介護の計画書・アセスメントの様式一覧｜55の帳票【国の標準様式リンクつき】

介護保険・障害福祉の制度で使う様式のうち、計画・アセスメントに当たるもの55件を、当社のデータベースから抜き出して一覧にしました。様式の名称・使うサービス・いつ作るか・根拠・国の様式へのリンクを1行にまとめています。表はExcel／CSVで持ち帰れます。

居宅サービス計画から個別支援計画、栄養・口腔・機能訓練の計画まで。説明・同意・交付の記録とセットで確認されます。

様式は標準様式・様式例として示されているものが多く、必要な項目を満たしていれば事業所独自の様式でも差し支えないとされる場合があります。取り扱いは保険者（自治体）により異なるため、所管の保険者にご確認ください。

サービス別｜計画・アセスメントの様式は何件あるか

計画・アセスメントの様式一覧（55件）

「国の様式」のリンクから、厚生労働省・自治体が公表している様式そのものを確認できます。

様式別の書き方は介護の書類・様式の書き方まとめ、訪問看護の書類は訪問看護の書類、様式のデータベースは帳票ナビをご覧ください。運営指導で実際に指摘された内容は全サービス共通の指摘事例にまとめています。

サービス種別別｜別添1が計画・アセスメントで確認する項目と条番号（38種別・確認文書つき）

運営指導の当日に何が見られるかは、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1「確認項目及び確認文書」に種別ごとに書かれています。ここでは計画・アセスメントに関係する行だけを抜き出し、確認項目の名称・括弧内の条番号・別添1が挙げている確認文書を並べました。右端は貴事業所で「その様式が今どこにあるか」を書き込む欄です。

読み方の注意が2つあります。1つは、計画の作成そのものが確認項目として立っていない種別があること（訪問入浴介護・居宅療養管理指導など）。この場合でも「居宅サービス計画に沿ったサービスの提供」の行で居宅サービス計画が確認文書に挙がります。もう1つは、同じ「計画」でも利用者ごとの計画と事業所ごとの計画が別の行に立っていることです（業務継続計画・研修計画は体制に関する事項の側にあります）。

訪問系5種別｜計画の作成が別添1のどこに立っているか（5種別・確認文書つき）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

通所系・短期入所4種別｜「達成状況」と「新たな計画」まで確認項目に入っている（4種別）

通所介護と訪問介護の行には、作成だけでなく「目標の達成状況は記録されているか」「達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか」という2文が続いています。つまり別添1の側で、1つの様式ではなく前の版と次の版の2枚がそろっているかを見る作りになっています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

施設系4種別・特定施設2種別｜施設サービス計画のほかに栄養と口腔の計画が別の行で立つ（6種別）

施設系では、施設サービス計画の作成の行とは別に、栄養管理と口腔衛生の管理が独立した確認項目として立ち、確認文書に「栄養ケア計画」「口腔衛生の管理計画」が挙がります。施設サービス計画がそろっていても、この2枚は別に探されるという構造です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

地域密着型12種別｜計画の作成が置かれている条番号（12種別・条ずれに注意）

地域密着型は1つの省令の中で種別ごとに条番号が離れて置かれているため、他種別の資料を流用すると条番号がずれます。地域密着型通所介護だけは療養通所介護と2本立てで、確認項目名自体が「地域密着型通所介護計画又は療養通所介護計画の作成」となっています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

居宅介護支援・介護予防支援と介護予防8種別｜計画の行が「具体的取扱方針」に入っている（10種別）

介護予防のサービスでは、計画の作成が独立した確認項目ではなく「指定介護予防◯◯の具体的取扱方針」という行の中に入っています。名称で探すと見つからないので、種別ごとの条番号で当たるのが確実です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

福祉用具貸与と特定福祉用具販売｜1人の利用者で計画が2枚に分かれることがある（2種別）

福祉用具貸与は「福祉用具貸与計画の作成（第199条の2）」が独立した確認項目です。貸与と販売の両方を使っている利用者について、久留米市は計画が別々に作成されていた事例を公表しています（後掲）。ここは1人の利用者に対して様式が2枚になる数少ない場面なので、様式の管理としては先に決めておく箇所です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

作成・同意・交付・見直しの4点を様式ごとに追う台帳（55様式・記入欄つき）

計画の様式は、書き上げた時点では半分しか終わっていません。いつ作ったか・誰に説明して同意を得たか・どうやって渡したか・その控えがどこにあるかの4点が、後から必ず一緒に見られます。別添1の確認文書がわざわざ「利用者又は家族の同意があったことがわかるもの」という書き方になっているのは、様式そのものではなく同意の痕跡が付いた状態の様式を指しているからです。

