訪問看護の特別管理加算とは｜Ⅰ・Ⅱの対象者・単位数と算定のポイント【2024年度改定】

特別管理加算は、医療的な管理が必要な利用者への訪問看護を評価する加算です。「Ⅰと（Ⅱ）の違いは？」「対象者は？」「いくら？」に向けて、単位数・対象者・2024年度改定の変更点・算定に必要な記録を整理します。

訪問看護の特別管理加算とは

特別管理加算は、点滴・カテーテル・気管カニューレなど、特別な管理を必要とする状態の利用者に、計画的な管理を行った場合に算定できる加算です。利用者の処置の難しさに応じて、特別管理加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の2区分に分かれます。他の加算は訪問看護の加算一覧にまとめています。

特別管理加算Ⅰ・Ⅱの単位数【2024年度改定】

• 特別管理加算（Ⅰ）――500単位／月
• 特別管理加算（Ⅱ）――250単位／月

いずれも区分支給限度基準額の枠外である旨が定められています。2024年度（令和6年度）改定では単位数の変更はありませんが、対象者の一部が見直されました（後述）。単位・要件は改定で変わるため、最新の告示・通知で確認してください。

特別管理加算（Ⅰ）の対象者

より重度の管理が必要な、次のような状態の方が対象です。

• 在宅悪性腫瘍等患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態
• 気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態
• （2024年度改定で追加）在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理、在宅強心剤持続投与指導管理を受けている状態

特別管理加算（Ⅱ）の対象者

• 在宅自己腹膜灌流・在宅血液透析・在宅酸素療法・在宅中心静脈栄養法・在宅成分栄養経管栄養法・在宅自己導尿・在宅人工呼吸・在宅持続陽圧呼吸療法・在宅自己疼痛管理・在宅肺高血圧症患者の各指導管理を受けている状態
• 人工肛門または人工膀胱を設置している状態
• 真皮を越える褥瘡の状態
• 点滴注射を週3日以上行う必要がある状態

2024年度改定での変更点

2024年度改定では、特別管理加算（Ⅰ）の対象に在宅麻薬等注射指導管理・在宅腫瘍化学療法注射指導管理・在宅強心剤持続投与指導管理が加わりました。単位数そのものは据え置きです。

医療保険の特別管理加算との違い

介護保険と医療保険で何が違うのか（対照表）

特別管理加算は、介護保険だけでなく医療保険の訪問看護療養費にも設けられていますが、両者は別の制度として運用されており、評価の仕組みや対象者の定め方が異なります。実際にどちらの保険が適用されるかは、利用者の状態や交付されている訪問看護指示書の内容によって決まります。

比較する観点	介護保険の訪問看護	医療保険の訪問看護
評価の仕組み	介護報酬の「単位」	訪問看護療養費の「点数」
支給限度額との関係	区分支給限度基準額の枠外	介護保険の支給限度額の考え方とは別建ての制度
対象者の定め方	本記事で挙げた状態区分（Ⅰ・Ⅱ）	医療保険の告示で定める「特別な管理を必要とする状態等」（介護保険とは別の定め）

訪問看護は、利用者の状態に応じて医療保険と介護保険のいずれかが適用される仕組みのため、特別管理加算もその時点で適用されている保険の定めに沿って算定されます。単位・点数や対象者の詳細な範囲は改定のたびに見直されるため、実際の算定にあたっては必ず最新の告示・通知をご確認ください。

Q. 医療保険と介護保険の特別管理加算は同時に算定されますか？

訪問看護は、利用者の状態に応じて医療保険・介護保険のいずれか一方が適用される仕組みです。特別管理加算も、その時点で適用されている保険制度の定めに沿って算定されるものであり、詳しい適用関係は最新の告示・通知でご確認ください。

出典：厚生労働省ウェブサイト（介護報酬・訪問看護療養費の制度）。最新の要件は告示・通知でご確認ください。

特別管理加算は医療保険にもあり、金額や対象者の扱いが介護保険とは異なります。どちらの保険で訪問看護を提供しているかで扱いが変わるため、訪問看護の医療保険と介護保険の違いもあわせて確認しておきましょう。

算定に必要な「記録」のポイント

特別管理加算は、特別な管理を計画的に実施したことが記録から確認できる必要があります。実地指導での返還を防ぐために、次を確実に残します。

• 対象となる状態（気管カニューレ、留置カテーテル、真皮を越える褥瘡 など）の具体的な所見
• 実施した特別な管理の内容（カテーテル交換・褥瘡処置・点滴管理 など）
• 主治医の指示との整合
• 状態の経過と評価

運営指導で実際に公表されている指摘｜出典つき

特別管理加算でつまずくのは、対象者の判断そのものより「その状態であることを何で確認したか」が残っていないことです。

公表されている指摘	公表元
特別管理加算について「厚生労働大臣が定める状態であることを確認できる医師の指示書等が確認できない」	堺市の資料
緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア加算は1人の受給者に対して1事業所のみ算定可能。同一事業所から複数様式で請求されている場合は過誤、複数事業所から請求されている場合は要確認として出力される	青森県の縦覧点検マニュアル
（隣接する加算）緊急時訪問看護加算を算定しているにもかかわらず、1回目の緊急時訪問を行った際に早朝・夜間、深夜の加算を算定していた。ただし1月以内で2回目以降の緊急時訪問については算定することができる	仙台市の令和5年度運営指導指摘事項（静岡市・新潟市の集団指導資料にも同趣旨）
（同）利用者から加算を算定することの同意を得ていない。事前に説明し同意を得る必要がある	仙台市の同資料
緊急時訪問看護加算・ターミナルケア加算については、契約時の重要事項説明書のなかで包括的に同意を得るのではなく、個別に十分な説明を行い同意を得ること	堺市の資料

要件・運用は保険者・都道府県により異なります。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。

対象者の確認｜「何で裏づけるか」の対照表

堺市の指摘に直接対応する部分です。対象者に当てはまることを、書類で示せる状態にしておきます。該当するかどうかの判断は、主治医の指示および保険者の取り扱いによります。

状態（厚生労働大臣が定める状態）	裏づけになる書類の例	記録に残すこと
在宅悪性腫瘍等患者指導管理／在宅気管切開患者指導管理を受けている状態	主治医の訪問看護指示書（管理の記載）、診療情報提供書	指示書の交付日・指示期間、管理の内容
気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態	訪問看護指示書、使用物品の記録	使用の開始日、種類とサイズ、交換の実施日
在宅自己腹膜灌流／在宅血液透析／在宅酸素療法／在宅中心静脈栄養法／在宅成分栄養経管栄養法／在宅自己導尿／在宅人工呼吸／在宅持続陽圧呼吸療法／在宅自己疼痛管理／在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態	訪問看護指示書、当該指導管理を行っていることが分かる書類	実施状況、機器・薬剤の管理、観察した内容
人工肛門又は人工膀胱を設置している状態	訪問看護指示書、装具の記録	装具交換の実施日、周囲皮膚の状態
真皮を越える褥瘡の状態	訪問看護指示書、創部の評価記録	部位・大きさ・深さ・滲出液の性状、評価した日
点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態	在宅患者訪問点滴注射指示書（有効期間7日間）	指示日、実施日、実施した内容

指示書の有効期間の考え方は訪問看護指示書で整理しています。指示期間が切れたまま算定していないかは、あわせて確認したい点です。

1人1事業所のみ｜算定前に確認すること

確認する相手	確認すること	残す記録
ご本人・ご家族	他の訪問看護ステーションを利用していないか	確認した日と内容
担当介護支援専門員	ケアプランに他の訪問看護が位置づけられていないか	照会した日、回答の内容
主治医	複数の事業所へ指示書が出ていないか	指示書の交付先

青森県の縦覧点検マニュアルでは、複数事業所から請求されている場合は「いずれの請求が誤りか確認」として出力されるとされています。算定を始める前に確認しておくのが確実です。

緊急時訪問看護加算との組み合わせで注意する点

場面	公表資料で示されていること
その月の1回目の緊急時訪問	早朝・夜間・深夜の訪問看護に係る加算は算定できない
1月以内の2回目以降の緊急時訪問	早朝・夜間・深夜の加算を算定することができる
加算の算定にあたって	事前に説明し、利用者の同意を得る。1人1事業所のみのため、他事業所から受けていないかを併せて確認する

出所：仙台市の令和5年度運営指導指摘事項および集団指導資料（静岡市・新潟市にも同趣旨の記載）。緊急時訪問看護加算そのものは緊急時訪問看護加算で解説しています。

特別管理加算の記録　例（SOAP）

詳しい書き方は記録書Ⅱ SOAPの書き方と例文集を参照してください。

【留置カテーテルの管理】
S：「尿の出は変わりない」と本人。
O：膀胱留置カテーテル留置中。尿混濁なし、量良好。挿入部の発赤・分泌物なし。固定を確認。
A：カテーテル関連の感染兆候なく、良好に管理できている。
P：週1回の交換予定を継続。発熱・混濁時は主治医へ報告するよう家族へ再説明。

特別な管理の記録を、音声AIで確実に

特別管理加算は「記録で証明する」加算です。訪問看護向けのAI「訪問看護マナ（訪問看護AI）」は、訪問先で話すだけで記録書ⅡのSOAPや報告書の下書きを自動作成し、カイポケへ自動転記します。特別な管理の記録もれを防ぎながら、記録にかかる時間を大きく減らします。（※利用実績に基づく目安であり、環境・使い方により異なります）利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

まとめ

• 特別管理加算は介護保険で（Ⅰ）500単位／（Ⅱ）250単位（月）、支給限度の枠外。
• Ⅰ・Ⅱは対象となる状態で分かれる。2024年度改定でⅠの対象が一部追加。
• 算定の可否は記録で決まる。音声AIで確実・省力に。

特別管理加算（算定の実務）｜告示の定めと、貴事業所の状況

左に告示・通知の定め、右に貴事業所の状況を書き込む形にしています。算定の可否を判定するものではありません。要件・運用は保険者により異なりますので、最新の告示・通知および保険者の取り扱いをご確認ください。

告示・通知の定め	貴事業所の状況（記入欄）	裏づけになる書類
厚生労働大臣が定める状態にあること	該当する状態：	主治医の訪問看護指示書
その状態であることを確認できる書類があること	確認した書類：　　／確認日：	指示書・診療情報提供書
計画的な管理を行うこと	管理の内容：	訪問看護計画書
1人の利用者に対して1つの事業所に限り算定できる	他事業所の利用の有無：	担当介護支援専門員への照会記録
（Ⅰ）と（Ⅱ）で対象となる状態が異なる	算定した区分：（Ⅰ）／（Ⅱ）	算定根拠の記録
点滴注射を週3日以上行う必要がある状態の場合、在宅患者訪問点滴注射指示書（有効期間7日間）による	指示書の交付日：　　／有効期間：	在宅患者訪問点滴注射指示書
指示書の有効期間内であること	指示期間：　　〜	訪問看護指示書

