる一連の様式）があります。一方、本記事の執筆にあたり確認した厚生労働省の運営指導マニュアル別添1「小規模多機能型居宅介護」には、小規模多機能型居宅介護計画の様式そのものを指定する記載は見当たりませんでした。確認文書として名前が挙がっているのは「小規模多機能型居宅介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）」であり、見られるのは様式の形ではなく、書かれているべき中身（具体的内容・時間・日程・同意）です。

項目	本記事で確認できたこと	保険者（指定権者）に確認すること（記入欄）
居宅サービス計画の様式	標準様式が広く使われている	独自様式・追加欄の指定の有無（　　　　）
小規模多機能型居宅介護計画の様式	運営指導マニュアル別添1に様式指定の記載は見当たらない	参考様式の提示や指定の有無（　　　　）
計画に書かれているべき中身	サービスの具体的内容・時間・日程等が明らかになっているか、が確認内容	記載粒度についての助言の有無（　　　　）
同意の残し方	利用者又は家族の同意があったことがわかるもの、が確認文書	署名・記名等の取り扱い（　　　　）
見直しの記録	目標の達成状況の記録と、達成状況に基づく新たな計画の作成が確認内容	頻度・様式についての一律の定めは本記事で確認できず（　　　　）

利用者本人と家族の意向欄の書き方｜通い・訪問・泊まりを見込んだ完成文14例

小多機の意向欄がふつうの居宅の計画と違うのは、「同じ場所・同じ顔ぶれで、通いも訪問も泊まりも受けられる」ことへの期待や不安が、本人・家族の言葉に混ざってくる点です。「泊まりは施設に入ることではないか」という不安、「具合が悪い日だけ助けてほしい」という揺れ幅のある希望は、そのまま欄に残しておくと後のサービス内容欄の根拠になります。発言を要約しすぎず、暮らしの場面が見える形で書きます。

本人の意向の完成文（悪い例と良い例・8例）

場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
通いへの希望	デイに行きたい。	「家に一人でいると昼ご飯を抜いてしまう。週の半分くらいは皆と昼食をとり、囲碁の相手がいる場所で過ごしたい」と話される。
泊まりへの不安	お泊まりも利用したい。	「泊まるのは施設に入るようで気が進まないが、台風の夜や体調の悪い夜だけなら頼みたい。荷物は自分で決めたい」と話される。
訪問への希望	訪問も頼みたい。	「朝は起き上がるまでに時間がかかる。薬を飲んだか自信のない日があるので、朝だけ顔を出して声をかけてほしい」と話される。
在宅継続の意思	家で暮らしたい。	「妻と建てたこの家で、仏壇に線香をあげる暮らしを続けたい。夜のトイレの失敗が増えても、すぐ施設という話にはしないでほしい」と話される。
役割の継続	畑を続けたい。	「裏の畑のナスとキュウリだけは自分で世話をしたい。腰が痛む日は水やりだけでもよいので、続けられる方法を一緒に考えてほしい」と話される。
入浴の希望	お風呂に入れてほしい。	「家の風呂は跨ぐのが怖くなった。通いの日に週2回、ゆっくり湯船につかれれば家では清拭で構わない」と話される。
外出・買い物	買い物に行きたい。	「月に一度は自分の目で下着や好みの菓子を選びたい。車いすでもよいから、職員と一緒に近くの店へ行きたい」と話される。
人付き合い	友人と会いたい。	「通いの場に同じ町内のFさんがいると聞いて安心した。囲碁仲間だった人ともう一度盤を挟みたい」と話される。

家族の意向の完成文（6例）

家族の意向は「介護を続けるための条件」が言葉になって出てくる欄です。誰が・どこまで・いつなら担えるのかが読み取れる形で残すと、泊まりや訪問の位置づけの根拠になります。

場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
同居の主介護者	介護負担が大きい。	長男の妻より「夜中に2〜3回起こされる生活が半年続き、私が眠れていない。月に数日でも夜を任せられる日があれば、在宅を続けられると思う」との発言。
遠方の子	心配している。	長女（隣県在住・月1回帰省）より「電話では『大丈夫』としか言わないので実際の様子が分からない。訪問時の様子を月ごとに知らせてほしい」との希望。
老々介護	妻が高齢で大変。	妻（82歳）より「自分も膝が悪く、夫を支えて転んだことが2回ある。入浴と外出の付き添いは任せたいが、食事は自分で作って一緒に食べたい」との発言。
仕事との両立	仕事があるので日中みられない。	次男より「平日は勤務で19時まで戻れない。日中の様子が分かる連絡帳と、急な発熱時に通いから泊まりへ切り替えられる体制があれば安心して働ける」との発言。
看取りを見据えて	最期まで家でみたい。	長女より「父は『病院では死にたくない』と言い続けてきた。状態が変わったときに何が起こるかを前もって教えてもらいながら、できるところまで家で支えたい」との発言。
本人との意向の食い違い	家族は施設入所を希望。	長男より「母の『家にいたい』という気持ちは分かるが、鍋を焦がしたことが続き火の始末が心配。まずは通いと訪問で様子を見て、夜間の見守り方を一緒に考えたい」との発言。本人の意向との違いを踏まえ、双方に説明のうえ計画を作成した。

ニーズ・長期目標・短期目標の書き方｜状態像別の完成文16例

ニーズ（解決すべき課題）と目標の欄は、居宅の計画と共通の型で書けますが、小多機では目標を「どのサービスで」ではなく「どんな暮らしの状態で」書いておくことが後で効きます。通い・訪問・泊まりの配分は月の途中でも動くため、目標を特定のサービスに紐づけて書くと、組み合わせを変えるたびに目標まで書き直すことになるからです。以下、小多機で出会うことの多い4つの状態像で、ニーズ・長期目標・短期目標の通し文例を示します。

退院直後で在宅生活を立て直す時期の方（4例）

欄	完成文
ニーズ	大腿骨頸部骨折の手術後で下肢の筋力が落ちており、一人での入浴と屋外歩行に不安がある。再び転ばずに、自宅での生活の流れを取り戻したい。
長期目標	屋内は杖歩行、屋外は職員の見守りのもとで、転倒なく自宅中心の生活を続けることができる。（期間：登録日から12か月）
短期目標①	浴室の出入りを手すり使用で行い、週2回の入浴を転倒なく続けることができる。（期間：登録日から3か月）
短期目標②	朝夕の体操と歩行練習を週5日行い、玄関から門扉まで（約15メートル）を休まず往復できる。（期間：登録日から3か月）

認知症があり一人暮らしを続けている方（4例）

欄	完成文
ニーズ	日付や薬の飲み忘れが増え、食事も簡単なもので済ませがちになっている。慣れた自宅での一人暮らしを、体調を崩さずに続けたい。
長期目標	服薬と食事のリズムが保たれ、体重を維持しながら（現在45キログラム）自宅での生活を続けることができる。（期間：登録日から12か月）
短期目標①	朝の訪問時の声かけと通いの日の昼食で、1日2食以上を欠かさずとることができる。（期間：登録日から6か月）
短期目標②	服薬カレンダーと訪問時の確認により、朝の内服薬を1週間の7日中6日以上飲み忘れなく服用できる。（期間：登録日から6か月）

介護している家族の疲労が濃くなっている世帯（4例）

欄	完成文
ニーズ	夜間の排泄介助が続き、同居の妻の睡眠が細切れになっている。妻の休息を確保しながら、本人が望む自宅での生活を続けたい。
長期目標	妻が月に4日以上まとまった休息をとれる体制のもとで、夫婦での自宅生活を続けることができる。（期間：作成日から12か月）
短期目標①	月2回の泊まりの前後で生活リズムを崩さず、帰宅後も夜間の入眠時刻（22時ごろ）を保つことができる。（期間：作成日から3か月）
短期目標②	日中の水分摂取を1日1000ミリリットルを目安に整え、夜間のトイレの回数を記録して主治医に伝えることができる。（期間：作成日から3か月）

体調の波が大きく、日ごとに過ごし方が変わる方（4例）

欄	完成文
ニーズ	心不全のため、むくみや息切れの強い日と落ち着いている日の差が大きい。体調の波に合わせて過ごし方を変えながら、悪化の兆しを早くつかみたい。
長期目標	体調の変化に応じて過ごす場所を変えながら、心不全の増悪による予定外の入院をせずに自宅生活を続けることができる。（期間：作成日から12か月）
短期目標①	毎朝の体重測定を続け、2キログラム以上の増加や息切れの強まりがあった日は、その日のうちに職員か家族に伝えることができる。（期間：作成日から6か月）
短期目標②	調子の良い日は通いで下肢の運動と入浴を行い、悪い日は自宅で休みながら訪問で食事と服薬を整える、という過ごし方の切り替えに本人・家族が慣れる。（期間：作成日から6か月）

サービス内容欄と頻度欄の書き分け｜通い・訪問・泊まりの3本柱で書く32例

小多機のサービス内容欄でいちばん多い失敗は、「通いサービス」「訪問サービス」とだけ書いて中身が無いことです。運営指導マニュアル別添1（第77条）の確認内容には「サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか」とあり、柱の名前ではなく、その柱の中で何をするのかが問われます。同じ「通い」でも、入浴のための通いと、歩行練習のための通いと、昼食と服薬確認のための通いは別の内容です。柱ごとに「何のために・何をするか」を書き分けます。

通いの欄の完成文（悪い例と良い例・8例）

目的の場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
入浴	入浴サービスを提供する。	通いの日に一般浴で入浴する。浴室内は手すり使用を見守り、洗身は背部のみ介助し、それ以外はご自身で行っていただく。入浴前に血圧を測定し、収縮期が160を超える日はシャワー浴に切り替える。
食事・栄養	昼食を提供する。	通いの日は昼食を皆と同じテーブルでとる。義歯の装着を確認し、主食は軟飯・副食は一口大で提供する。摂取量が半分以下の日は連絡帳に記載し、夕方の訪問時に補食をすすめる。
機能訓練的な活動	機能訓練を行う。	午前中に平行棒での立ち上がり練習10回と、廊下の往復歩行（約20メートル×3本）を職員の見守りで行う。実施の可否は当日の膝の痛みを本人に確認してから決める。
口腔・服薬	服薬管理を行う。	昼食後に口腔ケアを行い、昼の内服薬を職員の目の前で服用していただく。飲み残しがあった場合は理由を聞き取り、連絡帳と服薬記録に残す。
役割・楽しみ	レクリエーションに参加する。	通いの日の午後は、本人の得意な将棋の相手を職員または他の利用者にお願いする。義手側の手指を使う場面として、対局後の駒の片付けをご自身で行っていただく。
排泄リズム	排泄介助を行う。	通いの時間帯は2時間ごとにトイレへの声かけを行い、失敗の有無ではなく「声かけで行けたか」を記録する。パッド交換は本人の羞恥心に配慮して同性職員が担当する。
認知症の見当識	認知症ケアを行う。	到着時にその日の日付と予定を一緒にカレンダーで確認する。帰宅願望の訴えが出た際は否定せず、荷物の整理や洗濯物たたみなど役割のある活動に誘う。
健康観察	バイタルチェックを行う。	到着時に体温・血圧・脈拍を測定し、あわせて下腿のむくみを指で押して確認する。前日の泊まり明けの日は睡眠時間と朝食の摂取量も聞き取り、変化があれば看護職員に報告する。

