誤嚥性肺炎の予防とケアプラン文例｜嚥下・口腔ケアと看護のポイント

誤嚥性肺炎を繰り返す方のケアプランは、嚥下機能に配慮し、口腔ケアと食事の工夫で肺炎の再発を防ぐことが大切です。文例とともに整理します。

要点（3行）

誤嚥性肺炎を繰り返す方のケアプランは、嚥下機能に配慮し、口腔ケア・食事形態・姿勢を整えて、口から食べることを続けながら肺炎の再発を防ぐことを軸に書きます。
このページでは、経過の5段階別の通し文45例、予防のために計画へ書く8つの場面、6職種の観察と連絡の連鎖、合意の経過と入退院の申し送り24場面、書き換え32組を、表30本で掲載しています。
書き方の要点は、専門職の助言を誰の内容として計画のどこに書き写すかを明記すること、むせ・熱・食べる量の変化を事実で記録すること、本人の希望と助言が一致しないときは合意の経過を残すことです。

ケアの視点

むせや発熱などの誤嚥のサインに注意し、口腔ケア・食事形態・姿勢を整えます。「口から食べる楽しみ」を保ちながら、肺炎を繰り返さないことが目標です。

ケアプランの文例

ニーズ：食べる楽しみを続けながら、肺炎を繰り返さず暮らしたい。
長期目標：誤嚥性肺炎を再発させず、口から食べることを続けられる。
短期目標：安全な姿勢と食事形態で、むせ込みなく食事ができる。
サービス内容：訪問看護による嚥下状態・呼吸状態の観察、口腔ケア、食事形態と姿勢の助言、栄養・水分管理、発熱時の早期対応。

書き方のポイント

むせ・発熱・痰の状態を具体的に書く
口腔ケアと食事形態（とろみ等）の工夫を留意事項に
誤嚥の兆候がみられたときの連絡体制を明記

誤嚥性肺炎の予防の計画づくりで、実際に迷うところ

① 「食べない」で解決しない

誤嚥を恐れて食事の形態を落とし続けると、栄養状態が悪くなり、かえって体力と嚥下の力が落ちます。安全と栄養の両方を目標に置くことが要点です。

② 起きているのは食事中とは限らない

唾液や胃の内容物による誤嚥は、睡眠中にも起こります。食事場面だけを見た計画では足りません。口腔ケアと体位が計画に入っているかを確認します。

③ 熱が出ない場合がある

高齢者では、はっきりした発熱や咳が出ないまま進むことがあります。「なんとなく元気がない」「食が進まない」といった変化を、関係者が共有できる体制を計画に書いておきます。

長期目標・短期目標の立て方

	避けたい書き方	扱いやすい書き方
長期目標	誤嚥性肺炎を起こさない	安全に食事を続け、必要な栄養がとれる
短期目標	とろみをつけた食事にする	むせずに食事を終えられる日が続く
短期目標	口腔ケアを毎食後行う	就寝前の口腔ケアを毎日続けられる

サービス種別ごとの位置づけ例

サービス	位置づけの例	記録で見るところ
訪問介護	食事の準備と姿勢の調整、食後の口腔ケア	摂取量、むせの有無、食事の姿勢
訪問看護	嚥下の状態と全身状態の観察、主治医への報告	体温、呼吸音、痰の量と性状
通所介護	食事場面の観察と口腔体操	他者と食べる場面での様子
歯科・言語聴覚士	口腔内の評価、嚥下訓練	口腔内の状態、訓練の反応

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

本人「むせるのが怖いが、好きなものは食べたい」
長女「食事のたびに心配。何に気をつければよいか知りたい」

第1表：総合的な援助の方針

安全に食べ続けられることと、必要な栄養がとれることの両方を目指します。食事の姿勢と形態を関係者で統一し、食後と就寝前の口腔ケアを続けます。体調の小さな変化を早めに共有できるよう、連絡の経路を明確にします。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

生活全般の解決すべき課題	長期目標	短期目標	サービス内容
むせることが増え、食事量が減っている	安全に食事を続け、体重が維持できる	むせずに食事を終えられる日が週5日以上になる	訪問介護：姿勢の調整と見守り／訪問看護：嚥下状態の観察
口腔内の汚れが残りやすい	口腔内を清潔に保てる	就寝前の口腔ケアを毎日続けられる	訪問介護：食後の口腔ケア／歯科：定期的な口腔管理
体調の変化に気づくのが遅れやすい	変化に早く気づき、対応できる	いつもと違う様子を家族が共有できる	全事業所：申し送りの共有／訪問看護：週2回の状態確認

モニタリングで見る、変化のサイン

食事——所要時間が延びていないか、途中で疲れていないか
声——食後に声がかすれる（湿性嗄声）のは誤嚥のサインとされます
体温——微熱が続いていないか
痰——量と色。増加があれば共有します
体重——2週間で1kg以上の減少は要注意です
活気——「なんとなく元気がない」は、家族がいちばん早く気づきます

計画づくりでよくある疑問

よくある疑問	考え方
とろみは濃いほど安全か	濃すぎると飲み込みにくくなり、水分不足にもつながります。濃度は専門職と決めます
好きなものを食べさせたい	危険と楽しみのどちらを取るかではなく、条件（姿勢、量、見守り）を決めて計画に書きます
胃ろうにすれば誤嚥しないか	唾液の誤嚥は残ります。口腔ケアは同じように必要です
食事の見守りは身体介護か	状態に応じた介助が伴えば身体介護に寄ります。記録に介助の内容を残します
家族が形態を守ってくれない	危険を伝えるだけでなく、作りやすい方法を一緒に考えると続きます

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正して仕上げます。ケアプラン（居宅サービス計画書第1・2・3・6表）の原案作成では、実証で平均125.5分が37.6分になりました（2024年2月、ケアマネジャー10名・10件の計測。業務内容・運用により異なり、効果を保証するものではありません。詳しくは効果に関する実測データ）。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

誤嚥性肺炎の記入例（コピペ可）

誤嚥性肺炎のある方のケアプラン記入例です（表の右上ボタンからExcel／CSVにコピーできます）。嚥下・口腔ケア・栄養・早期発見の視点で、主治医・言語聴覚士の指示をふまえて記載します。

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス・留意点
誤嚥予防	誤嚥性肺炎をくり返さず在宅生活を続けられる	安全な姿勢と食形態で食事ができる	言語聴覚士の嚥下評価、食形態の調整、食事姿勢の指導
口腔ケア	口腔内を清潔に保ち肺炎のリスクを下げられる	毎食後の口腔ケアが習慣になる	訪問歯科・口腔ケア、訪問介護による口腔ケア支援
栄養・水分	必要な栄養と水分をとり体力を保てる	むせずに1日3食と水分をとれる	管理栄養士の助言、とろみ調整、配食サービス
早期発見	発熱や体調変化に早く気づき対応できる	家族と多職種でバイタルを共有できる	訪問看護の健康観察、家族への観察ポイント指導

誤嚥性肺炎｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
むせることが増えたが、口から食べ続けたい	誤嚥性肺炎を再発せず、食事を楽しめる（1年）	むせずに食事を終えられる日が週5日以上になる（3か月）	訪問看護：嚥下と呼吸状態の観察／訪問介護：食事の姿勢の調整と見守り
食後に痰がからむが、苦しくならずに過ごしたい	呼吸状態が安定した状態を保てる（6か月）	食後の排痰が自分でできる（2か月）	訪問看護：呼吸音の聴取と排痰の援助／本人：食後30分は座位を保つ
歯みがきが行き届かず、口の中が気になる	口腔内を清潔に保ち、肺炎のリスクを下げられる（1年）	毎食後の口腔ケアが習慣になる（2か月）	訪問歯科：定期的な口腔管理／訪問介護：食後の口腔ケアの援助
入れ歯が合わず、噛みにくい	自分の口で無理なく噛んで食べられる（6か月）	調整した義歯で、主食を残さず食べられる（2か月）	訪問歯科：義歯の調整／訪問介護：食事形態の確認
食事に時間がかかり、途中で疲れてしまう	必要な栄養がとれ、体重を維持できる（6か月）	1食を30分以内に、8割以上食べられる（3か月）	言語聴覚療法：摂食の評価／訪問介護：一口量の調整と声かけ
水分でむせるので、飲むのを控えてしまう	脱水を起こさず、必要な水分がとれる（6か月）	とろみをつけた水分を1日800mL以上とれる（2か月）	訪問看護：水分量の確認／家族：とろみの濃度を一定にする
発熱をくり返し、その都度体力が落ちる	発熱をくり返さず、活動量を保てる（1年）	3か月間、発熱による受診がない（3か月）	訪問看護：週2回の全身状態の観察／主治医：状態変化時の速やかな連携
寝たきりの時間が長く、体力が落ちてきた	日中の離床時間が増え、体力を保てる（1年）	食事は起きてとることができる（2か月）	訪問リハビリテーション：離床と姿勢保持の訓練／家族：食事時の声かけ
家族が食事介助の方法に自信を持てない	家族が安心して食事の介助を続けられる（6か月）	家族が姿勢と一口量の調整を実施できる（2か月）	訪問看護：家族への介助方法の指導／言語聴覚療法：助言
退院したばかりで、また肺炎になるのが不安だ	再入院せず、自宅での生活を続けられる（1年）	退院時の食形態と姿勢が家庭でも守られる（1か月）	訪問看護：週2回の観察／訪問介護：食事の準備と見守り

誤嚥性肺炎｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

観察する項目	変化のサイン	計画への反映
体温	37.5℃以上が続く、微熱をくり返す	受診の目安を計画に明記し、家族と共有する
呼吸	呼吸数の増加、痰の量や色の変化、湿った咳	訪問看護の回数の見直しを検討する
むせ	水分でのむせが増える、食後に声がかすれる	食形態ととろみの濃度を再評価する
食事摂取量	1食あたりの摂取量が減る、時間がかかる	一口量と食事時間の目標を短期目標に置き直す
体重	1か月で2%以上の減少	栄養に関する助言をサービスに加える
口腔内	舌苔の増加、義歯の不適合、口臭	口腔ケアの回数と担当を計画に明記する
姿勢	食事中に体が傾く、頸部が後屈する	姿勢調整を具体的なサービス内容として書く
活動量	日中の臥床時間が増える	離床の目標を短期目標に加える

誤嚥性肺炎｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

避けたい書き方	理由	言い換えの例
誤嚥性肺炎を起こさない	起きなかったことを目標にすると、達成の確認ができない	安全に食事を続け、必要な栄養がとれる
とろみをつけた食事にする	支援者の行為であって、利用者の目標ではない	むせずに食事を終えられる日が続く
口腔ケアを実施する	サービス内容であり、目標ではない	毎食後の口腔ケアが習慣になる
誤嚥のリスクが高い	評価であって、目標にならない	安全な姿勢と食形態で食事ができる
家族が頑張って介助する	家族の努力に依存した書き方になっている	家族が姿勢と一口量の調整を実施できる
食事形態を検討する	検討で終わり、達成が判断できない	調整した食形態で、主食を残さず食べられる
肺炎に注意する	誰が何をするか分からない	週2回の訪問で呼吸状態を観察し、変化時は主治医へ報告する

