介護保険・障害福祉の制度で使う様式のうち、台帳・点検・報告に当たるもの88件を、当社のデータベースから抜き出して一覧にしました。様式の名称・使うサービス・いつ作るか・根拠・国の様式へのリンクを1行にまとめています。表はExcel/CSVで持ち帰れます。
従業者の台帳、自己点検表、事故報告、実績報告など。「作ったきり更新が止まる」ことが最も多い層です。
様式は標準様式・様式例として示されているものが多く、必要な項目を満たしていれば事業所独自の様式でも差し支えないとされる場合があります。取り扱いは保険者(自治体)により異なるため、所管の保険者にご確認ください。
サービス別|台帳・点検・報告の様式は何件あるか
| サービス種別 | 件数 |
|---|---|
| 全サービス共通 | 31 |
| 介護老人福祉施設 | 7 |
| 小規模多機能型居宅介護 | 6 |
| 居宅介護支援 | 4 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 4 |
| 通所介護・短期入所生活介護等 | 4 |
| 障害福祉サービス | 4 |
| 児童発達支援・放課後等デイサービス | 3 |
| 訪問介護 | 3 |
| 訪問看護 | 3 |
| 通所介護 | 3 |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 2 |
| 同行援護 | 1 |
| 夜間対応型訪問介護 | 1 |
| 就労継続支援A型 | 1 |
| 居宅療養管理指導 | 1 |
| 短期入所生活介護・特定施設入居者生活介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活… | 1 |
| 計画相談支援・障害児相談支援 | 1 |
| 訪問リハビリテーション | 1 |
| 訪問看護・定期巡回随時対応型訪問介護看護 | 1 |
| 認知症対応型共同生活介護 | 1 |
| 通所リハビリテーション・通所介護 | 1 |
| 通所介護・地域密着型通所介護 | 1 |
| 通所介護・地域密着型通所介護・特定施設・介護老人福祉施設等 | 1 |
| 通所介護・短期入所生活介護 | 1 |
| 通所介護・通所リハビリテーション・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護 | 1 |
台帳・点検・報告の様式一覧(88件)
「国の様式」のリンクから、厚生労働省・自治体が公表している様式そのものを確認できます。
| 様式の名称 | 使うサービス | いつ作るか | 根拠 | 国の様式 |
|---|---|---|---|---|
| 事故報告書(介護保険施設等における事故の報告様式) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 事故発生の都度 | 特養基準第35条第2項・第3項、第37条第2項第6号/老健基準第36条・第38条第2項/介護医療院基準第40条・第42条第2項/地域密着型サービス基準第155… | 様式を見る |
| 従業者の勤務の体制を定めた書面(勤務予定表・勤務実績表) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 月次 | 特養基準第24条(勤務体制の確保等)/老健基準第26条/介護医療院基準第30条 | 様式を見る |
| 重要事項の掲示(及びウェブサイトでの公表) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 変更の都度・定期点検 | 特養基準第29条第1項・第2項・第3項(掲示)/老健基準第31条/介護医療院基準第35条 | 様式を見る |
| 夜勤職員の勤務実績表(夜勤時間帯の配置が分かるもの) | 介護老人福祉施設/介護老人保健施設/短期入所生活介護/認知症対応型… | 月次 | 「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」(平成12年厚生省告示第29号)、平成12年厚生省告示第19号の夜勤職員配置加算の注および夜勤職員… | — |
| 管理栄養士の配置又は外部との連携を示す書類 | 介護老人福祉施設/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健施設/通… | 配置・契約の変更の都度(+連携の実施記録は都度) | 厚生労働大臣が定める基準(平成27年厚生労働省告示第95号)栄養マネジメント強化加算・栄養アセスメント加算・栄養改善加算等の要件/指定介護老人福祉施設の人員、… | — |
| 見守り機器等テクノロジーの導入・設置状況が分かる書類 | 介護老人福祉施設/地域密着型介護老人福祉施設/短期入所生活介護/認… | 体制届出時および機器の増減のつど(委員会は3月に1回以上) | 平成27年厚生労働省告示第95号(厚生労働大臣が定める基準)の夜勤職員配置加算および生産性向上推進体制加算に係る基準。届出は平成12年3月8日老企第41号。 | — |
