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科学的介護推進体制加算(LIFE)をケアプランにどう書くか|第2表・第4表・第5表の文例65例とケアマネ・事業所の役割の対照表

「科学的介護推進体制加算」や「LIFE」という言葉を、居宅サービス計画(ケアプラン)のどこに、どう書けばよいか。通所介護や通所リハビリテーションの事業所から「LIFEのフィードバックが出ました」と共有されたとき、介護支援専門員(ケアマネジャー)は何を第2表に反映し、何を反映しないのか。このページは、その問いにケアマネ側の書き方だけで答えるために作りました。

先に大事な前提を1つ置きます。科学的介護推進体制加算を算定するのは、LIFEへ情報を提出する通所介護・通所リハビリテーション等の事業所です。介護支援専門員が算定の可否を判断するものではありません。ケアマネが第2表に書くのは加算の名前ではなく、事業所が評価したADL・栄養・口腔・認知機能の状態と、それを踏まえた目標とサービスの中身です。

要件は当社の加算データベース(告示の条文を引いたもの)、ケアプランの様式と記載要領は「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」(平成11年11月12日老企第29号)の別紙1と令和4年3月の一部改正の範囲だけで書いています。事業所側で作る個別の計画(栄養ケア計画・口腔の計画・個別機能訓練計画など)の書き方は、当社の「科学的介護(LIFE)の評価と個別ケア計画の書き方」、加算どうしの要件の比べ方は「LIFE・自立支援に関する加算4件の要件」で扱っているので、ここでは繰り返しません。

1. ケアマネと事業所の役割分担|LIFEに関わる取組を、ケアプランのどの欄が受け持つか

LIFEの取組は、事業所の中で「評価→提出→フィードバック→計画の見直し」と回ります。居宅サービス計画はその外側にあり、事業所の計画が第2表に沿っているかを確かめ、評価の結果を課題分析とモニタリングの材料として受け取る立場です。まず、誰が何をするのかを1枚で分けておきます。

1-1. 役割の対照表——LIFEへ提出する事業所と、居宅サービス計画を作る介護支援専門員

項目 LIFEへ提出する事業所(通所介護等) 介護支援専門員(居宅介護支援) ケアプランでの扱い
加算の届出と算定 事業所が電子情報処理組織を使う方法で指定権者に届け出て、事業所として請求する(加算データベースに収録した告示の定め) 算定の可否を判断する立場にはない。事業所の届出の有無を確かめる役割も記載要領には置かれていない 第2表に算定の有無を書く欄はない
利用者ごとの情報の提出 ADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出する(告示の定め) 提出はしない。提出の期限や漏れを管理する欄は、老企第29号の記載要領には置かれていない 書かない
提出の対象となる利用者 通所介護では、加算データベースの記録上「全ての利用者」の情報提出が求められている 個々の利用者について加算の対象かどうかを選ぶ場面ではない 利用者ごとに書き分ける材料にはしない(記載の取扱いは保険者にご確認ください)
フィードバックの受け取り 事業所がフィードバックを受け取り、サービス提供に活用する 事業所から共有を受ければ、アセスメントとモニタリングの材料にできる 第5表に、受け取った日と要旨を書く
計画の見直し 必要に応じて通所介護計画等を見直すなど、提出した情報を活用する(告示の定め) 見直し後の個別サービス計画の提供を受け、第2表と整合しているかを確かめる 第2表の短期目標・サービス内容を見直すかどうかを検討する
評価の結果(ADL・栄養・口腔・認知機能) 事業所の評価様式に記録する 課題分析とモニタリングの根拠として把握する 第2表の「生活全般の解決すべき課題」と目標に、状態として書く
計画書の名称 通所介護計画/通所リハビリテーション計画/認知症対応型通所介護計画/小規模多機能型居宅介護計画/看護小規模多機能居宅介護計画 居宅サービス計画(第1表〜第7表) 第2表の「サービス種別」欄に事業所名を書く
本人・家族への説明 事業所の計画について事業所が説明する 居宅サービス計画全体について説明し、同意を得て交付する 第1表の同意欄・第5表の記録
サービス担当者会議 専門的な見地からの意見を述べる 会議を開き、要点を記録する 第4表
モニタリング 事業所の計画の目標の達成状況を記録する 定期的にモニタリングを行い、計画の変更の必要性を判断する 第5表(モニタリングシートを使う場合はその概要)
手元に残す書類 LIFEへの提出記録、フィードバック票、検討の記録、見直し後の計画(加算データベースの「関係書類」欄) 受け取った個別サービス計画、第4表、第5表、モニタリングの記録 —
届出書類の作成 事業所の事務 関与しない —

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

1-2. サービス種別ごとの告示の定め——当社の加算データベースに収録している範囲

ケアマネが第2表で「サービス種別」欄に書く事業所が、どの告示の、どの計画を見直す定めを持っているかを並べました。単位数は載せていません。計画の見直し先が事業所ごとに違うことだけ押さえれば、第2表との整合を確かめる相手の書類が分かります。

サービス種別 告示の根拠(加算データベース) 活用の定めに出てくる計画 算定の単位(加算データベース) ケアマネが整合を確かめる書類
通所介護 平成12年厚生省告示第19号 別表6 注21 (加算データベースの記録では、フィードバック情報をサービス提供に活用すること) 1月につき 通所介護計画
地域密着型通所介護 当社の加算データベースに未収録 告示の定めは指定権者にご確認ください 未収録 地域密着型通所介護計画
通所リハビリテーション 告示第19号 別表7 注22 必要に応じて通所リハビリテーション計画を見直すなど 1月につき 通所リハビリテーション計画
認知症対応型通所介護 平成18年厚生労働省告示第126号 別表3 注17 必要に応じて認知症対応型通所介護計画を見直すなど 1月につき 認知症対応型通所介護計画
小規模多機能型居宅介護 告示126号 別表4 ワ 必要に応じて小規模多機能型居宅介護計画を見直すなど 月額 小規模多機能型居宅介護計画
看護小規模多機能型居宅介護 告示126号 別表8 ラ 必要に応じて看護小規模多機能居宅介護計画を見直すなど 月額 看護小規模多機能居宅介護計画