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

経過の段階別｜ニーズから短期目標・サービス内容までの通し文（5段階・45例）

同じ「誤嚥性肺炎の既往」でも、いまどの段階にいるかで計画の書き方は変わります。退院して自宅に戻ったばかりの方と、入院を繰り返しておられる方と、既往を抱えながら口から食べ続けている方では、本人が望んでいることも、担当者が見る場所も、計画に書くべき言葉も同じにはなりません。以下は段階ごとに、第2表をニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の順で通して並べたものです。日付・時刻・回数・場面は、自事業所で確かめた事実に置き換えてお使いください。

なお、診断・治療方針・食事の形態・水分の扱い・訓練の手技は、主治医・歯科医師・歯科衛生士・言語聴覚士・管理栄養士の領域です。計画書には、介護支援専門員が判断した内容ではなく、それぞれの専門職から示された内容を書き写す形で載せます。以下の文例でも、その部分は「示された内容」「示された時間」と書き、中身は空欄にしています。

段階①｜初めて起こし、退院して自宅に戻ったばかり

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この欄を書く前に確かめておく事実
ニーズ（本人）	入院前と同じように、居間の食卓で家族と一緒に食事をしたい。退院してから食事の途中で咳き込むことがあり、また入院することになるのではないかという不安がある。	「一緒に食べたい」のか「同じものを食べたい」のかを分けて聞き取る。退院時に病院から示された食事と姿勢についての説明が、書面で自宅にあるかを確認する。
ニーズ（本人）	朝は自分で歯みがきができるが、夕方は疲れて途中でやめてしまう。口の中がねばつく感じが残るので、夜も口の中をさっぱりさせておきたい。	本人が自分でできる時間帯と、できない時間帯を実際に見て確かめる。歯ブラシ・義歯・洗口用品が自宅のどこにあり、誰が管理しているか。
ニーズ（家族）	退院してから、食事のあとにゴロゴロという音が聞こえる日がある。どの時点で連絡してよいのかが分からず、夜間は不安を抱えたまま様子を見ている。	家族が「気になっている音」を聞いた時刻と場面。夜間の連絡先が、家族の手元にある紙に書かれているか。
長期目標	食事のあとに強く咳き込むことなく、居間の食卓で1日3回の食事を続けられている。体調の変化に家族が早く気づき、決めた連絡先へ連絡できている。	期間は認定有効期間に自動的に合わせず、次に主治医の診察がある時期・訪問看護の評価が出る時期を目安に置く。設定した理由を支援経過に一文で残す。
短期目標	いすに座り、足の裏が床に着いた姿勢で食事をとることが、1日3回できている。食後は主治医・言語聴覚士から示された時間、上体を起こした姿勢で過ごせている。	自宅のいすの座面の高さ、テーブルの高さ、足が床に届くかどうかを実際に測る。ソファで食べているのか、食卓で食べているのか。
短期目標	毎食後と就寝前に口の中の清掃ができている。本人ができる範囲は本人が行い、届かない部分を家族と訪問介護が補っている。	「1日3回」と書く前に、家族が在宅している時間帯と訪問の時間帯を並べ、実際に手が入る時刻を確かめる。
サービス内容（訪問看護）	週◯回の訪問時に、体温・呼吸の様子・食事中と食後のむせの有無・口の中の状態・食べた量を確認し、主治医から示された連絡の目安に照らして、家族と介護支援専門員へその日のうちに連絡する。	「示された連絡の目安」が主治医から出ているか。出ていない場合は、いつ・誰が確認するかを支援経過に書いてから計画に載せる。
サービス内容（訪問介護）	朝夕の訪問時に、食事の前にいすの位置と足の接地を整え、食後は示された時間、上体を起こした姿勢で過ごせるよう声かけと見守りを行う。むせがあった時刻と回数を記録し、サービス提供責任者を通じて介護支援専門員へ報告する。	訪問介護計画にも同じ内容が書かれるよう、サービス担当者会議で言葉をそろえておく。訪問時刻と食事時刻がずれていないかを確認する。
サービス内容（家族）	毎食後の口の中の清掃を本人と一緒に行い、むせた回数・食べ残した量・体温を1日1行、連絡ノートに書き残す。気になる変化があった日は、あらかじめ決めた連絡先に電話する。	家族が続けられる分量かを本人・家族と一緒に決める。書くことが負担になる場合は、項目を減らしてでも続く形にする。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

段階②｜入院を繰り返しており、次を防ぎたい

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この欄を書く前に確かめておく事実
ニーズ（本人）	この1年で2回入院した。入院するたびに足が弱って歩けなくなるので、できるだけ家で過ごしたい。家にいるために、自分でもできることをしたい。	入院した月と、退院後に何が変わったか（歩行・食事・排泄）を本人と家族から時系列で聞き取り、支援経過に残す。
ニーズ（家族）	夜間に痰がからむ音が続く日があるが、朝まで様子を見るべきか、夜のうちに連絡してよいのかが分からない。判断のよりどころがほしい。	その音が聞こえた日が直近1か月に何日あったか。家族が夜間に誰へ連絡できる状態にあるか。
ニーズ（本人）	入院中に義歯が合わなくなり、いまは外して食べている。よく噛めないまま飲み込んでいるようで気になるので、歯科で見てもらいたい。	義歯を外している期間と、外してから食事にかかる時間の変化。かかりつけの歯科があるか、訪問での受診が必要か。
長期目標	痰がからむ・熱が出る・食が進まないといった変化に早く気づき、変化があった日は決めた連絡先へその日のうちに連絡できている。本人が望む在宅での生活が続いている。	「肺炎を起こさない」ではなく、本人と家族が行える行動で書く。起きるかどうかを目標に置くと、達成の判断ができなくなる。
短期目標	毎日決まった時刻に体温を測り、食べた量とむせた回数を1行で記録することが、1週間のうち5日以上続けられている。	「毎日必ず」と書かず、実際に続く頻度で書く。続かなかった日の理由をモニタリングで聞き取れるようにしておく。
短期目標	1日3回の口の中の清掃が続けられ、訪問時に舌・歯ぐき・義歯の状態を前回と比べて確認できている。歯科から示された方法が家族に伝わっている。	誰が・どの時間帯に行うのかを決めてから書く。前回と比べるためには、比べる相手になる記録が残っている必要がある。
サービス内容（訪問看護）	週◯回の訪問と、変化があった際の随時対応により、体温・呼吸の様子・食事量・痰の状態・口の中の状態を確認する。主治医から示された連絡の目安（別欄に記入）に照らし、主治医と介護支援専門員へ連絡する。	随時対応の連絡経路が、夜間・休日も含めて紙で家族の手元にあるか。訪問看護指示書の内容と計画の記載がずれていないか。
サービス内容（訪問歯科）	歯科医師の指示により、義歯の調整と口の中の清掃を行い、家族と訪問介護に対して清掃の手順を示す。示された手順は支援経過に書き写し、サービス担当者会議で共有する。	受診の手段（通院・訪問）と、当日に付き添う人。歯科からの情報がケアチームに届く経路を先に決めておく。
サービス内容（通所介護）	利用日ごとに、来所時の体温・昼食時のむせの有無と時刻・食べた量・帰宅前の様子を記録し、いつもと違う様子があった日は当日中に介護支援専門員と家族へ連絡する。	通所の記録が居宅サービス計画の内容と結びついているか。通所介護計画にも同じ観察が書かれているかを確認する。

段階③｜既往を抱えながら、いまも口から食べ続けている

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この欄を書く前に確かめておく事実
ニーズ（本人）	肺炎をしてから食事の内容が変わったが、口から食べることは続けたい。時間はかかってもよいので、自分のペースで食べたい。	1食にかかっている時間と、途中で疲れて残す時刻。「ゆっくり食べたい」のか「早く終わらせたい」のかは本人によって違う。
ニーズ（本人）	孫が来る日は、みんなと同じものを少しでも食べたい。ふだんは示された内容の食事でよいが、行事の日は別に考えたい。	その「行事の日」が年に何回あるのか。そのとき誰が同席するのか。希望が出たときに誰へ相談するかを先に決めておく。
ニーズ（家族）	調理を担当しているが、示された内容のとおりに作れているか自信がない。作り方を一度見てもらい、続けられる形にしたい。	調理をしている人が誰か（同居家族・別居家族・配食）。台所の設備と、調理にかけられる時間。
長期目標	示された内容の食事を、本人のペースで1日3回続けられている。食事に関する不安が出たときに相談できる相手が決まっている。	「示された内容」が誰から・いつ示されたものかを支援経過に記録し、変更があったときに計画も見直す段取りを作っておく。
短期目標	食事の前後の姿勢と、1回に口へ運ぶ量について、示された方法を本人・家族・訪問介護が同じように行えている。	「同じように行えている」を確かめる方法（訪問時に実際の場面を見る、家族に実演してもらう）を決めておく。
短期目標	食事の記録（開始と終了の時刻・残した量・むせの有無）が1日1回以上残されており、月1回の訪問時に一緒に見返すことができている。	記録の様式が家庭にあるか。冷蔵庫に貼る紙か、連絡ノートか、通所の連絡帳かを決める。
サービス内容（管理栄養士）	主治医の指示により訪問し、自宅の食事の状況を確認したうえで、調理する家族に対して具体的な作り方を示す。示された内容は支援経過に書き写し、サービス担当者会議で共有する。	誰が依頼するのか（医療機関からか、事業所からか）。訪問できる体制が地域にあるかを事前に確認する。
サービス内容（言語聴覚士）	主治医の指示により、食事の場面を確認し、姿勢・1口の量・食事にかける時間の目安を示す。示された内容は本人・家族・訪問介護へ伝え、計画の該当欄と支援経過に書き写す。	訪問リハビリテーションか通所リハビリテーションかで、位置づけ方と主治医への確認の手順が変わる。
サービス内容（訪問介護）	昼の訪問時に、食事の準備の際にいすとテーブルの位置を整え、示された方法に沿って見守りと声かけを行う。食事にかかった時間・残した量・むせの有無を記録し、変化があった日はその日のうちに報告する。	訪問介護計画に同じ内容が反映されているか。訪問時間の中で見守れる範囲を、サービス提供責任者と事前にすり合わせる。