| 介護機器の導入状況及び業務改善の取組がわかる書類 | 介護老人福祉施設/短期入所生活介護/特定施設入居者生活介護/認知症… | 導入時+一定期間ごとのデータ提出(加算(Ⅰ)は年1回以上の効果データ提出) | 厚生労働大臣が定める基準(平成27年厚生労働省告示第95号)生産性向上推進体制加算の要件/指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年… | 様式を見る |
| 事業所における自己評価表・保護者等向け評価表 | 児童発達支援・放課後等デイサービス | おおむね1年に1回以上(公表) | 児童発達支援ガイドライン/放課後等デイサービスガイドライン(こども家庭庁。令和6年度報酬改定に伴い令和6年改正)の別紙参考様式。自己評価等の公表義務は児童福祉… | 様式を見る |
| 医療的ケア判定スコア表(新判定スコア) | 児童発達支援・放課後等デイサービス | 給付決定申請時・更新時(医療的ケア児の判定が必要な場合に医師が記入) | 事務連絡「令和3年度報酬改定における医療的ケア児に係る報酬(児童発達支援及び放課後等デイサービス)の取扱い等について」(令和3年3月23日・厚生労働省社会・援… | 様式を見る |
| 就学児サポート調査・給付決定時調査 調査票(様式第21号) | 児童発達支援・放課後等デイサービス | 給付決定時(初回利用・受給者証更新時)に実施。少なくとも年1回見直しとされる。 | 障害児通所給付費に係る通所給付決定事務等について(こども家庭庁支援局障害児支援課長通知)様式第21号「就学児サポート調査・給付決定時調査 調査票(例)」。令和… | 様式を見る |
| 介護状況報告書・利用状況報告書 | 全サービス共通 | 月1回など定期 | — | — |
| ヒヤリハット報告書 | 全サービス共通 | 発生のつど | — | — |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(標準様式1) | 全サービス共通 | 月ごとに作成。申請・変更届時に提出 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第30条(勤務体制の確保等)第1項(勤務の体制を定めておく義務)。様式は厚生労働省「指定申請様式等の使用原… | 様式を見る |
| 事故報告書 | 全サービス共通 | 事故発生の都度(第1報は遅くとも5日以内を目安・その後追加報告) | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第37条(事故発生時の対応)。様式・報告期限・対象サービスは「介護保険施設等における事故の報告様式等につい… | 様式を見る |
| 重要事項の掲示・ウェブサイト掲載 | 全サービス共通 | 常時掲示。内容変更の都度更新 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第32条(掲示)第1項・第2項・第3項(第3項の「原則として、重要事項をウェブサイトに掲載しなければならな… | 様式を見る |
| 記録の整備(サービス提供記録等の保存) | 全サービス共通 | 常時。保存年限管理は年次 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第39条(記録の整備)第1項・第2項各号(「完結の日から二年間保存」および保存対象6号)ほか、サービス種別… | 様式を見る |
| 従業者名簿(採用年月日・資格・雇用形態がわかるもの) | 全サービス共通 | 採用・退職・記載事項変更の都度(常時整備) | 労働基準法第107条(労働者名簿)/労働基準法施行規則第53条(記載事項)/介護保険法上は人員基準・加算要件(資格・勤続年数)の確認資料として運営指導で確認さ… | 様式を見る |
| サービス提供体制強化加算に係る有資格者名簿・資格証の写し(介護福祉士登録証等) | 全サービス共通 | 加算届出時+職員の入退職の都度 | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第101条(勤務体制の確保等)/サービス提供体制強化加算の算定要件(厚生… | — |
| 介護サービス情報の報告内容(公表資料)の控え | 全サービス共通 | 年1回(都道府県指定時期) | 介護保険法(平成9年法律第123号)第115条の35第1項(介護サービス情報の報告及び公表) | — |
| 医療機関へ提供した情報提供書の写し(連携・情報連携加算関係) | 全サービス共通 | 算定の都度 | 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)第13条(主治の医師等との連携・情報提供)/厚生労働大臣が定める基準(平成27… | — |
| 利用実績一覧(月別利用者一覧・延べ利用者数の集計表) | 全サービス共通 | 月1回 | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)における人員基準(利用者数に応じた配置)/「指定居宅サービスに要する費用… | — |
| 加算に係る人員配置状況計算書(上乗せ配置の常勤換算計算表) | 全サービス共通 | 加算届出時・人員変更時 | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第101条(勤務体制の確保等)/「介護給付費算定に係る体制等に関する届出… | — |
