サービス提供票別表・サービス提供実績記録票

居宅サービス計画に基づいて居宅介護支援事業者が交付するサービス提供票・別表と、サービス事業者が実績を記入して返す実績記録票。運営指導では、ケアプラン第2表・第3表の内容、提供票、実績、そして給付費請求（明細書）の4者が一致しているかが確認される。区分支給限度基準額の管理もここで行う。様式は標準様式が広く用いられているが、記載方法や押印・確認欄の運用は自治体・保険者で異なる。