段階④｜経管栄養を併用している

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この欄を書く前に確かめておく事実
ニーズ（本人）	栄養は管から入れているが、口で味を感じたい。少しでよいので、口から味わえる時間を持ちたい。	口から何かを口にすることについて、主治医からどのような説明があったか。説明の内容と日付を支援経過に残す。
ニーズ（家族）	注入のあいだ、どのくらいの時間、どの姿勢でいればよいのかを毎回迷っている。手順を紙にして、誰が来ても同じにできるようにしたい。	現在の手順が紙になっているか。病院から渡された説明書が自宅にあるか、内容が現在の状態と合っているか。
ニーズ（家族）	口から食べていないので口の中の手入れは要らないと思っていたが、必要だと聞いた。何をどこまで行えばよいのかを知りたい。	現在の口の中の清掃の頻度と方法。歯科の関与があるか。家族が持っている理解と、専門職の説明にずれがないか。
長期目標	注入と口の中の手入れが、決められた手順どおりに、誰が行っても同じように続けられている。本人が望む「味わう時間」が生活の中に保たれている。	「誰が行っても同じ」を成り立たせるには手順書が要る。手順書を誰が作り、どこに置くかまで決める。
短期目標	注入の前後の姿勢と、注入後に姿勢を保つ時間について、示された内容が手順として紙に残され、家族・訪問看護・訪問介護が同じ手順で行えている。	手順の中身は医療・看護の領域なので、示された内容をそのまま書き写す。介護支援専門員が時間や手技を決めない。
短期目標	1日2回以上、口の中と舌の清掃が行われており、訪問時に前回との違いが記録から分かる。	記録の欄が訪問看護記録・訪問介護記録の双方にあるか。片方にしかないと経過が追えない。
サービス内容（訪問看護）	主治医の指示により訪問し、注入の状況・姿勢・皮膚の状態・呼吸の様子・口の中の状態を確認する。示された目安に照らして変化があった場合は、主治医と介護支援専門員へ連絡する。手順に変更があった際は手順書を更新し、関係する事業所へ共有する。	訪問看護指示書の内容と、計画に書いた内容がずれていないか。手順書の更新を誰が誰へ配るかを決めておく。
サービス内容（訪問歯科・歯科衛生士）	歯科医師の指示により、口の中の清掃と評価を行い、家族・訪問介護へ手順を示す。示された手順は支援経過に書き写し、次回の会議で共有する。	口から食べていない場合の手入れの方法は歯科の領域。介護支援専門員は示された内容を運ぶ役に徹する。
サービス内容（訪問介護）	訪問時に、示された手順に沿って口の中の清掃を行い、実施した時刻と口の中の様子を記録する。注入そのものに関わる行為は行わず、気づいた変化は訪問看護と介護支援専門員へ報告する。	訪問介護が行える範囲を、サービス担当者会議で明確にしてから計画に書く。線引きの内容を記録に残す。

段階⑤｜看取りを見据えている

この段階では、計画に書くことの意味が変わります。何かを達成するためではなく、本人と家族が何を望み、専門職が何を伝え、どのように話し合ったのかを残すために書きます。方針が変わることは珍しくないため、話し合った日付と参加者を必ず添えます。

第2表の欄	そのまま貼れる完成文	この欄を書く前に確かめておく事実
ニーズ（本人）	最期まで自宅で過ごしたい。食べられる量は減ってきているが、好きだったものを少しでも口にしたい。無理に食べさせられることは望まない。	本人がその言葉を話された日付と場面。同席していた人。本人の言葉のまま残し、要約しすぎない。
ニーズ（家族）	食べさせてよいのか、やめたほうがよいのかを毎日迷っている。判断を家族だけで抱えたくないので、専門職と一緒に考えたい。	迷いを口にした家族が誰か。家族の中で受けとめ方が分かれている場合は、それぞれの言葉を分けて残す。
ニーズ（家族）	急に変化があったとき、誰にどの順番で連絡すればよいのかを、紙にして手元に置いておきたい。	夜間・休日を含めた連絡先が、家族の手元に紙で置かれているか。電話がつながらなかったときの次の連絡先。
長期目標	本人の望みと、専門職から示された内容について、家族が一人で抱え込まずに相談できる状態が保たれている。話し合った内容が記録に残り、関係する担当者が同じ内容を共有している。	「相談できる状態」を成り立たせる相手と手段（誰へ・どの時間帯に・どの方法で）を具体的に決める。
短期目標	本人の希望と、そのときの体調について、家族・訪問看護・主治医の三者で確認する機会が、月1回以上持たれている。	機会の持ち方（訪問時の同席・電話・カンファレンス）を決め、実施した記録が残る形にする。
短期目標	口の中を清潔に保つ手入れが1日2回以上続けられ、本人が不快そうな様子を示されたときは無理に続けず、その旨が記録されている。	「無理に続けない」ことも計画に書いてよい。書いておくと、担当者が交代しても同じ対応ができる。
サービス内容（訪問看護）	訪問時に、本人の表情・呼吸の様子・口の中の状態・水分と食事の摂取の様子を確認し、家族の不安を聞き取る。主治医と共有した内容を家族へ伝え、話し合いの経過を記録して介護支援専門員へ共有する。	主治医と訪問看護の間で共有された内容が、家族に届いているか。届いていない情報がないかを訪問のたびに確かめる。
サービス内容（訪問介護）	訪問時に、本人が口にしたいと話されたものと、実際に口にされた量・様子を記録する。判断が必要な場面では自ら決めず、訪問看護と介護支援専門員へ連絡する。	訪問介護が判断を求められる場面が出やすい段階なので、連絡先と連絡の順番を計画に明記しておく。
サービス内容（家族・介護支援専門員）	本人・家族の希望に変化があったときは、その内容と日付を介護支援専門員へ伝える。介護支援専門員は支援経過に記録し、必要に応じてサービス担当者会議または各担当者への照会を行い、計画の見直しを検討する。	「変化があったとき」に動く担当者を1人決めておく。決めていないと、全員が誰かの動きを待つことになる。

予防のために計画へ書く8つの場面｜誰の助言をどこへ書き写すか（記入欄つき・40行）

誤嚥性肺炎の予防としてケアプランに書ける内容は、大きく8つの場面に分かれます。ただし、そのうち食事の形態・水分の扱い・訓練の手技・口を使う運動の内容は、介護支援専門員が決める事柄ではありません。言語聴覚士・歯科医師・歯科衛生士・管理栄養士・主治医から示された内容を、そのまま書き写す欄として計画に置きます。以下の表では、その部分を空欄にしてあります。空欄のまま計画を出すのではなく、誰にいつ確認するかを支援経過に書いてから埋めるのが順序です。

8場面｜内容を示すのは誰か、計画のどこに書くか

場面	内容を示す専門職	計画のどこに置くか	示された内容を書き写す欄
口の中の清掃	歯科医師・歯科衛生士（訪問歯科診療または歯科受診による）	第2表のサービス内容（訪問介護・訪問看護・家族）／第3表の週単位の位置づけ	使用する用具（　　　）／1日の回数（　　　）／時間帯（　　　）／本人が行う範囲（　　　）／示された日と担当者（　　　）
食事のときの姿勢	言語聴覚士・理学療法士・作業療法士（主治医の指示による）	第2表の短期目標とサービス内容（訪問介護・通所・家族）	いすの座り方（　　　）／足の位置（　　　）／テーブルの高さ（　　　）／体を起こす角度（　　　）／示された日と担当者（　　　）
食事の内容と水分の扱い	主治医・管理栄養士・言語聴覚士	第2表のサービス内容（家族・配食・通所の昼食）／第1表の総合的な援助の方針に関係する場合はその旨	示された食事の内容（　　　）／水分の扱いについて示された内容（　　　）／示した専門職（　　　）／示された日（　　　）／次に見直す時期（　　　）
食事の介助のしかた	言語聴覚士・訪問看護師（主治医の指示による）	第2表のサービス内容（訪問介護・通所・家族）／訪問介護計画にも同じ内容が反映されるよう会議で共有	1回に口へ運ぶ量（　　　）／声かけのしかた（　　　）／急がせない時間の目安（　　　）／中止する目安（　　　）／示された日と担当者（　　　）
食後の姿勢の保ち方	主治医・言語聴覚士・訪問看護師	第2表の短期目標とサービス内容（訪問介護・家族）／第3表の食後の時間帯	食後に姿勢を保つ時間（　　　）／その間の過ごし方（　　　）／横になる場合の注意として示された内容（　　　）／示された日と担当者（　　　）
薬を飲むときの姿勢	主治医・薬剤師・訪問看護師	第2表のサービス内容（訪問看護・訪問介護・家族）／服薬の時間帯を第3表に置く	服薬時の姿勢について示された内容（　　　）／飲みにくさがあるときの相談先（　　　）／示された日と担当者（　　　）
口の働きを保つ取り組み	言語聴覚士・歯科医師・歯科衛生士（主治医の指示による）	第2表のサービス内容（通所・訪問リハビリテーション・家族）／第3表の実施する曜日と時間帯	示された取り組みの内容（　　　）／回数と時間帯（　　　）／行わないほうがよい場面として示された内容（　　　）／示された日と担当者（　　　）
歯科の定期受診	歯科医師（通院または訪問歯科診療）	第2表のサービス内容（通院同行・家族・訪問歯科）／第3表に受診日を置く／第4表に歯科からの意見を記録	受診の間隔（　　　）／受診の方法（通院・訪問）（　　　）／同行者（　　　）／次回予定日（　　　）／前回の受診日（　　　）

