介護保険・障害福祉の制度で使う様式のうち、規程・契約・届出・同意に当たるもの45件を、当社のデータベースから抜き出して一覧にしました。様式の名称・使うサービス・いつ作るか・根拠・国の様式へのリンクを1行にまとめています。表はExcel/CSVで持ち帰れます。
運営規程、重要事項説明書、契約書、各種届出、個人情報の同意書。内容が実態と食い違っていないかが繰り返し指摘されています。
様式は標準様式・様式例として示されているものが多く、必要な項目を満たしていれば事業所独自の様式でも差し支えないとされる場合があります。取り扱いは保険者(自治体)により異なるため、所管の保険者にご確認ください。
サービス別|規程・契約・届出・同意の様式は何件あるか
| サービス種別 | 件数 |
|---|---|
| 全サービス共通 | 26 |
| 介護老人福祉施設 | 6 |
| 居宅介護支援 | 2 |
| 訪問看護 | 2 |
| 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護ほか | 1 |
| 小規模多機能型居宅介護 | 1 |
| 施設・特定施設・認知症対応型共同生活介護 | 1 |
| 短期入所生活介護 | 1 |
| 認知症対応型共同生活介護 | 1 |
| 認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護 | 1 |
| 認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護・小規模多機能型居宅介護 | 1 |
| 通所介護・短期入所生活介護 | 1 |
| 通所介護・通所リハビリテーション・地域密着型通所介護等 | 1 |
規程・契約・届出・同意の様式一覧(45件)
「国の様式」のリンクから、厚生労働省・自治体が公表している様式そのものを確認できます。
| 様式の名称 | 使うサービス | いつ作るか | 根拠 | 国の様式 |
|---|---|---|---|---|
| 協力医療機関との協定書・契約書 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・認知症対応型共同生活介護・特定… | 随時(協議は年1回以上) | 指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第39号)の協力病院等に関する規定/指定地域密着型サービス基準(平成18年厚生労働省令… | — |
| 施設サービス計画の同意書・交付記録 | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 計画作成時・変更時 | 特養基準第12条第7項(文書により入所者の同意を得なければならない)・第8項(交付)/老健基準第14条/介護医療院基準第17条 | 様式を見る |
| 運営規程 | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 策定時・変更時(変更は自治体へ届出) | 特養基準第23条(運営規程)/老健基準第25条/介護医療院基準第29条 | 様式を見る |
| 重要事項説明書・利用契約書(内容及び手続の説明及び同意) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 入所契約時・重要事項変更時 | 特養基準第4条(内容及び手続の説明及び同意)/老健基準第5条/介護医療院基準第7条 | 様式を見る |
| 秘密保持に関する誓約書・情報提供の同意書 | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 採用時/情報提供に先立つ同意取得時 | 特養基準第30条第1項〜第3項(秘密保持等)/老健基準第32条/介護医療院基準第36条 | 様式を見る |
| 在宅復帰・在宅療養支援等指標の算定根拠資料(別紙29-2 届出書) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 新規指定時・区分変更時(体制等届出のタイミング)。指標は算定日が属する月の前3月間・前6月間の実績で算定。 | 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」(令和6年3月15日 老発0315第1号)別紙29-2「介護老人保健施設(基本型・在宅強化型… | 様式を見る |
| 看取りに関する指針 | 介護老人福祉施設/地域密着型介護老人福祉施設/認知症対応型共同生活… | 制定時+定期的な見直し(多職種協議により適宜) | 厚生労働大臣が定める基準(平成27年厚生労働省告示第95号)看取り介護加算の要件/指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準(平成12年厚生省告示第… | — |
| 重要事項説明書 | 全サービス共通 | 契約時 | 運営基準 | — |
| 利用契約書 | 全サービス共通 | 契約時 | — | — |
| シフト表・勤務表 | 全サービス共通 | 毎月 | — | — |
| 運営規程 | 全サービス共通 | 作成は開設時。人員・利用料・実施地域等の変更時に改定し変更届 | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第29条(訪問介護の例)。同省令内の他サービスは第53条・第73条・第8… | 様式を見る |
| 重要事項説明書 | 全サービス共通 | 契約時。重要事項に変更が生じた都度 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第8条(内容及び手続の説明及び同意)。第178条・第192条の7は「内容及び手続の説明及び契約の締結等」と… | 様式を見る |
| 利用契約書 | 全サービス共通 | 契約時 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第8条(同意の書面化を担保する実務書類)。特定施設は第178条第1項・第2項、外部サービス利用型は第192… | 様式を見る |
| 感染症の予防及びまん延の防止のための指針 | 全サービス共通 | 策定後、定期的に見直し | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第31条(衛生管理等)第3項第2号。令和3年改正省令附則第4条により、この措置の努力義務化の経過措置は令和… | 様式を見る |
| 虐待の防止のための指針 | 全サービス共通 | 策定後、定期的に見直し | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第37条の2(虐待の防止)第2号。令和3年改正省令附則第2条により、居宅療養管理指導(第91条において準用… | 様式を見る |