| 出勤簿・タイムカード(勤務実績が分かるもの) | 全サービス共通 | 毎日記録・月次締め | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)の各サービスの「勤務体制の確保等」の規定(訪問介護=第28条、通所介護=… | 様式を見る |
| 職員名簿(保有資格・勤続年数が分かるもの) | 全サービス共通 | 随時更新(加算届出時・年度当初) | 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成12年厚生省告示第19号)のサービス提供体制強化加算の注、および「指定居宅サービスに要する費用の額の算… | — |
| 資格証の写し(介護福祉士・実務者研修・初任者研修等) | 全サービス共通 | 採用時・資格取得時 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第5条ほか各サービスの従業者の資格要件の規定、および平成12年厚生省告示第19号のサービス提供体制強化加算… | — |
| 利用料金表(保険外の日常生活費等を含む掲示用料金表) | 全サービス共通 | 改定の都度 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第20条(利用料等の受領)および第32条(掲示。運営規程の概要、従業者の勤務体制、その他利用申込者のサービ… | 様式を見る |
| 介護給付費請求書・介護給付費明細書(請求データ) | 全サービス共通 | 毎月(サービス提供月の翌月10日まで) | 介護保険法(平成9年法律第123号)第41条(居宅介護サービス費の支給・法定代理受領)/指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚… | — |
| 従業者の資格証の写し・有資格者一覧 | 全サービス共通 | 採用時・資格取得時・更新時(常時整備) | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第5条(訪問介護員等の員数)ほか各サービスの従業者に関する規定/介護保険… | — |
| 認知症介護実践者研修等の修了証の写し | 全サービス共通 | 研修修了のつど(常時整備) | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第30条第4項(認知症介護基礎研修の受講)/「指定居宅サービスに要する費… | — |
| 職員の勤続年数が分かる書類(雇用契約書・辞令等) | 全サービス共通 | 採用時・異動時(加算の判定時に随時) | 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の制定に伴う実施上の留意事項について」(老企第36号)サービス提供体制強化加算(勤続年数の算定方法)/指… | — |
| タイムカード・出勤簿(勤務実績の裏付け) | 全サービス共通 | 日次(月次で締め) | 労働基準法第108条・労働基準法施行規則第54条(賃金台帳)/「労働時間の適正な把握のために使用者が講ずべき措置に関するガイドライン」(平成29年1月20日基… | — |
| 領収証(利用料等の受領) | 全サービス共通 | 月次 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第21条ほか、各サービスに置かれた「利用料等の受領」の規定(サービス提供証明書の交付、その他の費用の説明と… | — |
| 資格証・研修修了証の写し(従業者ファイル) | 全サービス共通 | 採用時・資格取得時 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第5条ほか各サービスの人員に関する基準(資格要件)/介護保険法施行令第3条(介護職員初任者研修課程等) | — |
| 常勤換算数の算出資料 | 全サービス共通 | 月次 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第2条(定義。常勤換算方法)/平成12年老企第25号ほか人員基準における常勤・常勤換算の取扱いに関する通知 | — |
| 勤続年数が分かる書類(在職証明・辞令等) | 共通(サービス提供体制強化加算の対象サービス) | 年次(算定要件の確認時) | 指定居宅サービス介護給付費単位数表のサービス提供体制強化加算に係る「厚生労働大臣が定める基準」(平成27年厚生労働省告示第95号)/平成12年老企第36号(勤… | — |
| 介護福祉士等の資格証の写し・有資格者名簿(サービス提供体制強化加算の根拠) | 共通(サービス提供体制強化加算を算定するサービス) | 体制届出時および職員の入退職・資格取得のつど | 平成27年厚生労働省告示第95号(厚生労働大臣が定める基準)のサービス提供体制強化加算に係る基準(サービス種別ごとに号が分かれる)。届出は平成12年3月8日老… | — |
| 常勤換算による介護福祉士等の割合・勤続年数の計算表 | 共通(サービス提供体制強化加算・特定事業所加算等を算定する全サービ… | 年1回(年度当初の再判定)+人員に大きな変動があった都度 | 厚生労働大臣が定める基準(平成27年厚生労働省告示第95号)サービス提供体制強化加算・特定事業所加算等の要件/老企第36号 第二「常勤換算方法及び常勤の従業者… | — |
