訪問看護報告書の書き方｜記載例と主治医への伝え方

訪問看護報告書は、利用者の状態や行った看護を主治医へ伝える、月に一度の大切な書類です。主治医はこの報告書をもとに次の訪問看護指示書を判断するため、的確に書くことが質の高いケアにつながります。記載項目・書き方のポイント・記入例を整理します。

あわせて、訪問看護の加算一覧で単位数と算定要件の対照表をまとめています。

訪問看護報告書とは

訪問看護報告書は、その月の利用者の病状の経過、実施した看護・リハビリテーションの内容、家庭での介護状況などをまとめ、主治医へ提出する書類です。原則として月に1回作成します。ケアマネジャーへの提出は義務ではありませんが、情報共有のために共有することが望ましいとされています。

主な記載項目

利用者の基本情報（氏名・生年月日・要介護度など）
訪問日（実際に訪問した日）
病状の経過
看護・リハビリテーションの内容
家庭での介護状況
衛生材料等の使用量・残量
特記すべき事項（多職種連携、ヒヤリハットなど）

精神科訪問看護の場合は、月初回訪問時のGAF尺度の評点もあわせて記載します。

書き方のポイント

計画書の目標に対する評価を書く――計画で立てた目標に対して、どう変化したかを報告します。
客観的な事実で書く――数値や具体的な観察結果で状態の経過を示します。
変化に着目する――先月との違い、改善・悪化の傾向を明確にします。
主治医が次の指示を出せる情報を入れる――処置の経過や医療的判断が必要な点を具体的に。
訪問した当日に書く――記憶が新しいうちに記すと正確になります。

1か月分の通し例｜報告書はこう埋まる

欄ごとの例に入る前に、1か月分がどう埋まるかの全体像です。心不全の方の7月分を想定した例で、実在の利用者ではありません。

欄	記入例
訪問日	7月：2日・5日・9日・12日・16日・19日・23日・26日・30日（計9回）
病状の経過	収縮期血圧126〜148mmHgで経過。7月中旬に右下腿の浮腫が増強し、19日に主治医へ報告。利尿薬の調整後、26日には圧痕が浅くなった。労作時の息切れの訴えは週1回程度に減少している
看護・リハビリテーションの内容	バイタル測定、浮腫と皮膚の観察、服薬管理の確認（服薬カレンダー使用・飲み忘れは当月2回、いずれも夕食後分）、清拭の介助、ご家族への下肢挙上の指導
家庭での介護の状況	長女が主に介護。就労のため日中は独居。7月より配食を週3回導入し、食事の確保ができている
衛生材料等の使用量および使用状況	弾性包帯週1本使用。7月の使用量4本。次月も同量で不足なし
特記すべき事項	7月19日14:20 主治医へ電話報告、同日往診。23日より担当介護支援専門員と調整し、通所の入浴を週2回へ変更した

この例で医師が読み取れるのは、①いつ何が変わったか ②看護師が何をしたか ③その結果どうなったかの3点です。以下の欄別の例も、この3点が残る形で書いています。

運営指導で実際に公表されている指摘｜出典つき

報告書は主治医へ提出する書類であり、計画書・記録書とセットで確認されます。実際に公表されている指摘を整理しました。

指摘されている状態	公表元と内容	報告書側で確認すること
訪問看護計画の作成等の不備（指摘の最多項目）	長野県の令和6年度運営指導結果（訪問看護）。指摘37件のうち11件（29.8%）で最多。居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない、計画に対する利用者の同意を得たことが確認できない、具体的なサービス内容を記載していない事例等。	報告書の「看護の内容」が、計画書の目標と対応しているか
指示書の有効期限切れ・受領遅れ／計画書の記載不足	神戸市資料。主治医の訪問看護指示書が確認できない・受領が遅い、指示書の有効期限が切れている、計画書に具体的なサービス内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない、（介護予防）計画書にサービス提供を行う期間を記載していない。	報告月が指示書の有効期間内か。期間の記載漏れがないか
ターミナルケア加算：説明・同意と記録書への記載が確認できない	千葉市「令和7年度の運営指導における主な指導事項について」（訪問看護・報酬関係）。	看取り期は、報告書の特記事項にも経過と意向を残す
主治医への提出記録が確認できない	計画書・報告書を主治医へ提出したことの記録について、確認を求める資料が公表されています。	提出日・提出方法を支援経過や事業所内の記録に残す

要件・運用は保険者・都道府県により異なります。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。

欄別｜訪問看護報告書の記入例110例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。数値・症状・処置内容は、実際の記録に置き換えてご使用ください。報告書は主治医が読む書類なので、経過が分かる書き方を意識してください。

1.「病状の経過」欄（30例）

状態	記入例
心不全	体重は52.0〜52.6kgで推移。下腿の浮腫は軽度で経過し、著変なし
	月中旬に体重が1.5kg増加。塩分摂取の見直しにより月末には前月値まで戻った
	労作時の息切れは月2回程度。安静時の呼吸苦なし
	血圧は120〜135/70〜80台で安定。脈拍不整なし
	夜間の起座呼吸が2回あり、その都度主治医へ報告した
糖尿病	訪問時血糖値は110〜150mg/dLで推移。低血糖症状なし
	月上旬に62mg/dLの低血糖あり。補食にて回復。以降は同様の症状なし
	インスリン自己注射は継続して実施できている。手技に問題なし
	右第1趾に水疱を認めたが、履物の変更後に消退した
	足部の観察を毎回実施。皮膚トラブルの新規発生なし
脳血管疾患後遺症	右片麻痺は変化なし。屋内歩行は四点杖使用で20m可能となった
	歩行距離は前月15mから20mへ延長。ふらつきは軽度
	食事中のむせ込みが週2回程度あり、とろみの使用を開始した
	発語は単語レベルで変化なし。指示理解は良好
	月末に転倒あり（外傷なし）。動線の見直しを実施した
呼吸器疾患	SpO2は在宅酸素1L/分にて94〜96%で推移
	月中旬に発熱と喘鳴あり。主治医の指示により受診し、内服治療にて軽快
	喀痰は粘稠・少量で経過。自己喀出可能
	在宅酸素の使用状況は指示どおり。機器の作動に問題なし
	労作時の呼吸苦により、入浴を清拭に変更した日が3日あった
がん・緩和ケア	疼痛はNRS 3〜5で推移。レスキュー薬の使用は1日1〜2回
	食事摂取量は普段の3〜5割。体重は月間で1.2kg減少
	主治医の指示により鎮痛薬が増量となり、以降NRS 2〜3で経過
	倦怠感の訴えが増えており、日中の臥床時間が延長している
	ご本人・ご家族ともに在宅での療養継続を希望されている
褥瘡・創傷	仙骨部の発赤は体位変換の徹底により消退した
	右踵部の創部は2×1cmから1×1cmへ縮小。滲出液は減少傾向
	創部からの滲出液が増加したため、主治医へ報告し被覆材を変更した
	創部周囲の発赤・熱感なし。感染徴候は認めない
	新規の皮膚障害の発生なし。除圧用具を継続使用中

2.「看護・リハビリテーションの内容」欄（25例）

区分	記入例
観察・アセスメント	バイタルサイン測定、全身状態の観察を毎回実施
	体重測定と浮腫の有無を確認し、変化を記録した
	血糖値測定と、低血糖症状の有無を確認
	創部の観察（大きさ・滲出液・周囲皮膚）を実施
	疼痛の程度をNRSで評価し、経過を記録
	嚥下状態の観察と、食事摂取量の確認
	服薬状況の確認（残薬数の照合）
処置・ケア	指示に基づく創部の処置を実施（週2回）
	膀胱留置カテーテルの管理・交換を実施
	胃ろう周囲の清潔保持と皮膚の観察
	清拭・部分浴による清潔ケアを実施
	口腔ケアの実施と、義歯の手入れ
	浣腸・摘便による排便コントロール（指示に基づく）
	吸引の実施と、手技についての家族指導
指導・相談	ご家族へ体位変換の方法を説明し、実施を確認した
	服薬管理の方法についてご本人・ご家族と相談した
	低血糖時の対応について、ご家族へ再度説明
	食事形態と姿勢について、ご家族へ助言した
	在宅酸素の取り扱いと火気の注意について確認
	急変時の連絡方法を、ご家族と再確認した
リハビリテーション	関節可動域訓練を実施（両上下肢・疼痛の範囲内）
	歩行訓練を実施（四点杖・屋内20m）
	立ち上がり・移乗動作の練習を実施
	自主訓練の内容を確認し、負荷を調整した
	呼吸リハビリテーション（口すぼめ呼吸）を指導

3.「家庭での介護の状況」欄（20例）

記入例
主介護者は長女。就労のため日中は不在で、朝夕に介護を行っている
配偶者（80代）が主介護者。腰痛があり、移乗の介助に負担を感じている
ご家族による体位変換が2時間ごとに実施できている
服薬の管理はご家族が行い、飲み忘れはみられない
ご家族が食事形態の調整を継続して行っている
介護者の疲労がみられ、短期入所の利用を検討している
日中は独居となるため、緊急通報装置を設置している
ご家族が創部の処置を習得され、訪問日以外も実施できている
離れて暮らすご家族が、月2回訪問して支援している
介護保険サービス（訪問介護週3回・通所介護週2回）を併用している
ご家族の就労状況が変わり、日中の見守り体制を調整中
ご家族より、夜間の対応が負担であるとの訴えがある
近隣住民による見守りの協力が得られている
ご家族が吸引の手技を習得中。訪問時に手順を確認している
介護方針についてご家族間で相違があり、調整が必要な状況
ご家族が自身の受診のため、月1回の代替支援を調整している
ご本人の希望により、できることはご自身で行われている
ご家族が記録ノートをつけており、情報共有ができている
介護者の健康状態に変化があり、支援体制の見直しを検討している
特に問題となる点はなく、ご家族の介護は安定している