下の台帳は、当社の帳票データベースに登録している計画・アセスメント55様式を、利用者ごとに作るもの46様式と事業所ごとに作るもの9様式に分けたうえで、4点の記入欄を付けたものです。2列目は帳票データベースに登録している契機で、実際の間隔・回数は保険者（指定権者）の定めや加算の要件により異なります。貴事業所の定めは3列目以降に書き込んでください。

居宅介護支援・介護予防支援・相談支援｜総合的な計画とアセスメント（6様式）

この6様式は他事業所の個別サービス計画の親になるため、交付先が利用者だけで終わりません。北九州市・広島市・豊島区はいずれも、交付先が特定できない記載や個別サービス計画を取り寄せていないことを公表事例として挙げています（後掲）。交付欄は「誰に」まで書ける形にしておくのが安全です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

訪問系・福祉用具｜1人の利用者で様式が2枚になる場面がある（6様式）

訪問看護計画書は訪問看護報告書と対になって別添1の同じ行に立っています。福祉用具は貸与と販売で様式が分かれるため、両方を使う利用者では2枚になります。対になる相手の様式がどこにあるかまで控え欄に書いておくと、当日に探す時間が短くなります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

通所系・短期入所｜曜日や利用日ごとに版が増える（10様式）

通所と短期入所は、利用の形が変わるたびに版が増えるのが特徴です。宇都宮市は曜日ごとに提供時間が異なる利用者の通所介護計画が作成されていなかった事例を、金沢市は短期入所生活介護計画を利用のたびに作成していない事例を公表しています（後掲）。版の番号と有効期間を様式の右上に必ず置くのは、この2つを同時に防ぐためです。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

多機能系・グループホーム・特定施設｜計画を作る人が事業所の中にいる（5様式）

小規模多機能型居宅介護では、居宅サービス計画も事業所の介護支援専門員が作ります。親の計画と個別の計画が同じ建物の中にあるため、2枚の作成日と同意日の前後関係が自事業所だけで完結します。豊島区は、グループホームの計画作成にあたりアセスメントの記録がない／計画作成後にアセスメントを実施していた事例を公表しています（後掲）。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

施設系｜施設サービス計画のほかに13様式が同じ入所者について立つ（14様式）

施設系は1人の入所者について並行して走る計画の枚数が最も多い区分です。施設サービス計画に加えて、栄養・口腔・褥瘡・排せつ・自立支援促進・個別機能訓練が別様式で立ちます。同じ入所者の計画が何枚あるかを先に数えると、抜けが見える形になります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

通所系の加算に係る計画｜本体の計画とは別に立つ5様式

入浴・口腔・栄養・リハビリテーションに係る計画は、通所介護計画や通所リハビリテーション計画の中に書き込む場合と、別紙様式で立てる場合があります。仙台市と宇都宮市はいずれも、入浴介助加算（Ⅱ）で居宅を訪問して把握した浴室環境を踏まえた個別の入浴計画が確認できなかった事例を公表しています（後掲）。どちらの形にしているかを様式の管理として決めておく欄です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

事業所ごとに作る計画｜利用者ごとの計画とは保管も担当も分ける（9様式）

業務継続計画・非常災害対策計画・研修計画・処遇改善計画書は、利用者のファイルではなく事業所のファイルに入る計画です。別添1でも「個別サービスの質を確保するための体制に関する事項」の側に置かれており、探される場所が違います。同意と交付の欄は利用者ではなく従業者への周知に読み替えて記入してください。津山市は、処遇改善加算について加算額の周知は行っているが計画書の内容を周知していない事例を公表しています（後掲）。

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

見直しの契機｜計画をもう一度作る場面の一覧（34場面・期間の定めは記入欄）

「いつ見直すか」を月数だけで覚えると、月数が来ていない場面での作り直しが抜けます。公表されている指摘事例を読むと、言われているのは期間の経過よりも「変わったのに版が増えていない」という形のほうが多く出てきます。ここでは契機を3つに分け、期間の月数は書かず記入欄にしています。間隔・回数は保険者（指定権者）の定めと加算の要件により異なるため、貴事業所の定めを書き込んでご利用ください。

利用者の状態と暮らしが変わったとき（12場面）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

サービスの中身と事業所の体制が変わったとき（12場面）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

期間の経過で回すもの（10様式・間隔は保険者の定めを記入）

ここは月数を本文に書きません。2列目は当社の帳票データベースに登録している契機の記載で、実際に貴事業所へ適用される間隔は、保険者（指定権者）の定めと算定している加算の要件により異なります。3列目に書き込んでから使ってください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