特別管理加算（算定の実務）｜運営指導で公表されている指摘

実際に公表されている内容です。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。

公表されている指摘	公表元
特別管理加算について「厚生労働大臣が定める状態であることを確認できる医師の指示書等が確認できない」	堺市の資料
緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア加算は1人の受給者に対して1事業所のみ算定可能。同一事業所から複数様式で請求されている場合は過誤、複数事業所から請求されている場合は要確認として出力される	青森県の縦覧点検マニュアル

特別管理加算（算定の実務）｜記録に残すこと

体制が整っていても、記録がなければ説明できません。以下は記載のイメージを示す(例)です。

場面	残す記録	記載例
対象の状態を確認したとき	確認日・確認した書類・該当する状態	◯月◯日、訪問看護指示書で気管カニューレ使用を確認。特別管理加算（Ⅰ）の対象と判断
計画に位置づけたとき	管理の内容・頻度・観察項目	訪問看護計画書に、カニューレ周囲の観察と交換の介助を週2回位置づけた
他事業所の利用を確認したとき	照会日・照会先・回答	◯月◯日、担当介護支援専門員へ照会。他の訪問看護の利用がないことを確認
管理を実施したとき	実施日・内容・状態の変化	◯月◯日、カニューレ周囲の皮膚を観察。発赤なし。吸引を2回実施
状態が変わったとき	変化の内容・主治医への報告・区分の見直し	褥瘡が上皮化し、真皮を越える状態でなくなった。主治医へ報告し区分を見直した
指示書を受領したとき	交付日・指示期間・管理の内容	◯月◯日交付。指示期間◯月◯日〜◯月◯日。気管カニューレの管理の記載あり
点滴注射を行ったとき	指示日・実施日・実施した内容	在宅患者訪問点滴注射指示書（◯月◯日交付・7日間）に基づき、◯日〜◯日に実施

特別管理加算（算定の実務）｜よくある誤りと直し方

よくある誤り	なぜ問題か	直し方
状態を確認できる書類がない	公表資料で名指しされている	算定の開始前に、指示書等で対象の状態を確認し、確認日を記録する
指示書の有効期間が切れている	算定の前提を欠く	指示期間と算定月の対応を、毎月確認する
他事業所の利用を確認していない	1人1事業所のみのため、重複請求になりうる	算定前に本人・家族と担当介護支援専門員へ確認する
区分の判断根拠が残っていない	（Ⅰ）と（Ⅱ）のどちらか示せない	該当する状態と、判断した日を記録する
状態が変わっても区分を見直していない	実態と異なる算定になりうる	状態の変化を記録し、そのつど区分を確認する
計画書に管理の内容が書かれていない	計画的な管理を示せない	観察項目と実施内容を訪問看護計画書に位置づける

他の加算は介護保険の加算・減算まとめ、運営指導で確認される書類は監査対策ナビで確認できます。

医療処置別｜3つの書類の書き分けと、書き直しの完成文（20状態・40例）

計画書・記録書Ⅱ・報告書に何を残すか（20状態・60欄）

特別管理加算をめぐって運営指導で見られているのは、状態の名前そのものではなく、その状態に対して、どの書類に、どこまで具体的に書いてあるかです。同じ「カテーテル管理」でも、計画書に書くこと・訪問ごとの記録書Ⅱに書くこと・月末の報告書に書くことは役割が違います。ここでは対象となる状態ごとに、3つの書類の書き分けを一覧にしました。

なお、以下は記載の整理であって、判定を示すものではありません。状態の考え方や書式の取扱いは保険者（指定権者）により異なりますので、貴事業所の指定権者の公表資料をご確認ください。

状態（対象となる医療処置）	訪問看護計画書に位置づけること	訪問看護記録書Ⅱに毎回残すこと	訪問看護報告書（月）にまとめること
在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態	疼痛・症状の観察項目、注入器具の確認項目、家族への説明事項、訪問頻度と時間帯、主治医への報告の基準	訪問時刻、器具の残量と設定表示、刺入部の観察（発赤・腫脹・漏れの有無）、本人の訴えの原文、バイタル、家族へ伝えた内容	観察した症状の推移、器具に関する対応の回数、主治医へ報告した日と内容、次月の観察項目の見直し
在宅気管切開患者指導管理を受けている状態	気管切開部の観察項目、吸引に関する家族指導の到達点、物品の管理方法、緊急時の連絡経路	訪問時刻、切開部周囲の皮膚の状態、分泌物の色・粘性・量、吸引の実施回数、呼吸数とSpO2、家族の手技の実施状況	切開部の状態の推移、分泌物の変化、家族指導の進み具合、主治医への報告日と内容
気管カニューレを使用している状態	カニューレの種類・サイズ、固定の確認項目、皮膚の観察項目、交換の介助に関する記載、緊急時の対応手順	訪問時刻、カニューレの種類・サイズ、固定バンドのゆるみの有無、周囲皮膚の発赤・肉芽の有無、カフ圧計の表示値、実施した介助の内容	周囲皮膚の推移、交換の実施日、主治医の指示に変更があった日、家族の対応状況
留置カテーテルを使用している状態	カテーテルの種類・サイズ、固定位置、観察項目（尿の性状・量・挿入部）、交換予定、異常時の連絡基準	訪問時刻、サイズと固定位置、尿の色・混濁・浮遊物、前回訪問からの流出量、挿入部の発赤・分泌物、本人の訴えの原文	尿の性状の推移、交換の実施日、閉塞や漏れが生じた日と対応、主治医への報告
人工肛門又は人工膀胱を設置している状態	装具の種類、交換の頻度、ストマ周囲皮膚の観察項目、本人・家族の手技の到達目標	訪問時刻、装具の種類、ストマ粘膜の色、周囲皮膚の発赤・びらんの有無と範囲、排泄物の量と性状、交換の実施と使用物品	周囲皮膚の推移、装具変更の有無と日付、本人・家族の手技の状況、主治医への報告
真皮を越える褥瘡の状態	部位・大きさ・深さの評価方法と評価の頻度、体位の工夫、栄養に関する連携先、処置に関する主治医の指示の写し	訪問時刻、部位、長径×短径（cm）、深さの所見、滲出液の色と量、周囲皮膚の状態、実施した処置と使用した材料、本人の訴え	大きさ・深さの推移（前月比）、滲出液の変化、使用材料の変更日、主治医へ報告した日と受けた指示
点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態	指示に基づく実施予定日、観察項目、刺入部の管理、実施できなかった場合の連絡方法	訪問時刻、指示書の交付日と有効期間、実施日、薬剤名と量の指示どおりの記載、開始・終了時刻、刺入部の観察、滴下の状況	実施した日の一覧、実施できなかった日とその理由、指示書の更新日、主治医への報告
在宅自己腹膜灌流を受けている状態	実施状況の確認項目、出口部の観察項目、体重・血圧の測定、物品保管の確認、家族の役割	訪問時刻、当日までの実施回数、排液の色と混濁の有無、出口部の発赤・分泌物、体重、血圧、本人の訴えの原文	排液の性状の推移、出口部の状態、体重の推移、主治医へ報告した日と内容
在宅血液透析を受けている状態	透析日と訪問日の関係、シャント部の観察項目、体重・血圧の測定、機器と物品の確認	訪問時刻、直近の透析実施日、シャント部のスリル・音の確認結果、穿刺部の発赤・出血の有無、体重、血圧、本人の訴え	シャント部の推移、体重・血圧の推移、透析施設との情報共有の日、主治医への報告
在宅酸素療法を受けている状態	指示された流量と使用時間、機器の点検項目、SpO2の測定、外出時の取扱い、火気に関する説明	訪問時刻、機器の流量表示、使用時間（本人・家族の申告）、SpO2、呼吸数、口唇色、カニューラ接触部の皮膚、加湿水の状態	SpO2の推移、流量指示の変更日、機器の点検・交換日、主治医への報告
在宅中心静脈栄養法を受けている状態	輸液の指示内容、カテーテル刺入部の観察項目、体温測定、ルート交換の予定、異常時の連絡基準	訪問時刻、刺入部の発赤・腫脹・滲出の有無、固定の状態、輸液の残量と滴下の状況、体温、本人の訴え、実施した管理の内容	刺入部の推移、体温の推移、ルート交換の実施日、主治医へ報告した日と内容
在宅成分栄養経管栄養法を受けている状態	注入の指示内容と時間、チューブの固定位置、瘻孔部の観察項目、体重測定、家族の手技の到達目標	訪問時刻、チューブの種類とマーキング位置、瘻孔部の発赤・肉芽・漏れ、注入前後の体位、注入中の様子、体重、家族の実施状況	瘻孔部の推移、体重の推移、チューブ交換の実施日、注入内容の変更日、主治医への報告
在宅自己導尿を行っている状態	1日の実施回数の指示、物品の管理、尿の観察項目、本人・家族の手技の到達目標	訪問時刻、本人が申告した当日までの実施回数、1回量の記録の確認、尿の色と混濁、外尿道口周囲の状態、物品の保管状況	実施回数の推移、尿の性状の推移、手技の状況、主治医への報告
在宅人工呼吸を受けている状態	指示された設定値、回路の点検項目、アラーム時の対応手順、停電時の備え、家族の役割	訪問時刻、機器の設定表示（指示との照合結果）、回路の破損・水滴の有無、加温加湿器の状態、SpO2、呼吸数、アラーム作動の有無と時刻	設定変更の有無と日付、アラーム発生の回数と対応、回路交換の実施日、主治医への報告
在宅持続陽圧呼吸療法を受けている状態	指示された使用時間、マスクの種類とフィッティングの確認、機器の使用状況データの確認方法	訪問時刻、機器に表示された使用時間、マスク接触部の皮膚の発赤の有無、本人が申告した睡眠の様子、SpO2、機器の付属品の状態	使用時間の推移、マスク・付属品の交換日、本人の訴えの変化、主治医への報告
在宅自己疼痛管理を受けている状態	装置の設定確認の項目、本人の訴えの聞き取り方法、記録の残し方、異常時の連絡基準	訪問時刻、装置の設定表示、電池・残量の表示、刺入部または植込み部の皮膚の状態、本人の訴えの原文、日常生活の様子	訴えの推移、設定変更の有無と日付、装置に関する対応の回数、主治医への報告
在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態	持続投与に関する指示内容、器具の確認項目、バイタル測定、活動時の様子の観察、緊急時の連絡経路	訪問時刻、器具の残量と設定表示、刺入部の観察、血圧・脈拍・SpO2、安静時と動作後の呼吸の様子、本人の訴えの原文	バイタルの推移、器具に関する対応、指示内容の変更日、主治医へ報告した日と内容
在宅麻薬等注射指導管理を受けている状態	指示された薬剤と投与方法、器具の確認項目、保管と取扱いの手順、記録の残し方、家族への説明事項	訪問時刻、器具の残量と設定表示、刺入部の観察、本人の訴えの原文、眠気や食事量など生活の様子、家族が管理した内容の確認	訴えの推移、器具に関する対応の回数、指示変更の日、主治医への報告、家族の理解の状況
在宅腫瘍化学療法注射指導管理を受けている状態	指示された投与スケジュール、観察項目、体温測定、口腔・皮膚の観察、受診予定との関係	訪問時刻、器具の残量と設定表示、刺入部の観察、体温、口腔内・皮膚の観察結果、食事量、本人の訴えの原文	体温と全身状態の推移、受診日と内容、器具に関する対応、主治医への報告
在宅強心剤持続投与指導管理を受けている状態	持続投与の指示内容、器具の点検項目、体重・血圧・脈拍の測定、浮腫の観察、緊急時の連絡経路	訪問時刻、器具の残量と設定表示、刺入部の観察、体重、血圧、脈拍、下腿の浮腫の程度、夜間の様子（本人・家族の申告）	体重・血圧の推移、浮腫の変化、器具に関する対応、指示変更の日、主治医への報告