4.「衛生材料等の使用量および使用状況」欄（15例）

記入例
ガーゼ（10×10cm）1日1回交換・月30枚使用。不足なし
被覆材を週2回交換・月8枚使用。次月も同量を必要とする見込み
膀胱留置カテーテル一式を月1回交換。使用量に変更なし
吸引カテーテル 1日3本・月90本使用。在庫は充足している
栄養剤（半消化態）1日3パック・月90パック使用
インスリン注射針 1日2本・月60本使用。廃棄容器も適切に管理
創部の縮小に伴い、被覆材の使用量が月12枚から8枚へ減少した
滲出液の増加により、ガーゼの使用量が月30枚から45枚へ増加
衛生材料は主治医より支給を受けている。不足時は連絡する体制
ストーマ装具週2回交換・月8枚使用
消毒薬（生理食塩水）月2本使用。使用期限を確認済み
今月は処置の中止期間があり、使用量が例月より減少した
衛生材料の使用はなし
次月より処置内容の変更が見込まれるため、必要量を再度連絡する
ご家族が在庫を管理されており、残量の確認を毎回行っている

5.「特記すべき事項」欄（20例）

場面	記入例
状態の変化	◯月◯日に発熱あり。主治医へ報告し、指示により受診。内服治療にて軽快した
	◯月◯日に転倒あり（外傷なし）。ご家族へ報告し、居室内の動線を見直した
	体重減少が続いており、栄養状態について評価をお願いしたい
	嚥下状態の低下がみられ、評価の必要性を感じている
医師への相談	疼痛時のレスキュー薬の使用が増えている。用量の調整についてご相談したい
	創部の滲出液が増加している。処置内容の見直しについてご指示をお願いしたい
	訪問回数の増加について、ご検討いただきたい
	次月の指示書について、期間の更新をお願いしたい
入退院・受診	◯月◯日〜◯月◯日 ◯◯病院へ入院。◯月◯日退院後、訪問を再開した
	◯月◯日に定期受診。処方内容の変更あり（◯◯を追加）
	退院時カンファレンスに参加。退院後の留意点を関係者で共有した
	入院期間中は訪問を休止した（訪問実績 ◯回）
看取り・意向	ご本人・ご家族へターミナルケアに係る計画および支援体制を説明し、同意を得た（◯月◯日）
	ご本人・ご家族の意向は自宅での療養継続。24時間連絡体制を確認済み
	急変時の対応について、ご家族と再度確認した
	ご家族の心理的負担が大きく、傾聴の時間を設けている
連携・その他	担当介護支援専門員へ状態変化を情報提供した（◯月◯日）
	サービス担当者会議に参加し、看護の視点から意見を述べた
	訪問介護事業所と、日中の様子について情報を共有している
	特記すべき事項なし

主治医に伝わる報告書にする5つのコツ

コツ	具体的に
① 経過で書く	「浮腫あり」ではなく「月中旬に増強、月末には軽減」と時間軸を入れる
② 数値で示す	体重・血圧・SpO2・創部の大きさ・摂取量など、比較できる形で書く
③ 変化と対応をセットに	「発熱あり」だけでなく「主治医へ報告し、指示により受診」まで書く
④ 相談は特記事項に	お願いしたいことは本文に埋めず、特記すべき事項に明示する
⑤ 計画書と対応させる	報告書の「看護の内容」が、計画書の目標に対応しているかを確認する

書くときに避けたい表現｜言い換えの対照表

避けたい書き方	気をつけたい理由	言い換えの例
著変なし	何を観察した結果か分からない	体重52.0〜52.6kgで推移。浮腫は軽度で経過し、著変なし
状態良好	評価のみで、根拠となる事実がない	血圧120〜135/70〜80台で安定。脈拍不整なし
浮腫あり	部位・程度・経過が分からない	下腿に軽度の浮腫。月中旬に増強、月末には軽減した
訪問看護を実施	何をしたのかが残らない	バイタル測定、創部の処置（週2回）、家族への体位変換の指導
衛生材料欄が空欄	使用の有無が確認できない	使用がない場合も「衛生材料の使用はなし」と明記する
特記事項が常に「なし」	医師への相談機会を逃す	相談したいことは特記事項に明示する
診断名を断定する	診断は医師の領域	「感染徴候は認めない」「〜の可能性がうかがえる」と記す
計画書と内容が対応していない	公表事例で指摘されている	報告書を書く前に、計画書の目標を確認する

計画書・記録書との関係

毎回の訪問で記す記録書Ⅱの積み重ねが、月単位の報告書の素材になります。さらに報告書での評価は翌月の計画書の見直しに反映されます。計画（Plan）→実施・記録（Do）→報告・評価（Check）→翌月の計画（Act）という流れで、3つの書類はつながっています。

報告書作成の負担を軽くする

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能（訪問看護の記録アプリ「訪問看護マナ」）は、日々の訪問記録や観察内容から、報告書の下書きを自動で作成します。記録書Ⅱの内容を月単位でまとめる作業を補助するので、月末の報告書作成の時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

無料Excelテンプレート（標準様式準拠）

訪問看護報告書テンプレート

病状の経過・看護内容・介護状況・特記事項を記載する訪問看護報告書のExcelテンプレートです。

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報告書と記録書Ⅱの違い

記録書Ⅱの書き方とSOAPの文例は訪問看護記録書Ⅱの書き方｜SOAP文例で詳しく解説しています。

	訪問看護記録書Ⅱ	訪問看護報告書
作成のタイミング	訪問ごと	原則として月1回
宛先	事業所内の記録	主治医
書く内容	その日の観察・実施したケア・評価	期間中の経過のまとめと、療養状況
粒度	1回の訪問の詳細	1か月の変化

記録書Ⅱの書き方は訪問看護記録書Ⅱ｜SOAPの書き方と例文集、計画書は訪問看護計画書の書き方をご覧ください。

疾患別｜1か月分の報告書がそのまま埋まる完成例（13疾患・全欄）

ここからは、疾患ごとに1か月分の報告書がどう埋まるかを、全欄そろった完成文で示します。いずれも記載のイメージを示すための（例）であり、実在の利用者ではありません。日付・数値・処方内容・処置内容は、必ず自事業所の記録に置き換えてご使用ください。なお、診断や治療方針の決定は医師の領域です。報告書に書くのは「観察した事実」「実施した看護」「報告した時刻と相手」であり、原因の断定や治療の指示ではありません。

共通のコツは3つです。①先月または月初との比較を必ず1つ入れる ②変化に気づいた日と、主治医へ報告した時刻をセットで書く ③相談したいことは本文に埋めず「特記すべき事項」に出す。以下の例はすべてこの形になっています。

慢性心不全（心房細動を併せもつ方）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：2日・5日・9日・11日・16日・19日・23日・26日・30日（計9回）
病状の経過	8月の体重は48.2〜49.6kgで推移しました。11日の訪問時に前回比1.4kgの増加と両下腿の圧痕性浮腫（母趾球部で約2秒残存）を確認し、同日15時10分に主治医へ電話でご報告しています。12日に内服の調整があり、19日の訪問では体重48.4kg、浮腫は足背のみとなりました。安静時脈拍は72〜96回／分で不整があり、夜間に起き上がって呼吸を整えたという訴えは月初に2回、以降はうかがっていません。
看護・リハビリテーションの内容	毎回の血圧・脈拍・経皮的動脈血酸素飽和度の測定、体重測定、下腿浮腫の部位と圧痕の程度の観察、頸静脈の怒張の有無の確認を実施しました。服薬カレンダーで残薬を照合し、当月の飲み忘れは2回（いずれも夕食後分）でした。体重手帳への記入をご本人と一緒に確認し、1日で1kg以上増えたとき、息切れが増えたときに事業所へご連絡いただくよう説明しています。
家庭での介護の状況	長女が同居されていますが、平日9時から18時は就労のため日中は独居です。食事は長女が朝夕に用意し、昼は配食を週5回（減塩食）利用されています。8月より毎朝の体重測定を習慣とし、長女が手帳を確認する流れができました。入浴は通所介護（週2回）で実施しています。
衛生材料等の使用量および使用状況	衛生材料の使用はありません。血圧計・体重計はご自宅のものを使用しており、8月2日に表示のずれがないことを確認しました。
特記すべき事項	8月11日15時10分、主治医へ体重増加と浮腫の増強を電話でご報告し、12日に受診されました。13日に担当介護支援専門員へ状態と受診結果を情報提供しています。内服調整後に重点的に観察すべき項目について、次回の指示書でご指示をいただけますと幸いです。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

