疾患別ケアプランの文例｜脳血管疾患・認知症・糖尿病など

ケアプランは、利用者さまの疾患によって着目すべき課題が変わります。主な疾患別に、ケアプランの文例（ニーズ・目標・サービス内容）を整理します。

あわせて読みたい：ケアマネの加算一覧。要件と単位数を令和8年6月改定対応でまとめています。

脳血管疾患（脳梗塞・脳出血の後遺症）

ニーズ：麻痺があっても、できることを増やして自宅で暮らしたい。
短期目標：見守りで居室からトイレまで歩ける。
サービス内容：理学療法士による歩行・上肢訓練、福祉用具の活用。

認知症

ニーズ：なじみの環境で、穏やかに過ごしたい。
短期目標：日中の活動に参加し、落ち着いて過ごせる。
サービス内容：通所介護での活動・見守り、家族への対応方法の助言。

糖尿病

ニーズ：体調を保ち、合併症を防ぎたい。
短期目標：食事と服薬を毎日管理できる。
サービス内容：訪問介護による服薬・食事の確認、主治医との連携。

心疾患

ニーズ：無理なく、安心して生活したい。
短期目標：体調の変化に早く気づける体制がある。
サービス内容：訪問看護による症状観察、活動量の調整。

看取り・終末期

ニーズ：住み慣れた自宅で、穏やかに過ごしたい。
短期目標：苦痛が和らいだ状態で過ごせる。
サービス内容：訪問看護による緩和ケア、主治医・家族との連携。

書き方のポイント

疾患名にとらわれず、その方の「生活上の困りごと」と「したいこと」を軸に書きます。疾患は背景として押さえ、目標は本人の生活像で表現します。

疾患を踏まえた作成をAIで

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメント内容からその方に合ったケアプラン原案を自動作成します。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

疾患別の詳しい文例はこちら

• 脳血管疾患（脳梗塞・脳出血後遺症）の方のケアプラン文例
• 認知症の方のケアプラン文例
• 糖尿病の方のケアプラン文例
• 心不全（心疾患）の方のケアプラン文例
• パーキンソン病の方のケアプラン文例
• 骨折・転倒後の方のケアプラン文例
• 変形性膝関節症の方のケアプラン文例
• COPD（呼吸器疾患）の方のケアプラン文例

疾患別の記入例 早見表（コピペ可）

主な疾患ごとに、ニーズ・目標・サービスと留意点の考え方をまとめた早見表です（表の右上ボタンからExcel／CSVにコピーできます）。疾患名は本人の生活の言葉に置き換え、医学的管理は主治医の指示のもとで記載します。詳しい文例は下部の各疾患ページをご覧ください。

運営指導・ケアプラン点検で実際に公表されている指摘｜出典つき

第2表は目標の書き方そのものが指摘されている数少ない欄です。文例を選ぶ前に、何が指摘されているかを押さえておくと外しません。

要件・運用は保険者により異なります。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。

疾患別 第2表の文例｜26疾患

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。そのまま使わず、必ずアセスメント結果とご本人の意向に合わせて書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

脳・神経の疾患（5疾患）

循環器・呼吸器の疾患（5疾患）

代謝・栄養に関する状態（4疾患）

運動器・皮膚の状態（6疾患）

感覚・嚥下・呼吸に関する状態（3疾患）

全身状態・その他（3疾患）

目標の「期間」の決め方

公表資料で名指しされているのは期間の付け方です。文例をそろえても、期間で外すと指摘されます。

避けたい書き方｜言い換えの対照表

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、ニーズ・目標・サービス内容の欄別の文例はニーズの文例／長期目標・短期目標の文例／サービス内容の文例で詳しく解説しています。

よくある質問（FAQ）

疾患別ケアプラン文例の一覧（全26疾患）

疾患ごとのケアプラン文例をまとめました。あわせてご覧ください。

出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。加算・単位数・要件は改定される場合があるため、最新の告示・通知でご確認ください。

疾患別｜ニーズ・目標・サービス内容の通し文例（1）

そのまま書き写さず、ご本人の言葉と、事業所としての判断に置き換えてお使いください。

疾患別｜観察の要点と、家族へ伝えること