訪問看護のターミナルケア｜看取りの流れ・加算・記録のポイント

在宅での看取りを支えるターミナルケアは、訪問看護の中でも専門性と責任が問われる場面です。この記事では「ターミナルケア加算の算定要件と単位数」「医療保険の療養費との違い」「返還を防ぐために残すべき記録」を、2024年度（令和6年度）改定に沿って整理します。

訪問看護のターミナルケアとは

ターミナルケアは、人生の最終段階にある利用者が、住み慣れた自宅で穏やかに過ごせるよう支える看護です。症状の緩和、本人・家族の意思決定支援（ACP）、そして看取り後の家族へのグリーフケアまでを含みます。医師・ケアマネジャー・薬剤師など多職種と連携しながら、24時間体制で本人と家族を支えます。

看取りまでの流れ

看取り期は、状態が変わる速さが他の時期と違います。どの段階で何を決め、何を記録に残すかを先に整理しておくと、判断に迷う場面が減ります。

看取り期のケアプランへの位置づけ

看取り期に入ると、居宅サービス計画（ケアプラン）にも本人・家族の意向をふまえた「看取りに向けた支援の方針」を記載し、状態の変化に応じて見直していくことが一般的とされています。訪問看護からケアマネジャーへの情報提供（報告書やカンファレンスでの共有）が、ケアプラン見直しの材料になります。

• 本人・家族が希望する看取りの場所・方針
• 急変時の対応方針・連絡先
• 訪問看護・主治医・介護サービス間の役割分担
• モニタリングの頻度（状態の変化に応じて短縮されることが多い）

ケアプラン上の記載とターミナルケア加算の記録は、確認する視点はそれぞれ異なりますが、いずれも本人・家族の意向とその変化を反映させておくことが重要とされています。具体的な様式・記載方法は、保険者やケアマネジャーとの実務の中でご確認ください。

• 意思決定支援（ACP）――本人・家族の希望を繰り返し確認し、療養と看取りの方針を共有します。
• 症状の緩和――痛み・呼吸困難・不安などを、主治医と連携してやわらげます。
• 家族支援――介護の方法や心構え、これから起こる身体の変化を具体的に伝えます。
• 看取り・グリーフケア――最期に寄り添い、看取り後の家族の悲嘆にも寄り添います。

ターミナルケア加算（介護保険）の算定要件と単位数【2024年度改定】

訪問看護ステーションが在宅での看取りを行い、要件を満たすと、介護保険のターミナルケア加算＝2,500単位／月（2024年度改定で2,000単位から引き上げ）を算定できます。主な要件は次のとおりです。

• 死亡日および死亡日前14日以内に、2日以上ターミナルケアを実施していること
• 24時間対応体制加算の届出を行っていること
• 本人・家族の意向をふまえた看取りの方針を説明し、同意を得ていること
• ターミナルケアの提供について訪問看護記録書に記録していること
• 主治医や多職種と連携していること

ポイントは、区分支給限度基準額の枠外で算定できること、そして死亡月に訪問がなくても、死亡日前14日以内の要件を満たせば算定できることです。一方で、介護予防訪問看護（要支援の方）は対象外です。単位数・要件は改定で変わるため、必ず最新の告示・通知で確認してください。関連する体制は訪問看護の緊急時対応（オンコール）・24時間体制、その他の加算は訪問看護の加算一覧で解説しています。

医療保険の「訪問看護ターミナルケア療養費」との違い

末期の悪性腫瘍など、医療保険で訪問看護を提供している利用者では、介護保険のターミナルケア加算ではなく「訪問看護ターミナルケア療養費」で評価されます。医療保険と介護保険のどちらが適用されるかは対象者によって決まります。切り分けは訪問看護の医療保険と介護保険の違いをご覧ください（金額・要件は療養費の告示で確認してください）。

「在宅ターミナルケア加算」とは別の制度です

名前が似ているため混同されやすいところです。「在宅ターミナルケア加算」は医科診療報酬の加算で、算定するのは医療機関（医師）です。訪問看護ステーションが算定するものとは別の制度なので、算定主体を取り違えないようにします。

要件・単位数は改定により変わります。算定にあたっては最新の告示・通知および保険者・支払基金の取り扱いをご確認ください。

施設サービスの「看取り加算」との違い

特別養護老人ホームやグループホーム（認知症対応型共同生活介護）、特定施設入居者生活介護などの施設サービスにも、看取り期の対応を評価する加算（看取り介護加算・看取り期における医療連携体制加算など）が設けられているとされています。これらは施設サービス費に位置づく加算であり、訪問看護ステーションが算定する「ターミナルケア加算」とは、対象となるサービスの種類も算定する事業所も異なります。

名称が似ているため混同されがちですが、同一の加算として扱われるものではなく、それぞれの制度・基準に沿って個別に算定・管理されているとされています。詳細は各サービスの告示・通知でご確認ください。

検索でよく混同されますが、「在宅ターミナルケア加算」は医師（医療機関）の在宅患者訪問診療に対する診療報酬の加算で、訪問看護のターミナルケア加算とは制度も算定する職種も異なります。訪問看護ステーションが算定するのは、上記のターミナルケア加算（介護保険）またはターミナルケア療養費（医療保険）です。

