経時記録・叙述記録の書き方｜違いと使い分け、記入例284例

「経時記録で書いてください」と言われて時刻だけを並べた行を書いたら「これでは中身が分からない」と返された。逆に「経過をしっかり書いて」と言われて長い文章を書いたら「何時のことか分からない」と返された。どちらも、経時記録と叙述記録が同じものだと思われているために起きます。この2つは隣り合った場所で使われますが、別の記法です。最初にここを分けておくと、日々の記録で迷う場面がかなり減ります。

本記事が扱うのは、経時記録（時系列で書く記録）と叙述記録（文章で書く記録）という2つの記法そのものです。時刻の刻み方、1行に何を入れるか、1件の文章をどう組み立てるか、どちらで書くかを場面でどう決めるか、長すぎる・短すぎるをどう直すか——現場でそのまま貼って使える行と文を並べました。記法どうしを比べてどれを選ぶかという話や、個々の様式の欄をどう埋めるかは別の記事の担当です。ここではこの2つの記法を深く扱います。

経時記録と叙述記録は同じではない｜7つの軸の対照表と、呼び方の対応表

まず、名前が指しているものを合わせます。経時記録は「時刻を追って、起きたことを順に書く」記録です。主語にあたるのは時刻で、行は時刻の順に並びます。時刻が動けば行が増え、時刻が動かなければ行は増えません。叙述記録は「出来事を文章で書く」記録です。主語にあたるのは出来事で、時刻は文の中の情報のひとつとして入ります。時刻が主とは限らないので、1件の中で時刻が1つしか出てこないこともあります。

そのうえで実務を見ると、この2つは混ざって使われています。同じ様式の同じ欄に、上半分が時刻の行で、下半分が文章、ということが普通に起きます。混ざること自体が悪いのではありません。困るのは、混ざっていることに気づかないまま「経過記録」という一語でまとめてしまい、どちらの規則で書くのかを誰も決めていない状態です。決めていないと、同じ欄に5行の人と20行の人が並び、読む側が毎回読み方を切り替えることになります。

7つの軸で並べた対照表——何が主語か、から書き手による差まで

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

呼び方の対応表——経時記録・叙述記録・経過記録・経過記事・時系列記録・ナラティブ

同じものが職場によって違う名前で呼ばれ、違うものが同じ名前で呼ばれています。研修資料、様式の欄名、記録ソフトの画面名でそれぞれ言い方が変わるため、次の対応表を手元に置いておくと、指示された言葉がどちらを指しているのかを判断できます。

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同じ1日の中で、どこが時刻の行になり、どこが文章になるか

1日の記録をすべて時刻の行で書く事業所も、すべて文章で書く事業所もほとんどありません。実際には場所ごとに切り替わっています。切り替わる場所をあらかじめ地図にしておけば、「ここは行、ここは文章」と迷わずに書けます。

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同じ出来事を、経時記録で書いた場合と叙述記録で書いた場合

違いは説明より現物で見るほうが早いので、同じ出来事を両方の記法で書いた完成例を並べます。どちらが正しいという話ではなく、残るものが違うということが分かれば十分です。

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並べてみると、経時記録には時刻と順序が残り、叙述記録には前後のつながりと、次に何をするかが残ることが分かります。裏を返すと、経時記録だけでは「なぜそうしたのか」が残らず、叙述記録だけでは「何時のことか」が残りません。以降の章で、それぞれの書き方を具体的に見ていきます。

経時記録の書き方｜時刻の刻み方と行の型、そのまま貼れる完成行92例

経時記録でつまずくのは、たいてい「どこまで細かく書くか」です。細かく刻めば正確になると思って書き始めると、1回の訪問で30行を超えて手が止まります。逆に大づかみにすると、後から読んだときに空白の時間帯だけが残ります。ここを決めるのは感覚ではなく行を分ける規則です。規則を先に決めてしまえば、誰が書いても行数がそろいます。

何を1行にするか——行を分ける6つの規則

「1つの出来事で1行」と言われても、どこまでが1つの出来事なのかが人によって違います。次の6つの規則で切ると、判断が分かれにくくなります。迷ったときは「後から誰かがこの時刻を知りたいと思うか」を基準にしてください。知りたいと思われない時刻は、行にしなくてよい時刻です。

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行の型｜時刻・主体・起きたこと・対応・結果の5つに分ける

1行に何を入れるかは、時刻／主体（誰が）／起きたこと（事実）／対応（したこと）／結果（そのあとどうなったか）の5つで考えます。5つ全部がそろわない行があってよく、そろわないこと自体が情報になります。たとえば「対応」がない行は観察だけの行、「結果」がない行は結果がまだ出ていない行です。