| ハラスメント対策の方針・相談窓口の周知 | 全サービス共通 | 策定後、定期的に見直し。周知は随時 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第30条(勤務体制の確保等)第4項。労働施策総合推進法第30条の2ほか | 様式を見る |
| 個人情報使用同意書(利用者・家族) | 全サービス共通 | 契約時。内容変更時に再取得 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第33条(秘密保持等)第3項(本人・家族それぞれの文書同意)。個人情報の保護に関する法律 | 様式を見る |
| 加算の算定に係る利用者・家族への説明及び同意の記録 | 全サービス共通 | 加算の算定開始時(利用者ごと・算定内容の変更時) | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第8条(内容及び手続の説明及び同意)/各加算の算定要件(厚生労働大臣が定… | 様式を見る |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙1)の控え | 全サービス共通 | 加算の算定開始・変更時(随時) | 介護保険法第41条第4項等に基づく厚生労働大臣が定める施設基準(平成27年厚生労働省告示第96号)/「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等に係る事務処理手… | — |
| サービス計画に対する利用者の同意書(説明・同意の記録) | 全サービス共通 | 計画作成・変更の都度 | 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)第13条(具体的取扱方針。計画原案の説明と文書による利用者の同意)/各サービス… | — |
| キャリアパス関係書類(就業規則・賃金規程・任用要件・研修計画) | 全サービス共通 | 年次(計画書提出時)・改定時 | 介護職員等処遇改善加算に関する厚生労働大臣が定める基準(令和6年厚生労働省告示第86号)のキャリアパス要件Ⅰ〜Ⅴおよび職場環境等要件。 | 様式を見る |
| 保険外サービスの契約書・同意書 | 全サービス共通 | 契約時・変更時 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第20条(利用料等の受領)における「その他の日常生活費」等の受領要件(あらかじめ利用者またはその家族に対し… | 様式を見る |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表・加算届出書(控え) | 全サービス共通 | 新規指定時・体制変更時(原則、算定開始月の前月15日まで) | 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成12年厚生省告示第19号)等の各単位数表の「注」/「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準… | — |
| キャリアパス要件に係る就業規則・賃金規程等(キャリアパス関連規程) | 全サービス共通 | 制定時・改定時(周知は随時、年1回の見直しが実務的) | 「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(令和6年3月15日老発0315第2号)キャリアパス要件Ⅰ〜Ⅴ/指定… | — |
| 雇用契約書・労働条件通知書(常勤性の確認) | 全サービス共通 | 採用時・労働条件変更時 | 労働基準法第15条・労働基準法施行規則第5条(労働条件の明示)/指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第5条ほか各サービスの人員に関する基準、平… | — |
| 変更届出書の控え | 全サービス共通 | 随時(変更から10日以内) | 介護保険法第75条第1項(指定居宅サービス事業者の変更の届出)、同法第78条の5(地域密着型)、同法第82条(介護保険施設)/介護保険法施行規則第131条ほか | — |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 | 全サービス共通 | 随時(算定開始・変更時) | 介護保険法第75条第1項・介護保険法施行規則第131条ほか(届出)/平成12年老企第36号(体制等に関する届出と算定開始時期の取扱い) | — |
| 就業規則・賃金規程(処遇改善加算のキャリアパス要件の根拠書面) | 共通(介護職員等処遇改善加算を算定するサービス) | 制定時。以後は改定のつど(最低でも年1回、計画書作成時に整合を確認) | 平成27年厚生労働省告示第95号(厚生労働大臣が定める基準)第四号(介護職員等処遇改善加算の基準)のキャリアパス要件。 | — |
| 任用要件・賃金体系を定めた書面(処遇改善加算 キャリアパス要件Ⅰ) | 共通(介護職員等処遇改善加算を算定するサービス) | 制定時。以後は改定のつど | 平成27年厚生労働省告示第95号(厚生労働大臣が定める基準)第四号(介護職員等処遇改善加算の基準)のキャリアパス要件Ⅰ。 | — |
| キャリアパス要件に係る書面(任用要件・賃金体系・研修計画) | 共通(介護職員等処遇改善加算を算定する全サービス) | 制度改正時・賃金制度改定時(計画書提出前に整備・周知) | 厚生労働大臣が定める基準(平成27年厚生労働省告示第95号)介護職員等処遇改善加算の要件(キャリアパス要件Ⅰ〜Ⅴ・職場環境等要件)/「介護職員等処遇改善加算に… | 様式を見る |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 | 共通(全サービス種別) | 新規算定時・体制変更時・年度更新時 | 平成12年3月8日老企第41号(厚生省老人保健福祉局企画課長通知)「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」。算定要件そのものは平成1… | — |
| 賃金改善に係る就業規則・給与規程 | 共通(処遇改善加算の対象サービス) | 随時(改定時) | 令和6年3月15日老発0315第1号「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(キャリアパス要件Ⅰ・Ⅱ) | 様式を見る |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(体制等状況一覧表・加算届) | 共通(居宅サービス・地域密着型・施設・居宅介護支援) | 体制に変更が生じた都度(新規算定時・区分変更時・要件を満たさなくなった時は速やかに) | 介護保険法第75条第1項・第115条の5第1項等(変更の届出)/指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成12年厚生省告示第19号)別表 各加算… | — |
