介護保険・障害福祉の制度で使う様式のうち、計画・アセスメントに当たるもの55件を、当社のデータベースから抜き出して一覧にしました。様式の名称・使うサービス・いつ作るか・根拠・国の様式へのリンクを1行にまとめています。表はExcel/CSVで持ち帰れます。
居宅サービス計画から個別支援計画、栄養・口腔・機能訓練の計画まで。説明・同意・交付の記録とセットで確認されます。
様式は標準様式・様式例として示されているものが多く、必要な項目を満たしていれば事業所独自の様式でも差し支えないとされる場合があります。取り扱いは保険者(自治体)により異なるため、所管の保険者にご確認ください。
サービス別|計画・アセスメントの様式は何件あるか
| サービス種別 | 件数 |
|---|---|
| 介護老人福祉施設 | 14 |
| 居宅介護支援 | 5 |
| 全サービス共通 | 4 |
| 通所リハビリテーション | 3 |
| 通所介護 | 3 |
| 小規模多機能型居宅介護 | 2 |
| 短期入所生活介護 | 2 |
| 訪問看護 | 2 |
| 認知症対応型通所介護 | 2 |
| 通所介護・地域密着型通所介護 | 2 |
| 地域密着型通所介護 | 1 |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 1 |
| 施設 | 1 |
| 特定施設入居者生活介護 | 1 |
| 特定福祉用具販売 | 1 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 1 |
| 短期入所療養介護 | 1 |
| 福祉用具 | 1 |
| 計画相談支援・障害児相談支援 | 1 |
| 訪問リハビリテーション | 1 |
| 訪問介護 | 1 |
| 認知症対応型共同生活介護 | 1 |
| 通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護 | 1 |
| 通所介護・通所リハビリテーション | 1 |
| 通所介護・通所リハビリテーション・地域密着型通所介護 | 1 |
| 障害福祉サービス | 1 |
計画・アセスメントの様式一覧(55件)
「国の様式」のリンクから、厚生労働省・自治体が公表している様式そのものを確認できます。
| 様式の名称 | 使うサービス | いつ作るか | 根拠 | 国の様式 |
|---|---|---|---|---|
| 個別機能訓練計画書 | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設 | 作成時・定期見直し(見直しの間隔は加算ごとに異なる) | 特養基準第17条(機能訓練)。様式例(別紙様式3-3 個別機能訓練計画書)は令和6年3月15日 老認発0315第2号・老老発0315第2号ほか(介護保険最新情… | 様式を見る |
| 施設サービス計画書(1)(第1表) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 入所時・計画変更時(実務上は定期的な見直し時にも作成) | 指定介護老人福祉施設基準(平成11年厚生省令第39号)第12条/介護老人保健施設基準(同第40号)第14条/介護医療院基準(平成30年厚労省令第5号)第17条… | 様式を見る |
| 施設サービス計画書(2)(第2表) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 入所時・計画変更時 | 特養基準第12条第5項(施設サービス計画の原案に記載すべき事項)/老健基準第14条/介護医療院基準第17条。様式は老企第29号 別紙2 の第2表(実物PDFで… | 様式を見る |
| 週間サービス計画表(施設) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 入所時・計画変更時 | 老企第29号 別紙2「施設サービス計画書標準様式及び記載要領」所収の「週間サービス計画表」 | 様式を見る |
| 日課計画表(施設) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 入所時・計画変更時 | 老企第29号 別紙2「施設サービス計画書標準様式及び記載要領」所収の「日課計画表」 | 様式を見る |
| 栄養ケア計画書(施設) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 入所時・定期見直し時 | 特養基準第17条の2(栄養管理)/老健基準第17条の2/介護医療院基準第20条の2。様式例は「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組… | 様式を見る |
| 口腔衛生管理計画(口腔衛生の管理体制に係る計画) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 作成時・定期見直し時 | 特養基準第17条の3(口腔衛生の管理)/老健基準第17条の3/介護医療院基準第20条の3/地域密着型サービス基準第143条の3。様式例は令和6年3月15日 老… | 様式を見る |
| 褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書 | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 入所時評価・定期評価(加算算定時はその要件による) | 特養基準第13条(介護)。様式は「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分)及び指定施設サービ… | 様式を見る |