慢性閉塞性肺疾患（在宅酸素療法を行っている方）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：1日・8日・15日・18日・22日・29日（計6回）
病状の経過	安静時の経皮的動脈血酸素飽和度は在宅酸素1.0L／分で94〜96％、労作時（トイレまでの歩行約8m）は89〜92％まで低下し、休息で1分以内に94％台へ戻ります。喀痰は白色少量で自己喀出できていましたが、18日に黄色粘稠痰と体温37.6℃を確認し、同日11時40分に主治医へご報告のうえ当日受診となりました。22日には体温36.8℃、痰の色は淡黄色へ、29日には白色に戻っています。息切れの程度は修正MRCの自己申告で月初のグレード3から月末は同2相当との訴えです。
看護・リハビリテーションの内容	バイタル測定、呼吸音の聴取（左右差・副雑音の有無）、痰の性状と量の観察、酸素流量と機器の作動状況の確認、カニューレの接続部と鼻腔周囲の皮膚の観察を毎回実施しました。口すぼめ呼吸と、動作を止めて息を整えてから次の動作に移る手順を、洗面と更衣の場面で一緒に確認しています。火気の取り扱いについて、ご本人とご家族に8月8日に再度説明しました。
家庭での介護の状況	配偶者（78歳）が主介護者です。酸素濃縮器の設置場所と延長チューブの這わせ方をご一緒に見直し、8月8日に居間から寝室までの動線上の敷物を撤去しました。買い物は近隣の長男が週1回まとめて対応されています。
衛生材料等の使用量および使用状況	鼻カニューレは月2本交換（8月2本使用）、精製水は月1本使用しました。次月も同量の見込みで、不足はありません。機器の保守は業者点検を8月15日に受けています。
特記すべき事項	8月18日11時40分、発熱と喀痰の色調変化を主治医へ電話でご報告し、同日受診・内服開始となりました。18日12時20分に担当介護支援専門員へ情報提供しています。労作時に90％前後まで低下する場面が続いており、入浴時の酸素流量の考え方についてご指示をいただけますと幸いです。

糖尿病（インスリン自己注射を行っている方）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：3日・10日・17日・24日・31日（計5回）
病状の経過	朝食前の自己測定値は104〜168mg／dLで推移し、月平均は前月の142mg／dLから131mg／dLへ変化しています。10日6時ごろに冷汗と手のふるえがあり、自己測定で58mg／dLを確認、ブドウ糖10gの摂取で20分後に96mg／dLへ回復されました（同日9時5分に主治医へご報告）。以降、同様の症状はうかがっていません。足部は右第1趾外側に胼胝がありますが、亀裂・発赤・浸出はありません。
看護・リハビリテーションの内容	自己注射の手技確認（気泡抜き・注射部位のローテーション・穿刺後の保持時間）を毎回実施しました。注射部位の硬結の有無を触診で確認し、8月17日に左腹部に軽度の硬結を認めたため、部位を右側優先へ変更するようご説明しています。血糖自己測定の記録と実測値の照合、足部の観察（爪・趾間・胼胝）、低血糖時の対応手順の読み合わせを行いました。
家庭での介護の状況	ご本人が単身世帯で、注射と測定はご自身で実施されています。長男が週1回訪問し、記録ノートを確認しています。低血糖時に備え、ブドウ糖を寝室・居間・玄関の3か所に配置することを8月10日にご一緒に決めました。
衛生材料等の使用量および使用状況	注射針は1日2本・当月62本、血糖測定用穿刺針は1日1本・当月31本、アルコール綿は当月120枚を使用しました。廃棄容器は医療機関へ返却できており、在庫は充足しています。
特記すべき事項	8月10日9時5分、低血糖症状と自己測定値を主治医へ電話でご報告しました。左腹部の硬結について、注射部位の指定の有無をご確認いただけますと幸いです。8月18日に担当介護支援専門員へ、単身世帯における低血糖時の連絡体制について情報提供しています。

脳梗塞後遺症・右片麻痺（リハビリテーション中心）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：4日・7日・11日・14日・18日・21日・25日・28日（計8回。うち理学療法士による訪問6回、看護職員による訪問2回）
病状の経過	右上下肢の麻痺の程度に月内での変化はありません。屋内歩行は四点杖と短下肢装具の使用で、月初15mから月末25mまで連続歩行が可能となりました。立ち上がりは手すり使用で自立、ふらつきは軽度です。食事中のむせは月初に週2回程度ありましたが、姿勢を90度座位に整えてからは月末の2週間で1回にとどまっています。血圧は128〜146／72〜86mmHgで推移しました。
看護・リハビリテーションの内容	関節可動域訓練（右肩関節・肘関節・足関節、疼痛のない範囲）、立ち上がりと移乗の反復、屋内歩行訓練（四点杖・見守り）、自主訓練メニューの見直しを実施しました。8月21日には看護職員が訪問し、血圧・皮膚・嚥下の状態を評価しています（理学療法士による訪問が続く期間の評価として実施）。装具の当たりによる皮膚の発赤の有無を毎回確認しました。
家庭での介護の状況	配偶者が主介護者で、更衣と入浴の一部を介助されています。8月14日に浴室の縦手すりの位置をご一緒に確認し、福祉用具貸与事業所へ調整を依頼しました。日中はご本人が自主訓練（座位での足踏み10分）を実施し、配偶者が回数を記録されています。
衛生材料等の使用量および使用状況	衛生材料の使用はありません。短下肢装具の内側パッドに摩耗を認め、8月18日に製作所への相談をご家族へお伝えしました。
特記すべき事項	8月25日、玄関の上がり框でバランスを崩されましたが、手すりを把持され転倒には至っていません（外傷なし）。同日ご家族へ状況をお伝えし、動線上の履物を移動しました。理学療法士による訪問が中心となっているため、看護職員による評価を継続する頻度について、ご指示をいただけますと幸いです。

パーキンソン病（内服調整中の方）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：2日・6日・9日・13日・16日・20日・23日・27日・30日（計9回）
病状の経過	動作が行いやすい時間帯は、内服後おおむね40分から2時間30分でした。月初は夕方に動きにくくなる時間が1日1回程度でしたが、中旬以降は1日2回に増えており、13日と20日の訪問時にその旨を記録しています。すくみ足は方向転換時に週3〜4回みられ、声かけとリズムをとる合図で歩き出せています。起立時の血圧は臥位138／80mmHgから立位112／68mmHgへ低下する場面が月2回ありました。転倒は当月ありません。
看護・リハビリテーションの内容	バイタル測定（臥位・立位の両方）、内服時刻と効果の出現時間の聞き取りと記録、嚥下状態と食事所要時間の確認、関節可動域訓練、方向転換とまたぎ動作の練習を実施しました。服薬時刻を一定にするため、8月6日にアラームの設定をご家族と一緒に見直しています。
家庭での介護の状況	長男夫婦と同居されています。動きにくい時間帯に合わせて入浴の時間を15時から11時へ変更し、8月16日から実施しています。ご家族は動作を急がせず待つ対応を継続されており、転倒への不安から夜間のトイレに付き添われています。
衛生材料等の使用量および使用状況	衛生材料の使用はありません。夜間用のポータブルトイレを8月9日から使用しており、清掃と消毒の手順をご家族へ説明しました。
特記すべき事項	動きにくくなる時間帯が1日1回から2回へ変化しており、内服時刻と症状の記録を別紙（8月分の時間記録表）として添付します。起立時の血圧低下を月2回確認しています。次回受診時にご確認いただけますと幸いです。8月23日に担当介護支援専門員へ、入浴時間の変更について情報提供しました。

認知症（服薬管理と生活リズムの支援）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：1日・5日・8日・12日・15日・19日・22日・26日・29日（計9回）
病状の経過	時間や日付の見当識の低下は前月と同程度です。夕方に「家に帰る」と話され玄関へ向かわれる場面が、月初は週3回、下旬は週1回でした。声かけと、お茶をお出しして一緒に座る対応で平均5分ほどで着席されています。食事は主食8割・副食7割で推移し、体重は48.0kgから47.8kgとほぼ横ばいです。夜間の睡眠はご家族の記録で6〜7時間確保できています。
看護・リハビリテーションの内容	バイタル測定、食事・水分摂取量と体重の確認、服薬カレンダーの残薬照合（当月の飲み忘れ3回・すべて昼分）、皮膚と爪の観察、排泄状況の確認を実施しました。夕方の場面での声のかけ方と、否定せずに話を合わせてから別の行動へ移る手順を、8月12日にご家族と共有しています。
家庭での介護の状況	長女が同居し、平日は通所介護（週3回）を利用されています。服薬は長女が朝夕にセットし、昼分は本人管理としていましたが、飲み忘れが続いたため、8月19日から昼分も長女がセットする方法へ変更しました。介護者の疲労について「夕方が一番つらい」との訴えがあり、傾聴の時間を設けています。
衛生材料等の使用量および使用状況	衛生材料の使用はありません。尿とりパッドはご家族が購入され、1日3枚使用されています。
特記すべき事項	昼分の服薬をご家族管理へ変更したこと（8月19日〜）をご報告します。夕方の落ち着かない場面は、変更後の下旬に週1回へ減っています。介護者の負担軽減について、8月22日に担当介護支援専門員へ情報提供し、短期入所の利用を検討中です。