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

この6種別のうち、告示の定め(加算データベースに収録した各項目)には、居宅サービス計画への記載を求める文言は並んでいません。第2表や第6表に加算の名前を書くかどうかの取扱いは、保険者(指定権者)にご確認ください。第6表・第7表での扱いはサービスコード表と保険者でご確認ください。

1-3. 様式の欄ごとに、LIFEに関わる内容を書くか・書かないか

老企第29号の記載要領には「LIFE」という語は出てきません。一方、令和4年3月の一部改正の説明資料には、第3表について「今後LIFEを活用した取組(特にリハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養等の多職種連携)を見据え」、毎月のモニタリングを通じて利用者の日常生活上の状況を把握し、ケアマネジメントに活用するよう求める一文があります。加算の名前ではなく、評価で分かった状態を各欄の定めに沿って書く、という整理になります。

様式・欄 記載要領の定め(要旨) LIFEに関わって書くこと 書かないこと 貴事業所の書き方(記入欄)
第1表 課題分析の結果 意向を踏まえ、アセスメントの観点から総合的に勘案した結果を書く 事業所の評価で分かった変化(体重・むせ・歩行距離など)を、課題分析の根拠として 「LIFEの結果」とだけ書く (   )
第1表 総合的な援助の方針 ケアチームが目指す方向性を書く 通所先と評価の結果を共有しながら進める、という方針 加算名 (   )
第2表 生活全般の解決すべき課題 自立を阻害する要因と、その解決の要点を優先順に ADL・栄養・口腔・認知機能の評価で見えた生活上の困りごと 「科学的介護推進体制加算の対象」 (   )
第2表 長期目標 個々の課題に対応して設定する 評価項目の改善を通じて実現したい暮らし 評価の点数そのものを目標にすること (   )
第2表 短期目標 誰にもわかりやすい具体的な内容で、解決が可能と見込まれるもの 体重・食事量・歩行距離・むせの回数など、次の評価で比べられる状態 「LIFEの数値を改善する」 (   )
第2表 サービス内容 短期目標の達成に必要で最適なサービスの内容と方針を適切・簡潔に 評価(体重測定・口腔の観察・歩行の確認)と、その結果を踏まえた支援の中身 加算名の羅列 (   )
第2表 ※1 保険給付の区分 保険給付対象内サービスに○印 通所等の行に○ 加算ごとに行を分けること (   )
第2表 サービス種別 具体的なサービス種別と事業所名。家族が担う部分も誰が行うか 事業所名と、家族・本人の役割(体重を量る、義歯を洗う等) — (   )
第2表 頻度・期間 一定期間内の回数・実施曜日等/認定の有効期間を考慮 通所の曜日と、評価の頻度を事業所の計画に合わせて LIFEへの提出頻度 (   )
第3表 主な日常生活上の活動 起床・食事・口腔清掃・水分補給など生活全体の流れ 口腔清掃・食事・水分・運動の習慣など、評価と結びつく生活の場面 — (   )
第4表 検討した項目・検討内容 サービス内容だけでなく提供方法・留意点・頻度・時間数・担当者等を具体的に 事業所から共有された評価の結果と、各担当者の意見 「LIFEについて確認」だけ (   )
第4表 結論・残された課題 結論と、次回の開催時期・未充足の事項 第2表のどの欄を見直したか/次の評価の時期 — (   )
第5表 居宅介護支援経過 日時・手段・対応者、発言、調整、判断の根拠を時系列で フィードバックの共有を受けた日・手段・要旨と、ケアマネの判断 「LIFE共有あり」だけ (   )

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

2. 第2表の完成文|サービス種別×評価の結果(ADL・栄養・口腔・認知機能)35例

ここからが本体です。1行が1つの完成文のまとまりで、左から「事業所の評価で分かった状態」「生活全般の解決すべき課題」「短期目標(期間)」「サービス内容」「サービス種別・頻度」の順に並べています。数値・曜日は一例なので、ご利用者の実際の状態に置き換えてください。サービス内容の書き出しに「評価」と「その結果をどう使うか」を両方入れているのが、この型のポイントです。