訪問の欄の完成文（悪い例と良い例・8例）

小多機の訪問は、時間の長い家事援助型だけでなく、数分の安否確認や服薬の声かけといった短い訪問を高い頻度で組み込めるのが持ち味です。「何分・何のために」が見える形で書きます。

目的の場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
朝の起床確認	安否確認を行う。	通いのない日の朝8時ごろに短時間訪問し、起床の様子と顔色を確認する。雨戸が開いていない・応答がない場合は、緊急連絡票の手順に沿って長男へ連絡する。
服薬の声かけ	服薬確認を行う。	朝食後の時間帯に訪問し、服薬カレンダーの当日朝の欄が空になっているかを本人と一緒に確認する。飲み忘れていた場合はその場で服用を促し、日時を服薬記録に残す。
夕方の食事支援	調理援助を行う。	夕方の訪問で、通いから持ち帰った夕食を電子レンジで温め、食卓に配膳する。むせの既往があるため、とろみ付きのお茶を用意してから退出する。
就寝前の見守り	就寝介助を行う。	20時ごろに訪問し、眠前薬の服用と戸締まり・火の元（ガスの元栓）を本人と一緒に確認する。ポータブルトイレを寝床の左側（麻痺のない側）に設置してから退出する。
ごみ出し・環境	生活援助を行う。	収集日の朝の訪問時に、本人と一緒にごみを集積所まで運ぶ。分別はご自身で行っていただき、廊下に新聞やコード類が出ていないかを毎回確認して転倒の要因を取り除く。
受診の準備	受診支援を行う。	受診日前日の訪問で、保険証・診察券・お薬手帳と、家庭で記録した血圧ノートをかばんにまとめる。受診で聞きたいことを本人から聞き取り、メモにして同封する。
体調不良時の臨時訪問	必要時に訪問する。	本人または家族から体調不良の連絡があった際は、電話で状態を聞き取ったうえで臨時訪問し、体温・血圧・脈拍と食事水分の摂取状況を確認する。結果は当日中に家族へ連絡し、記録に残す。
家族の介護相談	家族支援を行う。	週1回の夕方の訪問時に、妻から夜間の介護で困っていることを10分程度聞き取る。夜間の対応方法は聞き取った内容をもとに計画作成担当者へつなぎ、次回の計画見直しの材料にする。

泊まり（宿泊）の欄の完成文（悪い例と良い例・6例）

泊まりの欄は「宿泊サービスを提供する」で終わりがちですが、夜間に何を観察し、誰がどう対応するのかまで書いてはじめて、家族が夜を任せられる計画になります。

目的の場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
家族の休息	レスパイト目的で宿泊。	妻の休息のため、月2回（第2・第4金曜を目安）に宿泊する。夜間は2時間ごとに巡視し、トイレへの起き上がり時はナースコールで職員を呼んでいただく。翌朝の様子は連絡帳で妻に伝える。
体調悪化時の切り替え	体調不良時は宿泊で対応。	通いの利用中に発熱（37.5度以上）や食事摂取の半減がみられた場合は、家族と連絡のうえ、そのまま宿泊に切り替えて夜間の水分摂取と検温を継続する。切り替えの判断と経過は記録に残し、翌日に計画作成担当者へ報告する。
夜間の排泄	夜間の排泄介助を行う。	宿泊時は21時・24時・翌5時にトイレ誘導の声かけを行う。自室からトイレまでの廊下に足元灯を点け、歩行は見守りとする。失禁の有無と睡眠の途切れ方を記録し、自宅での夜間対応の参考として家族に伝える。
退院直後の慣らし	退院後しばらく宿泊。	退院後の最初の1週間は宿泊を中心に過ごし、夜間の痛みの訴えと睡眠状況を観察する。2週目からは週末のみの宿泊に減らし、自宅の夜に段階的に戻していく。
独居の悪天候時	災害時は宿泊対応。	台風・大雪の予報時は、前日までに本人・長女と電話で相談のうえ宿泊を検討する。宿泊時は常用薬2日分と補聴器の予備電池を持参していただくよう、持ち物表を渡しておく。
生活リズムの立て直し	昼夜逆転のため宿泊を利用。	昼夜逆転の傾向が強まった週は2〜3泊の宿泊とし、朝は7時にカーテンを開けて朝日を入れ、日中は午睡を30分以内にとどめる。就寝・起床の時刻を記録し、リズムの戻り具合を家族と共有する。

頻度欄｜「随時」で終わらせない書き方（悪い例と良い例・5組）

小多機の頻度欄で「随時」「必要時」とだけ書くと、計画を読んだ人（家族・他職種・運営指導の担当者）には何も伝わりません。かといって曜日で固めると柔軟さが消えます。使えるのは「目安の回数＋変える条件」を併記する型です。

柱	悪い例	良い例（目安＋条件の完成文）
通い	随時	週3回程度を目安（月・水・金を基本とし、体調や受診の予定に応じて曜日を変更する）
訪問	必要時	1日1回の朝の服薬確認を基本とし、体調不良の連絡があった日は夕方の訪問を追加する
泊まり	適宜	月2回程度を目安（家族の休息のため第2・第4金曜を基本とし、発熱時・悪天候時は臨時に追加する）
通い＋訪問の組合せ	状態に応じて対応	通いのない日（週4日）は朝の訪問で起床と服薬を確認する。通いの日は訪問を行わない
全体	柔軟に組み合わせる	週間の目安は通い3回・訪問4回・泊まり月2回とし、変更した場合はサービス提供記録に理由を書き、月末に実績と目安のずれを確認する

週の過ごし方の目安の示し方（5例）

週間サービス計画の枠を使う場合も、小多機では「固定の予定表」ではなく「基本形＋切り替えの条件」として書くと実態に合います。欄外や備考に書き添える一文の例です。

書き添える場所	完成文
週間計画の備考	本表は基本形である。通い・訪問・泊まりの組合せは本人の日々の様態・希望により変更することがあり、変更内容はサービス提供記録に記載する。
通いの枠の注記	受診日（第1・第3火曜）は通いを休みとし、代わりに夕方の訪問で帰宅後の体調を確認する。
訪問の枠の注記	朝の訪問は10〜15分程度の短時間とし、起床・服薬・朝食の確認を行う。応答がない場合の連絡手順は緊急時対応の取り決めによる。
泊まりの枠の注記	泊まりは月2回の目安を枠外に示し、実施日は前月末に家族と調整して月間予定表で共有する。
月間予定との関係	週単位で定めがたい利用（臨時の泊まり・臨時訪問）は月間の利用予定表と実績記録で管理し、月末に本人・家族へ実績を報告する。

小多機らしい4場面の通し文例｜ニーズから3本柱のサービス内容まで24例

ここまでの欄別の文例を、1人の利用者の計画として通して読める形にしたのがこの章です。小多機で実際に多い4つの場面について、ニーズ→長期目標→短期目標→通い・訪問・泊まりの内容、と1本の線でつながる書き方を示します。欄と欄のあいだで話がつながっているか（意向に無いことが目標に出てこないか、目標に無いことがサービス内容に出てこないか）が、計画全体の説得力を決めます。

場面A｜通いを中心に、体調に応じて泊まりを組み入れる

85歳女性・要介護2・長男夫婦と同居。日中は独居状態。心不全があり体調の波が大きい。

欄	完成文
ニーズ	心不全のため無理のきかない日があるが、家事を担ってきた自宅での暮らしを続けたい。体調の波を早くつかみ、悪い日を安全に乗り切りたい。
長期目標	体調に応じて通いと泊まりを使い分けながら、心不全の増悪による入院をせず自宅での生活を続けることができる。
短期目標	毎朝の体重と息切れの有無を「体調ノート」に記録し、悪化のサイン（体重2キログラム増・夜間の咳）が出た日に自分から職員へ伝えることができる。
サービス内容（通い）	週3回の通いで、到着時に体重・血圧・むくみを確認し体調ノートに転記する。状態の良い日は下肢挙上の休息を挟みながら軽い体操と入浴を行い、疲労の強い日は入浴を清拭に替える。
サービス内容（訪問）	通いのない日の朝に短時間訪問し、体調ノートの記録と服薬を確認する。塩分を控えた惣菜の選び方を、買い物メモづくりを通して一緒に確認する。
サービス内容（泊まり）	悪化のサインが出た日は家族と連絡のうえ泊まりに切り替え、夜間の呼吸状態と尿量を観察する。観察結果は翌日の受診時に主治医へ伝わるよう、書面で家族に渡す。

場面B｜退院直後の2週間、訪問を厚くして立て直す

78歳男性・要介護3・妻と2人暮らし。肺炎で3週間入院し、退院時に下肢筋力と食欲が低下。

欄	完成文
ニーズ	入院で足の力と食欲が落ち、退院直後の生活に本人・妻とも不安が強い。もう一度、朝起きて着替え、食卓で食事をとる生活に戻りたい。
長期目標	入院前の生活リズム（7時起床・3食を食卓で・週2回の入浴）を取り戻し、再入院なく自宅での生活を続けることができる。
短期目標	退院後1か月で、見守りのもと居間から食卓まで（約8メートル）杖歩行で移動し、昼食を食卓でとることができる。
サービス内容（訪問）	退院後2週間は1日2回（朝・夕）訪問する。朝は着替えと朝食の準備・摂取量の確認、夕は服薬と就寝準備を支援する。3週目からは朝1回に減らし、様子をみて頻度を見直す。
サービス内容（通い）	退院後3週目から週1回の半日利用で開始し、昼食と入浴のみ行う。疲労の訴えと帰宅後の様子を妻から聞き取り、4週目以降に回数を増やすかを本人・妻と相談して決める。
サービス内容（泊まり）	この期間の定期的な泊まりは位置づけない。妻の急病等で在宅の介護が担えない事態が生じた場合の臨時泊まりについて、持ち物と連絡手順をあらかじめ妻と確認しておく。