| 介護給付費明細書(請求明細書) | 共通(各サービス種別ごとの様式区分あり) | 月次(サービス提供月の翌月) | 介護保険法に基づく介護給付費の請求に係る様式。記載要領は「介護給付費請求書等の記載要領について」(平成13年11月16日老老発第31号。令和6年老老発0315… | — |
| 介護福祉士等の資格証の写し・有資格者名簿 | 共通(訪問介護/通所介護/地域密着型/施設 等) | 随時(採用・資格取得の都度更新)/年度当初の要件判定時 | 指定居宅サービス介護給付費単位数表(平成12年厚生省告示第19号)等におけるサービス提供体制強化加算の注。算定要件および割合の算出方法は「指定居宅サービスに要… | — |
| 勤続年数が分かる資料(在職期間証明・雇用記録) | 共通(訪問介護/通所介護/地域密着型/施設 等) | 年度当初の要件判定時/人員異動の都度更新 | 指定居宅サービス介護給付費単位数表(平成12年厚生省告示第19号)等におけるサービス提供体制強化加算の注。勤続年数の算定方法は「指定居宅サービスに要する費用の… | — |
| 認知症介護指導者研修等の修了証(認知症専門ケア加算の根拠) | 共通(認知症専門ケア加算を算定するサービス) | 体制届出時および対象職員の異動・研修修了のつど | 平成27年厚生労働省告示第95号(厚生労働大臣が定める基準)の認知症専門ケア加算に係る基準(認知症介護に関する専門的な研修を修了している者の配置)。 | — |
| 同行援護アセスメント調査票(同行援護アセスメント票) | 同行援護 | 支給決定の申請時・更新時(対象者要件の確認時) | 対象者の調査項目・判定基準は厚生労働省告示(平成18年厚生労働省告示第543号の別表第一・別表第二等。同行援護創設に伴い平成24年告示第257号で整備)に基づ… | 様式を見る |
| ケアコール端末(オペレーションセンターへの通報機器)の配布記録 | 夜間対応型訪問介護 | 利用開始時・機器の交換/回収のつど | 平成18年3月14日厚生労働省令第34号(指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準)の夜間対応型訪問介護に関する規定、および平成18年3月… | — |
| 自己評価・外部評価 評価表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 1年に1回以上(通知:外部評価を1年に1回以上) | 平成27年3月27日 老振発第0327第4号・老老発第0327第1号「運営推進会議を活用した評価の実施等について」別紙1/指定地域密着型サービス基準第3条の37 | 様式を見る |
| 訪問看護報告書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 定期的(主治医への提出時。頻度は省令に定めがありません) | 指定地域密着型サービス基準第3条の24第10項・第11項(訪問看護報告書の作成)、第3条の23第3項・第4項(主治の医師への提出・診療記録による代替)。記録の… | 様式を見る |
| スタッフ個別評価(小規模多機能型居宅介護 サービス評価) | 小規模多機能型居宅介護 | 1年に1回以上(通知:外部評価を1年に1回以上) | 平成27年3月27日 老振発第0327第4号・老老発第0327第1号 別紙2-1 | 様式を見る |
| 事業所自己評価(小規模多機能型居宅介護 サービス評価) | 小規模多機能型居宅介護 | 1年に1回以上(通知:外部評価を1年に1回以上) | 平成27年3月27日 老振発第0327第4号・老老発第0327第1号 別紙2-2 | 様式を見る |
| 外部評価 地域かかわりシート(小規模多機能型居宅介護) | 小規模多機能型居宅介護 | 1年に1回以上(通知:外部評価を1年に1回以上) | 平成27年3月27日 老振発第0327第4号・老老発第0327第1号 別紙2-3(地域からの評価) | 様式を見る |
| 小規模多機能型居宅介護「サービス評価」総括表 | 小規模多機能型居宅介護 | 1年に1回以上(通知:外部評価を1年に1回以上) | 平成27年3月27日 老振発第0327第4号・老老発第0327第1号 別紙2-4 | 様式を見る |
| 運営推進会議 活動状況報告書(通いサービス・宿泊サービスの提供回数等) | 小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護 | 会議ごと(おおむね2月に1回以上) | 指定地域密着型サービス基準第88条(第34条第1項中「活動状況」を「通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の活動状況」と読み替えて準用。看護小規模多機能型居… | 様式を見る |
| 登録者・宿泊サービスの利用状況を管理する記録(登録者台帳・宿泊者記録) | 小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護 | 随時(登録・終了の都度)/日次(宿泊の都度) | 指定地域密着型サービス基準第82条(定員の遵守。看護小規模多機能型居宅介護は第182条で準用)、第88条において読み替えて準用する第34条第1項(通いサービス… | 様式を見る |