2-1. 通所介護の行|完成文6例

評価の結果(状態) 生活全般の解決すべき課題 短期目標(期間) サービス内容 サービス種別・頻度
ADL:屋内は伝い歩き。通所での歩行評価で連続歩行は約30m、そこで休憩が要る 近所のスーパー(片道約150m)まで、休みながらでも自分で歩いて買い物に行きたい 通所先の廊下で、杖を使って休憩1回で60m歩ける(令和8年10月〜令和9年3月) 機能訓練指導員が月1回歩行距離と休憩の回数を確認し、結果に応じて歩行練習の距離と回数を見直す。自宅では本人が玄関から門まで1日2往復歩く 通所介護(事業所名)週2回(火・金)/本人 毎日
ADL:入浴は浴槽のまたぎで介助。通所での評価で片足立ちが3秒程度 自宅の浴槽を、娘の見守りだけで安全にまたげるようになりたい 通所の浴室で、手すりを使い見守りでまたぎ動作ができる(令和8年10月〜令和9年3月) 入浴時に職員がまたぎ動作の手順(手すりの位置・足を上げる順)を毎回同じ声かけで行い、月1回できた部分を記録して家族に伝える 通所介護(事業所名)週2回(火・金)/長女 自宅入浴時の見守り 週1回
栄養:体重が3か月で2kg減少。通所の昼食は主食を半分程度残す 体重を落とさずに、今の生活を続けられるだけの食事がとれるようになりたい 体重が現状(42kg)を下回らず、通所の昼食を8割以上食べられる(令和8年10月〜令和9年3月) 通所で月1回体重を測り、昼食の摂取量を毎回記録する。摂取量が5割未満の日が続いたときは、事業所から家族と介護支援専門員へ連絡する。自宅では長女が朝食の量を週1回メモする 通所介護(事業所名)週2回/長女 週1回
口腔:昼食時に汁物でむせが週に数回。義歯が合わず、硬い物を避けている むせを気にせず、家族と同じ食事を楽しみたい 通所の昼食で、汁物のむせが週1回以下になる(令和8年10月〜令和9年3月) 昼食前に職員が口の体操を5分行い、食事中のむせの有無と回数を記録する。義歯の具合を本人に確かめ、合わないと言うときは家族に歯科受診の相談を伝える 通所介護(事業所名)週2回/長女 歯科受診の付き添い(必要時)
認知機能:日付の確認が曖昧になり、服薬カレンダーの取り忘れが週2回ほどある 薬を飲み忘れずに、一人の時間も落ち着いて過ごしたい 通所日に、その日の日付と曜日を自分でカレンダーに書き込める(令和8年10月〜令和9年3月) 通所の朝の会で本人がカレンダーに日付を書き込む時間を設け、書けた日を記録する。月1回、取り忘れの様子を家族から聞き取り、事業所と共有する 通所介護(事業所名)週2回/長男の妻 服薬カレンダーの確認 毎夕
ADL・活動:通所のない日は、ほぼ一日座って過ごす。立ち上がりに手すりが要る 通所のない日も、自分で動く時間をつくりたい 椅子からの立ち上がりを、手すりにつかまり10回続けてできる(令和8年10月〜令和9年3月) 通所で立ち上がり練習を行い、回数を月1回記録する。結果をもとに、自宅でできる運動を1つ職員と本人で決め、家族に紙で渡す 通所介護(事業所名)週2回/本人 通所のない日に1日1回

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

2-2. 地域密着型通所介護の行|完成文5例

評価の結果(状態) 生活全般の解決すべき課題 短期目標(期間) サービス内容 サービス種別・頻度
ADL:トイレまでの移動は伝い歩き。夜間に一度ふらついたと家族から報告 夜中も自分でトイレに行けるようにしたい 通所先のトイレまで、手すりを使ってふらつかずに往復できる(令和8年10月〜令和9年3月) 少人数の環境で、職員がトイレまでの往復の様子(ふらつき・手すりの使い方)を毎回確認し、月1回結果をまとめて家族に伝える。自宅の手すりの位置が合っているかを福祉用具の担当者と相談する 地域密着型通所介護(事業所名)週3回(月・水・金)
栄養:水分をあまりとらず、通所では1日コップ2杯程度 暑い時期も体調を崩さずに過ごしたい 通所の滞在中に、コップ4杯(約800ml)の水分をとれる(令和8年10月〜令和9年3月) 職員が滞在中の水分量を毎回記録し、本人の好きな飲み物(麦茶・ほうじ茶)を時間を決めて勧める。自宅では長女が朝と夕に1杯ずつ声をかける 地域密着型通所介護(事業所名)週3回/長女 毎日
口腔:歯みがきを本人が行うが、奥歯に食べかすが残る 口の中を清潔に保ち、食事をおいしく食べ続けたい 昼食後の歯みがきで、職員の仕上げなしに奥歯まで磨ける日が週2回以上ある(令和8年10月〜令和9年3月) 昼食後の歯みがきを職員が見守り、磨き残しの場所を手鏡で本人と確かめる。月1回、磨き残しの状況を記録する 地域密着型通所介護(事業所名)週3回/本人 毎食後
認知機能:他の利用者の名前を覚えられず、会話に入りにくい様子 顔なじみの人と話す時間を持ち続けたい 同じテーブルの2人と、昼食時に自分から話しかける場面が週1回以上ある(令和8年10月〜令和9年3月) 少人数の席の配置を固定し、職員が話題のきっかけ(昔の仕事・趣味)を渡す。会話の様子を月1回まとめ、家族と共有する 地域密着型通所介護(事業所名)週3回
ADL:更衣に時間がかかり、上着のボタンは介助 外出の支度を自分でできるようになりたい 前開きの上着を、ボタン以外は自分で着られる(令和8年10月〜令和9年3月) 帰りの支度の時間に、職員が手順を1つずつ伝えて本人が行う。できた手順を月1回記録し、自宅で長女が同じ手順で声をかけられるよう紙で渡す 地域密着型通所介護(事業所名)週3回/長女 通所の日の朝