場面C｜一人暮らしの見守りと通いを組み合わせる

90歳女性・要介護1・独居。アルツハイマー型認知症の診断あり。長女は隣市在住で週末のみ来訪。

欄	完成文
ニーズ	もの忘れが進み、食事と服薬が不規則になっている。長年住み慣れた家での一人暮らしを、できる限り続けたい。
長期目標	毎日どこかで職員または長女と顔を合わせる暮らしの形をつくり、体調を崩さず一人暮らしを続けることができる。
短期目標	通い（週3回）と朝の訪問（週4回）を合わせて、7日すべてで食事・服薬の確認を受けることができる。
サービス内容（通い）	週3回の通いで昼食・入浴・服薬確認を行う。送迎時に玄関の施錠と冷蔵庫の中の傷んだ食品の有無を本人と一緒に確認し、気づいた変化は長女への週次報告にまとめる。
サービス内容（訪問）	通いのない日の朝に訪問し、起床の確認と服薬カレンダーの当日分の服用を見届ける。ガスの元栓と電気ポットの状態を毎回同じ順序で一緒に確認し、確認できた項目をチェック表に残す。
サービス内容（泊まり）	長女の帰省できない週末や、夕方以降の不安の訴えが強い日は泊まりを利用する。就寝前に自宅と同じ手順（仏壇に手を合わせてから就寝）を保てるよう、居室の環境を整える。

場面D｜家族の休息のために泊まりを定期的に使う

82歳男性・要介護4・長女と2人暮らし。脳梗塞後遺症で左片麻痺、夜間の排泄に全介助を要する。

欄	完成文
ニーズ	夜間の介助が長女一人に集中し、疲労が濃くなっている。長女が休める仕組みをつくり、本人が望む自宅での生活を長く続けたい。
長期目標	長女が毎月まとまった休息をとれる体制を保ちながら、本人が自宅を生活の中心にした暮らしを続けることができる。
短期目標	週1回の泊まりを生活のリズムに組み込み、泊まりの前後で食事量・睡眠時間・表情に大きな変化なく過ごすことができる。
サービス内容（泊まり）	毎週金曜に1泊する。夜間は22時・2時・6時におむつ交換と体位変換を行い、仙骨部の皮膚の発赤の有無を毎回観察して記録する。土曜朝の様子は送りの際に長女へ口頭と連絡帳で伝える。
サービス内容（通い）	週2回の通いで入浴（機械浴）を行う。入浴時に全身の皮膚状態を観察し、発赤・乾燥があれば写真ではなく部位と大きさを言葉で記録して看護職員へ報告する。
サービス内容（訪問）	泊まりの翌々日の朝に訪問し、自宅での夜間の様子（起きた回数・長女の介助内容）を聞き取る。長女の疲労の訴えが続く場合は、泊まりの回数の見直しを計画作成担当者へつなぐ。

目標の達成状況の記録と計画の見直しの文例12例｜利用実績と突き合わせて書く

運営指導マニュアル別添1（第77条）の確認内容には「目標の達成状況は記録されているか」「達成状況に基づき、新たな小規模多機能型居宅介護計画が立てられているか」が並んでいます。つまり、達成状況の記録は書きっぱなしではなく、次の計画への橋として見られます。小多機ならではの書きどころは、通い・訪問・泊まりの利用実績（回数・切り替えの理由）と目標を突き合わせることです。なお、記録の頻度や様式について一律の定めは本記事で確認できていないため、貴事業所での取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

達成状況の記録の完成文（8例）

場面	完成文
達成	短期目標「週2回の入浴を転倒なく続ける」は達成。7〜9月の通い26回のうち入浴24回を実施し、浴室内での転倒・ふらつきは0回。手すり使用が習慣になっており、次期は洗身の自立度を上げる目標に進める。
一部達成	朝の服薬は訪問のある日（週4日）は確実に服用できたが、訪問のない日の飲み忘れが月5回あった。カレンダーの置き場所を食卓の正面に変えたところ直近2週は飲み忘れ1回。目標は継続し、置き場所の工夫を計画に書き加える。
未達成	「玄関から門扉までの往復」は未達成。8月中旬の発熱で2週間歩行練習を中止した影響が大きく、現在は玄関内の段差昇降まで回復。目標の水準は保ち、期間を3か月延長して再設定する。
実績とのずれ	通いの目安週3回に対し、実績は7月13回・8月9回。8月は腰痛の訴えで訪問への振り替えが4回あった。振り替え時も食事・服薬の確認は継続できており、目安の回数は当面変えない。
泊まりの評価	月2回の泊まりを3か月続けた結果、妻の睡眠時間は本人の泊まりの夜で平均6時間確保できている（妻の聞き取りによる）。本人も帰宅後の混乱なく過ごせており、現在の頻度を継続する。
本人の言葉で残す	本人より「囲碁の相手ができて通いの日が楽しみになった。雨の日も休まず行っている」との発言。意欲面の目標は達成と評価し、次期は外出（月1回の買い物）を目標に加えることを本人と確認した。
家族の変化	長女より「発熱時にそのまま泊まりへ切り替えられた経験で、仕事を休まず対応できると分かった」との発言。緊急時の対応への不安は軽減しており、切り替えの連絡手順を計画の備考に明文化する。
医療との共有	毎朝の体重記録は91日中87日実施。体重2キログラム増を本人が自分から報告できた日が2回あり、いずれも早期の受診につながった（受診日と結果は経過記録に記載）。主治医にも記録の写しを渡し、目標は達成と評価した。

利用の組合せを変えるときの見直し理由の完成文（4例）

小多機では計画の見直しの多くが「通い・訪問・泊まりの配分の変更」です。変更の理由を書かずに配分だけ変えると、あとから読んだときに経過が追えません。理由→変更内容→確認方法、の順で残します。

変更の方向	完成文
訪問を減らし通いを増やす	退院後の食欲・歩行が想定より早く回復し、朝夕2回の訪問で行っていた食事支援が不要になったため、訪問を朝1回に減らし、通いを週1回から週3回に増やす。変更後1か月は帰宅後の疲労を妻から聞き取り、次回のモニタリングで再評価する。
泊まりを臨時から定期に	臨時の泊まりが3か月連続で月3回を超え、いずれも夜間の不穏が理由だった。臨時対応を続けるより生活リズムとして組み込むほうが本人の混乱が少ないと判断し、本人・長男と相談のうえ毎週水曜の定期泊まりに変更する。
通いを訪問に振り替える	膝の痛みで送迎車への乗降に強い苦痛があり、通いを嫌がる発言が続いた。整形外科受診（結果は経過記録参照）を挟み、痛みが落ち着くまでの間、入浴以外の通いの内容（食事・服薬・体操）を訪問に振り替えて自宅で行う。
看取り期の組み替え	主治医から予後についての説明があり、本人・家族が自宅で過ごす時間を最優先にしたいと希望した。通いを中止して訪問を1日3回に増やし、訪問看護・主治医との連絡体制を計画に明記する。泊まりは家族の体調不良時の備えとして残す。

作成した計画が運営指導でどう見られるか｜確認される内容と手元に残す記録（記入欄つき）

運営指導マニュアル別添1（第77条）に書かれている確認の中身

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1「小規模多機能型居宅介護」のうち、小規模多機能型居宅介護計画の作成（第77条）の確認内容と確認文書を、貴事業所の点検欄つきで整理します。

確認内容（別添1より）	対応する本記事の章	貴事業所の状況（記入欄）
居宅サービス計画に基づいて小規模多機能型居宅介護計画が立てられているか	2枚の計画の関係と引き継ぎ	（　　　　）
利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて計画が立てられているか	意向欄・ニーズと目標の章	（　　　　）
サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか	サービス内容欄と頻度欄の章	（　　　　）
利用者の日々の様態、希望等を勘案し随時適切に通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを組み合わせたサービスを行っているか	頻度欄・4場面の通し文例の章	（　　　　）
利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか	様式の章（同意の残し方）	（　　　　）
目標の達成状況は記録されているか	達成状況の記録の章	（　　　　）
達成状況に基づき、新たな小規模多機能型居宅介護計画が立てられているか	見直しの文例の章	（　　　　）

計画について公表されている指摘の例

自治体が公表している運営指導・集団指導の資料のうち、小多機の計画づくりに直接関わるものとして、次の事例が確認できます。なお、計画の記載内容そのもの（文例の巧拙）についての公表事例は、本記事で確認できた範囲では見当たりませんでした。

項目	内容
公表されている事例	居宅サービス計画の作成について、アセスメント、サービス担当者会議、モニタリングに関する記録がない事例が挙げられている。
資料に記載されている対応	居宅サービス計画の作成にあたっては、アセスメント・サービス担当者会議・モニタリングの記録を残す。
関係する文書	居宅サービス計画、アセスメント記録、サービス担当者会議の記録、モニタリング記録
出典	金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」（3 運営指導等における主な指摘事項 ◇小規模多機能型居宅介護・複合型サービス）

計画を「作った」ことは、計画書だけでは示せません。アセスメントから同意、実施の記録、達成状況の記録までが一続きになってはじめて、計画づくりの過程が第三者に伝わります。

計画づくりに関して手元にそろえておく記録（保管場所・更新日の記入欄つき）

記録	計画との関係	保管場所（記入欄）	直近の更新日（記入欄）
居宅サービス計画（同意がわかるものを含む）	計画全体の土台。下の計画との整合が見られる	（　　　）	（　／　）
小規模多機能型居宅介護計画（同意がわかるものを含む）	通い・訪問・泊まりの具体化。本記事の文例の着地先	（　　　）	（　／　）
アセスメントシート	「心身の状況・希望・環境を踏まえて」の根拠	（　　　）	（　／　）
サービス担当者会議の記録	多職種の意見が計画に反映された経過を示す	（　　　）	（　／　）
モニタリングシート	目標の達成状況の記録。次の計画への橋	（　　　）	（　／　）
サービス提供記録・業務日誌・送迎記録	計画どおりの提供と、組合せを変えた日の理由を示す	（　　　）	（　／　）
月間の利用予定表と実績の記録	「目安＋条件」で書いた頻度欄の、実際の運用を示す	（　　　）	（　／　）

本記事の文例は、いずれも下書きとしてお使いいただくためのものです。実際の計画は、目の前の利用者のアセスメントに基づいて、固有名詞と数字を入れ替えてはじめて完成します。体制や届出に関わる事項の取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