場面別｜短期目標とサービス内容の完成文（16例）

場面	短期目標の完成文	サービス内容の完成文
口の中の清掃	毎食後と就寝前に口の中の清掃が行われており、本人が自分で行える部分は本人が続けられている。	歯科医師・歯科衛生士から示された方法により、朝夕の訪問時に口の中の清掃を行う。本人が自分で行う部分は見守り、届かない部分を補う。実施した時刻と口の中の様子を記録する。
口の中の清掃	義歯の手入れが毎日行われ、装着したまま就寝することがなくなっている。	就寝前の訪問時に、義歯の取り外しと手入れを本人と一緒に行い、翌朝の装着の状態を訪問記録に残す。合わない様子があれば介護支援専門員と歯科へ連絡する。
食事のときの姿勢	いすに座り、足の裏が床に着いた姿勢で1日3回の食事がとれている。	食事の前に、いすとテーブルの位置を示された形に整え、足の裏が床に着いているかを確認してから食事を始める。整えた状態と、途中で崩れた場合の様子を記録する。
食事のときの姿勢	ベッド上で食事をとる日も、示された角度で上体を起こした姿勢が保たれている。	ベッド上で食事をとる際は、示された角度まで背を上げ、ずり落ちを防ぐ位置に整える。角度と保てた時間を記録し、保てなかった日はその状況を報告する。
食事の内容と水分	示された内容の食事が毎食用意されており、家族が迷わず準備できている。	管理栄養士から示された内容に沿って、家族が食事を準備する。準備が難しい日の代わりの手立て（配食・通所の昼食）を、あらかじめ決めておく。
食事の内容と水分	水分をとる場面で示された方法が守られており、1日の水分の量が記録できている。	水分については、主治医・言語聴覚士から示された方法に沿って提供する。飲んだ量と時刻を記録し、示された内容に変更があった場合は速やかに介護支援専門員へ連絡する。
食事の介助	介助を受ける食事の場面で、示された量とペースが守られている。	食事の介助にあたっては、示された1口の量と間隔を守り、本人が飲み込んだことを確認してから次を運ぶ。急がせる声かけは行わない。所要時間と残した量を記録する。
食事の介助	食事の途中で疲れが見られたときに、無理に続けず中断できている。	食事の途中で示された中止の目安に当たる様子が見られた場合は、その時点で食事を中断し、時刻と様子を記録して訪問看護と介護支援専門員へ連絡する。
食後の姿勢	食後に示された時間、上体を起こした姿勢で過ごすことが1日3回できている。	食後は示された時間、いすまたはベッドで上体を起こした姿勢で過ごせるよう、テレビ・ラジオ・会話など本人が過ごしやすい環境を整えて見守る。
食後の姿勢	食後すぐに横になる習慣が見直され、家族と本人が同じ手順で過ごせている。	食後の過ごし方について、示された内容を紙にして居間に置き、家族・訪問介護が同じ手順で行う。守れなかった日の状況を連絡ノートに残す。
薬を飲むとき	薬を飲む場面で示された姿勢が保たれ、飲み込みにくさがあった日は記録されている。	服薬の際は示された姿勢で行い、飲み込みにくい様子があった日は時刻と状況を記録する。続く場合は主治医・薬剤師へ相談できるよう、介護支援専門員へ連絡する。
薬を飲むとき	薬の残りが月末に確認でき、飲めていない日が把握できている。	訪問時に薬の残りを確認し、残っている日と時間帯を記録する。飲めていない理由（飲みにくさ・忘れ・体調）を聞き取り、介護支援専門員へ報告する。
口の働きを保つ取り組み	示された取り組みが週◯回続けられており、本人が負担なく行えている。	言語聴覚士・歯科から示された取り組みを、通所の利用日と自宅での◯曜日に行う。実施した日と本人の様子を記録し、続けにくい様子があれば内容の見直しを相談する。
口の働きを保つ取り組み	取り組みの内容が家族にも伝わり、訪問がない日も続けられている。	示された取り組みの手順を紙にして家庭に置き、家族が本人と一緒に行えるようにする。分からない点は次回の訪問時に確認できるよう、連絡ノートに書き留める。
歯科の定期受診	示された間隔で歯科の受診が続けられ、受診の記録が計画に反映されている。	示された間隔で歯科を受診できるよう、受診日の調整と同行を行う。受診後は歯科から示された内容を支援経過に書き写し、次のサービス担当者会議で共有する。
歯科の定期受診	義歯や歯の不具合に気づいたとき、受診までの間の対応が決まっている。	義歯が合わない・痛みがある等の様子に気づいた場合は、その日のうちに家族と介護支援専門員へ連絡し、歯科への相談の要否を確認する。連絡した日時と相手を記録する。

第3表・第4表への落とし方｜曜日と時間帯に置き直す

第2表に書いた内容は、実際に行われる曜日と時間帯に置き直さないと動きません。とくに食後の過ごし方と口の中の清掃は、訪問の時間とずれていると計画上だけの記載になります。

場面	第3表（週単位）に置く位置	第4表（会議の要点）に残す内容	ずれやすいところ
口の中の清掃	朝食後・昼食後・夕食後・就寝前の各時間帯に、担当者（本人・家族・訪問介護）を分けて書く	誰がどの回を担当するかを会議で確認し、担当者名と担当する回を要点に記録する	訪問の時間が食後から離れており、実際には昼食後の清掃が誰も担当していない
食事のときの姿勢	朝・昼・夕の食事の時間帯に「準備と見守り」として置く	言語聴覚士から示された姿勢の内容と、示された日を要点に記録する	訪問介護の訪問が食事の準備までで終わり、実際に食べる場面に誰もいない
食事の内容と水分	調理を行う時間帯と、配食・通所の昼食の位置づけを分けて書く	管理栄養士から示された内容と、家族が準備できる範囲を要点に記録する	通所の昼食と自宅の食事で内容が異なり、どちらが示された内容か分からなくなる
食事の介助	介助が必要な食事の回だけに置く（自分で食べられる回と分ける）	介助を行う担当者と、示された中止の目安を要点に記録する	全食に介助と書かれており、本人が自分で食べられる場面まで介助になっている
食後の姿勢の保持	各食後の時間帯に、保つ時間の長さが分かる形で置く	示された時間と、その間の過ごし方を要点に記録する	訪問が食後の姿勢を保つ時間の前に終わり、家族が不在で誰も見ていない
薬を飲むとき	服薬の時間帯に置き、姿勢の確認を含む旨を書く	薬剤師・主治医から示された内容と、相談先を要点に記録する	服薬の時間帯が食事の時間帯と別に書かれ、どちらの姿勢の話か分からない
口の働きを保つ取り組み	通所の利用日と、自宅で行う曜日を分けて置く	示された取り組みの内容と、続けにくいときの相談先を要点に記録する	通所でだけ行われ、自宅では誰も内容を知らないまま日が空く
歯科の定期受診	受診予定日と、同行者が動く時間帯を置く	歯科からの意見と次回の受診時期を要点に記録する	受診したことは記録されているが、歯科から示された内容が計画に戻ってきていない

専門職から示された内容を書き写す用紙（そのまま印刷して使う）

下の表を印刷し、確認した内容をその場で書き込んで支援経過に綴じておくと、計画の該当欄へ写すときに迷いません。示された日・示した人・確認した手段（面談・電話・書面）まで残すのが要点です。

確認する事柄	示された内容（記入欄）	示した専門職・所属（記入欄）	示された日・確認の手段（記入欄）
食事の内容について			年　月　日／面談・電話・書面
水分の扱いについて			年　月　日／面談・電話・書面
食事のときの姿勢について			年　月　日／面談・電話・書面
1回に口へ運ぶ量と間隔について			年　月　日／面談・電話・書面
食事を中断する目安について			年　月　日／面談・電話・書面
食後に姿勢を保つ時間について			年　月　日／面談・電話・書面
薬を飲むときの姿勢について			年　月　日／面談・電話・書面
口の中の清掃の方法・回数について			年　月　日／面談・電話・書面
口の働きを保つ取り組みについて			年　月　日／面談・電話・書面
歯科の受診の間隔・方法について			年　月　日／面談・電話・書面
体調の変化を連絡する目安について			年　月　日／面談・電話・書面
夜間・休日の連絡先について			年　月　日／面談・電話・書面

誰が何を見て、誰に伝えるか｜職種をまたぐ連鎖と変化に気づいた日の記録（6職種・42行）

誤嚥性肺炎に関わる計画がうまく動かないときは、担当者が足りないのではなく、気づいた情報の行き先が決まっていないことが多くあります。「訪問介護がむせに気づいたが、通所には伝わっていない」「歯科で義歯を調整したが、食事の介助をする人が知らない」といった形です。第2表のサービス内容には、行う内容だけでなく誰へ伝えるかまで書けます。以下はその書き方です。

職種別｜見るもの・伝える相手・計画への書き方

職種	その職種が見ている場所	気づいたときに伝える相手	第2表のサービス内容に書く完成文
訪問看護	体温・呼吸の様子・痰の状態・食事と水分の量・口の中の状態・全身の様子	主治医と介護支援専門員（同時）。生活の場面に関することは訪問介護のサービス提供責任者へ	訪問時に、体温・呼吸の様子・痰の状態・食事量・口の中の状態を確認する。主治医から示された連絡の目安に照らして変化がある場合は、主治医と介護支援専門員へその日のうちに連絡する。
訪問看護	家族が抱えている不安と、家庭で実際に行われている手順	介護支援専門員。手順の食い違いがある場合はサービス担当者会議での共有を提案	家族が行っている手順を訪問のたびに確認し、示された内容とずれがある場合は、その内容を介護支援専門員へ伝える。手順書の更新が必要な場合は関係する事業所へ配布する。
訪問歯科・歯科衛生士	歯・歯ぐき・舌・粘膜の状態、義歯の合い方、口の中の清掃が届いていない場所	介護支援専門員と、口の中の清掃を担当している訪問介護・家族	歯科医師の指示により口の中の清掃と評価を行い、清掃が届いていない場所と手順を、家族・訪問介護へ具体的に示す。示した内容は書面にし、介護支援専門員へ提供する。
訪問歯科・歯科衛生士	義歯の不具合、痛み、外している期間	介護支援専門員と主治医（食事の内容に関わるため）	義歯の調整を行った場合は、調整の内容と、食事の際に気をつける点を書面で示す。介護支援専門員はこれを支援経過に書き写し、次の会議で共有する。
言語聴覚士	食事の場面での姿勢・1口の量・食事にかかる時間・疲れが出る時刻	主治医と介護支援専門員。実際に介助する訪問介護・通所・家族へは手順の形で	主治医の指示により食事の場面を確認し、姿勢・1口の量・時間の目安を示す。示した内容は、介助を行う担当者が同じように行える形（紙の手順）にして提供する。
言語聴覚士	取り組みを続けられているか、負担になっていないか	介護支援専門員。内容の変更が必要なときは主治医へ	取り組みの実施状況を確認し、続けにくい様子がある場合は内容を見直し、変更点を介護支援専門員と担当者へ伝える。
管理栄養士	実際に用意されている食事、食べ残しの量、体重の変化、調理する人の負担	主治医と介護支援専門員。調理する家族・配食・通所へは作り方の形で	主治医の指示により訪問し、自宅の食事の状況を確認したうえで、調理する家族に対して具体的な作り方を示す。示した内容と次に見直す時期を、介護支援専門員へ書面で提供する。
管理栄養士	示された内容と、実際に食べているものの差	介護支援専門員。差が続く場合はサービス担当者会議での検討を提案	示された内容と実際の食事に差がある場合は、その理由（調理の負担・本人の好み・費用）を聞き取り、続けられる形へ調整したうえで介護支援専門員へ報告する。
訪問介護	食事の場面そのもの（時刻・所要時間・残した量・むせの有無）、口の中の清掃の実施、姿勢	サービス提供責任者を通じて介護支援専門員へ。体調に関わることは訪問看護へ直接	訪問時に、食事の準備と見守り、食後の姿勢の保持、口の中の清掃を行う。むせがあった時刻と回数、食べ残した量を記録し、いつもと違う様子があった日はその日のうちにサービス提供責任者へ報告する。
訪問介護	家庭の中の変化（食卓の位置、いす、家族の在宅時間、買い物の状況）	サービス提供責任者を通じて介護支援専門員へ	食事や口の中の清掃を行う環境に変化があった場合（いすが変わった、家族の在宅時間が変わった等）は、その内容を記録し、介護支援専門員へ報告する。
家族	日々の食事の量、むせ、体温、夜間の様子、本人が話された言葉	あらかじめ決めた第一の連絡先（訪問看護または介護支援専門員）	むせた回数・食べ残した量・体温を1日1行、連絡ノートに書き残す。決めた目安に当たる変化があった日は、第一の連絡先へ電話する。
家族	本人の希望の変化（食べたいもの、やめたいこと）	介護支援専門員	本人の希望に変化があったときは、その言葉と日付を介護支援専門員へ伝える。介護支援専門員は支援経過に記録し、計画の見直しの要否を検討する。