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

2-3. 通所リハビリテーションの行|完成文6例

評価の結果(状態) 生活全般の解決すべき課題 短期目標(期間) サービス内容 サービス種別・頻度
ADL:大腿骨骨折の術後。屋内は歩行器、屋外は車いす。10mの歩行に約25秒 近くの公園まで歩行器で散歩できるようになりたい 歩行器で屋外を100m、休憩1回で歩ける(令和8年10月〜令和9年3月) 理学療法士が月1回歩行の速さと距離を測り、結果に応じて通所リハビリテーション計画の練習内容を見直す。見直した内容は事業所から介護支援専門員に書面で共有を受ける 通所リハビリテーション(事業所名)週2回(水・土)
ADL:脳梗塞の後、右手で箸が使えずスプーンで食べている 家族と同じように箸で食事をしたい 昼食で、練習用の箸を使い副菜を自分で食べられる(令和8年10月〜令和9年3月) 作業療法士が手指の動きを月1回評価し、箸の練習の段階を見直す。自宅での練習(豆をつまむ等)を1日1回行えるよう本人と家族に方法を伝える 通所リハビリテーション(事業所名)週2回/本人 毎日
口腔・嚥下:言語聴覚士の評価で、水分でむせやすくとろみが要る むせずに食事と水分をとり、肺炎を起こさずに過ごしたい 通所で、とろみをつけた水分をむせずに飲める(令和8年10月〜令和9年3月) 言語聴覚士が飲み込みの状態を評価し、とろみの濃さと食事の姿勢を決めて家族に伝える。自宅でも同じ濃さで用意できるよう、使う量を紙で渡す 通所リハビリテーション(事業所名)週2回/長女 毎食
栄養:食事量が減り、3か月で体重が1.5kg減少 体力を落とさずにリハビリを続けたい 体重が現状を下回らず、通所の昼食を全量食べられる日が週1回以上ある(令和8年10月〜令和9年3月) 通所で月1回体重を測り、昼食量を記録する。体重の変化をリハビリの負荷の見直しに使い、結果を家族と介護支援専門員に伝える 通所リハビリテーション(事業所名)週2回
ADL:階段は手すりにつかまり一段ずつ。自宅の玄関に段差が2段ある 玄関の段差を一人で上り下りして、外出の機会を減らさないようにしたい 手すりを使い、玄関と同じ高さの段差2段を見守りで上り下りできる(令和8年10月〜令和9年3月) 理学療法士が段差昇降の練習を行い、月1回できた段数と介助量を記録する。自宅の玄関の手すりの位置について、福祉用具・住宅改修の担当者と情報を共有する 通所リハビリテーション(事業所名)週2回/福祉用具貸与(事業所名)
認知機能:リハビリの手順を翌週には忘れてしまうことがある 自分でできる運動を続けて、体を動かす習慣を保ちたい 自宅でできる運動3種類を、手順表を見ながら行える(令和8年10月〜令和9年3月) 療法士が自宅での運動を3種類に絞り、写真つきの手順表を作って本人・家族に渡す。月1回、自宅で行えた回数を本人と家族から聞き取り、計画の見直しに使う 通所リハビリテーション(事業所名)週2回/本人 毎日

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

2-4. 認知症対応型通所介護の行|完成文5例

評価の結果(状態) 生活全般の解決すべき課題 短期目標(期間) サービス内容 サービス種別・頻度
認知症の状況:夕方になると「家に帰る」と落ち着かなくなる。通所中は午後3時ごろに多い 夕方も落ち着いて過ごし、家族と穏やかに夕食をとりたい 通所中の午後3時以降、落ち着かない様子が見られる日が週1回以下になる(令和8年10月〜令和9年3月) 職員が落ち着かなくなる時間と、そのときの様子・声かけの効果を毎回記録する。本人がなじみのある作業(洗濯物をたたむ)を午後に用意し、月1回記録をもとに家族と過ごし方を話し合う 認知症対応型通所介護(事業所名)週3回(月・水・金)
栄養:食事の途中で手が止まり、声かけがないと食べ進まない 食べる量が減らないようにしたい 昼食を、声かけ2回以内で7割以上食べられる(令和8年10月〜令和9年3月) 職員が昼食時の声かけの回数と摂取量を記録し、器の色や配膳の順番を変えた結果を月1回まとめる。家族にも効果のあった方法を伝える 認知症対応型通所介護(事業所名)週3回/長男 自宅の夕食時
口腔:歯みがきを嫌がり、自宅ではほとんど行えていない 口の中を清潔にして、食事をおいしく食べ続けたい 通所で、職員と一緒に昼食後の歯みがきができる日が週2回以上ある(令和8年10月〜令和9年3月) 職員が歯みがきを誘う時間と声かけの言葉を固定し、応じた日と応じなかった日の様子を記録する。うまくいった誘い方を家族に伝える 認知症対応型通所介護(事業所名)週3回
ADL:トイレの場所が分からず、失敗が週に数回ある トイレで排せつし、下着を汚さずに過ごしたい 通所中に、職員の誘導でトイレで排せつできる(令和8年10月〜令和9年3月) 職員が排せつの時間を記録し、2時間ごとを目安にトイレへ誘導する。トイレの扉に本人が分かる目印をつけ、効果を月1回記録して家族と共有する 認知症対応型通所介護(事業所名)週3回/長男 自宅トイレの目印
認知機能:以前は俳句を作っていた。最近は季語を思い出せないと話す 好きだった俳句を、人と一緒に楽しみ続けたい 月1回の俳句の時間に、季節の言葉を使って1句つくれる(令和8年10月〜令和9年3月) 職員が季節の写真や花を用意し、本人が他の利用者と句を作る時間を月1回設ける。作った句と様子を記録し、家族にも見せる 認知症対応型通所介護(事業所名)月1回(俳句の時間)

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

2-5. 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護の行|完成文5例

通い・訪問・宿泊を組み合わせる種別では、1つの事業所の中で評価と支援が回ります。第2表のサービス内容には、どの場面(通い・訪問・宿泊)で何を確かめるかを書き分けると、事業所の計画と対応づけやすくなります。