| 排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書 | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 評価時・定期見直し時(加算要件による) | 老企第40号(平成12年3月8日)別紙様式6「排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書」(令和6年3月15日改正/介護保険最新情報Vol.1213 に様… | 様式を見る |
| 自立支援促進に関する評価・支援計画書 | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 評価時・定期見直し時(加算要件による) | 老企第40号(平成12年3月8日)別紙様式7「自立支援促進に関する評価・支援計画書」(令和6年3月15日改正/介護保険最新情報Vol.1213 に様式および別… | 様式を見る |
| 業務継続計画(BCP)及び研修・訓練の記録 | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 策定時・定期見直し/研修・訓練は定期 | 特養基準第24条の2(業務継続計画の策定等)/老健基準第26条の2/介護医療院基準第30条の2。参考資料は厚生労働省「介護施設・事業所における業務継続計画(B… | 様式を見る |
| 非常災害対策計画・避難訓練の記録 | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 計画=策定・見直し時/訓練=定期 | 特養基準第26条(非常災害対策)/老健基準第28条/介護医療院基準第32条 | 様式を見る |
| 口腔衛生管理加算に係る実施計画(別紙様式3) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 入所者ごとに作成。実施内容は月単位で記載し、状態の変化等に応じて見直す。 | 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分)及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関す… | 様式を見る |
| 経口維持計画書(栄養ケア・経口移行・経口維持計画書 別紙様式4-1-2) | 介護老人福祉施設(特養)/地域密着型介護老人福祉施設/介護老人保健… | 作成時・状態変化時。少なくとも6か月ごとに見直し(月1回以上の食事の観察・会議等)。 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(令和6年3月15日 老高発0… | 様式を見る |
| 業務継続計画(BCP)自然災害編 | 全サービス共通 | 策定後、定期的に見直し(第3項)。研修・訓練は条文上「定期的に」実施とされ、回数は省令に定めがない(解釈通知・… | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第30条の2(業務継続計画の策定等)第1項・第3項。令和3年改正省令附則第3条により、居宅療養管理指導(第… | 様式を見る |
| 業務継続計画(BCP)感染症編 | 全サービス共通 | 策定後、定期的に見直し。研修・訓練は条文上「定期的に」実施(回数の定めは省令になし) | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第30条の2(業務継続計画の策定等)。令和3年改正省令附則第3条の経過措置(居宅療養管理指導について令和9… | 様式を見る |
| 職員研修 年間計画・実施記録 | 全サービス共通 | 年間計画は年1回作成する運用が一般的。実施記録は都度(回数の定めは省令になし) | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第30条(勤務体制の確保等)第3項(研修の機会の確保) | 様式を見る |
| 非常災害対策計画・避難訓練記録 | 共通(通所系・施設系ほか) | 計画は随時見直し。訓練は定期的(回数は省令に定めなし。消防法に基づく回数は別途) | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第103条(非常災害対策)第1項・第2項(通所介護)ほか、サービス種別ごとの規定 | 様式を見る |
| 地域密着型通所介護計画書 | 地域密着型通所介護 | 利用開始時・変更時 | 指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成18年厚生労働省令第34号)第27条/記録の整備は第36条 | 様式を見る |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 利用開始時・変更時(実施状況に応じ随時見直し) | 指定地域密着型サービス基準第3条の24第1項〜第9項(記録の整備は第3条の40第2項第1号) | 様式を見る |
| 小規模多機能型居宅介護計画 | 小規模多機能型居宅介護 | 利用開始時・変更時(実施状況に応じ随時見直し) | 指定地域密着型サービス基準第77条(記録の整備は第87条第2項第2号) | 様式を見る |
| 居宅サービス計画(小規模多機能型居宅介護の介護支援専門員が作成) | 小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護 | 利用開始時・変更時 | 指定地域密着型サービス基準第74条(記録の整備は第87条第2項第1号。看護小規模多機能型居宅介護は第182条で第74条を準用、記録の整備は第181条第2項第1… | 様式を見る |