| 就労継続支援A型事業所のスコア表(評価点) | 就労継続支援A型 | 年1回(毎年度4月中に算定・公表。公表義務あり) | 令和6年3月29日 障発0329第41号「厚生労働大臣の定める事項及び評価方法の留意事項について」(就労継続支援A型)。就労継続支援A型の基本報酬(スコア方式… | 様式を見る |
| サービス担当者会議の要点(第4表) | 居宅介護支援 | 担当者会議の開催時 | 標準様式 第4表 | 様式を見る |
| サービス提供票・サービス提供票別表 | 居宅介護支援 | 月次 | 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)第13条第12号(居宅サービス計画に位置付けたサービスの担当者に対し、居宅サー… | 様式を見る |
| 給付管理票 | 居宅介護支援/介護予防支援 | 月次(サービス提供月の翌月) | 介護保険法第41条第9項等に基づく介護給付費の請求に係る様式。記載要領は「介護給付費請求書等の記載要領について」(平成13年11月16日老老発第31号。令和6… | — |
| サービス利用票・サービス利用票別表(第6表・第7表) | 居宅介護支援/介護予防支援 | 月次(毎月の予定作成時および実績確定時) | 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)第13条(居宅サービス計画の作成・交付・実施状況の把握)。様式は「介護サービス… | — |
| 居宅療養管理指導 情報提供文書(居宅介護支援事業者・介護支援専門員への情報提供) | 居宅療養管理指導 | 算定の都度(月1〜2回) | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第89条(居宅療養管理指導の具体的取扱方針。居宅介護支援事業者に対する情… | — |
| 従業者等自己評価(看護小規模多機能型居宅介護) | 看護小規模多機能型居宅介護 | 1年に1回以上(通知:外部評価を1年に1回以上) | 平成27年3月27日 老振発第0327第4号・老老発第0327第1号 別紙3-1(従業者自己評価表) | 様式を見る |
| 事業所自己評価(看護小規模多機能型居宅介護) | 看護小規模多機能型居宅介護 | 1年に1回以上(通知:外部評価を1年に1回以上) | 平成27年3月27日 老振発第0327第4号・老老発第0327第1号 別紙3-2 | 様式を見る |
| 運営推進会議における評価(看護小規模多機能型居宅介護・公表用) | 看護小規模多機能型居宅介護 | 1年に1回以上(通知:外部評価を1年に1回以上) | 平成27年3月27日 老振発第0327第4号・老老発第0327第1号 別紙3-3 | 様式を見る |
| 看護小規模多機能型居宅介護報告書 | 看護小規模多機能型居宅介護 | 定期的(主治医への提出時。頻度は省令に定めがなく、取扱いは事業所・主治の医師により異なる) | 指定地域密着型サービス基準第179条第9項・第10項、第178条第3項・第4項(記録の整備は第181条第2項第5号) | 様式を見る |
| 業務改善の実績データ(生産性向上推進体制加算) | 短期入所生活介護・特定施設入居者生活介護・小規模多機能型居宅介護・… | 年次(委員会は3か月に1回以上) | 令和6年3月29日老高発0329第1号「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」/指定居宅サービス介護給付費単位… | — |
| モニタリング報告書(計画相談支援・障害児相談支援) | 計画相談支援・障害児相談支援 | モニタリング(継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助)の実施ごと。頻度は支給決定時に定めるモニタリング期… | 障害者総合支援法に基づく指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準(平成24年厚生労働省令第28号)第15条/「相談支援業務に関する手引き」(令和6年3… | 様式を見る |
| 別の医療機関の医師からの情報提供書(診療情報提供に係る文書 別紙様式2-6等) | 訪問リハビリテーション/通所リハビリテーション | リハビリテーション計画作成時等、別の医療機関の医師から情報提供を受ける必要が生じた都度。 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(令和6年3月15日 老高発0… | 様式を見る |
| 同一建物減算等の判定資料(建物と事業所の位置関係・同一建物居住者数・月別の延べ訪問回数) | 訪問介護/訪問看護/訪問リハビリテーション/居宅療養管理指導/夜間… | 毎月(利用者数・訪問回数の集計)+建物の状況に変更があった都度 | 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成12年厚生省告示第19号)別表 各サービスの「同一建物等に居住する者に対する減算」等の注/老企第36号… | — |