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

書き直しの2列（40組・そのまま貼れる完成文）

左は運営指導で「具体的なサービスの内容が記載されていない」と指摘されやすい書き方、右はそのままコピーして使える完成文です。長野県の令和6年度運営指導結果（訪問看護）では、指摘37件のうち訪問看護計画の作成等の不備が最多で、具体的なサービス内容を記載していない事例が公表されています。完成文はいずれも観察した事実・時刻・数値・本人の言葉で構成し、処置の手技や医学的な判断を示すものではありません。日付・数値・名称は貴事業所の実際の記録に置き換えてお使いください。

状態と場面	よくある書き方（そのままでは説明しづらい）	そのまま貼れる完成文（例）
在宅悪性腫瘍等患者指導管理／定期訪問	疼痛コントロール中。特変なし。	14時10分訪問。訪問看護指示書（8月1日交付・8月1日〜8月31日）に記載の在宅悪性腫瘍等患者指導管理に基づき、携帯型注入器具の残量表示と流量表示を確認し、指示書の記載と一致していることを確認した。刺入部（右前胸部）に発赤・腫脹・漏れは認めず、固定テープの浮きなし。本人より「昨夜は2回目が覚めたが、痛みで起きたのではない」との発言あり。体温36.8℃、脈拍78回／分、血圧118/70mmHg。家族へ次回訪問日とアラーム作動時の連絡先を再度伝達した。
在宅悪性腫瘍等患者指導管理／変化があった日	刺入部に発赤あり。医師へ連絡。	16時40分、刺入部（右前胸部）に長径約2cmの発赤を認めた。熱感なし、滲出液なし。本人より「昨日から少しヒリヒリする」との訴えあり。16時45分、◯◯クリニック◯◯医師へ電話で報告（報告者：看護師◯◯）。発赤の範囲、熱感の有無、本人の訴えを伝達し、翌日の受診までは観察を継続する旨の指示を口頭で受領した。受領時刻・医師名・指示内容を指示受領票に記入し、家族へ同内容を説明した。
在宅気管切開患者指導管理／定期訪問	気切部問題なし。吸引実施。	10時00分訪問。気管切開部周囲の皮膚に発赤・びらんは認めず、Yガーゼの汚染は軽度（淡黄色の付着あり）。分泌物は白色・粘性中等度で、吸引を2回実施し、1回目の吸引量は約3mL。呼吸数18回／分、SpO2 97％（室内気）。家族（長女）による吸引の実施状況を確認し、実施記録用紙に本日分まで記入されていることを確認した。次回訪問までの物品の残数（吸引カテーテル12本）を家族と確認した。
在宅気管切開患者指導管理／分泌物の変化	痰が増えたため報告。	11時20分、分泌物が黄色・粘性高度に変化しており、前回訪問（8月5日）と比べて吸引回数が1回から4回に増えていることを家族の記録用紙で確認した。体温37.6℃、呼吸数22回／分、SpO2 94％（室内気）。11時30分、◯◯病院◯◯医師へ電話で報告し、観察内容を伝達。本日中の受診について指示を受領し、家族へ伝達した。報告時刻・医師名・受領した指示内容を記録書Ⅱに記載した。
気管カニューレ／定期訪問	カニューレ管理。	9時40分訪問。気管カニューレ（複管式・内径8.0mm）を使用中。固定バンドは指1本分の余裕があり、ゆるみ・ねじれは認めず。カニューレ周囲の皮膚に発赤・肉芽・出血は認めず、Yガーゼの汚染は少量。カフ圧計の表示は指示書に記載の範囲内であることを確認した。呼吸数16回／分、SpO2 98％。本人は筆談で「今日は息苦しさはない」と回答。使用物品の残数を家族と確認した。
気管カニューレ／交換の介助	交換介助。異常なし。	13時05分、◯◯クリニック◯◯医師の訪問診療に同席し、指示書に基づき気管カニューレ交換の介助を行った。交換前後で呼吸数18回／分・16回／分、SpO2 97％・98％を測定。交換後、カニューレ周囲の皮膚に出血・発赤は認めず、固定バンドの位置を家族と一緒に確認した。医師より次回交換予定日（9月10日）を口頭で伝えられ、交換予定を訪問看護計画書の別紙に記載し、家族へ書面で渡した。
留置カテーテル／定期訪問	カテーテル管理。尿量良好。	10時05分訪問。膀胱留置カテーテル（14Fr）を留置中。固定は左大腿部にテープ固定、屈曲・牽引なくたるみ約3cm。挿入部に発赤・分泌物は認めず。蓄尿バッグ内の尿は淡黄色、混濁・浮遊物なし。前回訪問（8月6日9時30分）からの流出量は約900mL。本人より「尿の出方はいつもと変わらない」との発言あり。体温36.5℃。指示書に基づく次回交換予定日（8月14日）を家族へ伝達した。
留置カテーテル／流出が減った日	尿が少ない。様子見。	15時10分、蓄尿バッグ内の尿量が前回訪問からの約22時間で約150mLであり、前週の同時間帯（約800mL）と比べて減少していることを確認した。尿は濃黄色、混濁あり。下腹部の膨隆を確認し、本人より「お腹が張る感じがする」との訴えあり。体温37.2℃。15時20分、◯◯医院◯◯医師へ電話で報告し、観察内容を伝達。指示を受領し、受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載のうえ家族へ説明した。
人工肛門・人工膀胱／定期訪問	ストマ管理。装具交換。	11時00分訪問。ストマ（S状結腸ストマ）は粘膜が淡赤色、陥没・出血は認めず。周囲皮膚に発赤約1cm×1cmを右下方に認めるが、びらん・疼痛の訴えはなし。前回交換（8月4日）から3日経過し、面板の溶解は外縁から約2mm。指示書に基づき装具（単品系・平面）を交換した。排泄物は有形便、1日あたりの排出回数は本人の申告で2回。交換手順の確認を本人と一緒に行い、次回交換予定日を記録用紙に記入した。
人工肛門・人工膀胱／皮膚に変化	皮膚がただれている。処置した。	14時30分、ストマ周囲皮膚の右下方に約3cm×2cmの発赤とびらんを認めた。前回訪問（8月3日）では約1cm×1cmの発赤のみであった。本人より「装具の下がしみる」との訴えあり。滲出液は少量、出血なし。14時40分、◯◯病院◯◯医師へ電話で報告し、範囲の変化と本人の訴えを伝達。指示を受領し、受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載した。次回訪問日を8月9日に前倒しすることを家族と確認した。
真皮を越える褥瘡／定期訪問	褥瘡処置施行。	10時30分訪問。仙骨部の褥瘡を観察。長径4.5cm×短径3.2cm、深さは前回（8月1日）と同様にポケット形成なし。創底は赤色の部分が全体の約7割、黄色の部分が約3割。滲出液は淡黄色・少量でガーゼの汚染は直径約2cm。周囲皮膚に浸軟・発赤は認めず。指示書に記載の方法で洗浄と被覆材の交換を実施した。体位変換の実施状況を家族の記録用紙で確認し、本日までの記入があることを確認した。
真皮を越える褥瘡／評価の記録	褥瘡は改善傾向。	8月26日13時00分、仙骨部の褥瘡について月内の推移を評価した。8月1日は長径5.8cm×短径4.0cm、8月12日は長径5.0cm×短径3.5cm、本日は長径4.2cm×短径3.0cm。滲出液は8月1日の中等量から本日は少量へ変化し、ガーゼ汚染の直径は約4cmから約2cmとなった。測定は毎回同一の方法・同一の体位で実施した。測定値と写真の有無を訪問看護報告書に転記し、8月28日に◯◯医師へ報告する予定を記録した。
点滴注射を週3日以上／実施日	点滴実施。	9時50分訪問。在宅患者訪問点滴注射指示書（8月5日交付・8月5日〜8月11日）に基づき、指示書に記載された薬剤・量・投与経路のとおりに実施した。開始9時58分、終了11時05分。刺入部は右前腕、発赤・腫脹・疼痛の訴えなし。滴下は指示書の記載どおりの速度で経過し、途中2回（10時20分・10時50分）に刺入部と滴下の状況を確認した。終了後、止血を確認し、本人より「気分は変わりない」との発言あり。体温36.6℃。
点滴注射を週3日以上／実施できなかった日	本人拒否のため中止。	8月8日10時15分訪問。本人より「今日はやりたくない」との発言があり、家族（妻）からも「朝から食欲がなく、横になっている」との情報を得た。体温37.1℃、血圧104/62mmHg、脈拍88回／分。10時25分、◯◯クリニック◯◯医師へ電話で状況を報告し、本日の実施を見合わせる旨の指示を口頭で受領した。受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載し、実施しなかった旨と理由を訪問記録および実施日一覧に記入した。
在宅自己腹膜灌流／定期訪問	腹膜透析継続中。問題なし。	15時30分訪問。本人の記録用紙で本日までの実施回数（1日4回・直近7日間で28回）を確認した。排液は淡黄色、混濁・フィブリンは認めず。出口部に発赤・分泌物・疼痛の訴えはなし。固定は腹部右側でテープ固定、たるみあり。体重は前回訪問（8月4日）58.2kgに対し本日58.0kg。血圧126/74mmHg。物品の保管場所と残数（透析液12箱）を本人と確認した。
在宅自己腹膜灌流／排液の変化	排液が濁っている。連絡済み。	16時05分、排液に白色の混濁を認め、フィブリン様の浮遊物を確認した。前回訪問（8月4日）では混濁は認めていない。本人より「昨夜からお腹が痛い」との訴えあり。体温37.4℃、血圧118/70mmHg。16時15分、◯◯病院◯◯医師へ電話で報告し、排液の性状・腹痛の訴え・体温を伝達した。指示を受領し、受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載のうえ、本人・家族へ説明した。
在宅血液透析／定期訪問	シャント問題なし。	17時00分訪問。直近の透析実施日は8月6日（本人の記録用紙で確認）。左前腕のシャント部でスリルを触知し、聴診で血管雑音を確認した。穿刺部に発赤・出血・腫脹は認めず、絆創膏の汚染なし。体重は透析後58.4kg、本日59.6kg。血圧138/80mmHg、脈拍72回／分。本人より「今日はふらつきはない」との発言あり。次回透析日（8月8日）と当日の注意事項を本人・家族と確認した。
在宅血液透析／体重の変化	体重増加あり。	8月20日17時10分、体重が透析後58.4kgに対し本日61.8kgであり、前週の同曜日（60.2kg）と比べて増加していることを確認した。下腿に圧痕を伴う浮腫を両側に認め、本人より「靴下の跡が残る」との発言あり。血圧152/86mmHg。17時20分、◯◯クリニック◯◯医師へ電話で報告し、体重の推移・浮腫の所見・血圧を伝達。指示を受領し、受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載し、透析施設へも同内容を情報提供した。
在宅酸素療法／定期訪問	HOT継続。SpO2良好。	13時40分訪問。酸素濃縮装置の流量表示は毎分1.0Lで、訪問看護指示書（8月1日交付）に記載された安静時の流量と一致していることを確認した。使用時間は装置の積算表示で前回訪問（8月4日）から62時間。SpO2は安静時97％、室内歩行10m後94％。呼吸数18回／分、口唇色は淡紅色。鼻カニューラの接触部（両耳介後部）に発赤は認めず。加湿水の残量を確認し補充した。火気の取扱いについて家族へ再度説明した。
在宅酸素療法／機器の対応	機器トラブル。業者対応。	8月18日11時30分、酸素濃縮装置からアラーム音が鳴っていることを家族から聞き取り、装置の表示（フィルターの目詰まりを示す表示）を確認した。本人のSpO2は96％、呼吸数18回／分で、訪問時の呼吸苦の訴えはなし。11時40分、機器の供給事業者（◯◯株式会社）へ連絡し、本日15時の訪問対応となった旨を家族へ伝達。11時50分、◯◯クリニック◯◯医師へ電話で状況を報告し、対応内容を記録書Ⅱに記載した。