| 運営規程(登録定員・通い/宿泊の利用定員等を記載) | 小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護/認知症対応型共… | 作成時・変更時 | 指定地域密着型サービス基準第81条第4号(小規模多機能型居宅介護。看護小規模多機能型居宅介護は第182条で準用)、第102条第3号(認知症対応型共同生活介護)… | 様式を見る |
| 介護支援専門員実務研修の実習受入に関する協定書・受入記録 | 居宅介護支援 | 年度ごと(協力体制の確保の確認)+実習受入の都度 | 厚生労働大臣が定める基準(平成27年厚生労働省告示第95号)居宅介護支援の特定事業所加算の要件(介護支援専門員実務研修における実習への協力又は協力体制の確保)… | — |
| 居宅サービス計画の説明・同意・交付の記録 | 居宅介護支援 | 作成・変更の都度 | 平成11年厚生省令第38号 第13条第10号(居宅サービス計画の原案の内容について利用者またはその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得る)・第11号… | 様式を見る |
| 第二種協定指定医療機関との協定書 | 施設・特定施設・認知症対応型共同生活介護 | 協定締結時・更新時 | 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第6条第17項(第二種協定指定医療機関)/高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅰ)の算定要件(令和6年度介護報酬… | — |
| 滞在費(居住費)・食費等の利用料に係る同意書 | 短期入所生活介護/短期入所療養介護/介護老人福祉施設/地域密着型介… | 利用開始時・費用改定時 | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第127条第3項・第5項(短期入所生活介護の利用料等の受領。ただし書で第… | — |
| 専門管理加算に係る看護師の研修修了を証する書類・届出 | 訪問看護 | 届出時(+対象看護師の異動・研修修了の都度) | 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成12年厚生省告示第19号)別表 訪問看護費 専門管理加算の注/厚生労働大臣が定める基準(平成27年厚生… | 様式を見る |
| 24時間連絡体制に関する運営規程・連絡当番表 | 訪問看護 | 規程は制定・改定時/当番表は毎月 | 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成12年厚生省告示第19号)訪問看護費の注(緊急時訪問看護加算)/「指定居宅サービスに要する費用の額の算… | — |
| 協力医療機関との対応確認・協力医療機関の届出 | 認知症対応型共同生活介護 | 1年に1回以上 | 指定地域密着型サービス基準第105条第1項〜第5項 | 様式を見る |
| 重度化した場合の対応に係る指針および説明・同意の記録 | 認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護 | 随時(入居時・指針改定時) | 指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成18年厚生労働省令第34号)認知症対応型共同生活介護の運営に関する基準/指定居宅サービス等基… | — |
| 利用期間を定めた契約書(短期利用) | 認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護・小規模多機能型居… | 該当時(契約ごと) | 指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成18年厚生労働省令第34号)/指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)における短… | — |
| 重要事項説明書・利用契約書(同意) | 通所介護・短期入所生活介護 | 契約時・変更時 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第8条(第105条で通所介護に準用)/第125条(短期入所生活介護) | 様式を見る |
| 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少に係る届出様式 | 通所介護・通所リハビリテーション・地域密着型通所介護等 | 該当時(届出の都度) | 「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について… | 様式を見る |
様式別の書き方は介護の書類・様式の書き方まとめ、訪問看護の書類は訪問看護の書類、様式のデータベースは帳票ナビをご覧ください。運営指導で実際に指摘された内容は全サービス共通の指摘事例にまとめています。
よくある質問(FAQ)
国が示している様式は、そのまま使わなければなりませんか。
標準様式・様式例として示されているものが多く、必要な項目が満たされていれば事業所独自の様式でも差し支えないとされる場合があります。ただし保険者により取り扱いが異なるため、所管の保険者にご確認ください。
様式が改定されたかは、どこで分かりますか。
厚生労働省の通知および各自治体の公表ページで示されます。報酬改定の年は様式が改められることがあるため、施行前に確認してください。
帳票は何年保存すればよいですか。
完結の日から2年間とされるのが基本ですが、都道府県・市町村の条例で5年とする例があります。所管の保険者の定めをご確認ください。
電子で保存してもよいですか。
電子での作成・保存が認められる範囲が広がっています。改ざんを防ぐ仕組みと、求められたときに出せることが前提になります。
様式に空欄があると指摘されますか。
必須項目の空欄は、運営指導で繰り返し指摘されている論点です。該当がない場合も「該当なし」と記載しておくと、確認したことが示せます。
出典:本ページの様式は、厚生労働省ウェブサイト(介護・高齢者福祉)および各自治体の公表資料に示された標準様式・様式例をもとに、当社が収集・整理したものです。個々の出典は表の「国の様式」列のリンクからご確認ください/公共データ利用規約(第1.0版)。
本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。様式は改定により変わることがあります。使用にあたっては最新の通知と、所管の保険者の取り扱いをご確認ください。
この記事の執筆・編集
介護のマナ編集部(株式会社ライフシフト)
介護記録AI「神マナ(介護のマナ)」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師(CSO)をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。