がん終末期・緩和ケア（在宅での看取りを希望されている方）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：1日・3日・5日・8日・10日・12日・15日・17日・19日・22日・24日・26日・29日・31日（計14回。うち緊急の訪問1回）
病状の経過	疼痛は数値評価スケールで月初2〜3、中旬に4〜6へ変化し、14日9時20分に主治医へご報告のうえ15日から貼付剤の内容が変更となりました。以降は2〜3で経過しています。臨時追加薬の使用は月初1日1回、中旬は1日3〜4回、下旬は1日1〜2回です。食事摂取量は普段の5割から3割へ、体重は42.6kgから40.9kgへ1.7kgの減少がありました。日中の臥床時間は延長し、下旬は1日おおむね18時間です。
看護・リハビリテーションの内容	疼痛の部位・性状・程度の評価と記録、臨時追加薬の使用状況の確認、口腔ケア、清拭と陰部洗浄、体位の工夫（左側臥位でクッション2個使用）、褥瘡好発部位の観察、排泄援助を実施しました。ご家族へは、飲み込みが難しくなったときの口腔内の保湿の方法と、呼吸の変化がみられたときの連絡先を8月19日に文書でお渡ししています。
家庭での介護の状況	配偶者と長女が交代で付き添われています。夜間は長女が同室で休まれ、体位変換を3時間ごとに実施されています。配偶者から「このまま家で見られるだろうか」との不安の訴えがあり、24時間連絡できる体制を再度ご説明しました。
衛生材料等の使用量および使用状況	口腔保湿剤当月2本、清拭用タオル・紙おむつはご家族が購入されています。仙骨部の予防用の被覆材を当月4枚使用しました。次月は使用量が増える見込みです。
特記すべき事項	8月10日、ご本人・ご家族へ療養の見通しと支援体制についてご説明し、在宅での療養継続を希望される意向をうかがいました（同席：配偶者・長女）。8月14日9時20分に疼痛増強を主治医へご報告し、15日に処方の変更がありました。8月27日22時40分に「呼吸が苦しそう」とのご連絡を受け、23時10分に訪問しています（訪問時の呼吸数24回／分、酸素飽和度93％、体位調整で落ち着かれました）。ご家族の精神的な状態の変化についても記録書へ記載しています。

慢性腎不全・血液透析（週3回通院）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：2日・9日・16日・23日・30日（計5回。いずれも非透析日）
病状の経過	透析は月・水・金に実施されています。透析前後の体重差はご本人の記録で2.1〜3.4kgでした。左前腕の内シャントは、毎回の触診でスリル良好、聴診で連続性の血管雑音を確認しています。穿刺部周囲の発赤・腫脹はありません。血圧は透析翌日の訪問時で108〜132／62〜78mmHgでした。下肢のこむら返りが月3回あり、いずれも透析当日夜間との訴えです。皮膚のかゆみが続いており、掻破痕が両下腿にみられます。
看護・リハビリテーションの内容	バイタル測定、シャント音とスリルの確認、穿刺部と上肢の観察、体重と飲水量の記録の確認、皮膚の観察と保湿剤塗布の手技確認を実施しました。シャント肢での重い物の持ち運びや腕時計の着用を避けることを、8月9日にご本人とご家族へ改めてご説明しています。
家庭での介護の状況	配偶者と2人暮らしで、通院は介護タクシーを利用されています。食事は配偶者が調理され、8月より汁物を1日1回に減らす工夫をされています。体重と飲水量の記録は配偶者が毎日記入されています。
衛生材料等の使用量および使用状況	保湿剤当月2本を使用しました。穿刺部の被覆は透析施設で実施されており、当ステーションでの衛生材料の使用はありません。
特記すべき事項	皮膚のかゆみと掻破痕が両下腿に続いており、保湿を1日2回に増やしています。透析施設への情報提供として、8月16日に訪問時の観察内容を書面でお渡ししました。下肢のこむら返りが月3回みられることについて、次回受診時にご確認いただけますと幸いです。

精神科訪問看護（統合失調症・服薬継続の支援）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：5日・12日・19日・26日（計4回）
病状の経過	月初回訪問（8月5日）時の機能の全体的評定は41〜50の範囲と評価しました。幻聴について「声は前より小さい」との訴えがあり、日中に困る場面は月初の週3回から下旬は週1回との自己申告です。生活リズムは起床7時30分前後、就寝23時前後で安定しています。デイケアへは週2回参加されました。服薬は自己管理で、当月の飲み忘れは2回（いずれも昼分）です。
看護・リハビリテーションの内容	バイタル測定、睡眠・食事・活動の状況の聞き取り、服薬状況の確認（残薬照合）、症状の変化と対処法の振り返り、日中の予定の一緒の組み立てを行いました。困りごとが出たときの相談先を書いたカードを、8月12日に一緒に更新しています。
家庭での介護の状況	単身世帯です。母（近隣在住）が週1回訪問し、買い物と洗濯を支援されています。ごみ出しの曜日を書いた表を8月19日に一緒に貼り直し、下旬は自力で実施できています。
衛生材料等の使用量および使用状況	衛生材料の使用はありません。
特記すべき事項	月初回訪問時の機能の全体的評定（8月5日実施）を上記に記載しています。デイケアへの参加が週2回で継続できています。昼分の飲み忘れが月2回あり、服薬の時間設定について次回受診時にご相談いただけますと幸いです。

精神科訪問看護（うつ病・復職に向けた生活の立て直し）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：1日・8日・15日・22日・29日（計5回）
病状の経過	起床時刻は月初10時30分ごろ、下旬は8時30分ごろとの記録です。日中に外出された日数は、月初の週0日から下旬は週2日（近隣のスーパーまで往復20分）へ変化しています。「何もできない」という発言は月初の毎回から、下旬は2回のうち1回に減りました。食事は1日2回、体重は58.4kgから58.6kgでほぼ横ばいです。希死念慮についてはお尋ねしており、当月は訴えをうかがっていません。
看護・リハビリテーションの内容	バイタル測定、睡眠・食事・活動記録の確認、服薬状況の確認、傾聴と、その週にできたことの振り返りを実施しました。1日の予定を「起きる時刻」「外に出る時刻」の2つだけ決める方法を8月8日にご提案し、記録用紙を一緒に作成しています。ご家族には、達成できなかった日を責めない関わり方について8月15日にご説明しました。
家庭での介護の状況	配偶者と2人暮らしで、配偶者は日中就労されています。食事は配偶者が朝と夜に用意されています。配偶者から「どこまで手を出してよいか分からない」との相談があり、8月15日に対応の目安をお伝えしました。
衛生材料等の使用量および使用状況	衛生材料の使用はありません。
特記すべき事項	起床時刻が2時間早まり、外出が週2日まで増えています。復職に向けた生活リズムの目標について、次回の指示書でご指示をいただけますと幸いです。8月29日に、ご家族の負担についてもうかがい、記録に残しています。

神経難病（人工呼吸器を使用されている方）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：毎日（計31回。うち1日2回訪問が6日）
病状の経過	人工呼吸器は設定どおりに作動しており、1回換気量・気道内圧の表示値に月内の大きな変動はありません。経皮的動脈血酸素飽和度は96〜99％で推移しました。吸引回数は日中1日6〜10回で、月初より2回程度増えています。喀痰は白色から淡黄色で、粘稠度が中旬にやや増しました。気管切開部周囲の皮膚は発赤なく経過し、肉芽の形成もみられません。上肢の随意運動はごくわずかで、意思疎通は文字盤と視線入力装置で可能です。
看護・リハビリテーションの内容	呼吸器の設定値と回路の確認、加温加湿器の水位確認、吸引、気管切開部の消毒とカニューレ固定帯の交換、体位変換、関節可動域訓練、褥瘡好発部位の観察を実施しました。停電時の対応手順（外部バッテリーと手動式人工呼吸器の位置・使用手順）を、8月11日にご家族と実際に手を動かして確認しています。
家庭での介護の状況	配偶者と長男が主介護者で、吸引はご家族が1日10回程度実施されています。夜間は配偶者が2〜3回起きて対応されており、疲労の訴えがあります。8月18日に、担当介護支援専門員へレスパイトの相談を行いました。
衛生材料等の使用量および使用状況	吸引カテーテル 1日6本・当月186本、人工鼻 1日1個・当月31個、気管切開部用のY字ガーゼ 1日2枚・当月62枚、固定帯週1本・当月4本を使用しました。吸引回数の増加により、次月は吸引カテーテルの必要量が増える見込みです。滅菌精製水は当月8本を使用しました。
特記すべき事項	吸引回数が1日6〜10回へ増えており、次月の衛生材料の必要量を上記のとおりお伝えします。8月11日に停電時の手順をご家族と実地で確認しました。8月18日に担当介護支援専門員へ、介護者の休息確保について情報提供しています。気管切開部の観察項目について、変更点があればご指示をいただけますと幸いです。