在宅中心静脈栄養法／定期訪問	IVH管理。異常なし。	10時20分訪問。カテーテル刺入部（右前胸部）を観察し、発赤・腫脹・滲出液は認めず、透明フィルムドレッシングの浮きや汚染もなし。前回交換日は8月3日（記録で確認）。輸液の残量は約350mLで、滴下は指示書の記載どおりの速度で経過している。体温36.4℃、血圧122/72mmHg。本人より「刺さっているところは痛くない」との発言あり。ルートの屈曲・接続部のゆるみがないことを家族と一緒に確認した。
在宅中心静脈栄養法／発熱時	発熱あり。医師に報告。	19時05分、家族からの連絡で臨時訪問。体温38.4℃、脈拍102回／分、血圧108/64mmHg、SpO2 96％。カテーテル刺入部（右前胸部）に発赤約2cmと圧痛の訴えを認め、前回訪問（8月7日）では認めていなかった所見である。悪寒についての本人の発言は「さっきから寒気がする」。19時15分、◯◯病院◯◯医師へ電話で報告し、体温・刺入部の所見・本人の訴えを伝達。指示を受領し、受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載した。
在宅成分栄養経管栄養法／定期訪問	経管栄養実施。特変なし。	8時50分訪問。胃瘻カテーテル（バンパー型・20Fr）のマーキング位置は前回訪問（8月4日）と同一で、回転・上下の可動を確認した。瘻孔部に発赤・肉芽・漏れは認めず、ガーゼの汚染なし。指示書に記載の内容・量・速度のとおり注入を開始（9時00分）し、終了（9時50分）まで嘔吐・咳嗽は認めなかった。注入中の体位は上半身挙上を保持。体重は8月4日48.2kg、本日48.4kg。家族の実施状況を記録用紙で確認した。
在宅成分栄養経管栄養法／瘻孔部の変化	瘻孔部から漏れあり。	8月19日9時10分、瘻孔部から淡黄色の内容物の漏れをガーゼ上に直径約3cm認めた。前回訪問（8月16日）では漏れは認めていない。周囲皮膚に発赤約2cm×2cmあり、本人は表情をしかめ「押すと痛い」と発言。体温36.9℃。9時20分、◯◯クリニック◯◯医師へ電話で報告し、漏れの量・皮膚の所見・本人の訴えを伝達。指示を受領し、受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載し、家族へ説明した。
在宅自己導尿／定期訪問	自己導尿継続中。	14時00分訪問。本人の記録用紙で直近7日間の実施回数（1日5回・計35回）と1回量（150〜280mL）を確認した。尿は淡黄色、混濁・浮遊物は認めず。外尿道口周囲に発赤・分泌物は認めず。本人より「夜中の分は1回に減らしている日がある」との発言があり、記録用紙の8月5日・8月6日が1日4回であることを本人と一緒に確認した。カテーテルの保管容器と消毒液の管理状況を確認した。
在宅自己導尿／尿の性状の変化	尿混濁あり。	8月21日14時20分、本人の記録用紙で8月20日夕から尿の混濁があると記載されていることを確認した。本日の導尿時、尿は白濁し浮遊物を認めた。体温37.3℃、本人より「下腹部が重い感じがする」との訴えあり。1回量は120mLで、前週の平均（約200mL）より少ない。14時30分、◯◯医院◯◯医師へ電話で報告し、性状・量・体温・訴えを伝達。指示を受領し、受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載した。
在宅人工呼吸／定期訪問	人工呼吸器管理。設定変更なし。	16時10分訪問。人工呼吸器の設定表示を訪問看護指示書（8月1日交付）に記載された設定と1項目ずつ照合し、すべて一致していることを確認した。回路に破損・接続のゆるみはなく、回路内の水滴を除去した。加温加湿器の水位は下限線以上。SpO2 97％、呼吸数15回／分。前回訪問（8月4日）以降のアラーム作動は家族の記録用紙で2回（8月5日22時40分、8月6日3時15分）と確認し、いずれも回路の屈曲であった旨の記載を確認した。
在宅人工呼吸／アラーム対応	アラーム鳴動。対応済み。	8月17日20時35分、家族からの連絡で臨時訪問。到着時、機器は低圧を示すアラーム表示で作動していた。回路の接続部（加温加湿器の出口側）にゆるみを確認し、接続を確認したところアラームは停止した。本人のSpO2は95％から98％へ変化し、呼吸数は20回／分。20時50分、◯◯病院◯◯医師へ電話で報告し、アラームの種類・確認した内容・本人の状態を伝達。あわせて機器の供給事業者へ連絡し、翌日の点検予定を家族へ伝えた。
在宅持続陽圧呼吸療法／定期訪問	CPAP使用中。問題なし。	11時15分訪問。機器の表示で直近7日間の使用時間を確認し、1日あたり4時間20分〜6時間50分、平均5時間30分であった。マスク（鼻マスク）の接触部（鼻根部）に発赤は認めず、圧痕も残っていない。本人より「朝の頭の重さは前より減った」との発言あり。SpO2 96％、血圧130/78mmHg。マスクとヘッドギアの汚れの程度を確認し、次回交換予定（9月1日）を本人・家族と確認した。
在宅持続陽圧呼吸療法／使用時間の変化	あまり使えていない。	8月23日11時30分、機器の表示で直近7日間の使用時間を確認したところ、3日間が0時間、4日間が1時間10分〜2時間であり、前週（平均5時間30分）より短縮していた。本人より「マスクが当たると痛くて外してしまう」との発言があり、鼻根部に長径約1.5cmの発赤を認めた。11時40分、◯◯クリニック◯◯医師へ電話で報告し、使用時間の推移・皮膚の所見・本人の発言を伝達。指示を受領し記録書Ⅱに記載した。
在宅自己疼痛管理／定期訪問	疼痛管理装置使用中。	13時20分訪問。装置の設定表示を訪問看護指示書（8月1日交付）の記載と照合し、一致していることを確認した。電池残量の表示は3段階中3。植込み部（左腹部）の皮膚に発赤・腫脹・滲出は認めず。本人より「調子のいい日は買い物に行けている」「痛みで夜中に起きるのは週1回くらい」との発言あり。日中の座位保持時間は家族の申告で約4時間。次回の受診予定日（8月28日）を本人・家族と確認した。
在宅自己疼痛管理／訴えの変化	痛みが強いとのこと。	8月22日13時35分、本人より「3日前から夕方になると痛みで動けなくなる」との訴えあり。前回訪問（8月15日）では「夜中に起きるのは週1回くらい」との発言であった。装置の設定表示は指示書の記載と一致し、電池残量の表示は3段階中2。植込み部の皮膚に変化は認めず。13時45分、◯◯病院◯◯医師へ電話で報告し、訴えの変化・装置の表示・観察内容を伝達。指示を受領し、受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載した。
在宅肺高血圧症患者指導管理／定期訪問	持続投与中。バイタル安定。	10時40分訪問。携帯型注入器具の残量表示と流量表示を確認し、訪問看護指示書（8月1日交付）の記載と一致していることを確認した。刺入部（右前胸部）に発赤・腫脹・漏れは認めず。血圧104/66mmHg、脈拍84回／分、SpO2安静時95％、室内歩行10m後91％。本人より「平らな道なら休まずに歩ける」との発言あり。下腿の浮腫は認めず。器具のアラーム時の連絡先を家族と再確認した。
在宅肺高血圧症患者指導管理／活動時の変化	息切れあり。	8月20日10時55分、室内歩行10m後のSpO2が88％（前回訪問8月13日は91％）まで低下し、呼吸数は26回／分であった。本人より「昨日からトイレまで歩くだけで息が切れる」との訴えあり。安静時SpO2 94％、血圧98/60mmHg、脈拍96回／分。11時05分、◯◯病院◯◯医師へ電話で報告し、活動前後のSpO2・呼吸数・本人の訴えを伝達。指示を受領し、受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載し、家族へ説明した。
在宅麻薬等注射指導管理／定期訪問	麻薬注射管理。残量確認。	15時00分訪問。携帯型注入器具の残量表示と流量表示を確認し、訪問看護指示書（8月1日交付）に記載された内容と一致していることを確認した。刺入部（腹部左側）に発赤・腫脹・漏れは認めず、固定テープの浮きなし。本人より「日中は横にならずに過ごせている」との発言あり。食事量は主食5割・副食6割（家族の申告）。眠気の訴えなし。薬剤の保管場所と施錠の状況を家族と確認し、使用済み器材の取扱いを再度説明した。
在宅麻薬等注射指導管理／家族への確認	家族指導実施。	8月18日15時20分、家族（長男の妻）に対し、器具のアラームが鳴ったときの確認手順と連絡先について、前回説明（8月11日）以降に実際に確認した場面があったかを聞き取った。「8月14日の夜に一度鳴ったが、チューブの折れを直したら止まった」との回答があり、家族の記録用紙にも同日の記載があることを確認した。手順書の掲示場所（居間の壁）を一緒に確認し、緊急連絡先の記載に誤りがないことを確認した。
在宅腫瘍化学療法注射指導管理／定期訪問	化学療法中。副作用なし。	9時30分訪問。携帯型注入器具の残量表示と流量表示を確認し、訪問看護指示書（8月1日交付）の記載と一致していることを確認した。刺入部（右前胸部）に発赤・腫脹・漏れは認めず。体温36.7℃。口腔内に発赤・白苔は認めず、本人より「食べるときにしみることはない」との発言あり。手指の皮膚に亀裂は認めず。食事量は主食7割・副食7割（家族の申告）。次回受診日（8月14日）と当日の持参物を本人・家族と確認した。
在宅腫瘍化学療法注射指導管理／発熱時	発熱。連絡した。	8月16日9時45分、体温38.2℃（本人の記録用紙では8月15日22時に37.8℃）。脈拍98回／分、血圧110/68mmHg、SpO2 96％。口腔内に白苔を認め、本人より「昨日から飲み込むときに痛い」との訴えあり。刺入部に発赤・腫脹は認めず。9時55分、◯◯病院◯◯医師へ電話で報告し、体温の推移・口腔内の所見・本人の訴えを伝達。指示を受領し、受領時刻・医師名・指示内容を記録書Ⅱに記載のうえ、家族へ説明した。
在宅強心剤持続投与指導管理／定期訪問	持続投与継続。体重測定。	16時30分訪問。携帯型注入器具の残量表示と流量表示を確認し、訪問看護指示書（8月1日交付）の記載と一致していることを確認した。刺入部（右前胸部）に発赤・腫脹・漏れは認めず。体重は8月4日52.6kg、本日52.8kg。血圧96/58mmHg、脈拍88回／分、SpO2 96％。下腿の浮腫は両側に軽度（圧痕は数秒で消失）。夜間の様子について家族より「昨夜は起き上がることなく朝まで眠っていた」との情報を得た。
在宅強心剤持続投与指導管理／体重・浮腫の変化	浮腫悪化。	8月21日16時40分、体重が8月14日52.8kgに対し本日55.4kgであり、下腿の圧痕性浮腫が両側で膝下まで拡大していることを確認した（8月14日は足背のみ）。本人より「靴が入らない」「夜、横になると息苦しくて起き上がる」との訴えあり。血圧92/56mmHg、脈拍104回／分、SpO2 93％。16時50分、◯◯病院◯◯医師へ電話で報告し、体重の推移・浮腫の範囲・夜間の訴えを伝達。指示を受領し記録書Ⅱに記載した。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