算定の可否を分けるのは「記録」

ターミナルケア加算の要件は、そのほとんどが記録に紐づいています。実地指導での返還を防ぐには、次の記録を確実に残すことが欠かせません。

• 本人・家族の意向とその変化（ACPの経過）
• 看取りの方針の説明と同意（日時・説明者・同席者）
• 症状の経過と緩和ケアの内容
• 主治医・多職種との連携（指示・報告・カンファレンス）
• 死亡日前14日以内の訪問日と実施内容（2日以上の実施がわかる記録）

運営指導で実際に公表されている指摘｜出典つき

ターミナルケア加算は、説明・同意と、記録の中身が具体的に確認されています。

要件・運用は保険者・都道府県により異なります。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。

訪問看護記録書に残す3つの記録｜ア・イ・ウの対照表

千葉市の資料が名指ししている3項目です。「イ（精神的な状態の変化とケアの経過）」が希薄になりやすいと堺市の資料でも指摘されています。以下は記載のイメージを示す(例)であり、実在の利用者ではありません。

日々の記録の書き方は訪問看護記録書Ⅱの書き方、月次の様式は訪問看護報告書の書き方で解説しています。

説明と同意｜重要事項説明書での包括同意では足りない

堺市の資料は、契約時の重要事項説明書のなかで包括的に同意を得るのでは足りないとしています。ターミナルケアの計画と支援体制について、その時点で個別に説明し、同意を得た記録を残す必要があります。

1人1事業所のみ｜縦覧点検で見られています

青森県の縦覧点検マニュアルでは、緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア加算は1人の受給者に対して1事業所のみ算定可能とされ、複数事業所から請求されている場合は「要確認」として出力されます。

仙台市の資料でも、緊急時訪問看護加算について「1人の利用者に対して1つの事業所に限り算定できるため、他の事業所から当該加算に係る訪問看護を受けていないか併せて確認すること」が示されています。

ターミナルケアの記録　例文

訪問看護記録書Ⅱ（SOAP）での記載例です。詳しい書き方は記録書Ⅱ SOAPの書き方と例文集を参照してください。

【意向確認・ACP】
S：「最期まで家にいたい。苦しいのだけは嫌だ」と本人。妻も「本人の希望に沿いたい」
O：意識清明。疼痛NRS3。食事量1/3。主治医と方針を共有済み
A：在宅看取りの意向は安定。疼痛コントロールの継続が必要
P：24時間連絡体制を再説明。疼痛時の頓用を家族へ指導

【看取り前日の訪問】
S：家族「呼吸が変わってきた気がする」
O：下顎呼吸あり。四肢冷感・チアノーゼ。血圧測定困難
A：看取りが近い状態。家族の不安が強い
P：予測される経過を家族へ説明。主治医へ状態報告。訪問頻度を調整し、緊急時の連絡方法を再確認

看取り期の記録負担を、音声AIで軽くする

手厚いケアが必要な看取り期こそ、記録に追われず本人と家族に向き合いたい場面です。訪問看護向けのAI「訪問看護マナ（訪問看護AI）」は、訪問先で話すだけで記録書ⅡのSOAPや報告書の下書きを自動作成し、カイポケへ自動転記します。記録にかかる時間を大きく減らします。（※利用実績に基づく目安であり、環境・使い方により異なります）利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

まとめ

• 介護保険のターミナルケア加算は2,500単位／月。死亡日前14日以内に2日以上の実施・24時間対応体制・説明同意・記録が要件。
• 医療保険ではターミナルケア療養費、医師の在宅ターミナルケア加算とは別制度。
• 算定の可否は記録で決まる。音声AIで記録を確実・省力に。

看取り期に、家族へ伝えておくこと

ご家族が慌てるのは、次に何が起こるか知らされていないときです。以下は伝え方のイメージを示す(例)で、実在の利用者ではありません。

看取り期に事業所内で決めておくこと

ターミナルケア加算の要件と記録は本ページ内の対照表、日々の記録は訪問看護記録書Ⅱの書き方をご覧ください。

よくある質問

Q. ターミナルケア加算は何単位ですか？

介護保険では2,500単位／月です（2024年度改定）。死亡日および死亡日前14日以内に2日以上のターミナルケアの実施、24時間対応体制、説明と同意、記録などが要件です。

Q. 医療保険と介護保険でどう違いますか？

医療保険で訪問看護を提供している場合は、訪問看護ターミナルケア療養費で評価されます。対象者により医療・介護のどちらかが適用されます。

Q. 「在宅ターミナルケア加算」と同じですか？

別の制度です。在宅ターミナルケア加算は医師の在宅患者訪問診療に対する診療報酬の加算で、訪問看護のターミナルケア加算とは異なります。

Q. 死亡月に訪問がなくても算定できますか？

死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを行うなどの要件を満たしていれば算定できます。

関連サービス

出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。加算・単位数・要件は改定される場合があるため、最新の告示・通知でご確認ください。

出典

• 厚生労働省「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（告示）および留意事項通知
• 千葉市「令和7年度の運営指導における主な指導事項について」／堺市・仙台市・久留米市の各運営指導・集団指導資料／青森県「縦覧点検マニュアル」

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/）／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。単位数・要件は改定により変わります。算定にあたっては最新の告示・通知および保険者の取り扱いをご確認ください。

経過別｜ターミナルケアの記録の文例

ターミナルケア加算の記録は、①身体症状の変化と看護 ②精神的な状態の変化とケアの経過 ③看取りの3つが要点です。

加算の記録として残すもの

看取り期の急変時の連絡と記録は訪問時の緊急時対応と事故発生時の対応もあわせてご覧ください。