| ケアプラン第1表(居宅サービス計画書(1)) | 居宅介護支援 | 初回作成・更新時 | 標準様式 第1表 | 様式を見る |
| ケアプラン第2表(居宅サービス計画書(2)) | 居宅介護支援 | 初回作成・更新時 | 標準様式 第2表 | 様式を見る |
| ケアプラン第3表(週間サービス計画表) | 居宅介護支援 | 初回作成・更新時 | 標準様式 第3表 | 様式を見る |
| アセスメントシート(課題分析) | 居宅介護支援 | 初回・更新時・状態変化時 | 課題分析標準項目(23項目) | — |
| 介護予防ケアプラン(介護予防サービス・支援計画書) | 居宅介護支援 | 初回作成・更新時 | — | — |
| 施設サービス計画書 | 施設 | 初回作成・更新時 | — | — |
| 特定施設サービス計画 | 特定施設入居者生活介護/地域密着型特定施設入居者生活介護 | 作成時・見直しの都度 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第183条(指定特定施設入居者生活介護の取扱方針=特定施設サービス計画に基づくサービス提供)・第184条(… | 様式を見る |
| 特定福祉用具販売計画書 | 特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売 | 販売の都度(利用者ごと) | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第214条の2(特定福祉用具販売計画の作成。第1項=貸与がある場合は第1… | 様式を見る |
| 看護小規模多機能型居宅介護計画 | 看護小規模多機能型居宅介護 | 利用開始時・変更時(実施状況に応じ随時見直し) | 指定地域密着型サービス基準第179条第1項〜第8項(記録の整備は第181条第2項第2号) | 様式を見る |
| 短期入所生活介護計画書 | 短期入所生活介護 | 利用開始時・変更時 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第129条/記録の整備は第139条の3第2項第1号 | 様式を見る |
| 個別機能訓練計画・機能訓練の実施記録(短期入所生活介護) | 短期入所生活介護 | 作成時+実施の都度 | 平成12年3月8日 老企第40号(令和6年3月15日 老高発0315第1号ほかによる改正)新旧対照表 別紙2 2 短期入所生活介護費 ⑿ 個別機能訓練加算 | 様式を見る |
| 短期入所療養介護計画書 | 短期入所療養介護 | 利用開始時・変更時 | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第147条(短期入所療養介護計画の作成) | 様式を見る |
| 福祉用具貸与計画書(福祉用具サービス計画) | 福祉用具 | 初回・用具変更時 | — | — |
| サービス等利用計画案 | 計画相談支援・障害児相談支援 | 障害福祉サービス等の利用申請時(支給決定前)に作成。更新・変更申請時にも作成。 | 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準(平成24年3月13日厚生労働省令第28号)第… | 様式を見る |
| 訪問リハビリテーション計画書 | 訪問リハビリテーション | 利用者ごと・おおむね3か月ごと及び変更時 | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第81条(訪問リハビリテーション計画の作成)/様式例:リハビリテーション… | — |
| 訪問介護計画書 | 訪問介護 | 初回・ケアプラン変更時 | — | — |
| 訪問看護計画書 | 訪問看護 | 初回・月1回の見直し | 省令様式 | 様式を見る |
| 看護師等ごとの研修計画および研修の実施記録(訪問看護) | 訪問看護/介護予防訪問看護 | 年1回(職員ごとに作成・実施記録は都度) | 平成27年厚生労働省告示第95号(厚生労働大臣が定める基準)第十号(訪問看護のサービス提供体制強化加算に係る基準)。人員・運営基準は平成11年厚生省令第37号… | — |
| 認知症対応型共同生活介護計画 | 認知症対応型共同生活介護 | 利用開始時・変更時(実施状況に応じ随時見直し) | 指定地域密着型サービス基準第98条(取扱方針は第97条第3項、記録の整備は第107条第2項第1号) | 様式を見る |
| 認知症対応型通所介護計画 | 認知症対応型通所介護 | 利用開始時・変更時 | 指定地域密着型サービス基準第52条(記録の整備は第60条第2項第1号) | 様式を見る |
| 認知症対応型通所介護計画書 | 認知症対応型通所介護 | 利用開始時・変更時 | 指定地域密着型サービス基準(平成18年厚生労働省令第34号)第52条/記録の整備は第60条 | 様式を見る |
| リハビリテーション・栄養・口腔に係る実施計画書(通所系)(別紙様式1-1) | 通所リハビリテーション | 作成時・見直し時 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日 老高発0315第2号ほか)別紙様式1-1 | 様式を見る |
| リハビリテーション計画書(別紙様式2-2-1)/通所リハビリテーション計画 | 通所リハビリテーション | 利用開始時・見直し時(おおむね3月ごと等) | 指定居宅サービス等基準(平成11年厚生省令第37号)第115条(通所リハビリテーション計画の作成)/「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一… | 様式を見る |