第1表の3つの欄を小多機の目線で書く｜課題分析の結果・総合的な援助の方針・緊急時の取り決め（記載要領の対照表＋完成文28例）

ここからは、これまでの章で扱っていない「第1表」の欄と、第2表のうち担い手・保険給付の区分の欄を掘り下げます。小多機の介護支援専門員が登録者の居宅サービス計画を作るとき、手元の拠りどころになるのは厚生労働省の「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成11年11月12日老企第29号）別紙1「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」です。同通知の本文は、この様式と項目を「標準例として提示するもの」であり、ほかの様式の使用を拘束する趣旨ではないと明記しています。様式そのものより、各欄に何を書くべきかの定めを読むことに価値があります。

記載要領の冒頭には、介護サービス計画は「利用者本人の計画であることを踏まえ、わかりやすく記載する」とあります。通い・訪問・泊まりを日々組み替える小多機ほど、計画を読んだ家族や他職種が「なぜこの組み合わせなのか」を追える書き方が求められます。

記載要領の定めと、小多機で書き添える観点（11欄の対照表）

左の列は記載要領（令和3年3月改正版）に書かれている内容の要約です。右の2列は、小多機の計画に置き換えたときの書きどころと、貴事業所の様式でどの欄に当たるかの記入欄です。

欄	記載要領に書かれている内容（要約）	小多機で書き添える観点	貴事業所の様式の該当欄（記入欄）
第1表⑬ 利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果	どのような介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいのかの意向を踏まえた課題分析の結果を書く。意向が異なる場合は各々の主訴を区別して書く	「通い中心でよいのか」「夜を任せたいのか」など、3本柱の使い方に関わる意向を本人・家族で分けて残す	（　　　　　　）
第1表⑭ 認定審査会の意見及びサービスの種類の指定	被保険者証に記載がある場合は転記する	被保険者証を確認した日と、記載の有無を支援経過にも残す	（　　　　　　）
第1表⑮ 総合的な援助の方針	ケアチームが確認・検討したうえで、どのようなチームケアを行うかを書く。緊急事態が想定される場合は、対応機関や連絡先、どのような場合を緊急事態と考えるか、対応の方法等を書くことが望ましい	通い・訪問・泊まりのどれに切り替えるかを、緊急時の取り決めと一緒に書く	（　　　　　　）
第2表① 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	優先度の高いものから順に書く。利用者自身の力で取り組めること・家族や地域の協力でできること・ケアチームが支援することを整理する	小多機の職員が担う部分だけで課題を組み立てない。本人・家族・地域の分担を同じ行に並べる	（　　　　　　）
第2表② 目標（長期目標・短期目標）	抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で書き、実際に解決が可能と見込まれるものとする。緊急対応中は短期目標を設定せず、落ち着いた段階で見直す	退院直後や体調急変直後は、配分が日ごとに変わる期間であることを書き、落ち着いた時点で目標を置き直す	（　　　　　　）
第2表③ 期間	原則として開始時期と終了時期を書く。期間の設定では認定の有効期間も考慮する	登録日・計画作成日・認定の有効期間の3つの日付の関係が読み取れるようにする	（　　　　　　）
第2表④ サービス内容	短期目標の達成に必要で最適なサービスの内容と方針を簡潔に書く。家族等による援助や、必要に応じて保険給付対象外のサービスも明記する	小多機の通い・訪問・泊まりに加え、家族・近隣・保険外の支えを同じ表に書く	（　　　　　　）
第2表⑤ 保険給付の対象となるかどうかの区分	保険給付対象内のサービスに○印を付す	家族・地域・保険外の行には○を付けない。区別が一目で分かるようにする	（　　　　　　）
第2表⑥ サービス種別	サービス種別と事業所名を書く。家族が担う介護部分も、誰が行うのかを明記する	「家族」ではなく「長女（平日夜）」のように担い手と時間帯まで書く	（　　　　　　）
第2表⑦ 頻度・期間	頻度は一定期間内の回数・実施曜日等を書く。期間の設定では認定の有効期間も考慮する	「目安＋条件」で書いた頻度（前の章を参照）と、期間の終わりを揃える	（　　　　　　）
第3表週間サービス計画表（主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス）	第2表のサービスを保険給付内外を問わず書き、援助内容の頻度と合っているか留意する。週単位以外の欄には受診状況や通院状況、多様な主体により提供されるサービスなどを書く	月単位の泊まり・受診・地域の行事への参加を「週単位以外」の欄に集めて書く	（　　　　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

「意向を踏まえた課題分析の結果」欄の完成文（悪い例と良い例・8例）

この欄は、前の章で扱った「本人の意向」「家族の意向」の言葉そのものではなく、それを踏まえてケアマネジャーがどう見立てたかを書く欄です。記載要領は、利用者が持っている力や生活環境の評価を含めて問題点を明らかにすること、意向が異なるときは各々の主訴を区別することを求めています。

場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
心不全で体調の波がある独居	在宅生活継続を希望。体調管理が課題。	本人は「通いは週3回くらいで、あとは家で好きに過ごしたい」と話す。毎朝の体重測定は自分で続けられている一方、息切れが強い日に連絡をためらう傾向がある。体調の悪い日を一人で抱え込まずに知らせられることが、自宅での生活を続けるうえでの中心の課題と考える。
本人と家族の意向が異なる	本人は在宅、家族は施設を希望。	本人：「この家で最後まで暮らしたい」。長男：「火の不始末が2回あり、日中一人にしておくのが不安」。本人の自宅での生活への意向と、長男の安全への不安を分けて受け止める。火の元の確認を訪問で担い、日中の不在時間を通いで短くすることで、両者の意向の重なる部分を広げることを目指す。
退院直後	退院後のADL低下あり。リハビリが必要。	入院前は屋外を杖で歩いていたが、3週間の入院で居間から食卓までの移動にも見守りを要する状態になった。本人は「まず自分でトイレに行けるようになりたい」と話している。退院後1か月はトイレまでの移動と食事の自立を優先し、そのために訪問を厚くする時期と見立てる。
認知症のある独居	認知症進行。見守りが必要。	日付の混乱と服薬の飲み忘れが増えている一方、長年続けてきた庭の水やりと近所への挨拶は欠かさない。本人の「人の世話にはなりたくない」という思いを尊重し、できている日課を残したまま、食事と服薬の確認を通いと訪問で毎日どこかに組み込むことが課題と考える。
老々介護	介護者の負担軽減が必要。	妻（自身も膝の痛みあり）は「食事は自分で作りたいが、お風呂と夜中のトイレは無理」と話す。妻が担えることと担えないことがはっきりしており、入浴は通いで、夜間の排泄は泊まりの日に職員が担うことで、妻が続けたい家事を手放さずに済む形を目指す。
仕事と介護の両立	家族が就労中のため日中独居。	同居の次男は平日8時から19時まで不在で、急な発熱時に仕事を抜けられないことを最も心配している。本人は「息子に迷惑をかけたくない」と話す。日中の体調変化を事業所が把握し、必要時に泊まりへ切り替える流れをあらかじめ決めておくことが、次男の就労と本人の在宅生活を両立させる鍵と考える。
体調不良時に支援を断る	拒否あり。	本人は体調が悪い日ほど「来なくていい」と訪問を断ることがある。過去2回、断った翌日に脱水で受診している。断られた日でも玄関先で顔色と水分摂取を確かめる短時間の訪問を続けることを、本人と相談のうえで計画に位置づける必要がある。
看取り期を見据える	ターミナル。在宅看取り希望。	主治医から病状の説明を受けた本人と長女は、自宅で過ごす時間を最優先にしたいと話している。長女は「夜に一人で看る自信はない」とも話しており、夜間の不安への対応と、状態が変わったときに誰へ何を連絡するかを家族と事業所で共有しておくことが課題と考える。

「総合的な援助の方針」欄の完成文（悪い例と良い例・10例）

記載要領は、この欄を「どのようなチームケアを行おうとするのか」をケアチームで確認・検討したうえで書く欄としています。小多機の場合、チームの中心は事業所の職員ですが、主治医・家族・近隣の方まで含めて書くと、計画の読み手が役割を取り違えにくくなります。

場面	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
体調の波が大きい方	体調に合わせて柔軟に支援します。	調子の良い日は通いで入浴と運動を、悪い日は訪問で食事と服薬を支える、という切り替えを基本とします。切り替えの目安（体重2キログラム増・息切れの強まり）は本人・家族・職員の三者で共有し、主治医の外来受診時に1か月分の記録をお渡しします。
退院直後	在宅生活に慣れるよう支援します。	退院後2週間は訪問を1日2回とし、生活のリズムを立て直すことを優先します。3週目からは通いを少しずつ加え、1か月後に配分を見直します。病院の退院時の情報（食事形態・歩行の注意点）を職員全員が確認したうえで支援を始めます。
認知症のある独居	見守りを行い安心して生活できるよう支援します。	毎日どこかで職員または長女と顔を合わせる形をつくります。通いの日は事業所で、通いのない日は朝の訪問で、食事と服薬を確認します。近所の方から「様子が違う」と連絡を受けた場合の窓口は事業所とし、長女に当日中に報告します。
家族の休息を支える	レスパイトのため宿泊を利用します。	長女が月に4日以上まとまって休める体制を保つことを、ご本人の在宅生活を長く続けるための柱とします。泊まりの日程は前月末に長女と決め、泊まり明けの訪問で自宅での夜の様子を聞き取り、次の月の配分に反映します。
家事の役割を大切にしたい方	自立支援を行います。	台所に立つことはご本人の誇りであり、包丁を使う調理は見守りのもとで続けていただきます。職員は火の元と後片付けの確認を担い、できる工程を職員が先回りして代わることはしません。
医療的な管理がある方	主治医と連携します。	血糖値の記録は通いの日に職員が確認し、2週間ごとに家族が外来へ持参します。低血糖を疑う症状（冷や汗・ふるえ・いつもと違う言動）が見られた場合の対応は、主治医の指示に基づいて事業所内で手順を共有します。
受け入れに時間がかかる方	徐々に慣れていただきます。	最初の1か月は訪問で顔なじみの職員をつくり、本人が「行ってもいい」と話した日から通いを半日で始めます。通いを断った日は無理に誘わず、訪問で食事と服薬の確認を続けます。
地域とのつながりを保つ	地域交流を図ります。	月1回の町内のお茶会には、通いの日に職員が付き添って参加します。長年の友人との関係を保つことを支援の柱の一つとし、友人の来訪がある日は通いの時間を調整します。
看取り期	最期まで自宅で過ごせるよう支援します。	ご本人とご家族が自宅で過ごす時間を最優先とし、通いは体調に合わせて中止も含めて調整します。夜間の不安には訪問で応じ、状態の変化は主治医・訪問の職員・長女の間で同じ日のうちに共有します。方針は状態が変わるたびに家族と話し合って見直します。
経済的な事情がある方	費用に配慮します。	利用料の負担について長男から相談があったため、食事・宿泊の費用を含めた月ごとの見込みを毎月お示しし、泊まりの回数は費用の見込みと合わせて長男と相談して決めます。