評価の結果(状態) 生活全般の解決すべき課題 短期目標(期間) サービス内容 サービス種別・頻度
ADL:自宅の布団からの起き上がりに時間がかかる。通いではベッドから一人で起きられる 朝、自分で布団から起きて一日を始めたい 訪問時に、布団から見守りで起き上がれる(令和8年10月〜令和9年3月) 朝の訪問で職員が起き上がりの様子を確認し、通いでの練習と同じ手順で声をかける。月1回、通いと自宅での違いを記録し、計画の見直しに使う 小規模多機能型居宅介護(事業所名)通い週3回・朝の訪問週4回
栄養:一人暮らしで夕食を菓子パンで済ませる日が多い 栄養の偏りを減らして、体重を保ちたい 夕食に主食と副菜をとれる日が週4日以上ある(令和8年10月〜令和9年3月) 夕方の訪問で職員が夕食の内容を確認し、配食の利用日を本人と決める。通いの日に月1回体重を測り、結果を訪問の職員と共有する 小規模多機能型居宅介護(事業所名)夕方の訪問週3回/配食サービス(保険外)週3回
口腔:宿泊の翌朝、義歯を外したまま過ごしていることがある 義歯をつけて食事をし、会話も楽しみたい 宿泊の翌朝、自分で義歯をつけてから朝食をとれる(令和8年10月〜令和9年3月) 宿泊時に職員が義歯の保管場所を本人と決め、翌朝の装着の様子を記録する。自宅でも同じ保管場所にできるよう訪問時に確認する 小規模多機能型居宅介護(事業所名)宿泊月4回・訪問
医療・ADL:褥瘡の既往がある。看護職員の評価で、仙骨部に発赤が出やすい 皮膚のトラブルを起こさずに、自宅で過ごし続けたい 仙骨部に新しい発赤が出ない(令和8年10月〜令和9年3月) 看護職員が訪問時に皮膚の状態を観察し、体位の変え方とクッションの使い方を家族に伝える。観察の結果を月1回まとめ、主治医への報告と計画の見直しに使う 看護小規模多機能型居宅介護(事業所名)訪問看護週2回・通い週2回/長女 夜間の体位変換
認知機能:服薬の管理が難しく、残薬が増えている 決められた薬を飲み、体調を安定させたい 訪問の職員と一緒に、朝と夕の薬を飲み忘れなく飲める(令和8年10月〜令和9年3月) 朝・夕の訪問で職員が服薬を確認し、残薬の数を週1回記録する。看護職員が月1回結果をまとめ、主治医・薬剤師と服薬の方法を相談する 看護小規模多機能型居宅介護(事業所名)朝夕の訪問/居宅療養管理指導(薬剤師)月2回

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

2-6. フィードバックを受けた後の見直し|見直し前と見直し後の完成文8例

事業所がフィードバックを踏まえて自らの計画を見直したとき、第2表をそのままにするか、書き換えるかを判断します。下の表は「見直し前の第2表」「事業所から共有された内容」「見直し後の第2表」の3列です。老企第29号の令和4年3月の一部改正の資料には、第1表の総合的な援助の方針や第2表の生活全般の解決すべき課題、目標、サービス種別等が変わらない範囲で、目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合には「軽微な変更」に当たる場合があるものと考えられる、という例示があります。どちらで扱うかは変更の中身によって判断が分かれるため、保険者の取扱いもあわせてご確認ください。

見直し前の第2表(短期目標・サービス内容) 事業所から共有された内容 見直し後の第2表(完成文)
杖で50m歩ける/歩行練習を行う 3か月で歩行距離が50mから80mに伸びた。次の段階として屋外の歩行練習を始めたい 短期目標:杖を使って、通所先の駐車場(約100m)を休憩1回で歩ける。サービス内容:機能訓練指導員が屋外歩行の練習を月2回行い、距離と休憩回数を記録する
昼食を8割以上食べる/摂取量を記録する 体重は維持できたが、間食で補っている様子。主食の量は増えていない 短期目標:体重を維持し、昼食の主食を7割以上食べられる。サービス内容:主食を小さめのおにぎりにして提供し、摂取量を毎回記録する。自宅での間食の内容を長女が週1回メモする
むせが週1回以下になる/口の体操を行う むせは減ったが、義歯の不具合で食べられる物が限られている 短期目標:歯科受診をして義歯を調整し、通所の昼食を常食で食べられる。サービス内容:事業所が口腔の状態を歯科に伝えられるよう家族に書面を渡す。受診は長女が付き添う
立ち上がり10回/立ち上がり練習 立ち上がりは安定。自宅の段差での転倒の不安が本人から聞かれた 短期目標:玄関の段差を手すりを使って見守りで上り下りできる。サービス内容:段差昇降の練習を加え、できた段数を月1回記録する。玄関の手すりの設置について福祉用具の担当者と相談する
日付をカレンダーに書く/朝の会で書き込む 書き込みは毎回できている。服薬の取り忘れは減っていない 短期目標:夕方の服薬を、長男の妻の声かけで取り忘れなく飲める。サービス内容:通所での書き込みは継続し、夕方の服薬の声かけを家族と決める。訪問看護の導入を担当者会議で検討する
トイレで排せつする/2時間ごとに誘導 日中の失敗は減った。夜間の失敗が家族から報告されている 短期目標:夜間に一度、トイレで排せつできる。サービス内容:通所での誘導は継続する。夜間の排せつの時間を家族が1週間記録し、次の担当者会議で夜間の支援を検討する
歩行器で100m歩く/歩行練習 歩行は目標を達成。本人から「買い物に行きたい」と希望が出た 長期目標:近所のスーパーへ、歩行器で週1回買い物に行ける。短期目標:通所で買い物を想定した歩行練習(荷物を持って歩く)ができる。サービス内容:理学療法士が荷物を持った歩行を評価し、月1回結果を記録する
体重が現状を下回らない/体重測定 体重が1か月で1kg減少。事業所内の検討で、食事の形態を見直した 短期目標:刻み食で昼食を8割以上食べ、体重が1か月で0.5kg以上減らない。サービス内容:食事形態を刻み食に変え、摂取量と体重を記録する。主治医に体重の変化を伝え、受診の要否を相談する