連絡の連鎖｜気づいた人から先へ、どの順番で伝わるか

連鎖は「誰が気づくか」から書き始めます。気づく人と、判断できる人は別であることが多いので、間に入る人を明記します。下表の「（記入欄）」には、自事業所で決めた相手の氏名・事業所名・電話番号を書き入れてください。

最初に気づく人	気づく内容	次に伝える相手（記入欄）	その次に伝わる相手	記録が残る場所
家族	夜間に痰がからむ音が続く／朝の体温がいつもと違う	（訪問看護・電話：　　　）	訪問看護から主治医へ。並行して介護支援専門員へ	連絡ノート、訪問看護記録、支援経過記録（第5表）
訪問介護	食事の途中でむせた／食べ残しが続いている	（サービス提供責任者・電話：　　　）	サービス提供責任者から介護支援専門員へ。体調に関わる場合は訪問看護へ	訪問介護記録、サービス提供責任者の報告記録、支援経過記録
通所介護	来所時の体温がいつもと違う／昼食の量が減っている	（介護支援専門員・電話：　　　）	介護支援専門員から家族と訪問看護へ	通所介護の記録、連絡帳、支援経過記録
訪問看護	呼吸の様子や口の中の状態が前回と違う	（主治医・電話：　　　）	主治医から示された内容を、訪問看護が家族と介護支援専門員へ	訪問看護記録、主治医への報告記録、支援経過記録
訪問歯科・歯科衛生士	義歯が合わない／口の中に清掃が届いていない場所がある	（介護支援専門員・電話：　　　）	介護支援専門員から訪問介護・家族へ手順として	歯科からの書面、支援経過記録、サービス担当者会議の要点（第4表）
言語聴覚士	示した方法が実際の場面で行われていない／内容の見直しが要る	（介護支援専門員・電話：　　　）	介護支援専門員から主治医と各担当者へ	リハビリテーションの記録、支援経過記録、第4表
管理栄養士	示された内容と実際の食事に差がある	（介護支援専門員・電話：　　　）	介護支援専門員から主治医・家族・配食事業者へ	栄養に関する記録、支援経過記録、第4表
薬局・薬剤師	薬が残っている／飲みにくさを訴えておられる	（主治医・介護支援専門員・電話：　　　）	主治医から示された内容を、家族と訪問看護へ	薬剤に関する情報提供の記録、支援経過記録

むせ・熱・食べる量の変化｜記録に残す事実と支援経過の完成文

どの数値で連絡するかは主治医が示すものです。ここでは数値を書かず、「示された目安に照らして」という形にしています。記録に残すのは、判断ではなく事実（時刻・場面・回数・量・誰が見たか）です。

変化のサイン	記録に残す事実	支援経過（第5表）の完成文
食事中にむせた	むせた時刻／食事の何口目か／食べていたもの／そのときの姿勢／むせた後の様子／誰が見たか	◯月◯日12時20分、訪問介護員より連絡。昼食開始から約5分後、いすに座って食事中に3回むせがあり、そのうち1回は水分をとった直後とのこと。むせた後は落ち着いて食事を再開され、完食された。訪問看護に電話で共有し、次回訪問時に口の中と呼吸の様子を確認していただくこととした。
食後にむせた	食後何分か／そのときの姿勢／横になっていたか／持続した時間	◯月◯日19時05分、長女より電話。夕食後10分ほどで横になられ、その直後に咳き込みが数分続いたとのこと。食後に姿勢を保つ時間について示された内容を長女と再確認し、居間に貼っている手順の紙を一緒に見直した。訪問看護へ連絡し、翌日の訪問で様子を確認していただく。
夜間に痰がからむ音がある	音が聞こえた時刻／続いた時間／その日の日中の食事の様子／本人の訴えの有無	◯月◯日9時30分、妻より電話。前夜23時ごろから明け方まで痰がからむ音が断続的に聞こえたが、本人からの訴えはなかったとのこと。主治医から示されている連絡の目安に当たるかを妻と一緒に確認し、訪問看護へ連絡。本日午後に臨時訪問していただくこととした。
体温がいつもと違う	測った時刻／測った値の推移（記録上の数字）／測った人／そのときの様子／食事と水分の量	◯月◯日11時00分、通所介護の看護職員より連絡。来所時の体温が本人の平熱より高く、朝食の量がふだんの半分だったとのこと。主治医から示された連絡の目安に照らし、通所から家族へ連絡のうえ、訪問看護と主治医へ情報を共有した。本日の入浴は控え、帰宅後の様子を家族に見ていただくこととした。
食べる量が減っている	いつから減っているか／減っているのはどの食事か／残す部分（主食・副菜・水分）／所要時間の変化	◯月◯日14時00分、モニタリング訪問。この2週間、夕食の主食を半分残される日が週4日程度続いているとのこと。昼食は完食されている。食事にかかる時間は約30分で変化なし。本人からは「夕方になると疲れる」との言葉があった。訪問看護と管理栄養士へ情報を共有し、夕食の内容と時間帯について相談する。
食事にかかる時間が延びた	以前の所要時間と現在の所要時間／途中で止まる時刻／そのときの様子	◯月◯日12時40分、訪問介護員より報告。昼食にかかる時間が、これまでの約20分から約40分に延びており、途中で手が止まる場面が複数回あったとのこと。むせはなし。言語聴覚士へ状況を伝え、次回の訪問時に食事の場面を確認していただくよう依頼した。
声がいつもと違う	気づいた時刻／食事の前か後か／続いている時間／本人の自覚の有無	◯月◯日10時15分、訪問看護師より連絡。朝食後に声の様子がいつもと異なり、しばらく続いていたとのこと。本人からの訴えはない。主治医へ報告済みで、経過を見ることとなった旨の連絡を受けた。家族へ伝え、日中の様子を連絡ノートに記録していただくよう依頼した。
元気がない・眠っている時間が長い	いつからか／日中に眠っている時間の目安／声かけへの反応／食事と水分の量	◯月◯日15時30分、長男より電話。3日前から日中に眠っている時間が長く、声をかけると返事はされるが食事の途中で眠ってしまうとのこと。水分もふだんより少ない。主治医から示された連絡の目安を長男と確認し、訪問看護へ連絡した。
口の中の様子が変わった	気づいた部位／乾き・汚れ・出血・痛みの有無／義歯の状態／清掃の実施状況	◯月◯日11時00分、歯科衛生士より書面。前回と比べて舌の乾きが強く、上あごに汚れが残っているとのこと。清掃の手順として、使用する用具と順番を示していただいた。示された内容を訪問介護のサービス提供責任者と家族へ伝え、手順の紙を洗面所に置いた。
薬が残っている	残っている薬と日数／残っている時間帯／飲めなかった理由についての本人の言葉	◯月◯日16時00分、訪問看護師より連絡。夕の薬が5日分残っており、本人から「夕方は飲み込みにくい」との言葉があったとのこと。主治医と薬剤師へ相談していただくよう依頼し、結果を支援経過に追記する。
義歯を外したままにしている	外している期間／外している理由についての本人の言葉／食事の内容の変化	◯月◯日13時20分、訪問介護員より報告。1週間ほど義歯を外したまま食事をされており、本人から「当たって痛い」との言葉があったとのこと。歯科へ連絡し、訪問での診療を調整した。調整までの間の食事について、主治医と管理栄養士へ相談する。
手順が守られていない場面がある	どの場面か／誰が行っていたか／実際に行われていた方法／その理由	◯月◯日14時00分、モニタリング訪問。食後に姿勢を保つ時間について、家族が在宅されていない日は横になっておられることが分かった。責めるのではなく、在宅されていない時間帯に別の手立てが要ることとして、訪問介護の時間帯の見直しをサービス提供責任者へ相談することとした。

主治医から示された目安と、連絡先を書き留めておく欄

この表は数値を当社が示すものではありません。主治医・訪問看護から示された内容をその場で書き入れ、家族の手元と各事業所に同じものを置いておくための欄です。示された日を必ず書き、変わったら書き直します。

確認する事柄	主治医から示された目安（記入欄）	連絡する相手（記入欄）	連絡する時間帯・示された日（記入欄）
体温について			日中／夜間　　　示された日：　年　月　日
むせの回数・続き方について			日中／夜間　　　示された日：　年　月　日
痰の様子について			日中／夜間　　　示された日：　年　月　日
食事の量の減り方について			日中／夜間　　　示された日：　年　月　日
水分の量について			日中／夜間　　　示された日：　年　月　日
呼吸の様子について			日中／夜間　　　示された日：　年　月　日
意識・反応の様子について			日中／夜間　　　示された日：　年　月　日
食事を中断する目安について			日中／夜間　　　示された日：　年　月　日
受診を相談する目安について			日中／夜間　　　示された日：　年　月　日
夜間・休日につながらないときの次の連絡先			示された日：　年　月　日

食べたい気持ちと安全のあいだ｜合意の経過と、入退院をまたぐ申し送り（24場面）

この主題でいちばん難しいのは、本人が食べたいと望んでおられるものと、専門職から示された内容が一致しないときに、計画へ何を書くかです。どちらかに決めてしまうと、計画は書けても現場は動きません。決めるのは介護支援専門員ではなく、本人・家族と専門職の話し合いです。介護支援専門員が計画に残せるのは、誰が何を望み、誰が何を示し、いつ誰と話し合い、いまはどう扱うことにしたのかという経過です。

経過を残しておくと、担当者が交代しても同じ扱いが続きます。逆に「本人の希望により」とだけ書かれた計画は、次の担当者にも家族にも、そこに至るまでの話し合いが見えません。