褥瘡（仙骨部・在宅で処置を継続している方）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：1日・4日・6日・8日・11日・13日・15日・18日・20日・22日・25日・27日・29日（計13回）
病状の経過	仙骨部の創は、8月1日に長径3.2cm×短径2.4cm・深さ0.4cm、8月29日に長径1.8cm×短径1.2cm・深さ0.2cmと計測しています。滲出液は月初「1日1回の交換でガーゼの2／3が湿潤」から、下旬は「1／3が湿潤」へ変化しました。創周囲の発赤・熱感・においはありません。壊死組織の付着は月初に約2割、下旬は認めていません。左大転子部に新たな発赤が8月13日にみられましたが、除圧の見直し後、8月20日には消退しています。
看護・リハビリテーションの内容	創部の洗浄と主治医の指示に基づく処置、創のサイズ計測（毎週金曜）、滲出液の量と性状の記録、創周囲皮膚の観察、体圧分散用具の設定確認、体位変換の実施と手技の指導を行いました。8月13日にエアマットの圧設定をご家族と一緒に確認し、体位変換の間隔を3時間から2時間へ見直しています。
家庭での介護の状況	長女が主介護者で、日中の体位変換を実施されています。夜間は2時間ごとの体位変換が難しいとの訴えがあり、8月13日から夜間はエアマットの自動体位変換機能を併用しています。おむつ交換は1日5回、清拭は1日1回実施されています。
衛生材料等の使用量および使用状況	ガーゼ（10cm×10cm）は月初1日6枚、下旬は1日3枚で、当月合計128枚を使用しました。生理食塩水は当月14本、被覆材は当月9枚を使用しています。創の縮小に伴い、次月は使用量が減る見込みです。
特記すべき事項	創のサイズと滲出液量の推移を上記に記載しました。8月13日に左大転子部の発赤を確認し、同日16時30分に主治医へご報告のうえ除圧を強化しています（8月20日消退）。処置内容の変更の要否について、次回の指示書でご指示をいただけますと幸いです。

大腿骨頸部骨折後・廃用症候群（退院直後の方）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：3日・5日・7日・10日・12日・14日・17日・19日・21日・24日・26日・28日・31日（計13回。8月3日が退院後の初回訪問）
病状の経過	8月1日に退院されました。右股関節の創部は抜糸済みで、発赤・滲出はありません。荷重は病院の指示どおり全荷重で、歩行器を使用した屋内歩行は月初5mから月末は室内一周（約18m）まで延びています。右股関節の屈曲角度は月初70度、月末は85度でした。安静時の疼痛の訴えはなく、歩行後に「重だるい」との訴えが週2回あります。食事量は主食7割・副食6割から、月末は主食10割・副食8割へ増えています。
看護・リハビリテーションの内容	創部の観察、バイタル測定、疼痛と下肢の腫脹・熱感の観察、関節可動域訓練、立ち上がりと歩行器歩行の練習、脱臼肢位を避ける動作（低い椅子への着座・足を組む動作・深いおじぎ）の説明を実施しました。8月10日に、トイレの立ち座りの動作を実際の場所で一緒に確認しています。
家庭での介護の状況	長男夫婦と同居されています。退院時に和室から洋室へ居室を変更し、ベッドを導入されました。8月7日にトイレの縦手すりが設置され、以降は夜間も自力で移動されています。ご家族は歩行時に付き添い、記録ノートに歩行距離を記入されています。
衛生材料等の使用量および使用状況	創部の被覆は不要となり、当月の衛生材料の使用はありません。8月3日から7日までは保護用のフィルム材を5枚使用しました。
特記すべき事項	8月1日退院、8月3日から訪問を開始しています。歩行距離が5mから18mへ延び、股関節の屈曲角度は70度から85度へ変化しました。8月5日に退院後カンファレンスへ参加し、病院の理学療法士から動作上の留意点を共有いただいています。屋外歩行の開始時期について、ご指示をいただけますと幸いです。

誤嚥性肺炎を繰り返している方（嚥下と口腔の管理）｜8月分

欄	記入例（そのまま貼れる完成文）
訪問日	8月：2日・6日・9日・13日・16日・20日・23日・27日・30日（計9回）
病状の経過	体温は36.2〜37.1℃で推移し、38℃以上の発熱は当月ありません。食事中のむせは、月初は1食あたり2〜3回でしたが、姿勢を60度から90度へ、一口量を大さじ1から小さじ1へ変更した8月9日以降は1食あたり0〜1回となりました。呼吸音は右下肺野で減弱がありましたが、副雑音は聴取していません。食事の所要時間は35分から28分へ短縮しています。体重は44.8kgから45.1kgへ増えました。
看護・リハビリテーションの内容	食事場面に立ち会っての姿勢・一口量・ペースの確認、口腔ケア（毎回・義歯の洗浄を含む）、呼吸音の聴取、頸部の可動域訓練と嚥下体操、水分のとろみ濃度の確認を実施しました。8月9日にご家族へ、食事の姿勢と一口量の目安をイラスト付きの用紙でお渡ししています。
家庭での介護の状況	配偶者が調理と食事介助を担当されています。とろみ剤の計量スプーンの使い方を8月6日にご一緒に確認し、以降は濃度が一定になっています。通所介護（週2回）でも同じ姿勢と一口量で対応いただけるよう、8月13日に事業所へ書面で情報提供しました。
衛生材料等の使用量および使用状況	口腔ケア用スポンジブラシ 1日3本・当月93本、口腔保湿剤当月1本を使用しました。とろみ剤はご家族が購入されています。次月も同量の見込みです。
特記すべき事項	むせの回数が1食2〜3回から0〜1回へ変化しています。8月13日に通所介護事業所へ食事の姿勢と一口量を書面で情報提供しました。食事形態の段階を上げる時期について、次回受診時にご確認いただけますと幸いです。

医療処置別｜そのまま貼れる記載例と、書き直し前後の対照（10処置・30例）

処置を行っている方の報告書は、「実施した」だけでは主治医が次の指示を組み立てられません。左に書き直し前の書き方、右にそのまま貼れる完成文を並べます。右の文は、①観察した数値または事実 ②前回・前月との比較 ③報告した相手と時刻のいずれかを必ず含む形にしています。処置の内容そのものは主治医の指示に基づくものであり、報告書に書くのは指示に沿って実施した事実と観察結果です。

在宅酸素療法

記載する欄	書き直し前	記入例（そのまま貼れる完成文）
病状の経過	酸素は問題なく使用できている	安静時1.0L／分で経皮的動脈血酸素飽和度は94〜96％、トイレまでの歩行（約8m）で89〜92％まで低下し、休息により1分以内に94％台へ戻ります。前月は労作時87％台の場面がありましたが、当月は最低89％でした。
看護・リハビリテーションの内容	酸素の管理を実施	毎回、流量設定・機器の作動音・フィルターの汚れ・カニューレの接続部を確認しました。鼻腔と耳介後部の皮膚の発赤の有無を観察し、8月8日に耳介後部の発赤を認めたためチューブの当たり方を調整しています。火気の取り扱いについてご家族へ再度説明しました。
衛生材料等の使用量および使用状況	特になし	鼻カニューレ月2本交換・当月2本使用、精製水当月1本使用。次月も同量の見込みで不足はありません。機器の業者点検を8月15日に受けています。

人工呼吸器（気管切開下）

記載する欄	書き直し前	記入例（そのまま貼れる完成文）
病状の経過	呼吸器に異常なし	設定どおりに作動しており、1回換気量・気道内圧の表示値に月内の大きな変動はありません。経皮的動脈血酸素飽和度は96〜99％で推移しました。気管切開部周囲の皮膚は発赤なく、肉芽の形成もみられません。
看護・リハビリテーションの内容	吸引を実施	吸引を訪問ごとに2〜4回実施しました（1日の合計はご家族実施分を含めて6〜10回）。喀痰は白色から淡黄色、粘稠度は中旬にやや増しています。回路の水滴の除去、加温加湿器の水位確認、カニューレ固定帯の交換（週1回）を行いました。停電時の手順を8月11日にご家族と実地で確認しています。
特記すべき事項	問題なし	吸引回数が月初の1日6回から下旬は1日10回へ増えています。次月の吸引カテーテルの必要量を186本から210本へ見直したい旨をお伝えします。

胃ろう・経管栄養

記載する欄	書き直し前	記入例（そのまま貼れる完成文）
病状の経過	注入は問題なくできている	栄養剤の注入は1日3回、1回300mLを45分かけて実施されています。挿入部の周囲皮膚は発赤なく、漏れも認めません。バンパーの回転は毎回可能です。注入中および注入後1時間の嘔気・嘔吐はありません。体重は51.2kgから51.6kgへ変化しました。
看護・リハビリテーションの内容	胃ろうの管理	挿入部の洗浄と観察、チューブの固定位置と回転の確認、注入速度と体位（30度以上のギャッジアップを注入中と注入後30分）の確認、口腔ケアを実施しました。8月17日に挿入部からの少量の漏れを認め、注入速度を確認のうえご家族へ手順を再度ご説明しています。
衛生材料等の使用量および使用状況	ガーゼを使用	Y字ガーゼ 1日1枚・当月31枚、栄養剤（半消化態）1日3パック・当月93パック、シリンジ週1本・当月4本を使用しました。在庫は充足しています。