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

3. 第4表・第5表の完成文|フィードバック票を共有した会議と経過の記録18例

フィードバック票そのものは事業所の書類です。ケアマネ側では、第4表に「会議で何を検討し、何を決めたか」、第5表に「いつ、どの手段で、何を受け取り、どう判断したか」を残します。記載要領が求めているのは、第三者が読んでも内容を把握できること、主語と述語を明確にすること、曖昧な抽象的な表現を避けることです。

3-1. 第4表「サービス担当者会議の要点」の欄ごとの完成文8例

欄 完成文
検討した項目 ①通所介護事業所から共有された、直近3か月の評価の結果(歩行距離・体重・昼食時のむせの回数)②評価の結果を踏まえた第2表の短期目標とサービス内容の見直し③自宅での家族の役割
検討内容(通所介護の担当者) 機能訓練指導員より、歩行距離が3か月で50mから80mに伸びたこと、次の段階として屋外歩行の練習を月2回行いたいとの意見があった。生活相談員より、昼食の主食を半分ほど残す日が週1回あると報告があった
検討内容(家族・本人) 本人より「スーパーまで歩いて行きたい」との発言があった。長女より、自宅では夕方に疲れて横になる時間が増えているとの報告があった
検討内容(福祉用具の担当者) 福祉用具専門相談員より、屋外歩行を始めるにあたり、現在の杖より安定する歩行補助具の試用を提案したいとの意見があった。試用の期間と評価の方法は通所の担当者と相談して決めることとした
出席できない担当者への照会 訪問看護事業所の看護師は他の訪問のため欠席。会議の3日前に電話で照会し、「血圧は安定しており、屋外歩行の練習に医療上の支障は聞いていない。主治医の指示の変更はない」との回答を得た
結論 第2表の短期目標を「杖を使って、通所先の駐車場(約100m)を休憩1回で歩ける」に改め、サービス内容に屋外歩行の練習(月2回)を加える。昼食の主食量は通所で引き続き記録し、次回の会議で確認する
残された課題(次回の開催時期等) 夕方の疲れについて、通所の日の帰宅後の過ごし方を長女が2週間記録する。歩行補助具の試用の結果をもとに、3か月後の会議で貸与の要否を検討する
会議を開かずに照会で済ませた場合の記録 総合的な援助の方針・課題・目標・サービス種別は変わらず、目標を達成するための通所での練習内容だけが変わるため、軽微な変更として扱えるかを検討したうえで、担当者会議に代えて各担当者へ照会した。照会日:10月12日(FAX送信)。照会内容:通所介護計画の見直し内容の共有と、各事業所のサービスへの影響の有無。回答:訪問看護・福祉用具ともに「影響なし」(10月14日までにFAX受信)

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

3-2. 第5表「居宅介護支援経過」の場面ごとの完成文10例

場面 完成文(日時・手段・対応者・内容・判断)
事業所から評価の結果の共有を受けた 10月5日(木)14時 電話受信。通所介護事業所の生活相談員より、直近3か月の評価の結果について連絡あり。歩行距離が50mから80mに伸びた、昼食の主食を半分残す日が週1回ある、とのこと。書面を翌日FAXで送ってもらうよう依頼した
書面を受け取った 10月6日(金)FAX受信。通所介護事業所より、見直し後の通所介護計画(案)と評価の結果の一覧を受領。第2表の短期目標との対応を確認したところ、歩行の目標が第2表より先の段階に進んでいるため、第2表の見直しを検討する
本人・家族へ伝えた 10月10日(火)10時 自宅訪問。本人・長女に、通所先で歩ける距離が伸びていることを伝えた。本人より「スーパーまで歩いて行けるようになりたい」との発言あり。長女は「疲れて転ばないか心配」と話した
見直しの要否を判断した 10月10日(火)自宅訪問後。本人の希望と通所の評価の結果から、短期目標を屋外歩行の段階へ進めることが適当と判断した。サービス種別と長期目標は変わらないが、短期目標が変わるため、担当者会議を開いて検討する
変更なしと判断した 1月8日(月)11時 自宅訪問(モニタリング)。通所介護事業所から12月末に共有された評価の結果では、体重・昼食量とも前回から大きな変化はなかった。本人・長女とも現在のサービスに満足しているとのこと。第2表の変更は不要と判断した
家族の役割を追加した 10月20日(金)電話発信。長女へ、自宅で朝食の量を週1回メモしてもらうことを依頼し、了承を得た。第2表のサービス種別欄に長女の役割を追記する
主治医へ伝えた 11月2日(木)FAX送信。主治医へ、通所介護事業所から共有された体重の変化(3か月で2kg減少)を伝え、受診時に確認いただきたい旨を依頼した。11月9日の受診結果を長女から聞き取る予定
主治医の意見を受けた 11月9日(木)17時 電話受信。長女より受診結果の報告。主治医から、食事量を記録して次回受診時に持ってくるよう指示があったとのこと。通所介護事業所へ、昼食量の記録を受診前に共有してもらうよう翌日依頼する
見直し後の個別サービス計画を受け取った 10月25日(水)郵送にて受領。通所介護事業所より、見直し後の通所介護計画(本人の同意済み)を受け取った。短期目標とサービス内容が変更後の第2表と一致していることを確認した
事業所へ依頼した 10月11日(水)メール送信。通所リハビリテーション事業所の理学療法士へ、次回の評価の際に、屋外での歩行の様子(段差・坂道)もあわせて確認してほしい旨を依頼した。10月12日に了承の返信を受信