| 生活行為向上リハビリテーション実施計画(別紙様式2-5) | 通所リハビリテーション | 利用開始時・見直し時 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日 老高発0315第2号ほか)別紙様式2-5 | 様式を見る |
| 通所介護計画書 | 通所介護 | 初回・ケアプラン変更時 | — | — |
| 個別機能訓練計画書 | 通所介護 | 3か月ごとの見直し | 個別機能訓練加算 | — |
| 通所介護計画書 | 通所介護 | 利用開始時・内容変更時(見直しは随時) | 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第99条/記録の整備は第104条の4第2項第1号(完結の日から2年間保存) | 様式を見る |
| 個別機能訓練計画書(別紙様式3-3) | 通所介護・地域密着型通所介護 | 作成時+3月ごとに1回以上の説明・記録 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日 老高発0315第2号・老認発0315第2号・老老発0315第… | 様式を見る |
| 入浴計画(入浴介助加算(Ⅱ)) | 通所介護・地域密着型通所介護 | 作成時・状態変化時 | 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(訪問通所サービス…)…実施上の留意事項について」(平成12年3月1日 老企第36号)の令和6年3月15日… | 様式を見る |
| 個別機能訓練・栄養・口腔に係る実施計画書(通所系)(別紙様式1-3) | 通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護 | 作成時・見直し時 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日 老高発0315第2号ほか)別紙様式1-3 | 様式を見る |
| 栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング/栄養ケア計画書(通所・居宅)(別紙様式4-3-1・4-3-2) | 通所介護・通所リハビリテーション | 作成時・おおむね3月ごとの評価 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日 老高発0315第2号ほか)別紙様式4-3-1・4-3-2 | 様式を見る |
| 口腔機能向上サービスに関する計画書(別紙様式6-4) | 通所介護・通所リハビリテーション・地域密着型通所介護 | 作成時・おおむね3月ごとの評価 | 「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日 老高発0315第2号ほか)別紙様式6-4 | 様式を見る |
| 福祉・介護職員等処遇改善計画書(別紙様式2) | 障害福祉サービス(共通) | 年1回(毎年度、加算を算定する年度の前々月末までに提出)/記載内容に変更が生じた場合は変更届 | 「福祉・介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(令和6年3月26日 障障発0326第4号・こ支障第86号/厚… | 様式を見る |
様式別の書き方は介護の書類・様式の書き方まとめ、訪問看護の書類は訪問看護の書類、様式のデータベースは帳票ナビをご覧ください。運営指導で実際に指摘された内容は全サービス共通の指摘事例にまとめています。
よくある質問(FAQ)
国が示している様式は、そのまま使わなければなりませんか。
標準様式・様式例として示されているものが多く、必要な項目が満たされていれば事業所独自の様式でも差し支えないとされる場合があります。ただし保険者により取り扱いが異なるため、所管の保険者にご確認ください。
様式が改定されたかは、どこで分かりますか。
厚生労働省の通知および各自治体の公表ページで示されます。報酬改定の年は様式が改められることがあるため、施行前に確認してください。
帳票は何年保存すればよいですか。
完結の日から2年間とされるのが基本ですが、都道府県・市町村の条例で5年とする例があります。所管の保険者の定めをご確認ください。
電子で保存してもよいですか。
電子での作成・保存が認められる範囲が広がっています。改ざんを防ぐ仕組みと、求められたときに出せることが前提になります。
様式に空欄があると指摘されますか。
必須項目の空欄は、運営指導で繰り返し指摘されている論点です。該当がない場合も「該当なし」と記載しておくと、確認したことが示せます。
出典:本ページの様式は、厚生労働省ウェブサイト(介護・高齢者福祉)および各自治体の公表資料に示された標準様式・様式例をもとに、当社が収集・整理したものです。個々の出典は表の「国の様式」列のリンクからご確認ください/公共データ利用規約(第1.0版)。
本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。様式は改定により変わることがあります。使用にあたっては最新の通知と、所管の保険者の取り扱いをご確認ください。
この記事の執筆・編集
介護のマナ編集部(株式会社ライフシフト)
介護記録AI「神マナ(介護のマナ)」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師(CSO)をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。