「どのような場合を緊急事態と考えるか」を決めておく｜状態別の取り決め文（10例）

記載要領は、あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合、対応機関や連絡先、ケアチームが緊急事態と考える場合、緊急時を想定した対応の方法などを書くことが望ましいとしています。下の表は、その取り決めを「目安・連絡の順番・3本柱の切り替え」に分けて書いた例です。目安の数値は利用者ごとに主治医と相談して決めるもので、表の値は記入の形を示すための例です。

想定される事態	ケアチームで決めた目安（例）	連絡の順番（例）	通い・訪問・泊まりの切り替え（例）
心不全の悪化	体重が前日より2キログラム以上増えた／横になると息苦しい	事業所の看護職員→主治医の外来→長男	当日の通いは休みとし、夕方に臨時訪問。主治医の指示により泊まりへの切り替えを家族と相談する
発熱	37.5度以上が2回続く／食事量がいつもの半分以下	事業所の看護職員→長女→主治医	通い中なら静養室で様子をみて、帰宅か泊まりかを長女と相談する
転倒	頭を打った／痛みで立ち上がれない／打った部位が腫れてきた	救急要請が必要な場合は先に救急→長女→事業所の管理者	受診後は当日夜の訪問または泊まりで夜間の様子を確認する
朝の訪問で応答がない	呼び鈴と電話の両方に応答がない／雨戸が閉まったまま	長女（合鍵あり）→事業所の管理者→必要に応じて警察・消防	確認が取れるまで職員は現地を離れない。確認後は当日の通いの可否を判断する
低血糖が疑われる	冷や汗・ふるえ・いつもと違う言動	主治医の指示書の手順→主治医→家族	症状が落ち着くまで通いでの外出・入浴を控え、帰宅後の夕方訪問を追加する
脱水が疑われる	1日の水分量が600ミリリットルを下回る日が2日続く／口の渇き・尿の回数減少	事業所の看護職員→主治医	通いのない日にも昼の短時間訪問を追加し、飲水を一緒に確認する
主介護者の急病	妻が入院・寝込んだ等で夜間の介護が担えない	妻または長男から事業所へ→事業所の介護支援専門員	当日から臨時の泊まりを検討。定員の状況は管理者が確認し、長男と日数を決める
夜間の不穏・徘徊	夜間に外へ出ようとする行動が週2回以上	長女→事業所（夜間の連絡先）	泊まりを週末に組み入れ、日中の通いで活動量を増やす配分を試す。2週間後に記録で見直す
台風・大雪の予報	前日夕方の時点で警報級の予報が出ている	事業所から本人・長女へ前日に電話	独居の方は前日からの泊まりを相談。在宅の場合は当日朝に電話で安否を確認する
看取り期の状態変化	呼吸のリズムが変わった／尿が半日出ない／声かけへの反応が弱い	あらかじめ主治医と決めた手順により主治医→長女	訪問の回数を増やし、家族が希望する場合は職員が付き添う時間を延ばす

運営指導マニュアル別添1の小規模多機能型居宅介護では、緊急時等の対応（第80条）の確認項目に「緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師又は協力医療機関に連絡しているか」が挙げられ、確認文書に緊急時対応マニュアルとサービス提供記録が並んでいます。計画の総合的な援助の方針に書いた取り決めと、事業所の緊急時対応マニュアルの手順が食い違っていないかも、あわせて見直しておくと安心です。

本人・家族・地域・小多機・医療の分担を第2表に書き分ける｜担い手の書き方と保険外の支えの完成文38例

記載要領は、第2表のニーズについて「利用者自身の力で取り組めること」「家族や地域の協力でできること」「ケアチームが支援すること」を整理すること、サービス内容には家族等による援助や保険給付対象外のサービスも明記すること、家族が担う介護部分は誰が行うのかを明記することを求めています。小多機は通い・訪問・泊まりを1つの事業所で担えるため、計画の援助内容がすべて事業所の職員の行で埋まりがちです。

自治体の公表資料にも、この点に関わる指摘があります。姫路市の令和6年度の実地指導結果には「インフォーマルサービス（保険外サービス）の位置付けが漏れている居宅サービス計画が作成されていた」との指摘があり、岡山市の集団指導資料（居宅介護支援・介護予防支援）は不適切な例として「利用者本人が行うことや家族の支援及びインフォーマルサービスが全く位置付けられていない」を挙げています。いずれも居宅介護支援に向けた資料ですが、小多機の介護支援専門員が登録者の居宅サービス計画を作る場面でも、同じ観点で点検できます。

1つのニーズを5者で分けた第2表の記入例（4ニーズ・20行）

下の表は、1つのニーズに対する援助内容を、担い手ごとに1行ずつ書いた例です。「保険給付」の列は記載要領の※1（保険給付対象内サービスに○印）に当たります。

ニーズ	担い手（サービス種別）	援助内容の完成文	保険給付	頻度
A 体調の悪い日を一人で抱え込まずに過ごしたい	本人	毎朝起きたらトイレの後に体重を量り、体調ノートに書く。息苦しい日は事業所に電話する（電話番号は電話機の横に貼る）		毎日
A	長男（同居・平日夜）	帰宅後に体調ノートを見て、体重が増えている日は翌朝事業所に伝える		平日
A	近所の友人	毎朝の散歩の途中に声をかけ、雨戸が開いていない日は長男に電話する（本人・友人の了解済み）		ほぼ毎日
A	小規模多機能型居宅介護（事業所名）	通いの日は到着時に体重・血圧・むくみを確認する。通いのない日は朝に短時間訪問し、体調ノートを一緒に確認する	○	通い週3回程度・訪問週4回程度
A	主治医（医療機関名）	月1回の外来で体調ノートを確認し、悪化時の受診の目安を本人・家族・事業所に示す		月1回
B 火の始末に不安なく家で食事をとりたい	本人	湯を沸かすのは電気ケトルを使う。ガスこんろは職員か長女がいるときだけ使う		毎日
B	長女（隣市在住・週末）	土曜に来訪し、1週間分の惣菜を小分けにして冷蔵庫に入れる。賞味期限の過ぎたものを片付ける		週1回
B	配食サービス（事業者名）	通いのない平日の夕食を届ける。受け取りの有無は配達員から事業所へ連絡が入る取り決めとする		週4回
B	小規模多機能型居宅介護（事業所名）	夕方の訪問でガスの元栓が閉まっているかを本人と一緒に確認し、配食の受け取りと食べた量を確かめる	○	通いのない日の夕方
B	ガス事業者	安全装置付きのこんろへの交換を長女が依頼済み。交換日を事業所と共有する		1回
C 妻が休める日をつくりながら夫婦で暮らしたい	本人	夜間に尿意を感じたらナースコール代わりのチャイムで妻を呼ぶ（我慢しない）		毎日
C	妻（同居）	夕食の準備と、泊まりのない日の夜間の排泄の付き添いを担う。疲れが強い日は事業所へ電話する		泊まりのない日
C	長男（県外在住）	月1回の帰省時に妻の話を聞き、翌月の泊まりの日程を事業所と相談する		月1回
C	小規模多機能型居宅介護（事業所名）	泊まりの夜は22時・2時・6時に排泄の介助を行う。泊まり明けの訪問で、自宅での夜の様子を妻から聞き取る	○	泊まり月4回程度
C	地域包括支援センター	介護者の集いの日程を妻に案内する（参加は妻の希望による）		随時の案内
D 長年の仲間との付き合いを続けたい	本人	毎週木曜の囲碁クラブに通う。行き帰りの道順は本人が決める		週1回
D	囲碁クラブの仲間	木曜の朝に迎えの電話をかける（本人の了解のうえ、事業所とも連絡先を共有）		週1回
D	長女	クラブの会費の支払いと、年1回の大会の付き添いを担う		月1回・年1回
D	小規模多機能型居宅介護（事業所名）	木曜は通いを休みとし、クラブから戻った夕方に短時間訪問して疲れの様子と夕食を確認する	○	週1回
D	民生委員	クラブを休んだ週は様子を見に立ち寄る（本人・長女の了解済み）		休んだ週

家族・地域の行の書き方（悪い例と良い例・10例）

記載要領は、家族が担う介護部分について「誰が行うのかを明記する」としています。続柄だけでなく、時間帯・担う範囲・担えないときの取り決めまで書くと、計画の読み手が実際の役割を思い描けます。

担い手	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
同居の家族	家族：見守り	長男の妻（同居・日中はパート勤務で13時まで不在）：午後の在宅時に、昼食後の服薬と午後のトイレ誘導を担う
別居の家族	家族：適宜訪問	長女（隣市在住・車で30分）：毎週土曜に来訪し、通院の付き添いと1週間分の買い物を担う。来られない週は前日までに事業所へ連絡する
遠方の家族	家族：電話連絡	次男（県外在住）：毎週日曜の夜に本人へ電話し、気になったことは月曜の朝に事業所へメールで伝える
高齢の配偶者	妻：介護	妻（膝の痛みあり）：食事の準備と声かけを担う。入浴・夜間の排泄の介助は妻の負担が大きいため担わない
近所の方	近隣：見守り	向かいの家の方（本人と50年来の付き合い）：朝の雨戸の開閉を気にかけ、開かない日は長女に電話する（本人・ご近所の方の了解済み）
民生委員	民生委員：訪問	民生委員：月1回の定例訪問のほか、台風・大雪の前日に声かけを行う。気づいたことは事業所の介護支援専門員へ伝える
通いの場・サロン	地域活動に参加	町内のサロン（毎月第2水曜・公民館）：本人が参加を希望しており、当日は通いの送迎で公民館まで送る。帰りは参加者の方が自宅まで同行する
商店・宅配	買い物支援	近所の青果店：電話で注文した品を週2回配達する。支払いは長女がまとめて月末に行う
本人自身	本人：できることは行う	本人：洗濯物をたたむ、仏壇の水を替える、新聞を取りに行く、の3つを毎日続ける。職員と家族は代わりに行わない
担えないときの取り決め	（記載なし）	長女が出張等で土曜に来られない週は、事業所が金曜の通いで翌週分の買い物に同行し、土曜の朝に短時間訪問を追加する

第3表の「週単位以外のサービス」欄の完成文（8例）

記載要領は、第3表の「週単位以外のサービス」欄に、各月に利用する短期入所等・福祉用具・住宅改修・医療機関等への受診状況や通院状況・その他の外出・多様な主体により提供されるサービスなどを書くとしています。小多機では、月単位の泊まりの目安や地域の行事もここにまとめると、週の表が「固定の予定」に見えすぎずに済みます。