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

4. 避けたい書き方と、そのまま使える書き直し12組|「LIFE加算算定」を状態と支援の文に変える

ケアプラン点検や担当者会議で見直しを求められやすいのは、加算の名前だけが書かれていて、何のために何をするのかが読めない書き方です。左の列は実際にありがちな一行、右の列はそのまま貼れる完成文です。

欄 避けたい書き方 そのまま使える書き方 直した点
サービス内容 「LIFE加算算定」 通所で月1回、歩行距離・体重・昼食時のむせを確認し、結果に応じて歩行練習の距離と昼食の形態を見直す 加算名ではなく、何を確認して何に使うかを書いた
サービス内容 「科学的介護推進体制加算・個別機能訓練加算・口腔機能向上加算」 機能訓練指導員が立ち上がりと歩行の練習を行う。歯科衛生士が昼食前に口の体操を行い、むせの回数を記録する 加算の羅列を、職種と支援の中身に置き換えた
短期目標 「LIFEの評価を維持する」 体重が現状(42kg)を下回らず、通所の昼食を8割以上食べられる 誰にもわかりやすい、次の評価で比べられる状態にした
短期目標 「ADLの点数を5点上げる」 通所先のトイレまで、手すりを使ってふらつかずに往復できる 点数ではなく、本人の生活の場面で書いた
生活全般の解決すべき課題 「LIFEフィードバックで栄養状態に課題あり」 体重を落とさずに、今の生活を続けられるだけの食事がとれるようになりたい 本人の言葉で、生活上の課題として書いた
サービス種別 「通所介護(LIFE対応)」 通所介護(事業所名) 事業所名を書き、「対応」などの宣伝的な語を外した
頻度 「LIFE提出時」 週2回(火・金)。評価は月1回 サービスの頻度を書き、提出の時期は書かない
第4表 検討内容 「LIFEについて確認した」 機能訓練指導員より、歩行距離が3か月で50mから80mに伸びたこと、屋外歩行の練習を月2回行いたいとの意見があった 誰が、何を、どう述べたかを書いた
第4表 結論 「LIFEの結果を踏まえ継続」 第2表の短期目標は変更しない。昼食の主食量は通所で引き続き記録し、3か月後の会議で確認する 何を変え、何を変えないか、次にいつ確かめるかを書いた
第5表 「LIFEフィードバック共有あり」 10月5日(木)14時 電話受信。通所介護事業所の生活相談員より、直近3か月の評価の結果(歩行距離・体重)について連絡あり。書面をFAXで送ってもらうよう依頼した 日時・手段・相手・内容・次の行動を書いた
第5表 「変化なし、継続」 通所介護事業所から共有された評価の結果では、体重・昼食量とも前回から大きな変化はなかった。本人・長女とも現在のサービスに満足しているとのこと。第2表の変更は不要と判断した 変化がなかった根拠と、判断した理由を書いた
第1表 総合的な援助の方針 「科学的介護に基づき支援します」 通所先の評価の結果(歩く距離・食事の量)を3か月ごとに家族と一緒に確かめ、「スーパーまで歩いて買い物に行く」という本人の希望に向けて、支援の中身を見直していきます 方針を、誰が何をどう進めるかの文にした

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

5. 運営指導で見られる点と、ケアマネの手元に残す記録

5-1. 公表されている指摘——事業所側のLIFEの指摘と、居宅側の整合の指摘

当社の監査データベース(出典つき353件)で確かめたところ、LIFEや科学的介護推進体制加算を名指しした指摘は、いずれも加算を算定する事業所側に対するものでした。居宅介護支援の側で、LIFEや科学的介護推進体制加算を名指しした指摘は、公表事例では確認できませんでした。ケアマネ側に関係するのは、個別サービス計画の受け取りと、居宅サービス計画との整合の指摘です。右の列に、ケアマネが自分の書類で確かめられることを書きました。