「計画的な管理」を書き残す｜4場面・16の完成文

特別管理加算では「計画的な管理を行った場合」という言い方がされます。運営指導では、この「計画的」の部分が計画書への位置づけ・訪問ごとの記録・状態変化時の対応・主治医への報告と指示の受領という4つの場面の記録でたどれるかどうかが見られています。東京都の「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）では、計画書を作成せずにサービスを提供している例、居宅サービス計画の内容と相違している例が示されています。

4場面の役割と、書き分けの目安

場面	この場面でしか書けないこと	書く書類	そのまま貼れる完成文（例）
① 計画書への位置づけ（開始時）	どの状態に対して、何を、どの頻度で観察・実施するかの取り決め	訪問看護計画書	気管カニューレを使用している状態に対し、週2回（火・金／各60分）の訪問により、カニューレ周囲の皮膚の観察、固定の確認、分泌物の性状と量の記録、家族が行う吸引の実施状況の確認を行う。観察項目は発赤・肉芽・出血・固定のゆるみの4項目とし、いずれかを認めた場合は当日中に◯◯クリニック◯◯医師へ電話連絡する。8月1日、本人および長女へ説明し同意を得たうえで交付した（同意署名あり）。
① 計画書への位置づけ（居宅サービス計画との対応）	ケアプランのどの目標に対応しているかの明示	訪問看護計画書・居宅サービス計画	居宅サービス計画（第2表）の長期目標「自宅で安全に療養生活を続けられる」および短期目標「医療処置に伴うトラブルを早期に把握できる」に対応させ、訪問看護計画書の看護目標を「留置カテーテルに関する変化を、家族が当日中に把握し連絡できる」と設定した。8月1日、担当介護支援専門員◯◯氏へ計画書を交付し、交付日・交付方法（手渡し）を記録した。
① 計画書への位置づけ（観察項目の具体化）	「観察する」で終わらせず、何を見るかの列挙	訪問看護計画書	真皮を越える褥瘡の状態に対し、毎回の訪問で仙骨部の長径・短径（cm）、創底の色調の割合、滲出液の色と量（ガーゼ汚染の直径）、周囲皮膚の浸軟の有無を測定・記録する。測定は同一の体位・同一の測定方法で行い、月末に前月比を訪問看護報告書へ転記する。8月1日、本人および長男へ説明し同意を得た。
① 計画書への位置づけ（家族の役割）	事業所が行うことと、家族が行うことの線引き	訪問看護計画書	在宅成分栄養経管栄養法を受けている状態に対し、注入は家族（妻）が1日3回実施し、当ステーションは週2回の訪問で瘻孔部の観察、マーキング位置の確認、家族の実施記録用紙の確認を行う。家族が確認に迷う場面（漏れ・発赤・注入中の咳嗽）を3項目に絞って手順書に記載し、8月1日に手渡して説明した。手順書の控えを事業所に保管している。
② 訪問ごとの観察と実施の記録	その日その時間に、実際に何を見て何をしたか	訪問看護記録書Ⅱ	8月8日10時05分〜11時00分訪問（看護師◯◯）。計画書に定めた4項目（発赤・肉芽・出血・固定のゆるみ）を順に確認し、いずれも認めなかった。分泌物は白色・粘性中等度、吸引2回、1回目の吸引量は約3mL。SpO2 97％、呼吸数18回／分。家族の実施記録用紙に8月7日分まで記入があることを確認した。次回訪問日（8月12日）を家族へ伝えた。
② 訪問ごとの観察と実施の記録（実施しなかった項目）	予定していたが行えなかったことと、その理由	訪問看護記録書Ⅱ	8月12日10時10分訪問。計画書に定めた装具交換について、本人より「今日は昼から来客があるので明日にしてほしい」との申し出があり、周囲皮膚の観察と面板の溶解の確認のみを行った（溶解は外縁から約2mm、発赤なし）。交換は8月13日に実施することを本人・家族と確認し、翌日の訪問予定を臨時で調整した。調整内容を訪問予定表に反映した。
② 訪問ごとの観察と実施の記録（本人の言葉）	評価語ではなく、本人が言ったことそのもの	訪問看護記録書Ⅱ	8月15日14時00分訪問。本人より「夜中にトイレで起きる回数が、先週は2回だったが今週は4回になった」との発言あり。家族（妻）からは「夜中に呼ばれる回数が増えている」との情報を得た。導尿の記録用紙で8月9日〜8月15日の実施回数を確認したところ、1日5回から1日6回へ増えていた。観察内容を記録し、8月18日の受診時に持参する記録用紙の写しを準備した。
② 訪問ごとの観察と実施の記録（複数職種）	誰が訪問し、誰が何を確認したか	訪問看護記録書Ⅱ	8月19日13時30分〜14時30分、理学療法士◯◯が訪問（看護職員の代わりに訪問する旨は8月1日に本人へ説明し、同意を得た旨を記録済み）。訪問時、胃瘻部のガーゼに汚染がないことを確認し、体位変換時の姿勢について家族へ助言した。8月22日10時00分、看護師◯◯が訪問し瘻孔部の観察と評価を実施した。看護職員による評価の実施日を一覧表に記入した。
③ 状態が変わったときの対応	「いつ・何が・どのくらい」変わったかの比較	訪問看護記録書Ⅱ	8月20日15時10分、蓄尿バッグ内の尿量が約22時間で約150mLであり、8月13日の同時間帯（約800mL）と比べて減少していることを確認した。尿は濃黄色で混濁あり。下腹部の膨隆を認め、本人より「お腹が張る」との訴えあり。体温37.2℃。比較した日付・数値・所見を並べて記録し、主治医への報告時刻を続けて記載した。
③ 状態が変わったときの対応（家族への説明）	誰に、何を、どう伝えたか	訪問看護記録書Ⅱ	8月20日15時40分、家族（長女）へ、本日確認した尿量・性状・本人の訴えと、◯◯医師から受領した指示の内容を口頭で説明した。次の訪問（8月21日10時）までの間に確認してほしい内容を3項目（尿の流出の有無、体温、腹部の張りについての本人の発言）に絞って書面に記載し手渡した。説明した時刻・内容・手渡した書面の控えを記録に残した。
③ 状態が変わったときの対応（計画の見直し）	記録が計画に反映された日	訪問看護計画書・訪問看護記録書Ⅱ	8月22日、8月20日以降の観察結果を踏まえ、訪問看護計画書の観察項目に「1日の尿量の家族による記録」を追加し、訪問頻度を週2回から週3回へ変更した。8月22日13時00分、本人および長女へ変更内容を説明し同意を得たうえで、変更後の計画書を交付した。同日、担当介護支援専門員◯◯氏へ変更内容を電話で伝え、変更後の計画書を送付した。
③ 状態が変わったときの対応（元の状態に戻った場合）	変化の終わりも記録する	訪問看護記録書Ⅱ・訪問看護報告書	8月28日10時20分、仙骨部の創部について、創底に赤色の部分のみを認め、滲出液はガーゼ汚染がなく、深さの所見が8月1日の記録と異なっていることを確認した。測定値は長径2.0cm×短径1.5cm。同日10時35分、◯◯医師へ電話で経過を報告し、観察の継続について指示を受領した。観察の推移と報告日を訪問看護報告書へ転記した。
④ 主治医への報告と指示の受領	報告した時刻・相手・伝えた内容	訪問看護記録書Ⅱ・指示受領票	8月20日15時20分、◯◯医院◯◯医師へ電話（受電者：医師本人）。伝えた内容は、①尿量が約22時間で約150mL（前週同時間帯は約800mL）、②尿は濃黄色・混濁あり、③下腹部の膨隆と「お腹が張る」との本人の訴え、④体温37.2℃。指示を口頭で受領し、受領時刻15時27分、指示内容、受領者（看護師◯◯）を指示受領票に記入した。
④ 主治医への報告と指示の受領（文書で受けたとき）	交付日・指示期間・記載された管理の内容	訪問看護指示書・管理簿	8月5日、◯◯クリニックより在宅患者訪問点滴注射指示書を受領（交付日8月5日、指示期間8月5日〜8月11日）。薬剤名・量・投与経路の記載を確認し、受領日・交付日・指示期間・受領者を指示書管理簿に記入した。あわせて、実施予定日（8月5日・8月7日・8月9日・8月11日）を訪問予定表に反映し、実施の有無を記録できる一覧表を用意した。
④ 主治医への報告と指示の受領（月次の報告）	1か月分をまとめて医師に返す	訪問看護報告書	8月31日、8月分の訪問看護報告書を作成した。記載内容は、①訪問日と訪問者（計9回）、②仙骨部創部の測定値の推移（8月1日 長径5.8cm×短径4.0cm、8月12日 長径5.0cm×短径3.5cm、8月26日 長径4.2cm×短径3.0cm）、③滲出液の量の変化、④8月20日の臨時報告と受領した指示、⑤家族の実施状況。9月1日に◯◯医師へ提出し、提出日と提出方法を記録した。
④ 主治医への報告と指示の受領（指示と実施が食い違ったとき）	食い違いに気づいた日と、確認した経過	訪問看護記録書Ⅱ	8月7日9時40分、訪問看護指示書（8月1日交付）に記載された酸素流量が毎分1.0Lであるのに対し、酸素濃縮装置の表示が毎分1.5Lであることを確認した。家族へ確認したところ「8月3日の受診で変更になったと聞いている」との回答であった。9時50分、◯◯クリニック◯◯医師へ電話で確認し、変更後の内容と指示書の再交付について回答を得た。確認時刻・回答内容・再交付の受領予定日を記録した。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