| 同一建物等に居住する利用者の一覧(同一建物減算の根拠資料) | 訪問介護/訪問看護/訪問リハビリテーション/通所介護/通所リハビリ… | 毎月(請求前の確認) | 平成12年厚生省告示第19号(指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準)の各サービス費の注(同一建物等に居住する者へのサービス提供に係る減算)、およ… | — |
| 同一建物の利用者名簿・月ごとの建物別利用者数の集計記録 | 訪問介護/訪問看護/訪問リハビリテーション/通所系/居宅介護支援 等 | 月次 | 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成12年厚生省告示第19号)の同一建物減算(同一敷地内建物等に居住する者へのサービス提供に係る減算)の注… | — |
| 訪問看護報告書 | 訪問看護 | 月1回(主治医へ提出) | 省令様式 | 様式を見る |
| 特別訪問看護指示書 | 訪問看護 | 該当者ごと(交付のつど) | 診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)C007 訪問看護指示料 注2(特別訪問看護指示加算)/診療報酬に係る様式「訪問看護指示書・特別訪問看護… | — |
| 24時間連絡体制の当番表・連絡受付記録 | 訪問看護・定期巡回随時対応型訪問介護看護 | 月次(記録は都度) | 指定居宅サービス介護給付費単位数表 訪問看護費の注(緊急時訪問看護加算)に係る厚生労働大臣が定める基準/指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)の… | — |
| 訪問看護指示書(主治医が文書で交付した指示) | 訪問看護/介護予防訪問看護 | 利用開始時+指示期間ごと(原則6か月以内で更新) | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第69条第1項〜第4項(主治の医師との関係。第2項=提供開始に際し主治の… | 様式を見る |
| 自己評価及び外部評価結果(認知症対応型共同生活介護) | 認知症対応型共同生活介護 | 定期的(省令に回数の定めなし。実施回数・緩和の取扱いは指定権者の定めによる) | 指定地域密着型サービス基準第97条第8項(第1号 外部の者による評価/第2号 第108条において準用する第34条第1項に規定する運営推進会議における評価) | 様式を見る |
| 興味・関心チェックシート(別紙様式2-1/3-1) | 通所リハビリテーション・通所介護 | アセスメント時 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日 老高発0315第2号ほか)別紙様式2-1・3-1 | 様式を見る |
| 生活機能チェックシート(別紙様式3-2) | 通所介護・地域密着型通所介護 | アセスメント時 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日 老高発0315第2号ほか)別紙様式3-2 | 様式を見る |
| ADL維持等加算 評価対象者一覧・ADL利得計算表 | 通所介護・地域密着型通所介護・特定施設・介護老人福祉施設等 | 年1回(評価対象期間ごと)+測定は利用開始月・6月後 | 厚生労働大臣が定める基準(平成27年厚生労働省告示第96号)に規定するADL維持等加算の算定要件/「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の制定… | — |
| 運営規程 | 通所介護・短期入所生活介護 | 制定時・変更時 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第100条(通所介護)/第137条(短期入所生活介護) | 様式を見る |
| 事故発生時の記録・事故報告書 | 通所介護・短期入所生活介護等 | 事故発生の都度 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第104条の3(通所介護)/第37条(第140条で短期入所生活介護に準用)/「介護保険施設等における事故の… | 様式を見る |
| 勤務体制一覧表(勤務予定表・実績) | 通所介護・短期入所生活介護等 | 月次 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第101条(通所介護、第140条で短期入所生活介護に準用) | 様式を見る |
| 介護職員等処遇改善加算に係る計画書(別紙様式2) | 通所介護・短期入所生活介護等(共通) | 年次(年度当初の提出) | 「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(令和6年3月)別紙様式2/厚生労働省「介護職員等処遇改善加算」様式… | 様式を見る |
| 介護職員等処遇改善加算に係る実績報告書(別紙様式3) | 通所介護・短期入所生活介護等(共通) | 年次(年度終了後の提出) | 「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(令和6年3月)別紙様式3/厚生労働省「介護職員等処遇改善加算」様式… | 様式を見る |