膀胱留置カテーテル

記載する欄	書き直し前	記入例（そのまま貼れる完成文）
病状の経過	カテーテルトラブルなし	1日尿量はご家族の記録で1,100〜1,500mLです。尿の混濁は8月中旬に3日間みられましたが、飲水量を1日1,200mLへ増やしてからは淡黄色透明に戻っています。発熱はなく、尿道口周囲の発赤もありません。閉塞や自己抜去は当月ありません。
看護・リハビリテーションの内容	カテーテル交換	8月4日に主治医の指示に基づきカテーテル（16Fr）とバッグを交換しました。交換時の疼痛の訴えはなく、出血もありません。毎回、尿道口周囲の清拭、固定位置の確認（大腿部・テンションがかからない位置）、蓄尿バッグを膀胱より低い位置に保つことの確認を実施しています。
衛生材料等の使用量および使用状況	カテーテル一式	膀胱留置カテーテル一式月1回交換・当月1セット、固定用テープ当月1巻、消毒用綿球当月30個を使用しました。使用量に変更はありません。

ストーマ（人工肛門）

記載する欄	書き直し前	記入例（そのまま貼れる完成文）
病状の経過	ストーマは良好	ストーマの色は鮮紅色で、浮腫や陥没はありません。便性は泥状から軟便で、1日2〜4回の排出です。ストーマ周囲皮膚は、月初に外側3時方向に約1cmのびらんがありましたが、面板の孔径を1mm小さくした8月11日以降、8月25日には上皮化しています。もれは月初に週2回ありましたが、下旬は0回でした。
看護・リハビリテーションの内容	装具交換	装具交換を週2回実施し、うち1回はご本人が実施される様子を確認しました。ストーマ周囲皮膚の評価（発赤・びらんの部位と範囲）、面板の溶解具合の確認、孔径の調整を行っています。8月11日に面板の切り方をご本人と一緒に見直しました。
衛生材料等の使用量および使用状況	装具を使用	ストーマ装具週2回交換・当月9枚、皮膚保護剤（練状）当月1本、剥離剤当月1本を使用しました。もれの減少により、次月は装具の使用量が8枚程度になる見込みです。

中心静脈栄養・輸液ポンプ

記載する欄	書き直し前	記入例（そのまま貼れる完成文）
病状の経過	点滴は継続中	1日1,000mLの輸液を14時間で投与されています。刺入部の発赤・腫脹・疼痛はなく、固定用フィルムの剥がれもありません。体温は36.3〜36.9℃で経過し、当月の発熱はありません。体重は46.2kgから46.8kgへ変化しました。
看護・リハビリテーションの内容	点滴の管理	刺入部の観察と消毒、フィルムドレッシングの交換（週1回・8月4日、11日、18日、25日）、ルートの接続部と閉塞の有無の確認、ポンプの設定値と作動状況の確認、輸液バッグの残量確認を実施しました。ご家族へ、刺入部の発赤や発熱に気づいたときの連絡手順を8月4日に文書でお渡ししています。
衛生材料等の使用量および使用状況	フィルムを使用	フィルムドレッシング週1枚・当月4枚、消毒綿当月40枚、輸液セット週1セット・当月4セットを使用しました。在庫は充足しています。

インスリン自己注射の支援

記載する欄	書き直し前	記入例（そのまま貼れる完成文）
病状の経過	血糖は安定している	朝食前の自己測定値は104〜168mg／dLで、月平均は前月142mg／dLから131mg／dLへ変化しました。8月10日6時ごろに58mg／dLと冷汗・手のふるえがあり、ブドウ糖10gの摂取で20分後に96mg／dLへ回復されています。以降、同様の症状はうかがっていません。
看護・リハビリテーションの内容	注射の確認	手技の確認（気泡抜き・単位設定の読み上げ・穿刺後10秒の保持）を毎回実施しました。注射部位の硬結を触診し、8月17日に左腹部の軽度の硬結を認めたため、部位のローテーション方法をご説明しています。低血糖時の対応手順を、記録用紙を見ながら一緒に読み合わせました。
衛生材料等の使用量および使用状況	針を使用	注射針 1日2本・当月62本、穿刺針 1日1本・当月31本、アルコール綿当月120枚を使用しました。廃棄容器は医療機関へ返却できており、在庫は充足しています。

褥瘡の処置

記載する欄	書き直し前	記入例（そのまま貼れる完成文）
病状の経過	創部は改善傾向	仙骨部の創は8月1日に長径3.2cm×短径2.4cm×深さ0.4cm、8月29日に長径1.8cm×短径1.2cm×深さ0.2cmです。滲出液は「1日1回の交換でガーゼの2／3が湿潤」から「1／3が湿潤」へ減少しました。創周囲の発赤・熱感・においはありません。
看護・リハビリテーションの内容	処置を実施	主治医の指示に基づく洗浄と処置を週6回実施しました。サイズの計測を毎週金曜に行い、滲出液の量と性状、創周囲皮膚の状態を記録しています。8月13日に左大転子部の発赤を認め、体位変換の間隔を3時間から2時間へ見直しました。
衛生材料等の使用量および使用状況	ガーゼ多数	ガーゼ（10cm×10cm）当月128枚（月初1日6枚→下旬1日3枚）、生理食塩水当月14本、被覆材当月9枚を使用しました。創の縮小に伴い、次月は使用量が減る見込みです。

喀痰吸引（ご家族が実施している場合）

記載する欄	書き直し前	記入例（そのまま貼れる完成文）
病状の経過	吸引で対応できている	吸引回数は1日6〜10回で、月初より2回程度増えています。喀痰は白色から淡黄色、粘稠度は中旬にやや増しました。吸引時の経皮的動脈血酸素飽和度の最低値は91％で、吸引後1分以内に96％台へ戻ります。吸引に伴う出血や嘔吐はありません。
家庭での介護の状況	家族が吸引している	配偶者と長男が吸引を実施されています。8月6日に手技を確認し、カテーテルの挿入の長さ（口腔内は約10cm）と吸引時間（1回10秒以内）の目安を再度ご説明しました。夜間は配偶者が2〜3回起きて対応されており、疲労の訴えがあります。
衛生材料等の使用量および使用状況	カテーテルを使用	吸引カテーテル 1日6本・当月186本、消毒用の保存液当月4本、滅菌精製水当月8本を使用しました。吸引回数の増加により、次月は210本程度が必要となる見込みです。

浣腸・摘便による排便コントロール

記載する欄	書き直し前	記入例（そのまま貼れる完成文）
病状の経過	排便はコントロールできている	自然排便は週2〜3回で、便性はブリストル分類の3〜4です。主治医の指示に基づく処置を要した回数は、月初の週2回から下旬は週1回へ変化しました。腹部膨満の訴えは月4回、いずれも処置後に軽減されています。肛門周囲の皮膚に発赤・裂傷はありません。
看護・リハビリテーションの内容	排便処置を実施	腹部の聴診と触診、最終排便日の確認、指示に基づく処置（当月6回）、腹部マッサージ、水分摂取量の確認を実施しました。8月9日にご家族へ、起床後の白湯と朝食後のトイレ誘導の手順をご説明し、以降は自然排便の回数が週2回から3回へ変化しています。
衛生材料等の使用量および使用状況	特になし	グリセリン浣腸当月6本、潤滑剤当月1本、使い捨て手袋当月40双を使用しました。次月も同程度の見込みです。

特別訪問看護指示書が交付された期間の書き分け｜月をまたぐ場合の整理

特別訪問看護指示書が交付されている期間は、訪問の密度と観察内容が普段と変わります。報告書はふだんの様式で作成しますが、「いつからいつまでが指示に基づく集中的な期間だったのか」「その期間に何を観察し、どう変化したのか」が読み取れる形にしておくと、主治医が次の判断をしやすくなります。以下は欄ごとの書き分けの目安と、そのまま貼れる完成文です。

欄	ふだんの月の書き方	特別訪問看護指示書が交付された期間を含む月の記入例
訪問日	訪問した日付を列挙する	8月：4日・6日・8日・11日・13日・15日・18日・20日・22日・25日・27日・29日（計12回）。うち8月11日から8月24日は特別訪問看護指示書に基づき毎日訪問（14回）。
病状の経過	月全体の推移を書く	8月11日に体温38.4℃、右下肺野の呼吸音の減弱を確認し、同日10時20分に主治医へご報告のうえ特別訪問看護指示書の交付を受けました。11日から14日は体温37.8〜38.4℃、15日以降は36.8〜37.2℃へ、酸素飽和度は91％から96％へ変化しています。24日には食事摂取量が普段の8割まで戻りました。
看護・リハビリテーションの内容	実施した内容と回数	8月11日から24日は毎日訪問し、体温・呼吸数・酸素飽和度の測定、呼吸音の聴取、水分摂取量の確認、口腔ケア、体位ドレナージ、内服の確認を実施しました。25日以降は週2回の訪問に戻し、同じ項目の観察を継続しています。
家庭での介護の状況	介護者と支援体制	連日の訪問期間中は長女が仕事を調整して在宅されました。8月25日以降は日中独居に戻るため、体温測定の時刻（朝夕2回）と、37.5℃以上のときの連絡先を紙に書いてお渡ししています。
衛生材料等の使用量および使用状況	1か月の使用量	口腔ケア用スポンジブラシ当月93本（連日訪問期間は1日3本）、使い捨てエプロン当月14枚。連日訪問の期間が終了したため、次月は通常の使用量に戻る見込みです。
特記すべき事項	変化・受診・相談事項	8月11日10時20分に発熱と呼吸音の変化を主治医へご報告し、同日、特別訪問看護指示書（期間：8月11日から8月24日）の交付を受けています。8月11日11時05分に担当介護支援専門員へ、訪問回数の変更を情報提供しました。8月24日をもって連日の訪問を終了し、25日から従前の頻度に戻しています。