希望と助言が一致しないとき｜3つの欄に分けて書く

場面	本人・家族の希望として書くこと	専門職から示された内容として書くこと	話し合いの経過として書くこと
本人が以前から好きだった食べものを希望されている	本人「◯◯だけは食べたい。それが楽しみで生きている」との言葉（◯月◯日、居間にて。長女同席）	言語聴覚士より、そのものを口にする際に気をつける点として示された内容（別欄に記入）。示された日と担当者	◯月◯日の訪問時に本人・長女・言語聴覚士で話し合い、示された点を守ったうえで、週◯回、家族が在宅している時間帯に限って用意することとした。次回の会議で経過を確認する
家族が「食べさせたい」と考え、本人も望んでおられる	長男「本人が食べたいと言うものを、できるだけ食べさせてやりたい」との言葉（◯月◯日、電話）	主治医より、現在の状態について説明された内容と、相談してほしい場面として示された内容	◯月◯日に主治医の診察へ長男が同行し、説明を直接受けた。そのうえで、用意する際は事前に訪問看護へ相談する手順とすることを、本人・長男・訪問看護で確認した
家族が「食べさせるのが怖い」と感じておられる	妻「またむせたらと思うと、こわくて食べさせられない」との言葉（◯月◯日、モニタリング訪問時）	言語聴覚士より示された、姿勢と1口の量、中断の目安。実際の場面での確認の申し出	◯月◯日、言語聴覚士が食事の場面に立ち会い、妻と一緒に手順を確認した。妻から「見てもらえたので少し安心した」との言葉。月1回、同席して確認する機会を持つこととした
本人と家族の受けとめ方が分かれている	本人「食べたい」／長女「やめてほしい」。それぞれの言葉を、話された日付とともに分けて記載	主治医・言語聴覚士から示された内容を、双方に同じ内容で伝えたことの記録	◯月◯日、本人・長女・訪問看護・介護支援専門員で話し合い。結論を急がず、まず2週間、示された方法で試し、その様子を見てもう一度話し合うこととした
行事の日だけ、みんなと同じものを希望されている	本人「正月くらいは、家族と同じものを一口でも食べたい」との言葉（◯月◯日）	歯科医師・言語聴覚士から、その場面で気をつける点として示された内容	◯月◯日の会議で、行事の日の扱いを事前に相談する手順として確認した。当日は家族が在宅し、示された点を守ったうえで少量とすることとした
好みに合わず、食べる量が減っている	本人「これは味がしない。食べたくない」との言葉と、残されている部分	管理栄養士から示された、続けやすくするための工夫（示された内容を記入）	◯月◯日、管理栄養士が訪問し、本人の好みを聞き取ったうえで内容を調整した。調整後2週間の食事量を記録し、次回訪問時に一緒に確認する
飲みものについて希望が強い	本人「お茶をふつうに飲みたい」との言葉（◯月◯日、複数回）	主治医・言語聴覚士から、水分の扱いについて示された内容と、その理由として説明された内容	◯月◯日、本人へ主治医からの説明を訪問看護が改めて伝えた。本人から「分かったが、やはり残念だ」との言葉。気持ちを記録に残し、状態が変わった際に再度相談することとした
外食・外出の希望がある	本人「一度でいいから、家族と外で食事をしたい」との言葉（◯月◯日）	言語聴覚士・主治医から、外出先で気をつける点として示された内容	◯月◯日の会議で、同行者・行き先・時間帯・持参するものを決めた。実施後に様子を記録し、次の機会の判断材料とすることとした
ご本人が「もう食べたくない」と話される	本人「もういい。おなかがすかない」との言葉と、その日の場面・表情	主治医・訪問看護から、そのときの体調について説明された内容	◯月◯日、本人・長女・訪問看護で話し合い。無理に勧めず、口にされたいときに用意する形とした。本人の言葉が変わった場合はその都度記録する
間食・差し入れをめぐって迷いがある	孫「おばあちゃんに好きなお菓子を持っていきたい」との申し出（◯月◯日）	歯科・言語聴覚士から、その場面で気をつける点として示された内容	◯月◯日、家族全員へ手順の紙を共有した。差し入れる際は家族が同席し、示された点を守ることとした。紙は居間と冷蔵庫に置いた
示された内容の準備が続かない	妻「毎食別に作るのが続かない。正直しんどい」との言葉（◯月◯日）	管理栄養士から示された、負担を減らす手立て（配食・作り置き・通所の昼食の活用）	◯月◯日の会議で、昼食を通所と配食に振り替え、家庭で用意する回数を減らす形に見直した。1か月後に続けられているかを確認する
本人が説明を覚えておられない	本人「そんな話は聞いていない」との言葉（◯月◯日、◯月◯日と複数回）	主治医・言語聴覚士から示された内容を、繰り返し伝えられる形（紙・掲示）にしたこと	◯月◯日、示された内容を大きな字で紙にし、食卓に置いた。本人が読んで納得された様子を記録。以降、訪問のたびに一緒に読み合わせることとした

第1表・第2表に書く「合意の経過」の完成文

支援経過（第5表）に経過を残したうえで、第1表の総合的な援助の方針や第2表のサービス内容にも、いま現在どう扱うことにしているかを短く書きます。断定せず、話し合いの上に立っていることが分かる書き方にします。

欄	そのまま貼れる完成文	この書き方にする理由
第1表（総合的な援助の方針）	本人が「口から食べたい」と望んでおられることを大切にしながら、主治医・言語聴覚士から示された内容を関係者が同じように行えるようにします。希望と示された内容が一致しない場面では、その都度、本人・家族と担当者で話し合い、決めた内容と経過を記録に残します。	どちらか一方に決めた方針ではなく、話し合いを続ける方針であることを明記できる
第1表（総合的な援助の方針）	体調の変化に早く気づける仕組みを、家庭と担当者の間につくります。気づいた人が誰へ連絡するかをあらかじめ決め、連絡先を家族の手元に紙で置きます。連絡した内容と結果は記録に残し、次の話し合いに使います。	「連携します」で終わらせず、連絡の道筋が決まっていることが読み取れる
第2表（サービス内容）	本人が希望されたものを用意する際は、事前に訪問看護へ相談し、示された点を守ったうえで、家族が在宅している時間帯に限って行う。実施した日と様子を記録し、次回の会議で共有する。	希望を否定せず、条件と記録の形にして計画へ載せられる
第2表（サービス内容）	本人・家族の希望に変化があった場合は、その言葉と日付を介護支援専門員へ伝える。介護支援専門員は支援経過に記録し、担当者への照会またはサービス担当者会議により、計画の見直しを検討する。	希望が変わることを前提にした手順を、あらかじめ計画に書いておける
第2表（サービス内容）	食事の場面で判断に迷うことがあった場合は、その場で決めず、訪問看護と介護支援専門員へ連絡する。連絡した日時・相手・内容を記録に残す。	訪問介護が一人で判断を抱えない形にできる
第5表（支援経過）	◯月◯日◯時、自宅にて本人・長女・訪問看護師・介護支援専門員で話し合い。本人から「◯◯を食べたい」との言葉。訪問看護師より、主治医から示されている内容を改めて説明。話し合いの結果、示された点を守ったうえで週◯回、長女が在宅している日に限って用意することとした。2週間後の訪問時に様子を確認する。	日時・場所・参加者・発言・決めたこと・次の確認時期が一つの記録にそろう
第5表（支援経過）	◯月◯日◯時、電話にて長女より相談。「食べさせてよいのか分からない」との言葉。主治医から示されている内容を確認したうえで、判断を家族だけで抱えずに済むよう、迷ったときの相談先を訪問看護とすることを確認した。連絡先を書いた紙を次回訪問時に持参する。	家族の迷いを記録に残し、対応した内容まで書ける
第5表（支援経過）	◯月◯日、サービス担当者会議を自宅で開催。出席者は本人・長女・訪問看護師・訪問介護のサービス提供責任者・通所介護の生活相談員・介護支援専門員。歯科衛生士は欠席のため、事前に照会し、口の中の清掃について示された内容の回答を得た。会議では本人の希望と、示された内容の両方を確認し、当面の扱いを決めた。	欠席者への照会と、その回答まで記録に含められる

退院時に受け取る情報と、自宅で同じように行うための確認

入退院を繰り返す場合、いちばん抜けやすいのは病院で行われていた内容が、自宅で同じように再現されているかです。書面を受け取っただけでは再現されません。受け取った情報のそれぞれについて、自宅の何を確かめるかまで決めておきます。

退院時に受け取る情報	受け取る相手	自宅で確かめること	計画・記録のどこへ反映するか
食事の内容について病院で行われていた扱い	病棟の看護師・管理栄養士	自宅の台所で同じものが用意できるか。調理する人が誰か。難しい場合の代わりの手立て	第2表のサービス内容（家族・配食・通所の昼食）／支援経過に受け取った日と相手
水分の扱いについて示された内容	病棟の看護師・言語聴覚士	自宅で使える用具があるか。誰が用意するか。外出時はどうするか	第2表のサービス内容／記入欄の用紙に書き写す
食事のときの姿勢について示された内容	言語聴覚士・理学療法士	自宅のいす・テーブル・ベッドで同じ姿勢がとれるか。用具の調整が要るか	第2表の短期目標とサービス内容／福祉用具の相談が要る場合は第4表
食事の介助のしかたについて示された内容	言語聴覚士・病棟の看護師	介助する人（家族・訪問介護）が同じように行えるか。手順の紙があるか	第2表のサービス内容／訪問介護計画にも反映されるよう会議で共有
食後の姿勢について示された内容	病棟の看護師・言語聴覚士	その時間、誰が一緒にいるか。過ごす場所があるか	第2表の短期目標／第3表の食後の時間帯
口の中の清掃について行われていた内容	病棟の看護師・歯科衛生士	用具が自宅にあるか。誰がどの回を担当するか。義歯の状態	第2表のサービス内容／第3表の各食後と就寝前
服薬について示された内容	病棟の薬剤師・主治医	飲む時間帯が生活と合っているか。飲みにくさがないか。管理する人は誰か	第2表のサービス内容／支援経過
入院中に変化した動作の状況	理学療法士・作業療法士	入院前と比べて、食卓までの移動・いすへの座り直しがどう変わったか	アセスメント（課題分析）の再実施／第2表の見直し
体調が変わったときの連絡の目安	主治医・病棟の看護師	退院後の主治医が誰になるか。目安が引き継がれているか	記入欄の用紙に書き写し、家族の手元と各事業所へ配る
退院後に受診する予定	病棟の相談員・主治医	受診日、通院の手段、同行者が決まっているか	第2表のサービス内容（通院同行）／第3表に受診日
歯科の関与の有無	病棟の看護師・歯科	入院中に歯科が関わっていたか。退院後の受診先が決まっているか	第2表のサービス内容／第4表に歯科の意見
入院前の計画との違い	介護支援専門員（自ら突き合わせる）	入院前の第2表のうち、そのまま続けられる内容と、見直しが要る内容の切り分け	アセスメントの再実施／サービス担当者会議／第2表の変更
家族の状況の変化	家族本人	入院中に家族の勤務・在宅時間・体調が変わっていないか	第1表の意向／第2表のサービス内容の担当者の見直し
本人の希望の変化	本人	入院を経て、本人が望むことが変わっていないか。言葉のまま聞き取る	第1表の意向／支援経過に本人の言葉と日付