書く内容	完成文
泊まりの目安	泊まり：月2回程度（第2・第4金曜を基本とし、長女と前月末に日程を決める。発熱時・悪天候時は臨時に追加することがある）
受診	内科（医療機関名）：第1・第3火曜の午前に長女の付き添いで受診。当日は通いを休みとし、夕方の訪問で帰宅後の様子を確認する
歯科	歯科（医療機関名）：3か月に1回の定期受診。予約日は事業所の予定表に転記し、前日の訪問で入れ歯ケースを準備する
福祉用具	手すり・歩行器：自宅内で使用中。点検日は事業者から事業所へ連絡が入る
地域の行事	町内の夏祭り（7月）・敬老会（9月）：本人が参加を希望。当日は通いの職員が会場まで付き添う
理美容	訪問理容：2か月に1回、通いの日に事業所で利用する（費用は保険外・本人負担）
家族の予定	長女の出張（月1回程度・不定期）：決まり次第事業所へ連絡。出張中は朝夕の訪問に切り替える
行政の手続き	要介護認定の更新：有効期間の終了月の2か月前に、事業所の介護支援専門員が本人・長女と申請の準備を確認する

計画づくりと関わる小多機の加算・減算｜告示の定めと計画への残し方（14項目の対照表・記入欄つき）

小多機の加算の中には、要件そのものに「小規模多機能型居宅介護計画」や「居宅サービス計画」が書き込まれているものがあります。下の表は、当社の加算データベース（告示の条文を出典つきで整理したもの）から、計画づくりと関わる項目を抜き出したものです。単位数と要件は同データベースの値をそのまま引いています。各項目の要件を満たしているかどうかは事業所ごとの体制・記録によって異なるため、表では判定をせず、告示の定めと貴事業所の状況を並べる形にしています。

告示の定めと貴事業所の状況の対照表（14項目）

加算・減算	単位数（加算DB）	告示の定めのうち計画・記録に関わる部分	根拠（加算DBの出典欄）	貴事業所の届出・体制（記入欄）
総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)	1月につき1,200単位	利用者の心身の状況・家族等の環境の変化に応じ随時、介護支援専門員・看護師・准看護師・介護職員その他関係者が共同して小規模多機能型居宅介護計画を見直している。必要に応じ多様な主体のサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成	告示95号第56号イ(1)・イ(4)	（　　　　）ご確認ください
総合マネジメント体制強化加算(Ⅱ)	1月につき800単位	利用者の心身の状況・家族等の環境の変化に応じ随時、関係者が共同して小規模多機能型居宅介護計画を見直している。日常的に地域住民等との交流を図り、地域の行事や活動等に積極的に参加	告示95号第56号ロ（イ(1)(2)を準用）	（　　　　）ご確認ください
生活機能向上連携加算(Ⅰ)	100単位（初回のサービス提供日の属する月）	指定訪問リハビリテーション事業所等の医師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の助言に基づき、介護支援専門員が生活機能の向上を目的とした小規模多機能型居宅介護計画を作成	告示126号別表4 ル注1	（　　　　）ご確認ください
生活機能向上連携加算(Ⅱ)	1月につき200単位（初回のサービス提供日の属する月以降3月の間）	リハ専門職等が利用者の居宅を訪問する際に介護支援専門員が同行する等により、身体の状況等の評価を共同して実施し、生活機能の向上を目的とした小規模多機能型居宅介護計画を作成	告示126号別表4 ル注2	（　　　　）ご確認ください
科学的介護推進体制加算	1月につき40単位	ADL値・栄養状態・口腔機能・認知症の状況等の基本的な情報を厚生労働省に提出し、必要に応じて小規模多機能型居宅介護計画を見直すなど、提出情報その他必要な情報を活用	告示126号別表4 ワ注(1)(2)	（　　　　）ご確認ください
口腔・栄養スクリーニング加算	1回につき20単位	利用開始時及び利用中6月ごとに口腔の健康状態・栄養状態を確認し、担当の介護支援専門員に情報提供	告示95号第42号の6 イ・ロ	（　　　　）ご確認ください
看取り連携体制加算	死亡日及び死亡日以前30日以下について1日につき64単位を死亡月に加算	看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に登録者又は家族等に説明し同意を得ている。対象は医師が回復の見込みがないと診断し、対応方針に基づくサービスの説明を受け同意した上でサービスを受けている者	告示96号第30号イ・ロ／告示94号第39号イ・ロ	（　　　　）ご確認ください
初期加算	1日につき30単位	登録日からの経過日数30日（加算DBの値）。イ（小規模多機能型居宅介護費）を算定している場合	告示126号別表4 ハ注	（　　　　）ご確認ください
認知症加算(Ⅰ)	1月につき920単位	対象は日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者。専門的な研修修了者の配置、留意事項の伝達等に係る会議の定期開催、研修計画の作成等	告示95号第54号の5 イ／告示94号第38号イ	（　　　　）ご確認ください
認知症加算(Ⅱ)	1月につき890単位	対象は(Ⅰ)と同じ。専門的な研修修了者の配置と留意事項の伝達等に係る会議の定期開催	告示95号第54号の5 ロ／告示94号第38号イ	（　　　　）ご確認ください
認知症加算(Ⅳ)	1月につき460単位	要介護2であって、周囲の者による日常生活に対する注意を必要とする認知症の者	告示94号第38号ロ	（　　　　）ご確認ください
若年性認知症利用者受入加算	1月につき800単位	若年性認知症利用者が対象。イ（小規模多機能型居宅介護費）を算定している場合	告示126号別表4 ヘ注	（　　　　）ご確認ください
訪問体制強化加算	1月につき1,000単位	訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者2名、事業所の延べ訪問回数が算定日の属する月に200回（加算DBの値）。集合住宅を併設する場合の登録者割合の定めあり	告示95号第55号イ・ロ	（　　　　）ご確認ください
身体拘束廃止未実施減算	所定単位数の100分の1	地域密着型サービス基準第73条第6号及び第7号に規定する基準（身体的拘束等の記録、委員会・指針・研修）への適合	告示95号第54号の2	（　　　　）ご確認ください

届出の要否・様式・受付期限は保険者（指定権者）ごとに案内が異なります。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

総合マネジメント体制強化加算の留意事項を、計画と記録のどこに残すか（8項目）

厚生労働省の地域密着型サービスの算定の留意事項通知（平成18年3月31日老計発第0331005号・老振発第0331005号・老老発第0331018号）の令和6年度改正の新旧対照表では、小規模多機能型居宅介護の総合マネジメント体制強化加算について、次の内容が示されています。左の列は同通知（新）の記載の要約、中央は計画・記録のどこに残るかの例です。

留意事項通知（令和6年度改正後）の記載の要約	計画・記録で残る場所の例	貴事業所の記録の所在（記入欄）
加算の趣旨：登録者の心身の状況、希望及び環境を踏まえて「通い・訪問・宿泊」を柔軟に組み合わせて提供するために、介護支援専門員・看護師・准看護師・介護職員その他の関係者が日常的に行う調整や情報共有等を評価する	毎日の申し送り記録、職員間の連絡ノート、配分を変えた日のサービス提供記録	（　　　　）
(Ⅰ)ア：小規模多機能型居宅介護計画について、登録者の心身の状況や家族を取り巻く環境の変化を踏まえ、介護職員や看護職員等の多職種協働により、随時適切に見直しを行っていること	計画の見直し理由の記載、見直しに参加した職種が分かる会議録、見直し前後の計画	（　　　　）
(Ⅰ)イ：日常的に地域住民等との交流を図り、地域の行事や活動等に積極的に参加すること（地域での会議への参加、町内会や自治会の活動への参加、研修の実施、なじみの関係がある地域住民や商店等との関わり、地域の行事への参加等が例示）	第3表の「週単位以外のサービス」、総合的な援助の方針、行事参加の記録	（　　　　）
(Ⅰ)ウ：利用者及び利用者と関わりのある地域住民や商店等からの日頃からの相談体制を構築し、地域の相談窓口としての役割を担っていること	相談受付の記録、地域の方から寄せられた連絡の対応記録	（　　　　）
(Ⅰ)エ：居宅サービス計画について、必要に応じて多様な主体により提供される登録者の生活全般を支援するサービスが包括的に提供されるような計画を作成していること（介護給付費等対象サービス以外の保健医療サービス又は福祉サービス、地域の住民による自発的な活動によるサービス等）	第2表の家族・地域・保険外の行（前の章の記入例）、第3表の週単位以外の欄	（　　　　）
(Ⅰ)オの1つ目：地域資源を効果的に活用し、利用者の状態に応じた支援を行っていること（なじみの関係にある地域住民・商店等との関わり、地域における役割、生きがいなどを可視化したものを作成し、従業者で共有していることが例示）	本人を中心にした関係図、なじみの人・場所の一覧と更新日	（　　　　）
(Ⅰ)オの2つ目以降：障害福祉サービス事業所・児童福祉施設等と協働した世代間交流の場、地域の事業者等と共同した事例検討会・研修会の定期開催、市町村が実施する通いの場等での取組、のいずれか	交流・研修・事例検討会の開催記録、参加者名簿	（　　　　）
(Ⅱ)：上記のア及びイのいずれにも該当する場合	アとイの記録がそろっているかを月ごとに確認した記録	（　　　　）

加算の要件に出てくる計画の記載｜悪い例と良い例（8例）

加算の要件に計画が出てくる場合、計画書の文面だけで「誰の助言に基づき」「何を見直したか」が読み取れるかどうかが要になります。下の良い例は記載の形を示すものです。要件を満たすかどうかは、体制・届出・他の記録を含めて保険者（指定権者）にご確認ください。