指示の期間が月をまたぐときは、「どちらの月の報告書に何を書くか」で迷いやすい場面です。判断そのものは保険者・主治医の指示によりますが、記録の残し方としては次の整理が使えます。

場面	報告書での残し方	あわせて確認すること
指示の期間が8月28日から9月10日で、月をまたぐ	8月分の報告書には「8月28日から31日（4日間）」、9月分には「9月1日から10日（10日間）」と、その月に含まれる日数を書く。両方の報告書の特記事項に、指示の全期間（8月28日から9月10日）を記載しておく	指示書の写しの保管、交付日、期間の記載
期間の途中で状態が落ち着き、連日の訪問を早めに終えた	実際に訪問した日付と、頻度を戻した日を書く。「9月5日をもって連日の訪問を終了し、6日から週2回に戻した」と経緯を残す	頻度を戻したことの主治医への報告日時
同じ月に2回、指示の期間が設定された	期間ごとに分けて書く。「第1期：8月2日から8月8日、第2期：8月20日から8月26日」と並べ、それぞれの契機（発熱／褥瘡の悪化など観察した事実）を書く	それぞれの指示書の交付日と期間
期間中に入院された	訪問を休止した日を明示する。「8月14日から8月21日 ◯◯病院へ入院のため訪問を休止（訪問実績 6回）」と書く	入院日・退院日、退院時の情報共有の記録
期間中に医療保険での訪問へ切り替わった	介護保険での訪問と区別できるよう、日付ごとに整理して書く。報告書の宛先は主治医であるため、どちらの期間も経過が連続して読めるようにする	指示書・記録書・請求の整合、担当介護支援専門員への連絡日時
期間が終わったあとの様子	「25日以降は週2回に戻し、体温36.8〜37.2℃で経過。再度の発熱はうかがっていません」と、戻したあとの経過まで書く	次回の指示書に反映してほしい観察項目

訪問看護計画書の目標は、報告書のどこへ返ってくるか｜対応の一覧

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（訪問看護）では、確認項目として「目標の達成状況は記録されているか」「達成状況に基づき、新たな訪問看護計画が立てられているか」「訪問看護報告書は作成されているか」が挙げられ、確認文書として訪問看護計画・アセスメントシート・モニタリングシート・訪問看護報告書が示されています。つまり報告書は単独で見られるのではなく、計画に書いた目標と突き合わせて読まれます。計画に挙げた問題点が報告書のどの欄に返ってくるかを、対応表にしました。

計画書に挙げた問題点	計画書の目標（例）	報告書で返す欄	返し方の記入例
心不全の増悪の徴候に気づきにくい	体重と息切れの変化に本人・家族が気づき、増加時に連絡できる	病状の経過／家庭での介護の状況	体重は48.2〜49.6kgで推移し、11日の1.4kg増加時に長女から事業所へご連絡がありました。連絡の目安（1日1kg以上の増加）は定着しています。
低血糖への対応が分からない	低血糖症状に気づき、補食の手順を実施できる	病状の経過／看護の内容	8月10日6時の58mg／dLの際、ご本人がブドウ糖10gを摂取され20分後に96mg／dLへ回復されました。手順書どおりの対応ができています。
右片麻痺により屋内移動が制限されている	四点杖で屋内20mを連続歩行できる	病状の経過／リハビリテーションの内容	連続歩行は月初15mから月末25mへ延びました。目標としていた20mは8月18日の訪問時に達成しています。
仙骨部の褥瘡がある	創の縮小と、新たな褥瘡の発生の予防	病状の経過／看護の内容／衛生材料	創は3.2cm×2.4cmから1.8cm×1.2cmへ縮小、ガーゼの使用量は1日6枚から3枚へ減りました。8月13日の左大転子部の発赤は除圧の見直し後、20日に消退しています。
食事中のむせがある	誤嚥の徴候の早期発見と、安全な食事姿勢の定着	病状の経過／家庭での介護の状況	むせは1食2〜3回から0〜1回へ変化しました。姿勢90度・一口量小さじ1の方法は、配偶者と通所介護事業所の双方で継続されています。
服薬の飲み忘れがある	処方どおりの内服が継続できる	看護の内容／家庭での介護の状況	残薬照合の結果、当月の飲み忘れは3回（すべて昼分）でした。8月19日から昼分もご家族がセットする方法へ変更しています。
介護者の負担が大きい	介護者が休息をとれる体制をつくる	家庭での介護の状況／特記すべき事項	夜間の吸引が1晩2〜3回続き、配偶者から疲労の訴えがあります。8月18日に担当介護支援専門員へ休息確保について情報提供しました。
疼痛のコントロールが必要	数値評価スケールで3以下を保ち、夜間に眠れる	病状の経過／特記すべき事項	疼痛は月初2〜3、中旬に4〜6へ変化し、14日9時20分にご報告のうえ15日から処方変更となりました。以降は2〜3で、夜間の覚醒はうかがっていません。
在宅酸素の使用方法に不安がある	指示された流量で安全に使用できる	看護の内容／衛生材料	毎回、流量設定と機器の作動を確認し、指示どおりの流量で使用されています。8月8日に耳介後部の発赤を認め、チューブの当たり方を調整しました。
生活リズムが不規則	起床時刻を一定にし、週2回の外出ができる	病状の経過／家庭での介護の状況	起床時刻は10時30分ごろから8時30分ごろへ、外出は週0日から週2日へ変化しています。
看取り期の意向の確認が必要	本人・家族の意向を確認し、支援体制を共有する	特記すべき事項	8月10日にご本人・ご家族へ療養の見通しと支援体制をご説明し、在宅での療養継続を希望される意向をうかがいました（同席：配偶者・長女）。
退院直後で動作に不安がある	歩行器で室内一周の移動ができる	病状の経過／リハビリテーションの内容	屋内歩行は5mから約18m（室内一周）へ延び、8月28日に目標としていた室内一周が可能となりました。
ストーマの自己管理を目指している	装具交換を本人が実施できる	看護の内容／衛生材料	週2回の交換のうち1回はご本人が実施され、8月25日の交換では孔径の調整までご自身で行われました。もれは週2回から0回へ変化しています。
目標が達成されたため見直しが必要	次の目標を設定する	特記すべき事項	屋内歩行20mの目標を8月18日に達成したため、9月の計画では屋外歩行を目標に加える方向で検討しています。次回の指示書でご意見をいただけますと幸いです。

運営指導で記録・報告について確認される点｜確認項目と確認文書の対照

報告書は、指示書・計画書・記録書とひとつながりの書類として確認されます。まず、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（103 訪問看護）に示されている確認項目と確認文書を、報告書側で備えることに置き換えて並べます。左が国の資料に示されている確認の観点、中央が確認文書として挙げられているもの、右が自事業所の状態を書き込む欄です。

別添1に示されている確認項目	確認文書として示されているもの	貴事業所の状態（記入欄）
居宅サービス計画に基づいて訪問看護計画が立てられているか	主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づく訪問看護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）	（　　　　　　）
主治の医師の指示及び利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて訪問看護計画が立てられているか	訪問看護計画、アセスメントシート	（　　　　　　）
サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか	訪問看護計画、サービス提供記録	（　　　　　　）
利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか	同意があったことがわかるもの	（　　　　　　）
目標の達成状況は記録されているか	モニタリングシート、訪問看護報告書	（　　　　　　）
達成状況に基づき、新たな訪問看護計画が立てられているか	訪問看護計画、訪問看護報告書	（　　　　　　）
訪問看護報告書は作成されているか	訪問看護報告書	（　　　　　　）
日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録	（　　　　　　）
緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録	（　　　　　　）

次に、自治体が公表している訪問看護に関する指摘のうち、報告書・記録書の書き方に直接はねかえるものを整理しました。左が公表されている内容、中央が公表元、右が報告書側で残しておく記録です。