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時刻が分からないとき・同時に起きたこと・別の人が対応したこと

経時記録で最も相談が多いのが、この3つの場面です。いずれも分からないことを分からないまま正しく書くのが答えで、埋めてはいけない場所を推測で埋めると、記録が事実と離れます。

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そのまま貼れる完成行｜朝から午前の24例

ここからは完成した行を並べます。時刻・主体・起きたこと・対応・結果の型で書いてあるので、時刻とお名前の部分を差し替えればそのまま使えます。右の欄には、その行が何を残しているのかを書き添えました。

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そのまま貼れる完成行｜午後から夕方の24例

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そのまま貼れる完成行｜夜間から早朝の20例

夜間の記録は、回った時刻そのものが記録の目的になります。何も起きていない時間帯であっても「見たこと」を書いておくと、後から時間帯ごとの様子を並べられます。ここで「異常なし」だけを並べると、何を見て異常がないと書いたのかが残りません。

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そのまま貼れる完成行｜連絡・多職種・ご家族とのやりとり24例

連絡の行は、誰に・どの手段で・何を伝え・どう返ってきたかの4つがそろって初めて意味を持ちます。つながらなかったこと、留守番電話に入れたこと、折り返しを受けたことも、それぞれ別の行になります。

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叙述記録の書き方｜1件を文章にする組み立てと、そのまま貼れる完成文64例

叙述記録が薄くなるのは、文章力の問題ではありません。組み立てが決まっていないことが原因です。何から書き始め、どこで切り、どこに言葉を入れ、どこで終わるかが決まっていないと、書ける人は長く書き、書けない人は一行で終わります。ここでは、1件の文章を5つの段で組み立てる型を示します。

何から書き始めるか——1件を5つの段で組み立てる

叙述記録は、上から順に「状況」「事実」「ご本人の言葉」「こちらの働きかけ」「その後と次」の5段で書くと、誰が書いても同じ形になります。段の名前を覚える必要はありません。「いつ・どこで」から入り、「次にどうする」で終わると覚えておけば足ります。

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どこで切るか——1件を1つにまとめる境目

叙述記録では「1日を1件にする」のか「出来事ごとに分ける」のかで悩みます。判断の基準は「途中で主題が変わったかどうか」です。主題が変わったら切ります。同じ主題が続くなら、時間が離れていても1件にまとめたほうが読めます。

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ご本人の言葉の入れ方と、こちらの働きかけの書き方

叙述記録の質は、この2つでほぼ決まります。ご本人の言葉は要約せずそのまま、こちらの働きかけは「した／しなかった」まで書きます。次の表は、よくある書き方と、そのまま貼れる書き方の対応です。

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そのまま貼れる完成文｜日々の訪問・通所・入所の16例

ここからは1件まるごとの完成文です。5つの段の順序で書いてありますので、お名前と時刻を差し替えればそのまま使えます。

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そのまま貼れる完成文｜状態や生活が変わったときの16例

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そのまま貼れる完成文｜ご家族・多職種とのやりとり16例

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そのまま貼れる完成文｜初回・退院直後・終了時の16例

初回と終了時は、後から誰かが必ず読み返す記録です。ここが薄いと、担当が替わったときに情報がゼロから集め直しになります。時刻の行だけでは足りない場面の代表でもあります。

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どちらで書くかを場面で決める｜13場面の逆引き表と、併用する日の書き分け

記法を選ぶ場面で毎回考えていると、書き手によって選び方が変わります。場面から引ける表を作っておけば、判断は表を見るだけになります。次の表は、現場でよく出てくる13の場面について、どちらで書くか・その理由・その場面で落としやすい情報をまとめたものです。落としやすい情報の列が、実は最も役に立ちます。記法を選べても、そこが抜ければ記録としては同じことになるからです。

場面から引く逆引き表——定型の訪問から担当が交代した日まで

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

併用する日の書き分け——上段に時刻の行、下段に文章

実務で最も多いのは「両方使う」形です。混ぜて書くのではなく、上段に時刻の行、下段に文章と場所を分けると、読む人も書く人も迷いません。下段の文章では、上段に書いた時刻を繰り返さず、上段に書けなかったことだけを書きます。次の表は、併用する日の実際の形です。

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迷ったときに自分へ問う3つのこと

表にない場面に出会ったときは、次の3つを順に自分へ問えば、たいてい決まります。

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長くなりすぎる・短すぎるを直す｜削る順番・足す順番と、悪い例と良い例44組