関わる加算	悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま使える完成文）
生活機能向上連携（助言に基づく計画）	リハ職の助言を受けて計画を作成。	訪問リハビリテーション事業所（事業所名）の理学療法士から、居間から台所までの伝い歩きの際は左手で手すりを持つこと、立ち上がりは椅子の座面を高くすることの助言を受けた。この助言に基づき、通いの日の訓練を「台所での立位で湯のみを洗う動作の練習（5分×2回）」とし、訪問の日は台所までの動線を本人と確認する。
生活機能向上連携（共同評価）	理学療法士と同行訪問した。	作業療法士の居宅訪問に介護支援専門員が同行し、浴室の出入りと浴槽のまたぎ動作を本人に行っていただきながら共同で評価した。またぎの際に右足の持ち上げが不十分で踵が縁に当たることを確認し、3か月後に浴槽の出入りを手すりのみで行えることを目標とした。
総合マネジメント（多職種での見直し）	状態変化のため計画を変更。	夜間の不穏が2週続いたため、介護支援専門員・看護職員・夜勤を担う介護職員の3職種で記録を確認した。日中の活動量が少ない日の夜に不穏が多い傾向を共有し、通いの午後に庭の作業を30分組み込む配分へ見直した。
総合マネジメント（多様な主体の位置づけ）	地域の見守りあり。	向かいの家の方が毎朝の雨戸の開閉を気にかけてくださっていることを、本人・長女・ご近所の方の了解のうえ第2表に位置づけた。雨戸が開かない日の連絡先は長女、つながらない場合は事業所とした。
科学的介護推進体制（情報の活用）	LIFEに提出済み。	提出したADLの情報で、前回と比べて移乗の項目が下がっていることを確認した。移乗の場面を職員が観察し、ベッドの高さを調整したうえで、通いの日の移乗を見守りで行う内容に計画を見直した。
口腔・栄養スクリーニング（情報提供）	スクリーニング実施。	利用開始時の確認で、体重が半年で3キログラム減っていること、奥歯でかみにくいと本人が話していることを把握し、担当の介護支援専門員に記録で伝えた。歯科受診の希望を本人に確かめ、長女と日程を相談する。
看取り連携体制（方針の説明と同意）	看取りについて説明し同意を得た。	利用開始の際に、事業所の看取り期における対応方針（夜間の連絡体制・医師との連携・家族への説明の流れ）を本人と長女に説明し、長女から同意を得た。主治医から回復の見込みについて説明があった日に、改めて対応方針に基づくサービスの内容を説明し、本人・長女の同意を得た。
身体拘束の検討の記録	転落防止のためベッド柵を使用。	泊まりの夜にベッドから降りようとして床に座り込んでいたことが2回あった。柵で囲む方法ではなく、ベッドを最も低くし床にマットを敷く方法を委員会で検討して実施した。身体的拘束等に当たる方法は用いていない。2週間後に夜間の記録で見直す。

自治体の公表資料で計画を点検する｜他サービスの指摘を含む16件と自己点検表（記入欄つき）

小多機の計画に直接触れた公表事例は多くありません。ただし、小多機の介護支援専門員は登録者の居宅サービス計画を作り、あわせて小規模多機能型居宅介護計画も作ります。そのため、居宅介護支援や他の居宅サービスの計画について公表されている指摘も、点検の観点として使えます。下の表は、当社が出典つきで整理している自治体の公表事例から、計画づくりに関わるものを選んだものです。「元の対象」の列に、もともとどのサービスへの指摘かを書いています。

出典（自治体・資料名）	元の対象	公表されている指摘の要旨	小多機の計画で見る箇所	点検結果（記入欄）
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	居宅介護支援	インフォーマルサービス（保険外サービス）の位置付けが漏れている居宅サービス計画があった	第2表の家族・地域・保険外の行	（　　　）
姫路市（同上）	居宅介護支援	居宅サービス計画の原案について、利用者の同意日がサービス提供後になっているものがあった	計画の同意日と登録日・初回提供日の前後	（　　　）
姫路市（同上）	居宅介護支援	第6表・第7表について利用者の同意を得たことが確認できなかった。同市は、説明及び同意を要する原案を第1表から第3表まで、第6表及び第7表に相当する全てとしている	同意を得た書類の範囲	（　　　）
姫路市（同上）	居宅介護支援	居宅サービス計画作成（変更）日の日付が全て1日付（認定の有効期間の開始日）になっていた	作成日が実際に作った日になっているか	（　　　）
金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」	居宅介護支援	短期目標の期間が終了する前に実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって多数の利用者に一律に期間を延長していた。会議を省略した場合に軽微な変更と判断した根拠の記録がない	短期目標の期間の延長理由、見直しの記録	（　　　）
岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	居宅介護支援	複数の利用者の計画の内容が一律、長期目標と短期目標が同一の表現・同一の期間、ニーズ・目標とサービス内容が合っていない、本人・家族・インフォーマルが全く位置付けられていない	利用者ごとの目標の違い、長期と短期の書き分け	（　　　）
神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）	居宅・通所サービス	サービス計画に記載された作成日・同意日等に整合性がなく、事実と異なる。修正が必要な場合は、元の内容と修正後の内容、修正日がわかるよう記録を残すこととしている	作成日・同意日・会議日の並び、修正の残し方	（　　　）
浜松市「令和6年度における主な指摘事項及び助言事項」	各サービス共通	介護計画の作成に当たり、利用者への説明及び同意が遅れている事例、サービスの目標（長期目標及び短期目標）が定められていない事例	小規模多機能型居宅介護計画の目標欄と同意日	（　　　）
仙台市「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等」（令和6年6月集団指導）	居宅サービス	個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の短期目標に沿っていない、目標の内容が居宅サービス計画の丸写し	2枚の計画で目標の粒度を変えているか	（　　　）
松山市「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」（令和5年度第2回）	居宅サービス	個別サービス計画の目標は居宅サービス計画をそのまま転記せず事業所ごとに作成すること、計画の同意はサービス提供期間開始前に利用者本人から得ること、代筆の場合は代筆者の署名も必要であることが示されている	同意欄の署名者と代筆の記載	（　　　）
宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」	各サービス共通	個別サービス計画の評価が「〇△✕」の記載のみで、実施状況を把握しているとはいえない	目標の達成状況の記録が記号だけになっていないか	（　　　）
宇都宮市（同上）	各サービス共通	事業所として行ったアセスメントの記録がない、または不十分。居宅介護支援事業所のアセスメント結果を受けるのみでは不十分と明記	登録時に事業所として取り直したアセスメント	（　　　）
北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	居宅介護支援	モニタリング表と支援経過記録の実施日が一致しない、同一の評価内容が長期にわたり続いている、計画が変更されているのに「継続」「満足」となっている	モニタリングの日付と評価の中身	（　　　）
北九州市（同上）	居宅介護支援	第2表のサービス事業所を利用する頻度と利用票の頻度が一致しない（会議の記録等はないが頻度が増えていた）	第2表の頻度の目安と月の利用実績	（　　　）
横浜市「令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料（各サービス共通編）」	各サービス共通	サービス提供の記録の開始・終了時間に、計画に位置付けられた標準的な時間が記載されていた。実際の時間を記載するよう示されている	通い・訪問の記録の時刻	（　　　）
足立区「令和7年度集団指導（小規模多機能型居宅介護）」	小規模多機能型居宅介護	訪問体制強化加算について、通いのサービス前後に訪問サービスが入っているが自宅内でのサービスではなく、訪問回数に含むことができない事例。登録者一人当たりの平均回数を計算した記録がない事例	訪問の記録と送迎の記録の区別	（　　　）

表の多くは居宅介護支援や他サービスへの指摘で、小多機にそのまま当てはまるとは限りません。確認の観点・様式・判断は保険者（指定権者）によって異なるため、点検で気になった点は指定を受けた保険者の公表資料と担当課の案内でご確認ください。

日付の並びを1枚で点検する表（計画1件ごとに記入）

上の事例のうち、同意日・作成日・会議日の前後関係に関するものは、日付を横に並べるだけで点検できます。計画1件ごとに下の表を埋めてみてください。

日付の種類	どの書類で確かめるか	記入欄	見るポイント
登録日（契約日）	利用契約書・重要事項説明書	（　／　／　）	計画の同意日との前後
アセスメント実施日	アセスメントシート	（　／　／　）	事業所として取り直した日が残っているか
サービス担当者会議の開催日	会議の記録	（　／　／　）	原案の作成日と同意日の間にあるか
居宅サービス計画の作成日	第1表	（　／　／　）	実際に作った日になっているか（一律の1日付になっていないか）
居宅サービス計画の同意日	第1表〜第3表の同意欄	（　／　／　）	初回のサービス提供日より前か
小規模多機能型居宅介護計画の作成日	小規模多機能型居宅介護計画	（　／　／　）	居宅サービス計画の後に作られているか
小規模多機能型居宅介護計画の同意日・交付日	同計画の同意欄・交付の記録	（　／　／　）	説明・同意・交付の3つがそろっているか
初回のサービス提供日	サービス提供記録・業務日誌	（　／　／　）	同意日より後か
短期目標の期間の終わり	第2表	（　／　／　）	期間の終わりまでに達成状況を記録しているか
認定の有効期間の終わり	被保険者証	（　／　／　）	長期目標・短期目標の期間との関係

計画の目標と日々のサービス提供記録をつなぐ｜通い・訪問・泊まり・共同で行う生活行為の記録文例40例

運営指導マニュアル別添1の小規模多機能型居宅介護では、サービスの提供の記録（第3条の18）の確認項目として「小規模多機能型居宅介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか」「日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか」「送迎が適切に行われているか」が挙げられ、確認文書にはサービス提供記録・業務日誌・送迎記録が並んでいます。計画に書いた目標と、毎日の記録の言葉が同じ方向を向いていると、目標の達成状況を記録するときに根拠を拾いやすくなります。

自治体の公表資料でも、松山市の資料には「特変なし」等しか書かれていない記録が見受けられるとの記載があり、提供したサービスの内容だけでなく利用者の心身の状況も記録することが示されています。下の文例は、前の章までの計画例の目標に対応させて書いたものです。