公表されている指摘の要旨 公表元 誰に向けた指摘か ケアマネ側で確かめられること
科学的介護推進体制加算で、LIFEに提出した情報をサービス提供に活用していなかった(返還事例) 松山市 令和6年度 第1回介護保険サービス事業者連絡会資料「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」 事業所 見直し後の個別サービス計画を受け取った記録が第5表にあるか
LIFE関連加算で、データ提出のみでフィードバックの確認・活用が確認できない 松山市「令和7年度第1回介護保険サービス事業者連絡会資料 運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」 事業所 評価の結果の共有を受けたとき、第2表の見直しの要否を判断した記録があるか
LIFEへの情報提出頻度が適切でない/フィードバック情報を活用していない 宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例(各サービスに共通する事項)」資料1 事業所 (提出の管理はケアマネの役割ではない)共有を受けた評価の結果が第4表で検討されているか
科学的介護推進体制加算:利用者1名分のLIFEへの情報提出が漏れていた 仙台市介護事業支援課「令和6年度 運営指導方針・令和5年度 運営指導結果等【居宅サービス指導係 所管サービス】」 事業所 (事業所の管理事項)ケアマネ側で書くことはない
科学的介護推進体制加算のLIFEへの情報提出が期限までに行われていない 福井市「令和7年度 介護保険制度等に係る集団指導」 事業所 (事業所の管理事項)ケアマネ側で書くことはない
各サービス事業所の個別計画書や報告書を取り寄せていない(ケアプラン点検) 北九州市「令和7年度 ケアプラン点検実施結果」 居宅介護支援 通所等の計画を受け取った日が第5表に書かれているか
個別サービス計画の目標を居宅サービス計画からそのまま転記している 松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」(令和5年度第2回介護保険サービス事業者連絡会資料) 事業所 第2表の短期目標が、事業所の評価で比べられる具体的な状態になっているか
個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写し/短期目標に沿っていない 仙台市介護事業支援課「令和6年度 運営指導方針・令和5年度 運営指導結果等【居宅サービス指導係 所管サービス】」 事業所 受け取った計画の目標が、第2表の短期目標に沿っているか
個別サービス計画書を居宅サービス事業者から入手していない 広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」 居宅介護支援 見直し後の計画も受け取っているか(初回だけで止まっていないか)
サービス担当者会議で担当者の専門的見地からの意見が記録されていない/照会内容が不明 豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について(令和4年度・22事業所)」 居宅介護支援 第4表に、評価の結果についての各担当者の意見が書かれているか
短期目標の期間を一律に延長している/軽微な変更と判断した根拠の記録がない 金沢市「令和7年度 介護サービス事業者集団指導 資料1」 居宅介護支援 評価の結果を見て変更しなかったとき、その判断の根拠が第5表にあるか

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

運営指導マニュアル別添1の居宅介護支援(第13条)の確認項目には「担当者から個別サービス計画の提供を受けているか(整合性の確認)」があり、確認文書として居宅サービス計画・サービス担当者会議の記録・支援経過記録等・モニタリングの記録・個別サービス計画が挙げられています。LIFEに関わる取組でケアマネ側に残るのは、この整合性の確認の記録です。

5-2. 手元に残す記録の一覧(保管場所・最終更新日の記入欄つき)

記録 何が書かれていればよいか 誰から受け取る/誰が書く 保管場所(記入欄) 最終更新日(記入欄)
第2表(見直し前・見直し後) 評価の結果を踏まえた短期目標とサービス内容 介護支援専門員 (   ) ( 年 月 日)
事業所から受け取った評価の結果の書面 評価日と項目(歩行・体重・口腔・認知機能など) 通所等の事業所 (   ) ( 年 月 日)
見直し後の個別サービス計画 本人の同意があったことが分かるもの 通所等の事業所 (   ) ( 年 月 日)
第4表(サービス担当者会議の要点) 評価の結果についての各担当者の意見と結論 介護支援専門員 (   ) ( 年 月 日)
照会の記録 照会日・照会先・内容・回答 介護支援専門員 (   ) ( 年 月 日)
第5表(居宅介護支援経過) 共有を受けた日・手段・要旨と、見直しの要否の判断 介護支援専門員 (   ) ( 年 月 日)
モニタリングの記録 目標の達成度と、評価の結果との対応 介護支援専門員 (   ) ( 年 月 日)
主治医への情報提供の控え 伝えた評価の結果と、依頼した内容 介護支援専門員 (   ) ( 年 月 日)
本人・家族への説明の記録 評価の結果を伝えた日と、本人・家族の発言 介護支援専門員 (   ) ( 年 月 日)
居宅サービス計画の交付の記録 見直し後の計画を誰に交付したか(交付先が特定できる形) 介護支援専門員 (   ) ( 年 月 日)

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な算定可否は保険者(指定権者)にご確認ください。

保存の年数は保険者の条例により異なるため、ここでは書いていません。貴事業所の指定権者の定めをご確認ください。

6. よくある質問

科学的介護推進体制加算は、ケアプランの第2表に書かないといけませんか。

当社の加算データベースに収録した告示の定めには、居宅サービス計画への記載を求める文言は並んでいません。第2表に書くのは加算の名前ではなく、事業所の評価で分かった状態と、それを踏まえた目標とサービスの中身です。加算の名前を書くかどうかの取扱いは、保険者(指定権者)にご確認ください。

ケアマネが、通所介護の科学的介護推進体制加算を算定するかどうかを決めるのですか。

いいえ。科学的介護推進体制加算を算定するのは、LIFEへ情報を提出する通所介護等の事業所です。介護支援専門員が算定の可否を判断するものではありません。ケアマネは、事業所から共有された評価の結果を課題分析とモニタリングの材料にし、個別サービス計画と第2表の整合を確かめます。

LIFEのフィードバックを事業所から共有されたら、毎回ケアプランを変更するのですか。

変更するかどうかは、評価の結果が第2表の目標やサービス内容にどう影響するかで判断します。変更しない場合も、共有を受けた日・手段・要旨と、変更は不要と判断した根拠を第5表に残しておくと、後から判断の経過をたどれます。

事業所の評価の点数を、そのまま第2表の短期目標にしてもよいですか。

記載要領は、目標を誰にもわかりやすい具体的な内容で書くよう求めています。点数そのものより、「通所先のトイレまで、手すりを使ってふらつかずに往復できる」のように、本人の生活の場面で次の評価と比べられる状態を書くと、本人・家族にも伝わりやすくなります。

出典

出典:厚生労働省ウェブサイト(https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf)/公共データ利用規約(第1.0版)

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者(指定権者)により異なります。最終的な取り扱いは保険者(指定権者)にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部(株式会社ライフシフト)

介護記録AI「神マナ(介護のマナ)」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師(CSO)をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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