| 口腔・栄養スクリーニング様式(通所系)(別紙様式5-1) | 通所介護・通所リハビリテーション・地域密着型通所介護・認知症対応型… | 6月に1回 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日 老高発0315第2号ほか)別紙様式5-1 | 様式を見る |
| ADL利得の算定表(調整済ADL利得の計算過程) | 通所介護/地域密着型通所介護/特定施設入居者生活介護/介護老人福祉… | 年次(評価期間ごと) | 厚生労働大臣が定める基準(平成27年厚生労働省告示第95号)のADL維持等加算に係る要件、平成12年厚生省告示第19号 ADL維持等加算の注、および老企第36… | — |
| 対象者割合が分かる資料(要介護度別・認知症日常生活自立度別 利用者集計) | 通所介護/地域密着型通所介護/訪問介護/介護老人福祉施設 等 | 月次(該当加算の算定判定時)/年度当初の要件判定時 | 指定居宅サービス介護給付費単位数表(平成12年厚生省告示第19号)・指定地域密着型サービス介護給付費単位数表(平成18年厚生労働省告示第126号)等の各加算の… | — |
| 前年度の月別利用延人員数の集計表 | 通所介護/地域密着型通所介護/通所リハビリテーション | 年1回(年度当初の区分判定時)/区分変更の届出時 | 指定居宅サービス介護給付費単位数表(平成12年厚生省告示第19号)の通所介護費等における事業所規模による区分の定め。算出方法は「指定居宅サービスに要する費用の… | — |
| 福祉・介護職員等処遇改善加算に係る実績報告書(障害福祉サービス)(別紙様式3) | 障害福祉サービス(共通) | 年1回(事業年度終了後、最終加算支払月の翌々月末日まで) | 福祉・介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和6年3月26日 障障発0326第1号)別紙様式3(実績報告書) | 様式を見る |
| 身体障害者手帳の交付に係る診断書・意見書(様式第1) | 障害福祉サービス(共通) | 随時(身体障害者手帳の新規交付・再認定申請時) | 「身体障害者手帳に係る交付手続き及び医師の指定に関する取扱いについて」(平成21年12月24日 障発1224第3号 厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知… | 様式を見る |
| 障害支援区分認定調査票(行動関連項目を含む) | 障害福祉サービス(共通) | 障害支援区分の認定申請・更新時(区分認定は原則3年ごとに更新) | 「障害支援区分認定の実施について」(平成26年3月3日 障発0303第1号)別添1(概況調査票及び認定調査票)。関連省令:障害支援区分に係る市町村審査会による… | 様式を見る |
| 利用者負担上限額管理結果票 | 障害福祉サービス(共通) | 月次 | 障害児通所給付費等に係る通所給付決定事務等についての事務処理要領(こども家庭庁)に添付の様式第18号(複数児童は様式第19号)。障害福祉サービスは介護給付費等… | 様式を見る |
様式別の書き方は介護の書類・様式の書き方まとめ、訪問看護の書類は訪問看護の書類、様式のデータベースは帳票ナビをご覧ください。運営指導で実際に指摘された内容は全サービス共通の指摘事例にまとめています。
よくある質問(FAQ)
国が示している様式は、そのまま使わなければなりませんか。
標準様式・様式例として示されているものが多く、必要な項目が満たされていれば事業所独自の様式でも差し支えないとされる場合があります。ただし保険者により取り扱いが異なるため、所管の保険者にご確認ください。
様式が改定されたかは、どこで分かりますか。
厚生労働省の通知および各自治体の公表ページで示されます。報酬改定の年は様式が改められることがあるため、施行前に確認してください。
帳票は何年保存すればよいですか。
完結の日から2年間とされるのが基本ですが、都道府県・市町村の条例で5年とする例があります。所管の保険者の定めをご確認ください。
電子で保存してもよいですか。
電子での作成・保存が認められる範囲が広がっています。改ざんを防ぐ仕組みと、求められたときに出せることが前提になります。
様式に空欄があると指摘されますか。
必須項目の空欄は、運営指導で繰り返し指摘されている論点です。該当がない場合も「該当なし」と記載しておくと、確認したことが示せます。
出典:本ページの様式は、厚生労働省ウェブサイト(介護・高齢者福祉)および各自治体の公表資料に示された標準様式・様式例をもとに、当社が収集・整理したものです。個々の出典は表の「国の様式」列のリンクからご確認ください/公共データ利用規約(第1.0版)。
本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。様式は改定により変わることがあります。使用にあたっては最新の通知と、所管の保険者の取り扱いをご確認ください。
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介護のマナ編集部(株式会社ライフシフト)
介護記録AI「神マナ(介護のマナ)」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師(CSO)をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。
