感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少に係る届出様式

感染症・災害により利用者数が一定以上減少した場合の評価（規模区分の特例・3％加算）に係る届出様式。厚生労働省が届出様式と利用延人員数の計算シートを示しているが、提出先・提出期限は保険者（自治体）により異なる。