主治医の指示との対応表｜20状態・記載が無いときに確認する4手順

堺市の集団指導資料では、特別管理加算について「厚生労働大臣が定める状態であることを確認できる医師の指示書等が確認できない」ことが指摘事項として示されています。ここでは、訪問看護指示書のどの欄の、どんな記載が、どの状態に対応するのかを並べました。表の右列は、指示書にその記載が見当たらないときに何を確認するかです。判定を示すものではありませんので、実際の取扱いは保険者（指定権者）および主治医にご確認ください。

状態	訪問看護指示書で対応する記載（例）	あわせて確認できる書類	記載が見当たらないときに確認すること
在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態	「留意事項及び指示事項」欄の在宅療養指導管理に関する記載、主たる傷病名、装着・使用医療機器等の欄	診療情報提供書、退院時共同指導の記録、退院サマリー	指導管理の名称が指示書に書かれているか、書かれていない場合は主治医へ照会し、照会日・照会内容・回答を記録に残しているか
在宅気管切開患者指導管理を受けている状態	装着・使用医療機器等の欄の気管切開に関する記載、指示事項欄の管理内容	診療情報提供書、退院サマリー、機器の貸与・購入記録	気管切開に関する管理が指示事項に含まれているか、含まれていない場合の照会の記録があるか
気管カニューレを使用している状態	装着・使用医療機器等の欄の気管カニューレ（サイズの記載を含む）	診療情報提供書、物品の納品書、交換に立ち会った記録	サイズ・種類が指示書と実物で一致しているか、変更があった日と、変更後の指示書の再交付を受けているか
留置カテーテルを使用している状態	装着・使用医療機器等の欄のカテーテル（種類・サイズ）、指示事項欄の交換に関する記載	診療情報提供書、交換の実施記録、物品の納品書	交換の実施者（医師か看護師か）と頻度が指示事項に書かれているか、書かれていない場合の照会の記録があるか
人工肛門又は人工膀胱を設置している状態	主たる傷病名、指示事項欄のストマ管理に関する記載	診療情報提供書、装具の購入記録、退院時の指導記録	設置の事実と管理内容が書類でたどれるか、装具の変更があった場合に主治医へ報告した記録があるか
真皮を越える褥瘡の状態	「褥瘡の深さ」欄の記載、指示事項欄の処置に関する記載	創部の評価記録、写真、診療情報提供書	深さに関する記載が指示書にあるか、無い場合に主治医へ照会した日・内容・回答が記録に残っているか
点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態	在宅患者訪問点滴注射指示書の交付（交付日・指示期間・薬剤・量・経路）	指示書管理簿、実施日一覧、訪問看護記録書Ⅱ	指示期間と実施日が対応しているか、期間をまたぐ場合に次の指示書の交付を受けているか
在宅自己腹膜灌流を受けている状態	指示事項欄の在宅療養指導管理に関する記載、主たる傷病名	診療情報提供書、透析液の納品書、本人の実施記録用紙	指導管理の名称の記載があるか、透析を管理する医療機関と主治医が異なる場合の情報共有の記録があるか
在宅血液透析を受けている状態	指示事項欄の在宅療養指導管理に関する記載、シャント管理に関する記載	透析施設からの情報提供、診療情報提供書	訪問看護の主治医と透析を担当する医師の役割が書類で整理されているか
在宅酸素療法を受けている状態	装着・使用医療機器等の欄の酸素供給装置、指示事項欄の流量と使用時間	機器の供給事業者の設置記録、診療情報提供書	指示書の流量と機器の設定表示が一致しているか、変更があった日と再交付の受領日が記録されているか
在宅中心静脈栄養法を受けている状態	装着・使用医療機器等の欄の輸液ポンプ・カテーテル、指示事項欄の輸液内容	診療情報提供書、輸液の納品書、退院サマリー	輸液内容・投与量・ルート交換の頻度が指示事項に書かれているか、書かれていない場合の照会記録があるか
在宅成分栄養経管栄養法を受けている状態	装着・使用医療機器等の欄の経管栄養に関する記載、指示事項欄の注入内容・速度	診療情報提供書、栄養剤の処方内容が分かる書類	栄養剤の種類・量・注入速度が指示事項に書かれているか、変更時に再交付を受けているか
在宅自己導尿を行っている状態	指示事項欄の在宅療養指導管理に関する記載、カテーテルに関する記載	診療情報提供書、物品の納品書、本人の実施記録用紙	1日の実施回数の目安が指示事項に書かれているか、無い場合の照会記録があるか
在宅人工呼吸を受けている状態	装着・使用医療機器等の欄の人工呼吸器、指示事項欄の設定値	機器の供給事業者の設置記録、診療情報提供書	指示書の設定値と機器の表示が一致しているか、設定変更の日と再交付の受領日が記録されているか
在宅持続陽圧呼吸療法を受けている状態	装着・使用医療機器等の欄の持続陽圧呼吸療法用装置、指示事項欄の使用時間	機器の供給事業者の記録、診療情報提供書	使用に関する指示が指示事項に書かれているか、機器の使用時間データを主治医へ返す方法が決まっているか
在宅自己疼痛管理を受けている状態	指示事項欄の在宅療養指導管理に関する記載、装置に関する記載	診療情報提供書、装置の設定が分かる書類	装置の設定と観察項目が指示事項に書かれているか、設定変更時の連絡経路が決まっているか
在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態	指示事項欄の在宅療養指導管理に関する記載、持続投与に関する記載	診療情報提供書、退院時共同指導の記録	指導管理の名称と投与内容が指示書に書かれているか、無い場合の照会記録があるか
在宅麻薬等注射指導管理を受けている状態	指示事項欄の在宅療養指導管理に関する記載、薬剤・投与方法の記載	診療情報提供書、薬剤の受け渡しに関する記録	薬剤の保管・取扱い・使用済み器材の扱いについて指示や取り決めが書面で残っているか
在宅腫瘍化学療法注射指導管理を受けている状態	指示事項欄の在宅療養指導管理に関する記載、投与スケジュールの記載	診療情報提供書、受診予定が分かる書類	投与スケジュールと訪問予定が対応しているか、受診で変更になった際の連絡方法が決まっているか
在宅強心剤持続投与指導管理を受けている状態	指示事項欄の在宅療養指導管理に関する記載、持続投与に関する記載	診療情報提供書、退院サマリー	投与内容と観察項目が指示事項に書かれているか、体重・血圧の報告の基準が決まっているか

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

指示書に記載が見当たらないときの4手順（記録の残し方）

手順	やること	残す記録（記入欄）
1．何が見当たらないかを特定する	指示書のどの欄に、どの記載が無いのかを書き出す（状態の名称／機器の名称／サイズ／設定値／頻度）	指示書の交付日：　　／不足していると考えた欄：　　／確認者：
2．他の書類で確認できるかを見る	診療情報提供書・退院サマリー・退院時共同指導の記録・物品の納品書に同じ内容の記載がないかを確認する	確認した書類名：　　／記載の有無：　　／確認日：
3．主治医へ照会する	電話または文書で照会し、いつ・誰に・何を尋ね・どう回答があったかを記録する	照会日時：　　／照会先（医療機関・医師名）：　　／照会内容：　　／回答：　　／記録者：
4．書面での反映を依頼し、受領を管理する	回答の内容を指示書に反映して再交付を受ける場合、依頼日と受領日を管理簿に記入する	依頼日：　　／受領日：　　／指示期間：　　〜　　／管理簿への記入者：

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

神戸市の「介護保険サービス事業運営上の留意事項」には、主治医の訪問看護指示書が確認できない・受領が遅い、指示書の有効期限が切れている、計画書に具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない、といった指摘が挙げられています。東京都の「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）でも、サービス提供開始後に指示書の交付を受けていた例、訪問内容が指示書と相違している例が示されています。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。当社は書式の整理と記録の運用についての情報提供を行うものであり、行政への手続を代行するものではありません。

