介護給付費算定に係る体制等状況一覧表・加算届出書（控え）

算定している加算・減算の体制を指定権者へ届け出た控え。運営指導では「届け出た体制と実際の請求内容が一致しているか」「体制に変更があったときに届出が出ているか」が最初に突き合わされる。様式（別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、別紙1-2 等）と提出方法・提出期限（原則、毎月15日までの届出で翌月から算定 等）は都道府県・市町村で運用差があるため、必ず指定権者の様式・要領を確認すること。