通いの記録（悪い例と良い例・12例）

計画の目標・内容	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
入浴を転倒なく続ける	入浴実施。特変なし。	10時40分から一般浴で入浴。浴槽のまたぎは手すりを右手で持ち、見守りのみで行えた。洗身は背中のみ介助。脱衣所で立ったままズボンをはく際にふらつきが1回あり、椅子に座ってはくよう声をかけた。
体調の波を早くつかむ	バイタル測定。異常なし。	到着時9時50分、体重52.4キログラム（前回の通い比プラス0.3）、血圧128/76、脈拍72。下腿のむくみは指で押して跡が残らない程度。本人の体調ノートの記録と一致していることを本人と確認した。
食事量を保つ	昼食全量摂取。	昼食は主食8割・副食全量。義歯を装着して、むせなく摂取。食後に「家ではご飯を炊くのが面倒で、昨夜はパンだけだった」との発言あり。夕方の訪問担当に申し送った。
歩行の距離を伸ばす	歩行訓練実施。	午前に廊下の往復歩行（約20メートル）を3本、見守りで実施。2本目の後に「足が重い」と話し2分休憩。前週は2本で中止しており、本数が増えている。
服薬を確実にする	服薬介助。	昼食後に昼の内服薬を職員の前で服用。カレンダーの朝の欄を確認したところ当日朝の分が残っていたため、本人に確認のうえ主治医の指示書の手順に沿って対応し、長女へ電話で報告した。
役割・楽しみを持つ	レクリエーションに参加。	午後、他の利用者2名と将棋を指した。対局後に「次は勝ちたいから、来週も来る」との発言あり。次回の通いの予定を本人とカレンダーで確認した。
排泄のリズムを整える	トイレ誘導。失禁なし。	10時・12時・14時にトイレへ声かけ。3回とも声かけで行けた。14時の際は自分から「行ってくる」と立ち上がった。パッドの汚れはなし。
見当識を支える	落ち着いて過ごす。	到着時にカレンダーで日付と予定を一緒に確認。15時ごろ「家に帰らないと」と2回話したため、帰りの送迎の時刻（16時）を時計で示すと「それなら待つ」と席に戻った。
送迎時の様子を把握する	送迎実施。	迎え9時20分。玄関の施錠を本人と一緒に確認し、冷蔵庫の中に賞味期限が3日過ぎた牛乳があったため、本人の了解を得て処分した。送り16時10分、玄関に入るまで見届けた。
家族への報告	家族に報告。	送りの際に長男の妻へ、昼食の量・入浴時のふらつき1回・午後の将棋で機嫌よく過ごしたことを口頭で伝えた。次回の通いで入浴の椅子の使い方を本人と練習することもお伝えした。
体調不良時の対応	体調不良のため早退。	13時30分、体温37.6度。本人は「だるい」と話す。看護職員が確認し、長女へ電話。長女と相談のうえ泊まりに切り替え、夕方に再度検温（37.2度）した。経過は夜勤者へ申し送った。
通いを休んだ日の記録	欠席。	8時45分に本人から「膝が痛いので休む」と電話あり。同日11時に短時間訪問し、膝の腫れがないこと・昼食の用意ができていることを確認した。翌日の通いの可否は翌朝に電話で確認する。

訪問の記録（悪い例と良い例・10例）

足立区の令和7年度の集団指導資料（小規模多機能型居宅介護）には、訪問体制強化加算の訪問回数について、通いのサービス前後の関わりが自宅内でのサービスではなく、訪問回数に含むことができない事例が挙げられています。訪問の記録は、自宅で何をしたのかが送迎の記録と区別して読めるように書くと、後から集計するときに迷いません。回数の数え方の取扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

計画の目標・内容	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
朝の起床と服薬の確認	訪問。安否確認。	8時05分〜8時20分、自宅を訪問。起床済みで着替えも済んでいた。服薬カレンダーの朝の分を本人が服用するのを見届けた。朝食はトーストと牛乳を半分ほど摂取。
火の元の確認	火の元確認。	18時30分〜18時45分、自宅を訪問。ガスの元栓が閉まっていることを本人と一緒に確認した。配食の弁当は受け取り済みで、主菜を半分残していた。理由を尋ねると「硬かった」とのこと。
就寝前の見守り	就寝介助。	20時10分〜20時30分、自宅を訪問。眠前薬を服用し、ポータブルトイレの位置をベッドの右側に整えた。戸締まりを本人と確認し、20時25分に就床。
退院直後の立て直し	訪問介護実施。	退院後5日目。7時50分〜8時30分、更衣を一部介助（ズボンのみ）。居間から食卓までの約8メートルを杖で歩き、途中で1回立ち止まった。朝食は全量。妻から「昨夜は2回トイレに起きた」と聞き取った。
受診の準備	受診準備。	受診前日の17時〜17時15分、自宅を訪問。保険証・診察券・お薬手帳・血圧ノートをかばんに入れ、本人と一緒に中身を確認した。医師に聞きたいこと（夜中の咳）をメモに書き、かばんの外ポケットに入れた。
体調不良時の臨時訪問	臨時訪問。	14時に長女から「電話の声が弱い」と連絡あり。14時40分に訪問。体温37.8度、水分は朝から湯のみ2杯のみ。看護職員へ電話で報告し、指示により経口補水液を摂取していただいた。16時に再訪問し、体温37.4度を確認した。
断られた日の確認	拒否のため訪問中止。	9時に訪問したところ「今日は来なくていい」と玄関先で話す。顔色はふだんどおり、受け答えも明瞭。台所の湯のみに飲みかけのお茶があることを確認し、5分で退出した。夕方の訪問は本人の了解を得て予定どおり行う。
家族の介護相談	家族支援。	16時30分〜16時50分、妻から夜間の介助について聞き取り。夜中のトイレの付き添いが週に4〜5回あり、妻は「朝起きるのがつらい」と話す。介護支援専門員へ報告し、泊まりの回数の見直しを次回の会議で検討する。
ごみ出しと環境	生活援助。	収集日の7時45分、本人と一緒に可燃ごみを集積所まで運んだ。分別は本人が行い、誤りはなかった。廊下に置かれた新聞の束を本人と相談して玄関脇へ移した。
送迎との区別	送迎時に服薬確認。	（送迎の記録）9時10分迎え、玄関で施錠を確認。（訪問の記録）同日は通いのため訪問なし。服薬は通いの昼食後に事業所で確認した。

泊まりの記録（悪い例と良い例・10例）

計画の目標・内容	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
夜間の排泄の介助	夜間排泄介助。	22時・2時・6時にトイレへ誘導。2時は声かけで目覚め、歩行器で自分で移動した。6時のパッドに少量の尿汚染あり。交換時に仙骨部の発赤はなかった。
睡眠の状況を把握する	良眠。	21時30分就床。23時の巡視で入眠を確認。3時ごろ一度覚醒し「ここはどこ」と話したため、事業所の泊まりであることと長女の名前を伝えると再入眠。6時30分起床。
家族の休息を支える	レスパイト宿泊。	長女の休息のための定期の泊まり（第2金曜）。17時に通いから引き続き宿泊。夕食は全量。夜間の介助は3回。翌朝、長女へ「夜は3回トイレに起き、いずれも落ち着いて戻れた」と電話で伝えた。
体調悪化時の切り替え	体調不良のため宿泊。	通い中の発熱（37.6度）により、長女と相談のうえ宿泊へ切り替え。20時37.3度、0時37.0度、6時36.6度。水分は夜間に200ミリリットル摂取。朝の体温を長女と看護職員へ報告した。
退院直後の慣らし	宿泊中問題なし。	退院後3日目の宿泊。夜間に右股関節の痛みの訴えが1回（1時ごろ）。体位を変えると「楽になった」と話し再入眠。痛みの時刻と様子を翌朝の看護職員に申し送った。
生活リズムの立て直し	昼夜逆転あり。	2泊目。7時にカーテンを開け、朝食後に庭で10分ほど日に当たった。日中の居眠りは13時から20分のみ。前夜の就床は23時、この夜は22時に就床した。
悪天候時の泊まり	台風のため宿泊。	台風接近のため前日に本人・長女と相談し宿泊。常用薬2日分を持参。夜は風の音で2回目覚めたが、職員と温かいお茶を飲んで再入眠。翌日15時に自宅へ戻り、雨漏りがないことを本人と確認した。
泊まり明けの様子	帰宅。	泊まり明けの10時に自宅へ送った。帰宅後、本人は「よく眠れた」と話し、妻は「昨夜は久しぶりに朝まで眠れた」と話した。翌日の朝の訪問で自宅での様子を聞き取る予定。
夜間の不穏	不穏あり対応。	1時30分、廊下を歩き「家に帰る」と話す。否定せずに一緒に台所でお茶を飲み、10分ほど昔の仕事の話を聞いた。1時50分に自室へ戻り、2時10分に入眠を確認。不穏のきっかけになった物音（隣室のドア）を記録した。
看取り期の夜	状態変化なし。	21時から1時間ごとに訪室。呼吸は穏やかで、23時の声かけに目を開けてうなずいた。口の渇きがあり、スポンジで口腔を湿らせた。長女は泊まりの部屋で付き添い、0時に休まれた。

利用者と職員が共同で行う生活行為を計画と記録に書く（悪い例と良い例・8例）

運営指導マニュアル別添1の小規模多機能型居宅介護では、介護等（第78条）の確認項目に「原則として、利用者が従業者と食事や清掃、洗濯、買物、園芸、農作業、レクリエーション、行事等を共同で行うよう努めているか」が挙げられ、確認文書はサービス提供記録と業務日誌です。職員が代わりに行う介助としてではなく、本人と一緒に行う生活行為として計画と記録に書くのが要点です。

生活行為	悪い例（計画・記録）	良い例（計画の内容と記録の完成文）
食事づくり	昼食を提供する。	計画：通いの日は昼食の準備のうち、野菜の皮むきと盛り付けを職員と一緒に行う。記録：大根の皮むきを座って行い、10分ほどで「手が覚えている」と話した。盛り付けは5人分を担当した。
清掃	居室清掃を行う。	計画：通いの日の午後、テーブル拭きを本人の役割とする。記録：昼食後に3台のテーブルを拭いた。左手の握りが弱く、布巾を絞るのは職員が手伝った。
洗濯	洗濯を行う。	計画：泊まりの翌朝、自分の衣類を職員と一緒にたたむ。記録：シャツ3枚とタオル2枚をたたんだ。シャツのボタンは自分でとめられた。
買物	買い物代行。	計画：月2回、通いの日に近所のスーパーへ職員と出かけ、本人が品物を選ぶ。記録：歩行器で店内を回り、豆腐と卵を自分で選んで支払った。釣り銭の確認に少し時間がかかったが、自分で財布にしまった。
園芸	園芸活動に参加。	計画：通いの日の午前、事業所の畑の水やりを本人の担当とする。記録：じょうろで2往復して水をやった。トマトの実を見て「もう少しで赤くなる」と話し、収穫日を一緒にカレンダーに書いた。
農作業	作業療法的活動。	計画：長年の農業の経験を生かし、苗の植え付けのやり方を他の利用者に教える役割をお願いする。記録：ナスの苗5本の植え付けで、深さと間隔を他の利用者に説明した。表情が明るく、昼食時もその話題を続けた。
レクリエーション	レクリエーションに参加。	計画：週1回の歌の時間に、本人が好きな曲を選ぶ役割をお願いする。記録：自分で選んだ2曲を歌い、歌詞カードなしで1番を歌えた。
行事	行事に参加。	計画：地域の夏祭りの準備（飾りづくり）に、通いの日に参加する。記録：折り紙の輪飾りを30個つくった。当日は職員の付き添いで会場へ行き、近所の知人2人と話した。

記録の様式・記載の粒度について一律の定めは本記事では確認できていません。保険者（指定権者）から記載例や様式の案内が出ている場合は、そちらを優先してください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

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介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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