月をまたぐとき・状態が変わったとき・重なるとき｜記録の整理（12例）

ここで扱うのは記録として何を残すかだけです。月の途中で状態が変わったとき、複数の状態が同時にあるとき、月をまたいで指示期間が続くときに、どの書類のどこへ書き足すのかを整理しました。取扱いの判断は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面	記録として残すこと	書き足す書類と欄	そのまま貼れる完成文（例）
月の初日をまたいで指示期間が続いている	指示書の交付日と指示期間、月ごとの訪問実績の区切り	指示書管理簿、訪問看護報告書	訪問看護指示書（7月20日交付・7月20日〜8月19日）に基づき、7月分は7月20日〜7月31日の4回、8月分は8月1日〜8月19日の6回を実施した。8月19日で指示期間が満了するため、8月5日に◯◯クリニックへ次期の指示書を依頼し、8月16日に受領した（交付日8月16日・指示期間8月20日〜9月19日）。依頼日・受領日・指示期間を管理簿に記入した。
月の途中で状態が変わった	変化した日、変化の内容、確認した根拠、主治医への報告	訪問看護記録書Ⅱ、訪問看護報告書	8月14日10時30分、仙骨部の創部について、創底に赤色の部分のみを認め、深さの所見が8月1日の記録と異なっていることを確認した（8月1日 長径5.8cm×短径4.0cm、本日 長径2.2cm×短径1.6cm）。10時40分、◯◯医師へ電話で報告し、観察の継続について指示を受領した。変化した日と根拠を記録書Ⅱに記載し、8月分の報告書へ推移として転記した。
月の途中で新たな医療処置が加わった	加わった日、根拠となる書類、計画への反映日	訪問看護計画書、訪問看護記録書Ⅱ	8月12日、◯◯病院より診療情報提供書を受領し、8月10日から在宅酸素療法が開始された旨の記載を確認した。8月13日、変更後の訪問看護指示書（8月13日交付）を受領し、指示事項欄に流量と使用時間の記載があることを確認した。8月13日14時00分、本人・家族へ計画の変更内容を説明し同意を得たうえで、観察項目にSpO2と機器の流量表示の確認を追加した計画書を交付した。
月の途中で医療処置が終了した	終了した日、確認した書類、計画の見直し日	訪問看護計画書、訪問看護記録書Ⅱ、訪問看護報告書	8月22日、◯◯クリニックより訪問看護指示書の変更交付を受け、留置カテーテルに関する記載がなくなっていることを確認した。8月21日に医療機関でカテーテルが抜去された旨を家族から聞き取り、同日の受診記録の写しで確認した。8月22日13時00分、本人・家族へ説明のうえ、観察項目から尿の性状と挿入部の観察を外した計画書を交付した。変更日を報告書へ記載した。
複数の状態が同時にある	それぞれの状態ごとの観察項目と実施内容を分けて記録する	訪問看護計画書、訪問看護記録書Ⅱ	8月8日10時00分訪問。（1）気管カニューレについて、固定バンドのゆるみなし、周囲皮膚に発赤・肉芽なし、分泌物は白色・粘性中等度、吸引2回。（2）真皮を越える褥瘡について、仙骨部 長径4.5cm×短径3.2cm、滲出液は淡黄色・少量。（3）在宅酸素療法について、流量表示は毎分1.0Lで指示書と一致、SpO2 97％。3項目を分けて記載し、それぞれの実施時刻を併記した。
複数の状態のうち一つだけが変化した	どの状態が、いつ、どう変わったか。変わっていない状態も記録に残す	訪問看護記録書Ⅱ	8月18日10時05分訪問。気管カニューレについては前回訪問（8月15日）と同様、固定・周囲皮膚・分泌物の性状に変化はなかった。褥瘡については滲出液がガーゼ汚染の直径約2cmから約5cmへ増え、色が淡黄色から黄色へ変化していた。在宅酸素療法については流量表示・SpO2ともに前回と同様であった。変化のあった項目のみ主治医へ報告した（10時20分・◯◯医師）。
入院により訪問を行わない期間がある	入院日・退院日、その間の訪問の有無、退院時の情報	訪問看護記録書Ⅱ、訪問看護報告書	8月9日、家族より「8月8日20時に◯◯病院へ入院した」との連絡を受けた。8月9日〜8月17日は訪問を行っていない。8月18日、退院時共同指導に参加し（14時00分〜15時00分・◯◯病院◯◯病棟）、退院サマリーを受領した。8月19日から訪問を再開し、入院前後で変わった管理内容（カニューレのサイズ変更）を記録書Ⅱに記載した。
短期入所等で自宅を離れる期間がある	離れていた期間、その間の管理を誰が行ったか、戻った日の状態	訪問看護記録書Ⅱ	8月12日〜8月14日は短期入所生活介護を利用し、訪問を行っていない。8月15日10時00分訪問時、家族より「施設では毎日ガーゼ交換をしてもらったと聞いている」との情報を得た。仙骨部の創部は長径4.0cm×短径3.0cmで、8月11日の測定（長径4.2cm×短径3.0cm）と比べて大きな差はなかった。施設からの連絡票の写しを受領し、記録に添付した。
月の途中で担当する看護師が交代した	交代の日、引き継いだ内容、引き継ぎの方法	訪問看護記録書Ⅱ、申し送り記録	8月16日、担当看護師を◯◯から◯◯へ変更した。引き継ぎは8月15日16時00分から30分間、事業所内で実施し、（1）カニューレのサイズと固定の方法、（2）褥瘡の測定方法と直近3回の測定値、（3）主治医への報告の基準の3項目を申し送り記録に記載した。8月16日の初回訪問時、本人・家族へ担当の変更を説明し、説明した時刻を記録した。
月をまたいで褥瘡の評価を続けている	同一の測定方法で、月ごとの値を並べる	訪問看護報告書	仙骨部の創部について、7月1日 長径7.0cm×短径5.2cm、7月15日 長径6.4cm×短径4.8cm、7月29日 長径5.9cm×短径4.2cm、8月12日 長径5.0cm×短径3.5cm、8月26日 長径4.2cm×短径3.0cmと測定した。測定は同一の体位・同一の方法で実施し、測定者は◯◯・◯◯の2名。7月分・8月分それぞれの報告書に値を転記し、◯◯医師へ提出した。
点滴注射の指示期間が月をまたぐ	指示書ごとの交付日・期間・実施日の対応	指示書管理簿、実施日一覧	在宅患者訪問点滴注射指示書について、1通目（交付日7月28日・7月28日〜8月3日）に基づき7月28日・7月30日・8月1日・8月3日に実施し、2通目（交付日8月4日・8月4日〜8月10日）に基づき8月4日・8月6日・8月8日・8月10日に実施した。各指示書の交付日・期間・実施日を一覧表に記入し、実施しなかった日は理由を併記した。
一時的に医療保険の訪問看護へ切り替わった	切り替わった期間、根拠となる書類、記録の分け方	訪問看護記録書Ⅱ、指示書管理簿	8月10日、◯◯クリニックより特別訪問看護指示書を受領した（交付日8月10日・指示期間8月10日〜8月23日）。受領日・交付日・指示期間・交付の理由に関する記載を管理簿に記入した。8月10日から8月23日までの訪問について、訪問日・訪問時間・実施内容を記録書Ⅱに記載し、期間の始まりと終わりが分かるように記録の冒頭に指示書の交付日を明記した。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

そろえておく書類と記入欄｜16様式・運営指導で見られる観点

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1「訪問看護」では、確認項目と確認文書が対応づけられています。特別管理加算に関係する記録は、そのうちサービス提供の記録（基準第19条）と訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成（基準第70条）にひもづきます。以下は、そろえておく書類と、その書類に書いておく項目を記入欄つきで並べたものです。

書類と、書いておく項目（記入欄つき）

書類	書いておく項目	記入欄	確認した日・確認者
訪問看護指示書	交付日、指示期間、主たる傷病名、装着・使用医療機器等、指示事項	交付日：　　／指示期間：　　〜　　／記載された管理：	確認日：　　／確認者：
在宅患者訪問点滴注射指示書	交付日、指示期間、薬剤名・量・投与経路	交付日：　　／指示期間：　　〜　　／実施予定日：	確認日：　　／確認者：
特別訪問看護指示書	交付日、指示期間、交付の理由に関する記載	交付日：　　／指示期間：　　〜	確認日：　　／確認者：
指示書管理簿	利用者ごとの指示書の交付日・指示期間・受領日・依頼日	次回依頼予定日：　　／受領予定日：	更新日：　　／更新者：
訪問看護計画書	看護目標、具体的なサービスの内容、観察項目、頻度と時間、提供期間、説明・同意・交付の日	作成日：　　／説明日：　　／同意署名の有無：　　／交付日：	確認日：　　／確認者：
訪問看護計画書（変更時）	変更した日、変更した項目、変更後の内容、再説明と再同意	変更日：　　／変更した項目：　　／再交付日：	確認日：　　／確認者：
訪問看護記録書Ⅰ	基本情報、主たる傷病名、現在の医療処置、緊急時の連絡先	作成日：　　／最終更新日：	確認日：　　／確認者：
訪問看護記録書Ⅱ	訪問日・訪問時間・訪問者、観察した事実、実施した内容、本人・家族の発言、報告した相手と時刻	記載漏れの有無：　　／未記載の訪問日：	確認日：　　／確認者：
訪問看護報告書	訪問日の一覧、状態の推移、実施した管理、主治医へ報告した日、提出日	作成日：　　／提出日：　　／提出方法：	確認日：　　／確認者：
居宅サービス計画（第1表〜第3表）	訪問看護の位置づけ、目標、頻度、担当者	受領日：　　／計画期間：　　〜	確認日：　　／確認者：
サービス担当者会議の記録	開催日、参加者、専門的見地からの意見、決まったこと	直近の開催日：　　／次回予定：	確認日：　　／確認者：
加算に係る個別の説明・同意の記録	説明日、説明者、説明した内容、同意した方法、署名	説明日：　　／説明者：　　／同意の方法：	確認日：　　／確認者：
他事業所の利用状況を確認した記録	照会日、照会先（本人・家族・担当介護支援専門員・主治医）、回答	照会日：　　／照会先：　　／回答：	確認日：　　／確認者：
指示受領票（口頭指示を受けたとき）	受領日時、医療機関名、医師名、指示内容、受領者、本人・家族への説明	受領日時：　　／医師名：　　／指示内容：	確認日：　　／確認者：
看護職員による評価の実施記録（理学療法士等が訪問している場合）	評価を行った日、評価した看護職員、評価の内容	直近の評価日：　　／次回予定日：	確認日：　　／確認者：
緊急時対応マニュアルと連絡記録	連絡の経路、連絡先、実際に連絡した日時と内容	最終改定日：　　／直近の連絡日時：	確認日：　　／確認者：