この2つの記法には、それぞれ決まった崩れ方があります。経時記録は長くなり、叙述記録は薄くなる。原因が違うので、直し方も逆になります。長い経時記録は「足りない」のではなく「要らない行が混ざっている」ことがほとんどで、薄い叙述記録は「短い」のではなく「事実が入っていない」ことがほとんどです。

経時記録が長くなる5つの理由と、削る順番

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叙述記録が薄くなる5つの理由と、足す順番

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悪い例と良い例｜経時記録の行22組

左は現場でよく見る行、右はそのまま貼れる完成した行です。左の書き方が禁じられているのではなく、左だけでは後から読めないという違いです。

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悪い例と良い例｜叙述記録の文22組

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書き手によって差が出るところを揃える｜6つの分かれ目と、決めごとの記入欄

同じ事業所の記録でも、書き手が変わると読み味が変わります。その差は文章力ではなく、決めていない項目から生まれます。略語をどこまで使うか、時刻をどう書くか、敬体か常体か、ご本人をどうお呼びするか、推測をどこまで書くか、固有名詞をどこまで出すか——この6つを決めるだけで、記録はそろいます。

差が出る6つの分かれ目——略語・時刻・文体・呼称・推測・固有名詞

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推測を書かないための言い換え——そのまま使える12組

「推測を書かない」と決めても、代わりに何を書けばよいかが分からないと、記録が空になります。次の表は、推測になりがちな言い方と、同じ状況を事実で書いた形の対応です。

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事業所で決めることの一覧——記入欄つき

次の表を印刷して、右の欄を埋めてください。埋まっていない行があるうちは、その項目で必ず書き手による差が出ます。決めた日を書いておくと、見直しの時期が分かります。

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経時記録から、報告・申し送り・サマリーへ持っていくとき｜拾う行と落とす行

経時記録はそのまま渡すためのものではありません。行をそのまま貼り付けて渡すと、受け取る側は自分で要点を探すことになり、渡した意味が薄れます。渡し先によって、拾う行と落とす行が変わります。ここでは持っていき先ごとの選び方だけを扱い、各書類の様式や欄の埋め方には踏み込みません（そちらは別の記事の担当です）。

持っていき先ごとの、拾う行と落とす行

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

行を渡す文に変えるときの完成例12組

左が経時記録の行、右がそのまま渡せる文です。行を並べ替えて1文にし、渡す相手が次に判断できる形にします。

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運営指導で見られる点｜別添1の確認項目と、自治体が公表している記録の指摘

運営指導で見られるのは記法の名前ではなく、記録の中身です。厚生労働省の運営指導マニュアル別添1には、サービス種別ごとに「サービス提供の記録」という確認項目が置かれ、確認内容と確認文書が示されています。表現は種別によって少しずつ違いますが、共通しているのは「日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか」という観点です。ここが、経時記録でも叙述記録でも同じように問われる部分です。

別添1「サービス提供の記録」の確認項目——サービス種別12の対照

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

この一覧から読み取れることは2つあります。1つは、確認内容に「時刻」という語が出てこないこと。もう1つは、「具体的な内容」と「心身の状況等」の2つが必ず並んでいることです。つまり、経時記録で時刻をそろえても「心身の状況」が書かれていなければ足りず、叙述記録で状況を書いても「具体的な内容」が書かれていなければ足りません。記法の選択とは別に、この2つが入っているかを見る癖をつけると、どちらで書いても形が保てます。

自治体が公表している資料にみる、記録についての指摘16件

実際に自治体が公表している運営指導・集団指導の資料には、記録に関する指摘が繰り返し登場します。ここに挙げるのは、公表資料に実在するものだけです。右の列に、経時記録・叙述記録それぞれの書き方でどこに気をつけると同じ状態にならないかを添えました。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

なお、これらは各自治体が自らの管内について公表しているものであり、他の保険者で同じ観点が用いられるとは限りません。確認の観点、求められる様式、判断は保険者（指定権者）により異なりますので、自事業所の保険者が公表している資料をご確認ください。また、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

当日に記録を開かれたときに見られる順番

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

よくある質問

経時記録と経過記録は同じものですか

同じではありません。経時記録は「時刻を追って書く」という記法の名前で、経過記録は多くの場合「様式の欄の名前」です。経過記録という欄に、経時記録で書くことも、叙述記録で書くこともあります。指示された言葉がどちらを指しているのか分からないときは、「時刻の行で書きますか、文章で書きますか」と聞き返すのが最も早く解決します。

叙述記録とナラティブ記録は違うものですか

ほぼ同じ位置づけで使われています。どちらも「出来事を文章で書く」記録を指します。ただしナラティブという言い方には「語り」の意味合いがあるため、主観や感想を自由に書いてよいと受け取られることがあります。事業所で使う言葉としては、どちらか一方に決め、書いてよい範囲もあわせて決めると混乱が起きません。