入院・退院を繰り返す場合の支援経過｜そのまま貼れる記録8例

場面	支援経過（第5表）の完成文
入院の連絡を受けた	◯月◯日◯時◯分、長女より電話。本日◯時に◯◯病院へ入院されたとの連絡。入院に至るまでの経過（前日からの食事量の減少、当日朝の様子）を聞き取り、記録した。入院先の病棟と担当の相談員を確認し、情報提供の方法と期限を確認する。
病院へ情報を提供した	◯月◯日◯時◯分、◯◯病院◯階病棟の看護師◯◯氏へ、本人の心身の状況・生活環境・サービスの利用状況について書面で情報提供した。送信の方法は◯◯、送信した時刻は◯時◯分。同日◯時◯分に先方より受領の連絡を受け、受領を確認した旨を記録した。
入院中に病棟と連絡をとった	◯月◯日◯時、◯◯病院の相談員◯◯氏へ電話。食事の状況と、退院の見込みについて情報を得た。現時点では退院時期は未定とのこと。食事の内容について変更があった場合は、退院前に情報をいただけるよう依頼した。
退院前のカンファレンスに参加した	◯月◯日◯時◯分から◯時◯分まで、◯◯病院◯階カンファレンス室にて退院前の話し合いに参加。出席者は主治医◯◯氏、病棟看護師◯◯氏、言語聴覚士◯◯氏、管理栄養士◯◯氏、本人、長女、介護支援専門員。食事・姿勢・口の中の清掃について示された内容を確認し、自宅で行う担当者を決めた。要点を記録し、本人・長女へ渡した文書の写しを綴じた。
退院日に自宅を訪問した	◯月◯日◯時、退院に合わせて自宅を訪問。病院から渡された書面の内容を長女と一緒に確認し、食卓・いす・洗面所の用具を実際に見て、示された内容が自宅で同じように行えるかを確かめた。いすの高さについて調整が要るため、福祉用具の担当者へ連絡した。
退院後にアセスメントをやり直した	◯月◯日、退院後の状態を踏まえ、課題分析をあらためて実施。入院前と比べ、食卓までの移動と食事にかかる時間に変化があった。変化のあった項目と、変わらなかった項目を分けて記録し、第2表の見直しの範囲を検討した。
退院後にサービス担当者会議を開いた	◯月◯日◯時、自宅にてサービス担当者会議を開催。出席者は本人、長女、訪問看護師◯◯氏、訪問介護のサービス提供責任者◯◯氏、通所介護の生活相談員◯◯氏、介護支援専門員。歯科衛生士◯◯氏は欠席のため事前に照会し、口の中の清掃について示された内容の回答を得た。退院時に示された内容と、各担当者が行う内容をそろえ、原案に反映した。
主治医へ計画を交付した	◯月◯日、作成した居宅サービス計画を主治医◯◯氏へ交付した。交付の方法は◯◯、宛先は◯◯医院。同日、事務職員◯◯氏より受領の連絡を受けた。訪問看護を位置づけるにあたり、事前に主治医の意見を求めた記録は◯月◯日の欄に記載している。

「既往があるため見守り」で止まった記述の書き換え32組と、運営指導で見られる点

誤嚥性肺炎の計画でいちばん多いのは、間違った記述ではなくそこで止まっている記述です。「誤嚥性肺炎の既往があるため見守り」と書かれていても、どの場面で・何を見て・どうなったら誰に連絡するのかが書かれていなければ、担当者が交代した瞬間に内容は失われます。以下の右列は、そのままコピーして使える完成文です。◯の部分だけを自事業所で確かめた事実に置き換えてお使いください。

書き換え32組（前半16組）｜サービス内容・観察の欄

そこで止まっている例	そのまま使える完成文
誤嚥性肺炎の既往があるため見守り	昼食の場面に訪問し、食事を始める前にいすとテーブルの位置を整え、食事中は本人のペースに合わせて見守る。むせがあった時刻・回数・そのとき口にしていたものを記録し、示された目安に当たる場合はその日のうちにサービス提供責任者と訪問看護へ連絡する。
食事の見守りを行う	朝食（7時30分ごろ）と夕食（18時ごろ）の場面で、姿勢が崩れていないか、1口の量が示された範囲を超えていないか、食事の途中で手が止まっていないかを見て、所要時間と残した量を記録する。
誤嚥に注意する	食事中と食事の直後に、むせ・咳き込み・声の変化がないかを確認する。あった場合は時刻と場面を記録し、示された目安に照らして訪問看護へ連絡する。連絡した日時と相手も記録に残す。
口腔ケアを行う	朝夕の訪問時に、歯科衛生士から示された用具と順番で口の中の清掃を行う。本人が自分で磨ける前歯は本人が行い、届かない奥と舌の部分を補う。実施した時刻と、口の中の乾き・汚れの残りを記録する。
体調観察を行う	訪問のたびに、体温・呼吸の様子・痰の状態・食事と水分の量・口の中の状態を確認し、前回の記録と比べて違いがあれば具体的に記録する。示された目安に当たる場合は、主治医と介護支援専門員へその日のうちに連絡する。
状態に応じて対応する	食事の途中で示された中止の目安に当たる様子が見られた場合は、その時点で食事を中断し、上体を起こした姿勢のまま様子を見る。時刻と様子を記録し、訪問看護へ連絡する。自ら再開の判断はしない。
適切な食事形態で提供する	管理栄養士・言語聴覚士から示された内容（別欄に記入）に沿って食事を用意する。示された内容に変更があった場合は、変更の日と示した専門職を記録し、関係する担当者へその日のうちに共有する。
誤嚥性肺炎を予防する（長期目標）	食事の姿勢と食後の過ごし方、1日3回の口の中の清掃が生活の中で続けられており、体調の変化に気づいた日は決めた連絡先へ連絡できている。
肺炎にならないようにする（短期目標）	毎食後と就寝前の口の中の清掃が、1週間のうち6日以上行われている。行えなかった日は、その理由が連絡ノートに書かれている。
誤嚥に気をつけて生活したい（ニーズ）	退院してから食事の途中で咳き込むことがあり、また入院することになるのではないかという不安がある。居間の食卓で、家族と一緒に食事を続けたい。
家族の負担軽減（ニーズ）	妻が毎食別に用意しており、「これがいつまで続くのか」と話しておられる。用意する回数を減らしても、示された内容の食事が続けられるようにしたい。
医療機関と連携する	訪問看護から主治医へ、月1回の訪問看護報告書により状態を報告する。食事に関する内容に変更があった場合は、その都度、訪問看護から主治医へ連絡し、内容を介護支援専門員へ共有する。
姿勢に気をつける	食事の前に、いすの座面に深く座り、足の裏が床に着いていることを確認する。ベッド上で食べる日は、示された角度まで背を上げ、ずり落ちを防ぐ位置に整えてから食事を始める。
服薬管理	朝夕の訪問時に、示された姿勢で服薬されることを確認し、飲み込みにくい様子があった場合は時刻と状況を記録する。訪問時に薬の残りを確認し、残っている時間帯を記録して介護支援専門員へ報告する。
水分補給を促す	水分については、主治医・言語聴覚士から示された方法（別欄に記入）で提供する。飲まれた時刻と量を記録し、1日の合計が前週と比べて減っている場合は訪問看護へ連絡する。
必要時受診する	示された目安に当たる変化があった場合は、家族から主治医（◯◯医院・電話◯◯）へ連絡する。日中につながらない場合の次の連絡先を紙に書き、居間の電話のそばに置く。連絡した内容と結果を連絡ノートに記録する。

書き換え32組（後半16組）｜目標・方針・記録の欄

そこで止まっている例	そのまま使える完成文
異変時は連絡する	むせが続く・熱がある・食事の量が減っている・呼びかけへの反応がいつもと違う、のいずれかに気づいた場合は、まず訪問看護（電話◯◯）へ連絡する。つながらない場合は介護支援専門員（電話◯◯）へ連絡する。連絡した時刻・相手・内容を記録する。
歯科受診をすすめる	示された間隔（別欄に記入）で歯科を受診できるよう、受診日の調整と同行を行う。受診後は、歯科から示された内容を支援経過に書き写し、次のサービス担当者会議で共有する。
定期的に評価する	月1回の訪問時に、短期目標に書いた内容が実際に行われているかを、記録と本人・家族の言葉の両方から確認する。行われていない項目については、行えない理由を聞き取り、担当者と手立てを検討する。
発熱時は様子を見る	体温がふだんと違う場合は、測った時刻・値・そのときの様子・直前の食事の量を記録し、主治医から示された目安（別欄に記入）に照らして、家族から訪問看護へ連絡する。
本人の希望に沿う	本人が「◯◯を食べたい」と話された場合は、その言葉と日付を記録し、事前に訪問看護へ相談する。示された点を守ったうえで、家族が在宅している時間帯に限って用意し、実施した日と様子を記録する。
無理のない範囲で行う	本人が疲れている様子を示された場合は、その時点で中断し、時刻と様子を記録する。中断した回数が週◯回を超えた場合は、内容の見直しを言語聴覚士へ相談する。
言語聴覚士による訓練を行う	主治医の指示により、言語聴覚士が食事の場面を確認し、姿勢・1口の量・時間の目安を示す。示された内容は紙の手順にして、介助を行う担当者と家族へ配る。手順に変更があった場合は、その日のうちに関係者へ配り直す。
栄養状態の維持	示された内容の食事が用意され、1日3回の食事が続けられている。食べ残しが続く日があった場合は、残された部分と時間帯が記録され、管理栄養士へ共有されている。
誤嚥性肺炎の再発予防に努めます（第1表の方針）	食事の姿勢・食後の過ごし方・口の中の清掃について、専門職から示された内容を、家庭と各事業所が同じように行える形にします。体調の変化に気づいた人が誰へ連絡するかをあらかじめ決め、連絡先を家族の手元に紙で置きます。
安全に食事ができるようにする	示された姿勢と1口の量で食事がとれており、食事の途中で中断が必要になった場合の手順を、家族と訪問介護が同じように行えている。
食事量を確認する	毎食後に、主食・副菜・水分のそれぞれについて、残された量を「全量・半分・ひとくち・なし」で記録する。2日続けて半分以下の日があった場合は、訪問看護へ連絡する。
口腔内を清潔に保つ	毎食後と就寝前に、示された用具と順番で口の中の清掃を行い、実施した時刻を記録する。舌の乾き・上あごの汚れ・出血の有無を訪問のたびに確認し、前回と比べて変化があれば具体的に記録する。
通所で入浴・機能訓練を行う	通所の利用日ごとに、来所時の体温・昼食時のむせの有無と時刻・食べた量・帰宅前の様子を記録する。いつもと違う様子があった日は、当日中に家族と介護支援専門員へ連絡する。
家族に指導する	歯科衛生士・言語聴覚士から示された手順を、家族が実際に行う場面に立ち会って一緒に確認する。分かりにくい点を聞き取り、必要に応じて手順の紙を作り直す。確認した日と、家族から出た質問を記録する。
むせがある場合は中止する	食事中にむせがあった場合は、いったん食事を止め、上体を起こした姿勢のまま落ち着かれるのを待つ。落ち着かれない場合や繰り返す場合は再開せず、時刻と回数を記録して訪問看護へ連絡する。再開の判断は自ら行わない。
経過を観察する	訪問のたびに、前回の記録を見てから今回の様子を確認し、変わった点と変わらない点を分けて記録する。3回続けて同じ記載になっている項目は、見ている場所が実態と合っているかを見直す。

運営指導で見られる点｜厚生労働省の別添1（居宅介護支援）との対照表

下表の左2列は、厚生労働省「介護保険施設等運営指導マニュアル」別添1のうち居宅介護支援の確認項目・確認文書として示されているものです。右2列は、誤嚥性肺炎の計画を書くときに、その項目がどこに現れるかと、自事業所の状況を書き入れる欄です。できている・できていないの判定は行わず、示されている項目と自事業所の記録を並べる形にしています。