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

運営指導で確認される観点（別添1と自治体の公表資料から）

確認される観点	確認文書として挙げられているもの	公表元
訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録	厚生労働省 運営指導マニュアル別添1「訪問看護」（サービス提供の記録・基準第19条）
主治の医師の指示及び利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて訪問看護計画が立てられているか／サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか／目標の達成状況は記録されているか／訪問看護報告書は作成されているか	主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づく訪問看護計画（同意があったことがわかるもの）、アセスメントシート、モニタリングシート、訪問看護報告書	厚生労働省 運営指導マニュアル別添1「訪問看護」（訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成・基準第70条）
居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか	居宅サービス計画	厚生労働省 運営指導マニュアル別添1「訪問看護」（基準第16条）
サービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか／介護支援専門員や他サービスと連携しているか	サービス担当者会議の記録	厚生労働省 運営指導マニュアル別添1「訪問看護」（基準第13条・第64条）
緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録	厚生労働省 運営指導マニュアル別添1「訪問看護」（緊急時等の対応・基準第72条）
特別管理加算について、厚生労働大臣が定める状態であることを確認できる医師の指示書等が確認できない	加算に係る個別説明・同意書、訪問看護記録書、医師の指示書	堺市「令和8年度 集団指導 居宅事業所編」
主治医の訪問看護指示書が確認できない・受領が遅い／指示書の有効期限が切れている／計画書に具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない	訪問看護指示書、特別訪問看護指示書、訪問看護計画書、訪問看護報告書、同意署名	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）
訪問看護計画の同意を得たことが確認できない／具体的なサービス内容を記載していない／居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない	訪問看護計画書、居宅サービス計画、説明・同意・交付の記録、訪問看護報告書	長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和6年度運営指導結果の概要（訪問看護）」
主治医の文書指示を受けずに訪問看護を行っていた／サービス提供開始後に指示書の交付を受けていた／訪問内容が指示書と相違している	訪問看護指示書、訪問看護記録書	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）
訪問看護計画書を作成せずにサービスを提供している／計画書が居宅サービス計画の内容と相違している	訪問看護計画書、居宅サービス計画書（第1表〜第3表）	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）
指示書・計画書・報告書・提供記録等の整備と保存（契約終了日から2年間）が不十分	訪問看護記録書Ⅰ・Ⅱ、計画書、報告書ほか	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）
理学療法士等による訪問について、看護職員の代わりに訪問させるものであること等を口頭で説明しているが、同意を得たことを確認できる記録がない	訪問看護計画書、訪問看護記録書、説明・同意の記録、居宅サービス計画書、モニタリング・評価の記録	静岡市「介護サービス事業者の指導監督（運営指導における主な指摘・助言事項等一覧）」
作業療法士による訪問看護を利用している者について、定期的に看護職員の訪問による評価を実施する必要がある（おおむね3か月に1回）	訪問看護記録書、担当割当表・勤務実績表、看護職員による評価記録	愛知県 福祉局福祉部 福祉総務課監査指導室「主な指摘事項（令和7年度版）」
複数名訪問加算の算定に当たり必要とされている「事情」が明確にされていない	訪問看護計画書、訪問看護記録書、居宅サービス計画	仙台市介護事業支援課「令和6年度 運営指導方針・令和5年度 運営指導結果等（居宅サービス指導係所管サービス）」
縦覧点検で、1人の受給者に対して1事業所のみとされている加算が複数事業所から請求されていることが抽出される	給付費請求明細、他事業所への確認記録	青森県 介護保険関連システム活用マニュアル 第Ⅳ章 縦覧点検
居宅サービス計画に訪問看護を位置付けたが、主治の医師等から指示があること等を確認した記録がない	居宅介護支援経過（第5表）、主治医意見の記録・情報提供書、居宅サービス計画の交付記録	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

告示・通知の定めと、貴事業所の記録の対照表（20状態）

左が告示・通知に置かれている状態の呼び名、次が貴事業所の記録に書き込む欄、次がその状況を示す文書です。算定の可否を示すものではありません。いずれの行も、最終的な取扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

告示・通知の定め（状態の呼び名）	貴事業所の記録（記入欄）	その状況を示す文書	ご確認ください
在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態	指導管理の記載を確認した日：　　／確認した書類：　　／管理の内容：	訪問看護指示書、診療情報提供書、退院サマリー	指導管理の名称の書き方は医療機関により異なります。指示書の記載の読み方は主治医および保険者（指定権者）にご確認ください
在宅気管切開患者指導管理を受けている状態	確認日：　　／確認した書類：　　／管理の内容：	訪問看護指示書、診療情報提供書	指示事項に管理の内容が含まれているかの読み方は、保険者（指定権者）にご確認ください
気管カニューレを使用している状態	使用開始日：　　／種類・サイズ：　　／交換の実施日：	訪問看護指示書、物品の納品書、交換の記録	サイズ変更時の書類の扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください
留置カテーテルを使用している状態	留置開始日：　　／種類・サイズ：　　／交換の実施日：	訪問看護指示書、交換の記録	カテーテルの種類の範囲については、保険者（指定権者）にご確認ください
人工肛門又は人工膀胱を設置している状態	設置日：　　／装具の種類：　　／交換の実施日：	訪問看護指示書、診療情報提供書、装具の購入記録	設置の事実を示す文書の範囲は、保険者（指定権者）にご確認ください
真皮を越える褥瘡の状態	部位：　　／測定日：　　／長径×短径：　　／深さの所見：　　／滲出液：	訪問看護指示書（褥瘡の深さの記載）、創部の評価記録	深さの評価の考え方と必要な書類は、保険者（指定権者）にご確認ください
点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態	指示書の交付日：　　／指示期間：　　〜　　／実施日：	在宅患者訪問点滴注射指示書、実施日一覧	週の数え方および実施できなかった日の扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅自己腹膜灌流を受けている状態	確認日：　　／確認した書類：　　／実施回数の確認方法：	訪問看護指示書、診療情報提供書、本人の実施記録用紙	透析を管理する医療機関と主治医が異なる場合の書類の扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅血液透析を受けている状態	確認日：　　／確認した書類：　　／透析施設名：	訪問看護指示書、透析施設からの情報提供	情報共有の方法と記録の残し方は、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅酸素療法を受けている状態	確認日：　　／指示された流量：　　／使用時間：	訪問看護指示書、機器の設置記録	流量変更時の指示書の再交付の扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅中心静脈栄養法を受けている状態	確認日：　　／輸液の内容：　　／ルート交換の頻度：	訪問看護指示書、診療情報提供書、輸液の納品書	輸液内容の記載の粒度は、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅成分栄養経管栄養法を受けている状態	確認日：　　／栄養剤の種類：　　／注入の回数と速度：	訪問看護指示書、栄養剤の処方内容が分かる書類	経管栄養の種類ごとの取扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅自己導尿を行っている状態	確認日：　　／1日の実施回数：　　／物品の管理方法：	訪問看護指示書、本人の実施記録用紙	実施回数の記録の残し方は、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅人工呼吸を受けている状態	確認日：　　／指示された設定値：　　／照合日：	訪問看護指示書、機器の設置記録	設定変更時の書類の扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅持続陽圧呼吸療法を受けている状態	確認日：　　／指示された使用時間：　　／機器の表示の確認日：	訪問看護指示書、機器の使用状況が分かる書類	使用状況データの取扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅自己疼痛管理を受けている状態	確認日：　　／装置の設定：　　／観察項目：	訪問看護指示書、装置の設定が分かる書類	装置の種類ごとの記録の残し方は、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態	確認日：　　／投与の内容：　　／観察項目：	訪問看護指示書、診療情報提供書	指導管理の名称の記載の有無については、主治医および保険者（指定権者）にご確認ください
在宅麻薬等注射指導管理を受けている状態	確認日：　　／薬剤と投与方法：　　／保管の方法：	訪問看護指示書、薬剤の受け渡しに関する記録	薬剤の取扱いに関する記録の範囲は、保険者（指定権者）および主治医にご確認ください
在宅腫瘍化学療法注射指導管理を受けている状態	確認日：　　／投与スケジュール：　　／受診予定日：	訪問看護指示書、診療情報提供書	受診で内容が変わった場合の書類の扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください
在宅強心剤持続投与指導管理を受けている状態	確認日：　　／投与の内容：　　／報告の基準：	訪問看護指示書、退院サマリー	報告の基準と記録の残し方は、保険者（指定権者）にご確認ください

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

ここに挙げた完成文は、いずれも観察した事実・時刻・数値・本人や家族の言葉で構成しています。処置の手技や医学的な判断を示すものではなく、書き方の型としてお使いいただくためのものです。実際の記載は、主治医の指示および貴事業所の書式に沿ってご調整ください。出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本項は上記および各自治体の公表資料を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

よくある質問

Q. 特別管理加算はいくらですか？

介護保険の訪問看護では、特別管理加算（Ⅰ）が500単位／月、（Ⅱ）が250単位／月です。2024年度改定で単位数の変更はありません（対象者の一部が見直されました）。

Q. 特別管理加算Ⅰと（Ⅱ）の違いは？

対象となる状態の違いです。（Ⅰ）は在宅悪性腫瘍等患者指導管理や気管カニューレの使用など、より重度の管理が必要な状態、（Ⅱ）は人工肛門・人工膀胱、真皮を越える褥瘡、週3日以上の点滴注射などが対象です。

Q. 支給限度基準額に含まれますか？

特別管理加算は区分支給限度基準額の枠外である旨が定められています。

Q. 特別訪問看護指示書やターミナルケア加算と併算定できますか？

要件を満たせば、緊急時訪問看護加算やターミナルケア加算などと組み合わせて算定する場合の取扱いが定められています。詳細は最新の告示・通知で確認してください。

関連サービス

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。加算・単位数・要件は改定される場合があるため、最新の告示・通知でご確認ください。

出典

• 厚生労働省「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（告示）、「厚生労働大臣が定める状態等」（告示）および留意事項通知
• 堺市・仙台市・静岡市・新潟市の各運営指導・集団指導資料／青森県「縦覧点検マニュアル」

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/）／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。単位数・要件は改定により変わります。算定にあたっては最新の告示・通知および保険者の取り扱いをご確認ください。

緊急時に訪問した際の対応と記録は訪問時の緊急時対応と事故発生時の対応をご覧ください。

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