1日の記録は、時刻の行と文章のどちらで書けばよいですか

その日の主題で決まります。予定どおりに進んだ日は文章を1件、変化があった日は時刻の行を数行と文章を1件、順序が問われる日は時刻の行を中心にします。本記事の逆引き表に13の場面を挙げていますので、そこから引いてください。どちらか迷う場面では、「あとで何時ですかと聞かれそうか」を基準にすると決まります。

時刻はどこまで細かく書けばよいですか

場面によって変えます。日常の場面は5分刻みで足りることが多く、発見や連絡が続く場面では分単位が必要になります。大事なのは細かさそのものではなく、事業所の中でそろっていることです。人によって刻みが違うと、同じ場面の記録が3倍の長さになったり、逆に空白に見えたりします。決めごとの一覧に記入欄を設けていますので、そこで決めてください。

時刻が分からないときはどう書けばよいですか

分からないまま書くのが正しい書き方です。発見した時刻は書ける事実なので書き、いつ起きたかが不明であることは「確認できていない」と書き添えます。前回の確認時刻が分かる場合は「前回の確認は9時30分で、その時点では見られなかった」と幅で書くと、後から時間帯を絞れます。推測した時刻を、確かめた時刻のように書かないことだけを守ってください。

「特変なし」と書いてはいけないのですか

この言い方だけで記録を終えると、何を見て変化がないと判断したのかが残りません。自治体が公表している資料にも、記録がこの種の記載のみで心身の状況が記録されていない、という指摘が実在します。書き方としては、確認した項目を並べるのが最も簡単です。食事量、水分量、歩行の様子、言葉数の4つを見たのであれば、その4つを書けば、それがそのまま中身になります。

記録は勤務中に書くべきですか、終わってからでよいですか

どちらにするかを事業所で決め、決めた方法で統一します。その場で書くほうが時刻の正確さは保たれますが、対応が続く場面では書けないこともあります。後から書く場合は、時刻の欄には出来事があった時刻を書き、記載した時刻は様式の定めに従って別に残します。この2つを混ぜると、記録の時刻が実際と離れていきます。

あとから思い出して書き足してもよいですか

書き足すこと自体は行われています。大事なのは、書き足したことが分かる形にすることです。元の記載を消したり読めなくしたりせず、追記であることと追記した日が分かるようにします。方法は様式や記録ソフトによって異なるため、事業所の手順として決めておき、全員が同じやり方をするようにしてください。

経時記録と叙述記録を、同じ欄に混ぜて書いてもよいですか

混ぜて書くより、上段に時刻の行、下段に文章と場所を分けるほうが読みやすくなります。下段では上段の時刻を繰り返さず、上段に書けなかったこと（理由、前との比較、次の予定）だけを書きます。この形にすると、読む人は上段で順序を追い、下段で背景を読む、という同じ読み方を毎回できます。

1件の文章はどれくらいの長さが目安ですか

長さより中身の項目数で考えてください。状況・事実・ご本人の言葉・こちらの働きかけ・その後と次、の5つが入っていれば、結果として自然な長さになります。逆に、長いのに5つのうち3つしか入っていない文章は、削る余地があります。短いから薄いのではなく、項目が欠けているから薄いと考えると直しやすくなります。

新人にはどちらから教えるとよいですか

時刻の行から始めると、書ける形になるまでが早くなります。行の型（時刻・主体・起きたこと・対応・結果）は覚えやすく、書けているかどうかを自分で確かめられるためです。文章のほうは、行が安定してから5つの段を教えると入りやすくなります。いきなり文章から教えると、書ける人と書けない人の差がそのまま残ります。

記録ソフトを使う場合も、この書き方でよいですか

基本は変わりません。ソフトの画面では、時刻の欄と本文の欄が分かれていることが多く、その形はそのまま経時記録と叙述記録の分担になります。注意が要るのは、選択肢を選ぶだけで記録が完成してしまう画面です。選択肢は「具体的な内容」を埋めますが、「心身の状況」は自由に書く欄にしか入りません。そこを空にしない運用にしてください。

他の職員が対応した部分は、自分の記録に書いてよいですか

自分が見ていない部分を、見たように書くことは避けます。書く場合は「看護職員が処置を実施（詳細は看護職員の記録による）」のように、誰が行い、どの記録に本体があるかを書きます。こうしておくと、記録どうしがつながり、後から読む人が必要な記録にたどり着けます。聞き取った内容を書くときも、誰から聞いたかを添えてください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。