公表された指摘から読む｜計画がそろっていないと言われる形（46例・出典つき）

ここから先は、自治体が実際に公表している運営指導・ケアプラン点検の結果から、計画・アセスメントに関するものだけを抜き出しました。出典が明示されているものだけを載せています。読むと分かるのは、言われているのが計画の文章の巧拙ではなく、そろっているか・日付が前後していないか・親の計画と一致しているかという、様式の管理の側だという点です。

作成そのものが確認できないと言われた例（10件）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

同意と交付の「日付」「相手」で言われた例（10件）

この区分は計画の中身をどれだけ丁寧に書いても防げません。防げるのは様式の管理の側だけです。共通しているのは「サービスが始まった日より後に同意の日付がある」という形と、「同意した人が本人ではない」という形の2つです。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

親の計画と個別の計画がそろっていないと言われた例（10件）

居宅サービス計画と個別サービス計画は別々の事業所が持っている2枚です。どちらの側からも「相手の1枚が手元にない」という指摘が公表されています。様式の管理としては「相手から受け取った日」を残せる欄があるかどうかで決まります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

アセスメント・モニタリング・見直しで言われた例（9件）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

事業所ごとに作る計画で言われた例（7件）

業務継続計画・非常災害対策計画・研修計画・処遇改善計画書は、「ある／ない」ではなく「周知と訓練の記録があるか」で言われています。様式の管理としては、計画本体と周知・訓練の記録を同じ綴りに入れるのが実務上の対応です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

様式の管理として残す記録｜そのまま貼れる完成文（10組）

上の46例のうち、計画の中身ではなく「管理の記録」を書けば防げるものを10組にしました。左は指摘の形をそのまま写した書き方、右はそのまま貼って日付と氏名を入れ替えれば使える文です。計画書の書き方そのものは、様式ごとの専用記事にゆずります。ここに置いているのは支援経過・交付記録・様式管理台帳に残す文だけです。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

誰が作り、誰の同意が要り、どこに残すか｜様式管理の対照表と月次の確かめ方（3表・52行）

最後に、様式そのものの管理に必要な3枚を置きます。1枚目は誰が作り誰の同意が要るかの対照表、2枚目は月に1回そろっているかを確かめる欄、3枚目は年に1回、様式が改定されていないかを確かめる欄です。いずれも判断は書かず、確認して書き込む形にしています。

作成者と同意の相手｜別添1の書きぶりから読める対照表（12行）

別添1の確認文書の欄には、種別ごとに誰の同意があったことがわかるものかが書き分けられています。施設系は「入所（入居）者又は家族」、介護療養型医療施設は「入院患者又は家族」、居宅系は「利用者又は家族」です。様式の署名欄をこの書き分けに合わせているかを確認する表です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

月に1回そろっているかを確かめる欄（24項目）

公表事例の46例のうち、月に1回この24項目を見ておけば手前で気づけるものを並べました。左から順に見て、右3列に日付と担当者を書き込む形です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

年に1回、様式そのものを点検する欄（16項目）

計画の様式は、加算の見直しや様式例の改定で枠そのものが変わることがあります。年に1回、下の16項目で使っている様式が今の様式例と同じ枠かを確認する欄です。改定の有無は、厚生労働省および保険者（指定権者）が公表している資料でご確認ください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

よくある質問（FAQ）

国が示している様式は、そのまま使わなければなりませんか。

標準様式・様式例として示されているものが多く、必要な項目が満たされていれば事業所独自の様式でも差し支えないとされる場合があります。ただし保険者により取り扱いが異なるため、所管の保険者にご確認ください。

様式が改定されたかは、どこで分かりますか。

厚生労働省の通知および各自治体の公表ページで示されます。報酬改定の年は様式が改められることがあるため、施行前に確認してください。

帳票は何年保存すればよいですか。

完結の日から2年間とされるのが基本ですが、都道府県・市町村の条例で5年とする例があります。所管の保険者の定めをご確認ください。

電子で保存してもよいですか。

電子での作成・保存が認められる範囲が広がっています。改ざんを防ぐ仕組みと、求められたときに出せることが前提になります。

様式に空欄があると指摘されますか。

必須項目の空欄は、運営指導で繰り返し指摘されている論点です。該当がない場合も「該当なし」と記載しておくと、確認したことが示せます。

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出典：本ページの様式は、厚生労働省ウェブサイト（介護・高齢者福祉）および各自治体の公表資料に示された標準様式・様式例をもとに、当社が収集・整理したものです。個々の出典は表の「国の様式」列のリンクからご確認ください／公共データ利用規約（第1.0版）。
本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。様式は改定により変わることがあります。使用にあたっては最新の通知と、所管の保険者の取り扱いをご確認ください。