別添1の確認項目	別添1の確認文書	誤嚥性肺炎の計画で現れるところ
利用者の希望やアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス、支援を含めた総合的な居宅サービス計画を立てているか	アセスメントシート、居宅サービス計画	家族が行う口の中の清掃、配食、歯科の受診、近隣の支えなど、保険外の支援を第2表に書いているか
サービス担当者会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有し、担当者からの専門的な見地からの意見を求めているか	サービス担当者会議の記録	歯科・言語聴覚士・管理栄養士から示された内容が、第4表に個別の意見として記録されているか
定期的にモニタリングを行っているか	モニタリングの記録	食事の場面・口の中の状態・記録の続き具合を、毎月の訪問で確かめた内容が残っているか
利用者及び担当者への説明・同意・交付をおこなっているか	居宅サービス計画、支援経過記録等	食事に関する扱いを見直した際、本人・家族へ説明し同意を得た日が記録されているか
担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）	個別サービス計画	訪問介護計画・通所介護計画に、居宅サービス計画と同じ観察と手順が書かれているか
利用申込者又はその家族への説明と同意の手続きを取っているか	重要事項説明書、利用契約書、説明の理解にかかる署名文書	入退院を挟んで担当が変わった場合も、説明と同意の記録がそろっているか
被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期限を確認しているか	介護保険番号、有効期限等を確認している記録等	入院・退院を繰り返す場合に、区分変更や更新の時期と計画の期間がずれていないか
資質向上のために研修の機会を確保しているか	研修計画、実施記録	口の中の清掃・食事の場面の観察について、事業所内で学ぶ機会を持った記録があるか
感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を6か月に1回開催しているか	委員会名簿、委員会の記録、指針、研修及び訓練の記録	感染症に関する取り組みと、口の中の清掃に関する取り組みを混同せず、それぞれの記録が分かれているか
個人情報の利用に当たり、利用者及び家族から同意を得ているか	個人情報同意書、従業者の秘密保持誓約書	病院・歯科・薬局へ情報を提供する場面が多いため、同意の範囲が現在の関係先を含んでいるか
事故が発生した場合の対応方法は定まっているか／市町村、家族等に報告しているか	事故対応マニュアル、市町村・家族等への報告記録、再発防止策の検討の記録	食事の場面での出来事について、報告の要否と報告先が事業所として決まっているか
虐待の発生・再発防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、介護支援専門員に周知しているか	委員会の開催記録、指針、研修計画・実施記録	食事の介助をめぐって家族が抱えている負担を、責める形ではなく支える形で扱えているか

自治体が公表している指摘事例のうち、この計画に関係するもの

以下は各自治体が公表している運営指導・集団指導の資料に示されている内容から、誤嚥性肺炎の計画に関係する部分を抜き出したものです。取り扱いは保険者により異なりますので、自事業所の指定権者が公表している資料を必ずご確認ください。

公表している自治体・資料	示されている内容	示されている対応・観点	確認される書類
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	医療サービスを位置付けたが、主治の医師等の指示を確認した記録がない	医療サービスを位置付ける際は主治の医師等に意見を求め、指示があること等を確認して記録に残すこととされている。作成した計画を主治の医師等に交付し、その事実を支援経過等に記録することも求められている	居宅介護支援経過（第5表）、主治医意見の記録・情報提供書、居宅サービス計画の交付記録
豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」	医療サービスを位置付ける際に主治の医師等の意見を求めた記録・計画の交付記録がない	意見を求めた記録、指示があることを確認した記録、計画を交付した記録の3点が支援経過等で確認できるかを点検する観点が示されている	居宅サービス計画（第1〜3表）、居宅介護支援経過（第5表）、主治医意見書・指示書、医師への照会・回答記録
宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」資料11	医療系サービスについて主治の医師等の指示を確認できる記録がない／計画を主治医に交付していない	主治の医師等の指示・意見を確認して支援経過等に記録し、作成した計画を主治の医師等に交付してその旨を記録する観点が示されている	居宅介護支援経過（第5表）、主治医意見書・指示が分かる記録、居宅サービス計画の交付記録
広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」	主治の医師等への居宅サービス計画の交付が確認できない	交付日・交付方法・宛先を支援経過に記録し、送付状の控えや受領確認まで残す運用が考えられる。証跡として何を求めるかは保険者により異なる	居宅サービス計画書の写し、主治医への送付記録・送付状控え、支援経過記録
豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」	サービス担当者会議で担当者の専門的見地からの意見が記録されていない／照会内容が不明	位置付けた全ての担当者について招集または照会を行い、照会内容と回答を第4表に個別に記載しているかを点検する観点が示されている	サービス担当者会議の要点（第4表）、照会文書・回答書、居宅介護支援経過（第5表）
北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	ケアプラン変更時に担当者会議を開催していない／一部の事業所しか招集していない	変更・区分変更・更新の各時点で会議または照会が行われ第4表に記録されているか、欠席事業所の事業所名・担当者名・理由と照会内容が記載されているかを点検する観点が示されている	サービス担当者会議の要点（第4表）、照会文書、支援経過記録（第5表）、主治医意見書
北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	モニタリングの記録がない・実施日が支援経過と一致しない	モニタリング表の実施日と支援経過記録の日付を突合し、評価欄が定型文の繰り返しになっていないか、短期目標の達成度と次の対応が書かれているかを確認する観点が示されている	モニタリング票、支援経過記録（第5表）、居宅サービス計画（第2表）、アセスメント表
豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」	モニタリングを電話で行い、居宅訪問・面接をしていない／特段の事情の記載がない	訪問できなかった月は「特段の事情」の内容を支援経過に具体的に記載し、目標の達成状況は実態と照合して記載する観点が示されている	居宅介護支援経過（第5表）、モニタリング記録票、居宅サービス計画（第1〜3表）、サービス提供票
岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	利用者の居宅以外でモニタリングを実施／結果の記録が不十分	訪問場所・同席者・確認した生活状況を文章で残す様式に見直し、チェック欄のみの記録になっていないかを点検する観点が示されている	モニタリング記録、支援経過記録、アセスメントシート、訪問記録
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	第2表の目標欄に、利用者の目標ではなく事業者が提供するサービス内容が書かれていた	提供されるサービスの目標とは、利用者がサービスを受けつつ到達しようとする目標を指すものであり、サービス提供事業者側の目標や個別のサービス行為を意味するものではないとされている	居宅サービス計画書第2表、個別サービス計画
青森県三戸町のウェブサイトに掲載されている集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」	長期目標・短期目標の期間が一律（長期1年・短期6か月）に設定されている	短期目標の期間は長期目標の達成のために踏むべき段階として設定するものとされ、あらかじめ一律に定めておくことは適切ではないとされている	居宅サービス計画書第2表（長期目標・短期目標および各期間）
金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」	短期目標の期間を一律に延長している／軽微な変更と判断した根拠の記録がない	期間終了前に実施状況の把握と評価を行い、軽微な変更として扱った場合はその根拠を居宅介護支援経過（第5表）等に記録する観点が示されている	居宅サービス計画（第1表・第2表）、モニタリング記録、居宅介護支援経過（第5表）
福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等集団指導資料（令和6年度版）」	サービス変更時・目標期間更新時のアセスメント未実施／作成日の前後関係の誤り	アセスメント→計画原案→サービス担当者会議→同意・交付の順に日付が並ぶかを、計画変更のたびに点検する運用が考えられる	課題分析（アセスメント）票、居宅サービス計画書（第1表〜第3表）、サービス担当者会議の記録、支援経過記録
福井市「令和7年度集団指導資料（運営指導における指摘事項等）」	退院・退所加算で、病院等の職員と面談を行っていない／情報を得た記録が不十分	面談で情報を得た場合は様式例を使用する等により情報を得たことが分かるようにし、カンファレンスに参加した場合は日時・開催場所・出席者・内容の要点等を計画等に記録し、提供した文書の写しを添付することが示されている	退院・退所加算に係る様式例、カンファレンス記録、居宅介護支援経過（第5表）、提供文書の写し
広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」（同旨：大阪市「令和8年度介護事業者等集団指導資料居宅サービス編」）	入院時情報連携加算：入院日のうちに情報提供していない／受領確認が不明確	入院連絡を受けた時点で情報提供の期限を確認し、送信日時と先方の受領確認まで記録に残す運用が考えられる	情報提供書の写し、送信結果票・受領確認の記録、支援経過記録、入院日がわかる書類
宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1	事業所として行ったアセスメントの記録がない／内容が具体的でない	各事業所で具体的な課題分析を行い、どのような課題があり、どのような援助が必要なのかが分かる記録を残す。入退院等で心身の状況等の再把握が必要となった場合は再アセスメントを行う観点が示されている	アセスメントシート、再アセスメントの記録、介護記録

加算に関わる書類の整え方は、告示・通知の定めと保険者の運用の両方に関係します。本記事は記載の考え方を整理したものであり、可否の判断を示すものではありません。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

よくある質問（FAQ）

誤嚥性肺炎の予防でケアプランに入れるべき視点は？

嚥下、口腔ケア、食形態、食事姿勢、栄養、早期発見の6点が柱になります。多職種で分担して継続することが大切です。

食形態はケアプランに書きますか？

主治医・言語聴覚士の指示をふまえ、きざみ・とろみなどの配慮をサービス内容や留意点に記載します。

口腔ケアは誰が行いますか？

訪問歯科・訪問看護・訪問介護・家族で分担します。誰が何を行うかを明確にしておきます。

誤嚥性肺炎をくり返す場合はどうしますか？

主治医と連携し、嚥下評価・食形態・服薬・体位を見直します。モニタリングで再発の兆候を早期にとらえます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

ケアプラン作成の関連ガイド

場面別｜誤嚥性肺炎（既往）の観察と記録の文例

誤嚥性肺炎（既往）の方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。時刻と数字を入れるのが要点です。

場面	記録の文例
食事前	いすに深く座り、足底が床につく位置に調整。あご引き位を確認。
食事中	汁物で1回むせ込み。咳で喀出され、経皮的動脈血酸素飽和度は97%を維持。
食形態	きざみ食・とろみ中間。本人から「食べにくい」の訴えなし。
摂取量	主食8割・副食7割。所要30分。
水分	とろみ付きで1日1,000mL。むせなし。
食後	30分は座位を保つ。臥床は食後1時間以降とした。
口腔ケア	毎食後に実施。舌苔あり、スポンジブラシで清拭。
義歯	部分義歯。夜間は外して洗浄している。
発熱	15時、体温37.8度。痰の量が増えている。看護師へ報告。
痰	白色粘稠痰が少量。自力で喀出できている。
呼吸音	両肺野で清明。副雑音なし。
経皮的動脈血酸素飽和度	安静時97%、食事中96%。
体重	48.6kg。前月比マイナス0.3kg。
服薬	嚥下しやすいよう、ゼリーに包んで内服している。
夜間	ベッドの頭側を15度挙上して就寝。
家族への指導	食事の姿勢と、食後30分の座位保持を実演して説明した。
注意点	発熱・痰の増加・食事量の低下が重なったときは、早めに受診の判断を行う。
連携	歯科衛生士の口腔ケアを月2回導入。訪問看護と情報を共有している。