公表されている内容	公表元	報告書・記録書側で残しておくこと
指示書・計画書・報告書・提供記録・市町村への通知記録・苦情記録・事故記録の整備と保存（契約終了日から2年間）が不十分な例が挙げられている	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）	報告書の控えを利用者ごとに時系列で保管し、いつ主治医へ提出したかを記録に残す
サービス提供開始後に指示書の交付を受けていた、文書による指示なく訪問していた、訪問内容が指示書と相違している例が挙げられている	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）	報告月が指示書の有効期間内であることと、報告書に書いた看護の内容が指示の範囲内であることを、作成時に照合する
計画書を作成していない、計画書が居宅サービス計画の内容と相違している、内容が不十分といった指摘が挙げられている	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）	報告書の「看護の内容」が計画書の目標と対応しているかを、作成前に見比べる
訪問看護計画の作成等の不備が指摘37件のうち11件（29.8％）で最多。居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない、計画に対する利用者の同意を得たことが確認できない、具体的なサービス内容を記載していない事例等が公表されている	長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和6年度運営指導結果の概要（訪問看護）」	計画と報告を同じ問題点の番号で対応させ、目標ごとの達成状況を報告書に書く
主治医の訪問看護指示書が確認できない・受領が遅い、指示書の有効期限が切れている、計画書に具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない、計画書に利用者の同意署名がない、との指摘が挙げられている	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）	指示書の交付日と有効期間を報告書の作成時に確認し、期間の切れ目がないかを月ごとに点検する
ターミナルケアに係る計画及び支援体制について説明し同意を得ていることの確認ができない事例、終末期の身体症状の変化及びこれに対する看護、療養や死別に関する利用者及び家族の精神的な状態の変化及びこれに対するケアの経過、看取りを含めた各プロセスにおける記録の確認ができない事例が挙げられている	千葉市「令和7年度の運営指導における主な指導事項について」（訪問看護・報酬関係）	説明した日・同席者・意向の内容を特記すべき事項に書き、身体症状と精神的な状態の変化は記録書に経過として残す
療養や死別に関する利用者及び家族の精神的な状態の変化及びこれに対するケアの過程についての記録が希薄である、厚生労働大臣が定める状態であることを確認できる医師の指示書等が確認できない、加算については重要事項説明の中で包括的に同意を得るのではなく個別に十分な説明を行い同意を得ること、と示されている	堺市「令和8年度集団指導居宅事業所編」	ご家族の言葉と、それに対して行った関わりを日付入りで記録に残す。個別の説明・同意の記録を書類として保管する
理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士による訪問看護について、看護職員の代わりに訪問させるものであること等を口頭で説明しているが、同意を得たことを確認できる記録がない。同意の方法は問わないが、口頭の場合には同意を得た旨を記録等に残すことと示されている	静岡市「介護サービス事業者の指導監督（運営指導における主な指摘・助言事項等一覧）」（令和8年度集団指導資料）	説明した日・説明者・同意を得た旨を記録に残し、報告書には看護職員による評価を行った日も書く
作業療法士による訪問看護を利用している者については、定期的に看護職員の訪問による評価を実施する必要があることに留意すること（おおむね3か月に一度）と示されている	愛知県福祉局福祉部福祉総務課監査指導室「主な指摘事項（令和7年度版）」	看護職員が訪問して評価した日を、報告書の訪問日と特記すべき事項の両方に書く
複数名による訪問看護の提供は、体重が重い利用者を1人が支持しながら必要な処置を行う場合等、1人で看護を行うことが困難な場合とされており、2人の看護師等が同時に訪問看護を行ったという事実のみをもって足りるものではないと示されている	仙台市介護事業支援課令和6年6月集団指導資料	2名で訪問した日について、その必要性となった具体的な状況を記録書に書く
事故の状況や講じた処置を記録しておらず詳細・対応・再発防止策が不明確、保険者への事故報告を行っていない等の指摘が挙げられている	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）	訪問中に生じた出来事は、発生・発見の時刻、とった処置、連絡した相手と時刻まで記録し、報告書の特記すべき事項にも経過を書く
看護師等にその同居の家族である利用者に対する指定訪問看護の提供をさせてはならないが、提供していたので自主点検のうえ報告することと示されている	愛知県福祉局福祉部福祉総務課監査指導室「主な指摘事項（令和7年度版）」	担当割当と訪問実績の対応を月ごとに確認し、報告書の作成者名と実際の訪問者が対応しているかを見る

最後に、報告書を作成してから提出するまでの流れを、残す記録とセットで並べます。「作った」だけでなく「渡した」ことが記録に残っているかが、あとから確認される部分です。

順	やること	記録に残すこと
1	その月の訪問看護記録書を通して読み、訪問日と回数を数える	訪問実績の一覧（日付・訪問者・所要時間）
2	訪問看護計画書を開き、目標ごとの状況を確認する	目標ごとの達成状況のメモ
3	指示書の交付日と有効期間を確認する	指示書の写しと、確認した日
4	月初と月末の数値を比べて「病状の経過」を書く	比較に使った数値の出どころ（記録書の日付）
5	実施した看護の内容を、回数とともに書く	処置・指導の実施日と回数
6	ご家族の状況と、変更した点を書く	変更した日と、その理由になった事実
7	衛生材料の使用量と次月の見込みを書く	使用量の算出根拠（1日あたり×日数）
8	相談したいことを「特記すべき事項」にまとめる	相談内容と、そのもとになった観察
9	作成日と作成者を記入する	作成した日と、記入した看護師等の氏名
10	主治医へ提出する	提出した日・方法（持参／郵送／情報連携の手段）・受け取った方
11	担当介護支援専門員へ情報共有する（提出は義務ではありませんが、共有が望ましいとされています）	共有した日・方法・共有した内容
12	控えを保管する	保管場所と保存期間（保存期間は保険者の定めにより異なります）

報告書は、書式を埋める作業ではなく、その月に見たことを主治医へ渡す手紙です。数値と日付、そして「報告した時刻と相手」が残っていれば、次の指示が組み立てやすくなり、記録としても説明できるものになります。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

出典：厚生労働省ウェブサイト（運営指導マニュアル別添1）／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記および各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

よくある質問（FAQ）

訪問看護報告書には何を書きますか？

病状の経過、看護・リハの内容、家庭での介護状況、特記事項を記載します。

主治医に伝えるコツは？

状態の変化と看護の内容を簡潔に、判断に必要な情報を分かりやすくまとめます。

作成を効率化するには？

神マナなら、記録から報告書の下書きを作成できます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

状態別｜訪問看護報告書「病状の経過」の文例

状態	病状の経過の文例
心不全（安定）	当月は体重52.4〜53.0kgで推移し、大きな変動はありませんでした。両下腿の浮腫は軽度で経過し、労作時の息切れは階段昇降時のみです。
心不全（悪化）	中旬より体重が1.8kg増加し、両下腿の浮腫が増強しました。◯月◯日に電話でご報告し、利尿剤の追加のご指示をいただきました。以降、体重は52.6kgまで戻っています。
高血圧	血圧は収縮期120〜140台で推移しています。ご本人が毎朝測定し、手帳に記録できています。頭痛・めまいの訴えはありません。
糖尿病	朝食前血糖は110〜140mg/dLで推移しています。低血糖症状は1回あり、ブドウ糖の摂取で改善しました。足の観察では傷はありません。
褥瘡（改善）	仙骨部の褥瘡は、月初の3×2cmから月末には1×1cmまで縮小しました。滲出液は減少し、においはありません。
褥瘡（新規）	◯月◯日に仙骨部に発赤を認めました。体位変換を2時間ごとに変更し、エアマットの圧設定を調整しています。
呼吸器（安定）	安静時の経皮的動脈血酸素飽和度は95〜97%で推移しています。痰は白色少量で自力喀出できています。
呼吸器（増悪）	中旬より痰が黄色くなり、体温37.8度を認めました。ご報告のうえ受診となり、抗菌薬が開始されています。
胃ろう	注入は1日3回、ご家族が実施されています。挿入部の発赤はなく、漏れも認めません。
カテーテル	◯月◯日に膀胱留置カテーテルを交換しました（16Fr）。尿の混濁はありません。
ストーマ	装具の交換を週2回行っています。ストーマ周囲の皮膚に発赤はありません。
疼痛（安定）	疼痛は数字で聞くと10のうち2〜3で推移しています。夜間の覚醒はありません。
疼痛（増強）	中旬より夜間の疼痛が強まり、週2回覚醒されるようになりました。ご報告のうえ、貼付剤の量が変更となっています。
ターミナル期	徐々に傾眠傾向が強まり、下旬には経口摂取が困難となりました。ご家族が交代で付き添われ、ご本人は穏やかに過ごされています。
認知症	見当識の低下は前月と同程度です。夕方の帰宅願望が週3〜4回みられますが、声かけで落ち着かれます。
精神症状	抑うつ的な発言が続いています。訪問時の傾聴を継続し、主治医へ経過をご報告しています。
嚥下	水分でのむせが週2〜3回みられます。とろみを中間に調整し、以降のむせは減っています。
栄養	体重は48.2kgから47.6kgへ0.6kg減少しました。食事量は主食8割・副食6割で推移しています。
排泄	排便は3日に1回の間隔で調整できています。緩下剤の量に変更はありません。
リハビリ	歩行器での歩行が10mから20mへ延びました。ふらつきはありません。
皮膚	両下腿の乾燥が強く、保湿剤を1日2回塗布しています。掻き傷は減っています。
服薬	処方どおり内服できています。残薬はありません。
転倒	◯月◯日に自宅内で転倒されました。外傷はなく、その後の歩行にも変化はありません。
入院	◯月◯日に発熱のため入院されました。◯月◯日に退院され、翌日から訪問を再開しています。
家族の状況	介護されている奥様に腰痛があり、移乗の介助が負担になっています。ケアマネジャーへご相談しています。

報告書に書く項目と、書き方の要点

項目	要点
病状の経過	当月の推移を、月初と月末の数字で比較して書く
看護の内容	実施した処置と指導を、回数とともに書く
家庭での介護の状況	誰が何をしているか、負担の程度
衛生材料等の使用量	種類と1か月の使用量
情報提供先	市町村・指定特定相談支援事業者等へ提供した場合はその旨
特記すべき事項	急変・受診・入院・転倒など
作成日	主治医へ提出する日
作成者	看護師等の氏名
提出	主治医へ。提出日と方法を記録に残す
計画書との対応	計画書に挙げた問題点ごとに経過を書く